Mide Kanseri Nedir, Belirtileri ve Tedavisi :
Tüm dünyada kansere bağlı ölümlerin %10’nundan sorumlu olan mide kanserleri dünyada akciğer kanserinden sonra en yaygın ikinci kanserdir. Mide kanserinde genel olarak 5 yıllık sağ kalım %15-20 civarındadır. Mide kanseri görülme sıklığı yaşla artar ve her on yılda iki katına çıkar.
Mide kanserlerinin %95’i mukus üreten mide mukoza hücrelerinden köken alır (adenokarsinom). Geri kalan %5’i farklı hücreler içeren tümörler oluşturur. Bunların %80’i midenin orta parçası ve alt parçasında oluşur. Hastaların %9-10’unda tüm mide tutulmuş olup, bu durum linitis plastika olarak adlandırılır. Linitis plastika tipli mide kanserinde gidişat kötüdür. Mide kanseri komşu organlara yayılım gösterebilir ya da lenf nodları aracılığı ile yayılabilir.
Yaş: En sık 60 yaş sonrasında görülür.
Cinsiyet: Mide kanseri erkeklerde daha sık görülür.
Risk Faktörleri:
Yapılan çalışmalar mide kanser görülme sıklığının esas olarak çevresel faktörlerle ilişkili olduğunu göstermektedir. Mide kanseri sıklığı yüksek olan bölgelerden, düşük riskli bölgelere göç edenlerde risk azalmaktadır. İlerleyen nesillerde bu risk az riskli ülkenin yerlileriyle aynı seviyeye kadar inebilmektedir.
Diyet ve çevresel faktörler mide kanseri gelişiminde rol oynadığı bilinen en önemli etmenlerdir. Çevresel faktörler, bağışıklık sisteminin bazı hastalıkları, aşırı tuz kullanımı, nitrit içeren besinlerin aşın miktarda tüketilmesi ve helikobakter pilori enfeksiyonu kanser gelişiminde rol oynayabilmektedir. Özellikle tuzlanmış ve tütsülenmiş gıdaların rolü çok önemlidir. Turşu, kurutulmuş balık, yüksek oranda pirinç tüketimi, sosis, domuz pastırması, bikarbonatlı çay mide kanseri gelişimi ile ilişkilidir. Tütsülenmiş balık ve etlerde, alkol, fermente soya fasulyesi, marine edilmiş kök sebzelerde ve kuyu sularında mide kanserinin gelişiminde rol oynayan kanser gelişiminde etkili maddeler (karsinojenler) bulunmaktadır.
Heterosiklik aromatik aminler pişirilme sırasında ortaya çıkmaktadır. Aflatoksinin mide kanseri gelişimindeki tam rolü bilinmemekle birlikte, yaygın olduğu bölgelerde mide kanseri sıklığı artmıştır. Ağız yoluyla alınan asbestozun mide kanseri gelişiminde etkisi olabileceği sanılmaktadır. Mide asit eksikliği, atrofik gastrit, gastroösefajiel reflü ve cerrahi sonrası alkalen reflü kanser gelişiminde rol oynayabilmektedir. Alkol tek başına mide kanseri gelişiminde rol oynamamakla birlikte, ağır alkol tüketimi ve birlikte sigara önemli risk faktörleridir. Aynı şekilde sigara ile çay ve kahve tüketimi de riski artırmaktadır.
Endüstriyel su kirlenmesi, kömür madeni, kauçuk/lastik, ormancılık, tahıl üretimi, biracılık, ve dökümcülük çalışanları, demir, nikel, silika ve kurşuna maruz kalma da mide kanseri riski artmaktadır. Ayrıca testis kanseri ve Hodgkin lenfoma gibi çeşitli nedenlerle radyoterapi alan hastalarda da risk artmaktadır. Helikobakter pilori enfeksiyonun mide kanseri ile ilişkisi bilinmektedir. Dünya Sağlık Örgütü 1994’te H. piloriyi mide kanserinde kesin karsinojen olarak kabul etmiştir. H. pilori midenin şiddetli asit ortamında gastrik mukozayı enfekte edebilen ve uzun yıllar sebat edebilen bir bakteridir. H. pilori’nin gelişmekte olan ülkelerde %70-90, gelişmiş ülkelerde %30-50 oranında mide kanseri gelişimi ile ilgili olduğu sanılmaktadır.
Bazı genetik ve kişisel faktörler de mide kanseri gelişmesinde rol oynamaktadır. Birinci derece akrabalarında mide kanseri olanlar risk 2-3 kat artmıştır. Herediter nonpolipozis koli sendromunda da mide kanseri riski artmıştır. Familyal polipozis koli sendromlarında mide polipleri oranı artmış olmakla birlikte mide kanseri riski daha az artmıştır. Kan grubu A olanlarda da mide kanseri gelişme riski artmıştır. Ayrıca herhangi bir nedenle mide rezeksiyonu yapılan hastalarda da mide kanseri daha sık görülür.
