Bel Fıtığı Belirtileri ve Tedavisi
Bel ağrısı olan hastalarda, sıkça karşılaştığımız nedenlerden birisidir. Bel fıtığı, bel omurlarımız arasındaki diskin yırtılarak sinire bası yapmasıyla ortaya çıkar. Hareketsiz yaşam, ağır çalışma koşulları neden olan önemli faktörler arasında sayılır. Günümüzde, teknolojinin gelişmesiyle birlikte MR, tomografi gibi görüntüleme cihazları sayesinde kolaylıkla teşhis edilebilmektedir.
Bel Anatomisi
Genel olarak 3 bölümde incelenir. Bu bölümlerde 7 boyun, 12 sırt, 5 bel omuru bulunur. Bu omurgalar arasındaki intervertebral disk adı verilen, fibrokortilajinöz bir yapı bulunur. Bunlar omurgalar arasında bir nevi amortisör görevi görürler.
İntervertebral Diskin Yapısı
İki omurga arasında bulunan, yumuşak ve elastik kıvamdaki yapılardır. Nükleus pulposus, anulus fibrozus, end plate adı verilen üç yapıdan oluşur. Nükleus pulpozus, diskin merkezindedir. Yumuşak olmasına rağmen, direngen bir fibrokartilaj yapıya sahiptir. Anulus fibrozus ise nükleus pulpozusu radiyal şekilde saran bir yapıdır. Diskin yapısı, yarı sıvı içeriklidir. Omurgaya yük bindiğinde, nükleus pulpozus radial tarzda kenarlara doğru genişler. Bu radial hareketler, belirli bir genişleme sonrasında anulus fibrozis tarafından kısıtlanır. Kartilaj plaklar ise hyalin kıkırdaktan meydana gelir ve vertebral kemiğin kanselöz yapısının üzerine yerleşmişlerdir.
Diskin beslenmesi, difüzyon yoluyla, komşu vasküler kanseloz kemikten sağlanır. 8 yaşından sonra, disklere giden kan akımı kaybolmaya başlar. Bu yüzden; erişkinlerde disk içerisinde kan akımı yoktur. Basınç altında, sıvı transferi gözlenir. Gün içerisinde, ağırlık değişimlerimizin olması da bunun bir kanıtıdır. Sabah uyandığımızda, aslında akşama göre boyumuz daha uzundur. Gün boyu devam eden disk üzerindeki basınç, diskin kalınlığını azaltır. Bu yüzden, omurganın yüksekliği gün sonunda azalır.
İntervertebral disk anatomisi
Cerrahi Tedavi Yöntemlerinin Tarihsel Gelişimi
- 1909 yılında- H.Oppenheim ve F.Krause omurga kanalından kondroma çıkartılması olarak tanımlamalarıyla ilk başarılı ”bel fıtığı ameliyatı”nı gerçekleştirdi.
- 1911 yılında- JE Goldwait, GS Middleton ilk bel fıtığını tanımladılar.
- 1934 yılında- WJ Mixter, JS Barr bel fıtığı ameliyatlarında ilk cerrahi seriyi yayınladılar.
- 1930 yılında- A. Taylor İlk hemilaminektomi tekniğini uygulamışlardır.
- 1939 yılında- JG Love ilk interlaminar yaklaşımı uygulamıştır.
- 1977 yılında- Yaşargil, Caspar mikrocerrahi yaklaşımı önermişlerdir.
- 1975 yılında- S. Hijikata perkütan nükleotomiyi gerçekleştirmiştir.
- 1978 yılında- Williams mikrolomber diskektomiyi denemiştir.
- 1985-1987 yıllarında- P.Kambin perkütan lomber artroskopik diskektomiyi uygulamıştır.
- 1995 yılında- Endoskopik transforaminal yaklaşım cerrahi tedavi yöntemeleri arasına girmiştir.
Bel Fıtığı Neden Olur?
Halk arasında ”bel fıtığı” olarak bilinen tabirin tıpta kullanılan adı ”lomber disk herniasyonu”dur. Omurga kemiklerimiz arasındaki bu disklerin, normal sınırınlarını aşarak, dışarı doğru taşmasıdır. Bunda, ”lomber disk dejenerasyonunun” da katkısı büyüktür. Dışarı doğru taşan bu parça, omurgamızdan çıkan sinir köklerine ve omuriliğe baskı yapar.
