title: 2002/154/EG: Beschluss Nr. 179 vom 18. April 2000 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 111, E 111 B, E 113 - E 118, E 125 - E 127) (Text von Bedeutung für den EWR)

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EC Regulation
application of EU law
disability insurance
form
incapacity for work
maternity benefit
migrant worker
self-employment
wage earner

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text: 25. 2. 2002 DE Amtsblatt der Europ(cid:228)ischen Gemeinschaften L 54/1 II (Nicht ver(cid:246)ffentlichungsbed(cid:252)rftige Rechtsakte) KOMMISSION VERWALTUNGSKOMMISSION DER EUROP˜ISCHEN GEMEINSCHAFTEN F(cid:220)R DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER BESCHLUSS Nr. 179 vom 18. April 2000 (cid:252)ber die Muster der zur Durchf(cid:252)hrung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 111, E 111 B, E 113 (cid:150) E 118, E 125 (cid:150) E 127) (Text von Bedeutung f(cid:252)r den EWR) (2002/154/EG) DIE VERWALTUNGSKOMMISSION DER EUROP˜ISCHEN GEMEINSCHAFTEN F(cid:220)R DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER (cid:151) aufgrund des Artikels 81 Buchstabe a) der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 (cid:252)ber die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbst(cid:228)ndige sowie deren Familienangeh(cid:246)rige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (1), wonach sie alle Verwaltungs- fragen behandelt, die sich aus der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 und aus sp(cid:228)teren Verordnungen erge- ben, aufgrund des Artikels 2 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates (2), wonach sie die Muster f(cid:252)r Bescheinigungen, Erkl(cid:228)rungen, Antr(cid:228)ge und sonstige Unterlagen festlegt, die f(cid:252)r die Durchf(cid:252)hrung der Verordnungen erforderlich sind, aufgrund der Verordnung (EG) Nr. 1606/98 des Rates (3) zur ˜nderung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 zwecks Einbeziehung der Sondersysteme f(cid:252)r Beamte, aufgrund der Verordnung (EG) Nr. 307/99 des Rates (4) zur ˜nderung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 mit dem Ziel der Ausdehnung ihrer Anwendungsbereiche auf Studie- rende, in Erw(cid:228)gung nachstehender Gr(cid:252)nde: Die Beschl(cid:252)sse Nr. 153 (5) und Nr. 168 (6) (cid:252)ber die Muster der zur Durchf(cid:252)hrung der Verordnungen erforderlichen Vordrucke m(cid:252)ssen ge(cid:228)ndert werden. Die Vordruckmuster sind anzupassen, um den in den innerstaatlichen Rechtsvorschriften der Mitgliedstaa- ten eingetretenen ˜nderungen Rechnung zu tragen. (1) ABl. L 149 vom 5. 7. 1971, S. 2. (2) ABl. L 74 vom 27. 3. 1972, S. 1. (3) ABl. L 209 vom 25. 7. 1998, S. 1. (4) ABl. L 38 vom 12. 2. 1999, S. 1. (5) ABl. L 244 vom 19. 9. 1994, S. 22. (6) ABl. L 195 vom 11. 7. 1998, S. 37. L 54/2 DE Amtsblatt der Europ(cid:228)ischen Gemeinschaften 25. 2. 2002 Durch das Abkommen (cid:252)ber den Europ(cid:228)ischen Wirtschaftsraum vom 2. Mai 1992 in der Fassung des Pro- tokolls vom 17. M(cid:228)rz 1993, Anhang VI, werden die Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 im Europ(cid:228)ischen Wirtschaftsraum angewendet. Mit Beschluss des gemeinsamen EWR-Ausschusses werden die Muster der zur Durchf(cid:252)hrung der Verord- nung (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 erforderlichen Vordrucke angepasst und im Europ(cid:228)i- schen Wirtschaftsraum angewendet. Aus praktischen Gr(cid:252)nden sind in der Gemeinschaft und im Europ(cid:228)ischen Wirtschaftsraum identische Vor- drucke zu verwenden. F(cid:252)r die Sprache, in der die Vordrucke auszustellen sind, gilt die Empfehlung Nr. 15 der Verwaltungskom- mission (cid:151) BESCHLIESST FOLGENDES: 1. Die im Beschluss Nr. 153 enthaltenen Vordruckmuster E 111, E 111 B, E 113 bis E 118, E 125 und E 126, sowie das im Beschluss Nr. 168 enthaltene Vordruckmuster E 127 werden durch die beigef(cid:252)g- ten Muster ersetzt. 2. Die zust(cid:228)ndigen Beh(cid:246)rden der Mitgliedstaaten stellen den Betreffenden (Anspruchsberechtigten, Ver- sicherungstr(cid:228)gern, Arbeitgebern usw. ) die Vordrucke entsprechend den beigef(cid:252)gten Mustern zur Ver- f(cid:252)gung. 3. Jeder Vordruck steht in den Amtssprachen der Gemeinschaft zur Verf(cid:252)gung und ist in den verschiede- nen Sprachen v(cid:246)llig deckungsgleich angeordnet, damit jeder Empf(cid:228)nger (Anspruchsberechtigter, Ver- sicherungstr(cid:228)ger, Arbeitgeber usw. ) den Vordruck in seiner Landessprache erhalten kann. 4. Dieser Beschluss tritt am ersten Tag des Monats nach seiner Ver(cid:246)ffentlichung im Amtsblatt der Europ(cid:228)i- schen Gemeinschaften in Kraft. Der Vorsitzende der Verwaltungskommission Sebastiªo PINTO PIZARRO EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Verordnungen über soziale Sicherheit EWR* Bitte „Hinweise“ auf Seite 2 und 3 beachten! E 111 (1) BESCHEINIGUNG ÜBER DEN SACHLEISTUNGSANSPRUCH WÄHREND EINES AUFENTHALTES IN EINEM MITGLIEDSTAAT VO 1408/71: Art. 22. 1. a. i; Art. 22. 3; Art. 22a; Art. 31. a; Art. 34a VO 574/72: Art. 20. 4; Art. 21. 1; Art. 23; Art. 31. 1und 3 n Arbeitnehmer n Rentner (Arbeitnehmersystem) n Studierender 1 n Selbständiger n Rentner (Selbständigensystem) n Sonstiger Versicherter (Name (1a), Frühere Namen (1a), D. N. I. (2a), Anschrift (2)) 1. 1 Kenn-Nr. (2b). Geburtsdatum:. 2 Familienangehörige(3) 2. 1 Name (1a) Vornamen Frühere Namen Geburtsdatum Kenn-Nr. (2b). 2. 2 Ständige Anschrift (2) (4):. 3 Die genannten Personen haben Anspruch auf Sachleistungen der Kranken-/Mutterschaftsversicherung. Diese können gewährt werden: (5) n vom (5) n ab dem 3. 1 3. 2. bis. einschließlich. a E 111 4 Zuständiger Träger 4. 1 4. 2 Bezeichnung:. Kenn-Nr. (6):. Anschrift (2):. 4. 3 Stempel 4. 4 4. 5 Datum:. Unterschrift. 4. 6 4. 7 5 5. 1 5. 2 Gültig vom. bis. 4. 10 Gültig vom. bis. Stempel 4. 8 Datum: 4. 11 Stempel 4. 12 Datum:. 4. 9 Unterschrift 4. 13 Unterschrift. Französischer Träger, zuständig für außerberufliche Unfälle selbständiger Landwirte Bezeichnung:. Kenn-Nr. (6):. Anschrift (2):. 5. 3 Stempel 5. 4 5. 5 Datum:. Unterschrift. HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfül- len nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Der zuständige Träger oder ggf. der Träger des Wohnorts des Rentenberechtigten oder der Familienangehörigen des Arbeitnehmers bzw. Selbständigen füllt den Vordruck aus und händigt ihn dem Versicherten aus oder übersendet ihn dem Träger des Aufenthaltsorts, falls Letzterer den Vordruck angefor- dert hat. Bei Aufenthalt im Vereinigten Königreich ist der Vordruck nicht erforderlich. Hinweise für den Versicherten und seine Familienangehörigen a) Mit diesem Vordruck könnenSie — als Arbeitnehmer, Selbständiger, Studierender oder sonstiger Versicherter und Ihre in Feld 2 aufgeführten Familienangehörigen bei vorüber- gehendemAufenthalt in einemanderenals dem zuständigen Staat im FallesofortigenErfordernisses, — als Rentenberechtigter und Ihre in Feld 2 aufgeführten Familienangehörigen,bei vorübergehendem Aufenthalt in einem anderen als dem jeweili- genständigenWohnland von den Versicherungsträgern des Aufenthaltslandes Sachleistungen bei Krankheit, bei chronischen Krankheiten und Mutterschaft sowie vorläufige Leistungen bei Arbeitsunfall oder Berufskrankheit erlangen. Anspruch auf Sachleistungen verleiht dieser Vordruck jedoch dann nicht, wenn der Zweck der Reisedarin besteht, sichärztliche Behandlungim Auslandzu verschaffen. b) Sind Leistungen, einschließlich Krankenhausbehandlung, erforderlich, ist die Bescheinigung dem Versicherungsträger des Aufenthaltslandes vor- zulegen, und zwar in Belgien: der „Mutualité“(Krankenkasse)IhrerWahl; in Dänemark: der zuständigen „Amtskommune“ (Kreisamt); in Kopenhagen jedoch beim „Magistrat“ (Stadtverwaltung) und in Frederiksberg bei der „Kommunalbestyrelse“ (Gemeindeverwaltung). Ärzte, Zahnärzte und Apotheker können Sie in Anspruch nehmen, ohne sich vorher an die genannten Stellen zu wenden. Der Vordruck ist bei jeder Inanspruchnahme einer Leistung vorzulegen. Auskunft darüber, an welchen Arzt oder Zahnarzt Sie sich wendenmüssen, erhaltenSie im örtlichen„Social-og sundhedsforvaltning“(Sozial- undGesundheitsverwaltung); in Deutschland: der Krankenkasse, dievon Ihnen gewähltwird; in Griechenland: in der Regel der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die dem Betreffenden ein Gesundheits- buch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden; b E 111 in Spanien: den Ärzte- und Krankenhausdiensten des Gesundheitssystems der spanischen sozialen Sicherheit. Der Vordruck ist zusammen mit einer Fotokopievorzulegen; in Frankreich: der„Caisse primaired'assurance-maladie“(Krankenkasse); in Irland: dem „HealthBoard“ (Gesundheitsamt), in dessenBereich dieLeistungenbenötigtwerden; in Italien: in der Regel der gebietsmäßig zuständigen „Unità sanitaria locale — USL“ (örtliche Gesundheitseinheit); bei Seeleuten und beim fliegen- den Personal der Zivilluftfahrt das „Ministerio della sanità“, „Ufficio di sanità marittima o aerea“ (Gesundheitsministerium, gebietsmäßig zuständiges Gesundheitsamt derMarineoder der Luftfahrt); in Luxemburg: der „Caissedemaladiedes ouvriers“(Arbeiterkrankenkasse); in den Niederlanden: bei „ANOZ Verzekeringen“ in Utrecht. Bei Krankenhausaufnahme übersendet das Krankenhaus den ANOZ Verzekeringen die Aufnahmebescheinigung und den Vordruck E 111. Leistungen von Ärzten, Zahnärztenund Apothekenkönnen in Anspruch genommen werden, ohne „ANOZ Verzekeringen“ vorherdavon zu unterrichten; in Österreich: der für den Aufenthaltsort zuständigenGebietskrankenkasse; in Portugal: für das Festland: der„AdministraçãoRegionaldeSaúde“(regionaleGesundheitsverwaltung)desAufenthaltsorts; für Madeira: der„Di- recçãoRegionaldeSaúde Pública“(Regionaldirektionfür Volksgesundheit)inFunchal; für die Azoren: der„DirecçãoRegionalde Saúde“(regionale Gesundheitsdirektion)in Angra do Heroísmo; in Finnland: der örtlichen Geschäftsstelle der „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt), wenn im Privatsektor angefallene Arztkosten erstat- tet werden sollen. Sachleistungen sind bei kommunalen Gesundheitsversorgungsstellen und öffentlichen Krankenhäusern gegen Vorlage dieser Bescheinigung zu erhalten; in Schweden: der „försäkringskassan“ (Versicherungskasse). Leistungen ärztlicher Dienste (Krankenhaus, Arzt, Zahnarzt usw. ) können ohne vor- herige BenachrichtigungdiesesTrägers in Anspruchgenommen werden; in Island: der „Tryggingastofnun rikisins“(Landessozialversicherungsanstalt) in Reykjavik; in Liechtenstein: dem Amt für Volkswirtschaft in Vaduz; in Norwegen: dem „lokale trygdekontor“ (örtlichen Versicherungsamt). Leistungen können in Anspruch genommen werden, ohne erst Verbindung mit dem Träger aufzunehmen. DerVordruck ist dabeivorzuweisen. c) Für den Bezug von Geldleistungen muss sich die betroffene Person innerhalb von drei Tagen nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit beim Träger des Aufenthaltsortes melden und eine Arbeitseinstellungsanzeige oder, wenn die für den zuständigen Träger oder für den Träger des Aufenthaltsorts maßgebendenRechtsvorschriften es vorsehen, eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungdes behandelndenArztes vorlegen. ANMERKUNGEN * (1) (1a) (2) (2a) (2b) (3) (4) (5) (6) EWR — Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit. Im Zusammenhang mit diesem Abkommen erstreckt sich die Verwendung diese Vordrucks auch auf Island, Liechtenstein und Norwegen. Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: B = Belgien; DK = Dänemark; D = Deutschland; GR = Griechenland; E = Spanien; F = Frankreich; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Niederlande; A = Österreich; P = Portugal; FIN = Finnland; S = Schweden; GB = Vereinigtes Königreich; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norwegen. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. Bei spanischen Staatsangehörigen ist die auf dem spanischen Personalausweis (D. N. I. ) vermerkte Nummer, falls vorhanden, anzugeben, selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist. Bei italienischen Staatsangehörigen sind möglichst die Versicherungsnummer und/oder der „codice fiscale“ anzugeben. Nur die Familienangehörigen anzuführen, die sich vorübergehend in ein anderes Land der Gemeinschaft begeben. Nur anzugeben, falls die Anschrift der Familienangehörigen von der des Arbeitnehmers oder des Rentenberechtigten verschieden ist. Die beiden Angaben schließen einander gegenseitig aus; es ist nur die zutreffende Zeile auszufüllen und das Kästchen davor anzukreuzen. Einzufügen, falls vorhanden. c EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Verordnungen über soziale Sicherheit EWR* SELBSTÄNDIGENSYSTEM E 111 B (1) Bitte „Hinweise“ auf der Rückseite beachten! BESCHEINIGUNG ÜBER DEN SACHLEISTUNGSANSPRUCH WÄHREND EINES AUFENTHALTES IN EINEM MITGLIEDSTAAT VO 1408/71: Art. 22. 1. a. i; Art. 22. 3; Art. 31. a VO 574/72: Art. 20. 4; Art. 21. 1; Art. 23; Art. 31. 1und 3 n Erwerbstätiger n Rentenberechtigter (Name (1a), frühere Namen (1a), Vornamen, Anschrift (2)) 1 1. 1 Kenn-Nr. (1b):. Geburtsdatum:. 2 Familienangehörige (3) 2. 1 Name (1a) Vornamen Frühere Namen Geburtsdatum Kenn-Nr. (1b). E. L. S. U F P A H N. E. K E G. 2. 2 Ständige Anschrift (2) (4):. A N. R K R Ü F R U N T GIL 3 Die genannten Personen haben Anspruch auf Sachleistungen nur bei Krankenhauspflege. Diese können gewährt werden: 3. 1 vom. bis. einschließlich. 4 Zuständiger Träger 4. 1 4. 2 Bezeichnung: Anschrift (2):. Kenn-Nr. (5):. 4. 3 Stempel 4. 4 4. 5 Datum:. Unterschrift. 4. 6 4. 7 Gültig vom. bis. 4. 10 Gültig vom. bis. Stempel 4. 8 Datum 4. 11 Stempel 4. 12 Datum. 4. 9 Unterschrift 4. 13 Unterschrift. a SELBSTÄNDIGENSYSTEM E 111 B 4. 14 Gültig vom. bis. 4. 18 Gültig vom. bis. 4. 15 Stempel 4. 16 Datum 4. 19 Stempel 4. 20 Datum. 4. 17 Unterschrift 4. 21 Unterschrift. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Der zuständige Träger oder ggf. der Träger des Wohnorts des Rentenberechtigten füllt den Vordruck aus und händigt ihn dem Versicherten aus oder übersendet ihn dem Träger des Aufenthaltsorts, falls letzterer den Vordruck angefordert hat. Bei Aufenthalt im Vereinigten Königreich ist der Vordruck nicht erforderlich. HINWEISE Hinweise für den Versicherten und seine Familienangehörigen: a) Mit diesem Vordruck könnenSie — als Selbständiger und Ihre in Feld 2 aufgeführten Familienangehörigen bei vorübergehendem Aufenthalt in einem anderen als dem zuständigen Staat, — als Rentenberechtigter des Selbständigensystems und Ihre in Feld 2 aufgeführten Familienangehörigen bei vorübergehendem Aufenthalt in einemanderenals Ihrem ständigenWohnland von den Versicherungsträgerndes Aufenthaltslandesbei Krankenhausaufenthalt Sachleistungenerhalten. b) Ist Krankenhausbehandlungerforderlich, ist die Bescheinigungdem Versicherungsträgerdes Aufenthaltslandesvorzulegen,und zwar in Dänemark: bei der zuständigen „Amtskommune“ (Kreisamt); in Kopenhagen jedoch beim „Magistrat“ (Stadtverwaltung) und in Frederiksberg bei der „kommunalbestyrelse“ (Gemeindeverwaltung). Ärzte, Zahnärzte und Apotheker können Sie in Anspruch nehmen, ohne sich vorher an die genanntenStellenzuwenden. DerVordruckist beijeder Inanspruchnahme einerLeistungvorzulegen. Auskunft darüber, anwelchenArzt oderZahn- arzt Sie sich wendenmüssen, erhaltenSie imörtlichen „Social-og sundhedsforvaltning“(Sozial-und Gesundheitsverwaltung); in Deutschland: der Krankenkasse, dievon Ihnen gewähltwird; in Griechenland: der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die Ihnen ein Gesundheitsbuch ausstellt, ohne das keine Sachleistungengewährt werden; in Spanien: den im Rahmen des Sozialversicherungssystems