- İnfertilite
AŞILAMA (IUI)
Eğer hastada yerin durumunu tanımumurtlamada sorun tespit edildiyse;
sperm kalitesinde orta derecede sorun varsa; rahim ağzındaki mukus
salgısı spermi olumsuz yönde etkiliyorsa, cinsel ilişkiye girmede sorun
yaşanıyorsa veya nedeni açıklanamayan infertilite söz konusu ise, hekim
aşılama işlemini önerebilir. Yumurtlama çeşitli ilaçlar kullanılarak
sağlanır. Erkeğin semen örneği özel işlemlerden geçirilerek iyi ve hızlı
hareket eden canlı spermler yıkanarak semen sıvısından ayrılır.
Spermler, canlılık ve hareketliliklerini koruyan özel steril bir sıvıda
küçük hacimde konsantre edilir.
Yıkanmış sperm ince bir kanül (kateter) ile rahim ağzından geçirilerek
rahim içine (endometrium) zerk edilir. Hasta yaklaşık yarım saat dinlendirilir. Hastaya gerekli görüldüğü takdirde progesteron ve antibiotik verilebilir. Aşılama işleminden sonra hastanın sosyal veya cinsel yaşamına hiçbir yasaklama uygulanmaz.
Aşılama işlemiyle, sperm kalitesini iyileştirerek (hızlı hareketli, canlı, şekil bozukluğu olanları ayıklayarak ve konsantre ederek) spermin yumurta ile buluşması için mesafeyi kısaltıp daha yakın mesafe sağlanarak ve yumurtlama ile spermi koordine ederek, gebelik şansını maksimum düzeye çıkarmış oluruz. Ancak ne kadar iyi yapılırsa yapılsın, bu işlemin siklus başına başarı şansı yaklaşık%10-15′dir. Aşılama işlemi, hekimin kararına göre, yumurta çatlatıldıktan sonra hastanın durumu ve sperm kalitesi göz önünde bulundurularak, bir veya iki kez tekrarlanabilir. Rahim içine zerk edilen spermler tüplerden (fallop kanallarından, tuba uterinalardan) geçerek karın içine atılmış olan yumurta ile fallop kanalında buluşur. Döllenme olduğu takdirde fallop kanalından rahim içine doğru yolculuk başlar. Aşılama işlemi için uygun olan hastaya, belirli aralıklarla, bu tedavinin tekrarı gerekebilir. Ancak 4-6 kez tedavi tekrar edilmiş ve sonuç alınmamışsa başka problemlerin infertiliteye eşlik ettiğini düşünmek gerekir.
İntra uterin inseminasyon tedavisinden sonuç alınamayan hastalar veya aşılama için uygun olmayan hastalar, diğer yardımcı üreme tekniklerinden fayda görürler. Hastanın fallop kanalları çalışmıyorsa (hidrosalpenks, kapalı tüpler, yapışıklığı olan tüpler, ameliyat ile tüpler alınmışsa), yumurtalık ve tüpler arasındaki ilişki herhangi bir nedenden dolayı bozulmuşsa (geçirilmiş ameliyatlara bağlı yapışıklıklar, enfeksiyonlara bağlı yapışıklıklar, endometriyozis ve sebep olduğu yapışıklıklar), ileri derecede sperm sorunu varsa, kadın hasta ileri yaş grubunda ise, nedeni bilinmeyen kısırlık varsa ve diğer üremeye yardımcı tekniklerden fayda görmemişse, tekrarlayan düşükler veya immünolojik infertilite söz konusu ise IVF (tüp bebek) veya “Mikroenjeksiyon” yöntemi ile tedavi gerekir.
TÜP BEBEK (IVF)
Tüp bebek tedavisi; kadın ve erkeğe ait üreme hücrelerinin, vücut dışında döllenme işlemidir.
Mikroenjeksiyon (ICSI) tekniği ile yumurtalar toplandıktan sonra, laboratuarda özel mikroskop altında, spermler yumurtaların içine tek tek yerleştirilir. Her bir yumurta içine döllenme kapasitesi en iyi olan spermin yerleştirilmesiyle döllenen yumurtalar takip edilir ve seçilen en iyi embriyolar rahim içine transfer edilir. Tüp bebek tedavisine karar verme aşamalarında, öncelikle her iki eşin tıbbi muayenesi ve genel sağlık kontrolü için gerekli testler yapılır. Önceden yapılan operasyonlar, testler ve tedaviler değerlendirilir ve kişiye özel bir tedavi planı düzenlenir.
TÜP BEBEK TEDAVİSİNİN EN TEMEL AŞAMALARI
Ovariyan stimulasyon (Yumurtalıkların hormonal olarak kontrollü şekilde uyarılması.
Adet kanamasının 2. veya 3.günü vajinal ultrasonografi ile yumurta rezervi değerlendirilir ve kanda estrojen tayini yapılıp, kullanılacak ilaçların dozuna karar verilir. Bu uyarı tedavisinde, aralıklarla vajinal USG ile gelişen follikül sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Folliküller yeterli boyutlara ulaştığında olgunlaşmayı sağlayan HCG enjeksiyonu yapılır ve 34-36 saat sonra yumurta toplama işlemi planlanır.
Ultrasonografi takipleri sırasında değerlendirilen bir diğer faktör ise rahimin içini döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapısı ve kalınlığıdır.
