-
-
Professor Esra Eryaman
Ear, Nose & Throat / Head & Neck Surgery Specialist
Horlama aslında bir belirtidir. Bu belirtinin sonrasında oluşabilecek ve önlenmesi gereken asıl hastalık tıkayıcı uyku apne sendromudur. Apne solunumun 10 saniye durmasıdır.
Apnenin değişik tipleri bulunmaktadır, ancak en sık görülen tipi, tıkayıcı uyku apnesidir.
Hipopnö ise, solunumun %50 azalmasıdır.
Solunum sıkıntısı indeksi 1 saatdeki apne ve hipopne sayısıdır.
Bu sayının 5-15 hafif dereceli tıkayıcı uyku apne sendromu, 15-30 arasında ise ise orta dereceli tıkayıcı uyku apne sendromu, 30 dan fazla olması ise ciddi dereceli tıkayıcı uyku apne sendromu anlamına gelir.
Bu sendromu açıklarken önce uykuyu anlamak gerekmektedir. Uyku, biolojik saat tarafından merkezi olarak düzenlenen siklüslerden oluşur(REM ve NREM%75). Uykunun içerisinde hızlı göz hareketleri ile kendini belli eden(REM), her 90 dakikada bir tekrarlayan bir dönem bulunmaktadır ve bu dönemde beyin aktivitesi sanki uyanık iken olduğu gibi yüksektir ve bu dönemdeki rüyalar hatırlanır. Ancak adele gerginliğinde felç oluşur ve buna bağlı olarak üst solunum yollarındaki bölgelerde daralma meydana gelir. İşte tıkayıcı apneler bu dönemde ciddi olur ve hatta sadece bu dönemde bile sınırlı kalabilirler. Bu dönem uykuya daldıktan sonra ilk defa 90 dakika sonra görülür.
Nefes, akciğerlerde(intraplevral) oluşturulan negatif basınç ile havanın adeta emilmesi sayesinde alınır.Burunda tıkanıklık olduğunda, hava geçerken zorlanır. Akciğerler daha fazla (intraplevral) negatif basınç oluşturarak bu dar bölgeden aynı miktarda hava emilmesini sağlarlar.Ve hatta boğaz (damak arkası, dil arkası ve yutak) bölgelerinde de fazla negatif basınç oluşması sonucu, kollaps ve nefes durması meydana gelir. Nefes alabilmek için ağız açılır.Bu işin en korkutucu tarafı nefes durmalarının artması sonucunda oluşan hipoksiye bağlı, zamanla pulmoner hipetansiyon ve kalp yetmezliği oluşma riskidir. Obes ve tıkayıcı uyku apnesi olan çocuklarda genç yaşlarda tansiyon ve kalp problemlerine rastlama sebebi de bu fizylojidir.
Üst solunum yolları değişik açılardaki endoskoplar ile detaylı muayene edilir.Burun içi daraltan , septum deviasyonu, alt konka büyümesi, burun boşluğunda polip ve konka büllosa, geniz bölgesinde geniz eti veya kitle araştırılır. Boğazda büyük dil, boğaz yan bölgesi adelerinin kalın olmasına bağlı yan taraftan daralma,yumuşak damağın yumuşak ve sarkık olması (öğürtü refleksi sırasında paraşüt yumuşak damak olması ) , kalın veya uzun küçük dil, bademciklerin büyüklüğü,bademcik plikalarının morfolojik yapısı , özellikle küçük dil, dil kökü ve bademcik arasındaki oranlar detaylı olarak incelenir. Çenedeki yapısal bozukluklar ve kapanma bozuklukları ve bazı yüzdeki anomaliler(radyolojik olarak sefalometrik ölçümler ) gözlemlenir.
Çok ciddi tıkayıcı uyku apne nedenlerinde %60 oranında dil kökünün büyük olması görülmüştür.