vorgesehenen Krankenhausdiensten. Der Vordruck ist zusammen mit einer Fotokopie einzureichen; in Frankreich: der„Caisse primaired'assurance-maladie“(Ortskrankenkasse); in Irland: dem „HealthBoard“ (Gesundheitsamt), in dessenBereich dieLeistungenbenötigtwerden; in Italien: der gebietsmäßig zuständigen „Unitàsanitaria locale— USL“ (örtlicheGesundheitseinheit); in Luxemburg: der „Caissedemaladiedes ouvriers“(Arbeiterkrankenkasse); in den Niederlanden: der „ANOZ-Verzekeringen“in Utrecht; in Österreich: der für den Aufenthaltsort zuständigenGebietskrankenkasse; in Portugal: für das Festland der „Administração Regionalde Saúde“ (regionaleGesundheitsverwaltung) des Aufenthaltsorts; für Madeira: der „Di- recçãoRegionaldeSaúde Pública“(Regionaldirektionfür Volksgesundheit)inFunchal; für die Azoren: der„DirecçãoRegionalde Saúde“(regionale Gesundheitsdirektion)in Angra do Heroísmo; in Finnland: der örtlichen Geschäftsstelle der „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt) und dem Krankenhaus, das die Versorgung über- nimmt. Dieser Vordruck ist bei jederInanspruchnahme vonLeistungenvorzulegen; in Schweden: der „försäkringskassan“(Versicherungskasse) am Aufenthaltsort; in Island: der „Tryggingsastufnun rikisins“(Landessozialversicherungsanstalt) in Reykjavik; in Liechtenstein: dem Amt für Volkswirtschaft in Vaduz; in Norwegen: dem „lokaletrygdekontor“ (örtlichenVersicherungsamt) am Aufenthaltsort. ANMERKUNGEN (*) EWR — Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit. Im Zusammenhang mit diesem Abkommen erstreckt sich die Verwendung dieses Vordrucks auch auf Island, Liechtenstein und Norwegen. (1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: B = Belgien. (1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. (1b) Bei italienischen Staatsangehörigen sind möglichst die Versicherungsnummer und/oder der „codice fiscale“ anzugeben. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. (3) Nur die Familienangehörigen anzuführen, die sich vorübergehend in ein anderes Land der Gemeinschaft begeben. (4) Nur anzugeben, falls die Anschrift der Familienangehörigen von der des Arbeitnehmers oder des Rentenberechtigten verschieden ist. (5) Einzusetzen, falls vorhanden. b EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Verordnungen über soziale Sicherheit EWR* Bitte „Hinweise“ auf der Rückseite beachten! E 113 (1) KRANKENHAUSBEHANDLUNG — MITTEILUNG ÜBER AUFNAHME/ENTLASSUNG VO 1408/71:Art. 19; Art. 22;Art. 22a;Art. 22b;Art 25. 1und 3. i; Art. 26; Art. 31. a; Art. 34a;Art. 34b;Art. 52. a; Art. 55. 1 VO 574/72:Art. 17. 6; Art. 20. 5; Art. 21. 2; Art. 22. 2 und3; Art. 23;Art. 26. 3; Art. 27; Art. 28; Art. 31. 2und 3; Art. 60. 5; Art. 62. 7; Art. 63. 2 Dieser Vordruck ist bei Erstattung der tatsächlichen Aufwendungen für Sachleistungen zu verwenden. Vom Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes auszufüllen — Teil A für die Mitteilung über die Krankenhausaufnahme, Teil B für die Mitteilung über die Entlassung aus dem Krankenhaus — und an den zuständigenTrägerzu senden. Fürdänische Träger und Träger desVereinigtenKönigreichsist dieser Vordruck nicht erforderlich. 1 An den zuständigen Träger 1. 1 1. 2 Bezeichnung:. Anschrift (2):. n Arbeitnehmer n Rentenberechtigter (System Arbeitnehmer) n Studierender 2 n Selbständiger n Rentenberechtigter (System Selbständige) n Sonstiger Versicherter n Arbeitsloser n Rentenantragsteller 2. 1 Name (2a). 2. 2 Vornamen Frühere Namen (2a) Geburtsdatum. 2. 3 Anschrift im Wohn- oder Aufenthaltsland (2). 2. 4 Kenn-Nr. (2b):. 3 Familienangehöriger in stationärer Behandlung 3. 1 Name (2a). 3. 2 Vornamen Frühere Namen Geburtsdatum. 3. 3 Anschrift im Wohn- oder Aufenthaltsland (2) (3). 3. 4 Kenn-Nr. (2b):. 4 Bezug: 4. 1 n Ihr Vordruck 4. 2 n unser Vordruck E 107 vom. vom. (4). A. Mitteilung über die Aufnahme 5 5. 1 5. 2 5. 3 Der in wurde am in das Krankenhaus (5) wegen n Feld 2 n Feld 3. Genannte. aufgenommen n Krankheit n Berufskrankheit (7) n Mutterschaft n außerberuflichen Unfalls (8) n Arbeitsunfalls (6) Voraussichtlicher Aufenthalt bis zum 5. 4 5. 5 n (9) Unterlagen oder ärztlicher Bericht in der Anlage. a B. Mitteilung über die Entlassung 6 Der n mit Vordruck E 113 n in Teil A mitgeteilte Aufenthalt war am. beendet. E 113 vom. 7 Träger des Wohn- oder Aufenthaltslandes 7. 1 7. 2 Bezeichnung:. Anschrift (2):. 7. 3 Stempel 7. 4 7. 5 Datum:. Unterschrift. HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN * (1) (2) (2a) (2b) (3) (4) (5) (6) EWR — Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit. Im Zusammenhang mit diesem Abkommen erstreckt sich die Verwendung dieses Vordrucks auch auf Island, Liechtenstein und Norwegen. in dem der Vordruck ausgefüllt wird: B = Belgien; DK = Dänemark; D = Deutschland; GR = Griechenland; Kennbuchstabe des Landes, E = Spanien; F = Frankreich; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Niederlande; A = Österreich; P = Portugal; FIN = Finnland; S = Schweden; GB = Vereinigtes Königreich; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norwegen. Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. Bei spanischen Staatsangehörigen ist die auf dem spanischen Personalausweis (D. N. I. ) vermerkte Nummer, falls vorhanden, anzugeben, selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist, oder Nummer des Passes/N. I. F. Bei italienischen Staatsangehörigen sind möglichst die Versicherungsnummer und/oder der „codice fiscale“ anzugeben. Bei in Schweden versicherten Personen die landesweit vergebene Personenkennnummer einsetzen. Nur anzugeben, wenn die Anschrift des Familienangehörigen nicht dieselbe wie die in Feld 2 angegebene ist. Kennziffer und Ausstelldatum des Vordrucks über den Leistungsanspruch des Versicherten, auf dem der Vordruck ausgestellt wird. Bezeichnung des Krankenhauses. Ist der Verletzte in Belgien oder Liechtenstein versichert, sind auch Name und Anschrift des Arbeitgebers anzugeben: Name oder Firma: Anschrift (2):. (7) (8) (9) Nach Möglichkeit anzugeben. Anzugeben für die französischen Träger, die für die Selbständigen in der Landwirtschaft zuständig sind, und für portugiesische Träger. Zutreffendes ankreuzen. b EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Verordnungen über soziale Sicherheit EWR* Bitte „Hinweise“ auf der Rückseite beachten! E 114 (1) GEWÄHRUNG VON SACHLEISTUNGEN GRÖSSEREN UMFANGS VO 1408/71: Art. 19; Art. 22; Art. 22a; Art. 22b; Art 24; Art. 25. 1 und 3. i; Art. 26; Art. 31. a; Art. 34a; Art. 34b; Art. 52. a; Art. 55. 1 VO 574/72:Art. 17. 7; Art. 20. 5; Art. 21. 2; Art. 22. 2 und3; Art. 23;Art. 26. 3; Art. 27; Art. 28;Art. 31. 2und 3; Art. 60. 6; Art. 62. 7; Art. 63. 2und 3 Dieser Vordruck ist bei Erstattung der tatsächlichen Aufwendungen für Sachleistungen zu verwenden. Der Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts füllt Teil A aus und sendet eine oder zwei Ausfertigungen, je nachdem, ob die Mitteilung Punkt 7. 1 oder Punkt 7. 2 betrifft, an den zuständigen Träger. Falls der zuständige Träger mit der Leistungsgewährung nicht einverstanden ist, muss er Teil B ausfüllen und eine Ausfertigung des Vordrucks an den Träger desWohn- oder Aufenthaltsorts senden. Für Träger des VereinigtenKönigreiches ist der Vordruck nicht erforderlich. A. Mitteilung 1 An den zuständigen Träger 1. 1 1. 2 Bezeichnung:. Anschrift (2):. 2 (3) n Arbeitnehmer n Selbständiger n Arbeitsloser 2. 1 Name (3a) n Rentenberechtigter (System Arbeitnehmer) n Rentenberechtigter (System Selbständige) n Rentenantragsteller n Studierender n Sonstiger Versicherter. 2. 2 Vornamen Frühere Namen (3a) Geburtsdatum. 2. 3 Anschrift im Wohn- oder Aufenthaltsland (2). 2. 4 Kenn-Nr. (3b):. 3 Familienangehöriger 3. 1 Name (3a). 3. 2 Vornamen Frühere Namen Geburtsdatum. 3. 3 Anschrift im Wohn- oder Aufenthaltsland (2) (4). 3. 4 Kenn-Nr. (3b):. 4 Bezug: 4. 1 n Ihr Vordruck 4. 