title: Kommissionens förordning (EG) nr 1431/98 av den 3 juli 1998 om fastställande för juni månad 1998 av den särskilda jordbruksomräkningskursen för det belopp som skall utgå som ersättning för kostnaderna för lagring av socker

eurovoc_concepts:
redemption
representative rate
storage cost
sugar

formats: pdf print

text: 4. 7. 98 SV Europeiska gemenskapernas officiella tidning L 190/23 KOMMISSIONENS F(cid:153)RORDNING (EG) nr 1431/98 av den 3 juli 1998 om fastst(cid:132)llande f(cid:148)r juni m(cid:134)nad 1998 av den s(cid:132)rskilda jordbruksomr(cid:132)knings- kursen f(cid:148)r det belopp som skall utg(cid:134) som ers(cid:132)ttning f(cid:148)r kostnaderna f(cid:148)r lagring av socker EUROPEISKA GEMENSKAPERNAS KOMMISSION HAR ANTAGIT DENNA F(cid:153)RORDNING med beaktande av F(cid:148)rdraget om uppr(cid:132)ttandet av Euro- peiska gemenskapen, med beaktande av r(cid:134)dets f(cid:148)rordning (EEG) nr 1785/81 av den 30 juni 1981 om den gemensamma organisationen av marknaderna f(cid:148)r socker (1), senast (cid:132)ndrad genom f(cid:148)rord- ning (EG) nr 1599/96 (2), med beaktande av r(cid:134)dets f(cid:148)rordning (EEG) nr 3813/92 av den 28 december 1992 om den ber(cid:132)kningsenhet och de omr(cid:132)kningskurser som skall till(cid:132)mpas inom den gemen- (cid:132)ndrad genom jordbrukspolitiken (3), samma f(cid:148)rordning (EG) nr 150/95 (4), senast med beaktande av kommissionens f(cid:148)rordning (EEG) nr 1713/93 av den 30 juni 1993 om s(cid:132)rskilda best(cid:132)mmelser f(cid:148)r till(cid:132)mpningen av jordbruksomr(cid:132)kningskurserna p(cid:134) sockeromr(cid:134)det (5), senast (cid:132)ndrad genom f(cid:148)rordning (EEG) nr 59/97 (6), s(cid:132)rskilt artikel 1. 3 i denna, och med beaktande av f(cid:148)ljande: I artikel 1. 2 i f(cid:148)rordning (EEG) nr 1713/93 f(cid:148)reskrivs att det belopp som enligt artikel 8 i f(cid:148)rordning (EEG) nr 1785/81 skall utg(cid:134) som ers(cid:132)ttning f(cid:148)r lagringskostnader skall omr(cid:132)knas till nationell valuta med hj(cid:132)lp av en s(cid:132)rskild jordbruksomr(cid:132)kningskurs, vilken skall vara lika med den tidsproportionellt ber(cid:132)knade genomsnittliga lagringsm(cid:134)- jordbruksomr(cid:132)kningskurs som g(cid:132)llt under naden. Denna s(cid:132)rskilda jordbruksomr(cid:132)kningskurs m(cid:134)ste fastst(cid:132)llas varje m(cid:134)nad f(cid:148)r f(cid:148)reg(cid:134)ende m(cid:134)nad. Till(cid:132)mpningen av dessa best(cid:132)mmelser medf(cid:148)r att den s(cid:132)rskilda jordbruksomr(cid:132)kningskursen f(cid:148)r det belopp som skall utg(cid:134) som ers(cid:132)ttning f(cid:148)r kostnaderna f(cid:148)r lagring av socker m(cid:134)ste fastst(cid:132)llas f(cid:148)r juni m(cid:134)nad 1998 i de olika nationella valutorna i enlighet med bilagan till denna f(cid:148)rordning. H(cid:142)RIGENOM F(cid:153)RESKRIVS F(cid:153)LJANDE. Artikel 1 s(cid:132)rskilda jordbruksomr(cid:132)kningskurs Den som skall anv(cid:132)ndas f(cid:148)r de olika nationella valutorna f(cid:148)r omr(cid:132)kning av det belopp som skall utg(cid:134) som ers(cid:132)ttning f(cid:148)r de lagringskostnader som avses i artikel 8 i f(cid:148)rordning (EEG) nr 1785/81 skall fastst(cid:132)llas f(cid:148)r juni m(cid:134)nad 1998 p(cid:134) det s(cid:132)tt som anges i bilagan. Artikel 2 Denna f(cid:148)rordning tr(cid:132)der i kraft den 4 juli 1998. Den skall till(cid:132)mpas fr(cid:134)n och med den 1 juni 1998. Denna f(cid:148)rordning (cid:132)r till alla delar bindande och direkt till(cid:132)mplig i alla medlemsstater. Utf(cid:132)rdad i Bryssel den 3 juli 1998. P(cid:134) kommissionens v(cid:132)gnar Franz FISCHLER Ledamot av kommissionen (1) EGT L 177, 1. 7. 1981, s. 4. (2) EGT L 206, 16. 8. 1996, s. 43. (3) EGT L 387, 31. 12. 1992, s. 1. (4) EGT L 22, 31. 1. 1995, s. 1. (5) EGT L 159, 1. 7. 1993, s. 94. (6) EGT L 14, 17. 1. 1997, s. 25. L 190/24 SV Europeiska gemenskapernas officiella tidning 4. 7. 98 BILAGA till kommissionens f(cid:148)rordning av den 3 juli 1998 om fastst(cid:132)llande f(cid:148)r maj m(cid:134)nad 1998 av den s(cid:132)rskilda jordbruksomr(cid:132)kningskursen f(cid:148)r det belopp som skall utg(cid:134) som ers(cid:132)ttning f(cid:148)r kostnaderna f(cid:148)r lagring av socker S(cid:132)rskilda jordbruksomr(cid:132)kningskurser 1 ecu = 40,9321 7,56225 1,98391 349,703 168,336 6,68769 0,796521 1 973,93 2,23593 13,9576 203,183 6,02811 8,79309 0,677353 belgiska och luxemburgska franc danska kronor tyska mark grekiska drakmer spanska pesetas franska franc irl(cid:132)ndska pund italienska lire nederl(cid:132)ndska gulden (cid:148)sterrikiska schilling portugisiska escudos finska mark svenska kronor pund sterling


title: Κανονισμός (ΕΚ) αριθ. 1432/98 της Επιτροπής της 3ης Ιουλίου 1998 για καθορισμό των ελάχιστων τιμών πωλήσεως για το βόειο κρέας στο πλαίσιο του διαγωνισμού που προβλέπεται από τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 1268/98

eurovoc_concepts:
award of contract
beef
minimum price
selling price

formats: html pdf print

text: 4. 7. 98 EL Ep(cid:148)sglg Evgleq(cid:148)da tym Euqypa(cid:152)j(cid:150)m Joimot(cid:147)tym L 190/25 JAMOMISLOS (EJ) aqih. 1432/98 TGS EPITQOPGS tgr 3gr Iouk(cid:148)ou 1998 cia jahoqisl(cid:149) tym ek(cid:145)wistym til(cid:150)m pyk(cid:147)seyr cia to b(cid:149)eio jq(cid:146)ar sto pka(cid:148)sio tou diacymi- slo(cid:151) pou pqobk(cid:146)petai ap(cid:149) tom jamomisl(cid:149) (EJ) aqih. 1268/98 G EPITQOPG TYM EUQYPA(cid:136)JYM JOIMOTGTYM, (cid:130)womtar up(cid:149)xg: tg sumh(cid:147)jg cia tgm (cid:148)dqusg tgr Euqypa(cid:152)j(cid:147)r Joim(cid:149)tgtar, tom jamomisl(cid:149) (EOJ) aqih. 805/68 tou Sulbouk(cid:148)ou, tgr 27gr Ioum(cid:148)ou 1968, peq(cid:148) joim(cid:147)r oqcam(cid:150)seyr acoq(cid:145)r stom tol(cid:146)a tou boe(cid:148)ou jq(cid:146)ator (1), (cid:149)pyr tqopopoi(cid:147)hgje tekeu- ta(cid:148)a ap(cid:149) tom jamomisl(cid:149) (EJ) aqih. 2634/97 (2), jai id(cid:148)yr to (cid:145)qhqo 7 paq(cid:145)cqavor 3, Ejtil(cid:150)mtar: (cid:149)ti oqisl(cid:146)mer pos(cid:149)tgter boe(cid:148)ou jq(cid:146)ator pou jahoq(cid:148)fomtai ap(cid:149) tom jamomisl(cid:149) (EJ) aqih. 1268/98 tgr Epitqop(cid:147)r (3) t(cid:146)hgjam se diacymisl(cid:149)· (cid:149)ti, dum(cid:145)lei tou (cid:145)qhqou 9 tou jamomislo(cid:151) (EOJ) aqih. 2173/79 tgr Epitqop(cid:147)r (4), (cid:149)pyr tqopopoi(cid:147)hgje tekeuta(cid:148)a ap(cid:149) tom jamomisl(cid:149) (EJ) aqih. 2417/95 (5), oi ek(cid:145)wister til(cid:146)r pyk(cid:147)seyr cia to jq(cid:146)ar pou t(cid:146)hgje se dglopqas(cid:148)a jahoq(cid:148)fomtai kalbamol(cid:146)mym up(cid:149)xg tym kgvheis(cid:150)m pqo- svoq(cid:150)m· (cid:149)ti ta l(cid:146)tqa pou pqobk(cid:146)pomtai stom paq(cid:149)mta jamomisl(cid:149) e(cid:148)mai s(cid:151)lvyma le tg cm(cid:150)lg tgr epitqop(cid:147)r diawe(cid:148)qisgr boe(cid:148)ou jq(cid:146)ator, ENEDYSE TOM PAQOMTA JAMOMISLO: (cid:129)qhqo 1 Oi ek(cid:145)wister til(cid:146)r pyk(cid:147)seyr boe(cid:148)ou jq(cid:146)ator cia to diacy- misl(cid:149) pou pqobk(cid:146)petai stom jamomisl(cid:149) (EJ) aqih. 1268/98, tou opo(cid:148)ou g pqohesl(cid:148)a upobok(cid:147)r pqosvoq(cid:150)m (cid:146)wei k(cid:147)nei stir 22 Ioum(cid:148)ou 1998, jahoq(cid:148)fomtai sto paq(cid:145)qtgla tou paq(cid:149)mtor jamomislo(cid:151). (cid:129)qhqo 2 O paq(cid:150)m jamomisl(cid:149)r aqw(cid:148)fei ma isw(cid:151)ei tgm gl(cid:146)qa tgr dglo- s(cid:148)eus(cid:147)r tou stgm Ep(cid:148)sglg Evgleq(cid:148)da tym Euqypa(cid:152)j(cid:150)m Joimot(cid:147)tym. O paq(cid:150)m jamomisl(cid:149)r e(cid:148)mai desleutij(cid:149)r yr pqor (cid:149)ka ta l(cid:146)qg tou jai isw(cid:151)ei (cid:145)lesa se j(cid:145)he jq(cid:145)tor l(cid:146)kor. Bqun(cid:146)kker, 3 Iouk(cid:148)ou 1998. Cia tgm Epitqop(cid:147) Franz FISCHLER L(cid:146)kor tgr Epitqop(cid:147)r (1) EE L 148 tgr 28. 6. 1968, s. 24. (2) EE L 356 tgr 31. 12. 1997, s. 13. (3) EE L 175 tgr 19. 6. 1998, s. 15. (4) EE L 251 tgr 5. 10. 1979, s. 12. (5) EE L 248 tgr 14. 10. 1995, s. 39. L 190/26 EL Ep(cid:148)sglg Evgleq(cid:148)da tym Euqypa(cid:152)j(cid:150)m Joimot(cid:147)tym 4. 7. 98 ANEXO (cid:190) BILAG (cid:190) ANHANG (cid:190) PAQAQTGLA (cid:190) ANNEX (cid:190) ANNEXE (cid:190) ALLEGATO (cid:190) B(cid:246)LAGE (cid:190) ANEXO (cid:190) LIITE (cid:190) BILAGA Estado miembro Medlemsstat Mitgliedstaat Jq(cid:145)tor l(cid:146)kor Member State (cid:144)tat membre Stato membro Lidstaat Estado-membro J(cid:132)senvaltio Medlemsstat Productos Produkter Erzeugnisse Pqo(cid:152)(cid:149)mta Products Produits Prodotti Producten Produtos Tuotteet Produkter Precio m(cid:146)nimo expresado en ecus por tonelada Mindstepriser i ECU/ton Mindestpreise, ausgedr(cid:129)ckt in ECU/Tonne Ek(cid:145)wister pyk(cid:147)seir ejvqaf(cid:149)lemer se Ecu am(cid:145) t(cid:149)mo Minimum prices expressed in ECU per tonne Prix minimaux exprim(cid:130)s en (cid:130)cus par tonne Prezzi minimi espressi in ecu per tonnellata Minimumprijzen uitgedrukt in ecu per ton Pre(cid:135)o m(cid:146)nimo expresso em ecus por tonelada V(cid:132)himm(cid:132)ishinnat ecuina tonnia kohden ilmaistuna Minimipriser i ecu per ton a) Carne con hueso (cid:190) Kød, ikke udbenet (cid:190) Fleisch mit Knochen (cid:190) Jq(cid:146)ata le j(cid:149)jaka (cid:190) Bone-in beef (cid:190) Viande avec os (cid:190) Carni non disossate (cid:190) Vlees met been (cid:190) Carne com osso (cid:190) Luullinen naudanliha (cid:190) K(cid:148)tt med ben BELGIQUE/BELGI(cid:220) (cid:190) Quartiers arri(cid:138)re/Achtervoeten DANMARK (cid:190) Bagfjerdinger DEUTSCHLAND (cid:190) Hinterviertel ESPA(cid:158)A FRANCE IRELAND ITALIA NEDERLAND (cid:153)STERREICH (cid:190) Cuartos traseros (cid:190) Quartiers arri(cid:138)re (cid:190) Hindquarters (cid:190) Quarti posteriori (cid:190) Achtervoeten (cid:190) Hinterviertel 1 801 1 825 2 250 1 990 (cid:190) (cid:190) 1 870 (cid:190) 1 920 b) Carne deshuesada (cid:190) Udbenet kød (cid:190) Fleisch ohne Knochen (cid:190) Jq(cid:146)ata wyq(cid:148)r j(cid:149)jaka (cid:190) Boneless beef (cid:190) Viande d(cid:130)soss(cid:130)e (cid:190) Carni senza osso (cid:190) Vlees zonder been (cid:190) Carne desossada (cid:190) Luuton naudanliha (cid:190) Benfritt k(cid:148)tt DANMARK FRANCE IRELAND UNITED KINGDOM (cid:190) Tyksteg (INT 15) (cid:190) Semelle (INT 14) (cid:190) Rumsteak (INT 16) (cid:190) Faux-filet (INT 17) (cid:190) Entrec(cid:147)te (INT 19) (cid:190) Intervention topside (INT 13) (cid:190) Intervention silverside (INT 14) (cid:190) Intervention fillet (INT 15) (cid:190) Intervention rump (INT 16) (cid:190) Intervention striploin (INT 17) (cid:190) Intervention forerib (INT 19) (cid:190) Intervention thick flank (INT 12) (cid:190) Intervention topside (INT 13) (cid:190) Intervention silverside (INT 14) (cid:190) Intervention fillet (INT 15) (cid:190) Intervention rump (INT 16) (cid:190) Intervention striploin (INT 17) (cid:190) Intervention forerib (INT 19) (cid:190) (cid:190) 2 617 4 206 2 967 3 100 2 491 8 707 3 144 5 201 2 928 2 767 3 337 2 603 7 093 4 102 4 784 2 931 4. 7. 98 EL Ep(cid:148)sglg Evgleq(cid:148)da tym Euqypa(cid:152)j(cid:150)m Joimot(cid:147)tym L 190/27 Estado miembro Medlemsstat Mitgliedstaat Jq(cid:145)tor l(cid:146)kor Member State (cid:144)tat membre Stato membro Lidstaat Estado-membro J(cid:132)senvaltio Medlemsstat Productos Produkter Erzeugnisse Pqo(cid:152)(cid:149)mta Products Produits Prodotti Producten Produtos Tuotteet Produkter Precio m(cid:146)nimo expresado en ecus por tonelada Mindstepriser i ECU/ton Mindestpreise, ausgedr(cid:129)ckt in ECU/Tonne Ek(cid:145)wister pyk(cid:147)seir ejvqaf(cid:149)lemer se Ecu am(cid:145) t(cid:149)mo Minimum prices expressed in ECU per tonne Prix minimaux exprim(cid:130)s en (cid:130)cus par tonne Prezzi minimi espressi in ecu per tonnellata Minimumprijzen uitgedrukt in ecu per ton Pre(cid:135)o m(cid:146)nimo expresso em ecus por tonelada V(cid:132)himm(cid:132)ishinnat ecuina tonnia kohden ilmaistuna Minimipriser i ecu per ton c) Carne deshuesada (cid:190) Udbenet kød (cid:190) Fleisch ohne Knochen (cid:190) Jq(cid:146)ata wyq(cid:148)r j(cid:149)jaka (cid:190) Boneless beef (cid:190) Viande d(cid:130)soss(cid:130)e (cid:190) Carni senza osso (cid:190) Vlees zonder been (cid:190) Carne desossada (cid:190) Luuton naudanliha (cid:190) Benfritt k(cid:148)tt UNITED KINGDOM (cid:190) Intervention shank (INT 11) (cid:190) Intervention thick flank (INT 12) (cid:190) Intervention topside (INT 13) (cid:190) Intervention silverside (INT 14) (cid:190) Intervention fillet (INT 15) (cid:190) Intervention rump (INT 16) (cid:190) Intervention striploin (INT 17) (cid:190) Intervention flank (INT 18) (cid:190) Intervention forerib (INT 19) (cid:190) Intervention shin (INT 21) (cid:190) Intervention shoulder (INT 22) (cid:190) Intervention brisket (INT 23) (cid:190) Intervention forequarter (INT 24) 1 302 2 114 2 604 2 116 5 540 3 260 4 000 1 000 1 953 1 302 1 302 1 250 1 302


