Yazı Boyutu:
Bizim İzmir Portalının değerli okurları. Bu hafta sizlere ülkemizde de bulunan hormonlu rahim içi araçlardan bahsedeceğim.
Hormon içeren rahim içi araçlardan dünyada günümüzde üç model bulunmaktadır. Ülkemizde hormon içeren rahim içi sistem (RİS)olarak bulunan tek modelin (MİRENA),1990 da Finlandiyada üretimine başlanmış,2000 de FDA onayıyla ABD de kullanıma sunulmuştur. Dünyada 120 den fazla ülkede 17 milyon kadın bu model hormon içeren rahim içi araç kullanmaktadır.
Ülkemizde bulunan rahim içi sistem(MİRENA) sadece gebelikten korunma amacıyla değil ayni zamanda idiopatik menoraji(nedeni açıklanamayan iyi huylu kanama düzensizlikleri) tedavisinde ve östrojen hormonu etkisiyle rahim iç duvarı kalınlaşmasını engellemek amacıyla da kullanılır.
Mirena T şeklinde yaklaşık 4 cm uzunluğunda sapı ve uygulayıcıyla rahim içine gönderildikten sonra içeride açılan kolları olan küçük plastik bir araçtır. Rahim içine yerleştirildiğinde sapı içindeki silindirden sentetik bir progesteron hormonu olan levonorgestreli günde 20 mikrogram rahim içine salgılar. Bu progesteron sadece rahim iç tabakasında yumurtalıklardan salgılanan östrojen hormonunun oluşturduğu kalınlaşmayı engeller ve döllenmiş yumurta rahim içine yuvalanamaz . Bu şekilde gebelikten etkin bir şekilde koruyacaktır. Mirena yumurtlamayı engellemez.
Mevcut hormon içeren gebelikten korunma yöntemleri arasında hormon içeren rahim içi sistem , olabilecek en az hormonu rahim içine salgılamaktadır ve kana karışarak vücudun diğer organlarına giden hormon miktarı kayda alınmayacak kadar düşüktür.
Normalde kadında adet kanaması yumurtalıktan önce salgılanan östrojen ve son 14 gün salgılanan progesteronun etkisiyle düzenli bir şekilde seyreden , rahim iç zarının kabarıp dökülmesidir.Bu östrojen ve progesteron yumurtalıklarda ,hipofiz(beyinden yumurtalıkları,troidi,böbrek üstü bezini,memede süt salgısını ve büyüme hormonunu idare eden merkez) ve hipotalamus (hipofizi kontrol eden beyinin üst merkezi) dan gelen hormonların kontrolündedir.Bu hormonların herhangi bir nedenle düzensiz salgılanması adet kanamasının düzensiz olmasını sağlayacaktır.
Ayrıca yumurtalıktan, yumurta çıkmadan önce, yumurtanın içinde geliştiği follikül dediğimiz hipofizden gelen hormonların kontrolünde, yaklaşık 2cm. çapına kadar büyüyen basit kistin östrojen salgılandığını, yine hipofiz hormonları kontrolünde çatlayan kistin içinden yumurta çıktıktan sonra büzüşerek korpus luteum dediğimiz sarı cisme dönüştükten sonra progesteron salgıladığını hatırlatmakta yarar vardır.
Kısacası yumurtlama düzensizliği olan durumlarda kadında östrojen hakimiyeti olacak ve rahim iç zarı normalden fazla ve düzensiz bir şekilde kabarıp dökülecek, böylece erken veya geç,uzun süren , pıhtılı adet kanamaları karşımıza çıkacaktır.
Ayrıca östrojen hormonu etkisinde bu düzensiz kabarmalar bazı kadınlarda hiperplazi dediğimiz rahim içi kanseri öncüsü olabilen doku değişikliklerine, atipik hiperplazi dediğimiz bazı hiperplazilerde uzun vadede endometrium kanseri dediğimiz rahim içi kanserine yol açabileceklerdir.
Progesteron içeren rahim içi araçlar, gebelikten korunma dışında östrojen hormonun yukarıda bahsettiğimiz nedenlerle rahim içinde oluşturduğu kalınlaşma ve diğer olumsuz değişikliklere karşı koruma amacıyla ve fazla kabarıp kanayan rahim içi dokusunu salgıladığı progesteron etkisiyle incelterek kan kaybını azaltmak amacıyla da kullanılır.
Ayrıca hormon içeren rahim içi araçlar menopoz için kullanılan hormon replasman tedavisinde verilen östrojene destek olarak rahim içi kanserini önleme amacıyla da kullanılabilir.
