title: Raúl Jiménez

text: Raúl hizo su debut no oficial con el equipo el 22 de julio en un partido semifinal contra VfL Bochum en la H-Hotels Cup, donde no logró convertir un penal, el primero después de su índice de conversión perfecto. El 11 de agosto, Raúl marcó en su debut competitivo para los wolves al marcar el gol de empate que le valió al equipo local un empate 2–2 al visitar al Everton en el primer fin de semana de la temporada de la Premier League. El 16 de septiembre, Jiménez marcó el único gol en la victoria sobre el Burnley. El 22 de septiembre, brindó asistencia a João Moutinho para empatar el partido 1–1 contra el Manchester United en la liga. El 29 de septiembre, brindó asistencia a Ivan Cavaleiro para marcar el primer gol en una victoria por 2-0 sobre el Southampton. El 6 de octubre, Jiménez asistió para el gol de Matt Doherty en la victoria por 1-0 de su equipo sobre Crystal Palace; fue su tercera asistencia de la temporada, lo que significa que Raúl estuvo involucrado en un gol en cada uno de los cuatro juegos de liga anteriores para los wolves, asistiendo en los últimos tres después de anotar en el juego antes de eso. El 11 de noviembre, proporcionó la asistencia a Ivan Cavaleiro en el empate 1–1 contra el Arsenal, llevando su cuenta de asistencia de temporada a cuatro. Raúl marcó el primer gol del Wolverhampton en una victoria por 2-1 ante Chelsea en Molineux el 5 de diciembre. Raúl marcó el primer gol en la victoria de Wolves 2-0 sobre Bournemouth el 15 de diciembre. Esta fue la primera vez que el Wolverhampton ganó tres juegos consecutivos de la Premier League y la primera vez que Wolves ganó tres juegos seguidos en la máxima categoría del fútbol inglés desde 1980.


title: Raúl Jiménez

text: El 10 de marzo de 2019, con su gol para los lobos en su empate 1–1 contra el Chelsea, Jiménez empató a Steven Fletcher como el jugador de los Lobos con más goles anotados en la Premier League en doce temporadas. Seis días después, Jiménez marcó el primer gol para el Wolverhampton en una victoria en casa por 2-1 sobre el Manchester United para avanzar a la semifinal de la FA Cup; fue su tercer gol en la copa y el decimoquinto de la temporada en todas las competiciones.


title: Raúl Jiménez

text: Después del excelente rendimiento de Raúl el 4 de abril de 2019, se anunció que los wolves había ejercido su opción de 38 millones de euros para firmar a Raúl Alonso en un contrato de cuatro años, y el movimiento del préstamo se hizo permanente el 1 de julio. La firma fue por un récord del club de £ 30 millones, superando la transferencia de Adama Traoré de £ 18 millones.


title: Raúl Jiménez

text: Anotó su gol número 13 de la Premier League el 27 de abril, igualando la marca de Javier Hernández de más goles anotados por un mexicano en la Premier League dirigiéndose a un cruce de Diogo Jota desde corta distancia para abrir el marcador en la victoria por 2-1 contra el Watford, convirtiéndose en el jugador de los wolves con más goles anotados en una sola temporada de la Premier League. Raúl anotó 17 goles en todas las competiciones, y culminó su temporada como «El Mejor Jugador de la Temporada» de los Wolverhampton Wanderers al ser elegido por los aficionados el 15 de mayo.


title: Raúl Jiménez

text: El 9 de julio de 2019, Nuno Espírito Santo excusó a Raúl de no asistir a la gira de pretemporada del equipo en China y, posiblemente, al debut de la Liga Europa de la UEFA del club para descansar después de la actividad de verano que tuvo con la selección mexicana. El 1 de agosto, marcó sus goles 50 y 51 en Europa después de anular un refuerzo contra el Crusaders Football Club en la segunda ronda de clasificación de la Liga Europa de la UEFA 2019-20. En la tercera ronda de clasificación, Raúl anotó otro doblete para ayudar a los lobos a una victoria por 4-0 en el partido de ida sobre el equipo armenio FC Pyunik Ereván. Marcó su primer gol de la temporada en la Premier League el 25 de agosto en el empate 1–1 contra el Burnley, convirtiéndose desde el punto de penalti a los 97 minutos. El 2 de noviembre, marcaría el empate de su equipo en el minuto 76 en un resultado de 1–1 contra el Arsenal. El 28 de noviembre, marcaría un gol y proporcionó dos asistencias en un resultado de 3–3 contra el Sporting de Braga. Como resultado de sus actuaciones en noviembre, Raúl fue votado como «El Jugador del Mes de la "PFA Bristol Street Motors"».


title: Raúl Jiménez

text: El 27 de diciembre, Raúl, al marcar el segundo gol del Wolverhampton en su victoria por 3-2 en casa sobre el Manchester City, marcó su octavo gol en la Premier League y el 17 en todas las competiciones, igualando su total de la temporada anterior. El 18 de enero, anotaría un doblete en una victoria 3-2 sobre el Southampton y se convirtió en el máximo anotador de todos los tiempos de «los wolves» en una sola campaña de la Premier League con 15 partidos restantes aún por jugar. El 20 de junio, Jiménez rompió su propio récord, establecido la temporada anterior, de mayor anotador del Wolverhampton en una sola temporada de la Premier League, después de anotar un cabezazo en la victoria por 2-0 sobre el West Ham United, su decimocuarto gol en la EPL de la temporada.


title: Raúl Jiménez

text: Sus buenas actuaciones lo llevaron a formar parte de la Selección Olímpica en el plantel del Torneo Esperanzas de Toulon de 2012. El técnico de la Selección Mexicana Sub-23, Luis Fernando Tena, lo convocó para ir al Torneo en Francia, a efectuarse del 23 de mayo al 1 de junio de 2012. Debutó el 24 de mayo contra la Selección sub-23 de y anotó su primer gol con la Selección en la victoria 4-2 sobre el 30 de mayo. Raúl tuvo una participación destacada logrando anotar para conseguir la victoria en la final del Torneo.


title: Raúl Jiménez

text: Tras la calificación de la Selección de fútbol sub-23 de México al torneo masculino de fútbol de los Juegos Olímpicos de Londres 2012 fue convocado oficialmente dentro de la lista de 18 jugadores del equipo dirigido por Luis Fernando Tena, al estar dentro del límite de edad establecido por la FIFA, para formar la Selección Olímpica en el inicio de la preparación hacia Londres 2012. En dicho torneo Raúl jugó cinco partidos y se proclamó campeón obteniendo la medalla de oro.


title: Raúl Jiménez

text: Debutó con la Selección Mexicana el 13 de enero del 2013 contra en un duelo amistoso en Estados Unidos. Anotó su primer gol como internacional en el segundo partido de la Copa de Oro frente a . Jiménez marcó la primera anotación de la victoria 2-0.


title: Raúl Jiménez

text: La noche del 11 de octubre de 2013, en un partido clave de la selección mexicana en contra de Panamá, en el cual se perdían las esperanzas de clasificar al Mundial de Fútbol de Brasil 2014, toda vez que era indispensable ganar y, sin embargo, se encontraban empatados a un gol, faltando cinco minutos para finalizar el tiempo regular de 90 minutos, Raúl Jiménez marcó quizás el gol más importante hasta entonces de su carrera, al rematar de chilena un pase de Fernando Arce. Con este gol, la Selección mexicana logró un agónico triunfo de dos goles a uno, dejando en ese momento, aún abierta la posibilidad de acudir nuevamente a un Mundial. Esa anotación, correspondiente a la eliminatoria de Concacaf, fue distinguida como la mejor del año en dicha zona. Marca su primer doblete con la selección nacional ante el Seleccionado de dicho partido terminó a favor de los europeos.


title: Raúl Jiménez

text: En el 2015 participó en la Copa América donde anotó dos goles; regresó a la selección después de no participar en la Copa Oro de la Concacaf, en un amistoso contra la selección de Trinidad y Tobago, entrando de cambio al segundo tiempo, donde anotaría el segundo gol para el cuadro azteca.


title: Raúl Jiménez

text: En mayo del 2016, Jimenéz entró en la convocatoria de los 23 jugadores de la Selección Mexicana del DT Juan Carlos Osorio para disputar la Copa América Centenario en Estados Unidos.


title: Raúl Jiménez

text: Fue convocado para jugar la Copa Mundial de Fútbol de 2018 disputada en Rusia, que sería su segundo Mundial. Ingresó unos minutos en la victoria contra en el debut, y en la derrota contra en los octavos de final.


title: Raúl Jiménez

text: A lo largo de su carrera, Raúl Jiménez ha conseguido dos tripletes, ambos con el Club América. El primero de ellos lo hizo ante el Club Santos Laguna, en un partido que los "Azulcremas" perdían por 1-3 en la fase de cuartos de final del torneo Clausura 2014. Tiempo después, en el penúltimo encuentro que marcaba su despedida al fútbol europeo ante el Club Puebla, volvió a anotar un "hat-trick" para sellar una contundente victoria de 0-4 goles.


title: Celiaquía

text: La celiaquía o enfermedad celíaca (EC) es un proceso crónico, multiorgánico autoinmune, que lesiona primeramente el intestino y puede dañar cualquier órgano o tejido corporal. Afecta a personas que presentan una predisposición genética.


title: Celiaquía

text: No hay diferentes grados de gravedad de celiaquía sino distintas presentaciones: independientemente de si hay o no síntomas, de su tipo o intensidad, o de los órganos a los que afecten, el daño y el riesgo de complicaciones graves están siempre presentes si se consume gluten, aunque sean mínimas trazas por contaminación cruzada.


title: Celiaquía

text: Tras los recientes avances producidos en el conocimiento de la enfermedad celíaca, actualmente queda patente que no se puede identificar ni diagnosticar siguiendo los criterios empleados tradicionalmente, salvo en casos excepcionales. Tanto los síntomas que se asociaban con la celiaquía como los criterios diagnósticos han evolucionado, la población tiene una creciente información y los profesionales de la salud necesitan actualizarse para adaptarse a esta nueva situación.


title: Celiaquía

text: Los síntomas que se creían siempre presentes en personas celiacas, que incluyen malabsorción grave con diarrea crónica, signos de malnutrición y retraso del crecimiento (presentación clásica), son actualmente excepcionales, especialmente en niños mayores de dos años y adultos. La mayoría de las personas de todas las edades presenta molestias digestivas leves o intermitentes y/o síntomas no digestivos (presentación no clásica). Incluso una gran parte de enfermos celíacos son aparentemente asintomáticos a nivel digestivo,


title: Celiaquía

text: A diferencia de los criterios habitualmente utilizados por los expertos, las lesiones que la enfermedad celiaca provoca en el intestino delgado se limitan habitualmente a la presencia de una inflamación crónica de la mucosa duodenal, constituida principalmente por linfocitos, sin atrofia de las vellosides intestinales, especialmente en los niños mayores de dos años y los adultos. Actualmente, la presencia de atrofia de las vellosidades se considera un hallazgo menos frecuente. También en contraposición de los criterios habitualmente empleados en la práctica clínica diaria, actualmente está reconocido que la celiaquía cursa frecuentemente con serología negativa (ausencia de anticuerpos específicos en sangre), especialmente la anti-transglutaminasa. Esto se debe a que la anti-transglutaminasa se produce en la mucosa del intestino y con frecuencia, permanece depositada en ella sin pasar a la sangre.


title: Celiaquía

text: Clásicamente, se creía que se trataba de una enfermedad poco frecuente y que afectaba fundamentalmente a niños. Actualmente se sabe que la prevalencia mundial es elevada (aproximadamente 1-2 % de la población general) y puede aparecer a cualquier edad.


