Azospermi nedir?
Menide hiç sperm bulunmaması demektir. Yine de bu erkeğin sperm üretmediğini göstermez. Daha önce bu durumu yaşayan erkeklerin asla baba olamayacağı düşünülürken, günümüzde geliştirilen tıbbi ve cerrahi yöntemler sayesinde meniden az bir miktarda da olsa sperm elde edilebilmekte ve gebelik elde edilmesi mümkün olabilmektedir.
Azosperminin sebebi nedir?
Ya sperm üretiminde oluşan bir bozukluk, ya da spermin dışarıya atılmasına engel olan bir durum Azospermi’ye sebep olabilmektedir. Azospermi teşhisinde bu iki durumdan birinin ayırt edilmesine dikkat etmek gerekir.
Testislerde sperm üretilmesine rağmen menide sperm yoksa sperm akışını düzenlemek için kanallar açılmalı ya da sperm bulunduğu yerden alınmalıdır.
Sperm üretme fonksiyonu işlemiyorsa testisler tedavi edilerek sperm üretmeleri sağlanmalıdır. Bunun mümkün olmaması halinde yardımcı üreme teknikleri ile Mikromanipulasyon yönemleri gündeme gelecektir.
Azospermi neden veya nasıl olur?
1) Testislerde yeterli sperm üretilememesi ya da hiç sperm olmamasından kaynaklanmaktadır. Böyle durumlarda sperm kanalları açık olmasına rağmen sperm üretimi az veya yok olduğu için menide sperm görülmemektedir. Bu rahatsızlığı yaşayan hastalarda FSH hormonu yüksek olduğu halde testosteron seviyesi düşük olmaktadır. Olası genetik bozuklukları kontrol edebilmek için hastanemizde uygulanmakta olan Kromozom ve Mikrodelesyon testlerine başvurmak yararlı olacaktır.
Genetik bir rahatsızlığa rastlanmadıysa “MikroTESE” yani mikroskop altında testisten sperm elde etme yöntemiyle sperm bulma ihtimali % 50 ila % 60 oranındadır.
“Klinefelter Sendromu” (47XXY) mevcutsa MikroTESE yöntemiyle sperm bulma oranı % 25 ila % 30 oranında gerçekleşecektir.
2) Azospermi, testislerde sperm üretimi varken kanallardaki tıkanıklıktan dolayı da yaşanabilir. Doğuştan, “Kistik Fibrozis” gibi genetik hastalıklardan ya da geçirilen enfeksiyonlardan dolayı kanallarda tıkanma oluşabilmektedir.
Rahatsızlık hormonlar ya da genetik sorunlardan değil, boşaltım sistemindeki tıkanıklıktan kaynaklanıyorsa “TESA” yani testislerden iğne aracılığıyla doku aspirasyonu ya da “TESE” yöntemleriyle sperm hücrelerinin aranması gerçekleştirilir. Bu durumlarda testisten sperm elde etme oranı % 100’e yakındır.
Kanal tıkanıklığının sebebi “Kistik Fibrozis” gibi genetik rahatsızlıklarsa embriyolar “PGT” genetik tarama işleminden geçirilip sağlıklı embriyoların transferi sağlanmalıdır.
3) Testislere hormon uyarısı beynin altında bulunan küçük bir bezden gelmektedir. Testislere buradan hormon uyarısı yapılmadığında sperm üretimi yapılamayabilmektedir. Bu durum için “Hypogonadotropik Hypogonadism” ifadesi kullanılır ve Azospermi söz konusu olduğunda da “Hypogonadotropik Hypogonadism’e bağlı Azospermi” şeklinde tanımlanır.
Hastanın FSH, LH ve testosteron seviyelerine bakılarak, gerek görülmesi halinde Radyolojik tanı yöntemlerine başvurulur ve sonrasında tanı konulur. Söz konusu hormon eksikliği giderildiğinde yani hormon yerine konulduğunda sperm üretimi çok geçmeden başlayacaktır.
Bu rahatsızlığı yaşayan hastaların tedavisi sabır gerektirmektedir. Tedavi yetersiz şekilde uygulandığı takdirde sperm çıkarmak cerrahi uygulamalarla bile mümkün olmayabilir.
Tüm bu tedaviler genç yaştaki hastalara uygulandığında sperm elde etme başarısı yüksek oranlarda gerçekleşmektedir.
Sperm üretimindeki bozukluklar nelerdir?
Hormonal sebepler, testis yetmezliği ve Varikosel olarak 3’e ayrılmaktadır.
1) Hormonal sebepler
Beyinde bulunan Hipofiz bezinden salgılanan “Gonadotropin” hormonu ile testislerde sperm üretilebilmektedir. Bu hormonların az salgılandığı ya da salgılanmanın hiç olmadığı durumlarda sperm üretimi de yapılamaz. Farklı sebeplerle “Androjen” yani erkeklik hormonu alan erkeklerde sperm üretimi yoktur zira bu hormonlar Hipofiz bezinin salgıladığı hormonları baskılamaktadır.
2) Testis yetmezliği
Testislerde olgun sperm üreten bir bölge bulunmaktadır ve bu bölgede bir sorun olduğunda testis yetmezliğinden söz edilebilir.
Testis yetmezliği sperm gelişiminin evrelerinden birinde duraklama olduğunda belirti gösterir. “Sertoli-cell only” sendromunda sperme dönüşecek hücre bulunmamaktadır. “Maturasyon-Arrest” durumunda ise sperm hücreleri henüz olgunlaşmadıkları erken evrelerde bulunmaktadır. Bu rahatsızlıkları yaşayan hastalara genetik tarama yapılması önerilir.
3) Varikosel
Cinsel bölgedeki toplardamarlar içerisindeki kan akışının bozulmasıyla birlikte toplardamarların genişlemesiyle oluşan durumdur. Genişleyen damarlar sebebiyle testislerdeki kan miktarı artar ve sperm üretimini olumsuz etkiler. Cerrahi uygulamalarla düzeltilebilen bir durumdur.
Sperm taşınmasındaki bozukluklar
Sperm kanallarının doğuştan olmadığı, tıkanmış olduğu ya da spermin dışarı atılamadığından dolayı oluşan bozukluklardır.
İnsan vücudunda 2 adet bulunan sperm kanalı, bazı kişilerde doğuştan yoktur ve tıp dilinde buna “Congenital absence of bilateral vas deference” adı verilmektedir.
Bazı kişilerde ise fıtık ya da Hidrosel ameliyatları nedeniyle kanallarda tıkanıklık meydana gelmiş olabilir. Sperm normalde “Seminal Vazikül” adı verilen keselerde depolanmakta, “Uretra” isimli idrar deliğinden dışarı atılmaktadır ve Seminal Vaziküllere giden kanalların tıkalı olması halinde spermlerin dışarı atılması mümkün olmamaktadır.
Tıkanıklık olmamasına rağmen spermin dışarı atılamadığı Ejakülasyon rahatsızlığı ise, sinirlerin cerrahi işlemler, şeker hastalığı ya da omurilik zedelenmesiyle zarar görmesi nedeniyle meydana gelmektedir. Spermler mesane ile penis arasındaki kapak kapalı olduğunda dışarı atılabilirler. Eğer söz konusu kapak sinirler zarar gördüğünden dolayı kapanamıyor ise sperm mesaneye kaçmakta ve idrar yoluyla dışarı atılabilmektedir.
Azospermi’nin tespit edildiği hastanın değerlendirilmesi
Hastanın muayenesi
Testis boyutunun aşırı küçük olması durumunda sperm üreten hücreler de etkilenmektedir. Bu tür vakalarda hormon testi yapılarak sorunun hormon salgılanması ya da testislerden hangisinde olduğunun anlaşılması sağlanır.
El muayenesi veya Ultrasonografi yoluyla testislerin içersindeki “Scrotum” isimli torba incelenerek Varikosel’in varlığı tespit edilebilir.
Sperm taşıyan kanalların varlığı da muayene yoluyla öğrenilebilmektedir; “Epididim” isimli yapılar elle yapılan muayenede hissedilebilir ve tıkanıklık olduğunun anlaşılmasını sağlayabilir.
Hormon analizi
Hipofiz bezinden salgılanan follikül uyarıcı hormon yani kısaca FSH, testisleri uyarmak suretiyle sperm üretilmesini sağlamaktadır. Çeşitli nedenler dolayısıyla testiste sperm üretimi azaldığında FSH miktarı artar ve böylece testis daha çok uyarılmaya başlar. Testlerde FSH seviyesinin arttığı görülürse bu durum tespit edilmiş olur. Sperm üretimindeki sorunları tespit etmekte LH, Prolaktin, LH ve Testosteron da yardımcı unsurlardır.
Genetik testler
Azospermi teşhisi konulan erkeklere tavsiye edilen testlerdir ve kromozomlarda yapısal ve sayısal anomalilerin araştırılmasına yardımcı olur.
Doğuştan sperm kanalı olmayan hastaların “Kistik fibrozis” geninde defekt varlığını yine genetik testler sayesinde öğrenmek mümkündür.
Bunların dışında Azospermi’ye sebep olan genlerde Mikrodelesyonlar’ın araştırması da yapılabilmektedir.
İdrar tetkiki
Spermler bazı durumlarda sinirlerden kaynaklanan sebeplerle geri akıma uğrayıp mesaneye kaçabilirler. Bu tip durumları tespit edebilmek için önce hastaya idrar yaptırılıp, sonrasında meni örneği vermesi istenir. Ardından sperm araması yapılabilmesi için hastaya yeniden idrar yaptırılır ve sperm bulunması halinde geri akım olduğu anlaşılır.
Sorunun tedavisi genelde Ejakülasyon’dan sonra idrar alınarak sperm ayrıştırma yöntemiyle yapılır. Bazı durumlarda ağız yolundan alınan ilaçlarla da tedavi edilebilir.
Testis biyopsisi
Rahatsızlık kaynağının testisler olduğu kanaatine varıldığında yapılması tercih edilir.
Testislerden parça alınmasının ardından parçalar Mikroskopik inceleme amacıyla laboratuara verilir.
Uygulama kesi yapılarak veya ince iğne aspirasyonu aracılığıyla gerçekleştirilmektedir.
Testiküler Sperm Ekstraksiyonu (TESE), Perkütan Epididimal Sperm Aspirasyonu (PESA), Mikro-Epididimal Sperm Aspirasyonu (MESA)
Testislerde üretilen sperm, penise ulaşabilmek için “Vas deferens” ile “Epididmis” kanallarını kullanmaktadır. Yumurtalıklardan penise ulaşamadığı ve ejekülasyonla boşalmanın gerçekleşmediği durumlarda sperm “TESE” veya “TESA” yöntemi ile yumurtalıklardan alınmaktadır. Epididim’den alınacağı durumlarda ise “PESA” yöntemi uygulanmaktadır.
Mikro-TESE yöntemi, sperm bulabilme ihtimalinin daha fazla olduğu bir yöntemdir ve uygulamadan sonra yumurtalıklar çabuk iyileşme gösterirler.
Yumurtalıklardan biyopsi yöntemiyle alınan sperm dondurulabilir ve sonraki tedavilerde kullanılmak üzere saklanabilir. Aspirasyon kullanılarak yumurtalıklardan alınan ve epididim kanallarından toplanan spermler içinse bu mümkün değildir ve bu yüzden aynı gün kadında yumurta toplama ameliyatı ve IVF tedavisi yapılır. Döllenme işlemi için ICSI yöntemi uygulanır.
Ameliyattan sonra hastada ağrı ve şişkinlik şikayetleri olabilmekte ve bunlar “Paracetamol” benzeri hafif ağrı kesicilerle giderilebilmektedir.
PESA yönteminde lokal anestezi altında çok ince bir iğne deriden geçirilir ve sperm “Epididim” kanalına girilerek aspirasyon ile toplanması sağlanmaktadır. Ayrıca bu işlem için deride kesi yapılmamaktadır.
Bu yöntemle sperm almanın mümkün olmadığı durumlarda sperm “TESA” işlemi uygulanarak yine ince iğnelerle doğrudan yumurtalıklardan alınmaktadır. Bu yöntem de deride kesi yapılmaksızın ve lokal anestezi ile yapılmaktadır.
Yine sperm alınamadığında TESE yöntemiyle biyopsi yapılarak yumurtalıklardan parça alınır ve sperm araması yapılır. Bu yöntemde farklı olarak genel anestezi uygulanmakta ve yumurtalık çevresindeki deride kesi yapılmaktadır. Operasyon mikroskop altında ve seçici yöntemlerle yapılıyorsa mikro-TESE ismini almaktadır.
Mikro-Epididimal Sperm Aspirasyonu (MESA) yöntemi, doğuştan sperm kanalı olmayan ve geçmişinde “Sterilizasyon” ameliyatı geçirmiş erkeklerde sperm temini amacıyla uygulanmaktadır. Genel anestezi altında ve birkaç saat içerisinde yapılmakta ve hasta aynı gün taburcu olmaktadır.
İşlemde öncelikle yumurtalıkların etrafındaki deriye bir kesi yapılır ve sperm kanallarına ulaşmak amaçlanır. Kanallardan Mikroskop altında az miktarlarda sıvı örnekleri alınarak sperm kontrolü için analiz edilir. Elde edilen sperm sayısı ve spermlerin hareketlerine göre kaç tane sperm kanalının kesi yapılarak inceleneceğine karar verilir.
MESA işleminde elde edilen spermler hızlı hareket etme yeteneğine sahip değildirler. Bu yüzden döllenme de işlemin olduğu gün IVF-ICSI uygulamalarıyla gerçekleştirilmektedir. Dolayısıyla kadın için de aynı gün yumurta toplama ve IVF tedavisi yapılması söz konusudur.
Ameliyattan sonra birkaç gün süreyle şişkinlik ve ağrı şikayetleri olabilmekte ancak “Paracetamol” gibi ağrı kesicilerle giderilebilmektedir.