Accidente cerebrovascular
# Accidente cerebrovascular

El ictus o accidente cerebrovascular (ACV) es una afección médica en la que el flujo sanguíneo deficiente al cerebro produce muerte celular. Se consideran sinónimos infarto cerebral, derrame cerebral o, menos frecuentemente, apoplejía o ataque cerebrovascular.

Según la Organización Mundial de la Salud los ACV son, junto a la enfermedad de las arterias coronarias, las principales enfermedades cardiovasculares. El mismo organismo internacional estima que en 2015 murieron 17,7 millones de personas a causa de las enfermedades cardiovasculares. Del total de estas muertes, 6,7 millones corresponden a los ACV.

## Definición

En la década de 1970, la Organización Mundial de la Salud definió el accidente cerebrovascular como un «déficit neurológico de causa cerebrovascular que persiste más allá de las primeras 24 horas o se ve interrumpido por la muerte antes de ese plazo». Se suponía que esta definición reflejaba la reversibilidad del daño tisular y, para ese fin, se estableció arbitrariamente el límite en 24 horas. Este límite sirve para diferenciarlo del accidente isquémico transitorio, un síndrome relacionado con síntomas de accidente cerebrovascular que se resuelve por completo antes de ese plazo.

## Terminología

La terminología científica en español utiliza diversas denominaciones para este concepto. Accidente cerebrovascular se introdujo en 1927 con el fin de reflejar una «creciente conciencia y aceptación de las teorías vasculares y [...] el reconocimiento de las consecuencias de una interrupción repentina en el suministro vascular del cerebro» introducido al español en los años 1960. En el siglo XXI, varios tratados de neurología anglosajones desaconsejan su uso, porque la connotación de casualidad que conlleva la palabra «accidente» resalta de manera insuficiente la modificabilidad de los factores de riesgo subyacentes. En su lugar, los médicos angloparlantes utilizan stroke, palabra que antaño era utilizada como sinónimo de ataque apopléjico. En la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización de las Naciones Unidas, publicada originalmente en inglés, emplea stroke (8B20) como etiqueta diagnóstica; por su parte, la versión en español la tradujo como infarto cerebral (I63.9) en la CIE-10 y accidente cerebrovascular (8B20) en la CIE-11. Por su parte, ictus, voz latina con el significado de ‘golpe’, fue introducido en las ediciones renacentistas de tratados médicos latinos, aunque era entendido en latín clásico como ‘ataque súbito’ poco específico. Se considera sinónimo de infarto cerebral junto a accidente cerebrovascular.

El término ataque cerebral se introdujo para subrayar la naturaleza aguda del accidente cerebrovascular, según la American Stroke Association (división de la American Heart Association), que ha utilizado el término desde 1990. Se usa coloquialmente para referirse tanto al accidente cerebrovascular isquémico como al hemorrágico.

Con la disponibilidad de tratamientos que pueden reducir la gravedad del cuadro si aquellos se administran de manera temprana, muchos especialistas prefieren ahora una terminología alternativa, como ataque cerebral y síndrome cerebrovascular isquémico agudo (derivados de ataque cardíaco y de síndrome coronario agudo, respectivamente), para reflejar del necesidad de actuar con rapidez ante los primeros síntomas. Por su parte, el Diccionario de términos médicos (2011) de la Real Academia Nacional de Medicina de España engloba dentro del mismo campo semántico los siguientes nombres: ictus, accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular agudo, accidente vascular cerebral, accidente vascular encefálico, apoplejía, apoplejía cerebral, enfermedad cerebrovascular aguda y enfermedad vascular cerebral aguda; además, como registro coloquial incluye ataque cerebral, congestión cerebral y derrame cerebral; por último, ya como denominación en desuso, refiere ictus apoplético.

