title: Wimbledon Football Club

text: El Milton Keynes Dons renunció oficialmente a la historia del Wimbledon F.C. en 2007, cediendo todos sus derechos y réplicas de trofeos al municipio de Merton.


title: Wimbledon Football Club

text: El apodo tradicional del Wimbledon es la abreviatura «"Dons"». A partir de la década de 1970 se empezó a usar también el término «"Wombles"», en referencia a un cuento infantil que transcurría en Wimbledon. Sobre ese mote se presentó en el 2000 una mascota, "Wandle the Womble", aunque dejó de utilizarse después del traslado a Milton Keynes. Una variante, "Haydon the Womble", es la mascota oficial del Association Football Club Wimbledon.


title: Wimbledon Football Club

text: El escudo del Wimbledon F.C. era una variante del emblema del municipio de Merton: un águila bicéfala de color dorado. En 1923 se utilizó por primera vez el escudo de armas de Wimbledon, un águila bicéfala negra sobre fondo blanco. Cuando el equipo ingresó en la "Football League" en 1977 se recuperó una variante de esa enseña, de color blanco sobre fondo azul. Finalmente, en 1981 el dorado reemplazó al blanco. Para utilizarlo, debían contar con el permiso del municipio de Merton.


title: Wimbledon Football Club

text: En mayo de 2002, cuando ya se había confirmado el traslado a Milton Keynes, el municipio de Merton retiró el permiso sobre el escudo y amenazó al club con denunciarle si seguía utilizándolo. Como solución alternativa, el 12 de abril de 2003 se presentó una nueva imagen, una cabeza de águila estilizada de color azul. En la parte inferior del cuello y pico, en color dorado, puede leerse «MK» en referencia a la nueva localización. Sin embargo, no llegó a implementarse y en las camisetas siguió el escudo de 1981.


title: Wimbledon Football Club

text: Los colores representativos del Wimbledon son el azul y el amarillo. La equipación original era una camiseta azul con pantalones blancos, y aunque se produjeron numerosos cambios de color a lo largo de su historia, en 1923 se adoptó un modelo definitivo: camiseta azul con mangas blancas y pantalón negro. En 1957 se volvió al diseño original y a partir de 1966 el pantalón pasó a ser también azul.


title: Wimbledon Football Club

text: Cuando el Wimbledon fue aceptado en la "Football League", su primera equipación era un uniforme blanco con delgadas rayas azules. Un año después se adoptó camiseta amarilla, pantalón azul y medias amarillas. Finalmente, el rediseño de imagen en 1981 puso orden a la equipación tradicional: uniforme azul con detalles en amarillo. En 1993, para distinguirse de otros clubes, pasaron a jugar de azul marino hasta su desaparición.


title: Wimbledon Football Club

text: El primer campo del Wimbledon fue un terreno de juego en el parque Wimbledon Common (1899-1912), al sur de Londres y de "Old Central School".


title: Wimbledon Football Club

text: A partir de 1912, los directivos compraron un solar en Plough Lane (Merton) y construyeron allí el que sería su estadio durante casi 80 años. Fue inaugurado en septiembre de 1912 con una modesta tribuna para 500 espectadores, y tuvo varias ampliaciones hasta completar cuatro gradas en 1957, con un aforo estimado de 16.000 personas en localidades de pie. Tres años después se instaló iluminación artificial. A pesar de que el Wimbledon había ascendió a Primera División en 1986, no se hicieron reformas significativas. La situación cambió después de la tragedia de Hillsborough y la publicación del Informe Taylor en 1990, en el que se recomendaba que solo hubiese localidades de asiento. La directiva no tenía dinero ni para reformar Plough Lane ni para construir un nuevo recinto, por lo que llegaron a un acuerdo con el Crystal Palace para compartir Selhurst Park (Croydon) desde 1991. Plough Lane seguiría siendo el campo del equipo reserva y de las categorías inferiores hasta 1998.


title: Wimbledon Football Club

text: En la Copa Intertoto de la UEFA 1995, el Wimbledon disputó sus partidos como local en el Goldstone Ground de Hove, el campo del Brighton & Hove Albion.


title: Wimbledon Football Club

text: Aunque Selhurst Park era una opción provisional, la directiva no tenía posibilidades de hacer un nuevo estadio en Merton y zonas aledañas, por lo que permanecieron en Croydon hasta 2003. Una vez se confirmó el traslado a Milton Keynes, el Wimbledon jugó allí por primera vez el 27 de septiembre de 2003 en el Estadio Nacional de Hockey, con capacidad para 9.000 personas. Dicho campo fue el primer hogar del Milton Keynes Dons hasta la inauguración del "Stadium MK" en 2007.


title: Wimbledon Football Club

text: El futbolista con más partidos en las filas del Wmbledon ha sido Roy Law, quien vistió la camiseta del equipo en 644 ocasiones (433 en liga) entre 1958 y 1972. Cerca de superar esa cifra estuvo fue el delantero Ian Cooke, con 615 apariciones entre 1964 y 1977. Por otro lado, el máximo goleador histórico ha sido Eddie Reynolds, con 340 goles en 329 partidos entre 1957 y 1966, incluyendo los cuatro tantos de la final de la Copa FA amateur.


title: Wimbledon Football Club

text: Si se tienen en cuenta solo las estadísticas de la "Football League", el jugador que más partidos ha disputado es Alan Cork: 430 partidos y 145 goles. Cork es también el máximo goleador en una sola temporada, 29 tantos en el . En lo que respecta al número de internacionalidades cuando jugaban para el Wimbledon, Kenny Cunningham (1994-2002) fue convocado en 16 ocasiones por la República de Irlanda. El fichaje más caro de la historia del club ha sido John Hartson, por el que pagaron 7,5 millones de libras al West Ham en 1999, mientras que el mayor traspaso fue Carl Cort al Newcastle United por 7 millones de libras en el 2000.


title: Wimbledon Football Club

text: Debido a sus orígenes en las categorías inferiores, el Wimbledon siempre estuvo muy vinculado a la comunidad de Merton y no tenía demasiados aficionados fuera de allí. Esto le distinguía de otros equipos londinenses como el Arsenal, Tottenham o Chelsea, cuya base de seguidores es nacional. Las cifras de asistencia mejoraron a raíz del ascenso a Primera División, con 7.800 aficionados de media en su primer año, y se estabilizaron gracias a la irrupción de la «"Crazy Gang"» y su victoria en la FA Cup de 1988. No obstante, el mayor impulso vino con el traslado a Selhurst Park y el éxito de la Premier League: en la temporada 1998/99 se alcanzó la cifra media récord de 18.235 aficionados, y en 1999/00 —último año en la máxima categoría— fue de 17.157 personas. Después del descenso, cayeron en picado hasta los 7.897 espectadores (2000/01).


title: Wimbledon Football Club

text: Cuando se confirmó el traslado a Milton Keynes, la mayoría de aficionados boicotearon al Wimbledon y se pasaron al Association Football Club Wimbledon, creado por los socios. En su último año en Londres, el Wimbledon tuvo una media inferior a los 2.500 espectadores, mientras que en el año 2003/04 —el primero en la nueva ciudad— la media era de 4.751 personas en el Estadio Nacional de Hockey, en comparación con las 2.606 del AFC Wimbledon en categorías regionales.


title: Wimbledon Football Club

text: El Wimbledon mantenía cierta rivalidad con otros clubes del sur de Londres: Crystal Palace, Charlton Athletic y Millwall F.C., aunque ninguna de ellas era intensa. Solo coincidieron en la misma división con el Crystal Palace durante 11 temporadas.


title: Mapa interactivo

text: Mapa interactivo es aquella representación cartográfica desarrollada en entornos computacionales que aúna el mapa con la capacidad de interactividad sobre él, lo que posibilita que el usuario pueda desplazarse, hacer zum, activar o desactivar capas de información geográfica, consultar información incrustada, junto a aquellas capacidades que el método de desarrollo ofrezca.


title: Mapa interactivo

text: Así, a través de los entornos computacionales, se establecen vínculos a otros tipos de presentaciones de datos estadísticos o técnicas gráficas distintas de los mapas tradicionales, lo que permite transmitir información sobre la disposición espacial de los datos y cómo esa información se relaciona con otros atributos.


title: Mapa interactivo

text: La capacidad de hacer zum, de ajustar el tamaño del área de visión según el interés, equivale a disponer del mapa en la escala adecuada para la visualización de detalles o visión general, lo que, junto a la posibilidad de activar capas de información geográfica, si así lo ofrece el mapa interactivo, permite la generación de mapas temáticos accesibles en el nivel de detalle deseado, a través de la capacidad de interacción que los dispositivos computacionales ofrecen.


title: Mapa interactivo

text: En este mapa es posible situar marcadores, generalmente en forma de icono, aunque también puntos, líneas o áreas, que pueden estar vinculados a datos de referencia, de información de variado tipo –textual, gráfica, multimedia, hiperenlace, entre otros– que será cargada a demanda del usuario, uno de los elementos fundamentales de la interactividad, del hipertexto, de los documentos electrónicos, pues de un mapa digital se trata.


title: Mapa interactivo

text: Los mapas interactivos se almacenan en servidores, generalmente servidores web, a los que accede el usuario, humano o máquina, pudiendo encontrarse integrados estos mapas en páginas web sin que exista noción de discontinuidad, al incorporarse a espacios textuales, a cualquier espacio, e integrándose en los mismos, a través de los recursos de programación adecuados, como el uso de iframe, lo que permite una incrustación transparente para el usuario.


title: Mapa interactivo

text: Un caso específico son los servidores de datos espaciales que pueden proporcionar conexiones de bases de datos en tiempo real (bases de datos relacionales u orientadas a objetos) para múltiples clientes SIG, unos servidores diferentes de los servidores de archivos tradicionales, resultando esenciales para el establecimiento de Infraestructuras de Datos Espaciales integrales.


title: Mapa interactivo

text: Dentro de un concepto más amplio, encuadrado en la geovisualización, incluso en la neogeografía, se tienen varios tipos de mapas que se pueden considerar interactivos, con características específicas.


title: Mapa interactivo

text: La cartografía multimedia es una reciente expansión de la cartografía en respuesta a los rápidos avances de los gráficos por ordenador y la comunicación de información a través de Internet. Así, los cartógrafos ya no se limitan a producir mapas estáticos como una única representación gráfica del entorno, pasando a representar el entorno con "puntos calientes", enlaces y vínculos relacionados con información adicional en una base de datos, en un sitio Web o en un archivo de imágenes y sonidos digitales, algo que se produce de manera rutinaria para programas comerciales de visualización de mapas disponibles en distintos soportes, CD, ePub, primordialmente en Internet.


title: Mapa interactivo

text: Muchos de estos mapas también son interactivos, y a veces se les añade sonido para enfatizar mejor las características, destacar la importancia de lugares particulares, o reforzar los cambios en las cantidades numéricas a lo largo del tiempo en ciertos lugares del mapa.


title: Mapa interactivo

text: Un tipo específico de mapa en entorno computacional es el mapa dinámico, también conocido como animaciones de mapas, que se basa en seis elementos de diseño dinámico que pueden ser utilizados para facilitar el diseño de mapas animados, siendo fecha de visualización, duración, tasa de visualización, frecuencia, orden de visualización y sincronización, de modo que entrelazando los elementos del diseño, los niveles de medición de los datos y sus características espaciales, se representan eficazmente todos los fenómenos geográficos reflejados en los mapas.


title: Mapa interactivo

text: Un ejemplo ampliamente difundido de mapa dinámico son los mapas animados o animaciones de mapas de pronóstico del tiempo creados a partir de bucles de imágenes de satélites, siendo un elemento muy destacado en los programas de noticias.


