Türk Tabipleri Birliği Halk Sağlığı Kolu, son dönemde ülke gündemindeki kızamık vakalarına ilişkin kapsamlı bir değerlendirme yaptı.
KIZAMIK VAKALARI ÜZERİNE DEĞERLENDİRME
22 Şubat 2011 Salı günü itibarıyla yetkililerin yaptığı açıklamaya göre sadece İstanbul’da sayıları 24’ü bulan kızamık vakaları ile ilişkili olarak Türk Tabipleri Birliği Halk Sağlığı Kolu olarak aşağıda belirtilenlerin paylaşılmasında yarar görülmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü Avrupa bölgesinin 2010 yılına kadar bölgede kızamığın elimine edilmesi hedefine ulaşmak amacıyla ülkemizde de eliminasyon programları yürütülmektedir. Sağlık Bakanlığı 2010-2014 Stratejik Planında da kızamık hastalığı eliminasyonunun 2010 yılı sonuna kadar tamamlanacağı belirtilmektedir. Kızamık eliminasyonu yerli virus dolaşımının durması olarak tanımlanmaktadır. Yerli olgu tanımı içinde importe olgu (ülke dışından gelecek yeni kızamık virüsleri nedeniyle oluşan kızamık) ile ilişkili olgular da yer almaktadır. Eliminasyon durumunda ülkemizde görüldüğü gibi importe olgular olabilir, ancak müdahale olmasa bile virus dolaşımı doğal olarak sonlanacaktır. Kızamığın eliminasyonu için temel gösterge olan aşılama hızı için kızamık aşısının birinci ve ikinci dozunda %95 kapsayıcılığa ulaşılması gerekmektedir. Eliminasyon aşamasında hastalığın surveyansı da çok önemlidir. Sağlık Bakanlığı da 2010 yılı içinde kızamık sürveyansının esaslarını düzenleyen bir genelge yayınlamıştır.
Ancak 2010 yılına gelindiğinde Avrupa bölgesinde kızamık eliminasyonu hedefine ulaşılmadığı görülmüştür. 2010 yılında Avrupa’da olgu sayısı 21 853 ile Bulgaristan’da en yüksek düzeyde iken, aynı yıl ülkemizde yedi olgu görüldüğü ve hepsinin de importe olgular olduğu belirtilmektedir. 2011 yılı ocak ayında ise İstanbul’da 2005 yılından beri ilk kez iki yetişkin hastada yerli kızamık olgusu tespit edilmiştir. Bu olguların birçok hekim ve sağlık kuruluşunu dolaşması nedeniyle de sağlık çalışanlarında hassasiyetin azaldığı, hassasiyetin yeniden sağlanması ve sürveyansın daha da güçlendirilmesine gereksinim ortaya çıktığı İstanbul Sağlık Müdürlüğü tarafından tüm aile hekimlerine yazı ile duyurulmuştur. Daha sonra Sağlık Bakanlığı Basın ve Halkla İlişkiler Müşavirliği’nin 09.02.2011 tarihli açıklamasında İstanbul’da 2011 başından bu yana 13 kızamık olgusu tespit edildiği, ilk üç olgunun yurt dışı kaynaklı virus ile hastalandığı diğerlerinin ise incelemelerinin devam ettiği belirtilmiştir. İstanbul Sağlık Müdürlüğü’nün 18.02.2011 tarihli bilgi notundan ise 19 kızamık vakası tespit edildiği, ilk beş vakaya ait örneklerden izole edilen virusların yurt dışı kaynaklı oldukları, diğer vakalara ait örneklerin incelemelerinin devam ettiği, olguların 3’ünün sağlık çalışanı, 2’sinin bir yaş altında henüz aşılanmamış bebek, 2’sinin aşısız çocuk olduğu görülmektedir. Bilgi notunda salgın olup olmadığı belirtilmemekte, ancak hastalığın yayılımını önlemek amacıyla tüm 9 ay – 12 ay arası bebeklere rutin aşı takvimi dışında ekstra bir doz aşı uygulanması ve tüm sağlık çalışanlarına bir ay arayla 2 doz KKK aşısı uygulanmasının başladığı vurgulanmaktadır. En son olarak 22.02.2011 tarihli gazetelerde İstanbul Sağlık Müdür yardımcısının ‘’bir salgın söz konusu olmadığı’’ açıklaması yer almakta toplam vaka sayısı 24 olarak belirtilmektedir.
Bu bilgiler ışığında aşağıdaki değerlendirmeler yapılabilir:
o Kızamık oldukça bulaşıcı viral bir hastalıktır. Özellikle aşısı olmayan ya da yeterli bağışıklık düzeyi gelişmeyen kişilerde görülür. Aşı oranlarının yeterli olmaması ya da aşı etkinliğinin düşük olması halinde hastalığa duyarlı bir grup birikmesi ve salgın ortaya çıkması mümkündür.
o Kızamık vakalarının ayrımı Sağlık Bakanlığı genelgesinde şu şekildedir:
- İmporte Vaka: Döküntünün başlangıcından önceki inkübasyon süresi boyunca (7-18 gün) yurt dışında bulunma öyküsü olan ve epidemiyolojik ve/veya virolojik olarak da yabancı kaynaklı enfeksiyona ilişkin kanıtlarla desteklenen vakadır.
