Rahim kapalı bir kutu gibidir. Doğum bilimi ile uğraşan doktorların tarih boyunca hedefi "açma zamanı henüz dolmamış bu kutuyu açmadan içini görmek" olmuştur. Bu hedef günümüzde de geçerlidir. Biz Kadın-Doğum Uzmanları yaptığımız ultrasonografi incelemeleri ile "kutunun içindeki" bebeğin yapısal özelliklerini değerlendirmeye çalışmaktayız. Bebek konusunda ultrasonografi ile elde edilen veriler onun daha çok yapısal özellikleri ile ilgilidir.
Bebeğin içerideki durumu, yani rahim içi yaşamda ihtiyaç duyduklarını tam olarak alıp almadığını değerlendirmek için uygulanan testlere "Bebeğin İyilik Halini Değerlendiren Testler" adı verilir. Genel anlamda bebeğin rahim içinde yaşamaya devam etmesinin uygun olup olmadığını incelemek için kullanılırlar. Doğum eylemi başlamadan önceki dönemde veya doğum ağrıları başladıktan sonraki dönemde uygulanan çeşitli testler mevcuttur.
Testler olumsuz çıktığında bebeğin doğması gündeme gelir. Bu nedenle bu testleri uygulayabilmek için temel şart bebeğin doğduğunda yaşayabilme veya doktor müdahalesiyle yaşatılabilme sınırına ulaşmış olmasıdır. Bu sınır genellikle 28. gebelik haftası olarak kabul edilir ve ülkenin yenidoğan bakım olanaklarına göre daha aşağı inebilir. Amerika gibi yenidoğan bakım olanaklarının nispeten daha gelişmiş olduğu ülkelerde bu sınır 25. haftaya, ya da tahmini fetus ağırlığının 650 gram ya da daha fazla olduğunun saptandığı sınıra kadar gerilemiş durumdadır. Ülkemizde de sınır giderek daha aşağı inmektedir.
Fetusun (bebeğin) iyilik hali nedir?
Bebek rahim içinde yaşamını devam ettirebilmek için gerekli oksijen ve besin maddelerini elde etmede annesine bağımlıdır. Çeşitli nedenlerle besin kaynaklarının azalması durumunda kendi depolarını kullanarak uzun bir süre bu "açlık" durumuna dayanabilir. Ancak oksijen kaynağının azalması ya da kesilmesine çok kısa bir süre dayanabilir.
Bebek kendisine gelen oksijen azaldığında bu durumu bazı tali yollarla atlatmaya çalışır. Ancak oksijen azlığı devam ederse durumu kısa sürede bozulur ve tali yollar etkisiz kaldığında kaybedilebilir. Bu bilgiden yola çıkarak "Fetal iyilik hali"nin bebeğin anneden yeterli oksijeni alması ve bunu uygun şekilde kullanabilmesi olduğunu söyleyebiliriz.
Oksijenin önemi
Oksijen canlıların vücut fonksiyonlarında çok önemli rolü olan bir maddedir. Tümüyle anaerobik (oksijensiz yaşayan) bazı ilkel canlı türleri ve bakteri türleri hariç tüm canlılarda enerji üretiminin sağlanması ve metabolizmanın uygun işlemesi açısından mutlaka bulunması gereken bir maddedir.Gelişmiş canlılarda aerobik (oksijene bağlı) metabolizma enerji kaynaklarının en verimli şekilde kullanılmasını sağlar. Aerobik metabolizmanın son maddesi karbondioksittir.
Oksijenin bulunamadığı durumlarda ise kanda oksijen basıncı düşer. Hipoksi adı verilen bu durumda anaerob (oksijensiz) metabolizma devreye girer ve geçici olarak enerji üretimini sağlar. Adeta elektrik kesilmesinde devreye giren bir jeneratör gibi oksijensiz metabolizma da sadece geçici bir süre "idare etmek" ve işlevlerin devamını sağlamak için tasarlanmıştır. Anaerob metabolizma enerji kaynağının en verimsiz kullanılmasına yol açmasının yanı sıra son madde olarak laktik asit üretimiyle sonuçlanır. Anaerob metabolizma uzun süre devam ettiğinde giderek biriken laktik asit, ortamın pH değerinin asit hale gelmesine neden olur. Buna metabolik asidoz adı verilir. Metabolik asidoz belli bir dereceye kadar çeşitli tamponlama mekanizmaları tarafından geri döndürülmeye çalışılır. Tamponlama mekanizmaları da yetersiz kaldığında asit ortam hücresel düzeyde işlevlerin bozulmasına ve nihayet hücrenin ölümüne yol açar.
