title: 2002/154/CE: Décision n° 179 du 18 avril 2000 concernant les modèles de formulaires nécessaires à l'application des règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 du Conseil (E 111, E 111 B, E 113 à E 118 et E 125 à E 127) (Texte présentant de l'intérêt pour l'EEE)

eurovoc_concepts:
EC Regulation
application of EU law
disability insurance
form
incapacity for work
maternity benefit
migrant worker
self-employment
wage earner

text: 25. 2. 2002 FR Journal officiel des CommunautØs europØennes L 54/1 II (Actes dont la publication n’est pas une condition de leur applicabilitØ) COMMISSION COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUT(cid:201)S EUROP(cid:201)ENNES POUR LA S(cid:201)CURIT(cid:201) SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS D(cid:201)CISION No 179 du 18 avril 2000 concernant les modŁles de formulaires nØcessaires (cid:224) l’application des rŁglements (CEE) no 1408/71 et (CEE) no 574/72 du Conseil (E 111, E 111 B, E 113 (cid:224) E 118 et E 125 (cid:224) E 127) (Texte prØsentant de l’intØrŒt pour l’EEE) (2002/154/CE) LA COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUT(cid:201)S EUROP(cid:201)ENNES POUR LA S(cid:201)CURIT(cid:201) SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS, vu l’article 81, point a), du rŁglement (CEE) no 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif (cid:224) l’application des rØgimes de sØcuritØ sociale aux travailleurs salariØs, aux travailleurs non salariØs et aux membres de leur famille qui se dØplacent (cid:224) l’intØrieur de la CommunautØ (1), aux termes duquel elle est chargØe de trai- ter toute question administrative dØcoulant du rŁglement (CEE) no 1408/71 et des rŁglements ultØrieurs, vu l’article 2, paragraphe 1, du rŁglement (CEE) no 574/72 du Conseil (2) fixant les modalitØs d’application du rŁglement (CEE) no 1408/71, aux termes duquel elle Øtablit les modŁles de certificats, attestations, dØcla- rations, demandes et autres documents nØcessaires pour l’application des rŁglements, vu le rŁglement (CE) no 1606/98 du Conseil (3) modifiant les rŁglements (CEE) no 1408/71 et (CEE) no 574/72 en vue d’Øtendre leur application aux rØgimes spØciaux des fonctionnaires, vu le rŁglement (CE) no 307/1999 du Conseil (4) modifiant les rŁglements (CEE) no 1408/71 et (CEE) no 574/72 en vue d’Øtendre leur application aux Øtudiants, considØrant qu’il y a lieu d’adapter la dØcision no 153 (5) et la dØcision no 168 (6) concernant les modŁles de formulaires nØcessaires (cid:224) l’application desdits rŁglements; considØrant qu’il convient de les adapter Øgalement pour tenir compte des modifications intervenues dans les lØgislations nationales des (cid:201)tats membres; (1) JO L 149 du 5. 7. 1971, p. 2. (2) JO L 74 du 27. 3. 1972, p. 1. (3) JO L 209 du 25. 7. 1998, p. 1. (4) JO L 38 du 12. 2. 1999, p. 1. (5) JO L 244 du 19. 9. 1994, p. 22. (6) JO L 195 du 11. 7. 1998, p. 37. L 54/2 FR Journal officiel des CommunautØs europØennes 25. 2. 2002 considØrant que l’accord sur l’Espace Øconomique europØen du 2 mai 1992, complØtØ par le protocole du 17 mars 1993, annexe VI, met en (cid:156)uvre les rŁglements (CEE) no 1408/71 et (CEE) no 574/72 dans l’Es- pace Øconomique europØen; considØrant que, par dØcision du ComitØ mixte de l’EEE, les modŁles de formulaires nØcessaires (cid:224) l’applica- tion des rŁglements (CEE) no 1408/71 et (CEE) no 574/72 seront adaptØs et utilisØs dans l’Espace Øcono- mique europØen; considØrant que, pour des raisons pratiques, il y a lieu d’utiliser des formulaires identiques dans la Commu- nautØ et dans l’Espace Øconomique europØen; considØrant que la langue d’Ømission des formulaires fait l’objet de la recommandation no 15 de la com- mission administrative, D(cid:201)CIDE: 1. Les modŁles de formulaires E 111, E 111 B, E 113 (cid:224) E 118, E 125 et E 126, reproduits dans la dØci- sion no 153, et E 127, reproduit dans la dØcision no 168, sont remplacØs par les modŁles ci-joints. 2. Les autoritØs compØtentes des (cid:201)tats membres mettent (cid:224) la disposition des intØressØs (ayants droit, ins- titutions, employeurs, etc. ), les formulaires selon les modŁles ci-joints. 3. Chaque formulaire est disponible dans les langues officielles de la CommunautØ et prØsentØ de maniŁre telle que les diffØrentes versions soient parfaitement superposables pour permettre (cid:224) chaque destina- taire (ayant droit, institution, employeur, etc. ) de recevoir le formulaire imprimØ dans sa langue natio- nale. 4. La prØsente dØcision sera publiØe au Journal officiel des CommunautØs europØennes. Elle est applicable (cid:224) partir du premier jour du mois suivant celui de sa publication. Le prØsident de la commission administrative Sebastiªo PINTO PIZARRO COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» pages 2 et 3 E 111 (1) ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE PENDANT UN SÉJOUR DANS UN ÉTAT MEMBRE Règlement 1408/71:article 22. 1. a. i; article 22. 3; article22 bis; article31. a; article 34 bis Règlement 574/72: article20. 4; article21. 1; article 23; article31. 1 et 3 n Travailleur salarié n Titulaire de pension ou de rente n Étudiant (régime salariés) 1 n Travailleur non salarié n Titulaire de pension ou de rente n Autre personne assurée (Nom (1 bis), Noms antérieurs (1 bis), D. N. I. (2 bis), Adresse (2)) (régime non salariés) 1. 1 Numéro d'identification (2 ter):. Date de naissance:. 2 Membres de la famille (3) 2. 1 Nom (1 bis) Prénoms Noms antérieurs Date de naissance No d'identification (2 ter). 2. 2 Adresse habituelle (2) (4):. 3 Les personnes précitées ont droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité. Ces prestations peuvent être servies (5) n du (5) n à partir du 3. 1 3. 2. au. inclus. a E 111 4 Institution compétente 4. 1 4. 2 Dénomination:. No de code (6):. Adresse (2):. 4. 3 Cachet 4. 4 4. 5 Date:. Signature. 4. 6 4. 7 5 5. 1 5. 2 Validation du. au. Cachet 4. 8 Date: 4. 10 4. 11 Validation du. au. Cachet 4. 12 Date:. 4. 9 Signature 4. 13 Signature. Institution française compétente pour les accidents de la vie privée des non salariés agricoles Dénomination:. No de code (6):. Adresse (2):. 5. 3 Cachet 5. 4 5. 5 Date:. Signature. INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile L'institution compétente ou, le cas échéant, l'institution du lieu de résidence du titulaire de pension ou de rente ou du membre de la famille du travailleur remplit le formulaire et le remet à l'intéressé, ou l'envoie à l'institution du lieu de séjour si le formulaire a été établi à la demande de celle-ci. En cas de séjourau Royaume-Uni,ce formulairen'est pasrequis. Indications pour l'assuré et les membres de sa famille a) Le présent document permet: — en cas de nécessité immédiate, au travailleur salarié ou non salarié, à l'étudiant ou à l'autre personne assurée et aux membres de sa famille énumérés au cadre2, qui se trouvent en séjour temporairedansun autre État membreque l'État compétent, et — au titulaire de pensionou de rente et aux membres de sa famille, énumérés au cadre 2, qui se trouvent en séjour temporaire dans un autre État membre que celuioù ils ont leurrésidencehabituelle, d'obtenir des organismes assureurs du pays de séjour les prestations en nature en cas de maladie, de maladies chroniques ou de maternité et, à titre provisoire, en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle. Cependant, ce document n'ouvre aucun droit à prestations en nature si le but du voyageest de recevoir untraitement médicalà l'étranger. b) Quand un des intéressés doit recourir aux prestations, y compris l'hospitalisation, ce document doit être présenté à l'organisme assureur du pays de séjour, c'est-à-dire: en Belgique, lamutualitéchoisie; au Danemark, l'«amtskommune» compétente (administration départementale). Dans la commune de Copenhague: le «magistrat» (administration communale); dans la commune de Frederiksberg: le «kommunalbestyrelse» (administration communale). L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacienpeut être demandéesans contact préalableavec lesdites institutions. Leformulaire doitêtre présentéà chaquedemandede prestations. Les renseignements sur les médecins et les dentistes auxquels il faut s'adresser peuvent être obtenus auprès du «social- og sundhedsforvaltning» (bureau localdes services sociaux et de lasanté); en Allemagne, la caissedemaladiechoisiepar l'intéressé; en Grèce, en règle générale, l'office régional ou local de l'Institut des assurances sociales (IKA), qui remet à l'intéressé un livret de santé sans lequel les prestations en nature ne sont pas accordées; b E 111 en Espagne, les services médicaux et hospitaliers du système de santé