- İmporte Vakayla İlişkili Vaka: İmporte vakayla epidemiyolojik ve/veya virolojik ilişkisi bulunan vakadır. İmporte vakayla ilişkili tüm vakalar yerli vaka olarak kabul edilir.
- İmportasyonla İlişkili Olmayan Vaka: İmportasyonun veya importe vakayla ilişkinin kanıtlanamadığı veya enfeksiyon kaynağı bilinmeyen sporadik vakadır. Yerli vaka olarak kabul edilir.
o Bulaşıcı hastalık bildirim sistemi 2005 yılında değiştirilmiştir. Bu değişimden sonra sadece laboratuar tanısı doğrulanan vakalar istatistiklere yansıtılmakta laboratuar doğrulaması yapılmayan olası vakaların da Sağlık Bakanlığı’na bildirildiği varsayılmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın 2008’de yayınladığı bir genelgeye göre Sağlık Müdürlükleri olası kızamık, kızamıkçık vakalarıyla ilgili aktif sürveyans yaparak vakaları tespit etmekle yükümlüdür. Bu görevin gereği gibi yapılamadığı bir süredir gözlenmektedir.
o Kızamık eliminasyon aşamasında tek bir olgunun varlığı bile ‘Salgın’ kabul edilmelidir. Kızamık birinci basamak sağlık kurumlarında tanısı konup tedavi edilebilen bir hastalıktır. Sağlıkta dönüşüm programı kapsamında aile hekimliğine geçen İstanbul’da hastalığın kontrol altına alınması için bu vakalarla ilgili gerekli incelemenin (filyasyonun) yapılabilmesi zorlaşmıştır.
Bu tanımdan hareketle akla aşağıdaki sorular gelmektedir:
- 2010 yılında 7, 2011 başından itibaren sadece İstanbul’da tespit edilen 24 vakanın hepsi de ülke dışından mı gelmiştir? Bu noktada tespit edilen vakalar “yerli vaka” olarak kabul edilmelidir. Kaldı ki İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü hekimlere gönderdiği yazıda 2011 yılının başında 2005 yılından bu yana ilk kez İstanbul’da “yerli kızamık olgusunun” görüldüğü belirtilmektedir. Bu durum kızamık virüsünün ülkemiz topraklarında halen var olduğunun en önemli kanıtıdır.
- Yapılan açıklamalar ve veriler birbirini tutmamaktadır. Türkiye’de 2011 Şubat ayı itibarıyla yerli vaka var mıdır yok mudur? Ayrıca, İstanbul dışındaki hangi illerde kaç vaka görülmüştür? Türkiye’deki toplam vaka sayısı kaçtır? Olası, kesin vaka sayıları nedir?
- İstanbul’da görülen vakalar hakkında ayrıntılı bilgiye gereksinim vardır. Vakaların yaş grubu ve aşılı olup olmadıkları, varsa kaç doz aşı yapıldığı konusunda verilere gereksinim bulunmaktadır.
- Vakalar İstanbul’un hangi bölgelerindendir? Bölgelere göre bir kümelenme olup olmadığı, vakaların hangi aile hekimliği bölgelerinden olduğu ayrıntılı olarak bilinmeli, bir epidemiyolojik haritalama yapılmalıdır.
- Türkiye’de kızamık salgını var mıdır yok mudur? İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü’nün hekimlere ilettiği yazıda “kızamık eliminasyon aşamasında tek bir olgunun varlığı bile ‘Salgın’ kabul edilmektedir” ifadesine yer verildiğine göre tespit edilen bu kadar vaka salgın için yeterli değil midir? Yeterli değil ise İl Sağlık Müdürlüğü neye dayanarak bu ifadeyi kullanmıştır?
- İstanbul’da son beş yılda kaç doz kızamık aşısı yapılmıştır? Aşıya ilişkin bilgiler oranlar ve yüzdeler kadar doz sayısı ve hedef nüfus bilgileri ile birlikte değerlendirilmelidir. Sağlık Bakanlığı istatistiklerinde hedef nüfus ve doz sayısı bilgileri yer almamaktadır. Bu durum, değerlendirmelerde eksikliklere neden olmaktadır.
- Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması’nda (TNSA) verilerine göre doğan bebeklerin %12’sinin nüfus kaydı yapılmamaktadır. Hal böyle iken, aktif nüfus tespitini bırakarak TC kimlik numarası ile kişi kaydına dayanan aile hekimliği sisteminde kayıtsız nüfus olmayacağı söylenebilir mi? İstanbul’da kayıtsız nüfus oranının daha fazla olabileceği öngörüldüğünde hizmet götürülemeyen, tespit edilemeyen bireyler nasıl koruyucu sağlık hizmeti alabilecekleridir?
- İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü yazısında “kızamıkla mücadelede aşılama kadar önemli olan sürveyans (hastalık bildirimi ve izlemesi) sistemine hassasiyetin ve duyarlılığın azaldığı” belirtilmektedir. Hassasiyet neden azalmıştır? Sağlıkta Dönüşüm Programı gibi piyasacı ve özelleştirmeci bir program yürütmekte olan Sağlık Bakanlığı bu azalmanın sorumlusu değil midir?
- Avrupa’da ve özellikle komşu ülkelerimizde görülen vakalar tehlikenin kapımızı çaldığını göstermekte iken hastalığın izlemine ilişkin çabaların yetersiz kaldığı açık olarak görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün Avrupa’da enfeksiyon hastalıkları ile ilgili verileri toplayıp analiz eden ve sunan merkez veri tabanı verilerine göre 2010 yılında Türkiye’de laboratuarla ispatlanmış 9 kızamık olgusu görüldüğü izlenmektedir. Kızamık vakaları “geliyorum” demiştir, bu zaten beklenen bir durumdur. Aynı veri tabanı kriterlerine göre kızamık eliminasyonunda her 100 bin nüfus için 2 olası kızamık vakası beklenmektedir. Buna göre İstanbul’da yılda 260 olası/şüpheli kızamık vakası beklenmesi gerekir. Tespit edilmesi gereken bu “olası” vakaların ne kadarı tespit edilebilmiştir? Kızamık sürveyansının başarısını gösteren, olması gerekenin ne kadarının tespit edildiğidir.
- Bildirim sistemindeki değişiklik nedeniyle, bildirimlerin azalma olasılığı gündem yapılmış mıdır? Bildirim ile veri toplama dışında kızamıkla ilgili herhangi bir çalışma yürütülmüş müdür? Bildirim sistemindeki değişiklikler, birinci basamağın yeniden yapılandırılması sonrası kızamık dâhil tüm bulaşıcı hastalıkların bildiriminde belirgin düşüş yaşanmasından “bilimsel kuşku” duyulmuş, herhangi bir çalışma yürütülmüş müdür?
- İstanbul’da boş kalan ve bir türlü doldurulamayan aile hekimliği pozisyonları ile neredeyse 500 bin kişinin aşılama hizmetleri nasıl yürütülecektir?
- Koruyucu hekimliğin vazgeçilmez öğesi olan birinci basamak sağlık hizmetleri aile hekimliği sistemi adı altında parçalayan, entegrasyonunu bozan, devlet binalarını hekimlere kiraya veren, hekimleri “işletmeci” gibi gören, devlet ve üniversite hastanelerini işletmeleştiren bu sistem bulaşıcı hastalıklarla mücadelede nasıl hassas ve duyarlı olacaktır?
- Aile sağlığı merkezleri ve toplum sağlığı merkezleri arasında bulaşıcı hastalıkların tespit ve izlemiyle ilgili entegrasyon ve koordinasyon nasıl sağlanacaktır?
- Aile hekimlerinin ücretlendirme sisteminde getirilen ödül/ceza sistemi bulaşıcı hastalıkları ve bildirim sistemini nasıl etkilemektedir?
- Aile hekimliği sistemine geçiş nedeniyle deneyimli personelin eksikliği şimdiden hissedilmeye başlanmıştır. Bu deneyimli personel eksikliği nasıl giderilecektir?
- Kızamık aşılama oranları ile ilgili Sağlık Bakanlığı rakamları zaman zaman başka verilerle uyuşmayan bir manzara sergilemektedir. Örneğin Bakanlığın 2008 İstatistik yıllığında kızamık aşılama verisi 2006, 2007 ve 2008 yılları için sırasıyla %98, %96 ve %97 olarak belirtiliyor iken 2008 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması’nda (TNSA) 15-26 ay çocukların kızamık aşılama oranı %89.3 olarak verilmektedir. Sağlık Bakanlığı aile hekimliği uygulanan bölgelerde hedef nüfustan mı, yoksa aile hekimliğine kayıtlı nüfustan mı aşı verilerini hesaplamaktadır? Son yıllarda hedef nüfusları azaltmaya yönelik bir uygulama olmuş mudur?
Sonuç olarak Sağlık Bakanlığı’nın kızamık eliminasyon programı bir çok faktörün etkisiyle hedefinden şaşmıştır. Yapılan bazı açıklamalarla “biz aslında sorunu hallettik, Avrupa’yı bekliyoruz” söylemi çökmüştür. Bulaşıcı hastalıklar, aşılama ve bağışıklama siyasi söylemlere alet edilmemesi gereken toplumsal bir sorumluluktur. Bu aşamada kızamık eliminasyon programının gerektirdikleri eksiksiz uygulanmalı, başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere bütün kurum ve kuruluşlar bu konuda üstüne düşen sorumluluğu yerine getirmelidir.
TTB HALK SAĞLIĞI KOLU