

OBEZITE-ŞİŞMANLIK
OBEZITE-ŞİŞMANLIK
PROF DR METIN OZATA
Obezite, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından Sağlığı bozacak ölçüde yağ dokularında anormal veya aşırı miktarda yağ birikmesidir şeklinde tanımlanmıştır.. Diğer bir deyimle obezite vücut yağ oranının artması ve davranış, endokrin ve metabolik değişikliklerle karakterize kompleks, multifaktöryel bir hastalıktır. Etiyolojisi tam olarak açıklığa kavuşturulamamış olmakla beraber genetik ve çevresel etkenlerin büyük rol oynadığı artık bilinmektedir. Dünyadaki en önemli sağlık problemlerinden birisidir ve pandemi halini almıştır. Prevalansı da giderek artmaktadır. Obezlerde mortalite ve morbitenin yüksek olması ve kilo vermekle bu risklerin azalması mutlaka tedavi edilmesi gerektirdiği gösterir.
Toplumda obezite yaygın bir sağlık sorunudur. Endüstrileşmiş ülkelerde daha yaygın olmakla birlikte daha çok gelir seviyesi düşük kesimlerde görülür. Gelişmekte olan ülkelerde ise orta ve yüksek gelir düzeyli kesimlerde daha sıktır. Şehirlerde köylere göre daha yaygındır. Bunun nedeni ucuz, enerjiden yüksek gıdaların yenmesi, hareket azlığı ve gıdalara ulaşmanın daha kolay olmasıdır. Obezite kısa ve orta boylularda daha sıktır. Yine kadınlarda erkeklere göre daha sıktır. Nedeni doğumlar ve gebelik süresince alınan kilolardır.
Dünyada 315 milyon insanın vücut kitle indeksi (Body Mass Index: BMI) >30 kg/m2dir. Bir milyar insanın ise BMIi 25-30 arasındadır. Yani dünyada 1.3 milyar insan aşırı kilolu veya obezdir.
Obezite Etiyoloji ve Genetik
Erişkinlerde obezite gelişiminde başlıca risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır:
1. Fiziksel aktivitede azalma
2. Beslenme alışkanlıkları
3. Yaş (yaşlandıkça artar)
4. Kadın olmak
5. Doğum sayısı
6. Evlilik
7. Sigarayı yeni bırakmak
8. Alkol alımı
9. Gestasyonel diabetli anneden doğma
10. Anne veya babanın veya her ikisinin obez olması
11. Psikolojik problemler
12. Eğitim düzeyi
Çocukluk çağı obezitesinde başlıca risk faktörleri:
a. Anne ve babada obezite olması
b. Ailesel aktivite azlığı
Kilo alımına eğilimin arttığı veya kilo almanın görüldüğü dönemler şunlardır: a) gebelikte prenatal dönem, b) 5-7 yaşlar c) adölesan dönem d) menapoz e) erken erişkinlik dönemi (25-35 yaş) f) başarılı bir kilo vermenin arkasından gelen dönem.
).
Obezitenin ortaya çıkması için enerji alımının enerji harcanmasından fazla olması gerekir. Eger bu denge halinde olursa kiloda belirgin bir değişiklik olmaz.
Obezitenin ailesel olduğu yıllardır bilinen bir gerçektir. Genetikten bağımsız olarak enerji alımının artması ve hareket azlığı obezite gelişimini artırır. Genetik eğilim ve çevresel faktörler bu olayda önemli rol alır. Kalıtımın %35 rol oynadığı ve modifiye edici genlerin de %15 rol oynadığı düşünülürse geri kalan %50 olguda çevresel faktörler ve yaşam stilinin etkili olduğu ortaya çıkmaktadır .
Psikolojik bazı rahatsızlıkların da obezite ile birlikteliği bilinmektedir. Emosyonel stres, depresyon ve mental hastalıklar obezite ile sıklıkla birlikte olurlar .
Obeziteye neden olan etiyolojik faktörler Tablo 1de gösterilmiştir.
Bazı ilaçlar kilo artımına neden olur. Bu ilaçlar antipsikotikler (fenotiazin ve butirofenonlar), antidepresanlar, anti-epileptikler (valproate, karbamazepin), steroidler (glukokortikoid, östrojen, megestrol asetat), serotonin antogonistleri (siproheptadin) ve antidiabetik ilaçlardır (insülin, sülfonilüreler) .