2 n unser Vordruck E 107 vom 5 Unser ärztlicher Dienst hat für den n in Feld 2 5. 1 n die Notwendigkeit 5. 2 folgender Leistungen anerkannt:. vom. (5). n in Feld 3 n die Dringlichkeit Genannten. 5. 3 Die. n tatsächlichen Kosten betragen nach unserer Gebührenordnung. (6) n voraussichtlich 6 n Der Bericht des Vertrauensarztes ist beigefügt (7). Die in Punkt 5. 2 genannten Leistungen (8) 7 7. 1 n wurden wegen Dringlichkeit bereits am 7. 2 n werden gewährt, falls uns innerhalb von 15 Tagen nach dem Absendetag dieser Mitteilung keine begründete Ablehnung zugeht. gewährt. a E 114 8 Träger des Wohn- oder Aufenthaltslandes 8. 1 8. 2 Bezeichnung:. Anschrift (2):. 8. 3 Stempel 8. 4 8. 5 Datum:. Unterschrift. B. Etwaiger Einspruch des zuständigen Trägers 9 Unter Bezugnahme auf Ziffer 7. 2 teilen wir Ihnen mit, dass die in Ziffer 5. 2 genannten Leistungen nicht gewährt werden können. Gründe:. 10 Zuständiger Träger 10. 1 10. 2 Bezeichnung:. Kenn-Nr. (9):. Anschrift (2):. 10. 3 Stempel 10. 4 10. 5 Datum:. Unterschrift. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben HINWEISE ANMERKUNGEN * (1) (2) (3) EWR — Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit. Im Zusammenhang mit diesem Abkommen erstreckt sich die Verwendung dieses Vordrucks auch auf Island, Liechtenstein und Norwegen. Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: B = Belgien; DK = Dänemark; D = Deutschland; GR = Griechenland; E = Spanien; F = Frankreich; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Niederlande; A = Österreich; P = Portugal; FIN = Finnland; S = Schweden; GB: = Vereinigtes Königreich; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norwegen. Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. Ist der Verletzte in Belgien oder Liechtenstein versichert, sind auch Name und Anschrift des Arbeitgebers anzugeben: Name oder Firma: Anschrift (2). (3a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. (3b) Bei italienischen Staatsangehörigen sind möglichst die Versicherungsnummer und/oder der „codice fiscale“ anzugeben. (4) Nur anzugeben, wenn die Anschrift des Familienangehörigen nicht dieselbe wie die in Feld 2 angegebene ist. (5) Kennziffer und Ausstelldatum des Vordrucks über den Leistungsanspruch des Versicherten, auf den der Vordruck ausgestellt ist. (6) In der Währung des Wohn- oder Aufenthaltslandes anzugeben. (7) Wird dieser Bericht beigefügt, ist das Kästchen davor anzukreuzen. (8) (9) Bei belgischen Selbständigen sind nur die Sachleistungen bei Krankenhausaufenthalt zu berücksichtigen. Einzusetzen, falls vorhanden. b EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Verordnungen über soziale Sicherheit EWR* Bitte „Hinweise“ auf Seite 3 beachten! E 115 (1) ANTRAG AUF GELDLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSUNFÄHIGKEIT VO 1408/71:Art. 19. 1. b; Art. 22. 1. a. ii; Art. 22b;Art. 25. 1. b. ; Art. 34. b; Art. 52. b; Art. 55. 1. aii VO 574/72: Art. 18. 2 und3; Art. 24; Art. 26. 5 und7; Art. 61. 2und 3; Art. 64 Ist der Vordruck auf einen Erwerbstätigen ausgestellt, so ist er nur in einfacher Ausfertigung auszustellen und an den zuständigen Träger der Kranken- versicherung oder der Unfallversicherung zu senden. Ist er hingegen auf einen Arbeitslosen ausgestellt, sind weitere zwei Ausfertigungen erforderlich, von denen eine an den zuständigen Arbeitslosenversicherungsträger und die andere an den entsprechenden Träger des Landes zu senden ist, in dem sich der Arbeitslose zur Arbeitssuche aufhält(siehe auchAnmerkungen7 und 9). 1 An den zuständigen Träger 1. 1 1. 2 2 2. 1 Bezeichnung:. Anschrift (2):. n Arbeitnehmer n Selbständiger n Arbeitsloser Name (2a). 2. 2 Vornamen Frühere Namen (2a) Geburtsdatum 2. 3 2. 4 2. 5 2. 6. Anschrift (2) im zuständigen Staat. Anschrift (2) im Wohn- oder Aufenthaltsland. Kenn-Nr. (2b) Inhaber der am und der am. ausgestellten Besch. E 119 (3). ausgestellten Besch. E 303 (3) 3 Arbeitgeber (4) 3. 1 3. 2 Name oder Firma: Anschrift (2):. 3. 3 Tätigkeit des Unternehmens:. A. n (5) Antrag auf Leistungen 4 Der in Feld 2 Genannte hat am. Geldleistungen beantragt wegen Arbeitsunfähigkeit infolge 4. 1 n Krankheit (6) n eines Arbeitsunfalls n Berufskrankheit n Mutterschaft (voraussichtlicher Zeitpunkt der Niederkunft: n eines Unfalls am n Adoption. n gekürzter Vergütung im Falle von Mutterschaft. ) 5 Die Bescheinigung des behandelnden Arztes n ist beigefügt. n konnte nicht vorgelegt werden. gekürzter Adoption (6) a 6 Laut Gutachten unseres Vertrauensarztes, E 115 n dessen Bericht beigefügt wird, n dessen Bericht nachgereicht wird, 6. 1 n hat die Arbeitsunfähigkeit am und dauert voraussichtlich bis zum 6. 2 n liegt keine Arbeitsunfähigkeit vor (7). begonnen. 7 n Der Genannte erfüllt nicht die Voraussetzungen nach unseren Rechtsvorschriften, und zwar. n Die Arbeitsunfähigkeit wurde wahrscheinlich durch einen von einem Dritten verschuldeten Unfall verursacht. 8 8. 1 n Ein Bericht über diesen Unfall mit Angabe der Anschrift des beteiligten Dritten ist beigefügt. 9 n Wir sind bereit, dem Genannten die Geldleistungen für Ihre Rechnung zu zahlen, und bitten Sie, falls Sie damit einverstanden sind, um Mitteilung aller zweckdienlichen Angaben (8). 10 n Wir sind bereit, dem Genannten die Geldleistungen für Ihre Rechnung zu zahlen. B. n (5) Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit Unter Bezug auf 11 11. 1 n unseren Vordruck E 115 vom 11. 2 n Ihren Vordruck E 117 vom 11. 3. teilen wir mit, dass der in Feld 2 Genannte laut Gutachten unseres Vertrauensarztes, n dessen Bericht beigefügt wird, n dessen Bericht schnellstens nachgereicht wird, voraussichtlich noch bis. arbeitsunfähig ist. 12 Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes 12. 1 12. 2 Bezeichnung:. Anschrift (2):. 12. 3 Stempel 12. 4 12. 5 Datum:. Unterschrift. b Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN HINWEISE E 115 * (1) (2) (2a) EWR — Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit. Im Zusammenhang mit diesem Abkommen erstreckt sich die Verwendung dieses Vordrucks auch auf Island, Liechtenstein und Norwegen. Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: B = Belgien; DK = Dänemark; D = Deutschland; GR = Griechenland; E = Spanien; F = Frankreich; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Niederlande; A = Österreich; P = Portugal; FIN = Finnland; S = Schweden; GB = Vereinigtes Königreich; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norwegen. Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. Bei italienischen Staatsangehörigen sind möglichst die Versicherungsnummer und/oder der „codice fiscale“ anzugeben. Nur anzugeben, wenn es sich um einen Arbeitslosen handelt. Bei einem Arbeitslosen ist der letzte Arbeitgeber einzutragen. Nur Teil A oder Teil B auszufüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen. Bei den Niederlanden ist Feld 4 unbedingt auszufüllen. Bei Antrag aus Norwegen. Eine Kopie des an den Versicherten gerichteten Vordrucks E 118 ist beizufügen. (2b) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Wird der Vordruck an einen deutschen oder einen italienischen Träger geschickt, braucht dieses Kästchen nicht angekreuzt zu werden, sondern (9) nur Kästchen 10. In Italien ist dieser Vordruck bei Krankheit oder Mutterschaft bei der örtlichen Geschäftsstelle des „Istituto nazionale della previdenza sociale — INPS“ (Staatliche Anstalt für soziale Vorsorge), bei Arbeitsunfall oder Berufskrankheit beim „Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro — INAIL“ (Unfallversicherungsanstalt) einzureichen. Soweit bei den Niederlanden der zuständige Krankenversicherungsträger nicht bekannt ist, ist der Vordruck an das „G. A. K. , Postbus 8300, Amster- dam“ zu senden. c EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Verordnungen über soziale Sicherheit EWR* Bitte „Hinweise“ auf Seite 3 beachten! E 116 (1) ÄRZTLICHER BERICHT BEI ARBEITSUNFÄHIGKEIT WEGEN KRANKHEIT/MUTTERSCHAFT, ARBEITSUNFALL, BERUFSKRANKHEIT VO 1408/71:Art. 19. 