title: Mededeling van de Commissie aan de Raad en het Europees Parlement - Strategie voor de uitbanning van CFKs in dosis-aërosolen

eurovoc_concepts:
medical device
medical research
medicinal product
public awareness campaign
stratospheric pollutant

text: C 355/2 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 Mededeling van de Commissie aan de Raad en het Europees Parlement: Strategie voor de uitbanning van CFKs in dosis(cid:220)aærosolen (98/C 355/02) COM(1998) 603 def. HOOFDSTUK 1 INLEIDING 1. 1. (cid:218)(cid:217)Op grond van besluit IX/19 van de partijen bij het Protocol van Montreal moeten partijen die voor(cid:220) drachten doen voor de essentiæle toepassing van CFK’s in MDI’s, zo mogelijk per 31 januari 1998 en in ieder geval uiterlijk 31 januari 1999 een eerste versie van een nationale of regionale overgangsstrategie voorleggen aan het Secretariaat. Als partij bij het Protocol van Montreal heeft de Europese Gemeenschap dit document opgesteld, waarin haar overgangsstrategie is vervat en dat is opge(cid:220) steld overeenkomstig besluit IX/19 van de partijen bij het protocol. De Europese Gemeenschap is van mening dat een overgangsstrategie nodig is om duidelijk te ma(cid:220) ken hoe de overschakeling van chloorfluorkoolwaterstof(cid:220) fen (CFK’s) in dosis(cid:220)aærosolen (MDI’s) op andere stof(cid:220) fen zo moet worden gestuurd dat de CFK’s zo snel mo(cid:220) gelijk kunnen worden uitgebannen zonder dat de voor(cid:220) ziening van noodzakelijke geneesmiddelen aan patiænten die daar niet buiten kunnen, in gevaar komt. 1. 2. (cid:218)(cid:217)Namens de lidstaten dient de Europese Gemeen(cid:220) schap jaarlijks een gemeenschappelijk verzoek in bij de partijen om door te mogen gaan met het gebruik van CFK’s bij de productie van MDI’s. Krachtens Verorde(cid:220) ning (EG) nr. 3093/94 betreffende stoffen die de ozon(cid:220) laag afbreken stelt de Europese Commissie in overleg met een comit~ van beheer van de lidstaten jaarlijks vast: -(cid:217)welke essentiæle toepassingen zullen worden toegestaan; in de Gemeenschap -(cid:217)welke gebruikers eventueel voor dergelijke toepassingen; in aanmerking komen -(cid:217)welke hoeveelheden CFK’s gebruikt mogen worden voor dergelijke toepassingen. Daar de voorziening van CFK’s voor MDI’s op commu(cid:220) nautair niveau wordt geregeld, moet dat ook het geval zijn met de overschakeling van CFK’s op andere stoffen. Voorzover mogelijk moeten de goedkeuring en invoe(cid:220) ring van CFK(cid:220)vrije middelen en de uitbanning van CFK’s bij de productie van MDI’s in de gehele Gemeen(cid:220) schap op elkaar worden afgestemd om te voorkomen dat delen van de Gemeenschap nog steeds afhankelijk zijn van verouderde CFK(cid:220)houdende geneesmiddelen op het moment dat de rest van de Gemeenschap al lang is over(cid:220) gegaan op de nieuwe, CFK(cid:220)vrije middelen. 1. 3. (cid:218)(cid:217)Dit concept voor een overgangsstrategie is opge(cid:220) steld door de Europese Commissie in overleg met een ad hoc werkgroep van vertegenwoordigers van communau(cid:220) taire farmaceutische commissies en commissies voor de bescherming van de ozonlaag, instanties op het gebied van de volksgezondheid in de lidstaten, de Europese Fe(cid:220) deratie van Verenigingen van farmaceutische bedrijven (EFPIA), het Internationale consortium voor medische aærosolen (IPAC), het Permanent Comit~ van Europese artsen, de Europese Federatie van astma(cid:220) en allergiever(cid:220) enigingen (EFA), de Europese Raad van de verenigingen van de chemische industrie (CEFIC) en andere deskundi(cid:220) gen op dit terrein. De op(cid:220) en aanmerkingen van een groot aantal organisaties, waaronder verenigingen van verpleegkundigen, apothekers, astmapatiænten, artsen en fabrikanten van astmageneesmiddelen, zijn eveneens in het concept verwerkt. De Europese Commissie spreekt een bijzonder woord van dank uit aan het adres van al deze personen en organisaties, die een uiterst belangrijke bijdrage hebben geleverd aan de totstandkoming van dit concept. HOOFDSTUK 2 SAMENVATTING 2. 1. (cid:218)(cid:217)Dit document behelst de overgangsstrategie van de Europese Gemeenschap voor de uitbanning van CFK’s in dosis(cid:220)aærosolen (MDI’s). Overeenkomstig be(cid:220) sluit IX/19 zal het worden voorgelegd aan de partijen bij het Protocol van Montreal. De strategie beschrijft hoe de uitbanning van CFK(cid:220)houdende MDI’s en de vervan(cid:220) ging daarvan door CFK(cid:220)vrije MDI’s moet worden ge(cid:220) stuurd binnen de Gemeenschap. 2. 2. (cid:218)(cid:217)De uitbanning van CFK’s in MDI’s is noodzake(cid:220) lijk omdat de productie en het gebruik van CFK’s op grond van het Protocol van Montreal betreffende stoffen die de ozonlaag afbreken, geleidelijk tot nul worden te(cid:220) ruggebracht in de Europese Gemeenschap en de andere ontwikkelde landen. Ontwikkelingslanden wordt uitstel gegund voor een bepaalde periode, waarin zij door mo(cid:220) gen gaan met de productie en het gebruik van CFK’s om in hun fundamentele binnenlandse behoeften te voorzien. Voor deze landen geldt dat deze stoffen in 2010 uitge(cid:220) bannen moeten zijn. 2. 3. (cid:218)(cid:217)Door de uitzonderingsbepaling betreffende essen(cid:220) tiæle toepassingen zijn er nog steeds CFK’s verkrijgbaar in Europa voor de productie van MDI’s. Op grond van die bepaling mag voor overeengekomen essentiæle toe(cid:220) passingen worden doorgegaan met de productie en het 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/3 gebruik van CFK’s wanneer er geen technisch en econo(cid:220) misch haalbare alternatieven voorhanden zijn. De behan(cid:220) deling van astma en COPD (chronisch obstructieve long(cid:220) ziekte) met behulp van CFK(cid:220)houdende dosis(cid:220)aærosolen is door de partijen bij het Protocol van Montreal erkend als essentiæle toepassing. Wereldwijd worden jaarlijks ongeveer 10(cid:216)000 ton CFK’s gebruikt bij de productie van circa 500 miljoen MDI’s. 2. 4. (cid:218)(cid:217)Momenteel komen er in de gehele Europese Ge(cid:220) meenschap alternatieven voor CFK(cid:220) houdende MDI’s beschikbaar. Voorbeelden van geschikte alternatieven zijn poederinhalatoren (DPI’s) en MDI’s met HFK’s als drijfgas in plaats van CFK’s. Op grond van de bepalin(cid:220) gen van de vrijstelling inzake essentiæle toepassingen zijn CFK’s niet meer toegestaan in middelen zodra er aan(cid:220) vaardbare alternatieven bestaan. In sommige delen van de Europese Gemeenschap wordt een meerderheid van de patiænten al behandeld met DPI’s in plaats van MDI’s. Momenteel introductie van CFK(cid:220)vrije MDI’s overal in de Gemeenschap zozeer in ontwikkeling dat er in 2003 geen behoefte meer zou moeten bestaan aan CFK(cid:220)houdende MDI’s in de Gemeenschap. is de 2. 5. (cid:218)(cid:217)Voordat CFK(cid:220)vrije MDI’s aan patiænten mogen worden voorgeschreven, moet er een vergunning voor het in de handel brengen daarvan worden verleend door de bevoegde instanties. Die vergunning wordt slechts dan verleend wanneer de bevoegde instantie er in voldoende mate van overtuigd is dat het voorgestelde alternatief veilig en werkzaam is. Het verkrijgen van een vergun(cid:220) ning om overal in de Gemeenschap CFK(cid:220)vrije MDI’s in de handel te kunnen brengen is momenteel een tijdro(cid:220) vende zaak, omdat elke lidstaat zijn eigen beoordelings(cid:220) en vergunningsprocedures heeft. Deze strategie biedt lid(cid:220) staten, Commissie en fabrikanten de mogelijkheid om sa(cid:220) men te komen tot stroomlijning van de goedkeuringspro(cid:220) cedure. Een doeltreffende, gestroomlijnde procedure voor de goedkeuring van CFK(cid:220)vrije middelen in de ge(cid:220) hele Gemeenschap vormt een belangrijk en noodzakelijk onderdeel van de strategie voor de uitbanning van CFK’s in MDI’s. De bevoegde instanties zouden geen vergun(cid:220) ning meer moeten verlenen voor het in de handel bren(cid:220) gen van nieuwe CFK(cid:220)houdende inhalatoren. 2. 6. (cid:218)(cid:217)De gezondheid van miljoenen patiænten - waar(cid:220) onder veel kinderen en ouderen - die op dit moment zijn aangewezen op hun CFK(cid:220)houdende inhalator, is echter niet minder belangrijk dan de snelle uitbanning van CFK’s, waar pas dan van moet worden afgezien als die patiænten een bevredigend alternatief hebben. In deze strategie wordt nog eens benadrukt dat de Europese Commissie alles in het werk wil stellen om de voorzie(cid:220) ning van noodzakelijke geneesmiddelen en de veiligheid en gezondheid van patiænten tijdens de overgangsperiode te waarborgen, en wel door het geven van de garantie dat pas dan wordt afgezien van het gebruik van CFK’s in bepaalde middelen of categorieæn van middelen als er voldoende aanvaardbare alternatieven voorhanden zijn. Hoeveel alternatieven er nodig zijn voordat er definitief een einde kan worden gemaakt aan de toepassing van CFK’s, verschilt van middel tot middel en van categorie tot categorie, afhankelijk van aard en omvang van het gebruik. 2. 7. (cid:218)(cid:217)Hoewel in de strategie wordt onderkend dat er tussen de lidstaten verschillen bestaan voor wat betreft de voorgeschreven CFK(cid:220)houdende middelen, de verhouding tussen DPI’s en MDI’s en het aantal middelen waarvoor alternatieven nodig zijn, bestaan er toch ook belangrijke overeenkomsten tussen sommige van de meest gangbare middelen, zodat de overschakeling van CFK(cid:220)houdende MDI’s op andere middelen waarschijnlijk snel haar be(cid:220) slag zal krijgen in de gehele Gemeenschap zodra er al(cid:220) ternatieven zijn voor de belangrijkste soorten inhalator. In haar jaarlijkse beschikking betreffende essentiæle toe(cid:220) passingen in de Gemeenschap kan de Commissie eventu(cid:220) eel toestemming verlenen voor het gebruik van kleine hoeveelheden CFK’s ingeval van hardnekkige problemen op bepaalde terreinen. in specifieke MDI’s 2. 8. (cid:218)(cid:217)De Europese Gemeenschap is een belangrijke ex(cid:220) porteur van CFK(cid:220)houdende MDI’s naar ontwikkelings(cid:220) ~n ontwikkelde landen. Deze export zal ook na de over(cid:220) gangsperiode moeten doorgaan om er zeker van te zijn dat patiænten - met name in ontwikkelingslanden - niet verstoken blijven van geneesmiddelen die voor hen van essentieel belang zijn. Van MDI(cid:220)fabrikanten in de Europese Gemeenschap wordt verwacht dat zij er samen met anderen voor zullen zorgen dat de overschakeling van CFK(cid:220)houdende MDI’s op andere middelen zoveel mogelijk wordt gestimuleerd op hun exportmarkten. Ook moeten zij er waar mogelijk voor zorgen dat pa(cid:220) tiænten die gebruik maken van in Europa gemaakte MDI’s, de beschikking krijgen over CFK(cid:220)vrije inhalato(cid:220) ren en daarbij kunnen profiteren van de ervaringen die zijn opgedaan tijdens de overgangsperiode in Europa. 2. 9. (cid:218)(cid:217)Het belang van de patiænt staat voorop tijdens de overgangsfase; hij moet dan ook uitstekend zijn inge(cid:220) voerd in deze materie. Veel, zo niet alle patiænten zullen met succes van een CFK(cid:220)houdende inhalator overstappen op een CFK(cid:220)vrije als ze goede voorlichting, adviezen en hulp krijgen. Die voorlichting moet geco‰rdineerd plaatsvinden, wil de patiænt voor, tijdens en na de over(cid:220) gangsperiode nauwkeurige, samenhangende en bruikbare informatie krijgen van artsen, andere in de sector werk(cid:220) zame personen en patiæntenverenigingen. Waar mogelijk moeten nieuwe patiænten meteen beginnen met CFK(cid:220) vrije inhalatoren, terwijl fabrikanten zouden moeten af(cid:220) zien van het ontwikkelen en in de handel brengen van nieuwe CFK(cid:220)houdende inhalatoren. 2. 10. (cid:218)(cid:217)De aan UNEP (Milieuprogramma van de Ver(cid:220) enigde Naties) gerichte jaarlijkse voordracht van de Ge(cid:220) meenschap voor essentiæle toepassing van CFK’s is geba(cid:220) seerd op de best beschikbare prognoses van wat er in de toekomst aan alternatieven voorhanden zal zijn, de zo(cid:220) geheten ,,streefcijfers en tijdschema’s’’(cid:220)aanpak. De Com(cid:220) C 355/4 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 missie zal er middels haar jaarlijkse beschikking betref(cid:220) fende essentiæle toepassingen voor zorgen dat CFK’s be(cid:220) schikbaar blijven voor middelen waarvoor ze nog nodig zijn, maar niet langer zijn toegestaan wanneer er aan(cid:220) vaardbare alternatieven zijn. Op die manier, en met de nodige betrokkenheid van de lidstaten, fabrikanten van MDI’s, patiænten en degenen die in de zorgsector werk(cid:220) zaam zijn kan de uitbanning van CFK’s in MDI’s snel en soepel worden doorgevoerd in de Europese Gemeen(cid:220) schap zonder dat dit ten koste gaat van de veiligheid en gezondheid van de patiænt. met de uitbanning van de productie en het gebruik van CFK’s. In de Europese Unie werd hier al een jaar eerder mee begonnen. Volgens dit protocol mag er echter tijde(cid:220) lijk worden afgeweken van de toepasselijke tijdschema’s op basis van de procedure voor essentiæle toepassingen, volgens welke de toepassing van CFK’s als ,,essentieel’’ kan worden bestempeld wanneer: a)(cid:217)die noodzakelijk is voor de veiligheid en gezondheid of van cruciaal belang is voor het maatschappelijk functioneren (culturele en intellectuele aspecten daar(cid:220) onder begrepen); en HOOFDSTUK 3 CFK’S EN MDI’S b) er geen technisch en economisch haalbare alternatie(cid:220) ven of vervangingsmiddelen voorhanden zijn die van(cid:220) uit milieu(cid:220) en gezondheidsoogpunt aanvaardbaar zijn. 3. 1. (cid:218)(cid:217)CFK(cid:220)houdende MDI’s zijn een goedkoop, doel(cid:220) treffend en betrouwbaar middel gebleken bij de behande(cid:220) ling van luchtwegaandoeningen als astma en chronisch obstructieve longziekte (COPD). Deze geneesmiddelen zijn belangrijk, aangezien de incidentie van astma in de ontwikkelde landen zo rond 5(cid:220)8(cid:216)% van de bevolking ligt en gemiddeld met ongeveer 5(cid:216)% per jaar toeneemt. In de gehele Europese Gemeenschap wordt gemiddeld zo’n 80(cid:216)% van de ingenomen met inhalatiegeneesmiddelen behulp van MDI’s; de rest wordt ingenomen via poeder(cid:220) inhalatoren (DPI’s) en vernevelaars. Wereldwijd bezien worden er momenteel jaarlijks zo’n 500 miljoen MDI’s gebruikt, wat leidt tot het gebruik en de emissie van on(cid:220) geveer 10(cid:216)000 ton CFK’s per jaar. CFK(cid:220)12 wordt door(cid:220) gaans als drijfgas in de MDI’s toegepast, terwijl in de meeste gevallen gebruik wordt gemaakt van CFK(cid:220)11 of CFK(cid:220)114 voor het oplossen of tot suspensie maken van het door de patiænt in te nemen geneesmiddel. 3. 2. (cid:218)(cid:217)In de atmosfeer vrijkomende CFK’s komen uit(cid:220) eindelijk terecht in de stratosfeer, waar zij een vernieti(cid:220) gende uitwerking hebben op de ozonlaag, die het aard(cid:220) oppervlak beschermt tegen schadelijke ultraviolette stra(cid:220) ling. In de afgelopen jaren heeft er een ernstige afbraak van de ozonlaag plaatsgevonden boven Antarctica - waar het gat in de ozonlaag inmiddels een jaarlijks te(cid:220) rugkerend verschijnsel is - maar ook boven het noorde(cid:220) lijk halfrond. In elk van de afgelopen drie jaren was er boven Noord(cid:220)Europa sprake van een afbraak van de ozonlaag, waarbij zelfs melding is gemaakt van een ach(cid:220) teruitgang van 40(cid:216)%. 3. 3. (cid:218)(cid:217)Ter voorkoming van de vernietiging van de ozon(cid:220) laag is de internationale gemeenschap een verdrag (het Verdrag van Wenen, 1985) en een protocol (het Proto(cid:220) col van Montreal, 1987) overeengekomen. Krachtens het Protocol van Montreal moeten de productie en het ge(cid:220) bruik van stoffen die de ozonlaag afbreken, geleidelijk worden uitgebannen. Voor bedrijfstakken waar CFK’s worden gebruikt is het dan ook van het allergrootste be(cid:220) lang zo snel mogelijk alternatieven daarvoor te vinden. 3. 4. (cid:218)(cid:217)Krachtens het Protocol van Montreal werd in de ontwikkelde landen op 1 januari 1996 een begin gemaakt Verder is de productie en het gebruik van CFK’s voor essentiæle toepassingen alleen toegestaan indien: a)(cid:217)al het economisch haalbare is gedaan om de essentiæle toepassing en eventuele daarmee verband houdende emissies van de gereguleerde stof zoveel mogelijk te beperken; en b) de gereguleerde stof niet in voldoende mate en in de gewenste kwaliteit voorhanden is in bestaande voor(cid:220) raden van opgeslagen of gerecycleerde gereguleerde stoffen, waarbij de behoeften van de ontwikkelings(cid:220) landen aan deze stoffen niet uit het oog worden ver(cid:220) loren. (Besluit IV/25 van de partijen bij het Protocol van Montreal) 3. 5. (cid:218)(cid:217)Het gebruik van CFK’s bij de productie van MDI’s geniet de status van essentiæle toepassing sinds een begin is gemaakt met de uitbanning van CFK’s, om(cid:220) dat de voorziening van astmageneesmiddelen duidelijk noodzakelijk is met het oog op de volksgezondheid, en er, tenminste tot voor kort, geen technisch en econo(cid:220) misch haalbare alternatieven of vervangingsmiddelen voor CFK’s bestonden. De volgende hoeveelheden CFK’s zijn door de partijen goedgekeurd voor de pro(cid:220) ductie van MDI’s in de Europese Unie: Jaar van gebruik Door de partijen goedgekeurde hoeveelheden CFK’s (in ton) 1996 1997 1998 1999 7(cid:216)546 6(cid:216)635 5(cid:216)610 5(cid:216)000 3. 6. (cid:218)(cid:217)De internationale farmaceutische industrie is al vanaf het moment dat werd besloten tot uitbanning van CFK’s, bezig met onderzoek naar het gebruik van alter(cid:220) natieve stoffen in MDI’s. Dit heeft ertoe geleid dat er nu een aantal in medisch opzicht werkzame en technisch en economisch haalbare alternatieven voor CFK’s bestaan die in toenemende mate beschikbaar komen voor de suc(cid:220) 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/5 cesvolle behandeling van bepaalde typen astma en COPD. Hierdoor zullen CFK’s binnen niet al te lange tijd niet meer voldoen aan de criteria van het Protocol van Montreal voor essentiæle toepassingen en derhalve niet langer zijn toegestaan voor de productie van typen MDI waarvoor alternatieven bestaan. 3. 