title: Comunicación de la Comisión al Consejo y al Parlamento Europeo en pro de un aumento de la solidaridad en la lucha contra la epidemia de SIDA en los países en desarrollo

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infectious disease

text: COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS Bruselas, 03. 07. 1998 COM(1998) 407 final COMUNICACIÓN DE LA COMISIÓN AL CONSHJO Y AL PARLAMENTO EUROPEO EN PRO DE UN AUMENTO DE LA SOLIDARIDAD EN LA LUCHA CONTRA LA EPIDEMIA DE SIDA EN LOS PAÍSES EN DESARROLLO MOTIVACIÓN DEL DOCUMENTO La finalidad del presente documento es: • Proporcionar una primera base para el debate sobre la respuesta a la petición del Consejo Europeo de Luxemburgo que solicitó de la Comisión "d'étudier les modalités de l'établissement d'un fonds de solidarité thérapeutique sous l'égide de l'ONUSIDA destiné à la lutte contre le SIDA dans les pays en voie de développement"" • Responder a la solicitud del Parlamento, aprobada por el Consejo de Ministros, dentro del marco del Reglamento sobre el SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), línea presupuestaria n° B7-6211 "El estudio de los cauces y medios para mejorar el acceso al tratamiento de las personas afectadas por el VIH en los países más pobres. en estrecha colaboración con los organismos de las Naciones Unidas, las ONG interesadas, los laboratorios de productos farmacéuticos y los Estados miembros de la Unión Europea. " • Reconocer y acoger favorablemente todos los llamamientos para que aumente y mejore la solidaridad internacional en la lucha contra el SIDA, incluidos los que se hicieron en la reunión del Grupo G8 celebrada en Denver y Birmingham, la reunión sobre transmisión perinatal que celebró el UNAIDS (Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el SIDA), la International AIDS Vaccine Initiative (IAVI) y el llamamiento del Banco Mundial para la creación de un fondo para la adquisición de vacunas. • Recapitular sobre las prioridades de la Comisión ya existentes con respecto al VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) y el SIDA en los países en desarrollo. • Perfilar la posición de la Comisión con respecto a varios llamamientos recientes para que se incremente la solidaridad internacional en la lucha contra el SIDA en los países en desarrollo y la posible contribución específica de la CE a una nueva iniciativa internacional. • Proponer un marco para establecer un mecanismo suplementario de estrategia y algunos elementos a considerar en relación con la financiación a través de la cual la UE pueda participar en un esfuerzo de solidaridad internacional más importante para hacer frente al SIDA en los ámbitos de la prevención (vacuna) y de la mejora de la atención sanitaria en los países en desarrollo. D:\data\R008VDAT. doc 7/06/98 Afr- COMUNICACIÓN DE LA COMISIÓN EN PRO DE UN AUMENTO DE LA SOLIDARIDAD PARA CONFRONTAR LA EPIDEMIA DE VIH/SIDA EN LOS PAÍSES EN DESARROLLO RESUMEN EJECUTIVO La presente Comunicación: 1 ) proporciona un contexto a los llamamientos en pro de la solidaridad internacional, a la vez que describe la situación actual con respecto al VIH/SIDA (Virus de la Inmunodcficicncia Humana y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) en los países en desarrollo; 2) describe la posición de la Comisión Europea (CE) en cuanto a las prioridades nacionales e internacionales para la utilización de los fondos públicos en la lucha contra el SIDA en los países en desarrollo, y describe detalladamente el reforzamiento mutuo de los cuidados sanitarios y preventivos mediante la dotación de fondos públicos; 3) resume las actividades que lleva a cabo actualmente la CE en la lucha contra el VIH/SIDA en los países en desarrollo, analizando después cómo pueden reforzarse. En primer lugar, describe el éxito de las intervenciones preventivas específicas de gran eficacia con respecto a los costes y la importancia de que se aumenten. En segundo lugar, subraya la importancia de dar apoyo al fortalecimiento de los sistemas de atención sanitaria, proponiendo posibles mejoras; 4) explora la posibilidad de crear nuevos mecanismos de solidaridad y examina varias alternativas. En primer lugar, se explora la perspectiva de financiar la atención sanitaria que incluya los antirretrovirus en los países en desarrollo y se plantean algunas preocupaciones la incertidumbre en cuestiones técnicas, las prioridades relativas, la posibilidad de afrontar los costes y las políticas públicas. En segundo lugar, se examina y se da apoyo a la posibilidad de crear vacunas y microbicidas y después establecer un fondo para la adquisición de estos productos; 5) describe el potencial para la contribución específica adicional de la CE, incluida la asignación de nuevos mecanismos financieros para: • ayudar a los países a comprar los productos ya existentes, a saber, por orden de prioridad a) la AZT (Acidotimidina) en la monoterapia para mujeres embarazadas seropositivas b) los medicamentos para las enfermedades de transmisión sexual (ETS), la tuberculosis (TB) y otras enfermedades oportunistas A L c) la terapia antirretrovirus (ARV) para ensayos piloto en unos cuantos países ya seleccionados por ONUSIDA • fomentar mayores inversiones del sector privado para crear vacunas y microbicidas y proporcionar fondos para adquisición de esos productos una vez que existan; 6) Subraya la responsabilidad global de ONUSIDA en la gestión de nuevos instrumentos de solidaridad, dejando la responsabilidad de las decisiones importantes a los países en desarrollo, y subraya la importancia del control. ÍNDICE I: Introducción A. Reto ante el próximo decenio B. Lucha contra el VIH/SIDA 1. Atención para las personas con VIH/SIDA: un mundo aparte 2. Evitar que se extienda el VIH/SIDA C. Impulso político en favor de esfuerzos internacionales suplementarios y de una reactivación de la solidaridad internacional D. Estructura del documento II: Posición de la CE en cuanto a las prioridades nacionales e internacionales para la utilización de los fondos públicos actualmente disponibles en la lucha contra el SIDA en los países en desarrollo III: Esfuerzos existentes de recomendaciones para consolidar esos ámbitos en el futuro la CE en la lucha contra el VIH/SIDA y A. Prevención-intervenciones de coste reducido Problema especial: prevenir la transmisión madre a hijo B. Apoyo a los Sistemas Nacionales de Atención Sanitaria IV: Nuevas iniciativas de solidaridad internacional A. Financiación de la atención sanitaria y de los antirretrovirus para las personas afectadas por el VIH/SIDA en los países en desarrollo 1. Situación de los sistemas de atención sanitaria en los países en desarrollo y cómo hacer frente a la carga suplementaria debida al VIH/SIDA 2. Problema específico de la terapia combinada con antirretrovirus a) Problemas técnicos respecto a la utilización generalizada de la terapia combinada para el tratamiento de la infección del VIH b) Prioridades relativas c) Posibilidad de hacer frente d) Políticas públicas hacia el tratamiento antirretrovirus. Experiencia hasta la fecha en algunos países en desarrollo B. Asociación pública y privada para crear vacunas y microbicidas ('. Modalidades de los nuevos instrumentos de solidaridad internacional V: Contribución específica de la CE A. Lo que deberán financiar las actividades adicionales de la CE B. Principales productos que pueden adquirirse 1. Productos que ya existen 2. Productos aún por crear C. Marco para lo que se financiaría mediante un nuevo mecanismo D. Cómo se van a suministrar los fondos a los países E. Algunos ejemplos de las condiciones que son necesarias para la utilización del apoyo del presupuesto de la CE a nivel de país 1. Medicamentos que ya existen 2. Productos que todavía no existen VI: Gestión de los nuevos instrumentos de solidaridad A. Nivel internacional B. Gestión nacional de un fondo para suministrar productos a los países en desarrollo C. Supervisión D. Posible gestión de un nuevo instrumento internacional de financiación para los ensayos y la adquisición de vacunas para los países en desarrollo VII: Conclusión sobre la cooperación internacional y la contribución específica de la Comunidad Europea Anexo 1 - Citas relativas a la solidaridad internacional de cara al VIH/SIDA I: INTRODUCCIÓN A. Reto ante el próximo decenio Desde que empezó la epidemia de SIDA se reconoció que no era posible luchar contra esta enfermedad a nivel de hogar o de país. Había que movilizar a la comunidad internacional y era imprescindible apoyar todo lo que hiciera con suficiente intención política y recursos financieros durante un largo período. Este es el contexto en el que la Comunidad Europea empezó por primera vez en la lucha contra el VIH/SIDA, y en 1987 participó por primera vez en acciones relacionadas con el VIH/SIDA en los países en desarrollo. A la sazón, la CE y los países de África, el Caribe y el Pacífico (ACP) convinieron en que "el VIH/SIDA sería un reto importante para el desarrollo y como tal había que tratarlo". Tan solo seis meses después de que empezara el programa en los países ACP, otros países en desarrollo pudieron optar a la asistencia a través de una línea presupuestaria creada especialmente. En el decenio de 1980 el reto que afrontaban esos países era crear rápidamente intervenciones efectivas para evitar que se extendiera el SIDA, fortalecer los diferentes sistemas para luchar contra el virus y al mismo tiempo aumentar la enseñanza científica y la base de conocimientos. La CE y la comunidad internacional apoyaron las actividades de carácter nacional y regional. Se debatieron ampliamente las políticas y estrategias del apoyo de la CE, formuladas en la comunicación de la Comisión al Consejo y al Parlamento Europeo de 7 de enero de 1994 titulada "Política de SIDA de la Comunidad y de los Estados miembros en el mundo en desarrollo", y también en la base jurídica para la línea presupuestaria especial dedicada al SIDA: B7-6211 (Ref. 95/0164(SYN) de fecha 26. 6. 95). Ahora, a finales del decenio de 1990, el reto consiste en implementar las intervenciones más efectivas en una escala suficientemente grande y, simultáneamente, dar apoyo a los sistemas de atención sanitaria para atender a los ya infectados y aumentar los conocimientos para mejorar las intervenciones y crear nuevos métodos. Todo esto se estudia detalladamente en el documento "Lucha contra el SIDA: prioridades públicas en una epidemia global", producido conjuntamente por el Banco Mundial, la Comisión Europea y ONUSIDA y publicado en 1997. La Comisión presentó esos retos ante el futuro en una audiencia pública del Parlamento en que se anunció que se continuaría y se fortalecería la asistencia a las actividades de lucha contra el SIDA en los terceros países en el futuro1. La Comisión Europea también propuso sus prioridades para dar apoyo financiero en el futuro, prioridades que se resumen y se explican en el Capítulo II. 1 Audiencia del Parlamento Europeo de 25 de noviembre de 1997 5 B. Lucha contra el VIH/SIPA 1. Atención para las personas con VIH/SIDA: un mundo aparte Se calcula que hoy, en 1998, están infectadas con el virus VIH más de 30 millones de personas, el 90% de las cuales vive en el mundo en desarrollo y, de ellas, 20 millones en África subsahariana. De estos 20 millones, la mitad son mujeres. Hasta hace poco se consideraba que la enfermedad tenía un resultado letal en cerca del 100% de los individuos infectados, si bien había diferencias significativas entre países ricos y países pobres en la prevención de la transmisión de madre a hijo, el cuidado de los pacientes y el desarrollo de la enfermedad. En los países ricos la gran mayoría de la población recibía cuidado de especialistas en servicios de salud públicos o privados y aunque no había curación era posible alargar la vida previniendo y tratando las infecciones oportunistas, utilizando la monoterapia AZT, dando apoyo sicológico y garantizando una buena nutrición, con lo que la duración media entre la infección y la muerte estaba en alrededor de 12 años. En los países pobres sólo una pequeña proporción de los pacientes recibían cuidados de especialistas, y eso en un medio de pobreza, mala nutrición, sectores sanitarios deficientes y tratamiento insuficiente de las infecciones oportunistas, con lo que la duración de la vida después de convertirse el paciente en seropositivo era generalmente muy inferior a diez años; sigue siendo corriente la transmisión de madre a hijo. Sin embargo, hace dos años que cambió la percepción que se tenía del SIDA, de enfermedad con resultado fatal: la creación e introducción de estrategias terapéuticas en la que se combinaba la utilización de drogas antirretrovirus e inhibidores de las proteasas que no sólo mejoran la calidad de la vida de cerca del 80% de las personas sometidas a medicación sino que dejan entrever la posibilidad de que la evolución futura de la investigación sobre las drogas pueda permitir detener de manera permanente el proceso de la enfermedad. Además, en los países más ricos, con la introducción en 1996 de la monoterapia para las mujeres embarazadas, y la facilidad para encontrar alternativas para no tener que amamantar a los niños y las opciones para hacer pruebas y obtener asesoramiento se ha reducido rápidamente la transmisión de VIH durante el embarazo. Por primera vez resultaba que la infección del VIH no tenía que tener necesariamente un final fatal. A raíz de esos descubrimientos, empezaron a utilizarse extensamente los inhibidores de las proteasas y las drogas antirretrovirus en los países más ricos. Con el descubrimiento de la monoterapia efectiva para las mujeres embarazadas y la terapia combinada para los pacientes con VIH se ha incrementado aún más la diferencia de perspectivas para los individuos infectados con el VIH de países ricos y países pobres. Mientras que en el mundo industrializado va descendiendo el número de nuevas infecciones (como resultado de provechosas campañas de prevención) y ha aparecido la perspectiva de una terapia efectiva, en los países más pobres, sigue habiendo una tasa elevada de nuevas infecciones para las que el resultado es en la mayoría de los casos fatal. En varios países del mundo en desarrollo el SIDA es responsable del grave descenso en el índice de esperanza de vida, y la mortalidad de adultos debida a esta enfermedad sigue aumentando en las zonas más afectadas. Es probable que durante el próximo decenio mueran más de 40 millones de personas como resultado de la infección de VIH y también resultarán infectados gran cantidad de niños. Esta realidad de dos mundos diferentes frente al SIDA y sus consecuencias nos recuerda las enormes diferencias de calidad y de acceso a la atención sanitaria que existen entre los países industrializados y los países en desarrollo, en general, y las difíciles decisiones que ello implica. Por ejemplo, en los países en desarrollo 1 de cada 50 mujeres muere a consecuencia de las complicaciones del embarazo y del parto, mientras que en los países de economía de mercado establecida la cifra es de 1 por cada 2 700. Este es el contexto, de enormes disparidades en cuanto al derecho a la sanidad y a las capacidades de los sistemas de atención sanitaria que se ocupan de todos los problemas de salud, incluido el VIH/SIDA, en el que hay que situar el llamamiento a un aumento de la solidaridad internacional para incrementar la accesibilidad a la prevención, a los cuidados sanitarios y a la terapia combinada. 