i den andra delen av ärendet att det i princip är olämpligt att använda värmedyna till patienter i säng. Senare konstaterades ett fel på termostaten till hydrokollatorn som värmepacken förvarades i, uppgav han vidare. Kvällspersonalen uppgav att de muntligt rapporterat till nattpersonalen att kvinnan hade en värmedyna i sängen. När han fick veta att patienten fått en lättare brännskada avbröt han värmebehandlingen. Nattpersonalen hade alltså inte tagit bort den. Av värmedynan hade kvinnan på ryggen fått två brännskador av andra graden. Men eftersom man inte kunnat klarlägga vad som sades vid rapporteringen kunde ingen fällas. Kvällspersonalen lade henne därför på en värmedyna i sängen. Ansvarsnämnden påpekade Han fick en erinran.