Supraventriküler takikardilerin elektrofizyoloji laboratuvarında ayırıcı tanısı ve AVNRT’li olgunun ablasyonu
Fatih Duhan Bayrak
İdiopatik PVC’li bir olgunun ablasyonu
Basri Amasyalı
Cryo Ablation
Kudret Aytemir
Supraventriküler takikardilerin elektrofizyoloji laboratuvarında ayırıcı tanısı ve AVNRT’li olgunun ablasyonu
Fatih Duhan Bayrak
İdiopatik PVC’li bir olgunun ablasyonu
Basri Amasyalı
Cryo Ablation
Kudret Aytemir
Kalp yetersizliği (KY), erişkin nüfusun %1’ini etkileyen bir sağlık sorunudur. A.B.D.’de yılda 2 milyon hasta, KY nedeniyle hastaneye yatırılarak tedavi edilmektedir. Ayrıca, birçok kanser türünden daha kötü bir prognoza sahip ileri evre yetmezlikli hastalarda, 1 yıllık mortalite %43, 5 yıllık mortalite %75 civarındadır. Atriyal fibrilasyon (AF) en sık gözlenen sürekli ritm bozukluğudur. Epidemiyolojik çalışmalarda 50 – 59 yaş arası bireylerde 0.5 oranında gözlenirken, bu oran oktageneryanlarda %10’a kadar çıkabilmektedir. AF da, KY gibi sık hospitalizasyonlara neden olmakta, mortaliteyi olumsuz etkilemekte ve yaşam kalitesini düşürmektedir. Oldukça yaygın olarak görülen bu iki durum sıklıkla birlikte bulunmakta ve klinik tablonun karışmasına neden olmaktadır.
Framingham çalışmasında AF’lu hastaların yaklaşık %5’inde KY tablosunun da bulunduğu saptanmıştır. Ancak, özellikle paroksismal AF’lu hastaların önemli bir kısmının ataklar sırasında asemptomatik olmaları nedeniyle, bu rakamların gerçek değerlerin altında olduğu düşünülmektedir. KY alanında yapılan büyük çalışmalarda, AF sıklığının hastaların klinik durumlarıyla yakın ilişkili olduğu dikkati çekmektedir. Asemptomatik, ya da minimal semptomatik 4228 hastanın değerlendirildiği SOLVD – Önleme çalışmasında AF sıklığı %4 olarak bulunmuştur. Buna karşın evre IV hastaların değerlendirildiği CONSENSUS çalışmasında hastaların yaklaşık yarısında AF’un tabloya eşlik ettiği bildirilmiştir. Evre II ve III hastaların değerlendirildiği diğer çalışmalarda da AF sıklığının hastalığın ağırlığıyla orantılı olarak arttığı izlenmiştir.
Bu çalışmalardan görülebileceği gibi bu iki durumun birlikteliği, yalnızca bazı ortak etiyolojik nedenler (hipertansiyon, koroner artter hastalığı, diabetes mellitus, kapak hastalıkları) ya da benzer epidemiyolojik faktörlerle açıklanamayacak kadar sık gözlenmektedir. Gerçekten de Kalp yetersizlikli hastalardaki atriyal basınç ve hacim artışları, atriyal miyokardda gerilimi arttırarak, atriyal hipertrofi ve dilatasyon da depolarizasyon ve repolarizasyon heterojenitesi yaratarak AF oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Ayrıca yeniden şekillenme sürecinde oluşan değişiklikler (nörohormonal aktivasyon, fibrozis, hücresel elektrofizyolojik özelliklerde değişiklikler) de bu aritmiye zemin hazırlamaktadır. Benzer şekilde AF’da atriyal kasılmanın kaybı, diyastolik doluşta azalmaya ile sol atriyum basıncında artmaya neden olarak kalp performansını bozmakta ve kalp çıktısını %20 oranında azaltmaktadır. Atriyal pompa fonksiyonunun kaybı ve RR aralıklarının düzensizliği de uzun dönemde pompa fonksiyonunu bozmaktadır. Ayrıca, ventrikül hızının kontrol altına alınamadığı AF’lu olgularda, ‘taşikardi aracılığıyla gelişen kardiyomiyopati’ (tachycardia mediated cardiomyopathy) adı verilen, ve belirgin sol ventrikül sistolik fonksiyon kaybı ile karakterize ciddi bir durum da gelişebilmektedir . Ayrıca, KY olan hastalarda AF varlığı birçok çalışmada, mortaliteyi arttıran bir faktör olarak göze çarpmaktadır.
Kardiyak fonksiyonları normal olan hastalarda olduğu gibi, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalarda da AF tedavi prensipleri, ventrikül hızının kontrolü, sinüs ritminin sağlanması ve devam ettirilmesi ve sistemik embolilerin önlenmesi başlıkları altında toplanabilir. AF’lu hastalarda geleneksel yaklaşımda, önce sinüs ritminin sağlanması ve idamesi için girişimlerde bulunmak, bunun sağlanamaması durumunda hastanın yalnızca hız kontrolü ile takip edilmesi sözkonusuydu. Ancak son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda, ritm kontrol stratejisinin, hız kontrolü stratejisine bir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir Bu nedenle günümüzde, hız kontrolü stratejisi, ritm kontrolüne bir alternatif olarak değil, birincil bir tedavi yaklaşımı olarak kabul edilmektedir. KY olan hastalarda yapılan çalışmalar da benzer sonuçlar alınmıştır. Bu nedenle KY’li hastalarda da ritm ya da hız kontrolü seçimi hekime bırakılmaktadır.
Bazı çalışmalarda bu hasta grubunda AF’un sinüse dönmesinin mortalite üzerine olumlu etkisi olduğu gözlenmiştir. CHF – STAT çalışmasının amiodaron grubunda, çalışma başlangıcında AF’da olup daha sonra sinüs ritmine dönen hastalarda prognozun daha iyi olduğu gözlenmiştir. Benzer şekilde DIAMOND çalışmasında da sinüs ritmine dönen hastalarda mortalitenin belirgin olarak daha az olduğu izlenmiştir. Bu sonuçlar kalp yetersizlikli hastalarda ritm kontrolü stratejisinin ön planda tutulması gerektiğini göstermese de en azından bazı hastalarda yararlı olabileceği düşünülmektedir.
Kalp yetersizlikli hemen her hastada kullanılan ACE inhibitörleri, her iki atriyumda basınç ve gerilimi azaltırlar. Ayrıca uzun süreli kullanımda hastalarda belirgin klinik düzelmeye neden olurlar. Bu etkiler ile dolaylı olarak atriyal aritmilerin azaltılması ya da önlenmesinde yararlı olabilecekleri düşünülmektedir. Gerçekten de ACE inhibitörlerinin atriyal aritmi sıklığında azalmaya neden oldukları gösterilmiştir . TRACE çalışmasında da trandolaprilin sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olan infarkt sonrası hastalarda AF gelişim sıklığını belirgin olarak azalttığı izlenmiştir.
Beta blokerler, kalp yetersizlikli hastalarda mortaliteyi azaltmaktadır ve bu etkinin, artmış sempatik uyarıların olumsuz etkilerinin ortadan kaldırılması yoluyla olduğu düşünülmektedir. Yüksek sempatik aktivite hem atriyumlar, hem de ventriküller için aritmojenik bir durumdur. Beta blokerler, aritmilere zemin hazırlayan bu ortamı ortadan kaldırarak antiaritmik etki gösterirler. CAPRICORN çalışmasının bir analizinde karvedilolün, sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olan infarkt sonrası hastalarda AF gelişim sıklığını yarı yarıya azalttığı gösterilmiştir.
Digoksin
Digoksinin atriyal elektrofizyoloji üzerinde karmaşık etkileri vardır. Bir yandan vagomimetik etkiyle atriyal refrakter periyodlarda kısalmaya neden olarak atriyal aritmiler için uygun ortam hazırlarken, öte yandan olumlu hemodinamik etkileri ile sempatik aktivitede azalmaya neden olabilir. Bu konuda yapılan bir çalışmada digoksinin AF gelişim sıklığında hafif bir azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.
Elektriksel kardiyoversiyon, AF’un sinüs ritmine döndürülmesinde oldukça etkilidir. Yapısal kalp hastalığı olmayan bireylerde kardiyoversiyonun başarı oranı %90’ın üzerinde iken, Kalp yetersizlikli hastalarda bu oran %70’e düşmektedir. Eksternal kardiyoversiyonun başarısız olduğu durumlarda internal kardiyoversiyon denenebilir. Kardiyoversiyon sırasında hastalarda uygun antikoagülasyon önlemlerinin alındığından emin olunmalıdır. Başarısız kardiyoversiyon sonrasında işlemin bir antiaritmik verilerek (örneğin amiodaron) tekrarlanmasında başarı şansı artabilir.
Farmakolojik kardiyoversiyon, daha az girişimsel bir yöntem olmasına rağmen, etkinliğinin elektriksel kardiyoversiyona göre daha az olması, kullanılan ilaçların yan etkilerinin olabilmesi ve sinüs ritmine dönme süresinin uzun olabilmesi gibi faktörler bu yöntemin kullanımını kısıtlamaktadır. Ülkemizde preperatları olan bu amaçla kullanılabilecek ajanlar propafenon, kinidin, ve amiodarondur. Bunlardan propafenon ve kinidinin, Kalp yetersizliklikli hastalarda yüksek proaritmi potansiyelleri olması nedeniyle kullanımları önerilmemektedir. Oral yoldan kullanılan amiodaronun 1 aylık bir sürede kardiyoversiyon başarısı %20 civarında bildirilmektedir. Bunlardan başka ülkemizde bulunmayan ibutilide ve dofetilide gibi ilaçların da farmakolojik kardiyoversiyonda etkili oldukları bilinmektedir.