7. (cid:218)(cid:217)Alle ondertekenaars van het Protocol van Mont(cid:220) real, waaronder alle lidstaten van de Europese Gemeen(cid:220) schap, hebben zich verplicht tot het zo snel mogelijk uit(cid:220) bannen van de productie en het gebruik van ozonafbre(cid:220) kende stoffen. Dit houdt onder meer in dat de vrijstellin(cid:220) gen van de bepalingen van het protocol uit hoofde van de procedures voor essentiæle toepassingen, zoveel moge(cid:220) lijk moeten worden beperkt. De Europese Commissie en de lidstaten streven dan ook naar een zo vroeg mogelijke verlaging van de hoeveelheden CFK’s die zijn goedge(cid:220) keurd voor gebruik bij de productie van MDI’s in de Eu(cid:220) ropese Gemeenschap. Alle betrokkenen onderkennen echter ook dat het even belangrijk is dat astma(cid:220) en COPD(cid:220)patiænten kunnen blijven beschikken over de ge(cid:220) neesmiddelen die zij nodig heben. De volgende beginse(cid:220) len zijn dan ook overeengekomen om richting te geven aan de uitbanning van CFK’s in MDI’s: Beginsel 1: Alle betrokkenen stimuleren de overschake(cid:220) ling op CFK(cid:220)vrije alternatieven; Beginsel 2: De veiligheid en gezondheid van patiænten moet zijn gewaarborgd in de overgangsfase; Beginsel 3: De voordrachts(cid:220), goedkeurings(cid:220) en vergun(cid:220) ningsprocedures moeten efficiænt, samenhangend en doorzichtig zijn. 3. 8. (cid:218)(cid:217)In dit concept wordt het beleid uiteengezet voor de begeleiding van de op deze drie beginselen gebaseerde uitbanning van CFK(cid:220)houdende inhalatoren. Deze strate(cid:220) gie omvat met name: -(cid:217)een beoordeling resp. inschatting van de huidige en toekomstige vraag naar astma(cid:220) en COPD(cid:220)therapie in de Europese Unie; -(cid:217)een overzicht van de vooruitgang die is of wordt ge(cid:220) boekt bij de ontwikkeling van alternatieven voor CFK(cid:220)houdende inhalatoren, met inbegrip van prog(cid:220) noses over het tijdschema voor de invoering van die alternatieven; -(cid:217)een schets van het beleid voor een snellere en effi(cid:220) ciæntere beoordeling en goedkeuring van CFK(cid:220)vrije alternatieven in de gehele Europese Unie; -(cid:217)een beschrijving van de aanpak op het gebied van be(cid:220) waking en toezicht op de veiligheid van nieuwe mid(cid:220) delen teneinde te garanderen dat de veiligheid van de patiænt gewaarborgd blijft; -(cid:217)een beschrijving van de procedure aan de hand waar(cid:220) van CFK’s geleidelijk kunnen worden uitgebannen zodra er alternatieve geneesmiddelen en behandelin(cid:220) gen beschikbaar komen; -(cid:217)aanbevelingen om artsen en patiænten bewuster te maken en de snelle en brede acceptatie van CFK(cid:220)vrije geneesmiddelen te stimuleren; -(cid:217)suggesties voor hoe om te gaan met MDI’s die in de Europese Gemeenschap zijn gefabriceerd voor de ex(cid:220) port, met name naar ontwikkelingslanden; -(cid:217)een beoordeling van de voortgezette productie en le(cid:220) vering van CFK’s in de EG gedurende de overgangs(cid:220) fase. 3. 9. (cid:218)(cid:217)De Europese Gemeenschap is ’s werelds grootste producent van MDI’s; van de totale productie wordt 25(cid:216)% geæxporteerd. Dit betekent dat wij een bijzondere verantwoordelijkheid dragen waar het gaat om de ont(cid:220) wikkeling en stimulering van milieuvriendelijke inhalato(cid:220) ren, zonder dat daarbij wordt voorbijgegaan aan de be(cid:220) hoeften van patiænten over de hele wereld die afhankelijk zijn van onze middelen. Met deze strategie kunnen beide taken worden vervuld, terwijl zij ook in belangrijke mate kan bijdragen aan het welslagen, in alle lidstaten van de Europese Gemeenschap, van de overschakeling van CFK’s op andere stoffen. HOOFDSTUK 4 BEHOEFTEN VAN DE PATIªNT 4. 1. (cid:218)(cid:217)Over de hele wereld komen astma en chronisch obstructieve longziekte (COPD) steeds meer voor. Eu(cid:220) ropa heeft minstens 25 miljoen astmapatiænten. Het aan(cid:220) tal mensen met astma is in de afgelopen 20 jaar behoor(cid:220) lijk gestegen; vooral onder kinderen doet de ziekte steeds vaker haar intrede (op dit moment lijdt bijna 15(cid:216)% van de West(cid:220)Europese kinderen aan astma). Deze ziekte is waarschijnlijk verantwoordelijk voor 16(cid:216)000 sterfgevallen per jaar in Europa en vormt in gezond(cid:220) heidskundig en economisch opzicht een enorme kosten(cid:220) post. De incidentie van COPD, die 20 tot 30 miljoen volwassenen in Europa treft, hangt samen met roken. Terwijl de cijfers voor mannen min of meer gelijkblijven, stijgen zij voor vrouwen als gevolg van het feit dat meer Europese vrouwen zijn gaan roken. COPD is naar schat(cid:220) ting verantwoordelijk voor ruim 5(cid:216)% van alle sterfgeval(cid:220) len in Europa. 4. 2. (cid:218)(cid:217)Zoals het er nu naar uitziet zullen astma en COPD in het komende decennium steeds vaker voorko(cid:220) men en worden gediagnosticeerd in de EU. Bovendien is het verre van onmogelijk dat inhalatietherapie vaker zal worden voorgeschreven voor deze aandoeningen, omdat internationale richtsnoeren voor de behandeling op uit(cid:220) gebreidere schaal dan nu het geval is zullen worden geımplementeerd. Het IPAC voorspelt tussen nu en 2010 dan ook een jaarlijkse toename met 5(cid:216)% van het gebruik van MDI’s in de Europese Gemeenschap. Bij dit percen(cid:220) tage is uitgegaan van een groter gebruik van DPI’s en andere, nieuwe typen inhalatoren die geen MDI’s zijn, C 355/6 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 evenals van een potentiæle toename van de toepassing van recentere orale therapieæn bij bepaalde patiænten. 4. 3. (cid:218)(cid:217)Men is het internationaal (WGO/GINA, Global Initiative for Asthma) over eens dat deze aandoeningen in de eerste plaats met behulp van inhalatietherapieæn moeten worden behandeld, aangezien de geneesmiddelen op die manier snel en efficiænt de luchtwegen bereiken met een minimale kans op bijwerkingen. Deze therapieæn vereisen regelmatige behandeling met vaak meer dan een geneesmiddel. De inhalatietherapie vindt hoofdzakelijk plaats met behulp van dosis(cid:220)aærosolen (MDI’s) of poederinhalatoren (DPI’s), en in mindere mate met ver(cid:220) nevelaars. Categorieæn geneesmiddelen voor astma/COPD 4. 4. (cid:218)(cid:217)Bij de geneesmiddelen die tegenwoordig worden gebruikt bij de behandeling van astma en COPD kunnen de volgende categorieæn worden onderscheiden: Categorie A: Kortwerkende bronchusverwijdende b2(cid:220)agonisten, zoals salbutamol, terbutaline en fenoterol; Categorie B: Inhalatiecorticosteroıden, zoals beclometa(cid:220) son, budesonide en fluticason; Categorie C: Niet(cid:220)steroıde anti(cid:220)inflammatoire middelen, zoals cromoglycaat en nedocromil; Categorie D: Bronchodilatoren met anticholinerge wer(cid:220) king, zoals ipratropium en oxytropium; Categorie b2(cid:220)agonisten, zoals salmeterol en formoterol; Langwerkende E: bronchusverwijdende Categorie F: Combinatiepreparaten die twee of meer werkzame stoffen bevatten. 4. 5. (cid:218)(cid:217)Men dient zich te realiseren dat de categorieæn A en B samen goed zijn voor ongeveer 80(cid:216)% van de mo(cid:220) menteel in Europa gebruikte CFK(cid:220)houdende MDI’s. Voor deze categorieæn zijn diverse andere werkzame stoffen en andere merken verkrijgbaar waar het gaat om de meest voorgeschreven middelen, terwijl er in andere categorieæn soms maar een of twee merken of middelen zijn die vervangen moeten worden door een CFK(cid:220)vrij middel. MDI’s 4. 6. (cid:218)(cid:217)In het grootste deel van Europa wordt voor inha(cid:220) latietherapie vooral gebruik gemaakt van de MDI: onge(cid:220) veer 80(cid:216)% van de voorgeschreven inhalatoren is van dat type. De overige 20(cid:216)% zijn DPI’s en - voor een klein deel - vernevelaars. In sommige landen echter - met name in de Scandinavische landen en Nederland - is het gebruik van DPI’s veel wijder verbreid (tot aan 85(cid:216)% toe). MDI’s zijn een goedkoop, betrouwbaar en doeltref(cid:220) fend middel bij de behandeling van luchtwegaandoenin(cid:220) gen. Wereldwijd bezien worden er momenteel jaarlijks zo’n 500 miljoen MDI’s gebruikt, vooral in de ontwik(cid:220) kelde landen. Hiervan worden er ongeveer 200 miljoen in Europa gemaakt, waarvoor in 1997 circa 6(cid:216)635 ton CFK’s nodig waren. 4. 7. (cid:218)(cid:217)CFK(cid:220)houdende MDI’s hebben al veertig jaar lang de reputatie veilig en doeltreffend te zijn. Zij dienen om geneesmiddelen in de juiste deeltjesgrootte toe te dienen aan de luchtwegen. Gebleken is dat het technisch gezien een zware klus is om zonder CFK’s te zorgen voor de juiste deeltjesgrootte in MDI’s die veilig, betrouwbaar en doeltreffend moeten zijn. Alternatieven voor MDI’s 4. 8. (cid:218)(cid:217)Poederinhalatoren (DPI’s): Hoewel de Europese markt voor inhalatietherapiemiddelen van oudsher wordt gedomineerd door MDI’s, bestaat voor vrijwel alle werk(cid:220) zame stoffen ook het alternatief van de DPI. Het feit dat het verbod op CFK’s zich al in de jaren tachtig afte(cid:220) kende, heeft geleid tot een aanzienlijke vernieuwing van de DPI(cid:220)technieken en vooral tot de overgang van DPI’s met ~~n dosis naar DPI’s met meerdere doses. Deze DPI’s ,,nieuwe stijl’’ kunnen net zoals MDI’s maximaal 200 doses afgeven. Zij zijn nu al vrijwel overal verkrijg(cid:220) baar (bijvoorbeeld Turbuhaler, Easyhaler en Accuhaler) en kunnen in veel opzichten worden beschouwd als ge(cid:220) lijkwaardig aan MDI’s. 4. 9. (cid:218)(cid:217)Als gevolg van deze ontwikkelingen is het gebruik van DPI’s gestegen zonder dat dit de verkoop van MDI’s echter omlaag heeft gebracht, aangezien de alge(cid:220) mene toepassing van inhalatietherapie verder is toegeno(cid:220) men. De marktpenetratie van DPI’s is afgezien van de kosten afhankelijk van de mate waarin zij worden geac(cid:220) cepteerd door degenen die in de zorgsector werkzaam zijn en door de patiænten zelf. In sommige landen - met name de Scandinavische, waar een actief overheidsbeleid is gevoerd ter ondersteuning van de overschakeling van MDI’s op DPI’s - overheersen DPI’s de markt. In an(cid:220) dere landen zijn DPI’s vaak aanmerkelijk duurder dan generieke MDI’s. Een complete omschakeling zou in die landen leiden tot een verhoging van de kosten voor inha(cid:220) latiegeneesmiddelen. Het ziet er naar uit dat er in de na(cid:220) bije toekomst nieuwe DPI’s op de markt komen, die de keuze van de patiænt verruimen en wellicht ook nog eens goedkoper zijn. Met name voor nieuwe patiænten kun(cid:220) nen DPI’s een steeds beter en aanvaardbaarder alterna(cid:220) tief worden voor MDI’s, hoewel zij niet geschikt zijn voor alle patiænten (sommige zeer jonge kinderen bij(cid:220) voorbeeld). Desalniettemin biedt het brede scala van DPI’s zowel een veiligheidsback(cid:220)up tijdens de overgang naar CFK(cid:220)vrije MDI’s als extra mogelijkheden voor de patiænt. 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/7 4. 10. (cid:218)(cid:217)In de volgende categorieæn zijn de betreffende middelen al verkrijgbaar in DPI(cid:220)vorm: Categorie A: Salbutamol (DiskhalerTM, DiskusTM, Rota(cid:220) halerTM, EasyhalerTM); terbutaline (TurbuhalerTM) Categorie B: Beclometason (Rotahaler, Diskhaler, Easy(cid:220) haler), budesonide (Turbuhaler), fluticason (Diskhaler); geıntroduceerd. Ook andere bedrijven hebben aanvragen ingediend voor het in de handel brengen van CFK(cid:220)vrije inhalatoren; nieuwe goedkeuringen worden in 1998 en de jaren daarna verwacht. Naar verwachting zullen er in 1998 dan ook twee CFK(cid:220)vrije MDI’s met salbutamol in de handel komen in een aantal landen, waaronder ver(cid:220) schillende EU(cid:220)lidstaten. Categorie C: Cromoglycaat (Spinhaler); Categorie D: Ipratropium (Aerohaler); Categorie E: Salmeterol (Diskhaler, Diskus); formoterol (Turbuhaler, Aerolizer). Mits DPI’s beter geaccepteerd gaan worden door artsen en patiænten en de productiecapaciteit voldoende is, lijkt het aantal patiænten dat met DPI’s in plaats van MDI’s wordt behandeld, dus te kunnen toenemen, wat op zich al zou bijdragen tot de verlaging van het huidige gebruik van CFK’s bij de behandeling van astma en COPD. 4. 11. (cid:218)(cid:217)Vernevelaars: Deze hulpmiddelen, die aærosolen produceren door het schudden van oplossingen, nemen slechts 1(cid:220)2(cid:216)% van de markt voor hun rekening. Zij zijn meestal bestemd voor patiænten met bijzondere behoef(cid:220) ten, zoals zeer jonge baby’s of ernstig zieke patiænten, die veel hogere doses van de werkzame stof nodig heb(cid:220) ben. Op dit moment zijn ze nog duur, maar nieuwe ty(cid:220) pen kunnen de vernevelaar in de toekomst misschien tot een meer levensvatbare optie maken. 4. 12. (cid:218)(cid:217)Nieuwe orale therapie: Voor een nieuw tablet (leukotrieænregulator) voor de behandeling van astma is momenteel regelgeving in de maak in Europa. Voor sommige patiænten kan dit soort orale therapie waarde(cid:220) vol zijn, maar het is hoogst onwaarschijnlijk dat het een belangrijk vervangingsmiddel zal worden voor de gang(cid:220) bare preventieve inhalatietherapieæn, die de pijler zullen blijven van de behandeling van astma en COPD. Zonder CFK’s herbereide MDI’s 4. 13. (cid:218)(cid:217)Dankzij grote onderzoeks(cid:220) en ontwikkelingsin(cid:220) spanningen hebben farmaceutische bedrijven veel voor(cid:220) uitgang geboekt bij de ontwikkeling van CFK(cid:220)vrije MDI’s. In maart 1995 kreeg het Britse 3M de eerste Eu(cid:220) ropese goedkeuring voor een CFK(cid:220)vrije MDI, de ,,Airo(cid:220) mir’’, een middel op basis van salbutamol dat is herbereid met HFK(cid:220)134a als drijfgas. In september 1997 is dit mid(cid:220) del voor gebruik goedgekeurd in ruim 40 landen, en in vrijwel alle lidstaten van de Europese Gemeenschap heeft Glaxo Wellcome onlangs CFK(cid:220)vrije versies van ,,Vento(cid:220) lin’’ (salbutamol) op de markt gebracht, terwijl de eerste herbereide ,,Flixotide’’ (flutica(cid:220) son) voorlopig alleen nog maar in enkele lidstaten is inhalatiecorticosteroıde 4. 14. (cid:218)(cid:217)In januari 1997 voorspelde het IPAC (Internati(cid:220) onale consortium voor medische aærosolen) dat er in Eu(cid:220) ropa tussen de 36 en 42 HFK(cid:220)houdende MDI(cid:220),,entitei(cid:220) ten’’ (eigen dosisbereidingen van afzonderlijke merken) zullen worden herbereid en in 2000 op de markt ge(cid:220) bracht. Naar verwachting zullen er eind 1998 ten minste twee CFK(cid:220)vrije MDI’s met salbutamol verkrijgbaar zijn in de gehele EU. Daar MDI’s met salbutamol naar schat(cid:220) ting de helft van het totale aantal gebruikte MDI’s uit(cid:220) maken, zou het gebruik van CFK’s in principe aanzien(cid:220) lijk verlaagd kunnen worden in 1999. Of dat gebeurt hangt af van wettelijke goedkeuring en goedkeuring van de prijs, het draagvlak bij artsen en patiænten en de tij(cid:220) dige uitbanning van CFK(cid:220)houdende inhalatoren bij vol(cid:220) doende acceptatie. Bovendien zouden er in 1998 mini(cid:220) maal twee CFK(cid:220)vrije inhalatiecorticosteroıden in de han(cid:220) del moeten komen in sommige lidstaten. De activiteiten op het gebied van de herbereiding van het merendeel van inhalatiegeneesmiddelen, waarbij gebruik de overige wordt gemaakt van de drijfgassen HFK(cid:220)134a en HFK(cid:220)227, zijn al vergevorderd. Ook andere technieken, zoals hand(cid:220)held vernevelaars, worden onder de loep ge(cid:220) nomen. Ervaringen tot nu toe 4. 15. (cid:218)(cid:217)De bijna twee jaar geleden in de Europese Ge(cid:220) meenschap geıntroduceerde, eerste CFK(cid:220)vrije MDI’s met salbutamol hebben op dit moment nog maar een markt(cid:220) aandeel van 1,5(cid:216)%. De verklaring hiervoor kan gelegen zijn in het feit dat de patiænt er niet meer voordeel bij heeft, de onverschilligheid bij artsen ten aanzien van de voordelen op milieuterrein, het feit dat CFK(cid:220)houdende middelen nog steeds gemakkelijk verkrijgbaar zijn of het feit dat zij meer kosten dan generieke CFK(cid:220)houdende middelen met salbutamol. De ervaringen in Duitsland met een ander CFK(cid:220)vrij salbutamolmiddel zijn daarente(cid:220) gen bemoedigender. Drie maanden na de introductie kan het middel voorlopig een succes worden genoemd, maar de fabrikant is wel van plan de CFK(cid:220)houdende versie ge(cid:220) heel vrijwillig uit de handel te nemen omdat dit success anders niet kan worden uitgebouwd. Toch ligt het aller(cid:220) minst voor de hand dat vrijwillige stappen van fabrikan(cid:220) ten en voorlichtingsprogramma’s voldoende zijn om een substantiæle omschakeling op dit gebied te bewerkstelli(cid:220) gen; hiervoor is ook een duidelijk omlijnd en op de juiste wijze te implementeren overgangsbeleid nodig. Daarbij moet artsen en andere in de sector werkzame personen duidelijk worden gemaakt dat de overgang geen vrijblij(cid:220) vende zaak is. Wanneer er een geschikt CFK(cid:220)vrij alter(cid:220) natief voorhanden is moet dat worden voorgeschreven in plaats van een CFK(cid:220)houdend middel, tenzij de behande(cid:220) ling van de patiænt hierdoor in gevaar komt. C 355/8 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 Overwegingen bij het formuleren van een overgangsstra(cid:220) tegie 4. 16. (cid:218)(cid:217)Een aantal factoren heeft een rol gespeeld bij het formuleren van een Europese overgangsstrategie. In het bijzonder geldt dat voordat het gebruik van CFK’s bij de productie van MDI’s geleidelijk kan worden geælimi(cid:220) neerd: -(cid:217)er een voldoende aantal medisch werkzame en tech(cid:220) nisch en economisch haalbare alternatieven (waaron(cid:220) der DPI’s) voorhanden moet zijn om de continuıteit van de geneesmiddelenvoorziening te waarborgen; -(cid:217)er toezicht op de herbereide middelen moet worden uitgeoefend na het in de handel brengen daarvan, ge(cid:220) durende een voldoende lange periode; -(cid:217)er voldoende alternatieven voorhanden moeten zijn om in de behoeften van de verschillende categorieæn patiænten te kunnen voorzien. HOOFDSTUK 5 ONTWIKKELING VAN ALTERNATIEVEN VOOR CFK(cid:220) HOUDENDE MDI’S Gangbare inhalatiebehandeling: MDI’s, DPI’s en verne(cid:220) velaars 5. 1. (cid:218)(cid:217)De drie belangrijkste vormen van inhalatiethera(cid:220) pie bij luchtwegaandoeningen zijn MDI’s, DPI’s, en ver(cid:220) nevelaars. Elke vorm heeft zowel voor(cid:220) als nadelen. Men is druk doende die nadelen te ondervangen, bijvoorbeeld via verbetering van de poederafgifte van DPI’s om ze zo beter bruikbaar te maken voor kleine kinderen en oude(cid:220) ren. Het is van wezenlijk belang CFK(cid:220)vrije MDI’s te ontwikkelen die voor de patiænt dezelfde voordelen he(cid:220) ben als de huidige CFK(cid:220)houdende MDI’s en bovendien niet gebukt gaan onder het nadeel dat ze de ozonlaag afbreken. Ontwikkeling van CFK(cid:220)vrije MDI’s farmaceutische industrie heeft aanzienlijk 5. 2. (cid:218)(cid:217)De geınvesteerd in onderzoek naar een ontwikkeling van CFK(cid:220)vrije MDI’s. Bij de herbereiding van MDI’s met al(cid:220) ternatieve drijfgassen is mede uitgegaan van ruim 70 pro(cid:220) gramma’s, waarbij 1(cid:216)400 wetenschappers en 990 labora(cid:220) toria in 10 landen betrokken zijn geweest. De tot nu toe op dit vlak door de farmaceutische industrie gedane in(cid:220) vesteringen bedragen over de hele wereld gerekend meer dan 1 miljard ECU. 5. 