Meme, sistemik enflamatuvar reaksiyonlardan sıklıkla etkilenen bir organ değildir. Sistemik kronik hastalıkların klinik bulgularının memede ortaya çıkmasına da sık rastlanmaz. Bu sebeple memenin reaktif enflamatuvar hastalıkları, klinikte son derece nadir olarak karşımıza çıkarlar. Bu hastalıklar hakkında detaylı klinik bilgi birikimi oluşmamıştır. Ayrıca bu hastalıklar ile ilgili yapılan çalışmalar fazla hasta sayısı içermediği için tanı ve tedavi prensiplerinde zaman zaman değişiklikler gündeme gelir.
Bu hastalıkların bir kısmı memede sert, fikse kitleler olarak ortaya çıkarlar ve meme kanseri ile karışırlar. Tanı koyabilmek için eşlik eden diğer sistemik bulguların ortaya konması gerekir. Bu hastalıkların bir kısmının tedavisi cerrahiden çok medikal tedavidir. Bazılarında kronik enflamatuvar bir süreç tabloya hakimdir ve hastalık tekrarlama eğilimindedir. Zaman zaman çok gürültülü ve dramatik semptomlar ile karşılaşılabilir. Bu yüzden doğal klinik seyir iyi bilinmelidir. Memenin benign, lokal enflamasyon ile karakterize lezyonları ise nispeten daha sık görülürler ancak histopatolojik olarak ayırıcı tanıları her zaman çok kolay olmaz. Klinisyenin bu hastalıklarla ve tümörlerle karşılaştığında hastaya lezyonun önemini açıklayabilmesi, eksik ya da fazla tedavi yapmaması ayrıca lokal bulgulardan sistemik tanıya gidebilmesi için bu lezyonlar hakkında bilgi sahibi olması gerekir. Bu nedenle, bu derlemede memenin reaktif ve enflamatuvar hastalıkları ve tümörleri ile ilgili güncel bilgileri sunmayı amaçladık.
Sarkoidoz
Sarkoidoz idiyopatik, multisistemik, kronik enflamatuvar bir hastalıktır. Histolojik olarak nonkazeifiye granülomlarla karakterizedir. Akciğerler dışında cilt, merkezi sinir sistemi, göz, lenfatik doku, karaciğer, dalak ve kas-iskelet sistemi diğer tutulabilen organlardır. Meme, hastaların %1'inden daha azında tutulur. Meme sarkoidozu, granülomatöz enflamasyonun meme parankimini ya da intramamaryan bir lenf nodunu tutması ile meydana gelir ve en sık 3. ve 4. dekaddaki kadınlarda görülür. İzole ekstrapulmoner hastalık, tüm hastaların %10'undan daha azdır. Literatürde birkaç tane ilk kez memede kitle ile tanı konulan sarkoidoz olgusu bildirilmiştir[1]. Klinik ve radyolojik olarak meme kanserine çok benzer. Cilt çekintisi ve portakal kabuğu manzarasına sebep olabilir. Ultrasonografi (US) ve mamografide spiküle konturlu düzensiz kitleler olarak görülürler. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve ince iğne aspirasyon biyopsisinin (İİAB) tanı da katkısı sınırlıdır. Kanserin ekarte edilmesi için kor biyopsi veya eksizyonel biyopsi önerilir[2,3]. Tanı iyi şekilli granülomatöz agregatların ve histiyositlerin görülmesi ile konur. Karsinomların neden olabileceği nekrotizan olmayan granülomatöz enflamasyonlar ve tüberküloz ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Daha önce bilinen bir sistemik sarkoidoz öyküsü yoksa akciğer grafisi, toraks tomografisi, serum anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) düzeyleri ile tarama yapılmalı ve tedavi buna göre yönlendirilmelidir.