Gece yeme sendromu günlük enerjinin an azından %50ni akşam yemeği ile ertesi sabah arasında geçen sürede almaktır. Bu durum obezitede bozulmuş yeme alışkanlığının tipik bir belirtisidir. Gece yeme sendromu uyku bozukluklarına bağlı olabilir veya uyku apnesinin bir özelliği olarak da kabul edilebilir. O nedenle bu hastalar gündüz uyuklar vaziyette dolaşır ancak gece uyanıklık vardır.
Tablo 1. Obezitenin etiyolojik sınıflaması
Yatrojenik nedenler
İlaçlar ve hormon tedavileri
Hipotalamus cerrahisi
Diyete bağlı obezite İnfant dönemde yeme bozukluğu
Progressif hiperfajik obezite
Sık yemek yeme
Yüksek yağlı yemekler
Aşırı yemek yeme
Nöroendokrin obezite Hipotalamik sendrom
Cushing sendromu
Hipotiroidizm
İnsülinoma
Polikistik over sendromu
Hipogonadizm
Growth hormon yetmezliği
Psödohipoparatiroidizm
Gece yeme sendromu
Binge eating (Aşırı yeme epizodları)
Sosyal ve davranışlara bağlı Sosyoekonomik faktörler
Etnisite
Psikolojik faktörler Mevsimsel affektif bozukluklar
Emosyonel stress
Anksieteye bağlı aşırı yeme
Erken yaşta anne, baba kaybı
Ailede alkolizm
Genetik obezite Otosomal resesif
Otozomal dominant geçiş
Xe bağlı geçiş ve kromozom anormallikleri
Sedanter yaşam Post operatif inaktivite
Yaşlılık
Virüsler (?)
Binge eating bir psikiyatrik hastalıktır. Kontrol edilemeyen aşırı yemek yeme nöbetleri vardır. Obezlerin %1.3-30.1unda saptanır. Binge eating prevalansı obezite derecesi artıkça artar. Bunlarda depressif semptomatoloji sıklıkla vardır. Bu epizodlar çoğunlukla gece olur. Yeme epizodlarının 2 özelliği vardır: 1-belirli bir zaman içinde (örneğin 2 saat içinde) başka kişilere nazaran aynı şartlarda daha çok yemek yeme 2-bu epizodlar sırasında aşırı yemek yemeyi kontrol edememek. Bu hastalar aşırı yeme durumundan sıkıntı duyarlar. Tanı için hastanın haftada en az 2 kez yeme epizodlarının olması ve en az 6 ay sürmesi gerekir. Çoğu olgu tedavi olmadan düzelebilirse de bu olguların çoğunda aşırı kilo alma gözlenir. Obezite başlamadan önce çoğu olguda binge eating saptanmıştır. Kognitif psikoterapi faydalıdır. Serotonin reuptake inhibitörleri (fluoxetin, fluvoxamin, sertralin) ile kısa süreli tedavi çalışmaları yapılmıştır.
Bazı kadınlar zayıflama üzerine aşırı düşkün olurlar ve uzun süre yemek yememe veya azaltma dönemi sonrası aşırı yemek yeme dönemine girerler. Bazıları anksiyeteyi gidermek için aşırı yemek yerler. Psikososyal bazı olaylar da obeziteyi tetikler. Bu olaylar içerisinde çocuklukta seksüel tacize maruz kalma, erken yaşta anne ve babayı kaybetme, ailenin alkolik olması, kronik depresyon ve evliliğin iyi gitmemesi gibi nedenleri sayabiliriz.
Bazı çalşmalarda adenovirüs 36 enfeksiyonunun tavuk ve farelerde obeziteye neden olduğu ileri sürülmüştür. İnsanlarda obez olmayanlarda adenovirüs-36 enfeksiyon prevalansı %5 iken obezlerde %20-30 oranında bulunmuştur .
Yenidoğan döneminde anne sütü ile beslenmenin obezite riskini azalttığına dair yayınlar vardır. Mamalarla beslenenlerde obezite riski daha fazladır.
Çocuklukta başlayıp her yıl aynı miktar kilo almayla karakterize ve 30lu yaşlarda 140 kga kadar ulaşan obezite tipine progressif hiperfajik obezite ismi verilir .
