Att sjuksköterskans fråga i första hand hade avsett om rätt mängd av läkemedlet beräknats kunde inte fria ST-läkaren från ansvaret att kontrollera att det var rätt läkemedel. En ST-läkare och en sjuksköterska har av Ansvarsnämnden fått varsin erinran för att de givit en patient fel medicin. Förväxlingen skedde när fel flaska togs ur medicinskåpet. I sin anmälan påpekade Socialstyrelsen att ST-läkarens och sjuksköterskans hantering av ett läkemedel för akut behandling av hjärtarytmi var anmärkningsvärd - den uppfyllde inte akutsjukvårdens krav på noggrannhet och omsorg. Mängden som beräknades stod inte heller i rätt proportion till ordinationen, sade Ansvarsnämnden som även för läkaren lät påföljden stanna vid en erinran. Ansvarsnämnden underströk att förväxling av läkemedel är ett allvarligt misstag, som utsätter patienten för risker. Här hade han endast ordinerat antal mg eftersom det bara fanns en styrka på Adenosin, uppgav ST-läkaren. Att de inte hade reagerat när den höga volymen skulle injiceras på 1-2 sekunder. De hade dessutom inte uppmärksammat de tydliga lokala riktlinjerna för behandling med Adenosin. Att såväl läkaren som sköterskan hade granskat flaskan utan att upptäcka det felaktiga preparatnamnet trots att de hade noterat lösningens koncentration. Hon berättade även att arbetsbelastningen hade varit stor den aktuella kvällen. Följde inte instruktionerna Hans ordination till sjuksköterskan var inte oklar. Dessutom var dosen fel. För att undvika förväxlingsrisken ordinerar han entydigt mg / ml. Att 10 ml, hela flaskans innehåll, drogs upp. Hjärtfrekvensen minskade. Det var en tiofaldigt för hög volym. Sköterskan frågade inte om det var rätt läkemedel utan om hennes uträkning av mängden var rätt. I det här fallet hade den felaktiga medicinen orsakat relativt stort obehag och förlängt patientens vistelse på sjukhuset. Då upptäcktes förväxlingen av läkemedel och kvinnan fick rätt medicin, Adenosin 5 mg. Han menade att flera moment i läkemedelshanteringen hade varit anmärkningsvärda: Förmildrande omständighet