Plazma Hücreli Mastit
Benign meme hastalıkları nedeniyle yapılan biyopsiler incelendiğinde değişik tipteki mastitlerin tüm benign meme hastalıklarının %3'ünü oluşturduğu görülmektedir. Günümüzde puerperal mastitlerin oranının azaldığı, non puerperal enflamatuvar lezyonların oranının ise arttığı gözlenmektedir[4]. Plazma hücreli mastit, çok nadir görülen enflamatuvar meme lezyonlarından biridir. Enfeksiyoz ve neoplastik özellikler taşımaz. Postpartum dönemde ya da emzirme dönemlerinde görülmez. Lezyonun patogenezi henüz aydınlatılamamış olmakla birlikte, otoimmun bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Klinik olarak hastalık, rekürren aseptik apseler ile seyretme eğilimindedir. Jiang ve ark.[5] cilt fistülüne neden olmadan duktal biyopsi yapabilmek için tanı amaçlı duktoskopiyi önermektedirler. Geniş cerrahi eksizyonlar sonrası lezyonun cilt fistülleri şeklinde nüks etme ihtimali vardır[6]. 95 plazma hücreli mastit olgusunu araştıran bir çalışmada hastaların 83'ü hiçbir tedavi uygulanmadan takip edilmiş ve 45'inin sorunsuz olarak, 38'inin ise gecikmeli olarak tam remisyon gösterdiği görülmüştür[5].
Vaskülit
Memede vaskülit, olguların yarısında memenin izole vasküliti olarak, diğer yarısında ise vaskülit ile seyreden sistemik bir hastalığın memedeki bulgusu olarak oluşur. Sistemik bir hastalığın parçası olan olguların yarısında ise meme lezyonları ilk klinik bulgu olarak karşımıza çıkar. Vaskülitler, klinik ve radyolojik olarak meme kanserini taklit edebilen kitle lezyonları ile karakterizedirler. Vaskülitlerin kanseri en sık taklit ettiği organ memedir[7]. Histolojik olarak küçük damarların vasküliti ve lobülit hali görülür[8]. İzole olmayan meme vaskülitleri ile birlikte en sık bildirilen sistemik hastalık Behçet hastalığıdır[9]. İzole olmayan meme vaskülitinde meme lezyonları dışında kas iskelet sistemi bulguları, artmış sedimentasyon hızı ve azalmış hemoglobin seviyeleri dikkati çeker ve kortikosteroid tedavisine iyi yanıt alınır. İzole meme vaskülitinde sistemik bulgular ve laboratuvar bulguları yoktur. Steroid tedavisi gerekmez ve lezyonun eksizyonu ile tedavi tamamlanır[9]. Özellikle izole olmayan meme vaskülitlerinde, memeye olan travmalar aşırı enflamatuvar bir yanıta neden olabilir ve tablo daha ciddi lezyonlara ilerleyebilir. Uludağ ve ark.[10], Behçet hastalığına bağlı meme vasküliti olan bir kadında emzirmenin yarattığı lokal travma ile bilateral meme başı nekrozu bildirmişlerdir.