title: Mapa interactivo

text: Otros ejemplos de mapas dinámicos son los sobrevuelos del terreno, los mapas temáticos animados de datos estadísticos recopilados durante muchas décadas y las representaciones en cambios de características físicas a lo largo del tiempo, como continentes a la deriva, tsunamis e incendios forestales.


title: Mapa interactivo

text: Muchos de estos mapas, quizás la gran mayoría, también son interactivos, disponiendo de elementos de control, como parada/activación, selección de periodos temporales, zonas geográficas, países, o análisis de distintas variables, usando, a veces, características de los mapas multimedia, como el sonido.


title: Mapa interactivo

text: Un tipo que se puede considerar mapa dinámico es el desarrollado o presentado en formato GIF, una capacidad muy versátil, que permite su difusión en muy diversos entornos computacionales, sin requerir de especiales configuraciones. Generalmente su relación interactiva se limita a su lanzamiento o parada.


title: Mapa interactivo

text: Resulta una técnica que se puede considerar asociada a "time-lapse", como secuencia continua de una serie de mapas que muestran la evolución del fenómeno analizado, pudiendo presentarse en ese formato GIF o como una secuencia de imágenes en modo vídeo.


title: Mapa interactivo

text: Las secuencias de imágenes en formato vídeo representan escenas en movimiento, permitiendo la generación de vídeo a partir de espacios geográficos virtuales, entorno sintético o ambiente simulado, una simulación computacional que representa actividades con un alto nivel de realismo, desde la simulación de los teatros de guerra a espacios y terrenos basados en diferente información geográfica digital, como un Modelo Digital del Terreno con imágenes aéreas o de satélite actuando como recubrimiento realista de ese terreno.


title: Mapa interactivo

text: Este recurso, al igual que el GIF, permite su difusión en muy diversos formatos de vídeos digitales para su gestión en entornos computacionales, posibilitando su inclusión en procesos de producción de multimedia, efectos especiales y otros, sin requerir de especiales configuraciones, salvo las propias del dominio de la técnica necesaria.


title: Mapa interactivo

text: Un caso específico, desarrollado cada vez más, es el mapa que transmite en tiempo real o próximo al tiempo real información de variado tipo asociada a un espacio geográfico, específico o global, relacionada con el fenómeno analizado, recursos basados en arquitecturas distribuidas que pueden incluir un SGBD distribuido, Sistema de gestión de bases de datos relacionales orientadas a objetos, que gestione los datos en múltiples ubicaciones geográficas y servicios web, proporcionando el conjunto acceso en tiempo real a los datos servidos, a su vez, desde diferentes ubicaciones geográficas, generalmente sobre Internet.


title: Mapa interactivo

text: Pueden ser ejemplos «Flightradar24», un servicio de seguimiento de vuelos global que proporciona información en tiempo real sobre miles de aviones en vuelo de todo el mundo, algo que, por ejemplo, permitió conocer en todo momento la situación la Vuelo 837 de Air Canada. También «Monitor en Tiempo Real de Eventos Naturales en América Central», sistema de alerta e formación ciudadana, o la evolución del SARS-CoV-2, propagación y afección.


title: Mapa interactivo

text: Los mapas interactivos se desarrollan en múltiples entornos, lenguajes de programación y/o plataformas digitales específicas, pudiendo ser de tipo gubernamental, privado –generalmente comercial–, individual, colaborativo, académico y otras variadas formas.


title: Mapa interactivo

text: De tipo comercial se puede tener como ejemplo Google Maps, de la comercial Alphabet Inc., siendo prototipo de plataforma colaborativa OpenStreetMap, resultando una base de datos espaciales con salida o en formato de mapa.


title: Mapa interactivo

text: Wikimedia dispone de "plugins" y plantillas específicamente orientadas a la creación y gestión de mapas interactivos en los entornos propios, Wikipedia y proyectos afines, unos recursos basados en la extensión , a su vez basada en OpenStreetMap, lo que resulta en que los mapas interactivos de Wikipedia, Wikimedia en general, usan OpenStreetMap como base cartográfica.


title: Mapa interactivo

text: La necesidad de pulsar sobre el mapa, o en el icono superior derecha, para acceder a mapa interactivo se da en el entorno Wikipedia, un aspecto que puede ser considerado una carencia o malfunción. En otros entornos, como Wikiviajes –– se tiene un mapa interactivo sin salir del entorno textual, el contexto en que ese mapa se incardina. Igual sucede en el entorno Wikimedia Commons, espacio en que se genera , en lenguaje GeoJSON, mapa después usado en otros espacios, como este.


title: Mapa interactivo

text: Un caso específico, en el entorno Wikimedia, es aquel mapa que, además de interactivo, se puede considerar dinámico, en cuanto a la información trasmitida, una información producto de una consulta SPARQL a una base de datos específica, a Wikidata. Fruto de esa consulta se obtienen los datos existentes en ese momento en Wikidata, actualizándose el mapa de forma dinámica al ser modificada esa información.


title: Mapa interactivo

text: <mapframe latitude="52" longitude="-110" zoom="3" width="500" height="500" align="center" text="Gobernadores de los estados de EE.UU. con partido político de afiliación Partido Republicano / Partido Demócrata">


title: Mapa interactivo

text: Así, en el mapa de «Gobernadores de los estados de EE.UU. con partido político de afiliación» , el cambio de cualquiera de ellos en el ejercicio político, reflejado en Wikidata, nombre, fotografía y enlace a su posible artículo en Wikipedia, se actualizará en este mapa, que podrá cambiar la distribución de colores, sin necesidad de modificación alguna, pues los datos mostrados, tras la consulta a esos valores, se reflejarán de modo automático.


title: Mapa interactivo

text: De ese modo, un artículo con ese mapa, siempre proporcionará una información actualizada, ya que se comporta como una base de datos espaciales, como un servidor de datos espaciales, al que se realizan consultas en el entorno SPARQL, obteniéndose la información disponible en ese momento en esa base de datos, resultando, así, un mapa dinámico en cuanto a la información reflejada.


title: Mapa interactivo

text: Estos mapas interactivos suelen ser desarrollados sobre plataformas comerciales orientadas a esa finalidad, permitiendo la integración de los mapas u otros productos en los espacios web propios, un recurso utilizado por diferentes entidades, como la prensa generalista, más específicamente en el denominado periodismo de datos.


title: Alkilados

text: Alkilados es una banda colombiana fundada en Pereira, Risaralda, en el año 2011. Su estilo musical es una combinación de los géneros Reggae, Pop latino y Reguetón, que permeó el mercado musical hispanoamericano con el uso del ukelele, (instrumento de cuatro cuerdas pulsadas, propio de parte de la Polinesia)


title: Alkilados

text: El proyecto comenzó en el año 2004, como programa de extensión cultural de la Universidad Católica de Pereira, conformado principalmente por estudiantes de Comunicación Social y Psicología, en cabeza de Luis Fernando Torres, docente universitario y director de la banda. Durante la clausura de semestre tuvieron su primera presentación y se dieron a conocer públicamente como Se Arrienda; desde entonces participaron en la mayoría de los eventos de la universidad y gradualmente en diversas actividades de la ciudad. Todo era rentado, los instrumentos, el sonido… "“estar en renta habla de una noción de temporalidad, un estado ‘pasajero’, de transición, a una forma de ver la música y la vida como algo que se debe aprovechar, antes de que se agote su momento de disponibilidad”" (Juan David Gálvez).


title: Alkilados

text: Se Arrienda estaba conformada por 9 integrantes: Luis Fernando Torres (Teclado y dirección del grupo), Juan David Gálvez (Guitarra rítmica y Voz), Juan Guillermo Gutiérrez 'GuFo' (Voz), Karen Loaiza (Voz y Coros), Javier Villa (Guitarra eléctrica), Federico Valencia (Guitarra acústica), Daniel Montoya (Bajo), Felipe Echeverri (Percusión Menor), Juan Esteban Martínez - Carlos “Kato” Villegas (Batería). Próximos a graduarse, el panorama se transformó y en el año 2010 evolucionaron a una propuesta comercial sólida, hasta llegar a la formación final de 5 integrantes que hoy se conoce:


title: Alkilados

text: Su primer álbum ``Habitación compartida´´ lo produjeron ellos mismos y fue totalmente independiente, con un tracklist de 8 canciones: “Retazos (Tiririp)” fue su primera canción y con ella participaron en el concurso radial de La Mega de RCN Radio, donde ganaron la fase local en el año 2010, obteniendo un cupo en el concurso nacional y finalmente un tercer lugar en Colombia; “Pa' la playa” fue la primera canción que sonó en la radio del Eje Cafetero y el video fue producido por ellos mismos: “Éramos una banda pequeña que sonaba en bares de la ciudad y de repente sonábamos en La Mega a nivel nacional”. Eso atrajo la atención en los municipios aledaños y recibieron múltiples invitaciones para participar en sus festividades y en muchas actividades de la región, generando los recursos para la siguiente fase de promoción en Colombia, de pueblo en pueblo, de ciudad en ciudad.


title: Alkilados

text: Lograr posicionamiento en los buscadores con la marca “Se arrienda” era complicado y había que buscar alternativas de nombre; pronto dieron con una palabra que conservaba esa esencia pero que también les permitría diferenciarse. Tanto Google como el creciente Twitter (2011) indicaban que el user y dominio para “"Alquilados"” ya estaban tomados y como en mensajería instantánea era muy común reemplazar la letra “Q” por la “K”, aprovecharon esa dinámica, desde el lenguaje cotidiano de la gente. Nació Alkilados con “K” como estrategia de mercadeo y el primer tuit en su cuenta fue: “Pronto sabrán de nosotros.”


title: Alkilados

text: Alkilados hizo su promoción inicial recorriendo el país y varios estudios de grabación en búsqueda de su propio sonido, hasta toparse con la canción que por fin reflejaba su primera intención musical: “Sola” (2011), escrita por el pereirano Óscar David Sanmiguel (de la agrupación Santo y Juda) y adaptada por Juan Gálvez; la canción se versionó y se grabó en los estudios Colombo Récords (Bogotá), con la producción de Andrés Botero y Juan Jhail. Con ella obtuvieron liderazgo en las listas de muchas ciudades de Colombia, empezando por la ciudad de Cali. Buscando asemejar un sonido playero y hawaiano, Juanito grabó las guitarras de Sola una octava más arriba, pronto recibió un regalo que definiría gran parte del sonido de Alkilados: su primer ukulele. El video se rodó en San Andrés, bajo la dirección de Paul Cataño, con un director de fotografía y una productora que también se encargaba de la dirección de arte; los mismos integrantes de Alkilados se encargaban de algunas labores de producción y entendieron el recurso audiovisual como un factor clave para su naciente carrera.


title: Alkilados

text: El segundo sencillo se tituló “Esto es amor” con la producción de Mr. Pomps y La Compañía y "Máster Chris"; su remix se grabó en "4.40 Studios" (Medellín) con "“Pipe” Flórez" y en colaboración con J Balvin, artista urbano en rápido proceso de expansión, que atrajo las miradas de la escena y del género, dejando como interrogante la naturaleza del sonido de Alkilados ¿Era una propuesta pop? ¿Era propuesta urbana? Alkilados respondió y se definió bajo esta fusión con un nuevo género: el ‘pop urbano’.


title: Alkilados

text: En 2012 Dálmata les propuso hacer en colaboración "Solitaria", canción urbana que se convertiría en su primer hit viral y uno de los éxitos más representativos para la banda, definiendo su identidad y su estilo musical; con ella el canal virtual de YouTube se internacionalizó, rompiendo récords importantes, en un contexto de consumo donde una canción de Shakira o Rihanna tenía 4 MM de vistas, Alkilados obtuvo 20 MM con el vídeo de la canción, en un mercado audiovisual que apenas crecía en redes. "Solitaria" se tradujo al italiano y también se licenció en Rumania.