Koruyucu Faktörler:
Mide kanserinden korunmada önemli olan bu kansere neden olabilecek çevresel ve diyetsel faktörlerden uzak durmaktır. Besinlerin buzdolabında saklanması, taze sebze ve meyve tüketiminin artırılması, vitamin C alımı koruyucudur. Karotenoidler, sarımsak, yeşil çay, aspirin ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ve selenyumun mide kanserinden koruyucu etkisi olabileceği sanılmaktadır.
Diyet değişikliğinin kanserden korunmadaki rolü epidemiyolojik çalışmalarda tam olarak ispat edilememiştir. Gözlenen risk azalmasının; doğrudan diyette artırılan besin maddelerine mi yoksa, riskli besinlerden uzak durulmasına mı bağlı olduğu tam aydınlatılamamıştır. Mide kanserinin yaygın olduğu ülkelerde mide kanser tarama çalışmaları yapılmaktadır. Japonya’da tüm kanser ölümlerinin %40’ı mide kanserine bağlıdır. Japonya’da çift kontrastlı baryum grafisi ve endoskopi ile tarama yapılmasıyla %4 olan erken mide kanseri tanısı %30’lara çıkmıştır. Tarama programları sonucunda Japonya’da mide kanserinden sağ kalım batı ülkelerine göre 2.5 kat daha iyidir.
Belirti ve Bulgular:
Erken evre mide kanseri genellikle belirti vermez. Hazımsızlık ve midede hissedilen rahatsızlık genellikle hasta tarafından önemsenmez. Belirtiler ileri hastalığı gösterir ve mide ağrısı, aşırı gaz, ishal veya kabızlık, yorgunluk, iştah kaybı, bulantı-kusma ve kilo kaybı gibi belirtileri içerir. Bazen üst sindirim sisteminden gizli kanama olup kansızlık araştırılırken kanser saptanır.
Midenin başlangıç kısmına yerleşimli tümörlerde yutma güçlüğü belirgin olabilir. Antral tümörlerde ise, mide çıkışında tıkanıklık görülebilir. Fizik incelemede hastaların %30’unda ele gelen kitle vardır. Muayene sırasında büyümüş lenf bezleri (lenfadenopatiler), makattan (rektal) muayenede kitle saptanabilir. Mide kanseri kan yoluyla en sık karaciğere metastaz yapar. Metastaza bağlı sarılık, asit, karaciğer büyümesi ve karaciğerde kitle saptanabilir.
Tanı:
Hikaye tanıdan şüphelenmek için yeterlidir. Fizik muayenede ele gelebilecek bir kitle ileri hastalığı gösterir. Yapılabilecek laboratuvar testleri dışkıda gizli kan, tam kan sayımı, üst gastrointestinal sistemin ilaçlı filmleri ve endoskopidir. Ösefagus,mide-duodenum baryumlu grafisi (ilaçlı filmler) büyük tümörleri saptamada çok yararlıdır. Ancak küçük, yüzeyel veya erken evre tümörleri saptamada duyarlılığı düşüktür.
Endoskopi, ağız yoluyla girilerek mide içinin ışıklı bir aletle incelenmesidir. Bu işlem sırasında alınacak biyopsi kesin tanıyı koydurur. Doku tanısı sağlandıktan sonra çekilecek BT ile mide, mide çevresi, karaciğer, lenf nodlan ve periton değerlendirilir. BT ile karaciğer lezyonları %90 oranında görüntülenebilir. Lenf nodlan %60, peritoneal tutulum %50 oranında doğru tespit edilebilir. Endoskopik ultrason, tümörün mide duvarı boyunca penetrasyonunu değerlendirme ve bölgesel lenf nodu metastazlarının saptanması açısından yararlıdır.
Akciğer grafisi hastalık tutulumu açısından önemlidir, ancak akciğer metastazlan en iyi akciğer bilgisayarlı tomografisi (BT) ile tespit edilebilir. Serum CEA seviyesi mide kanserinde sadece %30 oranında yüksektir.
Başlangıçta CEA seviyesi yüksek olan hastalarda CEA takibi tedaviye yanıt ve nüks takibi açısından yararlıdır. Kemik sintigrafisi hastada kemik ağrısı varsa ya da serum alkalen fosfataz değeri yüksekse yapılmalıdır. Pozitron Emisyon tomografisinin (PET) mide kanserindeki yeri halen araştırma aşamasındadır.
Evrelendirme: Evrelendirme kanserin yaygınlığını gösterir ve tedavinin planlanmasında yol gösterir. Evrelendirmede kanserin bölgesel durumu ve uzak organlara yayılıp yayılmadığı araştırılır. Hastalık evre I ile evre IV arasında evrelendirildiğinde evre I erken, evre İV ileri hastalığı gösterir.
