Kök Hücre Nakli Tedavisi
Kök Hücre Nakli Nedir?
Kök hücreler nasıl toplanır ?
1- Vericinin kemik iliğinden, anestezi altında, özel iğnelerle toplanabilir.
2- Dolaşan kanda, kök hücreler mevcuttur, bunlar özel bir aygıt tarafından damardan toplanabilir. Burada, kişi sadece bir süre, kan verir gibi, kolundan bir serum seti takılarak, istirahat pozisyonunda uzanır. Acı veya sıkıntı vermez, kolay bir işlemdir. İşlemden önce vericilere bir süre cilt altından kök hücre sayısını arttırmak amacı ile bir iğne yapılır. Ameliyathane koşulları gerekmez.
Toplanan hücreler -196 derecede sıvı azotta saklanır, gerektiğinde çözülerek damardan, alıcıya verilir.
Kemik iliği bağışı ve nakli
Kemik iliğinin alınması
Bir kişiden hematopoetik kök hücreler alıp bunları başka birisine(Allojenik ), veya ileride aynı kişiye(Otolog) aktarmak mümkündür. Eğer verici ve alıcılar uyumlu iseler aktarılan hücreler kemik iliğine göç edip kan hücreleri üretmeye başlarlar. Kök hücreler genelde ya ilium tepesinden genel anestezi ile alınır (bu işlem pek çok iğne batırması gerektirir) veya kök hücrelerin kemikten kan dolaşımına salınmalarını sağlayan bazı ilaçlar kullanılır, ardından bu hücreler kandan izole edilir.
Bir kişiden diğerine nakil, kemik iliğinde ciddi hastalıklar olması durumunda yapılır. Hastanın iliğindeki hücreler önce radyasyon veya ilaçlarla öldürülür sonra yeni kök hücreler aktarılır.
Kanser durumunda, radyasyon terapisi veya kemoterapiden önce hastanın hematopoetik kök hücrelerinin bir kısmı bazen toplanır, terapi bitince bağışıklık sistemini yeniden oluşturmak için hastaya geri verilir.
Hastalığı daha iyi anlayabilmek için, önce kan hücrelerini ve bu hücrelerin yapım yeri olan kemik iliğini kısaca tanımamız gerekir.
Kök hücre kaynakları nelerdir ?
1- Kemik iliği,
2- Damarlardaki dolaşan kan,
3- Göbek kordonu (doğum sırasında bebeğin kök hücreleri buradan alınabilir)
Kök hücre uygulamaları kaç çeşittir ?
1- Allogeneik kök hücre nakli : Bir başka kişiden yapılan nakil.
2 - Otolognakil : Kişinin kendisinden alınan iliğin, kendisine tekrar verilmesi.
3 - Singeneik nakil : İkiz kardeşten yapılan nakil.
4 -Unrelated nakil : Akraba olmayan kişilerden nakil.
Hangi hastalıklarda hematopoetik kök hücre nakli gerekir ?
Sayısız, iyi ve kötü tabiatlı hastalıklarda, bazen doğumsal hastalıklarda bile denenmektedir. Bu uygulama, bir tedavi tipi olup, her hastada daima şifa sağlamaz. Uygulama sırasında veya sonrasında hasta kaybedilebilir, hastalık nüksedebilir. Kişinin esas hastalığı iyileşebilir, ancak kalıcı başka önemli hasarlar oluşabilir. Bunlar alıcı tarafından çok iyi bilinmelidir.
Bugün en çok uygulandığı yerler :
1 - Kemik iliği kanserleri diyebileceğimiz lösemiler,
2 - Lenf bezi kanserleri olan Hodgkin hastalığı ve Non- hodgkin lenfomalar,
3 -Çeşitli organ kanserleri (meme, testis, akciğer kanseri gibi )
4 - Kemik iliğinin yetersiz çalıştığı veya çalışmadığı durumlar ( Aplastik anemi gibi ).
ÖNEMLİ SORUNLAR NEDİR?
Alıcının savunma sistemi (immün sistem ) verilen iliği reddeder, yeni ilik çoğalıp iş göremez. Buna, “engrafman" - yama- yetersizliği diyoruz. Hasta; kanama, infeksiyon gibi ölümcül tehlikelerle yüzyüze kalır.
Verilen kök hücrelerin, yerleşip, çalışmaya başlamasına kadar geçen zaman içinde, trombosit azlığı nedeniyle kanamalar,beyaz kan hücrelerinin azlığı nedeniyle infeksiyonlar oluşabilir. Kişinin savunma sistemi daha önce yokedildiği için, ciddi ve öldürücü infeksiyonlar olabilir, verilen antibiyotiklere rağmen infeksiyondan hastalar kaybedilebilir.