title: Celiaquía

text: A fecha de 2019, se calcula que la mayoría de los celiacos en la mayoría de los países del mundo nunca llega a recibir un diagnóstico. Esto es debido al escaso conocimiento sobre la celiaquía existente entre los profesionales de la salud, incluyendo médicos de cabecera, pediatras, gastroenterólogos y especialistas en general, y a las dificultades del diagnóstico. Cinco de cada seis celíacos (aproximadamente el 83 %) permanece sin diagnosticar. En los niños, las cifras llegan a alcanzar el 90 %. En aquellos que consiguen ser diagnosticados, el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas es habitualmente muy prolongado, con retrasos diagnósticos que pueden oscilar entre los siete y los cincuenta y nueve años, período durante el que los pacientes acuden a repetidas consultas de diversos especialistas, los cuales por lo general, no piensan que la celiaquía pueda ser la enfermedad que causa sus diversas molestias. No existe ninguna prueba que por sí sola pueda descartar la enfermedad celíaca. Una gran parte de celiacos son diagnosticados por error como sensibilidad al gluten no celíaca.


title: Celiaquía

text: El único tratamiento actualmente disponible consiste en el seguimiento de una dieta sin gluten estricta y de por vida, cuyo cumplimiento continuado produce la mejoría de los síntomas y evita o disminuye la aparición de las numerosas enfermedades y complicaciones asociadas. La media para la recuperación completa del intestino suele oscilar entre dos y cinco años. La dieta sin gluten estricta parece tener un papel protector contra el desarrollo de cánceres en los celíacos y es la única opción para prevenir contra ciertos raros tipos de cáncer, muy agresivos. No obstante, el retraso en el diagnóstico de la celiaquia aumenta la probabilidad de desarrollar malignidad. El efecto protector es más eficaz cuando la dieta sin gluten se inicia en edades tempranas, especialmente durante el primer año de vida.


title: Celiaquía

text: El cumplimiento de la dieta en los celíacos es mucho peor de lo que tradicionalmente se consideraba por parte de los científicos y especialistas. Estudios actuales demuestran que aproximadamente el 80 % de los celíacos continúa teniendo lesión intestinal, a pesar del tratamiento mantenido con la dieta sin gluten. La principal causa de esta falta de recuperación es la ingesta inadvertida de gluten, principalmente debida a contaminaciones cruzadas. Un meta-análisis de 2018 concluye que la mayoría de los celiacos, especialmente los adultos, pero también los niños, sigue ingiriendo gluten con regularidad, de manera involuntaria, a pesar de estar haciendo una dieta sin gluten. Con frecuencia, las personas con una educación básica pobre y una baja comprensión de cómo se realiza una dieta sin gluten creen que están siguiendo estrictamente la dieta, pero están cometiendo errores frecuentes. Un problema habitual es la poca conciencia del paciente para evitar las contaminaciones por gluten en la preparación de sus alimentos y otras fuentes comunes de gluten, como la avena, las hostias de comunión, las bebidas malteadas, los medicamentos, los alimentos procesados, las comidas en restaurantes y eventos sociales. Comer fuera supone un gran riesgo puesto que a pesar de ofrecer un menú "libre de gluten", muchos establecimientos (restaurantes, comedores escolares, etc.) no siguen estrictamente las normas para evitar la contaminación cruzada. El gluten también puede afectar por inhalación. A fecha de 2018, salvo en Brasil,no es obligatorio en ningún país del mundo etiquetar los productos como "Sin Gluten" ni tampoco declarar la presencia de trazas de gluten, por lo que la simple lectura del listado de ingredientes no permite saber si un producto es seguro. Si la supresión del gluten no es completa y mantenida de por vida, persisten el daño en la mucosa intestinal, la activación inmunitaria y el riesgo de desarrollar complicaciones de salud muy graves.


title: Celiaquía

text: Ninguno de los métodos que se emplean hasta la fecha (2018) para evaluar el cumplimiento estricto de la dieta sin gluten es objetivo ni fiable: cuestionarios rellenados por los pacientes, evaluación de los síntomas, determinación de los anticuerpos específicos de la celíaca y hallazgos en las biopsias duodenales. Ni la ausencia de síntomas digestivos, ni la negatividad de los anticuerpos garantizan que exista una recuperación de la mucosa intestinal, cuya valoración mediante las biopsias es complicada. Esto se debe a que las lesiones del intestino suelen consistir en cambios mínimos, sin atrofia de las vellosidades, difíciles de identificar. Desde 2017 está disponible un nuevo método basado en la detección de gluten en muestras de orina o heces para uso profesional y desde enero de 2018 en versión para uso doméstico, que ha demostrado su eficacia en estudios científicos para controlar el cumplimiento de la dieta y detectar contaminaciones por trazas.


title: Celiaquía

text: Las primeras descripciones sobre celíacos datan de hace aproximadamente 2000 años. Fueron realizadas durante los siglos I y II d. C. por el médico griego Areteo de Capadocia, en la zona donde nació el cultivo de trigo y cebada durante el período Neolítico. La describió como ""... una enfermedad celíaca de naturaleza crónica ..."", nombre derivado de la palabra griega "koiliakos" (trastorno del intestino).


title: Celiaquía

text: Durante la década de 1940, el pediatra neerlandés Willem Karel Dicke observó que la escasez de trigo motivada por la Segunda Guerra Mundial disminuyó casi a cero las muertes de los niños celiacos y que una vez que el trigo estuvo de nuevo disponible, la tasa de mortalidad subió a los niveles previos. En 1950 demostró que si se excluía el trigo, la avena y el centeno, la celiaquia mejoraba drásticamente. Dos años más tarde, Anderson demostró que el gluten era el factor perjudicial.


title: Celiaquía

text: En 1962 se apuntó por primera vez que el linfoma de intestino delgado era una complicación de la enfermedad celíaca. Actualmente, se conoce la asociación de la celiaquia sin tratamiento con diversos tipos de cáncer.


title: Celiaquía

text: En 1992 se descubrió que la enfermedad celiaca también cursa sin atrofia vellositaria (inflamación intestinal sin atrofia de las vellosidades).


title: Celiaquía

text: En 2010, la comunidad científica reconoció oficialmente la sensibilidad al gluten no celíaca, en la que todas las pruebas para enfermedad celíaca son normales, pero hay una mejoría con la dieta sin gluten, aproximadamente 30 años después de que fueran descritos los primeros casos.


title: Celiaquía

text: La celiaquía es un proceso con una elevada prevalencia mundial, que afecta aproximadamente al 1-2 % de la población general, pero está aún claramente subestimada y, por tanto, insuficientemente diagnosticada.


title: Celiaquía

text: Aunque tiene una base genética bien definida, puede aparecer en cualquier edad de la vida, tanto en niños como en adultos, siendo un 20 % de los casos diagnosticados en individuos mayores de 60 años.


title: Celiaquía

text: Presenta una distribución universal bastante uniforme y afecta casi por igual a todas las razas. Se han descrito frecuencias similares en áreas geográficas muy distantes, como pueden ser Australia, Argentina e Israel, si bien es objeto de debate si el empleo de un único método serológico (cuantificación de los niveles sanguíneos del anticuerpo específico de la enfermedad celíaca anti-transglutaminasa tisular) puede llevar a infravalorar los resultados obtenidos.


title: Celiaquía

text: En España se han realizado diversos estudios epidemiológicos que encuentran hallazgos similares tanto en población general como en donantes de sangre. En una estimación aproximada, podría haber entre 3,5-4,5 millones de personas afectadas por celiaquía en toda Europa y entre 500 000-900 000 en España, de las que se calcula que en la actualidad solo en torno a un 10-20 % de los casos están realmente diagnosticados.


title: Celiaquía

text: La enfermedad celíaca es inducida por el consumo de gluten, un conjunto de proteínas contenidas en la harina de diversos cereales, fundamentalmente el trigo, pero también la avena, la cebada y el centeno, o cualquiera de sus variedades e híbridos (escanda, espelta, kamut y triticale, entre otros). Se han documentado casos de celíacos que no mejoraban con la dieta sin gluten, debido a la inhalación de partículas ambientales.


title: Celiaquía

text: La enfermedad aparece en individuos genéticamente predispuestos. Su base hereditaria más conocida se relaciona con el sistema de antígenos leucocitarios de histocompatibilidad (HLA) de clase II y sus marcadores más habituales son el HLA-DQ2, que es el principal, apareciendo en el 85-95 % de los casos, y el HLA-DQ8 en una menor proporción (5-10 % de los casos), muy lejana del anterior.


title: Celiaquía

text: Un pequeño porcentaje de casos, generalmente inferior al 5 %, carece de estos dos marcadores conocidos de riesgo para desarrollar la celiaquía, por lo que es bastante probable que puedan encontrarse otros marcadores genéticos secundarios, preferentemente de clase HLA-I, y también otros más localizados del complejo principal de histocompatibilidad.


title: Celiaquía

text: Aparte del gluten, entre los factores ambientales que pueden desempeñar un cierto papel en el desencadenamiento y/o aparición de la enfermedad celíaca, se encuentran la lactancia materna, que en general retrasa (aunque no previene) la aparición de la enfermedad, la edad de introducción de los alimentos con gluten en la dieta del bebé, ciertas infecciones intestinales o los viajes a países tropicales o subdesarrollados, así como algunas intervenciones quirúrgicas abdominales en el adulto.


title: Celiaquía

text: Algunas circunstancias pueden ser el detonante del debut de la enfermedad, como una infección intestinal, una intervención quirúrgica abdominal, el embarazo, cambios de alimentación, viajes al extranjero, etc.


title: Celiaquía

text: La celiaquia se desencadena en personas genéticamente predispuestas como consecuencia de la interacción entre el gluten y otros factores ambientales exógenos, y la respuesta inmunitaria. Se induce por la ingesta de gluten, a través de una fracción denominada gliadina.


title: Celiaquía

text: La gliadina es la fracción soluble en alcohol del gluten. Es una proteína rica en residuos de glutamina y prolina, y contiene la mayor parte de los productos tóxicos. Las moléculas de gliadina no digeridas, tales como la fracción alfa (que contiene 33 aminoácidos), son resistentes a la degradación por las secreciones gástrica, intestinal y pancreática. La existencia de un aumento de la permeabilidad en la barrera epitelial del intestino delgado debido al aumento de la señalización por parte de la zonulina (independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos la gliadina aumenta la síntesis intestinal de zonulina ) permite que estos péptidos la atraviesen y reaccionen con las células presentes en la submucosa o lámina propia, lo cual desencadena una respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T colaboradores tipo 1. Esta respuesta se caracteriza por la producción de un proceso inflamatorio, desencadenado por linfocitos CD4+ a nivel de la lámina propia o submucosa, que reconocen a los péptidos de la gliadina que son presentados por las células dendríticas ayudadas por moléculas HLA de clase II, del tipo DQ2 y DQ8. A continuación, se libera una serie de citoquinas pro-inflamatorias tales como el interferón gamma (IFN-γ) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), entre otras, que favorecen la producción de la hiperplasia de criptas y la aparición de la lesión epitelial.


title: Celiaquía

text: Los péptidos de gliadina también tienen la capacidad de activar la respuesta inmunitaria innata, caracterizada por una expresión aumentada de interleuquina 15 por parte de los enterocitos, lo que provoca la llegada y estimulación de los linfocitos intraepiteliales que expresan el receptor NK-G2D, un marcador natural de las células citolíticas (natural killer [NK]), las cuales son citotóxicas y destruyen las células del epitelio intestinal. El mecanismo de interacción entre los procesos que se producen en la submucosa y en el epitelio todavía no está del todo aclarado.