Diyabetik Mastopati
Meme diyabetin komplikasyonları tarafından sıklıkla etkilenen bir organ değildir. İlk olarak 1984 yılında, uzun süre Tip 1 diyabete maruz kalan premenopozal kadınlarda diyabetin vasküler komplikasyonlarına sekonder olarak gelişen fibroenflamatuar bir tablo tarif edilerek diyabetik mastopati ismi verilmiştir[11]. Lezyonlara uzamış hiperglisemi neticesinde oluşan non enzimatik glikozillenmiş ekstrasellüler neoantijenlerin yarattığı otoimmun cevabın sebep olduğu düşünülmektedir[12]. Genellikle mobil, ağrısız, sert veya yarı sert, düzensiz nodülarite ya da kitlelerle kendini belli eder. Bu lezyonlar çoğu zaman bilateral ve tekrarlayıcıdır. Radyolojik çalışmalarda belirgin kitle lezyonu ile karşılaşılmaz. Mamografide asimetrik dansite alanları, ultrasonografide ise belirgin posterior gölgelenme veren, belirsiz sınırlı hipoekoik alanlar olarak görülürler[13]. Kor biyopsi veya İİAB ile rahatlıkla tanı konulabilir. Histolojik olarak glandüler atrofi içeren lobulit ve duktit hali, B hücrelerinin hakim olduğu mononükleer perivasküler enflamasyon ve dens keloid benzeri enflamasyon hali görülür. Hastalarda sıklıkla başta retinopati olmak üzere nefropati, nöropati gibi diyabetin diğer komplikasyonlarına da rastlanır[14]. Lezyonlar premalign değildirler ve memenin epitelyal ya da stromal kanserlerinin riskini arttırmazlar[15]. Uzun süredir Tip 1 diyabet tanısı ile takip edilen premenopozal bir kadında bu tip lezyonlarla karşılaşıldığında diyabetik mastopatiden şüphelenilmesi ve tanı konulması, sıklıkla tekrarlayan bu hastalıkta gereksiz cerrahi girişimlerden kaçınmak açısından önem taşır.
Amiloidoz
Meme amiloidozu üç şekilde görülebilir: reaktif ya da sekonder amiloidoz, sistemik ya da multipl myeloma bağlı amiloidoz ve lokalize primer tip amiloidoz. Primer tip amiloidoz, memede lokalize sert kitleler şeklinde görülebilir ve bu durum ‘amiloid tümör' olarak da adlandırılır[16]. Her üç form da son derece nadir olarak görülür. En sık yaşlı, postmenopozal kadınları etkiler. Klinik olarak kendini ağrısız, sert kitleler şeklinde gösterir ve özellikle amiloid tümör şekli, klinik ve radyolojik olarak malignite ile karışır[17]. Kor biyopsi, İİAB, eksizyonel biyopsi ile tanı konulabilir. Histolojik olarak vasküler, interstisyel ve periduktal alanlarda amiloid birikimleri görülür. Amiloid birikimleri en iyi spesmenin potasyum permanganat da bekletilmesinden sonra kongo kırmızısı ile boyanması ile görülür. Elektron mikroskobunda sert, dallanmayan 10-12 nm. uzunluğundaki amiloid fibrillerinin görülmesi tanı koydurucudur. İmmünfloresan çalışmalarında kappa ve lambda hafif zincir immunglobulin depozitlerine rastlanır[18]. Literatürde bildirilen meme amiloidozu olgularında kappa hafif zincir proteinlerine lambda hafif zincir proteinlerinden daha sık rastlanmaktadır[19]. Lokalize formlarda AL tip amiloidin baskın olduğu düşünülmektedir[18]. Meme amiloidozu tanısı konulduğunda, sistemik amiloidoz ya da amiloidoza neden olabilecek sistemik hastalıklar araştırılmalıdır. Literatürde meme kanseri ile eş zamanlı olarak görülen meme amiloidozu ve amiloid tümör olguları bildirilmiştir[19,20].
