... konulu sunumlar: "Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi"— Sunum transkripti:
1Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi MonitörizasyonYrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi
2Anestezi uygulamaları ve cerrahi girişim sırasında yapılan işlemler hastanın fizyolojik fonksiyonlarını etkilemektedir.Bu etkilerin izlenmesi, belirli aralıklarla ölçümü ve kaydedilmesi gereklidir.
3Günümüz teknolojisi ile hastaların solunum,dolaşım,oksijenasyon vevücut ısısı gibi önemli fonksiyonları izlenebilmektedir.Anestezi ve cerrahi süresince hayati fonksiyonların izlenme ve değerlendirilmesi işlemine monitörizasyon, bu işlemleri gerçekleştiren cihaza da monitör adı verilmektedir.
4İlk zamanlarda monitörizasyon denildiğinde yalnızca elektrokardiyografi (EKG) monitörü anlaşılırdı. Günümüzde monitörizasyon ve monitörlerin sınırları genişlemiştir. Bu amaçla kullanılan aygıtlar da işlevlerine görekan basıncı,nabız,solunum,arteriyel kan gazı vb. monitörü olarak ifade edilmektedir.
5Anestezi pratiğinde monitör kullanımı son yıllarda sürekli bir artış göstermektedir. Monitörizasyon, anestezi uygulamalarını daha güvenli bir hâle getirmekte ve hasta başında toplanan daha çok bilgi, olası veya olagelen problemi tanımayı kolaylaştırmakta, problemlerin daha hızlı ve sağlıklı çözümlenmesini sağlamaktadır.
6İyi eğitilmiş dikkatli bir anestezist en önemli vital monitördür.
8İnspeksiyon: Çıplak gözle muayene işlemine denir İnspeksiyon: Çıplak gözle muayene işlemine denir. Cilt, tırnak yatağı, mukozalar, cerrahi alanın rengi, kanama miktarı, kas gevşemesi, pozisyonun zararlı etkileri, hastanın istemli veya istemsiz hareketleri ve gözlere (pupil çapı, kojektiva rengi ve ödem yönünden) bakılarak incelenir.Palpasyon: El ile dokunarak muayene işlemine denir. Isı değişiklikleri, ödem, hematom, doluluk, kas tonüsü, nabız (hız ve ritim yönünden) değerlendirilir.Perküsyon: Sol elin orta parmağını vücuda dayayıp diğer elin orta parmağı ile üzerine vurarak çıkan sesin değerlendirilmesi işlemine denir. İçi boş organların muayenesinde kullanır. Bu yöntemle mesane ve mide distansiyonu ve pnömotoraks belirlenir.Oskültasyon: Stetoskopla organların dinlenmesi işlemidir. Solunum sesleri, kalp sesleri ve kan basıncının izlenmesi sağlanır.
17ASA tarafından belirlenen standartlar iki başlık altında toplanmıştır. Standart I: Tüm genel anestezi, rejyonel anestezi ve monitörize anestezi yöntemlerinin kullanılması süresince deneyimli anestezi personeli hastanın odasında bulunacaktır.Standart II: Tüm anesteziler sırasında, hastanın oksijenizasyonu, ventilasyon, dolaşım ve ısısı sürekli olarak değerlendirilecektir.
18Kardiyak monitörizasyon Solunum sistemi monitörizasyonuNörolojik sistem monitörizasyonuIsı monitörizasyonuNöromüsküler sistem monitörizasyonuİdrar debi monitörizasyonu
19Solunum monitörleri:Puls oksimetre veya pletismografi,kapnograf,oksijen çözümleyici (inspire edilen O2<%30 ise alarm verir) özelliği olmalıdır.Göğüs hareketlerinin gözlenmesi,Solunum seslerinin prekordiyal veya özofageal stetoskopla dinlenmesi,Rezervuar balonun hareketinin gözlenmesi veya hissedilmesi gereklidir.
20Kardiyovasküler monitörler: EKG,Noninvaziv arteryel kan basıncı ölçümü,Periferik nabız palpasyonu,Prekordiyal veya özofageal steteskop,Cilt rengi,Uyanık hastada bilinç durumunu izlemek veya göğüs ağrısını sorgulamak için kullanılır.
