Gebe Kalabilmek İçin Uygulanan Tedavi Yöntemleri
Gebe kalabilmek için her şeyden önce; düzenli adet görülmesi ve düzenli bir cinsel yaşam gerekir. Düzenli cinsel yaşamdan kastımız haftada iki veya daha fazla cinsel ilişkide bulunulmasıdır. Bunlar olmasına rağmen bir yıl içinde gebe kalınamaması durumlarında, erkek veya kadında, bazen her ikisinde de üreme sisteminde bir bozukluk akla gelmelidir.
Gebe kalabilmek için bir tedavi uygulamadan önce, niçin gebe kalınamadığının araştırılması, tespit edilmesi ve tedavinin nedene göre düzenlenmesi gerekir. Çifte tüm tetkikler yapılmasına rağmen yaklaşık %10 çifte hiçbir patoloji tespit edilemeyebilir. Bu gruba açıklanamayan infertilite grubu denir. Açıklanamayan infertilite grubunda da belli bir tedavi protokolü vardır. Bu protokolün düzenlenmesindeki en önemli faktörler bayanın yaşı ve evlilik süresidir. Bayanlarda yaşın artmasıyla birlikte üreme fonksiyonlarında bir azalmanın görüldüğünü bundan önceki bazı yazılarımda belirtmiştim. Özellikle 35’li yaşlardan sonra daha dinamik bir tedavi protokolü izlenmesinde yarar vardır. Gebe kalamama süresi de önemli. Gebe kalamama süresi uzadıkça işin içine psikolojik sorunlar da dahil oluyor ve bunlar tedaviyi negatif etkileyebiliyorlar.
Açıklanamayan infertilite grubunda tedavi:
Bu grupta tedavi hastanın yaşına ve evlilik süresine göre değişmektedir. Tedaviye ekte eden diğer faktörler hastanın doktora erişebilirliği ve psikolojik durumudur. Bu son iki faktörü biraz acarsak; bazı hastalar uzak şehirlerden geliyor ve hekim onlara bedeli ve eziyeti daha fazla da olsa daha netice alıcı tedavileri tercih etmek zorunda kalabiliyor. Bazı hastalar yaşları ve evlilik süreleri makul olmasına rağmen daha heyecanlı oluyor ve daha kısa sürede netice almak istiyor, bazıları daha rahat oluyor ve tedavinin etap, etap yürümesini tercih ediyorlar.
Yukarda belirtilen dört faktör dikkate alınalar bu grup hastalarda tedavi planlanır. Tedaviye daha kolay ve daha ucuz olan yöntemlerden başlanıp, sonuç alınamazsa bir üst yönteme geçmekte yarar vardır. Tedaviye başlamadan önce uygulanacak tedavi yöntemi ve başarı oranı hakkında infertil çift bilgilendirilmelidir.
Bu gruptaki en basit tedavi folikül gelişmesinin takip edilmesi, ovulasyon (yumurtlama) olması için ilaç verilmesi çifte uygun saatlerde cinsel ilişkide bulunmalarıdır. Birkaç defa bunun denenmesine rağmen gebe kalamamışsa yumurta gelişmesi için ilaç verilir, folikül gelişmesi takip edilir, folikül veya foliküller olgunlaşınca çatlamaları için ilaç verilir ve aşılama yapılır (ilgili bölüme bakınız). Bundan da netice alınamazsa tüp bebek tedavisine geçmek gerekir.
PCOS de tedavi:
Polikistik over sendorumu üreme çağındaki kadınlarrı yaklaşık %5-10’ unda görülen bir sendromdur. (geniş bilgi polikistik over sendromu bölümü). Bu sendromun en önemli özelliklerinden biri genel olarak ovulasyonun (yumurtlamanın) olmamasıdır. Yumurtlama olamayınca da bu hastalar gebe kalamaz. Bu hastalardan fazla kilolu olanlar, kilolarının yaklaşık %10 ve daha fazlasını verdiğinde spontan yumurtlama başlamaktadır. Yumurtlama olmayanlara bunlara yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlar verilir. En basiti klomifen sitrat denen ağızdan alınan haplardır. Büyük çoğunluğunda klomifen sitrat ile yumurtlama sağlanabilir. Sağlanamayınca Gonadotropin hormon içeriği olan iğneler kullanılır. Gerek klomifen sitrat ve gerekse de gonadotropin kullanırken çok dikkatli olmak gerekir.
Polikistik over sendromlu hastalarda bu ilaçlara karşı aşırı reaksiyon oluşma riski vardır. Hiperstimülasyon sendromu (geniş bilgi: tüp bebek tedavisinin yan etkileri’ nde) denen bu reaksiyon bazen hastalar için hayati tehlike yaratabilmektedir. O nedenle hastalar ilaçları mutlak doktor kontrolünde kullanmalıdır.
Ovulatuar faktör (yumurtlama bozukluklarında) tedavi:
Yumurtlama bozukluklarının %70 nedeni polikistik over sendromudur. Bu vakalardaki yaklaşımın nasıl olması gerektiğini bundan önceki bölümde belirtmiştim. Bunun dışında beyinde tüm hormonların orkestra şefi olan hipofiz bezindeki bozukluklarda ve yumurtalıkların erken yaşlanmasına (erken over yetmezliği) bağlı da ovulasyon (yumurtlama) bozuklukları olabilir. Hipofizdeki hormon bozukluklarında hangi hormon aşırı veya az salgılanıyorsa ona yönelik tedavi yapılır.