Daha da önemlisi, ilk 10 günden başlayarak,“akut graft versus host” hastalığı (AGVHD ) gelişebilir. Yani, verilen yeni sağlıklı hücrelerin bir kısmı, bu yeni ortamı yabancı olarak algılar, savunmasız olan yeni vücuda zarar vermeye başlar. Yani, bir anlamda, verici alıcıyı reddeder. Bu durumda, barsaklar, karaciğer, cilt ve akciğerleri öncelikle hedef alır. İshaller, kanlı ishal, sarılık, ciltte kırmızı pullanmalar, yaralar oluşabilir. Tüm cilt soyulabilir. Solunum yetersizliği gelişebilir. Bu sorunlar, dışardan, verilen destek tedaviyle aşılabilir, aşılamayabilir, hastayı ölüme götürebilir.
Hasta, taburcu olduktan aylar sonra veya nakili izleyen haftalarda, “Kronik GVHD” çıkabilir. Bu durum,
A- Kişinin immün sisteminin daha da zayıflaması, büsbütün savunmasız kalması demektir. Yani, kolayca, infeksiyon kapar . Örneğin basit bir “uçuktan” ya da boğaz infeksiyonundan ölebilir.Veya uzun süre hastanede yatması gerekebilir.
B- Yanısıra yine önemli derecede karaciğer hasarı oluşturabilir.
C- Alıcının ağız ve göz kurumasi olur, tüm salgıları azalır.Ağızdan başlayarak, tüm barsaklar boyunca hem salgıları azalır, hem de yumuşak olan iç yüzey kuru sert bir doku halini alir. Mide ve barsaklar iyi çalışamaz .
D- Tüm adeleler sertleşir, hasta eklemlerini hareket ettirmekte zorlanır, zırh giymiş gibi olur. E- Hastanın cinsel aktivitesi azalır, büyük olasılıkla çocuk yapma yetisi kaybolur. F- Cilt esmerleşir. Gözde görme kaybına kadar gidebilen iltihabi olaylar gelişebilir.
Tüm bunlara ek olarak, kullanılan ilaçlara ilişkin çeşitli yan etkiler çıkabilir ve tabloyu daha da ağırlaştırır.
İşte, kök hücre nakline karar verirken tüm bu olasılıkları bilmek, iyi anlamak çok önemlidir. Bu amaçla çok iyi psikolojik destek ve tedavi planına uymak başarıyı artırır. Başarı oranı, hatta şifa, % 50 civarındadır.
Bu da azımsanmayacak bir rakamdır. Kullanılan ilaç ve ışın tedavisi nedeniyle yıllar sonra, örneğin 7-10 yıl, ikincil kanserler de ortaya çıkabilir.
OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ (OKHN ), yani kendi kök hücrelerinin, kendisine verilme işlemi çok farklı bir yaklaşımdır.
Uygulama alanları
Lenfomalar (lenf bezelerinin kanserleri), Solid tümörler: Meme, akciğer, yumurtalık, testis vs kanserleri gibi kemik iliği dışındaki organ kanserleri başlıca uygulama alanlarıdır. Bazen de, uygun vericisi olmayan, iyi seçilmiş akut lösemili hastalarda uygulanır. Bu hastalıkların ilk tedavi seçenekleri, kemoterapi (özel kanser ilaçları) ve radyoterapi (ışın tedavisi) dir. Yada ikisi beraber kullanılır.
Ancak bu tedaviler her zaman hastalığı yoketmez, hastalık tekrarlayabilir, veya ilk tedavi kısmen yararlı olur. Kullanılan ilaçların dozu yükseltilirse, hastalık durdurulabilir. Buradaki sorun; ilaç dozları kanseri ortadan kaldıracak kadar artırılınca, kanser hücreleriyle birlikte kişinin kemik iliğindeki kan üreten ana hücrelerin de yokolmasıdır. Kişinin kanseri ortadan kalkar, ancak kemik iliği kan üretemediği için, çok ciddi ve geri dönüşü olamayan bir kemik iliği yetesizliği ortaya çıkar. Kanamalar, infeksiyonlar, ileri derecede halsizlik, bitkinlik, tüm vücutta kansızlığa bağlı bozukluklar ölüme götürür. İşte bu nedenle otolog nakil ( OKHN ) gündeme gelmiştir.
OKHN’ de, izlenen mantık ve uygulama şöyledir :
1- Kişinin kemik iliği temizse, yani mevcut kanser kemik iliğine yayılmamışsa, kendi kök hücreleri toplanır. Bu kök hücreler ya doğrudan ilikten, ya da dolaşan kandan toplanır. Yani aynenAKHNgibidir.