21Kardiyak Monitörizasyon Non-invaziv Arteriyel Kan Basıncıİnvaziv Arteriyel Kan BasıncıElektrokardiyografiSantral Venöz KateterizasyonPulmoner Arter KateterizasyonuKardiyak Debi Monitörizasyonu
22Non İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Sol ventrikülün ritmik kontaksiyonları sonucu pulsatif arteriyel basınç oluşur.Sistolik Arter Basıncı:Miyokardiyal oksijen gereksinimindeki değişikliklerDiyastolik Arter Basıncı:Koroner Perfüzyon Basıncı
24Kan Basıncı Ölçümü İçin Manşon Yerleştirme Tekniği Hastanın anestezi uygulaması öncesinde monitörize işleminde mutlaka kan basıncı ölçümü için manşonun uygun bölgeye doğru şekilde yerleştirilmesi gerekir.Yerleştirme işlemi sırasıyla aşağıdaki gibi yapılmalıdır:NIBP kablosunun monitöre bağlı olup olmadığı kontrol edilir.NIBP kablosu monitöre takılı değil ise takılır ve cihaza girişleri kontrol edilir.Manşon büyüklüğü hastanın yaşına ve kilosuna uygun seçilir.NIBP kablosu seçilen manşona monte edilir.Manşonun şişip şişmediği kontrol edilir.TA ölçümü yapılacak bölge hastanın durumuna, cerrahinin yerine göre seçilir.Seçilen kola veya bacağa manşon çok sıkı ve çok gevşek olmayacak şekilde yerleştirilerek manşon bandı kapatılır.Monitör göstergeleri ve kan basıncı ölçüm parametreleri kontrol edilir.Ölçüm için zaman aralığı ayarları yapılır.
26Kan basıncını yanlış olarak yüksek değerlendirme Çok küçük manşonGevşek bağlanmış manşonAlttaki arter üzerine düzgün olmayan kompresyon uygulanmasıEkstremitenin kalp seviyesinin altında olması
27Kan basıncının yanlış olarak değerlendirilmesi Çok büyük manşonManşonun saniyede 3 mm Hg’yı aşan bir hızla boşaltılmasıEkstremitelerin kalp seviyesinin üstünde olması
28İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Ölçümü Elektif hipotansiyonMultipl kan gazı analiziFick prensibi ile kardiyak debi ölçümüİnotrop destek tedavisiAşırı sıvı yüklenmesi nedeniyle, kan çekilecek hastalarSık laboratuvar testleri yapılacaksaDurumu stabil olmayan hastalar (Kardiyak debi düşük,periferik vazokonstriksiyon)
29Santral Venöz Basınç (SVB) Sağ atriyumda ölçülen basınçtır.Sağ atriyum ve ventrikülün komplians ve volüm değişikliklerini gösterir.Triküspid ve pulmoner kapak fonksiyon bozuklukları, sağ ventrikül afterload artışı (pulmoner hipertansiyon) ‘nı yansıtır.
30Santral venöz basınç (SVB) SVB ölçümü sırasında sağ atriyum düzeyi referans (sıfır) noktası olarak kabul edilir.SVB su monometresi ile ölçülür1mm Hg =1.36 cm H2O (su monometresi)0.74 mm Hg=1cm H2O (Transdüser)SVB=1-6 mm HgSpontan solunumda inspirasyon sırasında, pozitif basınçlı solunumda ekspirasyon sonunda daha düşüktür.
31Pulmoner arter monitörizasyonu Kardiyak HastalıklarKapak hastalıklarıKoroner arter hastalıklarıKardiyomyopatiKor pulmonalePerikardiyal tamponadPulmoner HastalıklarARDSCiddi KOAH
32Kompleks sıvı tedavisi Şok,sepsisAkut renal failureHemorajik pankeratitisSpesifik cerrahi ve ciddi obstetrik durumlarKoroner arter bypass graftingPerikardiyoktemiPortal sistemik şantAortik cross klemplemeCiddi toksemiPlecental abruptioin
33Elektrokardiyografi (EKG) Genel ve rejyonel anestezi alan tüm hastalara uygulanır.EKG uygulamasının herhangi bir kontrendikasyonu yoktur.EKG izleminde uygun derivasyon seçimi yapılmalıdır.
