Överläkaren försökte först förlösa kvinnan med sugklocka men misslyckades. Han antog att förlossningen var nära trots att partogrammet visade att fosterhuvudets läge varit ganska oförändrat de senaste timmarna och patienten var förstföderska. Barnet var dött. Han bedömde att förlossningen var nära. Han beslutade att avvakta i stället för att genast se till att kvinnan förlöstes. En överläkare och en barnmorska har av Ansvarsnämnden varnats för allvarliga felbedömningar i samband med en förlossning. ANSVARSÄRENDEN Ansvarsnämnden ansåg att barnmorskan borde ha tillkallat överläkaren redan vid 02-tiden eftersom övervakningskurvan inte längre var normal. Överläkaren har valt att inte yttra sig över anmälan till Ansvarsnämnden. Han missbedömde situationen då CTG visade nedsatt variabilitet och atypiska variabla decelerationer samtidigt som det fanns en lång registrering som var klart patologisk. Nämnden ansåg vidare att överläkaren då han tillkallades klockan 05.45 omedelbart borde ha förlöst kvinnan eftersom övervakningskurvan var gravt patologisk. Klockan 07.29 gjordes ett katastrofsnitt. Dagen därpå sattes förlossningen igång och vid klockan 19.00 på kvällen startade värkarbetet. Socialstyrelsen anmälde överläkaren och barnmorskan som tjänstgjorde under natten. Från klockan 04.00 var CTG-kurvan mycket gravt patologisk. Hennes höga arbetsbelastning borde ha varit ytterligare en anledning att kalla på läkaren för att få medicinskt stöd. Klockan 06.45 tillkallades han igen, nu av den pågående barnmoskan som fann övervakningskurvan gravt patologisk. Styrelsen menade att överläkaren gjort tre allvarliga felbedömningar klockan 05.45: Den 21-åriga förstföderskan kom till förlossningen med misstänkt havandeskapsförgiftning. Barnmorskan har hänvisat till att hon den aktuella natten hade en extrem arbetsbelastning. Kurvorna från fosterövervakningen var utan anmärkning fram till 01.30 men började sedan att bli patologiska. Överläkaren tillkallades 05.45.