2. Evitar que se extienda el VIH/SIDA Se reconoce ya ampliamente que hay que aumentar los esfuerzos para contener la epidemia siempre que sea posible a través de una mejora de la eficiencia de las intervenciones que se realizan actualmente tales como la información, la educación específica, la asesoría, los ensayos, la utilización de preservativos y el tratamiento de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), pero también desarrollando nuevas metodologías para evitar la transmisión del virus, especialmente entre las poblaciones de los países en desarrollo. Uno de los métodos preventivos suplementarios de que se dispone desde hace poco es el tratamiento con Zidovudina o AZT para las mujeres embarazadas para reducir la transmisión de virus a los hijos. Al mismo tiempo que se disponía de los resultados de los ensayos clínicos, el AZT fue incluido por la ONS en su lista de medicamentos y se disminuyó considerablemente su precio para hacer su utilización más accesible a partes de la población. Actualmente los esfuerzos por aumentar el acceso a la atención y el tratamiento sanitario para las personas afectadas por el VIH son paralelos a los que se hacen para hacer más accesibles las intervenciones preventivas existentes o nuevas, porque se reconoce que la única opción seria para que los países puedan hacer frente a la carga cada vez más pesada que representa el SIDA es evitar lo antes posible y de la manera más eficiente que se extienda. Los países que sean capaces de contener la epidemia serán también los que se encuentren en una situación óptima para proporcionar una asistencia óptima y adecuada a sus poblaciones afectadas o no afectadas por el VIH. Este es pues el complejo contexto en que hay que considerar los nuevos llamamientos para que el AZT esté ampliamente disponible para las mujeres embarazadas, y se pueda tener acceso a otros medicamentos antirretrovirus, y desarrollar o fomentar la inversión en la producción de productos como vacunas y microbicidas. Con ello se conseguiría una verdadera diferencia si se consiguiera asistencia en un futuro próximo y se dispusiera de nuevos instrumentos financieros para que los países en desarrollo compraran esos productos una vez creados. C. Impulso político en favor de esfuerzos internacionales suplementarios y de una reactivación de la solidaridad internacional Con objeto de organizar más actividades y mecanismos para aumentar la solidaridad internacional con respecto al SIDA, el Consejo Europeo de Luxemburgo solicitó de la Comisión "d'étudier les modalités de l'établissement d'un fonds de solidarité thérapeutique sous l'égide de l'ONUSIDA destiné à la lutte contre le SIDA dans les pays en voie de développement". El Parlamento Europeo ya había presentado una petición semejante, que aprobó el Consejo de Ministros en el marco del Reglamento de la línea presupuestaria B7-6211 para el SIDA "Estudio de los modos y medios de mejorar el acceso al tratamiento para las personas infectadas con el VIH en los países más pobres. en estrecha colaboración con los organismos de las Naciones Unidas, las ONG afectadas, los laboratorios farmacéuticos y los Estados miembros de la Unión Europea". 2 El presente documento constituye una primera fase de la respuesta a esas solicitudes y pretende describir la función específica que tiene intención de desarrollar el programa de la Comunidad en los países en desarrollo para contribuir a un aumento de la solidaridad internacional en favor de la prevención y de la mejora de la atención sanitaria para las personas con VIH, reconociendo que ese objetivo debe ser una responsabilidad compartida. Únicamente con un esfuerzo mayor y bien coordinado se podrá hacer frente al SIDA en el contexto más amplio de las prioridades en competencia. El documento se centra principalmente en las diferentes prioridades y discute la estrategia a seguir. Una vez se llegue a un consenso sobre la base de este documento, será posible atender a nuevos pormenores y propuestas de modalidades y de financiación. D. Estructura del documento Con esta introducción se ha dado un contexto a los llamamientos en favor de la solidaridad internacional, describiendo la situación actual con respecto al VIH/SIDA. En el segundo capítulo, se perfila la posición de la CE en cuanto a las prioridades nacionales e internacionales para la utilización de fondos públicos en la lucha contra el SIDA en los países en desarrollo, y se describe con detalle el reforzamiento mutuo de la prevención y de la atención sanitaria a través del suministro de bienes públicos. En el Capítulo tres se resume brevemente la actividad actual de la CE en la lucha contra el VIH/SIDA, y después se analiza cómo se puede mejorar. Se exploran especialmente las iniciativas de prevención de coste reducido y el apoyo a los sistemas nacionales de salud. En el cuarto capítulo se estudia la posibilidad de crear nuevos instrumentos de solidaridad, y se examinan varias alternativas. En primer lugar se explora la perspectiva de financiar antirretrovirus en los países en desarrollo en relación con las preocupaciones sobre cuestiones técnicas, prioridades relativas, capacidad de hacer frente a los gastos y políticas públicas. En segundo lugar, se analiza la posibilidad de desarrollar vacunas y microbicidas, y crear un fondo para adquisiciones para esos productos una vez que se hayan creado. Las modalidades para encontrar financiación para los nuevos instrumentos de solidaridad sólo se examinan brevemente. 2 Apartado 2b del artículo 2 del Reglamento CE n° 550, p. 7. 8 En el Capítulo cinco se describe la contribución específica de la CE. Ésta incluye la asignación de recursos adicionales tanto para ayudar a los países a comprar los productos existentes como para fomentar mayores inversiones por parte del sector privado para desarrollar vacunas y microbicidas. A continuación figura en el Capítulo sexto una introducción a la discusión de la gestión de los nuevos instrumentos de solidaridad, aclarando la posición de la CE en relación con otros organismos internacionales y subrayando la importancia del control. Por último, en la conclusión se resumen las principales cuestiones analizadas y se sugiere la acción futura a nivel estratégico, incluida la renovación del enfoque sobre los compromisos actuales complementados con nuevos esfuerzos destinados a i) adquirir productos médicos en el propio país una vez que ya existan, y ii) conseguir que haya financiación más amplia y más adecuada para los ensayos y para comprar vacunas a nivel internacional. El Anexo ofrece un resumen de las diversas declaraciones sobre solidaridad internacional con respecto al VIH/SIDA. II: POSICIÓN DE LA CE EN CUANTO A LAS PRIORIDADES NACIONALES E INTERNACIONALES PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS FONDOS PÚBLICOS ACTUALMENTE DISPONIBLES EN LA LUCHA CONTRA EL SIDA EN LOS PAÍSES EN DESARROLLO Durante los últimos diez años han trabajado codo con codo personas, países y la comunidad internacional para hacer frente a los nuevos y enormes retos que plantea el SIDA. Sin embargo, ante el descenso de los fondos públicos y el creciente número de personas infectadas en todo el mundo, así como otras prioridades igual de importantes que preocupan a la población de los países en desarrollo, los Gobiernos y los donantes han tenido que tomar decisiones difíciles. La CE, junto con los países en desarrollo y con los demás donantes principales han discutido sobre la necesidad de dar prioridad a la utilización de los fondos disponibles e incrementar sus compromisos y su asociación con el sector privado. La CE también ha llegado a algunas conclusiones sobre su propia ventaja comparativa y la manera de avanzar hacia el futuro. Esas opciones las presentó la Comisión en noviembre de 1997 y se resumen de la siguiente manera: Los objetivos globales de las acciones de la CE con respecto al VIH/SIDA a nivel nacional son limitar la extensión del virus ayudando a la vez a los sectores sanitarios de los países en desarrollo a hacer frente a las consecuencias y mejorar la calidad de la atención sin discriminaciones. El objetivo global de la CE a nivel internacional es colaborar para mejorar los conocimientos e invertir en bienes públicos internacionales en relación con el VIH/SIDA. De lo aprendido en los últimos años se deduce con toda claridad que los países en desarrollo no pueden hacer como si no existiera la epidemia de VIH/SIDA. En los países en desarrollo, donde se hallan el 90% de todos los infectados por VIH, el VIH/SIDA está acabando con todos los logros conseguidos con gran trabajo para mejorar la calidad de vida. Entre 1950 y 1990 ha ascendido la esperanza de vida en los países en desarrollo de 40 a 63 años. Pero en muchos países el SIDA ha reducido actualmente la esperanza de vida en más de 10 años. El VIH/SIDA está también exacerbando la pobreza y las desigualdades pues los pobres son los que tienen menos recursos para hacer frente a la epidemia, de ahí que ésta constituya el núcleo de todas las preocupaciones sobre desarrollo y alivio de la pobreza. Sin embargo, los pobres y los países pobres tienen ante sí muchos problemas acuciantes aparte del VIH/SIDA, y los recursos públicos escasean y resulta difícil decidir cuál es la vía que hay que tomar. Por ejemplo, en un país en desarrollo típico, cuesta tanto tratar a un paciente de SIDA durante un año cómo educar a 10 alumnos de primaria durante un año. Poner esos objetivos en una balanza es difícil pero imprescindible. Por ello, la CE ha reconocido que la utilización esencial de fondos públicos nacionales e internacionales con respecto al SIDA debería centrarse en primer lugar en la buena naturaleza pública de la información, la enseñanza y los conocimientos y, en segundo lugar, en los beneficios suplementarios asociados con la prevención de las enfermedades contagiosas (tales como el VIH, la tuberculosis y las enfermedades de transmisión sexual, que es una cuestión de salud pública y no privada. La prevención, por lo tanto, es esencial y sigue siéndolo en etapas posteriores, cuando la epidemia se ha extendido en general por la población. A finales de 1997, se calculaba que en los países en los que la epidemia de VIH se había extendido ampliamente vivían más de 250 millones de personas. Esos países no tienen más remedio que hacer frente a la epidemia tanto a través de esfuerzos preventivos como haciendo frente a la carga cada vez más importante de las enfermedades relacionadas con el SIDA y la mortandad y el impacto que esto tiene en la atención que se presta a la gente dentro del país. Cuando un país alcanza esa etapa, y cuando los fondos públicos se utilizan para ayudar al sector sanitario a hacer frente a los problemas, el SIDA puede hacer que los gastos públicos de sanidad aumenten más del 40%, con lo que la población que no está infectada por el VIH a veces puede tener menos acceso a la atención sanitaria del que tenía antes. Atendiendo a esa preocupación debería ponerse especial cuidado en no discriminar entre asignaciones para atención sanitaria a la gente con SIDA y la gente que no tienen SIDA, y habría que esforzarse especialmente por centrar los fondos públicos disponibles en la atención básica a los más pobres. Unos cuantos países gravemente afectados que habían concentrado sus recursos de esa manera en el pasado y que siguen manteniendo sus esfuerzos actualmente están cosechando ahora los resultados. Por ejemplo, Uganda, Tailandia y Senegal han conseguido por el momento estabilizar relativamente la epidemia con acciones vigorosas y específicas de carácter preventivo. Sin embargo, esos éxitos son recientes y hay que mantenerlos esforzándose continuamente por avanzar en la misma dirección. La comunidad internacional de