title: Alkilados

text: El reggae también abre sus raíces en la propuesta musical, bajo el concepto de ‘Pura Playa’ y dos nuevos temas: "Máster Chris" también produce “Tengo” y luego entra en escena el productor barranquillero Ronny Watts con “Respira”, quien se vuelve la dupla de Juan Gálvez para generar la mayoría de los siguientes éxitos musicales. Respira demuestra cómo las letras de sus canciones son también protagonistas y diferenciadores, dentro del contexto comercial y el género en el que se consolidaban.


title: Alkilados

text: Dálmata produjo dos canciones más para el álbum en el año 2013: “Mona Lisa” y “Amor a primera vista”. La primera fue fenómeno radial en Panamá, Ecuador, Guatemala, Costa Rica, Panamá, Chile, Perú, Venezuela y Colombia; se viralizó rápidamente con un vídeo de la selección española Sub21, publicado en redes, en el que personalidades como Álvaro Morata y Tiago bailan, cantan y festejan con "Mona Lisa" en su camerino al ganar la Eurocopa, catapultando a Alkilados al mercado iberoamericano. “El Orgullo” (2014), producción de "Montana" y su posterior versión remix con el puertorriqueño Farruko, les representa el premio MTV Millennial Awards por “"Mejor Colaboración del Año"”.


title: Alkilados

text: El “Tour Pura Playa” duró tres años, visitó 14 países e hizo que las letras y la mezcla de Alkilados con el reggae, el pop y el sonido del ukelele, derivaran en música urbana; las influencias musicales se habían fundido de forma inesperada y pese a ser independientes, sus vídeos ya eran programados en canales como MTV, HTV, VH1 y MTV3.


title: Alkilados

text: Entendiendo el poder las redes sociales, deciden hacer una canción para sus canales digitales. Viajaron a Washington con una cámara y sus instrumentos para rodar de manera espontánea “Una cita” (2014), tras una mini gira por Estados Unidos. La canción cobró mucha más fuerza de lo esperado y en noviembre de ese año, se plantea la versión remix en colaboración con “El Rookie”, J Álvarez o Nicky Jam, quien triunfaba con “Travesuras”; inesperadamente los 3 aceptaron y el reto fue articular todas las voces en una misma canción. El boom de los autorretratos con la historia de la selfie de Ellen DeGeneres en los "Premios Óscar" fue el punto de partida para el "videoselfie" de los 4 artistas y sus seguidores, que se lanzó el 24 de diciembre de ese año. Ese remix otorgó a Alkilados su nominación al Grammy Latino por "Mejor Canción Urbana" para el 2015.


title: Alkilados

text: En el año 2015 también se lanza “Me ignoras” y es éxito en toda Suramérica. Su acogida se atribuye en gran parte a la conceptualización y a la campaña gráfica que aprovechó recursos cotidianos, vigentes en la sociedad con el poder semiótico de los emojis -que aún era un discurso poco convencional en el mercado- y el "doble check azul" de WhatsApp que se estrenaba por esos días (notificando la lectura de los mensajes); el Lyric Video de la canción tuvo tanto éxito, que se ocultó temporalmente para darle tráfico al vídeo oficial, que presentaba una propuesta mucho más conceptual y metafórica. No fue la primera vez que ocurrió ese fenómeno, también fue el caso de “Magdalena” (2015) -tema en colaboración con Mike Bahía- su Lyric Video rodado en Cancún y dirigido por Juanito se sacó del aire para dar paso al vídeo oficial: la primera producción que dirige el venezolano Nuno Gómez para Colombia y se realiza en plano secuencia. Juanito participa en la conceptualización de todos los vídeos, la base de toda la propuesta visual y gráfica de la marca ha sido desarrollada por él y se evidencia en portadas de sencillos, ilustraciones, piezas promocionales oficiales de Alkilados.


title: Alkilados

text: 2016 fue el año de “La bicicleta” con la producción musical de "DJ Electric" y un vídeo temático que rinde homenaje a las personas con Alzheimer; este trabajo les da una nominación a los Premios Juventud en la categoría “"Producers Choice Award"”; en el segundo semestre se lanza “Me gusta” y pocos meses después la versión "remix" en compañía del artista colombiano Maluma, que rápidamente ascendió en los listados de las plataformas digitales llegando a millones de vistas pocos días. En el 2017 se filtra informalmente ‘Chiquita’, canción de su "nuevo" "álbum 'Más playa'," escrita y producida por Dálmata que evoca el sonido de grandes éxitos como "Mona Lisa" y "Solitaria", por lo cual la agrupación adelantó y oficializó la canción en plataformas digitales; luego Flaca, junto a Reykon, explora la seducción y otros matices en la poética de la agrupación, que cierra el año con 'Me gustas mucho' Remix en colaboración con Jorgito Celedón, introduciéndolo al género con una propuesta auténtica que fusiona elementos urbanos con sonidos muy colombianos. En el 2018, ALKILADOS revoluciona sus redes con el primer lanzamiento del año, una canción compuesta por Nicky Jam, grabada y mezclada en LA INDUSTRIA INC. (Miami), de la mano de Saga Whiteblack, donde artistas y seguidores silban el hook de la canción que se lanza en el mes de abril. Recientemente lanzaron "Ella me persigue" junto al artista boliviano Bonny Lovy, con un sonido particular que fusiona los sonidos de ambos artistas en una cumbia urbana.


title: Alkilados

text: Aún se definen los últimos detalles de su "nuevo álbum" 'Más playa' que contiene nuevos sonidos caribeños; una producción de "Ronny Watts" y "Juan Gálvez," que amplía el espectro musical de lo que se ha realizado hasta el momento (según se menciona en su Website) y cuenta con la participación de "Maffio", "Saga Whiteblack" y "Jumbo" e incluye colaboraciones con el hijo de Bob Marley, el maestro jamaiquino Ky-Mani Marley, y una fusión con el género de banda, junto al mexicano Espinosa Paz.


title: Alkilados

text: El primer álbum de Alkilados Pura playa se lanzó en 2014, y cuenta con colaboraciones de artistas como Farruko, J Balvin, Pasabordo, Dálmata y Silvestre Dangond. En septiembre de 2018 se lanzará su segundo álbum titulado Más Playa.


title: Alkilados

text: Más de 650 conciertos en su Tour Pura Playa, recorriendo los países de Costa Rica, Guatemala, El Salvador, República Dominicana, Nicaragua, Venezuela, Panamá, Colombia, Perú, Ecuador, Bolivia, Paraguay y Chile, marcan el éxito de su primer álbum y más de 30 canciones publicadas. En 6 años de carrera se destacan estos eventos:


title: Alkilados

text: La banda ha recibido condecoraciones por parte del Ministerio de Defensa y de las Fuerzas Armadas de Colombia.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: , conocida también como Los Caballeros Del Zodiaco: Prólogo Al Capítulo Del Cielo - Obertura - en España y como Los Caballeros del Zodiaco: Obertura del Cielo en Hispanoamérica, es una película de animación japonesa de 2004. Es la quinta basada en la serie de manga y anime Saint Seiya, también conocida como "Los Caballeros del Zodiaco".


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: La trama de la película transcurre después de la batalla contra Hades, en la cual Seiya quedó malherido; este se encuentra bajo el cuidado de Saori hasta que aparecen unos ángeles guerreros al servicio de Artemisa, hermana de Athena, reclamando la muerte del Santo y la de sus compañeros por haber desafiado a los dioses.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: En un principio, esta película fue considerada para continuar la historia original como secuela de la saga de Hades, pero debido a que no obtuvo el éxito que se esperaba de ella, ni la aprobación del creador de la serie original, Masami Kurumada, quedó con el mismo estatus que las películas predecesoras, sin conexión directa con la cronología original. Además, se realizaron cambios radicales en el elenco de voces y de producción, se reemplazaron a los seiyus y parte del equipo técnico para terminar la saga de Hades que aún no estaba completada.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: La película fue puesta a la venta en DVD y Blu-ray Disc por Toei en Japón. En el resto del mundo, ha sido comercializada por diferentes distribuidoras. En Hispanoamérica fue distribuida por "Towers Entertainment" en un edición especial coleccionista, mientras que en España, la distribuye "Selecta Visión",siendo doblado al español en ambas regiones.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: "Tenkai-hen Overture" relata la historia de Seiya después de la batalla contra Hades donde quedó en coma por la herida que le provocó el dios de los muertos. Seiya es blanco de tres ángeles enviados para ejecutarlo pero es protegido por Athena. Después del ataque de los ángeles, aparece su hermana Artemisa (Artemis en el doblaje de España), diosa de la caza y la luna, recriminándole a Athena la protección que le brindaba a Seiya. Athena decide transferirle el mando de la tierra a Artemisa a cambio del perdón de sus santos, cosa que Artemisa acepta, no sin antes advertirle que si los Santos de bronce vuelven a pelear, no serán perdonados de nuevo. Las diosas parten al Santuario. Más tarde, Seiya despierta y es encontrado por Marín, quien le explica la situación y le comenta que nuevamente los dioses se disponen a castigar a la humanidad, esta vez inquietos por el poder alcanzado por los Santos que fueron capaces de derrotar a Hades; Seiya comprende que aunque ha despertado, no puede encender su cosmos; aun así, su preocupación por Saori lo lleva a viajar al Santuario.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Los Santos de oro que se sacrificaron en el muro de los lamentos son castigados, incluidos Shion y Dohko quienes defienden sus actos ante los dioses, siendo sus almas selladas en una estatua en el Santuario y condenados al sufrimiento eterno por desafiar a los dioses. Cuando Seiya llega al Santuario, encuentra que este ha cambiado totalmente: incluso las dimensiones se han distorsionado en las antiguas ruinas griegas. En ese momento lo interceptan Jabu, Ichi y Shaina; Shaina le informa que el Santuario ha pasado a manos de Artemisa, por lo que desde ese momento son enemigos (los santos normalmente juran lealtad al santuario al ser armados, pero Seiya y sus compañeros juraron lealtad exclusiva a Athena al aceptar protegerla).


