2Anemi=KansızlıkAnemiler çeşitli kriterler baz alınarak sınıflandırılabilirEn uygun sistem anemileri oluşum nedenlerine göre gruplandırmaktır.Nedenlerine göre anemiler üç grupta incelenebilir:1. Yapım yetersizliği2. Aşırı yıkım3. Kan kaybı
4Yapım yetersizliğinden kaynaklanan anemiler 1. Hb sentez defektleriDemir eksikliği anemisi ; Sideroblastik anemi ; Kronik hastalık anemisi Hemoglobinopatiler2. DNA sentez defektleriMegaloblastik anemi:vitamin B12 eksikliği, folik asit eksikliği, pürin ve pirimidin metabolizması defektleri3. Kök hücre defektleriAplastik anemi, Myelodisplazi4. Eritropoez defektleriSaf eritrositer anemi ; Renal anemi ; Endokrin hastalık anemisi; konjenital diseritropoez
5Aşırı yıkımdan kaynaklanan anemiler Aşırı yıkımın intrakorpusküler nedenleri:Membran defektleri, Enzim defektleri, HemoglobinopatilerParoksismal noktürnal hemoglobinüriAşırı yıkımın ekstrakorpusküler nedenleri:İmmün hemolitik anemiler, kimyasal ve fiziksel ajanlar, infeksiyonlarKan kaybına bağlı anemiler:Akut kanamalar ( travma)Kronik kanamalar (hemofili, özofagus varisleri, GİS tümörleri, jinekolojik patolojilere bağlı kanamalar)
6Eritrosit morfolojisine göre anemilerin sınıflandırılması Eritrosit boyutu ve Hb içeriğine göre ayırım;mikrositer, normositer, makrositer vehipokrom, normokrom, hiperkromik anemi şeklinde yapılır
7Mikrositik anemiler: MCV <80 fl Demir eksikliği anemisiTalasemiSideroblastik anemiAluminyum zehirlenmesi
8Normositik anemiler: 89 fl < MCV <96 fl Akut kan kaybıAplastik anemiRenal anemiSferositozOrak hücre anemisi
9Makrositik anemiler: MCV >96 fl Vitamin B12 eksikliğiFolik asit eksikliğiKemoterapiMyelodisplazi
10Anemilere tanısal yaklaşım *Anemnez ve fizik bulgular*Laboratuar bulguları
11Anemi Tanısında Kullanılan Laboratuar Yöntemleri: Kan hücrelerinin ve hemoglobin miktarının ölçülmesi (tam kan sayımı)Serum demir, demir bağlama kapasitesi, transferrin % doygunluğu, ferritin düzeylerinin belirlenmesiHemoglobin alt tiplerinin elektroforez ile analiziKanın mikroskop altında incelenmesi (periferik yayma)Kan yapımı için gerekli olan demir, vitamin B12 ve folik asit düzeylerinin incelenmesiOsmotik frajilite testi (hemolitik anemilerin ayırıcı tanısında kullanılır)
12Tam kan sayımı HCT WBC MCV NEU MCH LYM MCHC MON RDW EO BA PLT RBC MPV HB
13RBC, Hb , Hct ortalama referans değerleri RBC: milyon/mm3RBC sayısı erkeklerde biraz daha yüksektirHb: g/dl ;erkeklerde biraz daha yüksektirHematokrit (Hct): eritrosit sayısının ortalama eritrosit hacmi ile çarpımıdırKadın:36-48 %Erkek: %
14MCV (Ortalama eritrosit hacmi) Normal eritrositlerin hacimleri fl’dir. 80 fl’nin altındaki eritrositler mikrositik, 100 fl’nin üzeridekiler makrositik kabul edilir. Anemilerin sınıflamasındaki en faydalı parametredir.Anemi ve MCV düşüklüğünde hipokrom ve mikrositer anemiler akla gelir. Bu tip anemilerin en sık görülen nedenleri; demir eksikliği, talessemi, kronik hastalık anemileridir.Anemi ve MCV yüksekliğinde megaloblastik anemiler ve myelodisplastik sendromlar düşünülmelidir
15MCH (Ortalama eritrosit hemoglobini) Normal değeri pikogramdır. Anemi sınıflamasında MCV ile paralellik arzeder. Mikrositik anemilerde hacmi küçük olan eritrositlerin ihtiva ettiği hemoglobin az olduğundan MCH de düşüktür.
