Appendizitis
# Appendizitis

Die Appendizitis (lateinisch Appendicitis) oder Wurmfortsatzentzündung ist eine Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendix vermiformis) am Ende des Blinddarms (des Caecums). Ist der Blinddarm entzündet, wird von einer Typhlitis gesprochen. Im Deutschen wird auch die Wurmfortsatzentzündung umgangssprachlich als Blinddarmentzündung bezeichnet. Die akute Appendizitis (Appendicitis acuta) stellt einen Notfall dar.

Der Verlauf der Erkrankung kann von einer leichten Reizung über die schwere Entzündung und eine Abszessbildung bis hin zum Wanddurchbruch (Perforation) in die freie Bauchhöhle (Blinddarmdurchbruch) und damit zu einer lebensbedrohlichen Peritonitis (Bauchfellentzündung) führen.

## Anatomie, Ursachen, Häufigkeit

Der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis), umgangssprachlich fälschlicherweise auch „Blinddarm“ genannt, ist ein Anhängsel am Blinddarm bei einigen Säugetieren. Beim Menschen ist er im Regelfall etwa zehn Zentimeter lang.

Als Ursache für die Appendizitis wird eine Abflussstörung des Appendixlumens in den Blinddarm vermutet. Daraus folgt eine Druckerhöhung im Wurmfortsatz, Minderperfusion der Darmwand und Einwanderung von Bakterien. Die Abflussstörung kann beispielsweise durch Abknickung, Narbenstränge, entzündliche Schleimhautschwellung oder Verlegung mit Kotsteinen oder Fremdkörpern verursacht werden. Im Gegensatz zu dieser Vermutung stehen andere Untersuchungen. Dabei wurden gelegentlich Kotsteine im Appendixlumen gefunden, ohne dass diese eine Entzündung verursachten. Ein weiteres Beispiel sind Untersuchungen zur Druckerhöhung im Wurmfortsatz. Es wurden bei 19 von 33 Patienten mit Appendizitis keine Abflussstörung des Appendixlumes festgestellt. Die tatsächliche Ursache wird in wesentlich komplexeren Zusammenhängen vermutet.

Die Appendizitis ist die häufigste Ursache für das akute Abdomen und tritt in westlichen Ländern mit einer Häufigkeit von etwa 100 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr auf. Von 2007 bis 2009 wurden jährlich im Durchschnitt rund 127.000 Blinddarmoperationen (operative Entfernungen des Wurmfortsatzes, Appendektomien) durchgeführt. Das Risiko, im Laufe des Lebens an einer Appendizitis zu erkranken, liegt bei etwa 7–8 %.

Eine Appendizitis tritt nach der Krankenhausdiagnosen-Statistik 2009 am häufigsten bei Kindern und Jugendlichen sowie bei jungen Erwachsenen auf. 38 % aller Appendektomien entfallen auf die Altersgruppe von 5 bis 19 Jahren, 58 % auf die von 5 bis 29 Jahren. Kleinkinder erkranken seltener, haben aber eher nur geringe klinische Symptome und zeigen einen atypischen Verlauf, so dass die Erkrankung gefährlicher ist. Bei Kindern über 2 Jahren ist die Appendizitis die häufigste Ursache des akuten Abdomens.

2009 wurden deutschlandweit 46.500 Kinder und Jugendliche im Alter zwischen 5 und 19 Jahren am Blinddarm operiert. Allerdings zeigen sich in den einzelnen Landkreisen deutliche Unterschiede in der OP-Häufigkeit. Im Kreis mit dem höchsten OP-Index (2,3) liegt diese – bezogen auf die Zahl der dort lebenden Menschen im Alter zwischen 5 und 19 Jahren – sechsmal höher als im Kreis mit dem niedrigsten Index (0,4).

## Beschwerden

Hauptsymptom ist der klinische Symptomwechsel beim abdominellen Lokalbefund: Meist sind Schmerzen in der Gegend des Bauchnabels (periumbilikal) sowie in der Magengegend spürbar, die sich innerhalb weniger Stunden in den rechten Unterbauch verlagern. Häufig leiden die Patienten unter Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und bekommen in fortgeschrittenen Stadien eine Darmlähmung (paralytischer Ileus). Die Körpertemperatur kann auf bis zu 39 °C ansteigen (Fieber; dabei besteht eine Temperaturdifferenz zwischen rektaler und axillärer Messung von etwa 1 °C) mit entsprechend beschleunigtem Puls (Tachykardie). Durch eine Verlagerung des Wurmfortsatzes kann es bei Schwangeren zu Schmerzen im rechten Ober- oder Mittelbauch kommen. Bei älteren Patienten sind die Beschwerden nicht so deutlich ausgeprägt, so dass die Symptome nicht so leicht zugeordnet werden können (sog. Altersappendizitis). Die Symptome einer akuten Appendizitis sind nicht immer typisch, so dass die Diagnosestellung schwierig sein kann.