couvert par les assurances sociales espagnoles. Joindre une photocopie au formulaire; en France, la Caisseprimaired'assurancemaladie; en Irlande, le «HealthBoard» (service de santé) dansle ressort duquella prestationest demandée; en Italie, en règle générale, l'«Unità sanitaria locale» (USL) (unité locale de l'administration de la santé) compétente selon le territoire; pour les marins et le personnel navigant de l'aviation civile, le «Ministero della sanità — Ufficio di sanità marittima o aerea» (ministère de la santé — Office de la santé delamarine oude l'aviation)compétent selon le territoire; au Luxembourg, la Caissedemaladiedes ouvriers; aux Pays-Bas, l'«ANOZ Verzekeringen» (Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht. L'assistance du médecin, du dentiste et du phar- macien peut être demandée sans contact préalable avec l'«ANOZ Verzekeringen»; en cas d'hospitalisation, la demande d'admission et le formulaire E 111 sont envoyéspar l'hôpitalà l'ANOZ-Verzekeringen; en Autriche, la «Gebietskrankenkasse» (Caisserégionaled'assurancemaladie)compétente pour le lieude séjour; au Portugal, pour le continent: l'«Administração Regional de Saúde» (administration régionale de santé) du lieu de séjour; pour Madère: la «Di- recção Regional de Saúde Pública» (direction régionale de santé publique), à Funchal; pour les Açores: la «Direcção Regional de Saúde» (direc- tion régionale de santé), à Angra do Heroísmo. en Finlande, l'office local de la «Kansaneläkelaitos» (Institution d'assurances sociales), en cas de remboursement de frais médicaux encourus dans le secteur privé. Vous pouvez obtenir des prestations en nature auprès des centres sanitaires municipaux et des hôpitaux publics sur présentation de cette attestation; en Suède, le «försäkringskassan» (Office des assurances sociales). L'assistance des services médicaux (hôpital, médecin, dentiste, etc. ) peut être demandéesans contact préalable avecladite institution; en Islande, le «Tryggingastofnun rikisins»(Institut nationalde la sécuritésociale),à Reykjavik; au Liechtenstein, l'«Amt für Volkswirtschaft» (Office d'économienationale),à Vaduz; en Norvège, le «lokale Trygdekontor» (Office local d'assurance). L'assistance des services médicaux peut être obtenue sans contact préalable avec ladite institutionsur présentation de ce formulaire. c) Pour obtenir les prestations en espèces, l'intéressé transmet à l'institution du lieu de séjour une notification de l'arrêt de travail dans les trois jours suivant le commencement de l'incapacité de travail ou, si la législation appliquée par l'institution compétente ou par l'institution du lieu de séjour le stipule, un certificat d'incapacitéde travailémis par sonmédecintraitant. NOTES * (1) Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Islande, le Liechtenstein et la Norvège. Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; A = Autriche; P = Portugal; FIN = Finlande; S = Suède; GB = Royaume-Uni; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège. (1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays. (2 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D. N. I. ), s'il existe, même si celle-ci est périmée. (2 ter) Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale». (3) (4) (5) (6) Indiquer uniquement les membres de la famille qui se rendent temporairement dans un autre État membre. À indiquer uniquement quand l'adresse des membres de la famille diffère de celle du travailleur ou du titulaire de pension ou de rente. Les deux indications s'excluent. Donner uniquement celle qui convient et mettre une croix dans la case correspondante. À compléter si elle en dispose. c COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* RÉGIME NON SALARIÉS Voir «Instructions» au verso E 111 B (1) ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE PENDANT UN SÉJOUR DANS UN ÉTAT MEMBRE Règlement 1408/71:article 22. 1. a. i; article22. 3; article31. a Règlement 574/72: article20. 4; article21. 1; article 23; article31. 1 et 3 1 n Travailleur non salarié n Titulaire de pension [Nom (1 bis), noms antérieurs (1 bis), prénoms, adresse (2)] ou de rente 1. 1 Numéro d'identification (1 ter):. Date de naissance:. 2 Membres de la famille (3) 2. 1 Nom (1 bis) Prénoms Noms antérieurs Date de naissance No d'identification. N TIO. A. LIS A. PIT. (1 ter). 2. 2 Adresse habituelle (2) (4):. S O H T N E M 3 Les personnes précitées ont droit aux prestations uniquement en cas d'hospitalisation. Ces prestations peuvent être servies 3. 1 du. au. inclus. E U NIQ 4 Institution compétente U 4. 1 4. 2 Dénomination:. No de code (5):. Adresse (2):. 4. 3 Cachet 4. 4 4. 5 Date:. Signature. 4. 6 4. 7 Validation du. au. Cachet 4. 8 Date: 4. 10 4. 11 Validation du. au. Cachet 4. 12 Date:. 4. 9 Signature 4. 13 Signature. a RÉGIME NON SALARIÉS E 111 B 4. 14 4. 15 Validation du. au. Cachet 4. 16 Date: 4. 18 4. 19 Validation du. au. Cachet 4. 20 Date:. 4. 17 Signature 4. 21 Signature. Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées L'institution compétente ou, le cas échéant, l'institution du lieu de résidence du titulaire de pension ou de rente remplit le formulaire et le remet à l'inté- ressé, ou l'envoie à l'institution du lieu de séjour si le formulaire a été établi à la demande de celle-ci. En cas de séjour au Royaume-Uni, ce formulaire n'est pasrequis. INSTRUCTIONS Indications pour l'assuré et les membres de sa famille a) Le présent document permet: — autravailleurnonsalariéet auxmembres de sa familleénumérés aucadre2, quise trouvent en séjourtemporairedansun autrepaysque l'État compétent, et — au titulaire de pensionou de rente du régime non salariés et aux membres de sa famille énumérés au cadre 2, qui se trouvent en séjour tempo- rairedans un autreÉtat membre pays quecelui où ilsont leur résidencehabituelle, d'obtenirdes organismes assureursdu pays de séjourles prestationsen natureuniquementen cas d'hospitalisation. b) Quand un desintéressés doitêtre hospitalisé,ce document doitêtre présenté à l'organismeassureurdu pays de séjour,c'est-à-dire: au Danemark, l'«amtskommune» compétente (administration départementale). Dans la commune de Copenhague: le «magistrat» (administration communale); dans la commune de Frederiksberg: le «kommunalbestyrelse» (administration communale). Le formulaire doit être présenté à chaque demandede prestation; en Allemagne, la caissedemaladiechoisiepar l'intéressé; en Grèce, en règle générale l'office régionalou local de l'institut des assurances sociales (IKA), qui remet à l'intéressé un livret de santé sans lequel les prestationsen nature nesont pas accordées; en Espagne, les services hospitaliersfournis dansle cadre durégime de la sécuritésociale. Joindre unephotocopieau formulaire; en France, la Caisseprimaired'assurancemaladie; en Irlande, le «HealthBoard» (service de santé) dansle ressort duquella prestationest demandée; en Italie, en règle généralel'«Unità sanitarialocale»(USL) (unitélocalede l'administration dela santé) compétenteselon leterritoire; au Luxembourg, la Caissedemaladiedes ouvriers; aux Pays-Bas, «l'ANOZ Verzekeringen»(Mutualitégénéraledemaladiedes Pays-Bas), à Utrecht; en Autriche, la «Gebietskrankenkasse» (Caisserégionaled'assurancemaladie)compétente pour le lieude résidence; au Portugal, pour le continent: l'«Administração Regional de Saúde» (administration régionale de santé du lieu de séjour); pour Madère: la «Direcção Regional de Saúde Pública» (direction régionale de santé publique), à Funchal; pour les Açores: la «Direcção Regional de Saúde» (directionrégionalede santé), à Angrado Heroísmo; en Finlande, l'office local de la «Kansaneläkelaitos» (Institution d'assurances sociales) et l'hôpital pratiquant le traitement. Ce formulaire doit être présenté à chaquedemandede prestations; en Suède, le «försäkringskassan»(office des assurances sociales)du lieude séjour; en Islande, le «Tryggingastofnun rikisins»(Institut nationalde la sécuritésociale),à Reykjavik; au Liechtenstein, l'«Amt für Volkswirtschaft» (Office d'économienationale),à Vaduz; en Norvège, le«lokale Trygdekontor» (office local d'assurance) dulieu de séjour. NOTES (*) (1) Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Islande, le Liechtenstein et la Norvège. Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique. (1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (1 ter) Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale». Rue, numéro, code postal, localité, pays. Indiquer uniquement les membres de la famille qui se rendent temporairement dans un autre État membre. À indiquer uniquement quand l'adresse des membres de la famille diffère de celle du travailleur ou du titulaire de pension ou de rente. À compléter si elle en dispose. (2) (3) (4) (5) b COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» au verso E 113 (1) HOSPITALISATION, NOTIFICATION D'ENTRÉE ET DE SORTIE Réglement1408/71:article19;article22;article22bis;article22ter;article25. 