Krankenhausfinanzierung
# Krankenhausfinanzierung

Als Krankenhausfinanzierung wird die Bereitstellung von Geldmitteln für das Einrichten und den Betrieb von Krankenhäusern bezeichnet. Die Leistungen für Patienten werden in Deutschland nach den Regeln des Sozialgesetzbuchs abgerechnet. Dabei gelten für die Investitionen zusätzlich besondere gesetzliche Regeln nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und entsprechender Landesgesetze.

## Hintergrund

### Krankenhaus

Nach § 107 Abs. 1 SGB V sind Krankenhäuser Einrichtungen, die

* der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,
* fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,
* mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen
* die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.

Krankenhäuser sind entgegen der anglizistischen Diktion im Marketing keine Produktionseinrichtungen, sondern Dienstleistungseinrichtungen nach bestehendem Vertragsrecht.

### Früherer Begriff der Krankenanstalten

Nach der Verordnung PR 7/54 über Pflegesätze von Krankenanstalten vom 31. August 1954 § 1 Abs. 1 Nr. 1 und 2 fallen unter den Begriff der Krankenanstalten: a) Anstalten, in denen Kranke untergebracht und verpflegt werden und in denen durch (ständige) ärztliche Hilfeleistung erstrebt wird, Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festzustellen, zu heilen oder zu lindern und b) Entbindungsanstalten.

### Allgemeine Entwicklung

Im 18. Jahrhundert kamen die ersten modernen Krankenhäuser auf. So wurde im Jahre 1710 die Charité als Pestkrankenhaus gegründet, jedoch erst 1727 zum „Lazareth und Hospital“ für das 1724 gegründete, staatliche Collegium medico-chirurgicum. 1717 wurde durch J. Juncker in Halle an der Saale das Krankenhaus der Franckesche Stiftungen für den klinischen Unterricht (Collegium clinicum Halense) genutzt. Mit der Eröffnung des Allgemeinen Krankenhauses in Wien mit rund 2000 Betten setzte 1784 Kaiser Joseph II. Maßstäbe bei Großkrankenhäusern in Mitteleuropa. Ab 1836 arbeiteten, nach der Idee des evangelischen Theologen Theodor Fliedner, zivil gekleidete Diakonissen, die eine Krankenpflegeschule mit moderner Unterrichtsform besuchten, in Krankenhäusern. Neben wissenschaftlich-medizinischen Umwälzungen brachten auch Erfahrungen in Kriegen besondere Neuerungen in pflegerischen Bereichen der Krankenhäuser. Eine große Anzahl von Krankenhäusern entstanden im 19. Jahrhundert, die ausschließlich als soziale Einrichtung gesehen wurden, um der Bevölkerung die durch Krankheit entstandenen Leiden durch die Pflege und Betreuung zu lindern. Die Anzahl der Ärzte war noch begrenzt und stieg mit dem medizinischen Fortschritt und neuen Techniken.

Die Krankenhausversorgung übernahmen in Deutschland überwiegend Kirchen und karitative Einrichtungen als Träger und stellten damit systematisch die Versorgung sicher. Beispielsweise das 1841 in Betrieb genommene Friederikenstift in Hannover oder das 1844 eröffnete Elisabeth-Krankenhaus Essen. Erst später übernahmen auch Städte und Gemeinden als kommunale Träger die Krankenhausversorgung. Beispiele: Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam, Städtisches Klinikum Lüneburg.

Siehe auch: Geschichte des Krankenhauses

* Daten von 1966 nur Westdeutschland inkl. Westberlin.

Für beide Trägerformen, heute als freigemeinnützig und als öffentlich klassifiziert, galt die Gewinnerzielungsabsicht nicht als besonderes Merkmal für den Betrieb eines Krankenhauses. Oberste Priorität hatte die Erfüllung der sozialen Aufgabe. Im Zuge der Anforderungen der modernen Leistungsgesellschaft stieg auch die Erwartung der Patienten an qualitativ hochwertige Leistungen des Krankenhauspersonals (Ärzte, Pflege, Behandlungsmöglichkeiten), der Versorgung und Ausstattung (Medizinische Geräte, Arzneimittel, Implantate, Zimmerausstattung, Essenversorgung). Schwankenden Patientenzahlen und Krankheitsverläufen stehen weitgehend steigende Personal- und Betriebskosten gegenüber.

In den letzten Jahren sank dabei der Anteil der kommunalen Krankenhausbetriebe. Ein Teil der mehrheitlich durch Städte und Gemeinden geführten Einrichtungen konnte eine teilweise Ausgleichsfinanzierung der Kosten über den Haushalt nicht mehr finanzieren. Mehrere private Klinikbetreiber, darunter auch größerer Klinikgruppen, übernahmen einen Teil der Krankenhäuser; wiederum mussten andere zahlreiche Standorte geschlossen werden. So sank die Anzahl der Krankenhäuser in Deutschland von 2.411 Einrichtungen im Jahr 1991 auf 2.045 Krankenhäuser im Jahr 2011. Parallel hierzu stieg die Zahl der Fälle von 14,5 Mio. auf 18,3 Mio. und eine Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer eines Patienten von 14 Tagen im Jahr 1991 auf 7,7 Tage im Jahr 2011. Zudem verlagerte sich einen Teil der medizinischen und operativen Leistungen auch in den ambulanten Bereich.

Nach jährlichen Übersichten der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) liegen die für eine Dienstleistung im Gesundheitswesen typischen Personalkosten moderner Krankenhäuser bei einem Anteil von mindestens 50 % bis meist 66 %. Die Höhe variiert dabei je nach Personaleinsatzdeckung durch externe Dienstleister, da Personaloutsourcing und der Einsatz von Honorarärzten (Leihärzten) zu den Sachkosten gezählt werden. Vorrangiges Ziel der heutigen Krankenhausbetriebe ist eine kostendeckende Leistungserbringung, in vielen Krankenhäusern spielt aber auch die Gewinnerzielungsabsicht eine große Rolle.

Seit 1972 erfolgt die Krankenhausfinanzierung in Deutschland für die Mehrheit der Einrichtungen nach dem Prinzip der Dualen Finanzierung und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Krankenhäuser, die nicht im Krankenhausplan des Bundeslandes verzeichnet sind, z. B. Vertragskrankenhäuser gem. § 108 Nr. 3 SGB V, werden nur über die Pflegesätze nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) finanziert, was eine monistische Krankenhausfinanzierung bedeutet. Für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser wird ab 2015 ein leistungsorientiertes und pauschalierendes Entgeltsystems verpflichtend. Grundlage bildet dabei das 2012 beschlossene Psychiatrie-Entgeltgesetz (PsychEntgG).

