Prevención del suicidio
# Prevención del suicidio

Prevención del suicidio es un término paraguas para los esfuerzos colectivos de organizaciones locales, profesionales de la salud y relacionados, para reducir la incidencia del suicidio en nuestra sociedad.

Más allá de las intervenciones que permiten parar un intento de suicidio, los métodos también incluyen el tratamiento de síntomas sico-sociológicos de desórdenes depresivos, la mejora de estrategias de afrontamiento de personas que, de otra forma, considerarían suicidarse, la reducción de la prevalencia de condiciones que constituyen factores de riesgo y la oferta de esperanza de una vida mejor para las personas que lo necesitan.

Los esfuerzos incluyen medidas preventivas y proactivas en los ámbitos de la medicina y la salud mental, así como la salud pública, entre otros campos.

Como los factores de protección y los factores de riesgo aparentemente desempeñan papeles significativos en la prevención, no se puede contemplar el suicidio solamente desde la perspectiva médica o de salud mental. Los factores de protección, como el apoyo social y el compromiso social, son las circunstancias positivas y los recursos personales y sociales que aumentan la resiliencia y reducen la probabilidad de suicidio y otros comportamientos de alto riesgo relacionados. La prevención del suicidio presenta riesgos para los profesionales de la salud en lo que se refiere a sufrimiento emocional por sus pacientes y la posibilidad de demandas judiciales por mala praxis.

## Valoración del riesgo

### Señales de alerta

Conocer las señales de alerta puede permitir que quienes las adviertan en una persona le faciliten ayuda.

Entre dichas señales pueden citarse:

* Ideación suicida: pensar, hablar o escribir sobre el suicidio
* Hacer planes para suicidarse
* Abuso de drogas
* Falta de propósitos vitales
* Preocupación, agitación e incapacidad para dormir
* Sensación de estar atrapado
* Desesperanza
* Apartamiento de los amigos, la familia o la sociedad
* Enfado, rabia o búsqueda de venganza
* Temeridad e impulsividad
* Cambios bruscos de humor
* Depresión
* Sensación de inutilidad

Además, el Instituto de Salud Mental de Estados Unidos incluye la sensación de ser un estorbo, el aumento de la ingesta de drogas y los fuertes dolores —tanto físicos como emocionales— como señales de que alguien puede intentar suicidarse.

### Detección

El director del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos (Surgeon General) sugirió que el cribado para detectar a las personas en riesgo puede ser uno de los métodos más eficaces de prevención del suicidio de niños y adolescentes. Hay varias herramientas de cribado en la forma de cuestionarios autorrellenables, como la escala de desesperanza de Beck o ¿Es un camino templado?, que ayudan a identificar a las personas en riesgo. Se han probado varios de estos cuestionarios y se han demostrado eficaces para adolescentes y jóvenes. Sin embargo dan un alto número de falsos positivos, por lo que las personas consideradas en riesgo idealmente deberían pasar una entrevista clínica. La calidad predictiva de estos cuestionarios de cribado no ha sido conclusivamente validada, así que no es posible determinar si las personas identificadas como de alto riesgo realmente se suicidarán. Preguntar por el suicidio, o cribar en este sentido, no incrementa el riesgo.

En aproximadamente el 75 % de los suicidios consumados, los individuos habían visto a un médico en el año anterior a su muerte. Entre el 45 y el 66 % de ellos lo habían visto el mes anterior. Entre el 33 y el 41 % de estos individuos habían tenido contacto con servicios de salud mental durante el año anterior, y el 20 %, durante el mes previo a su fallecimiento. Estas cifras manifiestan la imperiosa necesidad de un cribado eficaz. Muchas medidas de valoración del riesgo de suicidio no están suficientemente validadas y no incluyen los tres atributos fundamentales de este riesgo: querencia por el suicidio, comportamiento y cognición. Un estudio publicado por la Universidad de Nueva Gales del Sur concluye que preguntar por pensamientos suicidas no puede predecir fiablemente el riesgo de suicidio.

### Condición subyacente

Conservadoramente se estima que el 10 % de los individuos con desórdenes psiquiátricos pueden padecer una enfermedad mental no diagnosticada que les causa sus síntomas. Más del 50 % pueden padecer una enfermedad mental no diagnosticada que, aunque no cause sus síntomas psiquiátricos, sí los está agravando. Drogas y medicamentos también pueden producir síntomas psiquiátricos. Un diagnóstico eficaz y, en su caso, pruebas médicas, como neuroimagen, permiten tratar tales síntomas primarios o efectos secundarios de los medicamentos, reduciendo así la ideación suicida. La depresión está presente entre el 90 y el 95 % de los casos.