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Seiya hace caso omiso, por lo que Shaina lo ataca, demostrando que este ya no posee el poder de enfrentar ni siquiera a un Santo de bronce. Aun así, Seiya y sus compañeros inician una feroz carrera para salvar la vida de Athena, quien mientras tanto ofrece su sangre para prolongar la existencia de la humanidad. Los guerreros que están al mando y protegen a la diosa Artemisa son los denominados Ángeles Celestiales —Teseo, Odiseo (Ulises en el doblaje de España) e Ícaro— quienes al saber de la llegada de los Santos salen a su encuentro para asesinarlos.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: El ángel Teseo se enfrenta a Shun e Ikki, pero los hermanos lo derrotan en un ataque conjunto, después de una larga y ardua batalla. Hyoga y Shiryu son los rivales del ángel Odiseo, que logran derrotar con el "Dragón ascendente" y el "polvo de diamantes" combinados, provocando la destrucción completa de Odiseo, para abrir el camino a Seiya hacia Athena.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Seiya es interceptado y atacado por Ícaro (único de los tres ángeles que es humano). Ícaro derrota a Seiya, pero Marín lo detiene antes que lo mate y revela ser la hermana mayor del ángel. Para probarlo muestra que ambos poseen el mismo colgante desde su niñez. Aunque perdona la vida de ambos, Ícaro no demuestra interés ni emociones por su hermana y los abandona a su suerte.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Tras mucha penurias, Seiya logra llegar al lugar donde se encuentra Athena y entre ellos cruzan palabras de sus sentimientos. Finalmente Athena pide el báculo de la Tierra a Artemisa para matar a Seiya, quien dice que su vida es de ella y que puede quitársela si así desea. Athena atraviesa a Seiya en el pecho con su báculo, pero este luego despierta y batalla nuevamente con Ícaro demostrando la enorme fuerza que lo caracteriza y dándole a un poderoso castigo a su oponente.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Artemisa comprende que en realidad, Athena quitó la maldición de la espada de Hades que pesaba en Seiya y le impedía despertar su cosmos, por lo que se dispone a asesinar a Athena con una flecha sagrada. Athena parece decidida a aceptar la flecha sin miedo a morir, pero al final, Ícaro comprende la razón del poder Seiya y sus sentimientos e intercepta la flecha con su cuerpo, ya que su amor por Artemisa es tan grande que no desea que se corrompa asesinado a su propia hermana. En ese instante reconoce ser el hermano menor de Marín y se arrepiente de haber tratado de olvidarla en su busca por obtener el poder de los dioses.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Inmediatamente aparece Apolo, dios del sol, hermano de Artemisa y Athena, quien critica la actitud de Seiya y su grupo asegurando que la obligación y privilegio de los humanos es servir a los dioses sin cuestionarlos; aunque los golpes de Seiya se diluyen en el cosmos del dios sin llegar a tocarlo y los ataques de su oponente lo hieren seriamente, Seiya lo desafía diciendo que no se molestará en creer en un dios que no ame y proteja a la gente, mientras muestra que su cosmos se expande poco a poco intentando alcanzar el poder de Apolo; por otro lado, Athena aparece advirtiendo a su hermano que si provoca a Seiya puede poner en peligro su vida.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Seiya se muestra dispuesto a luchar a muerte con Apolo asegurando que por lo menos lo golpeará una vez antes de morir dejando esa marca en el cuerpo del dios como testimonio del orgullo humano; Apolo al oírlo desprecia la posibilidad que semejante suceso llegue a ocurrir. Tras elevar su cosmos más alto que nunca, Seiya se lanza en contra de Apolo.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Seiya y Saori están mirándose, como si no se conocieran, frente a la casa donde ella lo cuidara mientras estaba en coma; Seiya, quien pasaba por allí mientras viajaba a pie, está preparado para irse y Saori lo despide, diciéndole que tenga suerte en encontrar a quien está buscando.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Tras los créditos se muestra una nueva secuencia de lo que sucedió a continuación de la última escena del combate con Apolo, donde Seiya lleva una nueva armadura Pegaso. Intenta golpear a Apolo de la misma manera que antes y consigue rozarlo haciéndole una cortadura en su mejilla, ante la sorpresa de este. Luego, la armadura se separa del cuerpo de Seiya.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Adicionalmente, aparecen los personajes de Dohko de Libra y Shion de Aries al momento de ser juzgados por los dioses, teniendo todos unas líneas de diálogo. También aparecen los personajes de Jabu e Ichi acompañando a Shaina al momento de combatir contra Seiya; y por último, el personaje de Touma tiene una línea de diálogo en un recuerdo cuando era niño.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Después del éxito que tuvieron de la saga de Hades,Toei Animation decidió crear una nueva película de Saint Seiya y pidió la colaboración de Masami Kurumada, creador de la serie, para que preparara un guion adecuado. Kurumada decidió que, a diferencia de las demás películas, esta nueva producción si sería cronológica con la serie original y sería una secuela de la saga de Hades, tomando rumbo ahora hacia los dioses olímpicos. Así también, Kurumada aprovecharía para atar cabos sueltos como la aparición de Touma, quien era realmente el hermano de Marin.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: El encargado de la producción sería el mismo director de la saga de Hades, Shigeyasu Yamauchi, quien ya había dirigido otras películas de Saint Seiya (la segunda y tercera películas respectivamente). Yamauchi aceptó la tarea y Kurumada realizó unos bocetos en los cuales se basarían para elaborar la trama de la película, entre los cuales se encuentran unas imágenes de Seiya en silla de ruedas cuidado por Saori y su hermana Seika.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: La producción de la película fue un trabajo bastante complejo, en el cual se recurrieron a las más avanzadas técnicas de animación que se disponían en ese tiempo, cuyo resultado final dejó tanto al equipo de producción como al director muy complacidos. Para el estilo y diseño de los personajes se recurrió al animador Shingo Araki, debido a que ya había trabajado con Kurumada en todos los proyectos relacionados con Saint Seiya. En una entrevista en donde se le preguntó sobre la animación de "Tenkai Hen Overture", Araki contestó:


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Para la creación de la historia, Kurumada realizó un mini manga de ocho páginas, a partir de los bocetos anteriormente mencionados, al que tituló . En estos bocetos se muestra a Seiya en sillas de ruedas cuidado por Saori, mientras en el Monte Olimpo, un personaje encapuchado se dirige a la cima en donde yace encadenado el hermano perdido de Marin: Touma. Este le dice que debe bajar a la tierra porque hay cinco Santos de Athena que han logrado el milagro de vestir las armaduras divinas y por un momento superar el poder del dios Hades y que su misión es exterminarlos. Touma pregunta si esa orden viene del emperador de los dioses, Zeus.De acuerdo con la página oficial brasileña de Saint Seiya, "CavZodiaco.com", la película tuvo un costo aproximado de 500 000 000 de yenes (6 118 170 USD).


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: La banda sonora estuvo a cargo de Seiji Yokoyama, quien ha sido el compositor oficial de toda la serie, así como de las películas anteriores de Saint Seiya. Para esta película, se encargó de componer nuevas melodías.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: "Tenkai Hen Overture" se estrenó en salas niponas el 14 de febrero de 2004. Toei programó el estreno en cincuenta salas de cines, así como el uso de una enorme campaña publicitaria para atraer a las masas, pero a las dos semanas las salas se redujeron a solo ocho. Mientras tanto, en Brasil se estrenó el 2 de noviembre de 2006 y en Italia, el 24 de enero de 2009. En México "Towers Entertainment" programó a finales de 2010 un estreno especial de la película doblada con las voces originales de la serie. En España, la película fue estrenada en el "V Japan Weekend" en Madrid, a finales de 2011.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: La película recibió críticas mixtas. Por un lado se elogiaron las avanzadas técnicas de animación utilizadas en la realización del filme y el diseño de los personajes, pero se criticó el argumento de la misma, especialmente su final, el cual dejó a quienes la vieron confundidos, sin entender su significado. S. Wolfwood de la página "ChikiOtaku" elogió completamente la película calificándola como «la mejor obra animada de Saint Seiya jamás realizada, su impecable calidad técnica, su magistral banda sonora, el tono mucho más adulto y maduro de la narrativa junto a una sólida conexión con la esencia de la obra original hacen de esta película una de las obras animadas más incomprendidas dentro del rubro». La página "Sobre5.blogspot" criticó el excesivo protagonismo que se le da a Seiya dejando a los otros Santos de bronce en un plano secundario. Mientras tanto, el sitio "Deculture.es" realizó un balanceado y completo análisis de la película, elogiando el «punto de vista maduro sobre Saint Seiya, con ciertos matices psicológicos que invitan a la reflexión y observación» y que «los escenarios cobran gran importancia, con mensajes ocultos para el espectador», pero critica también el protagonismo excesivo que recibe Seiya y su final, al que tacha de «ambiguo». La página "Gamehall" elogió la animación de la película, la banda sonora de Yokoyama y el personaje de Touma, al que califica como un villano poderoso, pero no malo, más bien alguien que «comienza a preguntarse acerca de las ventajas de tener los poderes de un dios»; pero critica que la película se centre demasiado en Seiya y Saori dejando a los otros «terminando en el cuarto plano (ni siquiera el segundo)», lo cual la página lo considera como «un gran desperdicio». "Ramen para Dos" realizó una reseña de la película calificando de manera positiva la animación, considerándola como «una delicia [el] ver los paisajes, las armaduras, el diseño de los personajes, el colorido, todo...» pero critica «el argumento denso» que llega a tener la obra por lo que concluye que «es la película o saga de Saint Seiya más reflexiva, pero quizá este argumento tan pesado y denso haga huir un poco al fan más clásico y fiel acostumbrado a una trama con más acción».


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Incluso Kurumada arremetió en contra del resultado de la producción argumentando que se hizo un mal uso del guion que él había creado, provocando una película sin una trama coherente y además insatisfactoria para los fanes. Cuando se le preguntó que sentía con respecto a la película, Kurumada contestó:


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: La molestia de Kurumada se debió, como se dijo antes, a que algunas ideas que había realizado para el guion de la película fueron pasadas por alto o malinterpretadas llevando con ello a una confusión en el argumento. Por otro lado, Yamauchi comentó que su intención era que la gente la viera más de una vez para apreciar los detalles misteriosos ya que el argumento de la película no era fácil de entender. De cualquier forma, la película resultó ser un rotundo fracaso tanto en taquilla como en críticas y los ejecutivos de Toei Animation reaccionaron molestos.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: En consecuencia de los malos resultados que obtuvo la película, Toei Animation decidió despedir a Shigeyasu Yamauchi al considerarlo el responsable principal del fracaso de esta. Así también se despidió a todo el elenco de voces por considerar que sus voces «ya no tenían su esencia juvenil como hace más de 13 años». A pesar de las protestas de Toru Furuya por no conservar al elenco de siempre, se contrató un reparto completo de actores jóvenes, como se ve en las OVA's de "Hades infierno" y "Hades Eliseos", las cuales quedarían bajo la dirección de Tomoharu Katsumata. Otra consecuencia negativa que también se vio, fue la baja calidad de animación que llegaron a tener las Ovas del infierno y especialmente la de los Campos Elíseos, debido al poco presupuesto que se les asignó para su realización.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: Finalmente en julio de 2006, Kurumada sacó a la luz el manga titulado "Saint Seiya: Next Dimension" al que declaró como la continuación oficial de Saint Seiya. De esta manera, "Tenkai Hen Overture" terminó quedando en el mismo nivel de las otras películas, sin relación alguna con la serie.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: La película ha sido distribuida en formato DVD, cuya edición en el país nipón contiene algunos bocetos que Kurumada había realizado para la película como el de "Touma y la prisión de los cielos", junto con el "trailer" y un especial narrado por Toru Furuya sobre la historia de Saint Seiya. La película se puede comprar por la página oficial de Toei.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: En Hispanoamérica, la película fue lanzada en un paquete especial llamado "Memorial Movie Box" por Towers Entertainment, el cual contiene las cinco películas del universo de Saint Seiya, como celebración del 25 aniversario de la creación de dicha serie. En esta nueva edición, se incluye la película doblada al español con los mismos actores de doblaje de la serie, más la inclusión de Mónica Manjarrez como Artemisa, Rubén Moya como Apolo, y Alfonso Obregón como Touma de Íkaro. El paquete consiste en tres DVD: los primeros dos tienen las cuatro películas clásicas hechas en la década de 1980 (dos en cada DVD), mientras que el tercer DVD contiene la película "Tenkai Hen Overture". Towers dividió el paquete en tres ediciones: "bronce", "plata" y "oro" —en alusión a la jerarquía de los Santos de Athena— con contenidos y precios distintos.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: En España, la película salió a la venta por parte de Selecta Visión, quienes remasterizaron las cinco películas, tanto en calidad visual como en calidad de sonido, siendo la edición de "Tenkai Hen Overture" la última en ser estrenada.Para el doblaje de esta película, se recurrió al mismo equipo que participó en el doblaje de la saga de Hades en España, y como un detalle adicional se dobló al español la canción "Never" de MAKE UP, la cual aparece en los créditos finales, por el cantante español Joaquín Paz. "Ramen para Dos" calificó el trabajo de Selecta como «un trabajo discreto pero correcto», lamentando que no hubiesen incluido los extras de la edición japonesa.Para marzo de 2013, Selecta Visión anunció el lanzamiento del "Movie Box" con las cinco películas de Saint Seiya, el cual también contiene, una postal firmada por Shiyegasu Yamauchi y un libro exclusivo de 12 páginas con secretos de las películas.


