title: Mededeling van de Commissie aan de Raad en het Europees Parlement voor meer solidariteit in de strijd tegen AIDS in ontwikkelingslanden

eurovoc_concepts:
AIDS
EU aid
developing countries
health policy
infectious disease

text: COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Brussel, 03. 07. 1998 COM( 1998) 407 def. Mi:i)KI)i:LIN(i VAN Dl»! COMMISSI!- AAN iSï'RAADIiNnimnÖJROIMïïiSPARI. LiMIiN'l VOOR MEER SOLIDARITEIT IN DE STRIJD TEGEN AIDS IN ONTWIKKELINGSLANDEN MOTIVKKINC VAN UK I DOCUMENT Dit document beoogt: • een eerste basis te leggen voor een debat over de reactie op het verzoek van de te Europese Raad van Luxemburg aan de Commissie om "de voorwaarden onderzoeken om onder auspiciën van UNA IDS met het oog op de AlDS-bestrijding in de ontwikkelingslanden een fonds voor therapeutische solidariteit in te stellen. " • een antwoord te geven op het verzoek van het Parlement, goedgekeurd door de Raad van Ministers, in het kader van de verordening met betrekking tot begrotingslijn B7- 6211 ter bestrijding van AIDS (verworven Immunodeficiëntiesyndroom): "onderzoek naar de mogelijkheden en om met IIIV besmette personen in de armste landen betere toegang te verschaffen tot behandeling. in nauwe samenwerking met de bureaus van de Verenigde Naties, de betrokken NGO's, de farmaceutische laboratoria en de lidstaten van de Europese Unie. " • alle oproepen tot meer en grotere internationale solidariteit in de strijd tegen AIDS te erkennen en toe te juichen, waaronder de oproepen die zijn gedaan tijdens de ontmoeting van de G 8 in Denver en Birmingham, de UNAIDS-ontmoeting (United Nations Joint Programme on AIDS) over périnatale overdracht, het International AIDS Vaccine Initiative (IAVI) en de oproep van de Wereldbank tot de oprichting van een fonds voor de aankoop van vaccins. • een kort overzicht te geven van de bestaande prioriteiten van de Commissie met in immunodeficiëntievirus) en AIDS tot HIV (humaan betrekking ontwikkelingslanden. • het standpunt van de Commissie te schetsen over enkele recente oproepen tot meer internationale solidariteit in de strijd tegen AIDS in ontwikkelingslanden en de mogelijke specifieke communautaire bijdrage aan een nieuw internationaal initiatief. • een kader voor te stellen voor een additioneel beleid en enige elementen in overweging te nemen met betrekking tot financiële middelen waardoor de EU kan deelnemen aan een grotere internationale solidariteitsinspanning om de strijd tegen AIDS aan te gaan op het gebied van preventie (vaccins) en betere zorgverlening in ontwikkelingslanden. A ^ MEDEDELING VAN DE COMMISSIE VOOR MEER SOLIDARITEIT IN DE STRIJD TEGEN AIDS IN ONTWIKKELINGSLANDEN SAMENVATTING Deze mededeling: 1) belicht de achtergrond van de oproepen tot internationale solidariteit, en geeft een (humaan beschrijving van de huidige situatie immunodeficièntievirus in ontwikkelingslanden. ten aanzien van HIV/AIDS immunodeficiëntiesyndroom) verworven en 2) schetst het standpunt van de Europese Commissie (EC) ten aanzien van nationale en internationale prioriteiten voor het gebruik van overheidsmiddelen in de strijd tegen AIDS in ontwikkelingslanden, en benadrukt de wederzijdse versterking van preventie en zorg via het verstrekken van collectieve goederen. 3) geeft een samenvatting van de huidige inspanningen van de EC met betrekking tot de strijd tegen HIV/AIDS in ontwikkelingslanden, en zet vervolgens uiteen hoe deze inspanningen kunnen worden versterkt. Ten eerste wordt gewezen op het succes van kosteneffectieve, doelgerichte preventiemaatregelen, en het belang van de uitbreiding ervan. Ten tweede wordt gewezen op het belang van steunverlening aan de consolidatie van gezondheidszorgstelsels door mogelijke verbeteringen aan te geven. 4) onderzoekt de mogelijkheid om nieuwe solidariteitsmechanismen op te zetten en bekijkt verschillende alternatieven. Allereerst wordt nagegaan in hoeverre de zorg, waaronder middelen tegen retrovirale infecties, in ontwikkelingslanden kan worden gefinancierd, en worden kwesties ter sprake gebracht als technische onzekerheden, daarmee samenhangende prioriteiten, betaalbaarheid en overheidsbeleid. Vervolgens wordt nagegaan in hoeverre vaccins en microbiciden kunnen worden ontwikkeld en hoe voor deze eenmaal ontwikkelde producten een aankoopfonds kan worden opgericht, en wordt hiervoor algemene steun toegezegd. 5) schetst de mogelijkheden voor een aanvullende specifieke bijdrage van de EC, waaronder de toewijzing van aanvullende financiële middelen om: • landen te steunen bij de aankoop van bestaande producten, te weten, in volgorde van prioriteit: a) AZT (azidothymidine) in monotherapie voor zwangere seropositieve vrouwen; b) medicijnen voor sexueel overdraagbare aandoeningen (SOA's), tuberculose (TBC) en andere opportunistische aandoeningen; c) therapie tegen retrovirale infecties (ARV), bij wijze van proef, in enkele door UNAIDS reeds geselecteerde landen. • aan te zetten tot verdere investeringen door de particuliere sector in de ontwikkeling van vaccins en microbiciden en het verstrekken van middelen voor ,b de aankoop van deze producten zodra ze eenmaal voorhanden zijn. 6) benadrukt de weredlwijde verantwoordelijkheid van UNAIDS bij het beheer van nieuwe solidariteitsinslrumenten, waarbij de belangrijkste beslissingen echter aan de ontwikkelingslanden worden overgelaten, en onderstreept het belang van monitoring. INHOUDSOPGAVE 1. Inleiding A. Uitdaging voor de komende tien jaar B. Strijd tegen HIV/AIDS 1. Zorg voor mensen met HIV/AIDS: een wereld apart 2. Uitbreiding van HIV/AIDS voorkomen C. Politieke impulsen voor extra internationale inspanningen en meer internationale solidariteit D. Samenvatting van het document IL Standpunt van de EC ten aanzien van nationale en internationale prioriteiten betreffende het gebruik van de momenteel beschikbare overheidsmiddelen voor de strijd tegen AIDS in ontwikkelingslanden III. Huidige inspanningen van de EC in de strijd tegen HIV/AIDS en aanbevelingen ter versterking van deze gebieden in de toekomst A. Preventie - Goedkope maatregelen Een bijzonder vraagstuk: preventie van de overdracht van moeder op kind B. Steun aan nationale gezondheidszorgstelsels IV. Nieuwe internationale solidariteitsinitiatieven A. Financiering van gezondheidszorg en middelen tegen retrovirale infecties voor mensen met HIV/AIDS in ontwikkelingslanden 1. De situatie van de gezondheidszorgstelsels in ontwikkelingslanden en hoe de door HIV/AIDS veroorzaakte extra belasting het hoofd te bieden 2. Een bijzonder vraagstuk: therapie in combinatie met middelen tegen retrovirale infecties a) Technische aspecten met betrekking tot het algemene gebruik van de combinatietherapie voor de behandeling van HIV-infecties b) Prioriteiten die daarmee samenhangen c) Betaalbaarheid d) Overheidsbeleid inzake de behandeling met middelen tegen retrovirale infecties. Ervaringen tot dusverre in enkele ontwikkelingslanden B. Particuliere en overheidssamenwerking om een vaccin en microbiciden te ontwikkelen C. Modaliteiten van nieuwe internationale solidariteitsinstrumenten V. Specifieke bijdrage van de EC A. Wat moet door extra middelen van de EC worden gefinancierd? B. Belangrijkste producten die kunnen worden aangekocht 1. Reeds bestaande producten 2. Producten die nog moeten worden ontwikkeld C. Financieringskader voor aanvullende middelen D. Hoe moeten de middelen aan de landen worden verstrekt? E. Enkele voorbeelden van voorwaarden voor het gebruik van begrotingssteun van de EC op nationaal niveau 1. Reeds beschikbare medicijnen 2. Producten die nog niet beschikbaar zijn VI. Beheer van nieuwe solidariteitsinstrumenten A. Internationaal niveau B. Nationaal beheer van een fonds voor het verstrekken van producten aan ontwikkelingslanden C. Controle D. Beheer van een nieuw internationaal financieringsinstrument voor het testen en aankopen van vaccins voor ontwikkelingslanden VII. Conclusie over internationale samenwerking en de specifieke bijdrage van de Europese Gemeenschap Bijlage 1 - Citaten betreffende internationale solidariteit ten aanzien van HIV/AIDS I. INLEIDING A. Uitdaging voor de komende tien jaar Vanaf het begin van de AIDS-cpidemic werd ingezien dat AIDS niet door huishoudens en landen alleen kon worden aangepakt. De internationale gemeenschap moest worden gemobiliseerd en zij kon zich hiervoor alleen blijven inspannen wanneer er op de lange duur sprake was van voldoende politieke impulsen en financiële middelen. Tegen deze achtergrond ging de Europese Gemeenschap in 1984 voor het eerst van start met onderzoek naar HIV/AIDS, en werd zij in 1987 voor het eerst betrokken bij acties ter bestrijding van HIV/AIDS in ontwikkelingslanden. In die fase kwamen de EÇ en de Staten in Afrika, het Caribisch gebied en de Stille Oceaan (ACS-Staten) overeen dat "AIDS een grote ontwikkelingsuitdaging zou zijn en dienovereenkomstig moest worden aangepakt". Slechts zes maanden nadat het programma in de ACS-staten van start was gegaan, kwamen andere ontwikkelingslanden voor steun in aanmerking via een speciaal gecreëerde begrotingslijn. In de jaren tachtig bestond de uitdaging voor de landen hieruit dat zij snel effectieve maatregelen moesten treffen om de uitbreiding van AIDS te voorkomen, de verschillende systemen moesten versterken om het virus aan te pakken en tegelijkertijd de basis van wetenschappelijk onderzoek en kennis te vergroten. Samen met de internationale gemeenschap steunde de EC nationale en regionale inspanningen. De beleidsplannen en strategieën voor EC-steun werden uitvoerig besproken in de Mededeling van 7 januari 1994 van de Commissie aan de Raad en het Europees Parlement, De AIDS-politiek van de Gemeenschap en de lidstaten in de Derde Wereld, zoals ook geformuleerd in de rechtsgrondslag voor de speciale AIDS-begrotingslijn B7- 6211 (Ref. 95/0164(SYN) van 26. 6. 