Siehe auch: Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP)

### Krankenversicherung

Mit dem Beginn der finanziellen Absicherung der Arbeiter durch die Hochindustrialisierung mit der Einführung der Sozialversicherungsgesetzgebung im Deutschen Kaiserreich, besonders das Krankenversicherungsgesetz von 1883 zur Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – zunächst für Arbeiter – und des Unfallversicherungsgesetzes von 1884, begann auch die staatliche Steuerung und Entwicklung des Krankenhauswesens. Für die Versicherten wurden als Leistungen unter anderem ärztliche Behandlungen, Arzneimittel und Hilfsmittel und Krankenhausbehandlungen gewährt. Die Beiträge trugen anfangs der Arbeitgeber zu 1/3 und Arbeitnehmer zu 2/3. Für beide Zahlungen wurde eine Beitragsbemessungsgrenze festgelegt.

Zur Sicherung des Beitragsaufkommens besteht heute überwiegend Versicherungspflicht für Personen und Organisationen. Der Leistungsbedarf eines Jahres wird nahezu vollständig aus dem Beitragsaufkommen des gleichen Jahres bestritten, d. h. angesammeltes Kapital dient im Wesentlichen nur als kurzzeitige Schwankungsreserve (Nachhaltigkeitsrücklage, Generationenvertrag). Die Leistungen werden vorwiegend als für alle Versicherten gleiche Sachleistungen (Solidaritätsprinzip) oder als beitragsabhängige Geldleistungen (zum Beispiel Renten, Krankengeld) erbracht. Sie wird zum überwiegenden Teil aus Beiträgen finanziert, in einigen Zweigen auch aus Steuermitteln. Die Beiträge orientieren sich bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze an den Bruttolöhnen und -gehältern und werden (mit Ausnahmen) „paritätisch“, also jeweils zur Hälfte von Arbeitgebern (als Lohnnebenkosten) und Arbeitnehmern getragen.

Dieses Versicherungssystem geht auf Otto von Bismarck zurück. Die Krankenhäuser unterliegen als Bestandteil des deutschen Gesundheitswesens den ordnungspolitischen Vorgaben des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV):

* Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 1 SGB V),
* Beitragsfinanzierung durch Arbeitgeber und Mitglieder der Krankenversicherungen (§ 3 SGB V),
* Postulat der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V).

Siehe auch: Geschichte der Sozialversicherung in Deutschland

Nach § 70 SGB V muss die Krankenhausbehandlung „eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden“. Bei den Krankenhausleistungen lassen sich folgende Bereiche unterscheiden:

* Voll- und teilstationär (§ 39),
* Vor- und nachstationär (§ 115a),
* Ambulant (§§ 115b, 116a ff.).

Siehe auch: Behandlungsarten

## Überblick der Formen der Krankenhausfinanzierung

Die Krankenhausfinanzierung liefert das Investitionskapital und das Betriebskapital. Grundsätzlich gibt es in der Krankenhausfinanzierung folgende Finanzierungsformen:

* Freie Krankenhausfinanzierung (in Deutschland bis 1936)
* Monistische Krankenhausfinanzierung durch einen einzigen Finanzierungsstrom: Monistik (in Deutschland von 1936 bis 1972)
* Duale Krankenhausfinanzierung durch zwei Finanzierungsströme (in Deutschland formal 1973 bis heute)
* Triale Krankenhausfinanzierung durch drei Finanzierungsströme (z. B. durch Land, Krankenkassen und Träger)

## Geschichte der Krankenhausfinanzierung

### 1945 bis 1953

In der Bundesrepublik Deutschland wurde die 1936 eingeführte monistische Krankenhausfinanzierung beibehalten. Infolge des Zweiten Weltkriegs war bis zu ein Drittel die Infrastruktur des Krankenhauswesens, besonders in den Großstädten, zerstört worden. Zusätzlich zu den Planbetten mussten zahlreiche „Notbetten“ aufgestellt werden. Zudem mangelte es an Einrichtungen und modernen medizinischen Geräten und an Verbrauchsartikeln. Die Träger mussten vielfach mit eigenem Vermögen die Investitionen stemmen. Durch das Preisgesetz von April 1948 über Preisbildung und Preisüberwachung mussten Aufträge der öffentlichen Hand sich an den Leitsätzen für die Preisermittlung auf Grund von Selbstkosten orientieren. Grundsätzlich waren Marktpreise zu vereinbaren. War dies nicht möglich, beispielsweise wegen fehlender Anbieter, war in Ausnahmen ein Selbstkostenerstattungspreis zulässig. Krankenhausträger und auch Städte und Gemeinden forderten von der Politik eine Änderung der Krankenhauspolitik und die Übernahme der laufenden Betriebskosten sowie der Investitionskosten durch eine Anpassung der Pflegesätze. Der Bund und die Krankenkassen lehnten dies mit der Begründung ab, dass die ausreichende Vorhaltung an Krankenhauseinrichtungen Aufgabe des Staates und damit auch der Gemeinden und Länder sei. Die Inanspruchnehmer und die Kostenträger sollten wiederum die laufenden Betriebskosten finanzieren.

### 1954 bis 1971

Die Verordnung PR Nr. 7/54 über Pflegesätze von Krankenanstalten (Bundes-Pflegesatz-Verordnung) vom 31. August 1954 (Bundesanzeiger Nr. 173 vom 9. September 1954) und der dazu betreffende Runderlass beruhten auf dem Preisgesetz. Die Pflegesatzverordnung sah nur eine geringe Beteiligung der Krankenkassen an den Kosten der Krankenhäuser vor. So erhielten diese nur die Kosten zur Beseitigung von Kriegsschäden und für notwendige Modernisierungsmaßnahmen. Damit wollte der Gesetzgeber eine Belastung der Wirtschaft durch Erhöhungen der Krankenkassenbeiträge verhindern. Im Ergebnis wurden auch die Betriebszuschüsse der Gemeinden an die Krankenhäuser an den pflegesatzfähigen Selbstkosten angerechnet, mit der Folge, dass die Gemeinden weiterhin Zuschüsse zahlen mussten. Zudem erlaubte das Gesetz den Krankenkassen, im Rahmen der geltenden Bestimmungen eine Erhöhung der Pflegesätze abzulehnen, wenn die Krankenhäuser der Verpflichtung zur wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit nicht nachkamen. Durch die Bundespflegesatzverordnung wurden demnach nicht einmal die Selbstkosten ersetzt, obwohl die öffentliche Hand den Bau von neuen Krankenhäusern förderte und den Trägern mit Betriebskostenzuschüssen unterstützte. Die Zahl der unterfinanzierten und defizitären Krankenhäuser stieg rasant an und in der öffentlichen und politischen Diskussion wurde die Situation zunehmend thematisiert. Die Krankenhäuser forderten vom Gesetzgeber die Unterstützung und eine Anpassung der Pflegesätze auf einem kostendeckendes Niveau.

Eine Untersuchung des Bundesministeriums für Wirtschaft unter Ludwig Erhard in Kooperation mit den Preisbildungsstellen der Länder auf Basis einer Fragebogenaktion in den Jahren 1957/58 ergab, dass im Jahre 1957 von den Selbstkosten im Sinne der VO PR 7/54 (eingeschränktes Selbstkostenprinzip) schätzungsweise Kosten in Höhe von rund 480 Millionen DM ungedeckt waren. Von diesem Betrag wurden die herkömmlich geleisteten Betriebszuschüsse in Höhe von rund 200 Millionen DM jährlich abgesetzt, so dass ein Defizit gegenüber den Selbstkosten von rund 280 Millionen DM verblieb.

