- Her gün dünya çapında 1 milyondan fazla yeni CYBE vakası görülmektedir.
- Her yıl yaklaşık 376 milyon yeni enfeksiyon şu 4 CYBE’den biridir:Klamidya, gonore, sifiliz ve trikomonas.
- 500 milyondan fazla kişinin Herpes (HSV) enfeksiyonu ile yaşadığı bilinmektedir.
- 290 milyondan fazla kadının Genital Siğil (HPV) enfeksiyonu ile yaşadığı bilinmektedir.
- CYBE’lerin büyük çoğunluğu ya hiçbir belirti göstermez ya da CYBE olduğu anlaşılamayacak kadar hafif belirtiler gösterir.
- Özellikle Herpes Tip 2 ve Sifiliz gibi CYBE’ler, HIV ile karşılaşma riskini arttırmaktadır.
- 2016 yılında 988 bin gebe sifiliz ile enfekte olmuştur ve bu 388 binden fazla doğumla ilişkili sağlık problemlerine ve 200 binden fazla düşük ve ölü doğuma neden olmuştur.
- Bazı durumlarda CYBE’ler, enfeksiyonun kendi etkilerinin ötesinde ciddi üreme sağlığı problemlerine yol açmaktadır (doğurganlık veya gebeden yenidoğana enfeksiyon geçişi gibi).
- Üstelik Gonore gibi bazı bakteri etmenli CYBE’lere karşı antibiyotik direncinde yükselme olduğuna dair endişe verici raporlar da bulunmaktadır.
30’un üzerinde bakteri, virüs ve parazitin cinsel yolla bulaştığı bilinmektedir. Bu etmenlerden 8 tanesi en yaygın görülen CYBE’ler olarak bilinmektedir. Bu 8 enfeksiyondan 4 tanesi tamamen tedavi edilebilmektedir: “Sifiliz, Gonore, Klamidya, ve Trikomonas”. Diğer 4’ü ise viral enfeksiyonlar olan Hepatit B, Herpes, HIV ve HPV’dir. Tedavilerle bu viral enfeksiyonların bulguları ve etkileri hafifletilebilir veya oldukça azaltılabilir.
CYBE’ler yaygın olarak korunmasız vajinal, oral ve anal cinsel ilişki ile aktarılır. Bazı CYBE’ler cinsel ilişki dışındaki yollarla da, kan ve kan ürünleri nakli gibi, aktarılabilir. Birçok CYBE, Sifiliz, Hepatit B, HIV, Klamidya, Gonore, Herpes ve HPV, gebelik veya doğum sırasında gebeden yenidoğana aktarılabilir.
Bir insan hiçbir belirti göstermeden de herhangi bir CYBE ile yaşayabilir. CYBE’lerin yaygın belirtileri ise vajinal ve üretral akıntı, idrar yaparken yanma, genital bölgede yaralar veya karın ağrısı gibi durumlardır.
CYBE’lerin cinsel sağlık ve üreme sağlığına dünya çapında ciddi etkileri bulunmaktadır. Her gün dünya çapında 1 milyondan fazla yeni CYBE vakası görülmektedir. 2016’da DSÖ 376 milyon yeni CYBE vakasını hesaplamıştır: Klamidya 127 milyon, Gonore 87 milyon, Sifiliz 6.3 milyon, Trikomonas 156 milyon. 500 milyondan fazla kişinin Herpes (HSV) enfeksiyonu, 290 milyondan fazla kadının ise rahim ağzı kanserinin en temel etkeni olan Genital Siğil (HPV) enfeksiyonu ile yaşadığı bilinmektedir. Dünya çapında 240 milyon kişinin kronik Hepatit B enfeksiyonu ile yaşadığı bilinmektedir. Hem HPV ve hem de Hepatit B enfeksiyonu aşı ile önlenebilir.
CYBE’LERİN KAPSAMI
CYBE’lerin birer enfeksiyon olarak kendi etkilerinin ötesinde ciddi sonuçları olabilir:
- Herpes ve Sifiliz gibi enfeksiyonlar HIV ile karşılaşma riskini 3 kattan fazla artırmaktadır.