## Diagnostik

Die Diagnose der akuten Appendizitis stützt sich meist auf eher unspezifische Zeichen wie rechtsseitige Unterbauchschmerzen, Fieber, erhöhte Entzündungswerte sowie auf die Vorgeschichte des Patienten. Eine einigermaßen zuverlässige Diagnose der Blinddarmentzündung kann nur durch eine Reihe ärztlicher Untersuchungen gestellt werden. Rein äußerlich gibt es keine eindeutigen Beweise dafür, dass eine Appendizitis vorliegt. Zu den wichtigsten ärztlichen Untersuchungen gehören daher neben einer körperlichen Untersuchung mit beispielsweise vorsichtigem Abtasten des Unterbauches zur Feststellung von Schmerzen, deutlicher Druckempfindlichkeit schon an der Bauchoberfläche und muskulärer Abwehrspannung die Anamnese, die Laboruntersuchungen (insbesondere Feststellung der erhöhten Leukozytenzahl und eines erhöhten CRP-Wertes), der Ultraschall und bei untersuchungstechnischen Schwierigkeiten die Computertomographie. Allerdings ist mittlerweile bei einem typischen Befund im Ultraschall die Diagnose relativ sicher, da die Ultraschallauflösung hinreichende Qualität erreicht hat. Der Ausschluss einer Appendizitis bei überblähtem Darm oder bei adipösen Patienten ist jedoch oft schwierig, da deren Bauch im Ultraschall und mittels Tastbefund schlecht beurteilbar ist. Hier kann die Computertomographie hilfreich sein.

Bei einer retrozökalen (hinter dem Zökum gelegen) Appendizitis kann es auch zu einer Mitentzündung des Harnleiters kommen. Eine dabei auftretende Erythrozyturie (Vorkommen von roten Blutkörperchen im Urin) und Leukozyturie (vermehrtes Vorkommen von weißen Blutkörperchen im Urin) darf dann nicht zu einem vorschnellen Verwerfen der Diagnose Appendizitis führen.

Es gibt also letztlich keine Untersuchungsmethode, die für sich alleine eine Appendizitis mit Sicherheit bestätigen oder ausschließen kann. Erst die Summe aller Untersuchungsergebnisse kann gegebenenfalls mit größerer Zuverlässigkeit zur Diagnose einer Appendizitis führen. Die Erfahrung des untersuchenden Arztes und das Ermessen speziell des Chirurgen spielt dann bei der Entscheidung für oder gegen die Operation eine wesentliche Rolle.

Bei der Anamnese ist die Verlagerung des Schmerzes vom mittigen Oberbauch in den rechten Unterbauch und das Aufhören des anfangs bauchnabelnahen (periumbilikalen) oder magennahen (epigastrischen) Schmerzes möglich. Die Ursache für diese charakteristische Schmerzwanderung liegt in der lokalen Einbeziehung des dem Entzündungsherd benachbarten, die Bauchhöhle auskleidendem äußerem Blattes des Bauchfells (Peritoneum parietale) in den Erkrankungsprozess (Viszeralschmerz → Peritonealschmerz).

Das plötzliche Auftreten eines schmerzfreien Intervalls (der sogenannte „faule Frieden“) mit anschließenden massiven Schmerzen im ganzen Bauchraum spricht für einen Durchbruch (eine Darmperforation) der Appendizitis.