1995). Nu, aan het einde van de jaren negentig, bestaat de uitdaging uit de implementatie van de meest effectieve acties op een schaal die groot genoeg is, waarbij tegelijkertijd steun wordt verleend aan gezondheidszorgstelsels om diegenen te behandelen die al geïnfecteerd zijn, en waarbij de kennis verder wordt uitgebreid ter verbetering van acties en ter ontwikkeling van nieuwe methoden. Dit is gedetailleerd onderzocht in Confronting AIDS: public priorities in a global epidemie ", het resultaat van gezamenlijk onderzoek dat werd uitgevoerd door de Wereldbank, de Europese Commissie en UNAIDS, en in 1997 werd gepubliceerd. Deze uitdagingen voor de toekomst werden door de Commissie gepresenteerd tijdens een openbare hoorzitting van het Parlement waar werd aangekondigd1 dat de steun aan AIDS- acties in derde landen in de toekomst zou worden voortgezet en uitgebreid. De Europese Commissie (EC) stelde ook prioriteiten voor betreffende haar financiële steun in de toekomst. Deze prioriteiten worden in Hoofdstuk II samengevat en nader uiteengezet. B. Strijd tegen HIV/AIDS 1. Zorg voor mensen met HIV/AIDS: een wereld apart Naar schatting zijn in 1998 meer dan 30 miljoen mensen wereldwijd met het HIV-virus Hoorzitting van het Europees Parlement van 25 november 1997 5 besmet, van wie 90% in de Derde Wereld woont en 20 miljoen in Afrika ten zuiden van de Sahara. De helft van de bevolking in Afrika ten zuiden van de Sahara bestaat uit vrouwen. Tot voor kort werd aangenomen dat de ziekte een dodelijke afloop had voor bijna 100% van alle gcïnfecteerden, hoewel er aanzienlijke verschillen waren tussen rijke en arme landen voor wat betreft de preventie van de overdracht van moeder op kind, de zorg voor patiënten en het verloop van de ziekte. In de rijke landen ontving het grootste deel van de bevolking specialistische zorg van openbare of particuliere gezondheidsdiensten. Hoewel er geen geneesmiddel beschikbaar was, kon het leven worden verlengd door opportunistische infecties te voorkomen en te behandelen waarbij gebruik werd gemaakt van AZT-monotherapie, psychologische steun werd verleend en voor goede voeding werd gezorgd, met als resultaat dat de gemiddelde tijdsduur tussen infectie en overlijden ongeveer 12 jaar was. In arme landen ontving slechts een klein deel van de patiënten specialistische zorg en, tegen een achtergrond van armoede, slechte voeding, zwakke gezondheidssectoren en infecties, was de levensduur na onvoldoende behandeling van opportunistische seroconversie in het algemeen aanzienlijk minder dan tien jaar en is de overdracht van moeder op kind nog steeds een algemeen verschijnsel. Het denkbeeld dat AIDS altijd een fatale afloop had, veranderde echter twee jaar geleden met de ontwikkeling en introductie van therapeutische strategieën betreffende het gebruik van combinaties van medicijnen tegen retrovirale infecties en protease-remmers die niet alleen leiden tot een verbetering van de levenskwaliteit van bijna 80% van de personen die medicijnen gebruiken, maar ook de mogelijkheid bieden dat toekomstige ontwikkelingen in medicijnonderzoek een permanent halt kunnen toeroepen aan het ziekteverloop. Daarnaast hebben in de rijkere landen de komst in 1996 van monotherapie voor zwangere vrouwen en de beschikbaarheid van alternatieven voor borstvoeding en mogelijkheden tot het afnemen van tests en begeleiding, de overdracht van HIV tijdens de zwangerschap snel tot een minimum beperkt. Voor het eerst leek het erop dat een HIV-infectie niet noodzakelijkerwijs een fatale afloop had. Na deze ontdekkingen worden protease-remmers en medicijnen tegen retrovirale infecties op grote schaal in de rijkere landen gebruikt. De ontdekking van een effectieve monotherapie voor zwangere vrouwen en de combinatietherapie voor mensen met HIV heeft het verschil in de vooruitzichten van HIV-geïnfecteerden in rijke en arme landen nog verder vergroot. Terwijl in de geïndustrialiseerde wereld het aantal nieuwe gevallen daalt (als gevolg van succesvolle preventiecampagnes) en er uitzicht is op een effectieve therapie, neemt het aantal nieuwe gevallen in de armere landen nog steeds snel toe en is het verloop van de ziekte in het algemeen nog steeds fataal. In verscheidene landen van de Derde Wereld is er als gevolg van AIDS een ernstige daling van de levensverwachting, en de sterfte onder volwassenen als gevolg van AIDS neemt nog steeds toe in de meest getroffen gebieden. In de komende tien jaar zullen waarschijnlijk 40 miljoen mensen overlijden als gevolg van een HIV-besmetting. Kinderen zullen ook in grote getale geïnfecteerd raken. Deze realiteit van twee werelden die het hoofd moeten bieden aan AIDS en de gevolgen ervan, duidt op de grote verschillen in kwaliteit van en toegang tot de gezondheidszorg in het algemeen en de tussen geïndustrialiseerde landen en ontwikkelingslanden moeilijke keuzes die dit met zich meebrengt. Zo sterft 1 op de 50 vrouwen in ontwikkelingslanden als gevolg van de complicaties van een zwangerschap en bevalling, terwijl dit in de gevestigde markteconomieën slechts bij 1 op de 2700 het geval is. van Tegen deze achtergrond van enorme verschillen in de gezondheidssituatie en de capaciteit alle gezondheidsproblemen, waaronder HIV/AIDS, moet de oproep worden gezien om tot meer internationale solidariteit te komen teneinde de toegankelijkheid tot preventie, zorg en combinatietherapie te vergroten. gezondheidszorgstelsels hebben met te maken die 2. Uitbreiding van HIV/AIDS voorkomen Tegenwoordig wordt algemeen erkend dat meer inspanningen dienen te worden verricht om de epidemie waar mogelijk in te dammen middels een grotere efficiëntie van bestaande acties zoals informatie, doelgerichte voorlichting, begeleiding en advies, het afnemen van tests, condoomgebruik en behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's), maar ook door de ontwikkeling van nieuwe methoden om de overdracht van het virus te voorkomen, in het bijzonder onder bevolkingsgroepen in ontwikkelingslanden. Eén van de aanvullende preventiemethoden waarover men sinds kort beschikt, is het verstrekken van zidovudine of AZT aan zwangere vrouwen om de overdracht van het virus op het kind tegen te gaan. Toen de resultaten van de klinische proeven bekend werden, werd AZT door de WHO ook op de lijst met essentiële medicijnen geplaatst en werd de prijs aanzienlijk verlaagd om het middel toegankelijk te maken voor delen van de bevolking. Op dit ogenblik gaan de inspanningen om de toegang tot zorg en behandeling van mensen met HIV te vergroten, gepaard met maatregelen om bestaande en nieuwe preventiemiddelen in grotere mate beschikbaar te stellen omdat men zich realiseert dat het zo snel en efficiënt mogelijk tegengaan van de uitbreiding van de ziekte de enige serieuze optie is om landen in staat te stellen het hoofd te bieden aan de door AIDS veroorzaakte, steeds groter wordende belasting. De landen die erin slagen de epidemie in te dammen, zullen ook het best in staat zijn de grootst mogelijke en juiste zorg te verlenen aan hun bevolking met en zonder HIV. s Tegen deze complexe achtergrond moeten dan ook de nieuwe oproepen worden gezien om AZT op grote schaal beschikbaar te stellen aan zwangere vrouwen, om de toegang tot andere medicijnen tegen retro virale infecties zoveel mogelijk te vergroten en om te investeren in de productie van middelen als vaccins en microbiciden of hiertoe aan te zetten. Deze ontwikkelingen zouden tot een geheel andere situatie leiden indien hieraan in de nabije toekomst steun zou worden verleend en indien nieuwe financiële instrumenten aan ontwikkelingslanden beschikbaar zouden worden gesteld om deze eenmaal ontwikkelde producten te kopen. C. Politieke impulsen voor extra internationale inspanningen en meer internationale solidariteit Teneinde extra inspanningen te bewerkstelligen en extra mechanismen op te zetten om tot meer internationale solidariteit op het vlak van AIDS te komen, verzocht de Europese Raad van Luxemburg de Commissie om "de voorwaarden te onderzoeken om onder auspiciën van UNAIDS met het oog op de AIDS-bestrijding in de ontwikkelingslanden een fonds voor therapeutische solidariteit in te stellen. " Eenzelfde verzoek was al ingediend door het Europees Parlement en goedgekeurd door de Raad van Ministers in het kader van de verordening met betrekking tot AIDS-begrotingslijn B7-6211: "onderzoek naar de mogelijkheden om met HlV-besmctte personen in de armste landen betere toegang te verschaffen tot behandeling. Deze studie zou moeten worden verricht in nauwe samenwerking met de bureaus van de Verenigde Naties, de betrokken niet- gouvernementele organisaties (NGO's), de farmaceutische laboratoria en de lidstaten van de Europese Unie. "2 Dit document is een eerste reactie op deze verzoeken en is bedoeld om nauwkeurig de specifieke rol te omschrijven die het communautair programma in ontwikkelingslanden dient te spelen om een bijdrage te kunnen leveren aan meer internationale solidariteit voor de preventie van HIV/AIDS en voor betere zorgverlening aan mensen met HIV, waarbij wordt erkend dat deze doelstelling een gedeelde verantwoordelijkheid dient te zijn. Alleen via meer en goed gecoördineerde inspanningen zal men in staat zijn de strijd tegen AIDS aan te binden in de ruimere context van concurrerende prioriteiten. Het document richt zich voornamelijk op de verschillende prioriteiten en bespreekt het beleid. Wanneer eenmaal overeenstemming is bereikt over de hoofdlijnen van dit document, kan op de details worden ingegaan en kunnen voorstellen voor modaliteiten en financiering worden opgesteld. D. Samenvatting van het document In deze inleiding is de achtergrond van de oproepen tot internationale solidariteit belicht en is de huidige situatie met betrekking tot HIV/AIDS beschreven. In het tweede hoofdstuk wordt het standpunt van de EC ten aanzien van nationale en internationale prioriteiten voor het gebruik van overheidsmiddelen in de strijd tegen AIDS in ontwikkelingslanden uiteengezet, en wordt de nadruk gelegd op de wederzijdse versterking van preventie en zorg via de verstrekking van collectieve goederen. Hoofdstuk drie geeft een korte samenvatting van de huidige inspanningen van de EC in de strijd tegen HIV/AIDS, en zet vervolgens uiteen hoe deze kunnen worden uitgebreid. In het bijzonder worden goedkope preventie-initiatieven en steun voor nationale gezondheidszorgstelsels onderzocht. In het vierde hoofdstuk wordt de mogelijkheid van het creëren van nieuwe solidariteitsinstrumenten besproken en worden verscheidene alternatieven onderzocht. Als eerste wordt de mogelijkheid van de financiering van middelen tegen retrovirale infecties in ontwikkelingslanden onderzocht voor wat betreft technische aspecten, daarmee samenhangende prioriteiten, betaalbaarheid en overheidsbeleid. Vervolgens wordt nagegaan in hoeverre vaccins en microbiciden kunnen worden ontwikkeld en hoe een aankoopfonds voor deze eenmaal ontwikkelde producten kan worden opgericht. Slechts summier wordt nagegaan welke de modaliteiten zijn om middelen te vinden voor 2 Artikel 2, lid 2, onder b), van Verordening (EG) nr. 550/97, blz. 7 8 nieuwe solidariteitsinstrumenten. In hoofdstuk vijf wordt de specifieke bijdrage van de EC geschetst, waaronder de toewijzing van extra middelen zowel voor de ondersteuning van landen bij de aankoop van bestaande producten als voor de stimulering van verdere investeringen door de particuliere sector in de ontwikkeling van vaccins en microbiciden. In hoofdstuk zes volgt een inleiding op de vraag hoe nieuwe solidariteitsinstrumenten kunnen worden beheerd, wordt het standpunt van de EC met betrekking tot andere internationale instanties verduidelijkt en wordt gewezen op het belang van monitoring. Tot slot volgt in de conclusie een samenvatting van de belangrijkste kwesties die aan de orde zijn gesteld en worden suggesties gedaan voor strategische acties in de toekomst, waaronder een heroriëntatie van huidige acties die met nieuwe inspanningen dienen te worden aangevuld om i) medische goederen op nationaal niveau te kopen zodra ze eenmaal voorhanden zijn, en ii) grotere en meer adequate financieringen aan te trekken voor het uitvoeren van tests en het doen van aankopen van vaccins op internationaal niveau. In de bijlage wordt een samenvatting van verschillende verklaringen over internationale solidariteit met betrekking tot HIV/A1DS gegeven. II. STANDPUNT VAN DE EC TEN AANZIEN VAN NATIONALE EN INTERNATIONALE PRIORITEITEN BETREFFENDE HET GEBRUIK VAN DE MOMENTEEL BESCHIKBARE IN OVERHEIDSMIDDELEN ONTWIKKELINGSLANDEN STRIJD TEGEN VOOR AIDS DE Individuen, landen en de internationale gemeenschap hebben de laatste tien jaar nauw samengewerkt om de door AIDS veroorzaakte nieuwe en enorme uitdagingen het hoofd te bieden. Doordat echter de overheidsmiddelen minder worden en gezien een wereldwijde toename van het aantal geïnfecteerde mensen en verschillende andere concurrerende prioriteiten waarmee mensen in ontwikkelingslanden worden geconfronteerd, hebben regeringen en donors moeilijke keuzes moeten maken. Samen met de ontwikkelingslanden en de belangrijkste donors heeft de EC de noodzaak besproken om het gebruik van beschikbare overheidsmiddelen