title: Celiaquía

text: Las lesiones que la celiaquía provoca en el intestino delgado de un celíaco no se limitan a la presencia de atrofia de las vellosidades intestinales, sino que con frecuencia consisten en cambios mínimos, con inflamación leve o moderada, especialmente en los niños mayores de dos años y los adultos.


title: Celiaquía

text: Cursa frecuentemente con serología negativa (ausencia de anticuerpos específicos en sangre), especialmente la anti-transglutaminasa, ya que está elevada en relación con la presencia de atrofia de vellosidades, que no se encuentra en jóvenes ni en adultos por lo general.


title: Celiaquía

text: Las manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca son muy diferentes, según la edad de presentación de la enfermedad y otros factores exógenos.


title: Celiaquía

text: Los casos de presentación clásica de la enfermedad, que incluyen manifestaciones de un síndrome de malabsorción grave con esteatorrea y signos de malnutrición, son actualmente excepcionales, especialmente en niños mayores de 2 años y adultos. Incluso una parte de enfermos celíacos son completamente asintomáticos a nivel digestivo por períodos de tiempo prolongados.


title: Celiaquía

text: Puede debutar en los lactantes en los primeros 6 meses de la vida, provocada probablemente por la exposición a los niveles de gliadina no degradada presentes en la leche materna (superiores en el calostro) de mujeres que ingieren una dieta no exenta de gluten, pero lo más habitual es que se manifieste de forma más evidente, a partir de los 6 meses de vida, cuando comienzan a tomar los bebés las papillas de cereales en la alimentación, elaboradas habitualmente con harina de trigo. Existe un debate muy prolongado, acerca de cuándo se debería de introducir el gluten en la dieta del bebé. La opinión más generalizada y lo que parece más conveniente sería retrasarlo lo más posible, hasta que al menos haya cumplido el primer año.


title: Celiaquía

text: En los niños, la celiaquía suele debutar a partir de los 6 meses de edad y en las formas con síntomas digestivos intensos, aparece por lo general antes de los 2 años. Se presenta habitualmente en forma de intolerancia alimenticia, con náuseas y vómitos de repetición, acompañados normalmente de un cuadro de diarrea crónica, con distensión abdominal, pérdida de peso y retraso de crecimiento, que constituyen la denominada “forma clásica” o “tríada” característica de la enfermedad. Pero también se presenta con relativa frecuencia con síntomas variados tales como la falta de apetito, vómitos, irritabilidad e incluso estreñimiento pertinaz, que puede ser muy llamativo y en ocasiones se convierte en el síntoma principal.


title: Celiaquía

text: Cuando la enfermedad aparece más tardíamente, en niños mayores de 2 años, o en la adolescencia, pueden aparecer diversas manifestaciones extraintestinales, tales como anemia ferropénica, cefaleas migrañosas, artritis, pruebas hepáticas alteradas, síntomas neurológicos y afectación cutánea, entre otros.


title: Celiaquía

text: Las formas de presentación en el niño mayor (a partir de la edad de 2 años) y en el adulto son muy variadas y menos características, por lo que se denominan «formas atípicas» o «no clásicas». La diarrea aparece en menos del 50 % de los pacientes y la pérdida de peso es poco llamativa. De hecho, tanto niños como adultos con la enfermedad activa pueden desarrollar obesidad. Más del 50 % de los adultos presenta sobrepeso en el momento del diagnóstico y solo el 15 % está por debajo de su peso normal, con tasas algo inferiores en los niños.


title: Celiaquía

text: En los adultos, la enfermedad celíaca se presenta con una frecuencia 2-3 veces mayor en las mujeres que en los varones, igual que ocurre en la mayor parte de las enfermedades autoinmunes. También la anemia ferropénica y la osteoporosis son procesos frecuentemente asociados con la celiaquía, especialmente en la mujer, en las que se comete con frecuencia el error de atribuir la presencia de anemia ferropénica a los sangrados menstruales, sin realizar otras evaluaciones.


title: Celiaquía

text: Asimismo, los niveles de calcio sanguíneo no son indicativos del estado de la masa ósea, para lo que se requiere una densitometría, la cual no se suele realizar hasta el momento de la menopausia, por lo que muchos cuadros de descalcificación pasan inadvertidos durante la mayor parte de la vida de la paciente.


title: Celiaquía

text: Se ha descrito que la sintomatología de la celiaquía podría compararse gráficamente como un “iceberg”, en el que la parte visible y clínicamente manifiesta corresponde a las denominadas “formas clásicas”, que predominan en la temprana infancia, mientras que las “formas no clásicas” u oligosintomáticas son las que aparecen de forma predominante en los niños mayores de 2 años, adolescentes y adultos en general, constituyendo su parte oculta muy importante, ya que representan más del 75 % de los casos.


title: Celiaquía

text: Las manifestaciones extra-digestivas pueden ser múltiples y de naturaleza muy variada, como son la anemia crónica, la osteoporosis, el estreñimiento, diversos síntomas y signos neurológicos, lesiones cutáneas del tipo de la dermatitis herpetiforme, hipoproteinemia, hipocalcemia y/o pruebas de función hepática persistentemente alteradas. Muchas de ellas están en relación con la presencia de carencias crónicas de diversos oligoelementos, por su dificultad de absorción intestinal, y otras son de carácter autoinmune. En conjunto forman una «amalgama proteiforme» de enfermedades asociadas, todas ellas con un denominador común, que es la intolerancia al gluten (Tabla1).


title: Celiaquía

text: Muchos pacientes presentan una larga historia de la enfermedad, basada en diversas y reiteradas molestias digestivas y extra-digestivas asociadas, que han precisado múltiples hospitalizaciones, habiendo recibido diferentes diagnósticos no bien definidos llegando incluso a someterse a diversas intervenciones quirúrgicas innecesarias, con indicaciones poco claras, antes de llegar al diagnóstico definitivo de enfermedad celiaca.


title: Celiaquía

text: En ocasiones, esta se diagnostica a través de una endoscopia digestiva alta indicada por otros motivos, como pueden ser síntomas de reflujo gastroesofágico o anemia crónica de origen no aclarado, y por esta razón se recomienda la toma de biopsias duodenales múltiples de forma rutinaria ante la menor duda o sospecha, para poder así confirmar su presencia, evitando tener que repetir la prueba, que resulta molesta por lo general.


title: Celiaquía

text: Los pacientes con dispepsia funcional o síndrome de intestino irritable, de acuerdo con los criterios clínicos de RomaIII, pueden ser en realidad celíacos en un 30-60 % de los casos, ya que presentan una sintomatología muy similar y el diagnóstico de estos procesos funcionales es en gran parte realizado por exclusión de otros procesos orgánicos digestivos, pero sin realizar, por lo general, ni pruebas funcionales ni toma de biopsias duodenales.


title: Celiaquía

text: Las lesiones cutáneas que se agrupan bajo la denominación de dermatitis herpetiforme (DH) son muy características en la celiaquía. Se caracterizan por la aparición de múltiples vesículas, conteniendo un líquido de color claro o ambarino, que evolucionan con la aparición de costras y fisuras. Se distribuyen por cualquier parte del cuerpo, pero tienen especial predilección por la superficie extensora de las extremidades (codos y rodillas), así como por las palmas de las manos, planta de los pies, pudiendo afectar también al cuero cabelludo. Suelen tener un predominio por zonas de roces y presentan una distribución simétrica por lo general, afectando simultáneamente a ambos brazos o piernas. También pueden afectar al abdomen y ambos glúteos. Se acompañan de intenso picor, apareciendo con una frecuencia de uno por cada 4 pacientes celíacos (25 %).


title: Celiaquía

text: Tanto la exposición a los rayos ultravioletas de la luz solar como los microtraumas son factores externos desencadenantes, que favorecen la aparición y mantenimiento de las lesiones cutáneas típicas de la dermatitis herpetiforme.


title: Celiaquía

text: Son tan características, que se consideran “la enfermedad celíaca de la piel”, así como la «tarjeta de visita» del paciente celíaco, ya que su hallazgo aparece solo en individuos celiacos y, por tanto, su presencia por sí sola es un pilar fundamental para el diagnóstico de la celiaquía. Desaparecen por completo con la dieta sin gluten (DSG), que constituye su mejor y único tratamiento. Las lesiones cutáneas pueden reaparecer en pacientes que tienen en apariencia un buen seguimiento de la DSG, por transgresiones de la dieta tanto voluntarias como inadvertidas.


title: Celiaquía

text: Muchas personas celíacas sin diagnosticar infravaloran sus múltiples y frecuentes molestias, tanto digestivas como generales, porque se han acostumbrado a vivir con un estado de mala salud crónica como si fuera normal, y solo son capaces de reconocer que en realidad sí tenían síntomas relacionados con la enfermedad celíaca cuando comienzan la dieta sin gluten y se hace evidente la mejoría, en contraste con la situación previa a la dieta. Es difícil relacionar con la ingesta de gluten la aparición de los diversos y variados síntomas digestivos y extra-digestivos que presenta la celiaquía, por diversas razones que se exponen a continuación.


title: Celiaquía

text: El gluten está presente en nuestra alimentación de manera continuada y de forma ininterrumpida, desde los primeros meses de la vida. Se ha confirmado la presencia en leche materna de altos niveles de gliadina no degradada (superiores en el calostro) en las mujeres que se alimentan de una dieta normal, que el bebé ingiere durante la lactancia. Posteriormente, se introduce en la alimentación, generalmente a partir de los 6 meses de edad, en forma de cereales, papillas, panes, galletas, aditivos, etc.


title: Celiaquía

text: En la práctica sucede que normalmente estamos comiendo gluten inadvertidamente en cualquiera de las comidas diarias en principio aparentemente libres de gluten, bien como aditivo o bien como consecuencia de la existencia de contaminaciones cruzadas. A ello hay que sumar que las reacciones que origina pueden ser retardadas, horas, días o incluso semanas, y que las lesiones causadas por el gluten en la mucosa duodenal tardan en desaparecer por completo de dos a cinco años desde el comienzo de la supresión estricta del gluten en la alimentación.


title: Celiaquía

text: Asimismo, el gluten ejerce un efecto opioide sobre el tubo digestivo, adormeciendo y ocultando sus reacciones naturales, y enmascarando el daño intestinal. En ocasiones sucede que se pueden notar las intolerancias a otros alimentos (la más típica a la lactosa), pero pasan inadvertidas las reacciones al ingerir el gluten.


title: Celiaquía

text: Además, hemos aprendido a convivir, aceptándolos como normales, con los numerosos síntomas digestivos difusos que alertan sobre la presencia de una posible celiaquía o de una sensibilidad al gluten no celíaca, que se suelen presentar de manera fluctuante e incluso con largos períodos de completa remisión, tales como malas digestiones, gases, distensión abdominal, heces deshechas, intolerancias a alimentos, etc. Una gran parte de estos pacientes nunca consulta con el médico y quienes lo hacen, a menudo presentan un alto grado de ansiedad debido a la persistencia de sus síntomas, lo que provoca que el médico emita en ocasiones un juicio de neuroticismo, hipocondriasis o trastorno por somatización; cerca del 60 % han sido diagnosticados de uno o más trastornos funcionales digestivos; y más de la mitad han sido sometidos a diversos estudios radiológicos y/o endoscópicos, sin obtener resultados para el alivio de sus síntomas. La celiaquia es un trastorno de base genética de elevada penetrancia y con un muy alto porcentaje de infradiagnósticos, pues se estima que aproximadamente el 70-90 % de los celíacos está sin diagnosticar en la actualidad. La posibilidad de existencia de casos sin reconocer entre familiares es, por tanto, muy elevada, lo que contribuye a esa aceptación de síntomas en el seno de las familias y a que no sean reconocidos como señales de alarma.