- Gebeden yenidoğana CYBE aktarımı düşük, ölü doğum, prematüre, sepsis, pnömoni, yenidoğan konjonktiviti gibi sonuçlara neden olabilir. 2016 yılında yaklaşık 1 milyon gebe kadının aktif olarak sifiliz enfeksiyonu ile yaşadığı ve bunun da 388 binden fazla doğumla ilişkili sağlık problemlerine ve 200 binden fazla düşük ve ölü doğuma neden olduğu bilinmektedir.
- HPV enfeksiyonu her yıl 570 bin rahim ağzı kanseri vakasına ve 300 binin üzerinde rahim ağzı kanserine bağlı ölümlere neden olmaktadır.
- Gonore ve klamidya gibi CYBE’ler kadınlarda yumurtalık ve rahim iltihabı (pelvik inflamatuar) ve kısırlığın temel etmenidir.
CYBE’LERİN ÖNLENMESİ
Danışmanlık ve Davranışsal Yaklaşımlar
Danışmanlık ve davranışsal müdahaleler HIV de dahil olmak üzere CYBE’lerin ve istenmeyen gebeliklerin önlenmesinde büyük önem taşımaktadır. Bu yaklaşımlar arasında:
- Kapsamlı Cinsellik Eğitimi, CYBE’ler ve HIV için test öncesi ve sonrası danışmanlık hizmetleri,
- Güvenli cinsellik ve risk azaltıcı danışmanlık, kondomun yaygınlaştırılması,
- Seks işçileri, erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler ve madde kullananlar gibi kilit gruplara yönelik CYBE müdahaleleri,
- Ergenler için CYBE’lerden korunma üzerine eğitim ve danışmanlık hizmetleri,
yer almaktadır.
Ayrıca bunlara ek olarak bilinmelidir ki, danışmanlık hizmetleri CYBE’lerin semptomlarını fark edebilme, tedaviye erişimi artırma ve cinsel partneri de teşvik etme gibi konularda yardımcı olmaktadır. Ne yazık ki, toplumsal farkındalık eksikliği, sağlık çalışanlarının bu konularla ilgili eğitimlere erişememesi ve CYBE’lere yönelik yaygın stigmalar ve damgalama çok daha kapsayıcı ve etkili müdahaleler düzenleyebilmenin önüne geçmektedir.
Bariyer Metodu
Doğru bir şekilde ve düzenli olarak kullanıldığında kondomlar HIV de dahil olmak üzere CYBE’lere karşı en etkili yöntemdir. Vajina kondomları (dahili kondomlar) da aynı derecede koruyucu olmasına rağmen ulusal programlarda penis kondomları (harici kondomlar) kadar yaygın olarak kullanılmamaktadır.
CYBE’LERDE TANI
CYBE’ler için doğru tanı testleri, yüksek gelirli ülkelerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunlar özellikle asemptomatik (herhangi bir belirti vermeyen) enfeksiyonların teşhisi için oldukça faydalıdır. Ancak, düşük ve orta gelirli ülkelerde tanı testleri büyük ölçüde mevcut değildir. Testin mümkün olduğu yerlerde de, genellikle pahalıdır veya coğrafi olarak erişilmesi güçtür; ve hastaların sonuçları almak için genellikle uzun süre beklemeleri (veya geri dönmeleri) gerekir. Sonuç olarak, takip engellenebilir ve bakım veya tedavi tamamlanamayabilir.
CYBE’ler için şu anda mevcut olan tek ucuz ve hızlı testler sifiliz ve HIV içindir. Hızlı frengi testi, halihazırda kaynaklara erişimin sınırlı olduğu bazı durumlarda kullanılmaktadır. Bir kişinin HIV ve sifiliz için tek bir parmak çubuğundan ve tek bir test kartuşu kullanılarak test olabileceği hızlı bir ikili HIV/sifiliz testi mevcut değildir. Bu testler doğru ve güvenilirdir, 15 ila 20 dakika içinde sonuç verebilir ve minimum eğitim ile kullanımı kolaydır. Hızlı sifiliz testlerinin, sifiliz için test edilen gebe kadın sayısını arttırdığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, çoğu düşük ve orta gelirli ülkede, tüm gebe kadınların sifiliz testi yapılmasını sağlamak için hala artan çabalara ihtiyaç vardır.
