Makromastinin (dev meme hastalığı) basit tanımı, memelerin tek ya da iki taraflı olarak, normal vücut büyüklüğüyle orantısız olarak masiv büyümesidir. Oysa bu göreceli bir kavramdır.Makromastiyi tanımlarken, hastanın istem ve düşüncelerini de kapsayan bir tanımlama daha doğru olacaktır. Bu nedenle makromastinin gerçekçi tanımı, memelerin arzu edilenden daha büyük ve sarkık olması olarak tanımlabilir.
Meme büyüklüğü için belirgin bir ağırlık belirtilmemesine karşın yurtdışında sigorta şirketlerinin bu ameliyatın giderini ödemeyi kabul etmeleri için gerekli ağırlık her bir memeden çıkartılan parça için 500 gr dır. Meme gelişimi üzerine hormonal etki ve makromastinin etyolojisi hala tam olarak açıklanamamıştır. Bu patolojik durum çok nedenlidir ve hem kalıtımsal hem de sonradan kazanılmış olabilir. Meme dokusunun östrojene aşırı duyarlılığı söz konusudur(1).
Meme dokusu bir çok nedenle büyüyebilir. Temel olarak Pubertal Hiperplazi,Gelişimsel Hiperplazi ve hormonal patolojilere bağlı büyümeler olarak sınıflanabilir. Bu patolojilerin temelinde hormon düzeyleri normal olsa bile abartılı terminal organ yanıtı mevcuttur.Gelişimsel hiperplazilerde daha çok yağ dokusu artışı sözkonusudur. Gestasyonel makromasti çok nadir görülen bir durumdur. Nedenler çok fazladır ve genellikle hormonal dengesizlik ya da hormonal katabolizma azalmasını da içerir. Bu patolojik duruma artmış serum prolaktin düzeyi ve dokudaki hormon reseptör düzeyi ölçülmesi yeni bir ışık getirmiştir(2). Cerrahi dışında memelerin küçültülmesi için kullanılan bir yöntem bulunmamaktadır.
MAKROMASTİ YAKINMALARI
Makromasti özellikle adölesan dönemde deforme edici, özürlülüğe neden olan, ağrılı bir semptomdur. Memenin hipertrofisi, artmış meme kitlesine bağlı olarak omuz, boyun ve göğüs kafesini etkiler; ağrılı, kalıcı bulgular oluşur. Diğer fizik bulgular ise ‘gerçek’ hipertrofi, omuz basısı ve intertrigodur. Karışık semptomlar, meme ağrısıyla memelerden ağırlık kaybının olmamasıdır. Bozuk postür ve normal fizik aktivitelere katılamama da önemli bir sorundur. Makromasti, genel sağlık sorunlarının yanısıra yaşam kalitesinde de bozulmalara yol açmaktadır(3).
Makromastinin yol açtığı yakınmalar:
Boyun ağrısı
Omuz ağrısı
Kol ağrısı
Memelerin ağırlığından meydana gelen brakial pleksus kompresyon sendromuna bağlı üst ekstremite parestezisi
Sırt ağrısı
Bel ağrısı
Sütyen askılarının kalıcı yeri ve o bölgede ağrı
Meme ağrısı
Kazanılmış torasik kifoz
Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen intertrigo
Solunum sıkıntısı
Başağrısı
Fizik aktivite kısıtlılığı
Koşmada zorlanma
Vücuduna uygun giysi bulmada zorlanma
Vücut yapısından hoşnut olmama
1985-1999 yılları arasında yapılan çalışmaların değerlendirildiği meta-analiz çalışmasında 29 çalışmaya dahil edilen 4173 hasta değerlendirilmiştir. Bu çalışmalarda meme küçültme ameliyatıyla fiziksel belirti ve bulgularda, örneğin omuz ağrısında ( RD(risk farkı)= 0.71 (% 95 CI 0.62-0.80)), omuz basısında (RD=0.69, 0.60-0.78), sırt ve bel ağrısında (RD= 0.59, 0.48-0.70), boyun ağrısında (RD= 0.50, 0.37-0.64), intertrigoda (RD= 0.44, 0.34-0.54), meme ağrısında (RD= 0.36, 0.17-0.55), başağrısında (RD= 0.28, 0.11-0.46) ve ellerdeki ağrı ve uyuşmada (RD= 0.11, 0.04-0.18) anlamlı olarak iyiye doğru gelişme gözlenmiştir. Ayrıca yaşam kalitesinin fiziksel parametrelerinde de iyileşme gözlenirken (RD= 0.58, 0.44-0.71), psikolojik fonksiyonlarında anlamlı bir fark gözlenmemiştir (RD= 0.46, 0.00-1.00).
Chadbourne ve ark.nın yaptığı bu çalışmanın sonunda meme küçültme ameliyatlarının hastaların hem fiziksel bulgularını iyileştirdiği hem de yaşam kalitelerini geliştirdiği sonucuna varılmıştır(4).
