Hipertansiyon Tedavisi
Hipertansif hastaların çoğunluğunda kan basıncını denetim altına alabilmek için iki veya daha çok ilaç kullanılması gerekmektedir. Monoterapi kullanılan ilacın türüne bakılmaksızın ancak küçük bir gurup hastada etkili olmaktadır. Antihipertansif ilaçların düşük dozda birarada kullanılması ile bu ilaçların antihipertansif etkinlikleri birbirine eklenirken eklenirken yan etkilerde azalma olmaktadır. Özellikle sabit doz birlikte ilaçlar ila hasta uyumu da önemli ölçüde artmaktadır.
Hipertansiyon sık görülmesi, yüksek morbidite ve mortaliteye yol açması nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Kan basıncı yüksekliği ve kardiyovasküler mortalite arasındaki ilişki uzun zamandan beri bilinmektedir.Bu konudaki tarihsel dersler Framingham çalışmasından gelmektedir. Son yıllarda biriken epidemiyolojik veriler sistolik kan basıncının 115 mmHg dan yükselmeye başlamasına paralel olarak kardiyovasküler riskin arttığını göstermiştir. Belki çok daha önemlisi kan basıncının düşürülmesi ile kardiyovasküler riskin düşürülebileceğinin de anlaşılmış olmasıdır.Gerçekten de sistolik kan basıncında 10 mmH azalma sağlanması ile koroner kalp hastalığı mortalite riskinde % 30 , inmeye bağlı mortalite riskinde ise % 40 azalma elde edilebilmektedir. Kardiyovasküler mortalitenin değerlendirildiği birçok çalışma kan basıncı ne kadar düşürülürse kardiyovasküler risk azalmasının o kadar belrigin olacağını göstermiştir.
Bununla birlikte yeni ilaçlarla yapılan çalışmalar antihipertansif tedavide kan basıncını düşürmenin ötesinde yeni hedefler belirlenmesine neden olmuştur. İnme , miyokrad infarktüsü ve kronik böbrek yetmezliğinin önlenmesi yanında yeni başlayan diyabetin önlenmesi,hipertansiyonun önlenmesi ve atriyal fibrilasyonun önlenmesi bunlar arasında sayılabilir. Ayrıca hipertansiyonun sigara,kolesterol yüksekliği vb diğer risk faktörleri ile birlikte bulunmasının kardiyovasküler riski geometrik olarak artırdığının anlaşılması sadece kan basıncını kontrol etmenin yeterli olmadığı , ancak toplam kardiyovasküler riski düşürmek gerektiği düşüncesini doğurmuştur. 1990 yılı öncesi yapılan çalışmalarda inme riskinin sadece kan basıncı kontrolü ile % 40 dolayında azalmasına karşın miyokard infarktüsü riskinin % 20-25 oranında azaltılabilmiş olması bunun en önemli kanıtıdır.
Ayrıca son yıllarda çeşitli klinik çalışmalardan gelen kanıtlarla güncel hipertansiyon kılavuzlarında antihipertansif tedavinin hedef kan basıncı eşikleri de önemli ölçüde aşağıya çekilmiştir.
Bütün bunların ötesinde gözlemler , klinik deneyimler ve klinik çalışma sonuçları kan basıncını kontrol edebilmek için çoğu kez iki veya daha fazla ilacın kullanılması gerektiği gerçeğini göstermiştir. Birçok hastada üç veya daha çok ilaç gerekmektedir .Kullanılan ilaca bakılmaksızın monoterapi hipertansif hastaların küçük bir bölümünde KB hedeflerine ulaşmayı sağlamaktadır. Bugün elimizde çeşitli ilaçların kullanılabildiği ve iyi tolere edilebilen kombinasyonlar vardır.Başlangıç tedavi monoterapi ile veya iki ilacın düşük dozu birlikte başlanabilir.Daha sonra ilaç dozları veya sayıları artırılabilir.Monoterapi daha çok düşük-orta kardiyovasküler riski olan hafif hipertansiyonlu hastalarda başlangıç tedavisi olabilir. JNC 7 Tedavi Kılavuzunda, KB hedef değerlerden >20/10mmHg ise tedaviye iki ilaçla başlanması önerilmektedir. Evre 2 ve 3 HT olan hastalarda yüksek veya çok yüksek kardiyovasküler risk varsa başlangıçta iki ilaç düşük dozda birlikte denenmelidir. Komplike olmayan HT da ve yaşlılarda antihipertansif tedavi daha ılımlı bir şekilde başlanır.Yüksek riskli olgularda hedef KB değerlerine daha çabuk ulaşmak açısından kombinasyon tedavileri ve daha hızlı doz düzenlemeleri gerekebilir.
Antihipertansif ilaçların düşük doz kombinasyonları ile daha fazla etkinlik elde edilirken yan etki ortaya çıkma olasılığında da azalma söz konusudur.Bir meta analizde kombinasyon kalsiyum kanal blokörleri,beta blokörler , ACE-inhibitörleri,ARBler ve sabit doz tiyazid gurubu diüretik kombinasyonlarının kullanıldığı 354 çalışmada 40000 hasta değerlendirilmiş ve sonuçta düşük doz kombinasyon ile kan basıncını düşürücü etkinin eklendiği ancak yan etkilerin eklenmediği saptanmıştır.Üç ilacı yarı dozda kullanınca inme riskinde % 63 ve iskemik kalp hastalığı riskinde de % 46 azalma elde edilmiştir. Genel olarak antihipertansif ilaç seçiminde belirli gurup ilaçlarla hastanın önceki deneyimi, subklinik hedef org an hasarı, klinik kardiyovasküler hastalık, diyabet varlığı,ilaç etkileşimleri,hasta uyumu açısından ilaçların yan etkileri ve etki süreleri (24-saat etki) , maliyet (ancak hiçbir zaman maliyet kaygısı hasta yararlılığının önüne geçmemelidir ) göz önünde bulundurulmalıdır.