## Etiología

La principal causa es la presión arterial elevada, a la que sigue el sedentarismo (poca movilidad corporal, en especial de las extremidades inferiores: la falta de caminatas que duren al menos media hora al día), el alto consumo de radicales provenientes, entre otros, del tabaco, frituras o grasas hidrogenadas, a lo que puede sumarse el consumo excesivo de alcohol, de tabaco o de drogas, así como padecer problemas cardíacos, como la fibrilación auricular u otras afecciones inicialmente no cardíacas ni vasculares, como diabetes o estrés; cualquiera de estos factores, o más de uno al mismo tiempo, predisponen a sufrir un ictus. La enfermedad celíaca puede provocar, si no se trata, este tipo de ataques, especialmente en personas jóvenes y niños; no obstante, suele pasarse por alto, sin reconocer ni diagnosticar, principalmente por cursar sin síntomas digestivos evidentes. Los retrasos en el diagnóstico pueden hacer que los daños sean irreversibles.

## Tipos

El ictus se manifiesta de dos formas bien diferenciadas:

* isquémica (infarto cerebral), por disminución anormalmente brusca del flujo sanguíneo en el cerebro;
* hemorrágica (derrame cerebral o hemorragia cerebral), debida a la rotura de un vaso cerebral.

Las enfermedades cerebrovasculares constituyen en la actualidad uno de los problemas de salud pública más importantes. Son la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de invalidez permanente entre las personas adultas y una de las principales causas de déficit neurológico en el anciano. No obstante, se ha demostrado que los ictus en niños de 0 a 14 años son los que registran mayores índices de recuperación, debido a la naturaleza plástica y al estado de desarrollo de su cerebro.

El daño cerebral supone una ruptura en la trayectoria vital del paciente y, por su elevado coste sociosanitario, condiciona las situaciones familiares, sociales e institucionales.

## Causas

### Ictus trombótico

En el ictus trombótico, generalmente se forma un coágulo de sangre alrededor de las placas ateroscleróticas. Dado que el bloqueo de la arteria es gradual, la aparición de accidentes cerebrovasculares trombóticos sintomáticos es más lenta que la de un ictus hemorrágico. Un trombo en sí (incluso si no bloquea por completo el vaso sanguíneo) puede provocar un ACV embólico si el trombo se rompe y viaja por el torrente sanguíneo, momento en el que se denomina émbolo. Dos tipos de trombosis pueden causar un accidente cerebrovascular:

* La enfermedad de los grandes vasos afecta a las arterias carótidas comunes e internas, la arteria vertebral y el círculo de Willis. Las enfermedades que pueden formar trombos en los vasos grandes son (en incidencia descendente): aterosclerosis, vasoconstricción (endurecimiento de la arteria), disección de la arteria aorta, carótida o vertebral, diversas enfermedades inflamatorias de la pared de los vasos sanguíneos (arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, vasculitis), vasculopatía no inflamatoria, enfermedad de moyamoya y displasia fibromuscular.
* La enfermedad de vasos pequeños involucra las arterias más pequeñas dentro del cerebro: ramas del círculo de Willis, arteria cerebral media, tallo y arterias que surgen de la arteria vertebral distal y basilar. Las enfermedades que pueden formar trombos en los vasos pequeños son (en incidencia descendente): lipohialinosis (acumulación de materia hialina grasa en los vasos sanguíneos como resultado de la presión arterial alta y el envejecimiento), degeneración fibrinoide (el accidente cerebrovascular que afecta a estos vasos se conoce como accidente cerebrovascular lacunar) y microateroma (pequeñas placas ateroscleróticas).

La anemia de células falciformes, que puede hacer que las células sanguíneas se acumulen y bloqueen los vasos sanguíneos, también puede provocar un accidente cerebrovascular. Un accidente cerebrovascular es la segunda causa principal de muerte en personas menores de 20 años con anemia de células falciformes. La contaminación del aire puede aumentar asimimo el riesgo de accidente cerebrovascular.

### Trombosis venosa

La trombosis del seno venoso cerebral conduce a un ictus debido al aumento local de la presión venosa, que excede la presión generada por las arterias. Es más probable que los infartos experimenten una transformación hemorrágica (fuga de sangre hacia el área dañada) que otros tipos de accidente cerebrovascular isquémico.

## Epidemiología

Prevalencia:

* El 3,5 % en la población mayor de 64 años.
* En España hay de 150 a 250 casos anuales por cada 100 000 habitantes.

Incidencia por edad y sexo:

* De 65 a 74 años la presencia es mayor en hombres.
* A partir de los 75, la prevalencia asciende significativamente entre mujeres.

