Vid kontroll i april 2002 uppgav hon att hon hade en nytillkommen indragning ovanför vänstra mamillen. Bilderna från screeningen bedömdes av en radiolog, som inte fann något anmärkningsvärt. Bilderna kom därför inte att bli upphängda på sedvanligt sätt. I ett fall (HSAN 873 / 04) kontrollerades en 56-årig kvinna regelbundet med mammografiscreening. Provet visade cancersjukdom. Således fanns flera omständigheter som försvårade bedömningen, men faktum kvarstår att om bilderna hängts upp på sedvanligt sätt och inte blivit granskade » akut «, hade patienten sannolikt blivit återkallad på grund av sitt symtom, menade verksamhetschefen. Kvinnan fick lugnande besked. Vid undersökningen i april 2002 påpekade hon att hon den senaste tiden hade sett en indragning på vänster bröst när hon lyfte armarna över huvudet. Han signerade ett normalt utlåtande och hade därefter inte sett bilderna förrän nu. Att patienten angav en indragning i bröstets övre del upp mot armhålan kunde förklaras av ett par stora fettlober samt gles körtelvävnad. För ca 30 år sedan genomgick hon reduktionsplastik i båda brösten. Han hade nu eftergranskat bilderna och kunde inte heller nu finna något anmärkningsvärt. Han handlade inte granskningen av bilderna enligt gällande rutiner och har därmed av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Han fann inte några skäl till ytterligare undersökning eller utredning. Misstagen leder ofta till att adekvata behandlingar blir kraftigt fördröjda. Bilder och andra handlingar hämtades och han granskade bilderna. Några tecken på elakartad förändring kunde inte påvisas på mammografibilderna. Radiologen berättade att eftersom kvinnan var mycket orolig ringde hon till Mammoenheten och bad att få en snabbare granskning av bilderna. Ansvarsnämnden friar verksamhetschefen, eftersom det inte visats att rutinerna var bristfälliga. » Hade sannolikt återkallats «