Yumurta toplama işlemi
Yumurta toplama işlemi ameliyathanede steril şartlarda vajinal ultrasonografi eşliğinde foliküllerin içindeki sıvının aspirasyonu ile sonuçlanır. Yumurta toplama işlemi sırasında aspire edilen folikül içeriği embriyoloji laboratuarında değerlendirilir. Özel bir mikroskop ile incelenen bu sıvının içinde bulunan yumurta kültür sıvının içine konarak inkübatöre kaldırılır. Olgun yumurta hücreleri 4-6 saat sonra döllenme için artık hazırdırlar. İşlem sonrası hasta odasına alınarak bir süre istirahat edilmesi sağlanır.
Mikroenjeksiyon aşaması
Kadından oositlerin (yumurtaların) toplandığı esnada erkekten sperm örneği alınır. Menisinde canlı sperm bulunmayan erkeklerden cerrahi olarak (mikro TESE) ameliyat ile sperm alınır. Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra mikroenjeksiyon aşamasına geçilir.
Embriyo transferi
-
Yumurta toplama işleminden sonraki 2. 3. 4 ve 5. gününde yapılabilir. Bu kararı vermeden önce embriyo sayısı ve kalitesi, rahim içi kalınlığı, kadının yaşı ve önceki başarısız IVF denemeleri değerlendirilir ve kişiye özel transfer planı yapılır.
-
Embriyo transfer işlemi ağrısız ve hassas bir işlemdir. Transfer işleminin ultrason eşliğinde yapılması, embriyoların rahim içinde doğru yere yerleştirilmesi ve transferin kolay bir şekilde yapılmasını sağlar.
-
Embriyo transferi sonrasında yaklaşık olarak 30 dakika – 1 saat dinlendikten sonra hasta evine dönebilir. Embriyo transferinden 12 gün sonra kanda gebelik testi yapılır (BHCG).
-
Gebelik testi pozitif çıktığı halde doktorun kontrolünde belli aralıklarla testin tekrarı ve ultrason kontrolü önerilir.
-
Gebelik testi negatif çıktığı taktirde ise, sonuçlar değerlendirilir ve yeni uygulamalar için planlama yapılır.
-
Tüp bebekteki tedavinin amacı sadece gebe kalmak değil, eve sağlıklı bir bebek götürmektir. Bu konuda çalışan ekibin rölü çok önemlidir. Tedavideki başarının sırrı sadece doktorun ve ekibin profesyonel bilgi ve tecrubesi değil,bunun yanında hastalara aktarılan sevgi ve güvendir.
KONTROLLÜ OVARİAN STİMİLASYON
Kontrollü Ovarian Hiperstimülasyon (KOH), yardımla Üreme tedavileri dahilinde overlerden en ideal sayı ve kalite oosit elde etmek amacı ile aynı siklusta çok sayıda follikülün geliştirilmesi tekniğidir.
Tanım olarak ovulasyon indüksiyonundan farkı, multiple follikül gelişiminin hedeflenmesidir. Bu folliküllerden elde edilecek oositler, embriyoloji laboratuvarında hastanın eşine ait spermler ile fertilize edilecek ve geliştirilen embriyolar uterus içerisine yerleştirilecektir. Yardımla üreme teknikleri tedavisinde başarı şansını belirleyen en önemli faktörlerden birisi embriyo kalitesidir. Embriyo kalitesi ise kendisini oluşturacak olan gametlerin kalitesi ile doğrudan ilişkidir. Dolayısıyla tedavide optimal bir başarı elde edebilmek için iyi kalitede ve sayıda oosit elde edilmeli, bu imkanı sağlayacak şekilde bir KOH gerçekleştirilmedir. KOH uygulaması, birbirinden farklı özellikler taşıyan, birden fazla protokol ile gerçekleştirilebilir. İdeal bir KOH uygulaması, her hasta için kendi bireysel özellikleri doğrultusunda planlanmalıdır. Tek bir protokole bağlı kalarak tüm hastalara aynı şablon tedaviyi uygulamak mümkün değildir ve başarıyı kısıtlar. Her olgu için en yüksek başarının elde edilebileceği bir KOH protokolü seçilmelidir.
GONADOTROPİNLERİN KULLANIMI / Follikül Stimülasyonu
KOH uygulamasında temel hedef ekzojen gonadotropinlerin uyarısı ile ideal sayı ve kalite oosit elde edilmesidir. Ekzojen gonadotropin olarak FSH ve HMG preparatları tek başına veya birarada kullanılabilir, yardımcı olarak LH preparatları eklenebilir. Tipik polikistik over özellikleri sergileyen, özellikle bazal incelemede veya overlerin baskılanmasına rağmen yüksek LH düzeyleri saptanan olgularda, yalnızca FSH uyarısı tercih edilmektedir Follikül gelişiminin doz değişikliklerine çok hassas olduğu polikistik over olgularında rekombinant preparatların kullanımı, doz güvenilirliği konusunda önemli avantaj sağlamaktadır. Gonadotropin seçimi güvenilirlik, uzun vadeli riskler, hormon içeriğindeki olası değişkenlikler, uygulama kolaylığı ve fiyat göz önüne alınarak yapılır. KOH için gerekli olan gonadotropin dozunun ayarlanması, iyi bir follikül gelişimi, yeterli sayıda ve ideal kalitede oositler elde edilmesi yönünden büyük önem taşımaktadır.