title: Saint Seiya Tenkai-hen ~Overture~

text: En el formato de Blu-Ray, Toei sacó a la venta una edición especial titulada el cual es una recopilación de las cinco películas totalmente remasterizadas tanto en calidad de video y audio, ambos en alta definición. En la presentación de dicho paquete asistieron el director Shiyegasu Yamauchi, Toru Furuya y Keiko Han (la Seiyū de Saori Kido) quienes contestaron a las interrogantes que se les hicieron.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La hemorragia digestiva baja (HDB) es toda aquella pérdida de sangre de inicio reciente originada por una lesión del tubo digestivo cuya localización es distal al ligamento de Treitz Este dato anatómico es lo que diferencia la HDB del otro tipo de hemorragia digestiva, la hemorragia digestiva alta (HDA), aquella cuyo origen se encontraría por encima de dicho ligamento. Así, la HDB incluye cualquier hemorragia originada en el intestino grueso, incluido el recto y el canal anal, pero además las originadas en yeyuno e íleon, secciones ambas que constituyen la mayor parte del intestino delgado Su forma de presentación clínica característica es la aparición de sangre o de restos sanguíneos por el ano en forma de hematoquecia o de rectorragia, aunque también lo puede hacer en forma de melena o de heces sanguinolentas. La cantidad de hemorragia puede ser desde mínima, sin repercusión hemodinámica, a una de mayor cuantía y gravedad. Se utilizan otros términos que son sinónimos de la HDB como son hemorragia gastronintestinal baja (es la traducción literal del término usado en el ámbito médico anglosajón), rectorragia, hemorragia colónica y diarrea hemorrágica.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La HDB no es una enfermedad si no un signo clínico por el que se manifiestan diferentes enfermedades. Las causas de la HDB se pueden agrupar en varias categorías: anatómica, como la diverticulosis; vascular, como la angiodisplasia, la isquemia o la inducida por la radioterapia; inflamatoria, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la infección intestinal; neoplásica, como los pólipos o los tumores del colon; y iatrógena, como el tratamiento con fármacos anticoagulantes. Generalmente, la HDB suele ser menos grave que la hemorragia digestiva alta. Pero aunque la mayor parte de los episodios de HDB son autolimitados y ceden espontáneamente, y muchas causas de la HDB son relativamente benignas o no implican un peligro serio para la salud, la presencia de una hemorragia de este tipo debe ser valorada por un médico y en algunos casos puede necesitar evaluación y tratamiento urgentes.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La HDB es menos frecuente que la hemorragia digestiva alta. Supone entre un 20 y un 30% de los episodios de hemorragia digestiva en general, con una incidencia anual en países occidentales de entre 20-27 casos por 100.000 habitantes. Sin embargo, se considera que posiblemente su cifra esta subestimada ya que hay pacientes que no consultan al médico. La incidencia es mayor en varones que en mujeres. Y su frecuencia aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 60 años, ya que la prevalencia de la diverticulosis y de las causas vasculares, causas estas habituales de HDB, son más frecuentes en ancianos. La mortalidad global de la HDB tampoco es desdeñable (alrededor de un 4% en uno de los estudios más amplios al respecto), sobre todo en el grupo de población de edad más avanzada o con comorbilidad, donde la mortalidad es aún mayor.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Dada su incidencia y su forma de presentación es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias. Los avances en el diagnóstico y el tratamiento, principalmente con el desarrollo de la colonoscopia, pero también con la angiografía y la radiología intervencionista, han disminuido la necesidad del tratamiento quirúrgico de esta enfermedad. El manejo más efectivo de la HDB con tratamientos menos invasivos ha permitido reducir no solo el tiempo de ingreso hospitalario de los pacientes y los costes sanitarios que se derivan, sino también, y mucho más importante, las complicaciones, la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El conocimiento sobre la HDB, su diagnóstico y su tratamiento ha cambiado drásticamente en los últimos 50 años. En la primera mitad del siglo XX la HBD de cierta gravedad era, en muchos casos, de desenlace fatal. Se consideraba que los diferentes tipos de lesiones neoplásicas de colón – pólipos y tumores - eran la causa más común, pero a partir de la década de los 50 este papel se le otorgó a la diverticulosis colónica. El tratamiento en muchos de estos casos era la cirugía, en la que se practicaban resecciones más o menos amplias del segmento del colón que se creía afectado. Los resultados los pacientes sometidos a cirugía eran desalentadores con tasas inaceptables de morbilidad (83%) y de mortalidad (60%).


title: Hemorragia digestiva baja

text: En 1954 se desarrolló el endoscopio flexible, realizándose la primera colonoscopia completa en 1965 en Japón. También de ese año son los primeros trabajos que describen la angiografía mesentérica selectiva como método diagnóstico para identificar el punto de sangrado exacto, lo que permitía dirigir mejor la cirugía hacia el segmento del colón en el que se había producido la hemorragia. La angiografía mesentérica permitió objetivar que muchas HDB eran ocasionadas por angiodisplasias y por divertículos, pasando a ser ambas causas las consideradas como predominantes. En 1971 se describió la embolización selectiva del vaso sangrante mediante arteriografía, convirtiéndose en una alternativa terapéutica menos invasiva que la cirugía. En 1974 se empezó a utilizar la vasopresina intravenosa como una opción terapéutica para ayudar a controlar la hemorragia y estabilizar al paciente antes de la cirugía. Pero la alta tasa de recurrencias de la hemorragia, superior al 70%, con este tratamiento lo hecho caer en desuso, sobre todo desde la disponibilidad de la radiología intervencionista y la embolización selectiva. Fue a partir de los años 80 cuando la endoscopia se utilizó también como medio de tratamiento con el uso de la esclerosis o de los métodos de cauterización para controlar la hemorragia en el mismo acto endoscópico en el que se realizaba el diagnóstico. Al mismo tiempo se desarrollaron las técnicas de medicina nuclear y de la gammagrafía como métodos para detectar hemorragias incluso cuando estas son de muy pequeña cuantía.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El intestino delgado se divide en duodeno, yeyuno e íleon. Su longitud es de unos 6 a 7 metros. El intestino grueso, dividido en ciego, colon ascendente, colon transverso, colón descendente, sigma, recto y conducto anal, tiene una longitud de unos 1,5 m. Si descontamos los 20 o 25 cm de longitud del duodeno, la porción de intestino delgado que hay hasta el ángulo de Treitz, las HDB, según la definición, pueden originarse en un nada despreciable trayecto intestinal de entre 7,2 y 8,2 m de longitud.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Este extenso territorio esplácnico está ricamente irrigado. Se calcula que su flujo sanguíneo es de unos 850 l./min., lo que supone aproximadamente el 15 % del gasto cardíaco total de un individuo adulto. Este porcentaje aumenta considerablemente durante el periodo de la digestión de los alimentos cuando las necesidades sanguíneas del tubo digestivo se multiplican significativamente.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La anatomía vascular de este territorio determina la clínica de un paciente con HDB y puede influir en su tratamiento. Este suministro sanguíneo proviene, excepto raras variaciones anatómicas individuales, de la arteria mesentérica superior, la arteria mesentérica inferior y las arterias ilíacas internas. La arteria mesentérica superior es rama directa de la aorta abdominal, con su salida 1 cm por debajo del tronco celíaco. Irriga todo el intestino delgado, excepto la porción proximal del duodeno, y la mayor parte del colon, hasta los 2/3 derechos del colon transverso. Tiene cuatro ramas principales: la pancreáticoduodenal inferior, la ileocólica, la cólica derecha y la cólica media. Como regla general la arteria ileocólica suministra sangre al íleon terminal, ciego, apéndice vermicular y el segmento proximal del colon ascendente, mientras que el resto del ascendente y el ángulo hepático del colon reciben sangre de la arteria cólica derecha, y los 2/3 derechos del colon transverso de la arteria cólica media.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El tercio restante del colón transverso, el descendente, el sigma, y el recto proximal dependen de la arteria mesentérica inferior. Esta arteria es también rama de la aorta pero tiene su salida en la porción infrarrenal de esta, aproximadamente 3 cm por encima de la bifurcación de las arterias ilíacas. La mesentérica inferior se ramifica en la arteria cólica izquierda, que irriga el tercio distal del colon transverso y su ángulo esplénico, las arterias sigmoideas, que irrigan el colon descendente y sigmoideo, y la arteria rectal superior, que irriga el recto más proximal. El resto del recto y el canal anal es irrigado por la ramas de la arteria pudenda interna y de las arterias rectales anteriores que son todas ellas ramas de la arteria ilíaca interna, y por la arteria hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogástrica..


title: Hemorragia digestiva baja

text: Hay un amplio sistema de arterias colaterales que unen el sistema de la mesentérica superior con el de la mesentérica inferior, como también sucede entre las arterias mesentérica inferior e ilíaca. Las arcadas entre ambas arterias mesentéricas se interconectan en la base y el borde del mesenterio, denominándose respectivamente arcada de Riolano y arteria marginal de Drummond. Las conexiones entre al arteria mesentérica inferior y la arteria ilíaca suceden a través de los vasos rectales medios e inferiores. Pero a pesar de todo este sistema de conexiones colaterales y de suplencias, el colon tiene varios puntos débiles en cuanto a irrigación arterial se refiere. Por un lado, la arteria marginal de Drummond está pobremente desarrollada en el 50% de la población. Y una o más de las 4 ramas principales de la arteria mesentérica superior pueden estar ausentes hasta en el 20% de la población. Todo ello explica que el colon derecho sea una de las zonas más expuestas a los efectos de la isquemia ya sea por obstrucción arterial o por bajo gasto cardíaco. Por otra lado, hasta en un 30% de la población el aporte vascular proporcionado por el arco de Riolano y la arteria marginal de Drummond es pobre o inexistente haciendo del ángulo esplénico del colon (punto de Griffith), que es suplido por ramas terminales de la arteria mesentérica superior, uno de estos puntos débiles. Otra zona vulnerable es la unión rectosigmoidea, suplida por ramas terminales de la mesentérica inferior y que se unen a la arteria rectal superior (punto de Sudek). Estas áreas de confluencia arterial, colon derecho, ángulo esplénico del colon y unión rectosigmoidea, son las más vulnerables a una situación de isquemia del territorio arterial mesentérico del intestino grueso.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El retorno venoso sigue una distribución similar a la del árbol arterial: por un lado las venas rectales desembocan en la vena mesentérica inferior, que a su vez recoge la sangre venosa del territorio izquierdo del colon y desemboca en la vena esplénica y esta en la vena porta; por el otro, el resto del colón derecho, íleon y yeyuno son drenados por ramas que desembocan en la vena mesentérica superior que a su vez lo hace en la vena porta que finalmente llega al hígado.. Respecto a la inervación de esta parte del tubo digestivo corresponde al nervio vago y a los nervios esplácnicos a través de los ganglios celíacos y de los plexos existentes alrededor de la arteria mesentérica superior y del sistema simpático y parasimpático.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Estas características anatómicas y fisiológicas son las que determinan que una hemorragia en este territorio pueda suponer una pérdida significativa de volumen sanguíneo en poco tiempo y ser clínicamente relevante y grave. Y son relevantes a la hora del enfoque diagnóstico de las causas vasculares de la HDB así como de la localización angiográfica de las lesiones o de un eventual tratamiento quirúrgico.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La HDB es menos frecuente que la hemorragia digestiva alta. Supone entre un 20 y un 30% de los episodios de hemorragia digestiva en general, con una incidencia anual en países occidentales de entre 20-27 casos por 100.000 habitantes. Sin embargo, se considera que posiblemente su cifra esta subestimada ya que hay pacientes que no consultan al médico. La incidencia es mayor en varones que en mujeres (24,2 en varones vs. 17,2 en mujeres). Y su frecuencia aumenta con la edad (hasta 200 casos anuales por 100.000 en mayores de 80 años), ya que la prevalencia de la diverticulosis y de las causas vasculares son más frecuentes en ancianos. La incidencia tiende a un ligero incremento en los últimos años en relación con el envejecimiento de la población y el mayor uso de la aspirina, AINES y fármacos anticoagulantes. Un estudio realizado en España registró que las hospitalizaciones por HDB aumentaron más de un 50% en 10 años, pasando de 20 casos/100.000 habitantes en 1995 a 33/100.000 habitantes en 2005, mientras que en el mismo periodo la incidencia de HDA registro un descenso significativo.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Mortalidad. La mortalidad global de la HDB tampoco es desdeñable (alrededor de un 3,9% de mortalidad intrahospitalaria en el estudio transversal más amplio al respecto), sobre todo en el grupo de población de edad más avanzada o con comorbilidad, donde la mortalidad es aún mayor. En el estudio mencionado, además de la edad, los mejores predictores de mortalidad intrahospitalaria (todos ellos con OR ajustada mayor de 2) fueron: edad mayor de 50 años (OR 3,67 entre 50 y 70 años, OR de 4,91 si mayor de 70 años) la HDB causada por isquemia (OR de 3,47), la comorbillidad (OR de 3), HDB durante el ingreso hospitalario por otro motivo (OR de 2,35), las alteraciones de la coagulación (OR de 2,34) y la hipovolemia (OR de 2.22).


