Giriş
İnme (Stroke); Dünya Sağlık Örgütü inmeyi vasküler neden dışında görünürde başka bir neden olmaksızın, hızlıca yerleşip, fokal (veya global) serebral disfonksiyona yol açan, 24 saat ya da daha uzun sürebildiği gibi ölümle sonuçlanabilen klinik durum olarak tanımlamaktadır. Beynin bir kısmına oksijen bakımından zengin kan akışının engellenmesi ile oluşan bu durum, dünyada kalp hastalığı ve kanserden sonra en sık ölüm, erişkin nüfusta en önemli mortalite ve morbidite nedeni olarak gösterilmektedir. İnme sonrası hastaların bakıma muhtaç hale gelmeleri topluma hem ciddi bir ekonomik yük hem de hasta yakınlarına sürekli bakım zorunluluğu getirmektedir. Bu nedenle inme tedavisi miyokard infarktüsü ve travmaya benzer şekilde acil bir durum gibi kabul edilmelidir ve akut iskemik inmeli vakalarda trombolitik tedavi adaylarının görüntüleme öncesinde seçilerek uygun merkezlere hızlı bir şekilde yönlendirilmesi ve merkezlerin tedavi hazırlığının sağlanması gerekmektedir. Seçilmiş ve uygun inme vakalarında nihai tedavilerinden birisi olan trombolitik tedavi 2018 Akut İskemik İnme (Stroke) Hastalarının Erken Dönem Yönetimi Kılavuzunda, inme semptomlarının başlamasından itibaren ilk 3-4.5 saat içinde önerilirken, mekanik trombektomi ise inme başlangıcından itibaren 6 ila 24 saat zaman aralığında önerilmektedir. Bu nedenle inme vakalarının erken tanınması ve uygun tedavi merkezlerine yönlendirilmesi inmenin prognozunu etkilemektedir. Toplumun ve ilk müdahaleyi yapan paramediğin , hekimin bilinç düzeylerinin bilinç düzeyinin arttırılmasına giderek ayrı bir önem verilmektedir. Ancak iskemik inme hastalarının büyük kısmı, hastaneye yeterince hızlı ulaşamadıkları için rtPA uygulanamamaktadır. ABD’de iskemik stroke hastalarının sadece %5’inin tPA tedavisi alabildikleri belirtilmiştir. İnme vakalarında, hastane dışında büyük vakit kaybedilmektedir. Bu kaybın en büyük kısmını, belirtilerin ortaya çıkışı ile tıbbi yardım çağrısında bulunma arasında geçen süre oluşturmaktadır ve bunun da en büyük sebepleri inme belirtileri ve ciddiyeti hakkında bilgi eksikliğiyle birlikte, hastalığın inkarı ve belirtilerin iyileşme umududur. Bu nedenle, inme belirtilerini tanıma konusunda halkın eğitilmesi ve inmeye olan yaklaşımın değiştirilmesi, bu müdahale süresini kısaltabilir.
Akut İnme Hastalarının Acil Bakımı Dört Basamakta
Gerçekleşir
- İnme ve Geçici İskemik Atak (GİA) belirtilerinin erken tanınması ve erken
müdahale
- 112 ile irtibat ve ambulansın erken yönlendirilmesi
- Hastanenin önceden haberdar edilmesi ve öncelikli transfer
- Acil triyaj, klinik, laboratuvar ve görüntüleme değerlendirmeleri, doğru
teşhis ve uygun tedavilerin uygulanması
İnme Risk Faktörleri
- İleri yaş
- Hipertansiyon
- Sigara
- Koroner Arter Hastalığı
- Diyabetes Mellitus,
- Kalp Kapak Hastalığı
- Atriyal Fibrilasyon
- Kan Viskositesini Arttıran Hastalıklar,
- Geçirilmiş Serebrovasküler Hastalık (SVH)
- Oral kontraseptif kullanımı
İnmenin Tanınması ve Semptomları
İnme semptomları genellikle beyinin etkilenen bölgesi ile değişiklik göstermektedir. Genellikle aşağıdaki semptomlar hastalarda görülebilmektedir.
- Ekstremitelerde genellikle tek taraflı güçsüzlük, hareket kaybı ve uyuşukluk,
- Yüzde uyuşukluk,
- Konuşma güçlüğü, konuşma bozukluğu, disartri
- Amnezi, algılama güçlüğü,
- Bilinç seviyesinde değişiklikler,
- Çift görme ya da görme seviyesinde azalma
- Ekstremitelerde ve yüzde ağrı
- Baş ağrısı ve baş dönmesi,
- Fasiyal asimetri ve fasiyal paralizi gibi semptomlar görülebilir.
Hastane Öncesi Yaklaşım 112
Acil sağlık hizmetleri
- 112 Acil irtibatı ve ambulans yönlendirilmesi,
- Acil tıbbi müdahale,
- Sahada triyaj ve stabilizasyon
- Kara veya hava ambulans taşıması, dahil hastane öncesi inme bakımını kapsar.