AF’lu hastalarda sinüs ritminin devam ettirilmesinde, antiaritmik ajanların yeri sınırlıdır. Kinidin, flekainid, propafenon ve sotalol gibi antiaritmiklerle bir yıl boyunca sinüs ritminin olguların yarısından azında sağlanabildiği kabul edilmektedir. Genellikle son seçenek olarak kullanılan amiodaron ile daha başarılı sonuçlar alınmasına rağmen, bu ajanın yüksek yan etki profili kullanımını kısıtlamaktadır. Yapısal kalp hastalığı varlığında antiaritmik ajanların proaritmik etkileri belirginleştiğinden dolayı, Kalp yetersizlikli hastalarda antiaritmik seçimi dikkatli yapılmalıdır. SPAF çalışmasında AF nedeniyle Sınıf I antiaritmik kullanan hastalarda kardiyak ölüm riskinin 5.8 kez arttığının gösterilmiş olması, bu durumun önemini göstermektedir. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda, KY varlığında mortaliteyi olumsuz etkilemediği gösterilmiş olan 2 antiaritmik ajan saptanmıştır. Bunlar amiodaron ve dofetiliddir. Bu nedenle KY olan hastalarda AF tedavisinde bu ajanlardan biri seçilmelidir.
Amiodaron, karmaşık elektrofizyolojik etkileri olan bir ajandır. Diğer antiaritmik ajanların etkisiz bulunduğu bazı hastalarda yapılan ve randomize olmayan çalışmalarda, amiodaronun AF önlenmesinde oldukça etkili olduğu izlenmiştir. AF nedeniyle kardiyoversiyon yapılan ve amiodaron verilen hastalardan %60’ının 1 yıl sonra da sinüs ritminde devam ettikleri bildirilmektedir. Kanada AF çalışmasında da amiodaron ile AF tekrarlaması, sotalol ve propafenona göre belirgin olarak düşük oranda bulunmuştur.
Kalp yetersizlikli hastaların değerlendirildiği birçok çalışmada denenmiş olan bu ilacın bazı çalışmalarda mortalite üzerine olumlu etkisi olduğu saptanırken diğerlerinde hiçbir belirgin etkisinin olmadığı saptanmıştır. CHF – STAT çalışmasının analizinde de yeni AF gelişiminin amiodaron ile %50 oranında azaldığı saptanmıştır.
Kalp yetersizlikli hastalarda hız kontrolü amacıyla kullanılan başlıca ajanlar digoksin, nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerlerdir. Bunlardan digoksin çok uzun yıllardan beri, bu hasta grubunda ventrikül hız kontrolü için kullanılan bir ilaçtır. Pozitif inotrop etkilerinden dolayı günümüzde de sistolik fonksiyon bozukluğu olan AF’lu hastalarda hız kontrolü için ilk tercih edilen ilaç olma özelliğini korumaktadır. Ancak, özellikle sempatik aktivitenin arttığı durumlarda, digoksin, tek başına hız kontrolünü sağlamada yetersiz kalabilmektedir. Nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerlerin, negatif inotrop etkileri nedeniyle kalp yetersizlikli hastalarda dikaktli kullanılmaları gerekmektedir.
Çoğunluğunu kapak hastalıklarının oluşturduğu Kalp yetersizlikli hastalarda diltiazemin digoksin tedavisine eklenmesinin, ortalama 24 saatlik ventrikül hızlarını azalttığı, özellikle egzersize kalp hızı yanıtında belirgin düzelmeler sağladığı izlenmiştir. Digoksin monoterapisine beta blokerlerin eklenmesinin etkinliğinin değerlendirildiği çalışmalarda da benzer şekilde hem ortalama kalp hızlarının azaldığı, hem de egzersiz ile kalp hızı artışının baskılandığı gözlenmiştir. Bu çalışmaların hiçbirinde ilaçlara bağlı önemli bir yan etki ya da hemodinamik bozukluk bildirilmemiş, ve hastalarda semptomatik düzelmelerin olduğu ifade edilmiştir. Bu ilaçların kullanılamadığı, ya da etkisiz olduğu durumlarda, amiodaronun ventrikül hızlarını azaltıcı etkisinden de yararlanılabilir.
Farmakolojik ajanlarla hız kontrolünün sağlanamadığı durumlarda seçilecek tedavi atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve kalıcı kalp pili implantasyonudur. Bu yöntemin uygulandığı hastalarda semptomatik düzelmenin yanısıra sol ventrikül sistolik fonksiyonlarında belirgin iyileşme de sağlanmaktadır. Hastaların farmakolojik ve non-farmakolojik hız kontrolü stratejilerine randomize edildiği bir çalışmada AV düğüm ablasyonu ve kalp pili implantasyonu uygulanan hastalarda semptomatik düzelmenin daha belirgin olduğu saptanmıştır.
KY, AF’lu hastalarda sistemik emboliler için kesin bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Sol ventrikül dilatasyonu ve sistolik disfonksiyonunun stazı arttırarak emboli riskini arttırdığı düşünülmektedir. AF’lu hastalarda embolik olayların değerlendirildiği büyük çalışmaların havuzlanmış verileri incelendiğinde, KY varlığının embolik olaylar için bağımsız bir risk faktörü olmasa da, emboli riskini arttırdığını ortaya koymaktadır. Bu nedenle KY’ne eşlik eden paroksismal ya da kronik AF’lu tüm hastalar, eğer bir kontrendikasyon yoksa warfarin türevleri ile antikoagüle edilmesi düşünülmelidir. Ancak başka hiçbir risk faktörü olmayan hastalarda aspirin de alternatif bir tedavi olarak düşünülebilir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda oral antikoagülasyonun embolik olayları önlemedeki etkinliğinin, INR’nin 2.0’ın altında olduğu durumlarda kaybolduğu gözönüne alınarak, tüm hastalar INR, önerilen 2.0 – 3.0 değerleri arasında kalacak şekilde yakın olarak izlenmelidir.
KY olan hastalarda AF gelişimi, mortalite ve morbiditeyi arttıran bir faktördür. Bu hastaların tedavisinde de genel AF tedavi prensipleri geçerli olmakla birlikte bazı farklı tedavi yaklaşımlarının uygulanması gerekebilmektedir. KY’li hastalarda ritm ya da hız stratejisilerinden hangisinin daha üstün olduğuna ilişkin bir veri olmadığından, tedavi her hasta için bireysel faktörler gözönüne alınarak planlanmalıdır. Antiaritmik ilaç gerektiğinde, bu seçim, proaritmi riski nedeniyle çok dikkatli yapılmalıdır. Mevcut farmakolojik ajanlarla ventrikül hızı kontrol edilemediği durumlarda ilaç dışı tedavi yöntemleri hastalar için büyük yarar sağlayabilecektir. Ayrıca, her iki durumun birlikte bulunduğu hastalar, eğer bir kontrendikasyon yoksa warfarin türevleri ile antikoagüle edilmelidir.
Mitral darlığı (MD), atriyal aritmilerin ve özellikle atriyal fibrilasyonun en sık gözlendiği kapak hastalığıdır. Sol atriyum üzerindeki basınç ve hacim yükü, bu aritmilerin temel sorumlusudur.
Akut romatizmal ateşin dünya çapında yaygın olduğu yıllarda atriyal fibrilasyonun en sık nedeni olarak kapak hastalıkları gösterilmekteydi. Bu alanda yapılan çalışmalarda kapak hastalıklarının %20 – 66 olguda atriyal fibrilasyona yol açan faktör olduğu, ve kapak hastalıkları arasında MD’nın da %70 oranında izlendiği belirlenmişti. Framingham çalışması verilerine göre romatizmal kapak hastalığı varlığı atriyal fibrilasyon riskini erkeklerde 8.3, kadınlarda 15.3 kat arttırmaktadır . İlerleyen yıllarda mitral darlıklı hastaların sayıca azalması nedeniyle bu oranda düşmeler olmakla birlikte, günümüzde de MD, atriyal fibrilasyon için en önemli risk faktörlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Mitral darlıklı tüm hastalar değerlendirildiğinde, paroksismal ya da kalıcı atriyal fibrilasyon insidansının %50 civarında olduğu düşünülmektedir. Ülkemizde yapılan ve 1996 yılında yayınlanan bir çalışmada da izole mitral darlıklı hastalarda atriyal fibrilasyon insidansı %29 olarak bulunmuştur
Atriyal fibrilasyon, mitral darlığı olan her hastada gözlenebilirse de, sıklığı MD’nın şiddeti ve ilerleyen yaşla paralel olarak artmaktadır. oplam 676 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada, kapak alanı 2.5 cm2’nin üzerindeki hafif mitral darlıklı hastalarda atriyal fibrilasyon sıklığı %6, kapak alanının 1.5 cm2 ile 2.5 cm2 arasında olduğu orta şiddette mitral darlıklı hastalarda %40, ve şiddetli darlıklı hastalarda %93 olarak bulunmuştur.
Atriyal fibrilasyon, bir ileri yaş hastalığıdır. Popülasyon çalışmalarında 50 – 59 yaş arası bireylerde % 0.5 oranında gözlenirken, bu oran oktageneryanlarda %10’a çıkabilmektedir . Bu kural mitral darlıklı hastalarda da bozulmamaktadır. Toplam 858 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada hastalar, mitral darlığı şiddetine göre gruplandırıldığında, her grupta atriyal fibrilasyon insidansının yaşla paralel olarak arttığı izlenmiştir. Sol atriyum çapı, kalp yetersizliğinin varlığı ve eşlik eden diğer kapak hastalıkları da mitral darlıklı hastalarda atriyal fibrilasyon insidansını arttıran faktörlerdendir.