Um die finanzielle Situation der Krankenhäuser zu stabilisieren, hatte die Bundesgesundheitsministerin Elisabeth Schwarzhaupt im Juli/August 1966 als dauerhafte Finanzierung zunächst die Errichtung einer dauerhaften Finanzierungsgesellschaft unter Beteiligung der Sozialversicherungsträger sowie gegebenenfalls des Bundes und der Länder favorisiert. Aufgrund der Mehrbelastungen der Gesetzlichen Krankenversicherung lehnte das Bundesministerium für Arbeit unter Hans Katzer eine Änderung der Pflegesatzverordnung des Bundes ab. In einer Besprechung der Staatssekretäre unter Vorsitz von Ludger Westrick, Bundesminister für besondere Aufgaben, wurde am 2. August 1966 vereinbart, die Pflegesatzverordnung nicht zu ändern und stattdessen den Krankenhäusern durch eine Verkürzung der Abschreibungsfristen von Gebäuden zusätzliche Mittel zur Verfügung zu stellen.

Vereinbart wurde außerdem eine bundesweite Untersuchung der finanziellen Lage der Krankenhäuser. Der Krankenhaus-Enquete-Bericht zur finanziellen Lagebeurteilung des deutschen Krankenhauswesens, der 1969 dem Deutschen Bundestag vorgelegt wurde, ergab eine überwiegend defizitäre Situation mit Verlusten von jährlich rund 800 bis 900 Millionen DM (409 bis 460 Millionen Euro). Dem Bericht zufolge ist „im Interesse einer langfristigen und dauerhaften Neuordnung anzustreben, dass öffentliche Finanzierungshilfen für den Bau von Krankenhäusern auch hinsichtlich der Höhe verbindlich festgelegt werden“. Die politischen Mehrheiten forderten fortan eine Unterstützung der Krankenhäuser und sahen die Vorhaltung dieser Gesundheitseinrichtungen als eine öffentliche Aufgabe. Die Krankenkassen und die Versicherten sollten die finanziellen Probleme der Krankenhäuser nicht allein durch Erhöhungen der Pflegesätze kompensieren.

Die verfassungsrechtlichen Kompetenzen des Bundes waren begrenzt und eine Zuständigkeit zur Finanzierung war nicht gegeben. Nach Artikel 74 Abs. 1 Nr. 11 GG konnten die Pflegesätze nur nach dem Preisrecht geregelt werden. Mit dem 22. Änderungsgesetz zum Grundgesetz vom 29. Mai 1969 (BGBl. I S. 363) wurden im Artikel 74 der Abs. 1 Nr. 19a aufgenommen, der dem Bund die Zuständigkeit der konkurrierenden Gesetzgebung über die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und der Regelung der Pflegesätze übertrug.

In der Regierungserklärung des Bundeskanzlers Willy Brandt am 29. Oktober 1969 wurde bekanntgegeben, ein Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung eines bedarfsgerecht gegliederten Systems leistungsfähiger Krankenhäuser einzuführen. Zur Weiterentwicklung der Krankenversicherung soll eine Sachverständigenkommission beitragen zur gründlichen Bestandsaufnahme und Vorschläge für eine moderne Gesetzgebung erarbeiten.

### 1972 bis 1989

Mit dem Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz) (KHG) vom 29. Juni 1972 sollte die wirtschaftliche Sicherung soweit unterstützt werden, dass eine leistungsfähige und bedarfsgerechte Krankenversorgung in der Bundesrepublik Deutschland erreicht wird. Um den Preis der Wirtschaftlichkeit nicht durch Erhöhungen von Sozialversicherungsbeiträgen und damit die Versicherten direkt zu belasten, wurde nach § 4 KHG die duale Finanzierung eingeführt. Mit der Einführung des KHG lag die Entscheidung der staatlichen Investitionskostenförderung bei den Ländern, die nur bedarfsgerechte Krankenhäuser und Investitionsvorhaben berücksichtigt, Auch die Krankenhausplanung wurde von den Ländern eingeführt.

Ziel der Krankenhausfinanzierung ist gemäß § 1 KHG vom Grundsatz her die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung, mit leistungsfähigen und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen (Selbstkostendeckungsprinzip). Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden. Charakteristisch für die duale Finanzierung ist die Trennung der Kosten in Investitionskosten, die durch die Bundesländer aufgebracht werden, und pflegesatzfähige Kosten, die von den Versicherten bzw. deren Krankenkassen zu tragen sind.

Bis 1974 basierten die Pflegesätze noch nach dem alten Preisrecht. Am 25. April 1973 wurde die erste Bundespflegesatzverordnung (BPflV) verabschiedet, die am 1. Januar 1974 in Kraft trat. Jedes Krankenhaus rechnete individuelle allgemeine Pflegesätzen ohne Unterscheidung nach Abteilungen ab. § 17 Abs. 1 der Bundespflegesatzverordnung sah ein Gewinn- oder Verlustausgleich für den abgelaufenen Pflegesatzzeitraum vor (Kostendeckungsprinzip) (Selbstkostendeckungsprinzip). In der Umsetzung gab es für das Krankenhaus aber keine Garantie, auch tatsächlich seine Selbstkosten vollends zurückzubekommen, da nur die notwendigen und wirtschaftlichen Kostenfaktoren berücksichtigt wurden. Die Krankenhauskosten stiegen infolge des stetig wachsenden medizinischen Fortschritts, durch einen Anstieg der Fallzahlen und der steigenden Preise auch nach Einführung des KHG und der BPflV weiterhin an. Die Ausgaben der Krankenkassen für die Krankenhauspflege stieg von 1970 von 7,5 Milliarden DM auf 17,5 Milliarden DM im Jahr 1975. Im Zuge der verschlechterten volkswirtschaftlichen Rahmenbedingungen und auch der Situation der Gesetzlichen Krankenversicherung begann der Gesetzgeber mit einer Kostendämpfungspolitik im Gesundheitswesen.

Mit dem Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz (KHKG) vom 22. Dezember 1981 (BGBl. I S. 1568) sollten die Instrumentarien zur Bedarfsplanung verbessert werden und eine Änderung in der Investitionsförderung. Die Krankenhäuser wurden in den Krankenhausplänen in vier Versorgungsstufen eingeteilt und die Höhe der pauschalen Fördermittel (fortan bis zur Höhe von 50.000 DM netto) bezog sich auch auf die Stufeneinteilung.