Başlangıç dozlarının belirlenmesinde dikkate alınması gereken faktörler şu şekilde sıralanabilir:
-
Kadın yaşı: Kadında ilerleyen yaş ile birlikte azalan over rezervi ve KOH’a alınan yanıttaki azalma, tedavide başarı şansını olumsuz yönde etkilemektedir. Yaş ile birlikte overlerdeki primordial follikül sayısı azaldığı bilinmektedir. İlerleyen yaş ile birlikte stimülasyon için ihtiyaç duyulan gonadotropin miktarı artmakta, elde edilen matür oosit sayısı azalmaktadır. Yüksek dozda gonadotropin kullanımı ile elde edilen oositlerde çeşitli morfolojik anomaliler dikkati çekmekte ve bu oositlerden elde edilen embriyoların gelişiminde sıkıntılar yaşanmaktadır.
-
Ultrasonografi ile belirlenen over rezervi: Overlerin ultrasonografideki görünümü ile indüksiyona verdikleri yanıt arasında bağlantı olduğu, over hacmi veya içerisinde barındırdığı antral follikül sayısı arttıkça over yanıtının arttığı görülmektedir. Bu bilgiler ultrasonografide over rezervini belirleyen bir kriter olarak kullanılmaktadır.
-
Bazal FSH ve E2 düzeyleri.
-
Antimullerian hormon (AMH) düzeyi : AMH düzeyinin 1.5 ng/ml’nin altında olduğu olgularda over rezervinin düşük olduğu ve yanıtın kısıtlı olacağı öngörülerek doz yüksek tutulmalı, düzeyin 3.3 ng/ml’nin olduğu olgularda ise aşırı yanıt ve OHSS olasılığı göz önünde bulundurularak doz düşük tutulmalıdır.
-
Vücut kitle indeksi
-
Geçirilmiş over cerrahisi : Overlerin geçirilmiş bir cerrahi nedeni ile kortika doku kaybına uğramış olması follikül havuzunu daraltmakta ve KOH’a düşük yanıt vermesine yol açmaktadır.
-
Overlerde yer işgal eden kitle varlığı (endometrioma, kist vb) : Yine over yanıtının kısıtlı olmasına yol açabilir.
-
Önceki ovulasyon indüksiyonu veya KOH sonrasında elde edilen yanıt : Hastanın önceki tedavi denemelerinde kullanılan ilaç dozları ve alınan yanıt yeni tedavide yol gösterici olmaktadır.
Başlangıç dozunun belirlenmesi sırasında bu parametrelerin tümü bir arada değerlendirilir.
SPERM HAZIRLIĞI VE ANALİZİ
Kadına bağlı infertilite sebeplerini çok aşamada ve birçok test yardımımı sonucuna göre değerlendirmek mümkünken, erkek ile ilgili tek bir test erkeğe bağlı problemin olup olmadığı konusunda oldukça iyi bir bilgi verir. İşte bu test “Spermiogram (semen analizi)” dır.
Bu işlem, standardizasyonu sağlayabilmek açısından 3-5 günlük cinsel perhiz yani ilişkisiz bir dönem sonrası yapılmalıdır. Testin doğru sonuç vermesi için semen örneği en geç 1 saat içinde laboratuara ulaştırılmalı, tercihen alınacak bu örnek laboratuara yakın bir mekanda verilmelidir.
Spermiogram; semenin volümü (meninin hacmi), yoğunluğu, kıvamı, PH’ı, likefaksiyon (erime) süresi, spermlerin sayısı, hareketlilik oranı ve morfolojisi (yapısı) hakkında bilgi verir. Semen (meni), hem nitelik hem de nicelik açısından değerlendirilmektedir.
Spermiyogram, erkek yumurtalıklarının (testislerin) sperm üretme kapasitesinin ve erkek genital sisteminin sağlıklı olup olmadığının değerlendirilmesindeki ilk adımdır.
Ejekülasyon (meninin boşalması) sırasında, semen örneğinde, belli sayıda, normal ve hareketli sperm olmalıdır ki fertilizasyon (döllenme) gerçekleşebilsin.
Sperm sayısı, hareket derecesi iyi olan sperm miktarı, normal spermlerin anormal şekilli spermlere oranı değerlendirilir. Ayrıca verilen semen örneğinin miktarı, rengi, pH’ı, lökosit varlığı, likefaksiyonu gibi özellikleri değerlendirilir.
Volüm (Hacim): WHO kriterlerine göre semen 2 ml- 6 ml arasında olmalıdır. 6ml’den fazla olan semen hiperspermik, 1 ml veya daha az ise hipospermik olarak isimlendirilir. Gebelik açısından her iki durumum da olması istenmez.
Renk: Normalde semen opak ve grimsi renklidir. Uzun süreli cinsel perhizlerde sarı, semende eritrositlerin (alyuvarların) bulunması halinde kırmızı-kahverengi, uzun süreli antibiyotik kullanımı sonrası renksiz görülebilir.
Koku: Semen muhtemelen prostat bezinin salgıladığı sperminin oksidasyonundan dolayı “at kestanesi çiçeği” gibi kokar.
PH: Normal semen pH’ı 7,2-8 arasındadır. pH’ın 8’in üzerinde olduğu durumlar akut enfeksiyonu veya ölçümün geç yapıldığını gösterir. pH’ın 7’nin altında olduğu azoospermi olgularında boşaltma kanallarının obstrüksiyonu (tıkanıklığı), aksesuar bezlerin agenezisi, veziküla seminalisin kronik enfeksiyonları ve idrarın semene karıştığı düşünülmelidir.
