title: Communication de la Commission au Conseil et au Parlement européen pour une solidarité accrue en matière de lutte contre le SIDA dans les pays en développement

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AIDS
EU aid
developing countries
health policy
infectious disease

text: COMMISSION DES COMMUNAUTES EUROPEENNES Bruxelles, le 03. 07. 1998 COM(1998) 407 final COMMUNICATION DE LA COMMISSION AU CONSEIL ET AU PARLEMENT EUROPEEN POUR UNE SOLIDARITE ACCRUE EN MATIERE DE LUTTE CONTRE LE SIDA DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT MOTIVATION DU DOCUMENT La présente communication vise à: • •' • • fournir quelques premiers éléments pour le débat sur la réponse à la demande du Conseil européen de Luxembourg invitant la Commission à "étudier les modalités de l'établissement d'un fonds de solidarité thérapeutique sous l'égide de l'ONUSIDA destiné à la lutte contre le SIDA dans les pays en développement"; faire suite à la demande du Parlement européen, appuyée par le Conseil, d'une étude sur "les voies et les moyens d'améliorer l'accès au traitement des personnes atteintes du VIH dans les pays les plus pauvres,. en étroite collaboration avec les agences des Nations unies, les ONG concernées, les laboratoires pharmaceutiques et les États membres de l'Union européenne"; cette étude sera financée sur les ressources de la ligne budgétaire n° B-7. 6211 prévue dans le règlement sur le SIDA; prendre acte et à se réjouir de tous les appels à une solidarité internationale accrue et améliorée pour lutter contre le SIDA, notamment les appels du G8 à Denver et à Birmingham, celui de la réunion de l'ONUSIDA sur la transmission périnatale, celui de l'initiative internationale relative au vaccin contre le SIDA (IAVI), et celui de la Banque mondiale qui demande la création d'un fonds spécial pour l'achat des vaccins; récapituler les priorités actuelles de la Commission en ce qui concerne le VIH (virus de l'immuno-déficience humaine) et le SIDA dans les pays en développement; exposer la position de la Commission concernant plusieurs appels récents à une solidarité internationale accrue dans la lutte contre le SIDA dans les pays en développement et la contribution spécifique éventuelle de la CE à une nouvelle initiative internationale; proposer un cadre pour une stratégie supplémentaire et avancer quelques éléments à prendre en compte en ce qui concerne les ressources financières grâce auxquelles l'UE pourrait participer à un effort accru de solidarité internationale dans la lutte contre le SIDA par le biais de la prévention (vaccin) et de l'amélioration des soins dans les pays en développement. i:/emma/aids/communic. final version. I. l'R COMMUNICATION DE LA COMMISSION POUR UNE SOLIDARITE ACCRUE EN MATIERE DE LUTTE CONTRE LE SIDA DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT RESUME ANALYTIQUE Cette communication : 1) sert de cadre aux appels à la solidarité internationale, en décrivant la situation actuelle vis-à-vis du VIH/SIDA (virus de l'immunodéficience humaine et syndrome d'immunodéficience acquise) dans les pays en développement ; 2) expose la vision de la Commission européenne (CE) en ce qui concerne les priorités nationales et internationales dans l'usage des fonds publics en matière de lutte contre le SIDA dans les pays en développement. Elle met en exergue le renforcement mutuel de la prévention et des soins par l'apport de produits publics ; 3) récapitule les efforts actuels de la CE en matière de lutte contre le VIH/SIDA dans les pays en développement, avant de débattre de la manière dont ils peuvent être renforcés. Dans un premier temps, elle montre le succès rencontré par des interventions préventives ciblées et d'un bon rapport coût-efficacité, ainsi que l'importance de leur expansion. Dans un deuxième temps, elle insiste sur l'importance d'un soutien au renforcement des systèmes de soins de santé, en donnant un aperçu des améliorations possibles ; 4) étudie la possibilité de créer de nouveaux mécanismes de solidarité et examine plusieurs solutions alternatives. Elle envisage, d'une part, la perspective de financer des soins comprenant, notamment, des antirétrovirus dans les pays en développement, tout en s'interrogeant sur des aspects d'incertitude technique, de priorités relatives, de prix et d'intérêt général. La possibilité, d'autre part, de mettre au point des vaccins et des microbicides, puis de créer ensuite un fonds d'achat pour ces produits fait l'objet d'un débat et bénéficie d'un large soutien ; 5) expose les possibilités d'une contribution spécifique supplémentaire de la CE, qui comprend l'allocation de nouvelles ressources financières destinées : - à aider certains pays à acheter des produits de première nécessité, dont, par ordre de priorité : a) l'AZT (azidothymidine), utilisé en monothérapie pour les femmes enceintes séropositives ; b) des médicaments pour maladies sexuellement transmissibles (MST), la tuberculose (TB) et d'autres maladies opportunistes ; c) une thérapie antirétro virale (ARV) pour des essais pilotes dans quelques pays déjà sélectionnés par l'ONUSIDA. A - à inciter le secteur privé à continuer à investir dans la recherche de vaccins et de microbicides et à fournir, par la suite, des fonds d'achat pour ces produits. 6) met en avant la responsabilité générale de l'ONUSIDA dans la gestion de nouveaux instruments de solidarité, tout en laissant aux pays en développement la responsabilité des décisions principales, et souligne, enfin, l'importance de la surveillance. SOMMAIRE I : Introduction A. Le défi de la décennie à venir B. Faire face au VIH/SIDA 1. Soins aux personnes victimes du VIH/SIDA : un monde à part 2. Prévenir l'expansion du VIH/SIDA C. Élan politique en faveur d'efforts internationaux supplémentaires et d'une solidarité internationale renouvelée. D. Ébauche de document II : Position de la CE relative aux priorités nationales et internationales dans l'usage des fonds publics disponibles en matière de lutte contre le SIDA dans les pays en développement. III : Efforts actuels de la CE en matière de lutte contre le VIH/SIDA et recommandations pour le renforcement futur de ces efforts A. Prévention - Interventions à faible coût Question particulière de la prévention de la transmission mère-enfant B. Soutien aux systèmes nationaux de soins de santé IV : Nouvelles initiatives en matière de solidarité internationale A. Financer soins de santé et antirétrovirus pour les personnes atteintes du VIH/SIDA dans les pays en développement 1. La situation des systèmes de soins de santé dans les pays en développement et la manière de faire face à la charge supplémentaire occasionnée par le VIH/SIDA. 2. La question spécifique de la thérapie combinatoire avec des antirétrovirus liés à combinatoires pour le traitement de l'infection VIH. a) Problèmes techniques la généralisation des thérapies b) Priorités relatives. c) Disponibilité. > d) Politique publique à l'égard du traitement antirétroviral. Expérience en cours dans quelques pays en développement. B. Partenariat entre le privé et le public pour la recherche d'un vaccin et de microbicides. C. Modalités des nouveaux instruments de solidarité internationale V : Contribution spécifique de la CE A. Que financeraient des ressources supplémentaires de la CE ? B. Principaux produits susceptibles d'être achetés. 1. Produits déjà existants 2. Produits à développer C. Cadre relatif au financement par des ressources complémentaires. D. Comment les crédits sont-ils attribués aux pays ? E. Exemples de conditions à remplir par les pays pour bénéficier du soutien financier de la CE. 1. Médicaments disponibles 2. Produits non encore disponibles VI : Gestion de nouveaux instruments de solidarité A. Échelon international. B. Gestion à l'échelon national d'un crédit destiné à fournir des produits aux pays en développement. C. Suivi. D. Envisager la gestion d'un nouvel instrument de financement international pour tester et acheter des vaccins destinés aux pays en développement. VII : Conclusion sur la coopération internationale et la contribution spécifique de la Communauté européenne. Annexe 1 : Citations relatives à la solidarité internationale vis-à-vis du VIH/SIDA I : INTRODUCTION A. Le défi de la décennie à venir Dès le début de l'épidémie de SIDA, il est apparu que celle-ci ne pouvait être traitée par les seuls ménages et pays, que la communauté internationale devait être mobilisée et que seuls un élan politique et des ressources financières suffisants permettraient de maintenir cet effort sur le long terme. C'est dans ce contexte que la Communauté européenne a commencé, en 1984, ses premières recherches sur le VIH/SIDA et qu'elle s'est engagée pour la première fois, en 1987, dans des actions touchant au VIH/SIDA dans les pays en développement. A ce stade, la CE et les pays d'Afrique, des Caraïbes et du Pacifique (ACP) ont convenu que "le SIDA constitue un défi majeur au développement et doit être traité comme tel". Six mois seulement après le lancement du programme dans les pays ACP, d'autres pays en développement remplissaient les conditions requises pour bénéficier d'une aide, par l'intermédiaire d'une ligne budgétaire spécialement créée. Dans les années 1980, ces pays ont dû prendre au plus vite des mesures efficaces pour faire face au défi posé par l'expansion du SIDA et renforcer les différents systèmes de traitement du virus, tout en faisant progresser l'étude et les connaissances scientifiques s'y rapportant. La CE et la communauté internationale ont soutenu les efforts entrepris à l'échelon national et régional. Les politiques et stratégies de soutien de la CE ont fait l'objet de larges débats, ainsi qu'il ressort de la communication du 7 janvier 1994 de la Commission au Conseil et au Parlement européen, intitulée "La politique de la Communauté et des États membres en matière de SIDA dans les pays en voie de développement", et de la base juridique de la ligne budgétaire n° B7. 6211 (réf. 95/0164 (SYN) du 26. 06. 95) réservée au SIDA. En cette fin des années 1990, le défi consiste à prendre les mesures les plus efficaces possibles, à une échelle la plus vaste possible, tout en aidant les systèmes de soins de santé à prendre en charge les personnes déjà contaminées et à poursuivre le développement des connaissances, en vue d'améliorer les interventions et de mettre sur pied de nouvelles méthodes. Ces thèmes ont été étudiés en détail dans une étude intitulée "Faire face au SIDA : priorités publiques pour une épidémie mondiale", réalisée en collaboration par la Banque mondiale, la Commission européenne et l'ONUSIDA et publiée en 1997. Ces défis pour l'avenir ont été présentés par la Commission lors d'une audition publique au Parlement, au cours de laquelle la poursuite et le renforcement de l'aide future aux actions de lutte contre le SIDA1 dans les pays-tiers ont été annoncés. La Commission européenne (CE) a également exposé les priorités de son soutien financier à venir. Ces priorités ont été résumées et expliquées dans le chapitre II. 1 Audition du Parlement européen du 25 novembre 1997 B. Faire face au VIH/SIDA 1. Soins aux personnes victimes du VIH/SIDA : un monde à part On estime qu'aujourd'hui, en 1998, plus de 30 millions de personnes sont atteintes par le virus VIH dans le monde. Parmi celles-ci, 90 % vivent dans des pays en développement et 20 millions en Afrique sub-saharienne (dont la moitié sont des femmes). Jusqu'à récemment, on considérait que la maladie était mortelle pour à peu près 100 % des individus contaminés, bien que des différences de taille existaient entre pays riches et pays pauvres au niveau de la prévention de la transmission mère-enfant, des soins prodigués aux patients et du déroulement de la maladie. Dans les pays riches, la grande majorité des patients bénéficiaient de soins spécialisés dans des services de santé publics ou privés. Même s'il n'existait aucun remède, il était possible de prolonger la vie par la prévention et le traitement des infections opportunistes, l'usage de la monothérapie AZT, l'apport d'un soutien psychologique et d'une bonne alimentation. En conséquence, la durée de vie moyenne entre le début