donantes, incluida la CE, han considerado prioritario dar un apoyo generoso a los países en desarrollo en sus esfuerzos por hacer frente a la pandemia del VIH/SIDA, proporcionando simultáneamente fondos para inversión en bienes públicos internacionales. Hay ejemplos de bienes públicos internacionales que están en funcionamiento y de investigación fundamental sobre políticas, sistemas, efectividad clínica de la prevención del contagio de madre a hijo y la creación de microbicidas y vacunas. La CE también ha aumentado enormemente su apoyo para fortalecer los sectores sanitarios de los países en desarrollo. La CE se ha comprometido a continuar sus esfuerzos para fortalecer la respuesta organizada en los países en desarrollo y concentrarse en el reforzamiento mutuo de la prevención y la atención sanitaria. Al mismo tiempo, la CE también se ha comprometido a invertir con sus asociados internacionales en la creación de nuevas técnicas y productos 10 para aumentar la posibilidad de elegir de la población en el momento de protegerse contra el VIH/SIDA. La CE reconoce la importancia del ímpetu político creado para movilizar más apoyo en la lucha contra el SIDA en los países en desarrollo y examina las mejores oportunidades para contribuir a esos esfuerzos. A partir de esta consideración, el presente documento identifica los problemas y las oportunidades relacionadas con un apoyo internacional suplementario, especialmente centrado en la función específica y en la ventaja comparativa de la CE. Únicamente en una segunda fase, en la que se discutirán las estrategias, será posible preparar documentos de discusión más pormenorizados en relación con las modalidades, los instrumentos y los requisitos financieros. III: ESFUERZOS EXISTENTES DE LA CE EN LA LUCHA CONTRA EL VIH/SIDA Y RECOMENDACIONES PARA CONSOLIDAR ESOS ÁMBITOS EN EL FUTURO Los esfuerzos que actualmente realiza la CE en la lucha contra el VIH/SIDA en los países en desarrollo se organizan con fondos de líneas presupuestarias especiales, programas nacionales y regionales con arreglo al FED en los países ACP, y programas por países en Asia, América Latina y el Mediterráneo. A. Prevención-intervenciones de coste reducido La CE ha dedicado el 50% de sus recursos financieros con cargo al programa para el SIDA a intervenciones de prevención de gran eficacia en función de los costes. Entre las iniciativas que se han llevado a cabo están las campañas de información dirigidas a grupos de alto riesgo, educación de los jóvenes especialmente en las escuelas, educación interpares, por ejemplo entre los conductores de camiones y las profesionales del sexo, garantía de transfusiones sanguíneas seguras y tratamiento de las ETS. Estos proyectos han tenido un éxito considerable y las actividades de prevención siguen siendo prioritarias. Problema especial: prevenir la transmisión madre a hijo Considerando la evolución reciente, si los servicios sanitarios nacionales se fortalecen de manera adecuada y si el país estudia la posibilidad de hacer que la población disponga de antirretrovirus dentro de este contexto, habría que dar prioridad a las medicinas de prevención de la transmisión de madre a hijo. Todos los años quedan embarazadas 2 millones de mujeres seropositivas y 550 000 bebes nacen ya infectados con el VIH. Viven en los países más pobres del mundo. Para establecer una comparación, diremos que en Tanzania, uno de los países más pobres de África, el control de los mosquitos para prevenir la malaria cuesta de 5 a 250$ por cada año de vida saludable ganada. El coste del AZT para todas las mujeres embarazadas infectadas por el VIH en Tanzania asciende a alrededor de 50$ por vida saludable ganada. Se ha calculado que Tanzania ya gasta 3,10$ per capita en prevención contra el SIDA, y que proporcionar AZT para las mujeres embarazadas seropositivas significaría un aumento de los costes de 80 centavos per capita. 11 Desde 1987 la CE ha establecido y colaborado en todo el mundo en la investigación y el desarrollo de una estrategia para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. Actualmente se sigue necesitando investigación operativa y clínica, y, en varios países, se ha empezado la operacionalización. La CE podría contribuir más en esta esfera, en una primera etapa, financiando una evaluación de viabilidad de un paquete esencial para mujeres embarazadas en los países en desarrollo, que incluiría diferentes opciones para hacer pruebas de VIH y asesorar, alimentación materna o con biberón y otras intervenciones prioritarias. Los instrumentos y los fondos existentes son adecuados para este trabajo por el momento. Podrían movilizarse fondos dentro de los instrumentos regulares de la CE para desarrollar y evaluar esas intervenciones en mayor escala. En resumen, los instrumentos existentes de la CE para proporcionar asistencia para la prevención y atención a la población infectada del VIH, y la posibilidad de prevenir la transmisión perinatal del VIH dentro del contexto de la atención sanitaria general son apropiados pero es necesario aumentar los esfuerzos y mejorar el apoyo existente, lo que podría hacerse si se dispusiera de instrumentos más flexibles y de más recursos humanos dentro del contexto general del apoyo al sector sanitario en los países en desarrollo. B. Apoyo a los Sistemas Nacionales de Atención Sanitaria La CE ha aumentado su apoyo a los sectores sanitarios en los países en desarrollo durante los últimos años en cantidad y en calidad, incluido el apoyo en los ámbitos del acceso a la atención sanitaria y de la prevención del VIH/SIDA. Esto se refleja en el hecho de que de el 6o al T FED el apoyo de la CE para los proyectos sanitarios ha aumentado de 184 millones de ecus a 415 millones de ecus. Además, se han utilizado 633 millones de ecus para apoyar los presupuestos sanitarios nacionales en países ACP mediante los fondos de contrapartida de las operaciones de ajuste estructural. También se han incrementado de manera significativa lasa actividades en los países ALAMED. Una parte sustanciosa de esos fondos se utiliza para programas de medicamentos esenciales, entre otros los de reestructuración de los almacenes médicos centrales. Con objeto de no discriminar en favor o en contra de las personas afectadas por el VIH, la CE apoya el acceso a la atención sanitaria y al tratamiento para toda la población (incluidas las personas infectadas con el VIH) sobre todo a través de un apoyo general al sector sanitario, dentro del cual el acceso a los medicamentos esenciales es un punto de atención especial para la CE. Aparte de los instrumentos financieros principales que se utilizan para prestar apoyo a los sistemas sanitarios y financiar los medicamentos esenciales, los presupuestos especiales para el SIDA se utilizan para facilitar estudios, intervenciones innovadoras y apoyo técnico para fomentar la incursión de las cuestiones de VIH/SIDA dentro del sistema sanitario general. El apoyo de la CE, como parte de los esfuerzos nacionales e internacionales, ha conseguido que se desarrollen más los sistemas de medicamentos en varios países y ha mejorado el acceso a los medicamentos para la población en general. Sin embargo, y debido a la magnitud del problema, y a la falta de recursos financieros y humanos tanto 12 en los países en desarrollo como dentro de la CE, no se lleva a cabo esta acción en todos los países en los que es necesaria y además se trata de un proceso a largo plazo. Los instrumentos existentes son por lo general apropiados para el objetivo en función del cual fueron creados. Sin embargo, las dificultades principales consisten en la insuficiencia de los fondos que asignan los países dentro del contexto de las prioridades en competencia, lo limitado de la capacidad técnica en los países en desarrollo y en la CE, y la carencia de instrumentos rápidos y flexibles para conseguir recursos humanos y expertos en ese ámbito. Sería beneficioso añadir esfuerzos e instrumentos y un grupo de asistencia técnica, lo cual daría la oportunidad de hacer más, hacerlo mejor y con un grado de calidad más elevado. Todo esto podría estudiarse dentro del contexto de las actividades de fortalecimiento de la labor en el sector sanitario general a nivel nacional, y se podría centrar alrededor de las siguientes esferas: • Mejorar la coordinación de todos los esfuerzos en el sector de la salud a nivel de país haciendo especial hincapié en el suministro de medicinas bajo del dirección del país de que se trate y en estrecha colaboración con la ONS y con otros donantes • Estudiar el VIH/SIDA, sus consecuencias y las necesidades públicas dentro de los gastos públicos generales y de las revisiones del sector de salud, utilizando un instrumento de evaluación rápida que podría quedarse y validarse • Promover un desarrollo más rápido de los sistemas adecuados de medicinas sostenibles en los países en desarrollo lo que incluye también los medicamentos esenciales para el HIV de las ETS, las enfermedades transmisibles en especiales circunstancias tales como la tuberculosis, y el AZT para evitar la transmisión de madre a hijo, y dar especial atención a crear un sistema para que los nacionales decidan qué medicamentos tienen que subvencionarse y para qué enfermedades pueden y deben recuperarse los costes • Proporcionar formación para una utilización adecuada de los medicamentos y establecer sistemas de control para seguir los resultados y las tendencias • Fortalecer sistemas que incluyan pruebas y asesoramiento para la población que de otro modo no podría beneficiarse de ellos • Fortalecer la colaboración del sector público con el sector privado, comercial o benévolo para apoyar la atención general en caso de enfermedades como el SIDA, por ejemplo proporcionando más servicios de atención en el hogar IV: NUEVAS INICIATIVAS DE SOLIDARIDAD INTERNACIONAL Se acogen con satisfacción los esfuerzos internacionales cada vez más importantes por mejorar la solidaridad en la lucha frente al SIDA por todo el mundo. Sin embargo, es evidente que ese nuevo esfuerzo debería tener un carácter adicional y no debe ser causa de que disminuyan las actividades de apoyo existentes relativas al VIH/SIDA. 13 De todo lo expuesto anteriormente en el texto, la CE identifica varias esferas focales prioritarias como preocupaciones en que podrían hacerse nuevos y mayores esfuerzos a nivel internacional. Identifica también la posibilidad de una cooperación internacional para crear nuevas iniciativas. De manera específica, las nuevas iniciativas de solidaridad internacional se centran alrededor de lo siguiente: I) fortalecer el sistema sanitario en los países en desarrollo para que se puedan adquirir las medicinas más necesitadas y mejorar en general la calidad de la atención para los enfermos de esta enfermedad, y ii) crear un nuevo instrumento financiero para incrementar la inversión del sector privado y desarrollar nuevos métodos de prevención tales como vacunas y microbicidas. Estas opciones se estudian en detalle más adelante. A. Financiación de la atención sanitaria y de los antirretrovirus para las personas afectadas por el VIH/SIDA en los países en desarrollo 1. Situación de los sistemas de atención sanitaria en los países en desarrollo y cómo hacer frente a la carga suplementaria debida al SIDA Ya antes de enfrentarse al reto del VIH/SIDA, los sistemas de atención sanitaria financiados por el sector público en los países en desarrollo más pobres estaban sometidos a una presión enorme. El Banco Mundial calculaba que costaría alrededor de 12$ per capita, es decir el 3,4% del PIB, la prestación de un paquete de atención básico; sin embargo, los niveles actuales de gastos suelen ser mucho menos elevados. Por ejemplo, el gasto público medio en salud para los países subsaharianos de África fue del 2,5% del PIB en 1990; en el caso de Sudán, fue incluso mucho más bajo: 0,5%. El gasto total con cargo a todas las fuentes de financiación fue de 5$ o menos per capita en Mozambique, Tanzania, Etiopía, Sierra Leona y Sudán. Si se compara esta cifra con los 12$ necesarios, hay que recordar que mucha parte del gasto actual corresponde a servicios que no están incluidos en el paquete de atención. Esos niveles tan bajos de gastos son manifiestos en los servicios de salud mínimamente operativos, con mano de obra desmoralizada y a menudo absentista, frecuentes faltas de existencias de medicamentos y niveles bajos de cobertura efectiva de la población. Enfrentados a esos enormes problemas, muy pocos de los países más pobres eran capaces de organizar una respuesta efectiva frente al VIH/SIDA utilizando únicamente recursos nacionales. La pauta general ha sido que una proporción considerable de los recursos públicos se ha gastado en atención curativa de los pacientes de SIDA, no como consecuencia de una política pública intencionada, sino como efecto espontaneo al estar ocupada una proporción mucho más alta de camas en los hospitales públicos por los pacientes de SIDA. Una consecuencia especialmente infortunada es que para los pacientes diagnosticados de otras enfermedades ha resultado cada vez más difícil ser admitidos en el hospital, incluso aunque tuvieran pronósticos mucho mejores. Por otra parte, los gastos privados se dedican casi exclusivamente a la atención curativa. La gran mayoría de los fondos destinados a acciones preventivas, tales como la educación pública, el fomento de la utilización del preservativo y el tratamiento de las ETS han sido proporcionados por donantes externos. Esto da lugar a modalidades divergentes de gastos, que dependen de la participación que tienen los sectores