İÇERİK:
Rahim ağzı kanseri ve doğurganlık (fertilite)
Rahim ağzı kanseri teşhis edilen hastalarda rahimi ve doğurganlığı (fertiliteyi) koruyarak tedavi mümkün mü? Rahim ağzı kanseri ve doğurganlık (fertilite) ile ilgili Prof. Dr. Fatih Güçer’in yazısını okuyabilirsiniz.
Sosyo-ekonomik ve kültürel hayat şartlarının değişmesi ile birlikte, ailelerin fertilite arzusu daha ileri yaşlara kaymaya başlamıştır. Bununla beraber doğurganlık (fertilite) arzusu tamamlanmadan jinekolojik malignitelerin daha sık teşhis edilmeye başlanması, jinekolojik onkologları, bu hastaların özellikle erken evre olanlarını fertiliteyi koruyucak şekilde tedavi etmeye yönlendirmiştir. Bu konuda da en önemli gelişmeler jinekolojik kanserler içerisinde rahim ağzı kanserinde elde edilmiştir. Burada en önemli faktör, rahim ağzı kanserinin doğurganlık döneminde sık görülmesidir. Tüm rahim ağzı kanserlerinin %25’i 40 yaş altında, diğer bir deyişle dörtte birİ doğurganlık döneminde görülmektedir. Kişinin çocuk sahibi olabilme veya doğurganlığını koruyucu bir cerrahi tedavi hastaya önerilmeden önce, hastanın çocuk sahibi olma arzusu var olması dışında, çocuk sahibi olabilme kapasitesi veya ihtimali de test edilmeilidir ve gerektiğinde, jinekolojik onkolog ve jinekolojik endokrinolog veya tüp bebek uzmanı ile konsulte edilerek, tedavi planlaması yapılmalıdır.
Özellikle cerrahi öncesinde hastanın hormonal değerlerinin kontrolü (AMH, FSH, Estradiol gibi) ve eşinin sperm sayısının kontrolü yol gösterici olabilir. Burada amaç, hormonal olarak çocuk sahibi olması mümkün olamayan birine, ferilite koruyucu cerrahi veya organ koruyucu cerrahi uygulamamak olmalıdır.
Erken evre (evre I) rahim ağzı kanserlerinde pelvik lenf düğümlerine yayılım yok ise, doğurganlığı koruyucu tedavi yaklaşımı olarak 3 farklı tedavi şekli mevcuttur.
Rahim ağzı kanserinde (Serviks kanseri) organ koruyucu cerrahi olarak radikal vajinal trakelektomi
İlk olarak 1994 yılında sistematik olarak serviks kanserinde organ koruyucu cerrahi Daniel Dargent tarafından tanımlanmıştır. Dargent’in radikal vajinal trakelektomi (RVT) operasyonu adını verdiği bu ameliyat ile pelvik lenf düğümleri laparoskopik olarak çıkarılmakta olup; takiben ameliyatın vajinal kısmına geçilerek vajinal yolla serviks uteri; vajen manşeti ve parametrium dokularının bir kısmı ile birlikte alınmaktadır. Serviks kanserinin konservatif cerrahi tedavisinde bugün en fazla bilgi birikimi bu ameliyat ile olup, ölümünden sonra da ameliyat konseptini oluşturan Dargent’a atfen Dargent ameliyatı olarak literatüre girmiştir.
Dargent ameliyatı için en önemli nokta hasta seçimi olup, kriterleri Tablo 1’de sunulmuştur.
Hasta seçiminde hastanın doğurganlığı (fertilitesini) şiddetli koruma arzusunun olması ve tedavinin riskleri hakkında bilgi sahibi olması gereklidir.
