Diş çekimi ile ilgili komplikasyonları diş çekimi sırasında ve sonrasında karşılaşılanlar olmak üzere ikiye ayırabiliriz.
Diş çekimi sırasında karşılaşılanlar:
a) Sert dokulara ait komplikasyonlar
Komşu dişte harabiyet
Yanlış diş çekilmesi
Dişin kırılması
Dişin veya kırık parçanın başka bir bölgeye kaçması
b) Yumuşak dokulara ait komplikasyonlar
Dişeti ve mukoza komplikasyonları
Yanık ve abrazyonlar
c) Kemiğe ait komplikasyonlar
Çenenin kırılması
Alveoler kemiğin kırılması
Tuber maksillarm kırılması
d) Anatomik yapılara ait komplikasyonlar
Üst solunum yoluna diş veya yabancı cisim kaçması
Sinirlerin zarar görmesi
Lojlara diş/kök kaçması
Subkütanöz amfizem
Maksiller sinüs perforasyonu
Maksiller sinüse kök/diş kaçması
e) Temporomandibular ekleme ait komplikâsyonlar
Travma, dislokasyon
f) Kanama
Diş çekiminden sonra karşılaşılanlar:
a) Kanama
Primer kanama
Sekonder kanama
b) Ekimoz ve hematom
c) Şişlik
d) Ağrı, his kaybı
e) Septik periostitis
f) Alveoler osteitis (dry, socket, alveolitis)
g) Yara iyileşmesindeki diğer gecikmeler
h) Enfeksiyon
i) Trismus
Şimdi bu komplikasyonları sırasıyla inceleyelim:
Diş çekimi sırasında karşılaşılan komplikasyonlar:
f Komşu dişte harabiyet: Diş çekimi sırasında çekilen diş kadar komşu dişe ve dokulara dikkat etmek gerekir. Komşu dişte geniş restorasyon veya çürük varsa, özellikle elevatörün desteksiz kullanılması sonucu komşu diş zarar görebilir. Eğer dolgu bozulduysa parçaları ağızdan toplamalı, hastayı haberdar etmeli ve dolgu yenilenmelidir.
Komşu dişte kırık olduysa uygulanacak tedavi kırığın bölgesine göre değişir. Eğer mine fraktürü varsa sadece sivri kenarı düzeltmek yeterli olabilir, dentin açıktaysa restorasyon, pulpa açıktaysa kapaklama veya endodontik tedavi gerekir.
Çekilecek dişe uygun davye seçilmediyse veya yanlış uygulandıysa, elevatöre binen kuvvetin yönü yanlışsa komşu diş lükse olabilir veya yerinden çıkabilir, alveolde yükselebilir. Bazen dişi yerleştirip sabitlemeden bırakırken bazen bir ipek süturu dişin oklüzalinden geçirip komşu dişetine tutturmak yeterli olur. Genellikle ark bar ile ve interdental telleme ile fiksasyondan kaçınılır çünkü bu yöntemler eksternal kök rezorbsiyonu ve ankiloz sebebi olabilir. Fiksasyon uygulanan dişlerde fîksasyon süresi 34 haftadır. Kaviteden bütünüyle çıkan ve yerine geri yerleştirilen dişlerde (eğer bu diş sağlıklı ve kök fraktürü yoksa) iyileşme süresi sonunda endodontik tedavi gerekebilir.
Diş çekimi sırasında kuvvetimizi iyi ayarlayamadığımız takdirde alet karşı çenedeki dişe çarparak antogonist bölge dişi veya dişlerinde de harabiyet yapabilir. Bu durum genellikle alt dişlerin çekimi sırasında uygulanan vertikal kuvvet sonucu üst dişin hasar görmesi şeklindedir. Dikkatli ve diğer elimizi koruyucu olarak kullandığımız çekimlerde böyle bir sorun olmaz. Eğer antogonist dişte hasar varsa duruma göre tedavi yapılır.
♦ Yanlış diş çekilmesi: Kuşkusuz hiç olmaması gereken bir durumdur. Klinik ve radyolojik kontrollerin dikkatli yapılması ile özellikle ortodontik tedavi gören çocuklarda ve süt dişi çekimlerin de daha sık karşılaşılabilen bu durumu engellemek mümkündür.
Böyle bir durumda diş hemen serum fizyolojik ile yıkanarak sokete yerleştirilir. Eğer. Ortodontik tedavi görmekte olan bir ağız ise ortodontist ile temasa geçerek yanlışlık anlatılmalı ve tedavi plan laması uygun olabilirse diğer dişi bırakarak yanlışlık olan diş alınmalıdır.
Eğer hekim yanlış diş çektiğini fark etmezse ve sonradan anlaşılırsa yapılacak fazla birşey yoktur. Diş kuruduktan sonra reimplantasyon basarı ile yapılamaz.