1. b; Art. 22. 1. a. ii; 1. b. ii; 1. c. ii; Art. 22b; Art. 25. 1. b. ; Art. 34b; Art. 52. b; Art. 55. 1. aii; 1. b. ii; 1. c. ii VO 574/72:Art. 18. 2und 3; Art. 24; Art. 26. 5 und 7; Art. 61. 2 und 3; Art. 64; Art. 65. 2 und4 Vom Arzt des Trägers auszufüllen, der den Vordruck E 115 ausstellt, und diesem Vordruck bei Krankheit/Mutterschaft in verschlossenem Umschlag als Anlage beizufügen. Im Fall Belgiens ist der Vordruck stets zuerst an den für die Kranken-/Mutterschaftsversicherung zuständigen belgischen Träger zu senden (9). In Liechtenstein, Norwegen und Schweden wird der Vordruck von dem Arzt, den die betreffende Person in Anspruch nimmt, ausgefüllt und vom Versicherungsträgerbestätigt. 1 An den zuständigen Träger 1. 1 1. 2 Bezeichnung:. Anschrift (2):. 1. 3 Bezug: unser Vordruck E 116 vom. 2 Anlage zu Vordruck E 115 vom. 3 n Arbeitnehmer n Selbständiger n Arbeitsloser 3. 1 Name (2a). 3. 2 Vornamen Frühere Namen (2a) Geburtsdatum. 3. 3 Anschrift (2) im zuständigen Staat. 3. 4 Kenn-Nr. (3):. 4 Ich, Dr. med. , habe den Obengenannten am. untersucht 4. 1 4. 2 und bin der Auffassung, dass n Krankheit wahrscheinlich n Arbeitsunfall 4. 3 n Rückfall oder Verschlimmerung vorliegt. n Mutterschaft (voraussichtlicher Zeitpunkt der Niederkunft:. ) n Berufskrankheit n Unfall a E 116 Teil A: Allgemeiner Bericht 5 In allen Fällen auszufüllen (insbesondere bei Arbeitsunfall) 5. 1 Vorgeschichte und derzeitige Symptome. 5. 2 5. 3 5. 4 Klinischer Befund Allgemeinzustand:. Gewicht. Größe. (4) Sonstige Angaben:. 5. 5 Besondere Untersuchungen (5):. 5. 6 Diagnose:. Ergebnis: 5. 7 5. 8 n Arbeitsunfähigkeit nicht anerkannt. 5. 9 n Arbeitsunfähigkeit anerkannt vom. bis. 5. 10 n Der Betreffende wird als teilweise arbeitsunfähig befunden, und zwar zu. % vom. bis. (5a) 5. 11 n Der Betreffende wird nachuntersucht am 5. 12 n Der Betreffende ist arbeitsfähig ab. Teil B: Berichte bei Arbeitsunfall 6 Erster ärztlicher Bericht 6. 1 Der Unfall hat folgende Verletzungen verursacht (6). 6. 2 Diese Verletzungen n haben zur Folge gehabt n werden zur Folge haben (7). Die Arbeitsunfähigkeit hat begonnen am. Der Unfallverletzte wird behandelt: n zu Hause n im Krankenhaus Anschrift (2) (8): n in der Sprechstunde n anderenorts. 6. 3 6. 4 b E 116 7 Ärztlicher Abschlussbericht 7. 1 Die Behandlung wurde am. abgeschlossen. Die Verletzungen sind seit dem 7. 2 7. 3 n ohne Nachwirkungen. 7. 4 n und haben voraussichtlich zur Folge:. konsolidiert. 7. 5 Ausführliche Beschreibung des Zustandes des Verletzten nach Heilung oder bei Beendigung der Behandlung. 8 Träger des Wohn- und Aufenthaltsorts 8. 1 8. 2 Bezeichnung:. Anschrift (2):. 8. 3 Stempel 8. 4 8. 5 Datum:. Unterschrift des Arztes. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. HINWEISE ANMERKUNGEN * (1) (2) (2a) (3) (4) (5) (5a) (6) (7) (8) (9) EWR — Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit. Im Zusammenhang mit diesem Abkommen erstreckt sich die Verwendung dieses Vordrucks auch auf Island, Liechtenstein und Norwegen. Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: B = Belgien; DK = Dänemark; D = Deutschland; GR = Griechenland; E = Spanien; F = Frankreich; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Niederlande; A = Österreich; P = Portugal; FIN = Finnland; S = Schweden; GB = Vereinigtes Königreich; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norwegen. Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. Bei italienischen Staatsangehörigen sind möglichst die Versicherungsnummer und/oder der „codice fiscale“ anzugeben. Auszufüllen, wenn die Angaben für erforderlich gehalten werden. Die Art und das Datum der Untersuchung sind anzugeben. Bei Antragstellung von Norwegen aus. Die Art und der verletzte Körperteil sind angeben: z. B. Fraktur des Arms, Kontusionen am Kopf, an den Fingern, innere Verletzungen, Asphyxie usw. Die feststehenden oder voraussichtlichen Folgen der festgestellten Verletzungen sind anzugeben: z. B. Tod, dauernde Voll- oder Teilarbeitsunfä- higkeit; vorübergehende Voll- und Teilarbeitsunfähigkeit mit Angabe der voraussichtlichen Dauer. Bei stationärer Behandlung ist der Name des Krankenhauses anzugeben. Vordruck E 116 ist bei Anträgen auf Mutterschaftsleistungen, die von Belgien zu zahlen sind, nicht erforderlich. c EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Verordnungen über soziale Sicherheit EWR* Bitte „Hinweise“ auf der Rückseite beachten! E 117 (1) GEWÄHRUNG VON GELDLEISTUNGEN BEI MUTTERSCHAFT UND ARBEITSUNFÄHIGKEIT VO 1408/71:Art. 19. 1. b; Art. 22. 1. a. ii; Art. 22a; Art. 22b; Art. 25. 1. b. ; Art. 34b; Art. 52. b; Art. 55. 1. aii VO 574/72:Art. 18. 6 und 8; Art. 24; Art. 26. 7 Art. 61. 6 und 8; Art. 64 Dieser Vordruck ist vom zuständigen Träger auszufüllen und dem Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes zu übersenden. Werden die Geldleistungen vom Träger desWohnorts gezahlt,muss der zuständige Träger gemäß Art. 61. 8VO 574/72 auchden Arbeitnehmerdavonunterrichten. 1 An den Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts 1. 1 1. 2 2 3 3. 1 Bezeichnung:. Anschrift (2):. Bezug: Ihr Vordruck E 115 vom. n Der Arbeitnehmer n Der Selbständige n Der Arbeitslose Name (2a). 3. 2 Vornamen Frühere Namen (2a) Geburtsdatum. 3. 3 Anschrift (2) im Wohn- oder Aufenthaltsland. 3. 4 Kenn-Nr. (2b):. 4 n hat vorläufig, vorbehaltlich etwaiger Verlängerung, Anspruch auf Geldleistungen vom. bis. 4. 1 n hat keinen Anspruch auf Geldleistungen. Grund: s. beiliegenden Vordruck E 118 4. 2 n hat keinen Anspruch mehr auf Geldleistungen ab Grund: s. beiliegenden Vordruck E 118. Diese Leistungen werden gezahlt (3a) 5 5. 1 n von uns 5. 2 n von Ihnen für unsere Rechnung (3b) 5. 3 n vom Arbeitgeber (4) vom. bis. (5) 6 (3) (6) 6. 1 6. 2 Die Geldleistung ist zu zahlen: für alle Wochentage außer n Donnerstag n Montag n Freitag n Dienstag n Samstag n Mittwoch n Sonntag 6. 3 Der Tagessatz dieser Geldleistung beträgt. netto (7), wenn der Versicherte nicht stationär behandelt wird, und netto (7), wenn er stationär behandelt wird. 6. 4 n (8) Werden die Geldleistungen für einen Monat geschuldet, so werden sie unabhängig davon, ob der Monat mehr oder weniger als. 30 Tage hat, für 30 Tage gewährt. Wir bitten um möglichst baldige Mitteilung des Ergebnisses 7 7. 1 n einer 7. 2 n einer verwaltungsmäßigen Überprüfung 7. 3 n einer erneuten Nachuntersuchung um den. Untersuchung (9). a E 117 8 Zuständiger Träger 8. 1 8. 2 Bezeichnung: Anschrift (2):. Kenn-Nr. (10):. 8. 3 Stempel 8. 4 8. 5 Datum:. Unterschrift. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. HINWEISE ANMERKUNGEN * (1) (2) (2a) EWR — Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit. Im Zusammenhang mit diesem Abkommen erstreckt sich die Verwendung dieses Vordrucks auch auf Island, Liechtenstein und Norwegen. Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: B = Belgien; DK = Dänemark; D = Deutschland; GR = Griechenland; E = Spanien; F = Frankreich; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Niederlande; A = Österreich; P = Portugal; FIN = Finnland; S = Schweden; GB = Vereinigtes Königreich; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norwegen. Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. Bei italienischen Staatsangehörigen sind möglichst die Versicherungsnummer und/oder der „codice fiscale“ anzugeben. Nicht anzugeben, wenn es sich um einen Arbeitslosen handelt, für den ein Vordruck E 119 ausgestellt wurde. (2b) (3) (3a) Der zuständige Träger kann hier die Zahlungsweise angeben. (3b) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Ist dieser Vordruck an einen französischen oder einen italienischen Träger gerichtet, braucht dieses Kästchen nicht angekreuzt zu werden. Ggf. von den dänischen, deutschen oder luxemburgischen Trägern auszufüllen. Von den deutschen, spanischen und luxemburgischen Trägern auszufüllen. Nur in dem unter 5. 