Sedasyon altında uyku endoskopisinde, sedasyon ile flexible endoskop kullanılarak burun pasajından gırtlağa kadar uyku esnasında dokuların hareketleri gözlemlenir.(velofarenks, orofarenksd, dil kökü)
Polisomnografi, objektiv bir testdir. Hasta uyku labaratuarında veya evinde 1 gece gözlemlenir. Teşhis koyulması, hastalığın ciddiyet derecesinin belirlenmesi ve tedavi yöntemi tayini için önemlidir. Uyku esnasındaki solunum eforu, apne sayısı, kalp eforu , hava akımı, göz hareketleri, oksijen doygunluğu teşhis edilir.Bu test nörologlar veyagöğüs hastalıkları uzmanları tarafından uygulanır.(eeg, ekg, eog, emg (submental ve bacak))
Vücut kitle indeksi( BMI >40 kg/boy kare), boyun cevre ölçümü de tetkikler arasındadır. Obes (ideal vücut ağırlığının %120 nin üzerinde olması) insanlarda tıkacı uyku apne sendromunun bulunması kaçınılmazdır. Unutulmaması gereken önemli konu ise apne indeksinin 20 den fazla olmasının kişilerde kalp ve damar bozukluklarına bağlı olarak hayati tehlike oluşturabilmesidir. Bu hastalık daha çok erkeklerde görülür, anacak menapoz sonrası kadınlarda önemli bir artış olmaktadır.
Uyku latensi testi: uykuya dalma süresidir.Bu süre 5 dakikadan kısa olur ise, ciddi uykusuzluk söz konusudur ve tıkayıcı uyku apnesi lehinedir.Tıkayıcı uyku apnesini, kesinlikle uyuamama veya uykuya dalamama gibi uyku bozuklukları ile karıştırmamak gerekmektedir.
Müller testinde ağız ve burun kapalı kuvvetli inspirasyonda yumuşak damak, boğazın yan bölümleri ve dil kökü gözlenir ve sarkma ve kollaps görülen bölgeler tespit edilir.
Bu konu ile ilgili pratik bir skala belirlenmiştir. Bunun adı Epworth uyku skalasıdır. Yazıda gösterilen tabloyu hastalar kendilerine uygulayarak, skorlarına göre uyku apnesini teşhis edebilirler.
Tıkayıcı uyku apnesinde üst solunum yollarında darlaşan bölgeler:
Burun içinde nefes almayı engelleyici faktörler (deviasyon, burun etlerinde şişme veya sinüs kaynaklı polipler)
Yumuşak damakta uzama, kalınlaşma, büyük bademcikler, bademcik plilerinde gevşeme veya kalınlaşma, büyük ve sarkık küçük dil
Büyük dil, dil kökü lenf dokusunun belirgin olması, daralan gırtlak girişi yapısı
Gırtlak arkası bölgesinin dar olması
APNE’NİN BELİRTİLERİ:
Devamlı yüksek sesli horlama ve horlama şiddetinin gittikçe artması,
Uykuda boğulma, çırpınma ve anlık nefes durmaları sonucu sıçrayarak uyanma,
Kalitesiz uyku sonucu gün boyunca devamlı yorgunluk , konsantrasyon bozukluğu,
Yorgunluğa bağlı kişilik değişikleri,
Araba kullanmak gibi dikkat gerektiren günlük aktivitelerde performans düşüklüğü,
Sabah başağrıları,
Seks hayatında azalma,
Kilo almada artış,
Horlamada kötüleşme,
Mide asidinin artması,
Tansiyonda artma,
Kalp damar problemlerinin başlaması.
APNE’NİN TEDAVİSİ
Kilo verme ve spor yapma önemlidir. Alkol veya sakinleştici ilaçlar alınmamalıdır. Sigara uyku esnasında solunum kontrolünü bozar ve üst solunum yollarında ödem yapar. Alkol ve sedatif ilaçlar adele gerginliğini azaltırlar. Böylece tümü üst solunum yollarında darlık oluşmasına yardımcı olurlar. Ancak sedatif olmayan bazı antidepresan ilaçlar, uyku esnasında adele gerginliğini arttırarak, tıkayıcı uyku apnesini azaltırlar.