Die Länder forderten mehr Kompetenz und Gestaltungsmöglichkeiten. Mit dem von der Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG) vom 20. Dezember 1984 (BGBl. I S. 1716) wurden die Bundesfinanzhilfen für den Investitionsbereich abgeschafft. Die Finanzierung ging in die alleinige Zuständigkeit der Länder über. Damit wurde die vom Bund festgelegten Pflegesätze nicht mehr staatlich fixiert, sondern der nunmehr prospektive Pflegesatz wurde individuell zwischen dem Krankenhaus und den Krankenkassen vereinbart. Zudem richtete sich die Finanzierung verstärkt an die im Voraus kalkulierten Kosten. Im Konfliktfall wurden die Pflegesätze von einer Schiedsstelle festgesetzt. Die endgültige Genehmigung oblag weiterhin den Ländern. Eingeführt wurde auch die Betonung des Grundsatzes der Trägervielfalt und den Rechtsanspruch der Krankenhäuser auf Förderung gemäß § 8 Abs. 1 KHG.

Am 21. August 1985 wurde eine neue Bundespflegesatzverordnung (BPflV) (BGBl. I S. 1666) erlassen, die am 1. Januar 1986 in Kraft trat. Am 23. Dezember 1985 erfolgte eine Neufassung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) (BGBl. 1986 I S. 33). Hier wurde erstmals ein flexibles Budget zur Fixkostenabsicherung eingeführt, mit tagesgleichen Pflegesätzen als Abschlagszahlungen und der Zulassung von Gewinnen und Verlusten. Eine Gewinnerzielungsabsicht, auch durch Rationalisierungsmaßnahmen wurde erlaubt. Bei Erlöseabweichungen gegenüber der Vorkalkulation konnte das Budget angepasst oder ein Erlösausgleich in einer Pflegesatzverhandlung beschlossen werden. Nach § 4 Abs. 1 der Bundespflegesatzverordnung von 1986 wurden die variablen Kosten mit 25 % und die Fixkosten mit 75 % angenommen.

### 1990 bis 2001

Mit dem Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) (GStrukG, GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) gab es bei steigenden Kosten im Krankenhauswesen und erstmals nach der Wiedervereinigung Deutschlands eine umfassende Gesundheitsreform mit einschneidenden Änderungen zur Stabilisierung der Krankenkassenbeiträge. Die wichtigsten Änderungen waren die Budgetierung der Leistungsausgaben und Verwaltungskosten, Einführung eines Arznei- und Heilmittelbudgets, steigende Zuzahlungen der Versicherten, Steuerung der Arztzahlen durch Bedarfsplanung, Pflegepersonal-Regelung (PPR), Einführung der freien Krankenkassenwahl, ein Risikostrukturausgleich zwischen den einzelnen Krankenkassen, eine geplante Einführung einer Positivliste für Arzneimittel, Förderung von ambulanten Operationen (§ 115 b SGB V) und die Einführung eines neuen Entgeltsystems für Krankenhäuser. Mit dem GSG gab es von 1993 bis 1995 eine Deckelung des Krankenhausbudgets, dessen Erhöhung sich grundsätzlich nur noch nach der Grundlohnentwicklung orientierte. Die Budgeterhöhung durfte nicht höher steigen als die beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten der Krankenkassen.

Mit der dritten Neufassung der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) vom 26. September 1994, die am 1. Januar 1995 in Kraft trat, richteten sich die Pflegesätze nicht mehr nach dem bis zum 31. Dezember 1992 geltenden Kostendeckungsprinzip, sondern es wurden Fallpauschalen und Sonderentgelte als neue Entgeltformen eingeführt. Fallpauschale für bestimmte Behandlungsfälle, Sonderentgelte für bestimmte Operationen. Sowie ein individuelles Krankenhausbudget, das mit Hilfe von Abteilungs- und Basisspflegesätzen (Entgelte für ärztliche und pflegerische Tätigkeiten) abgerechnet wurde. Durch das Stabilisierungsgesetz vom 29. April 1996 (BGBl. I S. 654) und weiteren Gesetzen wurde nochmals die Deckelung der Budgets fortgeführt.

Mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22. Dezember 1999 (BGBl. I S. 2626) wurde die bestehende Deckelung des Krankenhausbudgets fortgesetzt und der Ausgleich der über der Veränderungsrate liegenden tariflichen Personalkostensteigerungen wurden weiter eingeschränkt. Ein pauschalierendes leistungsorientiertes Vergütungssystem für die Krankenhausbehandlung soll eingeführt werden. Ausgenommen von diesem Vergütungssystem waren bislang die Psychiatrie und Psychosomatik sowie einige wenige, sehr kleine und hochspezialisierte Krankenhausabteilungen (Kinderrheumatologie, Abteilung für Tropenerkrankungen).

### 2002 bis 2015

Durch das Fallpauschalengesetz (FPG) vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412) und durch die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV) vom September 2002 durch das Bundesministerium für Gesundheit wurden die diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) eingeführt. Dies war ab 2003 freiwillig anwendbar und ab 2004 verpflichtend. Mit der Einführung des DRG-Systems trat zum 1. Januar 2003 auch das Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz, KHEntgG) vom 23. April 2002 in Kraft und nach § 17b KHG wurde ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystems nach dem „Top-down-Prinzip“ festgelegt. Die somatischen Krankenhausleistungen werden im Wesentlichen über fallpauschalierte Entgelte (DRGs) vergütet. Jeder DRG ist ein sogenanntes Kostengewicht zugeordnet. Sie bilden den durchschnittlichen Ressourcenaufwand auf Grund der Fallschwere ab. Weitere Erlöskomponenten (Zusatzentgelte, sonstige Entgelte, Zu- und Abschläge, tagesgleiche Entgelte oberhalb Grenzverweildauer) sind gesetzlich verankert. Darüber hinaus hat sich der Gesetzgeber für ein Festpreissystem entschieden, das am Ende des Übergangszeitraumes (budgetneutrale und Konvergenzphase) durch einen landesweit gültigen Basisfallwert für alle Krankenhäuser umgesetzt wird. Diese beiden Komponenten ergeben durch eine Multiplikation mit der Fallzahl das DRG-Erlösbudget des Krankenhauses. Das DRG-Erlösbudget wird um die anderen Erlöskomponenten ergänzt und ergibt damit das Gesamtbudget des Krankenhauses.

Bezogen auf das Budget des Krankenhauses werden aus kompensatorischen Gründen Mehr- und Mindererlösausgleiche zugelassen, das heißt, es erfolgt eine Flexibilisierung der Budgets. Damit erhöht sich das Verlustrisiko für unrentable Krankenhäuser mit teuren Kostenstrukturen. Gleichzeitig erhöht sich aber auch die Gewinnerzielungsmöglichkeit für rentable Krankenhäuser. Für den Geltungsbereich hat der Gesetzgeber unterschiedliche Regelungen getroffen. So werden beispielsweise die DRG-Fallgruppen und Relativgewichte bundesweit festgelegt. Der Basisfallwert wird auf Landesebene festgelegt, während die sonstigen Entgelte auf Krankenhausebene verhandelt werden.

