Effektiviteten i klinisk behandlingsforskning måste öka om vi skall kunna möta det tryck från patienter som nu uppkommer via Internet och patientföreningar när arbetet med kvalitetsregister och vårdprogram visar en väsensskild praxis mellan olika centra. Icke-randomiserade studier kan vara konklusiva (fastställa kausalitet) och randomiserade studier icke-konklusiva. Det visar en nyligen gjord sammanställning, där resultaten från randomiserade och icke-randomiserade studier jämförs [3-5]. Vidare måste effektiviteten ökas för att ta fram valid kunskap för de interventioner som av etiska, praktiska (för lite tid, för få nya fall) eller ekonomiska skäl inte kan utvärderas med en konventionell randomiserad studie. Att randomiseringen ger en studie specifika förutsättningar för statistisk inferens, som inte finns i icke-randomiserade studier, är matematiskt riktigt, men relevansen för praktisk klinisk forskning kan ifrågasättas. Detta är provocerande för den som ser randomiseringen som ett sine qua non för inferens. I en svensk studie identifierades samtliga fall av » tidig « livmoderhalscancer (Ib-IIa) som registrerades i Sverige 1991-1992 via landets sju gynonkologiska centra [6]. Behovet ökar även därför att patienter i minskad utsträckning vill bli lottade till sin behandling, speciellt om många av utfallen (t ex frekvensen av fem olika symtom) för behandlingsalternativen till viss del är kända. Hur skall då en utvärdering av långtidseffekter efter kirurgi gå till? Utvecklingsarbetet kan därför koncentreras på att undvika kroniska oönskade symtom som en följd av det kirurgiska traumat. Då återstår att randomisera friska individer mellan tumörkirurgi och ingen tumörkirurgi. Under varje steg finns möjligheter att införa förödande validitetsbrister. Icke-randomiserad konklusiv studie En snabb utveckling inom klinisk forskningsteori, jämte empiriska studier som belyser validiteten i genomförda undersökningar, kan gynna icke-randomiserad klinisk behandlingsforskning. Att sätta randomiseringen som det främsta validitetskriteriet kan hindra de verkliga möjligheterna att nå kunskap. Ett alternativ vore att studera operationen med en före-efterdesign, men då har vi återigen problem med att en växande tumör, liksom åldrandet, stör inferensen. Patienterna matchades (ålder, boende i samma kommun) mot kvinnor i den allmänna befolkningen. De systematiska fel som uppstår påverkar effektmåttet enligt reglerna för störfaktorer.