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text: Los familiares de primer grado de un caso confirmado con biopsia duodenal presentan una prevalencia media en torno al 12 %. Los de segundo grado también tienen mayor grado de afectación que la población general, como se pone de manifiesto al realizar estudios familiares, que son muy convenientes siempre que se diagnostique a un paciente de enfermedad celíaca.


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text: Los pacientes con síndrome de Down presentan celiaquía asociada con una frecuencia aumentada, del orden del 5-12 %. También está incrementada en otras alteraciones genéticas como el síndrome de Turner, el síndrome de Williams, el déficit de IgA y una gran variedad de procesos de naturaleza autoinmunitaria. Por ejemplo, los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 presentan una elevada frecuencia de enfermedad celíaca asociada, en un porcentaje que oscila entre el 3 y el 8 %. El tratamiento de la celiaquía con la dieta sin gluten (DSG) en la diabetes juvenil no es capaz de curarla, pero facilita enormemente la consecución de un mejor control metabólico, ayuda a prevenir ciertas complicaciones, mejora la calidad de vida de los pacientes y reduce notablemente las necesidades de insulina.


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text: Las enfermedades tiroideas se asocian con la enfermedad celíaca con una frecuencia media en torno al 5 %, pueden cursar con hiperfunción, hipofunción o normofunción y muestran una elevada prevalencia de anticuerpos antitiroideos positivos (en torno al 25 % de los casos). Al igual que ocurre en los diabéticos, en la mayor parte de los casos la DSG ayuda a corregir la disfunción tiroidea asociada, permite disminuir la dosis del tratamiento hormonal sustitutivo, e incluso consigue que este pueda retirarse.


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text: Además de la dermatitis herpetiforme, ejemplo claro de enfermedad cutánea inducida por el gluten, con manifestaciones extradigestivas asociadas, la celiaquía puede presentarse asociada a muchas otras enfermedades de diversos órganos y de diversa naturaleza, como hepáticas, neurológicas, óseas, reumatológicas, cardíacas y renales, así como con diversas colagenosis y otros procesos varios.


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text: Algunos autores, como Ventura et al, han relacionado la presencia de procesos autoinmunitarios en la enfermedad celíaca con el tiempo de exposición al gluten. Así, cuando la enfermedad se diagnostica tardíamente en la infancia o en la juventud, se estima que el riesgo relativo de presentar algún proceso autoinmunitario asociado a lo largo de la vida es de unas 7 veces mayor.


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text: El diagnóstico es más difícil en el adulto y niño mayor de 2 años, por tratarse en general de casos con una menor afectación digestiva, que con mayor frecuencia se asocian a síntomas no clásicos y pueden acompañarse de diversos procesos autoinmunitarios. Actualmente se diagnostican más pacientes celíacos en la edad adulta que en la infancia.


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text: El retraso medio en la celiaquía entre el comienzo de los síntomas y el momento del diagnóstico es habitualmente muy prolongado, con una media de unos diez años en la mayor parte de los casos, con límites amplios que pueden oscilar entre los 7 y los 59 años, período durante el cual los pacientes acuden a repetidas consultas de diversos especialistas, los cuales por lo general, no piensan que la celiaquía pueda ser la enfermedad que causa sus diversas molestias.


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text: Lo principal para conseguir el diagnóstico de la enfermedad celíaca radica en que el médico piense en su posible existencia y la incluya en el diagnóstico diferencial, considerando la amplia variedad de signos y síntomas distintos que pueden aparecer en cada paciente, o en el mismo paciente por temporadas, y que hacen que pueda ser confundida u ocultada por muchos otros trastornos.


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text: Para realizar su diagnóstico, es imprescindible recoger una cuidadosa historia clínica del paciente, incluyendo sus antecedentes desde la temprana infancia, relacionando sus molestias con la ingestión de alimentos ricos en gluten, así como elaborar una completa historia familiar de celiaquía, problemas digestivos y una búsqueda activa de las enfermedades más frecuentemente asociadas a la celíaca, tales como trastornos autoinmunes, rinitis crónica recurrente, episodios de faringoamigdalitis, otitis, sinusitis, asma bronquial y otros procesos de naturaleza inmuno-alérgica.


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text: No existe ninguna prueba que por sí sola sea capaz de diagnosticar la enfermedad celíaca de manera concluyente o, por el contrario, excluirla definitivamente.


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text: Hay que reconocer la presencia de la celiaquía ante una amplia variedad de síntomas en apariencia independientes y dispersos, en combinación con una serie de alteraciones de laboratorio e histopatológicas. Como se llega más fácilmente al diagnóstico es con la combinación de los datos clínicos, analíticos, de la biopsia duodenal y de la respuesta a la dieta sin gluten (DSG).


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text: Para el estudio de las biopsias duodenales, es fundamental recurrir a la utilización sistemática de la clasificación de Marsh en todos los servicios de Anatomía Patológica. Su utilización ayuda mucho al reconocimiento de casos ocultos y dudosos, permite emplear un lenguaje común, clasificar mejor los hallazgos y comprender que no es imprescindible la presencia de atrofia vellositaria para confirmar el diagnóstico, pues, como sucede con los síntomas, el espectro morfológico de las lesiones duodenales es muy amplio.


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text: El primer paso ante la sospecha clínica de una enfermedad celíaca, consiste en la realización mediante un análisis de sangre de la determinación de la presencia de los denominados “marcadores serológicos” de la celiaquía, que son los anticuerpos frente al gluten. Los empleados habitualmente son los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular del tipo 2 (anti-TGt, anti-TG o TGt), de la clase IgA. Su determinación es sencilla, rápida y asequible, estando disponible por la mayor parte de laboratorios clínicos.


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text: No obstante, una serología negativa (ausencia de anticuerpos en sangre) no permite excluir por sí sola, el diagnóstico de celiaquía. Como se recoge en el Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca del Ministerio de Sanidad de España, tanto en la primera versión de 2008 como en la actualización de 2018 (páginas 49 y 65, respectivamente):


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text: Esto es aplicable tanto a niños como adultos, como se recoge en la página 66 del Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca del Ministerio de Sanidad de España de 2018:


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text: Los anticuerpos anti-transglutaminasa fueron descubiertos en estudios clínicos realizado solo en bebés o niños muy pequeños con presentación clásica, cuando se pensaba que la celiaquía era una enfermedad de la infancia en la que siempre había malabsorción, diarreas crónicas y atrofia de las vellosidades. Se difundió y generalizó por todo el mundo su empleo con gran optimismo como método único para seleccionar los pacientes con sospecha de celiaquía y así evitar la realización de biopsias "innecesarias". A pesar de que años después se ha comprobado su escaso o nulo valor en la mayoría de los casos y que los hallazgos no son representativos ni extrapolables al total de los enfermos, la mayoría de profesionales continúa empleándolos como método de criba para "descartar" la enfermedad celíaca si son negativos y así evitar la realización de biopsias duodenales.


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text: Los anticuerpos anti-trasnglutaminasa son positivos aproximadamente en el 90 % de los casos en los que hay atrofia marcada de las vellosidades intestinales. Sin embargo, solo son positivos en el 10-20 % de los celiacos que tienen inflamación intestinal sin atrofia de vellosidades, que son las presentaciones de la enfermedad que predominan en niños mayores de 2 años y adultos, por lo que es muy frecuente el hecho de encontrar una gran mayoría de casos de enfermedad celíaca con serología negativa.


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text: Asimismo, no hay una unificación de criterios y cada laboratorio clínico establece los límites de positividad en función de sus resultados y controles previos, pero recientes estudios demuestran que las diferentes casas comerciales señalan valores límites de sensibilidad diagnóstica para los anticuerpos anti-transglutaminasa que resultan muy elevados, por lo general. Las recomendaciones actuales de expertos en celiaquía son rebajar el umbral y, en la mayor parte de los casos, considerar positiva una discreta elevación de la anti-transglutaminasa (por encima de 2-3 U/ml). El laboratorio debe expresar los resultados con cifras numéricas indicando la clase de inmunoglobulina, siendo insuficiente informar “positivo” o “negativo”, desperdiciando el potencial informativo de la cifra numérica.


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text: Siempre se deben cuantificar los niveles séricos de IgA del paciente, ya que si presenta una deficiencia marcada de IgA (menor de 0,05 g/l), se producen falsos negativos y hay que determinar los anticuerpos de la clase IgG, que en general son menos informativos, salvo los anti-péptidos deaminados de gliadina. La deficiencia selectiva de IgA se presenta con una frecuencia 10 veces mayor en pacientes con enfermedad celíaca (1/40) que en población general (1/400).


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text: Las analíticas necesarias ante todo paciente con sospecha de celiaquía, tanto al diagnóstico como al seguimiento, incluyen las siguientes determinaciones:


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text: Con esta amplia batería analítica, se pretende no solo detectar la presencia o no de la enfermedad celíaca, sino también valorar su repercusión en el funcionamiento global del organismo y la posible presencia de enfermedades asociadas.


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text: El hemograma puede ser normal, o presentar alteraciones en alguno o varios de sus 3 componentes fundamentales:


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text: 1) Serie roja, representada por los glóbulos rojos, que se cuantifican mediante la determinación del Hematocrito (Hcto.) y los niveles de Hemoglobina (Hb), así como por su tamaño, evaluado mediante el Volumen corpuscular medio (VCM) y la Hemoglobina corpuscular media (HCM).


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text: La anemia se determina cuando los valores de hemoglobina son inferiores a 12 g/dl. Si es ferropénica, los hematíes son pequeños e hipocromos (VCM y HCM descendidos). También puede haber anemia por deficiencia de ácido fólico y/o vit. B12, en cuyo caso los hematíes están aumentados de tamaño y de coloración (VCM y HCM aumentados).


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text: 2) Serie blanca, determinada mediante la cuantificación de los leucocitos o glóbulos blancos, cuyos valores normales están comprendidos entre 4500-9000/mm³. Se denomina leucopenia cuando están descendidos por debajo de 4500 y leucocitosis cuando están aumentados por encima de 9000. Ambas situaciones se observan en los celíacos. La leucopenia en relación con hiperesplenismo y en presencia de leucocitosis hay que descartar la presencia de una infección asociada a cualquier nivel. La fórmula leucocitaria puede ser normal en su distribución, pero es relativamente frecuente, el detectar cambios porcentuales en el sentido de un aumento relativo de linfocitos (linfocitosis) que se acompaña de un descenso de neutrófilos (neutropenia) de significado no aclarado. Igualmente observamos con cierta frecuencia la presencia de un aumento de eosinófilos (eosinofilia) probablemente en relación con la presencia de diversos procesos alérgicos asociados, así como discreta elevación de mastocitos y/o basófilos.


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text: 3) Recuento de plaquetas, puede ser normal (entre 200 000-400 000/mm³), pero también puede haber descenso moderado, denominado trombopenia (<200 000), en relación con hiperesplenismo, o por el contrario aumento global, que se denomina trombocitosis (>400 000) como consecuencia de procesos inflamatorios asociados.


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text: El estudio de coagulación, habitualmente es normal, pero puede presentar diversas alteraciones, tales como aumento del TPA (tiempo de tromboplastina), alargamiento del tiempo de protrombina (TP) con descenso de su actividad porcentual, que puede ser debido a una deficiencia parcial de los niveles de vit. K, por déficit de absorción intestinal, o bien en pacientes que toman anticoagulantes orales dicumarínicos. Los niveles de Fibrinógeno, pueden en ocasiones estar aumentados, ya que se trata de un reactante de fase aguda, que se eleva en presencia de procesos inflamatorios asociados, de cualquier localización.