title: Kommissionens forordning (EF) nr. 1440/98 af 3. juli 1998 om indstilling af fiskeri efter blåhvilling fra fartøjer som fører en medlemsstats flag

eurovoc_concepts:
authorised catch
catch quota
fishing area
fishing vessel
sea fish
ship's flag

text: 7. 7. 98 DA De Europæiske Fællesskabers Tidende L 191/39 KOMMISSIONENS FORORDNING (EF) Nr. 1440/98 af 3. juli 1998 om indstilling af fiskeri efter bl(cid:134)hvilling fra fartøjer som fører en medlemsstats flag KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER HAR (cid:190) under henvisning til Europæiske Fællesskab, traktaten om oprettelse af Det under henvisning til R(cid:134)dets forordning (EØF) nr. 2847/93 af 12. oktober 1993 om indførelse af en kontrolordning senest ændret ved fiskeripolitik (1), under den fælles forordning (EF) nr. 2635/97 (2), særlig artikel 21, stk. 3, og ud fra følgende betragtninger: R(cid:134)dets forordning (EF) nr. 45/98 af 19. december 1997 om fastsættelse for 1998 af de samlede tilladte fangst- mængder for visse fiskebestande og grupper af fiskebe- stande samt af visse betingelser for fiskeri af disse fangst- mængder (3), senest ændret ved forordning (EF) nr. 783/ 98 (4), fastsætter den del af de samlede tilladte fangst- mængder for bl(cid:134)hvilling tildelt Fællesskabet i 1998; for at overholde bestemmelserne om de kvantitative bgrænsninger af fangsterne af kvoterede bestande er det nødvendigt, at Kommissionen ved en forordning fast- sætter den dato, p(cid:134) hvilken de fangster, der er taget af fiskerfartøjer, som fører en medlemsstats flag, m(cid:134) antages at have opbrugt den del af den samlede tilladte fangst- mængde, der er tildelt Fællesskabet; ifølge de oplysninger, der er meddelt til Kommissionen, har fangsterne af bl(cid:134)hvilling i farvandene i ICES-omr(cid:134)de V b (EF-omr(cid:134)de), VI og VII, taget af fartøjer, som fører en medlemsstats flag eller er registreret i en medlemsstat, n(cid:134)et den del af den samlede tilladte fangstmængde, der er tildelt Fællesskabet for 1998 (cid:190) UDSTEDT FØLGENDE FORORDNING: Artikel 1 Fangsterne af bl(cid:134)hvilling i farvandene i ICES-omr(cid:134)de V b (EF-omr(cid:134)de), VI og VII fra fartøjer, der fører en medlems- stats flag, eller er registreret i en medlemsstat, m(cid:134) antages at have opbrugt den del af den samlede tilladte fangst- mængde, der er tildelt Fællesskabet for 1998. Fiskeri efter bl(cid:134)hvilling i fangsterne af bl(cid:134)hvilling i farvandene i ICES-omr(cid:134)de V b (EF-omr(cid:134)de), VI og VII fra fartøjer, der fører en medlemstats flag eller er registreret i en medlemsstat, er forbudt, ligesom opbevaring om bord, omladning og landing af den ovenfor nævnte bestand, fanget i disse farvande af de nævnte fartøjer efter denne forordnings ikrafttrædelsesdato. Artikel 2 Denne forordning træder i kraft p(cid:134) dagen for offentliggø- relsen i De Europæiske Fællesskabers Tidende. Denne forordning er bindende i alle enkeltheder og gælder umiddelbart medlemsstat. i hver Udfærdiget i Bruxelles, den 3. juli 1998. P(cid:134) Kommissionens vegne Emma BONINO Medlem af Kommissionen (1) EFT L 261 af 20. 10. 1993, s. 1. (2) EFT L 356 af 31. 12. 1997, s. 14. (3) EFT L 12 af 19. 1. 1998, s. 1. (4) EFT L 113 af 15. 4. 1998, s. 8


title: Verordening (EG) nr. 1425/98 van de Commissie van 3 juli 1998 tot wijziging van Verordening (EG) nr. 805/97 houdende uitvoeringsbepalingen inzake de compenserende maatregelen bij aanzienlijke revaluaties

eurovoc_concepts:
agri-monetary policy
aid to agriculture
monetary compensatory amount
representative rate

text: L 190/16 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 4. 7. 98 VERORDENING (EG) Nr. 1425/98 VAN DE COMMISSIE van 3 juli 1998 tot w¶ziging van Verordening (EG) nr. 805/97 houdende uitvoeringsbepalingen inzake de compenserende maatregelen b¶ aanzienl¶ke revaluaties DE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN, Gelet op het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap, Gelet op Verordening (EG) nr. 724/97 van de Raad van 22 april 1997 tot vaststelling van de compenserende en andere maatregelen b¶ aanzienl¶ke revaluaties met nega- tieve gevolgen voor de landbouwinkomens (1), laatstel¶k gew¶zigd b¶ Verordening (EG) nr. 942/98 (2), en met name op artikel 7, Gelet op Verordening (EG) nr. 805/97 van de Commissie van 2 mei 1997 houdende uitvoeringsbepalingen inzake de compenserende maatregelen b¶ aanzienl¶ke revalua- ties (3); 805/97 aan die van Verordening (EG) nr. 724/97 moet worden aangepast; Overwegende dat de in deze verordening vervatte maatre- gelen in overeenstemming z¶n met het advies van de betrokken comit(cid:130)s van beheer, HEEFT DE VOLGENDE VERORDENING VASTGESTELD: Artikel 1 In artikel 1, lid 2, van Verordening (EG) nr. 805/97 wordt „30 april 1998” vervangen door „31 december 1998”. Artikel 2 Overwegende dat de toepassing van Verordening (EG) nr. 724/97 tot en met 31 december 1998 is verlengd; dat derhalve de geldigheidsduur van Verordening (EG) nr. Deze verordening treedt in werking op de zevende dag volgende op die van haar bekendmaking in het Publica- tieblad van de Europese Gemeenschappen. Deze verordening is verbindend in al haar onderdelen en is rechtstreeks toepassel¶k in elke lidstaat. Gedaan te Brussel, 3 juli 1998. Voor de Commissie Franz FISCHLER Lid van de Commissie (1) PB L 108 van 25. 4. 1997, blz. 9. (2) PB L 132 van 6. 6. 1998, blz. 1. (3) PB L 115 van 3. 5. 1997, blz. 13


title: CEDEFOP ΕΚΔΟΣΕΙΣ. Απρίλιος 1998.