públicos o privados y de la magnitud de la financiación exterior. En Tanzania, donde el sector privado es pequeño y ha habido mucho apoyo exterior, el 85% de los gastos totales dedicados al VIH/SIDA lo fueron para la prevención. Por el contrario, en Costa de Marfil, la parte más importante 14 de los gastos públicos se destinó al tratamiento, siendo menor la ayuda exterior, con la consecuencia de que al tratamiento se dedicó en 1995 el 92% de los gastos totales sobre VIH/SIDA. 15 2. Problema específico de la terapia combinada con antirretrovirus El problema de la falta de accesibilidad a los antirretrovirus en los países en desarrollo se planteó de manera candente cuando los científicos anunciaron en la Conferencia Internacional sobre el SIDA celebrada en Vancuver que estaba mejorando la nueva terapia triple contra el VIH y que la vida de los pacientes se iba alargando en los países occidentales. Posteriormente ha habido más informes que confirmaban esos resultados. La cuestión que se plantea entonces es la siguiente: "¿Es factible y deseable proporcionar terapia combinada a los pacientes infectados del VIH en los países en desarrollo?" Diversos grupos solicitaron que esos medicamentos estuvieran "disponibles para todos", lo que implicaría el acceso a esos medicamentos para la mayoría de la población infectada en los países en desarrollo. Sin embargo, las dificultades para atender a esa solicitud son varias y suscitan cuatro preocupaciones principales: a) Problemas técnicos respecto a la utilización generalizada de la terapia combinada para el tratamiento de la infección del VIH Desde una perspectiva clínica, está ahora claramente establecido que las terapias combinadas con antirretrovirus tienen efectos beneficiosos para la calidad de vida de los pacientes afectados por el VIH/SIDA: disminuyen la morbilidad y la mortalidad, mejoran de manera importante la calidad de vida y, posiblemente, disminuyen la posibilidad de infección. Pero queda todavía por vencer múltiples retos. Los problemas que hay que considerar incluyen la efectividad a largo plazo de los medicamentos, la ausencia de combinaciones de medicamentos más agradables para el paciente o regímenes (los actuales implican una multiplicidad de pastillas que hay que tomar a horas precisas), la necesidad de contar con laboratorios especializados, ensayos y vigilancia clínica para hacer que se lleven a cabo los tratamientos, y la situación y observancia en cuanto a nutrición de los pacientes. Únicamente responden al tratamiento en el mundo industrializado un 80% de los pacientes. El tratamiento requiere una observancia disciplinada e indefinida y un control amplio de las funciones hepáticas y renales y también unas pruebas vírales caras y todavía no muy eficientes, así como doctores formados para supervisar el tratamiento. Si no se reúnen esas condiciones, se corre el riesgo de producir una resistencia ante los nuevos medicamentos en todo el mundo. Además de esto, siguen sin tener respuesta muchos problemas clínicos debidos a la ausencia de datos para los países afectados; entre otros, la utilización de biteratbias y medicamentos menos costosos, la falta de experiencia en el tratamiento de las infecciones de VIH-2 (a las que corresponde el 50% de los casos en Senegal, pero que no se encuentran comúnmente en los países occidentales, en los que se han hecho la mayoría de las pruebas de tratamiento y en donde la infección más corriente es la del VIH-1) con los más recientes antirretrovirus y la reactivación de la tuberculosis durante los tratamientos con antirretrovirus. b) Prioridades relativas Cuando escasean los recursos, como ocurre en los países en desarrollo, y no es posible financiar todas las intervenciones que podrían salvar vidas, hay que preguntarse si los recursos públicos que podrían asignarse a la terapia combinada para los pacientes de VIH 16 sería más productiva si se aplicara en otro lugar, y se enfocara hacia intervenciones más rentables. Esta pregunta puede hacerse en varios contextos. Por lo que se refiere a las intervenciones existentes que son específicas del SIDA, hay pruebas evidentes de que los recursos que se aplican a la prevención son más efectivos qué los que se aplican al tratamiento, incluso por lo que se refiere a reducir los sufrimientos humanos. Sin embargo, medidas preventivas de coste módico ya probadas, tales como el tratamiento de otras Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) reciben fondos insuficientes, incluso a pesar de que el coste de tratar un caso de ETS es de 10,15$, lo que incluye únicamente 2,11$ para medicamentos. En Tanzania se ha realizado una investigación sobre el terreno de la que se deduce que el coste de evitar un caso de VIH mejorando el tratamiento ETS sólo asciende a 218$, mucho menos que el coste del tratamiento anual con terapia combinada, que es de por lo menos 10. 000$. Considerando que nuestro fin último es minimizar las desdichas humanas causadas por el VIH/SIDA, es importante canalizar los recursos disponibles hacia las acciones que sean más efectivas para prevenir la diseminación de la enfermedad y tratar a los que ya están infectados. Si el contexto se limita a los ya infectados con el VIH, hay alternativas de tratamiento que considerar. En el África subsahariana, el coste anual para la atención total sin medicamentos antirretrovirus está en alrededor de 500$ por persona (sólo 300$ si se omiten las infecciones oportunistas más caras). Proporcionando esa atención se puede alargar varios años la vida de un individuo infectado con el VIH. Además, también vale la pena recordar que el tratar a las personas afectadas de VIH de sus infecciones oportunistas es un requisito previo para un tratamiento más complicado y, en si mismo, también significa una mejora de la calidad de la vida. Sin embargo, en la práctica el tratamiento en general ha topado con problemas crónicos en la mayoría de los países en desarrollo. El tratamiento de la enfermedad circunstancial vinculada con el SIDA más frecuente y dramática, la tuberculosis, cuesta alrededor de 20$ pero la eficacia de la mayoría de los programas de control ha descendido durante el último decenio y, en la mayoría de los países, no es muy corriente poder disponer de ese tratamiento. En el contexto de la propia terapia antirretrovirus, hay razones de peso para dar prioridad a la financiación de un tratamiento corto de AZT para las mujeres embarazadas seropositivas con objeto de evitar la transmisión del VIH al recién nacido. Esta monoterapia ha resultado efectiva y disminuye la transmisión en un 50% entre las enfermas que no amamantan a sus hijos. La empresa ha reducido los precios en un 75%, con lo cual un tratamiento corto está ahora entre 50$ y 150$. Si ampliamos de nuevo el contexto para analizar las intervenciones por otras enfermedades además de la infección del VIH, hay muchas razones para deducir que un gasto determinado tendría mayor impacto si se aplicara a otras acciones destinadas a salvar la vida, tales como la inmunización de los bebés, o el tratamiento de la diarrea mediante sales de rehidratación oral, que, todas ellas, cuestan menos de 15$ por año de vida salvado. En general no se da ninguna importancia a estas tecnologías sencillas y de costes reducidos; el financiar de manera adecuada estas tecnologías simples debería exigirse como condición previa en todos los gastos del sector público dedicados a la intervención sumamente costosa de la terapia combinada para los pacientes con VIH. Potencialmente, este problema entra en fuerte competencia con otras prioridades públicas en los países en desarrollo. También habría que analizar desde esa perspectiva los 17 programas piloto para la terapia combinada de medicamentos, porque, aunque se financia mayormente mediante subvenciones o préstamos conseguidos fuera del país beneficiario, lo probable es que consuman importantes recursos nacionales (financieros o humanos) con lo que de otro modo se podría proporcionar atención electiva a muchos más pacientes o ayudar a evitar la propagación de la epidemia a muchísimos más. Para tratar equitativamente a la población infectada con VIH y a la no infectada, el sistema sanitario debe en primer lugar evitar la discriminación en contra de la gente infectada de SIDA. También es injusto, sin embargo, que la atención a los pacientes de SIDA esté subvencionada en mayor medida que la que se da a pacientes con enfermedades similares tales como el cáncer de hígado o de riñon, que están sumamente extendidas en África. Efectivamente, el principal problema es la combinación de presiones directas o indirectas que causa el VIH, y que están poniendo en peligro el funcionamiento de las estructuras sanitarias. Parece que la carga de mortalidad de vida al VIH se considera como el reto más importante al sector sanitario y una razón de peso para acelerar y reforzar el proceso de reformas del sector sanitario, incluyendo la organización adecuada y la financiación de los medicamentos y la atención. Sin embargo, el centrarse únicamente en los tratamientos específicos para el VIH podría poner en peligro las reformas más generales que se necesitan en la financiación de la medicina y de la atención sanitaria. c) Posibilidad de hacer frente El coste anual del tratamiento con antirretrovirus (triple terapia) está en por lo menos 10- 20. 000$ por persona; la cifra más baja se sacó de Tailandia, país que utiliza biterapias que excluyen las costosas antiproteasas, y la cifra más elevada de los EE. UU. y del Reino Unido. Esas figuras son un enorme múltiplo de los gastos medios per capita dedicados a la salud en los países en desarrollo, y muchas veces lo que se gasta corrientemente por paciente afectado de VIH. Aunque cabe esperar que el coste de los medicamentos puede descender considerablemente al pasar el tiempo, el tratamiento de los pacientes de VIH utilizando la terapia combinada seguirá siendo caro debido a los costes de las pruebas y del control, que hay que tener en cuenta. Se ha calculado que, para tratar todas las personas infectadas por el VIH en el África subsahariana, serían precisos anualmente entre 20. 000 y 40. 000 millones de dólares. No hay ninguna indicación de que nadie, ni pacientes, ni Gobiernos, ni donantes externos, esté dispuesto y sea capaz de hacer frente más que a una fracción mínima de esos costes, lo que significa evidentemente que no se puede financiar el acceso al tratamiento antirretrovirus para todas las personas seropositivas. Por lo tanto habrá que elegir y, probablemente, centrarse en las personas más pobres. d) Políticas públicas hacia el tratamiento antirretrovirus. Experiencia hasta la fecha en algunos países en desarrollo La situación por lo que respecta a las políticas públicas en favor de la utilización generalizada de la terapia combinada para el tratamiento de la infección por VIH es muy variada y cambia constantemente. En muchos países en desarrollo las personas más ricas ya están encontrando las maneras de conseguirse Antirretrovirus (ARV) pero no ocurre lo mismo con las personas más pobres. Por ello, el financiar con fondos públicos los ARV en los países más pobres podría constituir una subvención desproporcionada para la atención sanitaria con respecto a los ricos a menos que se establecieran criterios claros para dirigirlo hacia los pobres. Algunos países proporcionan atención sanitaria universal 18 en la que no se incluyen los antirretrovirus (por ejemplo, Kenia) y otros han creado una legislación específica para que se suministre los ARV a las personas afectadas por el VIH/SIDA y acogidas a diferentes sistemas de atención sanitaria: el sistema de seguridad social (Argentina), o seguro privado (Sudáfrica), o fondos públicos (Brasil). Pero mucho más a menudo se toman esas decisiones sin la claridad suficiente por lo que se refiere a saber si se añadirán fondos adicionales al presupuesto de atención sanitaria o si se reasignarán los fondos existentes (por ejemplo, de la prevención a la atención). Por ejemplo, el Gobierno de Brasil ha garantizado a los pacientes de SIDA una financiación completa de los ARV. Sólo estas medicinas costarán a Brasil 700 millones de dólares en 1998, lo que equivale al 4% del presupuesto del Ministerio de Sanidad. Esto representa más del doble de lo que la comunidad internacional se gasta cada año en la prevención del SIDA en el mundo en desarrollo. En países como Sudáfrica, Botswana, Zimbabwe o Tailandia hay una política para hacer que las mujeres embarazadas seropositivas puedan tener tratamientos cortos de AZT. Estos países están también preparados a fortalecer los sistemas de salud siempre que sea necesario con el fin de hacer esto posible. Sin embargo, en países en que las ETS y la tuberculosis no están suficientemente tratadas, la idea de empezar un programa nacional de tratamiento y de detección del VIH/SIDA, o un tratamiento VIH nacional en general tiene que ser reconsiderada seriamente a nivel de políticas nacionales. Algunas de estas intervenciones podrían ser financiadas y llevarse a cabo con cargo al sector privado o a algunas ONG en países en los que los Gobiernos tienen prioridades más apremiantes y en los que esas políticas todavía no pueden aplicarse a nivel nacional. Por ejemplo, la primera consecuencia de la política de experimentación en Tailandia sobre transmisión madre a hijo podría ser que una mujer determinada, que sabe que es seropositiva, ha tenido buen asesoramiento, tiene los recursos para comprar el AZT y está dispuesta a amamantar a su hijo debería tener la posibilidad de ser tratada. También se podría sugerir que esto se