Flickan skulle ha haft vaccin ämnat för 6-månaders barn, Pentavac. Ansvarsnämnden läste flickans journal och hämtade in yttrande av distriktsläkaren, som medgav att hon gjort fel. Bara en spruta skall hanteras åt gången. Ansvarsnämnden konstaterar att distriktsläkaren inför vaccinationen förväxlade två sprutor, trots att de var uppmärkta. Nya riktlinjer Distriktsläkaren får en erinran. Sköterskan gav lugnande besked, men informerade om att flickan måste vaccineras igen med Pentavac efter omkring fyra veckor. Där kan det ofta vara lite stressigt, och så var det även då. Efter en förväxling av vaccinationssprutor, som ledde till att en 6-månaders flicka fick Priorix i stället för Pentavac, ändrade vårdcentralen sina rutiner för att hindra en upprepning. Distriktsläkaren berättade att hon upptäckte misstaget när hon skulle vaccinera nästa barn en stund senare. Distriktsläkaren förväxlade dock flickans spruta med en annan som innehöll Priorix och var avsedd för ett 18-månaders barn, som satt utanför och väntade. På vårdcentralen gjordes några dagar senare upp nya riktlinjer om hur BVC-journaler och vaccinerna skall hanteras, uppgav distriktsläkaren: Sprutorna var märkta med sitt innehåll. Flickans mamma anmälde distriktsläkaren och berättade att dottern den 5 april i år skulle få en spruta med vaccinet Pentavac för 6-månaders barn. Priorix måste dessutom ges igen vid 18 månaders ålder. Den personal som injicerar vaccinet är också den som drar upp vaccinet i sprutan; Distriktsläkaren tog en spruta för vaccination av 18-månaders barn, Priorix. Flickan fick därför, utan att drabbas av några men, en vaccination med Priorix i stället för den avsedda vaccinationen med Pentavac. När felet upptäcktes vidtogs snabbt adekvata åtgärder. Det fanns tre färdiguppdragna vaccinsprutor på bordet, en för flickan och två ämnade för två 18-månaders barn som distriktsläkaren skulle träffa efter flickan. Efter att ha försökt nå barnläkare vid länsdelssjukhuset togs kontakt med en sjuksköterska inom barnhälsovården. Bara en BVC-journal, det aktuella barnets, skall hanteras åt gången; Sköterskan ville även ha en skriven rapport till barnhälsovården, vilket hon fick. När det var dags för flickans vaccination tog distriktsläkaren fel spruta. Så skedde även den här gången. Sprutorna var uppmärkta