2- Bu hücreler -80 derecede dondurularak saklanır (sıvı azot tankında).
3- Hastadaki kanser için kullanılan ve etkili olduğu bilinen ilaçlar çok yüksek dozda verilir. Bu doz, kanserli hücreleri yok edecek kadar yüksek bir dozdur. Ancak, kalp, karaciğer, akciğer, böbrek gibi organlara zarar vermeyecek dozlar olmasına da özen gösterilir. Yüksek dozdaki ilaç kanserli dokuyu yokeder, bu arada hastanın kemik iliği de yokolur. Bizim yedeklediğimiz, kişinin kendi kan yapıcı kök /ana hücreleri ise elimizde hazırdır. Yüksek doz kemoterapi sonrası, kendi kök hücreleri kendisine geri verilir. Bunların yerine tekrar yerleşmesi, işe başlaması 10-20 gün alır.
Bu tip nakilde, AKHN ‘ deki kadar büyük sorunlar yaşanmaz.
1- Ayrı ve özel bir ünite mecburiyeti yoktur. Kemik iliği ünitesi dışında, tek kişilik bir odada yapılabilir. Yine, temizliğe aşırı özen gösterilir. Vücut temizliği ; ağıziçi, dişler, cilt, iğne ve kateterlerin giriş yerleri, el temizliği temel koşullardır.
2- AGVHD ve Kronik GVHD görülmez.
3- Beyaz kan hücreleri ve trombositler daha çabuk düzelir, yani engrafman (yerleşme) daha çabuk ve az sorunlu olur.
1- Engrafman yetersizliği, AKHN ‘ne nazaran, daha seyrek görülen bir durumdur.
2- Başarının önemli bir koşulu, verilen ilikte kanser hücreleri bulunmamasıdır. Kanser kemik iliğine yayılmışsa, toplanan hücreler içinde, kanserli hücrelerde olacağı için, hastalık çabuk tekrarlar. Bu tip hastalarda OKHN’ nin yararı kısıtlıdır.
3- Bu tip hastalarda, yani iliğin temiz olmadığı kişilerde, toplanan iliğin, kanser hücrelerinden temizlenmesi için uygulanan yöntemler, fazla yararlı olmamıştır.
4- Başarının önemli bir koşulu da, hastadaki kanser dokusunun, hala ilaçlara duyarlı olması gereğidir. Eğer, kanser hücreleri, kullanılacak ilaca duyarlı değilse, yüksek dozda verilmeleri de yararlı olmaz.Tersine vücuda zarar verir.
OKHN, kesin şifa garantisi değildir, ancak çok başarılı sonuçlar verebilir. Bu durum, yukarda belirtildiği gibi, AKHN için de geçerlidir
Allogeneik kök hücre nakli nedir, nasıl yapılır?
1- Hasta (alıcı) ve verici için gerekli sağlık taramaları yapılır. İkisininde, tam olarak “görünür” bir sağlık sorunu olmadığından emin olunur. Burada bir husus akla takılabilir; eğer alıcı sağlıklıysa, neden AKIT yapılsın?
1- Alıcının kan ve kemik iliği, incelemelerde normal görünse de, ilk kemoterapi tüm lösemi / kanser hücrelerini yokedemez, hala vücudunda bizim göremediğimiz, kanserli hücreler bulunmaktadır. Bu nedenle hastalık bir süre sonra yine ortaya çıkar (nükseder).
2- Kemoterapi sırasında kullandığımız ilaç dozlarını çok yükseltirsek, tüm kanserli hücreler ölebilir. Ancak, kemik iliği ve başka dokular onarılmaz derecede zarar görürler. Bu nedenle, elimizde sağlıklı bir kemik iliği desteği / yedeği olmadan, ilaç dozlarını, bütün kanserli hücreleri yokedecek kadar artıramayız. İşte bu yedek /destek, “sağlıklı yeni bir iliktir”. Burada, özellikle lösemide, kişinin kendi iliği, artakalmış hastalıklı hücreler içerebilir kaygısıyla, kullanılamaz. Yani otolog nakil uygun değildir. Aksi takdirde, hastalık yinelenebilir !
2 - Alıcı ve verici sağlıklıysa, işlemler başlar;
A) Alıcıya sürekli kalabilecek ve kendisini rahatsız etmeyecek bir kateter takılır. Yani uygun bir damara, kalıcı bir ince tüp yerleştirilir. Buradan gerekirse kan alınabilir, tüm ilaçlar verilebilir. Sık sık damara girilme sıkıntısı olmaz.