112 Acil görevlisi ile irtibat, inme sağkalım zincirinin ilk basamağıdır. İnmenin
tanınması ve acil hizmetler tarafından hastane öncesi bakımın doğru sağlanması için,
telekomünikasyon programlarının, inme eğitim modülleri ve bakım protokollerinin
standardizasyonu önerilir. Yönlendiricilerin sürekli eğitimi, inmenin belirti ve
bulgularını tanıma yeteneklerini geliştirir. Yönlendirici ve acil tıp teknisyenleri
arasında tanısal uyum, olay yeri ve müdahale sürelerini kısaltır. 112 Acil müdahalesinin amacı hızlı değerlendirme, erken stabilizasyon, nörolojik değerlendirme ve inme müdahalesine hazır bir hastaneye hızlı ulaşım ve triyajdır. 112 Acil görevlileri, Balance-Eyes-Face-Arm-Speech Testi (BEFAST) gibi kolay yöntemlerle inme tanısı koyabilmelidir.
Görevliler aynı zamanda bilinç kaybı, nöbet, kusma ve hemodinamik instabilite gibi inmenin erken komplikasyonları veya komorbiditeleri nedeniyle yardım ihtiyacı olan hastalara uygun yardımı sağlayabilmelidir. Akut iskemik inme hastalarının çoğunda acil havayolu müdahalesi veya acil solunum veya dolaşım girişimlerine ihtiyaç duyulmasa da akut inme şüphesi olan hastalarda bazı hastane öncesi müdahaleler ile hastanın genel durumuna fayda sağlanabilir. (2)
Oksijen: Oksijen takviyesinin rutin kullanımı henüz tam kanıtlanmamış olsa da oksijen satürasyonunu %94’ün üzerinde tutmak, inme şüphesi olan hastalarda uygun bir yöntemdir.
Kan basıncı: İnme şüphesi olan hipotansif, yani sistolik kan basıncı 120 mmHg’nın altında olan veya olay öncesindeki kan basıncına kıyasla kan basınçları belirgin olarak düşük olan hastalarda, sedye başının düz yatırılması ve izotonik salin infüzyonu uygulaması serebral perfüzyonu artırabilir. Bunun aksine, hipertansif olan hastalarda (sistolik kan basıncı ≥140 mmHg), hastane öncesi rutin kan basıncı girişiminin faydaları gösterilmemiştir.
Kan glukozu: İnme benzeri belirtileri olan hastalarda sıklıkla hipoglisemi görülmektedir; bu nedenle hastane öncesi glukoz ölçümü önemlidir. Hastalarda 60 mg/dL’nin altında kan glukoz düzeyi tespit edildiğinde, intravenöz glukoz infüzyonu nörolojik kayıpları düzeltebilir. Hipoglisemisi olmayan hastalarda, yüklü miktarda dekstroz içeren sıvıların serebral hasarı artırma olasılığı vardır; bu nedenle hidrasyon gereken durumlarda normal salin daha uygundur.
IV damar yolu: Sahada damar yolunun açılması hem hastane öncesi bakımda ilaç ve sıvı uygulamasını mümkün kılar, hem de acil serviste tedavi süresini kısaltır. Uygun olduğu durumlarda 112 Acil görevlileri, acil servis yolunda kan örneği alarak, hastaneye ulaşıldığı anda laboratuvara gönderilmesini sağlayabilir. İlk değerlendirme ve stabilizasyon tamamlandıktan sonra görevliler, hasta veya çevrede bulunan kişilerden detaylı hikâye alabilirler. Potansiyel fibrinolitik tedavi için gereken en önemli bilgi, belirtilerin başladığı zamandır ve bu, hastanın en son sağlıklı bilindiği an olarak kabul edilir. Bu aşamadan sonra görevliler daha detaylı bir organ sistem incelemesi yapmalıdırlar ancak ulaşım geciktirilmemelidir. İnme şüphesi olan hastalar vakit geçirmeden inme ünitesine sahip ve çok erken müdahalede bulunabilecek en yakın sağlık merkezine ulaştırılmalıdır. İnme semptomları 3 saatten daha kısa süreli olan hastalara, değerlendirme ve ulaşım açısından öncelik verilmelidir. Ambulans yönlendiricileri, inme ünitesini bilgilendirmeli ve hastanın klinik durumu hakkında bilgi vermelidir. Acil servise direkt ambulansla ulaşım, yönlendirmenin en hızlı yoludur. Helikopter ile ulaşım, yönlendirme ve hastaneye ulaşım arasında süreyi kısaltabilir ve kırsal kesimlerde trombolitik tedaviye ulaşımı kolaylaştırır. Kara yoluyla inmeye müdahale edebilecek en yakın merkeze ulaşımın 1 saatten uzun süreceği durumlarda, hava taşıması mantıklı bir seçenektir. (2)
Genel Öneriler
1. Tanı konulan hasta sayısı ve verilen bakımın kalitesini artırmak için hekimler, hastane personeli ve 112 Acil personeline inme eğitimi verilmelidir.
