Makat yırtığının (anal fissür) ameliyatı öncesinde makat bölgesi lavman ile cerrahi girişime hazırlanır. Günümüzde birçok cerrah lavmana gerek duymadan makat bölgesi girişimlerini gerçekleştirmektedir
1. Fissürektomi: Makat yırtığının cerrahi olarak kesilerek çıkartılması işlemidir.
2. Makat genişletilmesi (anal dilatasyon) Genel anestezi (narkoz) veya belden uyuşturma (spinal anestezi) altında makatın cerrah tarafından genişletilme işlemidir. Geçmişte makat yırtığı tedavisinde uygulanan tek başına makatın genişletilmesi işlemi veya anal dilatasyon ameliyatı % 10-60 gibi nüks oranını getirdiğinden günümüzde dışkı tutma sorunu olabilecek yaşlı veya risk grubundaki hastalarda tercih edilir. Bu teknikte bile cerrahın aşırı genişletme yapmasına bağlı olarak % 12-27 oranında gaz veya dışkı kaçırma sorunu doğabilmektedir.
3. Lateral internal sfinkterotomi (makat iç kasının kesilmesi) Günümüzde makat yırtığının cerrahi tedavisinde en yaygın olarak kullanılan teknik lateral internal sfinkterotomidir. Bu tekniğin temeli, makat bölgesinde dinlenme basınçlarının yüksek olmasına neden olan, iç makat kasının (internal anal sfinkter) cerrah tarafından kesilmesi prensibine dayanır, ancak bazı hastalarda sfinkterotomi girişimine rağmen, makat dinlenme basınçları yüksek kalabilmektedir. Ameliyat sıklıkla genel anestezi (narkoz) veya bazen belden uyuşturma (spinal anestezi) ile gerçekleştirilir. Az sayıda cerrahın bu ameliyatı lokal anestezi (sadece makat bölgesinin uyuşturulması işlemi) ile gerçekleştirdiği bilinmektedir, ancak hasta konforu açısından çoğunlukla bu yöntem pek rağbet görmez. Makat yırtıkları ön veya arkada olduklarından lateral internal sfinkterotomi işlemi makatın sağ ve sol yanından makat iç kasına ulaşarak gerçekleştirilir.
Lateral internal sfinkterotomi ameliyatı deride yaklaşık 0.5-1 cm’lik bir kesi yapılarak (açık sfinkterotomi) veya deride kesi yapılmadan (kapalı sfinkterotomi) ve sadece makat iç kasına ulaşarak ta yapılabilir. Bu girişim ile birlikte bazı cerrahlar yırtık olan bölümü de çıkartırken (fissürektomi) yada elektrokoter adı verilen aletle yakarken, bazıları yırtığı çıkartmadan girişimi gerçekleştirirler. Lateral internal sfinkterotomi ile birlikte çoğunlukla yırtığın çıkıntısı (hipertrofik papilla) ve derideki uzantısı (skin tag) da alınır. Makat yırtığı tedavisinde sfinkterotomi ameliyatı açık veya kapalı teknikle yapılır. Açık teknikte iç makat kası kesilir ve yara açık bırakılır, kapalı teknikte ise iç makat kası kesildikten sonra deriye dikiş atılır, ancak bu teknik bu kapalı alanda makat apsesi gelişme riski nedeniyle daha az tercih edilmektedir. Lateral internal sfinkterotomi ameliyatında teknik olarak en
önemli nokta, makat dış kasının (eksternal anal sfinkter), bu girişim sırasında zarar görmemesidir. Lateral internal sfinkterotomi işlemi sırasında makat dış kasının (eksternal anal sfinkter) hasarlanması dışkı ve gaz tutamama sorununa rastlanır.
Ayrıca, ameliyat sırasında makat bölgesine markain, bupivakain gibi bölgesel anestezik maddeler enjekte edilir ve böylelikle ameliyat sonrasında hastanın ağrısı belirgin şekilde azaltılmış olur ve böylelikle ağrı kesici ilaçların gereksiniminde belirgin azalma olmaktadır. Ameliyat akşamında hasta ayağa kaldırılır, oturma banyosu yaptırılır ve yemek verilir. Lateral internal sfinkterotomi sonrasında, hastalarda iki ay içinde % 90-92 oranında düzelme görülmektedir. Uzun dönemde ise, % 0-15 (ortalama % 5) nüks ve % 0-15 arasında dışkı ve gaz kaçırma komplikasyonu görülür. Ameliyat sonrası erken dönemde (ilk bir ay), tek başına lateral internal sfinkterotomi yapılan vakalarda % 30, fissürektomi (fissürün çıkartılması) ve lateral internal sfinkterotomi yapılan vakalarda % 40 oranında gaz ve dışkı kaçırma yada inkontinens görülebilir.
4. Basınç kontrollü sfinkterotomi: makat yırtığının nüksünde, iç makat kasının
yetersiz kesilmesi sorumlu olabilir. Buna karşın dış makat kasının bazı liflerinin
kesilmesi, gaz ve dışkı kaçırma ile sonuçlanabilmektedir. Bu nedenle iç makat
kasının ne az, ne de fazla kesilmesi, yada kararında kesilmesi çok önem arz eder.
Bu amaçla, anal manometri adı verilen ve makat kaslarının basınçlarını ölçmeye
yarayan cihaz yardımı ile makat basınçlarını kontrol ederek kademeli ve kontrollü
sfinkterotomi yapılabilir. Bu sayede gaz ve dışkı kaçırma komplikasyonu riski çok
büyük ölçüde ortadan kaldırılabilir.
5. Fissürektomi ve kaydırma (flep) tekniği: makat yırtığı veya fissürün olduğu alan
cerrahi olarak çıkartıldıktan sonra bu çıkartılan alana çevre dokulardan kaydırma
(flep) yapılarak doldurulur (anoplasti).
6. Lazerle fissürün yakılması: lazer ışınları ile ameliyathane koşullarında anal fissür
veya makat yırtığı alanı yakılarak buharlaştırılır (vaporizasyon).
7. Radyofrekans (RF) ile sfinkterotomi: makat iç kası (internal anal sfinkter)
radyofrekans (RF) ile kesilebilir.
İYİLEŞME SÜRECİ
– Makattaki ağrı sıklıkla birkaç gün içinde ortadan kalkar.
– Hasta ortalama 3-4 gün içinde işine geri dönebilir.
– Tam iyileşme birkaç hafta içinde olur.
Prof. Dr. Korhan Taviloğlu