Depo medroksiprogesteron asetat enjeksiyonları, optimal etki için her 12 haftada bir uygulanan bir hormonal kontrasepsiyon şeklidir. Kanama, paternlerindeki değişken değişiklikler ve durdurulduğunda doğurganlığa geç geri dönüş ile ilişkili olmasına rağmen, birçok kişi için tercih edilen bir doğum kontrol yöntemidir. Depo medroksiprogesteron asetat (DMPA) enjeksiyonlarının temel uygulama noktaları vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Oldukça etkili bir doğum kontrol yöntemidir; 12 haftada bir uygulanırsa ilk kullanım yılı boyunca tahmini gebelik oranı 1000’de 2’dir.
• Östrojen içeren kontraseptiflerin kontrendike olduğu birçok durumda uygun bir seçenektir.
• Kullanıma başlama kararı, potansiyel riskler ve yan etkilere ilişkin kapsamlı bir araştırmayı içermelidir. Özellikle hasta, kullanımın ilk yılında düzensiz kanamanın yaygın olduğunu ve doğurganlığa dönüşün enjeksiyonları durdurduktan sonra gecikebileceğini bilmelidir.
• DMPA enjeksiyonu alanların yaklaşık yarısı, 12 aylık kullanımdan sonra amenore bildirmektedir. Bu, adet döngüsü sırasında menoraji veya dismenore yaşayanlarda faydalı olabilir.
• Olumsuz klinik sonuçların kanıtı eksik olsa da, DMPA enjeksiyonları kemik mineral yoğunluğunda bir azalma ile ilişkilidir. Bu nedenle 18 yaşın altındakilerde veya osteoporoz için risk faktörleri olan herhangi bir yaşta alternatif doğum kontrol yöntemleri ilk olarak düşünülmelidir.
• Bu doğum kontrol yöntemini kullanan her kişide riskler ve faydalar en az iki yılda bir yeniden değerlendirilmelidir.
DMPA Enjeksiyonları Etkili Bir Hormonal Kontrasepsiyon Şeklidir
DMPA (Depo-Provera), intramüsküler enjeksiyon yoluyla uygulanan, yalnızca progestojen içeren, tamamen sübvanse edilmiş bir doğum kontrol yöntemidir. Birincil etkisi, folikül uyarıcı hormon ve luteinize edici hormon salgılanmasını sınırlayarak yumurtlama şansını azaltır. Ek olarak, DMPA enjeksiyonları sperm penetrasyonunu önlemek için servikal mukusu değiştirebilir ve ayrıca implantasyon için uygun olmayan endometriyal astarı inceltebilir. DMPA enjeksiyonları bazı kişilerde etkili olabilir ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Günlük oral kontraseptif rejimlere uymakta zorluk çekildiğinde, örneğin düzensiz vardiyalarda çalışmak, günlük ilaç kullanımında unutkanlık yaşamak gibi,
• Uzun süreli etkiye sahip bir kontraseptif tercih edin, ancak levonorgestrel implantları ve rahim içi cihazlarla ilişkili daha invaziv yerleştirme prosedürleri konusunda endişeler olduğunda,
• Östrojen kullanımı için kontrendikasyon veya ihtiyatlı olunduğunda, örneğin auralı migren,
DMPA enjeksiyonları, ağır adet kanaması veya dismenore için de yararlı bir tedavi olabilir, ancak kanama üzerindeki etkileri bilinmemektedir.
Zamanında Uygulandığında Etkili Olabilir
Önerilen dozda (150 mg) ve sıklıkta (12 haftada bir) uygulandığında, DMPA kullanımın ilk yılında yaklaşık % 0,2’lik bir başarısızlık oranına sahiptir, yani tedavi edilen 1000 kişiden ikisi hamile kalmaktadır. Teşvik edilmemesine rağmen, eğer kişi seyahat ediyorsa ve 12 haftalık randevusuna gelemiyorsa, gerekirse kontraseptif etkiden ödün vermeden önceki dozdan sonra 14 haftaya kadar enjeksiyonlar verilebilir.