1et3. i;article26;article31. a;article34bis;article34ter;article52. a;article55. 1 Règlement574/72:article17. 6;article20. 5;article21. 2;article22. 2et3;article23;article26. 3; article27;article28;article31. 2et3;article60. 5;article62. 7;article63. 2 Ce formulaire doit être établi en cas de remboursement des prestations en nature sur la base des dépenses réelles. À remplir par l'institution du lieu de résidence ou de séjour: la partie A pour notifier l'entrée dans l'établissement hospitalier, la partie B pour notifier la sortie; à envoyer à l'institution compé- tente. Si l'institution compétente est une institutiondanoiseou du Royaume-Uni, iln'y a pas lieud'établirce formulaire. 1 Institution compétente 1. 1 1. 2 Dénomination:. Adresse (2):. n Travailleur salarié n Titulaire de pension ou de rente (régime n Étudiant 2 n Travailleur non salarié n Titulaire de pension ou de rente (régime n Autre personne assurée salariés) n Travailleur en chômage 2. 1 Nom (2 bis) non salariés) n Demandeur de pension ou de rente. 2. 2 Prénoms Noms antérieurs (2 bis) Date de naissance. 2. 3 Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2):. 2. 4 Numéro d'identification (2 ter):. 3 Membre de la famille hospitalisé 3. 1 Nom (2 bis). 3. 2 Prénoms Noms antérieurs (2 bis) Date de naissance. 3. 3 Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2) (3):. 3. 4 Numéro d'identification (2 ter):. 4 Référence: 4. 1 n votre formulaire 4. 2 n votre formulaire E 107 du A. Notification d'entrée 5 5. 1 5. 2 5. 3 La personne désignée a été hospitalisée le dans l'établissement ci-après (5) par suite. du. (4). n au cadre 2 n au cadre 3. n de maladie n de maladie professionnelle (7) n d'accident de la vie privée (8). n d'accident du travail (6) n de maternité 5. 4 L'hospitalisation se prolongera probablement jusqu'au 5. 5 n (9) Pièces justificatives ou rapport médical en annexe. a E 113 B. Notification de sortie 6 L'hospitalisation notifiée n par notre formulaire E 113 en date du n à la partie A ci-dessus a pris fin le. 7 Institution du lieu de résidence ou de séjour. 7. 1 7. 2 Dénomination:. Adresse (2):. 7. 3 Cachet 7. 4 7. 5 Date: Signature. Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées INSTRUCTIONS NOTES * (1) Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Islande, le Liechtenstein et la Norvège. Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; A = Autriche; P = Portugal; FIN = Finlande; S = Suède; GB = Royaume-Uni; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège. Rue, numéro, code postal, localité, pays. (2) (2 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (2 ter) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D. N. I. ), s'il existe, même si celle-ci est périmée, ou passeport/NIF. Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale». Pour les personnes assurées en Suède, indiquer le numéro d'identification personnel national. À indiquer lorsque l'adresse du membre de la famille diffère de celle mentionnée au cadre 2. Numéro et date d'émission du formulaire attestant le droit de l'assuré aux prestations. Dénomination de l'établissement hospitalier. Si la victime est assurée en Belgique ou au Liechtenstein, indiquer ci-après les nom et adresse de l'employeur: (3) (4) (5) (6) Nom ou raison sociale: Adresse (2):. (7) (8) (9) À indiquer si possible. À remplir pour les besoins des institutions françaises de travailleurs non salariés agricoles et pour les besoins des institutions portugaises. Mettre une croix dans cette case s'il y a lieu. b COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» au verso E 114 (1) OCTROI DE PRESTATIONS EN NATURE DE GRANDE IMPORTANCE Règlement 1408/71:article 19; article22; article 22 bis; article 22 ter; article24; article 25. 1 et 3. i; article26; article 31. a; article34 bis; article34 ter; article52. a; article 55. 1 Règlement 574/72:article 17. 7; article20. 5; article 21. 2; article 22. 2 et 3; article23; article 26. 3; article27; article 28;article 31. 2 et 3; article60. 6; article 62. 7; article63. 2 et 3 Ce formulaire doit être établi en cas de remboursement des prestations en nature sur la base des dépenses réelles. L'institution du lieu de résidence ou de séjour remplit la partie A et transmet à l'institution compétente un ou deux exemplaires du formulaire selon que cette notification concerne, respective- ment, le cas visé au point 7. 1 ou au point 7. 2. Si l'institution compétente estime devoir faire opposition au service des prestations, elle doit remplir la par- tie B et renvoyer un exemplaire du formulaire à l'institution du lieu de résidence ou de séjour. Si l'institution compétente est une institution du Royaume- Uni, il n'ypas lieu d'établirceformulaire. A. Notification 1 Institution compétente 1. 1 1. 2 Dénomination:. Adresse (2):. 2 (3) n Travailleur salarié n Titulaire de pension ou de rente n Étudiant n Travailleur non salarié n Travailleur en chômage 2. 1 Nom (3 bis) (régime salariés) n Titulaire de pension ou de rente (régime non salariés) n Demandeur de pension ou de rente n Autre personne assurée. 2. 2 Prénoms Noms antérieurs (3 bis) Date de naissance. 2. 3 Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2):. 2. 4 Numéro d'identification (3 ter):. 3 Membre de la famille concerné 3. 1 Nom (3 bis). 3. 2 Prénoms Noms antérieurs (3 bis) Date de naissance. 3. 3 Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2) (4):. 3. 4 Numéro d'identification (3 ter):. 4 Référence: 4. 1 n votre formulaire 4. 2 n notre formulaire E 107 du 5 Nos services médicaux ont reconnu, pour la personne désignée n au cadre 2 5. 1 n la nécessité 5. 2 n au cadre 3 n l'urgence absolue des prestations suivantes:. du. (5). 5. 3 dont le coût n probable n effectif est, au sens de notre législation, de. (6) 6 n Vous trouverez en annexe le rapport médical de contrôle (7) Les prestations citées au point 5. 2 (8) 7 7. 1 n ont déjà été servies d'urgence le 7. 2 n seront servies si nous ne recevons pas d'opposition motivée de votre part dans les 15 jours à dater de l'envoi de la présente notification. a E 114 8 Institution du lieu de résidence ou de séjour 8. 1 8. 2 Dénomination:. Adresse (2):. 8. 3 Cachet 8. 4 8. 5 Date: Signature. B. Opposition éventuelle de l'institution compétente 9 Comme suite au point 7. 2, nous avons l'honneur de vous faire savoir que les prestations indiquées au point 5. 2 ne peuvent être accordées. Motif:. 10 Institution compétente 10. 1 10. 2 Dénomination:. No de code (9):. Adresse (2):. 10. 3 Cachet 10. 4 10. 5 Date: Signature. Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées INSTRUCTIONS NOTES * (1) (2) (3) Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale; aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Islande, le Liechtenstein et la Norvège. Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; FIN = Finlande; S = Suède; GB = Royaume-Uni; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège. Rue, numéro, code postal, localité, pays. Si la victime est assurée en Belgique ou au Liechtenstein, indiquer ci-après les nom et adresse de l'employeur: Nom ou raison sociale:. Adresse (2):. (3 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (3 ter) Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale». (4) (5) (6) (7) (8) (9) À indiquer seulement lorsque l'adresse du membre de la famille diffère de celle mentionnée au cadre 2. Numéro et date d'émission du formulaire attestant le droit de l'intéressé aux prestations. Le montant est à indiquer dans la monnaie du pays de séjour ou de résidence. Si le rapport médical est joint au formulaire, mettre une croix dans la case prévue. Lorsqu'il s'agit d'un travailleur non salarié belge, porter en compte uniquement les prestations en nature en cas d'hospitalisation. À compléter si elle en dispose. b COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» à la page 3 E 115 (1) DEMANDE DE PRESTATIONS EN ESPÈCES POUR INCAPACITÉ DE TRAVAIL Règlement1408/71: article19. 1. b; article22. 1. a. ii; article 22 ter; article25. 1. b; article34 ter; article 52. b; article55. 1. a. ii Règlement574/72: article18. 2 et 3; article 24; article26. 5 et 7; article 61. 2et 3; article64 Si le formulaire concerne un travailleur en activité, il doit être établi en un seul exemplaire et adressé à l'institution compétente d'assurance maladie- maternité ou d'assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles. Par contre, s'il concerne un chômeur, il y a lieu d'établir deux exemplaires supplémentaires, dont l'un sera adressé à l'institution compétente en matière d'assurance-chômage, l'autre à l'institution correspondante du pays où lechômeur s'est rendu poury chercherdu travail(voir également notes 7 et 9). 