title: Bloody Sunday (1972)

text: La NICRA, menée par Ivan Cooper, est déterminée à éviter toute violence entre les différents protagonistes. Malgré son dialogue avec les autorités unionistes d'une part et les paramilitaires de l'IRA de l'autre et ses tentatives de négociation avec les forces de l'ordre britanniques, la manifestation dégénère et vingt-huit manifestants sont blessés par balles dont treize décéderont sur place. Une quatorzième personne mourra quatre mois et demi plus tard des blessures reçues ce jour-là. Deux versions coexistent :


title: Bloody Sunday (1972)

text: Cette journée, désormais inscrite dans l'Histoire sous le nom de "Bloody Sunday", marque une nouvelle étape dans le conflit nord-irlandais. Les rangs de l'IRA se gonflèrent après ce massacre, entraînant un engrenage mortel d'attentats et de représailles entre les camps en présence, comme lors du "Bloody Friday" à Belfast. L'armée britannique perdit de sa crédibilité dans l'esprit des républicains qui ne virent plus en elle une force d'interposition mais une force de répression, au même titre que la "Royal Ulster Constabulary" (RUC).


title: Bloody Sunday (1972)

text: Une enquête menée rapidement par une commission présidée par blanchit l'armée britannique en concluant qu'elle répondait aux tirs de l'IRA provisoire. Cependant, aucune arme n'a été retrouvée sur les lieux, pas plus que de traces d'explosif sur les victimes. De plus, toutes les victimes se comptent parmi les manifestants ; aucun soldat n'a été tué ou blessé ce jour-là. Les familles des victimes reprochent à l'enquête menée par Widgery son manque d'objectivité. Le rapport Widgery est également critiqué pour son parti-pris dans l'audition des témoins. Ces positions expliquent la polémique persistante entre les partisans des deux versions qui campent sur leurs positions respectives.


title: Bloody Sunday (1972)

text: Le , Channel 4 diffuse un documentaire des journalistes Lena Ferguson et dans lequel quatre soldats révèlent anonymement que les parachutistes ont tiré l'arme à la hanche dans la foule, contredisant la thèse officielle qui prétendait que les tirs avaient visé des cibles précises et hostiles.


title: Bloody Sunday (1972)

text: Du fait des critiques adressées à la version britannique de cet événement, le Premier ministre Tony Blair fait ouvrir une nouvelle enquête le , veille de la commémoration annuelle de la tragédie. L'enquête est confiée au juge Mark Saville, assisté de magistrats canadiens et australiens. Entre 1998 et novembre 2004, 921 témoins sont entendus et écrits examinés. Plusieurs soldats avoueront avoir menti lors de leurs dépositions précédentes et reconnaîtront que les victimes étaient désarmées. Attendu pour 2007, le rapport final est publié le à Derry. Les familles des victimes organisent pour l'occasion une marche silencieuse. À la suite de sa publication, le gouvernement britannique, par une intervention de David Cameron à la Chambre des communes, reconnaît la responsabilité des parachutistes et présente ses excuses. Si leurs actes n'étaient pas prémédités, l'enquête précise que :


title: Bloody Sunday (1972)

text: Si le rapport Saville a été plutôt bien reçu par les familles des victimes, il n'en a pas moins essuyé des critiques venant des deux camps. Pour certains activistes républicains, la publication de ce rapport est avant tout une opération de communication au service du gouvernement britannique. Les réponses apportées par ce rapport ne font pas non plus l'unanimité au sein des proches des victimes, notamment en ce qui concerne les cas de Gerald Donaghy, qui a été accusé de transporter des bombes à clous lors de sa mort. Enfin, le fait que les témoins de l'enquête, notamment les soldats ayant ouvert le feu sur la foule, aient reçu l'assurance qu'ils ne seraient pas poursuivis pour les faits révélés dans le rapport, suscite une certaine frustration au sein de la communauté catholique. De l'autre côté, le rapport a été perçu par certains unionistes comme un cadeau injustement offert aux républicains.


title: Bloody Sunday (1972)

text: Pendant le conflit, catholiques et protestants se sont aussi affrontés à coups de fresques sur les façades de leurs villes. Aujourd'hui, ces œuvres attirent les visiteurs du monde entier.


title: Bloody Sunday (1972)

text: Dans le quartier républicain du Bogside, à Londonderry, à l'endroit même où le conflit débuta, se trouve une fresque commémorant le "Bloody Sunday" de 1972. Elle sert moins à défier les protestants qu'à célébrer l'identité catholique.


title: Bloody Sunday (1972)

text: Deux chansons nommées "Sunday Bloody Sunday", la première de John Lennon en 1972, et la seconde de U2 en 1983, ainsi que "Give Ireland Back to the Irish" des Wings en 1972 et Zombie de The Cranberries en 1994, s'inspirent de ces événements. Le film "Bloody Sunday" de 2002, réalisé par Paul Greengrass relate également ces événements.


title: Affaire du sang contaminé

text: L'affaire du sang contaminé est un scandale sanitaire, politique et financier ayant touché plusieurs pays dans les années 1980 et 1990 à la suite d'infections par transfusion sanguine. Elle touche plus particulièrement la France par l'ampleur du scandale et des révélations qui sont faites sur le comportement des décideurs médicaux, administratifs et politiques. En raison de prises de mesures de sécurité inexistantes ou inefficaces, de retard dans la prise de décisions préventives de protection et/ou curatives, de défaillances médicales, industrielles et administratives, de nombreux hémophiles et patients hospitalisés ont été contaminés par le VIH ou l'hépatite C à la suite d'une transfusion sanguine.


title: Affaire du sang contaminé

text: L'épidémie de sida est identifiée au début des années 1980, mais de longues recherches sont nécessaires avant que l'on ne découvre le VIH et l'on identifie ses modes de transmission, notamment par le sang. L'affaire du sang contaminé est révélée dans plusieurs médias grâce à un journalisme d'enquête particulièrement tenace et à la protection des sources des journalistes, ce qui a permis d'éviter que les personnes ayant révélé l'affaire ne soient inquiétées, mais le délai qui s'est écoulé avant l'adoption de mesures de prévention adéquates a provoqué la contamination, souvent fatale, de plusieurs centaines de personnes.


title: Affaire du sang contaminé

text: L'affaire est considérée, par le nombre des victimes, sa durée (1983-2003) et l'intensité de la crise institutionnelle qu'elle engendre au sein de la société civile, politique et médicale, comme la première grave et profonde crise sanitaire de l'Histoire française moderne.


title: Affaire du sang contaminé

text: L'hémophilie est une maladie hématologique génétique à transmission liée au chromosome X. La mère, porteuse saine, la transmet à son enfant (plus souvent le fils que la fille) en raison de la présence du gène défaillant sur l'un des chromosomes X. Si pour la femme, la défaillance de l'un de ses chromosomes sexuels est souvent suppléée par le second, en revanche pour l'homme, qui n'a qu'un chromosome X, il ne peut pallier le gène en raison de l'absence de celui-ci sur son chromosome Y. C'est la raison pour laquelle la femme est souvent « porteuse » de la maladie et rarement malade (il faudrait donc que le père et la mère soient porteurs et transmettent le chromosome X atteint, chacun). Sa proportion est de 1 pour .


title: Affaire du sang contaminé

text: La maladie se manifeste par un déficit en facteur de coagulation qui provoque, en cas de chocs, soit des hémarthroses extrêmement handicapantes en cas d'épanchement dans une articulation, soit des hémorragies essentiellement internes. À terme, la maladie sans aucun traitement entraîne des séquelles orthopédiques invalidantes pour le patient. En fonction du génome du patient, la maladie est considérée comme mineure, modérée ou sévère.


title: Affaire du sang contaminé

text: Les patients vont bénéficier au fur et à mesure des progrès de la médecine au cours des années 1950 avec la mise au point, en 1955, du cryoprécipité congelé du docteur français Émile Remigy de Nancy permettant de concentrer les protéines facteur VIII nécessaires pour traiter l'hémophilie sévère de type A par injection et conservées au froid. Ces produits sont créés à partir de petits pools de donneurs de 8 à 10 personnes en moyenne, les concentrés mélangeant jusqu'à 500 donneurs différents.


title: Affaire du sang contaminé

text: Pour la forme de type B, le facteur IX est nécessaire. Un concentré chimiquement obtenu, la prothrombine, proconvertine, facteur Stuart de l'hémophilie B (ou PPSB) est créée par le professeur Jean-Pierre Soulier, directeur du C.N.T.S. de 1954 à 1984 afin de l'injecter en cas de choc.


title: Affaire du sang contaminé

text: L'ensemble de ces technologies marque un tournant pour les hémophiles, leur permettant de retrouver une vie sociale au prix d'une surveillance certes constante mais protectrice.


title: Affaire du sang contaminé

text: Les patients hémophiles sont au nombre de en France au début des années 1980. La moitié est atteinte d'une forme sévère de la pathologie nécessitant un recours fréquent aux produits dérivés du sang.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le système transfusionnel français est créé historiquement en 1921 par le professeur pionnier Arnault Tzanck qui fonde le premier centre de transfusion sanguine à l'hôpital Saint-Antoine. Son initiative est ensuite reprise dans de nombreuses villes, où le don du sang est rémunéré auprès des donneurs.


title: Affaire du sang contaminé

text: Bénéficiant des apports de la technologie développée par l'armée américaine au cours de la Seconde Guerre mondiale, le Centre National de la Transfusion Sanguine est fondé en 1949 par la Caisse Générale de la Sécurité Sociale.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le système est régi par la loi du 21 juillet 1952 et permet d'offrir un cadre juridique aux centres de transfusion. Elle donne également les principes du fonctionnement du système français : bénévole, anonyme et absence de profit, issus des principes et des idéaux de non exploitation de la Résistance française. Elle précise notamment :


title: Affaire du sang contaminé

text: Cette loi fixe les principes de l'organisation de la transfusion sanguine dont la responsabilité est attribuée aux médecins, le législateur prônant le principe de la primauté des considérations médicales sur toute autre considération.


title: Affaire du sang contaminé

text: À l'aube de l'apparition du virus du Sida, le système s'articule autour de cinq composantes distinctes et en principe, complémentaires et interconnectées :


title: Affaire du sang contaminé

text: Au niveau politique, le Comité Consultatif de la Transfusion Sanguine, composé d'acteurs de la transfusion sanguine, conseille le Ministère de la Santé.


title: Affaire du sang contaminé

text: Dans la société civile, les hémophiles sont regroupés depuis 1954 dans l’Association Française des Hémophiles (AFH). Les donneurs ont créé la Fédération Française des Donneurs Bénévoles (FFDSB).