Mit dem Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser ((1.) Fallpauschalenänderungsgesetz) (FPÄndG) vom 17. Juli 2003 (BGBl. I S. 1461) mussten erste Korrekturen vorgenommen werden. Hierzu wurden insbesondere die Möglichkeiten einer zielgerichteten Aufhebung von Entscheidungsblockaden der Selbstverwaltungspartner durch Ministerverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit verbessert. Zusätzliche Handlungsmöglichkeiten werden eröffnet, um sachgerechte Vergütungsregelungen für die Leistungen einzelner Fachgebiete (z. B. Epilepsie, Geriatrie, Pädiatrie, Behandlung von schwerstbehinderten Menschen) und besonderer Einrichtungen (Spezialkliniken) zu ermöglichen.

Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz) (GMG) vom 14. November 2003 (BGBl. I S. 2190) trat am 1. Januar 2004 nach einem parteiübergreifenden Kompromiss in Kraft und sollte die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung und damit die Lohnnebenkosten dauerhaft senken. Hierzu wurde neben weitreichenden Regelungen auch die verstärkte Möglichkeit, ambulante Behandlungen durchzuführen, eingeführt. Dies führte zur Gründung von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und auch zu einem Ausbau der ambulanten OP-Zentren in Krankenhäusern.

Mit dem Zweiten Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften (Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz; 2. FPÄndG) vom 15. Dezember 2004 (BGBl. I S. 3429) wurden erneut weitreichende Korrekturen am G-DRG-System vorgenommen. So wurde die Anpassungsphase (Konvergenz) der bisherigen krankenhausindividuellen Preise an den landesweiten Durchschnitt verlängert und überarbeitet. Zudem führte das Gesetz zur Änderung des § 134 SGB V in Bezug auf die Vergütung von Hebammenleistungen.

Bereits ab 2005 wurden Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) eingeführt, die nicht sachgerecht mit bestehenden Entgelten abgebildet werden können.

Seit dem Jahr 2005 wird für jedes Bundesland ein einheitlicher Landesbasisfallwert (LBFW) vereinbart. Das einzelne Krankenhaus vereinbart mit den Kostenträgern dann nur noch die Leistungsplanung. Der Basisfallwert des Krankenhauses wurde in den Jahren 2005 bis 2009 schrittweise an den landesweiten Basisfallwert angepasst (Konvergenzphase). Seit 2010 gilt nur noch der Landesbasisfallwert und somit ein einheitlicher Basispreis für die DRG-Leistungen in dem jeweiligen Bundesland. Ein einheitlicher Preis in Deutschland wurde bislang allerdings nicht erreicht.

Mit dem Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz; KHRG) vom 17. März 2009 (BGBl. I S. 534) wurde die Pauschalförderung für im Krankenhausplan verzeichneten Einrichtungen eine leistungsorientierte Investitionspauschale ergänzt. Diese wird seit 2011/2012 in den Krankenhausgesetzen der Länder umgesetzt. Die pauschale Förderung setzt sich seitdem aus einer Grundpauschale und einer Leistungspauschale zusammen. Zudem gab es neue Berechnungsgrundlagen für das Erlösbudget nach § 4 KHEntgG. Aufgrund der Fallmengenentwicklung und der entsprechenden Ausgabensteigerungen für Krankenhausleistungen wurde erstmals ab 2009 Mehrleistungsabschläge (MLA) als Kostensenkungsinstrument eingeführt. Die Abschläge für die erbrachten Krankenhausleistungen wurden auf der Ortsebene zwischen Krankenhaus und den Kostenträgern (u. a. der Krankenkassen) verhandelt. Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz wurden ab 2011 erneut Abschläge zur Steuerung von Mehrleistungen etabliert. 2016 betrug die Abschlagshöhe rund 25 Prozent mit einer Geltungsdauer für drei Jahre.

Eine im Auftrag der Arbeitsgruppe Krankenhauswesen der Arbeitsgemeinschaft der obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) durchgeführte Umfrage ergab, dass die Bundesländer insgesamt rund 2,82 Milliarden Euro zur Investitionsförderung nach § 9 KHG zur Verfügung stellten (2009: 2,861 Mrd. Euro). Darin nicht enthalten waren Investitionsmittel der Hochschulkliniken, die Investitionsmittel der Vertragskrankenhäuser, die Eigenmittel der Plankrankenhäuser sowie die Mittel zur Restfinanzierung noch nicht ausfinanzierter Maßnahmen. Der Gesamtbetrag setzt sich aus der Einzelförderung nach § 9 Abs. 1 und 2 KHG in Höhe von rund 1,65 Milliarden Euro und der Pauschalförderung nach § 9 Abs. 3 KHG in Höhe von rund 1,17 Milliarden Euro zusammen. Das Volumen der Investitionsförderung der Länder nach dem KHG sank demnach von 2000 bis 2010 preisbereinigt um rund 28 Prozent.

Mit der am 14. Dezember 2012 unterzeichneten Vereinbarung zum einheitlichen Basisfallwert und einheitlichen Basisfallwertkorridor gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG einigten sich die Vertragspartner auf Bundesebene (GKV-Spitzenverband, Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft) für das Jahr 2013 auf einen einheitlichen Bundesbasisfallwert (BBFW) auf Grundlage der Berechnung des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und erlaubten nur Unterschiede im Rahmen fest definierter Korridorgrenzen. So lag der durchschnittliche Basisfallwert in Deutschland im Jahr 2012 bei 3.068,37 Euro. Mit den Korridorgrenzen ist eine Anpassung des Basisfallwerts im Jahr 2016 auf maximal 3.394,77 Euro oder auf eine untere Grenze von 3.270,48 vorgesehen. Der durchschnittliche Wert liegt 2016 bei 3.311,98 Euro.

Zum 1. Januar 2015 trat das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) in Kraft. Durch das GKV-FQWG wurde der allgemeine Beitragssatz der Gesetzliche Krankenversicherung auf 14,6 Prozent (bisher 15,5 Prozent) gesenkt. Arbeitnehmer und Arbeitgeber tragen jeweils die Hälfte des Beitragssatzes, also 7,3 Prozent. Somit entfällt der bisher nur von den GKV-Mitgliedern zu zahlende Anteil in Höhe von 0,9 Prozent, allerdings können die gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen ihrer Beitragsautonomie einkommensabhängige Zusatzbeiträge von ihren Versicherten erheben. Artikel 1 Nr. 7 des GKV-FQWG definiert, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ein fachlich unabhängiges, wissenschaftliches Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) gründet. Zur Trägerschaft errichtet der G-BA dazu eine Stiftung des privaten Rechts. Das Qualitätsinstitut arbeitet sowohl an Maßnahmen zur Qualitätssicherung als auch daran, die Versorgungsqualität im Gesundheitswesen darzustellen. Zudem erfolgte eine Verlängerung der Einführungsphase des pauschalierenden Vergütungssystems für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser und Fachabteilungen (PEPP) um zwei Jahre.

