Ett flertal faktorer har bidragit till den olyckliga utgången. Anmäld: Ansvarig personal vid ortopedklinik Socialstyrelsen konstaterade att dokumentationen varit otillfredställande och att ett tydligare registreringssystem av postoperativa fynd borde införas. Socialstyrelsen fann att diagnosen fördröjts på ett oacceptabelt sätt. Sammanlagt 11 personer (ortopeder, anestesiologer och sjuksköterskor) som varit involverade i den postoperativa vården har yttrat sig. Patientens smärttillstånd postoperativt misstolkades. Patienten har anmält ansvarig personal vid ortopedkliniken för att det tog för lång tid att diagnostisera kompartmentsyndromet. Däremot hade två ortopeder varit försumliga, när de inte aktivt prioriterat omhändertagandet, trots att patienten varit svårt smärtpåverkad. Undersökningen gav inget stöd för detta. En 30-årig kvinna ådrog sig en medial kondylfraktur i vänster knä i samband med innebandy. På tredje dagen postoperativt fick patienten sista infusionen » i EDA:n « och efter några timmar fick patienten mer ont i benet. Deras synpunkter har varit underlag för Socialstyrelsens beslut. På kvällen bedömde jourhavande ortoped att det kunde vara fråga om kompartmentsyndrom och ordinerade akut tryckmätning. Bedömning och beslut Nämnden fann inte anledning att kritisera operatören och de personer som varit involverade i den tidiga postoperativa vården, inte heller den ortoped som slutligen åtgärdade tillståndet. Misstanken styrktes och vid akut operation med fascietomi påvisades ett etablerat kompartmentsyndrom med muskelskador, som senare visade sig vara irreversibla. Senare samma dag kunde en annan ortopedöverläkare konstatera att benet var mycket svullet. Troligen hade tillståndet diagnostiserats tidigare om patienten inte haft EDA, men när bedövningen inte längre förmådde att kontrollera patientens smärta borde misstanke om kompartmentsyndrom ha väckts. Cirkulärgips anlades. På kvällen klagade patienten över domning och ökad smärta i benet. Från följande dagar finns endast sjuksköterskeanteckningar med konstaterande att patienten hade dålig känsel i foten, tendens till droppfot samt mer ont i benet. Påföljd för två: erinran. Hon operererades nästa dag på ortopedklinik med platta och skruvar. Anmälare: Patienten Han ordinerade högläge samt beställde en duplexundersökning med misstanke om ventrombos. Patienten fick helbensgips, vilket knappast var nödvändigt vid stabil fixation.