2Olgu23 yaşında erkek hasta motorsiklet ile yaşanan trafik kazasından 1 saat sonra acil servise getiriliyor.Bilinç açık, spontan solunum, TA 85/45mm Hg, nabız 118/dkFizik bakı: batın hassasiyeti, abdominal distansiyon, sağ yan ağrısıPA Ac multipl sağ torakal kosta kırıklarıÜretral kateterizasyon ile mak. hematüri
7Renal TravmalarRenal travmalar abdominal travmaların %10’unda gözlenirErkek/ Kadın 3:1 görülme sıklığıTrafik kazası, düşme, sportif aktivite, saldırı% lomber ve abdominal bölgeye gelen künt darbeler sonrası gelişir.Renal laserasyon ve vasküler yaralanma künt travmaların %10-15’inde gözlenir, izole renal arter yaralanması künt travmaya bağlı çok nadirdir.
8Renal TravmalarPenetran travmalar (beraberinde % intraabdominal veya torasik zedelenme)Penetran travmalar kentlerde daha sık (%20)Künt travmalar ise kırsal kesimde daha yoğun (%90-95)Çocuklarda künt travma perinefrik yağ ve kas dokusu yetersiz olduğu için travma şiddeti daha fazladırErişkin gibi hipotansiyon gözlenmez
10Tanı Öykü Fizik Muayene: Hematüri Flank ağrı Flank ekimoz Flank sıyrık Torakal kostalarda kırıkAbdominal distansiyonAbdominal kitleAbdominal hassasiyet
11Renal travma şüphesinde temel lab. inceleme idrar analizi ile yapılır Hematüri (her büyük sahada >5 eritrosit ) ‘‘ancak major travmada %14, minor travmada %10 hematüri saptanmayabilir’’İlk idrar önemli. Çünkü kısa aralıklı sürer ve daha sonra temiz hale gelebilir.Hematüri derecesi ile renal yaralanma derecesi uyumlu değildir.Sık aralıklı Htc ile değerlendirme önemliKlinik tablo değişken (asemptomatik-şok)
14Travma derecesine göre sınıflandırma Minor (%85)I)Kontüzyon: Mik. veya mak. Gros hematüri. Subkapsüler hematom, parankimal laserasyon yok ve yayılmıyorII)Renal retroperitoneal alana yayılmayan perirenal hematom.Laserasyon<1cm parankimal yaralanma üriner ekstravazasyon yokMajor(%15)III) Laserasyon>1cm parankimal yaralanma ancak üriner ekstravazasyon yokIV)Laserasyon Renal korteks, medulla ve toplayıcı sisteme uzanır. Renal arter veya ven yaralanmasıV)Laserasyon Böbreği tamamen parçalamış. Renal hilumun avülsiyonu sonrası böbreğin devaskülarizasyonu
30Radyolojik görüntüleme ile tanı DÜSG (psoas ve renal konturların kaybı)İVÜ (renal fonksiyonlarda gecikme,toplayıcı sistemde düzensizlik)USG (lomber bölgede hematom ve ürinom lokalizasyonu)BT-MRRenal anjiografi
31Kimlere radyolojik tetkik yapılmalıdır? Tüm penetran flank, abdominal veya sırtta oluşan travmalar sonrasıYoğun hematüri veya şokta mikroskopik hematüri ile başvuran künt travmalarda özellikle tanıya yönelik ileri görüntüleme teknikleri planlanmalıdır.Künt veya penetran hematüri derecesine bakmaksızın tüm pediatrik olgularHızlı deselerasyon tipi renal travma şüphesi olan olgularda
32Hangi radyolojik yöntem? Minor travmalarda US, IVP’ye göre daha duyarlı ve spesifikIVP, BT öncesi en sık kullanılan yöntemRenal kontur kaybı, non-fonksiyon ve ekstravazasyon gözlenirBT, renal travma tanısında altın standartMRI, maliyeti daha fazla ve işlem daha uzunSadece opak allerjisi olanlarda endikeAnjiografi, BT yok ise veya BT ile tanı konulamamışsa endikedir ve selektif kanayan damarların embolizasyonunda kullanılır.