Beyin oksijensizliğe çok hassas bir organ olduğundan oksijensizlikten hemen etkilenmeye başlar ve bazı beyin hücreleri ölebilir. Anaerob metabolizmanın bebeğin başta beyin olmak üzere organlarını geri dönüşümsüz bir şekilde etkilemeye başladığı andan itibaren perinatal asfiksi'den sözedilir.
Perinatal asfiksi rahimiçi ya da yenidoğan döneminde ölüme neden olabileceği gibi ileri tedavi gerektirecek durumların oluşmasına ve hatta yaşamboyu sürecek sekellerin oluşmasına yol açacağından henüz oluşmadan önlenmelidir.
Sağlıklı bebek nasıldır?
Oksijeni ve besin maddeleri yeterli bir fetus, kendisinin organları da iyi çalışıyorsa gebelik haftasına uygun gelişim gösterir, gebelik ilerledikçe kilo almaya devam eder. Oksijeni yeterli olduğundan enerji kaynaklarını en verimli bir şekilde kullanır. Sindirim sisteminden yutulan, deri ve akciğerlerden emilen sıvı kana geçer, böbreklerden idrar yoluyla atılır ve amnios sıvısı miktarı belli sınırlarda tutulur.
--sağlıklı fetusun rengi, kandaki yeterli oksijen sayesinde pembedir--
Sağlıklı fetus gün boyunca uyanıklık ve uyku dönemleri geçirir. Uykuda çok fazla hareket etmezken uyanıkken çeşitli hareketler yapar. Vücudu gevşek değil gergin bir tonustadır. Sağlıklı fetus dış dünyadaki yaşama hazırlık olarak belli aralıklarla solunum hareketleri yapar. Kalp atım hızı belirli bir sınır içinde seyreder, atım hızı saniyeler içinde değişerek dalgalanmalar gösterir. Dış uyaranlarla (kuvvetli bir ses, elle uyarı gibi) ya da kendi yaptığı hareketlerle kalp atım hızında geçici akselerasyonlar (yükselmeler), nadiren de hafif çökmeler meydana gelir.
Sağlıksız bebek nasıldır?
--sağlıksız fetusun rengi, kandaki oksijenin yetersiz olması nedeniyle giderek koyulaşır ve ileri durumlarda resimdeki gibi mor hale gelebilir--
Sağlıksız fetusta ise mekanizma farklı işler: Anneden yeterince oksijen gelmemesi (uteroplasental ünitenin (plasentanın) yetersiz çalışması) ya da bebeğin kendisindeki çeşitli hastalıklar nedeniyle aldığı oksijen ve diğer maddeleri organlarına ihtiyaç oranında dağıtamaması durumunda (bebekte anemi (kansızlık), kalp ritm bozuklukları, kordonun boyna sıkı şekilde dolanması ya da düğümlenmesi, bazı enfeksiyonlar, yapısal ve genetik kusurlar gibi) kan dolaşımındaki oksijen miktarı azalır. Bu hipoksi (oksijensizlik) bebekte algılanır algılanmaz hasarı engellemek için bazı koruyucu mekanizmalar devreye girmeye başlar:
Bebeğin oksijensizliğe en duyarlı olan yaşamsal organları olan beyin, kalp ve böbreküstü bezlerine daha fazla oksijen götürebilmek için damarlar kanın büyük kısmını bu organlara yönlendirir. Bu aşamada böbreğe daha az kan gittiğinden bebek daha az idrar yapmaya başlar ve bu durum uzun süre devam ettiğinde amnios sıvısı azalarak oligohidramnios gelişebilir. Yine bebek var olan az miktarda oksijeni verimli kullanmak için büyük enerji harcayan işlerden kaçınır: Solunum hareketlerini yapmaz hale gelir. Bebek hareketleri azalır ve bu durum anne adayı tarafından hissedilir. Bebeğin vücudu daha gevşek hale gelir. Hipoksi uzun süre devam ettiğinde bebekte anaerobik (oksijensiz) metabolizma başlar. Anaerob metabolizma sürdükçe dokularda pH giderek düşer ve asidoz gelişir. Hipoksiyle başlayan asidoz oluşumuyla devam eden ve asfiksiyle zirveye ulaşan bu değişiklikler esnasında kalp atım hızında da önemli değişiklikler meydana gelir. Olayın şiddetine bağlı olarak ilk önce akselerasyonlar (kalp atım hızındaki yükselmeler) kaybolur. Daha sonra atım hızının dalgalalı seyri yani değişkenliği azalır ve ağır durumlarda atım hızı sabit bir hızda adeta dümdüz bir çizgi şeklinde seyreder. Olayın meydana gelme nedenine bağlı olarak atım hızında çeşitli çökmeler meydana gelebilir.
Sağlıklı fetusun sağlıksız olmaya başladığı andan asfiksi oluşumuna ve bebeğin kaybedilmesine giden süreçte ortaya çıkan değişikliklerin tümüne birden fetal distres adı verilir. Fetusun "stres" altında olduğunu ve kendi kendine bu durumu giderme çabalarının yetersiz olduğunu anlatmak için kullanılan bir terimdir. Henüz hipoksi (oksijensizlik) aşamasında olan bir fetus stres altındadır ve yardım istemektedir. Bu yardım gelmediğinde sırasıyla asidoz ve asfiksi meydana geleceği konusunda uyarıda bulunmaktadır. İşte fetal iyilik hali testlerinin ortak amacı kötüleşme sürecini en başlangıç noktasında yani hipoksi aşamasında yakalamak ve gerekli önlemi almaktır. Fetal iyilik halini değerlendiren testlerin amacı perinatal asfiksiyi tanımak değil bu aşamaya gelmeden önlemektir. Bu her zaman mümkün olmamakla birlikte bugünkü bilgilerimiz ve tecrübelerimiz ışığında özellikle risk altında olan fetusları yakın incelemeye alarak asfiksiyi önlemeye çalışmaktayız.
Fetal distres gelişme riski yüksek olan fetuslar
Anne adayı ve bebek ne kadar sağlıklı olursa olsun fetal distres her bebekte gelişebilir. Hangi fetusta fetal distres gelişeceğini belirlemek mümkün olmamakla beraber aşağıdaki durumlarda bu risk diğerlerine göre daha yüksektir:
Anne adayına ait hastalıklar:
Anne adayında önceden varolduğu bilinen kalp, solunum yolu ve bağdokusu hastalıkları, kronik veya gebelikte gelişen hipertansiyon, diabet (şeker hastalığı) ve diğer sistemlere ait hastalıklar.
Fetusla ilgili durumlar:
Fetusta anemi (kansızlık), çoğul gebeliklerde fetuslardan birinin diğer(ler)ine göre belirgin şekilde ufak olması, gelişme geriliği (İUGG), miad geçmesi, erken membran rüptürü (suların erken gelmesi) (EMR), oligohidramnios (bebeğin sıvısının az olması), polihidramnios (bebeğin sıvısının fazla olması) ve diğer durumlar.
Daha önceki gebeliklerden birinde bebeğin yaşama sınırına eriştikten sonra bilinmeyen bir nedene bağlı olarak karında ölmesi.
Gebelikte ortaya çıkan durumlar:
Gestasyonel diabet (gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığı), preeklampsi ve diğer durumlar.
Tüm bu durumlar yüksek rizikolu gebelik başlığı altında toplanır. Fetal iyilik hali testlerinin esas hedeflerinden biri bu yüksek riskli durumlarda fetustaki tehlikeli durumun erken dönemde saptanmasıdır.
Kordon dolanması:
"Kordon dolanması" halk arasında çok kullanılan bir kelimedir. Sanıldığının aksine bebeğin doğmadan ölümüne neden olan durumlar arasında en alt sıralarda yeralır. Zira doğumların yaklaşık %1'inde bebek boynuna bir kez kordon dolanmış olarak sağlıklı olarak dünyaya gelmektedir. Özellikle kordonda oluşan gerçek düğümler, kordonun boyuna birden fazla kere dolanmış olması bebeği fetal distres tehlikesiyle başbaşa bırakabilir, ancak bu durumlar ender görülür. Boyuna bir kez dolanmış bir kordon genellikle bir probleme yolaçmazken bazı durumlarda doğum seyrinde bebeğin kalp atışlarında tehlikeli düşüşlere neden olarak doğumun sezaryanla gerçekleştirilmesi için bir neden teşkil edebilir.