Dargent operasyonunda laparoskopik olarak pelvik lenf adenektomi ve lenf düğümlerine frozen inceleme yapılır. Pelvik lenf düğümü pozitif olması durumunda, hastaya konservatif cerrahi tedavi uygulanmaz ve uygulanmamalıdırda. Ayrıca serviks uteride bulunan kanserli lezyonun tüm kadranlarda, özellikle endoservikal kanalda, en az 5mm güvenlik alanı içerecek şekilde çıkarılması gerekir. Geride kalan sağlam rahim ağzı dokusu da en az 5mm olmalıdır. Operasyonun sonunda servikse açıklığı sağlayacak şekilde kateter konur. Proflaktik olarak mersilen veya ethibond sutürler ile serklaj orijinal olarak tarif edilen teknikte olmasına rağmen; günümüzde sık uygulanmamaktadır. Servikse konan kateter 1 hafta sonra alınmaktadır.
Hasta seçiminde belli kriterlere uyulmasına rağmen, Dargent operasyonu sonrasında hastaların %10-12’sinde adjuvant tedaviye veya radikal histerektomiye gerek duyulmaktadır. Bunun en sık sebepleri pozitif lenf düğümü varlığı, cerrahi sınırda tümör varlığı veya kötü prognozlu histolojik tip (küçük hücreli tümör) olduğu bildirilmektedir.
Literatürdeki 8 çalışmanın içerdiği toplam 600 vakanın
sonuçları bir araya getirildiğinde, RVT sonrası rekürrens oranı, yani hastalığın tekrarlama oranı %5,3 ve hastalığın tekrarlamasına kadar geçen ortalama süre 24 ay (3-93 ay) olarak bulunmuştur. 600 hastanın 19’u (%3,2) da hastalığın tekrarlaması ve buna bağlı hastalıktan dolayı ölmüştür.
RVT sonrasında takip için optimal şema yoktur. İlk 2 yılda hastaların 3-4 ayda bir, ilk 2 yıldan sonra 6 ayda bir kolposkopi (+/- endoservikal kanal küretajı) ve smear kontrolune gelmeleri önerilmektedir. Bazı yazarlar 6., 12. ve 18. aylarda rutin alt batın MR görüntelemesi de önermektedirler.
RVT sonrasında konsepsiyon için ön görülen bir bekleme süresi yoktur. Bazı merkezlerde 6-12 ay beklenilmektedir. Literatürde RVT sonrasında spontan gebelik oranı %41-79 arasında olup, 37. gebelik haftasının altında doğum oranı %28dir. Ancak anlamlı prematürite sınırı olarak kabul edilen 32 haftanın altında doğum oranı %12’dir. 250’nin üzerinde RVT sonrasında gebelik rapor edilmiş olup; bunların %65’i üçüncü trimesterde canlı doğum ile sonlanmıştır. Birinci trimester düşük oranı RVT sonrasında %16-20 arasında ve genel populasyon ile benzer bulunurken; ikinci trimester düşük oranı genel populasyonun iki katı oranında (%8-10 vs %4) artmış olduğu rapor edilmiştir. RVT sonrasında infertilite %25-30 oranında görülmektedir ve en önemli sebebin de servikal faktör olduğu bildirilmektedir.
Rahim ağzı (Serviks) kanserinde organ koruyucu cerrahi olarak radikal abdominal trakelektomi (RAT)
Jinekolog onkologların abdominal cerrahiyi (karın yolu ile açık cerrahi) daha sık yapmakta olması ve vajinal radikal cerrahinin daha yavaş öğrenilmesi nedeniyle, bazı jinekolog onkologlar RH’de olduğu gibi ameliyatın tüm basamaklarını abdominal yolla yapmaya yönlenmişlerdir. Özellikle vajinal cerrahiye aday olmayacak olan çocuk hastalarda ilk RAT uygulanmıştır. Hasta seçiminde RVT’de de olduğu gibi lenf düğümlerine ve diğer organlara metastazı olmayan hastalar seçilmelidir. Ancak RVT’den farklı olarak tümör çapı 4cm’ye kadar varan ve daha radikal yan bağların çıkarılması (parametriyumun rezeksiyonu) gereken olgularda RAT adayı olarak kabul edilmektedir. Tablo 2’de RAT endikasyonları verilmektedir.