Likefaksiyon (Semenin Çözünürlüğü): Ejakülasyon (meninin boşaltılması) sırasında akıcı olan ve veziküla seminalisin salgıladığı “protein kinaz” enziminin etkisiyle “koagüle olan (pıhtılaşan)” semen 10-20 dakika içerisinde kendiliğinden eriyebilmeli yani likefiye olmalıdır. Likefaksiyon süresinin uzaması gibi bir aksaklık semen viskozitesinin (kıvamının) arttığını gösterir ki bu da istenmeyen bir durumdur.
Viskozite: Normalde semen hafifçe visköz yani kıvamlıdır. Prostatit, vezikülit gibi kronik enfeksiyonlarda viskozite artmış olabilir.
Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) kriterlerine göre spermiyogramdaki normal değerler;
Volüm (hacim): 1.5-6.5 ml
Sperm konsantrasyonu: 20 milyon/ml ve üzeri
Sperm hareketliliği: %50 ve daha fazla
Sperm yapısı (morfoloji): %14 ve üzeri normal yapıda (Kruger kriterlerine göre) olmalıdır. Sperm morfolojisi özel bir boyama tekniği ile değerlendirilmektedir.
Sperm analizi sonrasında yukarıdaki değerlerin bulunması gebeliğin oluşacağını kesin olarak göstermez. Örneğin; sperm konsantrasyonu 10 milyon/ml olan erkeklerin eşlerinde gebelik gerçekleşebilirken, sperm konsantrasyonu 60 milyon/ml olan erkeklerin eşleri gebe kalamayabilir.
Belli zaman dilimlerinde spermlerin hareketlilikleri de incelenir. Hareket tiplerine göre sınıflama yapılır. 4. derece, ileri doğru hızlı hareket eden normal hareket biçimidir ve oranı önemlidir. 0. derece, hareket etmemesidir.
Azospermi: Semende hiç sperm olmaması
Oligospermi: Sperm sayısının azlığı
Astenospermi: Hareketlilik oranında azalma
Teratospermi: Şekil (yapı, morfoloji) bozukluğu
Fertil: Erkeğe bağlı problemin olmaması
Subfertil: Hafif derecede erkeğe bağlı inferilite olması
Kruger Metodu Nedir?
Sperm değerlendirmesinde bir kaç farklı kriter vardır. “Kruger kriterleri” özellikle spermdeki şekil bozukluklarını göz önüne alan mikroskobik bir değerlendirme metodudur.
Özel bir boyama sonrası sperm şekil (morfoloji) özellikleri incelenerek sperm örneğinin fertilite (doğurganlık) kapasitesi belirlenir.
Sperm üretimini sigara, alkol, ısı, ilaçlar ve enfeksiyonlar gibi bir çok faktör etkilediği için normal olmayan örneklerin analizi birer ay ara ile iki veya üç kez tekrarlanmalıdır. Sperm analizinde bir fertilite sorunu saptanırsa erkeğin fiziksel ve hormonal açılardan daha ileri muayenesine geçilir.
Sperm üretim döngüsü 2-3 ayda bir tekrarlanır. Yani üretilen bir sperm 2-3 ay sonra semene salgılanacaktır. Aynı şekilde kişinin karşılaştığı zararlı etkenler veya tedavi için kullanılan faydalı ilaçlar da sperm üretimini 3 ayın sonunda etkileyebilir. Semen analizi sonuçlarını değerlendirirken bu süreç akılda tutulmalıdır.
Sperm hücresinin yapısı
Uzunluğu 0.05 mm olan sperm hücresi üç kısımdan meydana gelir: baş,
boyun ve kuyruk. Baş kısmı genetik materyali içerir. Boyun sperm hareketi
için gerekli enerjiyi, kuyruk kısmı ise sperm hareketini (motiliteyi) sağlar.
Sperm hücresi mikroskopik görünümü (yandaki resim).
Sperm yapısındaki bozukluklar (Morfolojik bozukluklar)
Sperm yapısı veya “morfolojisi” ile ilgili bozukluklar önemli infertilite
nedenidir. Kruger kriterlerine göre bu tür yapısal bozuklukların %14’ün
altında olması doğal olarak kabul edilir.
Sperm morfolojisi, yapı bozuklukları
Değişik anormal sperm morfolojileri (yapıları): Normalden iri ve küçük kafalılar, iki kafalı, iki kuyruklu, baş ve gövde anomalileri olanlar. En soldaki sperm normal yapıyı göstermektedir.
İLAÇSIZ TÜP BEBEK TEDAVİSİ
IVM (In Vitro Maturasyon), ilk olarak hormon ilaçlarına aşırı duyarlılık gösteren polikistik over sendromlu kadınlarda, ilaç kullanılmadan tüp bebek yapmak amacıyla ortaya çıkmıştır. IVM, yumurtalıkları kısa süreli olarak uyaran hormon ilacı uygulanması ya da hiç ilaç kullanılmadan toplanan olgunlaşmamış yumurtaların, dış ortamda (laboratuvarda) olgunlaştırılarak döllenmesi ve daha sonra uygun gelişim evresine ulaştığında, rahim içine transfer edilmesi esasına dayanır.
ENDOSKOPİK CERRAHİ
HİSTEROSKOPİ
Histeroskopi nedir?