Granülomatöz Lobüler Mastit
Granülomatöz lobüler mastit, nadir görülen kronik enflamatuvar bir hastalıktır. Sıklıkla 3. ve 4. dekadlardaki premenopozal kadınları etkiler[21]. En sık memede kitle ve ağrı ile kendini gösterir. Bunun yanında galaktore, memede enflamasyon, endürasyon ve ciltte ülserasyon da görülebilir. Hastaların yaklaşık yarısında aksillada ele gelen lenfadenopatiler vardır[22]. Mamografik olarak fokal asimetrik dansite alanları, ultrasonografik olarak ise tübüler uzanımlar gösteren irregüler hipoekoik kitleler olarak görülürler. Bu radyolojik görüntüleri ile meme kanseri ile karışırlar[23]. Bahsedilen klinik özelliklerle müracaat etmiş ancak mamografi ya da US'de belirgin patoloji saptanmayan hastalarda MRG yararlı olabilir. Tanı amacıyla kor biyopsi ya da açık cerrahi biyopsi yapılmalıdır. İİAB ile de tanı konulabilir ancak patolojik özelliklerinden dolayı bu her zaman kolay olmayabilir[24]. Histolojik olarak meme lobüllerinin merkezinde granülomatöz bir enflamasyon görülür. Kazeifiye olmayan bir nekroz alanı içeren granülomlarda lökosit, lenfosit, plazma hücreleri, epitelioid hücreler ve dev hücrelerin infiltrasyonu mevcuttur[25]. Hastalığın etyolojisi bilinmemektedir. Uzun süreli emzirme ve oral kontraseptif kullanımıyla ilgili olduğunu öne süren çalışmalar vardır ancak esas olarak otoimmun bir hastalık olduğu düşünülmektedir[22]. Tedavide cerrahi eksizyonu takiben oral steroid tedavisi önerilmektedir. Tanı kesinleşmiş ise cerrahiye gerek olmadığını tek başına immunsupresif tedavinin yeterli olacağını savunan çalışmalar da vardır[25]. Steroid tedavisi dışında, azotiopirin gibi antienflamatuvar ilaçlar, kolşisin ve methotreksat da tedavide denenmiş ve iyi sonuçlar alınmıştır. Granülomatöz lobüler mastit, apse ile ortaya çıkmış ise steroid tedavisinden önce drenaj ve antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Hastalık tekrarlamaya meyillidir. Rekürrens oranları %50'ye kadar çıkabilir[22]. İmmünosupresif tedavi tam yanıt alınıncaya kadar sürdürülmelidir. Lokal anestezi altında yapılan sınırlı eksizyonların nüks oranlarını arttırdığı ve genel anestezi altında yapılan geniş eksizyonlarla iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir[24].
Antikoagulan Tedavi ve Hemorajik Nekroz
Cilt nekrozu, antikoagulan tedavinin çok nadir görülen fakat iyi bilinen bir komplikasyonudur. Antikoagulan tedavi esnasında meme cildinde nekroz görülebileceği gibi, meme dokusunun akut hemorajik nekrozu da bu ilaçların bildirilen yan etkilerinden biridir. Meme cildinin nekrozu genellikle ileri yaştaki kadınlarda görülür. Sıklıkla oral antikoagulan tedavinin 3. ve 4. günlerinde ortaya çıkar. Tablo meme cildinde peteşiyel döküntülerle başlar. Saatler içinde büyük kutanöz nekrozlar gelişir. Histolojik olarak lenfositik vaskülit, damar duvarı destrüksiyonu, eritrosit ekstravazasyonu ve nekrobiyotik değişiklikler görülür. İlacın kesilmesi ve yüksek doz steroid tedavisi ile tablonun ilerlemesi önlenebilir[26]. Tablonun etyolojisi ve patofizyolojisi açık değildir. Antikoagulan tedaviye bağlı meme dokusunun hemorajik nekrozu ise daha gürültülü ve dramatik bir tablodur. Genç kadınlarda da görülebilir. Memenin tüm venlerinde fibrin trombüslere bağlı tam tıkanıklıklar görülür. Tablonun geri döndürülmesi zordur ve mastektomi gerekli olabilir[26]. Schwartzman ve Sanarelli, aynı bakteryel endotoksine ikinci kez maruz kalınmasından sonra, böbrek damarlarında tromboza bağlı bilateral renal kortikal nekrozla seyreden böbrek dokusunun lokal reaksiyonunu tarif etmişlerdir. Antikoagulan tedavi sonrası meme dokusunun hemorajik nekrozu da Schwartzman-Sanarelli fenomeni ile açıklanmaya çalışılmaktadır.