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 5 juin 1981, le Center for Diseases Control (ou C.D.C.) basé à Atlanta en Géorgie aux États-Unis, organisme qui veille et informe sur la progression de toute maladie à l'échelle du globe, informe dans son bulletin hebdomadaire, le "Morbidity and Mortality Weekly Report" (M.M.W.R.), de l'apparition d'une pneumonie Pneumocytis carinii, peu agressive chez l'homme en temps normal, sauf en cas de déficience du système immunitaire. En parallèle, des médecins américains de New York relayent des cas de décès chez plusieurs de leurs patients homosexuels dus à un type de cancer de la peau appelé Sarcome de Kaposi, touchant normalement de manière bénigne les personnes âgées en général. En parallèle, la revue britannique le "New England Journal of Médecine", publie plusieurs articles sur l'existence d'un syndrome d'affaiblissement des défenses de l'organisme avec notamment la chute du taux de lymphocytes T4.


title: Affaire du sang contaminé

text: La même année, le chercheur américain Robert Gallo et son équipe font la découverte des rétrovirus humains baptisés HTLV1 et HTVL2 qui parasitent les cellules du système immunitaire.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 27 juillet 1982, à Washington, les responsables des Centers for Disease Control d'Atlanta informent les communautés américaines de la transfusion sanguine et des hémophiles des risques liés la transfusion et l'utilisation des concentrés de .


title: Affaire du sang contaminé

text: Baptisé par le grand public « maladie des gays américains », sa contamination, surveillée par le C.D.C. d'Atlanta, touche désormais plusieurs zones géographiques comme Haïti, qui est un lieu de tourisme sexuel, et plusieurs types de populations comme les toxicomanes à l'héroïne, mais également les hémophiles. L'hypothèse d'une transmission par les relations sexuelles mais aussi d'un risque transfusionnel est alors évoquée mais non encore prouvée, l'agent infectieux n'étant pas encore isolé de manière formelle. La maladie provoquant une baisse des défenses immunitaires du corps humain est baptisée A.I.D.S. ou SIDA pour Syndrome d'Immuno-Déficience Acquise.


title: Affaire du sang contaminé

text: Les virologues Robert Gallo et Myron Essex dirigent leurs recherches vers l'hypothèse des rétrovirus humains HTLV découverts précédemment, sur l'origine de la maladie.


title: Affaire du sang contaminé

text: En France, en parallèle, l'équipe du docteur Montagnier, à l'Institut Pasteur, met en place une équipe de recherche du vecteur de la maladie.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le nombre de cas recensés alors est d'une trentaine en France et de 750 dont 8 décédés aux États-Unis avec une progression de trois à quatre personnes nouvellement infectées par jour.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 13 janvier 1983, dans un article paru dans la revue médicale "New England Journal of Médecine", Jane Desforges avertit que les affaiblissements immunitaires sont plus nombreux chez les hémophiles recourant à des concentrés, issus du mélange de plusieurs milliers de donneurs que des cryoprécipités où le nombre de donneurs est plus restreint et contrôlé.


title: Affaire du sang contaminé

text: En mars 1983, le professeur Luc Montagnier, avec les professeurs Françoise Barré-Sinoussi et Jean-Claude Chermann, identifie le virus responsable de l'infection à la suite du prélèvement d'un ganglion infectieux sur un malade atteint des symptômes.


title: Affaire du sang contaminé

text: La première publication semblant identifier un virus candidat comme responsable du SIDA date de , sans qu'il soit établi qu'un tel virus est la cause de la maladie. Le virus se nommait à l'époque L.A.V., pour "lymphadenopathy associated virus" (virus associé à la lymphadénopathie, stade pré-sida de la maladie). On pense encore qu'à l'instar des hépatites, certaines personnes peuvent être porteurs sains, et que seulement 5 % des personnes contaminées risquent de développer la maladie. La traçabilité des lots de produits sanguins n'était pas encore une pratique courante, l'Agence française du sang sera créée par la loi n° 93-5 du 4 janvier 1993.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 21 mars 1983, la technique de chauffage de la firme américaine Travenol-Hyland, qui soupçonne une transmission par voie sanguine, est validée. Elle consiste à chauffer à haute température les produits sanguins avant leur mise à disposition. Cette technique se base sur l'hypothèse d'inactivation de virus contenus dans le sang lorsqu'ils sont exposés à une température élevée.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 24 mars 1983, la revue "Morbidity & Mortality Weekly Report" du CDC d'Atlanta confirme que le virus est transmissible par voie sanguine. En avril 1983, le gouvernement fédéral américain recommande aux organismes collecteurs de sang d'écarter les sujets potentiellement à risques.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le , face aux risques représentés par le VIH, la firme américaine Travenol-Hyland, un des plus importants producteurs de dérivés sanguins, prend la décision d'exclure préventivement tous les produits non chauffés de sa chaîne de production et procède au rappel des lots hypothétiquement infectés. Elle en informe les directeurs des centres de traitement des hémophiles, y compris le C.N.T.S. avec une lettre libellée en ces termes adressée à Michel Garretta, alors adjoint du directeur de la structure le professeur Jean-Pierre Soulier et chargé des importations des produits étrangers :


title: Affaire du sang contaminé

text: « Comme vous le savez, l'agent causal de la maladie n'est pas encore identifié. Cependant, certaines évidences suggèrent qu'elle est causée par un virus transmis, entre autres, par le sang et certains produits sanguins. C'est pourquoi nous avons décidé d'exclure du don toutes les personnes appartenant aux groupes à risques. Récemment, notre firme a mis sur le marché un facteur antihémophilique traité par la chaleur (Hémofil T) afin de réduire le risque viral. Nous ne pouvons, dès à présent, affirmer que le produit chauffé élimine le risque de transmission du Sida. Cependant, nous pensons que l'utilisateur d'Hémofil T ne peut qu'accroître la sécurité des patients. En conséquence aussi vite que possible, Travenol-Hyland va convertir toute sa production pour ne plus offrir que des facteurs antihémophiles traités par la chaleur. »


title: Affaire du sang contaminé

text: Ces mesures sont prises sur l'initiative de l'entreprise sans attendre de décision des pouvoirs publics et ce sur la seule base des informations disponibles. Mais le C.N.T.S. refuse cette proposition d'importation de produits chauffés étrangers.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 9 juin 1983, un rapport confidentiel de Bahman Habibi, directeur scientifique au C.N.T.S., rapporte la contamination de 6 hémophiles français, dont trois n'ayant utilisé que des produits issus du C.N.T.S. (sur un total de français). Il estime également que . Le professeur Jean Pierre Soulier, lors d'une réunion de l'Assemblée nationale de l'Association Française des Hémophiles ou A.F.H., évoque également le risque de risque à long terme du facteur VIII chauffé. Cependant, ce produit, qui est déjà distribué par la firme allemande Behring depuis 1978, a été contrôlé par les autorités de tutelle de la République Fédérale d'Allemagne depuis 1978, pendant de nombreuses années et ce, sans effets notoires sur la santé des patients hémophiles. De même, le produit Hémofil T, proposé par la firme américaine Travenol-Hyland au C.N.T.S., a été validé par la Food and Drug Administration.


title: Affaire du sang contaminé

text: La circulaire du du professeur Jacques Roux, directeur général de la Santé et autorité de tutelle du CNTS, sur la base des informations transmises par ce dernier, est adressée à tous les centres de transfusion sanguine. Considérant que , il recommande d'écarter des dons les sujets à risque (homosexuels, bisexuels, usagers de drogues injectables, Haïtiens, hémophiles et leurs partenaires sexuels). Mais jusqu'en 1985, ces textes d'informations et de recommandations qui ne contenaient aucune disposition impérative, sont au mieux mal ou pas appliqués notamment dans le cadre des collectes de sang en prison, lieu traditionnel de collecte (voir année 1984).


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 23 juin 1983, le Conseil des ministres du Conseil de l'Europe à Manchester recommande au vu du risque de transmission par le sang d'écarter préventivement des donneurs les populations à risque au moyen de questionnaires afin de limiter le risque transfusionnel.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 15 août 1983, Luc Montagnier écrit au Premier ministre, à Robert Netter, directeur du laboratoire national de la santé (chargé de la qualité des produits sanguins distribués sur le territoire national) et à Philippe Lazar, le directeur de l'INSERM, pour indiquer d'une part sa découverte et d'autre part que : "". Le 17 août, le professeur Montagnier signale à l'Inserm, le risque de contamination par voie sanguine.


title: Affaire du sang contaminé

text: Il formule également des demandes de crédits pour la mise au point d'un test de dépistage. Mal ou peu considéré par les sommités du monde médical en comparaison du virologue Robert Gallo, il se heurte à des refus polis mais évasifs.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 2 septembre 1983, Robert Netter, directeur du Laboratoire national de la santé, demande au ministère de tutelle, celui de la santé, qui reste sans réponse.


title: Affaire du sang contaminé

text: Fin octobre 1983, Luc Montagnier finalise la mise au point d'un test ELISA et fait une demande de validation auprès de la Food and Drug Administration aux États-Unis.


title: Affaire du sang contaminé

text: À la fin de 1983, la maladie qui est mortelle à 100% s'est propagée à une quinzaine de pays à travers le monde. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui a déclaré la contamination du Sida comme , recense de sida dans les pays membres de la CEE. La France en compte 92. Aux États-Unis, sont recensées par le CDC comme infectées et 500 en sont décédées.


title: Affaire du sang contaminé

text: De plus, l'apparition de nouveaux cas de contamination est recensée chez des nouveau-nés dont la mère biologique était porteuse du virus. Ces nouveaux cas valident définitivement la transmission du virus par voie sexuelle. En revanche, la transmission par voie sanguine reste toujours controversée au sein du monde médical.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 12 janvier 1984, une dépêche de l'Agence France-Presse (AFP) fait état d’une étude du "New England Journal of Medecine" révélant que les transfusions sont à l'origine d'environ 1 % des cas de SIDA enregistrés aux États-Unis.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le , une circulaire de Myriam Ezratty, directrice générale de l'administration pénitentiaire, demande aux directeurs régionaux et aux directeurs des centres pénitentiaires d'augmenter la fréquence des prélèvements de sang dans les établissements pénitentiaires, jusque là limités à deux fois par an


title: Affaire du sang contaminé

text: La toute première information suggérant un lien entre les transfusions sanguines et le SIDA datant de 1982 est établie en . Le même mois, le professeur Montagnier obtient du gouvernement de Pierre Mauroy le financement d’un laboratoire de haute sécurité nécessaire afin de pouvoir mettre en culture le virus afin de produire les tests nécessaires.


title: Affaire du sang contaminé

text: En parallèle, à l'exemple des firmes étrangères américaine Travenol et allemande Behring, les grands autres acteurs des produits sanguins et de leur dérivés que sont Armour, Cutter, Kabi ou Alpha ne proposent plus que des produits chauffés. Ces mesures sont adoptées également par la Croix Rouge américaine. Le C.N.T.S. de Paris, qui a constitué un groupe d'experts pour évaluer l'innocuité des produits facteur VIII chauffés, démarre ses travaux. d'unités chauffées sont importées pour l'année 1984, représentant le traitement d'une dizaine d'hémophiles, et sont réservées aux patients vierges de toute transfusion antérieure.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 13 mars 1984, Anne-Marie Courroucé, biologiste au C.N.T.S., annonce les résultats d'une étude menée sur de sang et 133 hémophiles français et observe une forte incidence des réponses positives au LAV pour ces derniers (pour "Lymphadenopaty Associated Virus", appellation donnée par le professeur Luc Montagnier au virus). Les résultats de l'étude parisienne ne sont pas publiés ni diffusés aux acteurs de la transfusion sanguine française notamment aux Centres de Transfusion Sanguine de province. Les ministères de tutelle ne sont pas non plus informés des résultats de cette étude ni des suivantes.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 24 avril 1984, le rétrovirus HTVL VIII est reconnu comme la source du SIDA. Au printemps 1984, les résultats des études démontrent que les produits sanguins comportent un risque sanitaire et que le bénévolat sur lequel se base le système français n'est pas une protection suffisante et préventive. De même, les virologues et spécialistes des pandémies font face à plusieurs hypothèses et beaucoup d'incertitudes concernant le fonctionnement du virus. Ils ignorent notamment à cette date si la présence des anticorps est une preuve de la défense de l'organisme contre le virus et protège contre une évolution de la maladie ou si les personnes séropositives sont contagieuses. En parallèle, aux États-Unis, le C.D.C. d'Atlanta indique que de séropositivité par transfusion sanguine dont 42 hémophiles ont été recensés. La proportion des malades porteurs du virus et déclarant par la suite la maladie, augmente de 3 à 10%.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 22 juillet 1984 à Munich en Allemagne a lieu le Congrès International de la Transfusion Sanguine. Un consensus global se dégage sur la nécessité de chauffer les préparations à destination des hémophiles. Les médecins français qui se tournent vers le C.N.T.S. signalent le manque de produits chauffés, ce dernier détenant l'exclusivité de l'importation des produits chauffés étrangers.