♦ Dişin kırılması: En sık karşılaşılan komplikasyondur. Uzun, eğri, birbirinden açılı ve yoğun kemik içindeki kökler kırılmaya aday olabilir. Devital, geniş çürüklü, yaşlı bireylere ait mobilitesi olmayan dişler kırılgandır.
♦ Dişin veya kırık parçanın başka bir bölgeye kaçması: Diş veya parçası değişik anatomik lokalizasyonlara itilebilir ki bunları daha ileride göreceğiz.
♦ Dişeti veya mukoza yaralanmaları: Çekilecek dişe komşu bölgelerdeki yaralanmalar, aletlerin tam yerleştirilmemesi, çekim tekniğinin yanlış seçilmesi, açık çekim uygulanan vakalarda flebin tam olarak kaldırılmaması sonucunda veya kullanılan aletlerin yanlışlıkla mukozayı kesmeleri, delmeleri sonucu ortaya çıkar.
Yüzeysel olan yaralanmalar bazen öylece iyileşmeye bırakılır. Bazen primer dikişle yara dudakları bir araya getirilir. Derin yaralanmalarda, örneğin dilin, dudağın kesilmesi gibi kanama problemi olur. Böyle durumlarda damarların bağlanması gerekebilir. Hemostaz sağlandıktan sonra doku kat kat arada ölü alan bırakmadan dikilir.
Keskin aletler ile oluşan yara, içine anaerobik mikroorganizmaların girmesi ile enfekte olabilir. Antibiyotik tedavisi gerekir. Delinme şeklindeki yaralanmalarda yarayı dikmek yerine yıkayarak granülasyon dokusunun iyileşmeyi sağlaması beklenir. Kontamine aletlerle Clostridium tetani enfeksiyonunun oluşmaması için dikkat etmek gerekir.
♦ Yanık ve abrazyonlar: Sıcak veya dönmekte olan aletler deri veya mukozaya değdiğinde yanık ve abrazyonlar ortaya çıkar.
Çalışırken dokular iyi retrakte edilemezse böyle bir problem oluşabilir. Bu yaralanmalar çoğu kez kendi kendine sorun bırakmadan iyileşirler. Antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Bazen üzerine koruyucu bir pomat sürülebilir.
♦ Çenenin kırılması: Mandibula genellikle kuvvetli ve fonksiyonel strese dayanıklı bir kemik olmakla birlikte bazen kırılabilir. Bu durum genellikle 3. molarların cerrahi çekimi sırasında ve atrofik alt çenede gömülü kanin dişin çekimi sırasında görülür. Böyle bir durumda çene kırığı tedavisi yapmak gerekir.
♦ Alveoler kemiğin kırılması: Problemsiz bir diş çekiminde soket etrafındaki alveoler kemiğin genişleyerek dişin alınmasına izin vermesi gerekir. Ancak bazen çekilecek dişin kökleri birbirinden çok ayrı veya o bölgede kortikal kemik çok yoğun olabilir. Yine yaşlılarda kemik elastikiyetini kaybetmiştir. Böyle durumlarda davye çekimi sırasında kontrolsuz aşırı kuvvet uygulanırsa alveolde kırıklar ortaya çıkar. Alveol kemiğinde daha sıklıkla üst kaninlerin, molarların (özellikle 1. moların) bukkal tarafında, alt kesicilerin bukkal tarafında, tüberde ve üst molarların çekimi sırasında sinüs tabanında kırık meydana gelebilir.
Kırıktan korunmak için dikkatli bir radyolojik ve klinik muayene yapmak gerekir. Bu muayeneler sonucunda alveol kırığı olabileceği düşünülen vakalarda kapalı çekim yerine açık çekim tercih edilmelidir. Alveol kırığı oluştuğu zaman uygulanacak tedavi yöntemleri kırığın tipi ve ciddiyetine göre değişir. Eğer kırılan parça dişle birlikte bütünüyle kaviteden dışarıya çıktıysa yerine yerleştirmeye gerek yoktur. Keskin kemik kenarları düzeltilerek yumuşak doku yerine yerleştirilir ve sütur atılır.
Dişi çekerken hekim diğer elinin parmakları arasında alveolün fraktüre olduğunu hisseder. Böyle bir durumda henüz periost ile bağlantısı kopmamış olan kemiği dişten ayırıp yerinde bırakabilirsek iyileşme olur. Diş ile kemiği birbirinden ayırırken flep kaldırmamaya özen gösterilir. Eğer flep kaldırılırsa kemiğin beslenmesi bozulup sonradan nekroze olma olasılığı artar.
♦ Tüber maksillamn kırılması: Tüber maksillamn kırılması özel bir önem taşır. Bu bölge üst protezin tutuculuğu için oldukça gereklidir. Tüber ekseri üst 8 numaralı dişin veya arktaki son dişse üst 7 numaralı dişin çekimi sırasında kırılır. Kemik ile diş bazen ankilozedir ve ayırmak zor olabilir. Tüber dişle birlikte geliyorsa hiç olmazsa mukozayı yırtılmaktan korumak gerekir. Yaranın iyice dikilerek kapatılması maksiller sinüsünde korunması anlamına geleceği için yumuşak dokuyu muhafaza etmek gerekir.