Silikon Mastiti ve Meme Augmentasyonuna Bağlı Diğer Patolojiler
Silikon protezler, 1962 yılından beri meme rekonstrüksiyonu amacıyla kullanılmaktadırlar. Yoğunlukla kullanıma girmeleri 1981'den sonra olmuştur. Subkutan veya subpektoral alana yerleştirilirler. Epidemiyolojik çalışmalar öncelikle meme augmentasyonunun bağ dokusu hastalıkları ve kanserle olan ilişkisi üzerinde yoğunlaşmıştır. Bugüne kadarki çalışmalarda silikon implant ya da diğer meme augmentasyon tekniklerinin bağ dokusu hastalığı veya meme kanseri riskini artırdığı gösterilememiştir. Ancak çalışmalarda post-menopozal hasta sayısının yetersizliği ve kısa takip süreleri eleştiri konusu olmuştur. Daha uzun takip süresi planlanan çalışmalar devam etmektedir[27,28]. Kozmetik meme augmentasyonu sonrasında bildirilen komplikasyon oranları %15-20 arasındadır. Hastaların %3-10'unda komplikasyonlar nedeniyle yeni bir cerrahi girişim gerekmektedir. Erken dönemde en sık karşılaşılan komplikasyonlar, enfeksiyon ve hematomdur. Geç dönemde ise ağrı ve duyu bozuklukları, implantın asimetrisi, rüptürü, yer değiştirmesi ve kapsüler kontraktür görülebilir[29]. Nadir bildirilen patolojilerden biri ise silikon mastitidir. Akut silikon mastiti, organizmanın doku hasarına karşı verdiği enflamatuvar yanıt ile karakterizedir. Polimorfonükleer lökositler implant etrafında birikir. Meme şiş, kızarık ve ödemlidir. Sistemik enflamatuvar yanıta bağlı olarak ateş ve lökositoz görülür. Meme augmentasyonuna karşı gelişen, kronik enflamatuvar yanıta (kronik mastit) akut mastit halinden daha sık rastlanır. Daha sonra makrofajlara dönüşecek olan lenfosit ve monosit birikimi, kronik granülomatöz bir reaksiyona sebep olur. Bu granülomlar multinükleer dev hücreler ve epitelioid makrofajları içeren tipik yabancı cisim granülomlarıdır. Antikor üreten plazma hücreleri de sıklıkla görülür. Kullanılan implantın özelliği enflamasyonun şiddetinin belirlenmesinde önemli rol oynar. Silikon jel, silikon elastomere göre daha hafif bir reaksiyona sebep olur[30]. Enflamasyonun şiddetine göre implantın çıkarılması gerekebilir. Silikon rüptürüne bağlı lokal silikon depozitleri (silikonoma) görülebilir. Dragu ve arkadaşları ise silikon depozitlerinin sistemik dolaşıma katılması sonucu 5 hastada periferik cilt silikonoması ve bir hastada akciğer silikonoması bildirmişlerdir[31].
Enflamatuvar Psödotümör
Enflamatuvar myofibroblastik tümör ve plazma hücreli granülom olarak da adlandrılan bu patoloji, memenin çok nadir görülen düşük dereceli, benign, fibröz bir lezyonudur. Bu lezyon en sık akciğerde görülür. Ekstrapulmoner olgular çok nadirdir ve plevra, göğüs duvarı, ekstremiteler, mediasten, intra-abdominal lenf nodları ve boyun diğer bildirilen bölgelerdir[32]. Memede ilk kez 1988'de Pettinato ve ark.[33] tarafından 29 yaşında bir kadında tarif edilmiştir. Memede sert, mobil ya da yarı fikse, ağrısız kitleler olarak kendini belli eder[34]. Histolojik olarak matür plazma hücreleri, myofibroblastik hücreler ile birlikte iğsi hücreler görülür. Bunlara histiyosit, lenfosit ve eozinofil gibi enflamatuvar hücreler eşlik eder. İğsi hücreli karsinomdan ayırıcı tanısının yapılabilmesi için İİAB yeterli olmayabilir. Tanı kor biyopsi veya eksizyonel biyopsi ile konulabilir[35]. Lezyon nüks etme eğilimindedir. Tedavide geniş cerrahi sınırlarla eksizyon yapılmalıdır. Yakın cerrahi sınırlarla yapılan eksizyonlardan sonra nüks oranları yüksektir[36].