title: Affaire du sang contaminé

text: En juillet 1984, les négociations confidentielles entre C.N.T.S. de Paris et la firme Immuno autrichienne basée à Vienne sont menées par le docteur Michel Garretta pour l'importation de la technique de chauffage par la vapeur.


title: Affaire du sang contaminé

text: Au cours de l'été 1984, le C.T.S. de Lille, dirigé par le professeur Maurice Goudemand, en lien avec le professeur Luc Montagnier, commence à mettre au point sa technique de chauffage et d'inactivation en se fondant sur la méthode du New York Blood Center. Il la maîtrise définitivement en janvier 1985. Il est suivi par les centres de Strasbourg et de Bordeaux.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le aout 1984, le C.T.S. de Lille écrit au directeur du C.N.T.S. Jean-Pierre Soulier, pour proposer une coopération technique et scientifique afin de produire des produits sanguins chauffés. Jean-Pierre Soulier indique qu'il appartiendra à Michel Garretta, son successeur programmé, de donner ou non suite à cette proposition. La proposition est donc faite au C.N.T.S. de Paris qui, alors en tractation avec la firme autrichienne Immuno, la refuse.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 30 septembre 1984, Michel Garretta prend la direction du C.N.T.S. en remplacement de Jean-Pierre Soulier parti à la retraite. Les négociations menées avec la firme Immuno échouent privant le centre national de la capacité de production des facteurs VIII chauffés et sans avoir accepté la proposition du centre Lille dirigé par le professeur Maurice Goudemand.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 13 octobre 1984, la Fédération Nationale Américaine de l'Hémophilie (FNAH) recommande l'utilisation des produits chauffés qui ont prouvé leur innocuité pour le virus du Sida mais non encore celui de l'hépatite A et B. Le 26 octobre 1984, le CDC d'Atlanta indique qu'aux Etats-Unis, 52 hémophiles ont été contaminés depuis 1981 et, parmi eux, 30 sont décédés. Elle recommande, au vu des études publiées par la firme pharmaceutique Cutter, l'inactivation par la chaleur des produits sanguins.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 22 novembre 1984, en France, au cours d'une réunion, de contamination sont confirmés en Europe par la Direction Générale de la Santé dont 221 cas en France dont 3 pour des patients transfusés et 2 chez les hémophiles. Jean-Baptiste Brunet, épidémiologiste de formation et conseiller ministériel et adjoint du directeur de la Direction Générale de la Santé, Jacques Roux, face à la remise en cause de l'innocuité des facteurs VIII chauffés étrangers par Jean Ducos, directeur du centre de transfusion de Toulouse, et la protection offerte par l'auto-suffisance mise en avant par Robert Netter pour protéger le territoire par rapport à l'épidémie, partant du postulat non prouvé qu'un don bénévole est sain, souligne au contraire que : . Les résultats des enquêtes épidémiologiques internes du C.N.T.S. menées par les médecins Christine Rouzioux et Jean-Pierre Allain, qui font état d'une contamination de 45% des hémophiles en mars 1984, restent confidentielles.


title: Affaire du sang contaminé

text: Fin novembre 1984, le sommet de Tokyo confirme les informations diffusées à Munich : le chauffage d'extraits du plasma (concentrés de facteur VIII ou de PPSB : concentré de facteur II (Prothrombine), facteur VII (Proconvertase), facteur X (facteur Stuart) et facteur IX (facteur anti-hémophilique B)) permettait d'inactiver le virus (le plasma total, lui, ne supporte pas d'être chauffé, et encore moins le sang) ; il s'agissait alors d'éliminer le virus de l'hépatite B, qui s'est révélé résistant au traitement, et c'est par hasard que l'on a découvert l'inactivation du VIH.


title: Affaire du sang contaminé

text: En Décembre 1984, la revue médicale "The Lancet" dans un article intitulé : « Blood Transfusion, Haemophilia, and AIDS » écrit : , recommandant une sélection préventive des donneurs, un seul lot pouvant contaminer tout un pool de dons sanguins.


title: Affaire du sang contaminé

text: Fin décembre 1984, le professeur Jean Bernard président de la Fondation Nationale de la Transfusion Sanguine donne sa démission et demande à son ami et professeur au Collège de France Jacques Ruffié, hématologue, de prendre sa succession.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 9 janvier 1985, les professeurs Francois Pinon et Jacques Leibowitch qui travaillent au Centre de Transfusion Sanguine de l'hôpital Cochin publient les résultats de leur enquête de test menée sur sur les mois de novembre et décembre 1984 : 10 donneurs présentent les signes de contamination par le virus du HIV soit 5 pour . Ils alertent leurs homologues : « "Il nous paraît prudent de vous conseiller de réduire, voire d'éviter chaque fois que cela vous paraîtra possible, la prescription de produits sanguins à usage thérapeutique."»


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 16 janvier 1985, une recommandation de la Direction Générale de la Santé ordonne d'appliquer strictement les instructions de la circulaire de juin 1983, indiquant que ces dernières ont été peu appliquées qu' précisant qu'en cas de contamination par une transfusion sanguine conduisant à une contamination par le virus du Sida, « la responsabilité des établissements de transfusion sanguine qui n'appliqueraient pas les mesures de prévention recommandées pourrait être mise en cause ».


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 24 janvier 1985, au cours d'une réunion au sein du ministère de la Santé, le directeur du C.N.T.S. Michel Garretta est félicité pour l'autosuffisance sur le territoire national qui doit être atteinte, en principe, pour 1985.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 25 janvier, après reprise des négociations interrompues 6 mois auparavant, le C.N.T.S. signe un accord avec la firme autrichienne Immuno pour le transfert de la technologie du chauffage.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 31 Janvier 1985, le C.N.T.S. confirme l'achat de la technique de chauffage auprès de la firme autrichienne Immuno.


title: Affaire du sang contaminé

text: En février 1985, une étude publiée par le professeur Luc Montagnier et son équipe portant sur les techniques d'inactivation du virus du Sida démontre l'innocuité des produits chauffés Hémofil T Hyland (T pour Treated ou chauffé) de la firme américaine Travenol Hyland et la séronégativité de tous les sujets traités exclusivement par ces produits depuis 1982.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 11 février, la firme américaine Abbott dépose son dossier auprès du Laboratoire National de la Santé pour l'agrément de son test de dépistage du Virus du Sida.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 25 février 1985, le professeur Jacques Ruffié, nouveau président de la Fondation Nationale de la Transfusion Sanguine, et chargé par le Ministre de la Santé d'une mission spécifique, expose son rapport sur la structure de la transfusion sanguine. Au cours de son exposé, il met en lumière plusieurs sujets d'inquiétude comme la baisse des dons en comparaison de la hausse de ceux des centres gérés par l'Assistance Publique. Il souligne aussi la baisse de la qualité des dérivés sanguins produits par le C.N.T.S. Enfin, il met en lumière la situation financière extrêmement dégradée de celui ci avec un déficit de de francs. De plus, il avait diligenté une enquête sur les frais de fonctionnement élevés de la direction. Il est démissionné par le conseil d'administration de son poste de président de la Fondation Nationale de la Transfusion Sanguine le même jour malgré les pressions de Jacques Roux, le directeur Général de la Santé et représentant de l'État. Le problème de la contamination des lots sanguins par le virus du sida n'est pas évoqué. Conséquence : Michel Garretta, le directeur général du C.N.T.S., qui a obtenu le départ du président Ruffié, ne s'adresse plus à son autorité de tutelle, le directeur général Jacques Roux, de la Santé qui avait appuyé le travail et la mission de ce dernier.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 28 février, l'Institut Pasteur dépose son dossier auprès du Laboratoire National de la Santé pour l'agrément de son test de dépistage Elisa.


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text: Début mars 1985, les États-Unis et la République Fédérale d'Allemagne commercialisent le test du laboratoire Abbott permettant le dépistage systématique des donneurs.


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text: Le 7 mars 1985, Jean-Baptiste Brunet de la D.G.S., lors de la réunion de la Commission Consultative de la Transfusion Sanguine, pose la question du dépistage systématique des donneurs. Ce à quoi s'opposent les responsables de la transfusion en raison du risque d'inquiéter les donneurs et considérant que la transmission du SIDA par voie sanguine ne concerne qu'une fraction infime du nombre total de malades. Un rapport d'études est confié au docteur Habman Babidi membre du C.N.T.S.


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text: Le 12 mars 1985, Jean-Jacques Brunet remet à son directeur Jacques Roux le résultat de plusieurs enquêtes, notamment celle des professeurs du C.T.S. de l'Hôpital Cochin, concluant à la contamination de receveurs par transfusion de produits sanguins : « la transfusion est un mode efficace de l'injection par le LAV […]. La contagiosité semble exister que le donneur soit malade, ou non […]. Enfin, si cette étude est représentative de la situation parisienne (six donneurs pour mille positifs), il est probable que TOUS les produits sanguins préparés à partir de pools de donneurs parisiens sont actuellement contaminés ».


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 26 mars 1985, le C.N.T.S.,qui ne maîtrise toujours pas la technique de chauffage, prend la décision d'envoyer ses productions auprès de la firme autrichienne Immuno pour que cette dernière fasse le chauffage. Les transferts sont effectués par rotations d'avions. La production assurée par le centre de Paris mélange les dons de tous les donneurs sans contrôle.


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text: En avril 1985, l'étude de Christine Rouzioux est publiée dans les Annales Internationales de médecine.


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text: En parallèle, le test Elisa de l'Institut Pasteur, produit a raison de 125 000 unités par mois, non validé par les autorités sur le territoire national est exporté dans plusieurs pays européens dont l'Allemagne, la Scandinavie, la Suisse et la Belgique.


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text: Le 25 Avril 1985, le Laboratoire National de la Santé informe le cabinet du Secrétaire d'État, Jacques Roux, que le dossier complémentaire de la firme Abbott a bien été déposé. Il indique également être prêt à un enregistrement du test Elisa de l'Institut Pasteur et celui d'Abbott à la date du 13 mai 1985 au plus tard.


title: Affaire du sang contaminé

text: En mai 1985, le CDC d'Atlanta indique que le nombre de malades déclarés approche les pour 1 million de séropositifs à l'échelle des États-Unis. La France compte alors 300 malades déclarés et de la maladie. L'infection est considérée définitivement comme sexuellement transmissible.


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text: Le 3 mai, la Sécurité Sociale est contactée par le cabinet de la Ministre des Affaires sociales et de la Solidarité nationale, Georgina Dufoix, pour la prise en charge du test de dépistage.