Adından da anlaşılacağı gibi histeroskopi (histero = uterus; skopi = görmek) uterus içerisine, iç yüzeyindeki örtünün incelenmesi amacıyla endoskop uygulanmasıdır. Yöntem, infertiliteye neden olabilen ve aşağıda örnekleri verilen çeşitli uterus sorunlarının tanısında yardımcı olabilir:
-
Mukoza altındaki (iç) miyomlar
-
Yapışıklıklar
-
Endometrium polipleri
-
Uterus bölmeleri ve diğer doğuştan malformasyonlar
Histeroskopiden önce; uterus hakkında, ameliyat sırasında faydalı
olabilecek bilgiler edinmek amacıyla histerosalpingografi (uterusu ve
fallop borularını gösteren radyografi) çekilebilir. Çok sayıda doktor,
yardımcı olarak vajinal ultrasonografi de yapmaktadır. Tanı amacıyla
yapılan histeroskopi genellikle, genel ya da lokal anesteziyle yapılarak
yaklaşık 30 dakikada tamamlanan bir tetkiktir.
Histeroskopi nasıl yapılır?
Histeroskopinin birinci basamağında uterus boynu (serviks), bir dizi dilatatör kullanılarak gerilir ve açılır. Dilatasyon tamamlandığında dar, ışıklı bir optik aygıt olan histeroskop serviksten geçirilerek uterusun alt ucuna ulaştırılır. Daha sonra histeroskop aracılığıyla uterusa berrak bir solüsyon (Hsykon veya glisin) ya da karbondioksit gazı enjekte edilir. Uterus içerisine verilen solüsyon veya gaz; uterus boşluğunu genişletir, kan ve mukusu temizler ve cerrahın, uterus iç yapısını doğrudan görerek incelemesini sağlar.
Doktor sistematik olarak; servikal kanalın ve uterus iç yüzünü örten örtüleri inceler, fallop tüplerinin uterus boşluğuna açıldıkları uçları (ostium) görmeye çalışır.
Bazı doktorlar histeroskopiden sonra kürtaj (uterus iç yüzeyinin cerrahi bir aletle kazınması) uygular ve endometrium dokusu parçalarını, patolojik muayeneye yollar.
Operatif histeroskopi nedir?
Histeroskopi tekniği, operatif histeroskopiyi de içerecek şekilde genişletilmiştir. Operatif histeroskopi, tanıya yönelik (diagnostik) histeroskopi sırasında bulunan çeşitli uterus anormalliklerinin, tanı sırasında tedavi edilmesine olanak verir.
Operatif histeroskopi tekniği, diagnostik histeroskopiye benzer; fark olarak makaslar, biyopsi forsepsleri, elektrokoterler ve kavrayıcılar gibi ameliyat aletleri, operatif histeroskoptaki kanaldan geçirilerek uterus boşluğuna sokulur ve miyomlar, nedbe dokuları (yapışıklıklar veya sineşiler) ve polipler, bu aletler kullanılarak uterustan çıkarılabilir. Uterusta bölme (septum) mevcut olması gibi konjenital anormallikler de, yine histeroskop aracılığıyla düzeltilebilir.
Histeroskopi komplikasyonları nelerdir?
Histeroskopi sırasında seyrek olarak komplikasyonlar görülür. Az sayıda vakada, uterus veya fallop tüplerinde enfeksiyon gelişebilir. Bazen uterusun arka duvarında bir delik açılabilir (perforasyon). Ancak açılan delik kendiliğinden kapandığı için, ciddi bir sorun yaratmaz. Geniş kapsamlı operatif histeroskopi planlandığında, aynı zamanda diagnostik laparoskopi de yapılarak cerrahın, kaza sonucu uterus delinme riskini azaltabilmek amacıyla uterusun içini olduğu kadar dışını da görebilmesi sağlanır. Alerjik reaksiyonlar ve kanama, histeroskopi sırasında görülebilen, olası diğer komplikasyonlardandır.
LAPAROSKOPİ
Laparoskopi nedir?
Endoskopi veya pelviskopi olarak da adlandırılan laparoskopi; optik bir aletin göbek altında yapılan küçük bir kesi ile girilerek karın boşluğuna sokulması ve doktorun, infertil kadının pelvis organlarını görebilmesine olanak sağlanmasıdır. Laparoskopi; tüplerin hasar görmüş olması, endometriosis, yapışıklıklar ve tüberküloz gibi infertilite nedeni olan birçok sorunda tanı konulmasını sağlayabilir.
Laparoskopi ne zaman yapılır?
Diagnostik (tanı amacıyla yapılan) laparoskopi önceki yıllarda, infertilite sorunu olan kadınlarda, değerlendirmenin tamamlanması için başvurulan rutin bir muayene yöntemiydi. Cerrahi (invazif) bir uygulama olması nedeniyle genellikle, temel infertilite testleri yapıldıktan sonra başvurulan bir yöntemdi. Oysa laparoskopinin infertil kadınların tedavisindeki yeri gönümüzde son derece sınırlıdır ve bizler kliniğimizde laparoskopiyi, çok seyrek uygulamaktayız.
Laparoskopinin zamanlaması
Bazı doktorlar laparoskopiyi pre-menstrüel dönemde (bir sonraki ȃdet dönemi başlamadan önceki hafta içerisinde) yaparlar. Bu doktorlar laparoskopiyi dilatasyon ve kürtajla (uterus boşluğu iç yüzeyinin kazınmasıyla) birleştirerek gerçekleştirdiklerinden kadının ovülasyon durumu hakkında da aynı prosedür kapsamında bilgi sahibi olurlar.