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text: La biopsia del intestino delgado sigue considerándose el procedimiento de referencia; es decir, la prueba más importante para confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca, para el que se sigue considerando como “el patrón oro”. Debería realizarse siempre en caso de sospecha clínica, independientemente del resultado de los marcadores serológicos, pues los anticuerpos son habitualmente negativos en los celíacos.


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text: Sin embargo, su interpretación es compleja y presenta a menudo limitaciones, por el frecuente hallazgo de cambios mínimos, tales como la linfocitosis intra-epitelial y cambios mínimos, especialmente en el adulto y niño mayor de 2 años. También hay que tener presente que las lesiones no son uniformes, sino que muestran una “distribución parcheada”, lo que limita su valor diagnóstico, por la posibilidad de que las muestras hayan sido tomadas de zonas sanas. Además, la atrofia de vellosidades es poco frecuente en los adultos y niños mayores de 2 años, ya que en ellos predominan las formas no clásicas.


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text: Las biopsias duodenales se obtienen mediante fibroendoscopia, ya que esta permite la exploración completa del esófago, estómago y duodeno, siendo este último el comienzo del intestino delgado y el lugar donde se realiza la toma de múltiples biopsias. Mediante una endoscopia digestiva alta (a través de la boca) se accede con facilidad al duodeno, donde se toman las muestras de biopsias (porciones milimétricas de tejido), mediante una pinza introducida a través del endoscopio. Su duración media es aproximadamente de unos 5 minutos. No requiere anestesia ni sedantes, aunque se pueden emplear. Su preparación solo precisa unas 7 horas de ayuno previo, pudiendo tomar líquidos hasta 2 horas antes. Es una prueba generalmente segura y bien tolerada; la toma de muestras en el intestino no produce dolor.


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text: Se deben tomar múltiples biopsias duodenales (entre 4-6), de suficiente tamaño, bien orientadas antes de enviarlas para analizar, de las distintas porciones del duodeno (proximales y distales) para evitar errores de muestra, debido a que en la celiaquía normalmente no hay una afectación uniforme del intestino, sino que las lesiones aparecen en zonas aisladas entre sí (parcheadas). Las biopsias duodenales se analizan después al microscopio. Se deben realizar tinciones especiales de forma rutinaria, con anticuerpos monoclonales para marcadores de linfocitos T (CD3), con el fin de poder hacer con precisión el recuento de linfocitos intraepiteliales (LIEs).


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text: Las indicaciones para llevar a cabo la toma de biopsias duodenales en el curso de una endoscopia digestiva alta son muy variadas, e incluyen no solo a pacientes con serología positiva de enfermedad celíaca para confirmar el diagnóstico, sino también a todos los que presentan diarrea crónica o recidivante, estreñimiento, anemia ferropénica de origen oscuro o refractaria al tratamiento sustitutivo por vía oral, osteoporosis prolongada, mala digestión continuada o dolor abdominal de repetición, ardores, anorexia (falta de apetito), intolerancia a la lactosa, pérdida de peso mantenida, dolores músculo-esqueléticos, afectaciones cutáneas, procesos auto-inmunitarios y/o alérgicos, trastornos neurológicos, etc., independientemente de que la serología sea o no, negativa (ausencia de anticuerpos en sangre).


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text: Un error frecuente es prescindir de la toma de biopsias ante una mucosa de aspecto aparentemente normal. Las lesiones típicas de la celiaquía, consistentes en cambios mínimos, solo pueden ser localizadas a través de su estudio al microscopio. Únicamente cuando existe atrofia vellositaria avanzada, que es el hallazgo menos frecuente en adultos y niños mayores de 2 años, se observan signos macroscópicos apreciables a simple vista, tales como el “aspecto festoneado” de los pliegues mucosos, la disminución de su tamaño o la presencia de un “patrón en mosaico”.


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text: La cápsula endoscópica resulta de gran utilidad para el estudio de la enfermedad celíaca, ya que permite la visualización de todo el intestino, detectando algunos casos subclínicos, o no diagnosticados por otros medios, pero presenta el gran inconveniente de no poder tomar biopsias. Por ello, se debe completar con la realización de una gastroscopia rutinaria con la finalidad de poder disponer de biopsias duodenales.


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text: El contacto del intestino con el gluten conduce a la aparición de un daño en la mucosa del intestino delgado que no se limita, como tradicionalmente se pensaba, a la atrofia de las vellosidades intestinales, sino que incluye una serie de cambios inflamatorios que son mucho más frecuentes que aquella. Las lesiones abarcan desde casos en los que únicamente se aprecia un aumento de la población de linfocitos intraepiteliales (enteritis linfocítica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria. Cualquiera de estas lesiones, incluso las formas más leves, puede cursar con diversos estados carenciales, incluyendo anemia, osteopenia u osteoporosis, y un amplio abanico de síntomas digestivos y extradigestivos; y presentan riesgo de complicaciones importantes a largo plazo si permanecen sin diagnosticar ni tratar, incluyendo un aumento moderado de la mortalidad.


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text: Como se recoge en las páginas 26 y 27 del Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca del Ministerio de Sanidad de España:


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text: A partir de la edad de 2 años, las formas con atrofia de vellosidades disminuyen notablemente, ya que predominan las presentaciones con solo inflamación (infiltración de linfocitos o enteritis linfocítica), que son las que producen bajos niveles de anticuerpos en sangre.


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text: Existe una relación directa entre la positividad de los anticuerpos anti-TGt y el grado de atrofia vellositaria presente en la mucosa duodenal, de tal manera que un mayor grado de atrofia, se corresponde con una mayor positividad de anticuerpos, como ocurre en las formas clásicas, predominantes en niños pequeños (menores de 2 años). Por el contrario, cuando la biopsia duodenal es normal, o bien muestra cambios mínimos o presenta un grado de atrofia leve, los anticuerpos anti-TGt pueden ser negativos, como ocurre con frecuencia en los niños mayores de 2 años y adultos, en quienes predominan las formas no clásicas.


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text: En el celíaco tratado adecuadamente, la mucosa llega a normalizarse resultando indistinguible de la de un individuo sano, al cabo de un período medio aproximado de dos años, tras el comienzo de la DSG.


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text: La determinación de depósitos de transglutaminasa tisular subepiteliales y alrededor de los vasos en la lámina propia es de utilidad para reforzar el diagnóstico de los casos dudosos. Esta prueba ha sido incluida en 2018 en España, como parte del nuevo protocolo para el diagnóstico precoz de la celiaquía.


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text: Los hallazgos de la biopsia duodenal deben ser interpretados con detalle por un patólogo experto, e interesado en el diagnóstico de esta enfermedad, siguiendo los criterios de Marsh modificados, que clasifica esta enfermedad en 4 tipos o estadios. Se puede tener una enfermedad celíaca con biopsia duodenal con solo un aumento en el porcentaje de linfocitos intraepiteliales o una duodenitis crónica (estadio 1 o infiltrativo, de dicha clasificación).


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text: La observación al microscopio tras tinción de las muestras extraídas, mediante hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica con marcadores específicos para teñir los linfocitos CD3, permite analizar la histología y el número y distribución de los linfocitos intraepiteliales.


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text: Su cuantificación ayuda a conocer mejor el grado de lesión según el sistema más utilizado actualmente, como son los “criterios de Marsh” descritos en 1992 y revisados por Oberhüber en 1996.


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text: Esta clasificación anatomopatológica de las biopsias duodenales debe emplearse de forma rutinaria para el estudio de las muestras. Se utiliza ampliamente en todo el mundo y ha demostrado de sobras su gran utilidad diagnóstica y el amplio espectro de alteraciones histológicas existentes en la celiaquía, que van desde una mucosa normal o con cambios mínimos hasta la atrofia de las vellosidades intestinales.


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text: Desde el punto de vista jurídico, las muestras deben considerarse como parte integrante de la historia clínica del paciente y en consecuencia, por analogía, se debe aplicar El Régimen de la Historia Clínica (Ley 41/2002 del 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). El paciente está legitimado para recoger la muestra o se le puede entregar quien él autorice. El responsable tanto de la custodia de la muestra biológica como de su conservación, es el Centro Hospitalario. En el momento que salga del hospital, el responsable será el receptor de la misma.


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text: Las evidencias apuntan a que la genética tiene una clara participación en la predisposición a la enfermedad celíaca, si bien el modo de herencia es aún desconocido. Actualmente, se estima que su heredabilidad ronda el 87 %. Aproximadamente, el 56 % de la población general presenta genética de riesgo para desarrollar la enfermedad celíaca.


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text: Se conoce que está implicada la presencia de ciertos alelos del sistema HLA (antígenos linfocitarios humanos, ubicados en el brazo corto del cromosoma 6), el cual está encargado de vigilar que las células del organismo sean propias. Su presencia está relacionada con la aparición de diversas enfermedades autoinmunes y el análisis de histocompatibilidad imprescindible para la llevar a cabo ciertos trasplantes.


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text: Explicado de un modo sencillo, el HLA-II presenta innumerables variaciones. De la misma forma que cada persona tiene una cara distinta, se podría decir que cada persona presenta un HLA diferente, aunque existe una serie de variaciones del HLA que predisponen a padecer ciertas enfermedades.


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text: El HLA-DQ2 se presenta en un 90 % de los celíacos. No obstante, tenerlo positivo no implica que se tenga que desarrollar la enfermedad celíaca. De hecho, los celíacos son solo un 2-5 % de los portadores del HLA-DQ2.


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text: Al menos el 5 % restante de celíacos no presentan ni el heterodímero DQ2, ni el DQ8, o solo tienen un alelo del DQ2, por lo que su presencia no es obligada para el diagnóstico. Hay en marcha estudios de nuevos marcadores genéticos relacionados con esta enfermedad.


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text: Se han encontrado otros genes del sistema HLA-I, como el MICA y el MICB, asociados a diversos trastornos autoinmunitarios, entre ellos la enfermedad celíaca.


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text: La presencia de estos marcadores de susceptibilidad HLA-DQ2 y HLA-DQ8 es importante a la hora de realizar estudios familiares y de instaurar una dieta sin gluten (DSG) para analizar respuesta en pacientes cuyas pruebas diagnósticas no sean concluyentes. Véase apartado: Utilidad de la dieta sin gluten "de prueba" para confirmar el diagnóstico


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text: Los gemelos monocigóticos tienen una alta concordancia para presentar celiaquía en algún momento de su vida, en torno al 75 %. En los dicigóticos, no se aprecian diferencias de riesgo respecto al resto de familiares de primer grado y la prevalencia media se sitúa alrededor del 25 %.


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text: Ante casos dudosos de enfermedad celíaca o de difícil diagnóstico, existen diversas estrategias que se pueden aplicar de acuerdo con las preferencias del paciente y su familia. Entre ellas figuran las siguientes:


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text: a) Repetir periódicamente la analítica y serología buscando cambios manifiestos (de escasa utilidad).


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text: b) Realizar un estudio familiar buscando casos potenciales o manifiestos que eran previamente desconocidos.


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text: c) Llevar a cabo una nueva endoscopia con tomas de biopsia múltiples duodenales al cabo de unas semanas, con o sin sobrecarga de gluten (menos aceptada).


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text: d) Hacer un tratamiento de prueba con dieta sin gluten (DSG) durante 6 meses mínimo, preferiblemente un año, observando la respuesta clínica, así como los cambios analíticos y serológicos (la más aconsejable).