te prioriteren en hun verplichtingen aan en samenwerking met de particuliere sector te vergroten. De EC heeft ook conclusies getrokken uit haar eigen comparatief voordeel en ten aanzien van de weg die in de toekomst moet worden bewandeld. Deze keuzes werden door de Commissie in november 1997 gepresenteerd en kunnen als volgt worden samengevat: De algemene doelstellingen van de acties van de EC betreffende HIV/AIDS op nationaal niveau zijn: de verspreiding van het virus zoveel mogelijk tegengaan en tegelijkertijd de gezondheidssectoren in ontwikkelingslanden helpen het hoofd te bieden aan de gevolgen, en de kwaliteit van de zorgverlening zonder enig onderscheid verbeteren. De algemene doelstelling van de EC op internationaal niveau is tot samenwerking te komen om kennis te verbeteren en in internationale, met HIV/AIDS samenhangende collectieve goederen te investeren. De ervaring die de afgelopen jaren is opgedaan, laat op overtuigende wijze zien dat ontwikkelingslanden In ontwikkelingslanden, waar 90 procent van alle HlV-infecties voorkomt, leidt AIDS tot de HIV/AIDS-epidemie negeren. kunnen niet een achteruitgang in de moeizaam verkregen verbetering van de levenskwaliteit. Tussen 1950 en 1990 is de gemiddelde levensverwachting in ontwikkelingslanden gestegen van 40 naar 63 jaar. Maar in veel landen heeft AIDS de levensverwachting nu verminderd met meer dan 10 jaar. HIV/AIDS leidt ook tot meer armoede en een grotere ongelijkheid omdat de armen de minste middelen hebben om hieraan het hoofd te kunnen bieden. Dit vormt clan ook de kern van acties op het stuk van ontwikkeling en armoedebestrijding. Arme mensen en arme landen worden echter naast HIV/AIDS met veel andere, dringende problemen geconfronteerd en overheidsmiddelen zijn schaars en keuzes zijn moeilijk. Zo kost in een typisch ontwikkelingsland de behandeling van één AIDS-patiënt gedurende één jaar net zoveel als het onderwijs aan tien leerlingen van een basisschool gedurende één jaar. Het tegen elkaar afwegen van deze doelstellingen is moeilijk maar essentieel. De EC heeft daarom ingezien dat het essentiële gebruik van nationale en internationale overheidsmiddelen met betrekking tot AIDS als eerste gericht moet zijn op informatie die voor iedereen toegankelijk is, op voorlichting en kennis, en als tweede op de extra voordelen die samengaan met de preventie van overdraagbare aandoeningen (zoals HIV, (SOA's)), hetgeen een tuberculose en overheidstaak en geen particuliere aangelegenheid op het vlak van de gezondheid is. seksueel overdraagbare aandoeningen Preventie is daarom essentieel en is dat ook in latere fases wanneer de epidemie zich onder de hele bevolking heeft verspreid. Eind 1997 werd geschat dat meer dan 250 miljoen mensen in landen woonden waar de HIV-infectie wijdverspreid was. Deze landen hebben geen andere keuze dan de strijd tegen de epidemie aan te gaan door zowel verdere preventiemaatregelen te treffen als door het hoofd te bieden aan de stijgende belasting van aan AIDS gerelateerde aandoeningen en overlijden en het effect hiervan op de zorg die aan alle mensen in het land word verleend. Wanneer een land dit stadium bereikt en wanneer overheidsmiddelen worden gebruikt om de gezondheidssector te helpen hieraan het hoofd te bieden, kan AIDS de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg met meer dan 40% doen stijgen, terwijl mensen zonder HIV soms nog minder toegang tot de gezondheidszorg hebben dan voorheen. In het kader hiervan moet daarom speciale aandacht worden geschonken aan het feit dat geen onderscheid wordt gemaakt tussen toewijzingen voor zorg aan mensen met of zonder AIDS, en er dienen speciale inspanningen te worden verricht om beschikbare overheidsmiddelen op basiszorg voor de allerarmsten te richten. Enkele zwaar getroffen landen die in het verleden hun middelen op deze manier hadden gebruikt en dat ook nu nog doen, zien nu de resultaten. Zo zijn Oeganda, Thailand en Senegal er vooralsnog in geslaagd de epidemie enigszins te stabiliseren door middel van krachtige en doelgerichte preventiemaatregelen. Deze successen zijn echter van recente datum en hiermee moet worden voortgegaan middels voortdurende inspanningen in dezelfde richting. De internationale donorgemeenschap, waaronder de EC, heeft prioriteit gegeven aan het op ruime schaal steunen van inspanningen van ontwikkelingslanden als antwoord op de AIDS-pandemie, waarbij tegelijkertijd aanhoudend middelen worden verstrekt voor investeringen in internationale collectieve goederen. Voorbeelden van internationale collectieve goederen zijn operationeel en fundamenteel onderzoek naar beleidsplannen, systemen, de effectiviteit van klinieken met betrekking tot preventie van de overdracht van moeder op kind en de ontwikkeling van microbiciden en vaccins. De EC heeft ook te fors haar bijdrage verhoogd om gezondheidssectoren in ontwikkelingslanden 10 versterken. De EC heeft zich ertoe verplicht haar inspanningen voort te zetten om de in de ontwikkelingslanden ondernomen maatregelen uit te breiden en zich op de wederzijdse versterking van preventie en zorg te richten. Tegelijkertijd is de EC ook verplicht om met haar internationale partners te investeren in de ontwikkeling van nieuwe kennis en producten om de keuzemogelijkheid van mensen om zich tegen H1V/A1DS te beschermen, te vergroten. De EC erkent het belang van de politieke impuls om extra steun in te zetten in de strijd tegen AIDS in ontwikkelingslanden en onderzoekt de mogelijkheden waarop de EC het best aan deze inspanningen kan bijdragen. Met deze overweging in gedachte worden in dit document de vraagstukken en mogelijkheden met betrekking tot extra internationale steun aan de orde gesteld, waarbij met name wordt gekeken naar de specifieke rol en het comparatief voordeel van de EC. Pas in een tweede fase, wanneer de te voeren strategie wordt besproken, zal het mogelijk zijn meer gedetailleerde discussiestukken op te stellen over modaliteiten, instrumenten en financiële voorwaarden. III. HUIDIGE INSPANNINGEN VAN DE EC IN DE STRIJD TEGEN HIV/AIDS EN AANBEVELINGEN TER VERSTERKING VAN DEZE GEBIEDEN IN DE TOEKOMST De huidige inspanningen van de EC om HIV/AIDS in ontwikkelingslanden te bestrijden, worden georganiseerd met financiën uit speciale begrotingslijnen, nationale en regionale programma's uit hoofde van het EOF voor ACS-Staten en nationale programma's in Azië, Latijns-Amerika en het Middellandse-Zeegebied. A. Preventie - Goedkope maatregelen De EC heeft 50% van haar financiële middelen uit hoofde van het AIDS-programma op initiatieven behoorden kosteneffectieve preventiemaatregelen informatiecampagnes die waren gericht op groepen met een verhoogd risico, onderwijs aan jongeren met name op scholen, voorlichting vanuit de eigen omgeving, bijvoorbeeld onder vrachtwagenchauffeurs en personen die werkzaam zijn in de seksindustrie, het garanderen van veilige bloedtransfusies en de behandeling van SOA's. Deze projecten hadden aanzienlijk succes en preventie-activiteiten blijven een prioriteit. gericht. Tot de Een bijzonder vraagstuk: preventie van de overdracht van moeder op kind Willen nationale gezondheidsdiensten, in verband met recente ontwikkelingen, adequaat worden versterkt, en wil een land binnen deze context overwegen middelen tegen retrovirale infecties beschikbaar te stellen, dan dient voorrang te worden gegeven aan medicijnen ter preventie van de overdracht van moeder op kind. Elk jaar raken 2 miljoen HIV-positieve vrouwen zwanger en worden er 550. 000 kinderen met een HIV-infectie geboren. Ze leven in de armste landen ter wereld. Ter vergelijking: in Tanzania, één van de armste landen in Afrika, kost de bestrijding van de malariamug ter voorkoming van malaria $5-$250 voor elk gewonnen gezond jaar. De kosten van AZT voor alle HIV- geïnfecteerde zwangere vrouwen in Tanzania bedragen ongeveer $50 voor ieder gewonnen gezond levensjaar. Volgens berekeningen geeft Tanzania $3,10 per hoofd van de bevolking aan AIDS-preventie uit en kost het verstrekken van AZT aan seropositieve zwangere vrouwen ongeveer 80 cent per hoofd van de bevolking meer. Sinds 1987 is de EC wereldwijd begonnen met het opzetten van en meewerken aan het onderzoek naar en de ontwikkeling van een strategie om de overdracht van HIV van moeder op kind te voorkomen. Momenteel is verder operationeel en klinisch onderzoek nog steeds noodzakelijk terwijl hiermee al in verschillende landen een begin is gemaakt. De EC zou in een voorbereidend stadium een verdere bijdrage kunnen leveren door de financiering van een haalbaarheidsstudie naar een essentieel pakket voor zwangere vrouwen in ontwikkelingslanden, die verschillende keuzemogelijkheden zou bevatten voor het afnemen van HIV-tests en begeleiding, borstvoeding of flesvoeding en andere prioritaire maatregelen. De bestaande instrumenten en middelen zijn momenteel toereikend voor dit werk. Derhalve zouden middelen kunnen worden gemobiliseerd binnen de reguliere instrumenten van de EC om dergelijke maatregelen op grote schaal te ontwikkelen en te evalueren. Samengevat zijn de bestaande instrumenten van de EC binnen de context van de algemene gezondheidszorg toereikend om steun voor preventie en zorg aan mensen met HIV te verlenen en om de mogelijke périnatale overdracht van HIV te voorkomen, maar er zouden extra inspanningen kunnen worden verricht om de bestaande steun te vergroten en te verbeteren als er meer flexibele instrumenten en meer menselijk potentieel beschikbaar zouden zijn binnen de algehele context van steun aan de gezondheidszorgsector in ontwikkelingslanden. B. Steun voor nationale gezondheidszorgstelsels in De EC heeft de laatste jaren haar steun aan de gezondheidszorgsectoren ontwikkelingslanden verhoogd, zowel wat kwantiteit als kwaliteit betreft, waaronder steun op het gebied van toegang tot zorg en preventie van AIDS. Dit blijkt uit het feit dat de communautaire steun uit hoofde van het 6e en het T EOF voor projecten in de gezondheidszorg is gestegen van 184 miljoen ecu tot 415 miljoen ecu. Bovendien werd 633 miljoen ecu benut voor steun aan nationale begrotingen voor de gezondheidszorg in ACS-Statcn via de tegenwaardefondsen van acties voor structurele aanpassing. Ook in de ALAMED-landen zijn de inspanningen dienaangaande aanzienlijk toegenomen. Een groot deel van deze middelen wordt gebruikt voor programma's inzake essentiële medicijnen, waaronder herstructurering van centrale medische voorraden. Om geen onderscheid te maken tussen personen met en zonder HIV, is de belangrijkste manier waarop de EC de toegang tot zorg voor en behandeling van alle mensen (waaronder met HIV geïnfecteerde personen) steunt, het verlenen van algemene steun aan de gezondheidszorgsector, waarbinnen toegang tot essentiële medicijnen een belangrijk aandachtspunt voor de EC is. financiële Naast de belangrijkste instrumenten die worden gebruikt om de gezondheidsstelsels te steunen en essentiële medicijnen te financieren, worden de speciale begrotingen voor AIDS gebruikt om studies, innoverende acties en technische steun te vergemakkelijken ter bevordering van de integratie van de HIV/AIDS- problematiek in het algemeen gezondheidsstelsel. 