På grund av gränsvärdet ordinerade han värkstimulerande dropp för att snabbare avsluta förlossningen eftersom hjärtljuden fortfarande var höga. Det totala tidsåtgången för klockdragning och tång var 13 minuter. Övervakningskurvan var från denna tidpunkt patologisk, men trots det ordinerades värkstimulerande dropp som titrerades upp. Ansvarsnämnden läste kvinnans journal och tog in yttranden av de anmälda. Varken A eller barnmorskan kritiseras varför vi lämnar dem. Mönstret bibehölls med inslag av fosterljudsnedgångar, dålig återhämtning och fostertakykardi. Ökad hjärtfrekvens ingav misstanke om syrebrist hos fostret och föranledde blodprovstagning från fosterhuvudet, där laktat visade normalvärde kl 20.00. Den första dragningen med sugklockan misslyckades. Kl 20.45 togs ett nytt blodprov som visade att laktatet stigit, men inom acceptabel nivå. Det andra försöket resulterade i nytt släpp, men han kände att huvudet kunde dras närmare slidmynningen. Klockan 21.40 bad förlossningsläkaren sin assistent att anlägga en silikonklocka, som vid första dragningen släppte. Det fanns fosterljudsnedgångar och kl.18.40 inträffade en kraftig nedgång. Denna kvarstod under flera minuter för att sedan hämta sig och övergå i ett saltatoriskt mönster. I stället ordinerades värkstimulerande medel. Trots att barnets huvud stod halvvägs upp i slidan valde förlossningsläkaren att anlägga sugklocka på kvinnan, som för första gången skulle föda vaginalt och där övervakningskurvan visade sjukliga förhållanden. Den bedömdes som orsakad av ryggläge. Ansvarsnämnden varnar en förlossningsläkare för att han ordinerade värkstimulerande medel i stället för att avsluta en förlossning med urakut kejsarsnitt. förlossningsläkaren tog då över. Försöken avbröts och kvinnan förlöstes med kejsarsnitt kl 22.14. Bedömning och beslut Ansvarig för detta fel var förlossningsläkaren. Den 39-åriga kvinnan hade tidigare fött ett barn med kejsarsnitt år 1997. Kl 20.45 tog läkaren ensam över ansvaret för förlossningen och tog då ett nytt laktatprov som visade gränsvärde. Ansvarsnämnden konstaterar att från kl.18.30 ändrade övervakningskurvan karaktär. Till följd av syrebristen avled barnet. Tången kunde dock inte få huvudet vidare ner och dragningen avbröts omedelbart och urakut kejsarsnitt ordinerades kl 21.53.