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text: Le 7 mai 1985, Gérard Jacquin, directeur industriel au sein du C.N.T.S. écrit :« "Toute la stratégie repose sur un basculement à 100 %, à une date donnée, de la totalité de la distribution, donc de la production, en produits chauffés. Ceci suppose naturellement que le stock de produits "contaminants" soit distribués dans sa totalité avant des produits chauffés de distribution".». La production de Facteur VIII non chauffé au sein du C.N.T.S. est stoppée. Ces stocks auraient été vendus auprès de pays du Maghreb et de la Grèce d'après le témoignage d'anciens collaborateurs. Le même jour, Jean-Baptiste Brunet de la Direction Générale de la Santé, informe les responsables de la transfusion sanguine des résultats de l'enquête des professeurs Pinon-Leibowitch.


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text: Du 8 au 10 mai 1985, à Dakar, au cours du congrès sur le SIDA, l'ensemble des experts appellent unanimement au dépistage systématique le plus rapidement possible. Robert Gallo déclare : .


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text: Le 8 mai 1985, Edmond Hervé, secrétaire d'État chargé de la Santé, et son conseiller Claude Weisselberg, adoptent une position commune sur les tests de dépistage selon laquelle mais indique qu'il existe alors un « risque politique » majeur à ne pas l'instaurer. En outre, « Il convient donc d'élaborer une stratégie de généralisation du test qui préserverait, au cas où une telle décision serait prise, les intérêts de l'industrie nationale ».


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text: Le 9 mai 1985, une réunion interministérielle confidentielle menée par Francois Gros, chercheur au sein de l'Institut Pasteur et conseiller scientifique du Premier ministre Laurent Fabius, en présence de Claude Weisselberg, conseiller du Secrétaire d'État chargé de la santé, Edmond Hervé, doit décider des modalités des tests de dépistage sur le territoire national. François Gros a été informé par Jacques Biot, autre membre du cabinet ministériel. Le coût des tests est évalué de 200 à de francs. Le ministère des Affaires sociales et de la Solidarité nationale, dirigé par Georgina Dufoix, et le Ministère de l'Économie, des Finances et du Budget, dirigé par Pierre Bérégovoy, s'opposent à la prise en charge des tests par l'Assurance maladie. En outre, un risque industriel se dessine pour la commercialisation des tests, la firme Abbott ayant déposé son dossier d'agrément pour son test de dépistage risque de dominer le marché national au détriment de l'Institut Pasteur qui a pris du retard avec sa filiale, Pasteur-production, dirigée par Jean Weber. Le test de Pasteur doit être commercialisé au prix de 23 francs contre 15 francs pour la firme Abbott. Enfin, les centres de transfusion sanguine souhaitent conserver la possibilité de sélectionner le test le moins cher. La décision est prise par le cabinet du Premier ministre de ralentir l'obtention de l'homologation des tests Abbott et Organon auprès du Laboratoire national de la santé.


title: Affaire du sang contaminé

text: En parallèle, le même jour, Michel Garretta adresse une lettre à Marie-Thérèse Pierre, sous-directrice des actions de soins et des programmes médicaux, dans laquelle il écrit que 50% des transfusés sont estimés comme séropositifs, et en prenant en compte l'information supposée en 1985 qu'un patient sur dix déclarera une maladie mortelle, et conclut : "« L'équipe du Centre national de transfusion sanguine estime que c'est maintenant une urgence absolue d'interrompre la propagation de cette contamination chez les hémophiles et leur famille. »"


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 10 mai 1985, l'association française des hémophiles demande que les produits inactivés soient interdits au plus tard le octobre 1985, se basant sur les seules informations diffusées par le CNTS, qui ne propose pas les solutions chauffées à la différence du centre de Lille demandant également la mise en place des dépistages « dans les meilleurs délais ».


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 14 mai 1985, le pré-rapport commandé au docteur Bahman Habibi avec la participation de 35 experts dont Jean-Yves Muller, Anne-Marie Courroucé, Jean-Pierre Allain (eux-mêmes membres du CNTS) recommande, au vu de l'urgence de la situation :


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text: Le 20 mai, le professeur Thomas, directeur du Centre de transfusion sanguine de Caen, dans une lettre adressée au secrétaire d'État à la Santé, signale alors la « très grande inquiétude des directeurs des établissements de transfusion sanguine de Haute et Basse-Normandie concernant les risques croissants de transmission du LAV par les produits sanguins et leur souhait de voir mettre en œuvre dans les délais les plus brefs (dès le mois de juillet 1985) un test de dépistage des anticorps anti-LAV ».


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text: Du 22 au 24 mai 1985, à Bordeaux, le Congrès national de l'hématologie et de la transfusion sanguine établit que « les fractions anti-hémophiliques préparées en France étaient contaminées dès fin 1982 alors que l'épidémie de SIDA semblait encore restreinte. On note ensuite un accroissement quasi linéaire de la contamination ». Edmond Hervé au cours de son discours indique : "«Il est de la responsabilité du gouvernement de trancher; tous les éléments de la décision étant maintenant connus, il le fera très vite".»


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 28 mai 1985, au cours de la Réunion du Conseil de l'Europe à Manchester, les pays comme l'Allemagne, la Suède, l'Autriche, la Suisse, la Hollande, la Belgique, l'Islande ou l'Australie recommandent aux banques de sang le dépistage systématique et la généralisation du traitement thermique des produits sanguins tout en conseillant de surveiller activement les effets sur les patients.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 29 mai 1985, au sein du CNTS, une réunion regroupe Michel Garretta, Jean-Pierre Allain, Jean Cavalier, Bahman Habibi, Jean-Yves Muller, Anne-Marie Muller, Anne-Marie Courroucé et Bernard Girault afin de prendre une position sur les lots contaminés dont la durée de conservation est de vingt-quatre mois et la valeur de production est de de francs. À la différence des méthodes de Travenol-Hyland ou celle pratiquée par le CTS de Lille, la technique employée par le CNTS avec la firme autrichienne Immuno ne permet pas de retraiter des produits finis. Le CNTS doit donc recourir à l'aide technique du CTS de Lille, ce qu'il va se refuser à faire. Le directeur du CNTS, en prenant en compte la dimension juridique, morale, économique mais pas médicale du problème, décide d'envoyer une lettre à Robert Netter, directeur du Laboratoire National de la Santé, libellée en ces termes pour obtenir "".


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 30 mai, le rapport final du docteur Bahman Habibi, ni relu ni approuvé par les experts qui y ont participé dans la première version, est adressé à Edmond Hervé, le Secrétaire d'Etat chargé de la Santé. Il contredit les mesures pourtant préconisées dans la version initiale du 14 mai 1985 mêlant à la fois, la certitude statistique de la contamination par le virus du SIDA de l'ensemble des lots, l'information erronée de l'insuffisance de produits chauffés nationaux ou étrangers en quantité suffisante pour les patients, leur innocuité supposée non insuffisamment prouvée malgré l'exemple allemand et américain et le risque de perte économique engendrée par la liquidation des stocks contaminés.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le juin 1985, les spécialistes français de l'hémophilie, réunis à Pont-à-Mousson demandent le dépistage systématique, y compris chez les partenaires sexuels des hémophiles séropositifs. Le 3 juin 1985, docteur Michel Garretta écrit à Robert Netter, le directeur du Laboratoire national de la santé, pour obtenir la position des autorités de tutelle sur les stocks du CNTS démontrant leur contamination à la suite de la réunion du 29 mai 1985.


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text: Le , au comité de coordination de la santé en milieu carcéral, il est "« décidé de ne pas arrêter ni suspendre les prélèvements sanguins réalisés en établissements pénitentiaires »".


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text: Le 11 juin 1985, le Directeur général de la santé, Jacques Roux dans une note de rappel transmise en urgence à Claude Weisselberg et à l'intention d'Edmond Hervé, indique que le dépistage est « nécessaire » et le chauffage des produits sanguins une « nécessité urgente ». Claude Weisselberg qui lève ses réserves du 8 mai 1985, souligne également que la Société nationale de la transfusion sanguine a conclu « sans ambiguïté à la nécessité de systématiser sans attendre les tests de dépistage ».


title: Affaire du sang contaminé

text: Les 13 et 14 juin 1985, la presse française se fait écho des blocages des tests Abbott au sein du ministère de la santé. Dans "Le Monde", Franck Nouchi dans un article intitulé "Un donneur de sang sur mille a été en contact avec le virus du SIDA" pose la question suivante : . Dans un article publié dans le "Panorama du médecin", intitulé "Transfusions et SIDA, danger croissant", Pascale Picallo interroge : . Anne-Marie Casteret, dans "Le Matin de Paris" du 14 juin 1985 publie un article "SIDA : l'urgence du dépistage", démarrant par "« Cinquante personnes par semaine reçoivent actuellement, dans les centres parisiens de transfusion sanguine, du sang contaminé par le virus du SIDA »". Le même jour, Edmond Hervé s'adresse à Georgina Dufoix afin de "« lever les divergences existant entre les deux cabinets »" qui reste sans réponse de la part de cette dernière.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 14 juin, François Gros est informé par Claude Weisselberg, à qui Robert Netter a communiqué la lettre de Michel Garretta datée du 3 juin indiquant que tous les lots de plasmas du Centre national de transfusion sanguine sont susceptibles d'être contaminés. François Gros, qui a déjà rencontré le directeur du CNTS à deux reprises au cours de l'année 1985, reçoit à nouveau Michel Garretta à cette date.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 18 juin, Robert Netter confirme au CTS de Lille la validité de ses produits grâce à sa technique validée par l'équipe de Luc Montagnier.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 19 juin 1985, Le Premier Ministre, Laurent Fabius se prononce pour la généralisation du test de dépistage : « Il en coûtera environ 200 millions de francs par an à la collectivité. Mais il m'a semblé, en conscience, que tel était le coût à payer pour éviter que plusieurs centaines de personnes, chaque année, puissent développer le SIDA ». Le même jour, le Comité national de l'hémophilie se réunit pour la première fois. Deux décisions sont prises : « "Il est impératif que les tests de dépistage soient mis en œuvre immédiatement et, au plus tard, début juillet" » et que les produits chauffés « soient mis à la disposition des utilisateurs dans les délais les plus brefs. » Le comité n'est pas informé de la contamination globale de tous les lots du CNTS.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 20 juin, la Commission consultative de la transfusion sanguine présidée par Jean Ducros se réunit. Jean-Baptiste Brunet signale que les collectes de sang ont toujours lieu dans les prisons, zones à risques pour la qualité avec un taux de toxicomanie de l'ordre de 25% à la prison de Fleury-Mérogis. Michel Garretta déclare que le Comité national de l'hémophilie est prêt à accepter une phase courte où les produits chauffés sains et infectés pourront continuer à être utilisés avec une date à fixer précisant l'information, non délivrée au comité National de l'hémophilie du 19 juin 1985, que tous les lots du C.N.T.S. sont contaminés.