CPAP (devamlı positif basınçlı hava veren alet) veya BPAP (bilevel, basınç, inhalasyonda artar, exhalasyonda azalır )burundan belli şiddetde hava basınçı vererek üst solunum yollarının uyku esnasında daralmasını önler.
Çeneyi öne, dolayısı ile dili öne kaydıran ağız protezleri kullanılabilir.
Horlamaya yönelik ameliyat çeşitleri son yıllarda daha koruyucu ve anatomiye saygılı girişimler olarak geliştirilmiştir.
Cerrahi olarak önce burun önemlidir. Burunda deviasyon gibi burundan havanın rahat geçmesini engelleyen mekanik bir bozukluk veya diğer problemler var ise, mutlaka tedavi edilmelidir. Sadece buruna yapılan bir cerrahi girişim ile hafif dereceli horlama tamamen kesilebilir.
Sadece burundaki problemleri tedavi etmek apnede en fazla %25 oranında çözüm sağlar. Ancak burunda problem var ise , muhakkak damak operasyonlarından önce veya beraber yapılmalıdır!!!
Boğaz bölgesine yapılan müdaheleler :
-İri bademciklerin alınması
-Damağa implant uygulaması
-Modifie edilmiş uvulopalatoplasti operasyonları
-Küçük dil operasyonları (uvulapalatal flep veya minmial rezeksiyon)
-Anterior palatoplasti (yumuşak damak bölgesinden mukoza çıkartarak sütürler ıle damak bölgesinin gerginliğini arttırmak)
-Lateral farengoplasti (damak bölgesinden posterio plikayı gerdirme operasyonu)
-Dilköküne müdahele (RF veya dil kökünü asmak, orta hatta dilden parça almak )
-Dili çene kemiğine kaydırma operasyonu
Ancak burada hastalığın tipine ve darlığın olduğu bölgeye göre, uygun operasayon tipinin seçilmesi önemlidir. Sonuçlarımız oldukça başarılıdır. Burundan nefes alabilmek önemlidir, dolayısı ile burundaki problemlere mukahakkak damak operasayonlarından önce müdahele edilmeli veya aynı zamanda müdahele edilmelidir. Burunda deviasyon varken, küçük dil ve damak bölgesine yapılan müdaheler başarılı olmaz.
Sonuçta, horlama sadece basit bir şikayet değildir, önemli olan ve asıl sağlık açısından uzun vadede ciddi problemler çıkaran apnenin ilk belirtisi olmasıdır ve kesinlikle apnenin azaltılması gerekmektedir.
EPWORTH UYKU SKALASI:
-Aktivite uyuklama dozu
-Otururken ve okurken
-TV seyrederken
-Tiyatro, konferans yerlerinde
-1 saatlik yolculukta yolcu olarak
-Öğleden sonra dinlenmelerinde
-Oturarak konuşurken
-Alkolsüz öğle yemeğinden sonra sakin otururken
-Trafikte araba dururken
-Toplam puan
0: yok, 1: çok ender, 2: ara sıra, 3: çok sık
Toplam değer;
0 ila 7 arasında ise solunum sıkıntısı indeksi 0 dır.
7 ila 13 arasında ise solunum sıkıntısı indeksi 12’dir ve hafif derecede tıkayıcı uyku apnesi anlamındadır.
13 ila 17 arasında ise solunum sıkıntısı indeksi 34’dür ve orta derecede tıkayıcı uyku apnesi anlamındadır.
17 ila 21 arasında ise solunum sıkıntısı indeksi 56’dır ve ciddi dereceli tıkayıcı uyku apnesi anlamındadır.