eurovoc_concepts:
documentation
vocational training


title: Comunicação da Comissão ao Conselho e ao Parlamento Europeu para uma maior solidariedade no combate à SIDA nos países em desenvolvimento

eurovoc_concepts:
AIDS
EU aid
developing countries
health policy
infectious disease

text: COMISSÃO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS Bruxelas, 03. 07. 1998 COM(l 998) 407 final COMUNICAÇÃO DA COMISSÃO AO CONSELHO E AO PARLAMENTO EUROPEU PARA UMA MAIOR SOLIDARIEDADE NO COMBATE À SIDA NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO EXPOSIÇÃO DOS MOTIVOS A presente comunicação visa: • responder ao pedido do Conselho Europeu do Luxemburgo que convida a Comissão a estudar as modalidades do estabelecimento de um fundo de solidariedade terapêutica sob a égide da ONUSIDA destinado à luta contra a SIDA nos países em desenvolvimento; • responder ao pedido do Parlamento Europeu, aprovado pelo Conselho, no âmbito do regulamento sobre a SIDA, rubrica orçamental B7-6211, relativo ao estudo das vias e meios para melhorar o acesso ao tratamento das pessoas infectadas com HIV nos países mais pobres. em estreita colaboração com as agências das Nações Unidas, as ONG em causa, os laboratórios farmacêuticos e os Estados-membros da União Europeia; • tomar conhecimento e aprovar todos os apelos a uma maior e mais ampla solidariedade internacional na luta contra a SIDA, designadamente os do G8 em Denver, o da reunião da ONUSIDA sobre a transmissão perinatal, o da iniciativa internacional relativa à vacina contra a SIDA (IAVI) e o do Banco Mundial, em prol da criação de um fundo especial para a aquisição das vacinas; • recapitular as prioridades actuais da Comissão no que respeita ao HIV (vírus da imunodeficiência humana) e à SIDA nos países em desenvolvimento; • expor a posição da Comissão no que respeita aos recentes apelos a uma maior solidariedade internacional na luta contra a SIDA nos países em desenvolvimento e à eventual contribuição específica da CE para uma nova iniciativa internacional; • propor um enquadramento para uma estratégia e um mecanismo financeiro suplementares graças aos quais a UE poderia participar no esforço alargado de solidariedade internacional na luta contra a SIDA através da prevenção (vacina) e do melhoramento dos cuidados nos países em desenvolvimento. i:emma/aids/communic final vers. I. POR Ac*~ COMUNICAÇÃO DA COMISSÃO PARA UMA MAIOR SOLIDARIEDADE NO COMBATE À SIDA NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO RESUMO: A presente Comunicação: 1) Proporciona um enquadramento para os apelos à solidariedade internacional, descrevendo a actual situação em matéria de HIV/SIDA (Vírus da Imunodeficiência Humana e Síndroma de Imunodeficiência Adquirida) nos países em desenvolvimento. 2) Expõe a perspectiva da Comissão Europeia (CE) no que se refere às prioridades nacionais e internacionais para a utilização de verbas públicas no combate à SIDA nos países em desenvolvimento, sublinhando o reforço mútuo da prevenção e dos cuidados através da disponibilização de bens públicos. 3) Apresenta um resumo dos actuais esforços da CE em matéria de luta contra o HIV/SIDA nos países em desenvolvimento, debatendo seguidamente a forma de os intensificar. Em primeiro lugar, evidencia o êxito das intervenções preventivas com um alvo preciso e com uma boa relação custo-eficácia, bem como a importância da sua expansão. Em segundo lugar, reafirma a importância do apoio ao reforço dos sistemas de cuidados de saúde, referindo eventuais melhoramentos. 4) Explora a possibilidade de criar novos mecanismos de solidariedade, analisando as diversas soluções alternativas. Em primeiro lugar, é analisada a perspectiva de financiar os cuidados, incluindo anti-retroviricos nos países em desenvolvimento, bem como as questões relacionadas com a incerteza técnica, as prioridades relativas, a acessibilidade financeira e a política pública. Em segundo lugar, é discutida a possibilidade de desenvolver vacinas e microbicidas e de criar um fundo para a aquisição destes produtos, logo que se encontrem disponíveis, que beneficia de um vasto apoio. 5) Expõe as possibilidades de uma contribuição específica da CE adicional, incluindo a afectação de recursos financeiros adicionais tendo em vista: • apoiar os países a adquirirem produtos já existentes, designadamente, por ordem de prioridade; a) AZT (Azidotimidina) utilizada em monoterapia para mulheres grávidas seropositivas; b) medicamentos para as doenças sexualmente tuberculose (TB) e outras doenças oportunistas; transmissíveis (DST), a c) uma terapia anti-retro viral (ARV) para ensaios-piloto em alguns países já seleccionados pela UNAIDS; ib • incentivar a prossecução dos investimentos por parte do sector privado no desenvolvimento de vacinas e de microbicidas e proporcionar fundos para a aquisição desses produtos logo que estes se encontrem disponíveis; 6) Sublinha a responsabilidade global da UNAIDS em matéria de gestão dos novos instrumentos de solidariedade, muito embora as principais decisões caibam aos países em desenvolvimento, sublinhando, por último, a importância da monitorização. INDICE I: Introdução A. O desafio para a próxima década B. Enfrentar o HIV/SIDA 1. Cuidar das pessoas com HIV/SIDA: um mundo à parte 2. Prevenir a expansão do HIV/SIDA C. Oportunidade política para esforços internacionais adicionais e para uma maior solidariedade internacional D. Estrutura do presente documento II: Posição da CE relativamente às prioridades nacionais e internacionais para a utilização de verbas públicas presentemente disponíveis em matéria de luta contra a SIDA nos países em desenvolvimento III: Actuais esforços da CE em matéria de luta contra o HIV/SIDA e recomendações para a intensificação destes esforços no futuro A. Prevenção - Intervenções de baixo custo A questão específica da prevenção da transmissão materna B. Apoio aos sistemas nacionais de cuidados de saúde IV: Novas iniciativas de solidariedade internacional A. Financiamento de cuidados de saúde e de medicamentos anti-retrovíricos para as pessoas infectadas pelo HIV/SIDA nos países em desenvolvimento 1. Situação dos sistemas de cuidados de saúde nos países em desenvolvimento e maneira de enfrentar os encargos adicionais causados pela SIDA 2. A questão específica do tratamento através da associação de medicamentos com anti-retrovíricos a) Problemas poliquimioterapias para o tratamento da infecção por HIV técnicos recurso ligados ao generalizado a b) Prioridades relativas c) Acessibilidade d) Política pública em matéria de tratamento anti-retrovírico. Experiência adquirida em alguns países em desenvolvimento B. Parcerias públicas e privadas para o desenvolvimento de uma vacina e de microbicidas C. Modalidades dos novos instrumentos de solidariedade internacional V. Contribuição especifica da CE A. Que deverá ser financiado pelos recursos adicionais da CE? B. Principais produtos que poderiam ser adquiridos 1. Produtos já existentes 2. Produtos a desenvolver C. Quadro das acções a financiar pelos recursos adicionais D. Como afectar os fundos aos países? E. Exemplos de condições a preencher pelos países para beneficiar de um apoio financeiro da CE 1. Medicamentos já disponíveis no mercado; 2. Produtos ainda não disponíveis. VI: Gestão de novos instrumentos de solidariedade A. Nível internacional B. Gestão nacional de meios financeiros destinados a fornecer produtos aos países em desenvolvimento C. Acompanhamento D. Previsão da gestão de novos instrumentos internacionais de financiamento para testar e adquirir vacinas destinadas aos países em desenvolvimento VII: Conclusão sobre a cooperação internacional e a contribuição específica da Comunidade Europeia Anexo 1 - Citações relativas à solidariedade internacional no que se refere ao HIV/SIDA I: INTRODUÇÃO A. O desafio para a próxima década Desde o início da epidemia de SEDA reconheceu-se que este problema não poderia ser tratado unicamente a nível familiar ou mesmo nacional, sendo necessário mobilizar a comunidade internacional, pois só uma vontade política suficiente e recursos financeiros adequados permitiriam manter estes esforços durante um longo período. Foi neste contexto que, em 1984, a Comunidade Europeia iniciou as suas primeiras actividades de investigação sobre o HIV/SIDA e que se empenhou, em 1987, em acções relacionadas com o HIV/SIDA nos países em desenvolvimento. Nessa fase, a CE e os países de África, das Caraíbas e do Pacífico (ACP) acordaram em que "a SIDA constitui um importante desafio para o desenvolvimento e deverá ser tratada como tal". Seis meses após o início do programa nos países ACP, o apoio tomou-se extensivo a outros países em desenvolvimento, através de uma rubrica orçamental especialmente criada para o efeito. Nos anos oitenta, os países viram-se perante a necessidade de desenvolver rapidamente medidas eficazes para prevenir a expansão da SIDA, reforçar os diferentes sistemas de tratamento do vírus enquanto, paralelamente, intensificavam o estudo e os conhecimentos científicos relacionados com este problema. A CE e a comunidade internacional apoiaram os esforços envidados à escala nacional e regional. As políticas e estratégias de apoio da CE foram objecto de vastos debates, tal como ilustrado pela Comunicação da Comissão ao Conselho e ao Parlamento Europeu, de 7 de Janeiro de 1994 intitulada: Política da Comunidade e dos Estados-membros relativa à SIDA nos países em desenvolvimento", bem como na base jurídica da rubrica orçamental especialmente consagrada à SIDA, B-7 6211 (Referência 95/0164 SN de 26. 6. 95). Presentemente, no final dos anos noventa, o desafio consiste em aplicar as medidas mais eficazes a uma escala suficientemente vasta e, simultaneamente, apoiar os sistemas de cuidados de saúde por forma a que possam tomar a cargo as pessoas já infectadas e desenvolver os conhecimentos que permitam melhorar as intervenções e desenvolver novos métodos. Estes sistemas foram pormenorizadamente explorados no estudo "Combater a SIDA: Prioridades públicas face a uma epidemia mundiaí\ um estudo realizado conjuntamente pelo Banco Mundial, pela Comissão Europeia e pela UNAIDS publicado em 1997. Estes desafios para o futuro foram apresentados pela Comissão aquando de um debate público no Parlamento, no decurso da qual foram anunciadas a prossecução e o reforço do apoio às acções no domínio da luta contra a SIDA em países terceiros1. A Comissão Europeia (CE) propôs igualmente prioridades para o seu apoio financeiro no futuro, que são resumidas e explicadas no Capítulo II. 1 Debate no Parlamento Europeu, 25 de Novembro de 1997. 5 B. Enfrentar o HIV/SIDA 1. Cuidar das pessoas com HIV/SIDA: um mundo à parte Hoje em dia, em 1998, calcula-se que mais de 30 milhões de pessoas em todo o mundo estejam infectadas com o vírus HIV, 90% das quais vivem nos países em desenvolvimento e 20 milhões vivem na África subsariana (metade das quais são mulheres. Até recentemente, considerava-se que a doença era mortal para quase 100% das pessoas infectadas, muito embora existissem diferenças significativas entre os países ricos e os países pobres a nível da transmissão materna, dos cuidados ministrados e da evolução da doença. Nos países ricos, a vasta maioria da população beneficiava de cuidados especializados ministrados pelos serviços de saúde públicos ou privados. Muito embora não existisse cura, era possível prolongar a vida através da prevenção e do tratamento das infecções oportunistas, da monoterapia com AZT, de um apoio psicológico e de uma boa alimentação, factores que contribuíam para que a duração média de vida entre a infecção e a morte se situasse em cerca de doze anos. Nos países pobres, só uma reduzida percentagem de pacientes beneficiava de cuidados especializados. Perante a situação de pobreza, má nutrição, serviços de saúde com reduzidos meios e um tratamento insuficiente das doenças oportunistas, a duração de vida após seroconversão era, regra geral, bastante inferior a dez anos e a transmissão materna era bastante comum. No entanto, desde há dois anos, a percepção de que a SIDA era inevitavelmente fatal alterou-se com o desenvolvimento e a introdução de estratégias terapêuticas que incluem o recurso a associações de medicamentos anti-retrovíricos e de inibidores das proteases, que não só melhoram a qualidade de vida de cerca de 80% das pessoas sob medicação, mas também permitem esperar que os futuros desenvolvimentos da investigação no domínio dos medicamentos possam vir a permitir a inibição permanente da doença. Além disso, nos países mais ricos, o aparecimento, em 1996, de uma monoterapia para mulheres grávidas, bem como a disponibilidade de alternativas à amamentação e de opções em matéria de testes e de aconselhamento, reduziu rapidamente a transmissão do HIV durante a gravidez. Verificou-se, pela primeira vez, que a infecção HIV não era necessariamente mortal. Na sequência destas descobertas, os medicamentos anti-retrovíricos e os inibidores das proteases têm sido utilizados de forma generalizada nos países mais ricos. A descoberta de uma monoterapia eficaz para as mulheres grávidas e de uma associação de terapias para as pessoas infectadas pelo HIV, contribuiu para acentuar a diferença entre países ricos e países pobres quanto às perspectivas dos indivíduos infectados. Enquanto no mundo industrializado o número de novas infecções tem vindo a decrescer (resultado de campanhas de prevenção bem sucedidas) e existe já a possibilidade de uma terapia eficaz, nos países mais pobres as novas infecções continuam a ocorrer a uma taxa elevada e o resultado é ainda fatal. Em numerosos países em desenvolvimento, a esperança de vida diminuiu significativamente na sequência da SIDA, estando a mortalidade de adultos devido a esta doença ainda a aumentar nas regiões mais afectadas. Na próxima década, é provável que 40 milhões de pessoas morram na sequência de uma infecção por HIV. Numerosas crianças foram também infectadas. A realidade de dois mundos diferentes face à SIDA e às suas consequências recorda-nos as diferenças significativas em termos de qualidade e de acesso aos cuidados de saúde entre os países industrializados e os países em desenvolvimento em geral, bem como as difíceis opções que esta situação implica. Por exemplo, nos países em desenvolvimento, 1 em cada 50 mulheres morre na sequência de complicações no decurso da gravidez e do parto, face a 1 em 2 700 nas economias de mercado desenvolvidas. É neste contexto de enormes disparidades, tanto em termos de estado de saúde como de capacidades dos sistemas de cuidados para tratarem o conjunto dos problemas de saúde, entre os quais o HIV/SIDA, que é necessário enquadrar o apelo a uma maior solidariedade internacional, a fim de aumentar o acesso à prevenção, aos cuidados e às poliquimioterapias. 