3. (cid:218)(cid:217)De eerste fase van dit onderzoek was erop gericht vast te stellen welke drijfgassen eventueel in de plaats zouden kunnen komen van CFK’s. Drijfgassen voor MDI’s moeten met name beantwoorden aan de volgende criteria: -(cid:217)zij moeten vloeibaar, vrijwel niet(cid:220)toxisch, onbrand(cid:220) baar en chemisch stabiel zijn; -(cid:217)zij moeten aanvaardbaar zijn voor de patiænt qua geur en smaak; -(cid:217)zij moeten de juiste oplossingskenmerken en dicht(cid:220) heid bezitten. Andere factoren die een rol spelen zijn dat de betref(cid:220) fende gassen goed verkrijgbaar moeten zijn, dat zij vol(cid:220) doende zuiver gemaakt moeten kunnen worden voor far(cid:220) maceutisch gebruik en dat zij ook in de toekomst blij(cid:220) vend verkrijgbaar zijn in zodanige hoeveelheden dat kan worden voorzien in de behoeften van de patiænten. Het is uiterst moeilijk gebleken ~~n verbinding aan te wijzen die aan alle criteria voldoet. 5. 4. (cid:218)(cid:217)De conclusie van uitgebreid onderzoek(cid:216)(˛) luidt dat HFK(cid:220)134a en HFK(cid:220)227 de enige echte alternatieven zijn voor CFK’s in MDI’s. Zij zijn onbrandbaar, veilig vanuit het oogpunt van inhalatie door de mens en ze be(cid:220) schikken over de vereiste dampspanning en dichtheid in MDI’s. Hoewel HFK’s geen enkele voor gebruik schadelijke invloed hebben op de ozonlaag, zijn HFK(cid:220)134a en HFK(cid:220)227 wel broeikasgassen en hebben ze een plaats in de mand van gassen waarvan de emissies moeten worden verlaagd krachtens het Protocol van Kyoto inzake klimaatverandering. Toch hebben beide HFK’s een lager aardeopwarmingspotentieel (GWP) dan de CFK’s waar zij voor in de plaats komen. HFK(cid:220)134a bijvoorbeeld, het meest toegepaste vervangingsdrijfgas, heeft een GWP van 1(cid:216)300, tegen 8(cid:216)500 voor CFK(cid:220)12. Merk ter vergelijking op dat het GWP van CO2 (cid:216)1 is. Een overschakeling van CFK’s op HFK’s als drijfgassen in MDI’s zal dan ook bijdragen tot een vermindering van de ozonafbraak ~n de uitstoot van broeikasgassen. Dit alles neemt niet weg dat er voldoende aanleiding blijft bestaan door te gaan met onderzoek naar middelen die nog minder schadelijk zijn voor het milieu. 5. 5. (cid:218)(cid:217)Toen eenmaal was vastgesteld dat zij op basis van hun chemische eigenschappen mogelijk konden dienen als vervangingsmiddelen voor CFK’s, werden de HFK’s uitgebreid onderzocht en getest. In januari 1989 richtte de farmaceutische industrie haar eigen consortium op (dat uiteindelijk de naam IPAC kreeg) en begon zij met farma(cid:220) toxicologische van drijfgassen voor tests (˛)(cid:217)Er is onderzoek verricht om vast te stellen of er ook andere verbindingen dan HFK’s gebruikt kunnen worden als ver(cid:220) in MDI’s. Er zijn ongeveer vangingsmiddel voor CFK’s 15(cid:216)000 verbindingen onderzocht in het licht van bovenge(cid:220) noemde criteria, maar afgezien van HFK’s is er geen enkele bij die veelbelovend lijkt als vervangingsmiddel voor CFK’s. 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/9 ceutisch gebruik. De conclusie van deze testpro(cid:220) gramma’s, waarbij de wereldwijd geldende wettelijke ei(cid:220) sen als uitgangspunt golden (onder andere die van de VS, de EG en Japan) en die eind 1995 aanzienlijk wer(cid:220) den uitgebreid, luidde dat HFK(cid:220)134a en HFK(cid:220)227 veilig zijn voor gebruik in MDI’s. Het Comit~ voor farmaceu(cid:220) tische specialiteiten (CPMP) van de Europese Gemeen(cid:220) schap oordeelde dat beide drijfgassen geschikte alterna(cid:220) tieven zijn voor CFK’s (in juli 1994 voor wat betreft HFK(cid:220)134a en in september 1995 voor HFK(cid:220)227), waar(cid:220) bij wel werd aangetekend dat er nog meer onderzoek moet worden gedaan naar de veiligheid van de genees(cid:220) middelen in kwestie. 5. 6. (cid:218)(cid:217)Nadat was vastgesteld dat HFK’s het beste alter(cid:220) natief zijn voor CFK’s en was aangetoond dat zij geen toxicologische bijwerkingen hebben, ging de farmaceuti(cid:220) sche industrie met deze drijfgassen over tot de herberei(cid:220) ding van hun MDI’s. De Europese Commissie heeft richtsnoeren gepubliceerd inzake de vervanging van CFK’s in geneesmiddelen(cid:216)(˛). In die richtsnoeren komen kwesties aan de orde op het gebied van werkzaamheid, veiligheid en kwaliteit van de middelen, waar rekening mee moet worden gehouden door bedrijven die aanvra(cid:220) gen opstellen voor vergunningen voor het in de handel brengen van middelen die alternatieve drijfgassen bevat(cid:220) ten. Er is ook een richtsnoer opgesteld over toezicht na het in de handel brengen (CPMP/180/95). 5. 7. (cid:218)(cid:217)De herbereidingswerkzaamheden zijn in verschil(cid:220) lende fasen verricht om te voldoen aan de richtsnoeren en vervangingsmiddelen te ontwikkelen die in alle op(cid:220) zichten vergelijkbaar zijn met de bestaande middelen. Een dergelijk proces omvat verschillende stadia. In de eerste plaats vinden intensief onderzoek en intensieve be(cid:220) proeving plaats ter identificering en ontwikkeling van nieuwe bereidingen van de werkzame astmageneesmid(cid:220) delen op basis van de nieuwe HFK(cid:220)drijfgassen. Derge(cid:220) lijke nieuwe bereidingen moeten aan strenge kwaliteitsei(cid:220) sen voldoen, zoals een nauwkeurige doseringsherhaal(cid:220) baarheid tijdens de volledige levensduur van de MDI en een blijvend consistente verdeling van de deeltjes in de nevel. Vervolgens moeten de onderdelen van de primaire verpakking (metalen houder, ventiel, elastomeer en drijf(cid:220) mechanisme) opnieuw worden ontworpen om compatibel te zijn met het nieuwe drijfgas en de nieuwe bereiding. Er wordt toxicologisch onderzoek verricht op de uitein(cid:220) delijke bereiding (die mogelijk nieuwe niet(cid:220)werkzame bestanddelen bevat) v(cid:246)(cid:246)r of tegelijk met het testen van de stabiliteit van de nieuwe MDI. Dit laatste wordt ge(cid:220) daan om te verzekeren dat de kwaliteit van het nieuwe middel niet achteruitgaat zolang de houdbaarheidsdatum nog niet is verstreken. Tot slot wordt er gedurende een behandelingsperiode van maximaal ~~n jaar klinisch on(cid:220) derzoek verricht op het nieuwe middel om aan te tonen dat het even veilig en werkzaam is als het CFK(cid:220)hou(cid:220) dende middel. Problemen bij de herbereiding van MDI’s 5. 8. (cid:218)(cid:217)De herbereiding van CFK(cid:220)houdende MDI’s is technisch gezien veel moeilijker gebleken dan aanvanke(cid:220) lijk was voorzien. Afgezien van het feit dat de identifice(cid:220) ring en beproeving van alternatieve drijfgassen een inge(cid:220) wikkelde zaak was, is de farmaceutische industrie bij de herbereidingswerkzaamheden nog op een aantal andere problemen gestuit. Zo zijn de doorgaans in CFK(cid:220)hou(cid:220) dende MDI’s gebruikte oppervlak(cid:220)actieve stoffen in de regel niet verenigbaar met HFK’s, en er moesten dan ook nieuwe oppervlak(cid:220)actieve stoffen, smeermiddelen en hulp(cid:220)oplosmiddelen Bepaalde ventielelastomeren worden aangetast door HFK’s en zijn niet betrouwbaar genoeg, zodat er nieuwe elastomeren moesten worden ontwikkeld. In een aantal gevallen moesten zowel de drijfmechanismen als het productie(cid:220) proces opnieuw worden ontwikkeld om aan te sluiten bij de vluchtiger HFK(cid:220)drijfgassen, wat in sommige gevallen inhield dat er nieuwe productiefaciliteiten moesten wor(cid:220) den gebouwd en andere onderdelenfabrikanten gevon(cid:220) den moesten worden. gevonden. worden 5. 9. (cid:218)(cid:217)Met de desbetreffende goedkeuringsprocedure en toetsing aan de voorschriften, die onder meer bestaan uit het vanuit het oogpunt van farmaceutische veiligheid en werkzaamheid beoordelen van de door bedrijven overge(cid:220) legde gegevens - die worden getoetst aan de eerder be(cid:220) schreven richtsnoeren - kan pas een begin worden ge(cid:220) maakt wanneer de herbereiding en klinische tests met succes zijn afgerond. Voor MDI’s die ingrijpend zijn ge(cid:220) wijzigd door de overgang naar een ander drijfgas en door wijzigingen in het bereidings(cid:220) en productieproces, moeten de bevoegde regelgevende instanties opnieuw een vergunning voor het in de handel brengen verlenen. Bij kleine wijzigingen volstaat een nationale wijzigingspro(cid:220) cedure. Er wordt momenteel gewerkt aan procedures waarmee CFK(cid:220)vrije MDI’s zo snel mogelijk kunnen worden goedgekeurd door alle EU(cid:220)lidstaten (zie Hoofd(cid:220) stuk 6). De regelgevende instanties moeten zich ook bui(cid:220) gen over de prijsstelling en vergoeding van CFK(cid:220)vrije MDI’s, aangezien prijsverschillen van grote invloed kun(cid:220) nen zijn op de acceptatie door patiænten en degenen die de middelen voorschrijven. Het stellen van prioriteiten bij de herbereiding 5. 10. (cid:218)(cid:217)Hoewel de beslissing om een specifiek MDI(cid:220) middel te herbereiden door elk afzonderlijk farmaceu(cid:220) tisch bedrijf wordt genomem met betrekking tot elk van de eigen CFK(cid:220)houdende MDI’s, gelden toch dezelfde prioriteiten in de gehele bedrijfstak. In de regel richt elk bedrijf zich bij herbereiding op die MDI’s die het meest worden voorgeschreven en waarvoor de meeste CFK’s worden gebruikt. Middelen die minder frequent worden gebruikt komen pas op de tweede plaats, al moet daarbij niet uit het oog worden verloren dat die MDI’s van be(cid:220) lang kunnen zijn voor bpaalde categorieæn patiænten. (˛)(cid:217)Richtsnoer - Vervanging van chloorfluorkoolwaterstoffen (CFK’s) in dosis(cid:220)aærosolen (III/5378/93 - definitief). Nota CPMP - Vraagstukken inzake de vervanging van CFK’s in geneesmiddelen (III/5462/93 - definitief, herz. 1). 5. 11. (cid:218)(cid:217)Bovendien wordt de farmaceutische industrie in haar mogelijkheden beperkt door wat technisch haalbaar is bij de herbereiding van MDI’s. Sommige moleculen en/of doseringssterkten zijn moeilijker te herbereiden C 355/10 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 dan andere. Wanneer niet volledig wordt voldaan aan alle kwaliteitseisen, zijn er wellicht nog een groot aantal herbereidingspogingen en tests nodig. In dat geval zou het nog wel eens heel wat tijd in beslag kunnen nemen voordat belangrijke middelen waaraan hoge prioriteit wordt toegekend, zijn uitontwikkeld. voegd waarin wordt ingegaan op het nieuwe drijfgas en de redenen van de overstap. Het maken van dit onder(cid:220) scheid is ook van groot belang voor het veiligheidstoe(cid:220) zicht na het in de handel brengen, omdat er zo normali(cid:220) ter geen fout kan worden gemaakt wanneer wordt vast(cid:220) gesteld welke gemelde bijwerking bij welk (soort) middel hoort. Strategie/risicoanalyse voor niet(cid:220)herbereide middelen 5. 12. (cid:218)(cid:217)Terwijl sommige middelen niet worden herbe(cid:220) reid om economische redenen, gebeurt dat met andere niet omdat dat uiteindelijk technisch onmogelijk blijkt. Opgemerkt moet worden dat bedrijven die aanvragen in(cid:220) dienen om door te mogen gaan met essentiæle toepassing van CFK’s in MDI’s, op grond van besluit VIII/10 van de partijen bij het Protocol van Montreal moeten aanto(cid:220) nen dat zij met volle overgave doorgaan met onderzoek naar een ontwikkeling van alternatieven en/of daartoe moeten samenwerken met andere bedrijven. Er zullen dan ook geen CFK’s beschikbaar blijven voor MDI(cid:220)pro(cid:220) ducerende bedrijven die niet actief betrokken zijn bij de ontwikkeling en het in de handel brengen van CFK(cid:220)vrije alternatieven. Nadat de overgang naar CFK(cid:220)vrije MDI’s voor het grootste deel is voltooid, moeten de Commissie en de lidstaten bepalen of, en zo ja welke, resterende CFK(cid:220)houdende inhalatoren nog essentieel zijn, bijvoor(cid:220) beeld omdat er niet op andere wijze kan worden voor(cid:220) zien in de medische behoeften van bepaalde patiænten. Wanneer zij niet essentieel worden bevonden, zullen art(cid:220) sen en patiænten binnen een redelijke termijn moeten overstappen op andere behandelingsmethoden. Als zij w(cid:127)l als essentieel worden bestempeld moet de continuı(cid:220) teit van de voorziening worden gewaarborgd, maar dan wel slechts voor een bepaalde termijn die niet mag wor(cid:220) den overschreden. Hier zij opgemerkt dat er geen sprake mag zijn van langdurige afhankelijkheid van CFK’s, aan(cid:220) gezien deze drijfgassen en de middelen die die gassen bevatten geleidelijk uit de handel zullen worden geno(cid:220) men. Benaming, verpakking en identificatie van alternatieven 5. 13. (cid:218)(cid:217)Op grond van besluit VIII/10 (3) van de partijen bij het Protocol van Montreal moeten CFK(cid:220)houdende en CFK(cid:220)vrije middelen qua verpakking en in de handel brengen goed worden onderscheiden. Om een soepele overgang van CFK(cid:220)houdende MDI’s naar CFK(cid:220)vrije MDI’s en maximale doorzichtigheid te bewerkstelligen is overeengekomen de CFK(cid:220)vrije middelen te onderschei(cid:220) den van de CFK(cid:220)houdende, en wel door middel van ver(cid:220) andering van merknaam of aanbrenging van een logo of ,,pijl’’ op de bestaande verpakking om duidelijk aan te geven dat het gaat om een CFK(cid:220)vrij middel. Bij CFK(cid:220) vrije middelen zou ook een bijsluiter moeten worden ge(cid:220) 5. 14. (cid:218)(cid:217)In Richtlijn 92/27/EEG wordt de normale pro(cid:220) cedure beschreven volgens welke de voor geneesmidde(cid:220) len voorgestelde etikettering samen met de aanvraag van een vergunning voor het in de handel brengen moet wor(cid:220) den voorgelegd aan de bevoegde regelgevende instanties. Het is aan de farmaceutische bedrijven zelf om te beslis(cid:220) sen of zij de bestaande merknaam willen behouden met aanpassing van het etiket (onder meer door toevoeging van de term ,,CFK(cid:220)vrij’’) of een compleet nieuwe merk(cid:220) naam willen introduceren voor de CFK(cid:220) vrije MDI. Deze bepalingen zouden moeten garanderen dat CFK(cid:220) vrije MDI’s op adequate wijze worden onderscheiden van CFK(cid:220)houdende MDI’s. Ook lijkt het dienstig de naam en kenmerken van het gebruikte drijfgas te vermel(cid:220) den op de houder. Prognoses ten aanzien van de verkrijgbaarheid van alter(cid:220) natieven 5. 15. (cid:218)(cid:217)Er kan nauwelijks iets met enige zekerheid wor(cid:220) den gezegd over het tijdstip waarop CFK(cid:220)vrije versies van bepaalde middelen op de communautaire markt ver(cid:220) krijgbaar zullen zijn. Begin 1996 voorspelde IPAC dat er in het jaar 2000 tussen 36 en 42 HFK(cid:220)houdende MDI’s op de Europese markt zullen zijn. Die prognose is echter naar beneden bijgesteld gezien de technische problemen die sommige bedrijven hebben (gehad) met herbereidin(cid:220) gen en de onverwachte vertragingen bij het verlenen van vergunningen voor het in de handel brengen van midde(cid:220) len. Teneinde wat recentere informatie te vergaren ver(cid:220) zocht de Commissie MDI(cid:220)fabrikanten in de Gemeen(cid:220) schap onlangs om een indicatie te geven wanneer zij denken aanvragen in te dienen voor vergunningen voor het in de handel brengen van CFK(cid:220)vrije versies van hun huidige CFK(cid:220)houdende inhalatoren. Hieruit is naar vo(cid:220) ren gekomen dat wij er voor het jaar 2000 van mogen uitgaan dat dat voor ruim 30 verschillende MDI’s zal zijn gebeurd. Daarbij gaat het dan niet om verschillende sterkten of doseringstypen van dezelfde werkzame stof. Hieronder is een overzicht opgenomen van de door be(cid:220) drijven doorgegeven geplande data voor het registeren van de vergunning voor het in de Europese Gemeen(cid:220) schap in de handel brengen van geselecteerde werkzame stoffen. Omwille van de commerciæle vertrouwelijkheid kunnen niet alle details worden gegeven. 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/11 Werkzame stof Vroegste datum van registratie Uiterste datum van registratie Wanneer verliest middel waarschijnlijk status van essentiæle toepassing(cid:216)(*) Salbutamol Terbutaline Fenoterol Beclometason Budesonide Cromoglicinezuur Ipratropiumbromide 1994 2000 1998 1996 2000 1998 1999 2001 2004 2002 2002 2002 1999 2000 1998(cid:220)1999 2001(cid:220)2002 1999(cid:220)2000 1999(cid:220)2000 2001(cid:220)2002 1999(cid:220)2000 2000(cid:220)2001 (*)(cid:217)De periode waarin CFK’s voor een bepaald middel waarschijnlijk hun status van essentiæle toepassing verliezen in een aantal of alle lidstaten krachtens het bepaalde in deze strategie indien het verlenen van vergunningen voor het in de handel brengen van CFK(cid:220)vrije alternatieven geen onnodige vertraging oploopt. 5. 16. (cid:218)(cid:217)Uit dit overzicht blijkt dat sommige bedrijven aanvragen denken in te dienen nadat een CFK(cid:220)houdend middel waarschijnlijk zijn status van essentiæle toepassing zal hebben verloren. Salbutamol bijvoorbeeld is naar alle waarschijnlijkheid in 2000 in de hele Gemeenschap ver(cid:220) krijgbaar in CFK(cid:220)vrije versies. De CFK’s voor de pro(cid:220) ductie van salbutamol zouden dan niet meer voldoen aan de criteria voor essentiæele toepassingen in 2000, zodat er geen enkele zou worden goedgekeurd. Dit kan pro(cid:220) blemen opleveren voor een klein aantal bedrijven dat hun aanvraag voor een vergunning voor het in de handel brengen van het CFK(cid:220)vrije alternatief pas in 2001 denkt in te dienen. 5. 17. (cid:218)(cid:217)Op deze plaats dient benadrukt te worden dat zelfs met enqu(cid:240)tes als deze niets met enige zekerheid kan worden gezegd over hoe snel de alternatieven beschik(cid:220) baar komen, en daarmee ook niets over de kwestie hoe snel de vraag naar CFK’s zal dalen. Veel hangt af van de vraag hoe snel en efficiænt lidstaten overgaan tot het ver(cid:220) lenen van vergunningen voor het in de handel brengen van alternatieven. De continuıteit van de toegankelijk(cid:220) heid tot noodzakelijke geneesmiddelen blijft een priori(cid:220) teit bij de besluitvorming over goed te keuren hoeveelhe(cid:220) den CFK’s. HOOFDSTUK 6 GOEDKEURING VAN NIEUWE MIDDELEN EN TOE(cid:220) ZICHT NA DE VERGUNNINGVERLENING 6. 1. (cid:218)(cid:217)De partijen bij het Protocol van Montreal zijn bij hun vergadering in november 1996 in Costa Rica over(cid:220) eengekomen nationale instanties te verzoeken haast te maken met de behandeling van aanvragen voor het in de handel brengen/middels vergunningen toestaan/vaststel(cid:220) len van prijzen van CFK(cid:220)vrije geneesmiddelen voor astma en COPD, mits een dergelijke versnelde behande(cid:220) ling geen gevaar oplevert voor de veiligheid en gezond(cid:220) heid van patiænten (besluit VIII/11). Het op duidelijke wijze aangeven hoe dit besluit moet worden uitgevoerd in de EG vormt een belangrijk onderdeel van deze uit(cid:220) banningsstrategie. De strategie geeft met name aan welke procedures inzake vergunningen voor het in de handel brengen garant staan voor de snelst mogelijke introductie van CFK(cid:220)vrije MDI’s. De verkrijgbaarheid van CFK(cid:220) vrije middelen voor patiænten in de EG mag geen vertra(cid:220) ging oplopen door trage, zich herhalende procedures voor het afzonderlijk in elke lidstaat van de Gemeen(cid:220) schap verkrijgen van een vergunning voor het in de han(cid:220) del brengen en voor de prijs. Samenwerking tussen de lidstaten 6. 