2 genannten Fall auszufüllen. Betrag in der Währung des zuständigen Staates. Gegebenenfalls anzukreuzen. Die Art der gewünschten ärztlichen Untersuchung ist anzugeben (Röntgenaufnahme, Analyse usw. ). Einzusetzen, falls vorhanden. b EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Verordnungen über soziale Sicherheit EWR* Bitte „Hinweise“ auf der Rückseite beachten! E 118 (1) MITTEILUNG ÜBER NICHTANERKENNUNG/BEENDIGUNG DER ARBEITSUNFÄHIGKEIT VO 1408/71:Art. 19. 1. b; Art. 22. 1. a. ii; b. ii; c. ii; Art. 22a; Art. 22b; Art. 25. 1. b; Art. 34b; Art. 52. b; Art. 55. 1. a. ii; b. ii; c. ii VO 574/72: Art. 18. 4 und6; Art. 24; Art. 26. 5 und7; Art. 61. 4und 6; Art. 64 Für Erwerbstätigefüllt der Träger desWohn- oderAufenthaltsortes (oderderzuständigeTräger) denVordruck in zweifacher Ausfertigungaus, vondenen er einenan den Erwerbstätigen und den anderenan den Träger der Kranken-/Mutterschaftsversicherung oder der Versicherung gegen Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten des zuständigen Staates (desWohn- oder Aufenthaltsorts) sendet. Bei Arbeitslosen sind außer den beiden genannten Ausfertigungen, von denen eine für den Arbeitslosen bestimmt ist, zwei weitere erforderlich, von denen eine an den zuständigen Arbeitslosenversicherungsträger und die anderean den entsprechendenTräger des Landeszu sendenist, in dem sich derArbeitslose zur Arbeitssuche aufhält. 1 n An den Arbeitnehmer n An den Selbständigen n An den Arbeitslosen 1. 1 Name (1a). 1. 2 Vornamen Frühere Namen (1a) Geburtsdatum. 1. 3 Anschrift (2) im Wohn- oder Aufenthaltsland. 1. 4 Kenn-Nr. (2a):. 2 n An den zuständigen Träger n An den Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes 2. 1 2. 2 3 3. 1 3. 2 3. 3 Bezeichnung:. Anschrift (2):. n Nach dem uns bekanntgewordenen Sachverhalt n Nach der von unserem Arzt am. vorgenommenen Nachuntersuchung n sind Sie nur bedingt arbeitsunfähig. n haben Sie Anspruch auf eine Teilentschädigung in Höhe von ab. (3). n sind Sie arbeitsunfähig. n war Ihre Arbeitsunfähigkeit am 3. 4 3. 5 n Der letzte Tag, für den Ihnen Geldleistungen gezahlt werden, ist 3. 6 n Der zuständige Träger entscheidet, welches der letzte Tag für den Bezug von Geldleistungen sein wird. 3. 7 n Sie haben keinen Anspruch auf Leistungen, weil. (4) beendet. 4 n Träger des Wohn- oder Aufenthaltslandes n Zuständiger Träger 4. 1 4. 2 Bezeichnung:. Kenn-Nr. (5):. Anschrift (2):. 4. 3 Stempel 4. 4 4. 5 Datum:. Unterschrift. a E 118 HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst 5 Seiten einschließlich Anlage, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Hinweise für den Arbeitnehmer/Selbständigen/Arbeitslosen Falls Siemit derauf diesem VordruckmitgeteiltenEntscheidungnicht einverstandensind, könnenSie diese anfechten. Nähereszu RechtsbehelfenundRechtsbehelfsfristen entnehmen Sie bitte derAnlage. Hinsichtlich der Rechtsbehelfeund Fristen müssenSie sich an diefür den jeweilszuständigenStaat angegebenenWeisungenhalten. ANMERKUNGEN * (1) (1a) (2) (2a) (3) (4) (5) EWR — Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit. Im Zusammenhang mit diesem Abkommen erstreckt sich die Verwendung dieses Vordrucks auch auf Island, Liechtenstein und Norwegen. Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: B = Belgien; DK = Dänemark; D = Deutschland; GR = Griechenland; E = Spanien; F = Frankreich; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Niederlande; A = Österreich; P = Portugal; FIN = Finnland; S = Schweden; GB = Vereinigtes Königreich; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norwegen. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. Bei italienischen Staatsangehörigen sind möglichst die Versicherungsnummer und/oder der „codice fiscale“ anzugeben. Nur dann auszufüllen, wenn der zuständige Träger den Vordruck ausstellt. Anzugeben, ob es sich um einen Tages-, Wochen- oder Monatsbetrag handelt. Der letzte Tag der Arbeitsunfähigkeit ist einzutragen. Einzusetzen, falls vorhanden. b E 118 Anlage RECHTSBEHELFE UND FRISTEN FÜR RECHTSBEHELFE VO 574/72: Art. 18. 4; Art. 61. 4 1. BELGIEN Sollten Sie mit vorliegender Entscheidung nicht einverstanden sein, können Sie binnen eines Monats vom Tage der Zustellung an bei der Urkundsstelle des zuständigen Arbeitsgerichts eine schriftliche Beschwerde mit Datum und Unterschrift abgeben oder als Einschreiben an diese Stelle richten. Zuständiges Arbeitsgericht ist, a) wenn Sie in Belgien wohnen, das Arbeitsgericht des für Ihren Wohnsitz zuständigen Gerichtsbezirks; b) wenn Sie nicht oder nicht mehr in Belgien wohnen, das Arbeitsgericht des für Ihren letzten Wohnsitz oder Wohnort in Belgien zuständigen Gerichts- bezirks; c) wenn Sie nicht in Belgien gewohnt haben, das Arbeitsgericht des für Ihren letzten Beschäftigungsort in Belgien zuständigen Gerichtsbezirks. 2. DÄNEMARK Wenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen vier Wochen nach Zustellung des Bescheids Einspruch erheben bei: „Den Sociale Ankestyrelse Dagpengeudvalget“ (Sozialbeschwerdeamt Tagegeldausschuss), Amaliegade 25, P. O. Box 3061, 1021 Kopenhagen K. 3. DEUTSCHLAND Der beiliegende Verwaltungsakt wird rechtskräftig, wenn Sie nicht innerhalb von drei Monaten nach seiner Zustellung schriftlich bei dem nachstehend ausgeführten deutschen Träger Einspruch erhoben haben: Bezeichnung: Anschrift:. 4. GRIECHENLAND Falls Sie mit der beiliegenden Mitteilung nicht einverstanden sind, können Sie binnen 30 Tagen nach Erhalt derselben Beschwerde erheben bei: Bezeichnung: Anschrift:. 5. SPANIEN Gegen beiliegenden Bescheid können Sie binnen 30 Werktagen nach seiner Zustellung bei nachstehendem Träger Beschwerde einlegen: Bezeichnung: Anschrift:. und zwar entweder unmittelbar oder über den Träger Ihres Aufenthalts- oder Wohnorts. 6. FRANKREICH Falls Sie die vorliegende Entscheidung anfechten wollen, müssen Sie innerhalb von zwei Monaten nach Erhalt dieser Mitteilung eine Beschwerde beim leitenden Arzt der nachgenannten „Caisse primaire d'assurance-maladie“ (Krankenkasse) einreichen: Bezeichnung: Anschrift:. c E 118 Anlage 7. IRLAND Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie beim „Social Welfare Appeals Office“ (Beschwerdeamt für Sozialfürsorge), D'Olier House, D'Olier Street, Dublin 2, ein Gesuch einreichen. Ein solches Gesuch ist binnen 21 Tagen nach Empfang dieses Bescheides einzureichen. 8. ITALIEN Beschwerde gegen INPS-Entscheidungen (Krankheit und Mutterschaft) Gegen INPS-Entscheide können Sie innerhalb von 90 Tagen nach Zustellung des betreffenden Bescheids Widerspruch beim zuständigen Provinzaus- schuss einlegen. Ferner können Sie innerhalb eines Jahres nach Zustellung der Ausschussentscheidung bzw. 90 Tage nach Einlegung des Widerspruchs, falls der Aus- schuss keine Entscheidung getroffen hat, vor Gericht klagen. Beschwerde gegen INAIL-Entscheidungen (Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten) Gegen INAIL-Entscheide können Sie der INAIL binnen 60 Tagen nach Erhalt des Ihnen zugestellten Bescheides mittels Einschreibens mit Rückschein oder Zustellungsurkunde die Gründe mitteilen, derentwegen Sie den erhaltenen Bescheid für unzutreffend halten, wobei Sie im Fall dauernder Arbeits- unfähigkeit die Entschädigungsmaßnahme näher angeben müssen, die Sie für richtig halten, und in jedem Fall ein ärztliches Zeugnis beifügen, aus dem die Ihre Forderung berechtigenden Gründe ersichtlich sind. Erhalten Sie aufgrund Ihrer Beschwerde innerhalb 60 Tagen nach deren Eingang keine Antwort oder ist die Antwort für Sie unbefriedigend, so können Sie vor dem ordentlichen Gericht gegen die INAIL Klage erheben. Ihren Einspruch können Sie unmittelbar bei der INAIL oder über den für Ihren Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen Träger einreichen. 