2. Prevenir a expansão do HIV/SIDA Hoje em dia é universalmente reconhecida a necessidade de intensificar os esforços tendo em vista conter a epidemia, melhorando a eficácia das intervenções existentes, a nível da informação, da educação com alvo preciso, de aconselhamento, de testes, da utilização de preservativos e do tratamento das doenças sexualmente transmissíveis, mas também através do desenvolvimento de novos métodos destinados a prevenir a transmissão do vírus, especialmente entre as populações dos países em desenvolvimento. Um destes métodos de prevenção complementares, que se tornou recentemente disponível, consiste no tratamento das mulheres grávidas com ziduvudina ou AZT, a fim de reduzir os riscos de transmissão do vírus à criança. Paralelamente, à medida que foram sendo conhecidos os resultados dos ensaios clínicos, o AZT foi acrescentado à lista dos medicamentos essenciais pela OMS, tendo o seu preço diminuído significativamente a fim de tornar a sua utilização acessível a determinadas camadas da população. Hoje em dia, paralelamente ao compromisso no sentido de aumentar o acesso aos cuidados e ao tratamento para as vítimas do HIV devem ser envidados novos esforços no sentido de aumentar a disponibilidade dos tratamentos preventivos, novos e existentes, uma vez que se reconhece que a única opção séria que permitirá aos países fazerem face ao peso crescente da SIDA é travar a sua expansão tão rápida e eficazmente quanto possível. Os países que se revelarem capazes de conter a epidemia estarão igualmente mais bem colocados para proporcionar às suas populações os cuidados mais adequados, tanto em matéria de HIV como em qualquer outro domínio. Por conseguinte, é neste contexto de grande complexidade que é necessário enquadrar os novos apelos no sentido de colocar à disposição do maior número possível de mulheres grávidas os tratamentos com AZT, alargar o acesso a outros medicamento anti-retrovíricos e desenvolver e incentivar investimentos no domínio da produção de vacinas e microbicidas. Estes novos tratamentos permitiriam uma evolução significativa se estivessem acessíveis num futuro próximo e se fossem colocados à disposição dos países em desenvolvimento novos instrumentos financeiros para a sua aquisição. C. Oportunidade politica para esforços internacionais adicionais e para uma maior solidariedade internacional A fim de organizar os esforços adicionais e de criar novos mecanismos que permitam o reforço da solidariedade internacional em relação à SIDA, o Conselho Europeu do Luxemburgo solicitou à Comissão "que analisasse as modalidades de criação de um fundo de solidariedade terapêutica sob a égide da UNAIDS com vista à luta contra a SIDA nos países em desenvolvimento". O Parlamento Europeu havia já apresentado um pedido similar, aprovado pelo Conselho de Ministros no quadro do regulamento da rubrica orçamental B-7 6211, consagrada à SIDA: "Estudar os meios de melhorar o acesso ao tratamento das pessoas atingidas pelo HIV nos países mais pobres. em estreita colaboração com as agências das Nações Unidas, as ONG interessadas, os laboratórios de produtos farmacêuticos e os Estados-membros da União Europeia"2. O presente documento constitui a primeira fase da resposta a esses pedidos, e tem por objectivo explicar o papel específico que o programa da Comunidade em favor dos países em desenvolvimento pretende desempenhar, ao contribuir para uma maior solidariedade internacional em matéria de prevenção e melhoria dos cuidados em favor das vítimas do HIV, reconhecendo, porém, que este objectivo deve constituir uma responsabilidade partilhada. Só um maior esforço, bem coordenado, permitirá colocar a luta contra a SIDA no rol das principais prioridades. O presente documento centra-se essencialmente nas principais prioridades e discute estratégias. Logo que tenha sido obtido um consenso quanto à base do documento, será possível avançar com mais pormenores e propostas relativos às modalidades e ao funcionamento. D. Estrutura do presente documento A introdução proporcionou um contexto para os apelos à solidariedade internacional, descrevendo a situação actual no que se refere ao HIV/SIDA. No segundo capítulo, o presente documento procura esboçar a posição da CE em relação às prioridades nacionais e internacionais para a utilização de verbas públicas na luta contra a SIDA nos países em desenvolvimento, sublinhando o reforço mútuo da prevenção e dos cuidados graças à disponibilização de bens públicos. No capítulo três apresenta-se um breve resumo dos actuais esforços da CE em matéria de luta contra o HIV/SIDA, antes de abordar as formas para intensificar esses esforços. Analisam-se, designadamente, as iniciativas de prevenção de baixo custo e o apoio aos sistemas de saúde nacionais. O capítulo quatro aborda a possibilidade de criar novos instrumentos de solidariedade, sendo analisadas diversas alternativas. Em primeiro lugar, é explorada a perspectiva de financiar a aquisição de anti-retrovíricos nos países em desenvolvimento, tendo em conta os aspectos técnicos, as prioridades relativas, a acessibilidade financeira e a política pública. Em segundo lugar, é discutida a possibilidade de desenvolver vacinas e microbicidas e de criar um fundo para aquisição destes produtos logo que estes se encontrem disponíveis. As modalidades de obtenção de financiamentos para novos instrumentos de solidariedade só são sucintamente analisadas. 2 N° 2, alínea b) do artigo 2o do Regulamento CE n° 550/p7. 8 O capítulo cinco expõe a contribuição específica da CE, incluindo a afectação de recursos adicionais destinados a ajudar os países a adquirirem os produtos existentes e a incentivar novos investimentos por parte do sector privado no desenvolvimento de vacinas e de microbicidas. O capítulo seis introduz a discussão em matéria da gestão dos novos instrumentos de solidariedade, clarificando a posição da CE em relação a outras instâncias internacionais e sublinhando a importância da monitorização. Por último, a conclusão apresenta um resumo dos principais temas abordados e propõe futuras acções a nível estratégico, incluindo a reorientação das actuais iniciativas, complementando-as com novos esforços tendo em vista i) permitir a aquisição de produtos médicos à escala nacional logo que estes se encontrem disponíveis e ii) canalizar financiamentos mais significativos e mais adequados para ensaios e aquisição de vacinas a nível internacional. O anexo apresenta um resumo das diferentes declarações sobre a solidariedade internacional em relação ao HIV/SIDA. II: POSIÇÃO DA CE RELATIVAMENTE AS PRIORIDADES NACIONAIS E INTERNACIONAIS PARA A UTILIZAÇÃO DE VERBAS PÚBLICAS PRESENTEMENTE DISPONÍVEIS EM MATÉRIA DE LUTA CONTRA A SIDA NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO Ao longo dos últimos dez anos, os indivíduos, os países e a comunidade internacional trabalharam conjuntamente para fazer face aos novos e gigantescos desafios colocados pela SIDA. No entanto, a diminuição das verbas públicas e o aumento do número de pessoas infectadas em todo o mundo, bem como as numerosas outras prioridades com que se deparam as populações dos países em desenvolvimento, colocaram os governos e os dadores perante opções muito difíceis. A CE, juntamente com os países em desenvolvimento e os principais outros dadores, discutiram a necessidade de estabelecer prioridades quanto à utilização dos fundos públicos disponíveis e de aumentar o seu envolvimento e as parcerias com o sector privado. A CE retirou também algumas conclusões quanto à sua vantagem comparativa e ao caminho a seguir no futuro. Estas opções foram apresentadas pela Comissão em Novembro de 1997 e resumidas do seguinte modo: Os objectivos gerais das acções da CE em matéria de HIV/SIDA a nível nacional consistem em limitar a expansão do vírus, ajudando os sectores da saúde dos países em desenvolvimento a fazerem face às consequências e a melhorar a qualidade dos cuidados sem discriminação. A nível internacional, o objectivo global da CE consiste em contribuir para melhorar o estado dos conhecimentos e investir em bens públicos internacionais relativos ao HTV/SIDA. A experiência adquirida nos últimos anos mostra claramente que os países em desenvolvimento não podem ignorar a epidemia HIV/SIDA. Nos países em desenvolvimento, onde se registam 90% de todas as infecções por HIV, a SIDA está em vias de anular as conquistas duramente obtidas na melhoria da qualidade de vida. Entre 1950 e 1990, a esperança média de vida nos países em desenvolvimento passou de 40 para 63 anos. Mas, em muitos países, o HIV/SIDA reduziu a esperança de vida em mais de dez anos. A doença contribui ainda para exacerbar a pobreza e as desigualdades, uma vez que as camadas mais pobres dispõem de menores recursos para se tratarem. Consequentemente, constitui uma questão essencial em matéria de desenvolvimento e de redução da pobçeza. No entanto, os países e as populações pobres estão confrontados com inúmeros problemas para além do HIV/SIDA, sendo os recursos públicos escassos e as escolhas difíceis. A título de exemplo, num país em desenvolvimento típico, o tratamento de um doente com SIDA durante um ano custa o mesmo que a educação de dez alunos do ensino primário durante o mesmo período. O equilíbrio entre estes objectivos é difícil, mas não deixa de ser essencial. A CE reconheceu assim que os fundos nacionais e internacionais relativos à SIDA devem ter essencialmente por objectivo a natureza "bem público" da informação, da educação e da consciencialização, e em seguida os efeitos benéficos suplementares associados à prevenção das doenças transmissíveis (tais como o HIV, a tuberculose e as doenças sexualmente transmissíveis (DST)) que constitui um problema de saúde pública. Consequentemente, a prevenção é essencial não só na fase inicial mas também nas fases posteriores, quando a epidemia já atingiu a população em geral. No final de 1997, calculava-se que mais de 250 milhões de pessoas viviam em países em que a infecção pelo HIV se havia alastrado significativamente. Estes países não têm outra escolha a não ser combater a epidemia através de esforços suplementares em matéria de prevenção e fazendo face ao problema crescente que representam as doenças e as mortes ligadas à SIDA, bem como ao impacto desta situação nos cuidados prestados ao conjunto da sua população. Quando um país atinge esta fase, e quando os fundos públicos são utilizados para ajudar o sector da saúde a lidar com a situação, a SIDA pode implicar que as despesas de saúde aumentem 40% para além do normal, enquanto as pessoas não contaminadas pelo vírus têm por vezes um acesso mais limitado aos cuidados de saúde do que anteriormente. Consequentemente, deve ser dada uma atenção especial para evitar qualquer discriminação entre doentes com SIDA e outros doentes e ser feito um esforço especial para consagrar os fundos públicos disponíveis aos cuidados de base para os mais pobres. Alguns países severamente afectados, que empregaram os seus recursos desta forma no passado e mantêm esses esforços actualmente, colhem agora os benefícios dessa política. Por exemplo, o Uganda, a Tailândia e o Senegal conseguiram uma certa estabilização da epidemia graças aos seus esforços preventivos de grande envergadura e bem orientados. No entanto, esses êxitos são recentes e devem ser mantidos através de esforços constantes nessa direcção. A comunidade internacional de dadores, incluindo a CE, deu prioridade a um apoio generoso aos esforços consentidos pelos países em desenvolvimento em resposta à pandemia, continuando simultaneamente a conceder créditos para o investimento em bens públicos internacionais. Entre os bens públicos internacionais, podem citar-se a investigação operacional e fundamental em matéria de políticas, sistemas e eficácia clínica de prevenção materna e de desenvolvimento de microbicidas e vacinas. A CE também aumentou enormemente o seu apoio ao reforço dos sectores da saúde nos países em desenvolvimento. 