Kalp Kapağı Cerrahisi Nedir
Kalp Kapağı Seçiminde Göze Alınan Kriterler ve Kapak Çeşitleri
Protez kalp kapaklarının kullanım alanına girmesi, kalp kapak hastaları için çok büyük bir gelişme olmuş ve tedavi şansı bulamayan bir çok hastanın ameliyat edilerek sağlığına kavuşturulması mümkün olmuştur. Halen ideal protez kalp kapağı yapma çalışmaları çok yoğun bir şekilde devam ediyor olup doku ve gen mühendisliği çalışmaları sonunda her insan için gerektiğinde kendi hücrelerinden çoğaltılarak kapak üretme rüyasına çok yaklaşılmıştır. Günümüzde protez kalp kapaklarını iki gruba ayırabiliriz: Mekanik ve Bioprotez kalp kapakları
İdeal bir protez kalp kapağı nasıl olmalıdır?
Kapak takıldığında uzun süreli sağlam ve fonksiyonel olmalı, beden içinde pıhtı oluşumuna neden olmamalı, ameliyatta kolay takılabilir olmalı, kapak kenarlarından kaçağa neden olmamalı, hemoliz yapmamalı ve enfeksiyona dirençli olmalı.
Takılan kapağın seçimi, hastanın tercihine, hastanın yaşına, protez kapağın özeliklerine , elde edilebilirliğine, maliyetine ve cerrahın tercihine göre olmaktadır.
Genel olarak kalp kapaklarında darlık ve/veya yetmezlik nedenlerinden dolayı işlevsel bozukluk görülür.
Aort stenozu (darlık) en sık aort kapağı hastalığı iken, en sık mitral kapak hastalığı mitral yetmezliktir.
Kapak ameliyatları seçenekleri
Genel olarak iki tane seçenek üzerinde durulur: kapak tamiri (repair) ya da protez kapak takılması (replasman).
Elimizde olsa, bütün kapakları tamir edip hastaların yabancı maddeye maruz kalmadan, kendilerine ait dokularla kalmalarını tercih ederiz.
Ne yazık ki aort kapaklarını nadiren tamir edebiliyoruz, bunun aksine mitral kapakları daha sık tamir (repair) yapabiliyoruz.
Prostetik kapak seçimi
Genel olarak iki seçenek mevcuttur: mekanik (metal) kapak ve bioprostez (doku) kapakları
Peki, bu kadar çeşit metal ve doku protez kalp kapağı çeşitlerinden hangilerini seçmelisiniz?
Mekanik (metal) kalp kapakları
– Avantajları
Çeşitli ölçülerde üretilip, kolayca elde edilebilirler.
Metal kapakların takılmaları genelde kolaydır .
Mekanik kapaklarda bozulmalar nadir görülür ve ikinci bir operasyon ile yenisiyle değiştirilmelerine genellikle gerek duyulmaz.
Vücud tarafından yabancı madde olarak kabul edilmedikleri için, özel anti-reaksiyon ilaçların alınmasını gerektirmez.
– Dezavantajları
En büyük dezavantajı trombojenik olmalarıdır, mekanik kalp kapağı takılmış hasta hergün Coumadin (kan sulandırıcı) kullanması gerekir, aksi taktirde takılan kapakta pıhtı oluşarak kötü sonuçlar doğurabilir. Coumadin i kullanırken yemeğinize, kullandığınız ilaçlara da dikkat etmelisiniz, çünkü bazı yiyecekler ve kullandığınız ilaçlar, Coumadin in anti-koagulant etkisini azaltabilir veya artırabilir. Coumadin tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi ve doz ayarlaması yapılabilmesi için belli aralıklarla PT-INR değerleri için kan tahlili yapılmalıdır.
Ayrıca coumadin teratonejik bir ilaçtır, gebelerde kullanılmaz, doğurganlık çağındaki genç kadın hastalar için çok uygun kapaklar değillerdir.
Son olarak, mekanik kapaklar sıkça, hastanın kendi ya da yanında bulunan kişiler tarafından duyulan özel bir mekanik protez kalp kapağı sesi ortaya çıkarır. Hastalar bazen bu sesten şikayetçi olabilirler.