de la contamination et la mort se situait aux alentours de 12 ans. Dans les pays pauvres, seule une faible proportion de patients recevaient des soins spécialisés. En raison de la pauvreté, de la malnutrition, du peu de moyens dont disposaient les services de santé et d'un traitement insuffisant des maladies opportunistes, la durée de vie après seroconversion était en général nettement inférieure à dix ans et la transmission mère-enfant demeurait chose commune. Depuis deux ans, cependant, le SIDA n'a plus systématiquement une issue mortelle grâce au développement et à l'introduction de stratégies thérapeutiques impliquant l'emploi combiné de médicaments antirétro viraux et d'inhibiteurs de proteases qui, non seulement améliorent la qualité de vie de près de 80 % des personnes traitées, mais permettent de penser que des découvertes futures dans la recherche médicamenteuse pourront porter un coup d'arrêt définitif à la maladie. De plus, dans les pays riches, l'apparition, en 1996, d'une monothérapie pour femmes enceintes, d'autres solutions pour l'allaitement au sein et d'options en matière d'essais et d'assistance a rapidement réduit la transmission du VIH au cours de la grossesse. Il s'est avéré, pour la première fois, que l'infection par le VIH n'était pas nécessairement mortelle. Suite à ces découvertes, les pays riches ont eu abondamment recours aux médicaments antirétroviraux et aux inhibiteurs de proteases. La découverte d'une monothérapie efficace pour femmes enceintes et d'une thérapie combinatoire pour personnes atteintes du VIH a encore creusé l'écart entre les perspectives des individus contaminés dans les pays riches et les pays pauvres. Tandis que, dans les pays industrialisés, le nombre de nouvelles infections est en baisse (résultat de campagnes de prévention réussies) st que l'on entrevoit la possibilité d'une thérapie efficace, les pays pauvres connaissent toujours un taux élevé de nouvelles infections systématiquement mortelles. Dans plusieurs pays en développement, l'espérance de vie a connu une forte diminution suite au SIDA et la mortalité adulte due à l'épidémie ne cesse de s'accroître dans les régions les plus touchées. Il est possible que 40 millions de 6 personnes décèdent suite à une infection par le VIH au cours de la prochaine décennie. Les enfants seront également contaminés en grands nombres. La réalité de deux mondes différents vis-à-vis du SIDA et de ses conséquences rappelle les différences importantes qui existent en matière de qualité et d'accès aux soins de santé entre pays industrialisés et pays en développement en général et les choix difficiles qui en découlent. Dans les pays en développement, par exemple, une femme sur 50 meurt suite à des complications intervenues lors de la grossesse et de la naissance, contre une sur 2 700 dans les pays à économie de marché reconnus comme tels. C'est dans ce contexte de formidables disparités au niveau de l'état sanitaire et des moyens des systèmes de soins de santé, qui ont à traiter l'ensemble des problèmes de santé, dont le VIH/SIDA, qu'il est nécessaire d'appeler à une plus grande solidarité internationale, afin d'accroître l'accès à la prévention, aux soins et aux thérapies combinatoires. 2. Prévenir l'expansion du VIH/SIDA Il est désormais universellement reconnu que des efforts accrus doivent être accomplis afin de contenir l'épidémie partout où cela est possible, en améliorant l'efficacité des interventions actuelles, telles que l'information, l'éducation ciblée, les orientations, les essais, l'usage des préservatifs et le traitement des maladies sexuellement transmissibles (MST), mais aussi en développant de nouvelles méthodologies destinées à prévenir la transmission du virus, notamment parmi les populations des pays en développement. L'une de ces méthodes préventives complémentaires, disponible depuis peu, est la fourniture de Zidovudine ou AZT aux femmes enceintes, en vue de réduire les risques de transmission du virus à l'enfant. Parallèlement, au fur et à mesure que les résultats des essais cliniques devenaient disponibles, l'AZT était rajouté par l'OMS à la liste des médicaments essentiels, tandis que son prix était fortement abaissé, afin de le rendre accessible à certaines franges de la population. A l'heure actuelle, la volonté d'élargir l'accès aux soins et aux traitements pour les personnes victimes du VIH va de pair avec les efforts entrepris pour accroître la disponibilité des actions préventives actuelles ou récentes. Il est en effet admis que la seule option sérieuse permettant aux pays de faire face à la charge accrue que représente le SIDA est d'arrêter son expansion aussi rapidement et efficacement que possible. Les pays en mesure de contenir l'épidémie seront également les mieux placés pour apporter à leurs populations les soins optimaux et les plus appropriés, qu'elles soient ou non touchées par le VIH. C'est donc dans ce contexte d'une grande complexité qu'il faut situer les nouveaux appels visant à mettre l'AZT à la disposition du plus grand nombre de femmes enceintes, à étendre l'accès à d'autres médicaments antirétro viraux et à développer ou encourager les investissements dans la fabrication de produits comme les vaccins et les microbicides. Ces nouveaux traitements créeraient un réel changement s'ils étaient soutenus financièrement dans un proche avenir et si de nouveaux instruments financiers étaient mis à la disposition des pays en développement pour l'achat de ces produits. * C. Élan politique en faveur d'efforts internationaux supplémentaires et d'une solidarité internationale renouvelée. En vue d'engager des efforts supplémentaires et de mettre sur pied de nouveaux mécanismes destinés à accroître la solidarité internationale à l'égard du SIDA, le conseil européen de Luxembourg a demandé à la Commission "d'étudier les modalités de l'établissement d'un fonds de solidarité thérapeutique sous l'égide de l'ONUSIDA destiné à la lutte contre le SIDA dans les pays en développement". Une requête similaire avait déjà été soumise par le Parlement européen et approuvée par le Conseil des ministres dans le cadre du règlement relatif au SIDA qui a instauré la ligne budgétaire n° B7. 6211 destinée à l'étude des voies et des moyens d'améliorer l'accès au traitement des personnes atteintes par le VIH dans les pays les plus pauvres. en collaboration étroite avec les agences des Nations unies, les ONG intéressées, les laboratoires de produits pharmaceutiques, ainsi qu'avec les États membres de l'Union européenne. "2 Le présent document constitue la première étape d'une réponse à ces demandes. Il a pour vocation d'expliquer le rôle particulier que le programme de la Communauté dans les pays en développement entend jouer par sa contribution à une solidarité internationale accrue en matière de prévention et par une amélioration des soins dispensés aux victimes du VIH. Il considère que cet objectif relève de la responsabilité de tous. Seul un effort accru et bien coordonné permettra de placer la lutte contre le SIDA au rang des principales priorités. Le présent document met principalement l'accent sur les différentes priorités et examine la stratégie à adopter. Dès qu'un concensus aura été trouvé sur la base de ce document, il sera possible d'entrer dans les détails et d'étudier d'autres propositions de modalités et de financements. D. Ébauche de document L'introduction a situé le contexte des appels à la solidarité internationale, en décrivant la situation présente à l'égard du VIH/SIDA. Dans un deuxième chapitre, ce document entreprend d'esquisser la position de la CE face aux priorités nationales et internationales concernant l'usage des fonds publics pour la lutte contre le SIDA dans les pays en développement, en mettant en évidence le renforcement réciproque de la prévention et des soins grâce à l'apport de produits publics. Le chapitre trois résume les efforts actuels de la CE en matière de lutte contre le VIH/SIDA, avant d'aborder la manière dont ceux-ci peuvent être renforcés. Les initiatives de prévention à faible coût et le soutien aux systèmes de santé nationaux sont notamment examinés. 2 Article 2, paragraphe 2b du règlement (CE) n° 550/p. 7 î Le quatrième chapitre évoque la possibilité de créer de nouveaux instruments de solidarité et examine plusieurs solutions alternatives. Il étudie, d'une part, la perspective de financer l'achat d'antirétro virus dans les pays en développement, en tenant compte des aspects techniques, des priorités relatives, des prix et de l'intérêt général. Il aborde, d'autre part, la possibilité de mettre au point des vaccins et microbicides et de créer ensuite un fonds d'achat pour ces produits. Les modalités de recherche de financement pour de nouveaux instruments de solidarité sont simplement passées en revue brièvement. Le chapitre cinq présente la contribution spécifique de la CE, comportant l'allocation de ressources supplémentaires, destinées à aider des pays à acheter les produits existants et à inciter le secteur privé à continuer à investir dans le développement de vaccins et de microbicides. Le chapitre six est une introduction au débat sur la gestion des nouveaux instruments de solidarité. Il clarifie la position de la CE vis-à-vis des autres instances internationales et met l'accent sur le suivi. Enfin, la conclusion résume les principaux thèmes abordés et propose une action future au niveau stratégique, consistant notamment à réorienter les initiatives actuelles et à les compléter par de nouveaux efforts, destinés i) à permettre l'achat de produits médicaux à l'échelon national et ii) à obtenir des financements plus importants et mieux appropriés pour tester et acheter des vaccins à l'échelon international. L'annexe donne un résumé des différentes déclarations de solidarité internationale face au VIH/SIDA. II : POSITION DE LA CE RELATIVE AUX PRIORITES NATIONALES ET INTERNATIONALES DANS L'USAGE DES FONDS PUBLICS DISPONIBLES EN MATIERE DE LUTTE CONTRE LE SIDA DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT. Tout au long des dix dernières années, des individus, des pays et la communauté internationale ont travaillé main dans la main, afin de faire face aux nouveaux et gigantesques défis posés par le SIDA. Cependant, vu la baisse des fonds publics, l'augmentation du nombre de personnes contaminées de par le monde et les nombreuses autres priorités en concurrence, auxquelles sont confrontées les populations des pays en développement, gouvernements et donateurs ont été amenés à faire des choix difficiles. La CE a discuté avec les pays en développement et les autres donateurs principaux de la nécessité de donner la priorité à l'utilisation des fonds publics disponibles et d'augmenter leurs engagements et les partenariats avec le secteur privé. La CE a également tiré certaines conclusions relatives à son avantage comparatif et à la marche en avant pour l'avenir. Ces choix ont été présentés par la Commission en novembre 1997 et résumés comme suit : les objectifs généraux des actions de la CE à l'égard du VIH/SIDA à l'échelon national consistent à limiter l'expansion du virus, tout en aidant le secteur de la santé dans les pays en développement à faire face aux conséquences et à améliorer la qualité des soins sans discrimination. A l'échelon international, l'objectif général de la CE est de collaborer en vue d'améliorer l'état des connaissances et d'investir dans les produits de la collectivité internationale en rapport avec le VIH/SIDA. Les leçons tirées au cours de ces dernières années démontrent clairement que les pays en développement ne peuvent ignorer l'épidémie du VIH/SIDA. Dans ces pays, où apparaissent 90 % de toutes les infections par le VIH, le SIDA est en train d'annuler des gains âprement obtenus dans l'amélioration de la qualité de la vie. Entre 1950 et 1990, l'espérance de vie moyenne dans les pays en développement est passée de 40 à 63 ans. Mais dans de nombreux pays, le SIDA a désormais réduit l'espérance de vie de plus de dix ans. Le VIH/SIDA exacerbe également la pauvreté et les inégalités, car les pauvres disposent des moyens les plus faibles pour y faire face. Partant, elle se situe