9. LUXEMBURG Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 40 Tagen nach Zustellung des Bescheides beim „Conseil arbitral des assurances sociales“ (Schiedsausschuss der Sozialversicherungen) in Luxemburg eine Grundsatzbeschwerde einreichen. 10. NIEDERLANDE Falls Sie mit der beigefügten Mitteilung nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb einer angemessenen kurzen Frist bei dem (in Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 bezeichneten) zuständigen niederländischen Träger einen beschwerdefähigen Bescheid anfordern, in dem die Rechtsbehelfe und Rechtsbehelfsfristen angegeben sind. 11. ÖSTERREICH Wenn Sie mit dem beigefügten Bescheid (Vordruck E 118) nicht einverstanden sind, können Sie um eine Entscheidung des in Feld 2 oder 4 des genann- ten Vordrucks aufgeführten zuständigen österreichischen Trägers ersuchen, der Sie dann die Belehrung über den zulässigen Rechtsbehelf entnehmen können. 12. PORTUGAL Falls Sie mit dem beigefügten Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie — bei Nichtanerkennung einer Arbeitsunfähigkeit innerhalb von acht Tagen nach Zustellung des Bescheids Widerspruch bei der „Comissão Instaladora da Administração Regional de Saúde“ (Einrichtungsausschuss der Regionalgesundheitsverwaltung) einlegen oder — bei Abweisung eines Antrags auf Geldleistungen aus Verwaltungsgründen innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Bescheids Rechtsbehelf beim „Tribunal Administrativo de Circulo“ (Bereichsverwaltungsgericht) einlegen. Falls Sie außerhalb Portugals wohnen, beträgt diese Frist vier Monate nach Zustellung des Bescheids. 13. FINNLAND Wenn Sie den beiliegenden Bescheid anfechten wollen, können Sie binnen 30 Tagen nach dessen Zustellung Widerspruch entweder bei dem in Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 aufgeführten finnischen Versicherungsträger oder bei dem ebenfalls in einem der genannten Felder angegebenen, Ihrem Wohnort am nächsten gelegenen Versicherungsträger einlegen. d E 118 Anlage 14. SCHWEDEN Sie können innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Bescheids Widerspruch bei dem in Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 aufgeführten zustän- digen schwedischen Träger einlegen. In dem Widerspruch ist darzulegen, warum Sie die Entscheidung für ungerechtfertigt halten. 15. VEREINIGTES KÖNIGREICH Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 28 Tagen nach Zustellung des Bescheids beim „Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate“ (Ministerium für soziale Sicherheit, Agentur Beiträge, Direktion Auslandsbeiträge) in Newcastle-upon-Tyne bzw. bei der „Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch“ (Agentur Soziale Sicherheit Nordirland, Abteilung Aus- land) in Belfast Widerspruch einlegen. 16. ISLAND Wenn Sie den beiliegenden Bescheid anfechten wollen, können Sie beim Landessozialversicherungsamt in Reykjavik Widerspruch einlegen. 17. LIECHTENSTEIN a) Betreffend Krankenversicherung: Wenn Sie mit einer Entscheidung einer Krankenkasse nicht einverstanden sind, können Sie einen förmlichen Bescheid verlangen, der die Begründung und die Rechtsbehelfsbelehrung enthalten muss. Innerhalb von 60 Tagen nach Zustellung dieses förmlichen Bescheids können Sie ein Verfahren bei dem jeweiligen Gericht anstrengen. b) Betreffend Unfallversicherung: Wenn Sie mit dem Bescheid eines Unfallversicherers nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb von zwei Mona- ten nach seiner Zustellung bei dem betreffenden Unfallversicherer die Überprüfung seines Bescheids verlangen. Wenn Sie mit dem Bescheid eines Unfallversicherers nicht einverstanden sind, können Sie ebenfalls innerhalb von zwei Monaten nach seiner Zustel- lung ein Verfahren bei dem jeweiligen Gericht anstrengen. Dies gilt auch für die Entscheidung des Unfallversicherers zu dem oben erwähnten Über- prüfungsbegehren. 18. NORWEGEN Ein Widerspruch gegen eine norwegische Entscheidung muss dem in Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 aufgeführten Träger innerhalb von sechs Wochen nach Zustellung des Bescheids übermittelt werden. e EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Verordnungen über soziale Sicherheit EWR* Bitte „Hinweise“ auf Seite 3 beachten! E 125 (1) EINZELAUFSTELLUNG DER TATSÄCHLICHEN AUFWENDUNGEN VO 1408/71:Art. 36. 1 und 2; Art. 63. 1; Art. 87. 1 VO 574/72:Art. 93. 1, 2, 4, 5; Art. 105. 1 Für jedenBerechtigtenist ein Vordruck auszufüllen. 1 2 2. 1 2. 2 Rechnung Nr. (2) für das n 1. Halbjahr n 2. Halbjahr 20. An den zuständigen Träger Bezeichnung:. Kenn-Nr. (2a):. Anschrift (3):. n Arbeitnehmer n Selbständiger 3 n Rentner (Arbeitnehmersystem) n Rentner (Selbständigensystem) n Studierender n Sonstiger Versicherter 3. 1 Name (4). 3. 2 Vornamen Frühere Namen (4) Geburtsdatum. 3. 3 Anschrift (3):. 3. 4 Anschrift (3) im zuständigen Land:. 3. 5 Kenn-Nr. (4a):. 4 Familienangehöriger (5) 4. 1 Name (4). 4. 2 Vornamen Frühere Namen Geburtsdatum. 5 Dem n in Feld 3 n in Feld 4 Genannten wurden die Leistungen gemäß folgendem Artikel der Verordnung 1408/71: 5. 1 n 19. 1, 2 n 25. 1, 3, 4 n 52 (5b) aufgrund folgender uns übersandter Vordrucke gewährt: n 22. 1. a und 3 n 22. 1. b und 3 n 26 n 55. 1 (5b) n 29. 1 (5a) n 22. 1. c und 3 n 31 n 22a n 34a n 22b n 34b 5. 2 n Vordruck E gültig vom 5. 3 Über die in. vom. bis n Feld 3 n Vordruck E 117 vom. n Feld 4 genannte Person wurde aufgrund des Antrags vom ein ärztliches Gutachten erstellt. a 6 Tatsächliche Aufwendungen E 125 6. 1 Betrag (6) 6. 2 6. 3 6. 4 6. 5 6. 6 Für Sachleistungen Ärztliche Behandlung. vom. bis. Zahnärztliche Behandlung. Arzneimittel. Krankenhausbehandlung vom. bis. vom. bis. 6. 7 Sonstige Leistungen (7). Sachleistungen insgesamt Ärztliche Kontrollen (8). Für Geldleistungen LEISTUNGEN INSGESAMT vom. bis. 6. 8 6. 9 6. 10 6. 11 7 Forderungsberechtigter Träger 7. 1 7. 2 Bezeichnung:. Kenn-Nr. (9):. Anschrift (3):. 7. 3 Stempel 7. 4 7. 5 Datum:. Unterschrift. 8 Dem Versicherungsträger des zuständigen Staates vorbehalten b Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. HINWEISE E 125 ANMERKUNGEN * (1) (2) (2a) (3) (4) (4a) EWR — Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit. Im Zusammenhang mit diesem Abkommen erstreckt sich die Verwendung dieses Vordrucks auch auf Island, Liechtenstein und Norwegen. Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: B = Belgien; DK = Dänemark; D = Deutschland; GR = Griechenland; E = Spanien; F = Frankreich; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Niederlande; A = Österreich; P = Portugal; FIN = Finnland; S = Schweden; GB = Vereinigtes Königreich; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norwegen. Dem forderungsberechtigten Träger erforderlichenfalls anzugeben. Einzusetzen, falls bekannt. Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. Bei spanischen Staatsangehörigen ist die auf dem spanischen Personalausweis (D. N. I. ) vermerkte Nummer, falls vorhanden, anzugeben, selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist. Bei italienischen Staatsangehörigen sind möglichst die Versicherungsnummer und/oder der „codice fiscale“ anzugeben. Nur anzugeben, wenn die Abrechnung einen Familienangehörigen betrifft. (5) (5a) Gilt nur in den Beziehungen mit Frankreich für die bis zum 31. 12. 2001 gewährten Leistungen. (5b) Für dänische Träger ist möglichst die Bezeichnung und die Anschrift des Arbeitgebers anzugeben, wenn Leistungen nach Art. 52 oder Art. 55 Abs. 1 der Verordnung 1408/71 bezogen werden: Bezeichnung des Arbeitgebers:. Anschrift:. (6) (7) (8) (9) In Landeswährung anzugeben. Die Art der Leistung ist anzugeben: Geburtshilfe, Zahnersatz, orthopädische Prothesen, Thermalkur, Krankenwagen, ergänzende Diagnosemaß- nahmen usw. Angabe der Art der durchgeführten ärztlichen Kontrollen oder der erstellten ärztlichen Gutachten. Einzusetzen, falls vorhanden. c EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Verordnungen über soziale Sicherheit EWR* Bitte „Hinweise“ auf Seite 3 beachten! E 126 (1) ERSTATTUNGSSÄTZE FÜR SACHLEISTUNGEN VO 1408/71:22. 