Diskin dış tabakasında yırtık olduğunda ne olur? Yırtıktan dışarıya doğru, jel şeklinde bir yapı (nükleus pulposus) çıkar. Bu yapı, sinirlere yada omuriliğe baskı yapar. Buna ek olarak, dışarı çıkan bu yapı, sinirde inflamasyona yol açar. Bu da, ağrının oluşmasına katkıda bulunur.
Diskteki bu yırtıkta, tam bir iyileşme söz konusu olmaz. Yerini, iyileşme (nedbe dokusu) doldurur; kan damarlarında genişlemeler olur ve bu bölgede, yeni ağrı lifleri oluşur. Sonuçta, zorlanmalarla yırtık büyür. Dışarı çıkan materyal, sinire baskısı artarak ağrı giderek şiddetlenir.
Bel Fıtığı Anatomik Model
Bel Fıtığının Aşamaları
4 aşamada değerlendirilir:
- Disk dejenerasyonu: Dışarı taşma olmaz fakat yapısal bozulmalar başlamıştır.
- Prolapsus: Omurilik kanalına ya da sinire doğru hafif taşma vardır. Bu seviyede bulging ya da protrüzyon olarak adlandırılır.
- Ekstrüzyon: Diskin jel kıvamında olan nükleus pulposus, dış tabakayı yırtar ve dışarı doğru taşar fakat; diskle olan bağlantısı devam eder.
- Sekestrasyon: En dış tabakaki annulus fibrosus yırtılarak, dışarı doğru çıkar.
Son 2 aşamayı hastalar ”bel fıtığı patlaması” olarak adlandırmaktadırlar.
Bel Fıtığına Neden Olan Faktörler
- Ağırlık kaldırma
- Uzun süre araç kullanma
- Sigara alışkanlığı
- Profesyonel sporlar
- Sedanter yani hareketsiz yaşam
- Bel travmaları
- Motorsiklet kullanımı
- Gebelik
Bel Fıtığı Belirtileri Nelerdir?
Belirtiler,basının pozisyonuna, sinir köküyle ilişkisine ve boyutuna bağlı olarak değişkenlik gösterebilir.
Başlıca belirtiler:
- Bel ağrısı
- Bacak ağrısı (Siyatalji-Siyatik): En sık görülen semptomlardan birisidir. Bel fıtıklarının % 85-90′ ı en alttaki iki diskten L5 ve S1 sinirlerine bası yaparlar. Siyatik de bu sinirlerin dağılımına uyar. Bacağın yukarısından başlar, birkaç gün ve haftaya kadar aşağıya kadar uzanır. Ağrı, kalçalardan ve uyluğun arkasından başlar; bacak arkasına ve yanına doğru devam eder. Öksürük ve ıkınma ile ağrı artar.
- Bacakta, ayakta uyuşma ve/veya karıncalanma
- Kuvvet kaybı
- İleri düzeydeki vakalarda idrar kaçırma, büyük abdest kaçırma, anal bölgede hissizlik
- İmpontans (Cinsel iktidarsızlık) olabilir.
Tanısı Nasıl Konulur?
Bu tür belirtilerle gelen bir hasta, beyin ve sinir cerrahisi ya da fizik tedavi uzmanınca yapılan fizik muayene ve alınan öykü doğrultusunda yapılacak görüntüleme tetkikleriyle tanı kolayca konur.
Direkt grafi : Kemik yapıların görüntülenmesinde, ilk kullanılan görüntüleme yöntemlerinden biridir. Ucuz ve kolayca kullanılabilir. Fakat; disk,nöral yapıları,ligamentler gibi yumuşak dokuları görme imkanı yoktur. Ön-arka ve yan grafilerle, lomber disk dejenerasyonuna bağlı osteofit, spur, disk mesafelerinde daralma, ligament kalsifikasyonları görülebilir. Ayrıca, skolyoz ve lomber bölgede lordoz kaybı da gözlenebilir.