Mitral darlıklı hastalarda atriyal fibrilasyona yol açan tüm mekanizmalar ayrıntılı olarak bilinmemektedir. Yapısal kalp hastalığı olmayan atriyal fibrilasyonlu bireylerde yapılan histolojik çalışmalarda, sol atriyumda fibrozis ve bazı yapısal değişiklikler saptanmıştır. D’nda da romatizmal inflamasyon süreci ve hemodinamik yük etkisiyle fibrozis ve yapısal değişiklikler oluşmakta, ancak bu bulgunun atriyal fibrilasyon oluşumundaki etkisi kesin olarak bilinmemektedir. Sol atriyal dilatasyon ile sol atriyumda basınç ve gerilim artışının da atriyal fibrilasyon gelişiminde etkili olduğu düşünülmektedir .
Mitral darlıklı hastalarda atriyal fibrilasyon, hemodinamik faktörleri olumsuz yönde etkileyerek tabloyu ağırlaştırır. Yüksek ventrikül hızları, diyastolik doluş süresini kısaltarak, sol atriyum ile pulmoner kapiller basıncın artmasına neden olur ve hastalarda akut pulmoner ödeme kadar varan klinik tablolara neden olabilir. Ventrikül hızı kontrol altına alınan hastalarda ise ventrikül doluşuna atriyal katkının ortadan kalkması ve R-R aralıklarının düzensizliği hemodinamiği bozan etkiler yaratır.
Atriyal fibrilasyon, kalp kökenli embolik olaylar için çok önemli bir risk faktörüdür. Ancak, her atriyal fibrilasyonlu hastada bu risk aynı değildir. Yapısal kalp hastalığı olmayan, genç, idiyopatik atriyal fibrilasyonlu hastalarda emboli riski ihmal edilebilir düzeydedir. Buna karşın atriyal fibrilasyonlu hastalar arasında emboli riskinin en yüksek olduğu grup ise mitral darlıklı hastalardır. Bu hastalarda emboli riskinin sağlıklı bireylere göre 17.6 kez artmış olduğu, buna karşın romatizmal olmayan atriyal fibrilasyonlu hastalarda bu riskin sadece 5.6 düzeyinde olduğu bildirilmektedir MD ve atriyal fibrilasyonun birlikte bulunduğu ve antikoagülasyon uygulanmayan hastalarda yıllık embolik serebrovasküler olay sıklığının %4 olduğu bildirilmektedir. Ayrıca, MD’nın, tek başına sistemik emboliler için bir risk faktörü olduğu ve sinüs ritminde olsalar bile bu hastalarda emboli riskinin belirgin olarak artmış olduğu bildirilmektedir. Bu durumdan, atriyal endokardiyal değişiklikler, genişlemiş sol atriyumda kanın hareketsiz kalması ve trombojenik faktörlerdeki artışlar sorumlu tutulmaktadır.
MD’lı hastalarda atriyal fibrilasyon tedavisi prensipleri, valvüler olmayan atriyal fibrilasyonlu hastalardan farklılık göstermemektedir. Tüm hastaların, eğer bir kontrendikasyon yoksa warfarin türevleri ile antikoagüle edilmeleri ve yakın izlenmeleri önerilmektedir. Başarılı mitral kapak cerrahisi ile hemodinamik faktörlerin düzeltilmesinin atriyal fibrilasyon üzerine önemli bir etkisi olmadığı ve atriyal fibrilasyonun hastaların %75’inde devam ettiği bildirilmektedir. Kapak cerrahisi sırasında atriyal fibrilasyona yönelik uygulanan bazı özel girişimlerin ise sinüs ritminin sağlanmasında etkili olduğu bazı ön çalışmalarda bildirilmektedir.
Mitral yetmezliği romatizmal nedenler dışında, mitral kapakta miksomatöz dejenerasyon (mitral kapak prolapsusu), infektif endokardit, kollagen vasküler hastalıklar, kardiyomiyopati, iskemik kalp hastalıkları, korda tendinea rupturü gibi nedenlerle de oluşabilir.
Mitral yetmezliği hem sol atriyumda, hem de sol ventrikülde yapısal değişikliklere neden olduğundan, bu durumda hem atriyal hem de ventriküler aritmi sıklığında artış olması şaşırtıcı olmayacaktır. Diker ve arkadaşları izole mitral yetmezlikli hastalarda atriyal fibrilasyon sıklığını %16, MD’ın eşlik ettiği mitral yetmezlikli hastalarda ise %52 olarak belirlemişlerdir. Bu çalışmada, atriyal fibrilasyon gelişimi için en önemli risk faktörü olarak sol atriyum çapı belirlenmiştir. Şiddetli mitral yetmezlikli hastaların değerlendirildiği bir başka çalışmada ise hastaların yaklaşık yarısında atriyal fibrilasyon saptanmıştır. Az sayıda hastada gerçekleştirilen bir çalışmada, mitral yetmezlikli hastalarda kompleks ventriküler aritmilerin de sık izlendiği belirlenmiştir.
Mitral yetmezlikli ve atriyal fibrilasyonlu hastalardaki ilginç bir gözlem de mitral yetmezliğinin sistemik emboliler açısından koruyucu bir etkisinin olmasıdır. Bu durumda regürgitan kan akımının, sol atriyal stazı azalttığı düşünülmektedir.
Aort stenozu, romatizmal kökenli olabileceği gibi dejeneratif nedenlere de bağlı olabilen bir kapak hastalığıdır. Etiyolojisi ne olursa olsun, aort kapağı darlıklarında hem ventriküler hem de atriyal aritmilerin sık görüldüğü bilinmektedir. Aort darlığı, uzun süre asemptomatik olarak seyreden bir hastalıktır. Ancak semptomlar başladıktan sonra, klinik tablo hızlı bir şekilde bozulur; tedavi edilmeyen semptomatik aort darlıklı hastalarda ortalama yaşam beklentisi 1 – 3 yıl arasındadır.
AD’lı hastalarda atriyal aritmilerin sıklığı da artmıştır ve paroksismal ya da kronik atriyal fibrilasyon sıklığının %10 civarında olduğu bildirilmektedir. Bu hastalarda gelişen atriyal fibrilasyon, MD’lı hastalardakine benzer şekilde zaten kısıtlı olan diyastolik doluşu daha da azaltarak ciddi semptomlara yol açabilmektedir.
Atriyal fibrilasyon (AF) toplumda en sık görülen sürekli ritm bozukluğudur. Toplumda AF sıklığı ilerleyen yaşla birlikte artmaktadır, genel toplumda % 0.4 – 1 arası görülürken 80 yaş sonrası sıklığı % 8’lere ulaşmaktadır. AF tedavisinde amaç semptomların azaltılması, yaşam kalitesinin iyileştirilmesi, embolik olayların engellenmesi ile hastaneye yatış ve ölümün engellenmesidir. Sinüs ritminin sağlanması ve devam ettirilmesi tedavinin bir amacı olmalımıdır? Sinüs ritmi insanların normal ve fizyolojik ritmi olduğundan dolayı sinüs ritminin sağlanması ve devam ettirilmesi mantıksal açıdan en doğru yaklaşımmış gibi gözükmektedir.
Teorik olarak bakıldığında sinüs ritminin sağlanıp devam ettirilmesinin hız kontrolüne göre belirtilerin azaltılması, egzersiz kapasitesinin arttırılması, tromboembolik olay riskinin ve antikoagülan ihtiyacının azaltılması ve ölümün azaltılması gibi bazı avantajları olacak gibi gözükmektedir. Ancak sinüs ritminin sağlanmasındaki güçlükler, sık kardiyoversiyon ihtiyacı, antiaritmik ilaçların sinüs ritmini sağlama ve idamedeki etkinliklerinin düşük olması ve ciddi yan etkileri her hastada sinüs ritmini sağlamaya çalışalım yaklaşımının sorgulanmasına neden olmuştur. Son dönemlerde AF tedavisinde hız ve ritm kontrol stratejilerini ve yeni antiaritmik ilaçları değerlendiren önemli çalışmalar yayınlanmıştır. Bu yazıda bu mevcut çalışmalar eşliğinde AF tedavisinde yaklaşımımız ne olmalıdır sorusuna elde veriler eşliğinde yanıt verilmeye çalışılacaktır. Yeni gelişen semptomatik AF atağına tedavi yaklaşımı bu yazının konusuna dahil değildir.
AF tedavisinde ritm kontrolünü sağlamak için kardiyoversiyon, antiaritmik ilaçlar ve ablasyon tedavileri kullanılmaktadır. Hız kontrolünde ise ilaçlarla kalp hızının kontrol altına alınmaya çalışılması ilaçları yetersiz kaldığı durumlarda ise atriyoventriküler düğüm ablasyonu ile birlikte kalıcı kalp pillerinin takılması tedavileri uygulanmaktadır. AF tedavisinde hız ve ritm kontrol stratejilerini değerlendiren çalışmalar Tablo 1’de özetlenmiştir. Bu çalışmalarda farklı hasta gruplarının çalışmalara dahil edilmesi ve farklı tedavi stratejilerinin uygulanmış olması ve ritm kontrol gruplarında sinüs ritmi sağlanabilmiş hasta oranlarının oldukça düşük olması sonuçlarının beraber yorumlanmasını güçleştirmektedir.