Obezite her yaşta olabilir veya gelişebilir. Doğum kilosu obeziteyi tahminde güvenilir değildir. Diabetik anneden doğanlarda obezite riski ve abdominal yağlanma fazladır. İnfantlardan baş çevresi küçük olanlarda obezite riskinin fazla olduğu ileri sürülmüştür. Anne ve babası aşırı kilolu çocukların %80inde, anne ve babasından birisinde aşırı kilo olanların %40ında, anne ve babası normal kilolu olanların %10unda erişkin döneminde obezite gelişme riski vardır.
3-10 yaş arasında aşırı kilolu olan çocukların %50sinde erişkin dönemde aşırı kilolu olma riski vardır. Adölesan çağında aşırı kilolu olanların %70-80inde ise ileri yaşta aşırı kilo gelişmektedir. Erişkin kadınlar ise gebelik, oral kontraseptif kullanımı sırasında ve menapoz döneminde kilo alırlar.
Yo-Yo Sendromu: Aralıklarla kilo alma ve verme durumudur. 55 yaşın altında kilo alma eğilimi varken 55 yaş üzerinde kilo verme eğilimi oluşur. Zamanla diyet veya egzersizle kilo verme sonra daha fazla kilo alma olayları olabilir. Bunun vücuda daha zararlı olduğunu belirten çalışmalar olduğu gibi zararı olmadığını gösteren çalışmalar da vardır. Kilo alıp vermelerin (yo-yo sendromu) yapılan çalışmalarda vücut metabolizması üzerinde zararlı bir etkisinin olmadığı saptanmıştır .
Genetik
Epidemiyolojik çalışmalar vücut ağırlığındaki %30-70 oranındaki varyasyonların genetik faktörlere bağlı olduğunu göstermiştir. Obezite multifaktöryel bir hastalık olup hem genetik hem de çevresel komponentleri vardır . Bugüne kadar yapılan çalışmalarda monojenik (tek gen mutasyonuna bağlı) sendromlar dışında mutlaka obezite ile sonuçlanan tek bir genetik defekt veya mutasyon ortaya konamamıştır. Diğer bir deyimle toplumda sık görülen obezite polijeniktir. Bir kısım obeziteye eğilim yaratan gen varyantları saptanmışsa da bunlar obezite gelişimini açıklamak için yeterli değildir. Çalışmalar obezitede genetik katkının %25-40 oranında olduğunu göstermiştir.
Anne ve babası obez olan çocukların %25i obezdir. %25-35 obez olgunun ise ailesi normaldir. Obez bir kişinin çocuklarının obez olma olasılığı obez olmayan bir kişiye göre 2-3 kat daha fazladır. İnsan obezitesine neden olan major genler henüz bilinmemektedir.
Genome-wide association çalışmaları ilk olarak 2007 yılında FTO geni saptanmıştır. FTO geninin intron varyantlarının obezite yaptığı saptanmıştır. FTO geni santral gıda alımını düzenlemektedir. Ayrıca INSIG2 gen varyantı da obeziteyle ilişkili bulunmuştur. Diğer genome wide association çalışmaları devam etmektedir. 2010 yılında koromozom 16p11.2. delesyonunun obeziteye neden olduğu saptandı. Ayrıca rs17782313 ( MC4R yakını) ve rs1421085 (FTO) polimorfizmleri birlikte kilo alımında etkili olduğu bulundu.
Obezite ile ilişkili veya birliktelik gösteren genler Tablo 2 de verilmiştir. Ancak 200 den fazla aday gen vardır. Bunlarla kesin bir sonuca ulaşılamayacağı anlaşıldığından son yıllarda gen tarama (genomo wide association) çalışmaları artmıştır.
Tablo 2. Obeziteye neden olabilecek genler
3-AR Lipoprotein Lipaz
Apolipoprotein D Apo B
LDL Reseptör Dopamin Reseptör D2
İnsulin Gen TNF
UCP1 (B) UCP2
Acyl Carrier Protein-1 Adenozin Deaminaz Gen
Ob Gen IRS-1
ADD-1/SREBP-1c Beacon geni
JNK gen mutasyonu HOB1 geni
Histamin 3 reseptör gen mutasyonu
En azından Mendel geçişli 24 hastalığın bir komponenti obezitedir. Bunların 9u otozomal dominant, 10u otozomal resesif ve 5i Xe bağlı geçer (10). Obezite ile birlikte olan Disformik sendromlar ise Tablo 3de verilmiştir (1). Bunlarda obezite orta veya şiddetli derecede bulunur.