Mümkün olduğu takdirdeperiost ile bağlantısı kopmayan tüberi yerinde bırakarak dişi ayırıp almak ve sonra tüberi süturlar ile immobilize etmek doğru bir yaklaşımdır. Eğer tüber çok hareketli ise ve dişten ayrılamıyorsa diş ve tüberi birlikte almaya alternatif bazı seçenekler vardır. . Seçeneklerden teki dişi çekmekten vazgeçip yan dişlere splintlemek ve 68 haftalık iyileşme süresi sonunda açık çekim ile dişi almaktır. Bir diğeri ise dişin kronunu ve köklerini birbirinden ayırıp kronu almak yine 68 hafta sonra kökleride çıkartmaktır.
♦ Üst solunum yoluna diş veya yabancı cisim kaçması: Ağız içinden kullanılan aletler, tükürük, yabancı cisim ve hatta çekilen bir diş üst solunum yoluna kaçabilir. Çekilen dişin davyeden umulmadık bir anda ağza kayması böyle bir sorun oluşturur. Bunu önlemek için orofarengeal bir tampon kullanılabilir. Bu tampon bariyer özellikle genel anestezi ile veya sedasyon + lokal anestezi ile çalışırken gereklidir. Diğer hastalarda boğaza birşey kaçtığı zaman öksürme refleksi yabancı cismin çıkartılmasını sağlar. Hasta eğer solunum yolu tıkanıklığı belirtileri göstermiyorsa diş muhtemelen yutulmuştur. Herhangi bir önlem almaya gerek yoktur. Diş değilde kesici bir cisim yutulduysa röntgenle tespit yapılmalıdır.
Eğer hastada solunum zorluğu siyanoz ve şuur kaybı gibi belirtiler varsa bir larengospazm söz konusu olabilir. Dil hemen tutularak öne çekilir, farenks ve ağız boşluğu bütün yabancı cisimlerden temizlenir. Larengospazmı çözmek için oksijen takviyesi gerekir. Bazen kas gevşeticilerde gerekebilir. Eğer hasta açılmıyorsa acilen krikoid ve tiroid kartilajlar arasından krikotiroid membranı delerek hava yolu açmak gerekir.
Eğer diş farenkse gittiyse ve solunum zorluğu ile öksürme varsa ve hem hasta hemde hekim dişi alamıyorsa acilen hastaneye sevk edilmelidir. Oksijen takviyesi, göğüs filmi, konsültasyon, bronkoskopi veya toraksotomi gerekebilir. Yabancı cisim kaçan ve çıkartılmayan tüm hastalarda acil yardım gerekmesede bir göğüs filmi alınmasında yarar vardır.
♦ Sinirlerin zarar görmesi: N. alveolaris inferior anestezi dışında, diş çekimi sırasında da zarar görebilir. Kökleri derinde veya kökleri eğri olup sinirin bu köklerin arasından geçtiği molar dişlerde, özellikle gömülü yirmi yaş dişlerinin çekimi sırasında elevatör çok derinden yerleştirilirse, kontrolsuz aşırı kuvvetle çekim uygunlanırsa veya görmeden küretaj' yapılırsa sinir hasar görebilir. Bu hasar sonucunda ortaya çıkan hissizlik genellikle geçicidir. His 5 hafta ile 6 ay arası bir zamanda geri döner. Hasta önce kaşınma, iğne batması (parestezi) tarzında bir his alır, sonrada anestezi tamamen çözüldükten sonra bir müddet aşırı hassasiyet (hiperestezi) olabilir. Bazen bir his geri
dönmediğinde sinirin üzerinde baskı olduğu düşünülerek dekompresyon yapılır. Skar dokusu, sivri kemik parçaları vs. temizlendikten sonra his geri gelebilir, iyi bir radyolojik kontrol ile dişin kanala yakınlığı önceden saptandığında tedbirli çalışarak komplika"syondan korunmalıdır. Çalışırken sinirde harabiyet olduğu, örneğin koptuğu anlaşılırsa mümkün olduğunca uç uca getirilerek kanalın içine yerleştirilir. Rejenerasyon şansı yüksektir. Molar diş köklerinin arasında sinirin sıkıştığı anlaşıldığında kökleri ayırarak siniri serbestleştirmekte uygulanacak tedbirlerdendir.
Mental sinir kanin diş bölgesinde flep kaldırırken, gömülü kanin veya premolarlarm çekimi sırasında zarar görebilir. Mental sinirin tamamen kopması sonucu hissin geri gelmesi biraz zordur.