12 Steun van de EC als onderdeel van nationale en internationale inspanningen heeft gezorgd voor een sterkere ontwikkeling van een medicijnsysteem in verschillende landen en heeft in het algemeen de toegang van mensen tot medicijnen verbeterd. Vanwege de omvang van het probleem en het gebrek aan financiële middelen en menselijk potentieel, zowel in de ontwikkelingslanden als binnen de Europese Gemeenschap, gebeurt dit niet in alle ontwikkelingslanden waar dat nodig is en is het een langetermijnproces. De bestaande instrumenten zijn in de regel toereikend voor de doelstelling waarvoor ze zijn opgezet. De belangrijkste beperkingen zijn echter de ontoereikende middelen die door de landen binnen de context van concurrerende prioriteiten worden toegewezen, de beperkte technische mogelijkheden in ontwikkelingslanden en in de Europese Gemeenschap en een gebrek aan snelle en flexibele instrumenten om toegang te krijgen tot menselijk potentieel en deskundigheid op dit gebied. Extra inspanningen en instrumenten en een team voor technische bijstand zouden een gunstig effect hebben en zouden de mogelijkheid bieden meer te doen, sneller te handelen en meer kwaliteit te bieden. Dit zou een overweging kunnen zijn binnen de context van communautaire activiteiten op nationaal niveau ter versterking van de algemene gezondheidszorgsector en zou zich met name kunnen toespitsen op de volgende gebieden: • verbeteren van de coördinatie van alle inspanningen in de gezondheidszorgsector op nationaal niveau, met speciale nadruk op het verstrekken van medicijnen onder leiding van het land in kwestie en in nauwe samenwerking met de WHO en andere donors; • rekening houden met HIV/AIDS, de gevolgen ervan en de behoeften van de overheid binnen de algemene overheidsuitgaven en evaluaties van de gezondheidssector op basis van een instrument voor snelle beoordeling dat dient te worden ontwikkeld en gevalideerd; • stimuleren van een snellere ontwikkeling van adequate, duurzame medicijnsystemen in ontwikkelingslanden, waaronder essentiële medicijnen tegen SOA's/HIV, opportunistische overdraagbare aandoeningen zoals TBC, en AZT om de overdracht van moeder op kind te voorkomen, en speciaal aandacht schenken aan de ontwikkeling van een systeem voor de burger om te bepalen welke medicijnen moeten worden gesubsidieerd en voor welke ziekten de kosten moeten en kunnen worden teruggevorderd; • voorzien in scholing voor een adequaat en juist gebruik van medicijnen en het opzetten van monitoringsystemen om resultaten en ontwikkelingen van. nabij te volgen; • systemen consolideren door de integratie van het afnemen van tests aan en begeleiding van de bevolking die daar anders niet van zou kunnen profiteren; • consolideren van de samenwerking tussen de overheidssector en bedrijven met en zonder winstoogmerk in de particuliere sector ter ondersteuning van de algemene gezondheidszorg voor aandoeningen als AIDS, bijvoorbeeld door meer voorzieningen voor thuiszorg te treffen. 13 I V. N I E U WE I N T E R N A T I O N A LE S O L I D A R I T E I T S I N I T I A T I E V EN De grotere internationale inspanningen om de wereldwijde solidariteit in de strijd tegen AIDS te verbeteren worden toegejuicht. Het is echter duidelijk dat de nieuwe inspanning een aanvullend karakter moet hebben en er niet toe mag leiden dat de omvang van bestaande ondersteunende activiteiten op het gebied van HIV/AIDS afneemt. Zoals gezegd, wijst de EC enkele prioritaire aandachtsgebieden aan waarvoor op internationaal niveau meer en extra inspanningen nodig zijn. De EC wijst ook op de mogelijkheid van internationale samenwerking bij het ontplooien van nieuwe initiatieven. Met name de nieuwe internationale solidariteitsinitiatieven richten zich op i) consolidatie van de gezondheidsstelsels in ontwikkelingslanden om de aankoop van de meest noodzakelijke medicijnen mogelijk te maken en om de kwaliteit van de zorg voor geïnfecteerde mensen in het algemeen te verbeteren en ii) instelling van een nieuw instrument voor meer investeringen van de particuliere sector in de financieel ontwikkeling van nieuwe preventiemethoden zoals vaccins and microbiciden. Deze opties worden hieronder in detail besproken. A. Financiering van gezondheidszorg en middelen tegen retrovirale infecties voor mensen met HIV/AIDS in ontwikkelingslanden 1. De situatie van de gezondheidszorgstelsels in ontwikkelingslanden en hoe de door AIDS veroorzaakte extra belasting het hoofd te bieden Zelfs zonder de uitdaging van HIV/AIDS staan de door de overheid gefinancierde gezondheidszorgstelsels in de armere ontwikkelingslanden onder grote druk. Hoewel volgens berekeningen van de Wereldbank het leveren van een basiszorgpakket ongeveer 12 US-dollar per hoofd van de bevolking of 3,4% van het BNP zou kosten, zijn de werkelijke uitgavenniveaus die worden bereikt vaak een stuk lager. Zo bedroegen de gemiddelde overheidsuitgaven voor gezondheidszorg voor Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara 2,5% van het BNP in 1990 en zakten tot 0,5% in het geval van Soedan. De totale uitgaven uit alle bronnen bedroegen 5 US-dollar per hoofd van de bevolking, of minder, in Mozambique, Tanzania, Ethiopië, Sierra Leone en Soedan. Wanneer men dit cijfer vergelijkt met de noodzakelijke 12 US-dollar, moet in gedachten worden gehouden dat veel van de werkelijke uitgaven verband houden met dienstverlening buiten het pakket. Dergelijke lage uitgavenniveaus zijn duidelijk terug te vinden bij minimaal afwezige functionerende gezondheidsdiensten met gedemoraliseerde en vaak arbeidskrachten, veelvuldig medicijntekort en lage cijfers met betrekking tot het effectief bereik van de bevolking. Geconfronteerd met dergelijke ernstige problemen, waren weinig arme landen in staat een effectief antwoord te vinden op HIV/AIDS door alleen nationale middelen te gebruiken. Het algemene patroon was dat een groot gedeelte van de overheidsmiddelen werd uitgegeven aan de curatieve zorg van AIDS-patiënten. Dit was niet het bedoelde gevolg van overheidsbeleid, maar is spontaan ontstaan omdat steeds meer bedden in openbare ziekenhuizen door AIDS-patiënten worden bezet. Een zeer betreurenswaardig gevolg hiervan is dat het voor patiënten met een andere diagnose steeds moeilijker is om toegang tot een ziekenhuis te krijgen, zelfs als hun vooruitzicht veel beter is. Bovendien zijn particuliere uitgaven bijna uitsluitend voor curatieve zorg bestemd. De meeste 14 middelen voor preventieve acties, zoals voorlichting aan het publiek, stimulering van condoomgebruik en behandeling van SOA's, zijn door externe donors verstrekt. Dit leidt tot uiteenlopende uitgavenpatronen, afhankelijk van het aandeel van de overheidssector en de particuliere sector, en de mate van externe financiering. In Tanzania, waar de particuliere sector klein is en er veel externe steun is verleend, is 85% van de totale uitgaven voor HIV/AIDS besteed aan preventie. Dit in tegenstelling tot Ivoorkust, waar het grootste gedeelte van de overheidsuitgaven aan behandeling is besteed en waar minder externe hulp is verleend, met als gevolg dat in 1995 92% van de totale AIDS- uitgaven aan behandeling werd besteed. 2. Een bijzonder vraagstuk: therapie in combinatie met middelen tegen retrovirale infecties internationale AIDS-Conferentie Het probleem van onvoldoende toegankelijkheid tot middelen tegen retrovirale infecties in ontwikkelingslanden kwam in alle scherpte onder de aandacht toen wetenschappers op de in Vancouver aankondigden dat de nieuwe drievoudige HIV-therapie het leven van mensen in het Westen verbeterde en verlengde. Sindsdien zijn er meerdere rapporten verschenen die deze resultaten bevestigen. De vraag is dan: "Is het haalbaar en wenselijk om de combinatietherapie te verstrekken aan HIV- geïnfecteerden in ontwikkelingslanden?" Er kwamen oproepen van verschillende groepen om deze medicijnen "aan iedereen beschikbaar te stellen" en dus ook aan de meerderheid van de geïnfecteerden in ontwikkelingslanden. Wanneer aan dit verzoek gehoor wordt gegeven, doen zich echter veel problemen voor die vier belangrijke vragen oproepen: a) Technische aspecten met betrekking combinatietherapie voor de behandeling van HIV-infecties tot het algemene gebruik van de Vanuit klinisch perspectief gezien, is nu duidelijk vastgesteld dat combinatietherapieën tegen retrovirale infecties gunstige effecten hebben op de levenskwaliteit van HIV/AIDS- paticntcn omdat zij het ziekte- en sterftecijfer doen dalen, de levenskwaliteit aanzienlijk verbeteren en de besmettingskans mogelijkerwijs verkleinen. Er moet echter nog aan tal van uitdagingen het hoofd worden geboden. Tot de zaken waarmee rekening moet worden gehouden, behoren de effectiviteit van de medicijnen op de lange termijn, het niet voorhanden zijn van patiëntvriendelijker medicijncombinaties of -kuren (bij huidige kuren gaat het om een talrijke hoeveelheid pillen die op gezette tijden moeten worden ingenomen), de behoefte aan gespecialiseerde laboratoria, tests en klinische controle om te zorgen voor behandelingen, en de voedingsstatus en de naleving ervan door de patiënten. Hooguit 80% van de patiënten in de geïndustrialiseerde wereld reageert op de behandeling. Behandeling vereist een onvoorwaardelijk strikte naleving en uitgebreide controle van de lever- en nierfuncties. Hiervoor zijn ook dure maar nog niet erg efficiënte virale belastingstests nodig alsmede gespecialiseerde artsen om toezicht te houden op de behandeling. Als deze voorwaarden niet voorhanden zijn, bestaat het risico dat er wereldwijd resistentie tegen de nieuwe medicijnen ontstaat. Hier komt nog bij dat specifieke klinische problemen onbeantwoord blijven door het ontbreken van gegevens uit de betrokken landen, waaronder problemen 15 met betrekking tot het gebruik van goedkopere bitherapieën en medicijnen, het gebrek aan ervaring met de behandeling van HIV-2-infecties (die zich in 50% van de gevallen in Senegal voordoen, maar die niet vaak in de Westerse landen voorkomen waar de meeste proefbehandelingen zijn uitgevoerd en waar HIV-1 de meest voorkomende stam is), met de nieuwste middelen tegen rctroviraie infecties, en het opnieuw opdoemen van tuberculose tijdens de behandeling met middelen tegen retrovirale infecties. b) Prioriteiten die daarmee samenhangen Als middelen schaars zijn, zoals in ontwikkelingslanden, en het niet mogelijk is alle mogelijke levensreddende acties te financieren, moet de vraag worden gesteld of de overheidsmiddelen die aan combinatietherapie voor HIV-patiënten kunnen worden toegewezen, niet productiever zouden zijn als ze ergens anders worden toegepast en zich op meer kosteneffectieve maatregelen richten. Deze vraag kan in verschillende verbanden worden gesteld. Wat bestaande acties betreft die zich specifiek op AIDS richten, zijn er sterke aanwijzingen dat middelen die voor preventie worden aangewend, effectiever zijn dan middelen die voor behandeling worden aangewend, zelfs ten aanzien van een vermindering van het menselijk lijden. Bewezen goedkope preventiemaatregelen, zoals de behandeling van andere seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's), worden echter onvoldoende gefinancierd, ofschoon de kosten voor de behandeling van een SOA-geval 10,15 US-dollar bedragen, waarvan slechts 2,11 US-dollar voor medicijnen. Via een proef ter plaatse is in Tanzania vastgesteld dat de kosten ter preventie van een HIV- besmetting via een verbeterde SOA-behandeling slechts 218 US-dollar bedragen, veel minder dan de kosten van een jaarlijkse behandeling met een combinatietherapie, die minstens 10. 