Tablo 3. Disformik (sendromik) obezite ile birlikte olan sendromlar
Bardet- Biedl Prader Willi
Laurence-Moon Biemond Sendrom II
Alstrom Simpson-Golabi-Behmel sendromu
Cohen Carpenter
Lipodistrofi Albright herediter osteodistrofi
Tek gen mutasyonuna bağlı obezite Tablo 4de verilen genlerde saptanmıştır.
Tablo 4. Obeziteye neden olan tek gen mutasyonları
Leptin(LEP) Leptin reseptör (LEPR)
Prohormon konvertaz 1 (PC1) Pro-opiomelanokortin (POMC) geni
Peroxisome proliferatör aktivated reseptör gama 2 (PPAR) Melanokortin 4 reseptör gen (MC4R)
Melanokortin 3 reseptör gen (MC3R) SİM1 mutasyonu
Tek gen mutasyonu nedeniyle şimdiye kadar 200 den fazla vaka bildirilmiştir ve bunlar 11 genden birine aittir. Bunlar çocuklukta başlar ve genellikle endokrin ve morfolojik değişikliklerle karakterizedir.
Leptin Gen Mutasyonu: İlk kez İngilterede yaşayan Pakistan orijinli bir ailede 8 yaşındaki bir kız ve 2 yaşındaki bir erkek kuzende saptanmıştır . Obezite 3-4 aylık iken başlamış ve şiddetli olup hiperfaji , serum leptin düzeylerinde düşüklük vardır. Açlık kan şekeri normal ancak insülin düzeyleri yüksektir. TSH düzeyleri ise yüksek bulunmuştur. Bizim saptadığımız Türk ailede ise 2 çocuk ve 3 erişkinde homozigot leptin gen mutasyonu vardır. Bu hastalardan erişkin olanlarda morbid obezite yanında hipogonadizm saptanmıştır. Şimdiye kadar 12 hastada leptin gen mutasyonu homozigot olarak saptanmıştır. Homozigot hastaların plazma leptin düzeyleri sıfıra yakın derecede düşüktür. GH, TSH ve kortizol sekresyonlarının bozuk olduğu ve plazma insülin düzeylerinin yüksek olduğu saptanmıştır. Ancak lipid düzeylerinde bozukluk yoktur ve kan basınçları normaldir. Ayrıca sempatik sistem ve immün sistem disfonksiyonu vardır. Bulgular leptin rezistansının periferik değil santral olduğunu göstermiştir .
Leptin reseptör gen mutasyonu: 3 obez kız kardeşte saptandı (Fransa). Yüksek leptin düzeyleri (>200 ng/ml) vardır. Hiperfaji, şiddetli obezite, hipogonadizm, puberte gelişim bozukluğu, hipotalamik hipotiroidi ve hipoglisemiye GH cevabı bozukluğu birlikte bulunur.
Proopiomelanokortin (POMC) gen mutasyonu olan bir aile saptanmıştır . MSH yetmezliği olduğundan bunlarda kırmızı renkli saç vardır. ACTH az salınır ve santral adrenal yetmezlik vardır.
Prohormon konvertaz-1 enzimi POMCun alfa-MSHya dönüşümünü sağlar. Bu enzim geninde mutasyon olan bir aile saptanmıştır ve hastalarda obezite, hipogonadizm ve santral adrenal yetmezlik vardır (24). İnsülin rezistansı yoktur.
Leptin, Leptin reseptör, POMC ve PC1 mutasyonları 6 ailede ve bunların 12 üyesinde saptanmıştır. Bu genlerde homozigot mutasyonu olan hastalarda aşırı hiperfaji ve çocuklukta başlayan obezite vardır. Ayrıca hepsinde pituiter endokrin disfonksiyon, hipogonadizm, hipotiroidism veya hipokortizolizm vardır. Genetik geçiş resesiftir.
PPAR gama mutasyonlu hastalardan bazılarında obezite vardır .
Bu bulgular leptinin seksuel fonksiyon, lineer büyüme ve tiroid fizyolojisinde önemli olduğunu göstermiştir. PPAR mutasyonu hariç obezite ile ilişkilidirler.