Lingual sinir mylohyoid kasın arka kısmında, kasın üst ve medial yüzünden geçer ve 2. ve 3. molar dişler bölgesinde yüzeyel lingual mukozanın içinde kalır. Gömülü yirmi yaş dişlerinin çıkarılması sıra sında zarar görme olasılığı vardır. Lingual sinirin tamamen kopması sonucu rejenerasyon olasılığı azdır.
Çalışma sahamıza komşu planda bulunan fasiyal sinirin ise diş çekimi değil de daha çok anestezi komplikasyonu olarak etkilenmesi söz konusudur.
♦ Lojlara diş/kök kaçması: Alt üçüncü molar dişlerin arktaki yerleşimleri daha linguale doğrudur ve lingualdeki kemik duvarı incedir, bazen dişlerin kökleri bu duvarı delmiş olabilirler veya enfeksiyon sonucu duvar incelmiş olabilir. Böyle dişlerin çekimi sırasında dişin kökü veya bir kısmı yanlış kuvvet ve alet kullanılması ile lingual kemik duvarını geçerek submandibular loja inebilir. Eğer kök gözden kaybolursa hekim kökü yukarı almak için tek bir hamle yapar, işaret parmağı ağız tabanının lingualinde derine yerleştirilerek çekim kavitesi istikametine doğru kuvvet uygulanır ve kök yeniden çekim boşluğuna alınmaya çalışır. İşlem başarısız olursa linguale doğru mukoperiostal flep kaldırılarak kök aranır. Eğer çok ufak ve enfekte olmayan bir kökse yerinde bırakılmasıda düşünülebilir.
Daha çok alt gömülü 3. Molarların çekiminde diş veya parçası pterygomandibular boşluğada kaçabilir. Ramus mandibulanın medialinde yerleşen diş ağız açıklığında kısıtlamaya sebep olabilir veya geç dönem enfeksiyonu ortaya çıkar. İyi bir disseksiyon ile diş aranır. Ağız açıklığında kısıtlama olmayan vakalarda diş yerinde bırakılabilir.
Üst üçüncü molar dişin çekimi sırasında özelliklede gömülü diş maksiller sinüse veya infratemporal loja kaçabilir. İnfratemporal lojdan dişi çıkartmak için genişçe kunt diseksiyonla kaldırılan flep sonrasında yavaş ve dikkatlice diş aranıp sıkıca tutulup alınır. Eğer diş aletten kurtulup kayıyorsa çok tekrarlayan maniplasyonlar yerine hastaya bilgi vererek dişi yerinde bırakmak ve birkaç haftada enkapsüle olup rahat tutulur hale gelmesini bekleyip yeniden denemek gerekir.
♦ Subkütanöz amfızem: Amfizem olabilmesi için havanın kaslar arasındaki veya fasya boşluklarındaki bağ dokusu arasına girmesi gerekir. Elastik kıvamdaki ve ses veren şişlik çalışırken hemen ortaya çıkar. Isı artışı yoktur. Amfizem oldukça yavaş olarak 12 haftada geçer ve kaybolur. Hastayı sakinleştirerek geçeceğini söylemek gerekir. Şişliğin derecesi çok fazla olduğu için hastada panik olabilir.
♦ Maksiller sinüs perforasyonu: Üst molar dişlerin kök uçları ile maksiller sinüs tabanı arasındaki kemiğin anatomik olarak veya kronik enfeksiyon sonucu harabiyete bağlı olarak ince olduğu durumlarda diş çekimi sırasında sinüs perforasyonu olabilir. Çok ufak perforasyonlarda kan pıhtısı çekim kavitesini doldurarak perforasyonuda örter ve sinüs enfekte değilse problem de olmaz.
Sinüsün perfore olduğunu hissettiği anda hekimin yapacağı ilk iş kavite ile daha fazla uğraşmamaktır. Teşhisi doğrulamak amacıyla küret vs. ile içeriye girmek, tekrarlayan şekilde burnu kapattırıp hava üfletmek, irrigasyon yapmak gibi çabalar perforasyonu genişletir ve belki de sağlıklı sinüsün enfekte olmasına yol açar. Bunun için hemen bukkopalatinal sütur ile yumuşak dokuyu birbirine yanaştırıp çekim kavitesi ağzını mümkün olduğunca daraltmak gerekir. Bunun için bazen bukkal taraftan bir miktar kemik kaldırmak gerekebilir. Kavitenin açıkta kalan oklüzal kısmına ağız ile bağlantıyı kesmek için absorbe olabilen spongostan vs. koyulur. Hastaya 1 hafta sümkürmemesi, kuvvetlice gargara yapmaması, hapşırması gerektiğinde ağzını açması yani sinüse" basınçtan kaçınması anlatılır. Hastada kronik sinüzit hikayesi yoksa ve steril çalıştığımızdan tam eminsek profilaktik antibiyotiğe gerek yoktur. ihtiyaç olduğunu düşünürsek antibiyotik verebiliriz. Postoperatif olarak burundan kanama olursa burna tampon yapılır. Büyük perforasyonlarda ise bukkal flep kaldırılarak primer dikiş ile kapatma yoluna gidilir.
