En bedömning som mot bakgrund av kvinnans farlighet måste betraktas ha varit nödvändig. Han opererades men avled några dagar senare. Psykiaterns disciplinpåföljd från länsrätten undanröjs. Länsrätten konstaterade att Socialstyrelsen i sin utredning sagt att uppgifter om överfall av en patient är väsentlig information för vidare vård och skall dokumenteras i journalen. Genom sin underlåtenhet hade psykiatern gjort sig skyldig till ett fel som varken var ringa eller ursäktligt menade länsrätten. Hon bestred också att hon inte skulle ha sett till att journalanteckningarna gjordes tillräckligt noggrant. Mannens dotter överklagade beslutet till länsrätten, som tog in yttrande från Socialstyrelsen samt från den psykiater som lagt in kvinnan och som var bakjour när misshandeln ägde rum. Psykiatern överklagade den fällande domen till kammarrätten. Socialstyrelsen gjorde samma bedömning som tidigare, att psykiatern varit oaktsam genom att inte närmare utreda risken för farlighet hos kvinnan och inte se till att mannen hade fullgott skydd. Det hade emellertid inte psykiatern gjort, vilket var fel. Där misshandlades han av en 20-årig kvinnlig patient, som slog honom i huvudet och på halsen med en karmstol. I utlåtandet efter en rättsmedicinsk obduktion konstaterades att fynden och omständigheterna starkt talade för att döden orsakats av skallskadorna som kunde uppkommit genom slaget kvinnan utdelat i samverkan med sjukliga organförändringar. Även angående bristen i journalföringen var Socialstyrelsen kritisk. Kammarrätten går på samma linje som Socialstyrelsen såväl i fråga om kritiken som ifråga om ursäktligheten. Några dagar senare visade en datortomografi att mannen hade dubbelsidiga subduralhematom. I anmälan hade också påpekats att journalföringen varit bristfällig. Hon kunde inte som bakjour ha förhindrat misshandeln eftersom rutinerna frångicks genom att patienterna en kort stund lämnades ensamma, hävdade psykiatern. Kring farlighetsbedömningen konstaterade länsrätten att psykiatern uppgett at hon gjort en farlighetsbedömning vid inläggningen av kvinnan och att någon ytterligare säkerhetsåtgärd än den som gjorts med ständigt vakande personal inte gick att vidta. Hon fick en erinran. Mannens dotter anmälde den personal som ansvarade för säkerheten och tryggheten i vården på den psykiatriska kliniken. Socialstyrelsen biföll överklagandet. Länsrätten kritiserade det medicinska omhändertagandet av den skadade mannen, men ansåg att den bristen inte skulle medföra disciplinpåföljd. Länsrätten fann det inte visat att det gjorts någon farlighetsbedömning och att erforderliga åtgärder vidtagits.