2. (cid:218)(cid:217)Gezien het grote aantal CFK(cid:220)vrije middelen dat eventueel in relatief korte tijd moet worden voorgelegd aan regelgevende instanties, is het in het belang van alle lidstaten om samen te werken en het werk dat is ge(cid:220) moeid met de afhandeling van de procedures eerlijk te delen. Bij de procedure voor de beoordeling van vervan(cid:220) gingsmiddelen voor bestaande CFK(cid:220)houdende middelen en voor de goedkeuring van nieuwe CFK(cid:220)vrije middelen moet in elk geval worden uitgegaan van de volgende voorwaarden: -(cid:217)een bedrijf moet overal in de Gemeenschap tegelij(cid:220) kertijd dezelfde aanvraag indienen; -(cid:217)de bevoegde instanties moeten het werk onderling verdelen en de resultaten daarvan uitwisselen; -(cid:217)voor CFK(cid:220)vrije middelen moeten zonder vertraging gebruiksvergunningen worden verleend en, voorzover mogelijk, op hetzelfde tijdstip in alle lidstaten. Verder moeten de lidstaten ervoor zorgen dat hun pro(cid:220) cedures voor prijsstelling en vergoeding niet leiden tot onnodige vertragingen voor wat betreft de verkrijgbaar(cid:220) heid van CFK(cid:220)vrije medische inhalatoren op de Europese markt. In besluit VIII/11 van de partijen bij het Protocol van Montreal wordt de nationale instanties verzocht de voorwaarden voor de voorziening en vergoeding van MDI’s nog eens onder de loep te nemen, en wel zo dat er qua prijzen geen belemmeringen worden opgeworpen voor CFK(cid:220)vrije alternatieven. Fabrikanten van alternatie(cid:220) ven kunnen dit proces ondersteunen door voor hun CFK(cid:220)vrije middelen ongeveer dezelfde prijzen vast te stellen als voor de CFK(cid:220)houdende middelen die daar(cid:220) door moeten worden vervangen. C 355/12 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 6. 3. (cid:218)(cid:217)Hoewel het van belang is dat CFK(cid:220)vrije middelen snel in de handel worden gebracht, mag dit nooit ten koste gaan van de veiligheid van de patiænt. De beoorde(cid:220) lings(cid:220) en goedkeuringsprocedures moeten v(cid:246)(cid:246)r alles ga(cid:220) randeren dat ter goedkeuring aangeboden middelen vol(cid:220) doen aan alle verplichte normen op het gebied van kwa(cid:220) liteit, veiligheid en werkzaamheid. 6. 4. (cid:218)(cid:217)De vergunning voor het in de Europese Gemeen(cid:220) schap in de handel brengen van CFK(cid:220)vrije MDI’s kan langs een aantal wegen worden verkregen. Zie voor na(cid:220) dere bijzonderheden Figuur 1. -(cid:217)Een verwijzing volgens artikel 12 van Richtlijn 75/319/EEG van de Raad: de aangewezen weg wan(cid:220) neer men toegang tot de gehele communautaire markt wil verkrijgen. De Commissie beschouwt de snelle en veilige vervanging van CFK’s in MDI’s als een zaak van communautair belang. Indien andere procedures niet tot het gewenste resultaat leiden, be(cid:220) houdt de Commissie zich daarom recht voor de ver(cid:220) wijzing van artikel 12 te gebruiken als middel voor de bespoediging van de beoordeling van vergunnin(cid:220) gen voor het in de handel brengen van herbereide, CFK(cid:220)vrije MDI’s. -(cid:217)De gecentraliseerde procedure van Verordening (EEG) nr. 2309/93 van de Raad: omvat indiening van de aanvraag bij het EMEA (Europees Bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling), wetenschappe(cid:220) lijke beoordeling en advies van het CPMP (Comit~ voor farmaceutische specialiteiten) en een beschik(cid:220) king van de Commissie waarin een voor de gehele communautaire markt geldige vergunning voor het in de handel brengen wordt verleend. CFK(cid:220)vrije MDI’s die nieuwe werkzame stoffen bevatten, komen alleen in aanmerking voor beoordeling overeenkomstig deze gecentraliseerde procedure als zij voldoen aan het be(cid:220) paalde in deel A of deel B van de bijlage bij deze verordening. -(cid:217)Een procedure voor wederzijdse erkenning: heeft be(cid:220) trekking op de indiening van aanvragen bij alle lid(cid:220) staten die de CFK(cid:220)vrije MDI’s op hun markt moeten brengen. Een van de lidstaten verricht een weten(cid:220) schappelijke beoordeling en verleent vergunningen voor het op eigen grondgebied in de handel brengen van de betrokken middelen. De andere lidstaten er(cid:220) kennen het besluit en verlenen hun eigen nationale vergunning voor het in de handel brengen. -(cid:217)Een ad hoc samenwerkingsmechanisme van de Com(cid:220) missie en de lidstaten: op die manier kan snel een reeks nationale vergunningen voor het in de handel brengen worden verleend via de stimulering van de uitwisseling van informatie en werkzaamheden tussen lidstaten. 6. 5. (cid:218)(cid:217)Met ingang van 1 januari 1998 is de procedure voor wederzijdse erkenning van toepassing op nieuwe aanvragen voor een en hetzelfde geneesmiddel in twee of meer lidstaten. Voor afzonderlijke aanvragen (d. w. z. aanvragen die zijn ingediend overeenkomstig het be(cid:220) paalde in artikel 4, lid 8 of lid 8, punt a), onder ii) van Richtlijn 65/65/EEG van de Raad, als gewijzigd) is de procedure voor wederzijdse erkenning verplicht. Zelfs als een bedrijf niet verzoekt om wederzijdse erkenning, zul(cid:220) len de lidstaten de besluiten van de andere lidstaten ten aanzien van hetzelfde geneesmiddel erkennen wanneer dezelfde aanvraag wordt ingediend in alle betrokken lid(cid:220) staten. 6. 6. (cid:218)(cid:217)Bij toepassing van het ad hoc samenwerkingsme(cid:220) chanisme kunnen zich de volgende situaties voordoen: a)(cid:217)de situatie waarin het bedrijf gebruik wenst te maken van een andere merknaam of een tweede middel wil introduceren dat CFK(cid:220)vrij is. Onder deze omstandig(cid:220) heden moet een verkorte aanvraag (vgl. artikel 4, lid 8, punt a), onder i) van Richtlijn 65/65/EEG van de Raad) worden ingediend. b) de situatie waarin het bedrijf gebruik wil blijven ma(cid:220) ken van dezelfde merknaam, met toevoeging van een pijlsymbool ,,CFK(cid:220)vrij’’. Onder deze omstandigheden moet de aanvraag in de vorm van een nationale wijzi(cid:220) ging worden ingediend. Merk op dat wanneer herbereiding resulteert in wijzigin(cid:220) gen in de inhoud per activatie of in het doseringsschema, of een kwantitatieve wijziging inhoudt van de werkzame stof of een wijziging in de biologische beschikbaarheid, de aanvraag niet kan worden beschouwd als betrekking hebbend op een wijziging, maar moet worden ingediend als een verkorte aanvraag (vgl. bijlage II van Verorde(cid:220) ning (EG) nr. 541/95 van de Commissie betreffende wij(cid:220) zigingen in de voorwaarden van een vergunning om een geneesmiddel in de handel te brengen). 6. 7. (cid:218)(cid:217)Of de aanvraag nu wordt ingediend als verkorte aanvraag (a) of ten behoeve van een nationale wijziging (b), de procedures lijken zeer sterk op elkaar. De aanvrager: a)(cid:217)overlegt een lijst van de lidstaten waar dezelfde ver(cid:220) korte aanvraag of aanvraag ten behoeve van een wij(cid:220) ziging is of op hetzelfde tijdstip zal worden ingediend en, in laatstgenoemd geval, de data waarop de aan(cid:220) vrager de aanvragen denkt in te dienen. Opgemerkt moet worden dat bedrijven de informatie op hetzelfde tijdstip moeten overleggen aan alle lidstaten waar een vergunning vereist zal zijn. b) verplicht zich ertoe dat hij precies dezelfde gegevens overlegt aan alle lidstaten. c) verstrekt exemplaren van het huidige en voorgestelde nieuwe etiket om een beoordeling mogelijk te maken van de bij de vervanging te verschaffen informatie en 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/13 om te verzekeren dat de patiænt voldoende gedetail(cid:220) leerde informatie krijgt. Toezicht na de vergunningverlening en veiligheidsonder(cid:220) zoeken d) overlegt een ontwerp(cid:220)samenvatting van de product(cid:220) kenmerken (SPC) van het CFK(cid:220)vrije middel die over(cid:220) eenkomt met die van het CFK(cid:220)houdende middel dat daardoor moet worden vervangen, met inbegrip van alle relevante bijzonderheden van de vervanging zo(cid:220) dat in de zorgsector werkzame personen volledig worden geınformeerd. 6. 8. (cid:218)(cid:217)Richtlijn 75/319/EEG van de Raad vormt het wettelijke kader voor de bewaking van geneesmiddelen voor menselijk gebruik in de Gemeenschap. Gedetail(cid:220) leerde richtsnoeren op het gebied van geneesmiddelenbe(cid:220) waking zijn opgenomen in deel 9 van de Voorschriften voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik in de Euro(cid:220) pese Gemeenschap. Voor wat betreft de lidstaten: Veiligheidskwesties ten aanzien van nieuwe middelen a)(cid:217)~~n lidstaat stelt een beoordelingsrapport op over de verkorte aanvraag of de wijziging. b) zodra de beoordeling is afgerond, laat die lidstaat het beoordelingsrapport circuleren onder de lidstaten die zijn genoemd in het aanvraagdossier. c) op basis van de eigen beoordeling of (een) beoorde(cid:220) lingsrapport(en) die door andere lidstaten zijn rond(cid:220) gezonden, verlenen lidstaten de toestemming of stem(cid:220) men toe in de wijziging, en geven zij binnen 180 da(cid:220) gen een vergunning voor het in de handel brengen van het betrokken middel af. Ter bespoediging van deze procedure moeten alle gebruikelijke overlegme(cid:220) chanismen tussen de lidstaten worden aangewend, zo(cid:220) als telefoongesprekken, verzoeken om nadere infor(cid:220) matie over het beoordelingsrapport, reacties op ver(cid:220) zoeken enz. d) de lidstaat in kwestie stelt andere lidstaten in kennis van de datum waarop is toegestemd in de wijziging in de voorwaarden van een vergunning voor het in de handel brengen van een middel. e) de lidstaten stellen een schema op voor de vervanging van het CFK(cid:220)houdende middel door het CFK(cid:220)vrije middel. Dit vervangingsproces mag niet langer dan twaalf maanden duren om voldoende ruimte te bieden voor het toezicht op het CFK(cid:220)vrije middel na het in de handel brengen daarvan. f) de lidstaten houden de Commissie en het EMEA op de hoogste middels het doorgeven van bijzonderhe(cid:220) den over de verleende goedkeuringen per werkzame stof en over de voortgang van de vervanging op hun grondgebied van CFK(cid:220)houdende middelen door CFK(cid:220)vrije middelen. De Europese Comissie Ter vergemakkelijking van de centrale registratie van ge(cid:220) gevens voor de gehele Gemeenschap verzoekt de Com(cid:220) missie het EMEA om zowel voor de verkorte aanvragen als de nationale wijzigingen een bijgewerkte lijst bij te houden van de aanvragen die zijn ontvangen en gehono(cid:220) reerd voor elke werkzame stof in elke lidstaat, en van de mate van voortgang in elke lidstaat bij de vervanging van CFK(cid:220)houdende door CFK(cid:220)vrije middelen. 6. 9. (cid:218)(cid:217)In de handel gebrachte middelen kunnen ook worden gebruikt door groepen patiænten die in diverse opzichten verschillen van die welke zijn vertegenwoor(cid:220) digd bij klinische tests v(cid:246)(cid:246)r het verlenen of wijzigen van een vergunning voor het in de handel brengen van een middel (MA). Ook het voorschrijven en door patiænten gebruiken van middelen zullen afwijken van de situatie bij de klinische tests. Vaak zijn klinische tests om de werkzaamheid van nieuwe middelen waarvoor een ver(cid:220) gunning moet worden verleend, aan te tonen niet zo breed opgezet dat daarmee zeldzame bijwerkingen kun(cid:220) nen worden opgespoord. Daarom is intensief toezicht na de vergunningsverlening van groot belang om zekerheid te verkrijgen over de veiligheid van nieuwe, CFK(cid:220)vrije middelen. 6. 10. (cid:218)(cid:217)Veiligheidskwesties die mogelijk van belang zijn voor de introductie van CFK(cid:220)vrije middelen, betreffen onder meer paradoxale bronchospasmen en zeldzame bijwerkingen van nieuwe hulpstoffen. Nieuwe bereidin(cid:220) gen kunnen een andere afzetting in de longen en daar(cid:220) mee een andere biologische beschikbaarheid tot gevolg hebben. Het optreden van significante systemische bij(cid:220) werkingen van herbereide middelen kan dan ook heel anders zijn dan bij gelijkwaardige CFK(cid:220)houdende mid(cid:220) delen. Bovendien kan de overschakeling van CFK(cid:220)hou(cid:220) dende middelen op CFK(cid:220)vrije bij sommige patiænten ge(cid:220) durende korte tijd leiden tot een verminderde beheers(cid:220) baarheid van de ziekte. Langdurig gebruik van CFK(cid:220)vrije inhalatie(cid:220)instrumenten geschiedt pas na het in de handel brengen ervan; hoe zij in de praktijk werken moet dan ook nog worden vastgesteld. 6. 11. (cid:218)(cid:217)Intensief toezicht na de vergunningverlening is nodig, waarbij regelgevende instanties en houders van een MA (vergunninghouders) nauw zullen moeten sa(cid:220) menwerken. Ook artsen en apothekers kunnen een nut(cid:220) tige rol spelen bij de beoordeling van de veiligheid en het eventuele welslagen van CFK(cid:220)vrije inhalatoren wanneer het gebruik daarvan toeneemt. Tijdschema voor de uitbanning van CFK(cid:220)houdende mid(cid:220) delen 6. 12. (cid:218)(cid:217)CFK(cid:220)houdende middelen moeten in een zodanig tempo worden uitgebannen dat de periode waarin een C 355/14 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 CFK(cid:220)vrij middel en het gelijkwaardige CFK(cid:220)houdende middel gelijktijdig verkrijgbaar zijn, van korte duur is. Er moet voldoende tijd beschikbaar zijn voor de inzameling van gegevens. Uitzonderingen daargelaten is overeenge(cid:220) komen dat het CFK(cid:220)ho(cid:220)udend middel tot twaalf maan(cid:220) den na de introductie van het vervangende middel ver(cid:220) krijgbaar blijft. In die periode zullen vergunninghouders en apotheken hun voorraden van het betrokken CFK(cid:220) houdend middel verkleinen naarmate meer gebruik wordt gemaakt van het vervangende middel. Eventuele problemen met de veiligheid van CFK(cid:220)vrije middelen moeten snel worden onderkend, beoordeeld en aange(cid:220) pakt, zodat ze zijn opgelost voordat het gelijkwaardige CFK(cid:220)houdende middel definitief uit de handel wordt ge(cid:220) nomen. Vergunninghouders moeten zodanige plannen opstellen dat ze, wanneer er vragen rijzen ten aanzien van de veiligheid van hun CFK(cid:220)vrije middel, patiænten kunnen voorzien van een gelijkwaardig CFK(cid:220)houdend middel. Melding van spontane bijwerkingen van geneesmiddelen 6. 13. (cid:218)(cid:217)De voor vergunninghouders geldende eisen op het gebied van de melding van spontane bijwerkingen van in Richtlijn 75/319/EEG. Deze eisen behoeven geen wijziging voor CFK(cid:220)vrije middelen. geneesmiddelen genoemd zijn 6. 15. (cid:218)(cid:217)Bij alle veiligheidsonderzoeken moet in elk geval worden nagegaan of er bijwerkingen zijn, welk effect het middel op het bloed heeft en wat de biochemische effec(cid:220) ten zijn. Ook moeten er voor de werkzame stof van het geneesmiddel relevante controles plaatsvinden waarbij wordt nagegaan of er plaatselijke en systemische bijwer(cid:220) kingen optreden die mogelijk niet per definitie worden geregistreerd als, of zich manifesteren als, bijwerkingen (b. v. onderdrukking van de bijnierschorswerking door inhalatiecorticosteroıden). 6. 16. (cid:218)(cid:217)Houders van een vergunning voor het in de han(cid:220) del brengen van een middel moeten voorstellen indienen bij de regelgevende instantie om toezicht te houden op de introductie van CFK(cid:220)vrije middelen teneinde zeld(cid:220) zame en onverwachte bijwerkingen te identificeren. Het koppelen en leggen van verbanden tussen onderzoeksge(cid:220) gevens en (cid:220)rapporten kan hierbij een nuttig hulpmiddel zijn, daar op die manier CFK(cid:220)vrije middelen kunnen worden afgezet tegen oudere gegevens over middelen die CFK(cid:220)drijfgassen bevatten. Zorgvuldige observatie van patiænten en een specifieke beoordeling van mogelijke symptomen van hoest, piepen en bronchospasmen bij de eerste toediening van het middel, waarbij vooral aan(cid:220) dacht moet worden besteed aan hoe lang het duurt voor(cid:220) dat het effect optreedt, lijken zinvol. Het voorleggen van gerichte vragenlijsten en een specifieke beoordeling van paradoxale bronchospasmen zijn aangewezen bij onder(cid:220) zoeken op basis van een enkelvoudige dosis en na de eerste dosis van elk onderdeel bij kruisproeven. Onderzoeken na de vergunningverlening Link met regelgevende instanties 6. 14. (cid:218)(cid:217)Er is een richtsnoer opgesteld voor toezicht op nieuwe CFK(cid:220)vrije inhalatoren na het in de handel bren(cid:220) gen daarvan(cid:216)(˛). Vergunninghouders worden aangemoe(cid:220) digd uitgebreid veiligheidsonderzoek te verrichten naar CFK(cid:220)vrije middelen. Dergelijk onderzoek omvat meestal ook vergelijkingen van CFK(cid:220)vrije en CFK(cid:220)houdende in(cid:220) halatoren na een willekeurige klinische beproeving, of een waarnemingsgerichte cohortstudie. Ook het verrich(cid:220) ten van onderzoeken op basis van een enkelvoudige dosis moet worden overwogen. De beproevingen moeten zo worden opgezet dat het geen enkele twijfel lijdt dat de patiænten die daaraan meedoen, representatief zijn voor de gehele patiæntenpopulatie, d. w. z. kinderen en ouderen daarbij inbegrepen. De onderzoeksopzet kan ook een beoordeling van de overschakeling van het oorspronke(cid:220) lijke, CFK(cid:220)houdende middel op het CFK(cid:220)vrije middel omvatten. (˛)(cid:217)EEG/180/95. 6. 17. (cid:218)(cid:217)Bedrijven die voorstellen doen voor een veilig(cid:220) heidsonderzoek na de vergunningverlening wordt aange(cid:220) raden het ontwerp van het protocol met de desbetref(cid:220) fende regelgevende instanties te bespreken wanneer de aanvraag voor een vergunning voor het in de handel brengen van een middel of voor een wijziging wordt in(cid:220) gediend. Er dient met name aandacht te worden ge(cid:220) schonken aan specifieke veiligheidskwesties die eventueel nader onderzoek vereisen. Ook dient er rekening te wor(cid:220) den gehouden met nationale wettelijke eisen of richt(cid:220) snoeren in die lidstaten waar die bestaan. 6. 