Diskografi : Disk içerisine kontrast madde enjekte edilerek yapılan görüntülemedir. Nadir durumlarda kullanılabilir. Direkt grafi ya da tomografi çekilerek fıtığın yerleşimine ve yırtığın lokalizasyonu değerlendirilir.
Bilgisayarlı tomografi (BT): MR keşfedilmeden önce bel fıtığında tercih edilen bir tetkiktir. Kemik yapıları ayrıntılı olarak gösterir. Fakat MR’ ın yumuşak dokuları gösteriyor olması, büyük bir oranda BT’ nin yerini almasına neden olmuştur. Ancak MR’ ın kontrendike olduğu kardiak pil, kulak cihazı ve omurgada implant bulunması hallerinde BT rahatlıkla kullanılır.
Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) : Bel fıtığının tanısında en sık başvurduğumuz noninvaziv bir tetkiktir. Nöral yapılar, yapılar, disk ayrıntılı olarak görülebilir. Fıtığın lokalizasyonu ve etkilediği sinir rahatlıkla seçilebilir. Bel cerrahisi geçirmiş hastalarda, damar içerisine kontrast madde verilerek spesifik anatomik yapılar, cerrahi sonrası olan değişiklikler, nüks bel fıtığı ile epidural skar dokusunun ayrımı rahatlıkla yapılabilir.
EMG : Sinir iletimini ölçen bir testtir. Nöroloji uzmanları tarafından yapılır. Sinirde basının lokalizasyonunu ya da nörolojik hastalıklarla olan ayrımını yapmada kullanılır.
Doktorun yapacağı değerlendirme sonrasında bu tetkiklerle, özellikle de MR ile kolayca tanısı konur
Bel Fıtığı Tedavisinde Son Gelişmeler
Bel fıtığı hastalarının % 90′ ında cerrahi tedavi gerekmez.
Öncelikle aşağıdaki tedavi protokolleri uygulanabilir.
- Sınırlı yatak istirahati
- Asetominofen ya da NSAID ilaçlar
- Kısa süreli steroid tedavisi
- Fizik tedavi ve rehabilitasyon programı
- Epidural steroid enjeksiyonları
- İntradiskal lazer ya da RF uygulamaları
Epidural Steroid Enjeksiyonları
Etkisi hastadan hastaya değişmekle beraber, yakınmaların başlamasından sonraki ilk altı ay içinde yapılan müdahalelerde, hastaların %80-90’ ında düzelme sağlanır ve ileri tedavi gerektirmez; daha geç olgularda % 50-70 hastada 2 ay ile 1.5 yıl ve üzerinde bir süre rahatlama sağlar.
”Epidural steroid enjeksiyonu”nun amacı; ağrıyı gidererek hastanın normal yaşamına dönmesinin ve gerekiyorsa, fizik tedavi ve egzersiz programına ağrısız katılmasının sağlanmasıdır.
Bu tür enjeksiyonlarda, bel fıtığının etkilediği sinir köküne iğneyle steroid ve lokal anestezik ilaç zerkedilir. C kollu skopi dediğimiz, X ray cihazı ile ameliyathanede yapılan kolay bir yöntemdir. İşlem sonrası hasta 2 saatlik bir istirahatten sonra evine taburcu edilir. Hafif düzeydeki vakalarda, bu yöntem uygulanabilir. İşlem, yılda 4 defaya kadar tekrarlanabilir. Komplikasyon oranı son derece düşüktür.
Lazerle Bel Fıtığı Tedavisi
Hafif düzeyde sinire basısı olan vakalarda uygulanabilir. C kollu skopi X ray cihazı ile ameliyathanede yapılan bir işlemdir. Lokal anesteziyle, iğne yardımıyla, her iki omurga kemiği arasında sinirin omurgadan çıkış yaptığı, foramen adı verilen delikten intervertebral disk içerisine girilir. İğne içerisinden, lazer iletimini sağlayan fiberoptik kablo geçirilir. İntervertebral disk içerisinde, belirli bir enerji oluşturan lazer, disk içerisindeki dokuları yakarak diski küçültür. Bu da, sinir üzerindeki basıncı azaltarak, hastanın yakınmalarını geçirir. 30-45 dk arasında süren kısa bir işlemdir. Hasta 2-4 saatlik bir istirahat sonrası taburcu edilir.