000 US-dollar kost. Gezien het feit dat ons uiteindelijk doel is de tol van door AIDS veroorzaakt menselijk lijden tot een minimum te beperken, is het belangrijk de beschikbare middelen door te sluizen naar acties die het grootste effect sorteren ten aanzien van de preventie van de verspreiding van de ziekte en de zorg voor hen die al besmet zijn. Als wij ons beperken tot degenen die al met HIV zijn geïnfecteerd, zijn er behandelingsalternatieven die in overweging moeten worden genomen. In Afrika ten zuiden van de Sahara bedragen de jaarlijkse kosten voor alomvattende zorg zonder medicijnen tegen retrovirale infecties ongeveer 500 US-dollar per persoon (slechts 300 US-dollar als men de duurste opportunistische infecties buiten beschouwing laat). Deze zorgverlening kan enkele jaren toevoegen aan het leven van een Hl V-geïnfecteerde. Bovendien mag men niet vergeten dat de behandeling van opportunistische infecties van HIV-patiënten een eerste vereiste is voor elke verdere ingewikkelde behandeling en op zichzelf ook al een methode is om de levenskwaliteit te verbeteren. In de praktijk doen zich echter bij de behandeling in het algemeen chronische problemen voor in de meeste ontwikkelingslanden. De behandeling van de meest voorkomende en ergste opportunistische infectie die met AIDS samenhangt, tuberculose, kost ongeveer 20 US-dollar, maar de doeltreffendheid van de meeste programma's om deze ziekte onder bedwang te krijgen, is de laatste tien jaar afgenomen en de beschikbaarheid van deze behandeling is verre van algemeen in de meeste landen. Met betrekking tot de therapie tegen retrovirale infecties zijn er sterke argumenten om prioriteit te geven aan de financiering van een korte AZT-kuur voor seropositieve zwangere vrouwen om overdracht van HIV op pasgeborenen te voorkomen. Deze monotherapie heeft bewezen effectief te zijn en vermindert de overdracht met 50% onder bevolkingsgroepen die geen borstvoeding geven. De prijs is door het bedrijf met 75% 16 verlaagd en komt nu op zo'n 50 à 150 US-dollar voor een korte kuur. Als de context verder wordt verbreed naar maatregelen voor andere aandoeningen naast Hl V-infecties, zijn er sterke aanwijzingen dat een bepaald uitgavenpatroon een veel groter effect sorteert als dit wordt toegepast op andere levensreddende acties, zoals het immuniseren van kinderen of de behandeling van diarree door orale toediening van glucose en zoutoplossingen; beide methoden kosten minder dan 15 US-dollar per gered levensjaar. Deze simpele en goedkope technologieën worden nog steeds niet op grote schaal toegepast en een adequate financiering ervan zou een eerste vereiste moeten zijn voor de financiering door de overheidssector van de extreem hoge kosten van een combinatietherapie voor HIV-patiënten. De mogelijke concurrentie met veel andere overheidsprioriteiten in ontwikkelingslanden is groot. Proefprogramma's voor een combinatietherapie moeten ook in dat licht worden bezien, want zelfs als ze grotendeels worden gefinancierd via giften of leningen van andere landen dan het ontvangend land, is het waarschijnlijk dat ze substantiële nationale middelen (financieel of menselijk) aantrekken waarmee anders effectieve zorg had kunnen worden verleend aan veel meer patiënten of waarmee de verspreiding van de epidemie onder duizenden anderen had kunnen worden voorkomen. Voor een gelijke behandeling van mensen met of zonder HIV-infectie dient het te voorkomen dat mensen met AIDS worden gezondheidsstelsel als eerste gediscrimineerd. Het is echter ook niet eerlijk dat de zorg voor AIDS-patiënten meer wordt gesubsidieerd dan de zorg voor patiënten met gelijksoortige ziekten als leverkanker of nierziekten die zich in Afrika veelvuldig voordoen. De grootste bron van zorg is in feite de combinatie van directe en indirecte druk die door HIV wordt uitgeoefend en die het functioneren van gezondheidszorgstelsels in gevaar brengt. Het lijkt erop dat het HIV-sterftecijfer als de grootste uitdaging voor de gezondheidssector moet worden beschouwd en een goede reden is om het hervormingsproces van de gezondheidssector te versnellen en uit te breiden, inclusief de juiste organisatie en financiering van medicijnen en zorg. Door echter alleen aandacht te schenken aan specifieke HIV-behandelingen zouden de hoogst noodzakelijke, meer algemene hervormingen van de financiering van medicijnen en van de gezondheidszorg in gevaar kunnen worden gebracht. c) Betaalbaarheid De jaarlijkse kosten voor de behandeling met middelen tegen retrovirale infecties (drievoudige therapie) bedragen ongeveer 10. 000 à 20. 000 US-dollar per persoon. Het bedrag van 10. 000 US-dollar geldt voor Thailand, een land dat bitherapie toepast en geen gebruik maakt van de dure protease-remmers, terwijl het bedrag van 20. 000 US-dollar geldt voor de VS en het Verenigd Koninkrijk. Deze cijfers vormen een veelvoud van de in gemiddelde uitgaven aan gezondheidszorg per hoofd van de bevolking ontwikkelingslanden, en veel meer dan wat nu wordt uitgegeven per HTV-patiënt. Hoewel de verwachting is dat de kosten van medicijnen in de loop der tijd flink zullen dalen, zal de behandeling van HIV-patiënten met een combinatietherapie duur blijven als gevolg van de kosten van tests en monitoring waarmee rekening moet worden gehouden. Het kost naar schatting jaarlijks 20 à 40 miljard US-dollar om alle HIV-geïnfecteerden in Afrika ten zuiden van de Sahara te behandelen. Er zijn geen aanwijzingen dat iemand - patiënten, overheden of externe donors - bereid en in staat is meer dan een klein deel van impliceert dat de toegang tot deze kosten op zich te nemen, hetgeen duidelijk behandeling tegen retrovirale infecties niet kan worden gefinancierd voor alle mensen die 17 seropositief zijn. Er zullen daarom keuzes moeten worden gemaakt en die zijn waarschijnlijk gericht op de allerarmsten. d) Overheidsbeleid inzake de behandeling met middelen tegen retrovirale infecties. Ervaringen tot dusverre in enkele ontwikkelingslanden De situatie met betrekking tot het overheidsbeleid inzake de algemene toepassing van een combinatietherapie voor de behandeling van HlV-infecties is erg gevarieerd en voortdurend aan verandering onderhevig. De rijkste mensen in veel ontwikkelingslanden vinden altijd wel manieren om aan middelen tegen retrovirale infecties (ARV) te komen, maar de armste mensen zijn daartoe niet in staat. Daarom kan de financiering van overheidswege van ARV tot een onevenredige subsidiëring van de gezondheidszorg voor de rijken, tenzij duidelijke criteria worden opgesteld om de middelen voor de armen te bestemmen. Sommige landen verstrekken algemene gezondheidszorg zonder middelen tégen retrovirale infecties (Kenia) en andere hebben gezorgd voor specifieke wetgeving om ARV te verstrekken aan personen met HIV/AIDS in het kader van verschillende gezondheidszorgstelsels, te weten socialezekerheidsstelsels (Argentinië), particuliere verzekering (Zuid-Afrika) of overheidsmiddelen (Brazilië). leiden Veelal worden deze beslissingen echter genomen zonder dat er voldoende duidelijkheid bestaat over de vraag of aan de begroting van de gezondheidszorg extra middelen moeten worden toegewezen of dat bestaande middelen moeten worden herverdeeld (van preventie naar zorg bijvoorbeeld). Zo heeft de regering van Brazilië alle AIDS-patiënten volledige vergoeding van ARV gegarandeerd. Alleen al de medicijnen zullen Brazilië in 1998 700 miljoen US-dollar gaan kosten ofwel 4% van de begroting van het ministerie van Volksgezondheid. Dit is twee keer zoveel als wat de internationale gemeenschap elk jaar uitgeeft aan ATDS-preventie in de Derde Wereld. Landen als Zuid-Afrika, Botswana, Zimbabwe of Thailand voeren een beleid om de korte AZT-kuur beschikbaar te stellen aan seropositieve zwangere vrouwen en zijn bereid de gezondheidszorgstelsels waar nodig te versterken om dit mogelijk te maken. In landen waar SOA's en tuberculose (TBC) echter nog niet adequaat worden behandeld, moet de start van een nationaal HIV/AIDS-onderzoeks- en behandelingsprogramma of nationale HIV-behandeling in het algemeen serieus worden heroverwogen op nationaal beleidsniveau. Sommige van deze acties zouden kunnen worden gefinancierd en uitgevoerd door de particuliere sector of door NGO's in landen waar regeringen dringender prioriteiten hebben en waar dergelijke beleidsplannen nog niet kunnen worden geïmplementeerd op nationaal niveau. Zo zou de eerste beleidsimplicatie van de Thaise proef met de overdracht van moeder op kind kunnen zijn dat behandeling wordt aangeboden aan vrouwen die weten dat ze HIV- positief zijn, die volledig zijn begeleid, de middelen hebben om AZT te kopen en bereid en in staat zijn af te zien van borstvoeding. Ook zou kunnen worden geopperd dat dit in eerste instantie door de particuliere sector of de NGO's kan worden gedaan. B. Particuliere en overheidssamenwerking om een vaccin en microbiciden te ontwikkelen Er zijn nieuwe investerings- en financiële instrumenten nodig om de ontwikkeling en tegen HIV/AIDS voor algehele beschikbaarheid van nieuwe preventiemethoden ontwikkelingslanden te vereenvoudigen. 18 De laatste jaren werden verschillende oproepen gedaan om extra preventiemethoden te ontwikkelen teneinde de specifieke kwetsbaarheid van vrouwen te verminderen, zoals een vrouwencondoom en een vaginale microbicide. Als reactie hierop werd een vrouwencondoom ontwikkeld en dit wordt nu door een steeds groter aantal vrouwen in sommige landen gebruikt. Het werk gaat door om een effectieve en betaalbare microbicide te ontwikkelen. Er bestaat echter een brede consensus dat "op de lange duur de ontwikkeling van veilige, toegankelijke en effectieve vaccins tegen HIV/AIDS de beste kans biedt om de dreiging van deze ziekte in te dammen en de ziekte uiteindelijk uit te roeien" (communiqué van de G 7, Denver, 1997 - zie Bijlage 1). Bij de ontwikkeling van een microbicide en een vaccin moeten verschillende barrières worden overwonnen die in wetenschappelijke, technische, economische en financiële categorieën kunnen worden ingedeeld. De Europese Commissie heeft in vorige en huidige kaderprogramma's voor onderzoek en ontwikkeling substantiële inspanningen verricht om een op een vaccin georiënteerd inspanningen AIDS-onderzoek geïnvesteerd in grootschalige faciliteiten voor het verstrekken van reagentia en dieren voor proeven met vaccins tegen HIV. Deze inspanningen zullen worden voortgezet via de nieuw opgezette kernactiviteit in het kader van het programma Biowetenschappen van het vijfde kaderprogramma en de specifieke activiteiten van het INCO-programma. in Europa te ontwikkelen. Er zijn belangrijke De wetenschappelijke en technische aspecten worden hier niet verder uiteengezet, maar het is stellig zo dat betere wetenschappelijke leiding en samenwerking een kwalitatief verschil zouden uitmaken en snellere en efficiëntere vooruitgang mogelijk maken. De economische en financiële vraagstukken zijn van meer specifiek belang voor deze Mededeling over meer internationale solidariteit en zullen daarom hier worden uiteengezet. Bij de ontwikkeling van nieuwe producten wordt van oudsher de financieringsverantwoordelijkheid gedeeld door de overheidssector, die zuiver onderzoek steunt, en de particuliere sector, die de ontwikkeling van commerciële toepassingen steunt. Het grote probleem is echter dat er te weinig investeringen worden gedaan door de particuliere sector in het ontwikkelen van microbicide-producten of vaccins voor bescherming tegen HIV/AIDS als gevolg van de opvatting dat er onvoldoende koopkracht in ontwikkelingslanden is. De financiering door de particuliere sector van onderzoek naar en ontwikkeling van een vaccin tegen AIDS is onvoldoende. Er is aangetoond dat bij bestaande marktgerichte stimulansen de voorkeur uitgaat naar de ontwikkeling van AIDS-behandelingen