Nämndens ordförande, länsrättsfiskalen Susanna Pohl, var dock skiljaktig såvitt avser frågan om läkaren skulle åläggas disciplinpåföljd. En viss förbättring sågs, men patienten avled sju månader senare. Socialstyrelsen, som på begäran av länsrätten hade avgett yttrande i målet, avstyrkte bifall till överklagandet. Hon vidhöll att det i ordinationen verkligen stod 20 mg. Då ordinationskortet var den form läkaren hade för att förmedla en ordination till sjuksköterskan borde en högre grad av noggrannhet ha varit nödvändig. Socialstyrelsens ansåg att ansvarig sjuksköterska inte kan lastas för det inträffade. Han trodde då att ordinationen var klar och entydig. Händelsen hade även anmälts till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. En 43-årig man som led av diabetes och hade genomgått en njurtransplantation behandlades på onkologklinik för lymfoblastom. Sjuksköterskan (vid händelsen legitimerad sedan två månader tillbaka) hade den aktuella söndagen att ta hand om denne patient för cytostatikabehandling. Om ordinationen hade skrivits som 2 mg utan decimal skulle den inte ha kunnat misstolkas. Länsrätten delade nämndens bedömning att sjuksköterskans fel inte kunde leda till disciplinpåföljd.