All erfarenhet talar för att anmälan skall vara rutin, och den skall vara enkel och gälla även banala händelser. I nära en tredjedel av fallen bedömdes den uppkomna skadan som möjlig att undvika. Vi måste ha ett system som minskar riskerna att göra fel, och om någon gör fel måste vi ha ett skyddsnät som eliminerar eller minimerar konsekvenserna av felet. Ordet » incident » används egentligen i två betydelser: Dels för att beteckna en händelse som fått mer eller mindre allvarliga konsekvenser, dels för att beteckna något som skulle kunnat bli en händelse med allvarliga följder, men som avvärjts genom att det uppmärksammats i tid. » Det kan inte nog betonas hur viktigt det är att få reda på vad som händer för att kunna vidta åtgärder för att förhindra ett upprepande. Bestraffning föreföll vara viktigare än prevention. Ett av världens bäst genomtänkta och bäst fungerande system för sådan rapportering har utvecklats av det svenska flygvapnet. Både inom sjukvården och i andra verksamheter brukar vi numera i första hand tänka på den senare betydelsen av ordet. Incidentrapportering har då ofta visat sig vara en effektiv metod för att öka säkerheten. Lex Maria ger oss härvidlag dålig hjälp. Jorulf och Måre redovisade dock 1994 incidentrapportering som en praktisk metod för kvalitetsutveckling på en röntgenavdelning [3]. Man ställer sig därför tveksam till en del av uppgifterna, t ex de orimligt höga siffrorna på antalet allvarliga iatrogena skador som bedömts möjliga att förebygga. Även om den verkliga siffran bara är en bråkdel av denna är det mycket viktigt att ta reda på hur det verkligen förhåller sig. I denna rapporteras att 3,7 procent av alla intagna patienter drabbades av iatrogena skador. Systemet (av flygvapnet benämnt » driftstörningssystemet ») bygger på att alla incidenter - antingen de är förorsakade av mänskliga fel, missförstånd eller av materielfel - omedelbart skall rapporteras. Enligt en kungörelse föranledd av denna händelse, Lex Maria, skulle rapport omedelbart inges till Medicinalstyrelsen (Socialstyrelsen) och polismyndighet om någon patient åsamkats skada i sjukvården, » dock att anmälan ej kräves, om det är uppenbart att vårdslöshet eller försummelse ej förelegat vid behandlingen ». På de två universitetssjukhus i Boston där denna studie genomfördes gavs emellertid under en sexmånadersperiod inte mindre än 700 000 läkemedelsdoser, ett uttryck för den enormt höga aktiviteten på ett modernt akutsjukhus.