Bu çalışmalardan en büyüğü AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) çalışmasıdır. Bu çalışma üzerindeki tüm tartışmalara karşın ritm ve hız kontrol stratejilerini değerlendiren diğer çalışmaların toplamından daha fazla hastayı içermesi ve uzun izlem süresi nedeniyle büyük önem taşımaktadır. Çalışmada AF olan hastalarda sinüs ritminin sağlanması ve idame ettirilmesi ile sinüs ritmini amaçlamayan AF hızının kontrol altına alınmasını amaçlayan iki tedavi stratejisi karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada 4060 hasta ortalama 3.5 yıl süresince takip edilmiş ve hız ile ritm kontrol gruplarına randomize edilmiştir. Çalışmaya 65 yaş üstü olan veya emboli için en az 1 risk faktörü olan hastalar dahil edilmiştir. Hastaların %35,5’i ilk AF ataklarından sonra randomize edilirken, hastaların %69.2’sinde AF atağı 2 günden uzun sürmüştür. Bu çalışmanın birincil son noktası ölüm olarak belirlenmiştir ve ritim kontrol stratejisi olarakta kardiyoversiyon ve çoğu hastada amiodaron veya sotalol olmak üzere antiaritmik ilaçlar ve bu ilaçların kombinasyonları planlanmıştır. Ritm kontrol grubuna alınan hastalardan 769’una elektriksel kardiyoversiyon uygulanmıştır. Ortalama 3,5 yıllık izlemde ritm kontrol grubunda 356 hasta (%23.8) hız kontrol grubunda 310 (%21.3) hasta ölmüştür (p=0.08). İkincil son noktalarda 2 grup arasında fark saptanmamıştır. Hız kontrol grubunda %85 hasta ritm kontrol grubunda %70 hasta warfarin kullanmış hastaların %62.3’ünde INR’nin tedavi aralığında olduğu görülmüştür ve inme sıklığı açısından iki strateji arasında fark saptanmamıştır. Ritm kontrolü grubunda sinüs ritmi prevalansı 1. yılda %82.4, 3. yılda %73.3 ve 5. yılda %62.6 iken hız kontrol grubunda ise 5 yılın sonunda hastaların %35’inin sinüs ritminde olduğu görülmüştür. AFFIRM çalışmasına göre AF’ lu hastaların tedavisinde ritim kontrolü ile hız kontrolü stratejileri arasında dikkate değer bir etkinlik farkı gösterilememiştir.
AFFIRM çalışması ana verisinin alt grup analizlerine bakıldığında 65 yaş altı hastalarda ve kalp yetmezliği olan hastalarda ritm kontrolü biraz daha iyi gözükürken diğer tüm alt gruplarda hız kontrolü stratejisi daha iyi gözükmektedir. AFFIRM çalışmasında hastaların grup değiştirip değiştirmedikleri bakılmaksızın hastaların başlangıçta çalışmaya dahil edildikleri gruplar göz önünde bulundurularak analizler yapılmıştır (intention-to-treat). Bu çalışmada grup değiştiren hasta sayısının fazla olması (her iki grupta da yaklaşık %15 gibi) sonuçların yorumlanmasını güçleştirmektedir. AFFIRM çalışmasının hastaların almakta oldukları tedaviye göre (on-treatment analiz) değerlendirilmelerinin yapıldığı yeni analiz sonuçlarında sinüs ritmi varlığı ve warfarin kullanımının ölümü azalttığı saptanmıştır.
AFFIRM çalışmasına hastalar hekimin hastayı her iki tedavi stratejisi için uygun bulması ölçütüne göre alınmıştır. Bu seçim ölçütü AF’ si olan hastaların tamamının bu çalışmada temsil edilmediğini gösteren önemli bulgulardan biridir. Yine AFFIRM çalışmasına yaşlı ve inme için yüksek riskli hastaların dahil edilmiştir. Genç ve düşük inme riskli hastalarda bu çalışma bizi yönlendirmemektedir.
AF tedavisinde hız ve ritm kontrol stratejilerinin değerlendirildiği diğer önemli bir çalışma RACE (Rate Control vs Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation) çalışmasıdır. Bu çalışmada 522 hasta 2,3 yıl süre ile izlenmiştir. Çalışmanın sonunda sinüs ritmi sağlanabilen hasta sayısı oldukça düşüktür, ritm kontrol grubunda %39 hastanın hız kontrol grubunda ise %10 hastanın sinüs ritminde olduğu görülmüştür. İki strateji arasında olaysız yaşam açısından anlamlı fark saptanmamıştır (%17.2’ye %22.6). AF hız ve ritm kontrol stratejilerinin değerlendirildiği PIAF (Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation), STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation) ve HOT CAFÉ (How to Treat Chronic Atrial Fibrillation çalışmalarında hasta sayıları çok az izlem süreleri kısadır. Bu çalışmalarda da ritm ve hız kontrol stratejileri arasında belirgin fark saptanmamıştır.
AF tedavisinde hız ve ritm kontrol stratejilerini araştıran bu 5 çalışma ve bu çalışmalara katılan 5239 hastanın dahil edildiği bir meta-analiz incelendiğinde etkili antikoagülasyonun uygulandığı iki tedavi stratejisi açısından ölüm ve iskemik inme açısından bir fark olmadığı görülmektedir. Tromboembolik komplikasyon açısından hız veya ritm kontrol stratejilerinden bağımsız olarak antikoagülasyonun önemli olduğu AFFIRM ve RACE çalışmalarında gösterilmiştir. Yaşam kalitesi açısından iki strateji arasında fark olmadığı AFFIRM, RACE, PIAF ve STAF çalışmalarında gösterilmiştir. Bu 5 çalışma bakıldığında uygun antikoagülasyon uygulandığı takdirde AF tedavisinde hız ve ritm kontrol stratejilerinin birbirine üstün olmadığını ve hastaya göre karar vermek gerektiği sonucuna varılabilir. Ancak bu çalışmalar kalp yetmezliği, romantizmal kalp hastalığı, otonom AF ve genç hastalarda ne yapmamız gerektiği konusunda bizi yönlendirmekte yetersiz kalmaktadırlar.
AFFIRM çalışmasının alt grup ve ikincil analizlerinin kalp yetmezliği olan hasta grubunda ritm kontrol stratejisinin daha iyi olabileceğini bildirmiştir. HOT CAFE çalışmasında ritm kontrol grubunda görülen sol ventrikül fonksiyonlarında düzelme bulunmuştur. CHF-STAT (Congestive Heart Failure: Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy) ve DIAMOND-HF (Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide heart failure) çalışmalarında amiodaron ya da dofetilid ile sinüs ritmine dönen kalp yetmezlikli hastalarda prognozun dönmeyenlere göre belirgin olarak daha iyi olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmalar dikkatleri o dönemde sonuçları henüz açıklanmamış olan AF-CHF (The Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure trial)) çalışmasına çevirmiştir ve bu çalışmanın sonuçları da yakın zamanda açıklanmıştır. AF-CHF çalışmasında EF %35 ve altı, konjestif kalp yetmezliği ve AF’nu olan 1376 hastada hız ve ritm kontrol stratejileri karşılaştırılmıştır.
Çalışmanın primer son noktası kardivasküler ölüm olarak belirlenmiş ve ritm kontrol grubunda amiodaron ilk seçenek olarak kullanılmış (%82 hastada) ve hastalar ortalama 37±19 ay takip edilmiş. Hastaların ortalama EF’leri %27 ve ortalama yaşları 67 yıl imiş ve hastaların üçte-ikisinde persistan AF mevcutmuş. Ritm kontrol grubundaki hastaların başlangıçta %54’ü AF’ de iken 4 yılın sonunda %27’si AF’ deymiş ve hastaların %58’i izlemde en az bir AF atağı yaşamış. Hız kontrol grubundaki hastalarda AF sıklığı ise %59-70 arası değişmiş. Primer son nokta olan kardiyovasküler ölümler ritm ile hız kontrol grupları arasında benzer olarak saptamış (%27’ye %25). Kalp yetmezliğinde kötüleşme, tüm ölümler ve inme oranları gruplar arası benzer bulunmuş, hastaneye yatışlar ise ritm kontrol grubunda anlamlı olarak daha fazla olmuş. Araştırıcılar hız kontrol stratejisinin kalp yetmezliği olan hastalarda kardiyoversiyon gereksinimini ve bu nedenle hastaneye yatışları azalttığını bu nedenle kalp yetmezliği ve AF’ si olan hastalarda hız kontrol stratejisinin ilk seçenek olması gerektiğini belirtmişler. Bu çalışmanın sonucu önceki çalışmalardan elde edilen alt grup sonuçları ile çelişmekle birlikte, hasta sayısı ve çalışma dizaynı da göz önünde bulundurularak kalp yetmezliği ve AF’ si olan hastalarda bugünkü tedavi yaklaşımımızı belirleyecek gibi gözükmektedir.
AF tedavisinde ritm/hız kontrolü stratejilerinin karşılaştırıldığı büyük çalışmalarda romantizmal kalp hastalığına bağlı AF’ si olan hastalar genellikle çalışma dışı bırakılmıştır, bundan dolayı bu hasta grubundaki bilgilerimiz oldukça sınırlıdır. Hindistan’da yapılmış olan 148 romantizmal kökenli AF hastasının dahil edildiği bir strateji çalışmasında, ritm kontrol stratejisine alınan hastaların bir grubuna kardiyoversiyon sonrası amiodaron verilirken bir kısmına plasebo verilmiş, kontrol grubuna ise sadece hız kontrolü uygulanmış. Hastaların ortalama yaşı 38.6 ± 10.3 yıl, ortalama sol atriyal çapları 4.7 ± 0.6 cm ve ortalama AF süreleri 6.1 ± 5.4 yıl imiş ve bu hastaların %72.9’unda kapaklara müdahale edilmiş. Ritm kontrol grubundaki hastaların %47’si bir yılın sonunda sinüs ritmindeymiş ve ritm kontrolünün hız kontrolüne göre anlamlı olarak egzersiz kapasitesi, yaşam kalitesi, hastaneye yatış ve olası ölüm açısından daha üstün olduğunu göstermişler. Yine bu çalışmada amiodaronun sinüs ritmini sağlamada plasebodan üstün olduğu gösterilmiş. Tek bir merkezden yapılmış olan bir çalışma sonucu ile karar vermek doğru olmasa da bu hasta grubunda çalışma yapmanın sıkıntılarıda göz önünde bulundurularak romantizmal kalp hastalığı olan bireylerde sinüs ritminin sağlanması stratejisinin hız kontrol stratejisinden daha üstün olduğunu söyleyebiliriz.