Tutarsız, geç veya yanlış kullanımı içeren tipik DMPA kullanımıyla, başarısızlık oranı % 6 olarak tahmin edilmiştir. Bu, uzun etkili tersinir kontraseptiflerden (LARC’ler), örneğin levonorgestrel implantlardan daha yüksektir. Bu nedenle, etkililiğin kullanıcıya bağlı olduğu gerçeğinin yanı sıra, Avustralya Kraliyet Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları ve Jinekologlar gibi kuruluşlar artık DMPA enjeksiyonlarını bir LARC formu olarak görmemektedir.
Enjeksiyonlar Genellikle İyi Tolere Edilir
DMPA enjeksiyonları genellikle iyi tolere edilir, ancak olumsuz etkiler arasında akne, mide bulantısı, baş ağrısı ve sıcak basması olabilir, fakat bunların oluşumu tipik olarak zamanla azalır. Menstrüel düzensizlikler ve kilo alımı da meydana gelse de herkes için geçerli değildir. Hastalara yeni başlayan göğüs ağrısını, derin tek taraflı bacak ağrısını veya nefes darlığını bildirmeleri tavsiye edilmeli ve tromboembolik olay olasılığı açısından araştırılmalıdır. Ayrıca ruh hali değişiklikleri de bazen rapor edilir. Klinik depresyon öyküsü olan hastaların tedavi sırasında yakından izlenmesi ve önemli bir nüks meydana gelirse enjeksiyonların durdurulması önerilir.
Hepatik enzim indükleyen ilaçlarla aynı anda verilirse uygundur. DMPA’nın diğer hormonal kontrasepsiyon formlarına göre kayda değer bir avantajı, etkinliğinin hepatik enzim indükleyen ilaçların, örneğin antiepileptik ilaçların kullanımından etkilenmemesi, dolayısıyla aynı anda kullanılabilmeleridir.
DMPA Enjeksiyonlarından Kaçınılması Gereken Durumlar
DMPA enjeksiyonları bazı kişilerde kontrendikedir ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Güncel meme kanseri veya meme kanseri öyküsü olarla, bununla birlikte, diğer doğum kontrol yöntemlerinin uygun olmadığı ve kanserin en az beş yıldır remisyonda olup olmadığı düşünülebilir,
• Teşhis edilmemiş vajinal veya idrar yolu kanaması,
• Tromboflebit veya tromboembolik bozukluklar veya bu rahatsızlıkların geçmişi olanlarda,
• Kötü kontrol edilen hipertansiyon; sistolik kan basıncı 160 mmHg veya diyastolik ≥ 100 mmHg,
• Çoklu kardiyovasküler risk faktörleri,
• Şiddetli karaciğer disfonksiyonu, örneğin dekompanse sirozlu veya kötü huylu hepatik tümörlü kişiler.
DMPA Enjeksiyonlarının Yararları ve Riskleri
Tedaviye başlamadan önce, DMPA enjeksiyonlarının potansiyel yararlarını ve risklerini araştırmak ve etkinliğinin uyuma bağlı olduğunu vurgulamak önemlidir. Bu nedenle DMPA enjeksiyonlarının yararları ve riskleri aşağıdaki gibidir:
Değişen Kanama Düzenlerinin Yaygınlığı
DMPA enjeksiyonlarının amenore, düzensiz kanama, lekelenme veya uzun süreli kanama gibi kanama düzeninde değişikliklere neden olması muhtemeldir. Kullanım süresi arttıkça amenore daha olası hale gelmektedir. Değişen kanama modelleri ilk yıl DMPA kullanımını durdurmanın en sık nedenidir; Bu konuda bilgi verilirse ve insanlar düzensiz kanama modellerinin normal olduğu ve muhtemelen düzelme ihtimalleri olduğu konusunda ikna edilirse, uzun vadeli bağlılığa yardımcı olabilir. Kanama kalıcı veya sorunlu ise, örneğin servikal patoloji gibi nedenler dışlandıktan sonra, farmakolojik müdahale kullanılarak yönetilebilir. Farmakolojik müdahaleye rağmen devam eden ağır adet kanaması olan kadınlarda, alternatif bir kontrasepsiyon yöntemi daha uygun olabilir, örneğin bir levonorgestrel RİA.