1 Institution compétente 1. 1 1. 2 2 2. 1 Dénomination:. Adresse (2):. n Travailleur salarié n Travailleur non salarié n Travailleur en chômage Nom (2 bis). 2. 2 Prénoms Noms antérieurs (2 bis) Date de naissance 2. 3 2. 4 2. 5 2. 6. Adresse dans le pays compétent (2):. Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2):. Numéro d'identification (2 ter). Porteur du formulaire E 119 délivré le et du formulaire E 303 délivré le. (3) (3) 3 Employeur (4) 3. 1 3. 2 Nom ou raison sociale: Adresse (2):. 3. 3 Activité de l'entreprise:. A. n (5) Demande de prestations 4 La personne désignée au cadre 2 a sollicité le. l'octroi de prestations en espèces pour incapacité de travail par suite 4. 1 n de maladie (6) n d'accident du travail n de maladie professionnelle n d'adoption n de maternité (date présumée de l'accouchement: n d'accident survenu le. n indemnité réduite en cas de maternité et. ) 5 Le certificat du médecin traitant n est joint n n'a pu être fourni d'adoption (6) a 6 De l'avis de notre médecin contrôleur E 115 n dont le rapport se trouve en annexe n dont le rapport sera envoyé dans les meilleurs délais 6. 1 n l'incapacité de travail a débuté le et se prolongera probablement jusqu'au 6. 2 n il n'y a pas incapacité de travail (7). 7 n L'intéressé ne s'est pas conformé aux prescriptions de notre législation, et en particulier. n L'incapacité de travail est présumée avoir été causée par un accident où la responsabilité d'un tiers est engagée. 8 8. 1 n On trouvera en annexe un rapport concernant cet accident et l'adresse du tiers dont la responsabilité est engagée. 9 n Nous sommes disposés à servir les prestations en espèces à l'intéressé pour votre compte. Veuillez nous faire savoir si vous êtes d'accord sur cette procédure et, dans l'affirmative, nous fournir toutes les indications utiles en vue du paiement des prestations (8). 10 n Nous ne sommes pas disposés à servir à l'intéressé les prestations en espèces pour votre compte. B. n (5) Prolongation de l'incapacité de travail Comme suite à 11 11. 1 n notre formulaire E 115 du 11. 2 n votre formulaire E 117 du 11. 3. nous avons l'honneur de vous faire savoir que, de l'avis de notre médecin contrôleur, n dont vous trouverez le rapport en annexe, n dont le rapport sera envoyé dans les meilleurs délais, la personne indiquée au cadre 2 sera probablement incapable de travailler jusqu'au. 12 Institution du lieu de résidence ou de séjour 12. 1 12. 2 Dénomination:. Adresse (2):. 12. 3 Cachet 12. 4 12. 5 Date: Signature. b Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. INSTRUCTIONS NOTES E 115 * (1) Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Islande, le Liechtenstein et la Norvège. Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce, E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; A = Autriche; P = Portugal; FIN = Finlande; S = Suède; GB = Royaume-Uni; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège. Rue, numéro, code postal, localité, pays. (2) (2 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (2 ter) Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale». (3) (4) (5) À remplir seulement quand le formulaire concerne un chômeur. Pour les chômeurs, indiquer le dernier employeur. Les parties A et B s'excluent; mettre une croix dans la case correspondant à la partie remplie. Pour les Pays-Bas, il est indispensable de remplir le cadre 4. Pour les besoins des institutions norvégiennes. Joindre une copie du formulaire E 118 adressé à l'intéressé. Si le formulaire est adressé à une institution allemande ou italienne, il n'y a pas lieu de cocher cette case; mettre une croix uniquement dans la case 10. En Italie, vous devez adresser ce formulaire — en cas de maladie ou de maternité — au siège local de l'«Istituto nazionale della previdenza sociale» (INPS) (Institut national de la prévoyance sociale), ou en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle à l'«Istituto nazionale assicurazione contro gli infortuni sul lavoro» (INAIL) (institut national d'assurance contre les accidents du travail). Pour les Pays-Bas, si l'institution compétente d'assurance maladie n'est pas connue, adresser le formulaire au GAK, postbus 8300, Amsterdam. (6) (7) (8) (9) c COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» à la page 3 E 116 (1) RAPPORT MÉDICAL EN CAS D'INCAPACITÉ DE TRAVAIL (MALADIE, MATERNITÉ, ACCIDENT DU TRAVAIL, MALADIE PROFESSIONNELLE) Règlement1408/71: article19. 1. b; article 22. 1. a. ii, 1. b. ii et 1. c. ii; article 22 ter; article25. 1. b; article34 ter; article 52. b; article55. 1. a. ii; 1. b. ii et 1. c. ii Règlement574/72: article18. 2 et 3; article 24;article 26. 5 et 7; article61. 2 et 3; article 64; article65. 2 et 4 À remplir par le médecin de l'institution qui établit le formulaire E 115; à annexer à ce formulaire et à envoyer sous pli fermé dans les cas de maladie ou de maternité. Pour la Belgique, il doit toujours être adressé d'abord à l'institution compétente belge en matière d'assurance maladie (9). Au Liechtenstein, en Norvègeet en Suède,le formulaireest rempli par lemédecin consultépar l'intéressé et est vérifiépar l'institutiond'assurance. 1 Institution compétente destinataire 1. 1 1. 2 Dénomination:. Adresse (2):. 1. 3 Référence: notre formulaire E 116 du. 2 Annexe au formulaire E 115 du. 3 n Travailleur salarié n Travailleur non salarié n Travailleur en chômage 3. 1 Nom (2 bis). 3. 2 Prénoms Noms antérieurs (2 bis) Date de naissance. 3. 3 Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2):. 3. 4 Numéro d'identification (3):. 4 Je soussigné,. , docteur en médecine, après avoir examiné la personne désignée ci-dessus le. , estime 4. 1 qu'il s'agit n d'un cas de maladie qu'il s'agit probablement n d'un accident du travail 4. 3 n d'une rechute ou aggravation 4. 2 n d'un cas de maternité (date présumée de l'accouchement:. ) n d'une maladie professionnelle n d'un accident a E 116 Partie A: Rapport général 5 À remplir dans tous les cas (notamment en cas d'accident du travail) 5. 1 Anamnèse et symptômes actuels:. 5. 2 5. 3 5. 4 Examen clinique État général:. Poids:. Taille:. (4) Autres constatations:. 5. 5 Examens techniques (5):. 5. 6 Diagnostic:. Conclusions: 5. 7 5. 8 n L'intéressé n'est pas reconnu incapable de travailler. 5. 9 n L'intéressé est reconnu incapable de travailler à partir jusqu'au. du. 5. 10 n L'intéressé est reconnu partiellement incapable de travailler (. %) du. jusqu'au. (5 bis) 5. 11 n L'intéressé sera soumis à un nouveau contrôle médical le 5. 12 n L'intéressé est en état de travailler à partir du. Partie B: Rapports en cas d'accident du travail 6 Premier rapport médical 6. 1 Cet accident a produit les lésions suivantes (6). 6. 2 Ces lésions n ont eu n auront les conséquences suivantes (7). L'incapacité de travail a débuté le. La victime est soignée n à son domicile n à l'hôpital Adresse (2) (8): n au cabinet du médecin n dans un autre endroit. 6. 3 6. 4 b E 116 7 Dernier rapport médical 7. 1 Le traitement a pris fin le. Les lésions sont consolidées à la date du 7. 2 7. 3 n sans séquelles 7. 4 n et auront probablement les conséquences suivantes:. 7. 5 Description détaillée de l'état de la victime après guérison ou à la fin du traitement médical:. 8 Institution du lieu de résidence ou de séjour 8. 1 8. 2 Dénomination:. Adresse (2):. 8. 3 Cachet 8. 4 8. 5 Date:. Signature. Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. INSTRUCTIONS NOTES * (1) Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Islande, le Liechtenstein et la Norvège. Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; A = Autriche; P = Portugal; FIN = Finlande; S = Suède; GB = Royaume-Uni; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège. Rue, numéro, code postal, localité, pays. (2) (2 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale». Renseignements à donner dans la limite des nécessités. Indiquer le genre d'examen et la date. (3) (4) (5) (5 bis) Pour les besoins des institutions norvégiennes. (6) (7) Indiquer le genre et la nature des lésions, la partie du corps lésée: fracture du bras, contusion à la tête, aux doigts, lésions internes, asphyxie, etc. Indiquer les conséquences certaines ou probables des lésions constatées: décès, incapacité permanente ou temporaire totale ou partielle; en cas d'incapacité temporaire, préciser la durée. Si la victime est soignée à l'hôpital, donner également la dénomination de celui-ci. Il n'y a pas lieu d'établir le formulaire E 116 pour les demandes de prestations de maternité payables par la Belgique. (8) (9) c COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» au verso E 117 (1) OCTROI DE PRESTATIONS EN ESPÈCES EN CAS DE MATERNITÉ ET D'INCAPACITÉ DE TRAVAIL Règlement1408/71: article19. 