omdat het hierbij gaat om producten met lage externe voordelen die vooral op verzoek van AIDS-patiënten met een hoog inkomen worden toegepast, in tegenstelling tot de ontwikkeling van een microbicide of vaccin die producten zijn met hoge externe voordelen, waarvan vooral inwoners van ontwikkelingslanden profiteren. Het totaal aan wereldwijd onderzoek naar en ontwikkeling van preventieve vaccins tegen HIV in zowel de overheidssector als de particuliere sector in 1993 werd door het National Health Institute (NHI) op 160 miljoen US-dollar geschat, wat minder is dan 7% van de jaarlijkse wereldwijde uitgaven aan onderzoek en ontwikkeling met betrekking tot HIV/AIDS. Van dit totaalbedrag van 160 miljoen US-dollar dat aan vaccinonderzoek wordt uitgegeven, wordt slechts 5 miljoen US-dollar per jaar uitgegeven aan vaccins voor potentieel gebruik in ontwikkelingslanden. i«) Daar staat tegenover dat er veel minder onzekerheid bestaat over de markt en rentabiliteit van onderzoek naar medicijnen om HIV/AIDS te behandelen. Drie miljoen van de mensen die wereldwijd zijn geïnfecteerd, wonen in geïndustrialiseerde landen waar de individuele of verzekeringskoopkracht hoog is. De wereldmarkt voor medicijnen ter bestrijding van HIV/AIDS en aanverwante infecties werd in 1995 op 1,3 miljard US- dollar geschat. De recente ontwikkelingsgeschiedenis van andere producten, zoals vaccins voor hepatitis, heeft aangetoond dat die producten niet op grote schaal door individuen of regeringen in ontwikkelingslanden worden gekocht. Tien tot twintig jaar geleden pleitte de internationale gemeenschap voor investeringen in deze producten vanwege de ernstige gevolgen van die aandoeningen in ontwikkelingslanden en de potentieel hoge kosten/baten-verhouding van dergelijke producten. De weerstand van de internationale biomedische industrie om flink te investeren in producten die bestemd zijn voor markten in deze ontwikkelingslanden, ontwikkelingsgeschiedenis. is' geheel begrijpelijk licht van in het Het opzetten van een speciaal onderzoeksfonds is waarschijnlijk geen oplossing en zou alleen maar bijdragen tot een spreiding van bestaande inspanningen. Extra financiering van zuiver onderzoek zou slechts een gering effect hebben op de prikkels om de particuliere sector ertoe aan te zetten de hoge kosten en hoge risico's voor het ontwikkelen van een vaccin tegen AIDS op zich te nemen. Wat nodig is, is een financieel mechanisme dat ervoor zorgt dat, zodra de juiste medicijnen voor ontwikkelingslanden door de particuliere sector worden ontwikkeld, er voldoende koopkracht op de markt is om de particuliere ondernemingen in staat te stellen de kosten van de ontwikkeling en productie van deze medicijnen te dekken. is aangekondigd in de ontwikkelingslanden, internationale Gezien de zwakke koopkracht overheidsinvestering nodig om een afzetmarkt te garanderen die groot genoeg is. Aangezien het product zelf nog niet voorhanden is, zijn er innovatieve mechanismen nodig om een afzetmarkt te garanderen voor een hypothetisch product. Tegen deze achtergrond doen het International AIDS Vaccine Initiative (IAVI), de Wereldbank (zoals in het beleidsonderzoeksrapport over AIDS) en de voorbereidingsgroep voor de G 8-ontmoeting (groep van acht meest industrialiseerde internationale landen) solidarilcilsinstrumentcn tot stand te brengen. Een bijzonder aantrekkelijke overweging is de oprichting van een voorwaardelijk aankoopfonds waarbij donors promessen voor een aantal jaren vooruit uitgeven, die kunnen worden verzilverd voor de aankoop van vaccins als aan de voorwaarden wordt voldaan van een veilig en effectief vaccin dat voor gebruik in ontwikkelingslanden geschikt is. interessante voorstellen om nieuwe in Birmingham C. Modaliteiten van nieuwe internationale solidariteitsinstrumenten Erkend wordt dat het totstandbrengen van nieuwe solidariteitsinstrumenten op internationaal niveau alleen kan helpen als het doel goed omschreven en gezamenlijk voorbereid is. Problemen die verband houden met een zwakke economie en sociale sectoren in veel ontwikkelingslanden, kunnen niet worden opgelost door het creëren van specifieke middelen op internationaal niveau. Bovendien is het belangrijk in te zien dat zich bij meer solidariteit op internationaal niveau problemen zullen voordoen in een periode waarin wereldwijd sprake is van begrotingsbeperkingen op nationaal en regionaal niveau. Het zou ook geen oplossing bieden voor het uitblijven van snelle vooruitgang in de samenwerking tussen donors en binnen de EU en de internationale gemeenschap. 20 Er zullen extra overheidsmiddelen moeten worden gemobiliseerd binnen de context van internationale begrotingsbeperkingen en de daarmee samenhangende verlaging van beschikbare middelen voor ontwikkeling in het algemeen. Teneinde de uitgaven voor met HIV/AIDS samenhangende activiteiten te verhogen, zal in communautair verband een herverdeling van middelen moeten worden besproken met de begrotingsautoriteiten, maar ook met onze partners in de ontwikkelingslanden (bijvoorbeeld in het kader van de (nieuwe) onderhandelingen over toekomstige overeenkomsten na Lomé IV). Zo zou kunnen worden voorgesteld dat middelen die niet uit hoofde van eerdere EOF's zijn aangewend, door een nieuw financieringsinstrument worden aangewend. Middelen kunnen via twee hoofdmechanismen op EC-niveau worden gemobiliseerd: ten eerste via de EIB (Europese Investeringsbank) en ten tweede via Europese NGO's en stichtingen. Middelen van de EIB, die normaal gesproken worden toegepast voor marktgerichte acties, kunnen worden gebruikt voor de fabricage en distributie van medicijnen. NGO's en stichtingen zouden geld kunnen inzamelen van de burgers van Europese landen voor zorgverlening aan HIV/AIDS-patiënten in de ontwikkelingslanden. Andere mogelijkheden voor het werven van middelen zijn: • Bijdragen van farmaceutische bedrijven. Hierover worden door UNAIDS momenteel besprekingen gevoerd. • Een speciale belasting die wordt geheven in de vorm van een percentage van de medicijnprijs in Europa en wordt overgedragen aan het fonds door het nationaal zekerheidsstelsel van de Europese landen of aan de farmaceutische industrie. In deze fase van de socialezekerheidsstelsels in Europa en de toch al hoge belastingen die door de Europese burgers worden betaald. gezien de problemen lijkt dit moeilijk realiseren, te • Vrijwillige bijdragen van ziektekostenverzekeringsstelsels in Europa. Deze mogelijkheid is beperkt doordat in veel landen wettelijke voorschriften dit soort overdracht verbieden. • Bijdragen van filantropen. Deze zouden moeten worden gekoppeld aan belastingverlaging, maar zouden beschikbaar kunnen zijn. In de mededelingen van Abidjan werden enkele namen naar voren gebracht, maar dit dient te worden nagetrokken. V. DE SPECIFIEKE BIJDRAGE VAN DE EC Het programma van de EC met betrekking tot AIDS in ontwikkelingslanden voorziet in verdere steun aan landen om de in hoofdstuk II beschreven prioriteiten te financieren. Dit dient te worden gezien in samenhang met de inspanningen van de EC om de sociale sectoren te versterken en de armoede te bestrijden middels een grotere doeltreffendheid van overheidsmiddelen en uit billijkheidsoverwegingen. Gesteld wordt dat de instrumenten van de EC ter financiering van prioriteiten op de betrokken terreinen van de gezondheidszorg op nationaal, regionaal en internationaal 21 niveau ruim voldoende zijn en in evenwicht zijn met het beschikbare menselijk potentieel. Iedere nieuwe inspanning zou een aanvulling moeten zijn op deze instrumenten en activiteiten, zoals in hoofdstuk III werd geschetst. A' ^ y g ^ l ' L ^ ^ t j y j n l d d c l en van de EC worden gefinancierd? De nieuwe extra financiële middelen kunnen het best worden gebruikt voor de aankoop van extra producten om HIV/AIDS te voorkomen en voor zorgverlening aan mensen met Hl V/AIDS. Het dient hierbij om twee onderdelen te gaan: i) steun aan landen om bestaande producten te kopen, en ii) op internationaal niveau, het aanzetten tot verdere investeringen door de particuliere sector bij de ontwikkeling van vaccins en microbiciden. B. Belangrijkste producten die kunnen worden aangekocht 1. Reeds bestaande producten: • AZT in monotherapie voor zwangere seropositieve vrouwen • medicijnen voor SOA's, tuberculose en andere opportunistische infecties • therapie geselecteerde landen. tegen retrovirale infecties voor proeven in enkele door UNAIDS 2. Nog te ontwikkelen producten • vaccins en microbiciden. In dit verband is gezamenlijk met andere ontwikkelingspartners in een tweede fase meer gedetailleerd werk nodig om de mogelijkheden te onderzoeken voor de oprichting van een fonds dat zou kunnen aanzetten tot investeringen door i) de particuliere sector, om dergelijke producten te ontwikkelen en/of ii) de landen, om deze producten te testen als ze eenmaal beschikbaar zijn. De Wereldbank onderzoekt momenteel de verschillende opties hiervoor. C. Financicringskader voor nieuwe extra middelen Voorgesteld wordt dat de onder B. l genoemde producten worden aangeschaft en respectieve gefinancierd door en via de nationale medicijnsystemen ontwikkelingslanden. in de De extra middelen van de EC zouden echter kunnen worden ingezet voor proeven met en de aankoop van deze producten. Het betrokken land zou dan van start kunnen gaan met een rotatiefonds (revolving fund) om deze producten op duurzame wijze te verkrijgen. Voor de verschillende producten kunnen verschillende opties worden gehanteerd. Zo kunnen eenmaal beschikbare vaccins op degressieve wijze voor een bepaalde tijd worden gesubsidieerd, terwijl microbiciden waarschijnlijk voor de meesten goedkoop genoeg zullen zijn om deze zelf te bekostigen. In dat geval kan het evenwel nuttig zijn voorzieningen te treffen voor de allerarmsten en voor personen die tot risicogroepen behoren, om het product toegankelijk te maken via een doelgericht systeem zoals het 22 voucher-systeem. Voor wat betreft de monotherapie met AZT voor zwangere vrouwen en de behandeling van SOA's, tuberculose en andere opportunistische infecties, wordt voorgesteld de landen te helpen om deze medicijnen aan te schaffen via het systeem voor essentiële medicijnen en om zowel het opstarten van het systeem te financieren als de medicijnen voor een bepaalde periode te subsidiëren, indien ervoor kan worden gezorgd dat de allerarmsten via adequate systemen worden bereikt. Wat de combinatietherapie tegen retrovirale infecties betreft, wordt voorgesteld in zekere mate extra middelen aan te wenden voor het testen van dergelijke producten in enkele door de UNAIDS geselecteerde landen. De levering van de medicijnen kan worden uitgevoerd door de betrokken particuliere bedrijven en de EC kan middelen verstrekken voor met name technische bijstand om de proeffase te begeleiden en te evalueren en om de hiermee opgedane ervaring te verspreiden. Bij deze evaluatie kan gemakkelijk worden voortgebouwd op ervaringen die door Europese onderzoeksgroepen zijn opgedaan tijdens projecten voor het opzetten van deze behandelingen in Europa en elders. De extra financiële middelen kunnen verder worden gebruikt om een dergelijk systeem op te zetten, het te testen en te helpen bij de uitwerking van nationale beleidsplannen betreffende al deze producten, de financiering ervan en de vereiste kwaliteitscontrole. D. Hoe moeten de middelen aan de landen worden verstrekt? Aan de nationale begrotingen van ontwikkelingslanden kunnen extra financiële middelen worden verstrekt die worden toegewezen op basis van actieplannen