Azospermi Tedavisi
Azospermi, menide sperm olmaması durumuna verilen isimdir. Erkekler genelinde % 1 oranında rastlanırken, kısırlık sorunu yaşayan erkeklerde bu oran % 10 ila % 15 arasında seyretmektedir.
“Oligospermi” yani menide çok az sayıda sperm olması durumuyla karıştırılmaması gerekir. Bunun nedeni ise şudur: Ağır Oligospermi’de meni santrifüje edilerek alınabilecek az sayıda sperm Mikroenjeksiyon yöntemi aracılığıyla kullanılabilir. Bu sayede başka testlere ihtiyaç duyulmayacak ve sperm elde etmek için tekrar deneme yapılmayacaktır. Bu sebepten dolayı Dünya Sağlık Örgütü, Azospermi tanısı için asgari iki meni örneğinin santrifüj sonrası çökeltisinde Mikroskopik inceleme yapılması gerekliliğini vurgulamıştır.
Nonobstrüktif Azospermi
Azospermi sorunu olan erkeklerin genelinde sperm kanallarının açık durumda olmasına rağmen testislerdeki olgun sperm üretiminin düşük seviyede olması sorunudur ve “Testis yetmezliği” olarak da tabir edilmektedir. Testislerin kendi bünyesindeki bozukluklardan ya da sperm üretimi için testisleri uyaran hormonları salgılamakla görevli Hipofiz beziyle ilgili rahatsızlıklardan kaynaklanabilmektedir.
Obstrüktif Azospermi
Azospermi hastalarının % 40’ında testislerde sperm üretimi sebebiyle değil, olgun spermlerin boşaltıcı kanallarla vücut dışına atılması sürecindeki sorundan dolayı Azospermi sorunu ortaya çıkmaktadır. Bu durum Obstrüktif Azospermi olarak adlandırılır.
Azospermi’nin sebebini bulmak için teşhis konulan hastalardan ayrıntılı bir öz geçmiş alınmalı, fizik muayene yapılmalı ve laboratuar tetkikleriyle gereken incelemeler yapılmalıdır. Öncelikle FSH ve Testosteron hormon seviyeleri değerlendirilmelidir.
Fizik muayenede ise “Vas deferens” denilen toplayıcı kanalların mevcutluğu araştırılmalıdır. Bazı hastalarda Vas deferens doğumdan itibaren iki tarafta da yoktur. Bu hastaların böbreklerinde de sorun olma ihtimali vardır ve bu yüzden Ultrasonografi kontrolü yapılmalıdır. Vas deferens’i olmayan erkeklerin üçte ikisinde ise “CFTR Mutasyonu” yani gen kusuru bulunmaktadır ve bu durum Kistik Fibroz rahatsızlığına sebep olabilmektedir. Çiftin her ikisinde de bu gen kusuru olduğunda doğacak bebek için risk oluşacaktır; bu nedenle anne de gen taraması yaptırmalıdır. Böyle hastaların sperm üretiminde bir sorun yoktur; PESA, TESA ya da TESE yöntemleri aracılığıyla sperm elde edilmesi sağlanabilmektedir.
Fizik muayene yapılırken testislerin büyüklüğü de dikkatle incelenmelidir. Testislerin küçük olması durumuna “Atrofik” denilmektedir ve hormonal testlerin uygulanması ile bunun nedeni tespit edilebilir. Yüksek FSH ile normal veya düşük Testosteron seviyesi varsa sorun testislerde demektir ve “Primer testis yetmezliği” olarak teşhis edilir. Aynı durumda kromozom kusurları da görülebilmektedir ve bu da genetik inceleme zorunluluğu getirir.
Atrofik testislerle birlikte FSH ve Testosteron seviyelerinin düşük olduğu durumlara ise “Hipogonadotropik hipogonadizm” denilmektedir ve hastalarda LH hormonu seviyesinin de düşüklüğü söz konusu olabilir. Hipofiz bezleri ya da Hipotalamus’taki kusurlar sonucu oluşan bir durumdur. “Kalman sendromu” yani doğuştan olabilmektedir. Bunun dışında Hipofiz bezinde zamanla gelişen tümörlere bağlı bir sorundan da kaynaklanabilir. Prolaktin ölçümü ve Hipofiz görüntülemesi yapılarak kesin bilgilere ulaşılabilmektedir.
Vas deferensler ve testis normal büyüklükte ise meni hacmi ve serum FSH seviyesi hastalık sebebinin bulunmasına yardımcı olabilir.
Meninin hacimce normal olduğu durumlarda boşaltıcı kanallarda veya sperm üretiminde sorun olabilmektedir. FSH seviyesinin normalin iki katından fazla olduğu durumlarda sperm üretiminin sorunlu olduğu anlaşılır.
Testis sperm üretiminin bozukluk seviyesinin anlaşılmasında “Tanısal testis biyopsisi” yapılmasını savunanlar vardır ancak bu yöntemin etkinliği kesin değildir. Bu yöntemde Mikroenjeksiyon uygulaması için ideal sperm bulunabilir ancak tedavi uygulamasında sperm bulunabileceği şüphelidir. Bulunan spermleri dondurmak suretiyle denemeler yapılmış ve Nonobstrüktif Azospermi vakalarında kullanılmıştır. Mikroenjeksiyon yöntemi uygulandıktan sonra elde edilen gebeliklerin taze spermlerle aynı oranda olduğu ise kesinleştirilememiştir.
Tanısal biyopsi yöntemiyle sperm bulunamaması neticesinde sonraki denemeler konusunda peşin hükümlü olmamak ve hastalara gebelik ihtimaliyle ilgili olumsuz yanıtlar vermemek gerekir. Önerilen tutum ise hastalara Mikroenjeksiyon yöntemi için hazırken testis biyopsisi yapılarak taze sperm bulunduğu takdirde Mikroenjeksiyon uygulamaktır.
Hastanın semen ve testis hacmi ile FSH seviyesi normalse boşaltıcı sistemdeki tıkanıklık ihtimali yüksektir. Bu vakalarda testis biyopsisi yapıldığında % 100’e yakın bir sperm bulma başarısı elde edilir. Burada da az önce sözünü ettiğimiz yöntemin uygulanması önerilmektedir.
Biyopsiden sonra sperm elde etme ihtimali iki durum arasındaki temel farktır. Sperm bulma ihtimali Obstrüktif Azosoermi’de yaklaşık % 100, Nonobstrüktif Azospermi’de ise % 65 oranındadır.
Hormon seviyeleri, Vas deferens ve testis hacmi normal olduğu halde meni hacminin az olduğu hastalarda boşalma sorunları yaşanabilmektedir. Genelde ise sorun boşaltıcı sistemdeki Ejakulatuar kanalının bitimindeki tıkanıklıktır. Bu kanal tıkanıklığı “Rektal Ultrasonografi” aracılığıyla teşhis edilebilmektedir. Buna istinaden Aspirasyon yöntemiyle sperm elde edebilme ihtimali doğmaktadır. Yine de başarı sağlanamayan durumlarda diğer biyopsi uygulamaları yapılarak hedefe ulaşılabilmektedir.
Yukarıda sözünü ettiğimiz genetik testlere ilaveten Nonobstrüktif Azospermi hastalarında karşılaşılabilecek genetik sorunlar ise testis işlevini olumsuz etkileyen kromozom anomalileri ile yalnızca sperm üretimine tesir edebilen “Y kromozomu mikrodelesyonları” söylenebilir.
Kısırlık sorunu yaşayan erkekler arasında % 7’lik bir grupta kromozom bozukluklarına rastlanır. Bunlar kandaki akyuvarlarda kromozom araştırılması yapıldığında tespit edilebilirler.
Sperm sayısı ile kromozom kusurları ters orantılıdır. Azospermi hastalarında % 10 ila % 15 oranındayken, sperm sayısı normal değerlerde olan erkeklerde bu oran % 1’den daha az görülmektedir.
Kısırlık sorunu yaşayan erkeklerdeki kromozom anomalilerinden üçte ikisi “Klinefelter sendromu” diye tabir edilen cinsiyet kromozomundan kaynaklanmaktadır. Kromozom kusurları majör seviyedeyse gebelik elde eden çiftte düşük yaşanma ihtimali yükselmekte, doğum halinde ise kromozom ya da doğumsal sorunlu bir çocuğun dünyaya getirilme riski de artmaktadır. Aile bu ihtimaller konusunda bilinçlendirilmelidir. Böylelikle PGD tanı yöntemi kullanılabilir ve embriyo transferinden önce kaliteli embriyoların seçilmesi sağlanarak tüm riskler ortadan kaldırılabilir.
Azospermi hastalarından % 15’lik bir grupta Y kromozomu Mikrodelasyonları görülür. “PCR” yani “Polymerase Chain Reaction” ismindeki genetik test sayesinde bulunabilirler zira normal Karyotip tayininde belirlenemeyecek ölçüde küçüktürler. Bu test ile çiftin testis biyopsisinde sperm bulup bulamayacağının öngörüsü de sağlanmış olmaktadır. Y kromozomunda bulunan AZFa ve bütün AZFb bölgelerine etki eden Mikrodelesyonlar varken sperm bulabilmek zorlaşmaktadır.
Sonuç itibariyle genetik kusur ve incelemeler hakkında Nonobstrüktif Azospermi hastaları uyarılmalıdır.
Azospermi hastalarına uygulanan sperm elde etme yöntemleri sorunların devamını engelleyememekte fakat gebelik elde edilmesine yardımcı olmaktadır. Bu hastalar sonraki yıllarda tedavi görmeksizin kendiliğinden gebelik elde edemezler.
Nonobstrüktif Azospermi hastaları ise Hipofiz bezi ve Hipotalamus sorunlarından dolayı tedavi alıyorlarsa GnRH, Testosteron ve FSH hormonları ile erkeksi fiziksel özellikler ve sperm elde etme konusunda başarılı olabilmektedir ancak söz konusu tedaviler epey zaman almaktadır. Üstelik kısırlıktan kaynaklanan tek sorunun Azospermi olması gerekir.
Kadında da sorun olduğunda tüp bebek uygulaması gündeme geleceği için bu seçenekler tercih edilmemelidir. Uzun zamana yayılan bu tedaviler süresince kadın yaşı da ilerleyecek ve Mikroenjeksiyon yöntemiyle başarı elde edebilme ihtimali de azalacaktır. Dolayısıyla bu yöntemlere erkekte sperm üretme tedavisi dışındaki problemlerin çözümünde başvurulmalıdır.
“Primer testis yetmezliği” vakalarında temel sorun sperm üretimidir. Bu vakalar doğumsal veya Radyasyon, Kemoterapi, Travma, Viral enfeksiyon gibi nedenlerden kaynaklanmaktadır. SCO yani “Sertoli Cell Only” sendromu, “Matürasyon Arresti” yani çeşitli aşamalarda sperm üretiminin takılması, “Tübüler Skleroz” yani sperm üretilen tüplerdeki hasar gibi etkenler sperm üretimi bozukluklarına yol açabilmektedirler. Söz konusu etkenleri kalıcı bir şekilde tedavi etmenin günümüzde mümkünü yoktur. Testislerden cerrahi yöntemlerle sperm alınarak Mikroenjeksiyon uygulamasına eklenmesi elimizdeki en ileri formüldür.
Sperm taşıyan kanalların Mikrocerrahi yöntemi ile tedavi edilmesi dikkat ve deneyim gerektiren uygulamalardandır. İleri derecede eğitim ve tecrübe kazanmış doktorlarca yapılmalıdır. Bugün dünyaca tanınan ve en deneyimli olarak bilinen kliniklerde dahi % 25 ila % 40 oranında gebelik elde etme başarısı gösterilmektedir. Bunun yanında sözü edilen başarı ortalama 12 ayda alınabilmektedir. Mikrocerrahi yöntemi için kadında hiçbir problem olmamalı ve Azospermi sorununun çözülmesiyle birlikte kısırlık durumunun üstesinden gelebilmek mümkün olmalıdır. Yine bu süreç içerisinde kadın yaşının da önemi vardır. Zira kadın yaşının ilerlemesi cerrahi uygulamada başarısızlık yaşanması halinde devreye girecek olan Mikroenjeksiyon’da gebelik ihtimalini azaltacaktır. Bu da Mikrocerrahi açısından olumsuz bir durumdur.
Bahsettiğimiz yöntemler hastalara kolaylık olması bakımından, şayet bir engel de yoksa genel anestezi yapılarak uygulanır. Lokal anestezi uygulanmasında da herhangi bir sakınca bulunmamaktadır. Genellikle 10 dakika ile yarım saat arasında değişen sürelerde gerçekleştirilen operasyonlar sonrasında hastaneye yatış gerekmez. Hasta işlemden sonra normal hayatını sürdürebilmektedir.
Bütün işlemler tüp bebek tedavi merkezlerinde uygulanmaktadır. Elde edilen örnekler eş zamanlı olarak laboratuarda incelenir ve sperm bulunduğu takdirde işlem bitirilir.
Cerrahi sperm elde etme yöntemleri aşağıdaki gibidir:
PESA (Perkutan Epididimal Sperm Aspirasyonu)
İnce bir iğne aracılığıyla testislerin üzerinde bulunan epididimlere girilerek sperm elde etme yöntemine verlen isimdir. Bir tek Obstrüktif Azospermi vakalarında uygulanmaktadır; “Skrotum” kesesi (Testisleri içerisinde tutan kese) açılmaksızın cilde batırılan bir iğne yardımıyla uygulanmaktadır. İşlem sonucunda sperm elde etmek mümkün olmuyorsa direkt testisten sperm elde etme yöntemleri uygulanır.
PTSA (Perkutan Testiküler Sperm Aspirasyonu)
Skrotum kesesi açılmaksızın cilde batırılan iğne aracılığıyla testislere girilerek testis dokusundan sperm elde etme yöntemidir. İşlem başarısız olduğunda TESE yöntemi uygulanır.
TESE (Testiküler Sperm Ekstraksiyonu)
Skrotum kesesi ve testisleri saran “Tunika Albuginea” adı verilen kılıf küçük bir kesiyle açılarak testis dokusundan küçük parçaların alındığı yöntemdir. Parçalar alındıktan sonra kesilen bölgeler dikilerek operasyon sona erdirilir.
Mikro TESE (Mikroskop altında Testiküler Sperm Ekstraksiyonu)
Skrotum kesesi ve “Tunika Albuginea” kılıfı küçük bir kesiyle açılarak testis dokusu Mikroskop altında incelenir. Geniş kısımlardan örnekler alınır ve kesilen bölgelerin dikilmesi suretiyle operasyon sona erdirilir…
Obstrüktif Azospermi vakalarının tamamında sperm elde edilebilmektedir. Nonobstrüktif Azospermi vakalarında ise ortalama % 65 oranında aynı başarı sağlanabilmektedir.
Obstrüktif Azospermi vakalarında dondurulup çözülmüş spermler canlılık oranı bakımından epey iyidir. Yine bu sayede elde edilen gebelik oranları için de aynı durum geçerlidir.
Nonobstrüktif Azospermi vakalarında ise sperm dondurma ve kullanma işlemleri tartışma konusu halindedir. Hastalardan alınan spermlerin çoğunlukla yapısal anlamda kusurlu olmaları ve dondurulup çözülürken yapılan işlemlerin stresini taşıyamamaları tartışmaların odak noktasıdır. Bir öneri olarak ileride yapılacak işlemlerde sperm elde edilememe ihtimali göz önüne alınabilir ve uygun spermler çok seçici davranılarak dondurulup muhafaza edilebilir. Yine de bu vakalar için taze sperm kullanılmasının gebelik elde etme oranını yükselttiğini düşündüğümüzü ifade edebiliriz.
Literatüre göre Obstrüktif Azospermi vakalarında 7 kere uygulama görüp sperm elde edilebilen hastalar görülmüştür.
Nonobstrüktif Azospermi vakalarında ise öncesinde TESE uygulamalarıyla sperm bulunduğu göz önünde tutulması kaydıyla 6 kere TESE uygulaması yapılıp sperm elde edilen hastalar görülmüştür.
Tekrarlanan TESE uygulamalarıyla ilk uygulamada elde edilen gebelik oranları arasında bir fark yoktur.
İlk TESE uygulamasında sperm elde edilemeyen Nonobstrüktif Azospermi hastalarının % 25’inde ikinci uygulama başarıyla sonuçlanmıştır.