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text: Actualmente, la prueba de la provocación con gluten no se considera necesaria para la confirmación del diagnóstico de la celiaquia. Incluso se estima como potencialmente peligrosa, ya que puede presentar serios inconvenientes por la aparición de reacciones importantes tras su reintroducción.


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text: En casos dudosos, está plenamente justificado el instaurar una dieta sin gluten estricta durante un plazo mínimo de seis meses, realizando seguimiento clínico y analítico adecuados, para analizar la respuesta (“diagnóstico ex-iuvantibus”).


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text: El diagnóstico de enfermedad celíaca se confirma cuando existe una respuesta positiva a la DSG, que se calcula en un plazo medio de 6 meses.


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text: Cuando no se produce la mejoría esperada con la dieta sin gluten o esta se demora, hay que valorar muy cuidadosamente la presencia de otras intolerancias alimenticias asociadas (lactosa, fructosa, etc.) porque con la simple toma de leche sin lactosa puede mejorarse o la restricción de algún tipo de fruta. Otras causas de no mejoría son la presencia del llamado “gluten oculto” en algunos productos no bien etiquetados, así como las “contaminaciones cruzadas” comiendo en la mesa con otras personas que toman pan de trigo y desmigan con frecuencia de forma inadvertida, alimentos contaminados con migas o restos de harina durante su preparación o manipulación, etc.


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text: Pese a la sospecha clínica fundada, en diversas ocasiones nos encontramos con casos con serología negativa, y/o marcadores genéticos negativos, y/o biopsias duodenales con cambios mínimos o enteritis linfocítica limítrofe < 25 %.


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text: En dichos casos, se debería proponer la realización de una dieta sin gluten (DSG) de prueba durante un mínimo de 6 meses, preferiblemente un año, con controles clínicos y analíticos antes y después de la retirada del gluten. Se aconseja probar la DSG durante unos 6 meses como mínimo, preferiblemente un año, ya que con menos tiempo los cambios no se producen de forma significativa, sobre todo en pacientes que llevan padecimientos clínicos prolongados.


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text: La DSG debe ser estricta, eliminando de la alimentación todos los productos que contengan o se cocinen con harina de trigo, centeno, cebada y avena (dieta TACC), que son los cuatro cereales con gluten, y sustituyéndolos por harina de maíz y arroz sin trazas de gluten, evitando contaminaciones inadvertidas y todo tipo de transgresiones dietéticas.


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text: Con dicha dieta de prueba, en la mayoría de los casos, se produce una mejoría clínica significativa, con desaparición prácticamente total de la mayoría de las molestias, que se confirma además con una mejoría o normalización de la mayor parte de las alteraciones analíticas, previamente existentes.


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text: Gracias a la realización de esta DSG, se confirmará el diagnóstico de enfermedad celíaca en la mayor parte de los casos previamente etiquetados como dudosos.


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text: En caso de no mejoría, antes de abandonar la prueba con la dieta sin gluten, hay que hacer una valoración muy cuidadosa tanto clínica como analítica, para tratar de evitar posibles errores de interpretación. Ver sección Mala respuesta a la dieta y persistencia de síntomas.


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text: Actualmente no se consideran necesarias ni las pruebas de provocación, ni la repetición de las biopsias para la confirmación diagnóstica.


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text: La prueba de la provocación con gluten está completamente contraindicada antes de la edad de cinco años y durante el crecimiento de la pubertad. Incluso se considera potencialmente peligrosa a cualquier edad, ya que puede precipitar la aparición de reacciones importantes tras su reintroducción.


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text: Pese a que la celiaquía es una de las enfermedades con base genética más frecuentes, con una prevalencia media del 1-2 % en la población general y que puede debutar a cualquier edad de la vida, está claramente subestimada e infradiagnosticada, con aproximadamente un 85 % de los casos sin diagnosticar en la actualidad. Existe un escaso conocimiento sobre la enfermedad celíaca entre los profesionales de la salud, que tiende a perpetuarse.


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text: La media estimada de tiempo que transcurre desde el comienzo de aparición de los síntomas hasta que el paciente consigue el diagnóstico, es de unos 20 años. Esta situación se puede explicar teniendo en cuenta que, a pesar de los avances realizados en los últimos años en la identificación de las múltiples manifestaciones de la enfermedad celíaca y a la reforma de los protocolos diagnósticos, estos conocimientos aún no han llegado a la mayoría de profesionales a los que acude a consultar el paciente por molestias variadas y diversas que presenta.


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text: Se necesita una mayor conciencia de la celiaquía como un problema de salud común. Acortar el retardo diagnóstico, actualmente muy elevado, es imprescindible para reducir la carga innecesaria de la enfermedad. Vivir con una enfermedad celíaca sin diagnosticar incrementa el riesgo de consecuencias negativas sobre la salud y la mortalidad.


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text: Es importante que el paciente conozca toda esta problemática para que pueda participar de forma activa en la consecución de una mejor calidad de vida, utilizando las estrategias a su alcance, que pasan por la búsqueda de una atención médica especializada y el conocimiento del avance en la identificación de las variadas manifestaciones de la enfermedad celíaca y de las recientes modificaciones de los protocolos diagnósticos. El aumento de la capacidad de las personas para comprender y participar en su atención médica es una prioridad internacional.


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text: Los errores más frecuentes radican en la dificultad de la identificación y diagnóstico de la enfermedad celíaca ante presentaciones no clásicas, que son las más frecuentes, en las que la afectación digestiva es menor y/o intermitente y abundan las manifestaciones extra-digestivas, con serología negativa (ausencia de anticuerpos en sangre) y con biopsias duodenales que presentan cambios mínimos, sin atrofia vellositaria (Marsh1).


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text: Como se recoge en las páginas 18, 25 y 42, respectivamente, del Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca del Ministerio de Sanidad de España:


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text: Cuando se utiliza la prueba con la dieta sin gluten (DSG) como método diagnóstico de los casos dudosos y no se produce ninguna mejoría, antes de abandonarla hay que hacer una valoración muy cuidadosa tanto clínica como analítica, para tratar de evitar posibles errores de interpretación.


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text: Existe la creencia de que los especialistas en enfermedades de los niños son los profesionales que más casos detectan, si bien la realidad es que el anclaje en las ideas clásicas sobre la enfermedad celíaca, la aplicación sistemática de protocolos desfasados, la reticencia a someter a los niños a pruebas invasivas y el miedo a prescribir una dieta “de por vida”, dan como resultado que la mayoría de casos de celiaquía pasen desapercibidos durante la infancia. Las cifras de niños sin diagnosticar llegan a alcanzar el 90 %.


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text: Sin embargo, resulta especialmente importante poder detectar y tratar los casos de celiaquía que debutan en la infancia, pues la instauración a tiempo de una dieta sin gluten estricta evita la aparición de complicaciones presentes y futuras, algunas de ellas totalmente irrecuperables tales como el retraso en el crecimiento, el daño del esmalte dental por la presencia de anticuerpos antiesmalte


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text: Si bien las presentaciones clásicas de la enfermedad celíaca (con clínica digestiva aguda en forma de diarreas y signos de malabsorción) son más frecuentes en la infancia en comparación con la edad adulta, en los niños también predominan las presentaciones consideradas no clásicas, especialmente a partir de los 2 años de vida, en las que la afectación digestiva es menor y/o intermitente y abundan las manifestaciones extra-digestivas, con serología negativa (ausencia de anticuerpos en sangre) y con biopsias duodenales que presentan cambios mínimos, sin atrofia vellositaria (Marsh 1).


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text: Actualmente, en Pediatría prácticamente solo son derivados a los Servicios especializados de Gastroenterología los casos con síntomas clásicos y serología positiva, lo que está contribuyendo a privar a los gastroenterólogos de una visión de la enfermedad más ajustada a la realidad, perpetuar los errores en el reconocimiento y diagnóstico de la enfermedad celíaca y mantener las elevadas cifras de infradiagnóstico, con las consiguientes repercusiones en la salud de los enfermos a corto, medio y largo plazo.


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text: Si bien la enfermedad celíaca puede debutar en cualquier momento de la vida, esta situación puede explicar una parte del creciente número de casos en los adultos, cuya enfermedad ha ido pasando sin diagnosticar desde su infancia o adolescencia. Actualmente, hay muchos más casos diagnosticados en adultos que en niños.


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text: El diagnóstico de la enfermedad celíaca, debe basarse en la presencia de alguno o varios de los síntomas relacionados con la afectación intestinal o de cualquiera de los órganos o sistemas asociados, así como en la determinación de los marcadores serológicos, genéticos, los hallazgos en la biopsia intestinal y la respuesta a la dieta sin gluten, siendo esta última la prueba más informativa. Actualmente no se consideran necesarias ni las pruebas de provocación, ni la repetición de las biopsias para la confirmación diagnóstica.


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text: El diagnóstico resulta mucho más sencillo en niños pequeños y es bastante más complicado en niños mayores de 2 años, por la frecuente negatividad de los marcadores serológicos.


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text: La enfermedad celíaca puede debutar en los lactantes, aunque el solapamiento de síntomas con el cólico del lactante y/o la intolerancia a la leche dificulta y retrasa su reconocimiento y diagnóstico correctos, así como las presentaciones "no clásicas" que cursan con síntomas no clásicos, como el estreñimiento, que en muchas ocasiones llega a ser muy llamativo y llega a constituir el síntoma principal.


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text: Aunque no existe un perfil único para poder enmarcar a todos los celíacos, los cuadros con uno o varios de estos síntomas deberían alertar al pediatra de la presencia de una enfermedad celíaca: dermatitis de distinta índole (atópica, urticaria, queratosis folicular, etc.), afectaciones recurrentes de vías respiratorias (catarros, otitis, rinitis, sinusitis, faringitis, bronquitis, asma, etc.), procesos alérgicos, cefaleas y/o alteraciones del comportamiento (irritabilidad, apatía, tristeza, introversión, hiperactividad, autismo, etc.).


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text: El retraso del crecimiento y desarrollo constituye uno de los síntomas clásicos de la enfermedad celíaca. Si bien no se produce en todos los casos, su presencia debería alertar con interés a los pediatras acerca de la probable existencia de una enfermedad celíaca subyacente asociada. La baja estatura puede ser el único signo de sospecha de una enfermedad celíaca. Es frecuente la presentación de la enfermedad celíaca monosintomática, es decir, con un solo síntoma o una sola enfermedad asociada.


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text: El retraso del crecimiento es totalmente irrecuperable en un celíaco si no se instaura una dieta sin gluten (DSG) durante el período de desarrollo. Por el contrario, el desarrollo se normaliza cuando la enfermedad celíaca es detectada y tratada tempranamente, y con esto se consigue que el niño llegue a alcanzar la talla marcada por su genética.


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text: Un error frecuente a la hora de valorar el crecimiento en los niños es tomar como referencia la talla de sus progenitores, sin investigar en ellos una posible celiaquía no diagnosticada. Una de las características que se presentan con relativa frecuencia en pacientes cuyos síntomas y signos de enfermedad celíaca han pasado desapercibidos desde la infancia y, por lo tanto, sin diagnosticar ni tratar con la dieta sin gluten, es la talla baja o, mejor entendido, la talla por debajo de lo que marca su información genética y percentil para su edad. Hay que tener en cuenta que la enfermedad celíaca es una de las enfermedades con base genética más frecuentes, con una prevalencia media del 2 % en la población general y que puede debutar a cualquier edad de la vida, pero está claramente subestimada e infradiagnosticada, con aproximadamente un 70-90 % de los casos sin diagnosticar.