Kanamadaki değişiklikler bazıları için faydalı olabilir, ancak öngörülemez. Bazı kişilerde, menoraji veya dismenore olanlar veya ağır kanamalarının bir sonucu olarak anemi yaşayanlar gibi kanama veya amenore azalması istenebilir. Bununla birlikte, DMPA ile ilişkili kanama modelleri tahmin edilemez olduğundan, bu güvenilmez bir yönetim stratejisi olabilir. Endometriozisi olan kişilerde, DMPA enjeksiyonları (farklı bir doz rejimi * kullanarak ) kanama semptomlarını ve pelvik ağrıyı azaltmak için yararlı olabilir. Enjeksiyonlar en az altı ay boyunca haftada bir 50 mg veya iki haftada bir 100 mg dozunda uygulanır. DMPA enjeksiyonları uygulanan kişilerde değişen kanama prevalansı vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
Değişen kanama düzeni Üç ay sonra 12 ay sonra
Amenore % 10 % 47
Düzensiz kanama % 15 % 9
Uzun süreli kanama % 33 % 12
DMPA Enjeksiyonları ve Hamilelik
DMPA enjeksiyonlarını kullanma kararını etkileyen önemli bir faktör, tedavi durdurulduktan sonra doğurganlığa dönüşteki gecikme ile ilişkisidir. Bu gecikme değişkendir ve bir takip çalışması, yumurtlamanın geri dönüşü için ortalama altı ay (dağılım iki ila on bir ay) bildirmiştir. DMPA enjeksiyonlarının kalıcı bir doğurganlık kaybına neden olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur. Son enjeksiyonu takiben, hamile kalmak isteyenlerin % 65’inin 12 ay, % 83’ünün 15 ay içinde ve % 93’ünün 18 ay içinde (medyan süre on ay) hamile kaldıkları tahmin edilmektedir.
Bu nedenle, yakın gelecekte veya kontraseptifleri bıraktıktan kısa bir süre sonra hamile kalmak isteyenler, hamile kalmaya hazır olana kadar alternatif bir doğum kontrol yöntemi düşünmelidir. DMPA enjeksiyonları durdurulursa, bir sonraki enjeksiyon zamanı geldiğinde başka bir kontraseptif başlatılmalıdır.
DMPA Enjeksiyonları ve Emzirme dönemi
DMPA enjeksiyonlarının emzirirken kullanılması güvenli kabul edilir. Üretici, bir bebeğin DMPA’yı metabolize etme kabiliyetine ilişkin teorik kaygılar nedeniyle, emzirirken uygulamanın doğum sonrası altı haftaya kadar ertelenmesini önermektedir. Bununla birlikte, bebeğin büyümesi, sağlığı veya gelişimi üzerinde veya emzirme performansı üzerinde olumsuz etkilere dair herhangi bir kanıt yoktur. Bu nedenle UKMEC, doğumdan sonraki ilk altı hafta içinde DMPA kullanımının yararının risklerden daha ağır basacağını düşünmektedir. İngiltere FSRH yönergeleri doğum sonrası DMPA kullanımını savunur, ancak bebek emziriliyorsa uygulamanın ideal olarak 21. güne kadar ertelenmesini önerir.
DMPA Enjeksiyonları ve Kilo Alımı
Mevcut kanıtlar, DMPA enjeksiyonlarının kilo alımı ile ilişkili tek doğum kontrol yöntemi olduğunu göstermektedir. Klinik çalışmalarda, bir yıllık kullanım süresince ağırlıkta ortalama bir ila iki kilogramlık artış bildirilmiştir. Ayrıca ağırlık kazancı tedavi uzun süreler ile artış gösterdiği görülmektedir ve en güçlü bir şekilde başlangıç vücut kitle indeksi ≥ 30 kg / 18 yaş altındaki kişilerde kullanımı ile ilişkilidir . Altı ay içinde ilk vücut ağırlığının % 5’inden fazlasını alanlara, devam eden kilo alımının muhtemel olması nedeniyle, alternatif bir doğum kontrol yöntemine geçiş önerilebilir.