podría hacer en primer lugar mediante el sector privado o las ONG. B. Asociación pública y privada para crear vacunas y microbicidas Hay que disponer de más inversiones y de instrumentos financieros para facilitar el desarrollo y la generalización de las nuevas metodologías preventivas contra el VIH/SIDA para los países en desarrollo. Recientemente, en estos últimos años, se han hecho varios llamamientos para desarrollar más métodos preventivos con objeto de reducir la vulnerabilidad específica de las mujeres, por ejemplo el preservativo femenino y un microbicida vaginal. Atendiendo a estas solicitudes, se creó un preservativo femenino que utilizan ahora en algunos países un número creciente de mujeres. Se sigue trabajando para desarrollar un microbicida efectivo y a precio razonable. Sin embargo hay un gran consenso con respecto a que "a largo plazo, el desarrollo de vacunas seguras, accesibles y efectivas contra el VIH/SIDA constituye la mejor manera de limitar y cvcntualmente eliminar la amenaza de esa enfermedad" (comunicado del G7, Denver, 1997 - véase Anexo 1). El desarrollo de un microbicida y de una vacuna se 19 enfrenta a varios obstáculos que pueden clasificarse como científicos, técnicos, económicos y financieros. En los programas marco I+D anteriores y presentes, la Comisión Europea se esfuerza enormemente por desarrollar una investigación del SIDA orientada hacia la creación de vacunas en Europa. Se han invertido grandes esfuerzos en instalaciones a gran escala para proporcionar reagentes y animales para las pruebas de vacunas contra el VIH. Esos esfuerzos pueden mantenerse mediante la recientemente establecida Acción Clave II del Programa de Ciencias de la Vida FPV y las actividades específicas del Programa INCO. En este aspecto no van a desarrollarse aún más las esferas científica y técnica de cara al debate, pero se tiene el convencimiento de que si el liderazgo y la coordinación científicos mejoran podría haber una diferencia cualitativa y se alcanzarían progresos más rápidos y más eficientes. Preocupan de manera más específica por lo que se refiere a esta Comunicación sobre el aumento de la solidaridad internacional las cuestiones económicas y financieras y, por ello, se van a desarrollar aquí. Al crear nuevos productos hay una división tradicional sobre la responsabilidad de financiarlos entre el sector público que apoya la investigación pura y el sector privado que apoya el desarrollo de aplicaciones comerciales. No obstante, el problema fundamental está en que hay una inversión insuficiente por parte del sector privado para desarrollar productos microbicidas o vacunas de protección contra el VIH/SIDA, debido a que se percibe que en los países en desarrollo el poder adquisitivo no es el adecuado. Lo que se gasta el sector privado en investigación y desarrollo de vacunas contra el SIDA para los países en desarrollo no es suficiente. Es evidente que los incentivos derivados del mercado tienen un sesgo en favor de la creación de tratamientos contra el SIDA, que son productos con beneficios externos reducidos solicitados por pacientes de SIDA de ingresos elevados, por oposición a la creación de un microbicida o de una vacuna, productos con beneficios externos muy amplios, especialmente para los habitantes de los países en desarrollo. En 1993, el Instituto Nacional de la Salud (INS) calculaba que la totalidad de la investigación y el desarrollo de vacunas preventivas contra el VIH en el sector público y en el sector privado alcanzaba 160 millones de dólares, lo que representa menos del 7% de los gastos anuales totales en investigación y desarrollo sobre el VIH/SIDA. Del total de 160 millones de dólares gastados en investigación sobre vacunas, sólo se gasta en vacunas para un uso potencial en los países en desarrollo 5 millones de dólares. En contraste con esto hay mucha menos incertidumbre sobre el mercado y sobre los beneficios de la investigación acerca de medicamentos para tratar el VIH/SIDA. Tres millones de las personas infectadas en todo el mundo viven en países industrializados en los que el poder adquisitivo individual o con cargo a la Seguridad Social es elevado. En 1995 se calcula que el mercado global de medicamentos para el VIH/SIDA e infecciones conexas era de 1. 300 millones de dólares. La historia reciente del desarrollo de otros productos, tales como vacunas contra la hepatitis, ha demostrado que esos productos no los compran habitualmente los individuos ni los Gobiernos de los países en desarrollo. Hace 10 o 20 años, la comunidad internacional estaba en favor de que se hicieran inversiones en esos productos en razón de 20 las grandes consecuencias de esas enfermedades en los países en desarrollo y de la proporción potencialmente elevada de beneficios en función de los costes de tales productos. A la luz de lo anterior, la renuencia de la industria biomédica internacional a invertir grandes cantidades en productos destinados a mercados de los países en desarrollo es perfectamente comprensible. Probablemente, la creación de un fondo de investigación especial no es la solución y aumentaría aún más la dispersión de los esfuerzos que se hacen actualmente, el proporcionar más financiación a la investigación pura tendría únicamente un pequeño efecto en los incentivos que se presentan al sector privado para arriesgarse a los costes elevados y grandes riesgos que supone la creación de una vacuna contra el SIDA. Lo que se necesita es un mecanismo financiero que garantice que, cuando el sector privado desarrolle las vacunas adecuadas para los países en desarrollo, habrá un poder adquisitivo adecuado en el mercado que permita a las empresas privadas recuperar los costes de su desarrollo y su producción. A causa de la debilidad del poder adquisitivo en los propios países en desarrollo, es necesaria la inversión pública internacional para crear la garantía de un mercado suficiente. Dado que el producto mismo todavía no existe, se necesitan mecanismos innovadores para conseguir un mercado para un producto hipotético. En este contexto, la IIVS, el Banco Mundial (tal como se anuncia en el informe sobre política de investigación sobre el SIDA) y el grupo 'preparatorio del G8 (Grupo de los ocho países más industrializados) que se reúnen en Birmingham están presentando propuestas interesantes para crear nuevos instrumentos de solidaridad internacional. Una idea especialmente atractiva que se está estudiando es la noción de un fondo de adquisiciones contingente, con arreglo al cual los donantes presentan notas de promesa de fondos para varios años por adelantado que se podrán utilizar para adquisición de vacunas en caso de que se reúnan las condiciones de conseguir una vacuna segura y efectiva y que se pueda utilizar en los países en desarrollo. C. Modalidades de los nuevos instrumentos de solidaridad internacional Se reconoce que la creación de nuevos instrumentos de solidaridad a nivel internacional únicamente podría ayudar si se enfocan bien los objetivos y se prepara colectivamente. No se puede resolver mediante la creación de fondos específicos a nivel internacional los problemas relacionados con la debilidad de los sectores económico y social de muchos países en desarrollo. Además, es importante comprender las dificultades que representa aumentar la solidaridad a nivel internacional en este período de restricciones presupuestarias a nivel nacional y regional por todo el mundo. Tampoco esto representaría una respuesta ante la falta de progresos rápidos en cuanto a coordinación y colaboración de los donantes dentro de la UE y la comunidad internacional. Habrá que movilizar fondos públicos suplementarios dentro del contexto de las restricciones presupuestarias internacionales y de la relativa disminución de los fondos disponibles en general para el desarrollo. En el contexto de la CE, una posible reasignación de los fondos para incrementar los gastos relativos al VIH/SIDA tendrá que ser discutida con las autoridades presupuestarias, pero también con nuestros asociados de los países en desarrollo (por ejemplo, en el contexto de las renegociaciones de futuros convenios post-Lomé). Por ejemplo, se podría proponer que los fondos que no se utilizaron en anteriores FED se usaran en un nuevo instrumento de financiación. 21 Podrían movilizarse fondos mediante dos mecanismos principales a nivel de la CE: en primer lugar, por medio del BEI (Banco Europeo de Inversiones), y, en segundo lugar, a través de ONG y fundaciones europeas- los fondos del BEI, que tradicionalmcnte se aplican a operaciones de orientación de mercado, podrían utilizarse para la fabricación y distribución de medicamentos. Las fundaciones y las ONG podrían recoger fondos de los ciudadanos de los países europeos para proporcionar atención a los pacientes de VIH/SIDA en los países en desarrollo. Entre otras opciones para recoger fondos están las siguientes: • Contribuciones de las empresas farmacéuticas. ONUSIDA está celebrando discusiones a este respecto. • Con una tasa especial recibida como porcentaje del precio que se paga por los medicamentos en Europa que se transferiría al fondo por parte del sistema de seguridad nacional del país europeo o a la industria farmacéutica. En esta etapa, estas opciones parecen difíciles dados los problemas que encuentran los sistemas de seguridad social de Europa y los elevados impuestos que ya pagan los ciudadanos europeos. • Contribuciones voluntarias de los sistemas de seguro médico de Europa. El potencial de esta opción parece limitado ya que en muchos países las normas estatuarias excluirían ese tipo de transferencia. • Contribuciones de filántropos. Tendrían que estar vinculadas a exenciones en la imposición pero se podría contar con ellas. En las comunicaciones de Abiyán se sugirieron algunos nombres potenciales, que tienen que ser confirmados. V: CONTRIBUCIÓN ESPECÍFICA DE LA CE El programa de la CE sobre el VIH/SIDA en los países en desarrollo tiene el compromiso de seguir ayudando a los países a financiar las prioridades tal como se detalla en el Capítulo II. Esto hay que considerarlo en el contexto de los esfuerzos de la CE por fortalecer los sectores sociales y reducir los cambios producidos por la pobreza mediante un saneamiento para hacer más eficientes las finanzas públicas y las preocupaciones sobre los capitales. Se oye el argumento de que los instrumentos de la CE para financiar las prioridades en las esferas pertinentes del sector sanitario a nivel de país, regional o internacional son bastante adecuados y están en equilibrio con los recursos humanos de que se dispone. De hacerse algún esfuerzo nuevo debería ser adicional a esos instrumentos y actividades, tal como se subraya en el Capitulo III. A. Lo que deberá financiar el mecanismo de la CE 22 La mejor utilización que podrían tener los nuevos mecanismos adicionales de financiación sería la adquisición de más productos para evitar el VIH/SIDA y prestar atención sanitaria a los pacientes de esta enfermedad. Debería distinguirse entre dos elementos: i) apoyo a los países para adquirir los productos existentes, y ii) promoción a nivel internacional de más inversiones por parte del sector privado en la creación de vacunas y microbicidas. B. Principales productos que pueden adquirirse 1. Productos que ya existen • • AZT en monoterapia para las embarazadas seropositivas medicamentos para las ETS, la tuberculosis y otras infecciones oportunistas terapia antirretrovirus para pruebas piloto en unos cuantos países seleccionados por ONUSIDA 2. Productos aún por crear • vacunas y microbicidas. En este contexto, se necesita trabajar de manera más detallada en una segunda fase y conjuntamente con otros asociados en el desarrollo para explorar las posibilidades de crear un fondo que podría fomentar las inversiones por parte de: i) el sector privado, para desarrollar esos productos, y/o ii) los países para que ensayaran esos productos una vez que estuvieran disponibles. El Banco Mundial está examinando actualmente las diferentes opciones posibles. C. Marco para lo que se financiaría mediante un nuevo mecanismo Se propone que esos productos mencionados en el punto B. l sean adquiridos y financiados por los sistemas de sanidad nacional en los respectivos países en desarrollo. Sin embargo, la CE podría proporcionar fondos de sus recursos adicionales para pruebas piloto y adquisición de esos productos. El país de que se tratara podría entonces iniciar un fondo rotatorio para adquirir esos medicamentos de manera sostenible. Para los diferentes productos pueden utilizarse diferentes opciones: por ejemplo, para las vacunas, una vez que existan, se podría subvencionar durante cierto tiempo y de manera degresiva mientras que para los microbicidas sería probablemente bastante barato para la mayoría de las personas pagarlos ellas mismas. En ese caso podría resultar incluso beneficioso establecer un servicio para que las personas más pobres y las de más altos riesgos pudieran acceder al producto mediante un sistema específico por ejemplo de bonos. En cuanto a la monoterapia con AZT para las embarazadas y el tratamiento para las ETS, la tuberculosis y otras infecciones oportunistas se propone que se ayude a los países a adquirir esos medicamentos a través del sistema esencial de medicamentos y que se financie la iniciación del sistema y se subvencione el medicamento durante cierto tiempo, 23 siempre que se garantice que los más pobres podrán ser específicamente atendidos mediante los sistemas adecuados. En cuanto a la terapia combinada con antirretrovirus se propone que se utilicen algunos recursos adicionales