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text: La media estimada de tiempo transcurrido hasta que el paciente consigue el diagnóstico es de unos 20 años, siendo un 20 % de los casos diagnosticados en individuos mayores de 60 años.


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text: Incluso en los casos graves de retraso de crecimiento, en los que se llega a recurrir a costosos y a menudo traumáticos tratamientos, pues consisten en la aplicación diaria de dosis subcutáneas de hormona sintética del crecimiento durante varios años, correspondientes a la fase de desarrollo del niño, no está contemplada la realización de todo el protocolo para buscar la presencia de una posible enfermedad celíaca, como base de la insuficiencia de producción de la hormona del crecimiento (GH). La enfermedad celíaca aparece con frecuencia asociada a deficiencia de la GH. En pacientes celíacos, se puede observar una deficiencia de la GH antes del comienzo de la dieta libre de gluten (DSG),


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text: En los protocolos vigentes del Ministerio de Sanidad de España para administración y seguimiento del tratamiento ("Criterios para la utilización racional de la hormona de crecimiento en niños", aprobados el 30 de mayo de 2008, y "Protocolo de seguimiento del tratamiento con hormona de crecimiento en niños") se solicitan los “marcadores de enfermedad celíaca” (serología o presencia de anticuerpos específicos en sangre), páginas 2, 4 y 5, para selección y seguimiento de pacientes candidatos al tratamiento. Pero no se contempla en ningún momento la realización de un estudio completo, con biopsias duodenales, marcadores genéticos para enfermedad celíaca y búsqueda de enfermedades asociadas tanto en el niño como en sus familiares cercanos, pruebas imprescindibles para la correcta valoración de la presencia de una celiaquía y recogidas en el Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca del Ministerio de Sanidad de España. En dicho protocolo, página 49, punto 9 del decálogo, figura claramente lo siguiente:


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text: En los niños, especialmente a partir de los 2 años de vida, al igual que en los adultos, predominan las presentaciones consideradas no clásicas, en las que la afectación digestiva es menor y/o intermitente y abundan las manifestaciones extra-digestivas, con serología negativa (ausencia de anticuerpos en sangre) y con biopsias duodenales que presentan cambios mínimos, sin atrofia vellositaria (Marsh 1), como figura en la página 18 del mencionado Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca.


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text: Junto con la celiaquía se presentan frecuentes situaciones, como puede ser la anemia crónica refractaria, dermatitis herpetiforme y otros tipos de dermatitis, diversas enfermedades neurológicas, ferropenia crónica, hipertransaminasemia de origen no aclarado, osteopenia u osteoporosis, procesos autoinmunes y alérgicos, cansancio excesivo, dolores musculoesqueléticos, etc. y como complicaciones más frecuentes la situación de refractariedad y la presencia de tumores malignos del intestino delgado tales como el linfoma de células T y el adenocarcinoma. Asimismo se han descrito tumores orofaríngeos y esofágicos, y cánceres de colon, hepatobiliares y de páncreas, con un riesgo ligeramente aumentado con respecto a la población general para la mayoría de ellos.


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text: Las dos principales entidades clínicas que solapan síntomas con celiaquía son la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) y el síndrome del intestino irritable (SII). Al menos una parte de pacientes con enfermedad celíaca pasan muchos años tratados como si tuvieran el síndrome del intestino irritable. Hasta un 30-60 % de los pacientes con SII pueden ser en realidad celiacos y un porcentaje aún no determinado, presentar sensibilidad al gluten no celíaca, cuya prevalencia es por término medio unas 6 veces superior a la de la enfermedad celíaca.


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text: En teoría, la separación entre un paciente celíaco de uno que presenta sensibilidad al gluten no celíaca es fácil, ya que el primero tiene la serología (los anticuerpos) positivos, los marcadores genéticos compatibles y cambios histológicos sugestivos de enfermedad celíaca.


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text: En la práctica clínica, especialmente en niños mayores de 2 años, adolescentes y adultos, con mucha frecuencia la serología en un paciente celíaco es normal o está mínimamente elevada, con valores de transglutaminasa ligeramente superiores al límite actual recomendado de positividad de 2-3 U/ml, pero que se consideran por muchos médicos como negativos, y la biopsia muestra con frecuencia lesiones de enteritis linfocítica con un aumento de la presencia de linfocitos intraepiteliales superior al 25 % (Marsh 1). Estos pacientes presentan por lo general unos síntomas intensos y prolongados, similares a los pacientes que tienen atrofia de vellosidades (Marsh 3), y mejoran claramente con una dieta sin gluten.


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text: Resulta de gran utilidad la realización de una cuidadosa historia clínica, incluyendo los antecedentes personales desde la temprana infancia del paciente, así como la elaboración de una completa historia familiar de enfermedad celíaca, trastornos digestivos y procesos autoinmunes, y una búsqueda de las enfermedades más frecuentemente asociadas a la celiaquía, tales como la rinitis crónica recurrente, episodios de faringo-amigdalitis, otitis, sinusitis, asma bronquial y otros procesos de naturaleza inmuno-alérgica.


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text: Los pacientes con sensibilidad al gluten no celíaca se parecen a los celíacos con enteritis linfocítica, pero en ellos la serología es normal por lo general, los marcadores genéticos (HLA-DQ2/DQ8) son heterocigotos o claramente negativos, y aunque pueden presentar un incremento de los linfocitos intraepiteliales, su proporción es generalmente inferior al 25 %, por lo que no pueden ser catalogados como celíacos genuinos. Sin embargo, al igual que ellos, muestran una clara mejoría al ponerlos a dieta sin gluten (DSG), y se reproducen los síntomas cuando realizan transgresiones voluntarias o inadvertidas y empeoran definitivamente si retiran la DSG.


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text: Más complicado es aún realizar un diagnóstico diferencial entre la sensibilidad al gluten no celíaca y el denominado síndrome del intestino irritable (SII), ya que ambas entidades presentan una sintomatología similar, siendo en ambas negativos los marcadores serológicos, genéticos de susceptibilidad, así como los hallazgos de la colonoscopia y gastroscopia, que igualmente son negativos.


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text: Es difícil relacionar con la ingesta de gluten la aparición de los variados síntomas digestivos que provoca. El gluten está presente en nuestra alimentación de manera continuada e ininterrumpida desde los primeros meses de la vida, incluyendo la lactancia, las reacciones pueden ser retardadas varias horas o incluso días y se suele estar ingiriendo gluten en cualquiera de las comidas diarias, en principio aparentemente libres de gluten, como aditivo y/o como consecuencia de contaminaciones cruzadas. Las lesiones inflamatorias causadas por el gluten en el intestino tardan en desaparecer por completo del orden de unos dos años, desde el momento de su supresión estricta en la alimentación. Además, el gluten ejerce un efecto anestésico sobre el tubo digestivo, que adormece y oculta sus reacciones naturales, lo que provoca que en ocasiones se noten las intolerancias a otros alimentos típicamente asociadas al daño del gluten (lactosa, sorbitol, fructosa, proteínas la leche y/o el maíz, etc.), pero pasen inadvertidas las reacciones al ingerirlo. A todo esto se suma que hemos aprendido a convivir, aceptándolos como normales, con los numerosos síntomas digestivos difusos que alertan sobre la presencia de una posible celiaquía o de una sensibilidad al gluten no celíaca, que se suelen presentar de manera fluctuante e incluso con largos períodos de completa remisión, tales como malas digestiones, gases, distensión abdominal, heces deshechas, intolerancias a alimentos, etc., por lo que no se suele acudir a consulta médica por estos motivos. Una parte de pacientes que sí consulta presenta un alto grado de ansiedad por la persistencia de sus síntomas, lo cual provoca que el médico emita un juicio preconcebido de hipocondriasis, neuroticismo o trastorno por somatización, catalogándolo como un trastorno funcional. La posibilidad de existencia de casos sin reconocer entre familiares como consecuencia del elevado infradiagnóstico tanto de la enfermedad celíaca como de la sensibilidad al gluten no celíaca es muy alta, lo que contribuye a esa aceptación de síntomas en el seno de las familias y a que no sean reconocidos como señales de alarma.


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text: La mejor forma de diferenciar el síndrome del intestino irritable (SII) de la sensibilidad al gluten no celíaca es hacer una retirada del gluten completa y mantenida (DSG) durante un mínimo de 6 meses, preferiblemente un año, y si con ella se produce una mejoría clínica evidente, con remisión o desaparición completa de la sintomatología, se cambiará el diagnóstico de SII por el de sensibilidad al gluten no celíaca. Para tener una mayor seguridad, se puede realizar una “prueba de provocación” reintroduciendo el gluten en la dieta durante unos días, que reproducirá las molestias previas que presentaba el paciente.


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text: Especialmente en niños mayores, jóvenes y adultos con largas demoras diagnósticas, es habitual no experimentar mejoría o incluso tener un aparente empeoramiento al comienzo de la DSG. Este fenómeno solo se produce en enfermos celíacos o sensibles al gluten. Antes de abandonar la prueba con la dieta sin gluten, hay que hacer una valoración muy cuidadosa tanto clínica como analítica, para tratar de evitar posibles errores de interpretación. Véase el apartado: Consideraciones importantes sobre la prueba con la dieta sin gluten


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text: El tratamiento de la sensibilidad al gluten no celíaca es idéntico al de la enfermedad celíaca (EC), ya que en ambos casos existe una intolerancia permanente al gluten. Por ello, el único tratamiento realmente eficaz es el seguimiento de una dieta sin gluten (DSG) de forma estricta de por vida, sin efectuar transgresiones, para poder así conseguir una mejoría mantenida y eficaz, y prevenir la aparición de complicaciones asociadas.


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text: El único tratamiento disponible en la actualidad es la dieta sin gluten (DSG), que debe realizarse de manera estricta y mantenida de por vida. Consiste en eliminar los alimentos que en su composición, preparación o condimentación contengan harina procedente de cereales que poseen gluten, que son el trigo, la avena, el centeno y la cebada (dieta TACC), y cualquiera de sus variedades e híbridos (espelta, escanda, kamut, triticale...), y productos derivados, evitando contaminaciones inadvertidas y todo tipo de transgresiones dietéticas. La celiaquía presenta una base genética y no existen, ni están disponibles, por el momento, tratamientos farmacológicos para poder combatirla, por lo que no cabe la posibilidad de interrumpir ni suspender la dieta bajo ningún concepto. El consumo de gluten, sea voluntario o no, lleva consigo asumir riesgos potenciales de asociación de enfermedades que pueden llegar a ser muy graves, como cánceres tanto del aparato digestivo como de otros órganos, trastornos neurológicos y psiquiátricos, otras enfermedades autoinmunes y osteoporosis. La dieta sin gluten estricta parece tener un papel protector y es la única opción para prevenir contra ciertos raros tipos de cáncer, muy agresivos.


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text: La mayoría de los alimentos naturales (sin procesar) que consumimos a diario no contiene gluten, por lo que, aunque se sustituyan los alimentos con gluten por alternativas sin él, la dieta resulta amplia y variada. El cambio principal es el sustituir la harina de trigo habitual por la de maíz seleccionado y sometido a mayores controles analíticos, y evitar el gluten no solo de forma directa (no consumiendo lo que claramente lo contiene), sino en la llamada contaminación cruzada: existe la posibilidad de que alimentos en principio libres de gluten puedan entrar en contacto en algún momento con gluten, lo que los convertiría en no aptos para su consumo (presencia de “trazas” de gluten en el producto final). La correcta elección de los alimentos y la adopción de una serie de medidas básicas para evitar las contaminaciones cruzadas son imprescindibles para eliminar o minimizar este riesgo.


