Kuru göz sendromunun sıklığı hakkındaki yayınlar, her geçen gün bu klinik tablodan daha fazla sayıda insanın etkilendiğini göstermektedir. Bazı risk faktörleri tanımlanmış olmakla birlikte, etyolojisi tam aydınlatılmış değildir. Modern yaşamın uzamış görsel ihtiyaçları ve ortamları gelişimine katkıda bulunuyor olabilir. Çalışmalar özellikle 2 büyük popülasyonda olgu sayısında artışa işaret etmektedirler; bunlardan biri yaşlı hastalar diğeri de ofis ortamında, ekran başında çalışan hastalardır. Bu iki popülasyonun çakışması halinde sorun daha da büyümektedir. Bu yazının konusunu büyük ölçüde çağımız insanının uyanık olduğu saatlerin büyük bölümünü geçirdiği ofis ortamında gelişen kuru göz oluşturacaktır; modern yaşamın diğer koşullarından ise kısaca bahsedilecektir.
Ofis ortamında çalışanların sıklıkla yakındığı batma, yanma, kuruma hissi, kızarıklık, yabancı cisim hissi ve yorgunluk gibi kuru göz bulguları, ofis çalışanlarının en sık göz hekimine götüren 2 nedenden biridir (diğeri kırma kusurları). Bunların en önemli nedeni, modern yaşamın birer parçası olan pek çok günlük aktivite esnasında göz kırpmanın istemsiz olarak baskılanmasıdır. Ancak bu esnada maruz kalınan fiziksel, kimyasal ve biyolojik ortam da oküler yüzeyde oluşan değişikliklerden sorumludur.Ofis ortamında çalışan erkeklerde %10, kadınlarda % 20 sıklıkla kuru göz bildirilmiştir. Bunun dışında, Zhang ve arkadaşlarının 2011 yılında Ophthalmology dergisinde yayınlanan çalışmalarına konu ettikleri bir grup hasta vardır ki hepimizin klinikte karşılaşılaştığı ofis kuru göz hastalarının büyük bölümünü oluşturmaktadır. Bu hastalarda Schirmer I testi ve gözyaşı menisküsü normaldir; yakınmaları evoporatif kuru göz gibi görünmektedir ama yakınmaları ofis dışında da devam etmektedir. Zhang bu hastalarda Fluoresein kırılma zamanının belirgin olarak kısaldığını, superfisial, intermediate ve bazal epiteliyal tabakalarda hücre yoğunluğunun azaldığını göstermiştir. Bu hastalar self-reported (hasta tanımlı) kuru göz olarak adlandırılırlar. Sayıları ağır kuru göz hastalarından birkaç kat daha fazladır; bir anlamda buzdağının suyun altında kalan bölümünü oluştururlar. Bu olgu grubu kuru göz tanısı koyarken gözyaşı menisküsü ve schirmer testi ile yetinilmemesi gerektiğinin en güzel kanıtıdır. Konfokal mikroskobi ve real-time ön segment OCT ile birlikte, son derece kolay ve ucuz bir test olan FBUT ile bu grup hastayı tanımak mümkündür. İlk iki test pahalı ve referans merkezlerine özgü testler olsa da, FBUT her koşulda uygulanabilir.
Modern yaşamla ilişkilendirdiğim kuru göz olgularını, etyolojilerine göre sınıfladım ve kolay okunabilmesi açısından 4 başlık altında toparlamayı uygun gördüm. Ancak görülecektir ki aslında tüm başlıkların birbiriyle örtüştüğü alanlar vardır ve net bir sınıflama yapmak güçtür. Bu konuda daha önce yazılmış bir derleme ya da üzerinde fikir birliğine varılmış bir sınıflama bulunmamaktadır.
§Modern yaşam & Göz kırpma & Fonksiyonel görme
§Ofis ortamının havası
§Pozisyonel faktörler
§Diğer faktörler
Modern yaşam & Göz kırpma & Fonksiyonel görme
Günümüzde yaşam koşulları bir yandan belirtilen nedenlerle kuru göz sıklığını artırırken, diğer yandan görsel ihtiyaçlarımız da artmaktadır. Hepimiz görsel uyaranların son derece önemli olduğu bir çağda yaşıyoruz. Okuma, araba kullanma, bilgisayarla çalışma, internette gezinme ve cep telefonları ile haberleşme yalnızca iyi görme keskinliği (GK) yetmez; stabil görme de gerektirir.