## Intervenciones

Se han desarrollado muchos métodos para prevenir el suicidio. Entre ellos se cuentan conversaciones directas con las personas en riesgo, cribado, reducción del acceso a medios letales e intervención social. La medicación con litio puede reducir el riesgo en ciertas situaciones. Las charlas terapéuticas, incluidas las telefónicas, también pueden ayudar.

### Charlas directas

Una forma eficaz de valorar los pensamientos suicidas es que un experto hable directamente con la persona que los tiene, le pregunte sobre depresión y valore sus planes de suicidio y cuándo y cómo podría intentarlo. Contrariamente a lo que se piensa, hablar del suicidio no da ideas. Sin embargo debe hacerse con cuidado, preocupación y compasión. La táctica es reducir la tristeza y asegurar que a otra gente le importa la persona que está triste. La Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja no decir que todo se arreglará, ni minimizar los problemas presentes, ni dar falsas esperanzas sobre asuntos serios. La conversación debería ser gradual y tener lugar solo cuando la persona esté dispuesta a hablar de sus sentimientos. Se postula el modelo ÍCARO (personaje mitológico que fue el primero que supuestamente voló, ICARE por sus siglas en inglés, que también significan "A mí sí me importas"): Identificar el pensamiento, Conectar con él, Atribuirle pruebas, Reestructurar el pensamiento y Organizar la expresión de sentimientos a partir del pensamiento reestructurado.

### Reducción de medios letales

Esta reducción de las posibilidades que una persona tiene a su alcance para matarse es un importante componente de la prevención del suicidio. También se denomina "restricción de medios".

Los investigadores y quienes formulan políticas sanitarias han teorizado y demostrado que la restricción de medios puede reducir los índices de suicidio, porque dificulta la acción durante el episodio de depresión, pasado el cual disminuye el riesgo. También hay pruebas significativas de que restringir el acceso a puntos de atracción para suicidas (suicide hotspots), como puentes y acantilados, reduce los suicidios, mientras que otras intervenciones como colocar carteles o aumentar la vigilancia en estos sitios parecen ser menos eficaces. Uno de los más famosos ejemplos de restricción de medios es el del gas ciudad en el Reino Unido. Hasta los años 1950, el método de suicidio más común en ese país era respirar intencionadamente el gas de la cocina, que tenía un alto porcentaje de monóxido de carbono, muy tóxico. En 1958 se empezó a sustituir el gas ciudad por gas natural (virtualmente libre de monóxido de carbono) y durante la siguiente década el número de suicidios bajó, lo que se debió enteramente al brusco descenso de los envenenamientos intencionados con monóxido de carbono.

En los Estados Unidos numerosos estudios han concluido que el acceso a armas de fuego está relacionado con un aumento de los suicidios consumados. «Alrededor del 85 % de los intentos con un arma de fuego son mortales: es un índice de letalidad mucho mayor que casi cualquier otro método. Muchos de los métodos de suicidio más ampliamente usados tienen índices de letalidad inferiores al 5 %.» Aunque las restricciones a las armas de fuego han reducido las tasas de suicidio por arma de fuego en otros países, estas restricciones no son factibles en Estados Unidos porque la Segunda Enmienda a la Constitución de los Estados Unidos protege el derecho a llevar armas y guardarlas [se entiende que en casa].

### Intervención social

La estrategia estadounidense para la prevención del suicidio promueve y patrocina varios esfuerzos específicos:

* Desarrollar grupos liderados por profesionales para un amplio apoyo a la prevención del suicidio.
* Promover programas de prevención basados en la comunidad.
* Cribar y reducir los comportamientos de riesgo a través de programas de resiliencia psicológica que promueven el optimismo y la conexión.
* Formación sobre el suicidio, que incluya factores de riesgo, señales de alarma, cuestiones de estigma y la disponibilidad de ayuda a través de campañas sociales.
* Aumentar la eficacia de respuesta de los servicios sociales y sanitarios a las personas en riesgo, e.g. formación de los profesionales de ayuda, mejora del acceso a vínculos comunitarios y teléfonos de la esperanza.
* Combatir la violencia doméstica.
* Reducir el abuso de sustancias.
* Reducir el acceso a posibles medios de suicidio y de autolesión, como venenos, sustancias tóxicas o armas de fuego.
* Disminuir el número de dosis en los medicamentos de venta libre, como la aspirina.
* Programas, basados en los centros educativos, de prevención del suicidio y desarrollo de las habilidades emocionales (inteligencia intrapersonal).
* Intervenciones y vigilancia, legal y moralmente aceptable, de los grupos de alto riesgo.
* Mejora de la información sobre comportamientos negativos, comportamientos suicidas, enfermedad mental y abuso de sustancias en los medios de comunicación y entretenimiento.
* Investigación de factores de protección.
* Desarrollo de prácticas clínicas eficaces.

Esta estrategia también ha sugerido que los medios deberían presentar las emociones negativas de modo menos romántico y tener cuidado con la traumatización vicaria (personas que se traumatizan, no porque les haya ocurrido algo grave, sino escuchando a gente a la que sí le ha ocurrido, o relacionándose con ella). Una investigación demostró que, al mes siguiente de emitirse la serie de televisión Por trece razones, los suicidios entre jóvenes de 10 a 17 años aumentaron un 28,9 % en Estados Unidos. Se calcula que se produjeron unos 195 suicidios adicionales.

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (desde un taller en 1998) y la Fundación Estadounidense para la Prevención del Suicidio han sugerido que los magacines y los telediarios podrían ayudar a prevenir el suicidio si, cuando dieran cuenta de uno, lo relacionaran con resultados negativos, como el dolor de los familiares. Deberían trasladar que la mayor parte de las personas escoge métodos diferentes del suicidio para resolver sus problemas, evitar el término "epidemia de suicidios" y no sacar declaraciones de autoridades o gente corriente como portavoces de lo razonable que era el suicidio en ese caso particular. Los especialistas recomiendan hablar del suicidio sin tabúes, pero no de medios, justificación o moralidad, sino de prevención.

### Posvención

Esta palabra es un neologismo formado sustituyendo el prefijo pre- de prevención por pos, y significa, una vez que el daño ya está hecho, intentar que afecte lo menos posible. Es un término empleado solamente en suicidiología. Cada suicidio consumado afecta a un mínimo de 6 personas. La posvención se aplica a las personas afectadas por el suicidio de un individuo. Esta intervención facilita el duelo, reduce la culpa y la preocupación, y disminuye los efectos del trauma.

Se promueve una adecuada aflicción para conseguir una catarsis y apoyar las capacidades adaptativas antes de intervenir para atajar la depresión (la cuarta fase de un proceso normal de duelo) y otros desórdenes psiquiátricos. También se proporciona posvención para minimizar el riesgo de suicidios imitativos, pero falta un protocolo estándar basado en evidencias. Sin embargo el objetivo general del especialista en salud mental es disminuir la probabilidad de que otros copien el comportamiento suicida del fallecido como estrategia para lidiar con la adversidad.

### Medicación

Investigaciones recientes han mostrado que las sales de litio son eficaces para reducir el riesgo de suicidio de las personas con trastorno bipolar al de la población general. Estas sales también se han demostrado eficaces para reducir el riesgo de suicidio en los afectados por depresión unipolar.

### Asesoramiento psicológico

Se dispone de muchas psicoterapias dialécticas, basadas en evidencias, para reducir la ideación suicida, como la terapia dialéctica conductual (TDC) para la cual múltiples estudios han informado de grados variables de eficacia en la reducción del riesgo de suicidio. Los beneficios de la TDC incluyen una reducción en los comportamientos autolesivos y la ideación suicida. La terapia conductual cognitiva para la prevención del suicidio es una forma de TDC adaptada para adolescentes con alto riesgo de repetir un intento de suicidio.

La Organización Mundial de la Salud recomienda que «se disponga de habilidades específicas en el sistema educativo para prevenir el acoso escolar y la violencia en los centros de enseñanza y sus alrededores», con el fin de crear un entorno seguro libre de intolerancia.

### Planificación del afrontamiento

Esta planificación (coping planning) es una intervención innovadora basada en fortalezas que intenta satisfacer las necesidades de las personas que buscan ayuda, entre ellas las que padecen ideaciones suicidas. Al analizar por qué alguien pide ayuda, la valoración y gestión de riesgos se queda en lo que necesita esa persona, y la valoración de necesidades se centra en las necesidades de esa persona. La prevención del suicidio basada en la planificación del afrontamiento se apoya en las estrategias de afrontamiento.

El afrontamiento se considera una respuesta humana normal y universal ante emociones desagradables. Las posibles intervenciones van desde la baja intensidad (e.g. autoconsuelo) hasta la alta (e.g. terapia con un profesional de la salud mental). Planificando el afrontamiento se apoya socialmente a las personas con distrés y se les proporciona resiliencia y un sentimiento de pertenencia. La planificación proactiva del afrontamiento supera las implicaciones del fallo al intentar suprimir conscientemente determinados pensamientos. El modelo biopsicosocial para enseñar un afrontamiento saludable mejora la regulación emocional y disminuye los recuerdos de emociones desagradables. Una buena planificación del afrontamiento reduce estratégicamente la ceguera por falta de atención de una persona a la vez que desarrolla su resiliencia y sus capacidades de autorregulación.

### Grupos de apoyo

Existen muchas organizaciones sin ánimo de lucro, como el Teléfono de la Esperanza, que sirven para las personas que necesitan hablar con alguien. El primer programa documentado para la prevención del suicidio se inició en 1906, a la vez en Nueva York y Londres, por la Liga Nacional Salva Una Vida y el departamento de prevención de suicidios del Ejército de Salvación, respectivamente.

Las intervenciones para la prevención del suicidio pueden clasificarse en dos amplias categorías: individuales y colectivas. Para identificar, revisar y difundir las mejores prácticas la Asociación Estadounidense para la Prevención del Suicidio (AASP por sus siglas en inglés) creó el Registro Nacional de Mejores Prácticas (BPR por sus siglas en inglés). En el centro de recursos del BPR se guarda información sobre programas de prevención mantenidos por la AASP. Estos programas se dividen en los de la sección I (programas sujetos a una profunda revisión que han mostrado resultados positivos) y los de la sección III (programas solamente revisados).

## Modelo de suicidio

Van Orden et al. (2010) postularon que hay dos factores principales tras los intentos de suicidio. El primero es un deseo de morir y el segundo, la capacidad adquirida. El deseo de morir surge de pensamientos intrusivos de "pertenencia contrariada" (thwarted belongingness) —que se describe como sentirse emocionalmente alienado de los otros— y de sensación de ser un estorbo (el suicida piensa que es incompetente, y por tanto una carga para los otros). La capacidad adquirida en este contexto se emplea porque las personas, de manera natural, tienen miedo a la muerte y a las experiencias dolorosas. La capacidad para llevar a cabo el intento de suicidio se forma a partir del dolor físico y emocional y un estado cognitivo perturbado. Esta capacidad se adquiere a través de intentos previos (violencia autodirigida), ensayos conductuales o mediante la imaginación, y también a través de acostumbrarse de otras maneras a las experiencias dolorosas o peligrosas.

Los suicidas a menudo tienen visión túnel sobre la situación en la que se encuentran, y consideran la irreversibilidad del suicidio como una salida fácil a dicha situación. Entre otros factores de riesgo significativos pueden citarse las enfermedades mentales y el abuso de sustancias. Los individuos con buenas relaciones interpersonales y apoyo familiar tienen menor riesgo de suicidio. También padecen menos riesgo las personas de mayor autocontrol y autoeficacia, correcta percepción de la realidad y estrategias de afrontamiento más adaptativas. Los esperanzados, quienes tienen planes de futuro o anhelan determinados acontecimientos futuros, o están satisfechos con su vida, se considera que disfrutan de factores de protección frente al suicidio.

## Estrategias

El suicidio es el acto de matarse deliberadamente o, más específicamente, un acto deliberadamente iniciado y realizado por la persona concernida en pleno conocimiento, o con la expectativa, de su fatal desenlace. Al reconocer la necesidad de abordar ampliamente la prevención del suicidio, se han desarrollado varias estrategias apoyadas en evidencias científicas. El abordaje tradicional ha sido identificar los factores de riesgo que incrementan el riesgo de suicidio o autolesión, aunque el metaanálisis de estudios apunta a que la valoración del riesgo de suicidio puede no ser útil y recomienda la inmediata hospitalización de la persona con pensamientos suicidas como la opción más saludable. En 2001 el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, bajo la dirección del Cirujano General (General Surgeon), publicó la Estrategia Nacional de Prevención del Suicidio, que establecía un marco con esta finalidad en Estados Unidos. Este documento aboga por abordar la prevención del suicidio como una cuestión de salud pública, centrándose en identificar los patrones de suicidio e ideación suicida en grupos de población, en vez de examinar el historial y el estado de salud de individuos aislados. La capacidad de reconocer señales de alarma permite a las personas preocupadas por alguien cercano dirigirlo a los servicios de ayuda.

Los gestos suicidas y el deseo suicida (un vago anhelo por la muerte que no implica ninguna intención real de matarse) son comportamientos potencialmente autolesivos que una persona puede utilizar para otros fines, como buscar ayuda, castigar a otros o reclamar atención. Estos comportamientos potencian la capacidad del individuo para suicidarse y deben considerarse como señales de alarma, cuando el individuo muestra intenciones a través de su discurso o sus conductas.

### Estrategias específicas

Las estrategias de prevención se centran en reducir los factores de riesgo y en intervenir eficazmente para rebajar el nivel de riesgo. Los factores de riesgo y de protección, distintos en cada individuo, pueden ser valorados por un especialista en salud mental. Algunas de las estrategias específicas son:

* Intervención ante crisis
* Consejo estructurado y psicoterapia
* Hospitalización de los pacientes con baja adherencia y de los que requieran monitorización o tratamiento de síntomas secundarios
* Terapia de apoyo, como desintoxicación, psicotrópicos, impartición de pautas a la familia o facilitación del acceso a teléfonos de emergencia
* Restricción del acceso a medios letales a través de políticas y leyes
* Creación y utilización de "tarjetas de crisis", que el individuo lleva encima y describen una lista de pasos que deberían seguirse si se produce una crisis hasta que se asiente un comportamiento positivo
* Enseñanza de habilidades para la vida centradas en la persona, e.g. resolución de problemas
* Entrada en grupos de terapia como Alcohólicos Anónimos
* Terapia recreacional que mejore el ánimo
* Motivar a la persona en riesgo para que realice actividades de autocuidado, como ejercicio físico, meditación o relajación

Las psicoterapias que se han mostrado más eficaces son la terapia dialéctica conductual (DBT por sus siglas en inglés), que reduce los intentos de suicidio y la hospitalización por ideación suicida, y la terapia cognitiva, que mejora la resolución de problemas y el afrontamiento.

### Factores preventivos o protectores

Los individuos con acceso a servicios de salud mental adecuados, un sentimiento de pertenencia, buenas habilidades de resolución de problemas y un sistema de creencias que rechace el suicidio tienen menos probabilidad de intentarlo.

## Importancia económica de la prevención

Se estima que, en Estados Unidos, un suicidio cuesta alrededor de 1,3 millones de dólares norteamericanos. Si se gasta dinero en las intervenciones preventivas adecuadas, se evitan pérdidas económicas 2,5 veces superiores al dinero gastado. Se calcula que en todo el mundo se suicidan anualmente unas 800 000 personas.

## Prevención en algunos países

### Argentina

Este país desde 2010 viene trabajando fuertemente para la implementación de políticas públicas en relación con la prevención del suicidio. Se ha iniciado con la declaración del 10 de septiembre como Día Nacional de la Prevención Del Suicidio en el año 2010. En el año 2015 se sancionó por unanimidad de ambas cámaras legislativas de Argentina la Ley Nacional 27130 ¨Ley nacional de prevención del suicidio¨ El Diputado Nacional Mario Fiad presenta la Ley Nacional en la cámara de diputados de la nación, haciendo referencia que fue una construcción colectiva donde participaron organismos del gobierno, la Fundación Manos Unidas Por la Paz que tiene el Programa de Prevención, Atención y Posvención del Suicidio

### España

En agosto de 2018 la entonces ministra de sanidad, Carmen Montón, anunció la puesta en marcha del primer plan integral para la prevención del suicidio en España. La clave del plan está en la detección (por personas cercanas o médicos) temprana y la subsiguiente cita (idealmente en menos de 72 horas) con el especialista. En 2017 se suicidaron en España 3 679 personas, pero el país continúa sin adoptar los protocolos de prevención establecidos por la Organización Mundial de la Salud en 2014.

### Japón

En Japón, el segundo país del mundo en índice de suicidios, tras Rusia, el número total lleva descendiendo desde 2003. En 2006 la Dieta (el Parlamento japonés) aprobó la Ley básica de prevención del suicidio. En 2016 un libro blanco sugería que el descenso podía deberse, entre otras cosas, a la mejora de los tratamientos contra la depresión.

### Reino Unido

De 2011 a 2019 casi se duplicó (de 3 por 100 000 a más de 5) el número de jóvenes que se quitan la vida, hasta el extremo de hablarse de una "generación suicida". Los expertos atribuyen a las redes sociales el gran aumento de la infelicidad entre los jóvenes. El Gobierno británico publicó a finales de febrero de 2019 instrucciones para que los gigantes de Internet retiren imágenes y referencias a suicidio y autolesiones.