title: Hemorragia digestiva baja

text: Estudios de eficiencia y coste. Los costes sanitarios de la atención de la HDB que precisa atención hospitalaria no es despreciable. Un estudio canadiense estimó que el coste medio de un ingreso por HDB fue de 4.800 dólares canadienses, muy por encima del coste estimado para una HDA, que era de entre 2.500 y 3.000 dólares canadienses. No hay suficientes estudios específicamente diseñados para comparar los costes y la efectividad de los distintos métodos diagnósticos y terapéuticos posibles en el manejo de la HDB aguda. Hay uno basado en datos de gasto de 1990 en el que se estimó un ahorro de 10.065 dólares estadounidenses por paciente en los casos de HDB en los que en Urgencias se realizó colonoscopia respecto a los pacientes en los que se utilizaron otros métodos como la angiografía o la cirugía para el diagnóstico y el tratamiento.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Las causas de la HDB se pueden agrupar en varias categorías, como muestra la lista que hay a continuación. Algunas de las causas que se dan son muy poco frecuentes y solo se dan casos aislados. En la mayor parte de los pacientes, y con mucha distancia respecto al resto, el sangrado será debido a las hemorroides. Si embargo, su frecuencia debe estar subestimada ya que probablemente muchos pacientes no consultan dado que la mayoría de las veces el sangrado es leve y de poca cuantía. Por ello, en la mayoría de los estudios sobre HDB la patología hemorroidal no se contempla o se dan cifras francamente menores que de otras causas.


title: Hemorragia digestiva baja

text: En la mayoría de las series sobre HDB, la diverticulosis es la causa más frecuente de HDB oscilando entre el 15% y el 55% de ellas. La siguiente causa en frecuencia ya es más variable, según los estudios que se consulten, siendo la angiodisplasia – entre 3% y el 37% -, los pólipos y tumores del intestino grueso y recto – del 8% al 36% - y la colitis (isquémica o inflamatoria) – entre el 6% y el 22% - . Diverticulosis, colitis isquémica y angiodisplasias son las causas predominantes en pacientes mayores de 65 años. Por el contrario, por debajo de los 50 años la patología anorectal benigna y, especialmente, la patología hemorroidal, es la más frecuente, sobre todo si la HDB se manifiesta como sangrado rectal. La tabla 1 recoge los porcentajes de los principales grupos de causas que aparecen en las series recogidas por varios estudios de HDB.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Generalmente se considera que el origen de la mayoría de las HDB se encuentra probablemente en el intestino grueso. Pero, por definición, la HDB incluye también aquellas hemorragias cuyo origen está en el intestino delgado distales al ángulo de Treitz, es decir, en yeyuno e íleon. En muchos estudios realizados sobre las causas de la HDB las patologías originadas en intestino delgado se mezclan con la de intestino grueso, o no se contemplan, o se desprecian. La frecuencia con la que se localizan hemorragias en el intestino delgado depende del método diagnóstico empleado. Si la colonoscopia es el método primario, la incidencia reportada de hemorragias originadas en yeyuno e íleon es de entre un 0,7% y el 9%. Cuando en pacientes seleccionados tras la colonoscopia se realiza una angiografía o una arteriografía, el porcenteje de pacientes con hemorragias localizadas en intestino delgado es de más del 30%. Sin embargo, las patologías del intestino grueso y anorectales siguen siendo la mayor parte de las causas de HDB. Además, las características clínicas, el manejo diagnóstico y el tratamiento así como el pronóstico de las hemorragias de intestino delgado son diferentes a las originadas en intestino grueso. Uno de estos aspectos, sobre todo desde la implantación de las técnicas de endoscopio flexible, es que yeyuno e íleon quedan fuera del alcance endoscópico convencional, ya sea por esofagogastroscopia o por colonoscopia, y necesita de otras herramientas diagnósticas – enteroscopia, cápsula endoscópica, angiografía, y otras -. Por todo ello, parece apropiado diferenciar en las HDB entre aquellas originadas en intestino delgado de las originadas en el grueso, lo que ayuda a delimitar las características clínicas de cada una de ellas.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La diverticulosis del colon es una enfermedad frecuente en los países desarrollados. Está relacionada con la edad, detectándose en el 10% de las personas entre 30 y 50 años incrementándose significativamente a partir de entonces. Aproximadamente entre el 40 y el 50% de los mayores de 70 años tienen divertículos en el colon evidenciados en alguna prueba diagnóstica (generalmente enemas opacos o colonoscopias), sean estos sintomáticos o no. Por otra parte, son muy infrecuentes en Áfríca y Asia, salvo en las zonas más desarrolladas. Su aparición se ha relacionado tradicionalmente con la dieta pobre en residuos o en fibra y en la tendencia al estreñimiento que dicha dieta ocasiona. De ahí que se entienda que sea más frecuente en países desarrollados donde la dieta es más probre en fibra que en zonas menos desarrolladas.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Anatomopatológicamente un divertículo intestinal es una evaginación de la pared intestinal en forma de saco que se produce en puntos donde dicha pared presenta debilidad de su estructura. Carecen de capa muscular pero poseen vasos sanguíneos que envuelven la cúpula del divertículo. No suelen tratarse de lesiones únicas y lo habitual es que sean más o menos numerosos. La mayor parte de los divertículos (el 75% de ellos) aparecen en el colón izquierdo y el sigma, y cuando hay divertículos en el lado derecho del colon generalmente también los habrá en el lado izquierdo.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La mayor parte de las veces, los divertículos del colon pasan desapercibidos. Las dos complicaciones agudas más frecuentes son la diverticulitis aguda y la HDB, aunque rara vez coexisten ambas entidades. La diverticulitis aguda no suele producir hemorragia de cantidad relevante, aunque puede haber diarreas sanguinolentas o pequeñas cantidades de sangre mezcladas con las heces, y su cuadro clínico fundamental es el dolor abdominal agudo, la diarrea y la fiebre. Tener diverticulitis aguda no aumenta la posibilidad de tener una HDB por diverticulos. A diferencia de la diverticulitis aguda, que habitualmente afecta al colón izquierdo y el sigma, la hemorragia por divertículos suele originarse en el colón derecho en más del 50% de los casos. El hecho de que los divertículos sean anatómicamente menos frecuentes en el lado derecho del colon y que, sin embargo, sean los que con mayor frecuencia sangran, refleja precisamente una mayor propensión a la hemorragia de los divertículos allí localizados.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La hemorragia diverticular es arterial. Se produce por la rotura de los vasos rectos de la submucosa del cuello y de la cúpula del divertículo. El mecanismo por el que esto llega a producirse no está bien definido pero podría deberse a cambios de la estructura de los vasos sanguíneos. Los vasos murales de un divertículo están separados de la luz intestinal tan solo por la capa mucosa. El roce continuado del contenido fecal intestinal, así como la contracción y relajación de la capa muscular adyacente a la boca del divertículo producen en los vasos rectos arteriales del mismo un engrosamiento excéntrico de la cara íntimal a la vez que un adelgazamiento de la capa media que a la larga determina una zona de debilidad del vaso predispuesta a la rotura y la hemorragia. Aunque tradicionalmente se entendía que estas causas mecánicas era predominantes en la patogenía de la lesión las observaciones más recientes sugieren que mecanismo inflamatorios y la ulceración de la mucosa por otros mecanismos es más frecuente de lo que se creía. Por qué sangran más los divertículos del colon derecho que los del izquierdo no está bien determinado pero podría deberse a que, la pared del colon derecho es más delgada que la del izquierdo, y por tanto más vulnerable a la lesión. Otra hipótesis es que los divertículos de lado derecho del colon suelen ser de mayor tamaño y de cuello más ancho que los del colon izquierdo por lo que el área expuesta de mucosa vascularizada sería mayor.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Los divertículos del colon son la causa más frecuente de HDB. También lo es de las que son de grado moderada y severo. Aunque entre el 3% y el 20% de los pacientes con diverticulosis sangran alguna vez en forma de hemorragias menores, un tercio de ellos lo hacen como una hemorragia de cantidad significativa casos estos últimos que casi siempre serán debidos a divertículos del colon derecho. Aproximadamente la mitad de los pacientes han tenido algún episodio hemorrágico previo. Entre el 75% y el 80% de los casos suelen ser hemorragias autolimitadas, pero un 5% pueden ser hemorragias graves. La recidiva en los días siguientes al episodio es frecuente (entre un 38% y un 76% según las fuentes), generalmente en forma emisiones de sangre más oscura que la inicial y de menor cantidad, hasta que cesa gradual y espontáneamente. En seguimientos más prolongados se ha objetivado que la recurrencia al año es del 9%, a los 2 años del 10%, a los 3 años del 19%, y a los 4 años del 25%.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La hemorragia por divertículos suele ser sin dolor abdominal y si lo hay este es leve, de carácter cólico y generalmente en relación con la deposición hemorrágica. Algunos presentan discreta distensión abdominal. Tampoco suele haber fiebre, y su presencia nos obligaría a descartar una diverticulitis u otras causas. En pacientes ancianos y con comorbilidad las tasas de morbilidad y de mortalidad en su conjunto son del 10% al 20%.