♦ Maksiller sinüse kök diş kaçması: Çıkartılmaya çalışılan kök parçasının sinüse kaçtığından şüphe ediliyorsa önce bunun doğrulanması gerekir. Bazen kök bukkal kemik duvarı ile periost arasına girmiştir. Röntgen ve klinik kontrol ile kökün yeri tam olarak saptanıp ona göre çıkartılmaya çalışılmalıdır.
Kök eğer sinüsün içinde ise çıkartmadan önce hekimin dikkat etmesi gereken hususlar vardır. Bunlardan birisi kırılan parçanın büyüklüğüdür. Bir diğeri çekilen dişin periapikalinde enfeksiyon olup olmadığıdır. Üçüncüsü ise maksiller sinüsün enfekte olup olmamasıdır. Bu bilgiler doğrultusunda şöyle bir karara varılabilir. Eğer kök ucu 23mm kadarsa, dişte ve sinüste önceden enfeksiyon yoksa kökü çıkartmak için çok az gayret sarfedilir. Bu özellikte olan ve yerinde bırakılan kök uçları hiçbir zaman problem çıkartmayabilirler. Böyle bir kökü çıkartmaya çalışırken oluşturulacak travma sonradan daha çok komplikasyona sebep olabilir. Eğer kök yerinde bırakılacaksa hastaya bu konuda mutlaka bilgi verilmelidir. Postoperatif önlemler perforasyon vakalarında olduğu gibidir. Ancak enfeksiyonu önlemek açısından profilaktik antibiyotik, antienflamatuvar, dekonjestan vs. kullanılır. Birkaç mm den büyük, enfekte kök ve sinüs vakalarında kök mutlaka çıkartılmalıdır. Kökü çıkartmak için birkaç yol denenebilir. Bunlar:
Hastaya burun delikleri kapalı iken kuvvetlice üflemesi söylenir. Bu anda ağız içindeki kavitede kök parçasının görünüp görünmediği izlenir. Eğer görünürse alınır.
Aspiratörün ucu kavitenin ta banma yerleştirilir. Kısmen sinüse giren kök uçları emme basıncı ile dışarıya çekilebilirler. Bu işlem başarısız olursa bu kez sinüs serum fizyolojik ile irrige edilerek bir taraftan aspiratör ile çekilir. Hem aspire edilen solüsyon hem de radyolojik kontrol ile kökün çıkıp çıkmadığından emin olunmalıdır.
Uzun ve ince bir tampon kaviteden sinüsün içine sokularak tek bir hamle ile tampon dışarıya çekilir. Bu arada kökün tampona takılarak dışarıya çıkması beklenir. Ancak bu yol sinüs perforasyonunun zaten geniş olduğu durumlarda uygulanır, aksi halde travmatik olup komplikasyonu arttırır.
Eğer bu yollardan hiçbiri kökü çıkarmak için yeterli olmazsa o zaman Cald Well Luc işlemi ile sinüse girilip kök doğrudan görülerek çıkartılır.
♦ Temporomandibular eklem travması: Alt çene dişleri çekilir ken eklem üzerine aşırı kuvvet binebilir. Çekim sırasında diğer elimizle çeneyi iyi destekleyerek travmadan korumalıyız. Hikayesinde temporomandibular eklem dislokasyonu olan hastalarda daha dikkatli olmak gerekir. Desteksiz tutulan, uzun süren ve fazla kuvvet uygulanarak çalışılan çenelerde kısmi veya tam dislokasyon görülebilir. Dislokasyon durumunda hekim hastanın karşısına geçerek baş parmaklarını iki taraflı molar dişlerin dış yan taraflarına yerleştirerek aşağıya bastırır ve diğer parmaklar ile yukarıya verilen kuvvet ile çene yerine yerleştirilir. Hekimin parmaklarını koruması amacıyla bir havlu vs. sarmasında yarar vardır.
♦ Kanoma: Cerrahi işlem sırasında kanama oluşmasının sebebi genellikle periosttaki damarların zedelenmesi, kemik içindeki besleyici damarların zedelenmesi, kemik içindeki besleyici damarların açığa çıkması, granülasyon dokusu (iltihap) bulunması, arter veya ven parçalanmasıdır.
Periosttan gelen kanama en iyi olarak kuvvetli ışık altında flep kaldırılarak veya iyi bir aspirasyon ile ayırdedilir. Kanama yeri anlaşıldığında bir hemostat ile sıkıştırılır, ihtiyatlı olarak koterde kullanılabilir.