Diğer CYBE’ler için birkaç hızlı test geliştirilme aşamasındadır ve bu çalışmalar özellikle kaynakların sınırlı olduğu durumlarda CYBE tanı ve tedavisini iyileştirme potansiyeline sahiptir.
CYBE’LERDE TEDAVİ
Şu anda birkaç CYBE için etkili tedaviler mevcuttur.
- 3 bakteri etmenli CYBE (klamidya, bel soğukluğu (gonore) ve frengi (sifiliz) ve bir parazit etmenli CYBE (trikomonas) genellikle mevcut, etkili tek doz antibiyotik kullanımıyla tedavi edilebilir.
- Herpes ve HIV için mevcut en etkili ilaçlar, enfeksiyonu tamamen ortadan kaldıramasalar da enfeksiyonun seyrini değiştirebilen antivirallerdir.
- Hepatit B için antiviral ilaçlar karşı etkileriyle virüsün karaciğerdeki hasarı yavaşlatmaya yardımcı olabilir.
CYBE’lerin -özellikle gonorenin- antibiyotiklere karşı antimikrobiyal direnci (AMR) son yıllarda hızla artmış ve tedavi seçeneklerini azalmıştır. Mevcut Gonokokal AMR Gözetim Programı (GASP), son basamak tedavide yüksek kinolon direnci oranları, azitromisin direncinde artış ve geniş spektrumlu sefalosporinlerin ortaya çıkan direncini göstermiştir. Penisilinler, sülfonamidler, tetrasiklinler, kinolonlar ve makrolidlere zaten gösterilen AMR ile birlikte gonorenin geniş spektrumlu sefalosporinlere karşı azalmış duyarlılığının da ortaya çıkması, gonoreyi birçok ilaca dirençli bir organizma haline getirmektedir. Daha az yaygın olmasına rağmen diğer CYBE’ler için de AMR durumları mevcuttur ve bu da önleme ve acil tedaviyi kritik hale getirmektedir.
CYBE VAKA YÖNETİMİ
Düşük ve orta gelirli ülkeler, laboratuvar testleri kullanmadan tedaviye rehberlik etmek için tutarlı ve kolayca belirlenebilir belirti ve semptomları tanımlamaya güvenmektedir. Buna sendromik yönetim denir. Genellikle klinik algoritmalara dayanan bu yaklaşım, sağlık çalışanlarının gözlemlenen sendromlar (örneğin vajinal akıntı, üretral akıntı, genital bölgede yaralar, karın ağrısı gibi) temelinde belirli bir enfeksiyonu teşhis etmesine olanak tanımaktadır.
Sendromik yönetim basit ve hızlıdır, aynı gün tedaviye imkan sağlar ve semptomlarla başvuran hastalar için pahalı veya mevcut olmayan tanı testlerinden kaçınır. Bu yaklaşım, CYBE’lerin çoğu asemptomatik olduğundan yani hiçbir belirti ve bulgu göstermediğinden, gereksiz fazla tedavi veya eksik tedavi ile sonuçlanır. Bu nedenle sendromik yönetimin yanı sıra tarama stratejileri de önemlidir.
Enfeksiyonun aktarılmasını durdurmak ve yeniden nüksetmesini önlemek için cinsel partnerlerin de tedaviye erişmesi CYBE vaka yönetiminin önemli bir bileşenidir.
AŞILAR VE DİĞER BİYOMEDİKAL MÜDAHALELER
2 CYBE için güvenli ve oldukça etkili aşılar mevcuttur: Hepatit B ve HPV. Bu aşılar, CYBE’lerin önlenmesinde büyük ilerlemeler sağlamıştır. Hepatit B’ye karşı aşı, ülkelerin %95’inde bebek bağışıklama programlarına dahil edilmiştir ve her yıl kronik karaciğer hastalığı ve kanserden kaynaklanabilecek milyonlarca ölümü önlemektedir.