Mortalidad:

* En Europa es la tercera causa de muerte. Por sexos, es la primera causa de mortalidad en la mujer.
* En España es la primera causa de muerte en mujeres y tercera en hombres. Cada año el ictus provoca 90 muertes cada 100 000 habitantes.
* Durante el primer mes tras el ictus, la mortalidad es mayor del 25 %.

Morbilidad:

* El 32,3 % requiere rehabilitación.
* El 27,4 % presenta discapacidad para alguna actividad básica de la vida diaria.
* El 17,7 % de los pacientes que han sufrido un ictus son dependientes a los seis meses.
* El 12,5 % sufre depresión en los tres primeros meses.
* El 10 % evoluciona a demencia en los tres meses siguientes.

Otros problemas que acarrean son epilepsia, espasticidad, incontinencia urinaria, problemas intestinales, úlceras de decúbito, etc.

El número de personas afectadas, la duración, gravedad y variedad de las secuelas, su repercusión en la calidad de vida de los afectados y sus familias, sus consecuencias económicas y productivas convierten al daño cerebral adquirido en un problema sociosanitario de primera magnitud.

## Clasificación

Según su etiología, un ataque cerebrovascular (ACV) tiene dos variantes: isquémicos (embólico y trombótico) y hemorrágicos. El cuadro clínico es variado y depende del área encefálica afectada.

### Ictus isquémico

Un ictus isquémico o ataque cerebrovascular oclusivo, también llamado infarto cerebral, se presenta cuando la estructura pierde la irrigación sanguínea debido a la interrupción súbita e inmediata del flujo sanguíneo, lo que genera la aparición de una zona infartada y es en ese momento en el cual ocurre el verdadero infarto cerebral, y se debe solo a la oclusión de alguna de las arterias que irrigan la masa encefálica, ya sea por acumulación de fibrina o de calcio o por alguna anormalidad en los eritrocitos, pero generalmente es por arteriosclerosis (también ateroesclerosis, de ateroma) o bien por un émbolo (embolia cerebral) que procede de otra localización, fundamentalmente el corazón u otras arterias (como la bifurcación de la carótidas o del arco aórtico). La isquemia de las arterias cerebrales puede producirse por los siguientes mecanismos y procesos:

**De origen vascular y hemodinámico**

Estenosis de las arterias (vasoconstricción) reactiva a multitud de procesos (vasoespasmo cerebral). Con frecuencia se debe a una disminución del gasto cardíaco o de la tensión arterial grave y mantenida, lo que genera una estenosis y el consecuente bajo flujo cerebral.

Es muy importante controlar la fibrilación auricular cardíaca, ya que las fibrilaciones del corazón forman trombos que pueden llegar al cerebro, provocándole ACVs.

**De origen intravascular**

**Trombótico o aterotrómbico**

Se forma un coágulo (trombo) en una de las arterias que irrigan el cerebro, lo que provoca la isquemia; este fenómeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales.

**De origen intravascular**

**Embólico**

Es consecuencia de un coágulo formado en una vena de otra parte del cuerpo (émbolo) y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a través del torrente sanguíneo. También puede deberse a otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos. Habitualmente es un coágulo formado en el corazón, o también una fractura (embolismo graso), un tumor (embolismo metastásico), un fármaco o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeñas arterias cerebrales, el émbolo queda encallado cuando su tamaño supera el calibre de estas, dando lugar al fenómeno isquémico.

**De origen extravascular**

Estenosis por fenómenos compresivos sobre la pared vascular: abscesos, quistes, tumores y otros.

### Ictus hemorrágico

Se deben a la rotura de un vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congénito. Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia conduce ictus a través de dos mecanismos. Por una parte, priva de riego al área cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce compresión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguíneos, lo que aumenta el área afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presión osmótica, el hematoma producido atrae líquido plasmático, con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico médico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definición del área afectada. Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensión arterial y los aneurismas cerebrales.