Kuru göz hastalarının görme azlığı ile ilgili yakınmalarıyla zaman zaman hepimiz karşılaşıyoruz. Bu yakınmalar genellikle görmede dalgalanmalar şeklinde ifade edilmekte, çoğu kez de rutin göz muayenesi sırasında hastaların görmesi 20/20 olarak ölçülmektedir. Gözyaşı filmi ile temasta olduğu hava arasındaki arayüz, refraktif index anlamında insan optik sistemindeki en yüksek değerlikli geçiştir. Berrak görüş için kritik öneme sahip olan stabil prekorneal gözyaşı filmi kuru göz hastalarında yoktur. Kuru göz hastaları istirahat halinde gözyaşı salgısını stimüle etmek ve prekorneal filmlerini kalınlaştırmak için kompansatuar olarak normal bireylere göre yaklaşık 2 kat daha sık göz kırparlar. Tsuboto ve ark göz kırpma sıklığını normal bireylerde 14.3/dk, kuru göz olgularında 33.9/dk olarak bildirmişlerdir.
Göz kırpma okuma, ekran çalışması, hızlı araba kullanma, cerrahi, tablet oyunlar, hatta tv izleme gibi günlük aktiviteler esnasında istemsiz olarak baskılanır. Örneğin monitor başı çalışmalarda kırpma sayısının 6-10 arasında olduğu gösterilmiştir. Bu esnada göz yüzeyinde gözyaşı filmi düzensizliklerinin yol açtığı ve Surface Regularıty Index(SRI) adlı parametre ile ifade edilen topografik değişiklikler meydana gelir. Bu değişiklikler, santral korneal kırma gücündeki dalgalanmaların bir fonksiyonudur. İstemsiz baskılanmış göz kırpma, kuru gözlü bir hastayı çok daha fazla etkileyecektir; çünkü kuru gözlü hastalar bu esnada kompansatuar sık göz kırpmadan vazgeçmek zorunda kalırlar. İstemsiz baskılanmış göz kırpma periyodları esnasında görmenin nasıl etkilendiğini değerlendirmek amacıyla fonksiyonel görme keskinliği (GK) kullanılır. Farklı araştırmacılar farklı yöntemler kullanmışlarsa da, genellikle fonksiyonel GK ölçülürken 10-20 sn boyunca anestezili veya anestezisiz olarak, gözün açık tutulması istenir. Sıradan GK ölçümlerinde kuru göz hastalarıyla normal popülasyon arasında anlamlı fark saptanamazken, fonksiyonel GK açısından çok büyük değişiklikler gözlenebilir. Goto ve arkadaşlarının 2002 yılında yayınlanan çalışmasında sıradan GK, kontrol, non Sjögren kuru göz ve Sjögren kuru göz guruplarında sırasıyla 1.27, 1.18 ve 1.15 iken, aynı gruplarda fonksiyonel GK 1.16, 0.37 ve 0.23 olarak ölçülmüştür. Bu çalışmada fonksiyonel GK ölçümü için deneklere 10-20 sn göz kırpmadan bakmaları söylenmiştir; bu süre 100 km/st üzerinde hızla araba kullanırken veya maksimum dikkat gerektiren ekran çalışması yaparken gözlerin kırpılmadan açık kalma süresine karşılık gelmektedir. Bu sonuçların çarpıcı tarafı, aslında görmeleri tam olan bu bireylerin fonksiyonel GK düzeylerine bakıldıklarında sürücü ehliyeti alabilmek için gerekli görmeye bile sahip olmayışlarıdır.
O halde, kuru göz yakınmalarıyla gelen bir hasta aynı zamanda zaman zaman görme azlığından yakınıyorsa mutlaka fonksiyonel görme keskinliğini değerlendirmek gerekir.
Ofis ortamının havası
Özellikle doğal olmayan yollarla ısıtılan, havalandırılan/havası temizlenen büyük ofis ortamlarında ve akıllı binalarda çalışanlar sıklıkla batma, kuruma, kızarma ve yabancı cisim hissi ve yorgunluk gibi oküler irritasyon bulgularından yakınırlar. Benzer şekilde, alışveriş merkezlerinde çalışanlar ya da bu ortamları sık ziyaret edenler de bu semptomlardan söz ederler. Bu ortamlarda çalışan/bulunan insanlarda göz kuruluğunun bu kadar sık görülmesinin tek nedeni yukarıda anlatılan istemsiz baskılanmış kırpma olmasa gerektir. Nitekim pek çok çalışma ofis ortamına ait çoklukla fiziksel ve kimyasal, az sayıda da biyolojik faktörün bu semptomlardan sorumlu olduğunu göstermektedir. Bunlar aşağıda sıralanmıştır:
1- Fiziksel nedenler. Uzun süre ofis ortamında çalışanlarda prekorneal filmin hızla buharlaşmasında ofis ortamının artmış sıcaklık ve azalmış neminin büyük rolü vardır(8). Düşük nem, yüksek rakımlı bölgelerde daha sık kuru göz görülmesinin de nedenidir. Ek olarak artmış hava sirkülasyonu sabit nem ve sıcaklık söz konusu olduğunda bile prekorneal hava değişimini artıracağı için daha fazla buharlaşmaya yol açacaktır. Fanların yüksek ayarda tutulduğu ofisler ve arabalarda hastaların daha semptomatik olmasının nedeni budur.