AF tedavisinde strateji değerlendiren çalışmalarda ortalama yaşın 60’ın üzerinde olduğunu, AFFIRM ve RACE çalışmalarında ise ortalama yaşın 70 civarında olduğunu görüyoruz. Bu çalışmaların sonuçlarını veri olmayan genç hastalar ve otonom AF’ ler için uyarlamanın ne kadar doğru olacağı tartışmalıdır. Bu hastalarda hastaya göre karar vermek en iyi seçenek gibi gözükmektedir. İkinci bir sorun kullanılan antiaritmik ilaçların sinüs ritmini sağlamadaki etkinliklerinin düşük ve yan etkileri belirgin oranda sıktır. AFFIRM ve RACE çalışmalarında ritm kontrol gruplarında sinüs ritmini sağlama oranları sırasıyla %63 ve %39’dur. Sinüs ritmini sağlamada daha düşük bir yan etki profili olan daha etkili ilaçların kullanımı ile sonuçlar değişebilir. Yeni geliştirilmekte olan antiaritmik ajanlar bu konuda umut vaat etmektedir. Son dönemde yayınlanan EURIDIS (European Trial in Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiving Dronedarone for the Maintenance of Sinus Rhythm) ve ADONIS (American– Australian–African Trial with Dronedarone in Atrial Fibrillation or Flutter Patients for the Maintenance of Sinus Rhythm) çalışmaları ile ATHENA çalışmasında bir antiaritmik ilaç olan dronedaron AF tedavisinde umut vaat edici olarak gözükmektedir. Ancak semptomatik kalp yetmezliği ve sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda yapılan ve yakın zamanda yayınlanan ANDROMEDA (the Antiarrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate to Severe CHF Evaluating Morbidity Decrease) çalışmasındaki dronedaron ile kalp yetmezliğinde kötüleşmede artış ve ölümde anlamlı artışın olması oldukça umut vadeden bu ilacın dikkatli kullanılması gerektiğini düşündürmektedir.
Mevcut çalışmaların hiçbirinde bugün için AF tedavisinde giderek daha yaygın kullanım alanı bulan ve tedavi kılavuzlarına giren AF’ nun kateter ve/veya cerrahi ablasyonu bir ritm kontrol yöntemi olarak değerlendirilmemiştir. AF tedavisinde sinüs ritmini sağlamada yüksek başarı oranı ve antiaritmik ilaçların yan etkilerinin olmaması nedeniyle kateter ablasyon tedavisi en azından belirli hasta gruplarında uzun vadede ilk seçenek tedavi yaklaşımı olabilecek gibi gözükmektedir. Önümüzdeki yıllarda AF’ lu hastalarda ilaç tedavisi ile hız ve ritm kontrol stratejileri ile kateter ablasyon yönteminin karşılaştırıldığı henüz devam etmekte olan CABANA çalışması gibi araştırmaların sonuçları bize bu konuda yol gösterecektir.
Elimizdeki mevcut klinik çalışmalar bize AF tedavisinde hız/ritm kontrol stratejileri arasında belirgin bir fark olmadığını söylüyor, peki pratikte ne oluyor? Hekimler hangi hastada hangi stratejiyi tercih ediyor? 2000 – 2004 yılları arası, 464 hastanedeki AF nedeniyle hastaneye yatırılan 155,731 hastanın dahil edildiği bir epidemiyolojik çalışmada hastaların %48’ine ritm kontrolü %52’sine hız kontrolü uygulandığı göstermiştir. Bu çalışmada hastada hipertrofik kardiyomiyopati (OR 2.3, 95% CI 1.81 to 2.84) varlığının ve hastanın warfarin kullanmasının (OR 1.56, 95% CI 1.52 to 1.60) ritm kontrol stratejisinin tercih edilmesinde hastayı kardiyolog dışı bir doktorun takip etmesinin (OR 0.33, 95% CI 0.31 to 0.36) veya hastanın 65 yaş üzeri olmasının (OR 0.87, 95% CI 0.86 to 0.88) ritm kontrol stratejisinin tercih edilmemesine neden olduğu bildirilmiştir.
Sonuçta mevcut veriler eşliğinde AF tedavisinde ciddi semptomatik hastalarda, romantizmal kalp hastalığı olan bireylerde, geri dönüşümlü taşikardiyomiyopatisi olanlarda ritm kontrol stratejisi diğer hastalarda ise hız kontrol stratejisi daha uygun olacak gibi gözükmektedir. Gençlerde ve otonom AF’ lerde ne yapılması gerektiği konusunda yeterli veri yoktur. Önümüzdeki yıllarda kateter ablasyonu ve yeni antiaritmik ilaçlar yaklaşımlarımızı yeniden gözden geçirmemize neden olacak gibi gözükmektedir.
Doç. Dr. İlyas ATAR
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE-İ) ve anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) antiaritmik olarak kabul edilen ilaçlardan değildir. Ancak son yıllarda bu ilaçların atriyal fibrilasyon (AF) tedavisinde olumlu etkileri olduğu dikkati çekmiştir. Bu nedenle AF’li ya da AF gelişim riski yüksek olan hastalarda bu ajanların koruyucu rolünü araştıran birçok çalışma yürütülmektedir.
Genellikle retrospektif olarak yapılan çalışmalarda anjiyotensin II (ATII) antagonizmasının yeni gelişen AF’yi önlediği, AF tekrarını azalttığı, hastalarda sinüs ritminde geçirilen süreleri uzattığı izlenmiştir. Bu etkileri açıklamak için çeşitli mekanizmalar ileri sürülmektedir:
Randomize olmayan ya da retrospektif değerlendirmelerin yapıldığı bazı çalışmalarda ACE-İ ve ARB’nin çeşitli klinik durumlardaki etkinlikleri değerlendirilmeye çalışılmıştır.
Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu: Anjiyotensin dönüştürücü enzim blokerleri trandolapril ve enalapril ile sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda yapılan çalışmalarda bu ilaçların AF gelişim sıklığını azalttığı izlenmiştir. Yine aynı grup hastalarda ARB ile yapılan çalışmalarda ise candesartan ve valsartanın yeni AF gelişimini önlediğine ilişkin kanıtlar elde edilmiştir. Bu çalışmalarda elde edilen sonuçların ilaçların özelliklerinden daha çok grup etkisinden kaynaklandıkları düşünülmektedir.
Hipertansiyon: Hipertansyon ve eşlik eden sol ventrikül hipertrofisi olan hastalarda losartan ve atenololün karşılaştırıldığı büyük bir çalışmada losartanın atenolole göre yeni AF gelişimini belirgin olarak azalttığı izlenmiştir. Buna karşın ACE-İ’nin denendiği bazı büyük hipertansiyon çalışmalarında ise ACE-İ ile denenen diğer ajanlar arasında AF gelişimi açısından bir fark saptanmamıştır.
Açık kalp cerrahisi sonrası gelişen AF’nin önlenmesi ve kardiyoversiyon etkinliğinin arttırılması amacıyla denenen ARB’nin de bazı çalışmalarda olumlu etkileri olduğu izlenmiştir. Tüm bu çalışmaları değerlendiren metaanalizlerde de ACE-İ ve ARB’nin AF gelişim riskini azalttığı saptanmıştır.
Her nekadar birçok çalışma bize ACE-İ ve ARB’nin AF gelişimini azalttığına işaret etse de bu çalışmaların retrospektif olması ve bazı faktörlerin bu nedenle kontrol altına alınmamış olması bu konuda kesin bir yorum yapılmasını engellemektedir. Devam eden prospektif kontrollü çalışmaların yakında yayınlanacak sonuçları bize bu konuda daha sağlam fikirler verecektir.
Atriyal fibrilasyon (AF) ileri yaşlarda gittikçe artan sıklıkta görülen ve özellikle tedavisinde önemli zorluklar yaşanan bir ritm bozukluğudur. Kalp hastalarında yaşam süresiin uzaması ile toplumda giderek artan bir sıklıkta gözlenmektedir.
Atriyal fibrilasyon uzun süre paroksismal ve kronik olarak sınıflanarak değerlendrilmiştir. Ancak son yıllarda bu sınıflama bazı değişiklikler göstermiştir:
Atriyal fibrilasyonlu hastalarda öykü alırken aşağıdaki bilgiler hedeflenmelidir:
Öykü alırken, özellikle ventrikül hızının kontrol altında olduğu hastalarda atakların tamamen asemptomatik olabileceği unutulmamalıdır. Hastalar genellikle çarpıntıdan yakınmakla birlikte birçok hastada çarpıntı olmadan halsizlik, sersemlik hissi, efor kapasitesinde azalma ya da nefes darlığı gibi yakınmalar olabilir.
Fizik incelemede altta yatan yapısal hastalıklara ilişikin bulgular ve AF’nin yarattığı hemodinamik durum değerlendirilmelidir.
Tüm hastalarda çekilmelidir.EKG ile AF tanısı doğrulanır. Ayrıca sol ventrikül hipertrofisi, preeksitasyon, dal bloğu, ve koroner arter hastalığına işaret eden bulgular da saptanabilir.
Atriyal fibrilasyonlu her hastada çekilmesi önerilmemektedir. Klinik olarak gerekli görüldüğü durumlarda akciğer alanları ya da kalp konturunu değerlendirmek amacıyla istenebilir.
Altta yatan yapısal kalp hastalığından şüphelenildiğinde istenmelidir. Ekokardiyografi ile kalp boşlukları, duvar kalınlıkları (uzun süreli hipertansiyonda izlenen sol ventrikül hipertrofisi), sistolik ve diyastolik fonksiyonlar, kapaklar ve perikard değerlendirilerek AF ile ilişkili hemen tüm yapısal kalp hastalıklarının tanısı konabilir.
TSH ve serum serbest T4 değerleri AF’li tüm hastalarda bakılmalıdır.