## Klinische Untersuchung und Labor

Die Diagnose der Wurmfortsatzentzündung erhärtet sich durch klinische Befunde:

* Erhebung der Vorgeschichte und körperliche Untersuchung des Patienten mit Abtasten von dessen Bauch
   * Die Palpation des Unterbauchs, McBurney-Punkt, Lanz-Punkt, retrogrades Darmausstreichen in Richtung Appendix (sog. Rovsing-Zeichen, diese Untersuchung ist gefährlich und sollte nicht durchgeführt werden)
   * Kontralateraler Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen): Auf der Körpergegenseite (kontralateral, also links) wird ein manueller Druck auf den Unterbauch ausgeübt und plötzlich wieder losgelassen. Im positiven (= zutreffenden) Fall stellt sich daraufhin rechts ein Schmerz ein.
   * Psoas-Dehnungsschmerz (das Bein wird im Hüftgelenk gegen einen Widerstand gebeugt; wenn dabei Schmerzen im Unterbauch auftreten, ist der Test positiv)
   * Schmerzen bei Erschütterung
   * Douglas-Schmerz (Schmerzen bei digital-rektaler Untersuchung)
   * Ligat-Probe (Hyperästhesie des 10. Dermatoms. In 86 % der Fälle, in der die Probe positiv ist, liegt eine nichtperforierte Appendizitis vor)
   * Sitkowski-Zeichen (zunehmende Schmerzsymptomatik bei Einnahme der Linksseitenlage durch innere Dehnung)
   * Ten-Horn-Zeichen (aktives Herunterziehen des Hodens führt zu Schmerzen am McBurney-Punkt)
   * Retraktionszeichen (Druck am McBurney-Punkt führt zu einem kurzzeitigen Hochziehen des rechten Hodens durch den Musculus cremaster)
* Temperaturmessung (Eine früher übliche Temperaturdifferenzmessung Achselhöhle-Mastdarm (0,5–1 °C) wird heute kaum mehr durchgeführt.)
* Blutuntersuchung, eventuell auch Urinuntersuchung
   * Laboruntersuchung des Blutes (Leukozytose, Erhöhung des CRP u. a.)
* bei Frauen immer gynäkologische Untersuchung

## Bildgebung

* Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes (Kokardenformation, tubuläre Struktur, Abszess, Ausschluss anderer Erkrankungen): Als spezifisches Zeichen für eine Appendizitis gilt ein maximaler Außendurchmesser der Appendix von mehr als 6 oder 7 mm, wobei ein größerer Durchmesser spezifischer ist. Die entzündete Appendix ist zumindest teilweise rund im transversen Schnittbild und nicht kompressibel. Ein Appendikolith ist ebenfalls spezifisch für eine Appendizitis, unabhängig vom maximalen Außendurchmesser der Appendix. Sekundäre Zeichen der Appendizitis sind eine Wanddicke von mehr als 3 mm, ein Halo wegen eines Ödems und vermehrt ödematöses mesenterisches Fett.
* Kernspintomographie
* Computertomographie (CT)
* Evtl. Röntgen des Abdomens im Stehen
* Akute Appendizitis im Ultraschall.
* Akute Blinddarmentzündung im CT.

## Komplizierte Form der Appendizitis

Für das diagnostische und therapeutische Vorgehen sowie für die Einschätzung der Prognose ist eine Unterscheidung zwischen einfacher Appendizitis und der komplizierten Form wichtig. Eine komplizierte Form liegt vor, wenn mindestens eines der folgenden Ereignisse eingetreten ist:

* Gangrän
* Phlegmone
* perityphlitischer Abszess
* freie Flüssigkeit
* Perforation

Weitere Zeichen einer komplizierten Form der Appendizitis können sein:

* Konglomerattumor
* Peritonitis
* Douglas-Abszess
* Paralytischer Ileus

## Differenzialdiagnosen

Die folgende Liste der möglichen anderen Diagnosen, die sich hinter einer vermuteten Blinddarmentzündung verbergen können (Differenzialdiagnosen), ist lang. Sie umfasst alle Krankheiten, die sich durch starke Bauch- und Unterleibsschmerzen äußern. Der medizinische Begriff für diesen Komplex ist akutes Abdomen. Durch technische Untersuchungsmöglichkeiten und klinische Verlaufsuntersuchungen lassen sich diese Möglichkeiten meist auf wenige Krankheiten reduzieren.