2- Güçlü irritan kirleticiler trigeminal stimülasyon yoluyla kimyasal duyarlılığa yol açarlar. Bu duyarlılığa “chemesthesis" adı verilir. Bu anlamda bilinen en güçlü kirletici formaldehiddir. Yaşam alanlarımızda iki temel kaynağı vardır; birincisi ahşap cilası ve ahşap boyaları, ikincisi de, kapalı ve suni olarak havalandırılan ortamlara verilen ozon ile limenen ve pinen gibi terpen bileşiklerinin reaksiyona girmesi ile oluşan formaldehid. Bu ikincisi söz konusu olduğunda hava değişim hızı ve ortama verilen ozon miktarı belirleyicidir. Limonene(limon-portakal vb kokulu ürünler) ve alfa-pinene(çam, okaliptus, biberiye kokulu ürünler)'in ozonla tetiklenen reaksiyonlarının son ürünü olarak ortaya çıkan formaldehid gazı iç ortamlarda temel duysal irritan olarak kabul edilebilir. Temiz hava ile karşılaştırıldığında ozon+limonen karışımına maruz kalan gözlerde kırpma sıklığı yaklaşık %20 artar. Formaldehid konsantrasyonları 0.4 mg/m3 ve altındayken göz kırpma sıklığı ve kızarıklık anlamında bir değişikliğe yol açmazken, 0.6 mg/m3 lük konsantrasyon ve 1.2 mg/m3 lük 4 kısa pik maruziyet kırpma sıklığını artırarak kızarıklığa yol açmaktadır. Bu şema saatte bir ortama çam veya limon kokusu verecek şekilde ayarlanmış bir oda spreyini taklit etmektedir. Formaldehid dışında asetaldehid, asetik asit, amonyak, butanol, formik asit, glutaraldehid, hidrojen peroksid ve daha az kullanılan pek çok madde oküler yüzeye irritandırlar. Yaşadığımız ve çalıştığımız ortamlarda bu maddeler fotokopi tonerleri, printer mürekkebi, oje, cila ve boyalar, daktilo düzeltici, boardmarker gibi farklı şekillerde karşımıza çıkabilir.
3- Agresif aeresoller ve yanma son ürünleri gözyaşı filminin lipid tabakasını değiştirerek aköz buharlaşmasını artırırlar.
4- Dış ortamda yoğun olarak bulunan kirleticiler de prekorneal film stabilitesini bozabilirler. Bunlara en iyi örnek yanma son ürünü olan nitrojen dioksiddir(trafik kirliliği ve kış aylarında yaşadığımız hava kirliliği örneğinde). Sigara dumanına maruz kalanlarda da, akut ve kronik dönemde irritasyon bulguları gelişir(13). Uzun süre dumanlı ortama maruz kalanlarda gözyaşı sitokin düzeylerinde değişiklikler olur ve kronik inflamasyon ve irritasyon bulguları gelişir. Akut etkiler ise ağızdan çıkan dumanda yüksek konsantrasyonlarda bulunan formaldehid ve acrolein'in toksisitesine bağlıdır.
5- Hem sigara dumanında hem de trafik ve ısınma sonucu havaya yayılan kirleticilerde bulunan partiküllü materyal(is) reaktif oksijen molekülleri ve radikaller içerir. Bunlarla temas eden oküler yüzey oksidatif hasara duyarlı hale gelir. Prekorneal filmin lipid tabakası serbest radikallere karşı kilit bariyer noktayı oluşturur. Bu tabakadaki omega-3 ve 6 esansiyel yağ asitleri ve mum esterleri reaktif oksijen molekülleri ile reaksiyona girdiğinde yapıları bozulabilir. Her bir göz kırpmada esansiyel yağ asitlerinin polarizasyonu yeniden sağlanarak lipid tabakanın fonksiyon görmesini sağlar. Bu tabakadaki mono-ansature esansiyel yağ asitlerinden oleik asitin kaybının kronik blefarit ve visköz meibum salgısı ile ilişkisi gösterilmiştir. Tüm bu çalışmalar, kirli hava ve sigara dumanına maruz kalanlarda meibomian gland disfonksiyonu-lipid tabaka bozuklukları-evoporatif tipte kuru gözün sık görülmesini açıklar.