en las pruebas piloto de esos productos en varios países seleccionados por ONUSIDA. El suministro de medicamento podría realizarse por medio de empresas privadas y la CE podría disponer que se financiara especialmente la asistencia técnica para supervisar y evaluar la fase piloto y divulgar los conocimientos adquiridos. Esta evaluación podría utilizar fácilmente la experiencia acumulada por los grupos de investigación europeos durante proyectos que implican el establecimiento de esos tratamientos en Europa y en otros países. El nuevo mecanismo de financiación podría además utilizarse para establecer un sistema semejante, ensayarlo y ayudar a crear las políticas nacionales con respecto a todos esos productos, financiación y el control de calidad necesario. D. Cómo va a proporcionar fondos a los países el mecanismo Podría proporcionarse una financiación adicional a los presupuestos nacionales de los países en desarrollo asignándola sobre la base de planes de acción que incluirían las garantías para que se dieran las condiciones requeridas que se especifican más adelante. Habrá que examinar en una etapa posterior y con detalle las modalidades y los criterios. E. Algunos ejemplos de las condiciones que son necesarias para la utilización del apoyo del presupuesto de la CE a nivel de país 1. Medicamentos que ya existen en el mercado El suministro de esos productos debería estar integrado en el sistema global de adquisiciones, financiación y distribución de medicamentos esenciales en cada país. El plan nacional debería incluir disposiciones para conceder subvenciones o recuperación de costes con arreglo a las políticas del país. 2. Productos que todavía no existen a) Vacunas • habría que crear una política integrada con respecto a la vacuna del VIH • habría que proponer un plan sostenible para garantizar la viabilidad a más largo plazo, incluidos mecanismos financieros b) Microbicidas Semejante a lo anterior, pero probablemente menos restrictivo ya que podría ser un producto de entrega inmediata en lugar de un producto medicinal. F. Modalidades para movilizar recursos adicionales a nivel de la CE 24 Una vez que se alcance un acuerdo sobre los objetivos del nuevo debate en torno a la presente Comunicación, se dispone de varias opciones para aplicar las iniciativas descritas anteriormente: Podrían suministrarse fondos procedentes de diferentes fuentes (líneas presupuestarias y FED) que permitan utilizar los recursos para las actividades relacionadas con el SIDA en los países en desarrollo. VII: GESTIÓN DE LOS NUEVOS INSTRUMENTOS DE SOLIDARIDAD A. Nivel internacional A ONUSIDA corresponde una responsabilidad global en la supervisión de todas esas iniciativas en los ámbitos normativo y ético, y la CE apoya esta postura. Si se establecen nuevos instrumentos a nivel internacional queda entendido que serían gestionados por las organizaciones existentes que cuentan con las capacidades técnicas adecuadas. B. Gestión nacional de un fondo para suministrar productos a los países en desarrollo La comunidad internacional tiene la responsabilidad de garantizar que están logrando sus objetivos y que no se da ningún efecto perverso en los sistemas de atención sanitaria existentes ni en los esfuerzos preventivos. Sin embargo, en general resulta imprescindible que las principales decisiones sobre los sistemas y las prioridades para la atención subvencionada o de otro tipo deben seguir correspondiendo a los países en desarrollo, ya que las preocupaciones sobre eficacia, capacidad de afrontar los gastos, justicia y sostenibilidad son primordialmente responsabilidades nacionales. No obstante, se pueden reforzar los esfuerzos nacionales en esas esferas con intervenciones externas. C. Supervisión Es esencial establecer y financiar un sistema de supervisión que pueda recoger cualquier impacto producido por esas iniciativas sobre el resto del sector sanitario, ya sea positivo o negativo. La manera de hacerlo podría ser la siguiente: En conjunción con cualquier programa piloto para introducir medicamentos, entre otros la terapia ARV, en un medio de mucha pobreza, una institución internacional responsable que financiara la aplicación a nivel de país podría hacer primero los estudios de base sobre el sistema sanitario cerca del programa piloto para determinar la calidad y la accesibilidad de la atención curativa y la distribución de los recursos financieros humanos ante la introducción del programa. Posteriormente, durante seis meses de aplicación, podrían realizarse estudios parecidos. Por lo que respecta al ARV, los resultados de esos estudios podrían supervisarse después para garantizar que los fondos asignados para proporcionar terapia ARV a los pacientes de SIDA se gastan de manera que se consiga lo siguiente: 25 a) Conseguir la observancia mayor posible por parte del paciente, con lo que se minimizaría el riesgo de que la terapia ARV cree nuevas tendencias de resistencia a los medicamentos con respecto a VIH que podrían subsiguientemente diseminarse por todo el mundo. b) Evitar al máximo la dispersión de recursos humanos y financieros de los objetivos de: • La prevención del SIDA • La prevención de enfermedades fáciles de prevenir como el sarampión • El tratamiento de enfermedades curables, incluidas las infecciones oportunistas relacionadas con VIH y de fácil tratamiento. D. Posible gestión de un nuevo instrumento internacional de financiación para los ensayos y la adquisición de vacunas para los países en desarrollo Se propone que la comunidad internacional de donantes colabore con los mecanismos existentes y con los nuevos. La CE estaría dispuesta a participar en ese proceso. Habrá que analizar posteriormente las modalidades pormenorizadas, y discutirlas en etapas más avanzadas. VIII: CONCLUSIÓN SOBRE LA COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y LA CONTRIBUCIÓN ESPECÍFICA DE LA COMUNIDAD EUROPEA Huelga decir que ninguna nación sola, ni ningún grupo de naciones pueden proporcionar soluciones efectivas a los problemas que crea el VIH/SIDA. Por el contrario, resulta imprescindible garantizar un alto grado de cooperación internacional para que la comunidad mundial tenga la oportunidad de encontrar soluciones justas y sostenibles y de lograr una equidad tanto intergeneracional como intrageneracional con respecto a las condiciones económicas y políticas. A nivel internacional, ONUSIDA debe asumir la responsabilidad global de cualquier nueva iniciativa de solidaridad. Se acoge con satisfacción los nuevos mecanismos pero es sumamente importante que su financiación sea un complemento a los esfuerzos existentes para hacer frente al VIH/SIDA. Durante los últimos 10 años, la Comunidad ha desempeñado un papel importante en la acción internacional por lo que respecta al VIH/SIDA, y tiene la intención de continuar haciéndolo. • Por lo que se refiere al control del VIH/SIDA, la Comisión asumió un compromiso de la Comunidad Europea de reforzar las acciones para estabilizar y minimizar la diseminación de la epidemia en la mayoría de los países en desarrollo durante el próximo decenio. • En cuanto a los servicios sanitarios, incluidos los que se ocupan de las personas infectadas por el VIH, el compromiso de la Comunidad de apoyar los esfuerzos de los países en desarrollo para reforzar sus sistemas sanitarios y centrarse en sistemas efectivos y sostenibles principalmente para los más pobres será, durante los próximos decenios, una tarea muy importante. La Comunidad también propone que se aumenten 26 con los esfuerzos por aplicar nuevas estrategias de manera más rápida y efectiva sus asociados. Además, dedicará una atención conjuntamente complementaria y renovada a crear los sistemas de medicamentos adecuados en los países que pidan apoyo para luchar contra el VIH e incluirá la atención adecuada para el SIDA. todos Estamos en un punto clave de la acción que se lleva a cabo contra el VIH/SIDA en los países en desarrollo. La carencia de vacunas efectivas, la inaccesibilidad a los medicamentos para las ETS y las infecciones oportunistas (incluida la tuberculosis) y la recientemente descubierta terapia antirretrovirus son las principales preocupaciones en todo el mundo y especialmente en los países en desarrollo afectados más pobres. La CE se ha comprometido a renovar sus esfuerzos existentes para garantizar una reducción del número de personas infectadas en la mayoría de los países en desarrollo en los que pueda prestar apoyo. Además, se propone que se concentren nuevos esfuerzos adicionales y recursos financieros adicionales en dos sectores: • a nivel de país, para adquirir productos una vez que existan en el mercado • a nivel internacional para fomentar el aumento de las inversiones del sector privado destinadas a desarrollar y adquirir vacunas y/o microbicidas. 27 ANEXO 1 1) Línea presupuestaria del Reglamento VIH/SIDA: "Art. 2b" "Estudio de los medios y modos de mejorar el acceso al tratamiento para las personas infectadas con el VIH en los países más pobres. Este estudio debería llevarse a cabo en estrecha colaboración con los organismos de la Naciones Unidas, las ONG pertinentes, los laboratorios farmacéuticos y los Estados miembros de la Unión Europea". 2) Consejo de Luxemburgo: "Le Conseil européen demande à la Commission d'étudier les modalités de l'établissement d'un fonds de solidarité thérapeutiques sous l'égide de l'ONUSIDA destiné à la lutte contre le VIH/SIDA dans les pays en voie de développement" 3) Modificación del Parlamento al documento ACP: "rappelle à la Commission que le Conseil européen de Luxembourg lui a demandé: d'étudier les modalités de l'établissement d'un fonds de solidarité thérapeutique sous l'égide de l'ONUSIDA destiné à la lutte contre le SIDA dans les pays en voie de développement" et demande à la Commission de prévoir la mise en oeuvre de ce fonds dans le cadre de la prochaine convention. " 4) El G8 en Denver: "El prevenir la transmisión de la infección del VIH y el desarrollo del SIDA es un imperativo de salud pública global urgente. Hay que seguir buscando otros métodos de prevención y de tratamiento pero, a largo plazo, la mejor manera de limitar y, eventualmente, eliminar la amenaza de esta enfermedad es creando vacunas seguras, accesibles y efectivas contra el SIDA. Nos esforzaremos por proporcionar los recursos necesarios para acelerar la investigación de vacunas contra el SIDA y, juntos, aumentaremos al cooperación y colaboración científica internacional". 5) Declaración de ONUSIDA sobre la transmisión de madre a hijo (23-24 de marzo del 98): "Hay que hacer un esfuerzo global para promover la puesta al día y el aumento de las intervenciones para evitar la transmisión del VIH de madre a hijo. Además, es un imperativo ético apoyar la introducción del régimen más corto AZT (Zidovudina) en los países en los que se han llevado a cabo pruebas y fomentar esas intervenciones en países que tienen la capacidad y la disposición de apoyarlas". 6) BANCO MUNDIAL: Fondo de adquisición de vacunas: La finalidad de esta iniciativa es garantizar para la industria un mercado comercialmente viable en los países en desarrollo estableciendo un Fondo Internacional de Adquisición de Vacunas. Con ese fondo se puede crear un mercado de pago garantizado en el mundo en desarrollo de tamaño mínimo. Al fomentar la 28 inversión de la industria en la creación de vacunas, el Fondo de Adquisición de Vacunas podría financiarse mediante fondos corrientes de los países o de los donantes, o mediante una línea de crédito garantizada por mediación del Banco Mundial. Si 10 a 15 países participantes proporcionaran de 50 a 100 millones de dólares cada uno se crearía un mercado de vacunas en países en desarrollo de entre 500 y 1. 000 millones de dólares. Los fondos sólo estarían disponibles para comprar las vacunas una vez que estas hubieran sido creadas. Una manera de enfocarlo especialmente atractiva sería estableciendo una linca de crédito de préstamo condicional del Banco Mundial, de manera que los fondos que actualmente se asignan al VIH pudieran continuar utilizándose para la prevención y el tratamiento hasta que se haya desarrollado una vacuna. En última instancia, el disponer de fondos que permitan adquirir la vacuna será esencial para garantizar que ésta está disponible, pero, en sí mismo, probablemente no será suficiente para vencer totalmente la resistencia de las principales empresas fabricantes de vacunas a invertir en el desarrollo de vacunas contra el VIH para países de bajo nivel de renta. 7) ONUSIDA: Proyecto piloto de iniciativa de acceso a los medicamentos del VIH para generalizar el acceso. ONUSIDA: lance l'initiative visant à améliorer l'accès aux médicaments pour la prise en charge de l'infection au VIH et du SIDA dans les pays en voie de développement. "En raison de l'ampleur et du potentiel de destruction massive et durable dus au SIDA, il est encore plus urgent et prioritaire de renforcer et d'actualiser les systèmes de prestations de soins de santé. L'initiative de l'ONUSIDA lance un phase pilote qui englobe la mise en oeuvre et le suivi de nouvelles stratégies destinées à éliminer les obstacles entravant l'amélioration de la prise en charge de SIDA et se déroulera au Chili, en Côte d'Ivoire, en Ouganda et au Vietnam, pays qui permettent une évaluation adéquate de l'initiative dans des contextes géographiques, sociaux, culturels, économiques et structurels très divers" 29 ISSN 0257-9545 COM(98) 407 final DOCUMENTOS ES 05 11 15 16 N° de catálogo : CB-CO-98-421-ES-C ISBN 92-78-37554-3 Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas L-2985 Luxemburgo w