en die de garanties bevatten voor de nader te omschrijven voorwaarden waaraan moet worden voldaan. Gedetailleerde modaliteiten en criteria dienen in een later stadium te worden onderzocht. E. Enkele voorbeelden van voorwaarden voor het gebruik van de begrotingssteun van de EC op nationaal niveau 1. Reeds op de markt verkrijgbare medicijnen De levering van dergelijke producten dient te worden geïntegreerd in een algemeen systeem van aankoop, financiering en distributie van alle essentiële medicijnen in het land. In het nationaal plan dient de verstrekking van subsidies of de kostendekking te worden vermeld in overeenstemming met de beleidsplannen van het land. 2. Producten die nog niet verkrijgbaar zijn a) Vaccins • er dient een geïntegreerd beleidsplan voor vaccins tegen HIV voorhanden te zijn; • er dient een duurzaam plan te worden voorgesteld om te zorgen voor de uitvoerbaarheid op langere termijn, waaronder financieringsmechanismen. b) Microbiciden 23 Gelijk aan bovenstaande, maar waarschijnlijk minder dwingend omdat het wellicht veeleer om een product gaat dat zonder recept verkrijgbaar is dan om een geneeskundig product. F. Modaliteiten om extra middelen op EC-niveau te mobiliseren Indien eenmaal overeenstemming is bereikt over de doelstellingen van het nieuwe debat over de onderhavige mededeling, kan uit meerdere mogelijkheden worden gekozen om de bovengenoemde initiatieven uit te voeren: De financiering kan via verschillende bronnen (begrotingslijnen en EOF) plaatsvinden waardoor middelen kunnen worden aangewend voor met AIDS samenhangende activiteiten in ontwikkelingslanden. V I. B E H E ER V AN N I E U WE I N T E R N A T I O N A LE S O L I D A R I T E I T S I N S T R U M E N T EN A. Internationaal niveau UNAIDS is wereldwijd belast met het toezicht op al deze initiatieven op het normatieve en ethische vlak en de EC steunt deze taak. Als op internationaal niveau nieuwe instrumenten tot staal worden gebracht, is het duidelijk dat ze door bestaande organisaties met voldoende technische mogelijkheden en capaciteiten dienen te worden beheerd. B. Nationaal beheer van financiële middelen voor het verstrekken van producten aan ontwikkelingslanden De internationale gemeenschap heeft tot taak ervoor te zorgen dat zij de gestelde doeleinden bereikt en geen contraproductief effect heeft op de bestaande gezondheidszorgstelsels of op preventiemaatregelen. en prioriteiten voor gesubsidieerde In het algemeen is het echter van cruciaal belang dat de belangrijkste besluiten over zorg, door de systemen ontwikkelingslanden zelf worden genomen omdat zaken met betrekking tot effectiviteit, betaalbaarheid, billijkheid en duurzaamheid voornamelijk onder de verantwoordelijkheid van het desbetreffend land vallen. Externe acties mogen evenwel nationale inspanningen op deze gebieden versterken. andere en C. Controle Het is van cruciaal belang een controlesysteem op te zetten en te financieren dat het effect van deze initiatieven op de rest van de gezondheidssector kan registreren, of dit nu positief of negatief is. Dit zou als volgt kunnen worden gedaan. In combinatie met een proefprogramma om in een uiterst bescheiden kader medicijnen te introduceren, waaronder ARV-therapie, dient een verantwoordelijke internationale instelling die de implementatie van het programma op nationaal niveau financiert, allereerst basisonderzoeken uit te voeren naar het gezondheidsstelsel in de nabijheid van het proefprogramma ter vaststelling van de kwaliteit en toegankelijkheid van curatieve 24 zorg en de verdeling van financieel en menselijk potentieel voor de introductie van het programma. Dezelfde onderzoeken kunnen dan na zes maanden tijdens de implementatie van het programma worden uitgevoerd. Voor ARV kunnen dan de resultaten van deze onderzoeken worden gemeten om er zeker van te zijn dat middelen die zijn toegewezen voor ARV-therapic aan AIDS-patiënten, zodanig worden besteed : a) dat de patiënt optimaal gebruik maakt van de therapie en het risico tot een minimum wordt beperkt dat de ARV-therapie nieuwe, medicijnresistente HlV-stammen doet ontstaan die vervolgens over de hele wereld kunnen worden verspreid; b) dat het menselijk en financieel potentieel zoveel mogelijk wordt ingezet voor: • preventie van AIDS; • preventie van gemakkelijk te voorkomen fatale aandoeningen als mazelen; • behandeling van geneeslijke ziektes, waaronder de gemakkelijk te behandelen opportunistische infecties die met HIV samenhangen. Beheer van nieuwe internationale financieringsinstrumenten voor het testen D. en aankopen van vaccins voor ontwikkelingslanden Voorgesteld wordt dat de internationale donorgemeenschap samenwerkt met bestaande en nieuwe mechanismen. De EC is bereid deel te nemen aan dit proces. Gedetailleerde modaliteiten dienen verder te worden geanalyseerd en in een later stadium te worden besproken. VII. CONCLUSIE OVER INTERNATIONALE SAMENWERKING EN DE SPECIFIEKE 2BIJDRAGE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAP Het spreekt vanzelf dat geen enkel land afzonderlijk, noch in combinatie met andere landen, effectieve oplossingen kan bieden voor de problemen die door HIV/AIDS worden veroorzaakt. Het is wel van cruciaal belang verzekerd te zijn van een hoge mate van internationale samenwerking, wil de wereldgemeenschap een kans hebben om rechtvaardige en duurzame oplossingen te vindenen en zowel tussen als binnen verschillende generaties te komen billijkheid in economisch en politiek opzicht. Op internationaal niveau dient UNAIDS zich wereldwijd te belasten met ieder nieuw initiatief tot solidariteit. Hoewel nieuwe mechanismen worden toegejuicht, is het uiterst belangrijk dat de financiering ervan additioneel is naast bestaande inspanningen om HIV/AIDS te bestrijden. De laatste tien jaar heeft de Gemeenschap een belangrijke rol gespeeld in internationale acties op het gebied van AIDS en zij is voornemens dit te blijven doen. • Met betrekking tot de strijd tegen HIV/AIDS werd door de Commissie, namens de Europese Gemeenschap, toegezegd de acties te zullen versterken teneinde de uitbreiding van de epidemie in de meeste ontwikkelingslanden de komende tien jaar te stabiliseren en tot een minimum te beperken. 25 • Met betrekking tot de gezondheidsdiensten, waaronder de diensten voor de behandeling van met HIV geïnfecteerde personen, zal de toezegging van de Gemeenschap om de inspanningen van ontwikkelingslanden te steunen teneinde hun gezondheidsstelsels te consolideren en zich te richten op duurzame effectieve stelsels die voornamelijk voor de allerarmsten zijn bestemd, de belangrijkste taak voor de komende decennia zijn. De Gemeenschap stelt ook voor om grotere inspanningen te leveren om nieuwe strategieën gezamenlijk met al haar partners sneller en effectiever te implementeren. Verder zal zij opnieuw extra aandacht besteden aan de ontwikkeling van geschikte medicijnsystemen in de landen die om steun vragen voor de bestrijding van HIV, en zal zij adequate zorg voor AIDS integreren. • We bevinden ons op een keerpunt in de acties die verband houden met HIV/AIDS in ontwikkelingslanden. Het ontbreken van effectieve vaccins, de gebrekkige toegankelijkheid tot medicijnen tegen SOA's en opportunistische infecties (waaronder TBC), en de onlangs ontdekte therapie tegen retrovirale infecties vormen het middelpunt van wereldwijde betrokkenheid, met name in de armste getroffen ontwikkelingslanden. • De EC is vastbesloten om haar bestaande inspanningen voort te zetten teneinde te zorgen voor een daling van het aantal geïnfecteerde personen in de meeste ontwikkelingslanden waar het verlenen van steun mogelijk is. • Daarnaast kunnen nieuwe extra inspanningen en extra financiële middelen van de EC op twee gebieden worden toegespitst: • op nationaal niveau, om de producten te kopen als ze eenmaal op de markt zijn; • op internationaal niveau, om aan te zetten tot verdere investeringen door de particuliere sector om vaccins en/of microbiciden te ontwikkelen en aan te kopen. BIJLAGE 1 1) Verordening voor AIDS-begrotingslijn: "art. 2, onder b >». "Onderzoek naar de mogelijkheden om met HIV besmette personen in de armste landen betere toegang te verschaffen tot behandeling. Deze studie zou moeten worden verricht in nauwe samenwerking met de bureaus van de Verenigde Naties, de betrokken niet-gouvemementele organisaties (NGO's), de farmaceutische laboratoria en de lidstaten van de Europese Unie. " 2) De Europese Raad van Luxemburg: "De Europese Raad verzoekt de Commissie de voorwaarden te onderzoeken om onder auspiciën van UNAIDS met het oog op de AIDS-bestrijding in de ontwikkelingslanden een fonds voor therapeutische solidariteit in te stellen. " 3) Amendement ACS-document van het Parlement: 'herinnert de Commissie eraan dat de Europese Raad van Luxemburg haar heeft verzocht " de voorwaarden te onderzoeken om onder auspiciën van UNAIDS met het 26 oog op de A/DS-bestrijding in de ontwikkelingslanden een fonds voor therapeutische solidariteit in te stellen" en verzoekt de Commissie zorg te dragen voor de implementatie van dit fonds in het kader van de volgende overeenkomst. ' 4) G 8 in Denver: "Preventie van de overdracht van de HIV-infectie en de ontwikkeling van AIDS is wereldwijd een dringende verplichting ten aanzien van de volksgezondheid. Hoewel andere preventie- en behandelingsmethoden moeten doorgaan, biedt de ontwikkeling van veilige, toegankelijke en effectieve vaccins tegen AIDS op de lange duur de beste kans om de dreiging van deze ziekte in te dammen en de ziekte uiteindelijk uit te roeien. We zullen ons inspannen om de middelen te verstrekken die nodig zijn om het onderzoek naar vaccins tegen AIDS te versnellen, en we zullen de internationale samenwerking op wetenschappelijk gebied verbeteren. " 5) UNAIDS-verklaring over de overdracht van moeder op kind (23-24 maart 1998): "Er is een wereldwijde inspanning nodig om de acties ter voorkoming van de overdracht van HIV van moeder op kind bij te stellen en op te voeren. Bovendien is er de ethische verplichting om de introductie van de kortere AZT-kuur (zidovudine) te steunen in landen waar proeven zijn afgerond en dergelijke acties aan te moedigen in landen die de mogelijkheid hebben en bereid zijn om ze te ondersteunen. " 6) WERELDBANK: Fonds voor de aankoop van vaccins: Dit initiatief is erop gericht de industrie te voorzien van een commercieel levensvatbare markt in ontwikkelingslanden middels het oprichten van een internationaal fonds voor de aankoop van vaccins. Een dergelijk fonds kan zorgen voor een gegarandeerd koopkrachtige markt in de Derde Wereld van een bekende minimale omvang. Door het stimuleren van industriële investeringen in de ontwikkeling van vaccins, kan het fonds voor de aankoop van vaccins worden gefinancierd via de huidige nationale of donorfondsen of via een gegarandeerde kredietlijn van de Wereldbank. Tien tot vijftien deelnemende landen, die elk voorzien in 50 à 100 miljoen US-dollar, kunnen dan een vaccinmarkt van 0,5 à 1,0 miljard US- dollar voor de ontwikkelingslanden opzetten. De middelen worden slechts beschikbaar gesteld voor de aankoop van een vaccin wanneer dit eenmaal met succes is ontwikkeld. Een voorwaardelijke lening uit de kredietlijn van Wereldbank is een zeer interessante aanpak, aangezien de huidige middelen die voor HIV worden toegewezen, verder kunnen worden gebruikt ter preventie en behandeling totdat een vaccin is ontwikkeld. Als er middelen beschikbaar zijn voor de aankoop, zal dit uiteindelijk van wezenlijk belang zijn om verzekerd te zijn van de beschikbaarheid van vaccins, maar het zal op zichzelf waarschijnlijk niet voldoende zijn om de weerstand van grote vaccinbedrij ven geheel weg te nemen om te investeren in de ontwikkeling van vaccins tegen HIV voor lage-lonenlanden. 7) UNAIDS: initiatief in de vorm van een proefproject voor een betere toegang tot medicijnen tegen HIV. UNAIDS: entameert het initiatief voor een betere toegang tot medicijnen ter bestrijding van de HIV-infectie en AIDS in ontwikkelingslanden. 27 "Vanwege de omvang en mogelijke massale en duurzame vernietiging ten gevolge van AIDS is het dringend gewenst en van prioritair belang gezondheidszorgstelsels te versterken en bij te stellen. In het kader van het UNAIDS-initiatief wordt van start gegaan met cen proeffase die de implementatie en follow-up van nieuwe strategieën omvat teneinde de obstakels uit de weg te ruimen die een betere bestrijding van HIV/AIDS in de weg staan. Het initiatief zal worden ontwikkeld in Chili, Ivoorkust, Oeganda en Vietnam, aangezien deze landen het mogelijk maken een adequate evaluatie van het initiatief uit te voeren in een zeer uiteenlopende geografische, sociale, culturele, economische en structurele context. " 2K ISSN «254-1513 COM(98) 407 del'. DOCUMENTEN NL 05 11 15 16 Catalogusnummer : CB-CO-98-421-NL-C ISBN 92-78-37561-6 Bureau voor oil icicle publicities dcr liuropese Gemeenschappen L-29X5 Luxemburg


