AÇIK YARALARIN BANDAJI
Büyük yaralar ciddi doku kayıplarına ya da kontaminasyonlara neden olabilirler. Genellikle primer ya da sekonder iyileşme gerçekleşene kadar açık yara tedavisi gerektirirler. Uygun bandaj uygulamaları yaraların en uygun ortamda iyileşmelerine yardımcı olur. Aynı zamanda ikinci aşama olan epitelizasyon ve kapanma için gerekli olan gerginliği de sağlarlar.
BANDAJIN KATMANLARI: Bir bandaj üç katmandan meydana gelir ve her biri dokuya yakınlığı ve de işlevi bakımından farklılıklar gösterir.
BİRİNCİL (TEMAS) KATMAN : Birincil katman steril olmalı ve hayvan yatarken de hareket halindeyken de yara ile bitişik durmalıdır. Yaranın tüm yüzeylerine değmeli ve okluziv bandajların aksine ikinci katmana sıvı geçişini sağlar nitelikte olmalıdır. Yaranın tipine göre birinci katman dokuların ayrılmasında, ilaçların ulaştırılmasında, exudat akışının sağlaması ya da yaranın kapatılması gibi görevleri vardır. Eğer birincil katmanın dokuya yapışması isteniyorsa dışına geniş bir malzeme ile destek vermek faydalı olacaktır. Eğer yapışmayan bir katman söz konusu ise dolgu maddeli bandaj tercih edilmelidir. Bu amaçla piyasadaki ürünlerden kullanılabileceği gibi oklüziv bandajlar da tercih edilebilir. Bunun nedeni granulasyon dokusunun epitelizasyonu aşmasını, yani deri kapanmadan iyileşmesini engellemektir.
İKİNCİL (ORTA) KATMAN: Enfeksiyöz etkenlerin , eksudatın ve debrisin uzaklaştırılması, lavaj, kemoterapötiklerin etkinlikleri açısından faydalıdır. İkinci katmanda serum, kan , eksudat, nekrotik debris ve etkenler emilir. Eğer sıvının buharlaşması da sağlanıyorsa bu yolla bakteri üremesi başarılı bir şekilde geciktirecektir. Bandajın değiştirilme sıklığı yaranın akıntısına ve ikinci katmanın emiş gücüne bağlı olarak değişir. Buna göre ilk günlerde bandajlar daha sık değiştirilmelidir. Önemli olan bandajın ikinci katman emiş gücünü yitirmeden değiştirilmesidir. Eğer dış katman ıslanacak olursa kontaminasyon riski de artacaktır. Bu nedenle ikinci katman maksimum emiş güzüne sahip olmalıdır. Yeterince dolgu malzemesinin oluşu hem emiş hem de destek etkisi göstererek yara iyileşmesinde büyük fayda sağlayacaktır.
ÜÇÜNCÜL (DIŞ) KATMAN: Öncelikli olarak bandaj malzemelerini bir arada tutar ve özellikle atelli (cebireli) uygulama mevcutsa yaralı bölgeyi immobilize eder. Veteriner bandajlarında genellikle cerrahi flaster kullanılır (tercihen su geçirmez, nefes alabilir, elastik). Nefes alabilen band sıvı buharlaşmasına olanak tanır ve bölgeyi istenen kurulukta tutar. Ancak dışarıdan gelen sıvılar ile bakteri girişine müsaade edebilir. Su geçirmeyen flasterler dışarıdan sıvı girişine engel olur fakat uygun olarak uygulanmazsa içerideki sıvı da orada kalacaktır.Bu nedenle eksudatı fazla olan yaralarda kontrendikedir. Elastik yapışkan flaster; baskı, ve immobilizasyon sağlar. Eğer bir yaranın belirgin bir direnajı ve eksudat emilimi varsa bu büyük oranda badajın etkisindendir. Üçüncül katman sadece katmanların sıkı bir şekilde durmasını sağlayacak gerginlikte olmalıdır. Birincil ve ikincil katmaların arasında gevşeklikten kaynaklanan bir boşluğun varlığı yarada sıvı birikimine neden olur ki bu da doku maserasyonuna (çürüme) neden olur. Eğer son katman çok sıkı olursa bu ikincil katmanın emiş kapasitesini ve dokunun kanlanmasını azaltacaktır. Bu nedenle sıkılık çok iyi ayarlanmalıdır.Bandaj uygulamasından sonra lokal şişmelere karşı gözlenmeli, gerekirse bandaj gevşetilmelidir. Son olarak yapıştırıcı flaster ile bandaj sabitlenir ve deriden kaymaması sağlanır. Flasterin deriye ve/veya kıllara yapışmasını sağlamak için masaj yaparak bir dakika kadar ısıtılır.