Blomqvist L ve ark.nın Karolinska Hastanesinde yapmış oldukları bir çalışmada, meme küçültme ameliyatı geçiren 20 yaş üzeri 49 kadına ameliyat öncesi ve sonrası anket uygulanmış ve sağlık durumları ve yaşam kaliteleri sorgulanmıştır. Dört bölümden oluşan anket çalışmasının 1. bölümünde ağrıyı değerlendirme (boyun, omuz, sırt, meme, sütyen askısı ve baş), 2. bölümünde meme büyüklüğünün ve ağrısının vücut duruşu, uyku, giysi seçimi, cinsel ilişki ve çalışma kapasitesi üzerine olan etkilerinin değerlendirilmesi, 3. bölümde ameliyat öncesi beklentilerle ameliyat sonrası ortaya çıkan durumun değerlendirilmesi, 4. bölümde de SF-36 (yaşam kalitesini değerlendiren bir soru formu) sorgulanmıştır. Sonuç olarak, meme küçültme ameliyatları sonrasında; vücut bölgelerinde görülen tüm ağrılarda azalma, uyku dışında tüm subjektif belirtilerde (giysi seçimi vb) rahatlama gözlenmiştir. Hasta beklentileri karşılanmış, sosyal ve bireysel ilişkileri düzelmiştir. Mamoplasti ameliyatları kadınlarda yaşam kalitesini geliştirmiştir. Bir yıl sonra ameliyat olan kadınlarla diğer kadınlar arasında SF-36 ile değerlendirilen yaşam kalitesinde herhangi bir fark bulunamamıştır (5).
Makromastinin cerrahi olarak düzeltilmesi hem fiziksel hem de psikolojik temele dayanır. Memenin hipertrofisi, spinal kordun ciddi hasarına yol açabilen vücudun yanlış gelişimine neden olabilir. Bu durum aynı zamanda kişinin psikolojik ve mental gelişimini de etkileyebilir, psikoza kadar gidebilen durumlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle ameliyat sonucu oluşan büyük skarlar hastalar tarafından tolere edilebilir (6).
Miller ve ark.nın yaptıkları çalışmaya katılan 133 hastanın % 93’ü ameliyat sonrası omuz basısı ve omuz, boyun ve sırt ağrısı gibi semptomlarda azalma olduğunu belirtmişlerdir. Hastaların % 39’u ameliyat öncesi aldığı ağrı kesicileri azaltabildiklerini bildirmişlerdir(7).
Collins ve ark.nın yaptığı deneysel çalışmada 179 opere edilen hasta, 96 normal kontrol ve 88 hipertrofili kontrol kullanıldı. Hastaların % 50’si hemen hemen her zaman sırt, omuz, boyun ve bel ağrısından şikayet ederken, ameliyat sonrası bu şikayetler, % 10’dan daha az hastada rastlandı. Ameliyat öncesi SF-36 test sonuçlarında tüm 8 sağlık bölümünde ameliyat edilen hastalarda diğerlerine göre daha düşük skorlar elde edilmiştir. Ameliyat sonrası bu kişilerde daha yüksek skorlar elde edildi. Ameliyat öncesi opere edilen olgular Ağrı Değerlendirme İndeksine göre daha yüksek ağrı düzeyleri rapor etmişlerdir. Ameliyattan sonra ise ağrı anlamlı olarak normal düzeye inmiştir. Bu çalışmanın sonuç kısmında belirtildiği gibi, meme hipertrofisi kadının sağlık durumu ve yaşam kalitesi üzerine anlamlı etkisi olan bir durumdur. Ağrı da önemlidir ve genel sağlık durumuna etki eder. Zayıflama, fizik tedavi, özel sütyenler ve ilaçlar bu bulguların kalıcı olarak azaltılmasında etkili değildirler(8).
Sood ve ark.nın Indiana Üniversitesinde mammoplastinin solunum fonksiyonları üzerine etkisini araştırmak üzere yapmış oldukları araştırmada kullanılan ankette subjektif pulmoner semptomların yanı sıra meme büyüklüğüne bağlı subjektif yakınmaların (sırt, boyun, omuz ağrısı ve basısı) ve vücut görünümünün subjektif değerlendirmesi de bulunmaktadır. Tüm hastalara operasyon öncesi spirometre, akciğer hacim ölçümleri, zorlu inspirasyon ve ekspirasyon hız ve basınçlarını da içeren solunum fonksiyon testleri uygulanmıştır. Meme küçültme ameliyatından 8 hafta sonra anket ve testler yeniden uygulanmıştır. Bu prosedüre maruz kalan 44 hastanın hepsi sigortaları tarafından meme küçültme ameliyatları kabul edilen hastalardı. Tüm subjektif parametreleri ameliyat sonrası anlamlı olarak azalmıştı (p<0.001). Ameliyat öncesi nefes darlığı şikayeti olan 17 hastanın hepsi ameliyattan sonra büyük bir rahatlama hissettiklerini belirtmişlerdir. Tüm objektif kriterlerde de anlamlı olarak gelişme gözlenmiştir (p<0.05). Bu değişiklikler vücut kitle indeksiyle koreledir; indeks ne kadar büyükse, kapasitedeki artış da o kadar fazladır. Sigara içen grupta bu değişiklikler daha fazladır. Bu sonuçlar göstermektedir ki solunum parametreleri meme küçültme ameliyatından sonra iyileşmekte ve bu iyileşme de vücut kitle indeksi ile ilişkilidir(9).
