Beyinden başlayıp bedenin uç bölgelerine kadar ulaşan sinirlerin farklı sebeplerle zarar görmesi ya da işlevinin bozulması ile beraber hissedilen ağrıya nöropatik ağrı denir. Ortaya çıkan ağrı herhangi bir belirti vermeden kendini göstermektedir. Problem, sinirler aracılığı ile taşınan bilginin normal olmayan şekilde işlenmesinden kaynaklanmaktadır.
Kelime anlamı bakımından nevralji, sinir ağrısı manasına gelir. Nevralji ile nöropatik ağrıda meydana gelen his, herhangi bir semptom göstermeden spontane şekilde ya da normalde ağrı hissettirmeyen bir uyaranın tam tersini yapması şeklinde meydana gelebilir.
Nöropatik ağrının pek çok belirtisi mevcuttur ancak en sık görülen belirtileri şu şekilde sıralayabiliriz;
Bunların haricinde, nöropatik ağrıdan muzdarip olan hasta bireylerde klinikte belirtiler kendilerini persistan ağrı ile birlikte gösterir. Bazen ağrının seyri paroksismal biçimde izleyebilmektedir. Yapısı çakıcı ve batıcı biçimde olabileceği gibi yanıcı yapıda da olabilmektedir. Alınan stimulus sonrası anormal duyular, uyku sorunları, duygusal ve psikolojik sorunlar, fiziksel zorlanma ve otonomik belirtiler ağrıyla birlikte görülebilmektedir. Ağrı çoğu süreçte yeterince lokalize edilemeyebilir ve bazı hasta bireylerde ise anatomik açıdan uygun olan noktada belirti olabilmektedir.
Anormal duyu varlığını hiperaljezi veya allodini şeklinde belli etmektedir. Hiperaljezi, ağrıya neden olan bir uyarana yanıtı olarak artmış ağrı verilmesi şeklinde tanımlanır. Sınıflandırması ise termal, kimyasal veya mekanik şeklinde olabilmektedir. Allodini ise ağrıya sebep olmayan bir uyarana karşı verilen ağrılı cevaptır. Sınıflandırması ise dinamik ve soğuk allodini şeklinde yapılmaktadır.
Nöropatik ağrı çoğunlukla yalnız başına bir rahatsızlık sonucu meydana gelmez. Farklı sağlık problemlerinin bir neticesidir. Çoklu skleroz rahatsızlığının bir semptomu, inme atağı sonrası ya da geçirilen bir trafik kazası sonrasında omuriliğin tahribata uğramasına bağlı şekilde ortaya çıkabilir. Sinirleri beslemekle görevli damarlarda ortaya çıkabilecek bir tıkanmadan sonra oksijenden mahrum kalan sinir hücreleri ağrıya yol açabilir. Periferik sinir rahatsızlıkları nöropatik ağrının en yaygın sebebi olmasıyla beraber;
Bu sebeplerden bazıları için şu örnekler verilebilir:
Öncelikle hastanın geçmiş öyküsü değerlendirilir. Hastanın öyküsünde ilk önce anormal bir duyunun varlığı sorgulanmalıdır;
Hastalığın altında gizlenen patolojinin araştırılmasına ek olarak ana sebebin;
Daha sonra ağrının derecesi değerlendirilmeli ve ağrı ile ilgili paroksismal ataklar sorgulanmalıdır. Hasta bireyin hayat kalitesine ek olarak duygusal ve psikolojik durumu da değerlendirmeye tabi olmalıdır. Uyku problemleri ve fiziksel zorlanmalar da öyküde arka plana atılmaması gereken etmenlerdir. Ayrıca hasta bireyin daha önceden gördüğü tedavi ve yöntemleri ve bunlara verdiği tepkisi de bilinmelidir.
Hasta bireyin etkilenen noktasının sınırlarını saptamak amacıyla tedavi boyunca olan takipte yol göstermektedir. Yüzeysel sinir incelemesinde;
Cilt sıcaklığı ölçümü otonomik değişimler hususunda bilgi sağlayabilmektedir. Ödem, renk değişimi, terleme sorunları, deride atrofi ve tırnakta gerçekleşen değişimler sempatik kaynaklı olan bu ağrının değerlendirme hususunda çok önemlidir. Buna ek olarak taktil ve titreşim eşiklerinin de değerlendirilmeye alınması hem tanı hem de takipte yardımcı faktörlerdir.
QST, (Kantitatif Duyusal Test) teşhisin doğrulanması, baz değerlerinin saptanarak tedavinin takibinde yer alan olmazsa olmaz bir testtir. Patolojinin gösterilebilmesi amacıyla MRI (manyetik rezonans) inceleme ve sinir lezyonunun lokasyonunun saptanması hususunda elektromiyografi kullanılabilecek tetkiklerdir. PET (Pozitron Emisyon Tomografi) ve FMRI (Fonksiyonel MRI) ise nöropatik ağrının düzeneklerinin açıklanması ve tedavinin belirlenmesi açısından çok önemli tekniklerdir.