1. b; article22. 1. a. ii; article 22 ter; article34 ter; article 25. 1. b; article 52. b; article55. 1. a. ii Règlement 574/72:article 18. 6 et 8; article24; article 26. 7; article61. 6 et 8; article 64 L'institution compétente remplit le présent formulaire et l'adresse à l'institution du lieu de résidence ou de séjour. L'institution compétente doit également informerle travailleurdans le cas oùles prestations enespèces sont verséespar l'institution du lieude résidence(Règlement 574/72,article 61. 8). 1 Institution du lieu de résidence ou de séjour 1. 1 1. 2 2 3 3. 1 Dénomination:. Adresse (2):. Référence: votre formulaire E 115 du. n Le travailleur salarié n Le travailleur non salarié n Le travailleur en chômage Nom (2 bis). 3. 2 Prénoms Noms antérieurs (2 bis) Date de naissance. 3. 3 Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2):. 3. 4 Numéro d'identification (2 ter):. 4 n a droit aux prestations en espèces, provisoirement et sauf prorogation éventuelle, du. au. 4. 1 n n'a pas droit aux prestations en espèces Motif: voir E 118 ci-joint. 4. 2 n n'a plus droit aux prestations en espèces à partir du Motif: voir E 118 ci-joint. Ces prestations seront servies (3 bis) 5 5. 1 n par nos soins 5. 2 n par vos soins pour notre compte (3 ter) 5. 3 n par l'employeur (4) du. au. (5) 6 (3) (6) 6. 1 6. 2 L'indemnité doit être servie pour tous les jours de la semaine, sauf n le jeudi n le lundi n le vendredi n le mardi n le samedi n le mercredi n le dimanche 6. 3 Le montant journalier net de cette indemnité est de. (7) si l'assuré n'est pas hospitalisé. (7) en cas d'hospitalisation 6. 4 n (8) Lorsque les indemnités sont dues pour un mois entier, elles sont accordées pour 30 jours, que le mois ait plus de 30 jours ou moins. Nous vous prions de bien vouloir nous communiquer dès que possible le résultat 7 7. 1 n d'un examen (9) 7. 2 n d'un contrôle administratif 7. 3 n d'un nouveau contrôle médical, à effectuer vers le. a E 117 8 Institution compétente 8. 1 8. 2 Dénomination:. No de code (10):. Adresse (2):. 8. 3 Cachet 8. 4 8. 5 Date:. Signature. Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées INSTRUCTIONS NOTES * (1) Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Islande, le Liechtenstein et la Norvège. Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; A = Autriche; P = Portugal; FIN = Finlande; S = Suède; GB = Royaume-Uni; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège. Rue, numéro, code postal, localité, pays. (2) (2 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (2 ter) Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale». (3) Ce renseignement est superflu dans les cas des chômeurs pour lesquels a été émis un formulaire E 119. (3 bis) L'institution compétente peut indiquer ci-dessous le mode de paiement:. (3 ter) Lorsque ce formulaire est adressé à une institution française ou italienne, il n'y a pas lieu de cocher cette case. (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) À remplir, le cas échéant, par les institutions danoises, allemandes et luxembourgeoises. À remplir par les institutions allemandes, espagnoles et luxembourgeoises. À remplir uniquement dans le cas indiqué au point 5. 2. Indiquer le montant dans la monnaie du pays compétent. Mettre une croix dans cette case, s'il y a lieu. Indiquer le genre d'examen médical demandé (radiographie, analyse de. , etc. ). À compléter si elle en dispose. b COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» au verso E 118 (1) NOTIFICATION DE NON-RECONNAISSANCE OU DE FIN DE l'INCAPACITÉ DE TRAVAIL Règlement 1408/71:article 19. 1. b; article22. 1. a. ii, bb. ii, c. ii; article22 ter; article 25. 1. b; article 34 ter; article52. b; article 55. 1. a. ii,b. ii, c. ii Règlement574/72: article18. 4 et 6; article 24; article26. 5 et 7; article 61. 4et 6; article64 Si le formulaire concerne un travailleur en activité, l'institution du lieu de résidence ou de séjour (ou l'institution compétente) en établit deux exemplaires, dont l'un sera adressé au travailleur lui-même, l'autre à l'institution d'assurance maladie-maternité ou d'assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles du pays compétent (du lieu de résidence ou de séjour). S'il concerne un chômeur, il y a lieu d'établir, outre les deux exem- plaires précédents (dont l'un destiné au chômeur lui-même), deux exemplaires supplémentaires dont l'un sera adressé à l'institution compétente d'assu- rance-chômage et l'autreà l'institution du paysoù le chômeurs'est rendu poury chercher dutravail. 1 n Travailleur salarié n Travailleur non salarié n Travailleur en chômage 1. 1 Nom (1 bis). 1. 2 Prénoms Noms antérieurs (1 bis) Date de naissance. 1. 3 Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2):. 1. 4 Numéro d'identification (2 bis):. 2 n Institution compétente n Institution du lieu de résidence ou de séjour 2. 1 2. 2 3 3. 1 3. 2 3. 3 Dénomination:. Adresse (2):. n Des faits qui ont été portés à notre connaissance, n Du contrôle effectué par notre médecin le. il résulte que n votre incapacité de travail n'est que partielle n vous avez droit à une indemnité partielle d'un montant de à partir du. (3). n vous n'êtes pas incapable de travailler n votre incapacité de travail a pris fin le 3. 4 3. 5 n Le dernier jour pour lequel vous percevrez des prestations en espèces est le 3. 6 n L'institution compétente décidera du dernier jour pour lequel vous percevrez des prestations en espèces. 3. 7 n Vous n'avez pas droit à des prestations parce que. (4). 4 n Institution du lieu de résidence ou de séjour n Institution compétente 4. 1 4. 2 Dénomination:. No de code (5):. Adresse (2):. 4. 3 Cachet 4. 4 4. 5 Date: Signature. a E 118 INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 5 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. Indications pour le travailleur ou le chômeur Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision qui vous est communiquée par le présent document, il vous est loisible d'introduire un recours. Pour tout détail sur les voies et délais de recours, veuillez consulter l'annexe. Pour les voies et délais de recours, il faut se référer aux indications données en ce qui concernel'État compétent. NOTES * (1) Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Islande, le Liechtenstein et la Norvège. Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; A = Autriche; P = Portugal; FIN = Finlande; S = Suède; GB = Royaume-Uni; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège. (1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. Rue, numéro, code postal, localité, pays. (2) (2 bis) Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale». (3) (4) (5) À ne remplir que lorsque l'institution compétente établit le formulaire. Indiquer sil s'agit d'un montant journalier, hebdomadaire, mensuel. Indiquer le dernier jour d'incapacité de travail. À compléter si elle en dispose. b E 118 Annexe VOIES ET DÉLAIS DE RECOURS Règlement 574/72: article 18. 4; article 61. 4 1. BELGIQUE Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision ci-jointe, il vous est loisible d'introduire un recours par requête écrite, datée et signée, déposée ou adressée sous pli recommandé, dans le mois suivant le jour de la notification de la décision contestée, au greffe du tribunal du travail compétent. Par tribunal du travail compétent, il faut entendre: a) b) si vous êtes domicilié en Belgique, le tribunal du travail de la circonscription où se trouve votre domicile; si vous n'avez pas ou si vous n'avez plus de domicile en Belgique, le tribunal du travail de la circonscription où se trouvait votre dernier domicile ou votre dernière résidence en Belgique; c) si vous n'avez pas eu de domicile ou de résidence en Belgique, le tribunal du travail de la circonscription de votre dernière occupation en Belgique. 2. DANEMARK Si vous désirez contester la décision ci-jointe, vous disposez d'un délai de quatre semaines à compter du jour de la réception de sa notification, auprès de la «Sociale Ankestyrelse, Dagpengeudvalget» (commission de recours en matière sociale, comité d'allocations journalières), Amaliegade 25, B. P. 3061, 1021 Copenhague K. 3. ALLEMAGNE Cet acte administratif officiel devient exécutoire si vous n'introduisez aucun recours dans les trois mois suivant la notification. Les recours doivent être introduits par requête écrite dans un délai de trois mois auprès de l'institution allemande suivante: Dénomination: Adresse:. 