38Konservatif TedaviGrade I-IV künt ve stabil renal travmaGrade I-III bıçaklanma veya düşük velositeli silahlı yaralanma
39Cerrahi Gerektiren Olgular Hemodinamik instabiliteEşlik eden travma nedeniyle eksplorasyonLaparotomi sırasında büyüyen veya pulsatil perirenal hematomGrade V travmaDaha önceden varolan ve travmaya eşlik eden renal patolojinin saptanması
40Renal Travma TakibiÖzellikle grade III-IV renal travmalarda radyolojik görüntülemenin 2-4 gün içinde tekrarlanmasıİlk 3 ay sonunda IVP ile kontrolRenal rekonstrüksiyonu takiben fonksiyonel iyileşmenin renal sintigrafi ile değerlendirilmesi
41Erken dönem komplikasyonlar KanamaEnfeksiyonPerinefrik abseSepsisÜriner fistülHipertansiyonÜriner ekstravazasyonÜrinom
42Geç dönem komplikasyonlar KanamaHidronefrozTaş oluşumuKronik pyelonefritHipertansiyon (Page bb ve renine bağlı)AV Fistül (penetran)Pseudoanevrizma
43Üreter Travmaları İatrojenik (jinekolojik, ürolojik, pelvik op.) (%75) %73 jinekolojik, %14 cerrahi, %14 üroloji operasyonları sonrasıKünt travmalar (%18)Penetran travmalar (%7)*Radyoterapilerden sonra 2 yıl içinde
45KlinikKlinik intra-ekstra peritoneal ekstravazasyona göre farklılık gösterir%70-80 mikroskopik hematüriLomber ağrı, ateş, lökositoz, hidronefroz üretero-kutanöz veya üretero-vaginal fistül ile klinik tablo oluşur.Dış darbeler sonrası üreteral travma sadece klinik şüphe ile saptanır, klasik klinik tablo yoktur.
46Radyolojik görüntüleme DÜSG ( Kemik fraktürleri)İVÜ ( Renal fonksiyonlarda gecikme)*En sık kullanılan yöntem*RGP ( Obstrüksiyon ve ekstravazasyonun lokalizasyon tesbiti)
48Üreteral Travmalarda Sınıflama Grade I: Sadece hematomGrade II: Laserasyon< üreteral çapın %50Grade III: Laserasyon> üreteral çapın %50Grade IV: Tam yırtık<2 cm devaskülarizeGrade V: Tam yırtık>2 cm devaskülarize
49Tedavi YaklaşımıParsiyel yaralanmalarda (Grade I-II) üreteral stent yaklaşık 3 hafta kalmalı ve kontrol 3-6 ay arasında IVP ile yapılmalıdır.Komplet yaralanmalardaÜreteral debridmanÜreteral spatülasyonRekonstrüksiyon
55TanıMesanenin en zayıf bölgesi apeks (periton komşuluğu).Mesane tabanı ise mesanenin en kalın ve fikse yüzüdürTanıda sistografi önemli (350 ml kontrast-izotonik ile) % doğruluk değişik serilerde tanımlanmaktadırIVP, mesane–üretra travmasını değerlendirmede yetersiz kalır.US rutinde kullanılmaz, BT ise sondalı bile uygulansa güvenilir değildir.
58Radyolojik sınıflama: Tip 1: Mesane kontüzyonu Künt travmaya bağlı en yaygın grup Tüm yaralanmaların 1/3Tip 2: İntraperitoneal ruptür Mesane kubbesinden gelişir. Major yaralanmaların %35’ni oluştururTip 3: İntersitisiyel yaralanma Ruptür tanımlanmadan inkomplet (pıhtı veya omentumla kapanmaya bağlı) Ekstravazasayon yokTip 4: Ekstraperitoneal ruptür Anterior pelvik kemik fraktürleri veya endoskopiye bağlı %60’lık grupTip 5: Kombine ruptür Hem intra hem de ekstra peritoneal ruptür saptanan %5’lik grup
59TedaviTedavide: mesane ruptürü ve kemik fraktürü tamiri; etkili ve iyi drenaj; uygun antibiyoterapiAksi halde peritonit, pelvik abse ve sepsis komplikasyon olarak karşımıza çıkar.
60TedaviKünt travma sonrası mesane boynu rüptürü veya travmaya bağlı diğer cerrahi gerektiren durumlar yok ise ekstraperitoneal ruptürler üretral kateterizasyon ile tedavi edilebilir
61OLGU 27 yaşında inşaat işçisi erkek hasta 1. katta çalışırken zemin kata oturur vaziyette düşüyor.30 dakika sonra acil serviste yapılan incelemede skrotal bölgede morarma, kanlı ve zorlu işeme tarifliyor.Çekilen direk grafide symphis pubis kolunda kırık saptanıyor.