Tedavi:
Mide kanserinin tedavisi tümörün boyutuna, yayılımına, yerleşim yerine, hastalığın evresine, hastanın yaşına ve genel sağlık durumuna göre değişir.
Erken evre mide kanserinin tedavisinde amaç hastalığın iyileştirilmesidir. İyileştirici (küratif) ve ileri evrelerdeki hastalarda yaşam kalitesini artırmayı hedefleyen palyatif tedavi yaklaşımları aşağıda özetlenmiştir:
1.Cerrahi Tedavi:
Kanserin cerrahi olarak çıkartılması tek iyileştirici tedavidir. Kemoterapi (ilaç tedavisi) ve radyoterapi (ışın tedavisi) ek olarak kullanılabilir. Gastrektomi (midenin çıkartılması) en sık kullanılan cerrahidir. Midenin alt kısmında yer tümörler için midenin üst kısmı korunabilir. Ancak mideyi yaygın olarak tutan veya üst kısımda yerleşmiş tümörler için midenin tamamı çıkartılmalıdır.
Mide ameliyatlarının ameliyat sonrası erken dönemde gözlenebilecek istenmeyen etkileri; anastomoz (kalan mideye veya yemek borusuna bir bağırsak parçasının bağlanması) kaçağı, kanama, bağırsak tıkanması, safra kesesi veya pankreas iltihabıdır. Uzun dönemde yemek sonrası halsizlik, baş dönmesi, sıkıntı ve terleme nöbetleri ve ishal görülebilir. Bu tip şikayetler yeme alışkanlıklarının düzenlenmesi ile zaman içinde geriler. Diğer uzun dönem olumsuz etkiler B12 vitamini eksikliğine bağlı kansızlık, yemek borusu iltihabı ve osteoporozdur.
Midenin bir kısmının veya tamamının alınması yemek yeme alışkanlıklarında değişiklik yapmayı zorunlu kılar. Hastalar daha sık ve az miktarda yemek yemeli ve şekeri azaltarak yağ ve proteinleri arttırmalıdır. Bazı hastaların yemek yerken su içmemeleri gerekir.
2.Adjuvant (yardımcı) Tedavi:
Erken evre ve potansiyel olarak iyileştirici cerrahi yapılan hastalarda bile nüks oranı yüksek ve sağ kalım düşük olması nedeniyle adjuvant tedavi gündemdedir. Küratif cerrahi sonrası 5 yıllık sağ kalım %30-40’tır. Hastalarda genellikle hem bölgesel nüks, hem de uzak metastaz olur. Bir çalışmada hastalara ameliyat sonrası adjuvant kemoradyoterapi uygulandığında sadece cerrahi koluna göre, tedavi alan hastalarda hem hastalıksız yaşam, hem de genel sağ kalım artmıştır.
3.Neoadjuvant Tedavi:
Neoadjuvant tedavi başlangıçta ameliyat edilmesi mümkün olmayan hastaları ameliyat edilebilir hale getirmek amaçlı olarak kullanılabileceği gibi ameliyatı mümkün hastalarda hastalık evresinin geriletilmesi, ameliyat sonrası nükslerin azaltılması ve mikrometastazların erken tedavisi gibi amaçlarla uygulanabilir.
4.İleri Evre Mide Kanserinde Tedavi:
İleri evre hastalıkta destekleyici tedavi ön plandır. İleri evre mide kanserinde kanama, delinme, tıkanıklık ve ağrı açısından belirti ve bulgulara yönelik mide rezeksiyonu (cerrahi olarak çıkarmak) yapılır.
Mide kanserinde son zamanlarda kemoterapi ile yaşam süresi uzamıştır. Yapılan çalışmalarda kemoterapi, en iyi destek tedavisi ile karşılaştırıldığında hem sağkalımı uzatmakta hem de yaşam kalitesini artırmaktadır.
Mide kanserinde kemoterapi hastanın durumuna göre tek ajan veya kombinasyon şeklinde uygulanabilir. Bu tedavilerle %30-50’lere varan yanıt oranı elde edilebilmekte ve ortalama sağ kalım en iyi destek tedavisi ile 4.2 ay iken günümüzde geliştirilen yeni kombinasyonlarla 10 ayı aşmıştır.
İzlem: Mide kanseri hastalarında izlem şarttır. Cerrahi sonrası hastalar 2 yıl 3 ayda bir, 2-5 yıl arasında 6 ayda bir, 5 yıldan sonra yılda bir takip edilir. Öykü, fizik inceleme, akciğer grafisi, tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri değerlendirilir. Bilgisayarlı tomografi herhangi bir şikayeti olmayan hastada yılda bir yapılır. Kısmi gastrektomi yapılan hastalarda yılda bir üst endoskopi yapmak gerekir.
Seyir:
Seyir hastalığın evresiyle ilişkilidir. Erken evre kanserlerde hastalık tamamen iyileşebilirken ileri evre kanserlerde uzak organlara yayılım ve ölüm riski yüksektir.