Hon upplystes om att hon fått Methergin. För läkaren A berättade hon att besvären kunde bero på att en bit av moderkakan blivit kvar. En kvart efter förlossningen tyckte hon att hon blödde mycket. Då klämde man henne på magen sedan hon påpekat att det kunde vara något fel med moderkakan. Trots det gjordes bara en gynekologisk kontroll. Jourhavande läkare tillkallades men tyckte att moderkakan var utan anmärkning. Kvinnan talade åter om att besvären kunde komma från rester av moderkakan. Hon opererades och fick blodtransfusion. När hon kom till sjukhuset igen upptäcktes att en bit av moderkakan fanns kvar i livmodern. Vid sin egen undersökning den 9 juni fann B att kvinnans livmoder var oöm. A sade också att han fann ett koagel på livmodertappen som mycket väl kunde förklara kvinnans symtom. Barnmorskan uppgav till Ansvarsnämnden att hon vid inspektion efter förlossningen hade tyckt att en bit av moderkakan fattades, vilket hon berättade för patienten. Den 8 juni återkom smärtorna och den 9 » luktade hon ruttet ». Hade mycket ont och luktade ruttet Någonting togs ut ur underlivet och hon kände sig något bättre. Av patientens journal framgick bl a att man den 2 juni hade misstänkt att en bit av moderkakan saknades. Hon bedömde att blödningen var normal. Den 20-åriga mamman anmälde fallet och anförde bl a följande. Bakgrunden var att jourläkaren den 2 juni inte heller hade haft sådana misstankar ty då skulle skrapning ha gjorts. Även läkare B hänvisade till att man den 2 juni bedömt moderkakan som hel eftersom ingen åtgärd vidtogs. Läkare A uppgav att han inte misstänkte placentaresten vid kvinnans besök den 6 juni. Läkare A och B hade båda underlåtit att göra en ultraljudsundersökning och fick därför var sin erinran. Hon åkte hem men drabbades två dagar senare av kraftiga smärtor och störtblödning. Kvinnan kände sig matt och hade väldiga smärtor, som dock avtog och den 4 juni skrevs hon ut. Hon åkte till sjukhuset igen. Någon ultraljudsundersökning gjordes inte. Den 2 juni 1994 födde hon en pojke. Två dagar senare var smärtorna olidliga och hon for tillbaka till sjukhuset. Koagler i cervix, sade nämnden vidare, är ett tydligt tecken på att livmodern inte är tömd och kvinnans blodvärde talade för att hon blött mer än normalt.