### Gastrointestinale Differenzialdiagnosen

* Cholezystitis
* Morbus Crohn
* Divertikulitis
* Meckel-Divertikel
* Zwölffingerdarmgeschwür
* Gastroenteritis
* Enterokolitiden
* Darmverschluss
* Tumorerkrankungen
   * Karzinoid
* Pankreatitis mit Exsudatstraße in Richtung rechter Unterbauch
* Darmperforation
* Volvulus
* Unspezifische Bauchschmerzen (Reizdarm)
* Appendicitis epiploica
* Lymphadenitis mesenterica (Yersinien)

### Gynäkologische und urologische Differenzialdiagnosen

* Ovarialtorsion
* Tubargravidität
* Endometriose
* Stielgedrehte Ovarialzyste
* Adnexitis
* Ruptur einer Ovarialzyste
* Harnleiterstein
* Pyelonephritis
* Hodentorsion
* Blasenentzündung
* Perinephritischer (nierennaher) Abszess
* Ovarialvenenthrombose

### Pulmologische Differenzialdiagnosen

* Pleuritis
* Basale Pneumonie
* Lungeninfarkt

### Systemische Differenzialdiagnosen

* Ketoazidose bei Diabetes mellitus (Pseudoappendizitis diabetica)
* Porphyrien
* Purpura Schönlein-Henoch

### Differenzialdiagnosen bei Kindern

* Gastroenteritis
* Rechtsbasale Pneumonie
* Harnwegsinfekte
* Obstipation
* Stielgedrehte Ovarialzyste bei Mädchen
* Zöliakie
* Meckel-Divertikel

## Behandlung

Die Qualität der Behandlung wird am Anteil der nicht indizierten (also medizinisch nicht notwendigen) Appendektomien gemessen. Die negative Appendektomie, also das Vorliegen einer normalen Appendix nach positivem Untersuchungsbefund und chirurgischer Entfernung, wird durch histologische Untersuchung gesichert. Die negative Appendektomierate ist der Anteil unnötigerweise durchgeführter Blinddarmoperationen und beträgt zwischen 10 und 40 %. Bei zusätzlicher Diagnostik – nach chirurgischer bzw. internistischer Evaluation – mittels der Computertomographie kann die negative Appendektomierate auf 4 % gesenkt werden.

Ein Abwarten mit konservativer Behandlung (Bettruhe, antibiotische Behandlung, Nahrungskarenz und laborchemische Kontrollen) ist prinzipiell möglich. Bei diesem Vorgehen kann die negative Appendektomierate Studien zufolge auf 6 % gesenkt werden.

Grundsätzlich bleibt die Operation indiziert, wenn eine akute Appendizitis nicht mit hinreichender Sicherheit auszuschließen ist. Das Risiko der negativen Appendektomien ist geringer anzusetzen als das Risiko der akuten Appendizitis. Bei bis zu 28 % der Patienten wird bei der Operation eine Perforation der Appendix festgestellt, die mit einer Letalität (Sterblichkeit) von ca. 10 % einhergeht (beim Auftreten einer diffusen Peritonitis bis zu 30 %). Dabei sollte möglichst früh (innerhalb von etwa 48 Stunden) operiert werden. Die Appendektomie kann offen chirurgisch durch den sogenannten Unterbauchwechselschnitt (sog. Laparatomie) durchgeführt werden oder laparoskopisch mit Hilfe einer in die Bauchhöhle eingeführten Kamera und weiteren Arbeitszugängen (sog. minimalinvasive Laparoskopie bzw. „Schlüssellochchirurgie“).

Die Prognose (Aussicht auf Heilung) der Erkrankung ist sehr gut. Die Letalität beim Eingriff liegt bei nichtperforierter Appendizitis unter 0,1 % und ist damit sehr gering. Bei Durchbrüchen der Entzündung in die freie Bauchhöhle (Perforation) liegt sie allerdings bei etwa 10 %.

## Geschichte

Bis ins frühe 20. Jahrhundert wurde die Blinddarmentzündung meist konservativ, im 19. Jahrhundert zum Teil noch durch Aderlässe, aber durch lokale Kälteanwendung behandelt, allerdings bei echter Appendizitis oft mit schlechtem Ergebnis. Systematisch erforscht wurde die Appendizitis ab etwa 1886 durch den Virchow-Schüler und Harvard-Professor Reginald Heber Fitz (1843–1913), der diese Erkrankung erforschte und ihr auch ihren Namen gab. Ein prominenter Fall war der britische König Eduard VII., der 1901 den Thron bestieg und kurz vor seiner Krönung eine schwere Blinddarmentzündung nur mit Mühe überlebte.