34EKG monitörizasyonuKalbin elektriksel aktivitesi vücudun belirli yerlerine konulan elektrodlar aracılığıyla alınıp bir amplikasyon işleminden geçirildikten sonra kaydedilir.Vücudun belirli noktaları arasındaki potansiyel farkı kaydetmeye yarayan elektrodların oluşturduğu biri pozitif, öteki negatif ikili komplekslere derivasyon denir.
38P DalgasıAtriyum depolarizasyonu0.11 sn ve yükseklik 2.5 mmD1-D2-aVF pozitifaVR ve V1 iki fazlı veya negatif
39EKG monitörizasyonu P-R segmenti: AV düğümü ileti sistemi PR aralığı: 0.20 snQRS kompleksi: Ventrikül kontraksiyonunu gösterir.0.10 sn ve yükseklik 5-15 mmS-T segmenti: Depolarizasyon durumunu gösterir.0.05 sn sürerT dalgası: Ventrikül repolarizasyonu sn ve yükseklik 2 mmQ-T aralığı: Ventrikül repolarizasyonu ve depolarizasyonu için geçen süre sn
40SOLUNUM SİSTEMİ MONİTÖRİZASYONU Prekordiyal ve özefajiyal steteskopPulse oksimetriEnd- tidal karbondioksit analiziTranskutanöz oksijen ve karbondioksit monitörizasyonuİnspire ve ekspire edilen gazın analizi
41Pulse Oksimetri Endikasyonları Tüm anestezik girişimler Bazı cerrahi işlemlerde (hiatus hernisi)Akciğer hastalıkları (bleomisin toksisitesi)Tek akciğer ventilasyonuPrematüre (retinopati riski) hastaların izlemiKontrendikasyonuYok
42Pulse OksimetrePulse oksimeter ile hemoglobinin periferik oksijen satürasyonu (SpO2) sürekli olarak ölçülür.Pulse oksimetrenin ölçtüğü SpO2 ile co-oxymeter ın ölçtüğü SaO2 aynı şey değildir.Methemoglobin,karboksihemoglobin varlığında SpO2 değeri SaO2’ den yüksektir.
43Pulse OksimetreArteriyel bir yataktan (parmak veya kulak memesi) geçen iki dalga boyundaki ışınlar (İnfrared 990 nm, oksihemoglobin absorbsanı) (red 660 nm,deoksihemoglobin absorbsanı) bir fotodedektöre gönderilir.SpO2 ‘nin noninvaziv bir yöntemle ölçülmesi pletismografi ve spektrofotometrik analiz ile olur.
44Pulse Oksimetrenin doğruluğunu etkileyen faktörler Pulsatif dalga formunun yokluğuHipotermi,HipotansiyonDeğişmiş vasküler direnç( vazoaktif ilaçlar)Yapay OlarakYüksek SpO2Artmış karboksihemoglobin ve methemoglobinHaraketUyanık HastaTitremeYapay Olarak Düşük SpO2Tırnak boyasıMetilen mavisi
45End –Tidal Karbondioksit analizi Ekspiratuvar CO2’nin izlenmesi (PETCO2);Endotrakeal tüp yerinin belirlenmesiVentilasyonGeri solumaKalp debisiKan akımının dağılımıMetabolik aktivitegibi değişkenleri değerlendirmek için kullanılır.
46End –Tidal Karbondioksit analizi End-Tidal CO2 ‘de hızlı azalış nedenleri:Kardiyak arrestDüşük kalp debisiPulmoner emboliSolunum yolunun devamlılığının kesilmesiTrakeal tüpün farinks veya özefagusdaki malpozisyonuÖrnek alma hattının devamlılığının kesintiye uğraması
47End –Tidal Karbondioksit analizi Kapnometri: CO2 konsantrasyonunun ölçümü ve sayısal sunumudur.Kapnografi:Hastanın kapnogramının sürekli monitörizasyonudur.Kapnografi özefagus intübasyon olasılığını azaltmıştır.