Bu mutasyonlar leptin- melanokortin sisteminin obezite gelişiminde önemli rolü olduğunu da göstermiştir .
PPAR hariç tümünde erken yaşta başlayan obezite vardır.
Mc3R gen mutasyonu sadece bir ailede (Singapurda) saptanmıştır.
MC4R mutasyonu otozomal dominant geçiş nedeniyle diğerlerinden farklıdır ve endokrin anormallikler yoktur. Şimdiye kadar yüzden fazla MC4R gen mutasyonu saptanmıştır.
Bu mutasyonların kesin prevalansı bilinmiyor. MC4R mutasyonunun morbid obezlerde prevalansının %4 olduğu sanılmaktadır ve en sık rastlanan mutasyondur . LEP ve LEPR mutasyonları ise çok nadirdir.
SİM1 bir transkripsiyon faktörüdür ve bu genin mutasyonunda obezite görülür. SİM1in hedef dokusu bilinmemekle birlikte paraventriküler nukleusun (PVN) gelişimi için gerekli bir gendir. PVN ise MC4Rün eksprese olduğu en önemli alanlardan birisidir ve leptinin ikinci derecede etki alanında bulunudur.
Yukarıda sözedilen tek gen mutasyonlarının hepsinin leptin-melanokortin sinyal yolunda bulunması çok ilginçtir. O nedenle insanlarda vücut ağırlığının devamında leptin-melanokortin yolunun primer bir rol oynadığı artık ortaya konmuştur.
YAĞ HÜCRESİ VE ADİPOKİNLER
Normal insan vücudunda total yağ hücresi sayısı 40x10 9 -60x10 9 arasındadır. Çocuklukta obezite gelişirse bu sayı 2-3 kat artar. Eskiden yağ hücresinin sadece trigliserid depolayan bir hücre olduğu sanılırken son yıllarda yapılan çalışmalar yağ hücresinin bir endokrin bez gibi çalıştığını ve birçok peptid salgıladığını ortaya koymuştur.
Yağ hücresinin vücutta 2 önemli etkisi vardır. Bunlar:
1. Metabolizma üzerine olan etkileri,
2. İmmün sistem üzerine olan etkileridir.
Vücutta 2 tür yağ dokusu vardır:
1. Beyaz yağ dokusu,
2. Kahverengi yağ dokusu.
Beyaz yağ dokusu enerji depolar. Kahverengi yağ dokusu ise enerji harcanmasını sağlar. Kahverengi yağ memelilerde bulunur ve insanda sadece yenidoğan döneminde saptanır.
Yağ hücresinden salgılanan peptid ve diğer substanslar şunlardır: Leptin, adipsin, açilasyon stimüle edici protein (ASP), TNF-, plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1), IL-6, serbest yağ asiti, lipotransin, prostaglandinler, perilipin, monobutirin, fosfolipid transfer protein , anjiotensinojen, lipoprotein lipaz , laktat, rezistin ve adiponektin. Salgılanan bu maddelerden sitokin yapısında olanlara ADİPOSİTOKİNLER veya ADİPOKİNLER adı verilir . Adipokinlerin insülin rezistansı ve obezite durumunda plazma düzeylerinde görülen değişiklikler ve plazma glukoz düzeyleri üzerine olan (artırma-azaltma) etkileri Tablo-5de verilmiştir.
Tablo 5. Adipokinlerin İnsülin Rezistansı ve Obezite ile İlişkileri
Adipokinler Doku dağılımı Obezite İnsülin rezistansı Glukoz
Leptin Yağ, mide, plasenta
TNF - Yağ, makrofaj, lenfosit
Adiponektin Yağ
Rezistin Yağ
İL-6 Yağ, immün hc.ler, fibroblast, endotel hc.si, miyozit, endokrin hc.
İnsülin ve leptin adiposit sinyali olarak karakteristik özellikler gösterir. Şöyleki:
Her ikisi de yağ dokusu oranına gore artış gösterir
Santral sinir sistemine girer ve beyin reseptörlerine bağlanırlar
Santral sinir sistemine verildiğinde enerji alımını azaltırlar
Her iki hormonun yetmezliğinde zıt etkiler ortaya çıkar.