18. (cid:218)(cid:217)Binnen ~~n maand na afronding van de fol(cid:220) low(cid:220)up moet er een eindverslag van het onderzoek wor(cid:220) den toegezonden aan de desbetreffende regelgevende in(cid:220) stanties. Idealiter is dit een volledig verslag, maar een voorlopig verslag binnen ~~n maand gevolgd door een volledig verslag binnen drie maanden na afronding van het onderzoek is normaal gesproken ook aanvaardbaar. De conclusies van het onderzoek moeten openbaar ge(cid:220) maakt kunnen worden. 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/15 WEGEN WAARLANGS GOEDKEURING KAN WORDEN VERKREGEN Figuur 1 Traject (cid:217)1:(cid:217)Een verwijzing volgens artikel 12 van Richtlijn 75/319/EEG Traject(cid:217)2: De gecentraliseerde prodedue van Verordening (EEG) nr. 2039/93 Traject 3 of Traject 4, afhankelijk van de vraag of de merknaam wel of niet wordt gewijzigd. (Traject 3) ongewijzigd MERKNAAM (Traject 4) gewijzigd a) b) uitsluitend nationale procedures in één lidstaat in twee of meer lidstaten procedures voor wijzigingen in een nationale MA of verkorte aanvraag nationale procedure voor MA voorgestelde ad hoc procedure in de toekomst, bepalingen van hoofdstuk III van Richtlijn 75/319/EEG toepasselijk indien het bedoeling is middel in andere lidstaten in de handel te brengen procedure voor wederzijdse erkenning artikel 9, Richtlijn 75/319/EEG artikel 7, punt a), Richtlijn 65/65/EEG geharmoniseerde gedecentraliseerde procedure voor MA nationale MA gedecentraliseerde procedure voor MA In de praktijk steunen de goedkeuringsprocedures van traject 4a en 4b op de oospronkelijke dossiers (pseudo(cid:220)verkorte aanvraag), onder de volgende voorwaarden: a) alle oorspronkelijke dossiers moeten identiek en bijgewerkt zijn, en b) het oorspronkelijke dossier moet waar nodig worden aangevuld met extra informatie, de delen II en/of III en/of IV (in het bijzonder be(cid:220) treffende de biologische beschikbaarheid) van Richtlijn 75/318/EEG daaronder begrepen. C 355/16 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 HOOFDSTUK 7 UITBANNING VAN CFK’S Hoe kan de uitbanning van CFK’s worden aangepakt? 7. 1. (cid:218)(cid:217)De vrijstelling voor essentiæle toepassing van CFK’s MDI’s kan niet tot in het oneindige voortduren. Naarmate er alternatieve drijfgassen en alternatieve be(cid:220) handelmethoden voor astma en COPD beschikbaar ko(cid:220) men, zullen de CFK’s geleidelijk worden uitgebannen. Ervan uitgaande dat de ontwikkeling in het gewenste tempo verloopt en de alternatieven op tijd worden goed(cid:220) gekeurd, mogen we verwachten dat een groot deel van de in de Europese Gemeenschap gebruikte dosis(cid:220)aæroso(cid:220) len in het jaar 2000 CFK(cid:220)vrij zal zijn. 7. 2. (cid:218)(cid:217)In de overgangsperiode tot 2000 is het van essen(cid:220) tieel belang dat patiænten kunnen blijven beschikken over de geneesmiddelen die zij nodig hebben, wat niet weg(cid:220) neemt dat er evenzeer voor moet worden gezorgd dat de afname van de productie en het gebruik van CFK(cid:220)hou(cid:220) dende MDI’s gelijke tred houdt met de introductie van alternatieven. Voor het vinden van het juiste evenwicht tussen deze twee vereisten is een duidelijke strategie no(cid:220) dig, waarin wordt aangegeven onder welke omstandig(cid:220) heden en volgens welke procedures nieuwe CFK(cid:220)vrije in(cid:220) halatoren zullen worden aangewezen als technisch en economisch haalbare alternatieven of vervangingsmidde(cid:220) len voor een of meer bestaande CFK(cid:220)houdende midde(cid:220) len. Verder wordt in de strategie ingegaan op het mecha(cid:220) nisme en het tijdschema voor de terugtrekking van CFK’s uit het productieproces zodra er bevredigende al(cid:220) ternatieven voorhanden zijn, en worden er adviezen ge(cid:220) geven over hoe in dat stadium om te gaan met voorraden CFK’s en CFK(cid:220)houdende inhalatoren. 7. 3. (cid:218)(cid:217)Het rapport van april 1997 van het bij het proto(cid:220) col van Montreal ingestelde comit~ voor technische op(cid:220) ties betreffende aærosolen, ontsmettingsmiddelen, diverse toepassingen en tetrachloorkoolstof heeft bruikbare in(cid:220) formatie opgeleverd voor strategieæn voor de uitbanning van CFK’s. Het comit~ merkt op dat de volgende punten in aanmerking genomen moeten worden bij het uitstippe(cid:220) len van een strategie voor de uitbanning van CFK’s: -(cid:217)er moeten zoveel technisch en economisch haalbare alternatieven voorhanden zijn dat de continuıteit van de geneesmiddelenvoorziening gewaarborgd is; -(cid:217)bedrijven die CFK(cid:220)houdende middelen moeten zich vastleggen op herbereiding; fabriceren -(cid:217)de strategie moet aansluiten bij het desbetreffende wettelijke en economische kader waar het gaat om goedkeuring, registratie en vaststelling van de prijs van geneesmiddelen. 7. 4. (cid:218)(cid:217)Naast deze algemene punten worden in het rap(cid:220) port van het comit~ voor technische opties vier mogelijk(cid:220) heden genoemd voor de te volgen aanpak bij het opzet(cid:220) ten van een strategie voor de uitbanning van CFK’s in dosis(cid:220)aærosolen: 1) Merkgewijze uitbanning van CFK’s: een bedrijf dat een nieuw of herbereid middel produceert ter vervan(cid:220) ging van het CFK(cid:220)houdende middel van dat bedrijf, moet binnen een bepaalde periode het nieuwe middel introduceren en het oude uitbannen. Die periode moet zijn afgestemd op de productie(cid:220) en distributie(cid:220) capaciteit van het bedrijf en voldoende tijd overlaten voor toezicht na het in de handel brengen van het middel. 2) Uitbanning van CFK’s naar werkzame stof: zodra een CFK(cid:220)vrije MDI met een bepaalde werkzame stof (b. v. salbutamol) is geıntroduceerd en het toezicht na het in de handel brengen ervan bevredigende resultaten heeft opgeleverd, zullen de CFK’s worden uitgeban(cid:220) nen voor wat betreft alle MDI’s die die werkzame stof bevatten, en zullen de vergunningen voor de ver(cid:220) koop van het CFK(cid:220)houdende middel na een bepaalde periode worden ingetrokken. 3) Categoriegewijze uitbanning van CFK’s: bestaande CFK(cid:220)houdende middelen worden in categorieæn naar gelang van het type aandoening dat wordt behandeld of de manier waarop de werkzame stof functioneert. Het gaat om de volgende catego(cid:220) rieæn: ingedeeld Categorie A: kortwerkende bronchusverwijdende b2(cid:220)agonisten, zoals salbutomol; Categorie B: metason; inhalatiecorticosteroıden, zoals beclo(cid:220) Categorie C: niet(cid:220)steroıde anti(cid:220)inflammatoire midde(cid:220) len, zoals cromoglycaat; Categorie D: bronchodilatoren met anticholinerge werking, zoals ipratropium; -(cid:217)er moet minimaal ~~n afzonderlijke bereiding van de(cid:220) zelfde therapeutische stoffen verkrijgbaar zijn; Categorie E: b2(cid:220)agonisten, zoals salmeterol; langwerkende bronchusverwijdende -(cid:217)er moet voldoende toezicht op de herbereide midde(cid:220) len zijn na het in de handel brengen evan; -(cid:217)er moeten zoveel alternatieven zijn dat kan worden voorzien in de behoeften van verschillende catego(cid:220) rieæn patiænten; -(cid:217)er moeten voldoende tijd en financiæle middelen be(cid:220) schikbaar zijn voor de voorlichting aan personen die in de zorgsector werkzaam zijn en patiænten; Categorie F: combinatiepreparaten. Wanneer er voldoende CFK(cid:220)vrije alternatieven in die categorieæn beschikbaar komen, kunnen alle reste(cid:220) rende CFK(cid:220)houdende middelen in al die categorieæn worden uitgebannen. Wat in dit verband ,,voldoende’’ is veschilt van categorie tot categorie en is afhankelijk van het beland en de omvang van het gebruik van de betrokken middelen. 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/17 4) Uitbanning van CFK’s aan de hand van streefcijfers en tijdschema’s: in de strategie worden streefcijfers opge(cid:220) nomen voor de terugdringing van CFK’s tot nul bin(cid:220) nen een bepaalde periode, waarbij afstemming plaats(cid:220) vindt op de verwachte beschikbaarheid van alterna(cid:220) tieve CFK(cid:220)vrije middelen of behandelingen. Het tijd(cid:220) schema kan regelmatig worden bijgesteld en worden gewijzigd in het licht van de actuele vooruitgang die wordt geboekt bij de ontwikkeling en introductie van alternatieven. Volgens een variant van deze aanpak kan de strategie eenvoudigweg gericht zijn op het jaarlijks met een bepaald percentage verlagen van de verkrijgbaarheid van CFK’s (b. v. een over vijf jaar uitgesmeerde reductie tot nul, met 20(cid:216)% per jaar), waarbij het aan de fabrikanten, artsen en patiænten wordt overgelaten manieren te vinden waarop resul(cid:220) taatgericht kan worden gewerkt binnen deze grenzen. 7. 5. (cid:218)(cid:217)Bij elke situatie kan een andere strategie passen. Bij het kiezen van de geschiktste strategie voor de EG kan het best worden uitgegaan van de criteria waaraan die strategie moet voldoen, wil zij kans van slagen heb(cid:220) ben. In dit veband kunnen de volgende criteria worden genoemd: -(cid:217)CFK’s moeten zo snel als redelijkerwijs mogelijk is worden uitgebannen; -(cid:217)de continuıteit van de voorziening van noodzakelijke geneesmiddelen mag niet in gevaar komen; -(cid:217)de strategie moet duidelijk, billijk, consistent en doorzichtig zijn; -(cid:217)er moet voldoende begrip en draagvlak voor zijn bij artsen en patiænten; -(cid:217)de strategie dient een duidelijke koers uit te zetten om een betrouwbare planning te kunnen maken; -(cid:217)de strategie moet kunnen inspelen op de specifieke situatie van elke lidstaat afzonderlijk. 7. 6. (cid:218)(cid:217)Wanneer patiænten moeten kunnen blijven be(cid:220) schikken over de geneesmiddelen die zij nodig hebben - waaronder ook wordt verstaan een keus aan geschikte therapiæn, waar nodig - dient ervoor gezorgd te wor(cid:220) den dat er geen CFK’s uit de markt worden genomen voordat er goede alternatieven voorhanden zijn. Binnen deze context komt ,,voorhanden zijn’’ erop neer dat er voldoende productie(cid:220) en distributiecapaciteit is, waarbij voldoende moet zijn aangetoond dat het alternatief werkzaam is zonder ernstige bijwerkingen. Een aanpak die alleen maar uitgaat van streefcijfers en tijdschema’s voldoet niet aan deze criteria. Een algemene reductie van CFK’s met bijvoorbeeld 50(cid:216)% in 1999 zou enigszins wil(cid:220) lekeurig zijn en onvoldoende bescherming bieden aan patiænten die CFK(cid:220)houdende middelen gebruiken waar(cid:220) voor op dat moment nog geen alternatief zou zijn ont(cid:220) wikkeld. Het is dan ook veiliger een stategie aan te ne(cid:220) men waarin de uitbanning van CFK’s pas in gang wordt gezet als er echt alternatieven voorhanden zijn; zo’n strategie verdient de voorkeur boven een die slechts uit(cid:220) gaat van prognoses ten aanzien van het tijdstip waarop die alternatieven verkrijgbaar zullen zijn. 7. 7. (cid:218)(cid:217)Een strategie waarbij CFK’s beschikbaar moeten blijven totdat elk afzonderlijk middel waarin zij nu wor(cid:220) den gebruikt is herbereid, is eveneens moeilijk verdedig(cid:220) baar. Op die manier zou de uitbanning voor onbepaalde tijd worden gerekt, aangezien sommige middelen waarin momenteel CFK’s worden gebruikt misschien wel nooit worden herbereid en het bij andere wel jaren kan duren voordat er goede herbereidingen op de markt komen. Krachtens de vrijstellingsbepaling van het Protocol voor essentiæle toepassingen moeten CFK’s uit de markt wor(cid:220) den genomen zodra er een technisch en economisch haalbaar alternatief of vervangingsmiddel verkrijgbaar is dat aanvaardbaar is vanuit milieu(cid:220) en gezondheidsoog(cid:220) punt. Dit houdt niet in dat het alternatief qua merk, soort of werkzame stof identiek moet zijn aan het CFK(cid:220) houdende middel waar het voor in de plaats komt. Pa(cid:220) tiænten die op dit moment bijvoorbeeld gebruik maken van een bepaald merk b(cid:220)agonist kunnen tot de conclusie komen dat ze net zo goed over kunnen stappen op een alternatief dat door een ander bedrijf wordt gefabriceerd. Anderen die momenteel een inhalatiecorticosteroıde als beclometason gebruiken, zouden tot de slotsom kunnen komen dat zij zonder enige moeite over zouden kunnen stappen op een andere werkzame stof met soortgelijke eigenschappen, al dan niet door hetzelfde bedrijf ge(cid:220) maakt. Sommige patiænten die nu een CFK(cid:220)houdende MDI gebruiken, zouden kunnen kiezen voor een be(cid:220) staande of nieuwe poederinhalator met meerdere doses. Uitbanning van bestaande CFK(cid:220)houdende MDI’s in de EU 7. 8. (cid:218)(cid:217)Een strategie die simpelweg is gebaseerd op een merkgewijze vervanging of vervanging naar werkzame stof zou, zonder dat daarvoor enige rechtvaardiging be(cid:220) staat, de huidige productie en het huidige gebruik van merkgeneesmiddelen verlammen. Ook zou zo’n strategie leiden tot enig verlies aan flexibiliteit tussen verschillende merken en typen middelen, terwijl die flexibilitiet juist onontbeerlijk is voor het welslagen van de overschake(cid:220) ling op CFK(cid:220)vrije inhalatoren. Niet alle huidige CFK(cid:220) houdende middelen zullen worden herbereid, zodat er geswitcht moet kunnen worden tussen merken en midde(cid:220) len. Deze strategie is dan ook gebaseerd op het zoveel mogelijk categoriegewijs uitbannen van CFK’s, waarbij rekening moet worden gehouden met bekende beperkin(cid:220) gen aan vervanging binnen categorieæn werkzame stof, het feit dat alle patiænten toegang moeten kunnen blijven houden tot de geneesmiddelen die zij nodig hebben en de verschillende omstandigheden in de lidstaten. 7. 9. (cid:218)(cid:217)Zoals reeds opgemerkt kunnen de middelen voor de behandeling van astma en COPD in de volgende zes categorieæn worden ingedeeld: A Kortwerkende bronchusverwijdende b2(cid:220)agonisten, zoals salbutamol, terbutaline en fenoterol; C 355/18 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 B Inhalatiecorticosteroıden, zoals beclometason, bude(cid:220) sonide en fluticason; of, en zo ja wanneer, de vrijstelling voor essentiæle toe(cid:220) passing moet worden ingetrokken. C Niet(cid:220)steroıde anti(cid:220)inflammatoire middelen, zoals cromoglycaat en nedocromil; D Bronchodilatoren met anticholinerge werking, zoals ipratropiumbromide en oxytropiumbromide; E F Langwerkende bronchusverwijdende b2(cid:220)agonisten, zoals salmeterol en formoterol; Combinatiepreparaten. De categorieæn A en B zijn samen goed voor circa in de EG gebruikte CFK(cid:220)houdende [80(cid:216)%(cid:129) van de MDI’s. In deze categorieæn zijn momenteel veel verschil(cid:220) lende merken op de markt, terwijl er in de andere cate(cid:220) goriæn maar ~~n of twee verkrijgaar zijn. Daar de werk(cid:220) zame stoffen van elke categorie farmacologisch gezien nauw verwant zijn en zijn geındiceerd voor de behande(cid:220) ling van dezelfde aandoeningen, zullen de meeste patiæn(cid:220) ten, mits de juiste dosering en voorwaarden voor de werkzaamheid in acht worden genomen, een ander mid(cid:220) del in dezelfde categorie als alternatief kunnen gebrui(cid:220) ken. Naast de MDI’s is er ook een brede keze aan DPI’s voor de categorieæn A tot en met E. Hoewel zij op dit moment wellicht nog geen alternatief zijn voor veel art(cid:220) sen en patiænten, kunnen poederinhalatoren voor een groot aantal patiænten een werkzaam en milieuvriendelijk alternatief vormen, mits op nationaal niveau de juiste ac(cid:220) tie wordt ondernomen om het gebruik daarvan te stimu(cid:220) leren. Met deze strategie kan binnen de EG dan ook de(cid:220) fintief worden afgezien van het gebruik van CFK’s bij de productie van MDI’s zonder dat wordt gewacht todat elke afzonderlijke MDI waarin momenteel CFK’s wor(cid:220) den gebruikt, is herbereid. 7. 10. (cid:218)(cid:217)Farmaceutische bedrijven die CFK(cid:220)vrije MDI(cid:220)al(cid:220) ternatieven hebben ontwikkeld, moeten de overgang ac(cid:220) tief begeleiden door middel van voorlichtingspro(cid:220) gramma’s voor artsen en patiænten. Een bedrijf dat een alternatief heeft geıntroduceerd, beschikt over voldoende productie(cid:220) en distributiecapaciteit voor het nieuwe mid(cid:220) del en dat borg kan staan voor goed toezicht na het in de handel brengen van het middel moet het CFK(cid:220)hou(cid:220) dende middel uiterlijk 12 maanden na het in de handel brengen van het nieuwe middel uit de markt nemen. Technisch en economisch haalbare alternatieven 7. 11. (cid:218)(cid:217)Krachtens het Protocol van Montreal worden vrijstellingen in verband met essentiæle toepassingen al(cid:220) leen verleend als er geen technisch en economisch haal(cid:220) bare alternatieven of vervangingsmiddelen verkrijgbaar zijn die aanvaardbaar zijn vanuit milieu en gezondheids(cid:220) oogpunt. In deze paragraaf wordt toegelicht hoe kan worden vastgesteld of, en zo ja wanneer, er technisch en economisch haalbare alternatieven voorhanden zijn en 7. 12. (cid:218)(cid:217)Bij de bestaande CFK(cid:220)houdende middelen is er een aantal werkzame stoffen aangewezen als zijnde noodzakelijk voor de gezondheid van de patiænt, welke stoffen verkrijgbaar moeten zijn als CFK(cid:220)vrije middelen voordat de CFK’s uiteindelijk uit de markt kunnen wor(cid:220) den genomen. Andere CFK(cid:220)houdende middelen worden niet beschouwd als noodzakelijk voor de gezondheid van de patiænt, en sommige daarvan zullen misschien wel nooit worden herbereid. Salbutamol is goed voor ruim 90(cid:216)% van de Europese markt voor kortwerkende b2(cid:220)ago(cid:220) nist MDI’s en voor circa 50(cid:216)% van de totale MDI(cid:220)markt. Beclometason neemt ruim 90(cid:216)% van de Europese markt voor MDI’s met inhalatiecorticosteroıden en ongeveer 24(cid:216)% van de totale MDI(cid:220)markt voor zijn rekening, ter(cid:220) wijl budesonide in sommige lidstaten de belangrijkste in(cid:220) halatiecorticosteroıde is. Voor dit soort werkzame stof(cid:220) fen moet worden gegarandeerd dat er, voordat de CFK’s uit de markt worden genomen, zoveel alternatieven voorhanden zijn dat kan worden voorzien in de behoef(cid:220) ten van patiænten. 7. 13. (cid:218)(cid:217)De middelen epinefrine en fenylefrine worden daarentegen niet meer als essentieel beschouwd. De Commissie zal na 1 januari 1999 dan ook geen goedkeu(cid:220) ring meer verlenen voor het gebruik van welke CFK’s ook bij de farbricage van die middelen. Criteria aan de hand waarvan kan worden vastgesteld wanneer er voldoende alternatieven voorhanden zijn 7. 14. (cid:218)(cid:217)Deze criteria kunnen in twee groepen worden ingedeeld: criteria aan de hand waarvan kan worden be(cid:220) paald wanneer het gebruik van CFK’s niet langer als es(cid:220) sentieel kan worden beschouwd voor afzonderlijke mid(cid:220) delen, en criteria op basis waarvan kan worden vastge(cid:220) steld wanneer dat gebruik niet langer als zodanig kan worden beschouwd voor een hele categorie. Deze proce(cid:220) dures lopen parallel. Afzonderlijke middelen 7. 