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text: Por otro lado, una gran parte de los alimentos procesados que se comercializan actualmente contiene gluten como aditivo, en forma de contaminación cruzada o incluso por adulteración. Otras fuentes no sospechadas de gluten pueden ser productos farmacéuticos (incluyendo medicamentos recetados y de venta libre, gargarismos y colutorios, suplementos vitamínicos y minerales, productos a base de plantas medicinales, suplementos dietéticos, vendas adhesivas, esparadrapos y tiras adhesivas sanitarias), todo tipo de productos cosméticos y de cuidado personal (barras de labios, bálsamos y brillos labiales, pasta de dientes, enjuagues bucales, productos para el cuidado de la piel y el cabello, etc.), piensos y alimentos para animales de granja y mascotas, champús para perros y pasta de modelar para niños (como Play-Doh), entre otros. Estos productos pueden ser la causa de contaminaciones inadvertidas por gluten, pues pueden llegar a la boca directamente o indirectamente, por los restos que quedan en las manos tras manipularlos.


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text: La DSG es una dieta sana porque es muy variada y obliga a fijarse más en la composición y en la preparación de los alimentos, incrementando el consumo de todo tipo de verduras y frutas, así como de alimentos naturales, no congelados ni elaborados, por lo que se reduce el consumo de aditivos y sodio. Bien equilibrada, es una dieta segura, que no provoca ningún efecto secundario negativo. No obstante, algunas personas se centran únicamente en la eliminación del gluten de la alimentación y restan importancia a la necesidad de planificar adecuadamente la dieta. Una selección desequilibrada de los alimentos y una incorrecta elección de los productos comerciales libres de gluten alternativos, específicos para celíacos (aquellos que tradicionalmente se elaboran con harina de trigo, tales como panes, galletas, etc.), puede provocar ciertas deficiencias nutricionales. En general, estos productos alternativos no suelen estar fortificados, en comparación con sus equivalentes con gluten, por lo que puede haber una menor ingesta de hierro y vitaminas del grupo B; asimismo, contienen mayor cantidad de lípidos y carbohidratos. Especialmente los niños consumen en exceso estos productos, lo que además provoca que disminuya el consumo de otro tipo de alimentos más saludables. Estos desequilibrios nutritivos pueden ser prevenidos con una correcta educación dietética.


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text: La DSG produce una mejoría significativa de los síntomas, que por lo general se observa al cabo de unos días o de unas pocas semanas tras su instauración, aunque la recuperación completa de los daños intestinales es más tardía, pues no se produce hasta pasados varios meses después, o incluso varios años, especialmente en los niños mayores y los adultos. Se calcula una media que oscila entre dos y cinco años desde el comienzo de la dieta.


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text: Es habitual en pacientes celíacos y sensibles al gluten, especialmente niños mayores, jóvenes y adultos con largas demoras diagnósticas, no experimentar mejoría o incluso presentar un aparente empeoramiento al comienzo de la dieta sin gluten. Este fenómeno se explica por la paulatina recuperación del tubo digestivo, antes adormecido por el efecto anestésico del gluten. La dieta le devuelve su capacidad de reacción, con lo que las posibles contaminaciones accidentales se suelen volver a manifestar con síntomas intensos y pueden hacerse patentes otras intolerancias alimenticias, asociadas a la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca (lactosa, fructosa, sorbitol, etc.), tanto más frecuentes cuanto mayor haya sido el retraso diagnóstico, que previamente podían estar pasando inadvertidas. La simple toma de leche sin lactosa puede mejorar la situación, o también la restricción en el consumo de algún tipo de frutas. Solo los celíacos y las personas sensibles al gluten experimentan síntomas y diversos trastornos de salud si no mantienen la dieta sin gluten estrictamente y de por vida.


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text: Hay celíacos o sensibles al gluten que pueden tener sensibilidad asociada a la proteína de la leche de vaca e incluso a la horceína del maíz, en cuyo caso tienen que restringir o suprimir su consumo.


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text: Otras causas de no mejoría son la presencia del llamado “gluten oculto” en algunos productos no bien etiquetados, las contaminaciones cruzadas y la presencia de otras condiciones clínicas asociadas a la propia enfermedad, que por sí solas pueden explicar la persistencia de los síntomas (déficit secundario de disacaridasas, insuficiencia pancreática exocrina, sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscópica).


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text: Si en el momento del diagnóstico el paciente presenta deficiencias de vitaminas y minerales (hierro, calcio, etc.) puede tomar estos suplementos durante varias semanas o incluso meses, asegurándose que estos no contengan gluten, ni trazas, hasta su completa recuperación.


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text: Es importante conocer que el gluten también está presente en muchos medicamentos, entre los excipientes con los que los elaboran.


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text: Asimismo, el gluten figura entre los ingredientes de muchos productos cosméticos, bajo diferentes nombres difíciles de identificar. Es importante evitar el contacto con estos productos (pastas de dientes, barras de labios, geles, cremas, etc.), ya que, aunque la cantidad de gluten suele ser pequeña, este se puede ingerir por error, absorber a través de la piel o contaminar alimentos en su manipulación (cremas o restos de cremas en las manos, etc.).


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text: Ninguno de los métodos que se emplean habitualmente (tanto en estudios científicos como en la práctica diaria) para evaluar el cumplimiento de la dieta es objetivo ni fiable: cuestionarios rellenados por los pacientes, evaluación de los síntomas, determinación de los anticuerpos específicos de la celiaquía y hallazgos en las biopsias duodenales. De manera intencionada o no, habitualmente los pacientes no reconocen que realizan transgresiones de la dieta, ni son capaces de identificar las contaminaciones accidentales. Estudios actuales demuestran que aproximadamente el 80 % de los celíacos continúa teniendo lesión intestinal, a pesar del tratamiento mantenido con la dieta sin gluten. La principal causa de esta falta de recuperación es la ingesta inadvertida de gluten, principalmente debida a contaminaciones cruzadas. Con frecuencia, las personas con una educación básica pobre y una baja comprensión de cómo se realiza una dieta sin gluten creen que están siguiendo estrictamente la dieta, pero están cometiendo errores frecuentes. Un problema habitual es la poca conciencia del paciente de fuentes comunes de gluten, como la contaminación cruzada, la avena, las hostias de comunión, las bebidas malteadas, los medicamentos, los alimentos procesados, las comidas en restaurantes y eventos sociales. Si la supresión del gluten no es completa, persisten el daño en la mucosa intestinal, la activación inmunitaria y el riesgo de desarrollar complicaciones de salud muy graves, entre las que cabe señalar diversos tipos de cáncer (tanto del aparato digestivo, con un incremento del riesgo del 60 %, como de otros órganos), trastornos neurológicos y psiquiátricos (conocidos como "neurogluten"), otras enfermedades autoinmunes, enfermedades cardiovasculares y osteoporosis, así como enfermedad celíaca refractaria (que no responde al tratamiento con la dieta) y en casos raros (principalmente en niños) la denominada "crisis celíaca", que puede ser mortal. La crisis celiaca no está incluida en los protocolos ni directrices médicas actuales y normalmente es confundida por los médicos con una diarrea o gastroenteritis infecciosa.


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text: Ni la ausencia de síntomas digestivos, ni la negatividad de los anticuerpos garantizan que exista una recuperación de la mucosa intestinal, cuya valoración mediante las biopsias es complicada. Esto se debe a que las lesiones del intestino suelen consistir en cambios mínimos, sin atrofia de las vellosidades, difíciles de identificar. Se han desarrollado nuevos métodos, aún no validados, para monitorizar el cumplimiento estricto de la dieta, como la medición de péptidos de gluten en las heces o la orina, que parecen ofrecer una alternativa realista.


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text: El gluten no solo debe evitarse de forma directa (no consumiendo lo que claramente lo contiene), sino en la llamada contaminación accidental o contaminación cruzada: existe la posibilidad de que alimentos en principio libres de gluten puedan entrar en contacto en algún momento con gluten, lo que los convertiría en no aptos para su consumo (presencia de “trazas” de gluten en el producto final).


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text: En el hogar de un celiaco, la mejor regla para evitar las contaminaciones inadvertidas por gluten consiste en eliminar los alimentos con gluten y sustituirlos por sus equivalentes sin gluten, ampliamente disponibles en la actualidad. De esta forma, toda la unidad familiar puede comer con tranquilidad la misma comida. Una vez excluido el gluten del domicilio, y salvo errores, las principales fuentes de contaminación radican en realizar comidas fuera del propio domicilio (bares, restaurantes, casas de familiares o amigos, etc.). En estos lugares, incluso con las mejores intenciones en mente y pese a ofrecer comida "sin gluten", a menudo hay contaminación cruzada porque no siguen estrictamente las normas para evitarla. (más información en Dieta sin gluten, sección Medidas básicas para evitar las contaminaciones cruzadas).


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text: La cantidad de gluten capaz de causar daños en la salud de un celíaco es extremadamente reducida. Una revisión sistemática de 2008 de los estudios científicos destinados a establecer la cantidad máxima considerada como "segura" concluyó que el límite es inferior a 10 miligramos al día. Por esta razón, el uso de productos con un contenido de gluten menor de 20ppm (partes por millón), es decir, menor a 20 miligramos de gluten por cada kilogramo de producto, parece garantizar que no se exceda el umbral de 10 miligramos de gluten por día. 20ppm es la cantidad máxima de gluten permitida para etiquetar los alimentos como "libres de gluten" o "sin gluten" por las directrices vigentes del Codex Alimentarius, elaborado por la OMS y la FAO. No obstante, una parte de los celíacos no tolera tampoco estas cantidades de gluten consideradas como "seguras".


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text: La contaminación es acumulativa. Aunque tomadas individualmente, contaminaciones por trazas pueden no exceder el nivel máximo de ingesta diaria de gluten considerado como "seguro" para la salud, es imposible en la práctica evaluar la suma de todas estas contaminaciones diarias individuales para comprender si se ha excedido el umbral de 10mg por día. La contaminación no se puede medir, porque no se puede prever, precisamente porque es accidental y se deriva de una serie de variables que de ninguna manera es posible mantener bajo control, salvo en un laboratorio experimental. Por lo tanto, el objetivo a lo largo de un día, y día tras día, es evitar las trazas de gluten por contaminación en todo momento y de manera estricta. No hay diferentes grados de gravedad de enfermedad celíaca sino distintas presentaciones: independientemente de si hay o no síntomas, de su tipo o intensidad, o de los órganos a los que afecten, el daño y el riesgo de complicaciones graves están siempre presentes si se consume gluten de manera frecuente, por encima de este umbral de seguridad.


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text: Un metaanálisis de 2018 que evaluó los estudios experimentales que se empezaron a realizar a partir de 2012 con determinaciones de péptidos de gluten en orina y heces, demuestra que los pacientes celíacos cometen errores mantenidos en la dieta, superando ampliamente los límites diarios considerados como seguros. De hecho, en un estudio controlado de 3 meses de duración de celíacos que ya realizaban dieta sin gluten, los pacientes del grupo placebo (aquellos que no consumieron gluten, sin saberlo) mejoraron histológicamente. Es decir, los resultados de las biopsias duodenales al final del estudio demostraron una recuperación en comparación con la situación al inicio. Esto confirma que, pese a estar siguiendo una dieta sin gluten, estaban consumiendo cantidades significativas previamente a su inclusión en dicho ensayo. Un estudio de 2017 demostró que la recuperación de la mucosa intestinal se correspondía con la ausencia de péptidos de gluten en la orina y viceversa, así como la escasa validez de la determinación de los anticuerpos en sangre.