Gıda Alımının Hipotalamik Kontrolü
Gıda alımı davranışı periferik nöral, hormonal, ve nörokimyasal sinyallerin santral sinir sistemi ile entegrasyonu sonucu ortaya çıkan kompleks bir davranıştır. Gıda alımının başlaması, devam etmesi ve sonlandırılması bu santral ve periferik sinyallerin gün içinde birçok kez etkiye geçmesi ile oluşur. Bu sinyaller 5 gruba ayrılır:
Hipotalamik nöropeptidler
Beyin insülini
Leptin
Metabolik sinyaller (örneğin glukoz azalması)
Nöral etkileşim.
Bu sinyallerin etkisiyle santral-periferal iletişimin düzenlenmesi sayesinde gıda alımında düzenleme ve böylece enerji harcanmasını karşılayacak enerji alımının sağlanması oluşur. Sinyallerdeki küçük bir hata pozitif enerji dengesine yol açarak kilo alınmasına neden olur. Hipotalamusda iştahın düzenlenmesinde rol alan peptidlerin sayısı leptinin keşfinden sonra son 5-6 yıl içinde hızla artmıştır. Bu sayede iştahın düzenlenmesinde hipotalamusun rolü daha iyi anlaşılmış ve obezite tedavisi için yeni ilaçlar geliştirme olanağı doğmuştur . İştahı artıran ve azaltan hipotalamik nöropeptidler Tablo 8de verilmiştir.
Tablo 8. Hipotalamik nöropeptidler
Katabolik (iştahı azaltanlar) Anabolik (iştahı artıranlar)
CRH/ürokortin NPY (nöropeptid Y)
POMC,Alfa-MSH, Melanokortinler AGRP (Aguiti related peptid)
GLP-1(Glukagon like peptid-1) Hipokretin (Orexin),MCH
Somatostatin Galanin
Kolesistokinin ve entorostatin Beta-endorfin
Serotonin Noradrenalin
CART (Kokain ve amfetamin related transcript) GHRH
HİPOTALAMUS VE NÖROPEPTİDLER
Arkuat nukleus periferden sinyaller alan ve bunları diğer merkezlere yönlendiren ve beslenmeyi düzenleyen bir doyum merkezidir. Sistemik toksinlere hassastır ve yüksek oranda leptin ve insülin reseptörü bulundurur. Lateral hipotalamus ise bir yemek yeme merkezidir ve lezyonları açlığa neden olur . İştahın düzenlenmesinde hipotalamik nöropeptidlerin rolü, aralarındaki etkileşim ve feed-back mekanizmaları daha yeni anlaşılmaya başlamıştır. Bu peptidler veya nöron grupları arasında karmaşık etkileşimler olduğu ortaya konmuş ve ilk bakışta sanki anlaşılması zor bir ilişkiler yumağı varmış gibi gözükmektedir. Yani bir kaos vardır. Diğer biyolojik olaylarda olduğu gibi bu kaos sonunda bir harmoni ile vücut ağırlığı ve enerji dengesi durumuna göre çok güzel bir yanıt ortaya koymaktadır. Bu kaos son yıllarda yapılan çalışmalar ile büyük ölçüde açığa çıkarılmıştır.
POMC (proopiomelanokortin) prohormon konvertaz enzimi ile parçalanarak MSH (melanosit stimüle edici hormon) ve diğer peptidleri oluşturur . POMC ve ondan oluşan bu peptidlere melanokortinler adı verilmektedir. Alfa-MSH melanokortin reseptörlerinden MC4R (melanokortin 4 reseptörü) ne daha fazla ve az olarak da MC3R (melanokortin 3 reseptörü) ne bağlanarak iştahı azaltır. AgRP (Aguiti related peptid) ise alfa-MSHnın bu reseptörlere bağlanmasını inhibe ederek iştahı artırır. Melanokortin reseptörleri beyinde gıda alımı ve otonom aktivite ile ilgili alanlarda bulunur. Leptinin etkisini gösterebilmesi için melanokortin sisteminin mutlaka bulunması ve sağlam olması gerekir. O nedenle melanokortin reseptör antagonisti verilmiş farelerde ekzojen leptinin etkisi görülmez. POMC nöronlarının %40ında uzun leptin reseptör mRNAsı vardır. Arkuat nuklesun dorsolateralindeki nöronlar ise CART (kokain-amfetamin related transkript) ve POMC üretirler ve beslenmeyi inhibe ederler.