15. (cid:218)(cid:217)CFK’s voor inhalatoren die salbutamol bevatten worden niet langer als essentieel beschouwd wanneer er van twee verschillende fabrikanten twee alternatieve, CFK(cid:220)vrije MDI’s met salbutamol verkrijgbaar zijn met een voldoende keus aan doseringen. 7. 16. (cid:218)(cid:217)CFK’s voor inhalatoren die beclometason bevat(cid:220) ten worden niet langer als essentieel beschouwd wanneer er van twee verschillende fabrikanten twee alternatieve, CFK(cid:220)vrije MDI’s met beclometason verkrijgbaar zijn met een voldoende keus aan doseringen. 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/19 7. 17. (cid:218)(cid:217)CFK’s voor inhalatoren die een andere werk(cid:220) zame stof bevatten worden niet langer als esentieel be(cid:220) schouwd wanneer er ~~n alternatieve, CFK(cid:220)vrije MDI met die werkzame stof verkrijgbaar is. Categorieæn middelen Categorie A - Kortwerkende bronchusverwijdende b2(cid:220)agonisten 7. 18. (cid:218)(cid:217)CFK’s voor inhalatoren van deze categorie wor(cid:220) den niet langer als essentieel beschouwd zodra er twee CFK(cid:220)vrije middelen met salbutamol en ~~n ander CFK(cid:220) vrij middel met een binnen de context van deze strategie als noodzakelijk omschreven werkzame stof verkrijgbaar zijn met een voldoende keus aan doseringen. Categorie B - Inhalatiecorticosteroıden 7. 19. (cid:218)(cid:217)CFK’s voor inhalatoren van deze categorie wor(cid:220) den niet langer als essentieel beschouwd zodra er twee CFK(cid:220)vrije middelen met beclometason en twee andere CFK(cid:220)vrije middelen met binnen de context van deze strategie als noodzakelijk omschreven verschillende werkzame stoffen verkrijgbaar zijn met een voldoende keus aan doseringen. Categorieæn C, D en E 7. 20. (cid:218)(cid:217)CFK’s voor inhalatoren van deze categorieæn worden niet langer als essentieel beschouwd zodra er ~~n CFK(cid:220)vrij middel met (een) binnen de context van deze strategie als voor de betrokken categorie noodzakelijk omschreven werkzame stof(fen) verkrijgbaar (is) zijn met een voldoende keus aan doseringen. Categorie F - Combinatiepreparaten 7. 21. (cid:218)(cid:217)CFK’s voor inhalatoren van deze categorie wor(cid:220) den niet langer als essentieel beschouwd zodra er CFK(cid:220) vrije MDI(cid:220)alternatieven zijn voor de werkzame stof van elk bestanddeel van zo’n preparaat, of wanneer desbe(cid:220) treffend(e) categorie of middel de status van essentiæle toepassing is kwijtgeraakt. Een CFK(cid:220)vrije combinatie(cid:220) MDI wordt bij de vaststelling of er voldoende technisch en economisch haalbare alternatieven bestaan, niet als al(cid:220) ternatief voor elk van de bestanddelen van het preparaat beschouwd. TABEL A Categorie A Kortwerkende bronchusverwijderende b2(cid:220)agonisten Middelen Alternatieven Fabrikanten Salbutamol(cid:216)(*) Terbutaline(cid:216)(*) Fenoterol(cid:216)(*) Orciprenaline Reproterol Carbuterol Hexoprenaline Pirbuterol Clenbuterol Bitolterol Procaterol 2 CFK(cid:220)vrije middelen met sal(cid:220) butamol 2 verschillende fabrikanten Voor alle middelen van Categorie A worden CFK’s niet langer als essentieel beschouwd zodra er 2 alternatieve middelen met salbutamol verkrijgbaar zijn van 2 verschillende fabrikanten PLUS 1 ander bin(cid:220) nen de context van deze strategie als noodzakelijk omschreven mid(cid:220) del. Deze middelen zullen derhalve worden vervangen door ten min(cid:220) ste 3 CFK(cid:220)vrije inhalatoren (twee salbutamol + ~~n ander). Categorie B Inhalatiecorticosterioıden Middelen Alternatieven Fabrikanten Beclometason(cid:216)(*) 2 CFK(cid:220)vrije middelen met be(cid:220) clometason 2 verschillende fabrikanten Dexamethason Flunisolide Fluticason(cid:216)(*) Budesonide(cid:216)(*) Triamcinolon Voor alle middelen van Categorie B worden CFK’s niet langer als essentieel beschouwd zodra er 2 alternatieve middelen met beclome(cid:220) tason verkrijgbaar zijn van 2 verschillende fabrikanten PLUS 2 an(cid:220) dere middelen met binnen de context van deze strategie als noodza(cid:220) kelijk omschreven verschillende werkzame stoffen. Deze middelen zullen derhalve worden vervangen door ten minste 4 CFK(cid:220)vrije mid(cid:220) delen (twee beclometason + twee andere). C 355/20 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 Categorie C Niet(cid:220)steroıde anti(cid:220)inflammatoire middelen Cromoglicinezuur(cid:216)(*) Nedocromil(cid:216)(*) N. B. : in sommige lidstaten wor(cid:220) den beide middelen als noodza(cid:220) kelijk beschouwd Voor beide middelen van Categorie C worden CFK’s niet langer als essentieel beschouwd zodra er ~~n alternatief CFK(cid:220)vrij middel ver(cid:220) krijgbaar is voor de vervanging van beide huidige, CFK(cid:220)houdende middelen. De twee CFK(cid:220)houdende middelen zullen derhalve worden vervangen door ten minste ~~n CFK(cid:220)vrij middel, behalve daar waar beide middelen als noodzakelijk worden beschouwd. Categorie D Bronchodilatoren met anticholinerge werking Ipratropiumbromide Oxitropiumbromide Voor beide middelen van Categorie D worden CFK’s niet langer als essentieel beschouwd zodra er ~~n alternatief CFK(cid:220)vrij middel ver(cid:220) krijgbaar is voor de vervanging van beide huidige, CFK(cid:220)houdende middelen. Categorie E Langwerkende bronchusverwijderende b2(cid:220)agonisten Salmeterol(cid:216)(*) Formoterol(cid:216)(*) N. B. : in sommige lidstaten wor(cid:220) den beide middelen als noodza(cid:220) kelijk beschouwd Voor beide middelen van Categorie E worden CFK’s niet langer als essentieel beschouwd zodra er ~~n alternatief CFK(cid:220)vrij middel ver(cid:220) krijgbaar is voor de vervanging van de huidige, CFK(cid:220)houdende mid(cid:220) delen. De twee CFK(cid:220)houdende middelen van Categorie E zullen der(cid:220) halve worden vervangen door ten minste ~~n CFK(cid:220)vrij middel, be(cid:220) halve daar waar beide middelen als noodzakelijk worden beschouwd. Categorie F Combinatiepreparaten Deze preparaten zullen van geval tot geval worden bekeken. Voor combinatiepreparaten worden CFK’s niet langer als essentieel be(cid:220) schouwd zodra er CFK(cid:220)vrije middelen verkrijgbaar zijn voor elk van de afzonderlijke bestanddelen van het desbetreffende preparaat. (*)(cid:217)Middelen die binnen de context van deze strategie noodzakelijk worden geacht in een of meer lidstaten. 7. 22. (cid:218)(cid:217)De Europese Commissie zal uitgaan van de in de punten 7. 15 tot en met 7. 21 en Tabel A genoemde criteria bij haar besluit welke CFK’s essentieel blijven voor een bepaald MDI(cid:220)middel. Daar echter recht moet worden gedaan aan de specifieke situatie in elke lidstaat, kan het gebeuren dat CFK’s in een bepaalde lidstaat voor een bepaald middel moeten worden goedgekeurd, zelfs als al voldaan is aan de criteria voor de overgang. Deze situatie kan zich bijvoorbeeld voordoen wanneer de bevoegde instantie van die lidstaat bij de Commissie bevestigt dat het middel noodzakelijk blijft ondanks de verkrijgbaarheid van alternatieven. Opgemerkt moet ech(cid:220) ter worden dat elke afwijking als hier bedoeld een tijde(cid:220) lijk karakter moet hebben en de overgang elders in de Gemeenschap niet mag ophouden. Het kan niet genoeg benadrukt worden dat alleen mag worden doorgegaan met het gebruik van CFK’s als de partijen bij het Proto(cid:220) col van Montreal daarmee akkoord zijn gegaan. 7. 23. (cid:218)(cid:217)Ook moet aan de volgende voorwaarden zijn voldaan voordat ervan wordt uitgegaan dat er zoveel technisch en eonomisch haalbare alternatieven voorhan(cid:220) den zijn dat de CFK’s uit de markt kunnen worden ge(cid:220) nomen: -(cid:217)De productie(cid:220) en distributiecapaciteit voor wat be(cid:220) treft CFK(cid:220)vrije MDI’s moet zodanig zijn dat kan worden voorzien in de behoeften van alle patiænten die afhankelijk zijn van het betrokken middel of de desbetreffende categorie; -(cid:217)De keus aan doseringen en concentraties moet zoda(cid:220) nig zijn dat kan worden voldaan aan de eisen van verschillende categorieæn patiænten, zoals kleine kin(cid:220) deren en ouderen; -(cid:217)De werkzaamheid van de alternatieve middelen en behandelingen moet in het algemeen vergelijkbaar zijn met die van de CFK(cid:220)houdende middelen die daardoor worden vervangen. Hoewel sommige pa(cid:220) tiænten wellicht de voorkeur geven aan CFK(cid:220)hou(cid:220) dende MDI’s kunnen ze waarschijnlijk wel op andere gedachten worden gebracht door voorlichting, waar(cid:220) bij overigens opgemerkt moet worden dat persoon(cid:220) lijke voorkeuren onvoldoende basis vormen voor de handhaving van een vrijstelling krachtens het Proto(cid:220) col van Montreal; 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/21 -(cid:217)Het toezicht op de herbereide middelen na het in de handel brengen ervan moet toereikend zijn en er mo(cid:220) gen geen veiligheidsproblemen aan het licht treden. De Commissie wil zich laten adviseren door de bevoegde instanties van de lidstaten en andere deskundigen om goed te kunnen bepalen wanneer aan al deze voorwaar(cid:220) den is voldaan en de CFK’s uit een bepaald middel of bepaalde categorie moeten worden verwijderd. Op welke wijze worden CFK’s uitgebannen zodra er alternatieven voorhanden zijn? 7. 24. (cid:218)(cid:217)Op dit moment kunnen fabrikanten van dosis(cid:220) aærosolen voor astma en COPD pas aan hun CFK’s ko(cid:220) men als is ingestemd met hun twee fasen omvattende verzoeken inzake essentiæle toepassingen. In de eerste fase dient de Europese Commissie bij de partijen bij het Protocol van Montreal een aanvraag in voor het verkrij(cid:220) gen van een vergunning om een totale hoeveelheid CFK’s te mogen gebruiken bij de productie van MDI’s in de Europese Gemeenschap in een toekomstig jaar. De partijen bij het Protocol van Montreal nemen de aan(cid:220) vraag in behandeling en verlenen - meestal twee jaar van tevoren - goedkeuring voor een bepaalde hoeveel(cid:220) heid. Tijdens hun achtste bijeenkomst in Costa Rica in 1996 stemden de partijen in met een door fabrikanten in de Gemeenschap in 1998 te gebruiken totale hoeveelheid van 5(cid:216)610 ton. Tijdens de negende bijeenkomst in Mont(cid:220) real in 1997 stemden zijn voor 1999 in met een totale hoeveelheid van 5(cid:216)000 ton. Deze CFK’s zijn bedoeld voor de productie van MDI’s voor de Europese markt ~n voor de export. 7. 25. (cid:218)(cid:217)In de tweede fase dient elke fabrikant bij de Eu(cid:220) ropese Commissie een aanvraag in voor het verkrijgen van een vergunning om een bepaalde hoeveelheid CFK’s voor de productie van MDI’s te mogen verwerven en ge(cid:220) bruiken. Hun verzoeken aan de Commissie moeten altijd in de herfst binnen zijn en hebben betrekking op het vol(cid:220) gende jaar. De Commissie behandelt de verzoeken en neemt na advies van een uit vertegenwoordigers van alle lidstaten bestaand comit~ van beheer een besluit over de exacte hoeveelheden die voor het volgende jaar worden toegewezen aan elke fabrikant. Deze beschikking wordt rechtstreeks meegedeeld aan de betrokken bedrijven en bekndgemaakt in het Publicatieblad van de Europese Ge(cid:220) meenschappen. De totale hoeveelheid die in de tweede fase voor gebruik door de fabrikanten wordt toegewezen door de Commissie mag nooit hoger zijn dan de totale hoeveelheid die in de eerste fase voor het desbetreffende jaar is goedgekeurd door de partijen bij het Protocol. 7. 26. (cid:218)(cid:217)Met deze tweefaserprocedure heeft de Gemeen(cid:220) schap een tamelijk flexibel middel in handen waarmee kan worden bewerkstelligd dat de uitbanning van CFK’s nauwkeurig aansluit bij het beschikbaar komen van CFK(cid:220)vrije alternatieven voor alle in Tabel A genoemde categorieæn. Op basis van de tijdstippen waarop fabri(cid:220) kanten van MDI’s denken aanvragen in te dienen voor de goedkeuring en registratie van alternatieven, kan wor(cid:220) den uitgegaan voor de voordracht van de Gemeenschap bij de partijen bij het Protocol van Montreal, die twee jaar voordat de behoeften in kwestie zich daadwerkelijk doen voelen, wordt gedaan. Dit is de ,,streefcijfers en tijdschema’s’’(cid:220)aanpak voor de overgang die wordt bepleit door de fabrikanten van MDI’s. 7. 27. (cid:218)(cid:217)Binnen de grenzen van deze algemene totalen kan de Commissie in overleg met het comit~ van beheer van de lidstaten en de betrokken bedrijven gebruik ma(cid:220) ken van het middel van de jaarlijkse beschikking inzake hoeveelheden CFK’s om de voor elk bedrijf goedge(cid:220) keurde feitelijke hoeveelheden precies te bepalen. Wor(cid:220) den alternatieven bijvoorbeeld eerder goedgekeurd dan voorspeld of hebben fabrikanten bijvoorbeeld grote voor(cid:220) raden CFK’s, dan worden de door de commissie goedge(cid:220) verlaagd. keurde hoeveelheden dienovereenskomstig Omgekeerd geldt dat wanneer alternatieven niet zo snel beschikbaar komen als werd verwacht, er een bepaalde mate van flexibiliteit bestaat bij de verdeling van de be(cid:220) schikbare CFK’s onder fabrikanten en bepaalde middelen opdat geneesmiddelen die van levensbelang zijn, ver(cid:220) krijgbaar blijven. Mocht het overgangsproces binnen de Gemeenschap om welke reden dan ook vertraging oplo(cid:220) pen, dan kan de Commissie zelfs een jaar later een her(cid:220) zien verzoek indienen bij de partijen waarin wordt ver(cid:220) zocht om extra CFK’s. Wel wordt zo’n verzoek slechts in uitzonderlijke gevallen ingediend. 7. 28. (cid:218)(cid:217)Wet het meest voor de hand liggende tijdschema voor de uitbanning van CFK’s naar gelang van de ver(cid:220) krijgbaarheid van alternatieven is, hangt vooral af van de vraag hoe ,,verkrijgbaarheid’’ wordt gedefinieerd. Een nieuw alternatief kan niet worden beschouwd als zijnde ,,verkrijgbaar’’ op het moment dat het op de markt wordt gebracht. Er kan behoorlijk wat tijd overheen gaan voordat artsen en patiænten zich bewust zijn van het nieuwe middel, dat uitproberen en informatie verza(cid:220) melen over de resultaten en de aanvaardbaarheid. Die in(cid:220) formatie maakt deel uit van de informatie die van belang is voor het toezicht op het middel na het in de handel brengen ervan, die op haar beurt weer uiterst belangrijk is voor het goede verloop van de overgang. een CFK(cid:220) houdend middel mag pas uit de markt worden genomen als er afdoende gegevens met betrekking tot dat toezicht zijn waaruit blijkt dat het nieuwe alternatief doeltreffend en aanvaardbaar is en geen ernstige bijwerkingen heeft. 7. 29. (cid:218)(cid:217)Voor het verzamelen van dergelijke gegevens staat een periode van 12 maanden. Het lijkt derhalve zinvol dat de Gemeenschap, zodra er een alternatief op de markt is gebracht, die introductie vertaalt in een klei(cid:220) nere hoeveelheid CFK’s waar bij de partijen bij het Pro(cid:220) tocol om wordt verzocht. Het jaar daarop, wanneer de Commissie het besluit neemt over de hoeveelheden CFK’s, zouden bovenbedoelde gegevens dan beschikbaar zijn en hoeft er geen vergunning meer te worden ver(cid:220) leend voor het gebruik van CFK’s bij de productie van het middel in kwestie wanneer het alternatief bevredi(cid:220) gend is gebleken. Uiterlijk 12 maanden na het op de C 355/22 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 markt brengen van van een alternatief zou de CFK(cid:220)hou(cid:220) dende versie waar het voor in de plaats komt dan niet meer voor gebruiksdoeleinden worden gefabriceerd in de EU. Voorraden van CFK’s en CFK(cid:220)houdende MDI’s 7. 30. (cid:218)(cid:217)De beschikking inzake essentiæle toepassing met het oog op de uitbanning van CFK’s in bepaalde midde(cid:220) len of categorieæn is op zich geen garantie dat alle be(cid:220) trokken CFK(cid:220)houdende middelen ook tijdig uit de markt worden genomen. Bedrijven kunnen bij de productie ge(cid:220) bruik blijven maken van CFK’s die bedoeld zijn voor MDI’s in andere categorieæn, en fabrikanten buiten de EG kunnen proberen CFK(cid:220)houdende MDI’s te importe(cid:220) ren om tekorten op de markt aan te vullen. Deze proble(cid:220) men kunnen worden ondervangen door zorgvuldig toe(cid:220) zicht te houden op productie en voorraden, door invoer(cid:220) controles en door ervoor te zorgen dat er alleen CFK’s verkrijgbaar zijn voor middelen die nog voldoen aan de criteria inzake de essentiæle toepassingen. 7. 31. (cid:218)(cid:217)Zodra het aantal technisch en economisch haal(cid:220) bare alternatieven zodanig is dat de vrijstelling in ver(cid:220) band met de essentiæle toepassing kan worden ingetrok(cid:220) ken voor een bepaald CFK(cid:220)houdend middel of een be(cid:220) paalde categorie van die middelen, zullen er geen CFK’s meer te verkrijgen zijn voor de productie van die CFK(cid:220) houdende middelen. Wel zouden bedrijven wellicht in de gelegenheid gesteld moeten worden reeds gefabriceerde, opgeslagen MDI’s te verkopen, aangezien niets verplicht tot het intrekken van een vergunning voor het in de han(cid:220) del brengen van een middel. Desalniettemin zouden be(cid:220) drijven de verkoop van CFK(cid:220)houdende middelen snel moeten terugbrengen, aangezien dat er in belangrijke mate toe zou bijdragen dat hun CFK(cid:220)vrije alternatief snel aan populariteit wint. Er kan gedacht worden aan een periode van 12 maanden waarin het CFK(cid:220)houdend middel verkrijgbaar blijft naast het CFK(cid:220)vrije alternatief, wat met name goed zou zijn voor het toezicht na het in de handel brengen van dat alternatief. Na zo’n periode hoeven er echter geen CFK(cid:220)houdende middelen meer op de markt te zijn, alleen al omdat dat verwarring kan zaaien onder artsen en patiænten die in het overgangs(cid:220) proces verwikkeld zijn. Bedrijven moeten plannen maken voor het binnen de voorgestelde termijn uit de markt ne(cid:220) men van hun CFK(cid:220)houdende middelen, waarbij tevens moet worden uitgegaan van hun voorlichtingspro(cid:220) gramma’s voor artsen en patiænten. Nieuwe MDI’s 7. 32. (cid:218)(cid:217)Deze strategie is tot mislukken gedoemd als er tijdens de overgangsfase nieuwe CFK(cid:220)houdende MDI’s op de Europese markt worden gebracht, aangezien dat niet alleen verwarring zaait onder patiænten en in de zorgsector werkzame personen, maar ook de periode ge(cid:220) durende welke wij aangewezen blijven op CFK’s, onno(cid:220) dig verlengt. Als onderdeel van deze strategie geldt dan ook het volgende: -(cid:217)met ingang van 1 januari 1998 moeten bevoegde in(cid:220) stanties geen vergunningen meer verlenen voor het in de handel brengen van nieuwe CFK(cid:220)houdende inha(cid:220) latoren; -(cid:217)met ingang van die datum zal de Europese Commis(cid:220) sie geen toestemming meer verlenen voor de toewij(cid:220) zing van CFK’s ten behoeve van de productie van nieuwe MDI’s; -(cid:217)met ingang van die datum moeten bedrijven alle acti(cid:220) viteiten op het gebied van de ontwikkeling en promo(cid:220) ting van CFK(cid:220)houdende MDI’s staken. HOOFDSTUK 8 BEWUSTMAKING 8. 