title: Règlement (CE) nº 1440/98 de la Commission du 3 juillet 1998 concernant l'arrêt de la pêche du merlan bleu par les navires battant pavillon d'un État membre

eurovoc_concepts:
authorised catch
catch quota
fishing area
fishing vessel
sea fish
ship's flag

formats: html pdf print

text: 7. 7. 98 FR Journal officiel des Communaut(cid:130)s europ(cid:130)ennes L 191/39 R(cid:221)GLEMENT (CE) No 1440/98 DE LA COMMISSION du 3 juillet 1998 concernant l’arr(cid:136)t de la p(cid:136)che du merlan bleu par les navires battant pavillon d’un (cid:144)tat membre LA COMMISSION DES COMMUNAUT(cid:144)S EUROP(cid:144)ENNES, vu le trait(cid:130) instituant la Communaut(cid:130) europ(cid:130)enne, navires battant pavillon d’un (cid:144)tat membre ou enregistr(cid:130)s dans un (cid:144)tat membre ont atteint la part du total admis- sible de captures attribu(cid:130)e (cid:133) la Communaut(cid:130) pour 1998, vu le r(cid:138)glement (CEE) no 2847/93 du Conseil du 12 octobre 1993 instituant un r(cid:130)gime de contr(cid:147)le applicable (cid:133) la politique commune de la p(cid:136)che (1), modifi(cid:130) en (CE) no 2635/97 (2), et dernier notamment son article 21, paragraphe 3, le r(cid:138)glement lieu par consid(cid:130)rant que le r(cid:138)glement (CE) no 45/98 du Conseil du 19 d(cid:130)cembre 1997 fixant, pour certains stocks et groupes de stocks de poissons, les totaux admissibles des captures pour 1998 et certaines conditions dans lesquelles ils peuvent (cid:136)tre p(cid:136)ch(cid:130)s (3), modifi(cid:130) en dernier lieu par le r(cid:138)glement (CE) no 783/98 du Conseil du 7 avril 1998 (4), pr(cid:130)voit des parts de totaux admissibles de captures de merlan bleu attribu(cid:130)es (cid:133) la Communaut(cid:130) pour 1998; consid(cid:130)rant que, afin d’assurer le respect des dispositions relatives aux limitations quantitatives des captures d’un stock soumis (cid:133) quota, il est n(cid:130)cessaire que la Commission fixe la date (cid:133) laquelle les captures effectu(cid:130)es par les navires battant pavillon d’un (cid:144)tat membre sont r(cid:130)put(cid:130)es avoir (cid:130)puis(cid:130) la part du total admissible de captures attri- bu(cid:130)e (cid:133) la Communaut(cid:130); A ARR(cid:219)T(cid:144) LE PR(cid:144)SENT R(cid:221)GLEMENT: Article premier Les captures de merlan bleu dans les eaux des divisions CIEM V b (zone CE), VI et VII effectu(cid:130)es par les navires battant pavillon d’un (cid:144)tat membre ou enregistr(cid:130)s dans un (cid:144)tat membre sont r(cid:130)put(cid:130)es avoir (cid:130)puis(cid:130) la part du total admissible de captures attribu(cid:130)e (cid:133) la Communaut(cid:130) pour 1998. La p(cid:136)che du merlan bleu dans les eaux des divisions CIEM V b (zone CE), VI et VII effectu(cid:130)e par des navires battant pavillon d’un (cid:144)tat membre ou enregistr(cid:130)s dans un (cid:144)tat membre est interdite, ainsi que la conservation (cid:133) bord, le transbordement et le d(cid:130)barquement de ce stock captur(cid:130) par ces navires apr(cid:138)s la date d’entr(cid:130)e en vigueur de ce r(cid:138)glement. Article 2 consid(cid:130)rant que, selon les informations communiqu(cid:130)es (cid:133) la Commission, les captures de merlan bleu dans les eaux des divisions CIEM V b (zone CE), VI et VII par des Le pr(cid:130)sent r(cid:138)glement entre en vigueur le jour suivant celui de sa publication au Journal officiel des Commu- naut(cid:130)s europ(cid:130)ennes. Le pr(cid:130)sent r(cid:138)glement est obligatoire dans tous ses (cid:130)l(cid:130)ments et directement applicable dans tout (cid:144)tat membre. Fait (cid:133) Bruxelles, le 3 juillet 1998. Par la Commission Emma BONINO Membre de la Commission (1) JO L 261 du 20. 10. 1993, p. 1. (2) JO L 356 du 31. 12. 1997, p. 14. (3) JO L 12 du 19. 1. 1998, p. 1. (4) JO L 113 du 15. 4. 1998, p. 8


title: Κανονισμός (ΕΚ) αριθ. 1426/98 της Επιτροπής της 3ης Ιουλίου 1998 για τον καθορισμό του ανώτατου ποσού της αντισταθμιστικής ενίσχυσης για την αισθητή ανατίμηση της λίρας στερλίνας που επήλθε στις 3 Μαΐου 1998

eurovoc_concepts:
United Kingdom
aid to agriculture
monetary compensatory amount
representative rate

text: 4. 7. 98 EL Ep(cid:148)sglg Evgleq(cid:148)da tym Euqypa(cid:152)j(cid:150)m Joimot(cid:147)tym L 190/17 JAMOMISLOS (EJ) aqih. 1426/98 TGS EPITQOPGS tgr 3gr Iouk(cid:148)ou 1998 cia tom jahoqisl(cid:149) tou am(cid:150)tatou poso(cid:151) tgr amtistahlistij(cid:147)r em(cid:148)swusgr cia tgm aishgt(cid:147) amat(cid:148)lgsg tgr k(cid:148)qar steqk(cid:148)mar pou ep(cid:147)khe stir 3 La(cid:155)ou 1998 G EPITQOPG TYM EUQYPA(cid:136)JYM JOIMOTGTYM, (cid:130)womtar up(cid:149)xg: tg sumh(cid:147)jg cia tgm (cid:148)dqusg tgr Euqypa(cid:152)j(cid:147)r Joim(cid:149)tgtar, tom jamomisl(cid:149) (EJ) aqih. 724/97 tou Sulbouk(cid:148)ou, tgr 22ar Apqik(cid:148)ou 1997, cia tom jahoqisl(cid:149) tym l(cid:146)tqym jai tym amtistahlistij(cid:150)m jatabok(cid:150)m tym swetij(cid:150)m le tir aishgt(cid:146)r amatil(cid:147)seir pou epgqe(cid:145)foum ta ceyqccij(cid:145) eisod(cid:147)lata (1), (cid:149)pyr tqopopoi(cid:147)hgje tekeuta(cid:148)a ap(cid:149) tom jamomisl(cid:149) (EJ) aqih. 942/98 (2), jai id(cid:148)yr to (cid:145)qhqo 7, Ejtil(cid:150)mtar: (cid:149)ti o jamomisl(cid:149)r (EJ) aqih. 724/97 (cid:146)wei jahoq(cid:148)sei (cid:149)ti ta jq(cid:145)tg l(cid:146)kg d(cid:151)mamtai ma woqgc(cid:147)soum em(cid:148)swusg stour ceyq- co(cid:151)r se amtist(cid:145)hlisg liar aishgt(cid:147)r amat(cid:148)lgsgr· (cid:149)ti oi amtistahlistij(cid:146)r amisw(cid:151)seir woqgco(cid:151)mtai le tir pqo(cid:153)poh(cid:146)- seir pou pqobk(cid:146)pomtai ap(cid:149) tom em k(cid:149)cy jamomisl(cid:149) jai ap(cid:149) tom jamomisl(cid:149) (EJ) aqih. 805/97 tgr Epitqop(cid:147)r, tgr 2ar La(cid:155)ou 1997, peq(cid:148) keptoleqei(cid:150)m evaqloc(cid:147)r tym amtistahli- stij(cid:150)m jatabok(cid:150)m pou avoqo(cid:151)m aishgt(cid:146)r amatil(cid:147)seir (3)· (cid:149)ti to pos(cid:149) tgr amtistahlisij(cid:147)r em(cid:148)swusgr jahoq(cid:148)fetai s(cid:151)lvyma le ta (cid:145)qhqa 4, 5 jai 6 tou jamomislo(cid:151) (EJ) aqih. 724/97 jai peqikalb(cid:145)mei (cid:146)ma j(cid:151)qio pos(cid:149) jai, emdewol(cid:146)myr, sulpkgqylatij(cid:145) pos(cid:145) dum(cid:145)lei tou (cid:145)qhqou 3 paq(cid:145)cqavor 2 de(cid:151)teqo ev(cid:145)vio tou em k(cid:149)cy jamomislo(cid:151)· (cid:149)ti pq(cid:146)pei, id(cid:148)yr cia ma dieujokumhe(cid:148) g pqoetoilas(cid:148)a tgr woqgc(cid:147)se(cid:150)r tou, ma jahoqiste(cid:148) to am(cid:150)tato tou juq(cid:148)ou poso(cid:151) tgr pq(cid:150)tgr d(cid:149)sgr tgr amtistahlistij(cid:147)r em(cid:148)swusgr le b(cid:145)sg ta tekeuta(cid:148)a diah(cid:146)sila stoiwe(cid:148)a cia tgm peq(cid:148)ptysg pou ep(cid:147)khe stir 3 La(cid:155)ou 1998 cia tg k(cid:148)qa steqk(cid:148)ma· (cid:149)ti aut(cid:149) to am(cid:150)tato pos(cid:149) jahoq(cid:148)fetai le tgm epiv(cid:151)kang le(cid:148)ysgr (cid:147) aj(cid:151)qysgr se peq(cid:148)ptysg a(cid:151)ngsgr tgr ceyqcij(cid:147)r isotil(cid:148)ar jat(cid:145) tg di(cid:145)qjeia tgr peqi(cid:149)dou paqat(cid:147)qgsgr pou amav(cid:146)qetai sto (cid:145)qhqo 4 paq(cid:145)cqavor 3 tou jamomislo(cid:151) (EJ) aqih. 724/97, le tgm epiv(cid:151)kang ma kgvhe(cid:148) up(cid:149)xg g jat(cid:145)stasg tgr acoq(cid:145)r jat(cid:145) tgm (cid:148)dia peq(cid:148)odo paqat(cid:147)qgsgr jai le tgm epiv(cid:151)kang tgr dumat(cid:149)tgtar woq(cid:147)cgsgr sulpkg- qylatij(cid:150)m pos(cid:150)m dum(cid:145)lei tou (cid:145)qhou 3 paq(cid:145)cqavor 2 de(cid:151)- teqo ed(cid:145)vio tou em k(cid:149)cy jamomislo(cid:151)· (cid:149)ti, cia tgm evaqloc(cid:147) tou jamomislo(cid:151) (EJ) aqih. 805/97, pq(cid:146)pei ma pqosdioqiste(cid:148) g peq(cid:148)odor pou amav(cid:146)qetai sto (cid:145)qhqo 3 paq(cid:145)cqavor 1 tou em k(cid:149)cy jamomislo(cid:151) eir tq(cid:149)po (cid:150)ste ma sumdehe(cid:148) g em(cid:148)swusg le lia pqocem(cid:146)steqg paqacyc(cid:147)· (cid:149)ti ta l(cid:146)tqa pou pqobk(cid:146)pomtai stom paq(cid:149)mta jamomisl(cid:149) e(cid:148)mai s(cid:151)lvyma le tg cm(cid:150)lg tym swetij(cid:150)m epitqop(cid:150)m dia- we(cid:148)qisgr, ENEDYSE TOM PAQOMTA JAMOMISLO: (cid:129)qhqo 1 Cia to Gmyl(cid:146)mo Bas(cid:148)keio, to l(cid:146)cisto j(cid:151)qio pos(cid:149) tgr pq(cid:150)tgr d(cid:149)sgr tgr amtistahlistij(cid:147)r em(cid:148)swusgr, jat(cid:145) tgm (cid:146)mmoia tou (cid:145)qhqou 1 paq(cid:145)cqavor 2 tou jamomislo(cid:151) (EJ) aqih. 805/97, iso(cid:151)tai le 2,1 ejatoll(cid:151)qia Ecu (cid:149)som avoq(cid:145) tgm aishgt(cid:147) amat(cid:148)lgsg pou ep(cid:147)khe stir 3 La(cid:155)ou 1998. (cid:129)qhqo 2 1. To pos(cid:149) pou jahoq(cid:148)fetai ap(cid:149) tom paq(cid:149)mta jamomisl(cid:149) oq(cid:148)fetai le tgm epiv(cid:151)kang tym epipt(cid:150)seym tou (cid:145)qhqou 4 paq(cid:145)cqavor 3 tou jamomislo(cid:151) (EJ) aqih. 724/97. 2. Cia tg woq(cid:147)cgsg tgr amtistahlistij(cid:147)r em(cid:148)swusgr, to am(cid:150)tato pos(cid:149) tgr opo(cid:148)ar (cid:146)wei jahoqiste(cid:148) ap(cid:149) tom paq(cid:149)mta jamomisl(cid:149), g peq(cid:148)odor pou amav(cid:146)qetai sto (cid:145)qhqo 3 paq(cid:145)- cqavor 1 tou jamomislo(cid:151) (EJ) aqih. 805/97 k(cid:147)cei to aqc(cid:149)- teqo stir 30 Apqik(cid:148)ou 1998. (cid:129)qhqo 3 O paq(cid:150)m jamomisl(cid:149)r aqw(cid:148)fei ma isw(cid:151)ei tgm (cid:146)bdolg gl(cid:146)qa ap(cid:149) tg dglos(cid:148)eus(cid:147) tou stgm Ep(cid:148)sglg Evgleq(cid:148)da tym Euqypa(cid:152)j(cid:150)m Joimot(cid:147)tym. O paq(cid:150)m jamomisl(cid:149)r e(cid:148)mai desleutij(cid:149)r yr pqor (cid:149)ka ta l(cid:146)qg tou jai isw(cid:151)ei (cid:145)lesa se j(cid:145)he jq(cid:145)tor l(cid:146)kor. Bqun(cid:146)kker, 3 Iouk(cid:148)ou 1998. Cia tgm Epitqop(cid:147) Franz FISCHLER L(cid:146)kor tgr Epitqop(cid:147)r (1) EE L 108 tgr 25. 4. 1997, s. 9. (2) EE L 132 tgr 6. 6. 1998, s. 1. (3) EE L 115 tgr 3. 5. 1997, s. 13