title: Affaire du sang contaminé

text: Fin juin 1985, au CTS de Lille, puis celui de Strasbourg, l'ensemble des produits non chauffés sont retirés du circuit de distribution. A la même période, le professeur Jean Ducos du CTS de Toulouse sollicite une entrevue avec la Ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale, Georgina Dufoix, afin de demander la mise en place urgente des crédits nécessaires aux tests de dépistage. Cette demande d'entrevue sera déclinée par une lettre signée de cette dernière 1 mois plus tard.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 5 juillet, une lettre du professeur Bernard Boneu, adjoint au Centre régional de transfusion sanguine de Toulouse, et relayé par le professeur Ducos tente d'alerter les autorités concernant la réservation des produits sanguins non chauffés aux hémophiles positifs au VIH.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 23 juillet 1985, les dépistages sanguins sont rendus obligatoires par arrêté ministériel du Premier Ministre, Laurent Fabius pour tous les dons à partir du août 1985. Les concentrés non chauffés ne seront plus remboursés par la Sécurité Sociale à partir du 1er Octobre 1985. Le décret ne donne aucune consigne claire concernant les produits lyophilisés donnant pour les C.T.S. la possibilité de continuer la diffusion des stocks de produits non chauffés jusqu'au octobre 1985 (poches de sang et contenu lyophilisé). Cette décision ministérielle sur le test de dépistage, va contribuer à alerter l'opinion publique. En effet, s’il y a, en mai 1985, environ en France qui ont développé le SIDA, le nombre de séropositifs lui reste inconnu : il n'existe pas de test pour pouvoir les détecter.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 24 juillet, le test Abbott est enregistré. Le 31 juillet, le test Organon est validé. Fin Juillet 1985, les trousses du test ELISA sont distribuées aux CTS. Les centres de transfusions enregistrent une augmentation des donneurs venus se faire dépister de manière gratuite et anonyme (le coût du test est évalué à 200 francs en moyenne en laboratoire privé). Cependant le test n'est pas efficient pour les personnes récemment infectées et n'ayant pas encore développé d'anticorps multipliant les risques de contamination.


title: Affaire du sang contaminé

text: À la fin de l'été 1985, l'ensemble des CTS est en mesure de produire les produits chauffés nécessaires à l'exception du CNTS qui sous traite sa production vers Immuno. Pour pallier cela, il achète désormais massivement des concentrés chauffés étrangers pour un total de d'unités sur les douze mois de l'année 1985 dont à partir de juillet 1985. Le centre de Lyon, dirigé par le professeur Bruno Chataing, en lien avec le centre de Lille, choisit d'appliquer la technique de chauffage de Travenol-Hyland. Le CTS de Rouen s'adresse également à celui de Lille pour obtenir les produits chauffés qui sont livrés à partir du 15 juin.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le octobre, les produits non chauffés ont cessé d'être remboursés, mais il n'y a pas eu d'interdiction de leur utilisation, et surtout pas de rappel des produits déjà en stock de la part du CNTS, à la différence des centres de Lille ou encore Strasbourg. Des produits non chauffés ont continué à être utilisés après cette date. Implicitement, les produits non chauffés étaient destinés à des hémophiles déjà séropositifs et les produits chauffés aux séronégatifs ; bien que cela n'ait pas été formellement démontré, l'évolution rapide de la maladie chez certains patients a été attribuée à une surcontamination. Des produits non chauffés sont donc distribués jusqu'en 1985 uniquement aux hémophiles dont on sait qu'ils sont déjà LAV+, les produits chauffés étant réservés aux séronégatifs ou à ceux qui n'avaient jamais été transfusés, en raison de la rareté d'alors des produits. Pour ces raisons, les stocks de produits non chauffés, d'une valeur de trente-quatre millions de francs, ont été laissés en circulation et remboursés jusqu'au .


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 2 octobre, une circulaire précise les modalités d'application de l'arrêté du 23 juillet indiquant désormais : ""que tout produit congelé, cryodesséché préparé avant la mise en œuvre systématiquement du test de dépistage ne doit être ni délivré, ni utilisé sans avoir été auparavant contrôlé"."


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 30 octobre à la seconde réunion du Comité National de l'Hémophilie, Jean-Pierre Allain informe que des productions non chauffées ont été distribuées par le C.N.T.S. soit 16 millions sur un total de 34 millions d'unités de facteur VIII jusqu'en septembre 1985. Le professeur Maurice Chassaigne du C.T.S. de Tours indique que les stocks de produits non chauffés sont de, 2 millions de facteur IX, 2 millions de cryolyophilisés et 8 millions de facteur VIII pour un montant global de 30 millions de francs.


title: Affaire du sang contaminé

text: Par ailleurs, aucune information n'a été délivrée aux patients ni aux membres de leurs familles. L'échange de produits entre hémophiles était une pratique courante notamment au sein d'une même famille, et on estime que cela a occasionné d'une trentaine à une cinquantaine de contaminations de juin à la fin 1985.


title: Affaire du sang contaminé

text: À ce moment, 95 % des hémophiles sont déjà contaminés. Les trois fournisseurs de test (Abbott, Pasteur, et Organon-Teknika) ne sont en mesure de fournir en quantité suffisante la France que vers la mi- ; à la date de parution de l'arrêté, deux tiers des établissements de transfusion faisaient déjà un dépistage systématique des dons. La France fut un des premiers pays à mettre en place les tests de dépistage systématique sur les dons, mais l'arrêté ne mentionnait pas le test des stocks de produit déjà constitués.


title: Affaire du sang contaminé

text: À la fin de l'année 1985, de SIDA sont recensés dans le monde dont aux États-Unis et 450 en France. Parmi les hémophiles, 95% des Français, 70% des Américains, 50% des Allemands, 33% des Britanniques et 7% des Belges sont contaminés. En parallèle, de 6 000 à 8 000 personnes transfusées ont été contaminées.


title: Affaire du sang contaminé

text: La presse, dont le journal "Libération", se fait écho de la lenteur des décisions face à l'épidémie du VIH dans le système transfusionnel français.


title: Affaire du sang contaminé

text: En mars 1986, le CTS de Lille et le CNTS créent la structure Biotransfusion destinée à diffuser aux autres centres de transfusions les productions des centres de Paris et de Lille. En réaction, les centres de Strasbourg et de Bordeaux créent Intertransfusion.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 29 mai 1986, sur la chaine TF1, est diffusé sur l'émission Infovision, des interviews d'hémophiles critiquant le fonctionnement des centres français de la transfusion sanguine à la fois sur leur monopole et sur la qualité des produits français. L'ensemble de ces premières critiques vont se heurter aux réponses de la transfusion sanguine considérant qu'il s'agit d'affirmations gratuites sans fondement remettant en cause le modèle du bénévolat français et créées par les laboratoires étrangers pour détruire le monopole en France.


title: Affaire du sang contaminé

text: En juin 1986, la presse se fait l'écho également de l'éviction de Jacques Ruffié de la direction du CNTS en 1985.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 8 octobre 1986, les statuts de la fondation et qui préside aux actions du CNTS sont modifiés : le droit de véto détenu par les ministères de tutelle, le ministère des finances, le ministère de la santé et le ministère de l'intérieur, leur permettant d'exercer pendant les 20 jours suivants une décision est effacé des statuts privant les autorités de tutelle de toute capacité de contrôle et ce sans manifestation de leur part.


title: Affaire du sang contaminé

text: Durant l'année 1986, les stocks recensés des produits contaminés doivent être détruits. Ils ne font l'objet d'aucun rappel de la part des autorités.


title: Affaire du sang contaminé

text: En mars 1987, le ministère de la Santé dirigé par Michèle Barzach prend la décision de suspendre la production du plasma sec. Issu de la lyophilisation du sang des donneurs et dont la durée de vie est de 5 ans, il est notamment utilisé au cours d'opération de chirurgie.


title: Affaire du sang contaminé

text: En juillet 1987, la distribution de plasma sec est arrêtée. Les stocks présents issus des années précédents de collecte et non vérifiés seront écoulés jusqu'en 1990.


title: Affaire du sang contaminé

text: En avril 1987, les produits chauffés sont à leur tour abandonnés en 1987 au profit des produits « solvants-détergents » mis au point par le New York Blood Center, car le procédé de chauffage ne permettait pas d'éliminer les virus des hépatites B et C.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 4 décembre 1987, "L'Express" diffuse un article sur la tragédie des hémophiles relevant les incohérences entre l'importation de produits chauffés pour les enfants et non les adultes et les lenteurs de l'année 1985.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 18 décembre, un projet de musée de la transfusion sanguine est projeté sur le toit de l'Arche de la Défense et une provision de 8 millions d'euros est provisionné par la fondation pour la vie.


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text: En janvier 1988, le musicien jazzman hémophile Jean Garvanoff, qui a tenté d'alerter les pouvoirs publics et la presse sur la gestion de la crise au cours de l'année 1985, créé l'association des polytransfusés pour porter l'affaire devant les tribunaux. Les patients hémophiles et transfusés se posent la question de l'origine de leur contamination. Le 31 janvier, le conseil d'administration de la fondation pour la vie qui dirige le CNTS se réunit au sujet du dépôt de plainte de l'Association des polytransfusés. Au printemps 1988, Jean Garvanoff dépose plainte au Tribunal de Grande Instance de Paris contre X au pénal pour non assistance à personne en danger et délivrance de produits toxiques entraînant une instruction au pénal.


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text: Le 29 juin, André Leroux président de l'Association française des hémophiles décède des suites du Sida.


title: Affaire du sang contaminé

text: Face aux premières plaintes, les assureurs dont l'UAP et les Mutuelles du Mans Assurances qui sont rentrés au pool d'assureurs assurant le CNTS commencent à mener leur enquêtes en interne découvrant les décisions prises en 1985. Ils reçoivent des pressions pour éviter d'ébruiter le scandale.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 12 avril 1989, l'hebdomadaire "Le Canard enchaîné" publie la note de juin 1985 de Michel Garretta indiquant que "". Cette information n'est pas reprise en masse par la presse française.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le novembre, la Renault 25 du directeur du CNTS, Michel Garretta est détruite volontairement devant son domicile par une explosion suivie d'un incendie à du matin. Cette destruction est effectué par un groupe baptisé Honneur de la France revendiquant son geste en ces termes : Les autorités sont informées de l'état de menaces à l'égard de Michel Garretta par plusieurs rapports des Renseignements généraux.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 11 juillet, un protocole d'indemnisation est signé entre les responsables de la transfusion sanguine, les assureurs et l'État. Les compagnies d'assurances prennent en charge les séropositifs tandis que l'État assure l’indemnisation des hémophiles dont le Sida est déclaré. Les compagnies d'assurance mettent comme condition l'abandon de toute poursuite judiciaire en cas d'acceptation. La distribution du fonds public est assurée par l'agence française de lutte contre le sida (AFLS) avec un montant de par victime, pour le parent survivant et par enfant à charge en cas de décès. Le conseiller de Claude Évin, Jean-Paul Jean, refuse en revanche la mise en place d'une telle de clause de renonciation pour les fonds issus de l'État.


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text: Fin 1989, le chiffre d'affaires du CNTS atteint 826 millions de francs pour un bénéfice de 34 millions de francs.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le directeur de la Direction Générale de la Santé (DGS), le professeur Jean-Francois Giraud, demande au CNTS les raisons de l'importation par Biotransfusion (le regroupement fondé par le CNTS et le centre de Lille), pour pallier le manque de produits sanguins en France et plus spécifiquement du plasma. L'importation est évaluée à 145 000 litres depuis 1988 en provenance des Pays Bas, de la Belgique et de la Suisse.


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text: Le 2 et le 5 octobre, Michel Garetta sollicite l'accord de la DGS pour l'importation de 55 000 litres de plasma.


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text: En novembre, la DGS accorde les importations. Elle souhaite cependant voir être établi une collaboration entre centres de transfusion pour mutualiser les ressources et répondre aux demandes de manière régulière et afin d'éviter d'avoir à statuer dans l'urgence et la précipitation.


title: Affaire du sang contaminé

text: Fin 1990, 400 recours devant les tribunaux administratifs contre l'action de l'État ont été déposés. En parallèle, des victimes portent plainte contre des centres de transfusion. Les personnes qui sont reconnues comme victimes doivent cependant apporter la preuve de leur contamination ce qui à l'époque avec l'absence de sérothèque n'est pas possible pour la majorité des plaignants. La plupart préfèrent accepter l'indemnisation.