Bioprostez (doku) kalp kapakları
– Avantajları
Doku kapağı takılan hastanın kan sulandırıcı ilaç (Coumadin) kullanımına ihtiyaç yoktur, yine de bazı cerrahlar dokuların tam iyileşmelerine kadar hastalarını ameliyattan sonra 8-12 haftalık Coumadin terapisine tabi tutabilirler.
Uzun vadede, günlük Aspirin yeterli olur. Bu şekilde uzun süreli anti-koagulan ilaç kullanımının getireceği risk ve takip rahatsızlığı ortadan kalkmış olur.
Doğurganlık çağındaki genç kadın hastaların, hamilelikte coumadin kullanmak zorunda kalmamaları (coumadin teratonejik bir ilaçtır, gebelerde kullanılmaz) en büyük avantajlarındandır.
İlginc olsa da, doku kapakları vücud tarafından yabancı madde olarak kabul edilmez ve buna bağlı olarak özel anti-reaksiyon ilaç kullanımı gerektirmez,
İnsan kapağı da dahil (homogreft/kadavradan alınmış kapak), doku kapaklarının çalışmaları sessizdir, açılıp kapandıklarında ses yapmazlar.
Kalp kapak ameliyatı olanlarda gebelik protokolü…
Metal kapak replasmanı yapılmış hastalara yönelik standart bir yaklaşımdan bahsedilmemiştir. Yine de daha fazla kabul gören yaklaşım, 6-12. haftalar arasında DMAH (düşük molekül ağırlıklı heparin) verilmesi, öncesi ve sonrasında coumadin’le devam edilmesi ve doğuma iki hafta kala tekrar DMAH dönülmesi önerilmektedir. Ancak gebelik boyunca DMAH kullanan hastalarda gebelik süresince kapak trombozu nedeniyle ameliyat gerekliliği göz ardı etmemek gerekir. Bütün bunlar hem anne için hem de çocuk için ciddi risk oluşturmaktadır. Bu bilgiler ışığında, hasta ve hasta yakınlarına tedavi seçenekleri, sağlıklı doğum olabilmesine rağmen kullanılacak ilaçların çocuk ve anne riskleri hakkında ayrıntılı bilgi verilmesi ve bu önemli kararın aileye bırakılmasının en doğru yaklaşım olacağı kanaatindeyiz.
Bizim ekip olarak bu konudaki protokolümüz doğurganlık çağında olup çocuk isteyen hastalarımıza direkt bioprotez kapak öneriyoruz. Ameliyatın 6.ayında coumadini kesiyoruz. Bu şekilde birçok hastamız sorun yaşamadan çocuk sahibi olmuştur. Yeni nesil bioprotez kapaklarda ortalama 25-30 yıllık kullanım süresi bildirilmektedir.
Bizim önerimiz:
Biz her hastayı farklı değerlendiririz ama genellikle doku kapaklarını öneririz. Bunun sebebi de, uzun vadeli Coumadin kullanımının getirdiği risklerdir.
Yaş önemli bir faktördür. 70 yaşını aşmış ve beraberinde koroner arter hastalığı gibi problemleri olan hastalarda, aortik kapak değişiminde her zaman doku kapağı kullanılmasını öneririz.
Genç hastalarda, yaşam tarzlarını ve kaygılarını göz önünde bulundurarak karar veririz.
Hastalarımıza, uzun vadeli antikoagulan kullanımının getirdiği risklere karşın (mekanik kapaklarda),
ikinci operasyonun getirebileceği riskleri anlatırız (bioprotez doku kapaklarında).
Bizim kapak seçimiyle ilgili önerimiz olur ama hastaya kapak opsiyonlarını anlattıktan sonra ailesiyle görüşüp, düşünüp karar vermesi için süre veririz.
Şunu hatırlatmakta yarar var, mekanik (metal) kapaklar, seçilmiş vakalarda mükemmel sonuçlar verebilir. Hastalar bilinçli bir şekilde coumadin tedavisini sürdürür ve PT-INR değerleri istenen düzeyde tutulursa hiçbir sorunla karşılaşmadan hayatlarını sürdürürler.
Örnek olarak, biz, mekanik protez kapağını; tamirini yapamadığımız, genç, erkek veya doğurganlık çağını tamamlamış kadın mitral kapak hastalarında rahatlıkla kullanırız.
Genç, erkek veya doğurganlık çağını tamamlamış kadın aort kapak hastaları gibi, mekanik kapağın en iyi çözüm olduğu olgular da vardır.