1. (cid:218)(cid:217)De in Europa reeds in gang gezette overschake(cid:220) ling van CFK(cid:220)houdende op CFK(cid:220)vrije MDI’s moet in het jaar 2003 grotendeels haar beslag hebben gekregen. In de zorgsector werkzame personen en patiænten zijn zich echter nog maar beperkt bewust van poederinhala(cid:220) toren (DPI’s) en CFK(cid:220)vrije MDI’s, en dit moet dan ook veranderen. Naarmate er meer alternatieven beschikbaar komen, is het van essentieel belang dat er een actieve voorlichtingsstrategie wordt ontwikkeld die zorgt voor een grotere betrokkenheid van de patiænt. Dit vereist een gezamenlijke inspanning die moet worden gestuurd en geco‰rdineerd door nationale regeringen, die daarbij on(cid:220) dersteund moeten worden door in de zorgsector werk(cid:220) zame personen, gezondheidsdiensten, patiæntenvereni(cid:220) gingen en fabrikanten van astmageneesmiddelen. Wil de overgang kans van slagen hebben, dan moeten er vol(cid:220) doende middelen beschikbaar worden gesteld om be(cid:220) roepsbeoefenaren en patiænten bewuster te maken. Overschakeling en voorlichting 8. 2. (cid:218)(cid:217)De overschakeling op CFK(cid:220)vrije middelen kan bijna niet soepel verlopen zonder een nationale of regio(cid:220) nale strategie. Hoewel er op de kleinere punten verschil(cid:220) len kunnen bestaan tussen de strategieæn van de lidsta(cid:220) ten, vertonen ze op hoofdlijnen toch sterke overeen(cid:220) komsten. In de zorgsector werkzame personen moeten samenwerken op lokaal of regionaal niveau en in dat ka(cid:220) der bespreken hoe de overgang moet plaatsvinden. Er moeten al in een vroegtijdig stadium contacten worden gelegd met vertegenwoordigers van patiænten om ervoor te zorgen dat patiænten goede schriftelijke en monde(cid:220) linge informatie krijgen, een onmisbare bouwsteen voor het vertrouwen van de patiænt in de nieuwe middelen. Verder moet de overstap van patiænten binnen ~~n regio ongeveer op hetzelfde tijdstip plaatsvinden, omdat daar(cid:220) mee de problemen op het gebied van de eerste(cid:220) en twee(cid:220) delijnsgezondheidszorg en die welke zouden onstaan als de oude en nieuwe middelen langdurig naast elkaar ver(cid:220) krijgbaar zijn, kunnen worden ondervangen. 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/23 8. 3. (cid:218)(cid:217)Geneesmiddelen worden nog altijd gekozen door de arts en niet door de patiænt, die dit iets voor de arts vindt en daarom ook naar de dokter gaat. De patiænt verwacht uitleg over de keuze voor een bepaald genees(cid:220) middel, vooral wanneer iets anders wordt gekozen dan het normale, vertrouwde middel. Uit onderzoek is naar voren gekomen dat de meeste patiænten graag en met succes overstappen wanneer de overschakeling van CFK(cid:220) houdende inhalatoren op alternatieven wordt aangeraden door de arts en vergezeld gaat van het geven van goede voorlichting. is een continu proces, een soort 8. 4. (cid:218)(cid:217)Voorlichting partnerschap tussen in de zorgsector werkzame personen en patiænten waarbij informatie wordt uitgewisseld en de patiænten de gelegenheid krijgen hun eventuele twijfels en bezorgdheid uit te spreken. Hoewel de arts voor de patiænt de eerste bron van informatie is over geneesmid(cid:220) delen, leggen zij ook hun oor te luisteren bij andere be(cid:220) roepsbeoefenaren die bij behandeling van astma betrok(cid:220) ken zijn, zoals apothekers, en bij patiæntenverenigingen, wanneer zij vragen hebben over de behandeling van hun ziekte. Het is dan ook van het grootste belang dat alle informatieverschaffers over dezelfde informatie beschik(cid:220) ken en niet(cid:220)tegenstrijdige adviezen geven aan de patiænt. Als zij maar goed worden voorbereid en de belangrijkste boodschappen goed overkomen, zullen de meeste patiæn(cid:220) ten naar verwachting probleemloos overstappen van hun CFK(cid:220)houdende inhalator op een CFK(cid:220)vrij middel. Verenigingen van astmapatiænten 8. 5. (cid:218)(cid:217)In de meeste Europese landen bestaan - door(cid:220) gaans kleine - verenigingen van astmapatiænten. De grote verenigingen in Nederland, het Verenigd Konink(cid:220) rijk, Italiæ en de Scandinavische landen hebben al bewe(cid:220) zen dat zij een belangrijke bron van informatie zijn voor de patiænt, maar ook de kleinere verenigingen kunnen belangrijke informatie doorspelen aan patiænten. De Eu(cid:220) ropese Federatie van Astma(cid:220) en allergieverenigingen (EFA) ondersteunt de informatievoorziening via de ver(cid:220) spreiding van folders en andere schriftelijke informatie onder leden en aangesloten verenigingen. Bewustmaking 8. 6. (cid:218)(cid:217)Op dit gebied moet de volgende actie worden on(cid:220) dernomen: i)(cid:217)op regeringsniveau: De ministeries van volksgezondheid moeten ervoor zor(cid:220) gen dat alle mensen die in de gezondheidszorg werken worden geınformeerd en dat er neutrale folders komen voor de patiænt. Er moeten passende middelen worden vrijgemaakt ter financiering van de bewustmakingscam(cid:220) pagne. In het kader van nationale stelsels van gezond(cid:220) heidszorg en/of zorgverzekeringsstelsels moeten be(cid:220) heersplannen worden opgesteld voor de periode waarin nieuwe middelen en goedkopere CFK(cid:220)houdende midde(cid:220) len naast elkaar verkrijgbaar zijn. ii)(cid:217)op het niveau van beroepsbeoefenaren en patiæntenver(cid:220) enigingen: 8. 7. (cid:218)(cid:217)Artsen, verpleegkundigen en apothekers moeten zich ervan bewust worden dat de overgang geen vrijblij(cid:220) vende zaak is en dat alle patiænten die nu CFK(cid:220)hou(cid:220) dende middelen gebruiken binnen een paar jaar moeten zijn overgestapt op CFK(cid:220)vrije middelen. Zij moeten daar in die zin op voorbereid zijn dat ze het waarom van de omschakeling duidelijk kunnen maken aan de patiænt en hem kunnen bijstaan in die overgangsfase. Patiænten wil(cid:220) len er zeker van zijn dat: -(cid:217)de nieuwe inhalator even veilig en werkzaam is als de vroegere, CFK(cid:220)houdende inhalator; -(cid:217)de werking van de nieuwe inhalator nagenoeg iden(cid:220) tiek is aan die van de CFK(cid:220)houdende inhalatoren; -(cid:217)CFK’s schadelijk zijn voor het milieu en onschadelijk voor de eigen gezondheid bij inhalatie via een MDI; -(cid:217)hoewel zij bij het gebruik van de nieuwe middelen verschil merken qua uiterlijk, dosering, smaak en ge(cid:220) voel, die verschillen niet betekenen dat die middelen minder werkzaam zijn. 8. 8. (cid:218)(cid:217)Er moet een bewustmakingscampagne voor pa(cid:220) tiænten worden gestart in samenwerking met patiænten(cid:220) verenigingen. De voorbereiding van de patiænt op de overschakeling op alternatieven moet op verschillende manieren worden aangepakt. Waarschijnlijk is een com(cid:220) binatie van mondelinge adviezen en schriftelijke en audiovisuele ondersteuning nodig, waarbij ~~n of meer van de volgende partijen betrokken zijn: - Patiæntenverenigingen - deze verenigingen kunnen rechtstreekse contacten met patiænten onder(cid:220) houden via telefonische hulplijnen, steungroepen, re(cid:220) giokantoren en regelmatige bijeenkomsten. Zij kun(cid:220) nen behulpzaam zijn bij het in een zodanige vorm samenstellen van schriftelijk materiaal dat het begrij(cid:220) pelijk is voor de patiænt. Artikelen in vakbladen in(cid:220) formeren artsen, verpleegkundigen enz. over de noodzaak en het tijdschema van de overgang. - Richtsnoeren voor de behandeling - in natio(cid:220) nale richtsnoeren voor de behandeling van astma moet ook worden gewezen op de uitbanning van CFK’s in MDI’s en de nieuwe, herbereide middelen. C 355/24 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 Het nationaal instituut voor hart, bloed en longen in de Verenigde Staten (NHLBI) en de WGO hebben een wereldwijd initiatief op het gebied van astma (GINA) ontwikkeld, waardoor er internationaal meer aandacht voor dit onderwerp zal komen via symposia in heel Europa en via Internet. het grote publiek op de hoogte te houden van ontwikke(cid:220) lingen en alternatieven. Een goed voorbeeld hiervan is de op de betrokken beroepsgroepen gerichte brochure ,,Naar CFK(cid:220)vrije dosis(cid:220)aærosolen’’ van het Internationale consortium voor medische aærosolen (IPAC). - Medische symposia - artsen, onderzoekers en deskundigen op het gebied van de ontwikkeling van geneesmiddelen zullen de voortgang en laatste ont(cid:220) wikkelingen op het vlak van alternatieve behandelin(cid:220) gen aan de orde brengen, bespreken en evalueren. Er zijn voor de komende jaren veel symposia gepland. In december 1998 zal de overschakeling van CFK(cid:220) houdende op CFK(cid:220)vrije middelen in een plenaire ver(cid:220) gadering worden besproken tijdens het Wereldastma(cid:220) congres in Barcelona. De verschillende verenigingen van huisartsen en longartsen kunnen fungeren als po(cid:220) dium voor de bespreking en evaluatie van de laatste ontwikkelingen op het gebied van alternatieve behan(cid:220) delingen en voor het beter en in breder verband ken(cid:220) baar maken van het tijdschema en het beheer van de overgang. - Promotiemateriaal - hierbij gaat het om re(cid:220) clame(cid:220) en promotiemateriaal dat in vakbladen ver(cid:220) schijnt en door farmaceutische bedrijven onder artsen wordt verspreid. Het is van wezenlijk belang dat pa(cid:220) tiænten inzien dat de verandering nodig is om milieu(cid:220) redenen en niet omwille van de productveiligheid of de kosten. - Steungroepen - deze groepen geven informatie en organiseren seminars en programma’s gericht op de samenleving in het algemeen en scholen, sportver(cid:220) enigingen e. d. in het bijzonder. In het kader van de nationale astma(cid:220)actie in het Verenigd Koninkrijk is bijvoorbeeld een folder gemaakt waarmee patiænten kunnen worden voorbereid op de overschakeling op andere inhalatoren. - Media - landelijke ~n lokale media kunnen een be(cid:220) langrijke rol spelen bij de bewustmaking van patiæn(cid:220) ten en hen in het bijzonder aanzetten tot het bespre(cid:220) ken van hun overstap met artsen, verpleegkundigen enz. Zoals voor alle mediaboodschappen geldt is het ook hier zaak dat de juiste boodschappen positief worden overgebracht met de nodige zorgvuldigheid. iii)(cid:217)op het niveau van de bedrijfstak: 8. 9. (cid:218)(cid:217)Fabrikanten van MDI’s kunnen een rol spelen bij de voorlichting van de beroepsgroep via reclame en voorlichtingsmateriaal in vakbladen, ondersteuning van medische symposia en het opnieuw publiceren van reeds bestaande relevante artikelen en rapporten. Ook kunnen zij informatiebladen voor patiænten maken en strategieæn uitdenken om zowel mensen die in de sector werken als 8. 10. (cid:218)(cid:217)Deze voorlichtingsactiviteiten moeten ook ge(cid:220) richt zijn op het verbreden van de bekendheid van DPI’s en herbereide MDI(cid:220)middelen. Naarmate er meer alterna(cid:220) tieven beschikbaar komen is het van belang een actievere patiæntstrategie te ontwikkelen om verwarring te voorko(cid:220) men. De planning: hoe en wanneer? 8. 11. (cid:218)(cid:217)De bewustmakingscampagne moet zo snel mo(cid:220) gelijk van start gaan aangezien er, zoals het er nu naar uitziet, in 1998 veel nieuwe middelen in de handel zullen komen. Strategieæn voor het beheer van de overstap van de meeste patienten op CFK(cid:220)vrije alternatieven moeten eind 1998 klaar zijn. Algemene informatie over de uit(cid:220) banning van CFK’s en de vervanging daarvan door alter(cid:220) native vormen van behandeling moet voorhanden zijn waaneer de campagne start, of in ieder geval snel daarna. V(cid:246)(cid:246)r het op de markt brengen van nieuwe middelen en in de periode waarin van CFK(cid:220)houdende MDI’s wordt overgegaan op nieuwe alternatieven, moeten er door de farmaceutische industrie specifieke informatie en rele(cid:220) vante gegevens over herbereide MDI’s worden verschaft. Voor deze activiteiten dienen financiæle middelen te worden gereserveerd, aangezien de middelen van som(cid:220) mige partijen die deelnemen aan de bewustmakingscam(cid:220) pagne wellicht tekortschieten om de kosten van hun bij(cid:220) dragen te dekken. 8. 12. (cid:218)(cid:217)Geraadpleegde literatuur EFA: The Patient, Your Partner. Symp. EFA, congres ERS, Nice, 4 oktober 1994. Samenvatting. EFA: Information and Decision: Patients’ Rights. Symp. EFA, congres EAACI, Boedapest, 4 juni 1996. Samen(cid:220) vatting. M. (cid:216)R. Partridge: The transition in practice: health pro(cid:220) fessionals and patients. BJCP, suppl. 89, 1997:32(cid:220)36. M. (cid:216)R. Partridge: CFC(cid:220)free Asthma Journal, juni 1997, deel. 2, nr. 2:48. inhalers: are we ready?, M. (cid:216)R. Partridge: Managing the change: issues for health(cid:220) care professionals, physicians and patients. Eur. Resp. Rev. 1997; 7:41. 40(cid:220)41. National Asthma Campaign (Verenigd Koninkrijk): NAC CFC Free Inhalers Survey 1997, persbericht, 7 mei 1997. 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/25 J. (cid:216)Molema, E. M. A. L. Rameckers, T. Rolle: Empower(cid:220) ment of Patients: a Threat or a Help? Monaldi Arch. Chest Dis. , 1995; 50:5, 337(cid:220)339. E. M. A. L. Rameckers: What do Patients Want? Hande(cid:220) lingen ECACI 1995, Monduzzi Editore 1995. HOOFDSTUK 9 UITVOER VAN MDI’S VANUIT DE EU importeren 9. 1. (cid:218)(cid:217)De helft van de wereldproductie van MDI’s vindt plaats in de EG, en 25(cid:216)% van de in de Gemeenschap geproduceerde MDI’s wordt geæxporteerd. Jaarlijks gaan ongeveer 10 miljoen van deze hulpmiddelen naar ont(cid:220) wikkelingslanden. Bovendien in ontwikke(cid:220) lingslanden gelegen en door multinationals geæxploi(cid:220) teerde productiefaciliteiten voor MDI’s in veel gevallen CFK’s van farmaceutische kwaliteit vanuit de EU. De overschakeling op CFK(cid:220)vrije MDI’s in de EG mag geen belemmeringen opwerpen voor de levering van belang(cid:220) rijke astma(cid:220) en COPD(cid:220)geneesmiddelen aan ontwikke(cid:220) lingslanden. In besluit VIII/10 van de partijen bij het Protocol van Montreal wordt bedrijven verzocht verslag uit te brengen over acties die worden ondernomen om de continuıteit van de voorziening van astma(cid:220) en COPD(cid:220) geneesmiddelen (waaronder CFK(cid:220)houdende MDI’s) ten behoeve van ontwikkelingslanden te waarborgen. Vol(cid:220) gens besluit IX/19 moeten de partijen zich bij het uit(cid:220) werken van een overgangsstrategie ook laten leiden door de verkrijgbaarheid en prijs van astma(cid:220) en COPD(cid:220)ge(cid:220) neesmiddelen in landen die op dit moment CFK(cid:220)hou(cid:220) dende MDI’s invoeren. Bijzondere positie van ontwikkelingslanden krachtens het Protocol 9. 2. (cid:218)(cid:217)In het Protocol van Montreal wordt voor de uit(cid:220) banning van ozonafbrekende stoffen onderscheid ge(cid:220) maakt tussen ontwikkelde landen en ontwikkelingslan(cid:220) den. Terwijl CFK’s - essentiæle toepassingen daargela(cid:220) ten - sind 1 januari 1996 zijn uitgebannen in de ont(cid:220) wikkelde landen (voor de EG was deze datum 1 januari 1995), is aan ontwikkelingslanden uitstel verleend tot 2010, tot welk jaar zij door mogen gaan met de produc(cid:220) tie en het gebruik van CFK’s om in hun fundamentele binnenlandse behoeften te voorzien. 9. 3. (cid:218)(cid:217)Ontwikkelingslanden komen op dit moment aan hun MDI’s via een of meer van de volgende kanalen: -(cid:217)Invoer uit ontwikkelde landen en met name uit de EU; -(cid:217)Productie in de ontwikkelingslanden zelf door multi(cid:220) nationals; -(cid:217)Productie in de ontwikkelingslanden zelf van goed(cid:220) kope, generieke middelen door zelfstandige, plaatse(cid:220) lijke bedrijven. 9. 4. (cid:218)(cid:217)Door de toename van het aantal gevallen van astma en COPD, de betere toegankelijkheid van de ge(cid:220) zondheidszorg, de verbeterde diagnosen en het feit dat doeltreffende behandelingen en werkzame geneesmidde(cid:220) len binnen het bereik van een groter aantal mensen zijn gekomen, zal de vraag naar MDI’s in ontwikkelingslan(cid:220) den naar alle waarschijnlijkheid toenemen. Het voor een breed publiek beschikbaar zijn van geneesmiddelen wordt in ontwikkelingslanden belemmerd door de kos(cid:220) ten, vooral wanneer het gaat om chronische aandoenin(cid:220) gen als astma en COPD. Het beschikbaar en betaalbaar houden van behandelingen en geneesmiddelen voor astma en COPD geniet prioriteit in ontwikkelingslanden, iets waar de fabrikanten van MDI’s in de EG niet om(cid:220) heen zullen kunnen. Strategieæn en streefcijfers om exportmarkten in de rich(cid:220) ting van alternatieven te sturen 9. 5. (cid:218)(cid:217)Hoewel de EG druk bezig is met haar eigen over(cid:220) schakeling op CFK(cid:220)vrije MDI’s, moet zij zich ook afvra(cid:220) gen wat er moet gebeuren met de export van MDI’s naar ontwikkelingslanden. Er moet zodanige actie worden ondernomen dat ook ontwikkelingslanden profiteren van de voordelen van de ontwikkelings(cid:220) en voorlichtingsacti(cid:220) viteiten in de EG om de overschakeling op CFK(cid:220)vrije MDI’s mogelijk te maken. Als onderdeel van de voor(cid:220) drachtsprocedure voor het verkrijgen van toestemming voor de essentiæle toepassing van CFK’s ten behoeve van de export van MDI’s zal bedrijven worden verzocht ver(cid:220) slag uit te brengen over welke maatregelen zij treffen om de overschakeling door hun klanten in ontwikkelingslan(cid:220) den te vergemakkelijken. 9. 6. (cid:218)(cid:217)Elke MDI(cid:220)fabrikant zou bijvoorbeeld wettelijke goedkeuring van zijn CFK(cid:220)vrije MDI(’s) in ontwikke(cid:220) lingslanden moeten proberen te krijgen en die daar zo snel mogelijk verkrijgbaar maken. Het is vrijwel zinloos nieuwe patiænten in andere laden te laten beginnen met CFK(cid:220)houdende inhalatoren als de CFK(cid:220)vrije versie al verkrijgbaar is. Ook moeten bedrijven zich inzetten voor een betere bekendheid en accpetatie van alternatieve be(cid:220) handelingsmethoden op basis van inhalatie, zoals DPI’s en vernevelaars. Volgens besluit VIII/10 van het Proto(cid:220) col moeten bedrijven denken over verbetering van hun productiefacilieiten voor MDI’s in ontwikkelingslanden in die zin dat ze geschikt worden gemaakt voor de pro(cid:220) ductie van CFK(cid:220)vrije MDI’s. Schatting van de behoefte aan CFK’s voor de productie van voor de export bestemde MDI’s tot 2010 9. 