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text: Le 25 avril 1991 dans l'hebdomadaire "L'Evènement du jeudi", la journaliste Anne-Marie Casteret rend public le rapport de la réunion confidentielle du 29 mai 1985 du CNTS. Sa lecture déclenche l'indignation de la population qui constate que les médecins chargés des produits sanguins ont sciemment laissé contaminer des patients avec des produits sanguins frauduleux en ayant considéré prioritairement des considérations économiques sur les impératifs éthiques de protection sanitaire de la population. Elle est bientôt relayée par "Libération", "Le Canard enchaîné", "Le Figaro", "Ouest-France", l'émission "Le Droit de savoir" sur TF1.


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text: Le 3 juin, Michel Garretta démissionne de son poste de directeur du CNTS percevant 3 millions d'indemnités. Le 21 juin, il est inculpé par le juge Sabine Foulon pour infraction à la loi de 1905 sur les fraudes pour avoir laissé sur le marché des produits corrompus et toxiques. Jean-Pierre Allain est également inculpé sous la même charge. Le Dr Robert Netter et le professeur Jacques Roux sont également inculpés pour non assistance à personne en danger.


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text: L'ampleur du drame n'est connue qu'en août 1991, avec la publication d'un rapport du Centre national de transfusion sanguine, qui affirme qu'un hémophile sur deux a été contaminé, soit près de dont des enfants. Les retards accumulés entre la fin de l'année 1984 et la fin de l'année 1985 pour les produits chauffés, et entre juin et la fin de l'année 1985 pour les tests de dépistage, représentent de vingt à trente personnes transfusées par mois (hémophiles ou non) sur les . Le scandale éclate car il est prouvé que 50% des contaminations sont le fait des actes et décisions du CNTS seul. Aux centres CTS de Grenoble et Lyon qui ont davantage pris de précaution le taux de contamination atteint 15%.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 27 octobre 1991, Michel Garretta, sur la chaine de La Cinq, face à Jean-Pierre Elkabbach, reconnaît des erreurs et considère qu'il s'agit d'une responsabilité collective : . Le 31 octobre, Michel Garretta déclare malgré les alertes initiales de la firme Travenol Hyland en 1983, les recommandations du CDC d'Atlanta, de la Fédération nationale américaine de l'hémophilie (FNAH) d'octobre, et celles des sommets internationaux de la transfusion sanguine de Juillet à Munich et de Novembre à Tokyo en 1984 et celles pratiquées à l'échelle locale par les CTS notamment celui de Lille.


title: Affaire du sang contaminé

text: Repris par la presse française dans son ensemble, qui va enquêter et confirmer les découvertes, le scandale médical prend une tournure financière et politique en raison des révélations sur l'état de la holding Espace Vie qui dirige le CNTS et sur les retards de l'administration dans l'adoption des mesures sanitaires nécessaires.


title: Affaire du sang contaminé

text: En parallèle, "Le Canard enchaîné" révèle que les membres de la Holding Espace Vie et le directeur du CNTS se sont attribués un intéressement sur le résultat d'exploitation de 0,3 à 0,06% avec un plafond de 200 000 francs et 400 000 francs pour Michel Garretta.


title: Affaire du sang contaminé

text: "L'Express" met en lumière le désastre financier où s'abime la fondation CNTS : son bilan présente un déficit pour la seule année 1990 de 78 millions de francs. Son passif (dettes) est de 200 millions de francs. Le quotidien fait état des salaires des membres de la direction de 500 à 800 000 francs annuels avec des frais de fonctionnement extrêmement élevé des dirigeants soit 38 millions de francs en 6 mois. L'audit diligenté par la DGS confirme les révélations.


title: Affaire du sang contaminé

text: L'audit financier est effectué au vu du scandale par l'Inspection Générale des Finances mené par Laurent Vachey. Publié en octobre 1991, il confirme l'état financier délabré de la holding, pourtant bénéficiaire en 1988 avec un excédent de 34 millions de francs pour 200 millions de subventions annuelles. Il est fait état sur le plan financier d'une fondation exsangue comptabilisant un découvert de 195 millions de francs pour la seule année 1991 et un endettement de 208 millions d'euros dues à une stratégie d'investissements notamment en filiales biotechnologies toutes déficitaires"." Il est indiqué que "".


title: Affaire du sang contaminé

text: Il apparait en parallèle que les autorités de tutelle n'ont effectué aucun contrôle sur les choix financiers et la politique sanitaire menée par les dirigeants du CNTS.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 15 juin 1991, l'Inspection Générale de l'Administration de la santé (IGAS) est sollicitée pour faire une analyse des décisions prise sur la période. Ce rapport dit Rapport Lucas, du nom de son auteur Michel Lucas, inspecteur général aux Affaires Sociales est remis et publié en septembre 1991 et vient confirmer les révélations précédentes et notamment : la primauté des considérations économiques sur les considérations de protection sanitaire établissant que le danger de la contamination par les produits sanguins était connue fin 1984, la prise en charge par l'administration du virus du sida comme l'ensemble des problématiques médicales.


title: Affaire du sang contaminé

text: Il expose les blocages sur l'homologation du test de la firme américaine Abbott, afin de permettre à l'institut Pasteur de proposer une solution concurrentielle pour le marché national. Il est ainsi révélé que le test Abbott aurait pu être validé dès le mois d'Avril 1985. De même, il démontre le manque de coordination et de synchronisation entre la haute administration, les responsables scientifiques et les politiques.


title: Affaire du sang contaminé

text: Edmond Hervé, attaqué pour avoir, en tant que ministre de la santé de 1983 à 1986, refusé la généralisation des tests, se défend en invoquant les incertitudes médicales de l'époque et le rôle dévolu aux experts médicaux. Georgina Dufoix est également critiquée, en tant que ministre des Affaires sociales et de la Solidarité nationale, pour avoir refusé la prise en charge par l'assurance maladie du coût des tests, évalué à 200 millions de francs, position partagée alors par celle de l'Economie, des Finances et du Budget. Pour Georgina Dufoix, il apparaît que sa décision de refuser de prendre en charge le dépistage systématique rentrait en infraction directe avec la loi du 21 juillet 1983 article 8 qui imposait la suspension obligatoire de tout produit déterminé comme dangereux pour les malades.


title: Affaire du sang contaminé

text: Les responsables politiques et la haute administration sont mis en cause pour la prise de décisions contradictoires sans coordination entre elles comme la continuité des collectes de sang en prison, point qui est reproché à Edmond Hervé, malgré les recommandations de la DGS, et plus grave, illégales. Il apparait au fil des enquêtes et révélations que l'objectif d'auto-suffisance a dominé la prise de décisions des politiques avec un horizon à court terme. La révélation que les stocks de sang contaminé ont été remboursés par l'assurance maladie jusqu'au octobre 1985 achèvent de discréditer l'ensemble des responsables administratifs et politiques et l'Etat. L'ensemble des enquêtes journalistiques et celles menées par les pouvoirs publics permettent de comprendre que face à l'épidémie du VIH, des produits sanguins sûrs étaient disponibles et que les responsables médicaux français les ont produits et importés que beaucoup plus tard malgré les enquêtes, études sanitaires, recommandations scientifiques internationales et alertes des firmes étrangères et des personnels de terrain en France.


title: Affaire du sang contaminé

text: En parallèle, "Le Monde" publie le compte rendu de la réunion du 25 février 1985 qui avait vu le renvoi autoritaire de Jacques Ruffié pour avoir posé des questions trop précises sur le fonctionnement interne du CNTS.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 22 octobre 1991, Jacques Roux, ex-directeur général de la santé et démissionné, témoigne sur le plateau de France 2 et dénie toute responsabilité indiquant qu'il a alors en poste diligenté une enquête administrative de l'IGAS et scientifique et technique, qu’il n’a jamais obtenue pour ce dernier volet, sur le fonctionnement du CNTS à la suite du limogeage du président Jacques Ruffié en février 1985. Il témoigne également avoir informé les ministres et soutient que le manque de réactivité de l'administration était lié au coût de la prise en charge des tests de dépistage dans une période de restriction des dépenses publiques.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 20 Décembre 1991, le tribunal administratif reconnait la responsabilité de l'État pour ' indiquant que ' Il condamne l'État au versement de deux millions de francs à un hémophile, en réparation de la faute commise par l'Etat qui n'a pas interdit, à partir du 12 mars 1985 (note du docteur Brunet au directeur de la Santé), la distribution de produits sanguins considérés comme contaminés. Ce tribunal a statué que la période entre le 12 mars et le 19 octobre 1985, était celle pendant laquelle l'État pouvait être tenu pour responsable des contaminations post-transfusionnelles par le virus du SIDA"."


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 31 Décembre 1991, sous la pression de l'association des polytransfusés, puis de l'association de défense de transfusés et enfin de l'AFH, afin de faire reconnaitre et de garantir les droits des victimes, le parlement vote une loi dédommageant les victimes du risque transfusionnel qui crée un fonds d'indemnisation. Ces dernières doivent cependant pour en bénéficier faire la preuve qu'elles ont reçu une transfusion et qu'elles sont séropositives. 4 000 personnes en bénéficieront.


title: Affaire du sang contaminé

text: Fin 1991, la France est le pays européen connaissant le plus de personnes contaminées par le virus du Sida avec une transfusion sanguine avec une proportion de 14,5 pour 100 000 habitants. En comparaison, la proportion était de 1,5 en Angleterre pour 100 000 habitants, 2 en République Fédérale d'Allemagne, 6,4 en Belgique. La France apparait comme le pays où la proportion des hémophiles et des transfusés contaminés est l’une des plus élevées en Europe avec un taux sur la période de 1983 à 1985 de 1 pour 1 700. Le nombre des dons infectés contaminant des receveurs apparait quatre fois plus important qu'en l’Italie, cinq fois qu'en Espagne, six fois plus qu'en Allemagne et 10 à 12 fois plus important qu’en Grande-Bretagne (voir paragraphe spécifique).


title: Affaire du sang contaminé

text: En 1992, quatre médecins sont jugés dont deux pour tromperie. En effet, les prévenus ne sont pas jugés pour la contamination des patients mais sur l'absence d'informations sur le risque inhérent aux produits sanguins. Le procès démarre le 22 Juin 1999 .