16MCHC (Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu) Eritrositlerde bulunan hemoglobinin yüzde olarak ifadesidir. %30-36 arasındaki değerlere sahiptir.
17RDW (Ortalama eritrosit dağılım genişliği) RDW eritrosit büyüklüklerinin dağılımı hakkında fikir verir.RDW normalden yüksek ise, eritrositler birbirlerinden büyüklük olarak farklılıklar gösteriyor demektir (anizositoz)Anizositozun objektif bir göstergesidir. MCV’den sonra anemilerin ayrımında en faydalı tetkiktir. Özellikle hipokrom–mikrositer anemilerin ayrımında faydalıdır. Demir eksikliğinde RDW artarken talessemide normaldir.
18Lökosit sayısı ve formülü Formül bazı cihazlarda lenfosit, monosit ve granüllü hücreler olarak verilir. Bazı cihazlarda ise ayrıca bazofil ve eozinofil sonuçlarıda ilave olarak bakılır.Total lökosit sayısı normali: /mm3
19Trombosit sayısı ve indeksleri Ortalama trombosit hacmi (MPV) 7,8-11 fl’dir. Kan sayımı sonuçlarında en fazla kullandığımız parametreler trombosit sayısı ve MPV’dir. Trombosit sayısının /ml altında olması trombositopeni, /ml’nin üzerinde olması trombositoz olarak değerlendirilir.MPV myeloproliferatif hastalıklarda ve periferde trombosit yıkımı ile seyreden hastalıklarda artar
20Hastanın anemi bulguları yoksa düşük hemoglobin, hematokrit ve diğer eritrosit parametrelerinin cihaz hatası veya başka bir hastaya ait olabileceği unutulmamalı (Bu durumun tam tersi de doğrudur).Anemisi olan hastada bakılacak ilk parametre MCV.Eğer MCV düşükse mikrositik anemi söz konusudur ve RDW değerine bakılmalıdır.RDW değeri yüksekse demir eksikliği normalse talessemi olabilir.Talassemide RBC değeri yüksektir.
21Kronik kan kaybına bağlı demir eksikliği anemisinde ılımlı lökositoz ve trombositoz olabilir. Eritrosit sayısı ile birlikte Hb, Hct yüksekliği dışında anormallik yoksa sekonder eritrositoz yapan nedenler düşünülmeli. Ancak eşlik eden beyaz küre ve trombosit sayısındaki artışlar akla myeloproliferatif hastalıkları özelliklede polisitemia vera’yı getirmelidir.
22Anemisi olan bir hastada lökositoz da varsa akut veya kronik lösemi olabilir. Bu durumda trombosit sayısı önemlidir. Trombosit sayısı da düşükse akut lösemi olma olasılığı daha fazladır. Kronik lösemilerde trombosit sayısı yüksek veya normaldir.
232-Serum demir, demir bağlama kapasitesi, transferrin % doygunluğu, ferritin düzeylerinin belirlenmesiDemir: Erkek: µg/dl Kadın: µg/dlTotal demir bağlama kapasitesi (TDBK): Transferrin üzerindeki demir bağlama bölgeleri demir ile doyurulduktan sonra demir ölçümü yapılarak bulunurNormal değer: (µg/dL)100 x serum demiriTransferrin doygunluğu (%)= ――― ―――TDBKFerritin: Vücutta demir deposunun göstergesidir.1 ng/mL serum ferritin 8 mg depolanmış demiri gösterir.Normal değer: Kadın: ng/ml; Erkek: ng/ml
243-Hemoglobin alt tiplerinin elektroforez ile analizi Globin zincirlerindeki mutasyonlar Hb fonksiyonunu ve eritrosit yaşam süresini değiştirebilmekte ve hemolitik anemiye neden olabilmektedir (Orak hücre anemisi, talasemiler)Hb A pH 8,6’da negatif yüklüdür ve elektrik alanda anoda doğru hareket eder. Anormal hemoglobinlerin (Hb S, Hb I, HbC gibi) yükleri farklı olduğundan elektroferezde göçme hızları da farklıdır ve bu yolla anormal hemoglobinler belirlenebilirHb elektroforezi hemolitik anemilerde tanı konmasında yardımcıdır.