Transsakral Epiduroskopik Lazer Diskektomi
Bel ağrısından yakınan hastaların %10’unda, konservatif tedaviyle geçen 6-8 haftalık bir döneme rağmen, iyileşme kaydedilmez. Bazı durumlarda doktor diğer tedavi seçeneklerini uygulamak ister. Fakat, bu kolay bir karar değildir. Özellikle de, yaşlı hastalarla ve daha önce bel cerrahisi geçirmiş hastalar için geçerlidir. ”Epiduroskopik lazer diskektomi” yöntemi, bel ağrısı ve bel fıtığında minimal invaziv cerrahi yöntemler arasına girmiştir. Bu teknik, 1966 yılında tanı ve tedavi amaçlı uygulanmaya başlanmıştır. Lezyon bölgesine, morbiditeye neden olmadan ulaşmak ve tedavi etmek mümkündür. Bu yöntem, bel fıtığı olan ya da daha önce bel cerrahisi geçirmiş sinir etrafında skar dokusu gelişmiş olan hastalarda rahatlıkla uygulanabilir.
İşlemin uygulama şekli:
Hasta yüzükoyun yatırılır. Lokal anesteziyle, steril koşullarda, C kollu röntgen cihazı kullanılarak, omurganın görüntülemesi yapılır.
Lokal anestezi sonrası, sakral hiatustan 18 G, 90 mm. uzunluğunda iğne ile girilir. İçerisinden kılavuz tel geçirilir. Kılavuz tel, çalışılacak anatomik disk mesafesi, skopi ile kontrol edilerek gönderilir. 3 mm.lik cilt kesisi yapılır. Tel üzerinden, 3,8 mm.+17,8 cm.lik dilatatör gönderilir. Dilatatör çıkartılarak, fleksible kateter gönderilir. İçerisinden, fiber optik kamera ve lazer geçirilir. Epidural mesafeye, serum salin enjekte edilir. Mesafe doğrulanarak, optik kamera aracılığıyla protrüze disk(fıtık) ve yapışıklıklar lazerin ısı etkisiyle yakılır. Yeterli sinir kökü rahatlamasından sonra depo steroid enjekte edilerek, kateter geri çekilir. Yara yerine tek sütür atmak yeterlidir. Konforlu bir yöntemdir. Hasta 4 saatlik bir takip sonrası eve taburcu edilir.
Ne Zaman Ameliyat Olmak Gerekir?
Aşağıdaki kriterlere uyan bir hastada cerrahi gereklidir.
- 6 haftadan uzun süren ağrı şikayeti
- Kauda equina sendromu : Bu durum ACİL AMELİYAT Ciddi bel ağrısının ön planda olduğu iki veya tek taraflı bel bacak ağrısı; eyer tarzında anal bölgede uyuşma, hissizlik; bacaklarda ilerleyici felce kadar gidebilen kuvvet kaybı, duyu kaybı ve idrar kaçırma ile birlikte olabilir.
- Hızlı ve ilerleyici kuvvet kaybı (24 saatten daha kısa bir sürede) yani felç durumu
- Israrcı hafif düzeyde kuvvet kaybı
- Narkotikler ilaçlara dirençli kronikleşmiş ağrı
- Fizik tedavi ve rehabilitasyona rağmen yakınmaların devam etmesi
- Sosyal Faktörler (Yoğun çalışma hayatı ya da ünlü bir sporcu v.b.)
Bel Fıtığı Ameliyat Yöntemleri
Mikrocerrahi Yöntem
Williams, Yaşargil ve Caspar bel fıtığı cerrahisinde mikrocerrahiyi popüler hale getirmişlerdir. Mikroskobun kullanılmaya başlaması, cerrahide başarı oranını arttırmıştır. Cerrahi mikroskop, sinir yapılarının büyütülerek kolaylıkla görülmesi, daha nazik ve güvenli olarak dokuların ekartasyonuna ve dekompresyonuna izin vermiştir. Bel fıtığı ameliyatlarında, omurga cerrahlarının en sık uyguladığı cerrahi metottur. ”Mikrocerrahi” kullanılarak yapılan ameliyatlarda, bu girişim mikroskopla küçük bir kesi ile yapılır.