Endometriozis olgularında tedavi:
Evre I-II endometriozis tanı ancak laparoskopi ile konur. Her hangi bir nedenle yapılan laparoskopide endometriozis odakları görülürse aynı anda o odakların koterizasyonu en uygun tedavidir. Oterizasyonu takiben 6 ay içinde gebe kalınamaz ise hastanın yaşına göre 2 veya 3 kez aşılama ( ovulasyon indüksiyonu + intrauterin inseminasyon) tedavisi yapmak uygun olur. Laparoskopi yapılmayan vakalarda evre I-II endometriozis teşhis edilemez, sadece şüphe edilebilir. İnfertil bir hasta adet görürken ağrı da hissediyorsa endometriozis olma olasılığı yüksektir. Bunlar tıpkı açıklanamayan infertilite gibi değerlendirilir. Hastanın yaşına göre iki veya 3 kez aşılamayapılır, bunlardan sonuç alınamazsa tüp bebek (IVF) uygulanır.
Evre III-IV endometriozis olgularında tedavi şekline karar verirken hekimin deneyimi önemlidir. Çünkü tedavinin nasıl olması gerektiğine karar verirken : hastanın yaşı, evlilik süresi, daha önce her hangi bir tedavi görüp görmediği, semptomları şiddeti, Endometrioma’ nın (çikolata kistinin) büyüklüğü, over rezervi ve ilave bir erkek faktörü olup olmadığı gibi hususlar dikkate alınmalıdır. Bu değerlendirmeyle bazı vakalara 1 ve 2 kez aşılama yapılabilir, sonuç alınamazsa tüp bebek uygulanır, bazı vakalarda direkt tüp bebek tedavisine başlanabilir. Bazı vakalarda ise önceliği operasyon alabilir. Operasyonu takiben de yine yukardaki faktörler dikkate alınarak bir müddet spontan gebelik beklenebilir. Gebelik oluşmazsa tüp bebek uygulanır, bazı vakalarda ise operasyonu takiben tüp bebek uygulaması gerekebilir.
Tubal faktör olgularında tedavi:
Normal yoldan gebe kalabilmek için sağlıklı tuba uterinaların (tüplerin) olması şarttır. Tubanın tıkalı olması yumurta ile spermin birleşmesine engel olur ve gebelik oluşamaz. Tuba tam tıkalı olmasa da iç yapısındaki mukoza hücrelerinin bozukluğu veya dış tabakası olan serozanın etraf dokularla yapışıklığı da spontan gebelikleri önler. Burada hekimler için en önemli tanı vasıtası histerosalpingiografi (rahim filmi) dir. Histerosalpingiografiyi takiben bazı vakalara laparoskopi de yapmak gerekebilir. Tüpün dış yüzünün etraf dokularla yapışıklığı varsa laparoskopik operasyon ile bunlar giderilebilir ve hasta gebe kalabilir. Tüpte tıkanıklık varsa tüp bebek tedavisi yapmak gerekir. Tüpte tıkanıklıkla birlikte özellikle tüpün karın boşluğuna açılan kısmında balon gibi bir şişlik olmuşsa (hidrosalpinks) önce bunun ameliyatla giderilmesi sonra tüp bebek uygulaması yapmak gerekir.
Uterus kavitesinde patoloji tespit edilen olgularda tedavi:
Gebeliğin oluşabilmesi ve sağlıklı bir şekilde devam edip sonuçlanabilmesi için normal bir uterus (rahim) boşluğuna ihtiyaç vardır. Rahim içindeki normal dışı durumlar ya gebeliğin oluşmasına engel olur veya oluşan gebeliğin düşükle ve erken doğumla sonuçlanmasına neden olabilir. Gebe kalamayan hastalara yapılan en önemli tetkiklerden birisi Histerosalpingiografi ( rahim filmi ) dir. Bu filimle uterus boşluğuna ait patolojler tespit edilebilir. Tespit edilen patolojilerin değerlendirilmesi histeroskopi (ilgili bölüme bakabilirsiniz) ile yapılır. Histeroskopik operasyonları iyi yapabilen bir hekim tarafından uterus içi patolojilerin çok büyük bir kısmı histeroskopik operasyonla düzeltilebilir.
Erkek faktöründe tedavi:
İnfertil çiftlerde gebe kalamamanın nedenlerinden yaklaşık %40’ı erkek üreme sistemine ait bir patolojidir. Bir çok bölümde belirttiğim gibi gebelik oluşması, düzenli bir cinsel yaşamın yanında sperm hücrelerinin yeterli sayıda, hareketlilikte ve morfolojik yapıya sahip olması gerekir (infertilite tetkikleri bölümüne bakınız) .Bu parametrelerin birinde ve birkaçında bozukluk olursa gebelik gerçekleşemez. Bozukluğun derecesine göre aşılama tedavisi, tüp bebek, ICSI veya IMSI tedavi metotları (ilgili bölümlere bakınız) uygulanır. Bazen hiç sperm bulunamayabilir. O zaman testislerde sperm üretilip üretilmediğine bakılır. Eğer testislerde sperm üretiliyorsa cerrahi metotlarla oradan sperm alınıp ICSI veya IMSI metodu uygulanır.