SONUÇ ; ESTETİK Mİ? HASTALIK MI?
Dev Meme Hastalığı (Makromasti) yakın zamana kadar salt estetik bir bakış açısı ile ele alınan bir konuydu. Oysa meme cerrahisinin gelişimi konuların detaylanması, dev memenin salt estetik bir sorun olmaktan öte, fonksiyonel bir hastalık olduğunu ortaya koydu. Dev memenin yarattığı fonksiyonel sorunların süreç içinde organik ve fiziksel sorunlara yol açtığını, meme hacmi ile meme kanseri arasında doğru orantıyı artık biliyoruz.
Dev meme sorununa doktorların yaklaşımı daha çok estetik olmuştur.Hastalar iyi sorgulandıklarında ’’fonksiyonel dev meme’’ diyebileceğimiz belki de yeni bir terminoloji ile karşı karşıya olduğumuzu görebilirsiniz. Bu hastaların estetik kaygılarından çok konforlu ve daha sağlıklı yaşamak ile ilintili kaygıları vardır. Omuz ağrısı,sırt ağrısı, omurga eğrilikleri,nefes almada zorluk,cilt enfeksiyonları, boyun ağrısı gibi somut fizik sorunların yanı sıra, fiziksel hareketliliklerinin azalması ile sosyal yaşamdaki kısıtlamalardan, cinsel yaşamdan giyim kuşamdaki zorluklara değin ilk anda akla gelmeyecek , birbiri ile zincirleme devam eden, bir dolu günlük yaşamı zora sokan sorunlar görülebilir.
Dev Meme Hastalığı toplumda birçok kadını yakından ilgilendiren önemli bir sorundur. Bu konuya salt estetik açıdan bakılmamalı,bu sorunun yaşam kalitesini bozan, fiziksel sorunlara yol açan bir hastalık olarak kabul edilmelidir.
Meme polikliklerinde dev meme hastalığı yakınmaları iyi değerlendirilmeli, olgular ciddiye alımalı, temel sorun çözülmediği için fizik tedavi ve nöroloji kliniklerine yönlendirme veya sonu gelmez analjeziklerden yarar beklenmemelidir.
Meme cerrahisi ile ilgilenen genel cerrahlar, estetik kaygısı olmayan olgularda aslında bir tür parsiyel mastektomi olan makromasti girişimlerini kendilerini yetkin ve yeterli hissediyorsa tedavi etme yoluna gitmelidir.
Estetik kaygısından çok fonksiyonel ve yaşam kalitesi ile ilgili sorunları ön planda olan olguların çok iyi bilgilendirilerek tüm meme cerrahları tarafından tedavi edilebileceği, estetik kaygısı ön planda olan olgularda ise olgunun Plastik Cerrahi Kliniklerine yönlendirilmesinin daha doğru olacağı inancındayız.
Kaynaklar:
1. Corriveau S, Jacobs JS. Macromastia in adolescence. Clin Plast Surg 1990; 17: 151-60.
2. Lafreniere R, Temple W, Ketcham A. Gestational macromastia. Am J Surg 1984; 148: 413-8.
3. Champva Policy Manual: Reduction Mammoplasty for Macromastia
4. Chadbourne EB, Zhang SH, Gordon MJ, Ro EY, Ross SD, Schnur PL, Schneiden-Redden PR. Clinical outcomes in reduction mammaplasty: A systematic review and meta-analysis of published studies. Mayo Clinic Proceedings 2001; 76: 503-10.
5. Blomqvist L, Eriksson A, Brandberg Y. Reduction mammoplasty provides long-term improvement in health status and quality of life. Plas Recons Surg 2000; 106: 991-7.
6. Marconi F, Galluci A, Marra M, Zannetti G. Macromastia in adolescence: notes on clinical aspects and therapy. Chir Ital 1993; 45: 85-92.
7. Miller AP, Zacher JB, Berggren RB, Falcone RE, Monk J. Breast reduction for symptomatic macromastia: can objective predictors for operative success be identified ? Plast Reconstr Surg 1995; 95: 77-83.
8. Collins ED, Kerrigan CL, Kim M, Lowery JC, Striplin DT, Cunningham B, Wilkins EG. The effectiveness of surgical and nonsurgical interventions in relieving the symptoms of macromastia. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 1556-66.
9. Sood R, Mount DL, Coleman JJ, Ranieri J, Sauter S, Mathur P, Thurston B. Effects of reduction mammaplasty on pulmonary function and symptoms of macromastia. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 688-94.