10 A CE comproraeteu-se a continuar os seus esforços para reforçar a reacção organizada nos países em desenvolvimento e a centrar a sua acção no reforço mútuo da prevenção e dos cuidados. Em simultâneo, a CE continua a investir, com os seus parceiros internacionais, no desenvolvimento de novos conhecimentos e de novos produtos, a fim de alargar a escolha das populações no que se refere à sua protecção em relação ao HIV/SIDA. A CE reconhece a importância doa oportunidade política criada para mobilizar um apoio adicional para combater a SIDA nos países em desenvolvimento e analisa as melhores possibilidades de contribuir para esses esforços. Tendo presentes estas considerações, o presente documento identifica os problemas e as possibilidades ligadas a um apoio internacional adicional, concedendo especial atenção ao papel específico e à vantagem comparativa da CE. Só numa segunda fase, após discussão das estratégias, será possível elaborar documentos para a discussão das modalidades dos instrumentos e das necessidades financeiras. III: ACTUAIS ESFORÇOS DA CE EM MATÉRIA DE LUTA CONTRA O HIV/SIDA E RECOMENDAÇÕES PARA A INTENSIFICAÇÃO DESTES ESFORÇOS NO FUTURO Os actuais esforços da CE para lutar contra o HIV/SIDA nos países em desenvolvimento são organizados a partir dos fundos de rubricas orçamentais especiais, de programas nacionais e regionais do FED nos países ACP e de programas específicos na Ásia, na AméricaLatinaeno Mediterrâneo. A. Prevenção - Intervenções de baixo custo A CE afectou 50% dos recursos financeiros do seu programa de luta contra a SIDA a intervenções de carácter preventivo, com uma boa relação custo-eficácia. As iniciativas incluíram campanhas de informação destinadas aos grupos de alto risco, programas de educação dos jovens, especialmente nas escolas, educação dos membros de uma mesma profissão, como os motoristas e as prostitutas, a garantia de transfusões sanguíneas seguras e o tratamento de DST. Estes projectos têm tido um êxito considerável, continuando as acções de prevenção a constituir uma prioridade. A questão específica da prevenção da transmissão materna Tendo em vista a recente evolução, se os serviços nacionais de saúde se reforçarem consideravelmente e o país tencionar colocar anti-retrovíricos à disposição dos seus doentes, a prioridade deve ser dada aos medicamentos que impedem a transmissão materna. Anualmente, nos países mais pobres do mundo, dois milhões de mulheres seropositivas engravidam e 550 000 crianças nascem infectadas. A título de comparação, na Tanzânia, uma das nações mais pobres da África, o controlo dos mosquitos, destinado a prevenir a malária, custa 5 a 250 dólares por cada ano de boa saúde ganho. O custo do AZT para o conjunto das mulheres grávidas da Tanzânia infectadas pelo HIV eleva-se a cerca de 50 dólares por ano de boa saúde. Calcula-se que a Tanzânia já despende 3,10 dólares por habitante na prevenção da SIDA e que a distribuição de AZT às mulheres seropositivas grávidas implicaria um dispêndio adicional de 80 cêntimos por pessoa. 11 Desde 1987, a CE empenhou-se, no âmbito de uma colaboração a nível mundial, na investigação e desenvolvimento de uma estratégia de prevenção da transmissão materna do HIV. Actualmente, ainda é necessário efectuar outras investigações clínicas e operacionais, apesar de essa estratégia já estar operacional em vários países. A CE pode continuar a contribuir na fase preliminar, financiando um estudo de viabilidade para um conjunto de prestações de base para mulheres grávidas dos países em desenvolvimento, que incluiria diversas opções em matéria de testes e de conselhos relativos ao HIV, de aleitamento pelo seio ou pelo biberão e outras intervenções prioritárias. Actualmente, os fundos e os instrumentos existentes são adequados para este trabalho. Consequentemente, poderiam ser mobilizados fundos a partir dos instrumentos habituais da CE para desenvolver e avaliar tais intervenções em grande escala. Em resumo, os instrumentos actuais de que a CE dispõe para apoio à prevenção e ao tratamento das pessoas infectadas pelo HIV, bem como a possibilidade de prevenir a transmissão perinatal do HIV no contexto do apoio geral aos cuidados de saúde, são adequados, mas seria possível efectuar esforços adicionais para aumentar e melhorar o apoio actual se fossem colocados à disposição dos países em desenvolvimento instrumentos mais flexíveis e recursos humanos mais importantes no contexto geral do apoio aos serviços de saúde desses países. B. Apoio aos sistemas nacionais de cuidados de saúde Nos últimos anos, a CE aumentou o seu apoio aos serviços de saúde dos países em desenvolvimento, tanto em termos de qualidade como de quantidade, incluindo o apoio em matéria de acesso aos cuidados de saúde e à prevenção da SIDA. De facto, do 6o para o 7o FED, o apoio da CE aos projectos de saúde aumentou de 184 para 415 milhões de ecus. Além disso, foram utilizados 633 milhões de ecus para apoiar os orçamentos de saúde nacionais dos países ACP, graças aos fundos de contrapartida de operações de ajustamento estrutural. Os esforços desenvolvidos nos países ALA e MED aumentaram também significativamente. Uma parte importante destes fundos é utilizada em programas relativos a medicamentos de base, incluindo a reestruturação dos depósitos centrais de medicamentos. A fim de evitar qualquer discriminação negativa ou positiva em relação às pessoas infectadas pelo HIV, a CE facilita o acesso de todos (nomeadamente das pessoas infectadas pelo vírus) aos cuidados e aos tratamentos graças, principalmente, a um apoio geral aos serviços de saúde, no âmbito do qual o acesso aos medicamentos de base constitui um dos domínios principais da acção da CE. Para além dos principais instrumentos financeiros utilizados para apoiar os sistemas de saúde e financiar os medicamentos de base, os orçamentos específicos SIDA são utilizados para efectuar estudos, intervenções inovadoras e apoio técnico para promover a inclusão dos problemas do HIV/SIDA no sistema geral de saúde O apoio da CE, enquanto parte dos esforços nacionais e internacionais, garantiu um maior desenvolvimento do sistema de medicamentos de vários países e melhorou o acesso geral aos medicamentos No entanto, devido à amplitude do problema e à falta de recursos humanos e financeiros tanto nos países em desenvolvimento como por parte da 12 CE, estes melhoramentos não beneficiaram todos os países em desenvolvimento em que eram necessários, constituindo também um processo de longo alcance. No entanto, as principais limitações prendem-se com a insuficiência dos fundos atribuídos pelos países no contexto de prioridades concorrentes, a capacidade técnica limitada nos países em desenvolvimento e na CE, e a falta de instrumentos rápidos e flexíveis para aceder aos recursos humanos e às competências nesta matéria. Esforços e instrumentos adicionais, tais como um fundo regional para todos os países ACP e um grupo de assistência técnica, seriam benéficos e permitiriam fazer mais, mais rapidamente e com uma maior qualidade. Tais medidas poderiam enquadrar-se nas acções da CE destinadas a reforçar o sector da saúde em geral a nível nacional e ter em vista especificamente as seguintes áreas: • melhorar a coordenação de todos os esforços dos serviços de saúde a nível nacional, acentuando o fornecimento de medicamentos sob a responsabilidade do país em causa e em estreita colaboração com a OMS e outros dadores; • examinar o HIV/SIDA, as suas consequências e as necessidades públicas no âmbito de avaliações gerais das despesas públicas e do serviço de saúde, com base num mecanismo de avaliação rápida que deve ser desenvolvido e validado; • incentivar um desenvolvimento mais rápido de sistemas farmacêuticos duradouros e adaptados nos países em desenvolvimento, incluindo igualmente medicamentos de base para as DST e o HIV, as doenças oportunistas transmissíveis como a tuberculose, e o AZT para prevenir a transmissão materna, bem como conceder uma atenção especial ao desenvolvimento de um sistema para permitir aos habitantes de um país decidir quais os medicamentos que devem ser subvencionados e quais as doenças em relação às quais é necessário e possível um reembolso das despesas efectuadas; • ministrar formação no que se refere à boa utilização dos medicamentos e criar sistemas de fiscalização para acompanhar os resultados e as tendências; • reforçar os sistemas no sentido da inclusão de testes e de conselhos às populações que de outra forma deles não podem beneficiar; • reforçar a colaboração do sector público com o sector privado com ou sem fins lucrativos, no âmbito do apoio à prestação de cuidados gerais para doenças como a SIDA, por exemplo através de mais possibilidades de cuidados a domicílio. IV: NOVAS INICIATIVAS DE SOLIDARIEDADE INTERNACIONAL O aumento dos esforços internacionais para reforçar a solidariedade mundial na luta contra a SIDA será bem acolhido. No entanto, é evidente que este novo esforço deve ter um carácter complementar e não originar uma diminuição do apoio às actividades existentes relacionadas com o HIV/SIDA. Com base no debate já referido no texto, a CE identifica alguns domínios prioritários que podem beneficiar de esforços internacionais adicionais, bem como a possibilidade de uma cooperação internacional no que se refere à criação de novas iniciativas. 13 Estas novas iniciativas de solidariedade internacional destinam-se mais precisamente a i) reforçar o sistema de saúde nos países em desenvolvimento, a fim de permitir a aquisição dos medicamentos mais necessários e a melhorar globalmente a qualidade dos cuidados de saúde para as pessoas afectadas; ii) criar um novo instrumento financeiro para aumentar os investimentos do sector privado no desenvolvimento de novos métodos de prevenção, como as vacinas e os microbicidas. Estas opções são pormenorizadamente analisadas a seguir. A. Financiamento de cuidados de saúde e de medicamentos anti-retrovíricos para as infectadas pelo HIV/SIDA nos países em desenvolvimento 1. Situação dos sistemas de cuidados de saúde nos países em desenvolvimento e maneira de enfrentar os encargos adicionais causados pela SIDA Mesmo sem o desafio do HIV/SIDA, os sistemas públicos de saúde dos países em desenvolvimento mais pobres estão sujeitos a uma pressão enorme. Embora o Banco Mundial tenha calculado que um conjunto de prestações médicas de base custaria cerca de 12 dólares por pessoa ou 3,4% do PNB, verifica-se que os actuais níveis de despesa são frequentemente bastante inferiores. Por exemplo, a média da despesa pública no sector da saúde nos países da África subsariana era de 2,5% do PNB em 1990, sendo mesmo de apenas 0,5% no caso do Sudão. As despesas totais provenientes de todas as fontes eram de 5 dólares por habitante ou menos em Moçambique, na Tanzânia, na Etiópia, na Serra Leoa e no Sudão. Comparando estes dados com o montante de 12 dólares necessário, convém recordar que o essencial dessas despesas se refere a serviços não incluídos no conjunto das prestações. Esses níveis reduzidos de despesas são patentes nos serviços de saúde com um funcionamento mínimo, com pessoal desmoralizado e frequentemente ausente, com grandes carências em termos de medicamentos e com uma cobertura populacional efectiva bastante reduzida. Face a tais problemas, foram poucos os países pobres que tiveram capacidade para dar uma verdadeira resposta ao problema do HIV/SIDA unicamente com base nos seus recursos próprios. Regra geral, uma parte considerável dos fundos públicos foi gasta em cuidados curativos aos pacientes da SIDA. Essa situação não constituiu o fruto deliberado de uma vontade pública, mas sim a consequência de uma taxa crescente de ocupação das camas dos hospitais públicos pelas vítimas da SIDA. Uma das consequências mais graves dessa situação foi o facto de os pacientes afectados por outras doenças terem tido um acesso cada vez mais difícil aos hospitais, mesmo quando as suas possibilidades de cura são bastante superiores. Além disso, as despesas privadas destinam-se quase exclusivamente aos cuidados curativos. A grande maioria dos fundos destinados a acções preventivas, como a educação pública, a promoção de preservativos e o tratamento das DST, têm sido fornecidos pelos dadores externos. Esta situação deu origem a estruturas de despesas divergentes, consoante a parte dos sectores público e privado e a importância