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 26 juillet 1992, François Gros reconnait, sous serment, les faits concernant le retard pris dans la validation des tests Abbott et Organon par rapport à ceux de l'Institut Pasteur "«On a cherché à donner sa chance au test Pasteur, sous la pression du ministère du Redéploiement industriel»" dirigé à l'époque par Édith Cresson.


title: Affaire du sang contaminé

text: L'ancien directeur du CNTS, Michel Garretta est condamné à quatre ans de prison ferme, et 500 000 francs d'amende et Jean-Pierre Allain, responsable jusqu'en 1986 du département Recherche et développement du CNTS et des produits hémophiliques et clinicien référent, est condamné à quatre ans de prison, dont deux avec sursis et deux autres pour non-assistance à personne en danger.


title: Affaire du sang contaminé

text: Jacques Roux, ancien directeur général de la santé, est condamné à trois ans de prison avec sursis. Robert Netter, ex-directeur du laboratoire national de la santé, est relaxé.


title: Affaire du sang contaminé

text: Au cours du procès et avant celui, les responsables du CNTS et également des Institutions publiques visés mettent en cause leurs autorités de tutelle et leurs responsables politiques.


title: Affaire du sang contaminé

text: En juin 1992, 250 hémophiles contaminés sont décédés des suites du virus du Sida sur un total de 1 200 recensés.


title: Affaire du sang contaminé

text: Au cours du procès en appel, le sociologue Michel Setbon qui effectue une recherche comparative sur les politiques de dépistage du virus du Sida en France, en Grande-Bretagne et en Suède est appelé comme témoin.


title: Affaire du sang contaminé

text: Son analyse met en avant, qu'au delà de la responsabilité et de la culpabilité individuelle avérées de plusieurs décideurs éventuels, c'est la mise en cause plus large même des structures économiques et culturelles du système de la transfusion sanguine française dans son ensemble qui apparait. Lors des évènements, personne y compris dans les médias, n’a perçu le danger que représentait l’application laxiste de la sélection des donneurs en raison d'une insensibilité à la notion de risque par l'ensemble des acteurs de la filière sauf par certains centres comme celui de Lille ou de encore nombreux praticiens isolés qui réclamaient des produits chauffés.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 5 avril 1993, le Conseil d'État juge par un arrêt l'État responsable en tant personne morale de ne pas avoir fait usage de son pouvoir d'autorité en matière de police sanitaire, l'administration chargée du contrôle du CNTS ayant laissé ce dernier distribuer les produits contaminés en privilégiant les intérêts économiques entre le 22 novembre 1984 et le 20 octobre 1985.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le principe d'un rappel de toutes les personnes ayant été transfusées sur la période de 1er janvier 1980 au 31 décembre 1985 pour proposer un test est mis en place par le ministère de la Santé dirigé par Bernard Kouchner.


title: Affaire du sang contaminé

text: En décembre 1993, le prix Nobel Britannique de chimie, Max Ferdinand Perutz et 32 autres titulaires de ce titre dont les français François Jacob, Pierre-Gilles de Gennes, Jean-Marie Lehn, Jean Dausset et Georges Charpak, adressent une lettre au président François Mitterrand pour solliciter la grâce de Jean-Pierre Allain, condamné à quatre ans de prison, dont deux avec sursis et placé en détention. En parallèle, une centaine de médecins appelant à la grâce des quatre médecins condamnés le Dr Allain, les Drs Garretta, Roux et Netter, est également révélée dans la presse.


title: Affaire du sang contaminé

text: Cette attitude de demande de clémence après un procès très sensible, sous la position que les condamnations "«vont à l'encontre des progrès de la médecine, car, par crainte des représailles judiciaires, elles dissuadent les scientifiques d'assumer leurs devoirs et responsabilités»" alors que les faits reprochés portent sur la commercialisation de produits sanguins contaminés, provoque de fait la colère des familles des victimes, l'indignation de l'opinion publique et aussi la désapprobation de la majorité du corps médical. Le Pr Chermann, directeur de recherche de l'INSERM à Marseille qui sollicité, a refusé de signer cette pétition estime que : "«le scientifique doit être responsable par ses actes et par ses dires»" ajoutant "«Nous sommes battus pour prévenir que le virus pouvait passer par le sang. Il y a eu un jugement. J'ai témoigné"".


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 19 janvier 1994, Max Perutz révèle son opération dit Nobel à l'Agence France-Presse. En effet, en parallèle, une pétition adressée au président de la République par une centaine de scientifiques et de médecins français demande la grâce des quatre responsables sanctionnés : le Docteur Allain, Garretta, Roux et Netter considérant les condamnations en question "«vont à l'encontre des progrès de la médecine, car, par crainte des représailles judiciaires, elles dissuadent les scientifiques d'assumer leurs devoirs et responsabilités»". Ces actes, au départ séparés et confidentiels, une fois révélés dans la presse, entrainent des réactions scandalisées des victimes de la contamination sanguine et la réprobation de la majorité de la profession médicale.


title: Affaire du sang contaminé

text: La Cour de Cassation, par un arrêt de 1994, ordonne que la justice reprenne son travail sur la base cette fois de l'empoisonnement, la seconde instruction prenant donc des qualifications criminelles.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 9 septembre 1994, le docteur Bahman Habibi, cadre du CNTS qui n'avait pas été condamné au cours du premier procès est mis en examen par la juge Marie-Odile Bertella Geoffroy, chargée de l'enquête, sous le chef d' accusation d'empoisonnement.


title: Affaire du sang contaminé

text: Du au , dans les locaux du Centre de conférences internationales, avenue Kléber, dans le 16 arrondissement de Paris, l'ancien Premier ministre socialiste Laurent Fabius et les anciens ministres socialistes Georgina Dufoix et Edmond Hervé comparaissent devant la Cour de justice de la République pour « homicide involontaire » ouvrant le procès des anciens responsables politiques mis en cause pour empoisonnement et atteinte involontaire à l'intégrité des personnes durant la gestion de la crise contribuant à faire du scandale une affaire d'État. Il est suivi par plus de 120 journalistes de toutes nationalités.


title: Affaire du sang contaminé

text: En effet, c'est la première fois dans l'histoire de la Cinquième République que sont jugés pour leurs actes d'anciens ministres, soupçonnés d'avoir commis des délits dans l’exercice de leurs fonctions ministérielles. Ils sont poursuivis à la fois pour des « imprudences », des « fautes d’inattention et de négligence », des « manquements aux obligations de prudence et de sécurité » ayant involontairement entraîné de lourdes incapacités physiques ou la mort de certains de leurs administrés. La Cour doit également statuer sur les temporisations politiques constatées durant l'année 1985 sur l'autorisation des tests de dépistage et sur l'information scientifique détenue par les responsables politiques et transmise par leurs conseillers, l'ensemble des responsables étant accusés d'avoir privilégié les intérêts économiques aux principes de santé publique.


title: Affaire du sang contaminé

text: De même, l'instruction de la Cour de Justice porte sur l'absence d’information des transfusés, qui, à la différence des donneurs, n'avaient pas été prévenus après la mise en place des tests de dépistage, avec pour conséquence de nouvelles contaminations dans leur entourage proche estimées à 130 pour les hémophiles et à 230 pour les personnes transfusées.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 9 mars 1999, Laurent Fabius et Georgina Dufoix sont relaxés par la Cour de Justice de la République, l’accusation d’homicide involontaire n'étant pas retenue à leur encontre. Edmond Hervé est condamné pour homicide involontaire mais dispensé de peine.


title: Affaire du sang contaminé

text: Aucun des acteurs de cette époque, médecins, administratifs, politiques n'a été jugé coupable au motif que les connaissances scientifiques de l’époque ne permettaient pas de prendre d’autres décisions : en 1985, la séropositivité était considérée par certains scientifiques comme un signe de protection ou même une immunité contre le sida.


title: Affaire du sang contaminé

text: Selon la Cour de justice de la République, d'un point de vue strict du droit, Georgina Dufoix n’était ni responsable, car, elle n’a commis, en tant que chef de service, aucune faute détachable du service, le seul responsable était alors l’État lui-même dirigé par une gouvernance ministérielle, ni coupable, car n'ayant commis aucun acte illégal.


title: Affaire du sang contaminé

text: En mai 1999, la Cour de justice de la République juge recevable la plainte déposée par l'Association française des transfusés et les époux Aloncle concernant le décès d'une personne transfusée en 1984 contre Claude Évin, ministre de la Santé de 1988 à 1991.


title: Affaire du sang contaminé

text: La juge Marie-Odile Bertella Geoffroy dépose son instruction d'un total de 108 tomes et a identifié 570 victimes.


title: Affaire du sang contaminé

text: En juin 1999, Claude Évin est mis en examen pour « homicide involontaire », à la suite de plaintes lui reprochant de ne pas avoir organisé de 1989 à 1991 le rappel des personnes transfusées avant le août 1985.


title: Affaire du sang contaminé

text: En 1999, 4 4000 personnes hémophiles sont comptabilisées, plus de ont déclaré la maladie et 40 % en sont mortes.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 11 janvier 2001, en raison de la mise en application de la loi sur la présomption d'innocence, la chambre de l'instruction de la cour d'appel de Paris annule l'ordonnance de transmission (lorsque le juge se dessaisit d'un dossier pour le transmettre à la chambre) du volet non-ministériel du sang contaminé. L'ensemble du dossier est renvoyé au juge d'instruction Marie-Odile Bertella Goeffroy. À cette dernière revient désormais de choisir de renvoyer les protagonistes du dossier soit devant le Tribunal correctionnel soit devant une cour d'assises.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le juge Bertella-Geffroy souhaite renvoyer l'ensemble des prévenus du dossier. soit sept médecins et vingt-trois conseillers ministériels, devant les assises. Elle s'oppose alors à l'avocat général de la cour d'appel qui, ayant demandé la re-qualification des crimes ""homicides involontaires"" et ""violences volontaires"" en délits, souhaite le renvoi de l'affaire devant le tribunal correctionnel.


title: Affaire du sang contaminé

text: Dans un communiqué, l'Association française des transfusés, présidée par Olivier Duplessis, dénonce alors : ""La décision de la chambre de l'instruction n'est que le dernier avatar de longues tentatives pour désavouer le juge Bertella-Geffroy dont le courage et l'indépendance menaçait les puissantes personnalités qu'elle avait mises en examen et qu'elle s'apprêtait à renvoyer devant une cour d'assises"."


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 4 juillet, la chambre de l'instruction de la cour d'appel de Paris accorde un non-lieu général aux 30 personnes poursuivies dans le volet non ministériel de l'affaire du sang contaminé.


title: Affaire du sang contaminé

text: Elle part du principe qu'il n'existait pas au moment des faits reprochés aux accusés de lien de causalité entre les faits incriminés et la contamination par le virus du sida. La cour relève l'absence de faute pénale pour les praticiens prescripteurs qui ignoraient d'après son analyse le ""caractère nécessairement mortifère des lots du Centre national de transfusion sanguine"" (CNTS) prescrits à leurs patients. De même, les magistrats ont considéré qu'aucune preuve prouvant que la décision de retarder la mise en place de ces tests ait pu avoir des ""conséquences dommageables"" n'a pu être démontrée (lien de causalité). En conséquence, ces dernières ne pouvaient être imputées aux ""aux décideurs politiques et administratifs ou les responsables des centres de transfusion sanguine"." Pour l'ensemble de ces raisons, les conseillers ministériels et praticiens ne peuvent être poursuivis par la chambre de d'instruction.


title: Affaire du sang contaminé

text: Les associations de défense des victimes font part de leur indignation qui dénoncent cette décision avec pour slogan : ""Affaire du sang contaminé = faillite judiciaire"".