İYİLEŞMENİN FARKLI SAFHALARINDA KULLANILAN BANDAJ MALZEMELERİ VE TEKNİKLER YANGI SAFHASI
Kontamine ya da enfekte yaralar cerrahi olarak genişletilmeli ve bol miktarda lavaj uygulanmalıdır. Yapıştırıcı etki gösteren temas katmanı ( kuruya kuru ya da ıslağa ıslak ) tercih edilmelidir. Daha geniş yarıklarda yapışkan gazlı pedler, debris oluşumunu, yabancı cisimlerin ve nekrotik materyalin uzaklaştırılmasını sağlar. Bandaj değiştirildiğinde bu etkenler de uzaklaştırılmış olacaktır. Pamuk dolgulu gazlı bezler iyileşme sürecinde yabancı cisim etkisi yaratacağından tercih edilmemelidir. Genel kural olarak yoğun eksudatlı yaralarda kuruya-kuru bandaj kullanılmalıdır. Viskoz bir eksudat söz konusu ise ıslağa-kuru bandaj uygulanmalıdır. Yapışan bandajlar daha çok 3.-5. günlerde kullanılmalıdır. Bundan sonra nekrotik doku ve debrisin büyük kısmı uzaklaşmış olacaktır. Kısmi genişletme her bandaj değişiminde nekrotik dokuların alınması şeklinde uygulanabilir. Jel uygulamaları ise farklı bir prensiple çalışırlar. Yarada oluşan jel bakterilerin ve nekrotik dokunun uzaklaştırılmasına yardımcı olur.
KURUYA KURU BANDAJ: İlk katman olarak kuru geniş gazlı pedler kullanılır. Böylece nekrotik dokunun, yabancı cisimlerin ve çok miktardaki yoğun eksudatın uzaklaştırılmasını sağlar. Emici bir ikincil katman ile birlikte sıvı buharlaşmasına izin veren bir dış katman uygulanmalıdır. Nekrotik doku ve yabancı cisimler kuru gazlı beze iyi yapışırlar. Bandaj, eksudat iki katman tarafından emilene ve birinci katman yaraya yapışana kadar kalmalıdır. Eğer bandaj alındığında debris ya da nekrotik doku varsa cerrahi olarak uzaklaştırılmalıdır. Kuruya kuru bandajın dezavantajları canlı hücrelerin de nekrotik dokuların beraberinde kısmen uzaklaştırılması ve bandaj alınırken ağrı oluşumudur. Temas katmanının uzaklaştırmadan önce serum fizyolojik ile ıslatılması ağrıyı azaltılabilir. Oda ya da vücut sıcaklığı ile birlikte %2lik epinefrinsiz lidokain de endikedir. Bazı bandaj değişimlerinde sedasyon gerekebilir. Bandaj kuruduktan sonra değiştirilecekse, bu işlem mutlaka gün aşırı yapılmalıdır.
ISLAK KURU BANDAJ: Geniş gazlı pedler steril FTS ya da antiseptikle yumuşatılır ve nekrotik dokusu yumuşamış, yabancı cisimli, visköz eksudatlı dokuya yapıştırlır. Islatmak için kullanılan sıvının hafifçe ısıtılması daha az ağrıya neden olacaktır. Emici ikincil katman yerleştirilir ve poröz dış katman sıvı buharlaşmasını sağlayacak şekilde uygulanır. Temas katmanındaki sıvı visköz eksudatı sulandıracak, böylece tüm eksüdat ikinci katman tarafından emilebilecektir. Bandaj kurudukça nekrotik doku ve debris birinci katmana yapışır ve değiştirilirken uzaklaştırılmış olur. Kuruya kuru bandajlarda olduğu gibi değişimde ağrı şekillenebilir. Aynı şekilde ılık FTS ya da lidokain kullanılabilir. Eğer bandaj uzun süre ıslak kalırsa bakteriyel üreme riski artacaktır. Daha uzun süre ıslak kalırsa doku maserasyonu şekillenir. Islak bir çevre bakterilerin hareketlerini de kolaylaştıracağından enfeksiyonun yayılması da kolaylaşır. Eğer bandaj çok ıslaksa çevreden bakteriyel kontaminasyon oluşma riski de göz önünde bulundurulmalıdır. Kuruya kuru yada ıslak kuru bir bandaj uzaklaştırılırken, birincil katman tamamen kuru olmasa da bandaj alınabilir. İyi kötü bir nemlilik bulunmalıdır. Kuruluk yeni ıslatılmış bir gazlı bez ile kıyaslanabilir.
DERİ BENZERİ JEL BANDAJLAR: Kalsiyum aglinat örtüleri örgü dokuya sahip değildir. Bu pedler belli başlı deniz yosunlarından elde edilen doğal liflerden üretilirler. Yaraya yerleştirildiklerinde jel forma dönüşürler. Kuvvetli hidrofilik yapıya sahiptirler ve ciddi eksudatlı yaralarda dahi endikedirler. Yaradan sıvının emilmesi ile örtüdeki kalsiyum, yaradaki sodyum ile yer değiştirir ve sıvı sodyum alginat jeline dönüşür. Bu jel bakterilere tuzak oluşturarak uzaklaştırıldığında beraberinde bakterilerin de dokudan ayrılmasını sağlar.Kas kemik yada tendo dokularının açık olduğu yaralarda kullanılmamalıdır. Eğer yeterli sıvının üretilmediği yara ya da dokulara uygulanırsa oluşacak olan kalsiyum alginat eskarı (nekrotik dokusu) daha ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
TOPARLAMA SÜRECİ
Toparlama sürecinde kullanılacak bir teknik de yapışkan olmayan ve yarı okluziv nitelikli bandajlardır.Bu safha sağlıklı granülasyon yatağının ve yara kenarlarından epitelizasyonun oluşumu olarak tanımlanır. Yarı okluziv bandajlar yara yüzeyini nemli tutarken sıvı girişine de kısmen engel olurlar. Bu optimum yara iyileşmesini sağlayabilecek bir ortam yaratır. Yaraya yapışmayan birincil katman sayesinde yeni oluşan doku zarar görmeyecektir. Bu bandajlar gazlı pedler ve ilaçlarla hazırlanabilir. Ek olarak piyasada bunu sağlayan pek çok ürün mevcuttur. Her üretici ilk katmanın yapışmaması için farklı tasarımlar oluşturmuştur. Sünger dolgulu gazlı bezler petrolatum ile birlikte yarı okluziv ve yapışma yaratmayacak şekilde uygulanabilirler. Bu tarz pedler otoklavda sterilize edilmiş süngerli pedlerin petrolatum ile kaplanması ile elde edilebilirler. Petrolatum yer çekiminin de etkisiyle süngere iyice işler. Her ne kadar bu bezlerin üst kısımları çok işlevsel olmasa da alt kısımları yarı okluziv etkiyi oluşturabilir. Ek olarak bu uygulamanın faydalarının yanında epitelizasyonu engellediği ortaya çıkmıştır. Polietilen glikol gibi maddeler içeren plasterlerin bu gibi bir etki göstermediği açıklanmıştır. Ayrıca hidrofilik yapılarından dolayı bu bandajlar nonhidrofil olan türdeşlerinden, sıvı çekme açısından daha başarılıdırlar. Polietilenglikol dermatolojik kremlerde de bulunan bir maddedir. Bilindik polietilenglikol içeren veteriner preparatı da nitrofurazon içerir. Piyasadaki yapışmayan yarı okluziv pedlere ek olarak, poliüretan türevi süngerler de mevcuttur. Nemli bir ortam sağlarken aynı zamanda fazla sıvıyı emerler. Yüksek miktardaki emici yapısından dolayı bandajın sık değiştirilmesi gerekmez. Aynı zamanda sıvı ilaç formları ile müdahale etme olanağı sunar.