do financiamento externo. Na Tanzânia, em que o sector privado tem uma dimensão reduzida e se tem verificado bastante apoio externo, 85% das despesas totais em matéria de HIV/SIDA têm sido dedicadas à prevenção. Em contrapartida, na Costa do Marfim, a grande maioria das despesas públicas foi afectada aos tratamentos, enquanto a ajuda externa foi mínima. Daqui resultou que os tratamentos representaram, em 1995, 92% do total das despesas consagradas à SIDA nesse país. 14 2. A questão específica do tratamento através da associação de medicamentos com anti-retrovirícos O problema da falta de acesso a anti-retrovíricos nos países em desenvolvimento fez-se sentir de forma aguda quando os cientistas anunciaram na Conferência Internacional sobre a SIDA de Vancouver, que a nova terapia tripla para a SIDA melhorava a existência e aumentava a duração de vida das pessoas no Ocidente. Desde essa altura, esses resultados foram confirmados por outros relatórios. A questão que se levanta é a de saber se é viável e desejável fornecer um tratamento por poliquimioterapia às pessoas infectadas pelo HIV nos países em desenvolvimento? Diversos grupos solicitaram que esses medicamentos sejam "acessíveis a todos", o que implica que sejam postos à disposição da maioria das pessoas infectadas nos países em desenvolvimento. Todavia, a satisfação desse pedido enfrenta um grande número de dificuldades e suscita quatro problemas principais: a) Problemas técnicos ligados ao recurso generalizado a poliquimioterapias para o tratamento da infecção por HIV Do ponto de vista clínico, está claramente reconhecido que os tratamentos por associação medicamentosa com anti-retrovíricos têm efeitos benéficos sobre a qualidade de vida dos doentes do HIV/SIDA: reduzem a morbidade e a mortalidade, melhoram de forma significativa a qualidade de vida e diminuem o grau de infecção. No entanto, existem várias questões a resolver. As questões a considerar incluem a eficácia a longo prazo dos medicamentos, a ausência de associações medicamentosas e de regimes menos desagradáveis para o paciente (os regimes actuais implicam a tomada de múltiplas pílulas a intervalos regulares), a necessidade de recorrer a laboratórios especializados, testes e a vigilância clínica para garantir os tratamentos, o estado nutritivo dos pacientes e a sua vontade de seguir os tratamentos. Apenas um máximo de 80% dos pacientes respondem ao tratamento nos países industrializados. O tratamento exige uma grande disciplina e um acompanhamento aprofundado das funções hepática e renal. Exige ainda uma quantidade de testes da carga virai, dispendiosos e não completamente fiáveis, bem como médicos com formação específica para seguir o tratamento. Se essas condições não existirem, existe o risco de os novos medicamentos produzirem uma resistência a nível mundial. Além disso, continuam sem resposta alguns problemas clínicos específicos devido a ausência de dados dos países em causa. Entre outros, estes problemas incluem a utilização de biterapias e medicamentos menos dispendiosos, a falta de experiência no tratamento de infecções por HIV-2 (que representam 50% dos casos no Senegal, mas são pouco frequentes nos países ocidentais, onde se desenrolou a maioria dos tratamentos experimentais e predomina o HIV-1) com os anti-retrovíricos mais recentes e a reactivação da tuberculose durante o tratamento anti-retroviral. b) Prioridades relativas Quando os recursos são limitados, como é o caso nos países em desenvolvimento, pelo que não é possível financiar todas as intervenções susceptíveis de salvarem vidas, deve levantar-se a questão de saber se os recursos públicos susceptíveis de serem afectados a poliquimioterapias destinadas a doentes com HIV não seriam mais produtivos sendo empregues noutros casos, tendo por objectivo intervenções com uma melhor relação 15 custo-eficácia. Esta questão pode pôr-se em diversos contextos. No que se refere às intervenções actuais específicas à SIDA, existem provas evidentes que demonstram que os recursos consagrados à prevenção são mais eficazes do que os consagrados ao tratamento, mesmo em termos de redução do sofrimento humano. No entanto, verifica-se que as medidas preventivas pouco onerosas e que já provaram a sua eficácia, como o tratamento de algumas outras doenças sexualmente transmissíveis, não beneficiam de fundos suficientes, mesmo se o tratamento de um caso de DST se eleva a 10,15 dólares, dos quais apenas 2,11 dólares para medicamentos. Na Tanzânia, a realização de testes no terreno revelou que o custo de prevenção de um caso de HIV através de um tratamento DST melhorado é de apenas de 218 dólares, bastante menos do que o custo de um tratamento anual por associação medicamentosa, que se eleva pelo menos a 10 000 dólares. Uma vez que o nosso objectivo último consiste em minimizar a miséria humana causada pelo HIV/SIDA, é importante canalizar os recursos disponíveis para as acções mais eficazes na prevenção da difusão da doença e no tratamento das pessoas já infectadas. Se nos cingirmos às pessoas já infectadas pelo HIV, podem considerar-se outras alternativas de tratamento. Na África subsariana, o custo anual de cuidados completos sem medicamentos anti-retrovíricos eleva-se a cerca de 500 dólares por pessoa (apenas 300 dólares se não se considerarem as infecções oportunistas mais onerosas). Estes cuidados podem dar vários anos de vida suplementar a um doente do HIV. Além disso, convém recordar que o tratamento das infecções oportunistas é condição prévia a qualquer tratamento complementar mais sofisticado, sendo ainda um meio de melhorar a qualidade de vida. Todavia, na prática, os tratamentos em geral enfrentaram problemas persistentes na maioria dos países em desenvolvimento. Se o tratamento da tuberculose, a mais frequente e mais grave das infecções oportunistas ligadas à SIDA, custa cerca de 20 dólares, a eficácia da maioria dos programas de controlo diminuiu durante a última década e o acesso a esse tratamento está longe de ser generalizado na maioria dos países. Do ponto de vista do tratamento anti-retrovírico, existem boas razões para conceder prioridade ao financiamento de um ciclo curto de AZT para mulheres seropositivas grávidas, a fim de prevenir a transmissão do HIV ao recém-nascido. Esta monoterapia revelou-se eficaz e tem por efeito reduzir de 50% a transmissão entre as populações que não praticam o aleitamento materno. A empresa reduziu o seu preço em 75% e um ciclo curto custa actualmente entre 50 e 150 dólares. No contexto mais amplo das intervenções paralelas ao tratamento da infecção HIV, é muito provável que as despesas tivessem um impacto muito maior se fossem consagradas a outras acções destinadas a salvar vidas, como a imunização das crianças ou o tratamento da diarreia por meio de sais de rehidratação, medidas que custam menos de 15 dólares por ano de vida salva. Estas tecnologias simples e pouco onerosas continuam a ser grandemente negligenciadas, apesar de o seu financiamento de forma adequada dever constituir uma pré-condição para o financiamento pelo sector público das intervenções extremamente custosas constituídas pelas poliquimioterapias para pessoas infectadas pelo HIV. Nos países em desenvolvimento existem numerosas prioridades públicas concorrentes. Os programas-piloto para a combinação de terapia medicamentosa devem também ser considerados nessa perspectiva, dado que apesar de serem amplamente financiados por empréstimos ou subvenções provenientes do exterior, não deixem de atrair recursos 16 nacionais significativos (financeiros ou humanos) que, de outra forma, poderiam contribuir mais eficazmente para tratar um número bastante maior de pacientes ou evitar que a epidemia se estenda a milhares de outras pessoas. Para encontrar uma situação equitativa face às pessoas atingidas pelo HIV e os outros doentes, o sistema de saúde deve, em primeiro lugar, evitar todas as discriminações contra as pessoas com SIDA. No entanto, é igualmente injusto que os doentes de SIDA beneficiem de mais subsídios do que os pacientes com doenças semelhantes, como o cancro do fígado ou doenças renais, extremamente comuns em África. Com efeito, o principal problema é a combinação de pressões directas e indirectas causadas pelo HIV, que comprometem o funcionamento das estruturas de saúde. Afigura-se que a emergência do problema da mortalidade devido ao HIV deve ser considerado como o desafio mais importante para o sector da saúde e constitui uma razão que justifica a aceleração e o reforço do processo de reforma do sector da saúde, incluindo a organização e o financiamento adequados dos medicamentos e dos cuidados de saúde. No entanto, a atenção concedida unicamente a tratamentos HIV específicos é susceptível de comprometer reformas mais gerais altamente necessárias em matéria de financiamento de medicamentos e de cuidados de saúde. c) Acessibilidade O custo anual de um tratamento com anti-retrovíricos (triterapia) é de cerca de 10 000-20 000 dólares por pessoa, representando o montante inferior o custo na Tailândia, um país que utiliza as biterapias excluindo as anti-proteases onerosas, sendo o valor mais elevado dos Estados Unidos e do Reino Unido. Estes valores são consideravelmente mais elevados do que as despesas médias per capita com a saúde nos países em desenvolvimento e representam várias vezes as despesas actuais por paciente infectado pelo HIV. Ainda que seja de esperar que o custo destes medicamentos diminua sensivelmente com o tempo, o recurso a poliquimioterapias para o tratamento de pessoas atingidas com HIV continuará a ser caro devido ao custo dos testes e do acompanhamento, que devem ser tidos em consideração. Calcula-se que o tratamento de todas as pessoas infectadas pelo HIV na África subsariana custe entre 20 e 40 mil milhões de dólares por ano. Não existe qualquer indicação de que quem quer que seja, pacientes, governos ou dadores externos, possa e queira participar em mais do que uma fracção ínfima dessa soma. Isto significa claramente que o acesso aos tratamentos anti-retrovíricos não pode ser financiado para todos os seropositivos. Consequentemente, há que fazer escolhas, provavelmente a favor dos mais pobres. d) Política pública em matéria de tratamento anti-retrovírico. Experiência adquirida em alguns países em desenvolvimento A situação no que se refere à política pública a favor do recurso generalizado a poliquimioterapias para tratamento da infecção por HIV é muito variada e em constante alteração. Em numerosos países em desenvolvimento, as pessoas mais ricas já conseguem adquirir anti-retrovíricos (ARV), o que não é acessível aos mais pobres. Consequentemente, o financiamento público de ARV nos países mais pobres é susceptível de subvencionar de forma completamente desproporcionada os cuidados de saúde para os ricos, a não ser que se estabeleçam critérios claros a favor dos pobres. Alguns países fornecem cuidados de saúde universais que não incluem anti-retrovíricos (Quénia) e outros introduziram legislação específica para fornecer ARV a pessoas afectadas pelo HIV/SIDA ao abrigo de diferentes sistemas de cuidados de saúde: sistema 17 de segurança social (Argentina), seguro privado (África do Sul) ou a partir de fundos públicos (Brasil). ! No entanto, estas decisões são quase sempre tomadas sem que tenha sido claramente estabelecido se serão atribuídos fundos adicionais ao orçamento da saúde ou se serão reafectados créditos existentes (por exemplo, da prevenção para os cuidados de saúde). O Governo do Brasil, nomeadamente, garantiu aos pacientes com SIDA o financiamento integral dos ARV. Só por si, os medicamentos custarão ao Brasil 700 milhões de dólares em 1998, isto é, 4% do orçamento do Ministério da Saúde, o que representa mais do dobro do que a comunidade internacional despende anualmente na prevenção da SIDA no mundo em desenvolvimento. Países como a África do Sul, o Botsuana, o Zimbabué ou a Tailândia decidiram colocar à disposição das mulheres seropositivas grávidas um ciclo curto de AZT e estão preparados para reforçar os seus serviços de saúde para tornar isso possível. Todavia, nos países em que as DST e a tuberculose (TB) não são tratadas adequadamente, a ideia de lançar um programa nacional de despistagem e tratamento do HIV/SIDA ou um tratamento nacional do HIV em geral, exige um sério exame a nível da política nacional. Algumas destas intervenções poderão ser financiadas e realizadas pelo sector privado ou pelas ONG em países em que os poderes públicos têm outras prioridades e em que essas políticas ainda não podem ser implementadas a nível nacional. Por exemplo, os testes realizados na Tailândia no que se refere à transmissão materna podem ter por primeira consequência, a nível político, a possibilidade dada a uma mulher, devido à sua seropositividade, perfeitamente aconselhada, tendo os meios de adquirir o AZT e desejosa e capaz de renunciar ao aleitamento materno, poder ter acesso ao tratamento. Pode sugerir-se que isto fosse feito, numa primeira fase, pelo sector privado ou pelas ONG. B. Parcerias públicas e privadas para o desenvolvimento de uma vacina e de microbicidas São necessários novos investimentos e instrumentos financeiros para facilitar o desenvolvimento e a disponibilidade geral de novos métodos preventivos contra o HIV/SIDA nos países em desenvolvimento. Ao longo destes últimos anos, foram feitos diversos apelos para que fossem desenvolvidos métodos preventivos complementares que permitissem reduzir a vulnerabilidade específica das mulheres, tais como um preservativo feminino e um microbicida vaginal. Para responder a estas solicitações, foi desenvolvido um preservativo feminino, que é actualmente utilizado por um número cada vez maior de mulheres nalguns países. Prosseguem os trabalhos tendentes a desenvolver um microbicida eficaz e financeiramente acessível. No entanto, existe um amplo consenso de que "a longo prazo, o desenvolvimento de vacinas contra o HIV/SIDA seguras, eficazes e sem riscos, constitui a melhor forma de limitar, ou mesmo eliminar, a ameaça desta doença" (Comunicado do G-7, Denver, 1997 - ver Anexo 1). O desenvolvimento de um microbicida e de uma vacina enfrenta vários obstáculos, de natureza científica, técnica, económica e financeira. 