Bazı doktorlar diagnostik laparoskopinin, endometriumun ince olduğu post-menstrüel fazda olması nedeniyle histeroskopiyle birleştirerek yapmayı tercih ederler.
Laparoskopi girişiminden önce hangi önlemler alınmalıdır?
Hastaya, girişimden önceki belirli bir süre boyunca herhangi bir şey yiyip içmemesi önerilir. Laparoskopi öncesinde, anestezinin güvenli olup olmadığının öğrenilmesi amacıyla bazı testler de yapılabilir ama günümüzde bu testlere, sağlıklı genç kadınların hemen hiç birinde ihtiyaç duyulmamaktadır. Bazı doktorlar laparoskopiden önce HSG (histerosalpingogram) yapılmasını isteyebilir.
Laparoskopi genellikle gün içerisinde gerçekleştirilir. Girişim sırasında hasta, herhangi bir rahatsızlık hissetmemesi için uyuması amacıyla, genel anestezi altında uygulanır.
Laparoskopi nasıl yapılır?
Laparoskopi girişimi
Her şeyden önce karın derisi, temizlenir ve gereken şekilde örtülür. Daha sonra vajinadan girilerek uterusa bir alet yerleştirilebilir. Göbek deliğinin tam altından olmak üzere karın boşluğuna, karbondioksit, nitrik oksit veya hava verilir. Verilen bu gaz, karın duvarını ve bağırsakları pelvis bölgesindeki organlardan ayıran bir boşluk oluşturarak üreme organlarının daha kolay görülmesini sağlar.
Minyatür bir gemici dürbününe benzeyen ince bir tüp olan laparoskopi, göbek deliğinin tam altından yapılan bir insizyonla içeriye sokulur. Başka bir insizyondan karın boşluğuna sokulan ikinci bir sondayla pelvis organlarına, daha iyi görülebilecekleri pozisyonlar verilir. Bu “ikinci delik” açılmadan yapılan bir diagnostik laparoskopi, söz konusu sonda kullanılmadığında bütün oluşumların eksiksiz görülmesine olanak bulunmadığından, tam sayılmaz.
Laparoskopi sırasında tüm pelvis taranarak organlar – uterus; overler ve karnın iç yüzeyini döşeyen örtü (periton) sistematik şekilde, doğrudan doğruya gözle görülerek (inspeksiyonla) incelenir. Doktor bu oluşumlarda olabilecek hastalıkların yanı sıra yapışıklıkların (bantlar), endometriosisin ve tüberküllerin mevcut olup olmadığına da bakar. Görülen anormallikler varsa doktor; ya bunları düzeltmeye çalışır (operatif laparoskopi) ya da bir biyopsi pensi kullanarak, patolojik muayenede incelenmek üzere küçük doku parçaları (biyopsi) alır. Daha sonra uterusa ve fallop borularına, açık olup olmadıklarını anlamak için mavi renkli bir boya (metilen mavisi) injekte edilir. Laparoskopi tamamlandığında, içeriye verilmiş olan gaz boşaltılır ve insizyonları kapatmak amacıyla bir ya da iki dikiş konur. Yapılan insizyonlar çok küçük olduklarından, bu dikişlere genellikle ihtiyaç duyulmaz ve deliklerin flasterle kapatılması yeterli olur.
Daha önce de belirtildiği gibi bazı doktorlar laposkopiyle birlikte dilatasyon ve kürtaj da uygular ve endometriumdan elde edilen parçaları, gizli tüberküloz olasılığının uzaklaştırılması için histolojik muayene gönderir; ayrıca ovülasyonun gerçekleşip gerçekleşmediğini de araştırır. Diğerleri laparoskopiyle birlikte aynı zamanda, uterus boşluğunun normal olduğundan emin olmak amacıyla diagnostik histeroskopi de uygular.
Günümüz doktorlarının çoğu, bir video kameranın laparoskopa bağlı olduğu, cerrahın gördüklerinin TV monitöründe de görülmesini sağlayan video laparoskopi tekniğini kullanmaktadır. Bu çeşit laparoskopi, doktorların video veya CD kayıtlarını daha sonra, mevcut sorunun tabiatını açıklamak amacıyla hastaya göstermesini sağlayarak hasta eğitimine de ileri derecede yardımcı olur.
Yakın zamanda gerçekleşen ve cihazların gittikçe daha da küçülmesini sağlayan ilerlemeler, çok küçük laparoskopların yapılmasına olanak tanımıştır. Bir iğne kalınlığında olan bu laparoskopları biz mikrolaparoskop veya iğne (needle) skop olarak adlandırıyoruz. Söz konusu minyatür laparoskoplar laparoskopinin muayenehanede, anestezi kullanılmaksızın Gerçekleştirilmesine olanak verir. Ancak bu küçük laparoskoplarla elde edilen görüntülerin kalitesi, henüz iyileştirilebilmiş değildir.
ÖZEL TEKNİKLER
ZAR İNCELTME (ASSISTED HATCHING)
Yumurta oluşumundan başlayarak döllenme ve embriyo gelişimi sürecinde de var olan ve rahim duvarına tutunduğu ana kadar embriyoyu koruyan zar zona pellusida olarak adlandırılır. Bazı durumlarda bu zarın inceltilmesi veya açılmasıyla embriyonun zarı daha kolay terk ettiği ve rahim duvarına tutunduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. İşlem mikroskop altında ve lazer yardımıyla transfer için seçilmiş embriyolara uygulanır.