au coeur même des problèmes liés au développement et à la réduction de la pauvreté. Personnes défavorisées et pays pauvres sont néanmoins en butte à nombre de problèmes urgents en dehors du VIH/SIDA alors que les ressources publiques se font rares, ce qui rend les choix difficiles. A titre d'exemple, dans un pays en développement typique, le traitement d'un malade du SIDA pendant un an coûte autant que l'éducation de dix écoliers du primaire sur la même période. La mise en regard de ces deux objectifs, aussi difficile soit-elle, n'en est pas moins essentielle. La CE a ainsi reconnu que les fonds nationaux et internationaux relatifs au SIDA devaient être principalement consacrés au caractère "intérêt collectif de l'information, de l'éducation et de la connaissance, puis aux effets bénéfiques supplémentaires liés à la prévention des maladies transmissibles (telles que le VIH, la tuberculose et les maladies sexuellement transmissibles (MST)), qui n'est pas un problème d'ordre privé, mais bien d'ordre public. Ao La prévention est donc essentielle et le demeure encore à des stades ultérieurs, lorsque l'épidémie s'est étendue à la population en général. Fin 1997, l'on estimait que plus de 250 millions de personnes vivaient dans des pays où l'infection par le VŒI s'était largement répandue. Ces pays n'ont d'autre choix que de combattre l'épidémie au moyen d'efforts supplémentaires en matière de prévention et en faisant face à la charge croissante que représentent les maladies et les décès liés au SIDA, ainsi qu'à l'impact sur les soins donnés à l'ensemble de leur population. Lorsqu'un pays atteint ce stade et que des fonds publics sont utilisés pour aider le secteur de la santé à sortir de l'ornière, le SIDA peut faire monter les dépenses de santé de plus de 40 %, tandis que les personnes non atteintes par le VIH ont parfois un accès aux soins de santé encore plus limité qu'auparavant. Aussi faudrait-il veiller tout particulièrement à ne pas faire de discrimination dans l'allocation des ressources entre malades du SIDA et autres malades et essayer plus spécialement de consacrer les fonds publics disponibles aux soins de base pour les plus pauvres. Quelques pays sévèrement touchés, qui avaient employé leurs ressources selon ce schéma et maintenu leurs efforts en tirent aujourd'hui les bénéfices. Ainsi, l'Ouganda, la Thaïlande et le Sénégal ont réussi pour le moment à plus ou moins stabiliser l'épidémie, grâce à des efforts de prévention vigoureux et ciblés. Mais ces succès sont récents et doivent être maintenus par des efforts constants dans ce sens. La communauté internationale des donateurs, dont fait partie la CE, a donné la priorité à un soutien généreux aux efforts consacrés par les pays en développement à la pandémie du SIDA, tout en continuant à octroyer des crédits pour l'investissement dans des produits collectifs internationaux. Parmi ces derniers, on peut citer la recherche opérationnelle et fondamentale en matière de moyens d'action, de systèmes, d'efficacité clinique de la prévention mère-enfant et de développement de microbicides et de vaccins. La CE a aussi largement accru son aide au renforcement des secteurs de la santé dans les pays en développement. Elle s'est engagée à poursuivre ses efforts pour consolider les ripostes organisées dans les pays en développement et à axer son action sur le renforcement réciproque de la prévention et des soins. Dans le même temps, la CE continue à investir, avec ses partenaires internationaux, dans le développement de nouvelles connaissances et de nouveaux produits, afin d'élargir le choix des individus en matière de protection vis-à-vis duVIH/SIDA. La CE reconnaît l'importance de l'élan politique créé en vue de mobiliser un soutien supplémentaire pour combattre le SIDA dans les pays en développement et étudie quelles sont les meilleures possibilités à sa disposition pour contribuer à ces efforts. Ceci étant posé, le présent document recense les problèmes et les moyens liés à un soutien international supplémentaire, tout en mettant l'accent sur le rôle spécifique et l'avantage comparatif de la CE. Ce n'est que dans un second temps, lorsque les stratégies auront été examinées, qu'il sera possible de préparer des documents de discussion plus détaillés, relatifs aux modalités, aux instruments, ainsi qu'aux exigences financières. A4 Ill : EFFORTS ACTUELS DE LA CE EN MATIERE DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA ET RECOMMANDATIONS POUR LE RENFORCEMENT FUTUR DE CES EFFORTS Les efforts actuels de la CE pour lutter contre le VIH/SIDA dans les pays en développement s'organisent à partir des fonds d'une ligne budgétaire spéciale, de programmes nationaux et régionaux du FED dans les pays ACP et des programmes des pays d'Asie, d'Amérique latine et de la Méditerranée. A. Prévention - Interventions à faible coût La CE a consacré 50 % des ressources financières de son programme d'aide à des interventions préventives d'un bon rapport coût-efficacité. Parmi les différentes initiatives ont figuré des campagnes d'information destinées aux groupes à haut risque, d'éducation des jeunes - à l'école en particulier-, d'éducation des membres d'une même profession, comme les chauffeurs de camions ou les professionnels du sexe, par exemple. D'autres initiatives visaient à garantir des transfusions sanguines sans risques et à traiter les MST. Ces projets ont rencontré un succès considérable et les actions de prévention demeurent une priorité. Question particulière de la prévention de la transmission mère-enfant. Étant donné les développements récents, si les services de santé nationaux sont renforcés de manière adéquate et si le pays envisage de mettre des antirétro virus à la disposition de sa population, la priorité doit être donnée aux médicaments prévenant la transmission mère-enfant. Chaque année, dans les pays les plus pauvres du monde, deux millions de femmes séropositives tombent enceintes et 550 000 enfants naissent contaminés. A titre de comparaison, en Tanzanie, l'une des nations les plus défavorisées d'Afrique, la démoustication, pour prévenir la malaria, coûte 5 à 250 $ pour chaque année de vie en bonne santé gagnée. Le coût de l'AZT pour l'ensemble des femmes enceintes de Tanzanie contaminées par le VIH revient à environ 50 $ par naissance d'enfant en bonne santé. D'après des calculs, la Tanzanie consacre déjà 3,10 $ par habitant à la prévention du SIDA et la fourniture de l'AZT aux femmes séropositives enceintes requerrait quelque 80 cents de plus par personne. Depuis 1987, la CE s'est attachée, dans le cadre d'une collaboration mondiale, à mettre au point une stratégie de prévention de la transmission mère-enfant du VIH. A l'heure actuelle, il reste encore à effectuer des recherches opérationnelles et cliniques, alors même que cette stratégie est déjà mise en pratique dans plusieurs pays. La CE pourrait apporter une contribution supplémentaire à un stade préliminaire, en finançant une étude de faisabilité d'un ensemble de prestations de base pour femmes enceintes de pays en développement, qui comprendrait différentes options en matière de tests et de conseils relatifs au VIH, d'allaitement au sein ou au biberon et d'autres interventions prioritaires. Les instruments et les fonds existants sont appropriés pour ce Ai projet à ce stade. Des ressources pourraient donc être mobilisées parmi les instruments habituels de la CE pour mettre en oeuvre et évaluer de telles interventions à une grande échelle. En résumé, les instruments actuels dont dispose la CE pour apporter un soutien à la prévention et aux soins aux personnes contaminées par le VIH et pour donner la possibilité de prévenir la transmission périnatale du VIH dans le cadre du soutien général aux soins de santé sont suffisants, mais elle pourrait encore accroître et améliorer son aide actuelle si des instruments plus flexibles et des ressources humaines plus importantes étaient mis à sa disposition dans le contexte général du soutien au secteur de la santé des pays en développement. B. Soutien aux systèmes nationaux de soins de santé Au cours de ces dernières années, la CE a accru son aide aux secteurs de la santé des pays en développement, d'un point de vue tant quantitatif que qualitatif, notamment en ce qui concerne l'accès aux soins et la prévention du SIDA. Cette démarche se retrouve au niveau du soutien de la CE aux projets de santé, qui est passé de 184 à 415 millions d'écus entre le 6ème et le 7ème FED. De plus, 633 millions d'écus ont été utilisés pour aider les budgets nationaux de la santé dans les pays ACP, grâce aux fonds de contrepartie d'opérations d'ajustement structurel. Les efforts consentis dans les pays ALAMED ont également augmenté de manière considérable. Une part importante de ces fonds est consacrée à des programmes d'approvisionnement en médicaments de première nécessité, y compris à la réorganisation des stocks centraux. Afin d'éviter toute discrimination à l'encontre ou au profit de personnes contaminées par le VIH, la CE facilite l'accès de tous (notamment des personnes victimes du VIH) aux soins et aux traitements par le biais, principalement, d'un soutien général aux services de santé, en se consacrant tout particulièrement à l'accès aux médicaments de première nécessité. Outre les principaux instruments financiers employés pour aider les systèmes de santé et financer les médicaments de première nécessité, les budgets spécifiques destinés à la lutte contre le SIDA permettent d'effectuer des études et des interventions innovatrices et d'apporter un soutien technique pour encourager l'intégration des problèmes du VIH/SIDA dans le système général de santé. Le soutien de la CE, qui s'ajoute aux efforts nationaux et internationaux, a permis un développement accru des systèmes pharmaceutiques de plusieurs pays et a amélioré l'accès général aux médicaments. Pourtant, du fait même de l'étendue du problème et du manque de ressources financières et humaines, tant dans la CE que dans les pays en développement, les besoins de ces derniers ne peuvent tous être satisfaits et il s'agit d'un processus à long terme. Les instruments actuels sont généralement bien adaptés à leur objectif de départ. Il existe néanmoins des contraintes, dont les principales sont l'insuffisance des fonds alloués par les pays en raison de priorités concurrentes, les capacités techniques limitées dans les pays en développement comme dan. " la CE, de même qu'un manque d'instruments rapides et flexibles permettant d'accéder aux ressources humaines et aux savoir-faire propres à ce domaine. Des efforts et des instruments supplémentaires, ainsi qu'un groupe d'assistance technique seraient les bienvenus et permettraient de faire plus, plus vite et à un degré de qualité supérieur. Cela pourrait être envisagé dans le contexte des actions de la CE destinées au renforcement du travail des services de santé générale au niveau national et concerner plus particulièrement les activités suivantes : améliorer la coordination de tous les efforts dans le secteur de la santé au niveau du pays, en mettant l'accent sur la fourniture de médicaments sous la conduite du pays concerné et en collaboration étroite avec TOMS et d'autres donateurs ; examiner le VIH/SIDA, ses conséquences et les demandes du public par le biais d'études générales sur les dépenses publiques et le service de santé, en se basant sur un outil d'évaluation rapide qui doit être développé et validé ; encourager un développement plus rapide de systèmes pharmaceutiques durables et adaptés aux pays en développement, comprenant également les médicaments de première nécessité pour les MST et le VIH, les maladies opportunistes transmissibles, comme la tuberculose, et l'AZT pour prévenir la transmission mère-enfant. Accorder une attention particulière à la mise au point d'un système pour permettre aux habitants d'un pays de décider quels médicaments doivent être subventionnés et pour quelles maladies il est nécessaire et possible de rembourser les frais engagés ; donner une formation sur le bon usage des médicaments et créer des systèmes de surveillance pour suivre les performances et les tendances ; améliorer