2. 112 Acil yönlendiricileri, inmeyi öncelikli görmelidir ve taşıma süreleri en aza indirilmelidir.
3. Hastane öncesi aşamalarda bakım verenler, hastane öncesi değerlendirme yöntemleri kullanmalıdır.
4. 112 Acil personeli, inmenin ilk tedavisine sahada başlamalıdır.
5. Hastalar en yakındaki Primer İnme Merkezi veya Kapsamlı İnme Merkezine taşınmalıdır. Uygun merkez yoksa acil inme bakımı sağlayabilecek en yakın merkez tercih edilmelidir.
6. 112 Acil personeli, hastanenin gerekli kaynakları hazırlayabilmesi için, inme hastası hakkında hastaneyi bilgilendirmelidir.
Hastane Öncesi (112) Yönetim Önerileri
- ABCDE yaklaşımı ile hasta değerlendirilmelidir.
- Hastanın hava yolu güvenliği sağlanmalıdır. Bu hastalarda kusma, aspirasyon ve üst hava yolu tıkanıklıkları görülebilir.
- “Sıfır noktası” olarak tabir edilen olayın tam olarak ne zaman başladığı öğrenilmeli ve kaydedilmelidir. Eğer tam olarak bilinmiyorsa, hastanın sağlıklı olarak görüldüğü en son zaman tespit edilmelidir. Sıfır noktası trombolitik tedavi alabilecek hastaların belirlenmesinde önem taşımaktadır.
- Hastanın kardiyak, KB ve SpO2 monitörizasyonu sağlanmalıdır. Hastada atriyal fibrilasyon gibi durumlar olması emboliyi akla getirmelidir.
- SpO2 > %94 üzeri olacak şekilde maske ile oksijen başlanmalıdır. Gerekirse pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır. Hipoksemi önlenmeye çalışılmalıdır.
- En kısa sürede “Cincinnati hastane öncesi inme skalası” veya “Los Angeles hastane öncesi inme skalası” kullanılarak inme olasılığı hesaplanmalıdır.
- IV erişim sağlanmalıdır. Mümkün ise 16-18 gauge kanüller kullanılmalıdır.
- Hastada hipotansiyon ya da hipoperfüzyon bulguları mevcut değilse baş yükseltilmelidir.
- Hastane öncesi dönemde sistolik kan basıncı 90 mmHg nin altında değil ise kan basıncına müdahale edilmemelidir ya da hastada belirgin volüm kaybı bulguları yok ise hastaya sıvı yüklenmemelidir.
- Sistolik kan basıncı >220 mmHg, diastolik kan basıncı 120 mmHg’ nin üzerinde ise kan basıncına müdahale edilmelidir. Bu amaçla Furosemid 40 mg IV olarak uygulanabilir. İskemik inmelerde 220 mmHg’nin altındaki kan basıncına müdahale edilmemelidir.
- Mutlaka hastanın tedavisinin yapılabileceği uygun bir inme tedavi bölümü olan merkeze kısa sürede naklinin gerçekleştirilmesi gerekmektedir.
Hastane öncesi dönemde inmenin erken tanımlanması için geliştirilmiş bazı skalalar mevcuttur. 2013 İnme Klavuzunda “Cincinnati hastane öncesi inme skalası” ve “Los angeles hastane öncesi inme skalası”, önerilmektedir.
Cincinnati Hastane Öncesi İnme Skalası
Ana olarak 3 durumun incelendiği bir skaladır. İncelemede Extremiteler, konuşma fonksiyonu ve yüz incelenmektedir. Aşağıdaki durumların hepsi mevcut ise inme varlığı %98-%100′ dür. Herhangi üç öğeden bir tanesinde anormallik, akut inme için duyarlılık =%66, seçicilik = %87′dir.
|Cincinnati Hastane Öncesi İnme Skalası|
|Kolar||Tek taraflı güçsüzlük, ya da gözler kapalı, kollar ileri ve yukarıya doğru bakarken, birinde aşağıya doğru düşme|
|Yüz||Gülümseme sırasında fasiyal asimetri, fasiyal paralizi|
|Konuşma||Konuşma bozuklukları|
Los Angeles Hastane Öncesi İnme Skalası


|Hastanın 45 yaş üzerinde olması||Fasiyal gülümsemede asimetri/yüz buruşturma|
|Epilepsi ve nöbet olmaması||Kavrama bozukluğu|
|24 saat içinde yeni başlayan nörolojik


semptomlar
|Kol gücü kaybı|
|Olay öncesi hastanın yatağa ya da tekerlekli sandalyeye bağımlı olmaması||Tarama kriterlerinin hepsi evet ya da bilinmiyor ve asimetri bulgularından en az bir tanesi mevcut ise inme tanılamasında%93 sensitivite ve %97 spesifiteye sahiptir.|
Kaynak
- The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008; 25: 457-507.
- Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013 Mar; 44(3): 870-947.
- 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000158
- Türk Nöroloji Derneği Akut İskemik İnmede İntravenöz Doku Plazminojen Aktivatörü (tPA) Kullanımı 2017