Kemikten (soketin içinden) gelen kanama sıkı bir tamponlama ve bölgeye birkaç dakikalık basınç uygulanması ile kontrol edilir, işlem başarısız olursa, abzorbe olabilen bir hemostatik ajan veya kemik mumu kullanılabilir. Kunt bir alet ile kemikte o bölge ezilir. Lokal epinefrin uygulamasından kaçınmak gerekir çünkü kardiak problemli hastalarda ilacın bölgeden emilimi ile sorun çıkabilir. Bir başka sebepte ilacın etkisi geçince ortaya çıkacak olan vazodilatasyonun ciddi postoperatif kanamaya sebep olabilmesidir.
Granülasyon dokusuna bağlı kanamalar bu dokunun güzelce kürete edilmesi sonucu ortadan kalkar. Yumuşak doku kaynaklı kanama bölgeye parmakla veya tamponla yapılan baskı sonucu durur. Eğer içinde geniş bir damar varsa hemostat ile tutularak 30 katgüt ile sıkıştırılır.
Travmatik çalışma sonucu a. ve v. alveolaris inferiorun zedelenmesi sonucunda aşırı kanama olabilir. Soket tamponlanarak 510 dakika beklenir. Sonra işleme devam edilir. Israrlı kanama olursa işlem bırakılıp soket iyice tamponlanır, hemostatik ajanlar koyulur, dişeti kenarı süture edilir, bir haftaya kadar beklenir ve sonra işlem tamamlanır.
Diş çekiminden sonra karşılaşılan komplikasyonlar:
♦ Kanama: Diş çekimini takip eden birkaç saat süre ile ortaya çıkan kanama normal kabul edilir. 3060 dakikalık basınç uygulaması ile kontrol altına alınmayan kanamalar (primer kanama) müdahaleye gerek gösterir.
Diş çekimi sonrası kanamanın ortaya çıkmasına sebep olan faktörler vardır. Sistemik faktörleri (kan hastalıklarında olduğu gibi) anamnez sırasında ayırdederek tedbir alınmalıdır. Kanama riskini arttıran lokal faktörler ise şunlardır:
Ağız dokuları ve çeneler iyi bir damar ağına sahiptir ve bunların devamlılığının bozulması kanama sebebidir.
Çekim sonrası hem kemik hem de yumuşak dokuda açık yara yüzeyi ortaya çıkar ve her an kanamaya müsait bir zemindir.
Açık yara yüzeyine normal ve geçici süreli tampon uygulanmasının dışında rutinde bir materyal uygulanmaz.
Dil çekim yerinde sürekli travma oluşturarak pıhtıyı bozar.
Tükürükte bulunan enzimler pıhtıyı organize olmadan önce eritirler.
Bütün bu faktörler postoperatif kanama problemini ortaya çıkarabilirler.
Primer kanamalı hastada ağız hemen serum fizyolojik ile yıkanarak temizlenir ve hastanın genel durumu gözden geçirilir. Vital bulgular iyi ise konsantrasyonu fazla olmayan epinefrinli bir anestezik solüsyon kullanarak (sekonder vazodilatasyondan kaçınmak için), lokal anestezi yapılır. Daha sonra çekim boşluğu dikkatlice kontrol edilerek kanamanın geldiği yer saptanır. Kanamanın geldiği yere göre daha önce anlatılan yöntemler uygulanır. Hastaya bir tampon ısırttırarak 1530 dakika bekletilir, daha sonra tamponsuz 1530 dakika bekletilir ve sorun yoksa gönderilir.
Kanamanın gerçek nedeni saptanamadıysa hastaya en kısa zamanda kan testleri (kanama, pıhtılaşma, protrombin, parsiyel tromboplastin, tam kan sayımı) uygulanır.
Sekonder kanama cerrahi işlemden bir kaç gün sonra ortaya çıkar. Yara enfeksiyonu sonucu pıhtı bozulur ve damarlarda erozyon olur. Bunun sonucunda da kanama görülür.
Uygulanacak tedavi primer kanamada olduğundan farklı değildir, ancak kavite tamponlanıp dişeti dikilmeden önce kavitenin tamamen temiz olduğundan ve yabancı bir cisim kalmadığından emin olmak gerekir. Ayrıca enfeksiyon söz konusu olduğu için antibiyotik verilir.
Ekimoz ve Hematom: Postoperatif kanama sonucu kanın doku boşluklarına, özelliklede deri altına kaçması sonucu 23 gün sonra yumuşak dokuda mavimsi renk değişikliği şeklinde ekimoz olur. Ekimoz daha çok geniş alanlı yumuşak doku flebi kaldırıldığı zaman ve yaşlı kişilerde görülür. Yaşlılarda kapiller fragilite artmıştır ve doku elastikiyeti azdır. Bunun sonucunda yaygın ekimozlar daha, rahat ortaya çıkar.