title: Commission Regulation (EC) No 1424/98 of 3 July 1998 amending Reglation (EEC) No 689/92 fixing the procedures and conditions for the taking-over of cereals by intervention agencies

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cereals
intervention agency
product quality

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text: L 190/14 EN Official Journal of the European Communities 4. 7. 98 COMMISSION REGULATION (EC) No 1424/98 of 3 July 1998 amending Reglation (EEC) No 689/92 fixing the procedures and conditions for the taking-over of cereals by intervention agencies THE COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES, Having regard to the Treaty establishing the European Community, Having regard to Council Regulation (EEC) No 1766/92 of 30 June 1992 on the common organisation of the market in cereals (1), as last amended by Commission Regulation (EC) No 923/96 (2), and in particular Article 5 thereof, Whereas, when verifying the weight by volumetric meas- uring, account should also be taken of any differences in the rates of various impurities compared with the rate observed during weighing; the minimum criteria for intervention are Whereas important instruments for conducting policy to improve the quality of Community production; whereas produc- tion quality will become more and more important in a market increasingly open and competitive; Whereas, in the case of durum wheat, the rate of loss of vitreous aspect is determined for the yield in groats and the main products processed from this cereal; meal, the intervention whereas to facilitate the disposal of product to processing industries in cases of resale on the internal market, this rate of loss of vitreous aspect should be adjusted; Whereas in the case of rye, there has been an appreciable increase in production and disproportionate deliveries to intervention, given the share of rye production in cereal production as a whole; Whereas it is recognised that the deliveries to interven- tion involve primarily fodder rye; whereas this trend should be counteracted by setting the minimum criteria at a level closer to bread-making quality; Whereas, with a view to balance, the minimum quality for common wheat should also be adjusted; Whereas Commission Regulation (EEC) No 689/92 (3), as last amended by Regulation (EC) No 23/98 (4), fixes the conditions for the taking over of cereals into intervention; whereas it is therefore necessary to amend this Regula- tion; Whereas the Management Committee for Cereals has not delivered an opinion within the time limit laid down by its chairman, HAS ADOPTED THIS REGULATION: Article 1 Regulation (EEC) No 689/92 is amended as follows: 1. the first indent in the second subparagraph of Article 3(6)(b) is replaced by: ‘(cid:190) the rate to be recorded shall be that entered in the stock records, adjusted, where appropriate, to take account of any difference between the moisture impurities rate of content (Schwarzbesatz) the moment of recorded at weighing and those determined on the basis of the representative sample,'; and the various 2. the Annex is replaced by the Annex hereto. Article 2 This Regulation shall enter into force on the third day following its publication in the Official Journal of the European Communities. This Regulation shall be binding in its entirety and directly applicable in all Member States. Done at Brussels, 3 July 1998. For the Commission Franz FISCHLER Member of the Commission (1) OJ L 181, 1. 7. 1992, p. 21. (2) OJ L 126, 24. 5. 1996, p. 37. (3) OJ L 74, 20. 3. 1992, p. 18. (4) OJ L 4, 8. 1. 1998, p. 48. 4. 7. 98 EN Official Journal of the European Communities L 190/15 ANNEX ‘ANNEX Durum wheat Common wheat Rye Barley Maize Sorghum A. Maximum moisture content 14,5 % 14,5 % 14,5 % 14,5 % 14,5 % 14,5 % B. Maximum percentage of matter which is not basic cereal of unimpaired quality 12 % 12 % 12 % 12 % 12 % 12 % Of which: 1. Broken grains 2. Impurities consisting of grains (other than indicated at 3) Of which: (a) shrivelled grains (b) other cereals (c) grains damaged by pests (d) grains in which the germ is dis- coloured 5 % 7 % 6 % 5 % 3 % 5 % 5 % (cid:190) (e) grains overheated during drying 0,50 % 0,50 % 1,5 % 3. Mottled grains and/or grains affected with fusariosis Of which: (cid:190) grains affected with fusariosis 4. Sprouted grains 5. Miscellaneous impurities (Schwarzbesatz) 5 % 1,5 % 4 % 3 % (cid:190) (cid:190) 4 % 3 % (cid:190) (cid:190) 4 % 3 % 5 % 10 % 10 % 12 % 5 % (cid:190) 3 % (cid:190) (cid:190) 6 % 3 % 5 % (cid:190) (cid:190) 3 % (cid:190) (cid:190) 6 % 3 % 5 % (cid:190) (cid:190) 3 % (cid:190) (cid:190) 6 % 3 % Of which: (a) extraneous seeds: (cid:190) noxious (cid:190) other (b) damaged grains: 0,10 % 0,10 % 0,10 % 0,10 % 0,10 % 0,10 % (cid:190) grains damaged by spontaneous too extreme heating heating or during drying 0,05 % 0,05 % (cid:190) other (c) extraneous matter (d) husks (e) ergot (f) decayed grains (g) dead insects and fragments of insects C. Maximum percentage of wholly or partially mitadine grains D. Maximum tannin content 0,05 % 0,05 % 0,05 % (cid:190) 27 % (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) E. Minimum specific weight 78 kg/hl 72 kg/hl 68 kg/hl 62 kg/hl F. Protein content 11,5 % (1) G. Hagberg falling number H. Zeleny index (1) Percentage calculated on the dry matter. ' 220 (cid:190) (cid:190) 220 20 (cid:190) 100 (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190) 1 % (1) (cid:190) (cid:190) (cid:190) (cid:190)