## Cuadro clínico

Los síntomas precursores de la inminencia de un ataque son muy variados, en función del área cerebral afectada: pueden ser síntomas puramente sensoriales o puramente motores o una combinación de ambos (sensitivomotores). Los más frecuentemente diagnosticados son:

* Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parálisis en la cara (hemiparesia/hemiplejía)
* Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible (disartria)
* Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación
* Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de otros síntomas
* Pérdida de la visión en uno o en ambos ojos

Además de las manifestaciones físicas, hasta un 50 por ciento de las personas que sobreviven a su ataque cerebral sufren depresión durante los primeros años; a pesar de esto, en la mayoría de los casos se omite el diagnóstico, lo que repercute negativamente en el paciente.

No obstante, numerosos cuadros de baja intensidad y duración pasan inadvertidos, debido a lo anodino de la sintomatología: parestesias, debilidad de un grupo muscular poco específico (su actividad es suplida por otros grupos musculares), episodios amnésicos breves, pequeña desorientación y otros. Son estos síntomas menores los más frecuentes, y tienen una gran importancia, porque dan un aviso prematuro acerca de la patología subyacente.

### Primeros auxilios

En realidad los primeros auxilios debe llevarlos a cabo lo más pronto posible el personal médico, y deberá mantenerse mientras tanto, a la persona afectada en la mayor calma e inmovilidad posibles (sin esfuerzos ni violencia) hasta la llegada del personal médico (sin administrar al afectado ningún fármaco no prescrito por autoridad médica). Las cuatro primeras horas son cruciales para el afectado y durante ese lapso es necesaria la participación del personal médico.

Para considerar la existencia de un ictus, por leve que este sea —es necesario recordar que un ACV leve puede desembocar en uno grave—, se debe tener en cuenta el siguiente cuadro sintomático, llamado en inglés FAST (‘rápido’, en la traducción al español, ya que ante estos síntomas la atención médica debe ser urgente), que en inglés son las iniciales de Face Arm Speech Time, ‘prueba de rostro (face), brazos (arms) y habla (speech)’, que consiste en lo siguiente:

* Face (‘rostro’): asimetría muscular involuntaria de las facciones. Por ejemplo, en muchos casos la boca del afectado se desvía hacia el lado derecho y la comisura labial desaparece a la izquierda, quedando más prominente a la derecha o viceversa, por lo que si se le pide al atacado que sonría sus labios mostrarán una mueca asimétrica.
* Arms (‘brazos’): no puede mover voluntariamente uno o ambos brazos o siente una parestesia especial en uno o en ambos brazos, o un “hormigueo”.
* Speech (‘habla’): tiene dificultad para hablar, y la voz se le escucha como la de alguien embriagado o alcoholizado, aunque la persona afectada no haya ingerido bebida alcohólica.

## Rehabilitación

Se requiere de un programa de rehabilitación interdisciplinaria que provea una asistencia integrada para las personas que han sobrevivido a un ataque cerebral. Esta debe atender tanto los aspectos motores como los relacionados con el habla, los trastornos visuales, las actividades de la vida diaria y las secuelas incapacitantes como la espasticidad, para que el sobreviviente de un ataque pueda alcanzar un grado de independencia suficiente como para retomar, al menos parcialmente, sus actividades habituales. Este equipo interdisciplinar debe estar formado por fisioterapeutas, neuropsicólogos, fonoaudiólogos (logopedas), terapeutas ocupacionales y todos aquellos relacionados con la medicina, como el médico rehabilitador o fisiatra, el psiquiatra y el neurólogo.

Otro grupo que se ve afectado después de un episodio de esta naturaleza son los familiares y amigos de la persona, que necesitan de orientación sobre la mejor manera de acompañar a la persona que se está recuperando: fundamentalmente, porque, ante la incertidumbre y angustia en la que se encuentran, pueden actuar obstaculizando el proceso de rehabilitación.

Una revisión sistemática de 15 estudios, la mayoría realizados en Asia, particularmente China, y uno en Sudáfrica, encontró evidencia de que la rehabilitación comunitaria genera un impacto positivo en personas con discapacidades. De seis estudios centrados en personas con discapacidades físicas, tres mostraron efectos beneficiosos para casos de apoplejía. Actualmente, nuevos ensayos clínicos tratan de esclarecer los beneficios cognitivos y emocionales de intervenciones basadas en mindfulness y ejercicio físico en la fase crónica del ictus. Adicionalmente, resulta necesaria una evaluación costo-efectividad de las rehabilitaciones que permita evaluar la asignación de los recursos.

## Prevención

* Lo fundamental es controlar los factores de riesgo asociados: la hipertensión arterial, la lipoproteína de baja densidad o LDL elevada (incluido el aumento de triglicéridos), debido al consumo de aceites hidrogenados, la diabetes mellitus y la enfermedad celíaca.
* Evitar el consumo de tabaco, de sustancias psicotrópicas o estupefacientes y de bebidas alcohólicas.
* Evitar el sedentarismo y practicar ejercicio físico; consumir una dieta rica en verduras, frutas, proteínas, colesterol «bueno» y grasas polinsaturadas (ácido eicosapentaenoico (EPA), ácido docosapentaenoico (DPA), ácido docosahexaenoico (DHA)), consumir poca sal y evitar el consumo de cantidades elevadas de carbohidratos (azúcares y harinas) y grasas saturadas.
* Evitar la ansiedad y aún más el angor (la angina de pecho), ya que, entre otros problemas vasculares, aumenta la hipertensión arterial.
* Evitar la depresión, ya que los estados anímicos depresivos tienden a espesar la sangre, y la hacen más trombogénica.
* Seguir las recomendaciones del médico de cabecera, quien tiene acceso a la información pertinente relacionada con la salud de cada individuo.
* Evitar el sobrepeso.
* Evitar deportes de contacto o sobreesfuerzos.
* Evitar el distrés o estrés negativo (especialmente si es crónico), que puede provocar que la sangre se vuelva trombolítica (véase émbolo).

## Historia

Se han documentado episodios y transmisión hereditaria del accidente cerebrovascular desde el segundo milenio antes de Cristo en adelante en la antigua Mesopotamia y Persia. Hipócrates de Cos fue el primero en describir el fenómeno de parálisis súbita que generalmente se asocia con isquemia. Apoplejía, del griego ἀποπληξία ‘abatido con violencia’, apareció por primera vez en los escritos hipocráticos para describir este fenómeno. Más tarde, Galeno de Pérgamo describió los síntomas que comienzan con una pérdida repentina de la conciencia. Desde entonces, el concepto de apoplejía se ha utilizado profusamente en medicina para denotar tanto una ruptura aguda de la circulación cerebral como una hemorragia de rápido desarrollo en otros órganos (p. ej., apoplejía ovárica, apoplejía suprarrenal, etc.).

En De Motu Cordis (1628), el médico inglés William Harvey estudió cómo se mueve la sangre por el cuerpo y definió la función del corazón como bombeo, describiendo el proceso de circulación sanguínea. Este conocimiento sentó las bases para estudiar las causas del accidente cerebrovascular y el rol de los vasos sanguíneos en este proceso. En Apoplexia (1658), el patólogo suizo Johann Jakob Wepfer identificó la causa del accidente cerebrovascular hemorrágico cuando sugirió que las personas que habían muerto de apoplejía tenían sangrado en el cerebro. Wepfer también describió las principales arterias que irrigan el cerebro, las arterias vertebrales y carótidas, así como la etiología de un tipo de accidente cerebrovascular isquémico conocido como infarto cerebral cuando sugirió que la apoplejía podría ser causada por un bloqueo de esos vasos. En Cerebri anatome (1664), el médico inglés Thomas Willis documentó el papel de las anastomosis entre las arterias principales que suministran sangre al cerebro y definió su importancia en la prevención del accidente cerebrovascular al bloquear una de ellas. En 1859, el patólogo alemán Rudolf Virchow hizo una contribución significativa a la comprensión de la patogenia del accidente cerebrovascular. Propuso los términos «trombosis» y «embolia», que siguen siendo clave en el diagnóstico, tratamiento y prevención del ACV. Posteriormente, indicó que la trombosis arterial no es causada por la inflamación, sino por la degeneración grasa de la pared vascular, y la asoció con la ateroesclerosis.

## Día mundial

El 29 de octubre es el Día Mundial de Lucha contra el ACV.

## Programas sociales

En 2016, el programa La Marató de TV3 hizo una campaña para conseguir dinero para investigar sobre el Ictus y las lesiones medulares y cerebrales traumáticas.