OKLUZİV TASARIMLAR
Okluziv tasarımlar yaraların iyileşme safhasında da kullanılabilirler. Bu örtünün hidrokolloid yüzeyi, yaradaki sıvı ile alışveriş sonucu hidrokolloid jel oluşumunu sağlanmaktadır. Her ne kadar bu jel epitelizasyonu engelleyici etki gösterse de yara kenarlarına tutunarak yara kontraksiyonlarını azalatır. Bu malzeme sadece iyileşme sürecinde ve iyi bir granülasyon yatağı oluştuktan sonra kullanılabilir. Bandaj 2-3 gün kalabilir. Eğer doku maserasyonu gözlenirse bu sistem yarı okluziv sistem ile değiştirilmelidir. Hidrojel örtüler de yara epitelizasyonunun desteklenmesinde kullanılabilir. Hidrojel örtü ince bir hidrofilik polietilen oksit kompozittir ve iki sentetik yaprak arasında bulunur. Hidrojel, çevre dokuya yapışmadan yaranın sıvısını alır. Hidrokolloid jelden daha az engelleyici etkiye sahiptir ve daha kolay temizlenir. Aynı zamanda enfekte olmayan dokularda eskarı yumuşatıp uzaklaştırılmasını sağlar.
BASKI BANDAJLARI
Her ne kadar açık yaralarda ufak çaplı kanamaların önüne geçilmesi için kullanımları elzem de olsa uygulama sürelerine dikkat etmek gerekmektedir. Yara ödemi oluşumunun kontrolünde yardımcı olurlar ve daha çok pasif ödeme karşı endikedirler. Aynı zamanda taşkın granülasyon dokusu oluşumunu engellerler. Boşluk oluşumunun engellenmesi ve yaralı dokunun immobilizasyonunda da kullanılmaktadırlar. Elastik bir materyal kullanılmadığı sürece yara üzerinde pamuk ve benzeri malzemelerle sürekli bir basınç oluşturmak çok zordur. Pamuk ve benzeri maddeler kullanıldıklarında kısa bir süre için baskı unsuru oluştururlar. Bu dezavantaj dış plasterin gergin uygulanması ile engellenmeye çalışılsa da bu sefer yaranın kanlanması aksar . Elastik malzemelerle yapılan bandaj hasta her hareket ettiğinde dinamik bir baskı oluşacaktır. Elastik materyaller kullanılmış olsa bile yine de damar bozuklukları, doku kayıpları ve felç gözlenebilir. Hem hasta sahibi hem de veteriner hekim; bandajın uygulandığı bölgede ödem, hipotermi, siyanoz, kuruluk, hissizlik oluşumuna dikkat etmelidir. Eğer hayvan bandajı yalıyor ya da kaşıyorsa bandaj yenilenmelidir. Elastik bandajın uyguladığı kuvvet bandajın yapıldığı zamana, katmanve sarımların sayısına ve bandajın yapıldığı bölgeye göre değişir. Uygulanan bölgenin çevresi ne kadar kısa ise baskı da bir o kadar çok olacaktır. Bu nedenle bölgenin kalınlığına göre gerginliğe dikkat etmek gerekir.