Hastalarda koroner arter hastalığı şüphesi varsa efor testi ve gerekirse koroner anjiyografi yapılmalıdır. Bu, özellikle Sınıf I antiaritmik ilaçların kullanımı düşünüldüğünde önemlidir. Aritminin natürünü belirlemek ya da hız kontrolünün durumunu görmek için uzun süreli ambulatuar elektrokardiyografik kayıt yapılabilir. Atriyal fibrilasyonu tetiklediği düşünülen başka aritmiler varsa, bunlar elektrofizyolojik çalışma ile değerlendirilebilir.
Atriyal fibrilasyonlu hastalarda 3 temel tedavi prensibi vardır:
Atriyal fibrilasyonlu her hasta tedavi amacıyla bireysel olarak değerlendirilmeli ve yukarıdaki tedavi prensipleri uygulanmalıdır. Her hastada tüm tedavi yöntemlerinin uygulanması gerekli değildir. Bazı hastalarda sadece antikoagülasyon, bazı hastalarda ise ventrikül hızının kontrolü ya da sinüs ritminin idamesi için tedavi verilmesi bütün sorunları çözebilecektir. Tedavi yöntemlerine karar verirken hastanın sosyal durumu ve içinde bulunduğu ortam da dikkate alınmalıdır.
Önceleri, sinüs ritminin doğal ritm olması nedeniyle AF’li tüm hastaların sinüs ritmine döndürülmesi için büyük çaba sarfedilirdi. Ancak son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda sadece hız kontrolü ve uygun antikoagülasyon stratejisinin sinüs ritmi sağlanması ve devam ettirilmeye çalışılması şeklindeki eski stratejiden hiç de aşağı olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle AF’li birçok hastanın gerekli koşullar sağlanmak kaydıyla AF ritminde izlenmesinin uygun olacağı görülmüştür.
Uzun yıllar, AF’li hastalarda sinüs ritmi sağlanması ve idamesinin onlar için en uygun çözüm olduğu düşünülmüştür. Atriyal fibrilasyonlu bir hastada sinüs ritminin sağlanması ile ventrikül hızı tamamen normale dönmekte ve uzun dönemde de emboli riski ortadan kalkmaktadır. Ancak AF’li hastalarda sinüs ritminin devam ettirilmesi oldukça zor olmaktadır. En etkin antiaritmik ilaçlarla bile hastaların ancak yarısında 1 yıl sonunda sinüs ritmi devam ettirilebilmektedir. Sinüs ritmi sağlansa bile birçok hastada asemptomatik, kısa, kendiliğinden sonlanan AF atakları devam etmektedir. Ayrıca sinüs ritmi sağlanması için tekrar tekrar yapılan kardiyoversiyonlar ve antiaritmik ilaçların yan etkileri önemli morbiditeye neden olmaktadır.
Son yıllarda ritm kontrolü ve hız kontrolü stratejilerini değerlendiren önemli çalışmalar yapılmıştır (AFFIRM, RACE, PIAF). Bu çalışmalarda genellikle 65 yaş üstü ve yapısal kalp hastalığı olan hastalar 2 gruba ayrılmış; bir grupta sadece uygun ventrikül hız kontrolü ile antikoagülasyon yapılırken diğer grupta sinüs ritminin sağlanması için gerekirse tekrarlanan kardiyoversiyonlar yapılmış ve antiaritmiklerle bu ritmin devamı sağlanmaya çalışılmıştır. Bu grupta hastaları takip eden doktorların görüşleri doğrultusunda antikoagülasyona devam edilmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar ve yorumları aşağıda sıralanmıştır.
Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda atriyal fibrilasyonlu (AF) hastaların, hız kontrolü ve uygun antikoagülasyon önlemleri ile sinüs ritmine çevrilmeden bu ritmde izlenmeleri stratejisinin kabul edilebilir bir strateji olduğu anlaşılmıştır. Bu nedenle birçok hasta hız kontrolü stratejisi ile izlenmektedir. Ancak hız kontrolü stratejisinin de her hasta için en uygun yol olduğunu söylemek olanaksızdır. Hız kontrolüne rağmen semptomları devam eden hastalar, atriyal katkının ortadan kalkmasına bağlı olarak hemodinamik bozukluğun oluştuğu hastalar, hız kontrolü sağlamanın zor olduğu hastalar ve idiyopatik AF’li hastalar gibi birçok hasta grubunun sinüs ritminin sağlanması ve devam ettirilmesi için uğraş verilmeden hız kontrolü stratejisine alınmaları uygun olmayacaktır.
Gerçekte sinüs ritmi insanoğlunun doğal, fizyolojik ritmidir ve diğer ritmlerle karşılaştırılması bile mümkün değildir. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda sorun bu hastaların sinüs ritminde tutulmasının zorluğudur. Yapılan çalışmalarda hız kontrolü ile ritm kontrolü stratejileri ile izlenen AF’li hastalarda benzer sonuçlar alındıı saptanmıştır. Ancak sinüs ritminin gerçekten sağlandığı ve devam ettirildiği hastalarda alınan sonuçlar ise mükemmel olup diğer tüm hasta gruplarından elde edilen sonuçlardan üstündür. Bu nedenle günümüzdeki ritm ya da hız kontrolü sorunu, sadece mevcut imkanlarla sinüs ritminin devam ettirilmesinin zorluğu nedeniyle ortaya çıkan bir sorundur.
Atriyal fibrilasyonlu tüm hastalar klinik özelliklerine göre ritm ya da hız kontrolü stratejileri ile izlenmelidir. Bu stratejiler belirlenirken hastalarda sinüs ritminin devam ettirilebilme şansının ne düzeyde olduğu da belirlenmelidir. Aşağıdaki faktörlerin varlığında sinüs ritmini devam ettirme şansı artmaktadır:
Transösofageal ekokardiyografide yüksek sol atriyal apendiks akım hızlarının olması
Atriyal fibrilasyonlu tüm hastalarda sinüs ritminin devam ettirilmesine yönelik önerilecek tek bir reçete yoktur. Herhangi bir yapısal kalp hastalığı olmayan bireylerde gelişmiş olan ilk persistan ya da paroksismal AF atağından sonra genellikle antiaritmik tedavi önerilmemektedir. Benzer şekilde minimal yapısal kalp hastalığı olan ya da hiç olmayan hastalarda seyrek (birkaç yılda bir) tekrarlayan ataklarda da antiaritmikler önerilmemektedir. Ancak ciddi yapısal kalp hastalığı olan (örneğin mitral darlığı ya da hipertrofik kardiyomiyopati) ve AF atağı sırasında ciddi hemodinamik sorunlar yaşayan hastalarda tekrarı önlemek amacıyla antiaritmik tedavi önerilebilir. Yine sık tekrarlayan atakları olan hastalarda antiaritmik tedavi önerilmelidir.
Atriyal fibrilasyon tekrarlarının önlenmesinde etkili olan antiaritmikler şunlardır: Kinidin, dizopiramid, propafenon, flekainid, sotalol, dofetilid ve amiodaron. Bu ilaçlardan propafenon, sotalol ve amiodaron ülkemizde mevcuttur. Bunların dışında beta blokerlerin de bazı durumlarda AF tekrarlarını önleyebileceği unutulmamalıdır.
Antiairtmik ilaç kullanımının en büyük sakıncası antiaritmiklerin yarattığı aritmilerdir (proaritmik etki). Bu etki özellikle yapısal kalp hastalığı varlığında ortaya çıkmakta ve kalp hastalığının şiddeti arttıkça daha da belirginleşmektedir. Özellikle Sınıf I antiaritmiklerde belirgin olan proaritmik etki nedeniyle bu ajanların ciddi yapısal kalp hastalığı olan bireylerde kullanımı kontrendikedir.
Antiaritmik ilaçlar arasında AF tekrarlarını önlemede en etkili olan ajanın amiodaron olduğu izlenmektedir. İncelenen gruba bağlı olarak amiodaron kullanan hastalarda 1 yıl sonra sinüs ritminde olma şansı %50 – 75 arasında değişmektedir. Ancak bu hastaların birçoğunda arada semptomatik ya da asemptomatik AF ataklarının olduğu bilinmelidir. proaritmi riski düşük olan amiodaron tüm yapısal kalp hastalıklarında güvenle kullanılabilmektedir. Ancak amiodaron, çok geniş yan etki profili nedeniyle tüm hastalarda ilk seçenek olarak kullanılmamaktadır.
Etkinliği yüksek olmamakla birlikte yan etki profili düşük olan beta blokerler özellikle idiyopatik AF’li hastalarda ilk seçenek olarak kullanılmalıdır.
Propafenon ve flekainid oldukça etkin ajanlardır ve yapısal kalp hastalığı olmayan hastalar ile belirgin sol ventrikül hipertrofisi olmayan hipertansif hastalarda ilk seçenek olarak kullanaılmaktadır. Ancak bu ajanların yüksek proaritmik etkileri nedeniyle tedaviye başlamadan önce hastalarda koroner arter hastalığı ekarte edilmelidir.
Sotalol de beta bloker özellikleri olan bir antiaritmik ajandır ve koroner arter hastalığında ilk seçilecek ajanlardandır.
Koroner arter hastalığı olan ve önemli sistolik fonksiyon bozukluğu olmayan hastalarda sotalol ve dofetilid ik tercih edilmesi gereken ilaçlar gibi görünmektedir. Bu ilaçların kullanılamadığı durumlarda tek alternatif amiodarondur. Diğer ilaçların bu durumda kullanımı yüksek proaritmi riski nedeniyle kontrendikedir. Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğunda ise sotalolün belirgin negatif inotrop etkisi sorun oluşturacağından amiodaron tercih edilebilir.
Hipertansif hastalarda belirgin sol ventrikül hipertrofisi yoksa propafenon ya da flekainid kullanılabilir.
Ritm kontrolü strtejisinde izlenen AF’li hastalarda antiaritmiklerin yanısıra ventriküler hız kontrolü sağlayan ajanların da verilmesi sıklıkla gerekmektedir. Ayrıca tüm hastaların embolik olayların önlenmesi amacıyla uygun antikoagülan ya da antitrombotik tedavilerini almaları gerekmektedir.