18 No âmbito do actual e anteriores programas-quadro de I&D, a Comissão Europeia tem envidado esforços significativos no sentido do desenvolvimento na Europa da investigação orientada para uma vacina contra a SIDA. Têm sido investidos grandes esforços em instalações de grande escala que fornecem reagentes e animais para os testes de vacinação contra o HIV. Estes esforços serão prosseguidos graças à nova Acção-chave II do Programa de Ciências da Vida do V Programa-quadro e das actividades específicas do Programa INÇO. Os aspectos científicos e técnicos do debate não continuarão a ser abordados neste documento, existindo, porém, uma grande convicção que uma melhor direcção científica e uma maior coordenação podem contribuir para uma evolução qualitativa e permitir um progresso mais rápido e mais eficiente. A presente comunicação sobre o aumento da solidariedade internacional refere-se mais especificamente às questões económicas e financeiras, pelo que serão estas que passaremos a desenvolver aqui. No desenvolvimento de novos produtos, a divisão tradicional da responsabilidade pelo financiamento faz-se entre o sector público que apoia a investigação pura e o sector privado que apoia o desenvolvimento das aplicações comerciais. No entanto, a questão fundamental prende-se com os investimentos insuficientes no desenvolvimento de produtos microbicidas ou de vacinas de protecção contra o HIV/SIDA, por parte do sector privado, que considera o poder de compra nos países em desenvolvimento inadequado. As despesas de investigação e desenvolvimento do sector privado para a elaboração de uma vacina contra a SIDA destinada aos países em desenvolvimento são inadequadas. Tudo leva a pensar que os incentivos comerciais são orientados a favor do desenvolvimento de tratamentos da SIDA, que são produtos com vantagens externas limitadas procurados por doentes com SIDA com altos rendimentos, contrariamente ao desenvolvimento de um microbicida ou de uma vacina, que são produtos com grandes benefícios externos, especialmente para os cidadãos dos países em desenvolvimento. O conjunto das despesas de investigação e desenvolvimento internacionais para vacinas de prevenção do HIV, efectuadas pelos sectores público e privado em 1993, foi calculado pelo Instituto Nacional de Saúde em 160 milhões de dólares, isto é, menos de 7% das despesas anuais mundiais de investigação e desenvolvimento relativas ao HIV/SIDA. Em relação ao total de 160 milhões de dólares consagrados à investigação sobre a vacina, apenas 5 milhões anuais são gastos em vacinas destinadas a serem utilizadas nos países em desenvolvimento. Em contrapartida, existem muito menos dúvidas quanto ao mercado e à rentabilidade da investigação no que se refere aos medicamentos destinados a tratar o HIV/SIDA. Do conjunto de pessoas infectadas a nível mundial três milhões vivem em países industrializados em que o poder de compra individual e dos seguros é elevado. Em 1995, o mercado mundial dos medicamentos para o HIV/SIDA e infecções conexas foi calculado em 1,3 mil milhões de dólares. A história recente do desenvolvimento de outros produtos, como as vacinas para a hepatite, demonstrou que esses produtos não são comprados em grandes quantidades pelos particulares ou os governos dos países em desenvolvimento. Uma ou duas décadas atrás, a comunidade internacional incitava a investimentos nesses produtos devido às sérias consequências dessas doenças nos países em desenvolvimento e à relação 19 custo-beneficios, potencialmente elevada desses produtos. A relutância da indústria biomédica internacional em efectuar grandes investimentos em produtos destinados aos mercados dos países em desenvolvimento é inteiramente compreensível à luz da experiência do passado. A criação de um fundo especial de investigação específica não constitui provavelmente uma solução e só contribuiria para a dispersão dos esforços em curso. Financiamentos adicionais em matéria de investigação fundamental só teriam um efeito limitado sobre a motivação do sector privado para enfrentar os custos e os riscos elevados resultantes do desenvolvimento de uma vacina contra a SIDA. É necessário criar um mecanismo financeiro que garanta que quando forem desenvolvidas vacinas adequadas para os países em desenvolvimento pelo sector privado, o mercado em causa possua o poder de compra adequado para permitir às empresas privadas rentabilizarem os custos do seu desenvolvimento e da sua produção. Dado o reduzido poder de compra nos países em desenvolvimento, é necessário um investimento público internacional para garantir um mercado suficiente. Um vez que o próprio produto ainda não existe, é conveniente recorrer a mecanismos inovadores para garantir um mercado ou um produto hipotético. Neste contexto, a iniciativa internacional da vacina contra a SIDA (IAVI), o Banco Mundial (tal como anunciado no relatório de investigação sobra a SIDA) e o grupo preparatório para a Cimeira do G-8 em Birmingham estão a elaborar propostas interessantes para criar novos instrumentos de solidariedade internacional. Especialmente atractiva é a ideia actualmente em estudo de um fundo de aquisição condicional, através do qual os dadores emitiriam, para um período determinado, notas promissórias utilizáveis para fins de aquisição de vacinas, no caso de serem reunidas as condições para uma vacina segura e eficaz que pudesse ser utilizada nos países em desenvolvimento. C. Modalidades dos novos instrumentos de solidariedade internacional Reconhece-se que a criação de novos instrumentos de solidariedade a nível internacional só será vantajosa se esses instrumentos tiverem um objectivo claro e forem preparados de maneira colectiva. Os problemas ligados à debilidade dos sectores económicos e sociais em muitos países em desenvolvimento não pode ser resolvida através da criação de fundos específicos a nível internacional. Além disso, é importante ter presentes as dificuldades ligadas ao aumento da solidariedade a nível internacional num período de restrições orçamentais a nível nacional e regional em todo o mundo. De igual forma, também não constitui uma resposta à falta de progressos rápidos a nível da coordenação e da colaboração entre dadores no âmbito da UE e da comunidade internacional. Será necessário mobilizar fundos públicos suplementares num contexto de restrições orçamentais internacionais e de diminuição relativa dos fundos disponíveis para o desenvolvimento em geral. No contexto da CE, a reafectação de fundos com vista a aumentar os recursos consagrados a acções relacionadas com o HIV/SIDA deverá ser debatida com as autoridades orçamentais, mas também com os países em desenvolvimento parceiros da CE (no quadro, por exemplo, das (re)negociações de futuras convenções pós-Lomé). Os fundos de FED que não tenham sido utilizados poderão assim servir para alimentar um novo instrumento de financiamento. Os fundos poderiam ser mobilizados através de dois mecanismos principais a nível comunitário: o BEI (Banco Europeu de Investimento) e através das ONG e fundações 20 europeias. Os fundos do BEI, tradicionalmente orientados para operações comerciais poderiam ser utilizados no fabrico e na distribuição de medicamentos. As ONG e as fundações poderiam recolher fundos junto dos cidadãos dos países europeus, destinados a prestar cuidados aos doentes do HTV/SIDA nos países em desenvolvimento. Outras opções para a recolha de fundos incluem: • Contribuições pelas empresas farmacêuticas. (As discussões estão em curso no âmbito daUNAIDS); • Uma taxa especial sob a forma de percentagem do preço pago pelos medicamentos na Europa, a transferir para o fundo pelos sistemas de segurança social dos diferentes países europeus ou para a indústria farmacêutica. Nesta fase, essas opções parecem difíceis tendo em vista os problemas que os sistemas de segurança social europeus enfrentam e o nível já bastante elevado dos impostos pagos pelos cidadãos europeus; • contribuições voluntárias dos sistemas de seguro de doença na Europa. Esta opção afigura-se problemática, uma vez que os regulamentos em vigor em numerosos países excluem este tipo de transferência; contribuições de filantropos. Estas contribuições deveriam dar lugar a uma exoneração fiscal mas são exequíveis. Alguns nomes de eventuais dadores foram referidos nas comunicações de Abidjan, mas necessitam de ser confirmados. V: CONTRIBUIÇÃO ESPECÍFICA DA CE Está previsto que o programa da CE relativo à SIDA nos países em desenvolvimento continue a apoiar esses países através do financiamento das prioridades referidas no Capítulo II. Este apoio deve ser considerado no contexto dos esforços da CE para reforçar os sectores sociais e combater a pobreza através de uma melhor eficácia das finanças públicas e numa perspectiva de equidade. Alega-se que os instrumentos da CE destinados a financiar os domínios prioritários do sector da saúde a nível nacional, regional e internacional são amplamente adequados e compatíveis com os recursos humanos disponíveis. Qualquer novo esforço deveria ser complementar em relação a esses instrumentos e actividades, tal como referido no Capitulo III. A. O que deve ser financiado pelos recursos adicionais da CE? Os recursos financeiros adicionais poderiam ser utilizados da melhor forma para a aquisição de produtos adicionais destinados a evitar o HIV/SIDA e a tratar as pessoas com HIV/SIDA. Isto deve incluir duas componentes, i) apoiar os países na aquisição dos produtos existentes; ii) fazer pressão a nível internacional sobre o sector privado para que continue a investir no desenvolvimento de vacinas e de microbicidas. 21 B. Principais produtos que poderiam ser adquiridos 1. Produtos já existentes • AZT em monoterapia para as mulheres seropositivas grávidas • medicamentos para as DST, a tuberculose e outras infecções oportunistas • terapia anti-retroviral para testes-piloto em alguns países seleccionados pela UNAIDS 2. Produtos a desenvolver • vacinas e microbicidas Neste contexto, é necessário estudar de forma mais aprofundada, numa segunda fase e em associação com outros parceiros do desenvolvimento, as possibilidades de criação de um fundo susceptível de mobilizar investimentos i) por parte do sector privado para desenvolver esses produtos, e/ou ii) por parte dos diferentes países em causa, para testar esses mesmos produtos quando estiverem disponíveis. O Banco Mundial está a analisar as diferentes opções existentes. C. Quadro das acções a financiar pelos recursos adicionais Propõe-se que os produtos referidos em B. l. sejam adquiridos e financiados pelos sistemas de saúde nacionais nos respectivos países em desenvolvimento. No entanto, os recursos adicionais da CE poderiam ser utilizados para a realização de testes-piloto e a aquisição desses produtos. O país em causa poderia então começar, a partir de um fundo rotativo, a adquirir esses produtos de maneira contínua. São possíveis diversas alternativas para os diferentes produtos. Por exemplo, as vacinas podem, quando disponíveis, ser subsidiadas durante um certo tempo e de forma degressiva, enquanto os microbicidas serão provavelmente suficientemente baratos para poderem ser comprados pela maior parte dos seus utilizadores. Nesse caso, poderia no entanto ser útil facilitar aos mais pobres e às pessoas de alto risco o acesso a esses produtos, graças à utilização de um sistema de cupões. No que se refere à monoterapia com AZT para as mulheres grávidas e ao tratamento das DST, da tuberculose e outras infecções oportunistas, propõe-se ajudar os países a adquirir esses medicamentos através do sistema de medicamentos de base e que o mecanismo de financiamento financie o arranque do sistema além de subvencionar o medicamento durante um certo período, se se poder assegurar que os mais pobres serão os destinatários graças a sistemas adequados. No que se refere às associações medicamentosas com anti-retrovíricos, propõe-se que sejam afectados alguns recursos adicionais a ensaios-piloto desses produtos nalguns países seleccionados pela UNAIDS. A distribuição dos medicamentos pode ser efectuada pelas empresas privadas envolvidas e a CE pode disponibilizar fundos, nomeadamente para a assistência técnica destinada a acompanhar e avaliar a fase-piloto e a difundir a experiência adquirida. Esta avaliação pode basear-se facilmente na experiência 22 acumulada pelos grupos de investiga9ão europeus durante os projectos envolvendo o arranque desses tratamentos na Europa e noutros locais. Os recursos financeiros adicionais poderiam, além disso, permitir a cria9ão desse tipo de sistema, testá-lo e contribuir para o desenvolvimento de políticas nacionais relativas a esses produtos, ao seu financiamento e ao necessário controlo da qualidade. D. Como afectar os fundos aos países? Poderiam ser afectados fundos adicionais aos orçamentos nacionais dos países em desenvolvimento, atribuídos com base em planos de ac9ão e garantindo que estão preenchidas todas as condÍ9Ões estabelecidas e especificadas. Os critérios e as modalidades pormenorizadas deverão ser examinados numa fase posterior. E. Exemplos de condições a preencher pelos países para beneficiar de um apoio financeiro da CE 1. Medicamentos já disponíveis no mercado O fornecimento desses produtos deve ser integrado num sistema global de aquisÍ9ão, financiamento e distribuÍ9ão do conjunto dos medicamentos essenciais no país. O plano nacional deverá prever subven9ões ou a recupera9ão de custos, em harmonia com as políticas nacionais. 