BASINÇLI- GEVŞEK BANDAJLAR
Bandajın yapılacağı yüzeyin de baskı üzerinde etkisi vardır. Yüzey ne kadar dışbükey olursa basınç da o kadar yüksek olacaktır. Dışbükey yüzeye dolgu malzemesi eklenmesi bölgeyi daha da kavisli yapar. Bu durum dışbükey bir yüzeydeki açık yaranın tedavisinde sorun yaratacaktır. Dolayısıyla yaranın üzerine eklenecek olan koruma amaçlı dolgu madesi iyileşmeyi daha da yavaşlatacaktır. Bu tarz bölgelerde baskı azaltıcı bandajlar endikedir. Halka şeklindeki süngerimsi dolgulu bandajlar, kemik ve eklem üstü bölgelerde tercih edilebilir. Bu bandajlar havlu benzeri bir bezin rulo haline getirilip bantlanması ve halkalar şeklinde kesilmesi sonrasında yara delik kısma gelecek şekilde yerleştirilir ve bandaj yapılır. Bu bandajlar arka bacakların distal kısımlarındaki kemikli bölgelerde endikedir. Boru izolasyon bandajları olecranon gibi çıkıntılı bölgelerde kullanılabilir. Boru izolasyon süngerinin ikiye bölünmesi ve lezyonun çevresine konması ile bandaj yapılabilir. Humeral bölgenin anterior kısmında borular bağlanmadan önce ek bir dolgu gereklidir. Bu dolgu maddeleri hayvanın eklemini bükmesini ve sternal bölgenin olecranona baskı yapması engellenmiş olur. Bandajın kaymasını engellemek zor olabilir. Bunun için humeral ekleme bir bağlantı yapmak faydalı olacaktır. Sabitlemenin esas amacı dolgu malzemesinin yerini korumaktır. Ön ayaklarda bandaj sadece posterior olarak uygulanır. 5 cmlik bir fark bırakılarak yeterli sayıda turda bandaj humeral ekleme sabitlenebilir. Dışarıda bırakılan açık uçların yapışkan tarafları birbirine ters olacak şekilde sonlandırılması ve bandajın dışına yapıştırılması sonucu kayma önlenebilir. Aynı zamanda hayvanın sırtından da birkaç tur atılarak sabitleme kesinleştirilir. Sonuç olarak yara üzerinde bir baskı oluşmamış ve ilaçların uygun bir şekilde uygulanması sağlanmış olur. Cebireler de aynı zamanda kullanışlı olabilirler. Ön bacağın kranial yüzeyine uygulanacak bir cebire ile radiohumeral eklem etkisiz hale getirilmiş olur. Rutin bir bandaj humeral eklemin etrafına uygulanır, aluminyum cebirelerden uyun bir parça hazırlanır ve istenilen şekil verilerek bandaja sabitlenir. Diğer bir cebire tekniği de sentetik hazır malzemelerin uygulanmasıdır. Humerusun ortasından başlayarak karpal bölgeye getirilir ve dış katmanın bandajı ile sabitlenir. Boru yalıtım bandajı , kavisli cebire ve fiberglas cebireler sternumun oluşturacağı baskıyı da engellemiş olur.Baskıyı azalatacak bir bandaj işiadik tuberositaslara iki taraflı yapıştırılarak uygulanabilir. Bu cebireler hayvanın vücudundan uzundur ve oturmasını engellerler.
MOBİLİZASYON IMMOBİLİZASYONA KARŞI
Bir yara iyileşirken hareketli mi yoksa sabit mi olmalıdır. Yaranın tipi ve yeri bu kararın verilmesinde çok önemlidir. Hareketliliğin sağlanması dokuların negatif nitrojen basıncını düşürdüğü, dolaşımı desteklediği, enfeksiyonla mücadelede yardımcı olduğu ve yapışmaların gevşemesine yardımcı olduğu için tercih edilir. Aynı zamanda daha iyi yara direnajı sağlar ve osteoporozis ile eklem katılığını engelleyebilir. Sabit bir bandaj ortopedik sorunların varlığında kullanılır.Ortopedik destek vermelerinin yanı sıra olecranon , calcaneus çıkıntısı, cubital ve tarsal eklemlerin fleksor yüzlerinde de iyileşmeyi destekleyebilir. Aynı zamanda bakteriyel ilerlemeyi azalatır ve enfeksiyon riskini indirger. Diğer faktörler arasında hastanın kollajen formasyonu sırasında daha rahat etmesi söz konusudur. Ayrıca akıntının kontrolünde de rol oynarlar. Cebirenin boyuna kesilmesi akıntıya izin verir ve bandaj değişimi mümkün olur. Cebirenin sadece yarısının, yaranın aksi tarafına yerleştirilmesi de hareketsizliği sağlar. Bu tarz yarım cebireler basınçlı bandajlarda basıncın etkisini de artırır. Örtü değişimlerde hareketsizlik bozulmayacak şekilde tasarlanabilir. Bu tarz immobilizasyona Mason metasplintler örnek teşkil eder. Eklemlerin fleksiyon ve ekstensiyon bölgelerindeki yaralarda bu immobilizasyon tekniği endikedir olumlu etkilenirler. Çünkü her harekette yara ağızlarının açılması söz konusudur. Geniş yaralar eklem deformitesi sağlamayacak şekilde sağaltılmalıdırlar. Bu gibi yaralara açık yara olarak müdahale edilirse yara iyileşmesi sonucu eklem deformitesi şekillenebilir. Bir diğer kullanım alanı da axiller bölgedir. Ön bacakların hareketleri yara iyileşmesini geciktirecektir. Bu yaralarda Velpeau bandajları tercih edilmelidir.
YARA DİRENAJ TEKNİKLERİ ENDİKASYONLARI
Yaralar en iyi kendileri direne olsalar da genellikle erkenden kurumamaları istenir. Genel olarak şu durumlara dikkat edilmelidir. – apse boşluğu varsa – yabancı cisim ya da şüpheli doku canlılığı varsa – ciddi kontaminasyon söz konusuysa (anal bölge yaraları gibi) – cep oluşumu engellenmek isteniyorsa. Daha spesifik olarak veteriner cerrahide dermisin yarıldığı ısırık yaralarında, gevşek derili laserasyonlarda, mastektomi bölgelerinde, geniş yarıklı yaralarda, seromalarda, auricular hematomlarda, dirsek bölgesindeki ve işial higromalarda kullanılırlar.
DİREN TİPLERİ VE TEKNİKLERİ
Kullanılacak olan malzeme nispeten yumuşak, tepkimeye girmeyen nitelikte ve radyopak olmalıdır. Penrose direnler yumuşak ince lateksten üretilir ve silindir şeklindedirler. Tüp direnler; kauçuk, plastik tüp ya da kateterlerden daha kalın çeperlere sahiptirler ve bu nedenle ince direnler kadar çabuk kollabe(yüzeylerin yapışarak iç boşluğun kapanması) olmazlar. Çok lümenli direnler bir lümenden sıvı akışı olurken diğerinden hava girişi sağlayarak akıntının daha kolay çıkmasını sağlarlar. Direnler pasif ve aktif olmak üzere ikiye ayrılırlar. Pasiflere örnek olarak tek lümenli yatay, tubüler ve çok lümenli direnler gösterilebilir. Bu direnler basınç değişimi, sıvının yoğunluğu ve yerçekimi yani akışkanların mekanik prensipleri ile çalışırlar. Aktif direnajda bir pompa vasıtasıyla bu emiş sağlanır.
PASİF DİRENLER YATAY DİRENLER (PENROSE DİRENLER)
¼ ile 2 inch çap ile 12-36 inch uzunlukta olabilirler. Mekanik aktiviteleri kapillarite ve yerçekimi prensiplerine dayanır. Diren fenestrasyonu dış ortam ile ilişkiyi arttıracağından tercih edilmemelidir. Penrose direnler yabancı materyallerin dışarıya akışlarını sağlar.Böylece ölü boşluk oluşumu engellenir. Penrose direnler kolaylıkla sterilize edilebilirler, kolay uygulanırlar ve çok az yabancı cisim etkisi yaratırlar. Her ne kadar lateks yol boyunca fibröz aktiviteyi hızlandırsa da, uygun bir teknik oluşu abselerin direnajlarındaki etki ile barizdir. Yumuşak ve ince olduklarından çevre dokulara ve damarlara zarar vermezler.
TEK ÇIKIŞLI DİRENLER
Penrose direnler yaranın distal kısmına yerleştirilebilirler. Bu tarz bir diren yerleştirilirken bölgedeki kıllar mutlaka kesilmelidir. Direnin uzunluğu yerleştirilirken bilinmeli ve çıkarıldığındaki uzunluk ile kıyaslanmalıdır. Prokisimal uç mümkün olduğu kadar ileri bir bölgeye ve tek bir tarafa bakacak şekilde yara kapatılırken yerleştirilir. Bu ucu buraya sabitlemek adına emilmeyen iplikle tek bir dikiş atılır. Direnden alınmadan önce mutlaka bu sabitleme dikişi alınmalıdır. Diren yerleştirilirken mümkün oldukça dik ve büyük damarlardan uzak olduğundan emin olunmalıdır. Diren asla dikiş bitiminden çıkmamalı biraz daha aşağısından bir ensizyon ile diren için çıkış hazırlanmalıdır.Bunun için hemostatik pens ile yara bitiminden sağlam derinin altından ilerlenir ve ensizyon gerçekleştirilir. Ensizyon direnaja izin verecek genişlikte olmalıdır, genellikle diren çapının 1,5-2 katı genişlik yeterlidir. Diren küçük bir dikişle yara ağzına dikilerek sabitlenir. Yara kapandıktan sonra, diren ile yara ağzının teması engellenmelidir. Bu yine sabitleyici dikiş ya da uzantısının doğru yerleştirilmesi ile sağlanabilir. Direnin dikiş ile birlikte dokuya girmemesine dikkat edilmelidir. Aksi takdirde dikişler alınmadan direnin alınması ciddi komplikasyonlar oluşturabilir. Hali hazırda kapalı bir yaranın (apseler gibi) direnajı gerekiyorsa uzun bıçakları olan Doyen makası gibi bir alet ile yaranın en ucuna ulaşılır. Makasın ucu palpasyon nirengisi olarak kullanılır ve deri bütünlüğü bozulmadan dikiş atılır. Penrose direnler derin yaraları direne etmek için kullanılabildikleri gibi derin cep oluşumuna karşı dikkatli olunmalıdır. Derin yaralarda genişletme, lavaj , kültür ve biyopsi amaçlı uzaklaştırıcı cerrahi müdahaleler gereklildir. Distal açıklıklı bu tarz yaralarda bu yol izlenmelidir. Direnler steril emici örtüler ile örtülmeli ve kontaminasyon engellenmelidir. Bandajlar da aynı zamanda dokuların zarar görmesini engeller. Bandaj sıklıkla değiştirilerek eksudat uzaklaştırılmalıdır. Direnin çıkış bölgesi değişim sırasında temizlenmelidir. Diren çıkışının yaraya uygulanan ilaçlar ile tıkanmaması sağlanmalıdır.
ÇİFT ÇIKIŞLI DİRENLER
Penrose direnler aynı zamanda yaranın distal ve proksimal ucundan da çıkacak şekilde uygulanabilirler. Çıkış noktalarından dikişlerle sabitlenerek içeri girişleri engellenir. Yaranın antibiyotik ya da antiseptiklerle temizlenmesi gerekirse bu sistem çok faydalı olacaktır. Genellikle ciddi kontamine yaralarda kullanılırlar. Yaranın lavajı esnasında solusyon yaranın heryerine ulaşamayabilir. Ancak masaj ya da çıkışın kapatılması ile yara debrisi hidrostatik basınç ile yayılacaktır. Diğer bir kullanım alanı da ölü boşlukların kapatılmasıdır. Diren en bağımlı yere yerleştirilir ve yerine göre vücudun arka tarafından dahi çıkış verilerek bölge direne edilebilir.
SİGARA DİRENLERİ VE KAYIŞ DİRENLER
Sigara direnleri penroz direnlerin gazlı bez içeren tipleridir. Bez kapillariteyi arttırır ve daha hızlı direnaj sağlar. Bu direnler büyük apselerin direnajlarında sıklıkla kullanılırlar.
TÜP DİRENLER
Kauçuk ya da plastik direnler tüp direnler olarak kullanılabilirler. Bu silindirik tüpler yatay direnlerden daha kalın çeperlere sahiptirler. Eğer cerrah tüp üzerinde daha fazla delik istiyorsa bu delikler oval olarak ve tüp çapının 1/3ünden daha büyük olmamak şartıyla açılabilir. Yatay direnler ile çalışma mekanizmaları hemen hemen aynıdır. Fenestre direnler hem içeriden hem de dışarıdan direnaj yapabilirler ve emici bir mekanizmaya bağlanabilirler. İrigasyona olanak sağlarlar. Pahalı değillerdir ve kullanıma hazırdırlar. Plastik tüpler kauçuk olanlardan daha az reaksiyon oluştururlar. Bir dezavantajları çok sert olmaları nedeniyle hastayı postoperatif dönemde rahatsız etmeleridir. Bu direnler debris ile tıkanabilirler, bu nedenle düzenli olarak temizlemek gerektiği düşünülmelidir.
AKTİF DİRENLER AÇIK EMİCİ DİRENLER
Çok lümenli bir direne vakum uygulanırsa yaraya bir yandan hava girerken sıvı çıkışı sağlanmış olur. Her ne kadar direnaj süresini azaltsa da dış ortamdan çok miktarda hava gireceğinden enfeksiyon riski artacaktır. Bu kontaminasyon riskini azaltmak için bakteri filtreleri hava girişine eklenebilir.
KAPALI EMİCİ DİRENLER
İçeri hava girişinin bulunmadığı direnlerdir. Bu sistem direnaj akışının sürekliliğini sağlar ve tüpün tıkanmasını engelleyerek yara irigasyonu ihtiyacını ortadan kaldırır. Bu sistem yerçekimi ya da kapillariteye ihtiyaç duymaz. Ama buna rağmen nekrotik doku ve yabancı cisimlerle tıkanma riski söz konusudur. Pek çok kapalı emici direnaj sistemi piyasada mevcuttur. Bir bandajda uygulandıklarında sürekli akış hatta baskı sağlarlar. Eğer tek yönlü bir valf kullanılmadıysa sıvı yaranın içine tekrar girebilir. Yaranın ve seçilecek malzemenin boyutları iyi hesaplanmalıdır. Ucuz ve basit bir sistem kelebek kateter kullanılarak yapılabilir. Tüp içeri de kalacak şekilde yerleştirilir ve kelebek vakumlu bir tüpe bağlanarak emiş sağlanır. Tüpün sokulacağı punksiyon tüp çapıyla aynı olmalıdır ve dokuya emilemeyen bir dikiş ile sabitlenmelidir. Yara kapatıldıktan sonra tüpe bağlanır ve uygun bandaj uygulanır. Eğer diren deri grefti ile birlikte uygulanacaksa tüpün bitiş noktası derinin bitimi ile birlikte olmalıdır. Basit bir agraf tel ile deri tüp ve dokudan geçecek şekilde sabitlenir. Bu sayede tüp doku vaskülaritesini bozmamış olur. Bu sistemin bir modifikasyonu da farklı boyutlardaki enjektörlerin kullanımları ile mümkündür. Kateter yaraya uygulandıktan sonra kateterin solunda bulunan Luer-Lok eklenir. Emici güç, istenen seviyede tüp kollabe olmadan vakumu sağlayacaktır. 16-18 numara bir kanül de enjektörün istenilen seviyede kalmasını sağlar.Farklı noktalardaki sabitleme farklı basınçlar uygulayacaktır.Büyük miktarlardaki emiş için 30mllik bir enjektör uygun olacaktır. Kapalı emici sistemler yaranın ve örtünün kuru kalmasını sağlar. Bakteriyel ilişkiyi azalatır. Sürekli direnaj sağlayarak iyileşme süresini kısaltırlar. İrrigasyona olan ihtiyacı azaltırlar ve komplikasyonları daha azdır. Deri greftleri ile birlikte kullanıldıklarında greftin deriye tutunmasını arttırırlar. Erken vaskülarizasyonu sağlayarak yara yatağı oluşumunu desteklerler. Gerekli olduğu sürece değiştirilebilirler ve sıvı miktarı ile enfeksiyon varlığına işaret edebilecek belirtilerin saptanmasını sağlarlar. Sistemin bir dezavantajı , negatif basıncın dokuyu zedeleyebilecek olmasıdır. Yine de 10ml’lik tüpler her nekadar bandaj ile birlikte kolay uygulanabilseler de sıklıkla değiştirilmeleri gerekir.
DİRENAJ SÜRESİ
Direnin uzaklaştırılması için gereken süre oldukça değişkendir. Mümkün olan en kısa zamanda uzaklaştırılmalıdırlar.Klinik olarak sıvının azalmaya başlaması direnaja son verilmesi için iyi bir göstergedir.Genel olarak hematom oluşumunu engellemek için yerleştirilen diren 24 saat içinde alınabilir. Enfeksiyonlarda kullanılan direnler 3-5 gün enfeksiyon kontrol edilene kadar bırakılmalıdır. Higroma ve geniş seromalar için direnin uzaklaştırılması 10-14 gün sürebilir. Ciddi ısırık yaraları 4-6 ve mastektomiler de 4 gün yeterli olacaktır. Pasif direnlerin üzerine yaranın ve direnin korunması için uygun bir bandaj uygulanmalıdır. Yaradaki değişimler ancak bandaj değişimlerinde gözlenebilir. Akıntı eksudatif değil transudatif olmaya başlamalı ve iyileştikçe azalmalıdır. Bu kriterler elde edildiğinde diren de uzaklaştırılabilir.
KOMPLİKASYONLAR VE HATALAR
Deriye açılan direnlerin korunmasındaki başarısızlık ya da parçalanması görevini yerine getirmeden uzaklaşmasına neden olur. Yaranın içine kalması ya da kırılması mümkündür. Eğer kuvvetli yapışmalar oluştuysa çıkarılırken kırılabilirler. Azalan doku bağışıklığı nedeniyle enfeksiyon riski artacaktır. Belirli bölgelere ( aksiler ya da inguinal) yerleştirilen direnler vücut hareketleri ile hava girişine ve anfizeme neden olabilirler. Cerrahlar ne iyi cerrahi yöntemler yerine direni tercih etmeli ne de açık bırakılması gereken bir yaranın direnajında inatçı olmamalıdırlar.
KAYNAK: Fossum T.W. (2002): Surgery of the Integumentary System. In: Small Animal Surgery. Mosby, St.Lois, Missouri (134-145)
29.11.2006 18:17:21
SITMA NEDİR? NASIL BULAŞIR?
SITMA (PLASMODİUM SPP.) Sıtma Nedir?
Sıtma parazitlerin neden olduğu tropikal ve subtropikal birçok bölgede görülen yaygın ve yaşamı tehdit eden bir hastalıktır. Her yıl birçok uluslararası yolcu, hastalığın görüldüğü ülkeleri ziyaret ederken sıtmaya yakalanmakta ve 10 000’in üzerinde ziyaretçi ise eve döndükten sonra hasta olmaktadır.
Bir yolcuda sıtmanın yaygın olduğu bir bölgeden ayrıldıktan iki üç ay sonra görülen ateş, acil bir tıbbi durumdur ve derhal araştırılmalıdır. Nedeni Nedir? İnsan sıtmasına, tek hücreli Plazmodyum parazitinin dört farklı türü yol açmaktadır: Plasmodium falciparum, P.vivax, P. ovale ve P. malariae. Nasıl Bulaşır? Sıtma parazitleri; Anofel sineklerinin çeşitli türleri ile bulaşmaktadır. Bu sinekler tarafından ısırılan insanlara sinekler tarafından bulaştırılır. Hastalığın Seyri nasıldır? Sıtma; kuluçkada kalması 7 veya daha fazla gün süren akut ateşli bir hastalıktır. Bu yüzden, muhtemel bir sinek ısırığını izleyen ilk bir hafta içindeki ateşli hastalık sıtma değildir.
Hastalığın Belirtileri Nelerdir?
Ateş, titreme, terleme ve baş ağrısı ve ileri dönemlerde sarılık, kan pıhtılaşma bozuklukları, şok, böbrek ve karaciğer yetmezlikleri gelişebilir. Merkezi sinir sistemi bozuklukları ve koma görülür. tropikal bölgeden yakınlarda dönmüş kişinin iki veya üç günde titreme nöbetleri, ateş,ve terlemenin görülmesi, sıtmanın en iyi belirtisidir. Sıtmaya ilk maruz kalma olasılığının yedinci günü ve son maruz kalma olasılığından iki ay sonrası (nadiren daha geç) arasındaki zaman diliminde ortaya çıkan ve açıklanamayan ateş durumlarında ilk olarak falciparum sıtması olasılığı düşünülmeli ve bu zaman aralığında ateşi çıkan bir kişi en kısa zamanda teşhis ve etkili bir tedavi için bir sağlık kurumuna başvurmalıdır. Erken tanı ve uygun tedavi hayat kurtarabilir.
Falciparum sıtması, eğer tedavi 24 saatten fazla gecikirse ölüme yol açabilir. Sıtma parazitleri için bir kan örneği incelenmelidir. Eğer ilk kan örneğinde parazit saptanmadıysa ve semptomlar hala devam ediyorsa, bir dizi kan örneği alınmalı ve 6-12 saat aralıklarıyla incelenmelidir. Hamile kadınlar ve küçük çocuklar; ağır ve komplike falciparum sıtmasına karşı daha da hassastırlar. Hamile kadınlarda sıtma görülmesi; anne ölümü, düşük, ölü doğum ve yeni doğan ölümü riskini arttırmaktadır.
Diğer Plazmodyum türlerinin yol açtığı sıtma formları daha hafif ve nadiren yaşam tehdit edicidir. (Ülkemizde Mayıs ve Ekim ayları arasında sadece Çukurova- Amikova ovalarında P. Vivax kaynaklı sıtma riski vardır.) Birçok ülkede sıtma durumu daha da kötüye gitmektedir. Falciparum sıtmasının önlenmesi ve tedavisi daha zor hale gelmektedir çünkü P. falciparum çeşitli sıtma önleyici ilaçlara karşı giderek direnç kazanmaktadır.
Sıtma Nerelerde Görülebilir?
Amerika’nın ortası ve güneyi, Asya ve Akdeniz bölgesindeki vakaların yaygın olduğu ülkelerdeki ana kentsel bölgelerde (varoşlar dahil değildir) sıtma bulaşması görülmez. Ancak, Afrika ve Hindistan’da başlıca kentsel bölgelerde de sıtma görülebilir. 1500 metrenin üzerinde hastalık riski genellikle daha düşüktür ancak uygun iklim koşullarında 3000 metreye kadar sıtma vakaları rastlanılabilir. Enfeksiyon riski mevsime bağlı olarak da değişebilir, en yüksek risk yağmurlu mevsimlerde bulunmaktadır.
Sıtmalı Yerlere Sahip Ülkeler ve Bölgeler Bu ülkelerin bazılarında, sıtma sadece bazı yerlerde veya bazı rakımlara kadar görülür. Sıtma birçok ülkede mevsimliktir. ( Sadece P.vivax riski olan yerler) Afganistan Etiyopya Nijerya Cezayir Fransız Guyanası Umman Angola Gabon Pakistan Arjantin Gambia Panama Ermenistan Georgia Papua Yeni Gine Azerbaycan Gana Paraguay Bangladeş Guatemala Peru Belize Gine Filipinler Benin Gine-Bissau Ruanda Bhutan Guyana Sao Tome ve Principe Bolivya Haiti Suudi Arabistan Botswana Honduras Senegal Brezilya Hindistan Sierra Leone Burkina Faso Endonezya Solomon Adaları Burundi İran İslam Cumhuriyeti Somali Kamboçya Irak Güney
Afrika Yolcular için riski nedir?
Sıtmanın yaygın olduğu bölgelerdeki bulaşma mevsimi boyunca, özellikle de geceleri sinek ısırmalarına maruz kalan ve bağışıklık kazanmamış tüm yolcular, klinik sıtma riski altındadır. İnsanlarda meydana gelen sıtma vakalarının çoğu; koruyucu ilaç rejimlerine uymamak veya uygun olmayan koruyucu ilaç kullanmaktan dolayı gerçekleşmektedir. Falciparum sıtması ölümcül olabilmektedir ve P. falciparum enfeksiyonuna yakalanan hastaların yaklaşık % 1’inin bu hastalıktan öldüğü tahmin edilmektedir.
Küçük çocuklar, gebe kadınlar ve yaşlı yolcular daha fazla risk altındadırlar. P. falciparum enfeksiyonu geçiren bir hastanın kurtulmasında etkili olan en önemli faktörler erken tanı ve uygun tedavidir. Kırsal alanlarda geceleri dışarıda uyuyan insanlar en fazla riske sahiptirler.
İnsanlar sıtmayı önlemede dört prensibine dikkat etmelidirler:
1. Risk, kuluçka süresi ve başlıca semptomların farkında olmalıyız.
2. Sinekler tarafından, özellikle de geceleri ısırılmaktan korunmalıyız.
3. Gerektiği yerlerde, enfeksiyonu baskılamak için sıtma önleyici ilaçlar kullanılmalı (kemoprofilaksi).
4. Sıtma riskinin bulunduğu bir bölgeye gittikten bir hafta veya daha sonra ateş görülürse, teşhis ve tedavi için acilen bir sağlık kurumuna başvurulmalıdır.
Sinek ısırmalarına karşı kişisel koruma, sıtmaya karşı savunmanın ilk sırasını temsil eder.
Bu önlemler şunlardır:
-Böcek uzaklaştırıcılar,
-Sinek bobinleri,
-Böcek spreyleri,
-Koruyucu giysiler giyme.
-Sinek geçirmeyen ağlar kullanılmalıdır.
Sıtmadan Koruyucu İlaç Kullanım İlkeleri.
Çocuklar için dozaj çizelgesi vücut ağırlığına dayanılarak oluşturulmalıdır. Gidilecek yerlere en uygun sıtma önleyici ilaçlar, doğru dozajlarla hazırlanmalıdır. Günlük olarak alınması gereken sıtma önleyici ilaçların, riskli bölgeye varmadan bir gün önce alınmaya başlanması gerekmektedir. Varıştan bir hafta önce haftalık klorokin tedavisine başlanmalıdır.
Optimal koruyucu kan düzeylerine ulaşmak ve yan etki meydana gelmesi durumunda gitmeden önce olası alternatifleri göz önünde bulundurmak amacıyla, haftalık meflokin tedavisine varıştan en az bir hafta, tercihen iki-üç hafta önce başlanmalıdır. Sıtma riskinin bulunduğu yerlerde kalınan süre içerisinde kullanılan tüm profilaktik ilaçların içilmesinin değişmez bir düzenlilikte devam etmesi ve enfeksiyon riskini yaratan son sinek ısırması olayından sonraki 4 haftaya kadar sürmesi gerekmektedir, çünkü parazitler bu zaman dilimi içerisinde hala karaciğerden çıkabilmektedirler.
Kaynak : http://www.hssgm.gov.tr/?sf=sey_sitma&nerden=sey