les systèmes en proposant des tests et des conseils aux populations ne pouvant en bénéficier autrement ; renforcer la collaboration du secteur public avec le secteur privé à but lucratif ou non lucratif, afin de contribuer aux soins généraux pour des maladies comme le SIDA, en fournissant, par exemple, davantage d'installations pour les soins à domicile. Ak : NOUVELLES IV INTERNATIONALE INITIATIVES EN MATIERE DE SOLIDARITE Les efforts internationaux accrus en vue de l'amélioration de la solidarité internationale dans la lutte contre le SIDA sont bien accueillis. Il est clair, néanmoins, que ce nouvel effort devrait avoir un caractère de complémentarité et ne pas entraîner une baisse au niveau du soutien aux actions actuelles en matière de VIH/SIDA. A partir du débat dont il est fait état plus haut, la CE dresse la liste de quelques domaines prioritaires pouvant bénéficier d'efforts tout en examinant l'éventualité d'une coopération internationale dans la conception de nouvelles initiatives. internationaux supplémentaires, Ces nouvelles initiatives de solidarité internationale s'attachent plus précisément à i) renforcer les systèmes de santé des pays en développement, afin de permettre l'achat des médicaments les plus nécessaires et d'améliorer, globalement, la qualité des soins pour les malades, et ii) créer un nouvel instrument financier pour inciter le secteur privé à investir davantage dans la mise au point de nouvelles méthodes de prévention, comme les vaccins et les microbicides. Ces options sont examinées en détail ci-après. A. Financer soins de santé et antirétrovirus pour les personnes atteintes du VIH/SIDA dans les pays en développement 1. La situation des systèmes de soins de santé dans les pays en développement et la manière de faire face à la charge supplémentaire occasionnée par le SIDA. Même sans le défi du VIH/SIDA, les systèmes publics de santé des pays en développement les plus pauvres sont soumis à une pression énorme. Si la Banque mondiale a calculé que l'apport d'un ensemble de prestations médicales de base reviendrait à peu près à 12 $ par personne ou à 3,4 % du PNB, il s'avère que les niveaux de dépense effectifs sont souvent nettement inférieurs. Dans les pays sub-sahariens, par exemple, les dépenses publiques moyennes consacrées à la santé atteignaient 2,5 % du PNB en 1990, descendant jusqu'à 0,5 % dans le cas du Soudan. L'ensemble des ressources de toutes natures était de 5 $ par personne maximum au Mozambique, en Tanzanie, en Ethiopie, en Sierra Leone et au Soudan. En rapprochant ce chiffre des 12 $ requis, il conyient de rappeler que l'essentiel de ces dépenses concerne des services ne figurant pas dans l'ensemble des prestations prévues. La faiblesse des niveaux de dépense est patente dans des services de santé au fonctionnement minimal, dont le personnel, démoralisé, est souvent absent, qui sont souvent à cours de médicaments et qui ne concernent, en réalité, qu'une faible partie de la population. Face à de tels problèmes, peu de pays pauvres ont été capables d'apporter une véritable réponse au VIH/SIDA à partir de leurs seules ressources nationales. En général, une part considérable des fonds publics a été dépensée dans les soins curatifs prodigués aux malades du SIDA. Ce n'était pas là le fruit délibéré d'une volonté publique, mais la conséquence d'un taux sans cesse croissant d'occupation des lits d'hôpitaux publics par des victimes du SIDA. Cette situation a eu pour résultat fâcheux que des patients avec Aï d'autres diagnostics ont eu de plus en plus de difficultés à être admis à l'hôpital, malgré des chances de guérison nettement meilleures. De plus, les dépenses privées sont presque exclusivement destinées aux soins curatifs. La grande majorité des fonds consacrés aux actions préventives, comme l'éducation du public, la promotion de l'usage du préservatif et le traitement des MST, ont été le fait de donateurs externes. D'où des schémas de dépenses divergents, dépendant de la part des secteurs public et privé et de l'importance du financement externe. En Tanzanie, où le secteur privé est de taille modeste et qui a bénéficié d'un important appui extérieur, 85 % des dépenses totales consacrées au VIH/SIDA ont concerné la prévention. En Côte d'Ivoire, en revanche, l'immense majorité des dépenses publiques est allée aux traitements, l'aide externe étant moins importante. Il en a résulté que les traitements ont représenté, en 1995, 92 % du total des dépenses consacrées au SIDA dans ce pays. 2. La question spécifique de la thérapie combinatoire avec des antirétrovirus Le problème du manque d'accès aux antirétrovirus dans les pays en développement s'est fait sentir de manière aiguë lorsque des scientifiques ont annoncé, à la Conférence sur le SIDA de Vancouver, que la nouvelle trithérapie pour le SIDA améliorait l'existence et allongeait la durée de vie des Occidentaux. Des rapports complémentaires sont venus depuis confirmer ces résultats. La question posée est la suivante : "Est-il possible et souhaitable de fournir une thérapie combinatoire aux personnes atteintes du VIH dans les pays en développement ?" Différents groupes ont demandé que ces médicaments soient "accessibles à tous", ce qui implique qu'ils soient mis à la disposition de la majorité des personnes contaminées dans les pays en développement. Toutefois, la satisfaction de cette demande rencontre un grand nombre de difficultés et suscite quatre problèmes majeurs : a) Problèmes techniques liés à la généralisation des thérapies combinatoires pour le traitement de l'infection VIH. Du point de vue clinique, il est désormais clairement reconnu que les thérapies combinatoires par antirétrovirus ont des effets bénéfiques sur la qualité de vie des malades du VIH/SIDA : ils réduisent la morbidité et la mortalité, améliorent de manière significative la qualité de la vie et diminuent probablement l'infectivité. Il reste cependant à relever de nombreux défis. Ceux-ci concernent notamment l'efficacité à long terme des médicaments, l'absence d'associations médicamenteuses et de régimes moins contraignants pour le patient (les régimes actuels impliquent la prise d'une multitude de comprimés à intervalles réguliers), la nécessité de recourir à des laboratoires spécialisés, des tests et une surveillance clinique pour mener à bien les traiterne* s, l'état nutritionnel des patients et leur volonté de se plier ou non à ces traitements. Se :1s 80 % des patients, au maximum, y réagissent positivement dans les pays industrialisé. Ces traitements supposent une discipline de fer et le suivi intensif des fonctions hépati /jes et rénales. Ils réclament également la mise en oeuvre de tests de la charge virale, qui sont coûteux sans être pour autant parfaitement fiables, de même que des médecins formes pour les suivre. Si ces conditions ne sont pas réunies, le risque existe pour ces nouveaux médicaments de susciter une résistance sur le Aé plan international. De plus, certains problèmes cliniques particuliers demeurent sans réponse, en raison de l'absence de données des pays concernés. On citera, entre autres, l'emploi de bithérapies et de médicaments moins coûteux, le manque d'expérience dans le traitement d'infections VIH-2 (qui représentent 50 % des cas au Sénégal, mais sont peu fréquentes dans les pays occidentaux, où se sont déroulés la plupart des essais de traitements et où le VIH 1 prédomine) avec les antirétrovirus les plus récents et la réactivation de la tuberculose au cours du traitement antirétroviral. b) Priorités relatives Lorsque les ressources sont limitées, comme c'est le cas dans les pays en développement, et qu'il n'est par conséquent pas possible de financer toutes les interventions susceptibles de sauver dès vies, il convient de s'interroger si les ressources publiques susceptibles d'être allouées à des thérapies combinatoires destinées à des malades du VIH ne seraient pas plus productives en étant employées ailleurs, vers des interventions d'un meilleur rapport coût-efficacité. Cette question peut être posée dans divers contextes. En ce qui concerne les interventions actuelles spécifiques au SIDA, tout concorde à montrer que les fonds affectés à la prévention sont plus efficaces que ceux affectés aux traitements, un constat qui s'applique même à la réduction de la souffrance humaine. Il s'avère toutefois que des mesures préventives peu coûteuses et qui ont fait la preuve de leur efficacité, tel que le traitement de certaines autres maladies sexuellement transmissibles (MST), ne bénéficient pas de fonds suffisants, même si le traitement d'un cas de MST revient à 10,15 $, dont seulement 2,11 $ pour les médicaments. En Tanzanie, des tests effectués sur le terrain ont révélé que le coût d'un traitement MST amélioré destiné à prévenir l'apparition d'un cas de VIH n'était que de 218 $, soit nettement moins que le coût annuel d'une thérapie combinatoire, qui se monte au moins à 10 000 $. Notre objectif ultime étant de minimiser le tribut de la misère humaine prélevé par le VIH/SIDA, il est important d'orienter les ressources disponibles vers les actions permettant le mieux d'éviter la propagation de la maladie et de prendre en charge les personnes déjà contaminées. Si l'on s'en tient aux personnes déjà atteintes par le VIH, d'autres traitements sont à considérer. Dans l'Afrique sub-saharienne, le coût annuel de soins complets sans médicaments antirétroviraux avoisine 500 $ par personne (seulement 300 $ si l'on fait abstraction des infections opportunistes les plus coûteuses). Ces soins peuvent donner plusieurs années de vie supplémentaires à une personne atteinte par le VIH. Il convient, en outre, de rappeler que le traitement des infections opportunistes est la condition préalable à tout traitement complémentaire plus sophistiqué, tout en étant aussi en soi un moyen d'améliorer la qualité de la vie. Toutefois, dans la pratique, les traitements en général ont rencontré des problèmes persistants dans la plupart des pays en développement. Si le traitement de la tuberculose, la plus fréquente et la plus grave des infections opportunistes liées au SIDA, coûte environ 20 $, l'efficacité de la majorité des programmes de contrôle a diminué au cours de la dernière décennie et l'accès à ce traitement est loin d'être généralisé dans la plupart des pays. Du point de vue du traitement antirétroviral, il existe de bonnes raisons pour donner la priorité au financement d'un traitement AZT de courte durée pour femmes séropositives enceintes, afin de prévenir la transmission du VIH au nouveau-né. Cette monothérapie A* s'est avérée efficace et a eu pour effet de réduire de 50 % la transmission parmi les populations ne pratiquant pas l'allaitement au sein. Son prix a été abaissé de 75 % par le fabricant du produit et un traitement de courte durée coûte aujourd'hui d e 5 0 à l 5 0 $. Dans le contexte plus large des interventions parallèles au traitement de l'infection VIH, il est très probable que les dépenses auraient un plus grand impact si elles étaient consacrées à d'autres actions destinées à sauver des vies, comme l'immunisation des enfants en bas âge ou le traitement de la diarrhée au moyen de sels de réhydratation, mesures coûtant toutes moins de 15 $ par année de vie sauvée. Ces technologies simples et peu onéreuses continuent à être largement négligées, alors qu'une utilisation appropriée des fonds devrait constituer une condition préalable aux importantes dépenses du secteur public engendrées par l'intervention extrêmement coûteuse des traitements par association médicamenteuse prodigués aux personnes atteintes par le VIH. De nombreuses priorités d'ordre public sont en compétition dans les pays en développement. Il est bon d'en tenir compte lors de l'examen des programmes pilotes de thérapies combinatoires car, bien qu'en grande partie financés par des subventions et des crédits émanant de l'extérieur, ils n'en sont pas moins susceptibles de drainer d'importantes ressources nationales (financières ou humaines) qui auraient pu, le cas échéant, apporter un soin efficace à un nombre bien plus grand de patients ou permis d'éviter que l'épidémie ne s'étende à des milliers d'autres