Zar inceltme işleminin gerekli olduğu durumlar:
-
38 yaş üzeri hasta grubu
-
Embriyo zarının kalın olduğu durumlar
-
Dondurulmuş çözülmüş embriyolar
-
Zarın yapısal problemi olduğu durumlar
-
Daha önce başarısız denemesi olan hasta grubu
-
Yüksek FSH seviyesi olan hasta grubu
EMBRİYOSKOP (EMBRYOSCOPE)
Sürekli Embriyo İzleme Sistemi tüp bebek laboratuvarımızda kullanılmaktadır.
Güvenli bir kültür sistemidir. Geleneksel inkübatörlerden farkı içerisinde embriyoları görüntülemek ve gelişim basamaklarını 10’ar 20’şer dakikalık kayıtlarla gözlem altında tutmak amacıyla tasarlanmış dahili bir kameranın bulunmasıdır. Bu sayede, yumurta ve spermin bir araya getirilmesinden itibaren, döllenme ve embriyo transferi aşamasına kadar yaklaşık 5 gün süren embriyo gelişim takip süreci hızlandırılmış bir video görüntüsü şeklinde izlenebilmektedir. Embriyoların tüp bebek laboratuvarında geçirdikleri 5 gün sonunda amaç, normal ve anormal döllenen yumurtaları ayırt etmek, embriyonun bölünme aşamalarını kontrol etmek, hızlı veya yavaş gelişen embriyoları takip ederek optimum hücre bölünmesi gösteren embriyoları belirlemek ve böylece transfer edilecek en iyi embriyoları seçme sansını arttırmaktır.
-
Fertilize oositin güvenli bir inkübasyon ortamında transfer işlemine kadar otomatik olarak hızlandırılmış görüntüleme tekniğine sahip kamera sistemi yerleştilirmiş bir IVF inkübatörüdür.
-
Geçmiş çalışmalar ART başarı şansını %20’ye kadar artırdığını göstermiştir (IVI Valencia).
-
Ayrıca ilk araştırma çalışmalarına göre Embryoscope embriyolarda %15 daha yüksek canlılık oranı sağlamıştır (Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, Netherlands).
-
Dünyada 40 ve Avrupada 18 ülkede kullanılmaktadır ve günümüze kadar ~ 50.000 siklusta kullanılmıştır.
-
Araştırma klinikleri için de önemli yeni perspektifler bakımından uygundur.
Embryoscope’un avantajları;
-
Embriyolar dış ortama ve bu kontrol sürecindeki etkilere maruz kalmadan takip edilebilirler,
-
Embriyo gelişim basamakları ve morfolojisi kolayca izlenebilir,
-
Farklı zaman dilimlerindeki hücre bölünmeleri gözlenerek transfer işlemi ve implantasyon için en iyi embriyonun seçimi sağlanabilir.
-
Hasta profiline göre değişmekle birlikte geleneksel inkübatörlere kıyasla Embryoscope sistemi ile gebelik ve canlı doğum oranlarında artış sağlanabilir,
-
Tüm embriyoların gelişimlerine ait verilerin saklandığı ve analiz edildiği bir bilgi işlem ünitesi olarak görev yapar.
-
Bu sayede de embriyo görüntüleri ve inkübasyon koşulları hakkında ayrıntılı bilgiler işlenir, tedavi sonuçları bu verilere göre yorumlanır ve gelecekte referans için hasta veri dosyalarında saklanırlar.
-
Her hasta için uygulanabilir ve başarısız IVF denemesi olan hastalar için daha detaylı bir incelemeye olanak sağlar.
-
Çok sayıda embriyo elde edilen hastalar için gebelik şansı daha yüksek olan embriyo seçiminde yardımcı olur.
-
Hiçbir değişimi gözden kaçırmayan gelişmiş mikroskop sistemi.
-
Embriyo gelişimi boyunca beyaz ışıkla temasın tamamen engellenmesi.
-
Bölünme zamanlarının kesin olarak tespiti. Gece gündüz 24 saat gözlem imkanı.
-
Embriyo gelişimi için sabit şartlar oluşturulması, ortamın maksimal korunmasını sağlar.
-
Güvenilir ve non –invaziv embriyo değerlendirilmesi.
-
24 saat 365 gün sürekli olarak ortam havası ve sıcaklığının takibi ve sabitliğinin sürdürülmesi.
-
Ortam havasının sürekli olarak temizlenmesi (%99.97 saflık).
-
Her hangi bir noktanın gözden kaçırılma riskinin sıfıra indirilmesi.
-
İnsan hatalarının tamamen ortadan kaldırılması ve aynı embriyoyu çok sayıda kişinin defalarca değerlendirilmesi olanağı.
-
Her hastanın tüm embriyolarının gelişimi hakkında karşılaştırmalı bilgiler, hatta daha önceki tedavilerindeki embriyo gelişimleri ile karşılaştırılabilme imkanı.
-
Merkezler arasında sonuç ve deneyim paylaşımına olanak veren bir yazılım programı.