48Santral Sinir Sistemi Monitörizasyonu Elektroensefolagrafi (EEG)Uyarılmış Yanıtlar (Evoked potentials,Eps)İntrakraniyal basınç
50Bispektral İndeks (BIS) EEG dalgalarının bir algoritma ile değerlendirilerek anestezinin hipnotik komponentinin 0 ile 100 arasında ölçülmesiyle ortaya çıkmıştır.BİS değerinin45-60 arası olması cerrahi işlem için yeterli anestezi düzeyini gösterir.60-85 arası sedasyon değerleridir.arası değerler uyanıklığı ifade eder.
51İntrakraniyal Basınç Mönitörizasyonu Direkt(intravenriküler,subaraknoid)İndirekt (subdural,ekstradural) yolla ölçülür.BOS basıncı,asit-baz dengesi,intrakraniyal komplians değerlendirilmesi yapılır.Normal değeri:<15 mm HgSerebral perfüzyon basıncı= Ortalama arter basıncı-intrakraniyal basınç
52Isı monitörizasyonu Endikasyonları: Genel anestezi altında tüm hastalarda(15dk’nın altındaki girişimlerde ?)Kontrendikasyon:Yok
53Isı monitörizasyonuİstenmeden oluşabilecek ısı kaybı ve malign hipertermi tetiklenme riski sürekli ısı değişikliklerinin kaydedilmesini gerektirir.Perioperatif ısı kaybı geriyatrik hastalar,yanıklar,yenidoğan,medulla spinalisi hasarlı olgularda fazladır.Perioperatif hipertermi malign hipertermi,tirotoksikoz,feokromositomaya sekonder metabolik hız artışı,terlemenin antikolinerjiklerle bloke edilmesi sonucu ortaya çıkar.
54Isı monitörizasyonuSantral ısı, Nazofarinks,özefagus,kan,(pulmoner arter kateteri),mesane,rektal ısı probları ile ölçülür.Komplikasyonları:Rektal ve timpanik perforasyonKoagülasyon bozukluklarında nazofarinks ve özefagusta kanamaAynı probun kullanımına bağlı enfeksiyon
55İdrar debi monitörizasyonu Endikasyonları:Konjestif kalp yetmezliğiRenal yetmezlikHepatik yetmezlikŞokKardiyak cerrahiKraniyotomiRenal cerrahiGenel veya rejyonel anestezi sonrası zorlu idrar yapmada
56İdrar debi monitörizasyonu Kontrendikasyonları :Yüksek enfeksiyon riski (total kalça protezi)Komplikasyonları:Üretral travmaÜriner sistem enfeksiyonları“İdrar debi monitörizasyonu böbrek perfüzyonu ve fonksiyonlarını gösterir.0.5 mL/kg/saat ‘den az olması oligüri varlığını gösterir.”
57Nöromüsküler Monitörizasyon Anestezi sırasında kullanılan nöromüsküler ajanların bir periferik sinir stimülatörü ile izlemi, nöromüsküler kavşak hakkında bize bilgi verir.Tüm nöromüsküler bloker kullanılan anestezik girişimlerde uygulanır.Kontrendikasyonu yoktur.
58Nöromüsküler Monitörizasyon Etkinin başlama zamanıNöromüsküler blokajın titrasyonunuİlaçla antagonizmaya başlamak için uygun zamanıİlaçla antagonizmanın yeterliliğini saptar.
59Nöromüsküler Monitörizasyon El bileği veya dirsekteki ulnar sinirStilomastoid çıkıntı veya göz kapağının laterel kantusundaki fasiyal sinir en fazla uygulama alanlarıdır.Adductor pollicis ve fasiyal kasların yanıtı nöromüsküler blokaja özel direnç gösteren diyafragmanın blok derecesini belirlemeye yardımcı olur.
62Kaynaklar http://www.megep.meb.gov.tr Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji; Prof. Dr. Melek Güra ÇelikKlinik Anesteziyoloji;Z. KayhanLANGE Klinik Anesteziyoloji G.Edward Morgan,Jr.Maged S. Mikhail , Michael J.murray