Desmoid tümör nedir? Belirtileri nelerdir ve nasıl tedavi edilir?
Desmoid tümörler (agressif fibromatozis) yavaş büyüyen, bölgesel olarak büyüme eğilimi gösteren ve metastaz yani uzak organlara sıçrama yapmayan yumuşak doku tümörlerinden biridir. Hastalık çoğunlukla bulgu vermeden devam ederken bazı hastalarda tümörün bulunduğu bölgeye bağlı organ fonksiyon kaybı görülebilir. "Desmoid" terimi, bant veya tendon benzeri anlamına gelen "desmos" Yunanca kelimesinden kaynaklanır ve tendon benzeri bir yapıda olan tümörleri tanımlamak için 1800'lü yıllarda önce kullanılmıştır.
Desmoid tümör ne sıklıkta görülür?
Oldukça heterojen alt tipleri vardır ve son derece nadir görülürler. Tüm kanserlerin %0.03’ü oranında gözlenirken, yumuşak doku sarkomlarının %3’ü düzeyinde görülür.
Desmoid tümör nasıl seyreder, kimlerde ortaya çıkar?
Bu grup tümörlerde kapsamlı bir ameliyat sonrası bile bölgesel yenileme oranları oldukça yüksektir. Bir tür ailesel kolon polipleri (FAP) ile giden Gardner Sendromu olan hastalarda gözlenmesi durumunda hayati organların işlevsiz hale gelmesi sonucu yaşam kaybına neden olabilir. Bu hasta grubu tüm desmoid tümörlerin %5-15’ini oluşturur ve yerleşim yerleri çoğunlukla karın içi ve karın duvarıdır.
Beta-catenin, CTNNB1 gen mutasyonu, ailesel kolon polipli desmoid tümörler ve sporadik olarak adlandırdığımız ve desmoid tümörlerin çoğunu oluşturan nedenselliğini bilemediğimiz grupta sıklıkla rastlanır. CTNNB1, AKT1 E17K, BRAF V600E ve TP53 R273H mutasyonları da eşlik edebilir.
Bir grup hastada gebelik süresi ve sonrasında görülmesi nedeni ile kadınlık hormonu olan östrojen ile ilişkilendirilmektedir. Bununla birlikte vücudun aldığı darbeler ve cerrahi sonrası iyileşme dokusu olarak adlandırılan skar dokusu da tetikleyici faktörlerden olabilir.
Desmoid tümör en çok vücudumuzun hangi bölgelerinde yerleşir?
Gövde, kollar-bacaklar, karın içi ve karın duvarı sıklıkla görüldüğü alanlardır.
Desmoid tümörün tanısında hangi görüntüleme yöntemleri kullanılır?
Görüntüleme yöntemi olarak tomografi, MRI ve ultrasonografi gibi yöntemler kullanırız. Bu görüntüleme yöntemleri için tümöre özel bir bulgu yoktur.
Yapılan tetkikler sonucu yumuşak doku kitlesi saptanan ve desmoid tümör düşünülen bir hastaya çoğunlukla kalın iğne ile tümörden biyopsi yapmak (trucut biyopsi) tanı konulması için yeterli olur. Patolojide bazı özel boyama yöntemleri kullanılarak diğer olası tanılardan ayırt edilir. Tümör yetkin bir patolog tarafınca kolayca tanınır. Doku mikroskop altında incelendiğinde agressif özellik göstermez. Mitoz oranı yüksek değildir. Çoğunlukla vimentin ve düz kas aktin ve nükleer beta-catenin testi ile pozitif boyanma gösterirken desmin, sitokeratinler ve S-100 ile negatif boyanma gösterir. Bu bulguları patolojik inceleme raporunda görebiliriz.
Desmoid tümör nasıl evrelendirilir?
Tümörün evrelemesi (yaygınlık derecesi) tümör boyutu ve hastanın şikayetinin olup olmamasına göre derecelendirilir. Tümör boyutunun 10 cm altında olması 1. Evre, 10 cm altı olması ancak şikayetin olması 2. Evre, 10 cm üzeri olması 3. Evre ve 20 cm üzerinde bir boyuta gelmesi desmoid tümörü 4. Evre olarak derecelendirilmesine neden olur.
Desmoid tümör tanısı konduğunda ne yapılmalı?
Eğer tümör boyutu küçük ve şikayet yok ise herhangi bir şey yapmaksızın izlenebilir, takiplerde bu tümörlerin bir kısmında kendiliğinden küçülme gözlenebilir. Ancak hastalığın ileri dönemlerinde tedavisinde yaşanan güçlükler de göz önüne alındığında hemen çoğunluğunda pratik tedavi yaklaşımımız tümörün geride hücre bırakılmayacak bir şekilde genişçe ameliyat edilmesidir.
Desmoid tümör ameliyat sonrası ne yapmalı?
Başarılı bir ameliyata rağmen, hastalık yenileme oranı az değildir. Yapılan araştırmalarda bir grup hastada geride tümörün kalmadığının kanıtı olan cerrahi sınır negatifliği patolojik olarak gösterilse de yenilemeler gözlenebilir.
Ameliyat edilemeyecek kadar büyük tümörü olan hastalarda ameliyat edilmesine olanak sağlamak için cerrahi öncesi radyoterapi verilmesi cerrahi başarıya katkı sağlayabilir. Bununla birlikte ameliyat edilmesi asla mümkün olmayacak veya hastalığı yenilemiş (nüks olmuş) hastalarda radyoterapi ve bir takım ilaçlar (hormon ilaçları, NSAİ ağrı kesiciler, akıllı ilaçlar, kemoterapiler) hastalığın geriletilmesi ve kontrol altına alınmasında yarar sağlayacaktır.