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 8 juillet 2002, le procureur général de Paris, Jean-Louis Nadal, devant l'émotion des familles, fait appel de cette décision considérant ""l'insuffisance ou la contradiction de motifs et le défaut de réponse aux demandes des parties"" avec l'appui du Ministre de la Justice Dominique Perben.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 18 juin 2003, la chambre criminelle de la Cour de Cassation décrète un "« non-lieu général »" définitif aux trente conseillers ministériels dont Louis Schweitzer (directeur du cabinet ministériel de Laurent Fabius à l'époque des faits et devenu PDG de Renault) et médecins qui ont participé aux prises de décisions sur l'écoulement de stocks de sang contaminé par le virus du sida en 1985 sous les protestations des parties civiles. Au cours du procès en cassation, l'avocate générale, Mme Dominique Commaret, indique que la "«justice pénale n'a pas pour vocation de désigner un coupable pour tous les accidents de la vie»", même si l'affaire du sang contaminé est une "«des plus grandes défaites de la médecine et du service public de la santé»".


title: Affaire du sang contaminé

text: De même, en vertu de la loi du 10 juillet 2000 du sénateur Pierre Fauchon, qui réduit les poursuites pour ces délits non intentionnels et critiquant la "«vision technocratique, industrielle, économique»" qui fonctionnait en 1985, l'avocate générale a donc demandé de casser l'arrêt de la cour d'appel, mais demandé que l'affaire ne soit pas encore renvoyée devant une chambre de l'instruction et qu'il soit mis définitivement "«fin au litige»".


title: Affaire du sang contaminé

text: Concernant l'empoisonnement, la Haute Cour précise que le crime d'empoisonnement ne peut être validé que si l'auteur a agi avec l'intention de donner la mort, élément moral commun à l'empoisonnement et aux autres crimes d'atteinte volontaire à la vie de la personne. Ainsi, la preuve de la connaissance par les médecins du caractère mortifère des produits sanguins n'étant pas rapportée, le chef d’accusation d'empoisonnement ne peut être retenu.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le 6 novembre 2003, Claude Évin obtient un non-lieu de la Cour de justice de la République, suivant les réquisitions de non-lieu du parquet général, datant du 6  janvier 2003. Pour le procureur général : ""M. Evin n'a jamais prétendu avoir ignoré le risque que représentait la contamination par le virus du sida des personnes transfusées entre 1980 et 1985"." L'ancien ministre a alors plaidé que : ""Ce rappel était matériellement impossible car il n'existait pas alors de traçabilité des personnes transfusées"" et qu"'"il aurait fallu reprendre l'ensemble des personnes passées par les hôpitaux pendant cette période, ce qui représentait 20 à 30 millions de gens"".


title: Affaire du sang contaminé

text: L'affaire pour sa dimension judiciaire est définitivement close 15 ans après les premières plaintes déposées en 1988.


title: Affaire du sang contaminé

text: Les causes sont d'origines multiples. Les révélations de la presse puis l'instruction judiciaire mettent en avant les défaillances structurelles du système transfusionnel français dans son ensemble et décisionnelles des autorités de tutelle.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le scandale jette une ombre intégrale et durable sur le système de transfusion sanguine français dans son ensemble et traduit la faillite de ses principes érigés en dogme, de sa structure hiérarchique fonctionnant sans remise en cause et de ses modes de production et d'organisation qui se révèle être, finalement, deux fois plus cher que les modèles des firmes étrangères malgré le système du bénévolat.


title: Affaire du sang contaminé

text: Au sein même du domaine de la transfusion sanguine, une fracture s'est produite : les médecins se rendant compte que leurs responsables et homologues au sein du CNTS avaient menti et camouflé des informations essentielles sur la réalité de la contamination les faisant évoluer au sein d'un environnement décisionnel altéré. Au lieu du dévouement et de la reconnaissance s'instaure durablement entre le patient et le thérapeute, la méfiance. Les médecins doivent également faire face à l'isolement au sein même de leur profession pour accompagner leurs patients contaminés par leurs propres prescriptions. Cela entraine une rupture durable de la relation de confiance entre patient et thérapeute très présente avant la contamination dans le monde de la transfusion sanguine.


title: Affaire du sang contaminé

text: De même des questions ethniques sont alors posées avec la diffusion de produits contaminés et la prise de conscience longtemps occultée de la notion de risque véhiculé par le produit sanguin sur des agents infectieux (comme la syphilis ou l'hépatite). La transfusion française, pourtant construite contre le modèle commercial des États-Unis, se révèle en n'ayant pas su ou pu résister à la notion de profit commercial.


title: Affaire du sang contaminé

text: De même, l'affaire du sang contaminé a mis en lumière la réticence marquée des spécialistes médicaux du CNTS et de la Haute Administration à l'irruption du politique et également de l'autorité judiciaire dans un domaine qui leur était dévolu depuis la loi de 1952 remettant en cause leur zone d'exercice de plein droit. L'affaire du sang contaminé a eu pour effet de poser aux médecins des questions essentielles relatives aux rapports entre la médecine, la science, l'industrie pharmaceutique et l'État.


title: Affaire du sang contaminé

text: Pour les responsables du monde médical, cette affaire a eu globalement pour effet majeur d'annuler totalement le monopole sur la gestion des infections avec l'intrusion désormais permanente des décideurs politiques, de la justice et également de la société civile dans la sphère médicale et d'installer dans la société civile française une relation de défiance entre patient et thérapeute dont l'intégrité au service du bien commun, n'est plus perçue, dès lors, pour le grand public comme une vertu cardinale majeure et intangible.


title: Affaire du sang contaminé

text: Didier Lanson, membre du conseil d'administration et secrétaire général du CNTS en poste au cours des années 1980, a indiqué : ""un praticien peut être jugé responsable si un patient, contaminé par une transfusion sanguine, n'a pas été informé du risque encouru. Sil est admis qu'un médecin ne peut être accusé de négligence parce qu'il a fait une transfusion, le danger juridique est énorme en faisant cette transfusion sans prévenir le patient des conséquences possibles(...). Une difficulté ne suffit pas à excuser une omission (...) Certaines précautions sont si impératives que leur négligence, communément acceptée, n'est pas une excuse pour leur oubli"""."


title: Affaire du sang contaminé

text: L'affaire du sang contaminé a mis aussi en relief l’absence au sein du corps médical d'une réflexion professionnelle collective et approfondie sur la contamination, les praticiens estimant que l'action et le travail de la justice étaient inappropriés aux pratiques médicales. En outre, un profond phénomène de déni a été analysé pour les médecins, ces derniers considérant comme inutile de se justifier à l’égard des instances juridiques auxquelles ils n'attribuent pas la légitimité nécessaire dans leur domaine professionnel trahissant également une méconnaissance profonde des principes fondamentaux structurant le droit. La pétition de 1994 de la part de médecins demandant la grâce des condamnés du premier procès en 1992 est révélatrice de ces résistances culturelles et sociologiques au sein d'une partie du corps médical.


title: Affaire du sang contaminé

text: Il apparait au vu de la prise des décisions et de leur lenteur d'application, que la sous estimation du risque a été un principe de gouvernement et de fonctionnement de la Haute Administration.


title: Affaire du sang contaminé

text: L'affaire du sang contaminé a mis en lumière le manque de stratégie à long terme des décideurs politiques dans le domaine de la santé publique. Elle a également contribué à mettre en lumière pour l'opinion publique, le rapport systématiquement appliqué entre profit et santé pris au niveau des décideurs, les magistrats de la commission d’instruction de la Cour de Justice de la République soulignant, notamment sur le sujet de la mise en place des tests de dépistages en 1985, "« des retards fautifs, découlant du primat de l’économique sur le sanitaire »""."


title: Affaire du sang contaminé

text: Cette crise a aussi marqué l'échec de la structure hiérarchique de l'État, de son organisation interne, autour de personnes références et de son action dans le domaine de la santé. Elle met également en lumière le partage de la responsabilité entre le scientifique et le responsable politique. Enfin, elle met en question la responsabilité des décideurs dans leur prise de décision et leur devoir de rendre des comptes selon des modalités nécessaires à définir.


title: Affaire du sang contaminé

text: Enfin, elle a fait s'écrouler le principe d'un Etat garant du bien être public aux yeux de l'opinion publique.


title: Affaire du sang contaminé

text: C'est également, la première fois dans l'histoire de la Cinquième République, que des responsables politiques sont jugés sur l'action d'associations de victimes ouvrant la voie inédite de la pénalisation de la vie politique en général, Malgré les résistances du monde politique, toute tendance confondue qui remirent en cause la légitimité même de l'action juridique par crainte d'une responsabilisation à outrance des décideurs, Jacques Toubon, alors membre du Rassemblement pour la République (RPR) indiqua :"« Il faut que les hommes politiques acceptent d’être jugés »".


title: Affaire du sang contaminé

text: Ce scandale débouche sur une crise constitutionnelle avec pour conséquence la création de la Cour de Justice de la République. Créée par la loi constitutionnelle du 27 juillet 1993 (articles 68-1 et 68-2 de la Constitution), elle dispose que "« les membres du gouvernement sont pénalement responsables des actes accomplis dans l’exercice de leurs fonctions et qualifiés de crimes ou délits au moment où ils ont été commis »". Sa création a pour objectif finalisé d'éteindre définitivement la polémique, née du blocage de mettre en accusation par le parlement des responsables politiques devant la Haute Cour.


title: Affaire du sang contaminé

text: L'intervention de la Cour de justice de la République dans l'affaire du Sang Contaminé, bien que critiquée, a pour effet majeur et durable d'entraîner une véritable prise de conscience de la part des pouvoirs publics et politiques en matière de sécurité sanitaire.


title: Affaire du sang contaminé

text: Le coût de destruction des stocks contaminés a été évalué à 100 millions de francs. Le coût de prise en charge des Tests Elisa par la Sécurité Sociale était de 200 millions de francs en 1985. Le coût d'indemnisation des familles et des victimes par l'État s'est élevé à la date de 1996 à de francs. Le fonds a été alimenté d'une part par les assureurs à hauteur de 1,2 milliard de francs et par l'Etat.


title: Affaire du sang contaminé

text: En février 1991, séropositifs et malades, 66 veuves et 77 orphelins avaient reçu 117,9 millions de francs d'allocations.


title: Affaire du sang contaminé

text: L'affaire du sang contaminé a entrainé une évolution de la jurisprudence administrative en consacrant dans ce domaine le principe de la responsabilité sans faute et substituant l'obligation de résultat à la traditionnelle obligation de moyens retenue en matière médicale. Le Conseil d'Etat, la plus haute juridiction administrative, considère qu'il existe une présomption de faute lourde chaque fois qu'un traitement apporte un effet différent de celui attendu. La justice administrative renonce à définir de façon précise la faute à l'origine du dommage et à exiger en parallèle de la victime la preuve de cette faute, déterminant que "«la présomption de faute peut jouer quelle que soit la date à laquelle la victime a été condamnée".»


title: Affaire du sang contaminé

text: Le Conseil d'État a dégagé deux nouvelles jurisprudences. D’une part, en retenant la responsabilité sans faute des centres publics de transfusion et d’autre part, en instituant la responsabilité de l'État pour toute faute produite dans ses activités de réglementation et de contrôle du service public de la transfusion sanguine.


title: Affaire du sang contaminé

text: Les peines encourues au civil et au pénal obtenues par les victimes et associations des hémophiles ont révélé l’inadaptation du système judiciaire français à ce niveau. Les associations des victimes au cours des différents procès manifestèrent, dénonçant à leurs yeux une ""justice contaminée"", un ""droit de tuer en toute impunité"" et les ""victimes bafouées"". L'affaire du sang contaminé apparait pour nombre d'entre elles et globalement comme une faillite du système judiciaire français .


title: Affaire du sang contaminé

text: Il apparait au cours des différentes instructions l'absence d'une jurisprudence adéquate, le manque de moyens et l'absence d'une justice strictement indépendante du pouvoir politique, à l'exemple du procès de l'amiante en Italie où les responsables furent condamnés. De même, l'affaire a mis en lumière une résistance culturelle à la mise en examen des personnalités issues du monde médical au sein même de l'institution judiciaire.


title: Affaire du sang contaminé

text: Enfin, la justice a été remise en cause pour la durée de ses procédures. En février 1991, la Commission européenne des droits de l'homme du Conseil de l'Europe, saisie par l'avocat d'un hémophile ayant fait l'objet de procédures dilatoires du ministère chargé de la santé depuis décembre 1989, l'avait déclarée comme recevable et mettait en lumière de "«sérieuses questions de fait et de droit concernant la durée de la procédure»".