personnes. S'il veut être équitable envers les personnes atteintes par l'infection VIH et les autres malades, le système de santé doit, tout d'abord, éviter toute discrimination à rencontre des malades du SIDA. Il est tout aussi injuste, toutefois, de subventionner davantage les soins de ces derniers que ceux des patients souffrant, par exemple, d'un cancer du foie ou de maladies rénales, extrêmement répandus en Afrique. En réalité, le principal problème tient à la combinaison des pressions directes et indirectes liées au SIDA, qui compromettent le fonctionnement des structures de santé. Il semble que l'émergence de la charge que représente la mortalité par cause de VIH devienne le défi le plus important pour le secteur de la santé et constitue une raison justifiant l'accélération et le renforcement du processus de réforme de ce secteur, qui comprend une organisation appropriée et un financement adéquat des médicaments et des soins. Cependant, le fait de se concentrer uniquement sur certains traitements VIH bien précis risque de compromettre des réformes plus générales absolument indispensables en matière de financement de médicaments et de soins de santé. c) Disponibilité. Le coût annuel d'un traitement avec antirétrovirus (trithérapie) est d'environ 10 à 20 000 $ par personne, le chiffre le plus bas émanant de Thaïlande, pays qui a recours à des bithérapies ne comportant pas les coûteuses antiprotéases, le plus haut venant des États-Unis et du Royaume-Uni. Ces chiffres sont considérablement plus élevés que les dépenses moyennes de santé par personne dans les pays en développement et représentent plusieurs fois les dépense? actuelles par malade du VIH. Même si l'on peut s'attendre à ce que le coût de ces me iicaments diminue sensiblement avec le temps, le traitement par association médicamenteuse de personnes atteintes du VIH continuera à être cher en raison du coût des essais ei du suivi, qui doivent être pris en considération. Il a été estimé que le traitement de toutes les personnes atteintes par le VIH en Afrique sub saharienne coûterait entre 20 et 40 milliards de $ par an. Rien n'indique que quiconque, AS patients, gouvernements ou donateurs étrangers, veuille et puisse participer à plus d'une infime fraction de cette somme. En clair, cela signifie que l'accès au traitement antirétroviral ne peut être financé pour toutes les personnes séropositives. En conséquence, des choix doivent être faits, probablement en faveur des plus défavorisés. d) Politique publique à l'égard du traitement antirétroviral. Expérience en cours dans quelques pays en développement L'intérêt de la collectivité en ce qui concerne l'emploi généralisé des thérapies combinatoires dans le traitement de l'infection VIH est très variable et change constamment. Dans de nombreux pays en développement, les personnes les plus riches cherchent déjà les moyens de se procurer des antirétrovirus (ARV), ce qui ne risque guère d'arriver aux plus pauvres. Aussi le financement public des ARV dans les pays les plus pauvres risque-t-il de subventionner de manière tout à fait disproportionnée les soins de santé pour les riches, à moins d'établir des critères bien définis en faveur des pauvres. Certains pays apportent des soins de santé universels ne comprenant pas d'antirétrovirus (Kenya), tandis que d'autres ont créé des lois prévoyant de fournir des ARV aux personnes atteintes du VIH/SIDA, et ce, dans différents systèmes de soins de santé : la sécurité sociale (Argentine), l'assurance privée (Afrique du Sud) ou les fonds publics (Brésil). La plupart du temps, cependant, ces décisions sont prises sans qu'il ait été clairement établi que des crédits supplémentaires allaient être alloués au budget des soins de santé ou que des crédits existants allaient être réaffectés (par exemple, de la prévention aux soins). Ainsi, le gouvernement brésilien garantit aux malades du SIDA le financement intégral des ARV. A eux seuls, les médicaments coûteront au Brésil 700 millions de $ en 1998, soit 4 % du budget du ministère de la santé. C'est plus de deux fois la somme dépensée chaque année par la communauté internationale pour la prévention du SIDA dans les pays en développement. Certains pays, tels l'Afrique du Sud, le Botswana, le Zimbabwe et la Thaïlande, ont décidé de mettre à la disposition des femmes séropositives enceintes un traitement AZT de courte durée et sont prêts, au besoin, à renforcer leurs services de santé pour y parvenir. Toutefois, dans les pays où les MST et la tuberculose (TB) ne font pas l'objet d'un traitement adéquat, l'idée de lancer un programme national de dépistage et de traitement du VIH/SIDA ou un traitement national du VIH en général demande un sérieux examen au niveau de la politique nationale. En fait, certaines de ces interventions pourraient être financées et menées à bien par le secteur privé ou par des ONG, dans les pays où les gouvernements ont d'autres priorités et où ces politiques ne sauraient, pour le moment, être mises en oeuvre à l'échelon national. A titre d'exemple, les essais réalisés en Thaïlande sur la transmission mère-enfant pourraient avoir pour première conséquence, au niveau politique, la possibilité donnée à une femme au fait de sa séropositivité, parfaitement conseillée, ayant les moyens d'acheter l'AZT et désireuse et capable de renoncer à l'allaitement au sein, de bénéficier de la possibilité de suivre le traitement. Il serait également possible de proposer que cette prestation soit prise en charge, dans un premier temps, par le secteur privé ou des ONG. A* B. Partenariat privé et public pour le développement d'un vaccin et de microbicides Il est nécessaire de recourir à de nouveaux instruments financiers et de réaliser de nouveaux investissements pour faciliter le développement et augmenter la disponibilité générale de nouvelles méthodes préventives contre le VIH/SIDA dans les pays en développement. Tout au long de ces dernières années, afin de réduire la vulnérabilité des femmes, il a été réclamé, à plusieurs reprises, que des méthodes préventives complémentaires soient élaborées, comme un préservatif féminin et un microbicide vaginal. Pour y répondre, un préservatif féminin a été mis au point. Il est désormais utilisé par un nombre croissant de femmes dans certains pays. Les travaux se poursuivent pour sortir un microbicide efficace et d'un prix abordable. Un large consensus, toutefois, se dégage sur le fait que "dans le long terme, le développement de vaccins contre le VIH/SIDA qui soient à la fois accessibles, efficaces et sans risques, est la meilleure chance de limiter, voire d'éradiquer, la menace que représente cette maladie" (communiqué du G7, Denver, 1997 - voir annexe 1). Le développement d'un microbicide et d'un vaccin se heurte à plusieurs obstacles, qui peuvent être répartis selon des critères scientifiques, techniques, économiques et financiers. Dans des programmes-cadres de R&D anciens et actuels, la Commission européenne a engagé des efforts considérables pour le développement, en Europe, d'une recherche sur le SIDA orientée vers les vaccins. Fruits de ces efforts, des installations fournissent désormais, sur une grande échelle, réactifs et animaux pour les tests de vaccination contre le VIH. Ces efforts seront poursuivis au travers de la nouvelle Action clé II du programme des sciences de la vie du Cinquième programme-cadre et des activités particulières du programme INCO. Les aspects scientifiques et techniques du débat ne seront pas développés plus avant ici, mais il est reconnu qu'une meilleure direction scientifique et une coordination améliorée pourraient apporter une différence qualitative et donner lieu à de rapides progrès. Les aspects économiques et financiers concernent davantage cette communication sur l'augmentation de la solidarité internationale et seront de ce fait traités ici. Dans le développement de nouveaux produits, la responsabilité des financements est traditionnellement répartie entre le secteur public, pour le soutien de la recherche fondamentale, et le secteur privé, pour l'aide au développement d'applications commerciales. Le point essentiel, cependant, est l'insuffisance d'investissements du secteur privé dans le développement de produits ou de vaccins microbicides permettant une protection contre le VIH/SIDA, le pouvoir d'achat des pays en développement étant perçu comme inadapté à ces traitements. Les dépenses de recherche et développement du secteur privé consacrées à l'élaboration d'un vaccin contre le SIDA destiné aux pays en développement sont insuffisantes. Tout laisse à penser que les incitations commerciales actuelles sont détournées au profit de traitements du SIDA à base de produits présentant un intérêt extérieur limité, mais exigés to par lès mal&des du SIDA à hauts revenus, au lieu. de permettre le développement-d'un miciobicidc ou «Tim vncem apportant une protection et offrant d'importants wantages extérieurs, notamment pour les ressortissants des pays en développement L'ensemble des dépenses de recherche et développement internationales pour des vaccins de prévention du SIDA, consenties par les -secteurs public et privé en 1993, a été estimé par l'Institut national de la santé publique à 160 millions de $, soit moins de 7 % des dépenses annuelles mondiales de recherche et développement relatives au Vffl/SIDA. Sur ces 160 millions consacrés à-la recherche sur les vaccins, seuls 5 millions sont dépensés chaque année pour des vaccins devant être utilisés dans les pays en développement. En revanche, il existe nettement moins de doutes quant à la rentabilité de la recherche sur les médicaments de traitement du VHi/SIDA et quant à leurs débouchés. Sur l'ensemble des personnes contaminées dans le monde, trois millions résident dans des pays industrialisés, où le pouvoir d'achat des individus et des compagnies d'assurances est élevé. En 1995, le marché mondial des médicaments pour le VÏH/SIDA et les infections concomitantes était estimé à 1,3 milliard de $. L'histoire récente du développement d'autres produits, comme les vaccins contre l'hépatite, a démontré que ces produits n'étaient pas achetés en grandes quantités par les particuliers ou les gouvernements des pays en développement. Une ou deux décennies plus tôt, la communauté internationale prônait pourtant l'investissement dans ces produits, du fait des implications sérieuses de ces maladies dans les pays en développement et d'un rapport coût-rendement présumé élevé. Le peu d'allant dont fait preuve l'industrie biomédicale internationale vis-à-vis d'investissements importants dans des produits destinés aux marchés de pays en développement tire son origine de l'expérience du passé. La création d'un fonds spécial de recherche spécifique n'est probablement pas une solution et ne ferait que contribuer à la dispersion des efforts en cours. Un financement supplémentaire de la recherche fondamentale n'aurait qu'un effet limité sur la motivation du secteur privé à affronter les coûts et les risques élevés résultant de la mise au point d'un vaccin contre le SIDA. Il est nécessaire de créer un mécanisme financier garantissant qu'une fois que des vaccins adaptés aux pays en développement auront été élaborés par le secteur privé, le marché concerné disposera du pouvoir d'achat approprié pour permettre aux entreprises privées de rentabiliser les coûts de leur développement et de leur production. Vu la faiblesse du pouvoir d'achat dans les pays en développement, un investissement public international est nécessaire pour assurer des débouchés suffisants. Le produit lui- même n'existant pas encore, il convient de recourir à des mécanismes innovants pour garantir un marché à un produit toujours hypothétique. Dans ce contexte, l'IAVI, la Banque mondiale (ainsi qu'annoncé dans le rapport de recherche sur le SIDA) et le groupe préparatoire pour le sommet du G8 (groupe des huit pays les plus industrialisés) à Birmingham font des propositions intéressantes de création de nouveaux instruments de solidarité internationale. Particulièrement attrayante est l'idée actuellement à l'étude d'un fonds d'achat conditionnel, au moyen duquel les donateurs émettraient, pour une période déterminée, des billets à ordre utilisables à des fins d'achats de vaccins, dans l'hypothèse où les conditions d'un vaccin sûr et efficace pouvant être utilisé dans les pays en développement seraient réunies. U C. Modalités des nouveaux mécanismes de solidarité internationale Il est admis que la création de nouveaux instruments de solidarité au niveau international ne serait profitable qu'à condition d'être bien ciblés et préparés de manière collective. Les problèmes liés à la faiblesse de l'économie et des secteurs sociaux dans de nombreux pays en développement ne peuvent être résolus par la création de fonds spécifiques à l'échelon international. Il est, de plus, important de prendre conscience des difficultés liées à l'accroissement de la solidarité internationale dans une période de contraintes budgétaires aux niveaux national et régional à travers la planète entière. Ces instruments ne sauraient davantage pallier le manque de progrès rapides au niveau de la coordination et de la collaboration des donateurs au sein de l'UE et de la Communauté internationale. Des fonds publics supplémentaires devront être réunis dans un contexte de contraintes internationales et de diminution relative des fonds disponibles au budgétaires développement en général. Dans le contexte de la CE, une réaffectation de ces fonds en vue d'une augmentation des dépenses consacrées aux actions de lutte contre le VIH/SIDA devra être débattue avec les autorités budgétaires, mais également avec les pays en développement partenaires de la CE (dans le cadre, par exemple, des (re)négociations de futures conventions post Lomé). Les fonds n'ayant pas été utilisés par les précédents FED pourraient servir à alimenter un nouvel instrument de financement. Des fonds pourraient être rassemblés par le biais de deux mécanismes de premier ordre, au niveau communautaire : la BEI (Banque européenne d'investissements), tout d'abord, puis les ONG et fondations européennes. Les fonds de la BEI, traditionnellement orientés vers des opérations commerciales, pourraient être utilisés pour la fabrication et la distribution de médicaments. ONG et fondations pourraient collecter auprès des citoyens des pays européens des fonds destinés à apporter des soins aux malades du VIH/SIDA dans les pays en développement. Il existe d'autres options pour la collecte de fonds : Une participation des groupes pharmaceutiques. Des discussions, menées par l'ONUSIDA, sont en cours. Une taxe spéciale, proportionnelle au prix payé pour les médicaments en Europe, à verser au fonds par les systèmes de sécurité sociale des différents pays européens ou à l'industrie pharmaceutique. Ces options sont difficiles à mettre en oeuvre quand on sait les problèmes rencontrés par les systèmes de sécurité sociale en Europe et le niveau déjà fort élevé des impôts prélevés sur les citoyens européens. Une contribution volontaire des systèmes d'assurance maladie en Europe. Cette option semble d'une portée limitée, car les dispositions réglementaires en vigueur dans de nombreux pays excluent ce type de transfert. Une contribution de la part de philanthropes. Envisageable, celle-ci devrait donner lieu à une exonération fiscale. Certains noms de donateurs éventuels ont été cités dans les communications d'Abidjan, mais n'ont pas encore été confirmés. It V. CONTRIBUTION SPECIFIQUE DE LA CE Il est prévu que le programme de la CE sur le SIDA dans les pays en développement continue à apporter à ces derniers un soutien au niveau du financement des priorités énoncées au chapitre II. Ce soutien doit être envisagé dans le cadre des efforts déployés par la CE en vue de renforcer les services sociaux et de soulager la pauvreté par une meilleure efficacité des finances publiques et dans un souci d'équité. D'aucuns affirment que les instruments communautaires destinés à financer les domaines prioritaires du secteur de la santé au niveau national, régional et international sont tout à fait suffisants et en adéquation parfaite avec les ressources humaines disponibles. Tout nouvel effort devrait apporter un élément supplémentaire à ces instruments et activités, ainsi qu'il est précisé dans le chapitre III. A. Que financeraient des ressources supplémentaires de la CE ? Les nouvelles ressources financières pourraient être utilisées de manière optimale pour l'achat de produits supplémentaires destinés à prévenir le VIH/SIDA et à apporter un soin aux personnes contaminées. Cette action devrait comporter deux volets : i) aider les pays à acheter les produits existants et ii) faire pression au niveau international sur le secteur privé pour qu'il continue à investir dans le développement de vaccins et de microbicides. B. Principaux produits susceptibles d'être achetés 1. Produits déjà existants l'AZT en monothérapie pour femmes séropositives enceintes les médicaments pour les MST, la tuberculose et autres infections opportunistes les traitements antirétroviraux pour les essais pilotes dans quelques pays choisis parl'ONUSIDA 2. Produits à développer vaccins et microbicides Dans ce contexte, il est nécessaire, au cours d'une deuxième phase, de travailler de manière plus approfondie, en association avec d'autres partenaires du développement, afin de voir les possibilités de création d'un fonds susceptible de mobiliser fr l'investissement auprès i) du secteur privé, pour élaborer ces produits, et/ou ii) des différents pays concernés, pour tester ces mêmes produits une fois disponibles. La Banque mondiale examine à présent les différentes options existantes. C. Cadre relatif au financement par des ressources supplémentaires Il est suggéré que les produits mentionnés au point B. l. soient procurés et financés par les systèmes de santé nationaux dans les différents pays en développement. Toutefois, les ressources supplémentaires de la CE pourraient être utilisées pour la réalisation d'essais pilotes et l'achat de ces produits. Le pays en question pourrait alors commencer, à partir d'un fonds renouvelable, à se procurer ces produits de manière durable. Différents choix peuvent être faits pour différents produits. Les vaccins, par exemple, pourraient, une fois disponibles, être subventionnés pour une certaine durée et de manière dégressive, tandis que les microbicides seraient probablement suffisamment bon marché pour pouvoir être achetés, à leurs frais, par la majeure partie de leurs utilisateurs. Dans ce cas, cependant, il pourrait être intéressant de faciliter aux plus défavorisés et aux personnes à haut risque l'accès à ces produits au travers d'un système bien ciblé comme l'emploi de bons. En matière de monothérapie à l'AZT pour femmes enceintes et de traitement des MST, de la tuberculose et autres infections opportunistes, suggestion est faite d'aider les pays à se procurer ces produits par l'intermédiaire du système pharmaceutique de base et de financer le lancement du système, tout en subventionnant les médicaments sur une certaine période, dans la mesure où des systèmes adéquats permettent effectivement de s'adresser aux plus pauvres. Pour ce qui est du traitement combinatoire antirétroviral, il est proposé que des ressources supplémentaires soient affectées aux essais de ces produits dans quelques pays sélectionnés par l'ONUSIDA. Ces médicaments pourraient être fournis par des sociétés privées intéressées, tandis la CE financerait, notamment, l'assistance technique, de manière à superviser et à évaluer la phase pilote et à diffuser les enseignements tirés. Cette évaluation pourrait s'inspirer de l'expérience accumulée par les groupes de recherche européens au cours de projets supposant la mise en oeuvre de ces traitements, en Europe et ailleurs. Les ressources financières supplémentaires pourraient, en outre, permettre la mise en oeuvre de ce genre de système, de le tester et d'aider au développement de politiques nationales relatives à ces produits, à leur financement et au nécessaire contrôle qualité. D. Comment les crédits sont-ils attribués aux pays ? ï Ù Des financements supplémentaires pourraient être apportés aux budgets nationaux des pays en développement, allouée sur la base de plans d'action et garantissant que toutes les conditions sont bien en place, ainsi que demandé et spécifié ultérieurement. Les modalités et les critères devront par la suite être examinés dans le détail. E. Exemples de conditions à remplir par les pays pour bénéficier du soutien financier de la CE. 1. Médicaments déjà disponibles sur le marché La fourniture de ces produits devrait être intégrée dans le système global visant à procurer, à financer et à distribuer l'ensemble des médicaments de première nécessité dans un pays. Le plan national devrait comprendre des fonds pour les subventions et le recouvrement des coûts, en harmonie avec les politiques nationales. 2. Produits non encore disponibles a) vaccins une politique de vaccin VIH intégrée devrait être mise en place. un plan durable devrait être proposé pour garantir une viabilité à plus long terme, y compris pour les mécanismes de financement. b) microbicides Même chose que pour les vaccins, mais probablement de manière moins stricte, car il pourrait s'agir d'un produit disponible sans ordonnance. F. Modalités pour mobiliser des ressources complémentaires au niveau de la CE. Une fois passé un accord sur les objectifs du nouvel examen de la présente communication, plusieurs options permettraient de mettre en oeuvre les initiatives décrites ci-dessus : Le financement pourrait provenir de différentes sources (lignes budgétaires et FED), ce qui permettrait d'utiliser les ressources d'activités liées au SIDA dans les pays en développement. 15 : GESTION DES NOUVEAUX VI INTERNATIONALE INSTRUMENTS DE SOLIDARITÉ A. Échelon international L'ONUSIDA est globalement responsable de la surveillance de toutes ces initiatives du point de vue normatif et éthique. La CE soutient cette position. Si de nouveaux instruments sont créés à l'échelon international, il est clair qu'ils seront gérés par des organisations existantes disposant des capacités techniques appropriées. B. Gestion à l'échelon national de moyens financiers permettant de fournir des produits aux pays en développement La communauté internationale est chargée de veiller à ce que ces instruments atteignent bien les buts qui leur ont été impartis et n'aient aucun effet pervers sur les systèmes de soins de santé, ni sur les efforts de prévention existants. Pourtant, en général, il est essentiel que les principales décisions relatives aux systèmes et aux priorités en matière de soins subventionnés et autres continuent à relever des pays en développement, car les aspects efficacité, disponibilité, équité et durabilité sont essentiellement du ressort des pays. Les interventions de l'extérieur peuvent toutefois renforcer les efforts nationaux dans ces domaines. C. Suivi Il est essentiel de créer et de financer un système de suivi capable de relever toute incidence positive ou négative de ces initiatives sur le reste du secteur de la santé. Ce qui peut être fait comme suit. Conjointement à un programme pilote d'introduction, en milieu très pauvre, de médicaments, comprenant des thérapies ARV, toute action, au niveau national, bénéficiant des financements d'un organisme international, s'appuyerait, tout d'abord, sur des études de base sur le système de santé du pays dans lequel se déroule le programme pilote, afin de déterminer la qualité et le prix des soins curatifs, ainsi que la distribution des ressources financières et humaines affectées à l'introduction du programme. Les mêmes études pourraient être reconduites, six mois après le début de la mise en oeuvre. Pour les ARV, les résultats de ces études pourraient alors être contrôlés, afin de s'assurer que les fonds destinés à fournir un traitement ARV aux malades du SIDA sont dépensés de manière à : T'««'!Ï(P. T. 7^ aÉMSSMM a) maximiser la "docilité" des patients, afin de réduire le risque de voir les traitements ARV créer de nouvelles souches de VIH, résistantes aux médicaments et qui pourraient se répandre dans le monde entier. b) minimiser le détournement des ressources humaines et financières : - de la prévention du SIDA ; - de la prévention de maladies faciles à prévenir, comme la rougeole ; - du traitement de maladies curables, y compris les infections opportunistes liées au VIH, qui peuvent être traitées facilement. D. Envisager la gestion de nouveaux instruments financiers internationaux pour tester et acheter des vaccins destinés aux pays en développement. Il est suggéré que les donateurs de la communauté internationale fassent appel aux mécanismes récents et déjà existants. La CE serait disposée à participer au processus. L'analyse des modalités devra être poursuivie et elles devront ultérieurement faire l'objet de débats. n VII : CONCLUSION SUR LA COOPÉRATION INTERNATIONALE ET LA CONTRIBUTION SPÉCIFIQUE DE LA COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE Il est évident qu'aucune nation à elle seule, ni aucun groupe de nations, ne peut apporter de solutions efficaces aux problèmes créés par le VIH/SIDA. Aussi, est-il essentiel d'obtenir un très gros effort de coopération internationale, si la communauté mondiale veut avoir une chance de trouver des solutions justes et durables à cette maladie et de préserver l'équité entre et à l'intérieur des générations, du point de vue économique et politique. Sur le plan international, il revient à l'ONUSIDA d'endosser la responsabilité générale de toute nouvelle initiative en matière de solidarité. De nouveaux mécanismes sont souhaitables, mais il est très important que leur financement vienne en complément des interventions actuelles en matière de lutte contre le VIH/SIDA. Depuis 10 ans, la Communauté a joué un rôle important dans la lutte internationale contre le SIDA et elle entend poursuivre ses efforts. • En ce qui concerne la lutte contre le VIH/SIDA, la Commission s'est engagée au nom de la Communauté européenne à multiplier les actions visant à stabiliser et à réduire la progression de l'épidémie dans la plupart des pays en développement au cours de la prochaine décennie. • Sur le plan des services de santé, notamment ceux qui s'occupent des personnes contaminées par le VIH, la Communauté s'est engagée à soutenir les pays en développement dans leurs efforts de renforcement de leurs systèmes de santé et à mettre l'accent sur la mise en place de systèmes efficaces et durables au profit, principalement, des plus démunis, une tâche d'envergure pour les prochaines décennies. La Communauté se propose également de multiplier ses efforts pour que de nouvelles stratégies soient mises en place plus rapidement et plus efficacement par l'action conjointe de tous ses partenaires. Elle continuera également d'être attentive à la mise au point de régimes médicamenteux appropriés dans les pays qui demandent une aide pour la lutte contre le VIH, sans oublier la fourniture de soins adaptés aux malades du SIDA. Nous sommes arrivés à un tournant dans la lutte contre le VIH/SIDA dans les pays en développement. L'absence de vaccins efficaces, les difficultés d'accès aux médicaments pour les maladies sexuellement transmissibles et les infections opportunistes (tuberculose comprise) et la thérapie antirétrovirale découverte récemment sont au coeur des préoccupations du monde entier et plus particulièrement des pays en développement touchés les plus pauvres. La CE s'est engagée à reconduire ses efforts actuels de manière à obtenir une diminution du nombre de personnes atteintes dans la plupart des pays en développement susceptibles de bénéficier de son action. Par ailleurs, les nouvelles actions complémentaires et les mécanismes financiers supplémentaires de la CE pourraient être concentrés à deux niveaux • au niveau du pays, pour lui permettre d'acheter les produits dès leur arrivée sur le marché ; lî • au niveau international, pour encourager les investissements du secteur privé dans la mise au point et l'achat des vaccins et/ou des microbicides. M • ANNEXE 1 1) Règlement concernant la ligne budgétaire SIDA: "article 2b" : "Étude des voies et des moyens d'améliorer l'accès au traitement des personnes contaminées par le VIH dans les pays les plus pauvres. Cette étude devrait étire menée en collaboration étroite avec les agences des Nations unies, les ONG intéressées, les laboratoires de produits pharmaceutiques et les États membres de l'Union européenne. " 2) Conseil de Luxembourg : "Le Conseil européen demande à la Commission d'étudier les modalités de l'établissement d'un fonds de solidarité thérapeutique sous l'égide de l'ONUSIDA destiné à la lutte contre le SIDA dans les pays en voie de développement". 3) Modification du document de l'Assemblée des ACP : "rappelle à la Commission que le Conseil européen de Luxembourg lui a demandé : d'étudier les modalités de l'établissement d'un fonds de solidarité thérapeutique sous l'égide de l'ONUSIDA destiné à la lutte contre le SIDA dans les pays en voie de développement" et demande à la Commission de prévoir la mise en oeuvre de ce fonds dans le cadre de la prochaine convention. " 4) G8 de Denver : "La prévention de la transmission de l'infection du VIH et de l'extension du SIDA est imperative et urgente pour la santé publique mondiale. Tout en admettant qu'il faut poursuivre les autres méthodes de prévention et de traitement, le développement d'un vaccin sûr, accessible et efficace contre le SIDA est la solution qui a la meilleure chance de limiter, voire d'éliminer, la menace que constitue cette maladie. Nous travaillerons à rassembler les ressources nécessaires pour accélérer la recherche relative aux vaccins contre le SIDA et, en nous unissant, nous améliorerons la coopération et la collaboration scientifiques internationales. " 5) Déclaration de l'ONUSIDA sur la transmission de la mère à l'enfant (23-24 mars 98) : "Un effort est nécessaire au niveau mondial pour encourager le perfectionnement et la multiplication des interventions destinées à prévenir la transmission du VIH de la mère à l'enfant. Il est en outre impératif du point de vue éthique de soutenir l'introduction du traitement AZT (zidovudine) de brève durée dans les pays dans lesquels des tests ont déjà été réalisés et d'encourager ce type d'intervention dans les pays qui ont la capacité et la volonté de les soutenir. " 3o 6) Banque mondiale: Fonds d'achat des vaccins : Cette initiative vise à garantir à l'industrie des débouchés commerciaux viables dans les pays en développement, grâce à la création d'un fonds international pour l'achat des vaccins. Ce fonds peut, dans le monde en développement, créer un marché d'une taille minimum connue, qui soit capable de payer ses achats. En encourageant les investissements de l'industrie dans le développement des vaccins, le fonds pour l'achat des vaccins pourrait être financé par des fonds actuels des donateurs ou des pays ou par une ligne de crédits garantie par la Banque mondiale. De 10 à 15 pays participants, apportant chacun de 50 à 100 millions de dollars, permettraient de créer un marché des vaccins dans les pays en développement d'une valeur de 0,5 à 1 milliard de dollars. Les fonds ne seraient débloqués pour l'achat de vaccins qu'à partir du moment où ces derniers auraient été parfaitement mis au point. Un prêt conditionnel de la Banque mondiale constitue une approche particulièrement attirante, étant donné que les ressources actuelles attribuées à la lutte contre le VIH pourraient continuer à servir à la prévention et au traitement en attendant la mise au point d'un vaccin. Enfin, il sera essentiel de disposer de fonds pour l'achat, afin que les vaccins soient mis à la disposition des pays, mais ce fonds ne sera en soi pas suffisant pour supprimer totalement la réticence des grandes sociétés de fabrication de vaccins à investir dans des vaccins contre le VIH destinés aux pays à faibles revenus. 7) ONUSIDA: projet pilote visant à améliorer l'accès aux médicaments contre le VIH. L'ONUSIDA lance une initiative visant à améliorer l'accès aux médicaments, dans le cadre de la prise en charge de l'infection du VIH et du SIDA dans les pays en développement. "En raison de l'ampleur et du potentiel de destruction massive et durable dû au SIDA, il est encore plus urgent et prioritaire de renforcer et d'actualiser les systèmes de prestations de soins de santé. L'initiative de l'ONUSIDA lance une phase pilote qui englobe la mise en oeuvre et le suivi de nouvelles stratégies destinées à éliminer les obstacles entravant l'amélioration de la prise en charge du VIH/SIDA et se déroulera au Chili, en Côte d'Ivoire, en Ouganda et au Vietnam, pays qui permettent une évaluation adéquate de l'initiative dans des contextes géographiques, sociaux, culturels, économiques et structurels très divers". U ISSN 0254-1491 COM(98) 407 final DOCUMENTS FR 05 11 15 16 N° de catalogue : CB-CO-98-421-FR-C ISBN 92-78-37559-4 Office des publications officielles des Communautés européennes L-2985 Luxembourg ht


title: Kommissionens förordning (EG) nr 1428/98 av den 3 juli 1998 om ändring av anpassningsstödet och tilläggsstödet till sockerraffineringsindustrin för regleringsåret 1998/1999

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sugar refining
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white sugar

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text: 4. 7. 98 SV Europeiska gemenskapernas officiella tidning L 190/19 KOMMISSIONENS F(cid:153)RORDNING (EG) nr 1428/98 av den 3 juli 1998 om (cid:132)ndring av anpassningsst(cid:148)det och till(cid:132)ggsst(cid:148)det till sockerraffineringsin- dustrin f(cid:148)r reglerings(cid:134)ret 1998/1999 EUROPEISKA GEMENSKAPERNAS KOMMISSION HAR ANTAGIT DENNA F(cid:153)RORDNING med beaktande av F(cid:148)rdraget om uppr(cid:132)ttandet av Euro- peiska gemenskapen, med beaktande av r(cid:134)dets f(cid:148)rordning (EEG) nr 1785/81 av den 30 juni 1981 om den gemensamma organisationen av marknaden f(cid:148)r socker (1), senast (cid:132)ndrad genom f(cid:148)rordning (EG) nr 1599/96 (2), s(cid:132)rskilt artikel 36. 6 i denna, och med beaktande av f(cid:148)ljande: I artikel 36 i f(cid:148)rordning (EEG) nr 1785/81 fastst(cid:132)lls att ett anpassningsst(cid:148)d p(cid:134) 0,10 ecu per 100 kg socker, uttryckt som vitsocker, skall beviljas som interventions(cid:134)tg(cid:132)rd f(cid:148)r raffinering av f(cid:148)rm(cid:134)nsr(cid:134)r(cid:148)rsocker inom gemenskapen under reglerings(cid:134)ren 1995/96–2000/01. Enligt samma artikel skall ett till(cid:132)ggsst(cid:148)d, som motsvarar anpassnings- st(cid:148)det, beviljas under samma period f(cid:148)r raffinering av r(cid:134)r(cid:148)rsocker som producerats i de franska utomeuropeiska departementen. I artikel 36. 4 i f(cid:148)rordning (EEG) nr 1785/81 fastst(cid:132)lls att anpassningsst(cid:148)det och till(cid:132)ggsst(cid:148)det f(cid:134)r (cid:132)ndras f(cid:148)r ett best(cid:132)mt reglerings(cid:134)r med h(cid:132)nsyn till den lagringsavgift som fastst(cid:132)llts f(cid:148)r det (cid:134)ret och f(cid:148)reg(cid:134)ende justeringar. Lagringsavgiften f(cid:148)r reglerings(cid:134)ret 1998/1999 fastst(cid:132)lls i kommissionens f(cid:148)rordning (EG) nr 1389/98 (3) till 2,00 ecu per 100 kg vitsocker. Detta belopp (cid:132)r lika med beloppet som till(cid:132)mpades reglerings(cid:134)ret 1997/1998. Med h(cid:132)nsyn till f(cid:148)reg(cid:134)ende justeringar b(cid:148)r d(cid:132)rf(cid:148)r beloppet p(cid:134) dessa st(cid:148)d fastst(cid:132)llas till 2,92 ecu per 100 kg socker, uttryckt som vitsocker, f(cid:148)r reglerings(cid:134)ret 1998/1999. De (cid:134)tg(cid:132)rder som f(cid:148)reskrivs i denna f(cid:148)rordning (cid:132)r f(cid:148)renliga fr(cid:134)n F(cid:148)rvaltningskommitt(cid:130)n f(cid:148)r socker. med yttrandet H(cid:142)RIGENOM F(cid:153)RESKRIVS F(cid:153)LJANDE. Artikel 1 Beloppet f(cid:148)r det anpassningsst(cid:148)d respektive f(cid:148)r det till- l(cid:132)ggsst(cid:148)d som avses i artikel 36. 1 och 36. 3 i f(cid:148)rordning (EEG) nr 1785/81 skall h(cid:148)jas till 2,92 ecu per 100 kg socker, uttryckt som vitsocker, f(cid:148)r reglerings(cid:134)ret 1998/ 1999. Artikel 2 Denna f(cid:148)rordning tr(cid:132)der i kraft samma dag som den offentligg(cid:148)rs i Europeiska gemenskapernas officiella tidning. Den skall till(cid:132)mpas fr(cid:134)n och med den 1 juli 1998. Denna f(cid:148)rordning (cid:132)r till alla delar bindande och direkt till(cid:132)mplig i alla medlemsstater. Utf(cid:132)rdad i Bryssel den 3 juli 1998. P(cid:134) kommissionens v(cid:132)gnar Franz FISCHLER Ledamot av kommissionen (1) EGT L 177, 1. 7. 1981, s. 4. (2) EGT L 206, 16. 8. 1996, s. 43. (3) EGT L 187, 1. 7. 1998, s. 27


title: Kommissionens förordning (EG) nr 1432/98 av den 3 juli 1998 om fastställande av lägsta försäljningspriset för nötkött till försäljning enligt det anbudsförfarande som avses i förordning (EG) nr 1268/98

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award of contract
beef
minimum price
selling price

text: 4. 7. 98 SV Europeiska gemenskapernas officiella tidning L 190/25 KOMMISSIONENS F(cid:153)RORDNING (EG) nr 1432/98 av den 3 juli 1998 om fastst(cid:132)llande av l(cid:132)gsta f(cid:148)rs(cid:132)ljningspriset f(cid:148)r n(cid:148)tk(cid:148)tt till f(cid:148)rs(cid:132)ljning enligt det anbudsf(cid:148)rfarande som avses i f(cid:148)rordning (EG) nr 1268/98 EUROPEISKA GEMENSKAPERNAS KOMMISSION HAR ANTAGIT DENNA F(cid:153)RORDNING De (cid:134)tg(cid:132)rder som f(cid:148)reskrivs i denna f(cid:148)rordning (cid:132)r f(cid:148)renliga med yttrandet fr(cid:134)n F(cid:148)rvaltningskommitt(cid:130)n f(cid:148)r n(cid:148)tk(cid:148)tt. med beaktande av F(cid:148)rdraget om uppr(cid:132)ttandet av Euro- peiska gemenskapen, med beaktande av r(cid:134)dets f(cid:148)rordning (EEG) nr 805/68 av den 27 juni 1968 om gemensam organisation av mark- naden f(cid:148)r n(cid:148)tk(cid:148)tt (1), senast (cid:132)ndrad genom f(cid:148)rordning (EG) nr 2634/97 (2), s(cid:132)rskilt artikel 7. 3 i denna, och med beaktande av f(cid:148)ljande: vissa kvantiteter n(cid:148)tk(cid:148)tt F(cid:148)r som fastst(cid:132)lls genom kommissionens f(cid:148)rordning (EG) nr 1268/98 (3) har det utlysts anbudsf(cid:148)rfarande. Med st(cid:148)d av artikel 9 i kommissionens f(cid:148)rordning (EEG) nr 2173/79 (4), senast (cid:132)ndrad genom f(cid:148)rordning (EG) nr 2417/95 (5), skall l(cid:132)gsta f(cid:148)rs(cid:132)ljningspriser f(cid:148)r k(cid:148)tt, som det utlysts anbudsf(cid:148)rfarande f(cid:148)r, fastst(cid:132)llas under h(cid:132)nsynsta- gande till de anbud som kommit in. H(cid:142)RIGENOM F(cid:153)RESKRIVS F(cid:153)LJANDE. Artikel 1 De l(cid:132)gsta f(cid:148)rs(cid:132)ljningspriserna f(cid:148)r n(cid:148)tk(cid:148)tt vid det anbuds- f(cid:148)rfarande som behandlas i f(cid:148)rordning (EG) nr 1268/98 och f(cid:148)r vilket tidsfristen f(cid:148)r inl(cid:132)mnande av anbud gick ut den 22 juni 1998 fastst(cid:132)lls i bilagan till den h(cid:132)r f(cid:148)rord- ningen. Artikel 2 Denna f(cid:148)rordning tr(cid:132)der i kraft samma dag som den offentligg(cid:148)rs i Europeiska gemenskapernas officiella tidning. Denna f(cid:148)rordning (cid:132)r till alla delar bindande och direkt till(cid:132)mplig i alla medlemsstater. Utf(cid:132)rdad i Bryssel den 3 juli 1998. P(cid:134) kommissionens v(cid:132)gnar Franz FISCHLER Ledamot av kommissionen (1) EGT L 148, 28. 6. 1968, s. 24. (2) EGT L 356, 31. 12. 1997, s. 13. (3) EGT L 175, 19. 6. 1998, s. 15. (4) EGT L 251, 5. 10. 1979, s. 12. (5) EGT L 248, 14. 10. 1995, s. 39. L 190/26 SV Europeiska gemenskapernas officiella tidning 4. 7. 98 ANEXO (cid:190) BILAG (cid:190) ANHANG (cid:190) PAQAQTGLA (cid:190) ANNEX (cid:190) ANNEXE (cid:190) ALLEGATO (cid:190) B(cid:246)LAGE (cid:190) ANEXO (cid:190) LIITE (cid:190) BILAGA Estado miembro Medlemsstat Mitgliedstaat Jq(cid:145)tor l(cid:146)kor Member State (cid:144)tat membre Stato membro Lidstaat Estado-membro J(cid:132)senvaltio Medlemsstat Productos Produkter Erzeugnisse Pqo(cid:152)(cid:149)mta Products Produits Prodotti Producten Produtos Tuotteet Produkter Precio m(cid:146)nimo expresado en ecus por tonelada Mindstepriser i ECU/ton Mindestpreise, ausgedr(cid:129)ckt in ECU/Tonne Ek(cid:145)wister pyk(cid:147)seir ejvqaf(cid:149)lemer se Ecu am(cid:145) t(cid:149)mo Minimum prices expressed in ECU per tonne Prix minimaux exprim(cid:130)s en (cid:130)cus par tonne Prezzi minimi espressi in ecu per tonnellata Minimumprijzen uitgedrukt in ecu per ton Pre(cid:135)o m(cid:146)nimo expresso em ecus por tonelada V(cid:132)himm(cid:132)ishinnat ecuina tonnia kohden ilmaistuna Minimipriser i ecu per ton a) Carne con hueso (cid:190) Kød, ikke udbenet (cid:190) Fleisch mit Knochen (cid:190) Jq(cid:146)ata le j(cid:149)jaka (cid:190) Bone-in beef (cid:190) Viande avec os (cid:190) Carni non disossate (cid:190) Vlees met been (cid:190) Carne com osso (cid:190) Luullinen naudanliha (cid:190) K(cid:148)tt med ben BELGIQUE/BELGI(cid:220) (cid:190) Quartiers arri(cid:138)re/Achtervoeten DANMARK (cid:190) Bagfjerdinger DEUTSCHLAND (cid:190) Hinterviertel ESPA(cid:158)A FRANCE IRELAND ITALIA NEDERLAND (cid:153)STERREICH (cid:190) Cuartos traseros (cid:190) Quartiers arri(cid:138)re (cid:190) Hindquarters (cid:190) Quarti posteriori (cid:190) Achtervoeten (cid:190) Hinterviertel 1 801 1 825 2 250 1 990 (cid:190) (cid:190) 1 870 (cid:190) 1 920 b) Carne deshuesada (cid:190) Udbenet kød (cid:190) Fleisch ohne Knochen (cid:190) Jq(cid:146)ata wyq(cid:148)r j(cid:149)jaka (cid:190) Boneless beef (cid:190) Viande d(cid:130)soss(cid:130)e (cid:190) Carni senza osso (cid:190) Vlees zonder been (cid:190) Carne desossada (cid:190) Luuton naudanliha (cid:190) Benfritt k(cid:148)tt DANMARK FRANCE IRELAND UNITED KINGDOM (cid:190) Tyksteg (INT 15) (cid:190) Semelle (INT 14) (cid:190) Rumsteak (INT 16) (cid:190) Faux-filet (INT 17) (cid:190) Entrec(cid:147)te (INT 19) (cid:190) Intervention topside (INT 13) (cid:190) Intervention silverside (INT 14) (cid:190) Intervention fillet (INT 15) (cid:190) Intervention rump (INT 16) (cid:190) Intervention striploin (INT 17) (cid:190) Intervention forerib (INT 19) (cid:190) Intervention thick flank (INT 12) (cid:190) Intervention topside (INT 13) (cid:190) Intervention silverside (INT 14) (cid:190) Intervention fillet (INT 15) (cid:190) Intervention rump (INT 16) (cid:190) Intervention striploin (INT 17) (cid:190) Intervention forerib (INT 19) (cid:190) (cid:190) 2 617 4 206 2 967 3 100 2 491 8 707 3 144 5 201 2 928 2 767 3 337 2 603 7 093 4 102 4 784 2 931 4. 7. 98 SV Europeiska gemenskapernas officiella tidning L 190/27 Estado miembro Medlemsstat Mitgliedstaat Jq(cid:145)tor l(cid:146)kor Member State (cid:144)tat membre Stato membro Lidstaat Estado-membro J(cid:132)senvaltio Medlemsstat Productos Produkter Erzeugnisse Pqo(cid:152)(cid:149)mta Products Produits Prodotti Producten Produtos Tuotteet Produkter Precio m(cid:146)nimo expresado en ecus por tonelada Mindstepriser i ECU/ton Mindestpreise, ausgedr(cid:129)ckt in ECU/Tonne Ek(cid:145)wister pyk(cid:147)seir ejvqaf(cid:149)lemer se Ecu am(cid:145) t(cid:149)mo Minimum prices expressed in ECU per tonne Prix minimaux exprim(cid:130)s en (cid:130)cus par tonne Prezzi minimi espressi in ecu per tonnellata Minimumprijzen uitgedrukt in ecu per ton Pre(cid:135)o m(cid:146)nimo expresso em ecus por tonelada V(cid:132)himm(cid:132)ishinnat ecuina tonnia kohden ilmaistuna Minimipriser i ecu per ton c) Carne deshuesada (cid:190) Udbenet kød (cid:190) Fleisch ohne Knochen (cid:190) Jq(cid:146)ata wyq(cid:148)r j(cid:149)jaka (cid:190) Boneless beef (cid:190) Viande d(cid:130)soss(cid:130)e (cid:190) Carni senza osso (cid:190) Vlees zonder been (cid:190) Carne desossada (cid:190) Luuton naudanliha (cid:190) Benfritt k(cid:148)tt UNITED KINGDOM (cid:190) Intervention shank (INT 11) (cid:190) Intervention thick flank (INT 12) (cid:190) Intervention topside (INT 13) (cid:190) Intervention silverside (INT 14) (cid:190) Intervention fillet (INT 15) (cid:190) Intervention rump (INT 16) (cid:190) Intervention striploin (INT 17) (cid:190) Intervention flank (INT 18) (cid:190) Intervention forerib (INT 19) (cid:190) Intervention shin (INT 21) (cid:190) Intervention shoulder (INT 22) (cid:190) Intervention brisket (INT 23) (cid:190) Intervention forequarter (INT 24) 1 302 2 114 2 604 2 116 5 540 3 260 4 000 1 000 1 953 1 302 1 302 1 250 1 302


title: 98/425/GBVB: Gemeenschappelijk standpunt van 3 juli 1998 door de Raad vastgesteld op grond van artikel J.2 van het Verdrag betreffende de Europese Unie, inzake beperkende maatregelen tegen de União Nacional para a Independência Total de Angola (Unita)

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text: 4. 7. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen L 190/1 (Besluiten aangenomen krachtens titel V van het Verdrag betreffende de Europese Unie) GEMEENSCHAPPEL(cid:246)K STANDPUNT van 3 juli 1998 door de Raad vastgesteld op grond van artikel J. 2 van het Verdrag betreffende de Europese Unie, inzake beperkende maatregelen tegen de Uni(cid:209)o Nacional para a Independ(cid:136)ncia Total de Angola (Unita) (98/425/GBVB) DE RAAD VAN DE EUROPESE UNIE, Gelet op het Verdrag betreffende de Europese Unie, inzonderheid op artikel J. 2, Overwegende dat de Raad op 30 oktober 1997 Gemeenschappel¶k Standpunt 97/759/ GBVB (1) heeft aangenomen inzake Angola teneinde de Uni(cid:209)o Nacional para a Indepen- d(cid:136)ncia Total de Angola (Unita) ertoe aan te zetten z¶n verplichtingen in het vredesproces na te komen; Overwegende dat de Veiligheidsraad van de Verenigde Naties op 12 juni 1998 Resolutie 1173 (1998) heeft aangenomen, waarin h¶ z¶n ernstige bezorgdheid uitspreekt over de kritieke situatie van het vredesproces in Angola, als gevolg van het feit dat de Unita z¶n verplichtingen in dat proces niet nakomt; Overwegende dat de Veiligheidsraad van de Verenigde Naties in bovengenoemde resolutie de Unita veroordeelt en verzoekt om de aanneming van verdere beperkende maatregelen tegen de Unita; Overwegende dat de Veiligheidsraad van de Verenigde Naties op 24 juni 1998 Resolutie 1176 (1998) heeft aangenomen waarb¶ wordt bepaald dat de beperkende maatregelen op 1 juli 1998 van kracht worden, HEEFT HET VOLGENDE GEMEENSCHAPPEL(cid:246)K STANDPUNT VASTGESTELD: Artikel 1 De economische en financi(cid:137)le betrekkingen met Angola worden beperkt overeenkomstig UNSC-Resolutie 1173 (1998) (2), voorzover z¶ beperkende maatregelen tegen de Unita behelzen. (1) PB L 309 van 12. 11. 1997, blz. 8. (2) Punt 11 van UNSC-Resolutie 1173 (1998) bepaalt dat het kapitaal en de financi(cid:137)le middelen van de Unita en van haar hoge ambtenaren of volwassen leden van hun directe familie, worden bevroren. Punt 12, onder b), verbiedt de invoer van diamanten zonder oorsprongscertificaat van de regering van eenheid en nationale verzoening. Punt 12, onder c), verbiedt de verkoop of levering van m¶nbouwinstallaties en -diensten aan personen of entiteiten in gebieden van Angola waar geen overheidsadministratie is, behoudens kennisgeving van richtl¶nen. Punt 12, onder d), verbiedt de verkoop of levering van gemotoriseerde voertuigen, vaartuigen en onderdelen alsmede van vervoersdiensten over land of over water aan personen of entiteiten in gebieden van Angola waar nog geen overheidsadministratie is, behoudens kennisgeving van richtl¶nen. Punt 13 bepaalt dat van geval tot geval uitzonderingen op deze maatregelen kunnen worden toege- staan. L 190/2 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 4. 7. 98 Artikel 2 Offici(cid:137)le contacten met de leiding van de Unita in die gebieden van Angola welke niet onder het bewind van de staat ressorteren, behalve door vertegenwoordigers van de rege- ring van eenheid en nationale verzoening (GURN), van de Verenigde Naties en van de waarnemende landen van het Protocol van Lusaka, worden verboden. Dit gemeenschappel¶k standpunt wordt van kracht op 1 juli 1998. Artikel 3 Dit gemeenschappel¶k standpunt wordt bekendgemaakt in het Publicatieblad. Artikel 4 Gedaan te Brussel, 3 juli 1998. Voor de Raad De Voorzitter W. SCH(cid:154)SSEL


title: Relatório anual 1996 : síntese dos trabalhos do Tribunal de Justiça e do Tribunal de Primeira Instância das Comunidades Europeias.

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Court of Justice of the European Union
General Court (EU)
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