DMPA Enjeksiyonları ve Diğer Potansiyel Sağlık Sorunları
DMPA enjeksiyonları, hipoöstrojenik etkisinden dolayı kemik mineral yoğunluğunda küçük bir azalma ile ilişkilidir. Bu nedenle, en yüksek kemik mineral yoğunluğunu etkileyebileceğine dair endişeler olduğundan, 18 yaşın altındaki kişilerde bu tür bir kontrasepsiyon ilk seçenek değildir. Tedavinin yararlarının ve risklerinin her iki yılda bir yeniden değerlendirilmesi ve osteoporoz için risk faktörleri belirlenirse, örneğin romatoid artrit, inflamatuar bağırsak hastalığı, 50 yaş üstü veya perimenopozal, alternatif bir kontrasepsiyon yöntemi önerilmelidir.
DMPA enjeksiyonları ve Kemik Kırılmaları
DMPA kullanımı ile kemik mineral yoğunluğundaki değişikliklerin kırık riskinde artışa yol açıp açmadığı veya daha uzun tedavi sürelerinin daha büyük kayıplara neden olup olmadığı bilinmemektedir. Bazı çalışmalar, kemik mineral yoğunluğu kaybı oranının tedavinin ilk iki yılında daha önemli olduğunu ve sürekli kullanımla yavaşladığını göstermektedir. Ancak bu bulgu tutarlı bir şekilde tekrarlanmamıştır ve genel olarak, tedavi durdurulduğunda herhangi bir kayıp tersine çevrilebilir.
DMPA Enjeksiyonları ve Kanser Riski
Meme kanseri, DMPA enjeksiyonları almış kişilerde meme kanseri riskine ilişkin kanıtlar sınırlıdır. Çalışmalar, kombine oral kontraseptiflerle olan bulgulara benzer şekilde zayıf bir ilişki olabileceğini göstermiştir, ancak riskteki mutlak artışlar genellikle düşüktür ve tedavi kesildikten sonra azalır gibi görünmektedir, örneğin, tedavi kesildikten sonra beş yıldan daha fazla risk artışı yoktur.
Çalışmalar, DMPA enjeksiyonlarını beş yıl veya daha uzun süre kullanan kişilerde rahim ağzı kanseri riskinin biraz arttığını bulmuştur. Ancak, ilişkinin nedensel olup olmadığı veya karıştırıcı faktörlerin dahil olup olmadığı net değildir. Meme kanserinde olduğu gibi, tedaviyi bıraktıktan sonra risk azalır. DMPA enjeksiyonları, artmış endometriyal veya yumurtalık kanseri riski ile ilişkili değildir ve kanıtlar, aslında koruyucu bir etkiye sahip olabileceklerini göstermektedir. Ek olarak, çalışmalar bu tür doğum kontrol yöntemlerini kullanırken kolon kanseri, akut pelvik enflamatuar hastalık atakları ve ektopik gebelik riskinin potansiyel olarak azaldığını göstermektedir. Ancak bu faydaları doğrulamak için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.
DMPA Enjeksiyonları ve Kardiyovasküler Risk Faktörleri
DMPA enjeksiyonlarının kardiyovasküler hastalık riski üzerindeki etkisi inceleme altındadır. Sadece progestojen içeren kontraseptiflerin klinik çalışmalarında venöz tromboembolizm (VTE) riskinde küçük bir artış kaydedilmiştir. Ancak özellikle DMPA enjeksiyonları için nedensel bir ilişki doğrulanmamıştır. Ek olarak, VTE riskinin hamilelik veya kombine oral kontraseptif kullanımıyla ilişkili riskten önemli ölçüde daha düşük olduğu dikkate alınmalıdır.
Miyokard enfarktüsü ve inmenin DMPA ile ilişkili olup olmadığı sonucuna varmak için yeterli kanıt da yoktur. Genel olarak klinik kararlar, takip olasılığına ek olarak risk faktörlerinin ciddiyetine ve sayısına göre alınmalıdır. Örneğin, DMPA enjeksiyonları, kişinin arteriyel kardiyovasküler hastalık için birden fazla risk faktörü, örneğin hipertansiyon ve diyabet varsa, genellikle kullanılmamalıdır.
Kaynakça:
who.int/reproductivehealth/publications/fp-global-handbook/en/
dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2011.01.021
ranzcog.edu.au/college-statements-guidelines.html
medsafe.govt.nz/profs/datasheet/d/Depoproverainj.pdf
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu