Colelitiasis
# Colelitiasis

En medicina, la colelitiasis, comúnmente conocida como piedras en la vesícula, cálculos biliares o litiasis biliar, se refiere a la formación de cálculos en la vías biliares, sobre todo en la vesícula biliar. Son acrecencias de materias sólidas que pueden ser tan pequeñas como granos de arenilla o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que ocupan toda la vesícula. La mayor parte, sin embargo, suelen ser de tamaño intermedio, es decir, de 20 mm o menos. La mayor parte de estos cristales —cerca de un 80 %— están constituidos por cristales de colesterol, el resto son cristales pigmentados de color negro.

## Clases de cálculos biliares

Hay dos clases principales de cálculos biliares:

* Los de colesterol, compuestos en su mayor parte por esa sustancia, que representan alrededor del 80 % de todos los casos diagnosticados en los Estados Unidos.
* Los pigmentarios, constituidos en su mayor parte por sales cálcicas de pigmentos biliares y otros compuestos, a los que corresponde el 20 % restante de los casos diagnosticados.

Puesto que la mayoría de los pacientes tienen cálculos de colesterol, la clase de cálculo es importante, ya que sólo los cálculos de colesterol pueden tratarse por métodos no quirúrgicos.

### Clasificación

Los cálculos biliares habitualmente están formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato cálcico, proteínas y mucina. En función de sus compuestos predominantes se clasifican en:

* Cálculos de colesterol, son los más frecuentes en los países industrializados.
* Cálculos de pigmento negro, formados fundamentalmente de bilirrubinato cálcico a partir de la hemólisis.
* Cálculos de pigmento marrón, se forman a partir de infecciones bacterianas o helmínticas en el sistema biliar, son frecuentes en poblaciones orientales.
* Cálculos mixtos, constan fundamentalmente de pequeñas cantidades de calcio y sales de bilirrubinato.

El empleo generalizado de la ecografía abdominal para el estudio del dolor abdominal, la enfermedad pélvica y la alteración de las enzimas hepáticas, ha provocado la identificación accidental de litiasis biliar en muchos pacientes con ausencia de los síntomas típicos de esta enfermedad. Cerca del 30 % de estos casos desarrollarán síntomas a lo largo de su vida, en una proporción del 1,5-2 % anual. Los pacientes sintomáticos con litiasis biliar sin tratamiento tienen una mayor probabilidad de recurrencia de síntomas, así como de complicaciones como la colecistitis, pancreatitis o coledocolitiasis.

## Epidemiología

La colelitiasis es más frecuente en las mujeres que en los hombres con una proporción de 4 a 1, y hay factores que predisponen a la enfermedad como la obesidad, la toma de anticonceptivos, las dislipemias, la diabetes.

### Factores de riesgo

Las 4 F: fatty, female, forty, fertility (obesidad, mujer, alrededor de 40 años, en edad fértil).

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de litiasis biliar son:

* Edad: más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20 % de los adultos a partir de esta edad y del 30 % en los mayores de 70 años.
* Sexo femenino.
* Embarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos menores de 10 mm habitualmente desaparecen tras el parto.
* Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos. Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona.
* Antecedentes familiares de litiasis biliar.
* Obesidad.
* Pérdida rápida de peso.
* Diabetes Mellitus.
* Enfermedad celíaca, especialmente en personas sin diagnosticar ni tratar con la dieta sin gluten o que han sufrido largos retrasos en el diagnóstico de la enfermedad celíaca.
* Cirrosis hepática.
* Enfermedad de Crohn.
* Nutrición parenteral.

## Cuadro clínico

Puede ser asintomática como ocurre en la mayoría de los pacientes, o presentar síntomas, con un cuadro de dispepsia biliar, que se caracteriza por: intolerancia a las comidas grasas, flatulencia, inflamación abdominal, náuseas, vómitos, etc. Los cálculos pueden causar colecistitis (inflamación de la vesícula) aguda, crónica, cólicos biliares, pancreatitis e ictericia obstructiva.

La manifestación principal es el cólico biliar, se produce al obstruir con un cálculo un conducto biliar, y se suele asociar a la inflamación de la vesícula (colecistitis). La colecistitis aguda se caracteriza por: dolor abdominal en el epigastrio o hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, fiebre, peritonismo local o un plastrón de vesícula biliar, etc., en el caso de la colecistitis crónica produce cólicos intermitentes e inflamación crónica.

Pero el cuadro clínico clásico de colelitasis es dolor en hipocondrio derecho tipo cólico (intermitente), mejora con analgesia. No se acompaña de ictericia, no hay fiebre, el vómito es raro, y tiene signo de Murphy negativo, a diferencia de la colecistitis que tiene este signo positivo.

### Síntomas

Son muchas las personas que, teniendo cálculos biliares, carecen de síntomas. Cuando los síntomas se hacen evidentes, la persona portadora de cálculos biliares puede experimentar:

* Dolor fuerte y seguido en el abdomen superior (hipocondrio derecho); este dolor puede propagarse al tórax, hombros y espalda y se confunde a veces con los síntoma de un ataque al corazón.
* Indigestión, náuseas o vómitos.
* Dolor intenso de abdomen y sensibilidad al tacto en el lado derecho del abdomen cuando la vesícula biliar está inflamada.

Se observa que cuando el líquido queda obstruido puede haber un ataque de dolor. Este dolor en el abdomen, va en aumento, durando de una media hora hasta varias horas.

## Complicaciones de los cálculos biliares

En muchos pacientes, los cálculos permanecen "mudos," es decir asintomáticos y plantean pocos problemas de importancia. No obstante, cuanto más tiempo hayan estado presentes, mayor será la probabilidad de que causen complicaciones. En un paciente determinado, la probabilidad de que un cálculo mudo produzca malestar es de aproximadamente el 3 % por año. Así pues, al cabo de 20 años la mayor parte de las personas que tienen cálculos asintomáticos acabarán por experimentar síntomas. Una vez aparecidos, los síntomas persisten. Y si el problema afecta a personas mayores, el tratamiento puede hacerse mucho más difícil, sobre todo si la persona tiene otros problemas médicos.

A medida que aumentan de tamaño, los cálculos pueden obstruir el orificio de salida de la vesícula biliar y con ello dar lugar a trastornos de carácter serio. La obstrucción puede comenzar en forma gradual u ocasional, acompañada de inflamación de la vesícula (colecistitis crónica), y terminar en obstrucción total, con inflamación aguda de la vesícula (colecistitis), cuadro que exige intervención quirúrgica.

### En la vesícula biliar

* Cólico biliar.
* Colecistitis aguda y crónica.
* Empiema.
* Mucocele.
* Carcinoma.

### En los conductos biliares

* Ictericia obstructiva.
* Pancreatitis.
* Colangitis.

### En el intestino

* Íleo por cálculos biliares.

## Diagnóstico

La mayoría de los cálculos biliares pueden describirse mediante técnicas sencillas e indoloras. Los pacientes que se quejan de dolor abdominal o de malestar gastrointestinal reciben a menudo análisis específicos destinados a diagnosticar la presencia de cálculos.

Con frecuencia, basta una radiografía ordinaria del abdomen para descubrir los cálculos, sobre todo si son ricos en calcio.

Hay otra técnica más sensible, denominada, ultrasonografía, con la que se produce una imagen o fotografía de la vesícula y de los conductos biliares, permitiendo al médico determinar si hay algún cálculo presente, cualquiera que sea su clase. Este método es el que más se emplea, por no emitir radiaciones.

Una tercera técnica se denomina colecistografía y requiere la deglución previa de unas pastillas que contienen colorantes. El colorante pasa del torrente sanguíneo a la vesícula y pone de relieve el contorno de ésta de manera que puedan detectarse los cálculos mediante radiografía.

Cuando se sospecha la presencia de cálculos en los conductos biliares son necesarios procedimientos más complicados.

En la CPER (colangiopancreatografía endoscópica retrógrada) se introduce en el intestino delgado un tubo flexible que se pasa al conducto biliar; seguidamente se inyecta en los conductos un colorante y se toma una radiografía. Método de elección para detectar cálculos en el colédoco.

Cuando se emplea la técnica llamada CPT (colangiografía percutánea transhepática), se atraviesa el abdomen con una aguja muy delgada que se hace pasar hasta la red de conductos del hígado. Seguidamente se inyecta colorante y se toma una radiografía.

## Tratamiento

Si la litiasis biliar llega a producir síntomas el tratamiento debe ser quirúrgico, una colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar). Aunque la vesícula biliar es un órgano importante, no es esencial para la vida. Muchos pacientes con cálculos biliares —o con complicaciones resultantes de los cálculos— se someten a la extirpación quirúrgica de la vesícula (colecistectomía), operación sin grave peligro que es una de las practicadas con mayor frecuencia en todo el mundo. En los Estados Unidos, se hace más de 500 000 veces al año. En Chile, este es el tratamiento de entrada, debido a la alta incidencia de cáncer de vesícula.

El riesgo quirúrgico aumenta con la edad y si el paciente padece otras enfermedades. Extraída la vesícula, la bilis fluye directamente del hígado al intestino delgado. El efecto sobre la digestión puede ser escaso o nulo. Sin embargo, en algunos pacientes es posible que no desaparezcan los síntomas de flatosidad, dolor, distensión por gases del abdomen, o náuseas. Hay un medicamento oral, el ácido ursodesoxicólico, que disuelve los cálculos de colesterol y en muchos casos puede usarse con seguridad y eficacia como substituto de la extirpación quirúrgica de la vesícula. El ácido ursodesoxicólico es un ácido biliar natural que reduce la concentración de colesterol en la bilis y que en mucho casos disuelve lentamente los cálculos, según el tamaño de éstos, en el plazo de 6 a 24 meses.

Numerosas personas que presentan cálculos de colesterol y en quienes no hay obstrucción alguna de los conductos de entrada o salida de la bilis en la vesícula, son susceptibles de tratamiento con ursodesoxicólico. El fármaco se tolera sumamente bien, siendo raros los casos observados de diarrea, que suele ser leve y pasajera. Ha sido ampliamente utilizado y ensayado en Europa, Asia y los Estados Unidos.

Otra posibilidad de sustituir la cirugía es la de valerse de la exploración con fines de investigación. La litotricia extracorpórea por ondas de choque es una nueva técnica que utiliza ondas sonoras de origen externo para fragmentar finamente los cálculos biliares. Los fragmentos se disuelven después con el ácido ursodesoxicólico administrado por vía oral, si bien es posible que algunos cálculos pasen al exterior de forma espontánea.

La mitad de los pacientes que se sometieron a estos procedimientos no quirúrgicos —que dejan intacta la vesícula— no experimentaron reincidencia de cálculos al cabo de 5 años de observación. Entre los que sí tuvieron recidiva, sólo un pequeño porcentaje manifiesta sintomatología, según se desprende de un estudio reciente, y para estos últimos, la repetición del tratamiento proporciona alivio.