1. a. i; Art. 22. 3; Art. 22a; Art. 22b; Art. 31. a; Art. 34a; Art. 34b VO 574/72:Art. 34 Der zuständige Träger füllt Teil A des Vordrucks aus und sendet zwei Ausfertigungen entweder unmittelbar oder über die Verbindungsstelle an den aus- helfenden Träger im Land des vorübergehenden Aufenthalts des Versicherten. Dieser Träger füllt Teil B des Vordrucks aus und reicht eine Ausfertigung an denzuständigenTräger zurück. A. Anfrage 1 An den Träger (2) des Aufenthaltsorts 1. 1 1. 2 Bezeichnung:. Anschrift (3):. n Arbeitnehmer 2 n Selbständiger n Rentenberechtigter (Arbeitnehmersystem) n Studierender n Rentenberechtigter (Selbständigensystem) n Sonstiger Versicherter 2. 1 Name (3a). 2. 2 Vornamen Frühere Namen (3a) Geburtsdatum. 2. 3 n Der Betroffene untersteht einem der in Anhang 11 zur VO 574/72 erfassten Systeme für Selbständige. 2. 4 Kenn-Nr. :. 3 Familienangehörige, die Sachleistungen erhalten haben 3. 1 Name (3a) Vornamen Frühere Namen Geburtsdatum 3. 2. 3. 3. 3. 4. a Die genannte Person hat während eines Aufenthalts in. (Land) in. (Ort) E 126 die Kosten für die erforderliche Behandlung usw. selbst verauslagt. n verwitwet Der Genannte ist hat ein Einkommen von. n erwerbsunfähig (4) (4) 4 4. 1 4. 2 4. 3 4. 4 4. 5 5 Wir bitten Sie, auf den beigefügten Quittungen für jede in diesen Quittungen angegebene Leistung die Beträge einzutragen, die den Betreffen- den nach den Gebührensätzen aufgrund Ihrer Gebührenordnung erstattet werden könnten. Nur für Luxemburg ist auch die Höhe der vom Ver- sicherten zu übernehmenden offiziellen Selbstbeteiligung anzugeben. 6 Beiliegend. Quittungen 7 Zuständiger Träger 7. 1 7. 2 Bezeichnung:. Kenn-Nr. (4a):. Anschrift (3):. 7. 3 Stempel B. Mitteilung 7. 4 7. 5 Datum:. Unterschrift. 8 9 Beiliegend. Quittungen mit den in Ziffer 5 erbetenen Gebührensätzen. n Erstattungsbetrag (5). n Keine Erstattung 10 Bemerkungen:. 11 Träger des Aufenthaltsorts 11. 1 11. 2 Bezeichnung:. Anschrift (3):. 11. 3 Stempel 11. 4 11. 5 Datum:. Unterschrift. b HINWEISE E 126 Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN EWR — Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit. Im Zusammenhang mit diesem Abkommen erstreckt sich die Verwendung dieses Vordrucks auch auf Island, Liechtenstein und Norwegen. Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: B = Belgien; DK = Dänemark; D = Deutschland; GR = Griechenland; E = Spanien; F = Frankreich; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Niederlande; A = Österreich; P = Portugal; FIN = Finnland; S = Schweden; GB = Vereinigtes Königreich; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norwegen. Ist der Träger, der die Sachleistungen hätte gewähren müssen, unbekannt, so kann der Vordruck an die Verbindungsstelle des Aufenthaltslandes gerichtet werden, und zwar: — in Belgien: an das „Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité — INAMI“ (Staatliche Anstalt für Kranken- und Invaliditätsversicherung) in Brüssel; — in Dänemark: an „Sundhedsministeriet“(Gesundheitsministerium)in Kopenhagen; — in Deutschland: an den„DVKA – Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland“, Bonn; — in Griechenland: an die Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA); bei Seeleuten an die Rentenkasse der See- leute (NAT); — in Spanien: an das „Instituto Nacional dela SeguridadSocial“ (Landesanstalt für die sozialeSicherheit) inMadrid; — in Frankreich: an das „Centre de sécurité sociale des travailleurs migrants“ (Zentralstelle für die soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer) in Paris; — in Irland: an das „Department of Health“ (Gesundheitsministerium) in Dublin; — in Italien: an das „Ministero della sanità“(Gesundheitsministerium) in Rom; — in Luxemburg: an die „Uniondes caissesdemaladie“(Krankenkassenverein); — in den Niederlanden: an„ANOZ Verzekeringen“ in Utrecht; — in Österreich: anden HauptverbandderösterreichischenSozialversicherungsträger inWien; — in Portugal: an das „Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social“ (Ministerium für internationale Beziehun- gen und Abkommen über sozialeSicherheit) in Lissabon; — in Finnland: an „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt) in Helsinki; — in Schweden: an „Riksförsäkringsverket“ (Landesversicherungsamt) in Stockholm; — in Island: an „Tryggingastofnun rikisins“(Landessozialversicherungsanstalt) in Reykjavik; — in Liechtenstein: an das Amt für Volkswirtschaft in Vaduz; — in Norwegen: an „Rikstrygdeverket“ (Landesversicherungsamt) in Oslo. Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. Nur auszufüllen, wenn die Anfrage an einen belgischen Träger gerichtet ist. Einzusetzen, falls vorhanden. Angabe des Gesamtbetrags. * (1) (2) (3) (3a) (4) (4a) (5) c EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Verordnungen über soziale Sicherheit EWR* Bitte „Hinweise“ auf der Rückseite beachten! E 127 (1) EINZELAUFSTELLUNG DER MONATSPAUSCHBETRÄGE VO 1408/71:Art. 36. 1 und 2 VO 574/72: Art. 94; Art. 95 1 Aufstellung Nr. für das Rechnungsjahr 20. (2) 2 An den zuständigen Träger 2. 1 2. 2 3 Bezeichnung:. Kenn-Nr. (3a). Anschrift: (3). Der Sachleistungsanspruch wurde erworben durch den n Arbeitnehmer n Selbständigen n Rentenberechtigten (Arbeitnehmersystem) n Rentenberechtigten (Selbständigensystem) 3. 1 Name (4). 3. 2 Vornamen Frühere Namen (4) Geburtsdatum. 3. 3 Kenn-Nr. beim zuständigen Träger (4a):. 4 Diese Einzelaufstellung betrifft 4. 1 n die Familie des in Feld 3 genannten Arbeitnehmers oder Selbständigen, wohnhaft unter folgender Anschrift (3):. 4. 2 n den in Feld 3 genannten und unter folgender Anschrift (3) wohnenden Rentenberechtigten:. 4. 3 n den nachstehend genannten Familienangehörigen des in Feld 3 bezeichneten Rentenberechtigten: 4. 3. 1 Name (4):. 4. 3. 2 Vornamen: Frühere Namen (4): Geburtsdatum:. 4. 3. 3 Anschrift (3):. 4. 3. 4 Kenn-Nr. beim zuständigen Träger (4a):. 5 6 Der Anspruch der Familienangehörigen des genannten Versicherten bzw. des genannten Rentenberechtigten und seiner Familienangehöri- gen auf Sachleistungen wurde von Ihnen mit Vordruck E. vom. bescheinigt. Für den Zeitraum, für den dieser Anspruch bestand (vom. bis. ), 6. 1 beträgt die Zahl der Monatspauschalbeträge n je Familie, bzw. je Rentner und Familie. n je Familienangehörigen n pro Kopf a E 127 7 Forderungsberechtigter Träger 7. 1 7. 2 Bezeichnung:. Kenn-Nr. (5):. Anschrift (3):. 7. 3 Stempel 7. 4 7. 5 Datum:. Unterschrift. 8 Dem zuständigen Träger vorbehalten Der Vordruck ist in dreifacher Ausfertigung in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Der Träger des Wohnorts fertigt diese Aufstellung für ein volles Kalenderjahr an; er sendet sie über den zur Durchführung des Artikels 102 Absatz 2 der Verordnung(EWG) Nr. 574/72bezeichnetenTräger an denzuständigenTräger. HINWEISE ANMERKUNGEN * EWR — Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit. Im Zusammenhang mit diesem Abkommen erstreckt sich die Verwendung diese Vordrucks auch auf Island, Liechtenstein und Norwegen. (1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: B = Belgien; DK = Dänemark; D = Deutschland; GR = Griechenland; E = Spanien; F = Frankreich; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Niederlande; A = Österreich; P = Portugal; FIN = Finnland; S = Schweden; GB = Vereinigtes Königreich; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norwegen. (2) Kalenderjahr, in dem die Leistungen gewährt wurden. (3) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. (3a) Einzusetzen, falls bekannt. (4) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. (4a) Bei italienischen Staatsangehörigen sind möglichst die Versicherungsnummer und/oder der „codice fiscale“ anzugeben. (5) Einzufügen, falls vorhanden. b