Am 23. Juli 2015 trat das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) in Kraft. Es führte zu einem gesetzlichen Zweitmeinungsverfahren, zur Weiterentwicklung des Entlassmanagements, die Kooperationsverpflichtung der Kassenärztliche Vereinigungen (KV) mit den Krankenhäusern bei der ambulanten Notfallversorgung, die Bewertung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse, die Erleichterung der Zulassung von medizinischen Versorgungszentren (MVZ) sowie die Einführung eines Innovationsfonds mit jährlich 300 Millionen Euro zur Förderung der Integrierten Versorgung und Versorgungsforschung in Deutschland.

### Ab 2016

Am 10. Dezember 2015 wurde das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) erlassen (BGBl. I S. 2229). Seine Änderungen wirken überwiegend ab 1. Januar 2016. Es macht die Finanzierung der Krankenhäuser wesentlich von deren Qualität abhängig. So geben „Qualitätszu- und -abschläge für außerordentlich gute bzw. unzureichende Qualität Krankenhäusern finanzielle Anreize zur Erhaltung und Verbesserung der Versorgungsqualität.“ Zudem Sicherstellungszuschläge sowie für eine Verlängerung des Hygieneförderprogramms. Zudem wurden die Mehrleistungsabschläge (MLA) für erbrachte Krankenhausleistungen in Höhe von 25 Prozent unter Beibehaltung der dreijährigen Gültigkeit in einen Fixkostendegressionsabschlag (FDA) umgewandelt, der ab 2017 gültig wird und jede Mengensteigerung in der Regel zu einer Fixkostendegression führt. Die Höhe des FDA wird durch die Selbstverwaltung in dem jeweiligen Bundesland festgelegt. Nicht betroffen von Abschlägen sind dabei Transplantationen, Polytraumata sowie die Versorgung von schwerbrandverletzten Personen, Frühgeborene sowie bei DRG-Leistungen mit einem Sachkostenanteil von über 66 Prozent. Im Vorfeld hatten Kritiker noch gefordert, Kliniken für schlechte Leistungen gar nicht mehr zu bezahlen. Zudem wurden die Qualitätskontrollen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) eingeführt. Wesentliche Änderungen betrafen auch die Anhebung der unteren Korridorgrenze des Bundesbasisfallwerts (BBFW) und die Anpassung der oberen Korridorgrenze sowie die neue Ermittlungsmethodik des Bundesbasifallwerts (BFW) ab 2021. Außerdem die Einführung des Krankenhausstrukturfonds beim Bundesverwaltungsamt in Höhe von 500 Millionen Euro zur Förderung von Vorhaben der Länder zur Verbesserung der Strukturen in der Krankenhausversorgung, darunter den Abbau von Überkapazitäten und die Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre örtliche Versorgungseinrichtungen wie etwa Gesundheitszentren.

Am 1. Juni 2017 trat mit dem Gesetz zur Fortschreibung der Vorschriften für Blut- und Gewebezubereitungen und zur Änderung anderer Vorschriften auch die Gründung des Deutschen Hämophilieregisters (DHR) in Kraft sowie Nachbesserungen beim Entlassmanagement und der Einführung der Krankenhausarztnummer (identisch mit der lebenslangen Arztnummer (LANR)) zur Kennzeichnung zusammen mit der Betriebsstättennummer (BSNR) auf Rezepten sowie Möglichkeit von Kontrollen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) auch ohne Anhaltspunkte.

Zum 1. Januar 2019 trat das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) in Kraft mit weitreichenden Änderungen im DRG-System zur besseren Personalausstattung und bessere Arbeitsbedingungen in der Krankenpflege und Altenpflege mit Anpassungen im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der Aufnahme des § 137j SGB V. Darin werden die Themen Pflegebudget, Pflegeerlöskatalog, Pflegepersonalquotient, Pflegeaufwandkatalog, Personaluntergrenzen und pflegesensitive Bereiche relevante Faktoren.

Der Koalitionsausschuss hat Anfang Juni 2020 das Vorhaben Zukunftsprogramm Krankenhäuser beschlossen. Mit dem Krankenhauszukunftsgesetz sollen aus dem Bundeshaushalt 3 Mrd. Euro für eine modernere und bessere investive Ausstattung der Krankenhäuser zur Verfügung gestellt und mit einem Krankenhauszukunftsfonds notwendige Investitionen gefördert werden.

## Aktuelle Krankenhausfinanzierung

### Krankenversicherung

Die gesetzlichen Krankenkassen finanzieren die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser im Rahmen der vorgeschriebenen Krankenhausvergütung.

**Jahresbudget**

Jedes Krankenhaus (ggf. unterstützt durch die Geschäftsführung einer Klinikgruppe) verhandelt grundsätzlich jährlich mit den Krankenkassen ein Jahresbudget zur Vergütung der vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen. Dabei wird eine bestimmte Leistungsmenge gemäß dem vom Bundesland festgelegten Versorgungsauftrag eines Krankenhauses für das Folgejahr vereinbart.

Die Preisgestaltung orientiert sich dabei größtenteils an den von dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) kalkulierten Bewertungsrelationen für jede Diagnosebezogene Fallgruppe (DRG) gemäß dem in Deutschland eingeführten G-DRG-System, das jährlich überarbeitet beziehungsweise angepasst wird. Festgelegt in einer jährlichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (FPV). Aus der Anzahl der Diagnosebezogene Fallgruppen (DRG) wird der Case-Mix (CM) (Fallschwere) als Summe der Bewertungsrelationen (Kostengewichte; CW) des einzelnen Krankenhauses berechnet. Das für das Folgejahr berechnete Jahresbudget des Krankenhauses wird folglich dadurch errechnet, dass der Case-Mix mit dem Landesbasisfallwert (LBFW) multipliziert wird. Der Landesbasisfallwert wird in den einzelnen Bundesländern jährlich festgelegt und ist unterschiedlich hoch. Ein bundesweit annähernd einheitlicher Preis für Krankenhausleistungen wurde bislang nicht erreicht.

**Erlösausgleich**

Da das verhandelte Jahresbudget sich auf Krankenhausleistungen im Voraus bezieht, entstehen in den Krankenhäusern Leistungsabweichungen gegenüber der vereinbarten Leistungsmenge. Entsprechende Mehrerlöse (durch Mehrleistungen) aber auch Mindererlöse (durch Minderleistungen) sollen im darauffolgenden Jahr einen sogenannten Erlösausgleich nach § 4 KHEntgG von den Krankenkassen erhalten. In der Regel werden die Mehrleistungen über der verhandelten Leistungsmenge nur gemindert nachträglich vergütet.

**Psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser**

Die Vergütung der voll- und teilstationären Krankenhausleistungen erfolgt noch nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser. BPflV und KHEntG unterscheiden sich in der Ausprägung des jeweiligen Vergütungssystems erheblich. Häuser für psychotherapeutische Medizin oder Psychiatrie werden mit Hilfe von tagesgleichen Pflegesätzen abgerechnet und vergütet. Ab 2013 wird ebenfalls ein leistungsorientiertes und pauschalierendes Entgeltsystems eingeführt. Dieses ist zunächst freiwillig und ab 2015 verpflichtend. Grundlage bildet das 2012 beschlossene Psychiatrie-Entgeltgesetz (PsychEntgG). Siehe auch: Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP).

