Biträdande överläkarens handläggning av en sedan närmare fyra månader tilltagande hård resistens i pungen avvek från beprövad erfarenhet och måste likställas med försummelse, menade Silas Pettersson. Båda läkarna varnades. Att han hade lågprioriterat den förklarade han med att det där framgick att testikeln var u a. Det var fel av biträdande överläkaren att av finnålsprovet och röntgenutlåtandet genast dra slutsatsen att en olycka låg bakom. Det var fel av överläkaren att inte ge honom hög prioritet från början. En skyltning såg han som angelägen, eftersom han ställt en så allvarlig fråga om utfyllnadens natur. Eftersom det inte blev någon skyltning tog han upp fallet muntligt med röntgenologen och fick bekräftat att det utan större tvekan var ett hematom. Biträdande överläkaren, som tog emot patienten i samband med den andra remissen, visste inget om den första remissen. En ny remiss skrevs, nu till akutmottagningen där mannen samma dag undersöktes av biträdande överläkaren. Denne tog med finnål ett cellprov, som endast visade lite blod. Som stöd hade styrelsen bl a ett utlåtande från vetenskapliga rådet i urologisk kirurgi, professor Silas Pettersson. Bör alltid väcka misstanke om tumör » Ursäktligt besked » En förklaring som biträdande överläkaren accepterade. Mannen kom senare, på den först uppsatta tiden, till överläkaren. Socialstyrelsen anmälde de båda läkarna för felbehandling av den unge mannen. Denne pekade på att läkaren vid kirurgkliniken som bedömde den första remissen gjorde fel som gav patienten en tid först om fyra månader. Han skulle i stället ha utrett vidare för att förvissa sig om att det inte var fråga om en tumör, ansåg nämnden. Husläkaren reagerade när man från kirurgkliniken inte hört av sig efter två månader. Han fann en misstänkt tumör. Patienten flyttades till en urologklinik där man konstaterade att han hade en elakartad tumör. Från röntgen bedömde man att resistensen » torde representera ett hematom » samt att » testiklarna är avgränsade från hematomet ». I svaret från ett ultraljud angavs att förändringen i pungen » torde representera ett hematom ». Denne blev misstänksam och beslöt om operation. Överläkaren var den som bedömde den första remissen. Han fick en undersökningstid först efter fyra månader. Mannen hade ett par månader tidigare hamnat grensle över ett staket och blivit svullen på pungen.