Die Schläuche für die Beatmungsgeräte (die man zum Trocknen über ein Loch im Boden gehängt hatte, das zur Entsorgung von Urin und Abfällen benutzt wurde) wurden nicht ordnungsgemäß desinfiziert.
Tubing for ventilators (hung to dry over a hole in the floor used to dispose of urine and wastes) was not disinfected correctly.