Sağlık hizmetlerinin finansmanı konusunda ülkemiz Sosyal Güvenlik Kurumlarının çok sıkıntılı bir süreci yaşamakta olduğunu bilmekteyiz. Bu nedenlerle Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı bir çok çalışma yürüterek sağlık hizmetlerinin ve sosyal güvenlik uygul
Sağlık hizmetlerinin finansmanı konusunda ülkemiz Sosyal Güvenlik Kurumlarının çok sıkıntılı bir süreci yaşamakta olduğunu bilmekteyiz. Bu nedenlerle Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı bir çok çalışma yürüterek sağlık hizmetlerinin ve sosyal güvenlik uygulamalarının finanse edilebilirliğini sağlamaya çalışmaktadır.
Bahsettiğimiz nedenlerle 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 31.05.2006 tarihinde TBMM tarafından kabul edilerek Resmi Gazetede yayınlanmıştır.Sağlık hizmetleri finansmanı ile ilgili olarak hizmet alıcının hizmet ücretlerine çeşitli şekilde ve aşamada katılımı bu kanunun 68.maddesi ile esas bir unsur olarak ortaya çıkmıştır.
Kanunun 68.maddesi; 63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacaklar şunlardır:
a) Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi.
b) Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri.
c) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar.olarak belirlemekte ve
“Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin birinci fıkranın (b) bendi gereği ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgarî ücretin % 75’ini geçemez.”demektedir.
Yine aynı kanun ilgili madde ile ”Katılım paylarının ödenme usûlleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.”demektedir.
Katılım payı alınmayacak halleri belirleyen 69.madde 68 inci maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler şunlardır: şeklinde ifade edilen maddenin d bendi “ Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre; nakli.”şeklinde ifade edilmiştir.
Kanun yukarda belirtilen durumları ifade etmiş ve bu kanuna bağlı olarak çıkarılan GENEL SAĞLIK SİGORTASI YÖNETMELİĞİ de katılım payı ile ilgili olarak;
Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri katılım payı
MADDE 34 – (1) Katılım payı alınacak ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri Kurumca belirlenir.
(2) Katılım payı, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için Kurumca ödenen bedeller üzerinden Kurumdan gelir ve aylık alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için yüzde on, kapsamdaki diğer genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için yüzde yirmi olarak uygulanır.
(3) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgari ücretin yüzde yetmişbeşini geçemez. Yüzde yetmişbeşlik üst sınırın hesaplanmasında her bir ortez, protez, iyileştirme araç ve gereci bağımsız olarak değerlendirilir.
(4) Bu madde hükümleri sözleşmeli ülke sigortalılarına da uygulanır.
Katılım payı tahsili
MADDE 37 – (1) Katılım paylarının tahsilatına ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir.
(2) Kurum, katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle tahsile yetkilidir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutar ödenir.
Katılım payı iadesi
MADDE 38 – (1) Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, vatansızlar ve sığınmacılar, 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, talepleri hâlinde, 29/5/1986 tarihli ve 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre kendilerine geri ödenir. Ödemeyi yapacak idare, kişinin genel sağlık sigortalısı ya da bakmakla yükümlü olunan kişi olduğunun belgelemesini istemekle yükümlüdür.
Katılım payı alınmayacak hâller, sağlık hizmetleri ve kişiler
MADDE 39 – (1) Katılım payı alınmayacak hâller, sağlık hizmetleri ve kişiler şunlardır:
e) Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları tarafından sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklarda bu Yönetmeliğin 33, 34 ve 35 inci maddelerinde belirtilen katılım payları alınmaz. Kurum, ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile ayakta tedavide sağlanan ilaçlar bakımından, katılım payı alınmayacak kronik hastalıkları ayrı ayrı belirleyebilir.
f) Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları tarafından sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen hayati öneme haiz ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçlerinden katılım payı alınmaz.
Kanun ve bağlı yönetmelik katılım payı alınacak durumları bu kadar net ve açık olarak belirlemiş ve kişilerin durumlarını da göz önüne alarak katılım payı iadesini ve bunun da nasıl olacağını da yine net olarak vurgulamıştır.Buradan yola çıkarak kanun ve yönetmelik katılım payının mutlaka alınması gibi bir fiili durumu yaratmıştır.Kanun ve yönetmeliği kayda almaksızın katılım payı uygulamasına son verecek ya da uygulamayı popülist amaçlı kullanımlara kapatmıştır.