6- Biyolojik kirlilik. Ofis havasında bulunan polenler ve küf mantarları problemli filtra sistemlerinin bir sonucudurlar ve oküler yüzey irritasyon bulgularına yol açabilirler.
7- Ozon. 3 oksijen atomunun birleşmesinden oluşan ozon molekülü, yüksek oksidan potansiyele sahip olup normalde de atmosferde milyonda 0.6 oranında bulunur. Ancak atmosferin alt tabakalarında, atmosferik deşarjlar yüzünden bunun çoğu O2 ye dönüşmüştür ve dünya yüzeyine yakın olarak bulunan ozon, temel olarak fosil yakıtlarının yol açtığı bir kirlilik olarak kabul edilir. Böyle bir kirlilik söz konusu olmadığında, bu seviyelerde ozon konsantrasyonu çok daha düşüktür. Biraz artmış konsantrasyonlarında (1/100 Milyon) klorine ya da deniz kokusuna benzeyen kokusu hissedilmeye başlar; 1/10 Milyon konsantrasyonların ise mukus ve solunum sistemine toksik olduğu gösterilmiştir. Modern ortamların havası pek çok nedenle ozon içerebilir. Bunlardan sık rastladıklarımız aşağıda sıralanmıştır:
- Havayı temizlemek amacıyla istemli olarak ozon kullanılması. Özellikle hastaneler, alışveriş merkezleri gibi kalabalık ortamlarda sıkça başvurulan bir yöntemdir
- Kötü kokuları gidermek amacıyla kullanılması,
- Ortamdaki çeşitli cihazlardan ozon açığa çıkması,
- Hasta binalarda, istemsiz olarak havalandırma sistemiyle yüksek konsantrasyonlarda ortama ozon verilmesi; burada söz konusu olan havalandırma/ısıtma gibi motorların yanma son ürünü olan ozonun geri teknoloji nedeniyle havalandırma sisteminden tamamen izole edilemeyişi ve ortama geri dönmesidir. Bu problem yeşil bina olarak adlandırılan sistemlerle çözülebilir.
- Yüzme havuzu ve spa gibi ortamlarda suların ve yüzeylerin dezenfeksiyonu için ozon kullanılması
- Uçaklarda bulundukları yükseklik nedeniyle kabin havasının yeryüzüne yakın yüksekliklere kıyasla çok daha fazla ozon içermesi; uçak yolculuğu sırasında lens konforunun azalmasının en önemli nedeni budur. Jumbo jetler içerdikleri ozon filtresi nedeniyle kısmen daha iyi bir hava sağlarlar.
Sonuçta bir şekilde ortam havasında yükselmiş ozon konsantrasyonu okuler yüzeyi 2 şekilde etkiler:
a) Mukozalara direkt toksik etki ile
b) Bu ortamlarda sıkça bulunan terpenlerle(limonene, pinene) tetiklenen ozonolysis sonrası formaldehide dönüşerek (bkz 2. madde).
Pozisyonel faktörler
Normal okuma pozisyonu 45 dereceyi geçmeyen bir açıda aşağı bakış pozisyonudur. Daha yukarı bakışlarda uzun süre okumaya çalışmanın 3 sonucu olur:
1- Kapak aralığı prekorneal gözyaşı filminin hızlı buharlaşmasına yol açacak şekilde normalden geniş kalır.
2- Tam olmayan kırpmalar izlenir; göz kırpma tam olmazsa(alt ve üst kapak kenarı her kırpmada temas etmezse) meibomian bezlerinin salgısı aköz tabaka üzerine uniform bir şekilde yayılamaz; fonksiyonel bir film oluşturmaktan uzak, kapak kenarlarına yakın topaklar halinde kalır.
3- Boyunda kompansatuar bir ekstansiyon hareketi gelişir.
Ekran başında çalışan insanların hemen tümü bu problemleri yaşarlar. Yukarıya bakarak çalışan insanlar, ki diş hekimleri, pilotlar, yüksek-uzak terminallerle çalışan broker, çağrı merkezi görevlisi gibi meslek grupları özellikle risk altındadırlar. Ek olarak çok yüksek tavanlı yerlerde(AVM, büyük depolar, mağazalar, hatta sinema vb amfi yapılı yerlerin ön koltukları) çalışan veya bulunan insanlar istemsiz tarama hareketi nedeniyle çok sık yukarıya baktıkları için kapak aralığı iyice genişler ve gözyaşı filmi incelir.
