(Jämför situationen när t ex MacDonalds vill kontrollera att hamburgarna smakar exakt likadant i alla butiker.) Åldersstandardiserad trombolysfrekvens vid akut hjärtinfarkt vid åtta kliniker som redovisat årliga uppgifter under tiden 1994-1996. Det påpekas i artikeln att man » måste dock ta hänsyn till slumpmässiga variationer. Indikatorerna antas dessutom fungera som ett system för tidig varning om någonting skulle gå snett. I en optimistisk artikel om kvalitetsindikatorer för övervakning av internmedicinska enheter presenteras i Läkartidningen 3 / 99 ett axplock goda exempel på vad som kan uppnås. Statistiskt signifikant skillnad från medelvärdet föreligger då ingen del av konfidensintervallet berör medelvärdeslinjen. Den gängse ansatsen är då att betrakta det hela som en statistisk process, där varje enhet har sitt eget värde med avseende på den aktuella dimensionen, och det tas ett slumpmässigt stickprov om enheter t ex varje timme för kontroll. Det är just nu » inne » att i många olika medicinska sammanhang beräkna statistiska indikatorer som skall spegla kvaliteten i en viss verksamhet. Det är uppenbart från Brittons och medarbetares artikel att tolkningen av de indikatorer som nu tillämpas inte alls är färdigpenetrerad, liksom att det återstår olösta statistiskt metodologiska problem. Således förväntar man sig att ungefär att en klinik skall avvika signifikant med högre mortalitet trots att det egentligen inte finns några systematiska skillnader mellan klinikerna. De hävdar - utan särskilt övertygande bevis - att indikatorerna är känsliga och stimulerar till kvalitetsförbättringar. Det är inte lätt att få svar på den frågan. Denna situation finns beskriven i åtskilliga statistiska läroböcker. Jag citerar: » Trombolysbehandling redovisas under en treårsperiod regelbundet av åtta kliniker. Det har publicerats åtskilliga artiklar om » stora skillnader mellan olika sjukhus », men sällan ser man vilken variation som borde kunna förväntas under likartade, normala betingelser. I artikeln påpekar författarna vidare: Om medelvärdet skulle hamna utanför de på förhand beräknade kontrollgränserna stängs maskinen av för närmare genomgång. Man har emellertid trott sig finna en plausibel förklaring till nedgången och drar därmed även slutsatsen att indikatorn » verkligen avspeglar betydelsefulla kvalitetsförändringar och att riskerna kan öka vid stora omorganisationer ». Man kan emellertid förmoda att intresset inte just är centrerat kring dessa tre utan kring den stackars klinik som råkade få en signifikant högre mortalitet än genomsnittet.