Hon opererades med fint postoperativt status, uppgav distriktsläkaren. Han misstänkte att det kunde vara en glaskroppsavlossning, varför han genast dikterade en remiss till ögonkliniken och uppmanade patienten att söka akut vid synförsämring. Han remitterade henne till ögonmottagning och uppmanade henne att söka igen om hon blev sämre. Trots att patienten kom med en skugga i synfältet, som en gardin, kontrollerade inte distriktsläkaren hennes syn. Hon talade om detta för distriktsläkaren. Denne skrev remiss till ögonmottagningen sedan han ställt helt fel diagnos. Denne berättade att patienten sökte för att hon upptäckt en skugga i synfältet i höger öga, som en gardin. Hon sökte honom sedan hon först varit i kontakt med sjukvårdsupplysningen och sin optiker. Då fick hon en remiss i handen till ögonkliniken, där det verifierades att hon hade en temporal näthinneavlossning. Då hade han uppfattat att det räcker med en akut remiss som skickas till ögonkliniken för närmare bedömning och eventuella åtgärder. Distriktsläkaren får en varning. Ansvarsnämnden slår fast att anamnesen med en skugga i synfältet som en gardin borde ha lett distriktsläkaren till att överväga möjligheten att patienten hade näthinneavlossning. Hon hade ingen värk. Den 6 juli konstaterades näthinneavlossning och hon opererades. Misstänkte glaskroppsavlossning Patienten anmälde distriktsläkaren. Ett minimikrav Remissen skickades inte iväg som man tänkt sig, delvis på grund av att sekreterarna inte var tillräckligt många på jourcentralen under helgen och delvis på grund av att han uppfattade det hela som en glaskroppsavlossning. Båda hade sagt att det kunde röra sig om en näthinneavlossning. Distriktsläkarens diagnos är satt utan stöd i anamnes och status. Den 47-åriga kvinnan sökte primärvårdsjouren den 2 juli med symtom från höger öga i form av en skugga, som en gardin, sedan ett par dagar. Ansvarsnämnden läste patientens journal och hämtade in yttrande av distriktsläkaren. Det finns en uppgift om synnedsättning och trots detta är inget visus kontrollerat. Tre dagar senare sökte patienten vård på nytt och kontakt togs med ögonkliniken. Att kontrollera synskärpan hos en patient som söker vård för de symtom som patienten hade är ett minimikrav. Patienten sökte själv tre dagar senare akutmottagningen igen med synnedsättning. I så fall skulle hon behöva opereras omedelbart. Remissen skickades inte som tänkt