title: Hemorragia digestiva baja

text: En un caso dado de HDB, la diverticulosis se considera presuntivamente el origen del sangrado entre un 35% y un 57% de las veces cuando el método primario de evaluación es la colonoscopia. Sin embargo, si se intenta verificar el origen de la hemorragia con otros métodos, solo en un 10% de ellos se descartan otras causas y la diverticulosis se da como diagnóstico confirmado.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La colitis isquémica es una enfermedad propia de la vejez y poco frecuente antes de los 60 años. Es la forma de isquemia más frecuente del territorio intestinal (entre un 60 y un 70% de todas las isquemias). Se estima que la colitis isquémica supone 1 de cada 2.000 ingresos hospitalarios y aproximadamente el 1% de todas las colonoscopias realizadas en un hospital de referencia, con una incidencia en la población general entre 4,5 y 44 casos por 10.000 habitantes/año, con un riesgo de padecerla mayor en las mujeres y en personas mayores de 65 años. En nuestro medio la incidencia encontrada es de 16-20 casos por 10.000 habitantes/año.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La isquemia se debe a una reducción del flujo sanguíneo arterial en una zona de colon. En la mayoría de los casos la causa precipitante de la isquemia no llega a conocerse. Ancianos con comorbilidad cardiovascular, como la insuficiencia cardiaca o la arritmia, son más susceptibles. Hay formas oclusivas y no oclusivas. En el primer caso, se debe a la obstrucción de una o varias de las arterias principales que vascularizan el colon, ya se por trombosis (tanto arterial como venosa), embolia o traumatismo, o por oclusión de pequeños vasos por vasculitis o por hipercoagulabilidad. Otro caso característico es el secundario a la cirugía aórtica, en la cual la colitis aparece tras la ligadura de la arteria mesentérica inferior en pacientes con pobre circulación colateral que pueda suplirla. Las formas no oclusivas surgen por situaciones de bajo gasto secundario a shock (sea cual sea su causa, hemorrágico, séptico, cardiogénico), insuficiencia cardíaca, sepsis o deshidratación. En general, el flujo sanguíneo del colon es inferior al de cualquier otro territorio intestinal, lo cual hace que en pacientes mayores de 65 años, diabéticos, hipertensos o en diálisis el colon sea más vulnerable a la colitis isquémica. También el efecto vasconstrictor de algunos fármacos y sustancias puede precipitar una isquémica del territorio arterial del colon, fármacos como los betabloqueantes, calcioantgonistas, vasopresina, digital, sumatriptán, entre otros, y de sustancias de abuso como la cocaína o las anfetaminas, ambas potentes vasconstrictores. Los efectos de esta reducción del flujo arterial son más prominentes en las área del colon con aporte arterial más precario como son todo el colon derecho, el ángulo esplénico del colon y la unión rectosigmoidea (ver Anatomía más arriba); el territorio rectal es el menos afectado. En una serie de 250 casos, el colon izquierdo fue el más comúnmente afectado. Por zonas el 12% de los casos fueron en colon ascendente, el 17% en el colon transverso y el ángulo esplénico, el 11% en la flexura esplénica, el 40% del colon descendente y el sigma, y el 6% en el recto.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La isquemia del colon causa edema de la mucosa y engrosamientos parcheados de la pared, que provocan la friabilidad y desprendimiento de la mucosa y su consiguiente sangrado. Dependiendo de la severidad de la isquemia y del territorio afectado se describen tres tipos de colitis isquémica, según la clásica descripción de Marston: "gangrena isquémica", la más grave, cuando la longitud de colon afectada por el territorio arterial isquémico es mayor que el riego supletorio sustitutivo que pueden aportar los vasos marginales, intramurales y colaterales, en cuyo caso se producirá una necrosis de toda el área afectada, la perforación y la peritonitis, lo que conduce a abdómenes agudos de extrema gravedad que pueden comprometer la vida del paciente y precisan hemicolectomías urgentes; "estenosis isquémicas", cuando el aporte arterial es suficiente para que no se produzca necrosis tisular pero es insuficiente para cubrir todas las necesidades metabólicas de los tejidos del colon, sobre todo la mucosa, lo provoca un cuadros patológicos variados que van desde alteraciones de la capa muscular, la fibrosis y la estenosis del segmento afectado; y "colitis isquémica transitoria", cuando el segmento de colon afectado es pequeño o las arterias colaterales consiguen aportar lo que no aportan los vasos principales afectados por la isquemia, que salvo complicaciones infecciosas, la isquemia transitoria se sigue de la recuperación de la mucosa y del paciente sin lesiones permanentes.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Aunque las deposiciones hemorrágicas, ya como hematoquecias, ya como diarrea más o menos sanguinolenta, son un signo clínico presente en la mayor parte de las colitis isquémicas (el 85% de los casos de colitis isquémica cursan con deposiciones hemorrágicas, y cuando hay hemorragia la colitis es del colon izquierdo en el 84% de los casos) la hemorragia no suele ser muy abundante ni hemodinámicamente comprometedora y rara vez, por ejemplo necesitaran transfusiones. La gravedad de las colitis isquémicas viene condicionada por otros factores y no tanto por la cantidad de sangre pérdida.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Las angiodisplasias intestinales son malformaciones arteriovenosas adquiridas que suelen aparecer a partir de la sexta década de la vida. Es la anomalía vascular más frecuente del tubo digestivo. Aunque pueden encontrarse en cualquier lugar del mismo son mucho más frecuentes en el colon proximal, localizadas, generalmente, en el ciego y el colon ascendente. Su formación está en relación con las reiteradas e intermitentes contracciones de baja intensidad de la pared del colon que obstruyen el drenaje venoso. Con el paso del tiempo los capilares de la mucosa y submucosa se dilatan y se hacen incompetentes formándose estas malformaciones arteriovenosas. Anatomopatológicamente sus paredes se componen de células endoteliales a las que les faltan fibras musculares lisas. Se las ha relacionado con numerosas enfermedades como la estenosis aórtica (aunque no hay datos concluyentes sobre dicha relación), la enfermedad de von Willebrand, la insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática y otras. Su incidencia aumenta con la edad ya que con esta progresa la degeneración de las paredes vasculares. Su prevalencia en personas sanas y asintomáticas es baja (0,8%) y no deben ser tratadas a no ser que sean sintomáticas.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Se diagnostican por endoscopia (sensibilidad mayor del 80% para colonoscopias completas) y pasa desapercibidas en los enemas baritados así como en las autopsias ya que al no estar llenas de sangre no se visualizan. La hemorragia por angiodisplasia es venocapilar por lo que generalmente es menos cuantiosa que la HDB por divertículos. Suelen presentarse como episodios sin dolor abdominal en forma de hematoquecia, en ocasiones como melena, pero lo más frecuente es que sus sangrados sean ocultos, manifestándose en los estudios de sangre oculta en heces como unas de las causas de anemia ferropénica. También, como los divertículos, suelen ser hemorragias autolimitadas. Su tratamiento endoscópico suele ser exitoso. Sin embargo, el 80 % de las hemorragias por angiodisplasias que se autolimitan y no son tratadas recidivan, lo que sucede con más frecuencia que en el caso de hemorragia por divertículos. El riesgo de recurrencia se ha relacionado con tener historia temprana de hemorragia significativa por este motivo, estar excesivamente anticoagulado y tener múltiples lesiones angiodisplásicas (más de 10 lesiones). Las lesiones mayores de 5 mm. también tienen mayor riesgo de sangrado. Aunque su tratamiento mediante coagulación con láser de argón tiende a disminuir la recurrencia de las hemorragias, los estudios todavía no han conseguido demostrarlo con diferencias estadísticamente significativas respecto a grupos controles.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La enfermedad inflamatoria intestinal, un espectro de enfermedades que incluye sus dos formas más típicas, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, son enfermedades inflamatorias crónicas que afectan a diferentes zonas del intestino. Su causa todavía se desconoce pero todos sus tipos tienen en común una respuesta inflamatoria desordenada, que puede incluir fenómenos autoinmunitarios, que lesiona los tejidos intestinales. La hematoquecia o diarrea hemorrágica es muy frecuente como manifestación clínica de estas enfermedades. La hemorragia es más frecuente en la colitis ulcerosa. La mayor parte de las veces no es una hemorragia pura sino que se produce en el contexto de una diarrea más o menos sanguinolenta. Aproximadamente el 50% de los pacientes con colitis ulcerosa presentan una HDB leve o moderada y solo en el 4 % esta será grave. En los pacientes con enfermedad de Crohn solo el 2 % de ellos tendrán una HDB grave. En el Crohn, la frecuencia de HDB es mayor cuando hay afectación del colon que cuando solo está afectado el intestino delgado. La colonoscopia es el mejor método diagnóstico. Aunque no es determinante en el momento de la hemorragia aguda diferenciar si se trata de un Crohn o una colitis ulcerosa, ya que su manejo inicial es similar, si que lo es hacerlo de la colitis isquémica o de la colitis infecciosa, porque en ambos casos el tratamiento es diferente y determinante. En ancianos puede ser difícil diferenciar la colitis inflamatoria de la isquémica ya que los hallazgos endoscópicos visuales son muy similares e inespecíficos.


title: Hemorragia digestiva baja

text: . En España, según el último informe de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) de 2016 (que da los datos de incidencia del año 2012), es la primera causa de cáncer (con el 14,9 % de todo los casos nuevos de cáncer diagnosticados en 2012, la tercera entre varones, la segunda entre las mujeres) por delante del de próstata (12,9 %), pulmón (12,4 %) y mama (11,7 %). Las HDB por neoplasias de intestino grueso pueden deberse tanto a lesiones polipoides como a carcinomas. Sus lesiones pueden sangrar por ulceración o erosión y es una de las causas de sangre oculta en heces, y en otras ocasiones de una HDB franca. En pacientes de más de 50 años el cáncer colorectal es la causa de al menos el 10% de las HDB. Por norma general son sangrados leves y de escasa cuantía. La incidencia de una HDB moderada o grave en esta patología varia entre el 5% y el 20% según las diferentes series. Cualquier hemorragia rectal, sobre todo a partir de los 40 años, debe ponernos en alerta sobre la necesidad de descartar la presencia de una lesión neoplásica del colon.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Las diversas patologías anorrectales (como hemorroides, fisuras y fístulas anales, etc.) son motivo frecuente de HDB. En particular las hemorroides. Sorprende ver que muchos estudios sobre HDB no incluyen esta causa como origen de la hemorragia. En algunas series hasta un 76 % de los pacientes con HDB tienen hemorroides, aunque estas no sean la causa de la hemorragia. Según que estudio se consulte las hemorroides son la causa de la hemorragia entre el 2 % y el 28 % de las veces. En la mayor parte de los casos son HDB leves en pacientes de menos de 50 años.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Las hemorroides son paquetes venosos de la submucosa del ano que están dilatados. Se localizan en dos plexos separados por la línea pectínea o dentada del canal analː las hemorroides externas, situadas por debajo de dicha línea, y las internas, situadas por encima. Generalmente son asintomáticas pero en ocasiones pueden sangrar, trombosarse o generar síntomas menores como prurito y dolor. Cuando sangran, en la mayoría de los casos se tratan de hemorragias de muy poca entidad, muchas veces repetidas, intermitentes. La hemorragia suele ser indolora y su forma típica es en forma de sangre roja brillante que mancha las heces al final de la defecación o como gotas de sangre en el inodoro o manchando el papel higiénico al limpiarse. Las hemorragias derivadas de las hemorroides internas son las que producen hematoquecias más significativas, vasos que depende arterialmente de las arterias hemorroidales superior y media.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La radioterapia aplicada a neoplasias abdominales y pélvicas puede producir cambios inflamatorios en la mucosa intestinal, quizá por una especie de arteritis obliterante de los vasos mucosos, que derivan en inflamación, ulceraciones o lesiones telangiectásicas de la mucosa que pueden sangrar. Produce proctitis y colitis, generalmente no más allá del sigma. También se la denomina proctitis o colitis actínica. Entre un 1 y un 5% de los casos ingresados de HDB se deben a una proto-colitis por radiación. Esta complicación puede aparecer al poco tiempo de haber recibido el tratamiento o hacerlo tiempo después, con un promedio de 9 a 15 meses. Factores de riesgo para padecer una colitis rádica son la arterioesclerosis y el tratamiento concomitante con quimioterapia.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Los tratamientos e intervenciones médicas pueden ser causa de HDB. Principalmente se deben a efectos secundarios farmacológicos y a complicaciones de tratamientos invasivos o quirúrgicos.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La hemorragia inducida por fármacos fundamentalmente se debe a AINES y a anticoagulantes. La hemorragia inducida por AINES o aspirina es la más frecuente. Como ya es conocido que sucede en el tracto digestivo alto, sobre todo en estómago y duodeno, estos medicamentos también son causa de HDB. Es más frecuente en ancianos y puede deberse tanto a dosis elevadas de estos fármacos como a dosis bajas. La dosis empleada, por ejemplo, en la prevención de patología cardiovascular también puede desarrollar hemorragias del colon. Estudios epidemiológicos estiman que la incidencia de HDB asociada a AINES es de 7 por 100.000 habitantes y la prevalencia de uso de AINES en pacientes con HDB es del 86%. Un estudio encuentra que en el 11% de los casos de HDB con complicaciones el paciente estaba tratado con AINES. Los AINES se han relacionado especialmente con las hemorragias por divertículos: la toma de AINES eleva el riesgo de HDB por divertículos, encontrándose en algunas series que el 92% de los pacientes que sufrían una HDB por divertículos estaban tomando algún tipo de AINES, que los que tenían las hemorragias más graves era más probable que estuviesen tomándolos y que los pacientes que volvían a tomar AINES después del alta tenían más probabilidad de volver a sangrar. El mecanismo implicado en la HDB todavía es desconocido y podría estar relacionado con lesiones de la mucosa del colon, la inhibición plaquetaria, además de cierta predisposición individual.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Otros fármacos implicados en algunas HDB son los anticoagulantes. Unas veces como circunstancia facilitadora de que una lesión potencialmente hemorrágica sangre. Otras por sobredosicificación o aumento del INR a pesar de realizar el tratamiento correcto. En los pacientes anticoagulados, la suma de la toma de AINES o aspirina puede aumentar aún más el efecto causal de estos fármacos en la HDB.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Los tratamientos inmunosupresores también pueden ocasionar hemorragias del colon y suelen cursar con trombocitopenia.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La polipectomía endoscópica es una causa de HDB iatrógena. Está entre el 2 y el 8% de las causas de HDB unas 8,7 hemorragias por cada 1000 colonoscopias. Puede producirse en el mismo momento de la polipectomía pero también horas o semanas después del procedimiento, teniendo su pico de incidencia entre los 5 y 10 días después de la exéresis por caída de la escara donde se produjo la escisión. En el mes siguiente a la endoscopia se produce en el 0,1% a 3% de los pacientes. Generalmente el sangrado es arterial por lo que la hemorragia puede ser significativa