### Bundesländer

Die Bundesländer fördern die Krankenhausinvestitionen (Grundförderung, Pauschalförderung etc.) nach den Richtlinien über das Verfahren über die Gewährung von Fördermitteln nach § 9 Abs. 1 KHG soweit sie in einem Krankenhausplan verzeichnet sind. Es besteht ein Rechtsanspruch auf staatliche Förderung für Investitionen; für Neubauten bedarf es zusätzlich der Aufnahme in ein Investitionsprogramm des Landes. In Deutschland gibt es in den einzelnen Bundesländern große Unterschiede im Umfang der Förderung. Die Fördermittel sind zweckgebunden und sind durch das KHG sowie der Landesgesetze soweit festgelegt, dass sie die förderfähigen und unter Beachtung des Versorgungsauftrages notwendigen Investitionskosten nach den Grundsätzen der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit decken.

**Einzelförderung**

Mit der Einzelförderung finanzieren die Länder langfristige Investitionen, zu denen etwa Neubauten oder große Sanierungsmaßnahmen gehören.

**Pauschalförderung**

Die Pauschalförderung orientiert sich an der Anzahl der Planbetten gemäß dem Krankenhausplan und umfasst kleinere Baumaßnahmen und die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter (In Niedersachsen gemäß NKHG beispielsweise mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als drei und bis zu 15 Jahren). Dabei setzen die entsprechenden Länder eine Wertgrenze fest. In Niedersachsen beträgt diese 150.000 Euro.

Mit dem Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG) von 2009 wurde die Pauschalförderung um eine leistungsorientierte Investitionspauschale ergänzt. Diese wird seit 2011/2012 in den Krankenhausgesetzen der Länder umgesetzt. Die pauschale Förderung setzt sich seitdem aus einer Grundpauschale und einer Leistungspauschale zusammen.

**Grundpauschale**

Die Grundpauschale kann ggf. bei besonders hohen Vorhaltekosten auch erhöht werden und orientiert sich zudem an der Zahl der Planbetten und der teilstationären Plätze. Krankenhäuser können zudem einen Zuschlag zur Förderung notwendiger Investitionen für Ausbildungsstätten (bspw. Krankenpflegeschulen) nach § 2 Nr. 1 a KHG erhalten.

**Leistungspauschale**

Die Leistungspauschale orientiert sich an der Zahl der stationär behandelten Personen (in der Regel nach den Diagnosebezogene Fallgruppen) und an den Werteverzehr des Anlagevermögens bei besonders kostenintensiven Leistungsbereichen einer Klinik.

## Kosten der Krankenhäuser

### Überblick

Kosten der Krankenhäuser in Deutschland 2011 (Statistisches Bundesamt) :

| Jahr/Bundesland | Bevölkerung 31. Dez. 2011 | Kranken- häuser | Betten | Fallzahl | Brutto-Gesamtkosten in EUR | davon Personalkosten in EUR | Anteil der Personalkosten | davon Sachkosten in EUR | Anteil der Sachkosten | Bereinigte Kosten je Fall in EUR* |
| - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| Baden-Württemberg | 10.786.227 | 285 | 56.910 | 2.059.083 | 10.462.693.000 | 6.450.228.000 | 61,65 % | 3.696.022.000 | 35,33 % | 4.218 |
| Bayern | 12.595.891 | 370 | 75.827 | 2.811.503 | 12.756.283.000 | 7.643.317.000 | 59,92 % | 4.780.687.000 | 40,08 % | 4.041 |
| Berlin | 3.501.872 | 79 | 19.905 | 771.418 | 3.873.529.000 | 2.137.817.000 | 55,19 % | 1.638.180.000 | 44,81 % | 4.276 |
| Brandenburg | 2.495.635 | 53 | 15.210 | 544.582 | 2.046.111.000 | 1.169.716.000 | 57,17 % | 838.347.000 | 42,83 % | 3.569 |
| Bremen | 661.301 | 14 | 5.134 | 200.279 | 935.471.000 | 528.823.000 | 56,53 % | 375.888.000 | 43,47 % | 4.424 |
| Hamburg | 1.798.836 | 47 | 12.071 | 461.221 | 2.594.567.000 | 1.383.746.000 | 53,33 % | 1.210.821.000 | 46,67 % | 4.628 |
| Hessen | 6.092.126 | 174 | 35.941 | 1.299.328 | 5.867.105.000 | 3.345.084.000 | 57,01 % | 2.342.194.000 | 42,99 % | 4.060 |
| Mecklenburg-Vorpommern | 1.634.734 | 39 | 10.375 | 410.150 | 1.661.860.000 | 962.588.000 | 57,92 % | 674.509.000 | 42,08 % | 3.575 |
| Niedersachsen | 7.913.502 | 197 | 42.204 | 1.615.879 | 7.391.018.000 | 4.413.907.000 | 59,72 % | 2.738.473.000 | 40,28 % | 3.890 |
| Nordrhein-Westfalen | 17.841.956 | 401 | 121.556 | 4.286.435 | 19.513.513.000 | 11.665.002.000 | 59,78 % | 7.249.342.000 | 40,22 % | 3.876 |
| Rheinland-Pfalz | 3.999.117 | 95 | 25.375 | 890.729 | 3.815.467.000 | 2.408.637.000 | 63,13 % | 1.298.649.000 | 36,87 % | 3.807 |
| Saarland | 1.013.352 | 23 | 6.451 | 266.487 | 1.239.818.000 | 754.341.000 | 60,84 % | 442.742.000 | 39,16 % | 4.193 |
| Sachsen | 4.137.051 | 80 | 26.467 | 986.173 | 3.904.149.000 | 2.220.194.000 | 56,87 % | 1.637.693.000 | 43,13 % | 3.694 |
| Sachsen-Anhalt | 2.313.280 | 49 | 16.388 | 591.354 | 2.365.056.000 | 1.438.438.000 | 60,82 % | 896.358.000 | 39,18 % | 3.645 |
| Schleswig-Holstein | 2.837.641 | 94 | 15.990 | 580.808 | 2.706.199.000 | 1.561.176.000 | 57,69 % | 1.058.138.000 | 42,31 % | 3.993 |
| Thüringen | 2.221.222 | 45 | 16.193 | 568.731 | 2.282.955.000 | 1.402.903.000 | 61,45 % | 843.955.000 | 38,55 % | 3.630 |
| Deutschland | 81.843.743 | 2.045 | 502.029 | 18.342.989 | 83.415.795.000 | 49.485.917.000 | 59,32 % | 31.647.443.000 | 40,68 % | 3.960 |

*= Bereinigte Kosten = Brutto-Kosten abzüglich nichtstationärer Kosten, zum Beispiel Ambulanz, wissenschaftliche Forschung und Lehre. Zu den Sachkosten zählen auch Aufwendungen für den Ausbildungsfonds, Kosten der Ausbildungsstätten und Zinsen.