Şimdi bu” popülist uygulamaya kapatmıştır” cümlesinin ardından,niçin bu cümleyi kullandığımı anlatmaya çalışayım.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun katılım payı ile ilgili maddeleri Sağlık Uygulama Tebliği nin 6.3.2 maddesi ile yeterince ayrıntılı olarak uygulama alanına da iletilmiştir. Ayrıca 31.10.2008 tarihli Sosyal Güvenlik Kurumu yazısı ile 22/10/2008 tarih ve 27032 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ” in çeşitli maddelerine açıklık getirilmiştir.Bahse konu bu yazının 4.maddesi “SUT’un (6.3.2) numaralı maddesinde katılım payı alınacak protez, ortez ve iyileştirici araç gereçler tanımlanmıştır. 5510 sayılı Kanunun 69 uncu maddesinde protez, ortez ve iyileştirme araç gereçlerinden katılım payı alınmaması şartı, ayaktan veya yatarak tedavi kapsamında kullanılıp kullanılmadığına bakılmaksızın sağlık raporu ile belgelenmesi ve hayati öneme haiz olmasına bağlanmıştır.” Diyerek iyileştirici tıbbi malzeme katılım payının hayati öneme haiz olma durumu hariç her durumda alınması gerektiği bir kez daha vurgulanmıştır.
Bütün bunlardan sonra 03.03.2009 tarihinde SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINDAN
Bilindiği üzere; 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) 29.09.2008 tarih ve 27012 sayılı birinci mükerrer Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. 31.12.2008 tarih ve 27097 sayılı yedinci mükerrer Resmi Gazetede “2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin üçüncü maddesi (ç) bendinde “(126.96.36.199) numaralı maddesine (188.8.131.52) numaralı madde olarak; (184.108.40.206) numaralı maddede belirtilenler dışında kalan ve sağlık raporunda tedavilerde sağlık raporu veya epikrizde ) hayati öneme haiz olduğu belirtilmeyen; iyileştirme araç ve gereçleri ile protez ve ortezler” ibaresi eklenmiştir. Ancak hükümde geçen ‘hayati öneme haizdir’ ibaresinin anlaşılır olmadığı, uygulamada tereddütlerin oluştuğu görülmüştür.
Bu nedenle; uygulamada birliğin sağlanması amacıyla “yatarak tedavide kullanılan vücut içi protez ve iyileştirme araç ve gereçleri ile yaşam kalitesini artırmak amacıyla yapılan ameliyatlarda kullanılan malzemeler de dahil olmak üzere yapılan işlemlerin hepsinin (SUT’ta belirtilen istisnalar hariç) hayati öneme haizdir kapsamında değerlendirilmesi” gerektiği hususu tüm ilgililere önemle duyurulur.diyen bir yazı yayınlanarak 31.10.2008 tarihli yukarda da bahsettiğimiz yazının tam aksine bir yorum yapılmış hastanın yatışı ile ilginin kurulamıyacağı görüşü ortadan kaldırılmış,katılım payı hastanın yatışına bağlanmış,kanun hiçe sayılarak hayati öneme haiz olma kavramı değerlendirme dışı bırakılmıştır.
Bu durum da KANUN ve YÖNETMELİK ile net bir şekilde tanımlanan katılım payı alınması kanun ve yönetmeliğe aykırı olarak sadece bir duyuru yazısı ile uygulama dışı tutulmuştur. Üstelik ilgili duyuru yazısı bilinen yazışma kurallarını da ihtiva etmemektedir.İlgili duyuru kuruma ait bir kayıt tarihine ve sayısına sahip değildir.Ayrıca herhangibir kurum yetkilisinin de imzasını taşımamaktadır.Böylece YASAMA organının KANUN yapma yetkisi biraz önce tarif ettiğim sahipsiz bir duyuru ile tamamen tersi bir şekilde uygulamaya yol açarak hiçe sayılmış olmaktadır.Eğer bu ülkede kanunlar böyle yazılarla işlemez yada farklı işler hale getirilebiliyorsa yasama organının fonksiyonları tartışmaya açılmış demektir.Bu ise demokrasimiz ve ülkemiz açısından vahim bir durum olarak algılanmalıdır.
Sadece popülist yaklaşımlarla 4 ay ara ile SOSYAL GÜVENLİK KURUMU’nun kanun ihlal ederek bu derece zıt iki görüşü ortaya koyması,yazının en başında belirttiğimiz kurumun finansal yönetiminin zorluğunun ne kadar da algılanmamış olduğunu düşündürmektedir.Siyasetçi ve Bürokrat ikilisi Yasama organının uygulamalarını hem kurum hem de Ülke aleyhine uygulamalar haline sokmaktadırlar.Kanun ve yönetmelik gayet açık bir şekilde katılım payının hangi durumlarda alınacağını ayrıca katılım payını ödeyemeyecek durumda olduğunu beyan edenlerin de hangi yollarla bunu geri alabileceklerini (inceleme sonucu uygun bulunursa) ifade etmiştir.Ama popülizm yine öne geçmiş,her zaman olduğu gibi ülke ve kurumların yarınları yerine kişiler adına günü kurtarma seçilmiştir.
GÜNÜ KURTARMAYA ÇALIŞIRKEN GELECEĞİ FEDA ETMEYİN
Dr.Saim Duman
15.03.2009
TÜRKİYE SAĞLIK İŞLETMELERİ DERNEĞİ
YÖNETİM KURULU ÜYESİ