Monitörlerin aşağıda konumlandırılması yoluyla ofis ortamında aşağıya bakışın teşvik edildiği durumlarda oküler yüzeyden sıvı buharlaşması daha küçük bir alandan olur, hem film tabakanın hem de lipid tabakanın kalınlığı artar. Ancak monitorlerin aşağıya yerleştirilmesinin, okuler yüzeyin korunması ile boynun fleksiyonunun yaratacağı servikal ve üst ekstremite problemleri arasında ince bir denge gözetmesi gerektiği unutulmamalıdır. İdeal pozisyon göz hizasının 15-30 derece altıdır.
Diğer faktörler
Ofis ortamı ve kontakt lens kullanımı: Ekran başında çalışan hastalar kontakt lens kullandıklarında sorun daha da büyümektedir; Kojima ve arkadaşları 2011 yılında AJO de yayınladıkları çalışmalarında, ofis ortamında(sıcaklık nem, havalandırma koşulları açısından standardize edilmiş) tuttukları deneklere 4 saatten az ve 4 saatten fazla monitör çalışması yaptırarak objektif ve subjektif detaylı bir kuru göz değerlendirmesi elde etmişlerdir. Sonuçlar çarpıcıdır; Uzun süre monitor başında kalan ve KL kullanan denekler, KL kullanmayan ya da lens kullanan ama monitor başında 4 saatten kısa süre kalan deneklere göre anlamlı şekilde bozulmuş gözyaşı skorlarına ve kuru göz anket skorlarına sahip bulunmuşlardır(p< .001). Bu çalışmada KL kullanıp 4+ saat monitor başında kalanların yalnızca %18.6'sı normal, %44.2'si muhtemel kuru göz ve % 37.2'si kesin kuru göz iken, KL kullanmayan ve aynı süre monitör başında kalan grupta bu oranlar sırasıyla % 37.2, % 39.5 ve % 23.3 olarak bildirilmiştir. Kontakt lens kullanımının kuru göze etkisi bu sayıdaki başka bir yazının kunusudur.
Alkolün etkisi: Aktif sosyal yaşam, çoğu kez artmış alkol tüketimiyle birliktedir. Alkol tüketiminin kuru göz sendromuyla bağlantısını araştıran Kim ve arkadaşları, 2012 yılında yayınladıkları çalışmalarında kontrol grubu ile karşılaştırıldığında alkol alan grupta alkol alımından 6 ve 12 saat sonra FBUT'ın anlamlı olarak azalmış, gözyaşı osmolaritesinin ise anlamlı olarak artmış olduğunu saptamışlardır. Schirmer testinde ise iki grup arasında anlamlı bir fark saptanamamıştır. Bu çalışma sağlıklı erkek bireyler üzerinde yapılmıştır ve alkol tüketiminin sağlıklı bireylerde geçici kuru göz bulguları oluşturabildiğini gösterir. Hiperosmolaritenin kuru gözün en önemli ölçülebilir laboratuar bulgusu olduğu varsayımıyla, kuru gözlü hastalarda semptomların daha şiddetleneceği yönünde bir ekstrapolasyon yapılabilir.
Kozmetikler: Kapak kenarına grey line'a uygulanan parafin bazlı kozmetikler meibomian gland disfonksiyonuna yol açarak kuru göze yol açarlar veya varolan kuru göz semptomlarını aggreve ederler. Kozmetiklere koku vermesi için eklenen çeşitli bileşenler ile kullanılırken sıvı olması istenen, ama daha sonra kuruyan rimel, eye-liner gibi kozmetiklerde bulunan uçucu maddeler kuru göz yakınmalarını şiddetlendirebilir.
Sonuç
Modern ortamlarda yaşayan insanlar, hem küçük yerleşim yerlerine, hem de önceki yıllara göre çok daha fazla kuru göz kaynaklı okuler rahatsızlık semptomları yaşamaktadırlar. Bunların nedenleri arasında yaş, cins ve kullanılan bazı ilaçlar yanında, içinde yaşadığımız çağın dayattığı görsel aktivite biçimleri ile içinde yaşadığımız ortamların havasına ve yaşam tarzımıza ait fiziksel ve kimyasal özellikler sayılabilir. Bir yandan fiziksel ve kimyasal anlamda daha yaşanabilir ortamlar sağlanmaya çalışılırken, diğer yandan çalışma sürelerinın kısalması ve çalışma pozisyonlarının daha ergonomik hale gelmesi modern insanın kuru göz sorununu azaltacaktır.