Ritm kontrolünde izlenen hastalarda zaman zaman AF atakları izlenmektedir. Seyrek olan, kısa süren ve kendiliğinden sonlanan ataklar için uygun hız kontrolü ve antikoagülasyon önlemleri genellikle yeterli olmaktadır. Ancak kendiliğinden sonlanmayan ataklarda kardiyoversiyon düşünülmelidir. Sık tekrarlayan ataklarda antiaritmik tedavinin gözden geçirilmesi uygun olacaktır. Farklı antiaritmik tedaviler ile sık tekrarların önüne geçilemediği hastalarda hız kontrolü stratejisine geçiş düşünülmelidir.
Atriyal fibrilasyon 60 yaş üstünde prevalansı % 2 – 4’e çıkan ve daha ileri yaşlarda daha da artan bir ritm bozukluğudur. Bu ritm bozukluğunun en önemli klinik özelliklerinden biri tromboembolik olaylara neden olmasıdır. Atriyal fibrilasyon tüm iskemik inmelerin altıda birinden sorumludur. İlerleyen yaşla birlikte AF’li hastalarda inme sıklığı da artmaktadır:
Ariyal fibrilasyon ile ilişkili emboliler genellikle serebrovaskler sisteme gider. Yapılan geniş bir çalışmada periferik embolilerin AF’ye bağlı embolilerin ancak %6.3’ünü oluşturduğu izlenmiştir. Atriyal fibrilasyon sonucu gelişen embolik serebrovasküler olaylar genellikle karotid arter hastalığı ya da diğer nedenlere bağlı gelişen embolilerden daha kötü seyirlidir. Bunun nedeni Af sırasında sol atriyumda oluşan pıhtıın görece daha büyük olması ve daha büyük damarları tıkamasıdır. Ayrıca AF sırasında sessiz serebral infarktlar ve geçici iskemik ataklar da daha sık olarak gözlenmektedir.
Atriyl fibrilasyona bağlı gelişen embolik olaylar hem paroksismal, hem persistan, hem de permanent (kronik) AF’li hastalarda gözlenmektedir. Ritm bozukluğunun paroksismal olması, zannedildiğinin aksine emboli riskini hiç azaltmamaktadır. Ancak 65 yaş altında, yapısal kalp hastalığı olmayan hastalarda gözlenen idiyopatik AF’de emboli riski düşüktür.
Tedavi stratejisi olarak ritm kontrol stratejisinin benimsendiği hastalarda sinüs ritmi sağlansa bile genellikle kalıcı olmamakta ve AF sık sık tekrarlamaktadır. Yapılan çalışmalarda ritm kontrolü sağlanmaya çalışılan hastalarda antikoagülasyonun kesilmesi durumunda embolik olayların gözlendiği dikkati çekmektedir. Bu nedenle ritm kontrolü sağlanmaya çalışılan hastalarda sinüs ritminin kalıcı olarak döndüğünüden emin olunmadığı durumlarda antikoagülasyona devam edilmelidir.
Trombüs oluşumunun genel prensipleri Virchow triadında yer almaktadır: Buna göre 1) Staz 2) Hiperkoagülasyon durumu 3) Endotel hasarı, trombüs oluşumuna neden olan faktörlerdir.
Atriyal fibrilasyonlu hastalarda trombüs sıklıkla sol atriyum apendiksi içinde bulunmaktadır. Fibrilasyon sırasında kapalı ve hareketsiz bir kesecik şeklinde kalan sol atriyal apendiks içinde kan hemen hemen hiç hareket edememekte ve bu bölge trombüs oluşumu için çok uygun bir ortam oluşturmaktadır.
Sol atriyum içindeki staz da eritrositlerde agregasyona yol açarak trombüs oluşumuna zemin hazırlayabilir. Transtorasik ya da transösefageal ekoda sol atriyum içinde dalgalanan duman benzeri ekojeniteler izlenir (spontan eko kontrastı – duman). Bu görüntüler de trombüs habercisi olarak değerlendirilir.
Atriyal fibrilasyonlu hastalarda fibrinopeptid A, trombin-antitrombin kompleksi ve d-dimer düzeyleri belirgin olarak artmıştır. Ayrıca atriyumlar içinde lokal von Willebrand faktörünün arttığına ilişkin veriler de vardır.
Bazı çalışmalarda AF’li hastalarda atriyum duvarlarında fibrozis, bağ dokusu değişiklikleri ve miyofibril oryantasyonunda bozukluklar izlenmiştir. Atriyal fibrilasyonda oluşan bu değişikliklerin sebep mi sonuç mu olduğu hala tartışmalıdır.
Atriyal fibrilasyonun embolik serebrovasküler olaylar ile ilişkisi çoğu 1980’li yıllarda yapılan büyük klinik çalışmalarla ortay konmuştur. Bu çalışmalarda ayrıca tüm hastalarda emboli riskinin aynı olmadığı bazı durumların embolik olay riskini artttırdığı belirlenmiştir. Bu faktörler aşağıda belirtilmektedir:
Çeşitli modellemelerle yapılan ris analizlerine göre AF’li hastalardan hiç risk faktörü olmayanlarda yıllık embolik olay riski %1 civarında iken, çoklu risk faktörlerinin varlığında bu oran %18’e kadar çıkabilmektedir.
Atriyal fibrilasyonlu hastalarda embolik olayların önlenmesini değerlendiren birçok büyük çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların ortak sonuçları aşağıda özetlenmiştir:
Çeşitli çalışmlarda denenen düşük doz warfarin + aspirin, klopidogrel + aspirin gibi tedavilerin yeterince etkin olmadıkları izlenmiştir. Doğrudan trombin inhibitörü olan ximelagatran çeşitli çalışmalarda oldukça etkili bulunmasına karşın hepatotoksik etkileri nedeniyle kullanımdan çekilmiştir. Tekrarlayan embolilerde cerrahi olarak sol atriyal apendiksin çıkartılması da bir çözüm olabilmektedir.
Bu veriler ışığında AHA/ACC/ESC tarafından hazırlanan ve 2006 yılında yayınlanan uzlaşı raporunda Tablo önerilere yer verilmiştir.
Atriyal fibrilasyon (AF), en sık gözlenen ritm bozukluğudur. Birçok yapısal kalp hastalığında gözlenebildiği gibi endokrin hastalıklar başta olmak üzere birçok sistemik hastalığın seyrinde de gelişebilmektedir. Ayrıca sağlıklı bireyler de de bu ritm bozukluğu gelişebilmektedir (idiyopatik AF – lone AF).
Atriyal fibrilasyonun prevalansı incelenen topluma bağlı olarak önemli değişiklikler göstermektedir. Özellikle yaşlı ya da yapısal kalp hastalığı olan kişiler değerlendirildiğinde oldukça yüksek sıklıkta AF’ye rastlanmaktadır. İnfantlar, çocuklar ve sağlıklı genç erişkinlerde AF oldukça nadirdir. Ancak 70 yaş üstü popülasyonda sıklığı %10’a kadar çıkmaktadır.
Diğer birçok reentran taşikardiler gibi AF da atriyal erken vurularla başlar. Bu erken vuruların yaklaşık %90’ı pulmoner venlerden köken alır. Nadir durumlarda ise AF, atriyal flatter, atriyal taşikardi ya da paroksismal supraventriküler taşikardi gibi ritmlerin dejenerasyonu ile başlar.
Paroksismal ya da persistan AF’li bazı hastalarda altta yatan herhangi bir sistemik ya da kardiyak patoloji saptanamaz (İdiyopatik AF). İncelenen hasta grubuna bağlı olarak değişmekle birlikte kronik AF’li hastaların %15 – 30’unu ve paroksismal AF’li hastaların %25 – 45’ini bu hastalar oluşturmaktadır. Atak ididyopatik AF’li hastalarda genellikle uyku, egzersiz, alkol alımı ve yemek yeme gibi bazı aktiviteler tarafından tetiklenmektedir. Hem sempatik hem parasempatik sinir sistemi aktivasyonunun idiyopatik AF gelişimine neden olabileceği bilinmektedir.
Birçok yapısal kalp hastalığı sağ ya da sol atriyum içi basıncı ya da duvar gerilimini arttırarak atriyumlarda AF gelişimni kolaylaştırabilecek yapısal ve elektrofizyolojik değişikliğe yol açar. Bu hastalıklardan hipertansiyon ve koroner arter hastalığı en sık gözlenenlerdir.
Hipertansiyon varlığı, AF riskini 1.42 kat arttırır. Hipertansiyonun toplum içindeki yüksek prevalansı gözönüne alındığında bu risk artışının çok önemli sayıda Af olgusuna neden olduğu anlaşılmaktadır.
Akut miyokard infarktüsü seyrinde % 6 – 10 hastada geçici atriyal fibrilasyon atakları gözlenir. Kronik koroner arter hastalığı ve kalp yetersizliği olan olgularda da AF sıklığı belirgin olarak artmıştır. Ancak komplikasyonsuz seyreden ve sol ventrikl fonksiyonlarının korunmuş olduğu koroner arter hastalarında AF sıklığı belirgin olarak artmış değildir.
Kapak hastalaıkları seyrinde AF’nin en sık olarak izlendiği hastalıklardır. Bu hastalıklarda AF riski tutulan kapağa ve oluşan hemodinamik bozukluğun şiddetine bağlı olarak değişmektedir. İzole mitral darlıklı hastaların yarısına yakınında AF gözlenirken, kalp yetersizliği olmayan aort darlıklı hastalarda bu oran %2 civarındadır. Mitral darlık, mitral yetmezlik ve triküspid yetmezliğinin birlikte bulunduğu durumlarda ise %70’lerin üzerine çıkmaktadır.
kalp yetersizlikli hastaların %10 – 30’unda AF mevcuttur. Sinüs ritminde olan kalp yetersizlikli hastalarda 2 yıl içinde AF gelişme riski kalp yetersizliği olmayan bireylere göre erkeklerde 4.5 kadınlarda 4.9 kat artmıştır. Son yıllarda koroner arter hastalığı tedavisindeki gelişmeler, kalp hastalarının daha uzun yaşamasına, ancak beraberinde kalp yetersizlikli ve AF’li hasta popülasyonunda önemli bir artışa neden olmuştur.
Hipertrofik kardiyomiyopatili hastaların %10 – 28’inde AF vardır. Atriyal fibrilasyon, diyastolik fonksiyon bozukluğunun ön planda olduğu bu hastalarda önemli hemodinamik bozukluklara yol açabilir. Bazı çalışmalarda, hipertrofik kardiyomiyopatiye eşlik eden AF’nin mortaliteyi arttırdığı saptanmıştır.
Dilate kardiyomiyopati de de AF sıklığı artmıştır. Bu hastalarda AF riski, sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğunun derecesi ile yakın ilişkilidir.
Atriyal septal defektli erişkin hastaların yaklaşık %20’sinde AF mevcuttur. Özellikle Ebstein anomalisi, patent ductus arteriosus gibi atriyumları etkileyen anomaliler ile ventrikül septal defekt, Fallot tetralojisi, pulmoner stenoz ya da büyük arterlerin transpozisyonu için yapılan cerrahilerin sonrasında da AF sık olarak gelişmektedir.
Vücut kitle indeksi 30 kg/m2 ya da üzerinde olan hastalarda AF riski artmıştır.
Hipertiroid hastalarda AF %10 oranında gözlenir. Bu risk özellikle ileri yaşlardaki hastalarda çok belirgin olarak artmıştır. Hipertiroid erkeklerde AF gelişme riski kadınlardan daha yüksektir. Bu hastalıktaki artmış sempatik aktivitenin AF gelişiminden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Subklinik hipertiroidisi olan hastalarda da AF riski kontrollere göre 5 kat artmıştır. Hastalar tedavi ile ötiroid hale geldikten 6 – 8 hafta sonra genellikle spontan olarak sinüs ritmine dönerler. Bu süre geçtikten sonra hala sinüs ritmine dönmeyen hastalarda kardiyoversiyon gerekebilir.
Koroner bypass ya da kapak cerrahisi sonrası hastaların yaklaşık 1/3’ünde AF gelişir. Majör kalp dıı cerrahi sonrasında da AF gelişebileceği bildirilmektedir.
hem sempatik, hem parasempatik sinir sistemi, atriyal dokuda refrakter periyodların kısalmasına neden olarak AF’ye zemin hazırlar.
Atriyal flatter, atriyal taşikardi ve AF, birbirlerine dönüşebilen ritm bozukluklarıdır. Ayrıca paroksismal supraventriküler taşikardiler de AF’yi tetikleyebilir.
Yüksek miktarda alkol alımını takiben AF gelişebilir. Bu durum ‘holiday heart’ sendromu olarak adlandırılır. Fazla kahve ve çay içilmesi de AF’yi tetikleyebilir.
Atriyal fibrilasyonun genetik geçişi oldukça karmaşıktır ve muhtemeen poligenik özellikler gösterir. Ancak son yıllarda AF’ye neden olan ve genetik olarak aktarılan bazı genler de izole edilmiştir.
Kalp yetersizlikli ve kardiyomiyopatili hastalarda atriyal aritmiler çok sık gözlenirler. Bu hastaların %10 – 30’unda AF mevcuttur. Sinüs ritminde olan kalp yetersizlikli hastalarda 2 yıl içinde AF gelişme riski kalp yetersizliği olmayan bireylere göre erkeklerde 4.5 kadınlarda 4.9 kat artmıştır. Son yıllarda koroner arter hastalığı tedavisindeki gelişmeler, kalp hastalarının daha uzun yaşamasına, ancak beraberinde kalp yetersizlikli ve AF’li hasta popülasyonunda önemli bir artışa neden olmuştur. Sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu da AF gelişimi için önemli bir risk faktörüdür.
Yapısal kalp hastalığı olmayan bireylerde olduğu gibi kalp yetersizlikli hastalarda da AF çeşitli mekanizmalarla sol (ve/veya sağ) ventrikül fonksiyon bozukluklarına yol açabilir:
Bilinen yapısal kalp hastalığı olmayan bazı bireylerde sadece ventrikül hızının yüksek olması bile özel tip bir kardiyomiyopati ve sistolik fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. Taşikardiya bağlı gelişen kardiyomiyopati olarak adlandırılan bu durum, yüksek ventrikül hızlı AF’li hastalarda sık gözlenir. Yapılan çalışmalar bu kardiyomiyopatinin 1 hafta gibi kısa bir süre içinde de gelişebildiğini göstermiştir.
Ciddi yapısal kalp hastalığı olanlarda AF gelişimi, hemen her zaman, yarattığı hemodinamik bozukluklar nedeniyle hastaların klinik durumlarını bozmaktadır. Bu hastalarda kalp çıktısı, kardiyak indeks ve New York Kalp Cemiyeti fonksiyonel sınıfındaki bozulmalara genellikle ejeksiyon fraksiyonundaki düşmeler de eşlik etmektedir. Ayrıca kalp yetersizlikli hastalarda AF gelişimi mortaliteyi de arttırmaktadır.
Atriyal fibrilasyonun, özellikle bu hasta grubunda önemli mortalite ve morbidite nedeni olması tedavi seçeneklerini de etkilemektedir. Bilindiği üzere yakın bir geçmişte yapılmış olan bazı büyük çalışmalarda AF’li hastalarda ritm kontrolü ve hız kontrolü stratejilerinin benzer sonuçlar verdiği saptanmıştır. Ancak bu sonuçların kalp yetersizlikli ve kardiyomiyopatili hastalar için ne derece geçerli olduğu tartışmalıdır. Kalp yetersizliği alanında yapılan çalışmalarda AF’li hastalarda sinüs ritminin sağlanmasının hastalara belirgin yararlar sağladığı gözlenmiştir. Bu nedenle kalp yetersizlikli hastalarda ilk tedavi planı olarak ritm kontrol stratejisinin belirlenmesi uygun olacaktır.
Kalp yetersizlikli ve AF’li hastalarda sinüs ritminin devam ettirilmesi amacıyla kullanılabilecek antiaritmik ajanlar çok sınırlıdır. Önemli yapısal kalp hastalığı ya da belirgin sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğunda Sınıf I antiaritmik ajanların proaritmik etkiyle ciddi aritmilere neden olduğu ve mortaliteyi arttırdığı bilinmektedir. Bu ajanların dışında AF’de etkili olan ilaçlardan sadece amiodaron ve dofetilid bu hasta grubunda güvenle kullanılabilmektedir. Dofetilidin ülkemizde bulunmaması nedeniyle genellikle amiodaron kullanılmaktadır.
Amiodaron AF’li hastalarda sinüs ritminin devam ettirilmesinde en etkin ajan olarak kabul edilmektedir. Özellikle düşük dozlarda (<400 mg/gün) olumsuz hemodinamik bozukluklara yol açmamakta, proaritmik etki göstermemekte ve yan etki riski de çok düşük olmaktadır.
Kalp yetersizlikli hastalarda kullanılan temel ilaçlardan olan anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör antagonistlerinin AF gelişimi riskini azaltabildikleri düşünülmektedir. Ayrıca statinlerle yapılan bazı çalışmalarda bu ajanların da AF gelişimini önleyebileceklerine ilişkin kanıtlar elde edilmiştir.
Farmakolojik yöntemlerle sinüs ritminin devamlılığı sağlanamayan hastalarda radyofrekans ablasyon (RFA) da bir alternatif olarak denenebilmektedir. Özellikle kalp yetersizlikli hastalarda denenebilecek bir yöntem olarak görülmekle birlikte işlemin bu hastalardaki başarı şansı ve komplikasyon riskleri, RFA’nın şimdilik, sadece seçilmiş hastalarda son çare olarak kullanılmasının uygun olduğunu düşündürmektedir.
Kalp yetersizlikli hastalarda ventrikül hızının kontrolü de özellik gösterir. Non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri ya da beta bloker kullanmayan hastalarda bu ajanların başlanması, negatif inotropik etkileri nedeniyle kalp yetersizliğini ağırlaştırabilir. Bu ilaçlar başlanırken ya da doz arttırımı yapılırken dikkat edilmelidir. Hız kontrolü sağlanamayan hastalarda bu amaçla amiodaron da kullanılabilir. Amiodaron zayıf beta bloker ve kalsiyum kanal blokeri etkilerine rağmen periferik vazodilatör etkileri sayesinde kalp yetersizlikli hastalarda çok iyi tolere edilmektedir. Ayrıca hız kontrolü sağlamada çok etkilidir.
Farmakolojik yöntemlerle hız kontrolü sağlanamayan hastalarda atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve kalıcı kalp pili implantasyonu kalıcı çözüm sağlayan bir yöntemdir. Bu yöntemle hastaların klinik durumlarının düzeldiği EF’lerinin arttığı ve yaşam kalitelerinin iyileştiği gösterilmiştir. Bu nedenle hız kontrolünün sağlanamadığı ya da uygun hız kontrolünü sağlayan ilaçların yan etkilere neden olduğu hastalarda atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve kalıcı kalp pili implantasyonu öncelikli olarak düşünülmelidir. Ayrıca kalp hızının çok değişken olduğu (ventrikül hızının zaman zaman çok yükselirken zaman zaman belirgin duraklamaların olduğu) hastalarda bu yöntemden yarar görmektedir.
Kalp yetersizlikli hastalarda atriyoventriküler düğüm ablasyonu sonrası senkronizasyon bozukluğuna yol açmamak amacıyla biventriküler piller tercih edilmektedir.