Hormon içeren rahim içi araç nasıl ve ne kadar süre ile gebelikten korur?
Salgıladığı progesteron etkisiyle rahim iç zarı incelecek ve döllenmiş yumurtanın rahim içine yuvalanması engellenecektir. Progesteron yumurtalık kanallarında yumurtanın taşınması için gerekli olan peristaltiki (dalgalanma şeklinde hareket) engelleyecektir. Ayrıca rahim ağzındaki akıntı yoğunlaşacak ve erkek tohum hücrelerine(spermlere) karşı geçirgenlik azalacaktır.
Bahsettiğim etki mekanizmaları sayesinde progesteron içeren rahim içi araç çok etkin bir gebelikten korunma yöntemi olacaktır. Bakır içeren rahim içi araç taşıyan 100 kadından birinde bir yıl içinde istenmeyen gebelikle karşılaşılırken, progesteron içeren rahim içi araç taşıyıcısı olan 500 kadından sadece biri bir yıl içinde istenmeyen gebelikle karşılaşacaktır. Yine kadında kanallar bağlandığında istenmeyen gebelik oranlarının binde bir ile binde dört arasında olduğunu hatırlatmakta yarar vardır.
Beş yıllık süre sonunda progesteronlu rahim içi aracın içindeki hormonlar tükenmeye başlayacak, rahim iç zarına etki ve gebelikten koruyuculuk azalmaya başlayacaktır. Doktor veya eğitilmiş sağlık personeli steril koşullarda rahim ağzında görünen ipi düzenli bir güçle çekerek rahim içi aracı çıkartabilir.
Progesteorunlu rahim içi araç çıkarılır çıkarılmaz gebelikten koruyuculuk biter ve her ay için 35 yaş altı % 25 ,35 yaş üstü % 20 olan gebe kalma şansı başlar.Mirena çıkarıldıktan sonra kadının bir yıl içinde gebe kalma oranı diğer tüm yöntemleri kullanmış olan kadınlarla aynidir.
Tüm rahim içi araçlardaki gibi kadında başka bir jinekolojik sorun yoksa , herhangi bir dinlenme devresi gerekmeden hemen yeni bir progesteron içeren rahim içi araç uygulanabilir.
Progesteronlu rahim içi araç ne zaman uygulanır?
Mirena tercihan adet kanamasının son günü uygulanmakla birlikte, herhangi bir cinsel beraberlik veya gebelik kuşkusu yoksa kanamasız adet döngüsünün herhangi bir günü de uygulanır.Uygulanır uygulanmaz da gebelikten koruyuculuk 24 saat içinde başlayacaktır.Emziren kadınlar güvenle progesteron içeren rahim içi araç kullanabilirler.Anne sütüne herhangi bir sakıncası olduğu gösterilmemiştir.Doğumdan veya sezaryendan 6 hafta sonra cinsel beraberlik henüz başlamadan adet kanaması gelmemiş bile olsa güvenle rahim içine yerleştirilebilir.Kürtajdan hemen sonra da güvenle uygulanabilir.
Ektopi dediğimiz (halk dilinde rahim ağzında yara)rahim ağzındaki kızarık görüntü pap smear testi(rahim ağzı kanseri taraması amacıyla rahim ağzından plastik bir süpürge ile sürüntü alınması)sonucu normal ise tüm rahim içi araçlar çekinmeden uygulanabilir.
Myom dediğimiz rahimin iyi huylu urları , eğer rahim iç tabakasına baskı yapmıyorlarsa rahim içi araç kullanımına engel değillerdir.
Yumurtalık kanseri olanlar bile güvenle progesteronlu rahim içi araç kullanabilir.
Progesteron içeren rahim içi araçların gebelikten koruyuculukları çok yüksek olduğu için, dış gebelik geçirenlerde de güvenle uygulanabileceğini vurgulamalıyız.
35 yaş üstü sigarayı henüz bırakamamış ve doğum kontrol hapı, aylık enjeksiyon ve vajinal halka gibi östrojen içeren yöntem kullanamayan kadınlarda progesteron içeren rahim içi araç iyi bir gebelikten korunma seçeneğidir.
Progesteronlu rahim içi araçları kimler kullanamaz?