7. (cid:218)(cid:217)Op dit moment dienen bedrijven verzoeken in voor hoeveelheden CFK’s ten behoeve van de productie van MDI’s voor de thuismarkt en de exportmarkt. In be(cid:220) sluit VIII/9 is een rekenmodel opgenomen voor verzoe(cid:220) ken in verband met essentiæle toepassingen, waarin de hoeveelheden CFK’s die worden gebruikt in binnen de Gemeenschap verkochte MDI’s en die welke worden ge(cid:220) bruikt in voor de export bestemde MDI’s, apart worden C 355/26 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 vermeld. Maar zelfs na deze wijziging zal het moeilijk blijven goede langetermijnprognoses te maken van de be(cid:220) hoefte aan CFK’s; dit geldt met name voor de ontwikke(cid:220) lingslanden, waar de economische groei een prikkel zal toedienen aan de vraag naar astmageneesmiddelen. Het probleem wordt nog complexer doordat moeilijk is te voorspellen wanneer de overgang naar CFK(cid:220)vrije MDI’s precies zal plaatsvinden in deze landen. Desalniettemin moet er toch een schatting worden gemaakt van de toe(cid:220) komstige behoefte aan CFK’s voor MDI’s die worden geæxporteerd om zoveel als mogelijk te garanderen dat er zoveel CFK’s van farmaceutische kwaliteit voorhan(cid:220) den zijn dat aan de vraag kan worden voldaan. 9. 8. (cid:218)(cid:217)De productie in de Gemeenschap van CFK(cid:220)hou(cid:220) dende MDI’s voor de export zal nog enige tijd door moeten gaan nadat de overgang in de Gemeenschap zelf al is voltooid. Bedrijven die verzoeken om toestemming voor de essentiæle toepassing van CFK’s bij de productie van MDI’s voor de export, moeten aantonen dat zij sa(cid:220) men met de bevoegde instanties van de landen waarnaar zij exporteren alles in het werk stellen om een zo snel inhalatoren te mogelijke overschakeling op CFK(cid:220)vrije bewerkstelligen zonder dat de voorziening van noodza(cid:220) kelijke geneesmiddelen daarbij in het gedrang komt. Het verkrijgen van CFK’s voor de productie van MDI’s voor de export na de uitbanning in de Gemeenschap 9. 9. (cid:218)(cid:217)Om te voldoen aan de in besluit VIII/10 aange(cid:220) gane verplichting die wil dat de levering van MDI’s aan ontwikkelingslanden afdoende is en blijft zonder dat de continuıteit van de voorziening in gevaar komt, moeten fabrikanten van MDI’s toegang krijgen tot betrouwbare kanalen voor de voorziening van CFK’s van farmaceuti(cid:220) sche kwaliteit in zodanige hoeveedlheden dat kan wor(cid:220) den voorzien in de behoefte aan CFK(cid:220)houdende MDI’s, totdat deze ook in de ontwikkelingslanden zijn uitgeban(cid:220) nen. Er zijn drie mogelijkheden: -(cid:217)voortgezette CFK(cid:220)productie in de EG op de normale manier; -(cid:217)periodieke, ,,seizoensgebonden’’ productie in de EU; -(cid:217)invoer van CFK’s van fabrikanten in ontwikkelings(cid:220) landen. Deze mogelijkheden komen aan de orde in Hoofdstuk 10, ,,Vraagstukken betreffende de productie van CFK’s’’. HOOFDSTUK 10 VRAAGSTUKKEN BETREFFENDE DE PRODUCTIE VAN CFK’S Inleiding 10. 1. (cid:218)(cid:217)CFK’s voor de productie van MDI’s worden in de EG gemaakt door vier fabrikanten: AlliedSignal (Nederland) Ausimont (Italiæ) Elf(cid:220)Atochem (Spanje) Rhłne Poulenc (Verenigd Koninkrijk) Deze fabrikanten maken ook CFK’s voor de productie van MDI’s in een aantal ontwikkelingslanden en andere ontwikkelde landen. 10. 2. (cid:218)(cid:217)Deze bedrijven maken CFK’s volgens een nauw(cid:220) keurig omschreven zuiverheidsspecificatie die is vastge(cid:220) steld door de desbetreffende MDI(cid:220)fabrikant. CFK’s van een gespecificeerde zuiverheid zijn nodig om te kunnen voldoen aan de productregistratieæisen in de landen waar de CFK(cid:220)houdende MDI’s worden verkocht. Wanneer een MDI(cid:220)fabrikant in zee zou moeten gaan met een an(cid:220) dere CFK(cid:220)fabrikant (zelfs als die ook in de EG is geves(cid:220) tigd) die uitgaat van andere zuiverheidseisen, zou dat kunnen betekenen dat de MDI(cid:220)fabrikant zijn MDI’s op(cid:220) nieuw ter registratie moet aanbieden. Fabrikanten van MDI’s zijn dan ook geneigd hun CFK’s te betrekken van ~~n of hooguit twee CFK(cid:220)producenten. Toekomstige voorziening van CFK’s voor de productie van MDI’s binnen de EU 10. 3. (cid:218)(cid:217)CFK(cid:220)producenten binnen de EG maken voorna(cid:220) melijk CFK(cid:220)11 en CFK(cid:220)12 voor de fabricage van MDI’s binnen de EG en daarbuiten. Ook produceren zij CFK’s waarmee kan worden voorzien in de fundamentele bin(cid:220) nenlandse behoeften van landen die vallen onder het eer(cid:220) ste lid van artikel 5 van het Protocol van Montreal. In 1996 maakten de CFK(cid:220)fabrikanten in de EG(cid:216)3(cid:216)062 ton CFK(cid:220)11 en 4(cid:216)757 ton CFK(cid:220)12 voor de wereldwijde pro(cid:220) ductie van MDI’s, tegen 9(cid:216)430 ton CFK(cid:220)11 en 14(cid:216)280 ton CFK(cid:220)12 om te kunnen voorzien in de fundamentele binnenlandse behoeften van ontwikkelingslanden. 10. 4. (cid:218)(cid:217)In de afgelopen jaren heeft de productie van CFK’s binnen de EG op uitgebreide schaal een proces van industriæle rationalisering ondergaan, dat heeft gere(cid:220) sulteerd in de halvering van het aantal fabrikanten. De productie van CFK’s is nu geconcentreerd in kleine faci(cid:220) liteiten, die economisch gezien levensvatbaarder zijn. Wel zijn deze faciliteiten pas kosteneffectief als hun pro(cid:220) ductie boven een gepaald minimum blijft, dat afhankelijk is van een aantal parameters en voor elke fabrikant weer anders is. De faciliteiten die de rationalisering hebben overleefd blijven boven het productieminimum door een combinatie van de productie voor MDI’s en de productie voor de fundamentele binnenlandse behoeften van ont(cid:220) wikkelingslanden. Door de verlaging van de hoeveelheid CFK’s die nodig is voor de fabricage van MDI’s tijdens de overgangsperiode zullen CFK(cid:220)producenten in de EG hun bedrijfsvoering opnieuw aan een kritische beschou(cid:220) wing moeten onderwerpen, wat tot nieuwe bedrijfsslui(cid:220) tingen zou kunnen leiden. Hoewel verdere rationalise(cid:220) ring van de productiecapaciteit niet uitgesloten is, ziet 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/27 het er voor de komende vijf jaar toch naar uit dat de vraag naar CFK’s in verband met de fundamentele bin(cid:220) nenlandse behoeften van ontwikkelingslanden van dien aard zal zijn dat in ieder geval een paar CFK(cid:220)productie(cid:220) faciliteiten binnen de EG in bedrijf kunnen blijven. 10. 5. (cid:218)(cid:217)In het in april 1997 verschenen rapport van de technologie en economische beoordeling Panel voor (TEAP) is aangegeven dat de CFK(cid:220)productie in stand gehouden kan worden door ,,seizoenproductie’’ en op(cid:220) slag van de CFK’s totdat zij nodig zijn, zodra de vraag naar CFK’s daalt tot onder het minimum dat nog kos(cid:220) teneffectief is voor de fabrikanten. Het is derhalve on(cid:220) waarschijnlijk dat dit voor de EG nodig zal zijn gedu(cid:220) rende de overgangsperiode. Toch moet de optie van een laatste ,,seizoenproductie’’ worden opengehouden voor de periode aan het eind van het proces van uitbanning van CFK(cid:220)houdende MDI’s in de EU. Zo’n ,,slotproduc(cid:220) tie’’ zou goed zijn voor de economische overlevingskan(cid:220) sen van CFK(cid:220)producenten. De gevolgen voor de ontwik(cid:220) kelingslanden worden hieronder besproken. 10. 6. (cid:218)(cid:217)Er moet aan worden herinnerd dat de milieuver(cid:220) gunningen voor CFK(cid:220)producerende bedrijven vroege planning vereisen en geen productie of uitbreidingen van productieperioden op een ad hoc basis toestaan. Een goed uitgevoerde overgangsstrategie maakt een goede prognose mogelijk van de behoefte aan CFK’s en van de eventuele behoefte aan een ,,laatste seizoenproductie’’. Productie van CFK’s voor de fabricage van MDI’s die worden geæxporteerd naar ontwikkelingslanden 10. 7. (cid:218)(cid:217)In punt 9 van besluit VIII/10 van de partijen bij het Protocol van Montreal wordt MDI(cid:220)producerende bedrijven verzocht zodanige actie te ondernemen dat de continuıteit van de levering van geneesmiddelen (waar(cid:220) onder CFK(cid:220)houdende MDI’s) voor astma en chronisch obstructieve longziekte (COPD) aan importlanden niet in gevaar komt. Om die voorziening in stand te houden moeten MDI(cid:220)fabrikanten toegang krijgen tot betrouw(cid:220) bare kanalen voor de levering van CFK’s van farmaceuti(cid:220) sche kwaliteit, en wel in zodanige hoeveelheden dat kan worden voorzien in de behoeften van importlanden waar de overschakeling op CFK(cid:220)vrije middelen meer tijd zal vergen. 10. 9. (cid:218)(cid:217)Gezien het feit dat er op dit moment geen en(cid:220) kele aanwijzing is dat er een tekort gaat onstaan aan CFK’s voor MDI’s, is het voorbarig om nu al krachtige besluiten te nemen over de productie van CFK’s voor de toekomstige fabricage van MDI’s die bestemd zijn voor de export naar ontwikkelingslanden. Er zijn meerdere mogelijkheden, waarvan op dit moment nog niet kan worden gezegd welke de beste is. E~n van de opties is de ,,seizoenproductie’’, waarbij faciliteiten voor de produc(cid:220) tie van CFK’s slechts van tijd tot tijd in bedrijf zijn voor de fabricage van een vooraad CFK’s die groot genoeg is om de MDI’s voor de export te kunnen maken. Voor wat betreft deze aanpak stelt het in april 1997 versche(cid:220) nen TEAP(cid:220)rapport dat een periode van twee jaar denk(cid:220) baar - en wellicht ook nodig - is voor het aanleggen van een pasende vooraad CFK’s via ,,seizoenproductie’’, mocht die nodig zijn. inschatting van de 10. 10. (cid:218)(cid:217)Hoewel dit op het eerste gezicht een aantrek(cid:220) kelijk idee lijkt gezien de mogelijke productiekostenbe(cid:220) sparing, is het grootste nadeel ervan dat er geen oplos(cid:220) sing wordt aangedragen voor het probleem van de nauw(cid:220) toekomstige vraag naar keurige CFK’s. Bovendien is er geen enkele garantie dat CFK’s die misschien wel voor vijf jaar worden opgeslagen, niet achteruitgaan in kwaliteit, net zo min als dat men zeker weet dat de uiteindelijk met dergelijke CFK’s geprodu(cid:220) ceerde MDI’s niet sneller achteruitgaan dan MDI’s die worden gemaakt met op dat moment recent geprodu(cid:220) ceerde CFK’s. de huidige ervaring leert dat CFK’s twee jaar kunnen worden bewaard zonder hun stabiliteit te verliezen. Een ander risico vanuit gezondheidsoogpunt is dat CFK(cid:220)fabrikanten grote partijen CFK’s gaan maken en vervolgens hun productiebedrijf sluiten, met als ge(cid:220) volg dat er wel eens geen CFK’s meer voorhanden zou(cid:220) den kunnen zijn voor de productie van MDI’s voor de export naar landen waar zij essentieel blijven voor de ge(cid:220) zondheid van de patiænt. 10. 11. (cid:218)(cid:217)Een andere mogelijkheid voor MDI(cid:220)fabrikan(cid:220) ten om aan CFK’s te komen is ze te betrekken van in ontwikkelingslanden gelegen productiefaciliteiten. Voor dit moment wordt dit niet als een realistische optie be(cid:220) schouwd. Productiefaciliteiten in ontwikkelingslanden zouden geregistreerd moeten worden, en de verkregen CFK’s zouden goedgekeurd moeten worden door de be(cid:220) voegde regelgevende instanties, met inbegrip van die in het land van fabricage van de MDI’s. De CFK(cid:220)productie zou niet alleen moeten voldoen aan strenge goed fabri(cid:220) cagepraktijken, maar ook aantoonbaar betrouwbaar en consistent moeten zijn voor wat betreft het volgen van een nauwkeurig omschreven zuiverheidsspecificatie. Dit zou wel eens een echte uitdaging kunnen vormen voor CFK(cid:220)producenten in ontwikkelingslanden. 10. 8. (cid:218)(cid:217)Hoewel in het voorgaande al duidelijk werd ge(cid:220) maakt dat dit waarschijnlijk geen problemen zal opleve(cid:220) ren tijdens de overgangsperiode voor de EG, bestaat er toch enige vrees dat er een tekort kan gaan ontstaan aan CFK’s van farmaceutische kwaliteit voor de voortgezette productie in de EG van voor de de export bestemde MDI’s, als de CFK(cid:220)houdende MDI’s eenmaal zijn uitge(cid:220) bannen in de EU. 10. 12. (cid:218)(cid:217)Gezien de voortgezette productie van CFK’s binnen de EG teneinde te voorzien in de fundamentele binnenlandse behoeften van partijen die ontwikkelings(cid:220) landen zijn, is het hoogst onwaarschijnlijk dat er in de overgangsperiode van de EG een tekort zal onstaan aan CFK’s van farmaceutische kwaliteit voor de productie van MDI’s in de EG, of die nu bestemd zijn voor ge(cid:220) bruik binnen de Gemeenschap of voor de export. C 355/28 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 HOOFDSTUK 11 11. 5. (cid:218)(cid:217)Beoordeling DE PROCEDURE VOOR ESSENTIªLE TOEPASSINGEN - OVERZICHT EN TIJDSCHEMA 11. 1. (cid:218)(cid:217)In dit hoofdstuk wordt de procedure beschreven via welke een vrijstelling voor essentiæle toepassing van een dosis(cid:220)aærosol (MDI) wordt verkregen in de Europese Gemeenschap, en wordt het tijdschema weergegeven voor de voltooiing van het gehele proces. De procedure voor essentiæle toepassingen - Overzicht 11. 2. (cid:218)(cid:217)De partijen bij het Protocol van Montreal heb(cid:220) ben in 1992 in Kopenhagen tijdens hun vierde bijeen(cid:220) komst het raamwerk vastgesteld voor de procedure voor essentiæle toepassingen. In de Gemeenschap is die proce(cid:220) dure geımplementeerd door de bepalingen van Verorde(cid:220) ning (EG) nr. 3093/94 van de Raad. 11. 3. (cid:218)(cid:217)De procedure in de Europese Gemeenschap be(cid:220) staat uit drie onderdelen: 1. (cid:217)de voordracht voor essentiæle toepassingen in de na(cid:220) bije toekomst, een verzoek om specifieke hoeveelhe(cid:220) den CFK’s voor essentiæle toepassingen in een bepaald jaar daaronder begrepen; 2. (cid:217)de beoordeling van die voordrachten en een besluit van de partijen bij het Protocol van Montreal; 3. (cid:217)de bespreking van en verlening van vergunning voor hoeveelheden voor essentiæle toepassingen door de Europese Commissie, die hierin wordt bijgestaan door het comit~ van beheer van de lidstaten. In het kader van die onderdelen moet de volgende actie worden ondernomen: 11. 4. (cid:218)(cid:217)Voordracht -(cid:217)het IPAC draagt zorg voor het opstellen en indienen lidstaat waar in elke van voordrachtsverzoeken MDI’s worden gemaakt; -(cid:217)het Comit~ voor technische opties (TOC) en de Pa(cid:220) nel voor technologie en economische beoordeling (TEAP) van de partijen bij het Protocol van Mont(cid:220) real buigen zich over de voordrachten, en bepalen of die voldoen aan de bij Besluit IV/25 vastgestelde cri(cid:220) teria voor essentiæle toepassingen en of de gevraagde hoeveelheden gegrond zijn. De TEAP rapporteert zijn bevindingen en aanbevelingen aan de voor onbe(cid:220) paalde tijd ingestelde werkgroep (OEWG) van het Protocol van Montreal; -(cid:217)de OEWG bestudeert de aanbevelingen van de TEAP en doet een ontwerp(cid:220)besluit inzake de essentiæle toe(cid:220) passingen toekomen aan de partijen, die zich daar tij(cid:220) dens een bijeenkomst over zullen buigen; -(cid:217)tijdens die bijeenkomst van de partijen wordt beslo(cid:220) ten of de voordrachten voldoen aan de criteria voor essentiæle toepassingen en zo ja, welke hoeveelheden gereguleerde stoffen moeten worden toegestaan. Benodigde tijd: ongeveer 6(cid:220)9 maanden. 11. 6. (cid:218)(cid:217)Vergunningverlening -(cid:217)de Commissie geeft een kennisgeving aan gebruikers af waarin MDI(cid:220)fabrikanten wordt verzocht aanvra(cid:220) gen in te dienen voor vergunningen voor essentiæle toepassingen, onder vermelding van de hoeveelheden CFK’s die zij voor het volgend jaar nodig hebben; -(cid:217)MDI(cid:220)fabrikanten dienen bij de Commissie aanvragen in voor vergunningen voor essentiæle toepassingen; -(cid:217)in overleg met het artikel 16 genoemde Comit~ van beheer behandelt de Commissie de door de MDI(cid:220)fa(cid:220) brikanten ingediende aanvragen, wijst hoeveelheden CFK’s voor essentiæle toepassingen toe en verleent vergunningen voor essentiæle toepassingen. Benodigde tijd: ongeveer 3(cid:220)6 maanden. -(cid:217)de lidstaten buigen zich over de aanvragen van het IPAC, voegen eventuele goedgekeurde hoeveelheden waarom wordt verzocht door niet bij het IPAC aan(cid:220) gesloten bedrijven toe en dienen de voordrachtsver(cid:220) zoeken in bij de Europese Commissie; -(cid:217)de Europese Commissie buigt zich over de van de lidstaten ontvangen voordrachten, voegt die samen en dient namens de Europese Gemeenschap een voordracht in bij het Milieuprogramma van de Ver(cid:220) enigde Naties (UNEP). Benodigde tijd: ongeveer 6 maanden. 11. 7. (cid:218)(cid:217)Howel de onderdelen van de procedure voor es(cid:220) sentiæle toepassingen in de tijd bezien na elkaar komen, komen zij in elk jaar toch gelijktijdig aan bod. Zo om(cid:220) vatte de procedure voor essentiæle toepassingen in de Eu(cid:220) ropese Gemeenschap in 1997 de goedkeuring en vergun(cid:220) ningverlening door de Commissie voor 1998, de beoor(cid:220) deling door TEAP en de partijen van de voordracht voor 1999 en het opstellen door IPAC en nietaangesloten be(cid:220) drijven van de voordracht voor 2000. Onderstaand diagram geeft het verloop van de procedure voor essentiæle toepassingen in de Europese Gemeen(cid:220) schap in 1997 weer. 20. 11. 98 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen C 355/29 De procedure voor essentiæle toepassingen in de Europese Unie: 1997 UNEP Voordracht 2000 Comité van beheer artikel 16 Beoordeling en toewijzing 1999 Overleg Europese Commissie (DG XI) Beoordeling noodzaak 1998 Voordracht 2000 Lidstaten Verlening van vergunningen voor essentiële toepassingen voor 1998 Voordrachtsverzoek 2000 IPAC C 355/30 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 20. 11. 98 DE PROCEDURE VOOR ESSENTIªLE TOEPASSINGEN - TIJDSCHEMA Onderstaand diagram geeft het tijdschema van de procedure voor essentiæle toepassingen in 1997 weer. 1e kwartaal Tijdschema essentiæle toepassingen: 1997 2e kwartaal 3e kwartaal 4e kwartaal VERGUNNINGEN 1998 BEOORDELING 1999 Mei DG XI beoordeelt noodzaak September DG XI publiceert kennisgeving voor gebruikers Oktober MDI-fabrikanten dienen vergunning- aanvragen in November- december DG XI verleent vergunningen Maart-april bijeenkomsten van TOC voor aërosolen en TEAP 3-6 juni 15e bijeenkomst van voor onbepaalde tijd ingestelde werkgroep (OEWG) in Nairobi, Kenya 8-17 september 9e bijeenkomst van de partijen in Montreal, Canada VOORDRACHTEN 2000 November DG XI, comité van beheer artikel 16 behandelen voordrachts- verzoeken 31 januari Europese Unie dient voordracht in bij UNEP September- oktober IPAC dient voordrachts- verzoeken in Mei-augustus IPAC stelt voordrachts- verzoeken op