title: Hemorragia digestiva baja

text: Las fístulas aortoentéricas o aortocólicas, una complicación infrecuente de la cirugía de prótesis de aorta, puede ocasionar HDB de 4 a 10 semanas después de dicha cirugía y hasta 10 o 20 años después. Se trata de hemorragias exsanguinantes, masivas y en muchas ocasiones mortales. También se has descrito fístulas aortoentéricas o aortocolónicas de causa primaria, todavía menos frecuentes, generalmente asociadas a una lesión aneurismática y también suelen ser de desenlace fatal.


title: Hemorragia digestiva baja

text: En todo paciente con deposiciones hemorrágicas debemos sospechar que su origen sea en el tracto digestivo alto, es decir, que estemos en realidad ante un caso de hemorragia digestiva alta (HDA). Esto es así incluso cuando la deposición no sea la típica de las HDA, ya que una HDA con tránsito rápido nos mostrara deposiciones hematoquécicas granates e incluso rojas, lo que suele suceder en los casos de HDA masivas o graves. Ante todo paciente con hematoquecia abundante o que esté inestable o en shock hipovolémico, lo primero que hay que pensar y que hay que descartar es que pueda tratarse de una HDA. En los diversos estudios de HDB entre un 11% y un 15% de los casos el origen es una HDA.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El síntoma principal es la deposición hemorrágica. La hemorragia puede condicionar un grado mayor o menor de hipovolemia, que es lo prioritario a detectar. El resto de los síntomas y signos presentes dependerán de la causa de la HDB y puede haber dolor abdominal, fiebre y diferentes formas de afectación del estado general o sistémico. Además influirán la edad del paciente y las patologías previas y concomitantes que tenga el paciente. Todo ello deberá ser investigado y detallado en la anamnesis y exploración física inicial del paciente.


title: Hemorragia digestiva baja

text: B. Tratamientos y medicaciones que el paciente tome o reciba en la actualidad, especialmente si toma:


title: Hemorragia digestiva baja

text: Las características de la deposición la determinaremos mediante la realización de un tacto rectal o administrando un enema de limpieza para observar el aspecto de la deposición. La presentación clínica de la HDB depende del lugar del tubo digestivo donde se origina y de su causa. Respeto al aspecto y color de la deposición hemorragia estos dependerán del lugar del tubo digestivo en el que se ha ocasionado el sangrado de manera que cuanto más oscura es la hemorragia su origen será más proximal y cuanto más clara es aquella este será más distal. Pero la coloración de la deposición depende también del tiempo que el contenido hemático ha estado en el interior del tubo digestivo y de cuanta hemoglobina se ha degradado, de manera que a más tiempo en el interior del intestino o un tránsito más largo o lento su color será más oscuro. En muchos casos, el aspecto y coloración de la deposición por sí mismo no será concluyente para determinar donde está el origen de la hemorragia o si esta es alta o baja.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Se utilizan varios términos para definir según sus características de color y consistencia el tipo de hemorragia que se exterioriza por el ano: hematoquecia, rectorragia, melena y sangre oculta en heces.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Hematoquecia es toda emisión de sangre roja o granate por el ano independientemente del origen. Esta puede ir sola o acompañada de heces. Su color suele ser rojo oscuro, granate o vinoso. Generalmente este aspecto lo dan las hemorragias producidas en yeyuno, íleon y colon. Pero en ocasiones una hemorragia digestiva alta cuyo tránsito intestinal sea muy rápido puede no dar tiempo suficiente a la degradación de la hemoglobina y aparecer como hematoquecia. Esto suele suceder para hemorragias agudas de más de un litro de sangre perdido en menos de una hora. Por este motivo el aspecto de la deposición por sí mismo no descarta el origen de la hemorragia y en muchos casos, sobre todo en los clínicamente más graves o en los pacientes más inestables o cuyo origen sea incierto, se está obligado a descartar antes el origen alto de la hemorragia antes de optar por un origen bajo de la misma (ver más adelante).


title: Hemorragia digestiva baja

text: Rectorragia es la hemorragia cuyo origen es el recto. Como este origen da hemorragias de sangre roja y nunca melenas, por extensión este término es con el que actualmente se denominan todas las HDB que no son de aspecto melénico. La definición que la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) da para este término es el de emisión de sangre roja por el ano de forma aislada o junto con las heces.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Melena es el término que se emplea para referirnos a la eliminación de restos hemáticos por el ano cuando estos son de color negro intenso. Una melena tiene aspecto de alquitrán, con deposiciones brillantes, pegajosas, de consistencia pastosa y con un olor fétido característico. La melena nos orienta a que la causa del sangrado esta por encima del ángulo de Treitz, es decir, que se trata de una hemorragia digestiva alta. Aproximadamente se necesitan 60 ml. de sangre para dar una deposición melénica. Para que la sangre eliminada por el ano tenga este aspecto es necesario que la hemorragia haya sido lo suficientemente lenta como para que permanezca en el tubo digestivo durante al menos 8 horas y suceda la oxidación y degradación de la hemoglobina en hematina. Por este motivo, una HDB originada en el yeyuno o el íleon, e incluso en el ciego o el colon ascendente, puede tener este aspecto. Pero la objetivación de una melena nos tiene que hacer pensar primero en causas esofágicas, gástricas o duodenales.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Sangre oculta en heces. Considerada por algunos autores como un tipo de HDB, se trata de pérdidas de sangre en tubo digestivo de curso crónico y en cantidades muy pequeñas y asintomáticas por lo que pasan desapercibidas para el paciente. Si dicha perdida persiste suficientemente en el tiempo puede dar anemia ferropénica. Su importancia radica en que es una de las formas en las que se manifiestan las neoplasias colorectales en sus estadios iniciales. Esta sangre es detectable en las heces con un sencillo análisis de las mismas utilizando la enzima hemoglobina peroxidasa, lo que convierte este test en un método útil para el cribado y detección precoz de este tipo de neoplasias. Hay otras patologías y circunstancias que pueden dar sangre oculta en heces, entre ellas la propia hemorragia digestiva que puede dar positivo el test de la peroxidasa hasta tres semanas después del episodio.


title: Hemorragia digestiva baja

text: En la HDB la hematoquecia de color rojo o rojo vinoso es la forma de presentación más frecuente (más del 55% de los casos) seguida por hematoquecias de color granatoso (16%), mientras que la melena es bastante menos frecuente (un 11% de los casos).


title: Hemorragia digestiva baja

text: Uno de los primeros pasos a dar en la exploración física es determinar la gravedad clínica del paciente. En los pacientes con HDB la gravedad viene determinada fundamentalmente por la situación hemodinámica en la que se encuentra. Es prioritario detectar si el paciente está o no en situación de shock hipovolémico y, si es así, de que gravedad. El grado de shock se obtiene con datos clínicos y de la exploración y no precisa de pruebas complementarias. La Tabla 2 ofrece la clasificación ya clásica del grado de shock hipovolémico del Colegio Americano de Cirujanos y que siguen en general todas las guías de reanimación de pacientes críticos.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Tabla 2. Clasificación del shock hipovolémico sobre la base de la presentación clínica inicial del paciente.


title: Hemorragia digestiva baja

text: <nowiki>#</nowiki>En pacientes que no estén tratados previamente con medicación cronotrópica negativa.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Ante la presencia de una situación de shock hipovolémico uno de los objetivos clínicos es descartar que el origen de la hemorragia no es alto, es decir, que estemos en realidad ante un caso de hemorragia digestiva alta (HDA). Esto es así incluso cuando la deposición no sea la típica de las HDA, ya que una HDA con tránsito rápido nos mostrara deposiciones hematoquécicas granates e incluso rojas, lo que suele suceder en los casos de HDA masivas o graves. Ante todo paciente con hematoquecia abundante o que esté inestable o en shock hipovolémico, lo primero que hay que pensar es que pueda tratarse de una HDA. En estos casos son útiles dos datos: demostrar la presencia de contenido sanguíneo en el tubo digestivo alto, y los niveles de urea en sangre elevados. Lo primero se consigue con la colocación de una sonda nasogástrica para realizar aspirado y lavado gástricos. La ausencia de sangre o restos hemáticos y la presencia de bilis descarta origen gástrico y duodenal de un sangrado activo. Respecto a los niveles de urea estos están elevados por la absorción del grupo Hemo de la hemoglobina en el intestino delgado que al metabolizarse al final da como uno de sus metabolitos finales urea. Si la sospecha de HDA es muy alta el paciente debe ir directamente a una endoscopia alta lo antes posible o al menos cuando el estado clínico del paciente este estabilizado. Si la sospecha de HDA es moderada, realizaremos el lavado gástrico


title: Hemorragia digestiva baja

text: Otro dato clínico relevante es la presencia de dolor abdominal agudo. En estos casos hay que valorar además si hay signos de irritación peritoneal o que puedan indicar que hay una perforación intestinal. Esto último también es importante valorar en los pacientes que estén clínicamente graves o en shock, dado que la perforación intestinal suele asociarse a un paciente grave e inestable.