63ÜRETRA TRAVMALARI Erkeklerde üretra uzun olduğu için sık Künt travma %90 etyolojide rol oynarEtyolojide trafik kazası, delici ve kesici travmalar, endoskopik işlemler, iatrojenik yaralanmalar rol oynar
64Ön üretra: penil-bulber üretra (mobil olduğu için daha az gözlenir) Arka üretra: membranöz-prostatik üretraKünt travma ile %90 pelvik fraktür mevcut%35 parsiyel , %65 komplet ruptür
69KlinikBuck fasya yırtılmamışsa, kan-idrar ekstravazasyonu penil şaft boyunca sınırlı kalır.Buck fasya yırtılmış ise kan-idrar Colles fasya boyunca yayılarak perine ve skrotuma yayılır.Arka üretra travmalarında %10-20 arası mesane travmaları birliktelik gösterir (genellikle ekstraperitoneal tip)
70Pediyatrik OlgularRudimenter prostata bağlı arka üretra darlıkları beraberinde mesane boynu darlıklarının sık görülmesine neden olurÜretral elongasyon erişkindeki gibi gözlenmezRüptürler genelde komplet tiptedir
71Tanı Tanıda üretrografi önemli. 12/14 Fr Foley ml kontrast 30º oblik pozisyonda üretra için verilirBunun dışında üretral ultrason rutinde kullanılmazÜretrosistoskopi kadınlarda üretra kısa olduğu için kullanılabilirBT ve MRG üretra travmasında yeri yoktur
75Üretra Travmaları Sınıflaması Tip 1: Üretrografide ekstravazasyon yok, ancak üretra elongasyonu varTip 2:Üretral meada kan molmasına rağmen üretrografide ekstravasyon yokTip 3:Anterior veya posterior üretrada parsiyel rüptürTip 4: Anterior üretrada komplet rüptürTip 5: Posterior üretrada komplet rüptürTip 6: Posterior üretra (komplet/inkomplet) rüptürü ile mesane boynu veya vagen yırtığı
76TedaviTip 1: Tedavi gerekmezTip 2-3: Suprapubik sistostomi veya üretral kateterizasyonTip 4-5: açık/endoskopik cerrahi (primer/elektif)Tip 6: Primer açık cerrahi
77Üretra travmalarında kimlere erken cerrahi (üretroplasti) uygulanmalıdır? Ağır prostatomembranöz dislokasyonMajor mesane boynu laserasyonuBirlikte pelvik vasküler hasarRektal hasarla birlikte üretral travmalar
78< 2cm darlıklarda EİÜ Tedavi Seçenekleri:Parsiyel darlıklarda suprapubik drenaj veya üretral kateterizasyon ile tedavi< 2cm darlıklarda EİÜ(Endoskopik İnternal Üretrotomi)Daha uzun ve sık tekrarlayan darlıklarda ürethroplastiUç uca anastomoz veya skrotal flap yardımıyla işlem gerçekleştirilir
81Penil TravmalarPenis flask halde iken t. albuginea 2mm. kalınlıktadır. Buna bağlı künt travmaya bağlı tunikada yırtık oluşmaz.Genellikle cinsel ilişki veya mastürbasyon esnasında erekt haldeki penil şaftın aniden kırılması ile tunika albugineanın yırtılması ve korpus kavernozum içindeki kanın Buck fasya içine dolması ile karakterizedir.
83Etyoloji Cinsel ilişki %60 etyolojide rol oynar Etyolojide künt, penetran ve ateşli silah yaralanmaları sayılabilir.%10-20 arasında üretral ve korpus spongiozum yaralanmaları da birlikte eşlik ettiğinden üretranın da değerlendirilmesi önemlidir
84Tedavi Yöntemleri:Tedavide korpus kavernosum ruptürü ve üretra tamiri gereklidir.Penil cildin soyulduğu yaralanmalarda devitalize dokuların debridmanı sonrası penil şaftın 8-12 saat içinde greftlenmesi kavernöz dokuların canlılığı açısından gereklidirKomplikasyon: Peniste eğrilik, erektil disfonksiyon, üretra darlığı söz konusu.
85Skrotum ve Testis Travmaları Etyolojide künt ve delici travmaları, sportif faaliyetler (%50), trafik kazalarıKünt travmaya bağlı testisi saran tunika albugineanın yırtılması için 50 kg.lık basınç gereklidir.Akut ve şiddetli ağrı, bulantı, kusma semptomları ağırlıktadırFizik muayenede skrotal ekimoz, hematom, palpasyonda ağrı
86TanıKontüzyon, fissür, laserasyon, morselasyonTanı: USGKesin tanı: skrotal eksplorasyonÖzellikle büyük hematosel varlığı eksplorasyon endikasyonudurPenetran travmalarda mutlaka üretrografi çekilmelidir