4. GRÈCE Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision ci-jointe, vous pouvez, dans un délai de 30 jours ouvrables à compter de la date de réception de sa notifica- tion, introduire un recours auprès de: Dénomination: Adresse:. 5. ESPAGNE Vous pouvez introduire un recours contre la décision ci-jointe, dans un délai de 30 jours ouvrables à compter de la date de sa notification, auprès de l'institution suivante: Dénomination: Adresse:. soit directement, soit par l'intermédiaire de l'institution de votre lieu de séjour ou de résidence. 6. FRANCE Si vous désirez contester la décision ci-jointe, vous disposez d'un délai de deux mois à compter du jour de la réception de sa notification pour introduire un recours auprès du médecin-chef de la caisse d'assurance maladie désignée ci-après: Dénomination: Adresse:. c E 118 Annexe 7. IRLANDE Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision ci-jointe, vous pouvez introduire un recours auprès du «Social Welfare Appeals Office» (comité de recours en matière sociale), D'Olier House, D'Olier Street, Dublin 2. Ce recours doit être introduit dans les 21 jours à compter de la date de réception de la déci- sion. 8. ITALIE Décisions de l'INPS (maladie et maternité) L'assuré qui entend contester une décision de l'INPS peut, dans les 90 jours à compter du jour de la réception de sa notification, introduire un recours administratif auprès de la commission provinciale compétente. En outre, l'intéressé dispose d'un délai dun an à compter de la date à laquelle la décision de ladite commission lui a été notifiée ou de 90 jours à compter de la date à laquelle il a introduit son recours si ladite commission n'a pris aucune décision, pour citer l'INPS devant les instances judiciaires. Décisions de l'INAIL (accidents du travail et maladies professionnelles) L'assuré qui entend contester une décision de l'INAIL peut, dans les 60 jours à compter de la réception de la notification qui lui a été adressée, faire connaître à l'INAIL, par lettre recommandée avec accusé de réception ou par lettre expédiée contre récépissé, les motifs pour lesquels il estime que la décision n'est pas justifiée; s'il s'agit d'une incapacité permanente, il devra préciser le taux d'indemnisation auquel il estime avoir droit; en tout état de cause, il joindra à son recours un certificat médical indiquant les éléments à l'appui de sa demande. S'il ne reçoit pas de réponse dans le délai de 60 jours à compter de la date de l'accusé de réception ou du récépissé visé à l'alinéa précédent, ou s'il estime que cette réponse n'est pas satisfaisante, il pourra citer l'INAIL devant les instances judiciaires. L'opposition peut être présentée à l'INAIL soit directement, soit par l'intermédiaire de l'institution du lieu de résidence ou de séjour. 9. LUXEMBOURG Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision ci-jointe, il vous est loisible d'introduire un recours en principe au Conseil arbitral des assurances sociales, dans un délai de 40 jours à compter du jour de la réception de sa notification. 10. PAYS-BAS Si vous n'êtes pas d'accord avec la communication ci-jointe, il vous est loisible de demander une décision appelable à l'institution néerlandaise compé- tente (désignée au cadre 2 ou au cadre 4 du formulaire E 118) dans un délai raisonnablement court. Cette décision précise les voies et délais de recours. 11. AUTRICHE Si vous n'êtes pas d'accord avec les informations ci-jointes (formulaire E 118), vous pouvez introduire une demande de décision auprès de l'institution autrichienne compétente désignée au cadre 2 ou au cadre 4 du formulaire précité, auprès de laquelle vous pouvez vous enquérir des voies de recours admissibles. 12. PORTUGAL Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision ci-jointe, vous pouvez, — si l'incapacité de travail n'a pas été reconnue, introduire un recours auprès de la «Commissão Instaladora da Administração Regional da Saúde» (commission administrative régionale de la santé) dans un délai de 8 jours à compter de la date de réception de sa notification, ou — si une demande de prestations en nature a été rejetée pour des raisons administratives, introduire un recours auprès du tribunal administratif compé- tent au niveau local (Tribunal Administrativo de Circulo) dans un délai de deux mois à compter de la date de réception de sa notification. 13. FINLANDE Si vous désirez contester la décision ci-jointe, vous disposez d'un délai de 30 jours à compter de la date de réception de sa notification pour introduire un recours auprès de l'institution d'assurance finlandaise désignée au cadre 2 ou au cadre 4 du formulaire E 118 ou auprès de l'institution d'assurance la plus proche de votre lieu de résidence, également désignée dans l'un des cadres ci-dessus. d E 118 Annexe 14. SUÈDE Vous pouvez introduire un recours auprès de l'institution suédoise compétente désignée au cadre 2 ou au cadre 4 du formulaire E 118 dans un délai de deux mois à compter de la date de réception de sa notification. Si vous introduisez un recours, vous devez indiquer les motifs pour lesquels vous estimez que la décision n'est pas justifiée. 15. ROYAUME-UNI Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision ci-jointe, vous pouvez introduire un recours, dans un délai de 28 jours à compter de la date de réception de sa notification, auprès du «Departement of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits» (ministère de la sécurité sociale, bureau des presta- tions, service international), à Newcastle upon Tyne, ou du «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (bureau de la sécurité sociale d'Irlande du Nord, service international), à Belfast, suivant le cas. 16. ISLANDE Si vous désirez contester la décision ci-jointe, vous pouvez introduire un recours auprès du conseil national de la sécurité sociale, à Reykjavik. 17. LIECHTENSTEIN a) En ce qui concerne l'assurance maladie: si vous n'êtes pas d'accord avec une décision d'une caisse d'assurance maladie, vous avez le droit d'exiger une attestion officielle qui précise les motifs sur lesquels est basée cette décision et qui fournit des informations quant aux voies de recours. L'intéressé peut introduire un recours en justice auprès du tribunal compétent dans un délai de 60 jours à compter de la date de réception de l'attes- tation en question. b) En ce qui concerne l'assurance accidents: si vous n'êtes pas d'accord avec une décision d'une caisse d'assurance accidents, vous pouvez, dans un délai de deux mois à compter de la date de réception de la décision, demander à la caisse d'assurance en question de revoir sa décision. Si vous n'êtes pas d'accord avec une décision d'une caisse d'assurance accidents, vous pouvez également, dans un délai de deux mois à compter de la date de réception de la décision, introduire un recours en justice auprès du tribunal compétent. Ceci s'applique également à la décision des caisses d'assurance accidents concernant la demande de révision susmentionnée. 18. NORVÈGE Tout recours contre une décision norvégienne doit être introduit auprès de l'institution désignée au cadre 2 ou au cadre 4 du formulaire E 118 dans un délai de six semaines à compter de la date de réception de sa notification. e COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» à la page 3 E 125 (1) RELEVÉ INDIVIDUEL DES DÉPENSES EFFECTIVES Règlement1408/71: article36. 1 et 2; article 63. 1; article 87. 1 Règlement 574/72:article 93. 1, 2, 4 et 5; article 105. 1 Remplirun formulairepar bénéficiaire. 1 2 2. 1 2. 2 Facture no. (2) n 1er semestre n 2e semestre de l'exercice 20. Institution compétente destinataire Dénomination:. No de code (2 bis):. Adresse (3):. n Travailleur salarié n Travailleur non salarié 3 n Titulaire de pension ou de rente (régime salariés) n Titulaire de pension ou de rente (régime non salariés) n Étudiant n Autre personne assurée 3. 1 Nom (4). 3. 2 Prénoms Noms antérieurs (4) Date de naissance. 3. 3 Adresse (3):. 3. 4 Adresse dans le pays compétent (3):. 3. 5 Numéro d'identification (4 bis):. 4 Membre de la famille (5) 4. 1 Nom (4). 4. 2 Prénoms Noms antérieurs Date de naissance. 5 La personne indiquée n au cadre 3 n au cadre 4 a bénéficié des prestations en vertu de l'article suivant du règlement 1408/71: 5. 1 n 19. 1, 2 n 22. 1. a et 3 n 26 n 25. 1, 3, 4 n 55. 1 (5 ter) n 52 (5 ter) au vu des formulaires suivants qui nous ont été adressés: n 22. 1. b et 3 n 29. 1 (5 bis) 5. 2 n formulaire E valable du 5. 3 La personne indiquée. du. au n au cadre 3 a été soumise à l'expertise médicale demandée le n 22. 