254- Periferik yaymaPeriferik yayma, kanın şekilli elamanlarının mikroskop altında gözle değerlendirilmesidir.Bir cam üzerine bir damla antikoagülanlı kan ince bir tabaka oluşturacak şekilde yayılarak hücreler boyanır ve mikroskopta incelenir.Bu şekilde tüm kan hücreleri şekil, boyut ve renk olarak değerlendirilir. Bazen, kırmızı kan hücreleri, tanıda çok değeli olan özel yapılar içerebilirler (Heinz cisimcikleri gibi), bu nedenle periferik yayma tanı açısından oldukça değerlidir
265-Vitamin B12 ve folik asit tayinleri Anemilerde bu iki vitaminin serum düzyleri mutlaka ölçülmelidir Vitamin B12 koenzim olarak nükleik asidlerin sentezinde de etkilidir. Ribonukleotidlerin, deoksiribonükleotidlere çevrilmesinde görev alır. Eritrosit olgunlaştırıcı etkisi vardır Eksikliğinde megaloblastik anemi görülür
27Folik asit büyüme ve hücrelerin çoğalmasında temel rol oynar, pürin ve pirimidin sentezinde tek karbonlu birimler taşırHematopoetik sistemde ve vücudun bütün dokularında folik aside ihtiyaç vardır. Eksikliğinde megaloblastik anemi görülürFolik asid genellikle B12 ile birlikte verilir. Çünkü B12 eksikliğinde de folik asid pürin sentezi için gerekli formuna dönüşemez (folat tuzağı)
28 6-Osmotik frajilite testi Herediter sferositoz (HS) tanısında kullanılan bir testtir.HS’da genetik defekt heterojen olup, hepsi eritrosit membranında yer alan sitoskelaton proteinleri ile ilgilidir. Çoğunlukla spektrini kodlayan gendeki mutasyonlardan kaynaklanırEritrositler küresel şekil almıştırKüresel hücreler dalak tarafından tutularak parçalanır
29Eritroid hiperplazisi ve retükilositoz vardır Splenomegali görülür Herditer sferositozlu (HS) kişilerde OSMOTİK KIRILGANLIK ARTMIŞTIRDamar dışı hemoliz görülür, hem yıkım ürünleri artmıştır , sarılıkla karakterizedirEritroid hiperplazisi ve retükilositoz vardırSplenomegali görülür
30Osmotik kırılganlık nasıl ölçülür? İzoosmotik sodyum klorür konsantrasyonundan başlanarak (% 0.9) giderek azalan osmolaritedeki tuz konsantrasyonuna sahip ortama konan eritrositlerin hemoliz olma oranları ölçülürNormalde hemoliz yaklaşık %0.7’lik NaCl konsantrasyonunda başlar, % 0.4 NaCl’de hemoliz % 100’dür. Konjenital sferositozda daha erken (% 0.9’a daha yakın) olarak hemoliz görülür.
32Periferik kan yaymasında hipokromi, mikrositoz, anizositoz ve poikilositoz (hücre şekillerinin farklılığı) görülür.Retikülosit sayısı normaldir, tedavi sonrasında belirgin artış olur
33Serbest eritrosit protoporfirin (Çinko protoporfirin) Hem sentezinin son basamağı, protoporfirine demirin eklenmesidirFe eksikliğinde demir gibi iki değerlikli bir katyon olan Zn, protoporfirinle birleşerek Zn-protoporfirin bileşiğini oluşturur (Normalde de bir miktar Zn-protoporfirin oluşur)Zn-protoporfirin konsantrasyonu Fe eksikliğinde artarDemir eksikliği anemisinin ayırıcı tanısı için eritrosit Zn-protoporfirin ölçümü en sağlıklı göstergedirAyrıca Pb intoksikasyonunda da (Pb, ALA dehidrataz ve ferroşelataz enzimlerini inhibe eder) Zn-protoporfirin düzeyi yüksek bulunur ve bu yükseklik Fe eksikliğinden çok daha fazladır.