Arkuat nuklesun ventromedialindeki nöronlar ise NPY (nöropeptid Y) ve AGRP üretir ve bunlar beslenmeyi stimüle ederler . Leptin ve insülin azlığında veya enerji azalması durumunda bu nöronlar stimüle olarak iştahı artırırlar. Leptin ve insülin hipotalamusdaki reseptörlerine etki ederek, GLP-1 (glukagon like peptid-1), CART ve MSH gibi anoreksiyan peptidlerin ekspresyonunu artırırken NPY, Oreksinler, ve AgRP gibi oreksiyan peptid ekspresyonunu azaltırlar .
Sonuç olarak hipotalamusda arkuat nukleusda bulunan ve enerji dengesini düzenleyen en önemli 2 nöron populasyonu iştahı artıran NPY/AgRP ve iştahı azaltan POMC/CART (MELANOKORTİN) nöronlarıdır diyebiliriz. . Bu nöronlara İLK İŞLEV GÖREN NÖRONLAR (First order norons) adı verilir. Bu nöronlara leptin, insülin, glukokortikoidler, ghrelin gibi periferik sinyaller etki ederek enerji dengesini düzenlerler. Vagus afferent sistemi gastrointestinal sistemden kolesistokinin (CCK), enterostatin ve Pepdid YY3-36 gibi sinyalleri getirir .
Gıda alımını etkileyen hormonlar ikiye ayrılabilir: 1- Gıda alımını hemen etkileyen hormonlar (kolesistokinin, ghrelin) 2-Vücut yağını uzun sürede kontrol eden uzun sürede etkili hormonlar (leptin , insülin ve PYY 3-36) .
Kilo veya Enerji Değişikliğinin Beyine İletilmesi
Kilo arttığında veya pozitif enerji dengesi oluştuğunda (insülin ve leptin düzeyi artar) bu durum insülin ve leptin tarafından beyine bildirilir. Bu hormonlar NPY/AGRP nöronları inhibe ederken aynı zamanda melanokortinleri (POMC/CART ve alfa-MSH) artırarak iştahı azaltırlar. Kilo azlığında veya negatif enerji durumunda ise insülin ve leptin düzeylerinde azalma olur ve NPY/AGRP aktive olarak (bu arada melanokortinleri inhibe ederek) iştah artar. Ghrelin de bu nöronları (NPY) etkileyerek (aktive ederek) iştahı artırır. Ghrelinin bu etkisi leptin, insülin ve NPY tarafından azaltılır. NPY üretildiği nöronları bunlar üzerinde bulunan Y2 reseptörlerine bağlanarak da inhibe eder (oto-inhibisyon). PYY3-36 da Y2 reseptörlerine bağlanarak NPY nöronlarını bloke ederek iştahı azaltır. Bu sırada melanokortin sistemi de bloke edilir .
Gıda Alımının Birçok Santral ve Periferik Sistem Mekanizmaları ile Kontrol Edilmesinin Nedeni Nedir?
Vücudun önemli fonksiyonlarının birçok kontrol sistemi tarafından denetlenmesi gerekir şeklinde açıklanabilirse de bu yüzeysel bir açıklamadır. Çünkü tek gen mutasyonu olan obez insanlarda (leptin, leptin reseptor, POMC gibi) bu eksiklik kompanse edilmemektedir . O nedenle bu sorunun cevabı için ileri çalışmalara gerek vardır.
Kilo Almanın nedeni Hipotalamik Enerji Dengesinin Kalıtımsal Olarak Kilo Almaya Eğilimli Olmasından İleri Gelmektedir (Yeni Hipotez)
Bu model Prof. Michael W. Schwartz (Seatle, ABD) ve arkadaşları tarafından ortaya konan çok önemli bir modeldir . Yukarıda belirtilen hipotalamik nöropeptid yolaklarının daha iyi anlaşılması ve yapılan hayvan çalışmaları bu modeli desteklemektedir. Vücudun kilo almaya karşı yeterince kendini korumadığı ancak kilo vermeye şiddetle karşı çıktığı ve bu yönde mekanizmalar geliştirdiği bilinmektedir. Yani vücut kilo almaya karşı daha toleraslı davranmaktadır.