Ekim 2018 itibariyle, HPV aşısı, çoğu yüksek ve orta gelirli 85 ülkede rutin bağışıklama programlarının bir parçası olarak mevcuttur. HPV aşısı, genç kadınların (11-15 yaş arası) yüksek oranda (>%80) aşıya erişimi mümkün olabilirse, çoğu rahim ağzı kanseri vakasının meydana geldiği düşük ve orta gelirli ülkelerde önümüzdeki on yıl içinde milyonlarca kadının ölümünü önleyebilir.
Herpes ve HIV’e karşı aşı geliştirmeye yönelik araştırmalar, erken klinik geliştirme aşamasında olan birkaç aşı adayı ile ilerlemiştir. Klamidya, bel soğukluğu, sifiliz ve trikomonas gibi enfeksiyonlara yönelik aşılar için araştırmalar, geliştirmenin henüz erken aşamalarındadır.
Bazı CYBE’leri önlemeye yönelik diğer biyomedikal müdahaleler arasında yetişkin erkek sünneti ve bazı mikrobisitler yer alır.
- Erkek sünneti, erkeklerde heteroseksüel cinsel ilişkilerle bulaşan HIV enfeksiyonu riskini yaklaşık %60 oranında azaltır ve Herpes ve HPV gibi diğer CYBE’lere karşı bir miktar koruma sağlar.
- Tenofovir jel, vajinal mikrop öldürücü olarak kullanıldığında, HIV bulaşmasını önleme yeteneği açısından karışık sonuçlar vermiştir, ancak HSV-2 (Herpes Tip 2)’ye karşı bir miktar etkinlik göstermiştir.
CYBE’LERİN YAYILMASINI KONTROL ALTINA ALMAK İÇİN MEVCUT ÇABALAR YETERLİ DEĞİLDİR
Davranış değişikliğini sağlayabilmek oldukça karmaşık bir süreçtir.
Riskli cinsel davranışı azaltabilecek basit müdahaleleri belirlemeye yönelik önemli çabalara rağmen, davranış değişikliği karmaşık bir sorun olmaya devam etmektedir. Araştırmalar, dikkatlice tanımlanmış gruplara odaklanma, belirlenen hedef gruplarla kapsamlı bir şekilde istişare etme ve onları tasarım, uygulama ve değerlendirme süreçlerine dahil etme ihtiyacını göstermiştir.
CYBE’lerin test ve tedavisi için sağlık hizmetleri zayıf kalmaktadır.
CYBE için tarama ve tedavi arayan kişiler sayısız sorunla karşı karşıyadır. Bunlar arasında sınırlı kaynaklar, damgalanma, düşük hizmet kalitesi ve cinsel partnerlerin çok az izlenmesi veya hiç izlenmemesi sayılabilir.
Birçok ülkede CYBE hizmetleri ayrı olarak verilmektedir ve birinci basamak sağlık hizmetleri, aile planlaması ve diğer rutin sağlık hizmetlerine dahil değildir.
Pek çok ortamda, hizmetler genellikle asemptomatik enfeksiyonlar için testleri sağlayamaz, eğitimli personel, laboratuvar kapasitesi ve uygun ilaç tedariği yetersizdir.
Seks işçileri, erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler, damar içi madde kullananlar, mahkumlar, gezici nüfus ve ergenler gibi en yüksek CYBE oranlarına sahip kilit gruplar genellikle yeterli sağlık hizmetlerine erişemezler.
DSÖ BU KONUDA NELER YAPIYOR?
DSÖ, CYBE tedavisi ve önlenmesi için küresel normlar ve standartlar geliştirir, gonoreye (bel soğukluğu) karşı gelişen antibiyotik direnci (AMR) de dahil olmak üzere sürveyans ve izleme sistemlerini güçlendirir ve CYBE’ler hakkında küresel araştırma gündeminin belirlenmesine öncülük eder.