B ) Hastaya “hazırlama rejimi” denilen yüksek dozda antikanser ilaç verilir. Bunun nedenleri birkaç tanedir:
1 - Alıcıda artakalmış kanser hücrelerini öldürür.
2 - Alıcının vücudundaki koruma / savunma sistemlerini susturur. Böylece, verilen yeni ve sağlıklı kök hücrelerin reddedilmesini önler.
Kişinin sağlıksız iliğini yokederek, yeni ve sağlıklı kök hücreler için, yerleşme yeri açar. C ) Vericiden toplanan kök hücreler, aynı gün veya daha sonra, alıcıya damardan verilir. Bu verilme işi, hazırlama rejiminden hemen sonra gerçekleşir.
Hasta (Alıcı); gerek hazırlama rejiminin verilmesi, gerekse kök hücrelerin nakli sırasında ve sonrasında, ayrı bir odada (özel bir bakım ünitesi) kalmak zorundadır! Bu şekilde, çeşitli mikropların bulaşması ve öldürücü iltihaplanmalar (infeksiyon) önlenebilir.
Genellikle, 14-15. gün yeni ilik yerine yerleşip, çalışmaya başlar. Ancak bu süre çok daha uzun olabilir. 4-5 hafta ünitede kalmak gerekebilir. Normal koşullarda, kişi 1.5 ayda hastaneden taburcu olabilir.
Yukardaki işlemler, her zaman yolunda gitmeyebilir! Kemik iliği, bugünkü deyimle, kök hücre nakli, filmlerde veya basında yeraldığı gibi kolay bir işlem değildir. Özellikle, nakil sonrası günler, aylar çok naziktir. Kısa veya uzun dönemli, çok ciddi sorunlar oluşabilir. Nakil işlemi ölümle bitebilir.
Unrelated (Akraba olmayan) nakiller
Uygun kardeş ve birinci derecede akraba vericisi olmayan kişilere, akraba olmayan kişilerden yapılan kök hücre nakilleridir. Bu nakillerde, AKHN’ de görülen sorunlar, çok daha sık ve şiddetli olarak ortaya çıkar. Doku tipi % 100 tutsa da bu yüksek risk geçerlidir. Kendi ırkı dışında bir ırkın kullanılması, riske risk ekler. Başarı oranı düşük, ölüm riski fazladır. Bu seçenek, kesinlikle hastanın çok arzulu olmasını gerektirir. Ayrıca, maliyeti çok yüksektir. Yüzlerce, hatta binlerce gönüllünün taranması, daha nakil öncesinde, çok zaman ve para gerektirir. Nakil sonrası sorunlar da çok fazla olacağı için, bunların tedavisi, maliyeti birkaç misli artıracak ve durumu güçleştirecektir. Maliyet de, risk de yüksektir. Ölüm riski, % 80"e kadar çıkabilir. Sonuç olarak, unrelated nakillerde, yarar/zarar tartışması çok iyi yapılmalı, hasta ve ailesi bunları çok iyi bilmelidir. Peşin olarak başarısızlığı ve hasta kaybını gözönünde tutmalıdır.
Tüm nakillerde, hasta ve aileler uzun ve zor bir savaşa girdiklerini, en azından uzun bir süre yaşamlarının tümüyle değişeceğini bilerek, kendilerini yeni bir yaşama hazırlamalıdır. Ailelerin; sürekli hekimle ve hastaneyle buluşabilecek, hergün tetkik yaptırabilecek, yaşamındaki diğer sosyoekonomik sorunları geri plana atmasını gerektiren bir yaşam şekline adım attıklarını kavramaları gereklidir.Yaşam yerleride buna paralel olarak değişebilecektir. Yani, sadece hasta değil, aile bireyleri de, bu olayda sosyoekonomik olarak zedelenebileceklerini kabullenmelidir. Eski tabirle, “Kemik iliği nakli”, basitçe, ilik hücrelerinin alınıp verilmesiyle bitiveren, mucize bir yaklaşım değildir. Aksine, çok sayıda tedavi şeklini içine alan, çok sayıda uzman doktor ve labratuvar hizmeti gerektiren, bir tedaviler zinciridir. Yaşamı da, ölümü de içerir. Tüm bu zor gerçeklere karşın, bazı hastalarda, başka seçeneklerle kıyaslanmayacak yararları vardır. Zamanlaması iyi yapılırsa, teknik olanaklar yeterliyse, hastanın performansı çok iyiyse ve uygun bir verici varsa (AKHN ‘de), iyi merkezlerde sonuçlar çok mutluluk verici olabilir.
Şunları unutmayınız:
Tedaviniz uzun sürebilir.
Çeşitli ciddi sorunlar yaşayabilirsiniz.