title: Verordnung (EG) Nr. 1430/98 der Kommission vom 3. Juli 1998 zur Aufhebung der Verordnung (EG) Nr. 413/97 mit Sondermaßnahmen zur Stützung des Schweinemarktes in den Niederlanden

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Netherlands
aid system
animal plague
production aid
slaughter of animals
swine

text: L 190/22 DE Amtsblatt der Europ(cid:132)ischen Gemeinschaften 4. 7. 98 VERORDNUNG (EG) Nr. 1430/98 DER KOMMISSION vom 3. Juli 1998 zur Aufhebung der Verordnung (EG) Nr. 413/97 mit Sondermaßnahmen zur St(cid:129)tzung des Schweinemarktes in den Niederlanden DIE KOMMISSION DER EUROP(cid:142)ISCHEN GEMEINSCHAFTEN (cid:190) gest(cid:129)tzt auf den Vertrag zur Gr(cid:129)ndung der Europ(cid:132)ischen Gemeinschaft, gest(cid:129)tzt auf die Verordnung (EWG) Nr. 2759/75 des Rates vom 29. Oktober 1975 (cid:129)ber die gemeinsame Marktorgani- sation f(cid:129)r Schweinefleisch (1), zuletzt ge(cid:132)ndert durch die Verordnung (EWG) Nr. 3290/94 (2), insbesondere auf Artikel 20, in Erw(cid:132)gung nachstehender Gr(cid:129)nde: Wegen der in einigen Erzeugungsgebieten der Nieder- lande aufgetretenen klassischen Schweinepest wurden von den niederl(cid:132)ndischen Beh(cid:148)rden Schutz- und (cid:154)berwa- chungszonen gem(cid:132)ß Artikel 9 der Richtlinie 80/ 217/EWG des Rates vom 22. Januar 1980 (cid:129)ber Maßnahmen der Gemeinschaft zur Bek(cid:132)mpfung der klas- sischen Schweinepest (3), zuletzt ge(cid:132)ndert durch die Entscheidung 93/384/EWG (4), sowie mit der Verordnung (EG) Nr. 413/97 der Kommission (5), zuletzt ge(cid:132)ndert durch die Verordnung (EG) Nr. 541/98 (6), Sondermaß- nahmen zur St(cid:129)tzung des Schweinemarktes in diesem Mitgliedstaat erlassen. Angesichts der verbesserten Tiergesundheitslage ist die Anwendung der außergew(cid:148)hnlichen Marktst(cid:129)tzungsmaß- nahmen nunmehr zu beenden. Infolgedessen ist die Verordnung (EG) Nr. 413/97 aufzuheben Die in dieser Verordnung vorgesehenen Maßnahmen entsprechen der Stellungnahme des Verwaltungsaus- schusses f(cid:129)r Schweinefleisch (cid:190) HAT FOLGENDE VERORDNUNG ERLASSEN: Artikel 1 Die Verordnung (EG) Nr. 413/97 wird aufgehoben. Artikel 2 Diese Verordnung tritt am siebten Tag nach ihrer Ver(cid:148)f- fentlichung im Amtsblatt der Europ(cid:132)ischen Gemein- schaften in Kraft. Diese Verordnung ist in allen ihren Teilen verbindlich und gilt unmittelbar in jedem Mitgliedstaat. Br(cid:129)ssel, den 3. Juli 1998 F(cid:129)r die Kommission Franz FISCHLER Mitglied der Kommission (1) ABl. L 282 vom 1. 11. 1975, S. 1. (2) ABl. L 349 vom 31. 12. 1994, S. 105. (3) ABl. L 47 vom 21. 2. 1980, S. 11. (4) ABl. L 166 vom 8. 7. 1993, S. 34. (5) ABl. L 62 vom 4. 3. 1997, S. 26. (6) ABl. L 70 vom 10. 3. 1998, S. 8


title: Règlement (CE) nº 1427/98 de la Commission du 3 juillet 1998 portant quatrième modification du règlement (CE) nº 370/98 arrêtant des mesures exceptionnelles de soutien du marché dans le secteur de la viande de porc en Allemagne

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Germany
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slaughter of animals
swine

text: L 190/18 FR Journal officiel des Communautés européennes 4. 7. 98 RÈGLEMENT (CE) No 1427/98 DE LA COMMISSION du 3 juillet 1998 (CE) no 370/98 arrêtant des portant quatrième modification du règlement mesures exceptionnelles de soutien du marché dans le secteur de la viande de porc en Allemagne LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES, vu le traité instituant la Communauté européenne, vu le règlement (CEE) no 2759/75 du Conseil du 29 octobre 1975 portant organisation commune des marchés dans le secteur de la viande de porc (1), modifié en dernier lieu par le règlement (CE) no 3290/94 (2), et notamment son article 20, considérant que, en raison de l’apparition de la peste porcine classique dans certaines régions de production en Allemagne, des mesures exceptionnelles de soutien du marché de la viande de porc ont été arrêtées pour cet État membre par le règlement (CE) no 370/98 de la Commis- sion (3), modifié en dernier lieu par le règlement (CE) no 1192/98 (4); considérant qu’il est opportun, à cause de la continuation des restrictions vétérinaires et commerciales dans les régions concernées d’augmenter le nombre de porcelets et jeunes porcelets qui peuvent être livrés aux autorités compétentes, permettant mesures exceptionnelles à partir du 17 juin 1998; continuation des ainsi la considérant que les mesures prévues au présent règlement sont conformes à l’avis du comité de gestion de la viande de porc, A ARRÊTÉ LE PRÉSENT RÈGLEMENT: Article premier L’annexe I du règlement (CE) no 370/98 est remplacée par l’annexe du présent règlement. Article 2 Le présent règlement entre en vigueur le jour de sa publi- cation au Journal officiel des Communautés européennes. Il est applicable à partir du 17 juin 1998. Le présent règlement est obligatoire dans tous ses éléments et directement applicable dans tout État membre. Fait à Bruxelles, le 3 juillet 1998. Par la Commission Franz FISCHLER Membre de la Commission ANNEXE «ANNEXE I Nombre total maximal d’animaux à partir du 31 janvier 1998: Porcelets et jeunes porcelets 110 000 têtes» (1) JO L 282 du 1. 11. 1975, p. 1. (2) JO L 349 du 31. 12. 1994, p. 105. (3) JO L 47 du 18. 2. 1998, p. 10. (4) JO L 165 du 10. 6. 1998, p. 9


title: Relazione annuale 1996 : Compendio dell'attività della Corte di giustizia e del Tribunale di primo grado delle Comunità europee.

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Court of Justice of the European Union
General Court (EU)
report


title: Komission asetus (EY) N:o 1427/98, annettu 3 päivänä heinäkuuta 1998, poikkeuksellisista markkinatukitoimenpiteistä sianliha-alalla Saksassa annetun asetuksen (EY) N:o 370/98 muuttamisesta neljännen kerran

text: L 190/18 FI Euroopan yhteisöjen virallinen lehti 4. 7. 98 KOMISSION ASETUS (EY) N:o 1427/98, annettu 3 päivänä heinäkuuta 1998, poikkeuksellisista markkinatukitoimenpiteistä sianliha-alalla Saksassa annetun asetuksen (EY) N:o 370/98 muuttamisesta neljännen kerran EUROOPAN YHTEISÖJEN KOMISSIO, joka ottaa huomioon Euroopan yhteisön perustamissopi- muksen, ottaa huomioon sianliha-alan yhteisestä markkinajärjeste- lystä 29 päivänä lokakuuta 1975 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 2759/75 (1), sellaisena kuin se on viimeksi muutettuna asetuksella (EY) N:o 3290/94 (2), ja erityisesti sen 20 artiklan, sekä katsoo, että komission asetuksella (EY) N:o 370/98 (3), sellaisena kuin se on viimeksi muutettuna asetuksella (EY) N:o 1192/ 98 (4), otettiin käyttöön poikkeukselliset markkinatukitoi- menpiteet sianliha-alalla Saksassa, koska klassista sika- ruttoa oli esiintynyt tietyillä kyseisen jäsenvaltion tuotan- toalueilla, koska kyseisillä alueilla sovelletaan yhä eläinlääkinnällisiä ja kaupallisia rajoituksia, on suotavaa lisätä toimivaltaisille viranomaisille toimitettavien porsaiden ja maitoporsaiden määrää, mikä mahdollistaa poikkeuksellisten toimenpi- teiden jatkamisen 17 päivästä kesäkuuta 1998, ja tässä asetuksessa säädetyt hallintokomitean lausunnon mukaiset, toimenpiteet ovat sianlihan ON ANTANUT TÄMÄN ASETUKSEN: 1 artikla Korvataan asetuksen (EY) N:o 370/98 liite I asetuksen liitteellä. tämän 2 artikla Tämä asetus tulee voimaan päivänä, Euroopan yhteisöjen virallisessa lehdessä. jona se julkaistaan Sitä sovelletaan 17 päivästä kesäkuuta 1998. Tämä asetus on kaikilta osiltaan velvoittava, jäsenvaltioissa. ja sitä sovelletaan sellaisenaan kaikissa Tehty Brysselissä 3 päivänä heinäkuuta 1998. Komission puolesta Franz FISCHLER Komission jäsen LIITE ”LIITE I Eläinten yhteenlaskettu enimmäislukumäärä 31 päivästä tammikuuta 1998 alkaen: Porsaat ja maitoporsaat 110 000 päätä” (1) EYVL L 282, 1. 11. 1975, s. 1 (2) EYVL L 349, 31. 12. 1994, s. 105 (3) EYVL L 47, 18. 2. 1998, s. 10 (4) EYVL L 165, 10. 6. 1998, s. 9


title: FUSION TECHNOLOGY 1986. Volume 1.

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nuclear technology