Ekimoz ve hematomu engellemek için cerrahi sonrası hemostazı iyi sağlamak gerekir. Yüzeyel dikiş atmak çözüm değildir. Derin dokudaki kanamayı durdurmak gerekir. Rengin tamamen kaybolmasının birkaç hafta alabileceği söylenmelidir.
♦ Şişlik: Cerrahi uygulama sonrası komşu dokularda çoğu kez travmaya bir cevap olarak iltihabi ödem (seröz eksüda toplanması) ortaya çıkar. Kapalı çekimden ziyade açık çekim sonrası görülen bir komplikasyondur. Yumuşak dokuların yırtılması, periostun travmatize olması, fleplerin dikkatsizce kaldırılmaları* ve sivri kemiklerin yumuşak dokuyu irrite etmesi sonucu daha fazla ödem olur.
Postoperatif inatçı şişlik veya önceden olmayıp sonradan ortaya çıkan şişmeler enfeksiyona bağlıdır. Böyle bir durumda iltihabın lokal belirtileri klinik olarak saptanır ve enfeksiyon tedavisine geçilir.
♦ Ağrı, his kaybı: 24 saatten daha fazla devam eden veya 35 gün sonra başlayan ağrı enfeksi yona işarettir. Bu enfeksiyon ya alveole veya periosta yada her ikisine aittir. Duruma göre tedavi yapılır.
Diş çekimi sırasında travmatik çalışılması, kavitede yabancı cisim ve kök kalması, n. alveolaris inferiorun irritasyonu, sivri kemik kenarları bırakılması postoperatif ağrı oluşturulur.
Postoperatif ağrı kontrolü için cerrahi öncesinde veya işlemi bitirir bitirmez analjezik kullanımına başlanır.
Sinirlerin zedelenmesine bağlı olarak alt dudakta, dilde his kaybı ortaya çıkarabilirki bundan daha önce bahsedilmişti.
♦ Septik periostitis: Periostun iltihaplanmasına bağlı olarak ortaya çıkan ağrının kontrolü amacıyla lokal olarak yapılacak fazla birşey yoktur. Nemli ısı uygulanması ve analjezikler tavsiye edilir. Hastanın ateşi yüksekse ve pü varsa o takdirde antibiyotikte verilir.
♦ Alveoler osteitis, dry socket, alveolitis: Şiddetli ağrı nedeniyle diş çekimini takiben hastayı en fazla rahatsız eden komplikasyon alveolitistir. Alveolitisin özelliği çekim kavitesinin içinde pıhtının kaybolmasıdır. Önceleri pıhtı kirli gri görünüm alır, sonra eriyip kaybolur ve geriye çıplak kemik yüzeyi kalır. Muayene sırasında her zaman bomboş bir kemik kavitesi ile karşılaşılmaz. Henüz pıhtı tamamen kaybolmadıysa bir miktar, nekrotik doku bulunabilir. Tanı koymak oldukça kolaydır. Bir sond ile kavite muayene edildiğinde oldukça hassas çıplak kemik hissedilir. Yayılan ağrı, kötü koku mevcuttur. Genellikle süpürasyon yoktur. Hasta ağrıyı nabız atar tarzda tanımlar. Ağrının sebebi periodontal ligament ve alveoler kemikte açığa çıkan sinir uçlarına gelen termal ve kimyasal irritasyondur. Bulgular genellikle çekimden 35 gün sonra ortaya çıkar ve tedavi edilmezse 714 gün devam eder. "Dry socket" kelimesi tam tercüme edildiğinde "kuru boşluk" anlamına gelmektedir. Bu tanım tam doğru değildir, boşluk kuru değilde sekonder olarak enfekte olan boş bir kavitedir.
Alveolitis görülme riskini arttıran faktörler şöyle sıralanabilir:
Önceden enfekte olan dişlerin çekimleri,
Çekim sırasında kemiğe fazla travma gelmesi,
Lokal anestezik solüsyon için deki vazokonstriktör maddenin beslenmeyi azaltıcı etkisi,
Diş çekildikten sonra kavitenin enfekte olması,
Kemiğin fazla kompakt yapıda olması,
Hastanın vücudunda iyileşmeyi geciktirici bir sistemik sebep bulunması,
Ağzı sürekli çalkalayarak veya çekim boşluğunu emerek pıhtının bozulması.
Bütün bu faktörler içinde travmatik çalışma ve önceden enfekte dişlerin çekimi en fazla etkili olmaktadır. Travma ve enfeksiyon kemik iliğinin iltihaplanmasına sebep olur, buna bağlı olarak doku aktivatörleri açığa çıkar. Bu maddeler pıhtı içindeki plazminolojeni plazmine dönüştürürler. Fibrinolitik ajan pıhtıyı bozarken kinin açığa çıkar. Kinin pıhtının içindedir ve şiddetli ağrının sebebidir. Bu mekanizmaya bağlı olarak alveolitise fibrinolitik alveolitis adıda verilebilir.
