Evrak kayıt. 24.8.2010 tedavi hismetleri: 4018, SGK: 4019 giden.7.9.2010
Konu: Astım Raporların hakkında
GAZİANTEP ÇOCUK HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİNE
Türkiye’de çocuklarda astım sıklığı ortalama %10’dur. Çocuklarda astım teşhisinin konulması için detaylı anemnez ve gerekli incelemeler gerekmektedir. Astım tanısı konulduktan sonra tedavisinde kullanılan ilaçların seçimi ve kullanılması da deneyim gerektirir. Çocuklarda yetişkinlerden farklı olarak tedavide kullanılan ilaçlar çocuğun yaşına ve becerisine uygun olması gerekmektedir. Bu nedenle ilaçların kullanılması konusunda çocuklara ciddi bir eğitim verilmesi gerektirmektedir. İlaçların kullanılması düzgün yapılmadığı zaman hastaya faydası olmadığı gibi çocuklara zararı olmaktadır ve devletin de kaynakları gereksiz yere tüketilmektedir.
Gaziantep Çocuk Hastanesi’nde çocuk alerji bölümü ve ayrıca çocuk immunolojisi bölümü bulunmaktadır. Astım ve alerjik hastalıklar için gerekli testler ve imkanlar ve aynı zamanda ilaçların eğitimi için şartlar hastanemizde Türkiye standartlarının çok üstünde olup iki poliklinikte günlük toplam 70-100 hasta görülmektedir. Türkiye’nin bir çok ilinden farklı olarak Gaziantep Çocuk hastanesi’nde astım ve alerji hastalıklar tanısını koymak mümkün olmasına rağmen astım şüphesi olan hastalar polikliniğimize gönderilmeden çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının bazıları tarafından astım tanısı gelişigüzel konulmakta ve tetkik yapılmadan astım tanısı konularak astım raporu düzenlenmektedir. Gelişigüzel astım tanısı konulduğu ve astım raporu düzenlendiği hastaların tedaviye cevap alamayarak çocuk alerji polikliniğine gelen hastalardan anlaşılmaktadır. Diğer hekimlerin astım tanısı koyarak izlediği ve tedaviye cevap alamayarak polikliniğimize başvuran hastaların %80 kısmında astım olmadığı (Birçoğu geçici hışıltı, viral enfeksiyon ve reaktif hava yolu hastalığıdır) ve hastaların büyük bir çoğunluğunda verilen tedavilerin çocuğun becerisine uymadığı ve neredeyse her öksüren çocuğa astım tanısı konulmasından anlaşılmaktadır. Bu sebeple astım şüphesi olan hastalarda doğru teşhis konulması için düzen oluşturmak için tarafımca tüm çocuk hekimlerine bilgilendirme yazısı yazılmış ve birlikte nasıl hastalara doğru teşhis koyacağımız anlatılmıştır (EK 1). Astım ve reaktif havayolu aynı semptomları göstermesine rağmen her iki hastalığı takip, tedavi ve takiplerinde farklılıklar vardır.
Konunun öneminden dolayı Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetlerine Gaziantep Çocuk hastanesi Başhekimliği yoluyla hastanede çocuk alerji uzmanı olması durumunda astım raporlarının kimin yazması gerektiği sorulmuş ve cevap olarak çocuk alerji uzmanının bulunması halinde çocuk alerji uzmanının yazması uygun olduğu belirtilmiştir (EK 2).
Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetlerinden gelen yazı eklenerek Gaziantep Çocuk Hastanesi başhekimliğine iki farklı dilekçeyle sunulmuş ancak başhekimlikçe verilen kararlarda çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları tarafından astım raporu verilmesinin mevzuata aykırı olmadığı ve bu nedenle de çıkarabileceği cevaplar alınmıştır (EK 3, EK 4).
Bu tür aksaklıkların olmasının önlenmesi, neredeyse her uzun süren öksüren çocuğa astım denilip en ciddi astım ilaçlarının verilmesi ve verilen ilaçların seçiminin çoğunun yanlış olması ve uygulama tekniklerinin yanlış olması (Çoğu çocuk ağzıana sprey sıkarak polikliniğimize gelmeketedir) nedeniyle çocuklar çok vahim zararlar görmekte ve devletimizin kaynakları gereksiz yere ve çocuklara zarar verecek biçimde tüketilmektedir. 1 kutu kombine inhale steroidin fiyatının ortalama 100 tl, ve bir kutu montelukastı fiyatının ortalama 60 tl olması ve raporla birlikte en az 3 kutu yazıldığı düşünüldüğünde devletimizin uğradığı zararı hayal etmek güç değildir. Bu kadar para harcanmasına rağmen doğru teknikle ilaçların kullanılmadığı ve hastaların ellerinde çantalarca ilaçlarla çocuk alerji polikliniğine gelmesiyle anlaşılmaktadır.
Astım tanısı konan hastaların %80-90’ında hafif intermittant ve hafif persistan grupta olup bu grupta tercih edilmesi gereken ilk ilaçlar B2 agonist ve inhale steroidlerdir. Kombine preperatlar veya inhale steroidlere montelukast ilavesi orta persistan grup veya ciddi persistan grupta olup sıklığı %20’yi geçmemektedir. Buna rağmen tanı testleri yapılmadan astım raporuyla inhale steroid ve montelukast kombinasyonu veya kombine preperat doğrudan başlandığı çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının yazdığı reçetelerden görülmektedir. Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarınca verilmesi gereken ilk seçenek olan B2 agonist ve montelukast yazılmasıyla hastaların %80 grubu tedavi edilmiş olmaktadır. Diğer %20 grupluk hasta çocuk alerji ve ye immunoloji uzmanlarına sevk edilebilir.
Bir diğer vahim durum ise çocuğa uygun ilaç verilmediği için uygun ilacın çocuk alerji polikliniğince verildiğinde eczanede sistemde daha önce aynı türde ilaç (Uygulama teknikleri farklı. Örneğin kuru toz preparatları 5-6 yaşında çocuğun çekmesi neredeyse mümkün değildir) verildiği için sistemde görülmesi nedeniyle çocuğun yaşına ve becerisine uygun ilacı alamamakta ve hastalığı ilerlemesine neden olunmaktadır.
Sonuç olarak
1. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri önerisine göre hastanede çocuk alerji uzmanı varsa bu uzmanın astım raporu yaması uygundur önerisi hastanemiz başhekimliğince uygun bulunmamıştır.
2. Hastanemizde Türkiye standartlarının üstünde çocuk alerji ve poliklinikleri olmasına rağmen çocuk sağlığı ve hastalıkları hekimlerinden bazıları tarafından tetkik yapmadan neredeyse her öksüren veya uzun süren hırlayan çocuğa astım teşhisi konulması ve astım raporları düzenlenmesi devam etmektedir.
3. Hastaların doğru teşhisi konulması içim imkan olmasına rağmen doğru polikliniğe yönlendirilmediği için doğru teşhis konulma hakları ellerlinden alınmaya devam etmektedir.
4. Astım tanısı düşünülen hastalara dünya astım klavuzuna göre ilk seçilecek ilaçlar yerine en ciddi astımmış gibi kombine preparatların verilmesi devam etmektedir.
5. Çocuklara düzenlenen astım ilaçları çocuğun becerisinin ve yaşına uygun olmadığından çocuklara faydası olmayıp zarar görmeleri devam etmektedir.
6. Doğru ilaç verilmesi sistemde daha önceden aynı içerikteki ilaç olması nedeniyle mümkün olmamaktadır.
7. Devletin kaynakları gereksiz yere tüketilmeye devam etmektedir.
Önerilerim
- Hastaların doğru teşhis konulması, çocukların zarar görmeleri ve devletin zarara uğratılmasının engellenmesi için konunun başhekimliklere bırakılmamalıdır. Astım raporları konusunda SUT’de sınırlamalr getirilmelidir.
- 6.2.24. Solunum Sistemi Hastalıkları İlaçları Kullanım İlkeleri aşağıdaki gibi düzenlenmelidir;
“6.2.24. Solunum Sistemi Hastalıkları İlaçları Kullanım İlkeleri
(1) Bu grup ilaçların ayaktan tedavide kullanımı aşağıdaki ilkelere göre yapılacaktır.
6.2.24.A- Astım tedavisinde
“(1) Formeterol, salmeterol ve kombinasyonları çocuk hastalar için (6-18 yaş) çocuk allerji, çocuk immunolojisi, çocuk immunolojisi ve alerjik hastalıklar, çocuk göğüs hastalıkları ve yetişkin hastalar için (18 yaş üstü), alerji, immunoloji ve alerjik hastalıklar, immunoloji uzman hekimleri tarafından reçete edilir. Bu uzman hekimkerin olmadığı illerde, çocuk sağlığı ve hastalıkları, göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, iç hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilir. Bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporu mevcut ise tedavinin devamı için diğer hekimlerce de reçete edilebilir.”
(2) Montelukast, zafirlukast çocuk hastalar için (6ay-18 yaş) çocuk allerj, çocuk immunolojisi, çocuk immunolojisi ve alerjik hastalıklar, çocuk göğüs hastalıkları ve yetişkin hastalar için (18 yaş üstü), alerji, immunoloji ve alerjik hastalıklar, immunoloji uzman hekimleri tarafından reçete edilir. Bu uzman hekimkerin olmadığı illerde, çocuk sağlığı ve hastalıkları göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, iç hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilir.
6.2.24.B- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol, salmeterol ve tiotropium çocuk hastalar için (6-18 yaş) çocuk allerj, çocuk immunolojisi, çocuk immunolojisi ve alerjik hastalıklar, çocuk göğüs hastalıkları ve yetişkin hastalar için (18 yaş üstü), alerji, immunoloji ve alerjik hastalıklar, immunoloji uzman hekimleri tarafından reçete edilir. Bu uzman hekimlerin olmadığı illerde, çocuk sağlığı ve hastalıkları göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, iç hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilir.
6.2.24.C- Mevsimsel alerjik rinit tedavisinde
(1) Montelukast çocuk hastalar için (6 ay-18 yaş) çocuk allerj, çocuk immunolojisi, çocuk immunolojisi ve alerjik hastalıklar ve yetişkin hastalar için (18 yaş üstü), alerji, immunoloji ve alerjik hastalıklar, immunoloji, KBB Hastalıkları Uzmanları tarafından reçete edilir. Bu uzman hekimkerin olmadığı illerde çocuk sağlığı ve hastalıkları, göğüs cerrahisi, iç hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilir.
6.2.24.Ç- Mevsimsel veya yıl boyu devam eden alerjik rinit tedavisinde
(1) Nasal kortikosteroid preparatları; çocuk hastalar için (2-18 yaş) çocuk allerji, çocuk immunolojisi, çocuk immunolojisi ve alerjik hastalıklar ve yetişkin hastalar için (18 yaş üstü) KBB Hastalıkları Uzmanları, alerji, immunoloji ve alerjik hastalıklar, immunoloji uzman hekimleri tarafından reçete edilir. Bu uzman hekimlerin olmadığı illerde, çocuk sağlığı ve hastalıkları, iç hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilir. tarafından reçete edilir”.
Bu düzenlemenin yapılmasıyla:
1. Kuru toz olan ve çok pahalı olan, kullanımı için beceri ve güç gerektiren (Çok hızlı ve güçlü çekilmesiyle kuru tozların küçük partüküllere parçalanması ve akciğerlere ulaşmasıyla etki gösteren ilacın kullanımı ciddi bir eğitim gerektirir) kombine preparatların ilk seçenek olarak yazılması önlenmiş olacaktır. Zaten hastada orta ve ciddi astım düşünülüyorsa mutlaka rapor yetkisi olan bahsi geçen uzmanlıklara gönderilmesi gereklidir.
2. Montelukast ve zafirlukast ilaçlarının gereksiz yere yazılması önlenmiş olacaktır. (Kullanımı kolay olduğu için birçok hastaya astım şüphesiyle başlanmakta veya inhala steroid ile birlikte kombine verilmektedir).
3. Çocukların doğru tanı alması, zarar görmeleri ve devletin gereksiz zarar uğraması önlenmiş olacaktır.
4. İlaç firmalarının çeşitli teşvikleriyle ilaç yazılması önlenmiş olacaktır.
Gerekli düzenlemelerin SUT 2010 da yapılması için gerekenin yapılmasını ve konuyla ilgili tarafıma bilgi verilmesini saygılarımla arz ederim.
Doç. Dr. Ahmet AKÇAY
Çocuk Alerji uzmanı
Gaziantep Çocuk Hastanesi
EK 1: Astım şüphesi olan hastaların teşhis ve tedavisi için Gaziantep Çocuk Hastanesi’nde izlenebilecek yol
EK 2: Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetlerinim astım raporları konusundaki önerisi
EK 3: Gaziantep Çocuk Hastanesi başhekimliğinin astım raporları konusundaki kararı 1
EK 4: Gaziantep Çocuk Hastanesi başhekimliğinin astım raporları konusundaki kararı 2
EK 1
Sayın meslektaşlarım,
Astım hastalığı için hastanemizde çocuk alerji uzmanı olmasına rağmen bazı meslektaşlarımızın gerekli inceleme yapmadan astım teşhisi koyduğu ve en ciddi astımmış gibi inhale steroid, montelukast ve B2 agonist kombinasyonu verdiği reçetelerden görülmektedir. Bu hastaların daha sonra çocuk alerji polikliniğine başvurduklarında hastaların astım olmadığı ve yazılan ilaçların da kullanma tekniklerinin doğru olmadığı ve uzun süre bu tedavileri kullanarak hem hastaya zararlı olunduğu, devletin kaynaklarını gereksiz yere tüketildiği ve en önemlisi hasta açısından vakit kaybına neden olunduğu görülmektedir.
Bazı hastalara astım teşhisi konulmadan ve polikliniğimize gönderilmeden hastaya astım olduğu ve aşı yapılması gerektiği, Gaziantep ilinde alerji uzmanı olmadığı ve Adana ilinde de aşı yapılmadığı söylenerek İstanbul’da özel bir alerji muayenehanesine yönlendirilmesi ise çok vahim bir durumdur. Oysaki hastanemizin çocuk alerji polikliniğinde de immunoterapi tedavisi yapılmaktadır. Hastanemiz çocuk alerji bölümünün Türkiye’nin en iyi çocuk alerji bölümlerinden önemli bir farkı yoktur.
Doktorların ne kadar güç koşullarda çalıştıklarını biliyoruz. Çok fazla hasta sayısı nedeniyle de bazı hatalar olabilmektedir. Ancak her çocuğu kendi çocuğumuz gibi düşünmek zorunda olup hastalara zararlı olmamamız gerekmektedir. Aynı şekilde bu devlet bizim devletimizidir ve kaynaklarını gereksiz yere çocukların ağzına sıkmak şeklinde sokağa atmamız da çok büyük yanlıştır.
Bu nedenlerden dolayı hastanemizde astım ve alerji uzmanı varken bu astım düşündüğümüz hastaların belirli bir düzende bakılması çok önemlidir.
1. Hastalara astım yönünden değerlendirilmesi için çocuk alerji polikliniğine randevu alması için gönderilmesi (Teşhis konulduktan sonra kendileri takibe almak isteyen hekimler not yazarlarsa teşhisten sonra gerektiğinde polikliniğimize yönlendirilmek üzere hastalar ilgili hekime gönderilebilir)
2. Astım düşünülen hastalara çocuk alerji polikliniği randevusunu beklerken öksürünce verilmek üzere B2 agonist (3 yaş altında şurp ve 3 yaş üstünde inhaler) verilmesi
3. B2 agonist inhaler verilen hastaların ağzına doğrudan sıkılmasının önerilmemesi.
4. İnhaler yazılan hastaların çocuk alerji bölümünün eğitim hemşiresine gönderilmesi ve hazneyle inhaler kullanılmasının eğitiminin sağlanması için eğitim verilmesinin sağlanması.
5. Hışıltılı çocuk olan 3 yaş altı çocuklara b2 agonist şrp ve serum fizyolojik burun damlası verilmesi ve montelusatın gelişigüzel başlanmaması, gereksiz nebulizötör yazılmaması
6. 3 yaş altı hışıltılı çocuklara astım denilmeyip astım riski olabilir diyerek polikliniğimize yönlendirilmesi (Hışıltılı çocuklar bir çok hastalık olabildiği için takip edilmesi gerekmektedir)
Hastaları bu düzen içinde izlersek daha doğru teşhis, devletin kaynakları daha doğru kullanılması sağlanmış olacaktır.
Doç. Dr. Ahmet AKÇAY
Çocuk Alerji uzmanı