Yağ Nekrozu
Adipöz dokuda meydana gelen, oldukça sık görülen, süpüratif olmayan, benign enflamatuvar bir süreçtir. Vücudun herhangi bir yerinde görülebilirse de memenin subkutan yağ dokusu en çok görüldüğü yerdir. Memede görülme insidansı %0.6'dır. Tüm benign meme lezyonlarının %2.7'si yağ nekrozudur. En sık travmaya sekonder olarak oluşur ancak radyoterapi ve meme biyopsilerinden sonra da görülebilir. Sıklıkla perimenopozal kadınlarda görülür. Klinik ve radyolojik olarak meme kanserini taklit edebileceği gibi, altta yatan bir meme kanserinin tanınmasını da zorlaştırabilir. Klinik olarak tek ya da birden fazla sert, yuvarlak nodüller veya düzensiz kitleler olarak kendini belli eder. Beraberinde memede ekimoz, eritem, enflamasyon, cilt çekintisi ve ağrı da bulunabilir. Histolojik olarak yağ dokusunu tutan makrofajlar, yabancı cisim dev hücreleri ve bunları çevreleyen plazma hücreleri şeklinde görülür. Erken dönemde enflamatuvar süreç hakimdir. Geç dönemde lezyon yerini fibrotik dokuya bırakarak iyileşir[37]. Bilgen ve ark.[38]'nın 114 yağ nekrozunun radyolojik bulgularını bildirdikleri çalışmalarında, lezyon mamografide en sık radyolüsen yağ kisti (%26.9), yuvarlak opasite (%12.6), asimetrik opasite veya subkutan dokuda heterojenite (%15.8) ve distrofik kalsifikasyonlar (%26.9) şeklinde görülmektedir. Nadiren küme yapmış pleomorfik mikrokalsifikasyonlar ve spiküle kitleler şeklinde de görülebilirler. Meme kanserinden ayırıcı tanısı İİAB ya da kor biyopsi ile yapılır. Kor biyopsinin sensitivitesi daha yüksektir. Lezyonun meme kanseri ya da kanser riski ile ilişkisi yoktur.
Duktal Ektazi
Postmenopozal kadınlarda çok sık görüldüğü için normal yaşlanmanın bir parçası olarak kabul edilir ve 60 yaşın üstünde kadınların yaklaşık yarısında var olduğu düşünülmektedir. Periduktal mastite bağlı olarak duktusun müsküler tabakasının zayıflaması ve buna sekonder dilatasyonun asıl oluş mekanizması olduğu sanılmaktadır[39]. Memebaşı akıntısı, memebaşı retraksiyonu, enflamatuvar kitleler ve apselerle kendini belli eder. Akıntı genellikle bilateraldir ve birden fazla duktustan gelir. Çoğunlukla kanlı olmayan seröz ya da renkli akıntılardır. Nadiren kanlı memebaşı akıntıları da olabilir ve kanlı memebaşı akıntıları %20 oranında kanser riski taşırlar. Rahal ve ark.[40]'nın yaptığı olgu kontrollü çalışmada sigara duktal ektazi için risk faktörü olarak bulunmuştur. Parite, laktasyon, kontraseptif kullanımı, meme apsesi öyküsü ile ilişkisi saptanmamıştır. Tedavide duktusun total olarak çıkarılması önerilir. Böylece hem incelenmek üzere yeterince doku elde edilmiş olur hem de hasta anksiyetesi ortadan kaldırılır.