Dass der Wurmfortsatz die Ursache eitriger Entzündungen sein kann, vermutete erstmals Lorenz Heister (1711), der einen solchen Befund bei der Obduktion eines Erhängten sah. Dem französischen Chirurgen Claudius Amyand soll 1735 eine operative Entfernung des Wurmfortsatzes (Appendektomie) gelungen sein. Den Zusammenhang der lebensgefährlichen diffusen Bauchfellentzündung mit einer durchbrochenen Appendix erwog 1812 erstmals James Parkinson und den zwischen eine lokale Bauchfellentzündung verursachenden Eiterungen in der rechten Iliakalgegend mit dem (gangränösen) Wurmfortsatz erkannte zuerst Louyer-Villermay. Dieser berichtete 1824 vor der Akademie in Paris über zwei dementsprechende Fälle. Die erste Operation bei Blinddarmentzündung zur Vermeidung einer Perforation versuchte 1848 H. Hancock (1809–1880) in London. Rudolf Ulrich Krönlein war 1884 der Erste, der den Wurmfortsatz bei einer perforierten Wurmfortsatzentzündung entfernte. Als erste erfolgreiche Appendektomie gilt auch eine am 4. Januar 1885 in Davenport (Iowa) durchgeführte Operation an der 22-jährigen Mary Gartside durch den Chirurgen William West Grant. Gartside erholte sich vollständig und starb erst 1919. Als Pioniere der Appendektomie wurden auch der kanadische Chirurg Abraham Groves (1847–1935), der 1883 in Nordamerika erfolgreich eine Appendektomie durchgeführt haben soll, und der britische Chirurg Robert Lawson Tait (1845–1899), von dem sogar schon für 1880 die erste Appendektomie überhaupt belegt sein soll, genannt.

Eine bei perforierter Wurmfortsatzentzündung, wie sie seit dem 18. Jahrhundert bekannt ist (1759 Mestivier, Lamotte 1766), durchgeführte Entfernung der Appendix vermiformis erfolgte auch 1887 durch George Thomas Morton. Einer der ersten deutschen Chirurgen, der sich für die operative Entfernung des entzündeten Wurmfortsatzes einsetzte, war der gebürtige Mecklenburger Bernhard Riedel (seit 1888 Ordinarius und Direktor der Chirurgischen Klinik in Jena). Gleichzeitig mit dem Amerikaner Charles McBurney erarbeitete Riedel den Wechselschnitt als Operationstechnik. McBurney, der ebenfalls die Frühoperation bei Appendizitis propagierte, veröffentlichte 1889 vor der New York Surgical Society seinen klassischen Bericht über das frühzeitige operative Eingreifen, welches durch John Murphy (1857–1916) populär gemacht wurde und sich ab etwa 1910 auch in Europa allgemein durchsetzte. McBurney beschrieb die Stelle des stärksten Schmerzes im rechten Unterbauch, die seither als McBurney-Punkt bekannt ist. Nach den ersten chirurgischen Erfolgen bei der Blinddarmentzündung wurde die Krankheit für mehrere Jahrzehnte eine rein chirurgische Angelegenheit. Der Chirurg diagnostizierte und operierte sie. Das führte zu einer relativ hohen Zahl von Blinddarmoperationen. Ein Meilenstein in der chirurgischen Technik war die Einführung und Verbreitung der laparoskopischen Appendektomie in den Jahren 1980 bis 1990.

Mit der Verfeinerung der bildgebenden Diagnostik des Ultraschalls und des CTs sowie der Erweiterung der Entzündungsdiagnostik im Blut mittels CRP und Leukozyten wanderte die Indikationsstellung zur Appendektomie wieder etwas zurück in die Innere Medizin, und die Zahl der unnötigen Blinddarmoperationen ging zurück. Heute wird nur etwa jeder zehnte Patient mit Verdacht auf Blinddarmentzündung operiert. Erstaunlich in der medizinischen Geschichte der Blinddarmentzündung ist die geringe Erfahrung mit der antibiotischen Therapie dieser Erkrankung. Auch im Vergleich operative Therapie gegen eine operative Therapie plus Antibiotikagabe gibt es kaum verwertbare vergleichende Untersuchungen.

## Forschung

Eine Studie von 2014 am Universitätsklinikum Turku hat gezeigt, dass die Behandlung mit Antibiotika in einigen Fällen eine operative Blinddarmentfernung überflüssig machen kann. Es ist jedoch unklar, ob dieses Vorgehen letztlich einen Vorteil für die Patienten bringt.

Laut einer US-Studie sind ambulante Appendektomien sicher.