Herpes Zoster‘li vakaların neredeyse %10’unda PHN (post herpetik nevralji) gelişmektedir.Bu oran yaşlılarda daha da yüksektir. Eğer dermatomal veziküllerin tedavi edilmesinin ardından 4 ile 6 hafta arasında ağrı hala devam ediyorsa PHN teşhisi konmaktadır.
PHN ağrısı devamlı, yakan ve sızlatan bir ağrı türü olup bazen de bir bıçak saplanması tarzında olmaktadır. Spontane biçimde başlayabilir ya da cildin hafif biçimde uyarılmasıyla tetiklenebilmektedir. Ciltte çoğunlukla hiperestezi ve hiperaljeziye rastlanır ancak ender de olsa analjezi de görülebilir. Buna ek olarak sık sık dizestezi ve parestezi de böy gösterebilmektedir. Özellikle de altmış yaş ve üstü bireylerde PHN çok uzun süreler varlığını koruyabilmektedir.
Diyabetik nöropati, nöropatik ağrının en yaygın sebebidir. Diyabetik nöropatinin gelişiminde çeşitli faktörlerin rolü vardır. Hakkında en çok çalışılan “sorbitol yolu” ile ilişkili olandır. Glukoz, aldoz redüktaz sayesinde sorbitole dönüşür. Hiperglisemi sebebiyle de bu yolun fazla aktif olması hücre içerisinde sorbitol birikmesine neden olur. Bu birikme hücre içerisinde myo inositol ve taurinin düşmesine neden olur ve bunun neticesinde hücrenin metabolizması bozulur. Hücre içerisinde taurin ve myoinositol düşüşünün sinir iletim hızının azalmasına sebep olduğu belirtilmiştir. İkinci faktör endonöral kan akış hızında düşüş ve sinir iskemisidir. Sinir kan akışının düşmesi sinir iletimi hızında da düşmeye neden olmaktadır. Nörotrofik etkenlere bağlı olan sorunların diyabetik nöropatiye sebep olabileceğine ilişkin belirtiler de elde edilmiştir.
Diyabetik nöropati klinikte mononöropati ya da polinöropati şeklinde kendini göstermektedir. Diyabette sık sık 3.kranial sinir nöropatisine rastlanmaktadır. Buna ek olarak lateral kutanöz, peroneal, femoral ve median ulnar sinirler de tutulur. Ağrı hasta birey tarafından sızlama, yanma hissi, distal bölgelerde kramp ve acı duyusu biçiminde tarif edilir.
Diyabetik hastaların %35’inde duyusal simetrik polinöropatiye rastlanmaktadır. Buna ek olarak, yanma hissi biçimindeki ağrı belirtisine uyuşma, parestezi ve otonomik fonksiyon bozukluğu da eşlik edebilmektedir.
FEA (Fantom ekstremite ağrısı) cerrahi ya da travmatik ampute operasyonu sonrasında oluşan ağrı şeklinde tanımlanmaktadır. Ağrıya;
Fantom ağrısı amputasyonun ardından %50 ile %75 oranında ilk hafta içinde meydana gelebileceği gibi bazı durumlarda birkaç ay veya senenin ardından meydana gelebilir. Fantom ağrısının altında preamputasyon ağrısının etken olduğu da düşünülmektedir. Fakat bu ilişki belirsizdir. Kesin olan durum ise amputasyon sonrasındaki etkenlerin FEA’daki rolünün fazla olmasıdır.
Ağrının şiddet düzeyi kişiden kişiye değişkenlik gösterir. Şiddetli ağrı çoğunlukla parestezi ile beraberdir. Sürekli ya da aralıklı olmasına ek olarak ağrının kalitesi de çok değişmektedir;
Ayrıca;
İstirahat etmek, soğuk ya da sıcak işlemi ve protez organ işlemi ağrıyı bitirebilmektedir. Fantom ekstremite ağrısı çoğunlukla yavaş bir biçimde azalmaktadır ve ortalama 1 ile 2 yıl içerisinde yok olur.
Nöropatik ağrı tedavisi, sebep olan mevcut rahatsızlığın süresiyle ilişkili değildir. Tıpkı diyabetik nöropatideki gibi rahatsızlık devam etse bile farklı teknikler ile nöropati kontrol edildiğinde belli bir zaman sonra nöropati tedavisi bitirilirken, diyabet tedavisi ise hayat boyu sürmektedir.
Nöropatik ağrı tedavisi için uygulanan durumlar;
TENS (transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu) ile beraber masaj, sıcak ile soğuk uygulamalar da dahil olacak şekilde pek çok tedavi tekniğini içermektedir.
Gevşeme, odağı başka yöne verme ve meditasyon, bu tedavi yönteminde kullanılan teknikler arasında yer almaktadır.
Periferik sinir bloklarını, fiziksel ve kimyasal nörolizis ve spinal cerrahi yöntemlerini barındırmaktadır.
Bu teknikte ise belirtilerin düzeyine bağlı şekilde çoğunlukla antikonvülzanlar (epilepsi ve benzeri hastalıklarda nöbet oluşumunu önlemek için kullanılan ilaçlar), depresyon ilaçları ve opioidler (afyon çeşidi ağrı kesiciler) biçiminde bir sıra takip edilerek tedaviyi başarıya ulaştırmak amaçlanmaktadır.