2. Produtos ainda não disponíveis a) Vacinas • Deve ser criada uma política integrada de vacinas HIV; • Deve ser proposto um plano duradouro para garantir a viabilidade de longo prazo, incluindo mecanismos de financiamento. b) Microbicidal A mesma coisa que para as vacinas, mas provavelmente de forma menos rigorosa, dado que pode tratar-se de um produto disponível sem prescrÍ9ão. F. Modalidades para mobilizar recursos adicionais a nível da CE Logo que tiver sido alcan9ado um acordo quanto aos objectivos do debate em torno da presente comunica9ão, colocar-se-ão várias op9Ões para implementar as iniciativas acima descritas. Os financiamentos poderão provir de diversas fontes (rubricas orçamentais e FED) que permitam a afecta9ão dos recursos a actividades relacionadas com a SIDA nos países em desenvolvimento. 23 VI: GESTÃO DE NOVOS INSTRUMENTOS DE SOLIDARIEDADE A. Nível internacional A UNAEDS é globalmente responsável pela fiscaliza9ão de todas estas iniciativas do ponto de vista normativo e ético, e a CE apoia esta posÍ9ão. Se forem criados novos instrumentos a nível internacional, é evidente que serão geridos pelas organiza9ões existentes que disponham das capacidades técnicas apropriadas. B. Gestão nacional de meios financeiros destinados a fornecer produtos aos países em desenvolvimento A comunidade internacional tem a responsabilidade de garantir que esses instrumentos alçaram os seus objectivos e não têm quaisquer efeitos negativos nos actuais sistemas de cuidados de saúde nem sobre os esforços de preverão. No entanto, em geral, é essencial que as principais decisões relativas aos sistemas e às prioridades em matéria de cuidados subvencionados e outros continuem sob a responsabilidade dos países em desenvolvimento, uma vez que os aspectos da eficácia, da acessibilidade, da equidade e da durabilidade são essencialmente de responsabilidade nacional. As interve^ões externas podem, no entanto, reforçar os esforços nacionais nessas áreas. C. Acompanhamento É essencial criar e financiar um sistema de acompanhamento capaz de detectar qualquer impacto positivo ou negativo dessas iniciativas no resto do sector da saúde. Isto pode fazer-se da forma a seguir indicada. Conjuntamente com um programa-piloto de introdu9ão, em meio muito pobre, de medicamentos, incluindo terapias ARV, qualquer ac9ão, a nível nacional, beneficiando dos financiamentos de um organismo internacional, apoiar-se-ia, em primeiro lugar, em estudos de base sobre o sistema de saúde do país em que se desenrole o programa-piloto, a fim de determinar a qualidade e a acessibilidade dos cuidados curativos, bem como a distribuÍ9ão dos recursos financeiros e humanos afectados à introdu9ão do programa. Podem realizar-se os. mesmos estudos seis meses após o início da implementa9ão. Em rela9ão aos ARV, os resultados desse estudo poderiam assim ser controlados, a fim de garantir que os fundos destinados a fornecer um tratamento ARV aos doentes da SIDA são gastos de forma a: a) Maximizar o cumprimento por parte dos pacientes, a fim de reduzir o risco de que a terapia ARV possa criar novas camadas de HIV resistentes aos medicamentos e que poderiam espalhar-se pelo mundo inteiro. b) Minimizar o desvio de recursos humanos e financeiros: • da preverão da SIDA • da preverão de doen9as mortais fáceis de evitar, como o sarampo 24 • o tratamento de doen9as curáveis, incluindo as infec9Ões oportunistas ligadas ao HIV, que podem ser tratadas facilmente. D. Previsão da gestão de novos instrumentos internacionais de financiamento para testar e adquirir vacinas destinadas aos países em desenvolvimento Propõe-se que a comunidade internacional de dadores colabore com os mecanismos existentes e novos. A CE está disposta a participar neste processo. As modalidades terão de ser discutidas e analisadas em detalhe numa fase posterior. VIII: CONCLUSÃO SOBRE A COOPERAÇÃO INTERNACIONAL E A CONTRIBUIÇÃO ESPECÍFICA DA COMUNIDADE EUROPEIA Deve referir -se que nenhum país, por si só, nem qualquer grupo de países, pode encontrar soluções eficazes para os problemas causados pelo HIV/SIDA. Torna-se essencial assegurar um alto nível de coopera9ão internacional para que a comunidade mundial tenha possibilidade de alcazar solu9Ões justas e duradouras para a doen9a e de preservar a equidade inter-gera9Ões e intra-gerações, do ponto de vista económico e político. A nível internacional, incumbe à UNAIDS a responsabilidade global por quaisquer novas iniciativas em matéria de solidariedade. São necessários novos mecanismos, mas é muito importante que o seu financiamento seja complementar em rela9ão às interven9ões actuais em matéria de luta contra o HIV/SIDA. Durante os últimos dez anos, a Comunidade tem desempenhado um papel importante nas ac9Ões internacionais no domínio da SIDA e tenciona prosseguir os seus esforços nessa matéria. • No que se refere ao controlo do HIV/SIDA, a Comissão comprometeu-se, em nome da Comunidade Europeia, a reforçar as ac9Ões tendentes a estabilizar e a minimizar a progressão da epidemia na maioria dos países em desenvolvimento durante a próxima década. • No que se refere aos serviços de saúde, incluindo os que se ocupam das pessoas contaminadas pelo HIV, a Comunidade comprometeu-se a apoiar os esforços dos países em desenvolvimento no sentido de reforçarem os seus sistemas de saúde, sublinhando a necessidade de criar sistemas eficazes e duradouros a favor principalmente dos mais pobres, uma tarefa de grande envergadura para as próximas décadas. A Comunidade propõe-se igualmente aumentar os seus esforços para implementar novas estratégias mais rápida e eficazmente, em conjunto com todos os seus parceiros. Além disso, continuará a estar atenta ao desenvolvimento de sistemas de medicamentos adequados nos países que solicitam apoio para a doença, sem esquecer a prestação de cuidados adaptados aos doentes da SIDA nas diferentes regiões afectadas. As iniciativas em matéria de HIV/SIDA nos países em desenvolvimento encontram-se numa fase crucial. A falta de vacinas eficazes, as dificuldades de acesso aos medicamentos para as doenças sexualmente transmissíveis e as infecções oportunistas (incluindo a tuberculose) e a terapia anti-retroviral recentemente descoberta estão no 25 centro das preocupa9Ões em todo o mundo e, especialmente, dos mais pobres países em desenvolvimento afectados. A CE está empenhada em intensificar os seus esforços actuais, de forma a garantir a diminuÍ9ão do número de pessoas infectadas na maioria dos países em desenvolvimento susceptíveis de beneficiarem da sua ac9ão. Além disso, os esforços e recursos financeiros adicionais da CE poderiam concentrar-se em dois domínios: • a nível nacional, aquisÍ9ão dos produtos logo que estejam disponíveis no mercado; • a nível internacional, incentivar maiores investimentos do sector privado para desenvolver e adquirir vacinas e/ou microbicidas. 26 ANEXO 1 1) Regulamento relativo à rubrica orçamental SIDA: "Alínea b) do artigo 2o": "Estudo das formas e dos meios de melhorar o acesso ao tratamento das pessoas contaminadas pelo HIV nos países mais pobres. Este estudo deverá realizar-se em estreita colaboração com as agências das Nações Unidas, as ONG interessadas, os laboratórios farmacêuticos e os Estados-membros da União Europeia". 2) Conselho do Luxemburgo: "O Conselho Europeu solicita à Comissão que estude as modalidades da criação de um fundo de solidariedade terapêutica sob a égide da UNAÍDS destinado à luta contra a SIDA nos países em desenvolvimento". 3) Alteração do documento da Assembleia dos ACP: "Recorda à Comissão que o Conselho Europeu do Luxemburgo lhe solicitou que estude as modalidades da criação de um fundo de solidariedade terapêutica sob a égide da UNAIDS destinado à luta contra a SIDA nos países em desenvolvimento e solicita à Comissão que preveja a criação desse fundo no âmbito da próxima convenção". 4) G-8 de Denver: "Prevenir a transmissão da infecção por HIV e o desenvolvimento da SIDA constitui um imperativo urgente para a saúde pública mundial. Ainda que devam ser prosseguidos outros métodos de prevenção e de tratamento, o desenvolvimento de uma vacina segura, acessível e eficaz contra a SIDA é a solução com mais hipóteses de limitar, ou mesmo de eliminar, a ameaça que constitui a doença. Envidaremos todos os esforços para fornecer os recursos necessários para acelerar a investigação relativa a vacinas contra a SIDA e, em conjunto, reforçaremos a cooperação e a colaboração científicas internacionais". 5) Declaração da UNAIDS sobre a transmissão materna (23-24 de Março de 1998): "É necessário um esforço global para promover a actualização e a multiplicação das intervenções destinadas a evitar a transmissão materna do HIV. Além disso, é imperativo do ponto de vista ético apoiar a introdução do tratamento AZT (zidovudine) de curta duração nos países onde já se realizaram testes e incentivar esse tipo de intervenção nos países que têm capacidade e vontade para os apoiar". 6) BANCO MUNDIAL: Fundo de Aquisição de Vacinas: Esta iniciativa visa garantir à indústria um mercado viável nos países em desenvolvimento, graças à criação de um Fundo 'internacional para a Aquisição de Vacinas. Esse fundo pode criar no mundo em desenvolvimento, um mercado de dimensão mínima conhecida capaz de pagar as suas aquisições. Ao incentivar os investimentos da indústria no desenvolvimento de vacinas, o Fundo para a Aquisição de Vacinas pode ser financiado por fundos actuais dos dadores ou dos países òu por uma linha de crédito garantida peio Banco Mundial Dez a quinze 27 países participantes, contribuindo cada um com 50 a 100 milhões de dólares, permitiriam criar um mercado de vacinas nos países em desenvolvimento no valor de 0,5 a 1 mil milhões de dólares. Os fundos só seriam disponibilizados para a aquisição de vacinas quando estas estivessem completamente desenvolvidas. Um empréstimo condicional do Banco Mundial constitui uma abordagem especialmente atraente, dado que os recursos actuais atribuídos à luta contra o HIV poderiam continuar a servir para a prevenção e o tratamento até ao desenvolvimento da vacina. Por último, será essencial dispor de fundos para a aquisição para assegurar a disponibilidade das vacinas, mas esses fundos não serão por si só suficientes para suprimir totalmente a reticência das grandes empresas de fabrico de vacinas em investir em vacinas contra o HIV destinadas aos países de menores rendimentos. 7) UN AIDS: Projecto-piloto tendente a melhorar o acesso aos medicamentos contra o HIV A UNAIDS lança uma iniciativa tendente a melhorar o acesso aos medicamentos, no âmbito do combate à infecção por HIV e à SIDA nos países em desenvolvimento. "Devido à amplitude e ao potencial de destruição maciça e duradoura da SIDA, torna-se ainda mais urgente e prioritário reforçar e actualizar os sistemas de prestação de cuidados de saúde. A iniciativa da UNAIDS lança uma fase-piloto que engloba a execução e o acompanhamento de novas estratégias destinadas a eliminar os obstáculos à melhoria do combate ao HIV/SIDA, que se desenrolará no Chile, na Costa do Marfim, no Uganda e no Vietname, países que permitem uma avaliação adequada da iniciativa em contextos geográficos, sociais, culturais, económicos e estruturais muito diversos". 28 ISSN 0257-9553 COM(98) 407 final DOCUMENTOS PT 05 11 15 16 N. ° de catálogo : CB-CO-98-421-PT-C ISBN 92-78-37562-4 Serviço das Publicações Oficiais das Comunidades Europeias L-2985 Luxemburgo r<A