Mirenanın rahim içine yerleştirilemeyeceği, rahimde doğuştan şekil bozukluğu oluşturan rahim içinde septum(bölme),çift rahim gibi anomalileri,rahim iç tabakasına baskı yapan myomlarda tüm rahim içi araçlar kullanılamaz.Meme kanseri,rahim ağzı ve rahim içi kanseri olan kadınlarda mirena uygulanamaz.Fakat rahim içi ve rahim ağzı kanseri olan kadınlarda rahim içindeki Mirenayı çıkarma zorunluluğu yoktur.
Vajinada kaşıntılı akıntı yapabilen mantar enfeksiyonları, kokulu akıntı yapan anaerob enfeksyonlar ve bir çok diğer enfeksiyon halk arasındaki ve ne yazık ki bazı sağlık çalışanlarının söylediği gibi rahim içi araç kullanımına engel değildir.
Sadece muayenede rahim ağzından enfekte akıntının gözlendiği gonore(bel soğukuğu) ve klamidya dan kuşkulanıldığında rahim içi araçlar uygulanamaz.Rahim içi araç içerdeyken kadına cinsel yolla gonore bulaştığında ilaçlı tedaviye yanıt veriyorsa rahim içi aracı çıkarmak gerekmez.
Sizlere anlattıklarım Dünya Sağlık Örgütünün 2008 de, ABD de CDC(Hastalık kontrol komitesi) 2011 de güncellenen ve tüm dünyada altın standart olarak kabul edilen Gebelikten korunma yöntemleri uygunluk ölçütlerindeki bilgiler ışığında verilmiştir.
Progesteronlu rahim içi araç izlemi;
Tüm rahim içi araçlardaki gibi Mirena da uygulandıktan sonra ilk üç ay içinde aşağı kayma ve atılma riski açısından kontrol edilmelidir. İlk üç ayda %3-4 olan atılma riski, daha sonra % 1 lere düşecek ve diğer rahim içi araçlardaki gibi yılda bir kontrol yeterli olacaktır. Rahim içi araçlar aşağı kaydığında gebelikten koruyuculuğu azalır ve saptandığında mutlaka değiştirilmelidir.
Diğer rahim içi araçlardaki gibi Mirena uygulamalarından sonra çok nadir olarak rahimin delinmesi ve rahim içi aracın karın boşluğuna kaçarak laporoskopi veya minilaparotomi gibi küçük operasyonlarla karın boşluğundan çıkartıldığı literatürde bildirilmiştir.
Mirena ve kanama düzensizlikleri;
Düzenli adet kanaması yumurtalıklardan sırasıyla salgılanan östrojen veprogesteron hormonunun etkisinde olacağını belirtmiştik. Sadece progesteron içeren araç rahim içine yerleştikten sonra , araçtan her gün salgılanan az miktarda progesteronun etkisiyle kanama düzeni bozulabilecektir. Bazen günlerce kanlı akıntı gelebilir, bazen aylarca adet kanaması gecikebilir. Çünkü progesteron hormonu kullanıldığı dönemde geçici olarak rahim içini sürekli inceltecektir. Bu durum menopoz demek değildir. Mirena kullanım süresi bitip çıkarıldığında hemen düzelecektir. Çok nadir olan progesteronlu rahim içi araca rağmen gebelik oluşma kuşkusu veya Mirena nın aşağı kayma olasılığı muayene veya ultrasonografiyle ekarte edildikten sonra kanama düzensizlikleri veya adet gecikmeleri için herhangi bir ilaca veya kürtaj gibi ek tedaviye gerek yoktur. Günlerce kanlı akıntı gelse bile aylık kaybedilen kanama miktarı, normal adet gören kadının kaybettiği kan miktarının yarısından az olacaktır.
Normalde kadınlarda 2-7 gün süren (ortalama 3-4 gün) adet kanamaları süresinde kanama miktarı 35-50 ml dir. Bakırlı rahim içi araç kullanan kadınlarda bu oran 80 ml civarındadır.Doğum kontrol hapları ve progesteron içeren rahim içi araç kullanan kadınlarda ise aylık kan kaybı 20 ml civarında olacaktır.
Kısaca kanamaya bağlı demir eksikliği anemisi progesteronlu rahim içi araç kullanan kadınlarda daha azdır.
Gebelikten korunma yöntemleri uygulamadan önce ve izlem sırasında danışmanlık çok önemlidir. Hormon içeren rahim içi araç uygulayacak sağlık profesyonellerinin , kadınları aylarca veya yıllarca sürebilecek çoğunluğu normal olan kanama düzensizlikleri ve adet gecikmeleri konusunda bilgilendirmeleri ve danışmanlık vermeleri gereklidir.
Sağlıklı günler dileğiyle