Hangi ilaçlar yeni tanı almış ameliyat edilemez veya hastalığı yenilemiş ve ameliyatı olanaksız hastalarda kullanılması uygun olur?
Desmoid tümörün kadınlık hormon türü olan östrojenden etkilenmesi nedeni ile tıpkı meme kanserinde kullandığımız tamoksifen isimli hormonal tedavi ilacı yararlı olabilir. Bir tür romatizmal ve ağrı kesici ilaçlar olarak adlandırılan NSAİİ grubu ilaçlardan da hastalar yarar görebilir.
Kanser tedavi alanında ilk tanımlanan akıllı ilaçlardan etken maddesi imatinib olan Glivec isimli ilaç bu kanser türünde ciddi düzeyde yarar sağlayabilir. Bu ilacı kullanmak için diğer kanser türlerinde bazı özel testler yapsak da desmoid tümörde çok da zorunlu değildir. C Kyt ve PDGFR olarak adlandırdığımız bu ilaca özgü tümör doku testleri negatif de olsa hastalar Glivec’ten yarar görebilir. Böbrek ve karaciğer kanserinde etkinliği kanıtlanmış akıllı ilaçlardan sorafenib etken maddeli Nexavar’dan da yarar gören hastalar olabilir. Ancak bu ilaçlar sosyal güvenlik kurumu tarafınca karşılanmamaktadır. Hekiminiz bu ilaçları kullanmak isterse Sağlık Bakanlığı’na endikasyon dışı kullanım için başvuru yapmalıdır.
Yukarıda saydığımız tüm ilaçlardan yarar görmeyen, tümörü büyüme gösteren ve şikayetlere neden olan hastalarda kemoterapiler kullanılabilir. En eski ilaçlardan biri olan adriamisin ve vinka alkaloidleri dediğimiz vinblastin, vinorelbin gibi ilaçlar kontrol altına alınamayan desmoid tümörlerde kullanılabilir. Bu ilaçlar dışında yumuşak doku kanserlerinde kullanılan Dakarbazin, Temozolomid gibi ilaçlarda tercih edilebilir.
Tablo: Desmoid tümörde yapılan çalışmalar ve kullanılan ilaçları etkisi
Kısmi (parsiyel) yanıt: Tedavi sonrası tümör çapında en az % 30'luk bir küçülme
Stabil hastalık: Tedavi ile hastalıkta durağanlık; ne anlamlı bir küçülme ne de hastalıkta kötüleşme/ilerleme olmaması
Progresif hastalık: Tedavi başından itibaren tümör çapında en az % 20'lik bir büyüme veya bir veya daha fazla yeni lezyonun ortaya çıkması
Progresyonsuz sağkalım süresi: İlerlemesiz sağkalım; tedaviden sonra tümörlerin büyümediği süre.
* Bu hastalar için henüz ortanca progresyonsuz sağkalım süresine erişilmemiştir.
Desmoid tümörde immünoterapi etkili midir?
Eski immünoterapi ilaçlarımızdan olan İnterferon (IFN)ile ilgili yapılan 13 hastalık bir çalışmada INF tedavisi ile istenilen başarı sağlamamıştır. Günümüzde daha spesifik olan yeni geliştirilen immünoterapilerle ilgili henüz bir çalışma yoktur. Pek çok kanserde başarı gösteren bu ajanlarla ilgili desmoid tümörlerle ilgili çalışmalar planlanmaktadır.
Desmoid tümörde yeni bir gelişme, yeni keşfedilen ümit verici bir ilaç var mı?
Desmoid tümör çok nadir görülen tümörlerdir. Yıllık görülme sıklığı milyonda 2.4 - 4.3’dür. Geliştirilen hedefe yönelik tedavilere rağmen tedavi cevap oranları %5-25 gibi düşük düzeydedir.
WNT/beta-catenin hücre içi iletim yolağı, embriyogenez (anne karnında organlarımızın gelişimi) sürecinde önemli rol oynar. Beta-catenin, CTNNB1 gen mutasyonu, ailesel kolon polipli desmoid tümörler ve sporadik olarak adlandırdığımız ve desmoid tümörlerin çoğunu oluşturan nedenselliğini bilemediğimiz grupta sıklıkla rastlanır. y-secretaz baskılayıcı ilaç olan ve şu an için sadece kod adı açıklanan PF-03084014’ün WNT ileti yolunu baskıladığı yapılan faz I çalışmayla gösterilmiştir. Bu çalışma sonrası başlatılan faz II çalışmasına 17 hasta alınmış. Bu hastaların 16’sı tedaviden fayda görmüş. 5 hastada 2 yıldan uzun süren tümör çapında belirgin gerileme (kısmi yanıt) gözlenirken 11 hastada ise uzun süreli hastalık kontrolü sağlanmış (stabil hastalık). Tedavi süresince hastalarda ilaca bağlı hayatı tehdit eden herhangi bir yan etki gelişmemiş ve tedavi kolay tolere edilmiş.
Böyle nadir görülen bir hastalık için bu sonuçlar yüz güldürücü olmakla beraber bu tedavinin uzun süreli klinik deneyimlerini ve yan etki takibini görmek gerekecektir.
Shivaani Kummar, Geraldine O’Sullivan Coyne, Khanh T. Do et al.
Clinical Activity of the g-Secretase Inhibitor PF-03084014 in Adults With Desmoid Tumors (Aggressive Fibromatosis).
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, March 28, 2017.