1. c et 3 n 31 n 22 bis n 34 bis n 22 ter n 34 ter n formulaire E 117 du. n au cadre 4. a 6 Dépenses effectuées E 125 6. 1 Montant (6) 6. 2 6. 3 6. 4 6. 5 6. 6 Pour prestations en nature servies du. au. Soins médicaux Soins dentaires Médicaments Hospitalisation. du du. au. au. 6. 7 Autres prestations (7). 6. 8 6. 9 6. 10 6. 11 Total des prestations en nature. Contrôles médicaux (8). Pour prestations en espèces servies du. au. TOTAL DES DÉPENSES. 7 Institution créancière 7. 1 7. 2 Dénomination:. No de code (9):. Adresse (3):. 7. 3 Cachet 7. 4 7. 5 Date: Signature. 8 Réservé à l'institution du pays compétent b Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile INSTRUCTIONS E 125 NOTES * (1) Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Islande, le Liechtenstein et la Norvège. Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; A = Autriche; P = Portugal; FIN = Finlande; S = Suède; GB = Royaume-Uni; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège. À indiquer si le renseignement est nécessaire à l'institution créancière. (2) (2 bis) À compléter s'il est connu. (3) (4) Rue, numéro, code postal, localité, pays. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (4 bis) Pour les ressortissants espagnols, titulaires ou demandeurs de pension ou de rente, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D. N. I. ), s'il existe, même si celle-ci est périmée. Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'assurance et/ou le «codice fiscale». (5) À indiquer seulement quand le décompte se rapporte à un membre de la famille de l'assuré. (5 bis) Ne s'applique que par rapport à la France, pour les prestations fournies jusqu'au 31. 12. 2001. (5 ter) Pour les besoins des institutions danoises, veuillez indiquer, si possible, le nom et l'adresse de l'employeur lorsque les prestations sont servies au titre de l'article 52 ou de l'article 55. 1. Nom de l'employeur:. Adresse:. (6) (7) (8) (9) Indiquer le montant dans la monnaie nationale. Indiquer la nature des prestations: soins d'accouchement, prothèses dentaires, prothèses orthopédiques, cure thermale, ambulance, moyens com- plémentaires de diagnostic, etc. Indiquer la nature des contrôles médicaux ou des expertises médicales effectués. À compléter si elle en dispose. c COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» à la page 3 E 126 (1) TARIFICATION EN VUE DU REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE Règlement1408/71:article 22. 1. a. i; article22. 3; article 22 bis; article 22 ter; article31. a; article 34 bis; article34 ter Règlement 574/72:article 34 L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et envoie deux exemplaires de celui-ci à l'institution qui aurait été tenue de servir les prestations à l'intéressé dans le pays de séjour, soit directement, soit par l'intermédiaire de l'organisme de liaison. L'institution du lieu de séjour, après avoir rempli la partie B duformulaire, renvoieun exemplaire à l'institution compétente. A. Demande 1 Institution destinataire (2) 1. 1 1. 2 Dénomination:. Adresse (3):. n Travailleur salarié 2 n Travailleur non salarié n Titulaire de pension ou de rente (régime salariés) n Titulaire de pension ou de rente (régime non salariés) n Étudiant n Autre personne assurée 2. 1 Nom (3 bis). 2. 2 Prénoms Noms antérieurs (3 bis) Date de naissance. 2. 3 n Cette personne relève d'un régime de non salariés visé à l'annexe 11 du règlement 574/72. 2. 4 Numéro d'identification:. 3 Membres de la famille ayant reçu les soins 3. 1 Nom (3 bis) Prénoms Noms antérieurs Date de naissance 3. 2. 3. 3. 3. 4. a 4 4. 1 4. 2 4. 3 4. 4 4. 5 L'intéressé mentionné ci-avant, durant un séjour en. (pays) à. (localité), a payé lui-même les prestations qui lui ont été nécessaires. Il est et dispose d'un revenu de n veuf. n invalide (4) (4). E 126 5 Nous vous prions d'indiquer sur les quittances ci-jointes, pour chaque prestation qui y figure, la somme qui pourrait lui être remboursée selon les tarifs appliqués par l'institution du lieu de séjour. Uniquement pour le Luxembourg, indiquer également le montant de la participation officielle à supporter par l'assuré. 6 Annexes. quittances. 7 Institution compétente 7. 1 7. 2 Dénomination:. No de code (4 bis):. Adresse (3):. 7. 3 Cachet B. Réponse 7. 4 7. 5 Date: Signature. 8 9 Vous trouverez en annexe. quittances tarifées selon votre demande n Montant à rembourser (5). n Pas de remboursement 10 Observations:. 11 Institution du lieu de séjour 11. 1 11. 2 Dénomination:. Adresse (3):. 11. 3 Cachet 11. 4 11. 5 Date: Signature. b INSTRUCTIONS E 126 Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile NOTES * (1) (2) Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Islande, le Liechtenstein et la Norvège. Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; A = Autriche; P = Portugal; FIN = Finlande; S = Suède; GB = Royaume-Uni; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège. Si l'institution qui aurait été tenue de servir les prestations en nature n'est pas connue, le formulaire peut être adressé à l'organisme de liaison du pays de séjour, c'est-à-dire: — en Belgique, l'Institut nationald'assurancemaladie-invalidité(INAMI), à Bruxelles; — au Danemark, le «Sundhedsministeriet»(ministère de la santé), à Copenhague; — en Allemagne, l'«AOK-Bundesverband»(Fédération nationaledes caisseslocalesdemaladie),à Bonn; — en Grèce, l'«Office régional ou local de l'Institut des assurances sociales» (IKA); lorsqu'il s'agit d'un marin, la Caisse de retraite des marins (NAT); — en Espagne, l'«Instituto Nacionalde la Seguridad Social»(Institut nationalde la Sécurité sociale), à Madrid; — en France, le Centrede sécurité socialedes travailleurs migrants, à Paris; — en Irlande, le «Department of Health» (ministère de lasanté), à Dublin; — en Italie, le «Ministerodella Sanità»(ministère de la santé), à Rome; — au Luxembourg, l'Uniondes caissesdemaladie,à Luxembourg; — aux Pays-Bas, l'«ANOZ Verzekeringen»(Mutualité généraledemaladie desPays-Bas), à Utrecht; — en Autriche, l'«Hauptverband der Österreichische Socialversicherungsträger» (Association générale des institutions d'assurances sociales autrichiennes), à Vienne; — au Portugal, le «Departamento de Relações Internacionaise Convenções de Segurança Social» (département des relations internationales et conventionsde sécurité sociale),à Lisbonne; — en Finlande, la«Kansaneläkelaitos»(Institution d'assurances sociales), à Helsinki; — en Suède, le «Riskförsäkringsverket» (Conseilnational desassurancessociales), à Stockholm; — en Islande, le «Tryggingastofnun rikisins»(Institut de sécuritésocialede l'État) à Reykjavik; — au Liechtenstein: l'«Amt für Volkswirtschaft» (Office d'économienationale),à Vaduz; — en Norvège, la «Rikstrygdeverket» (Administrationnationaled'assurance), à Oslo. (3) Rue, numéro, code postal, localité, pays. (3 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (4) À remplir seulement si la demande est adressée à une institution belge. (4 bis) À compléter si elle en dispose. (5) Indiquer le montant total. c COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» au verso E 127 (1) RELEVÉ INDIVIDUEL DES FORFAITS MENSUELS Règlement 1408/71:article 36. 1et 2 Règlement 574/72:article 94; article95 1 Relevé no. de l'année 20. (2) 2 Institution compétente 2. 1 2. 2 3 Dénomination:. No de code (3 bis). Adresse (3):. Le droit aux prestations en nature est ouvert du chef du n Travailleur salarié n Travailleur non salarié n Titulaire de pension ou de rente (régime salariés) n Titulaire de pension ou de rente (régime non salariés) 3. 1 Nom (4). 3. 2 Prénoms Noms antérieurs (4) Date de naissance. 3. 3 Numéro d'identification attribué par l'institution compétente (4 bis):. 4 Le présent relevé individuel concerne: 4. 1 n la famille du travailleur désigné au cadre 3 résidant à l'adresse suivante (3):. 4. 2 n le titulaire de pension ou de rente désigné au cadre 3 et résidant à l'adresse suivante (3):. 4. 3 n le membre de la famille, désigné ci-dessous, du titulaire de pension ou de rente désigné au cadre 3: 4. 3. 1 Nom (4):. 4. 3. 2 Prénoms: Noms antérieurs (4): Date de naissance:. 4. 3. 3 Adresse (3):. 4. 3. 4 Numéro d'identification attribué par l'institution compétente (4 bis):. 5 6 6. 1 Le droit des membres de la famille du travailleur désigné ci-dessus ou du titulaire de pension ou de rente désigné ci-dessus et des membres de sa famille aux prestations en nature a été attesté par votre formulaire E. du. Pour la période pendant laquelle ce droit a subsisté (du. au. ), le nombre de forfaits mensuels n par famille ou par pensionné et famille est de. n par membre de famille n par tête a E 127 7 Institution compétente 7. 1 7. 2 Dénomination:. No de code (5):. Adresse (3):. 7. 3 Cachet 7. 4 7. 5 Date:. Signature. 8 Réservé à l'institution compétente Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en 3 exemplaires, en utilisant uniquement les lignes pointillées Le présent formulaire est établi pour l'ensemble d'une année civile par l'institution de résidence. Celle-ci l'adresse à l'institution compétente par l'inter- médiairede l'organisme désignépourl'applicationdel'article 102paragraphe2 du règlement 574/72. INSTRUCTIONS NOTES * (1) (2) (3) Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Islande, le Liechtenstein et la Norvège. Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; A = Autriche; P = Portugal; FIN = Finlande; S = Suède; GB = Royaume-Uni; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège. L'année à indiquer est celle où les prestations ont été servies. Rue, numéro, code postal, localité, pays. (3 bis) À compléter s'il est connu. (4) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (4 bis) Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale». (5) À compléter si elle en dispose. b