Ameliyat tekniği: Genel anestezi altında yapılır. Standart pozisyon; hasta göğüs yastıklarının üzerine karın serbest kalacak şekilde, yüzükoyun bir şekilde yatırılır. Bel hafifçe bükülür. Bu pozisyon omurgalar arasındaki aralığın açılmasına yardımcı olur. C kollu röntgen cihazı ile mesafe tayini yapılır. Orta hatta 1,5-2 cm. lik bir cilt insizyonu yapılır. Kaslar sıyrılır. İnterlaminar denilen kemik bölgeye ulaşılır. Lamina ve faset eklem dediğimiz kemik yapılardan bir miktar kemik alınır. Ortaya çıkan flavum denilen ligament alınır. Mikroskop eşliğinde sinir kökü kenara çekilir. Protrüze disk (Fıtık) cerrahi aletlerle alınır. Ana amaç siniri rahatlatmaktır. Sinirin üzerindeki basınç azalması yeterlidir. Yara, ciltaltı dikişlerle sonlandırılır. Ağrı azalmasında, başarı oranı %90-95 ‘dir. Fakat; kuvvet kaybının düzelmesi zaman alabilir. Bu nedenle, bel fıtığı nedeni ile kuvvetsizlik gelişmiş bir hastada, en kısa zamanda cerrahi uygulanmalıdır.
Hasta bir gün sonra taburcu edilir.
Kapalı (Tam Endoskopik) Bel Fıtığı Ameliyatı
Halk arasında, ”kapalı bel fıtığı ameliyatı” olarak da adlandırılan bu yöntem minimal invaziv teknikler arasında yer alır. Bu ameliyat tekniği, hastaya daha az vererek, dokuların doğal yapısını ve fonksiyonunu korumak, cerrahinin hasta üzerindeki yapabileceği zararı en aza indirmek düşüncesiyle ortaya çıkmıştır. Son 30 yıldır yavaş yavaş gelişen, yeni bir tekniktir. Ülkemizde, gerek endoskopi ekipmanlarının pahalı olması, gerekse de hekimlerin bu konuda eğitim almamasından dolayı, çok az merkezde bu ameliyatlar yapılmaktadır. Fakat; dünya genelinde cerrahlara kurslar açılarak bu tür eğitimler verilmeye devam edilmektedir.
İşlemi yapmak için endoskopik video ünitesi, ekran, soğuk ışık kaynağı, video oynatıcı gibi özel ekipmanlar gerekir. Ayrıca , mikrodiskektomide kullanılan aletlerden daha küçük el aletlerine de ihtiyaç vardır. 5,9-6,9 mm. aralığında çaplarda ve 145-185 mm. aralağında uzunlukta dilatatörler kasları ayırmada kullanılır. Ayrıca 5,2 mmlik disk forsepsler kullanılır. Lazer de bu operasyonlarda tercihe bağlı olarak kullanılabilmektedir. En sık kullanılan endoskopi sistemleri, Richard Wolf ve Storz markalarıdır.
Transforaminal ve interlaminar olarak 2 farklı yaklaşım yolu vardır. Transforaminal yaklaşımda, orta hattın 14-15 cm dışından, 45-60 derece açıyla giriş yapılır. Önce iğne gönderilir. Foraminal delikten disk içerine girilir. İçeriye kontrast madde verilerek diskografi yapılır. 0,5 mm.lik kesi yapılarak kılavuz tel ve dilatatörler kullanılarak kaslar sıyrılır. İrrigasyon sistemi çalıştırılarak, endoskopi sistemi çalışma kanülü içerisine sokulur. Fıtık görülerek alınır ve sinir rahatlatılır. Küçük bir kesi ile yapılan bu ameliyatlar, doktorun tercihine göre, hasta uyanık olarak da yapılabilmektedir. ”Endoskopik bel fıtığı ameliyatı”nın, diğer operasyonlardan farkı; küçük aletlerle çalışılması, küçük kesi yapılması, operasyon bölgesinde daha az doku hasarı bırakması; hastanın eski hayatına daha çabuk dönmesini sağlar.
Hasta aynı gün taburcu edilebilir.