Cerrahi teknik olarak, açık cerrahi ile iki taraflı pelvik lenf adenektomi yapılır.
Frozen incelemede lenf düğümlerine metastazı olmayan olgularda operasyona organ koruyucu olarak devam edilir. Frozen incelemede cerrahi sınırda en az 5mm tümörsüz alan var ise, geride rahim dokusu vajene dikişler ile adapte edilir. RAT açık cerrahi yapıldığı gibi, laparoskopik veya robotik cerrahi ile de yapılabilmektedir. Hatta benzer sonuçlar elde edildiğine dair yayınlar da mevcuttur. Biz de kendi kliniğimizde vajinal cerrahi yardımlı laparoskopik radikal trakelektomi ameliyatını yapıp yayınladığımız olgumuz mevcuttur.
Radikal abdominal trakelektomi uygulanmış en geniş iki serinin toplam vaka sayısı 55dir. Bir çalışmada ortalama gözlem süresi 47 ay (14-75 ay) iken diğerinde bu süre 12 aydır (1-35 ay).
İki serideki 55 olgunun 10’una RAT sonrasında pelvik lenf nodu pozitifliği veya endoservikal cerrahi sınırda tümör varlığı nedeniyle rahimi tamamen alacak şekilde radikal ameliyat veya adjuvant kemo-radyoterapi uygulanmak zorunda kalınmıştır. Takip edilen olgularda rekürrens görülmemiştir. Ancak her iki çalışmanın da gözlem süresinin kısıtlı olduğu ve takipte olan vaka sayısının kısıtlı olduğu bir kez daha vurgulanmalıdır. RAT sonrasında gebelik isteyen olgularda doğumla sonuçlanan gebelikler olmakla beraber, gebelik isteyen olgu sayısının azlığı nedeniyle burada detaylarına girilmemiştir.
Rahim ağzı kanserinde (Serviks kanseri) organ koruyucu yaklaşım olarak neoadjuvant kemoterapi ve soğuk konizasyon
Neoadjuvant kemoterapi (asıl cerrahi tedavi öncesi kemoterapi ile tümör çapını küçültücü kemoterapi) ile tümörü küçültüp, takiben hastalara soğuk konizasyon ve pelvik lenf adenektomi yapılarak da serviks kanserli olgularda fertilite koruyucu cerrahi yaklaşım yapılabileceği de bildirilmektedir. Ancak bu konuda da veriler kısıtlıdır. En geniş seri 21 vakayı içermektedir. Hastalara cerrahi tedavi öncesinde 3 kür cisplatin, paclitaxel ve ifosfamide kombinasyonu verilmiş olup, tüm hastalarda klinik olarak tam veya tama yakın cevap gözlenmiştir. 20 hastaya konizasyon ve pelvik lenf adenektomi uygulanmış olup, 5 hastada tam patolojik cevap alınmıştır. Daha sonra 4 hastaya rahim alınması gerekli olmuştur ve geride kalan 16 hastanın ortalama 69 aylık takibinde rekürrens görülmemiştir. Gebelik isteyen 9 hastanın 6’sında toplam 10 gebelik elde edilmiş olup, 9 canlı doğuma ulaşılmıştır.
Erken evre serviks kanserinde, fertilitesini koruma arzusu olan hastalarda organ koruyucu yaklaşım seçilmiş vakalarda uygulanabilir bir yöntem gibi durmaktadır. Fertiliteyi koruyucu yaklaşımın morbiditesi düşük olmakla beraber belli bir oranda rekürrens ve hastaların ölüm riskini taşıdığı, hem hekim hem de hasta tarafından bilinmeli ve tedavi planlamasında riskler de her iki taraf tarafından göz önüne alınmalıdır.