### Personalkosten

| Kostenart | Anteil | Berufsgruppen (Auswahl) |
| - | - | - |
| Pflegedienst | 31,7 % | Pflegedienstleitung (Pflegedirektor), Pflegewirt, Pflegemanager, Pflegepädagoge, Case Manager, Fachkraft zur Leitung einer Funktionseinheit (Stationsleitung), Pflegefachfrau/-mann, Fachgesundheits- und Krankenpfleger (Stationsdienst), Gesundheits- und Krankenpfleger, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger, Gesundheits- und Pflegeassistent/Gesundheits- und Krankenpflegehelfer, Fachmann Gesundheit, Diakonieschwester, Praxisanleiter, Alltagsbegleiter, Präsenzkraft, Hygienefachkraft etc. |
| Ärztlicher Dienst | 29,8 % | Ärztlicher Direktor, Chefärzte, Leitender Oberarzt, Oberärzte, Fachärzte, Assistenzärzte, Arztassistent, Apotheker, Krankenhaushygieniker, (ohne Honorarärzte) |
| Medizinisch-technischer Dienst | 13,4 % | Apotheker, Chemiker, Diätassistenten, Kliniksozialdienst (Sozialpädagogen, Sozialarbeiter), Masseur und medizinischer Bademeister, Medizinische Fachangestellte (Arzthelfer, Schreibkräfte im ärztlichen und medizinisch-technischen Bereich), Medizinisch-technische Assistenten, Medizinisch-technische Laboratoriumsassistent, Logopäden, Orthoptist, Pharmazeutisch-technische Assistenten, Physiotherapeuten, Psychologen, Medizinischer Dokumentar etc. |
| Funktionsdienst | 9,8 % | Anästhesietechnischer Assistent, Chirurgisch-Technischer Assistent, Ergotherapeut, Fachpflegekraft für Intensivpflege und Anästhesie, Fachpflegekraft im Operationsdienst (OP-Pfleger), Operationstechnische Assistenten, Hebammen und Entbindungspfleger, Pflegefachkraft in der ambulanten Pflege, Prosekturgehilfe etc. |
| Verwaltungsdienst | 6,4 % | Kaufmännischer Geschäftsführer, Betriebswirt, Bilanzbuchhalter, Fachwirt im Sozial- und Gesundheitswesen, Kaufmännischer Assistent, Kaufmann im Gesundheitswesen, Kaufmann für Büromanagement, Medizincontroller, Kodierfachkraft, Pressereferent, Sekretäre etc. |
| Wirtschafts- und Versorgungsdienst | 3,2 % | Einkäufer, Fachkraft für Lagerlogistik, Lageristen, Versorgungsassistenten, Patiententransport, Abfallbeauftragter, Mitarbeiter für Entsorgung, Hol- und Bringdienste, Küchenpersonal, Ernährungsberater, Servicekräfte, Speisenverteilung, Hauswirtschaftliche Betriebsleiter, Wäscheversorger, Textilreiniger, Gebäudereiniger, Reinigungskräfte, Sicherheitsdienst, Pförtner etc. |
| Übrige Personalkosten (bspw. Klinisches Hauspersonal, Technischer Dienst, Sonderdienste) | 5,5 % | Medizintechniker, Technischer Leiter, Technischer Fachwirt, Handwerker (bspw. Elektroniker für Gebäude- und Infrastruktursysteme, Anlagenmechaniker für Sanitär-, Heizungs- und Klimatechnik, Gärtner/Gartenbaufachwerker, Maler und Lackierer, Hausmeister), IT-Systemelektroniker, Fachinformatiker, Systemadministrator, Fachkraft für Arbeitssicherheit, Seelsorger, Betriebsarzt, betrieblicher Datenschutzbeauftragter, Qualitätsmanagementbeauftragter etc. |

### Sachkosten

| Kostenart | Anteil | Beispiele |
| - | - | - |
| Medizinischer Bedarf | 48,9 % | Arzneimittel, Infusionslösungen, ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial (Handschuhe, Spritzen, Kanülen, Krankenunterlagen, Wundverbände etc.), Blutkonserven, Dialysebedarf, Implantate (bspw. Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, Herzschrittmacher, Gefäßprothesen, Stents), medizinische Instrumente, Laborbedarf, Narkose- und sonstiger OP-Bedarf, Transplantate, Verbandmittel, siehe auch: Liste von Medizinprodukten. |
| Pflegesatzfähige Instandhaltung | 9,9 % | Nach § 4 Abgrenzungsverordnung (AbgrV) sind Pflegesatzfähig nur die Kosten die von Leistungen (Instandhaltungen), die für den Bereich der voll- und teilstationären Krankenhausleistungen sowie im Falle des Erlösabzugs für vor- und nachstationäre Leistungen erbracht wurde. Nicht hierzu zählt die Vermehrung, erhebliche Veränderung oder Verlängerung der Nutzungsdauer des Anlagegutes des Krankenhauses. |
| Wirtschaftsbedarf | 9,1 % | Desinfektionsmittelbedarf, Reinigungsbedarf, Wäschereinigung, Gartenpflege, kultureller Sachaufwand |
| Verwaltungsbedarf | 6,7 % | Büromaterialien (Kopierpapier, Briefumschläge), Druckerzeugnisse (Formulare, Vordrucke), Portokosten, Bankgebühren, Personalbeschaffungskosten, Rundfunkbeitrag, Telefon- und Providerkosten, Reisekosten, Literatur, EDV-Aufwand (Computer, Drucker, Kopiergeräte, Toner, Software, Datensicherung) etc. |
| Wasser, Energie, Brennstoffe | 6,5 % | Abwasser, Strom, Fernwärme, Heizöl, Erdgas, Wasser, Kraftstoffe (Benzin, Diesel, Erdgas) |
| Übrige Sachkosten | 18,9 % | Lebensmittel, Honorarärzte, Zeitarbeiter (Arbeitnehmerüberlassung), Kosten für Mieten und Pachten, Versicherungen (bspw. Betriebshaftpflichtversicherung, Gebäudeversicherung), Kosten für zentrale Gemeinschaftsdienste (Gemeinsam mit anderen Krankenhäusern betriebene Einrichtungen bspw. auch Konzerntochtergesellschaften) oder Kosten für externe Dienstleistungsunternehmen (bei Outsourcing von Bereichen wie bspw. Labor, Reinigung, Speisenversorgung, Logistik, Pförtnerdienst, Medizintechnik, Handwerker etc.), Gemeindeabgaben (Steuern, Müllabfuhr, Straßenreinigung), Entsorgungskosten |

## Wichtige Gesetze und Verordnungen

* Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung –
* Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)
* Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)
* Fallpauschalengesetz (FPG)
* Bundespflegesatzverordnung (BPflV)
* Text der Krankenhausbuchführungsverordnung
* Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP)