title: Γνωμοδότηση της Επιτροπής σύμφωνα με το άρθρο 251, παράγραφος 2, στοιχείο γ , της Συνθήκης ΕΚ, επί των τροπολογιών του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου στην κοινή θέση του Συμβουλίου σχετικά με την πρόταση κανονισμού του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου για ένα αναθεωρημένο κοινοτικό σύστημα εκχώρησης του οικοσήματος

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text: ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΩΝ Βρυξέλλες , 18. 04. 2000 τελικό COM(2000) 230 1996/0312 (COD) ΓΝΩΜΟ∆ΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ σύµφωνα µε το άρθρο παράγραφος στοιχείο γ της συνθήκης ΕΚ επί των τροπολογιών του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου στην κοινή θέση του Συµβουλίου σχετικά µε την 251, 2, ) , πρόταση ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΥ ΚΟΙΝΟΒΟΥΛΙΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΓΙΑ ΕΝΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΜΕΝΟ ΚΟΙΝΟΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΕΚΧΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΟΙΚΟ - ΣΗΜΑΤΟΣ ΠΕΡΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΩΣ ΤΗΣ ΠΡΟΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ σύµφωνα µε το άρθρο παράγραφος 2 250, της συνθήκης ΕΚ ΓΝΩΜΟ∆ΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ σύµφωνα µε το άρθρο παράγραφος στοιχείο γ της συνθήκης ΕΚ επί των τροπολογιών του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου στην κοινή θέση του Συµβουλίου σχετικά µε την 251, 2, ) , πρόταση ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΥ ΚΟΙΝΟΒΟΥΛΙΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΓΙΑ ΕΝΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΜΕΝΟ ΚΟΙΝΟΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΕΚΧΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΟΙΚΟ - ΣΗΜΑΤΟΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ 1. 11 Στις ∆εκεµβρίου κανονισµού του Συµβουλίου εκχώρησης οικο άρθρο σήµατος , 1996. 880/92 - ∆ηµοσίευση στην Επίσηµη Εφηµερίδα βασισµένου στο άρθρο η Επιτροπή θέσπισε µια πρόταση αναθεώρησης του για ένα κοινοτικό σύστηµα σήµερα της Συνθήκης ΕΟΚ ( αριθ ) ( 130s(1) : 12 Απριλίου 175(1) ). 1997. Μαρτίου και 1997 Η πρόταση της Επιτροπής διαβιβάστηκε στο Συµβούλιο στις στο Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο στις Απριλίου 19 8 1997. Ιουλίου Στις 10 υγείας και των καταναλωτών τη γνώµη του. 1997 , το τµήµα για την προστασία του περιβάλλοντος , της δηµόσιας της Οικονοµικής και Κοινωνικής Επιτροπής εξέδωσε Η Επιτροπή Περιφερειών έλαβε την πρόταση στις να µην εκδώσει γνώµη. 13 Ιουλίου 1997 αλλά αποφάσισε Το Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο θέσπισε µια γνώµη σε πρώτη ανάγνωση στις Μαΐου 13 1998. του Ευρωπαϊκού Η Επιτροπή έκανε δεκτές επτά από τις Οι Κοινοβουλίου , τροπολογίες ενσωµατώθηκαν στην τροποποιηµένη πρόταση της Επιτροπής που θεσπίστηκε στις 42 µε την επιφύλαξη προσθέτων βελτιώσεων σε επόµενο στάδιο. τροπολογίες Ιανουαρίου 18 1999. Η κοινή θέση του Συµβουλίου θεσπίστηκε οµόφωνα στις Νοεµβρίου 11 1999. Η Επιτροπή υποστήριξε τις απόψεις της κοινής θέσης στην ανακοίνωσή της προς το Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο , που θεσπίστηκε στις Νοεµβρίου 1999. 24 2 Στη συνεδρίαση της ότι ελήφθη η κοινή θέση Στις Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο θέσπισε ας ∆εκεµβρίου 2. 1999 Μαρτίου ο Πρόεδρος του Κοινοβουλίου ανήγγειλε το σε δεύτερη ανάγνωση 15 , τροπολογίες της κοινής θέσης του Συµβουλίου. 2000, 6 Στην παρούσα γνώµη δίδεται η θέση της Επιτροπής σε ό , του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου σε συµφωνία µε το άρθρο ΕΚ. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΠΡΟΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ τι αφορά τις τροπολογίες της Συνθήκης γ 251 (2)( ) σήµατος ήταν να βελτιωθεί η αποτελεσµατικότητά του Κύριος σκοπός της πρότασης για την αναθεώρηση του κοινοτικού συστήµατος εκχώρησης οικο η διαφάνειά κάνοντάς το ελκυστικότερο για τους του και η µεθοδολογική προσέγγιση σ αυτό ’ κατασκευαστές στοχεύει στο να Ειδικότερα , δοθούν µεγαλύτερες αρµοδιότητες στους φορείς που είναι αρµόδιοι για το οικο σήµα - αλλά και στις διάφορες οµάδες συµφερόντων κατά την εκπόνηση οικολογικών κριτηρίων - τους πωλητές και τους καταναλωτές , ,. , ,. Η ΓΝΩΜΗ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΕΠΙ ΤΩΝ ΤΡΟΠΟΛΟΓΙΩΝ ΠΟΥ ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΚΟΙΝΟΒΟΥΛΙΟ Περίληψη της θέσης της Επιτροπής Η Επιτροπή δέχεται και τις έξι τροπολογίες στο σύνολό τους. Οι τροπολογίες του Κοινοβουλίου σε δεύτερη ανάγνωση ∆εκτές τροπολογίες 2. 3. 3. 1. 3. 2. Τροπολογία Αιτιολογική σκέψη 1 ( ενεργός συµµετοχή περιβαλλοντικών και καταναλωτικών ΜΚΟ ) 5) ( Η εν λόγω τροπολογία υπογραµµίζει τη σηµασία της ενεργούς συµµετοχής περιβαλλοντικών και καταναλωτικών ΜΚΟ κατά τον σχεδιασµό των κριτηρίων για Η Επιτροπή συµφωνεί ότι η υποστήριξή τους και η συµµετοχή τους το οικο - είναι ουσιαστικής σηµασίας για την ισόρροπη και αξιόπιστη λειτουργία του οικο - σήµατος. σήµα. Τροπολογία σήµατα 2 ( Άρθρο ) ( σχέδια για τον συντονισµό και τη συνεργασία µε εθνικά οικο - 5) Η τροπολογία αυτή του σχεδίου εργασιών υπογραµµίζει την ανάγκη κοινών δράσεων προώθησης και ζητεί την υποβολή έκθεσης περί της συνεργασίας και του συντονισµού µε τα εθνικά οικο Η Επιτροπή είναι πεπεισµένη ότι οι κοινές - δράσεις προώθησης του οικο σήµατος συγκεκριµένα θα παίξουν βασικό ρόλο για Είναι επίσης βασικής την ευρύτερη αναγνώριση του κοινοτικού οικο σηµασίας να δροµολογηθεί µια συστηµατικότερη ανταλλαγή πληροφοριών µεταξύ των διαφόρων συστηµάτων. σήµατος. σήµατα - -. 3 Τροπολογία 3 ( κοινή παράθεση κοινοτικών και εθνικών λογοτύπων Άρθρο ) ( 11) Με την τροπολογία αυτή ζητείται τα προϊόντα που έχουν αποκτήσει και το κοινοτικό και το εθνικό σήµα να εµφανίζουν και τους δύο λογοτύπους ταυτόχρονα Η. Επιτροπή είναι πεπεισµένη ότι η κοινή παράθεση των λογοτύπων θα αυξήσει αµοιβαία την αναγνώρισή τους και θα βοηθήσει και ενθαρρύνει τον καταναλωτή να διαλέγει προϊόντα µε οικολογική σήµανση. ενεργός συµµετοχή όλων των ενδιαφερόµενων µερών Τροπολογία ) ( σήµα φορείς να επιζητούν Με την τροπολογία αυτή ζητείται οι αρµόδιοι για το οικο - τη συµµετοχή όλων των ενδιαφεροµένων µερών Η Επιτροπή συµφωνεί ότι η. υποστήριξή τους και η συµµετοχή όλων των µερών είναι ουσιαστικής σηµασίας για την εξισορρόπηση και την αξιοπιστία του οικο σήµατος. Άρθρο 14) 4 ( - Τροπολογίες και 5 6 ( τέλη ) ( Παράρτηµα V). Οι τροπολογίες αυτές θεωρήθηκαν ως ταυτόσηµες. ενός ανωτάτου ορίου του ετησίου τέλους και του τέλους αιτήσεων η µείωση κατά τουλάχιστο 25% από αναπτυσσόµενες χώρες. τους αιτούντες που έχουν πιστοποίηση δυνάµει των προδιαγραφών Με αυτές ζητείται η υιοθέτηση Ζητείται επίσης και των δύο τελών για τις ΜΜΕ και τους αιτούντες Προβλέπουν επίσης τη µείωση του ετησίου τέλους για αλλά και άλλες σχετικές εκπτώσεις ISO Στις τροπολογίες υπογραµµίζεται η 14001, σηµασία που έχει για τις ΜΜΕ η ελαχιστοποίηση των δαπανών δοκιµής και Η Επιτροπή συµφωνεί µε τον γενικότερο στόχο που αποβλέπει στην επιθεώρησης ελαστικότερη και ευνοϊκότερη ρύθµιση του συστήµατος των τελών για τους σήµα αποτελεί σύστηµα λειτουργούν σε ειδικότερα επειδή το οικο ενδιαφερόµενους , εθελούσια βάση Το ύψος των τελών πρέπει ωστόσο να µην είναι απαγορευτικό για. εκείνους οι οποίοι καταβάλλουν τις περισσότερες προσπάθειες υπέρ του περιβάλλοντος EMAS ή -. Τροποποιηµένη πρόταση 3. 3. Η Επιτροπή δεν τροποποιεί την πρότασή της αλλά καλεί το Συµβούλιο να λάβει , σοβαρά υπόψη την παρούσα γνώµη κατά την εξέταση των τροπολογιών που προτείνονται από το Κοινοβούλιο. 4