Çalışmalarımız şu anda Dünya Sağlık Asamblesi tarafından 2016 yılında kabul edilen “Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlara ilişkin Küresel Sağlık Sektörü Stratejisi, 2016-2021, ve 2015 Birleşmiş Milletler Kadın, Çocuk ve Ergen Sağlığına İlişkin Küresel Stratejisi tarafından yönlendirilmektedir. HIV ve diğer CYBE’lerin önlenmesi için bilgi ve hizmetler de dahil olmak üzere kapsamlı, entegre bir temel müdahale paketine duyulan ihtiyacı vurgulayan 69. Dünya Sağlık Asamblesi, 2016-2021 dönemi için HIV, viral hepatit ve CYBE üzerine 3 küresel sağlık sektörü stratejisini kabul etmiştir.
DSÖ ülkelerle aşağıdaki hedefler doğrultusunda çalışmaktadır.
Aşağıdakiler dahil olmak üzere ölçeği büyütme etkili CYBE hizmetleri:
– CYBE vaka yönetimi ve danışmanlığı,
– Özellikle gebe kadınlar için Sifiliz testi ve tedavisi,
– Hepatit B ve HPV aşısı,
– CYBE riski yüksek olan popülasyonların CYBE taraması,
Aşağıdakiler dahil olmak üzere CYBE önleme etkisini arttırmak için stratejiler:
– CYBE hizmetlerini mevcut sağlık sistemlerine entegre etmek,
– Cinsel sağlığı teşvik etmek,
– CYBE’lerin etkilerini ölçmek,
– CYBE antimikrobiyal direncini izlemek ve yanıt vermek,
CYBE’lerin önlenmesi için aşağıdakiler gibi yeni teknolojilerin geliştirilmesini desteklemek:
– CYBE’ler için hasta başı tanı testleri,
– Gonore için ek ilaçlar,
– CYBE aşıları ve diğer biyomedikal müdahaleler,
KAYNAKÇA
Rowley J, Vander Hoorn S, Korenromp E, Low N, Unemo M, Abu-Raddad LJ, et al. Global and Regional Estimates of the Prevalence and Incidence of Four Curable Sexually Transmitted Infections in 2016. WHO Bulletin. June 2019. https://www.who.int/bulletin/volumes/97/8/18-228486.pdf
Report on global sexually transmitted infection surveillance, 2018. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO] https://www.who.int/reproductivehealth/publications/stis-surveillance-2018/en/
Looker KJ, Magaret AS, Turner KM, Vickerman P, Gottlieb SL ,Newman LM. Global estimates of prevalent and incident herpes simplex virus type 2 infections in 2012. PLoS One. 2015 Jan 21;10(1):e114989 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0114989
Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. de Sanjosé S, Diaz M, Castellsagué X, Clifford G, Bruni L, Muñoz N, et al. Lancet Infect Dis. 2007 Jul;7(7):453-9
Global burden of maternal and congenital syphilis and associated adverse birth outcomes—Estimates for 2016 and progress since 2012. Korenromp EL, Rowley J, Alonso M, Mello MB, Wijesooriya NS, et al. (2019) Global burden of maternal and congenital syphilis and associated adverse birth outcomes—Estimates for 2016 and progress since 2012. PLOS ONE 14(2): e0211720. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0211720
Bray F, Ferlay J; Soerjomataram I; Siegel RL, Torre LA, Ahmedin J, Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries.CA CANCER J CLIN 2018;68:394–424.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.3322/caac.21492.
Wi, T., Lahra, M., Ndowa, F., Bala, M., Dillon, J., Ramon-Pardo, P, et al. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae: Global surveillance and a call for international collaborative action. Plos Med, 2017;14(7), e1002344 https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002344
World Health Organization. Global Health Sector Strategy on Sexually Transmitted Infections, 2016–2021. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/ghss-stis/en/
World Health Organization. The Global Strategy for Women’s, Children’s and Adolescents’ Health, 2016-2030. https://www.who.int/life-course/partners/global-strategy/en/
https://www.who.int/publications/i/item/9789240024168