Bir başka görüşe görede travma alveoler kemikte harabiyete sebep olarak enfeksiyona direnci azaltır ve bakteriyel enzimler pıhtıyı bozarlar.
Alveolitisin tedavisi öncelikle ağrıyı ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır. Lokal tedavi için ılık steril serum fizyolojik ile veya nekrotik materyali ortamdan uzaklaştırmak için dilüe edilmiş hidrojen peroksit ile kavite yıkanır ve topikal iyileştirici bir pat örneğin alvogyl yerleştirilir. Ayrıca ağrı kesici ilaç tavsiye edilir. Hasta 24 saat sonra kontrola çağrılır. Eğer ağrı geçmişse kaviteye başka uygulama yapılmaz. Israrlı ağrı varsa bir gün önceki işlem tekrarlanır.
Küretaj katiyen tavsiye edilmez. Bu işlem hem çok ağrılıdır hem enfeksiyonun dağılmasına sebep olur, hemde kavitede bir iyileşme olduysa, istenmeden ortamdan kaldırılır. Antibiyotik rutin olarak gerekli değildir. Eğer süpürasyon söz konusu ise o takdirde antibiyotik verilir. Antibiyotik topikal değil sistemik uygulanmalıdır. Topikal antibiyotikler etkili olmadıkları gibi asit yapıda oldukları için ağrıyıda arttırabilirler.
# Yara iyileşmesindeki diğer gecikmeler: Diş çekiminden sonra normal iyileşme beklenirken bazen kavitenin içinde farklı bir klinik görüntü ile karşılaşılır. Üst molar diş çekimlerinden sonra maksiller sinüs mukozasının sarkmasına bağlı olarak herniler oluşabilir. Yapılması gereken mukozayı zedelemeden dikkatlice dekole ederek yukarıya itip, sinüs perforasyonunda kullanılan yöntemlerden birisi ile açıklığı kapatmaktır. Eğer bir antral polip geliştiyse polipi eksize ederek perforasyon kapatılır.
Bazende çekim kavitesinde özellikle yabancı cisim reaksiyonuna bağlı olarak epulis adı verilen iltihabi granülasyon dokusundan oluşan tümoral büyümeler olur. Lokal küretajlar tedavi için yeterlidir.
Aslında cerrahi çekim ve ameliyat sonrasında vücudun verdiği cevap lokal olarak kalmayıp sistemik etkide söz konusudur. Örneğin dalak ve kemik iliğinde hücresel aktivite artmakta ve vücut savunması ile ilgili reaksiyonlar gelişmektedir. Dolayısıyla kişinin savunma sistemindeki bu aksama lokal iyileşmeyi olumsuz etkiler.
# Enfeksiyon: Odontojenik enfeksiyonlarda gördüğümüz dağılım diş çekimi sonrasında görülebilir. Enfeksiyon lokal olarak dokuları takiben ağız içine açılabilir, anatomik boşluklara dağılabilir veya lenf ve hematojen yayılımı söz konusu olabilir. Direnaj ve medikal tedavi uygulanmalıdır.
Trismus: Miyofasiyal spazm sonucu ortaya çıkan trismus birkaç hafta devam eden bir komplikasyon halini alabilir. Miyofasiyal spazm zor bir çekimi takiben lokal anestezik solüsyona bağlı veya postoperatif hematom ve enfeksiyon sonucu oluşur. Ağız açılırken veya intraoral muayenede postzigomatik bölgenin palpasyonu oldukça ağrılıdır. Özellikle zor çekimlerden bir gün sonra hasta kontrola çağrılmalı ve üç parmağını dik olarak sokabilecek kadar ağzını açması öğütlenmelidir, înatçı vakalarda sıcak uygulaması, egzersiz ve fizik tedavi yöntemleri denenir.
Kaynak: Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi / Prof Dr. Mustafa TÜRKER ve Prof. Dr. Şule YÜCETAŞ
*
Diş Çekimi
* Diş Çekmek
* Alt Çene Dişlerinin Normal Çekimi
* Diş Çekimi Endikasyonları
* Diş Çekimi Sonrasında Kanama
* Kontrendikasyonlar
* Diş Çekimi Pozisyonları
* Cerrahi (Açık) Çekim
* Diş Çekimi Sonrasında Yapılması Gerekenler
* Normal Çekim
* Üst Çene Dişlerinin Normal Çekimi
* Asit Erozyonu
* Asit Erozyonu İçin Pipet Kullanın
* Cerrahi Açık Çekim
* Cerrahi Çekim Sırasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar
* Cerrahi Çekim Sonrasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar
* Çikolata ve Kola Diş Düşmanı
* Normal Çekim
* Stratejik Diş Çekimleri
* Üst Çene Dişlerinin Normal Çekimi
* Üst Gömülü Dişlerin Sınıflandırılması
* Üst Kanin Dişlerin Cerrahi İşlemleri