MİKROENJEKSİYON - ICSI
Mikroenjeksiyonda ise yumurtanın içine tek bir sperm mikromanipulator
adı verilen özel bir alet yardımı ile zerk edilir. Döllenme işlemi yumurtalar
toplandıktan yaklaşık 2-4 saat sonra yapılır. Mikroenjeksiyon ile olan
döllenmede öncelikle yumurtaların çevresindeki hücreler (kumulus
hücreleri) temizlenir. Daha sonra yumurta sabitleyici bir pipet ile tutulur
ve çok ince bir iğne ile sperm yumurtanın içine zerk edilir. 16-18 saat
sonra mikroskop altında döllenme kontrolü yapılır. Döllenmeden
embriyolar anne adayının rahmine transfer edilecekleri ana kadar 2 -5
gün süreyle laboratuvardaki inkübatör adı verilen, vücüt ortamını andıran
cihazların içinde saklanırlar. Daha sonra gelişimi en iyi olan 1-2 embriyo
bir kateter yardımıyla anne adayının rahmine transfer edilir. Transferden
10-12 gün sonra gebelik testi yapılır.
EMBRİYO DONDURMA VE ÇÖZDÜRME
Dondurulmuş embriyolardaki gebelik ve sağlıklı bebek sahibi olma şansı taze embriyo transferi ile aynıdır.
Bu yöntemin en önemli avantajı tedavi sürecinin çok daha kolay ve ucuz olmasıdır. Embriyo dondurmak için başlıca iki teknik kullanılır.
Embriyo Dondurma ve Çözdürme İşlemi
Embriyoloji laboratuvar tekniklerindeki gelişmeler
tedavi sürecinde oluşan embriyolardan transfer
sonrası arta kalanların ileride kullanılmak üzere
başarılı bir şekilde dondurulmasına imkân
sağlamaktadır. Dondurulmuş embriyolardaki
gebelik ve sağlıklı bebek sahibi olma şansı taze
embriyo transferi ile aynıdır.
Bu yöntemin en önemli avantajı tedavi sürecinin çok daha kolay ve ucuz olmasıdır.
Klinik ve laboratuvar deneyimleri ışığında hastanın yaşı ve özellikleri dikkate alınarak 1 veya 2 embriyo transferi yapılır.
Geriye kalan iyi kalitedeki embriyolar laboratuvarda, dondurularak sıvı azot içinde ve -196°C saklanır. Dondurulan embriyoların yasal saklama süresi 5 yıldır ve bu süre içinde ilk denemesinde gebe kalamayan ya da gebe kalıp bebek sahibi olan çiftlerde tekrar uygulama için kullanılır.
Uygulanan teknikle dondurulmuş embriyolardaki gebelik ve sağlıklı bebek sahibi olma şansı taze embriyo transferi ile aynıdır.
Bu yöntemin en önemli avantajı tedavi sürecinin çok daha kolay ve ucuz olmasıdır. Embriyo dondurmak için başlıca iki teknik kullanılır;
1. Yavaş dondurma yöntemi (Slow freezing)
Embriyolar kriyoprotektan (koruyucu) denilen ve hücreleri donma hasarından korumaya yarayan maddelerden geçirildikten sonra cryovial denilen tüplerin içine konur.
Daha sonra özel bir cihaz yardımıyla kademeli olarak -30 °C a kadar soğutulur. Bu aşamada embriyolar içinde sıvı azot (-196°C ) olan saklama tanklarına aktarılarak muhafaza edilir.
Bu yöntemin en önemli riski hücre içinde oluşabilecek buz kristalleri nedeniyle hücrelerin bir kısmını veya embriyonun tamamını kaybetme ihtimalidir.
2. Vitrifikasyon Yöntemi
Son yıllarda tüm dünyada yaygın olarak kullanılan ve hem embriyo sağ kalımı, hem de gebelik oranları açısından daha avantajlı olan bu yöntem kliniğimizde de başarı ile uygulanmaktadır.
Yavaş dondurma yönteminden temel farkı daha yüksek dozda kriyoprotektan kullanılması ve işlem süresinin çok kısa olmasıdır. Bu nedenle hızlı dondurma metodu olarak da adlandırılır.
Yöntemin bir diğer avantajı yumurta aşamasından başlayarak, bölünmüş embriyo (2. ve 3.gün) ve blastosist de dahil olmak üzere tüm gelişim aşamalarında başarı ile uygulanabilir olmasıdır.
Bu yöntemde embriyolar yüksek doz kriyoprotektana maruz bırakıldıktan sonra ince kataterlere yüklenir ve çok hızla soğutularak(-20000 °C/dakika) sıvı azot (-196°C ) içinde saklanır. Kullanılan kriprotektanlar embriyo etrafında cama benzer bir koruyucu kılıf oluşturduğu için hücre içinde buz kristalleri oluşmaz. Bu nedenle yöntem doğru uygulandığı takdirde yüzde yüze yakın bir sağ kalım başarısı vardır.
Her iki yöntemle dondurulan embriyolarda yine uygun sıvılardan geçirilerek ısıtılır, 37 °C de ortalama 3 saat bekletildikten sonra sağlıklı olanları seçilerek transfer edilir. Merkezimizde dondurulmuş embriyolarla elde ettiğimiz gebelik başarısı taze embriyolarla aynıdır.
BLASTOSİS TRANSFERİ
Tüp bebek laboratuvarındaki teknik gelişmeler ve embriyoların içinde tutulduğu besi yerlerinin zenginleştirilmiş yeni formları ile embriyolar 6.güne kadar dış ortamda büyütülebilmektedir. Döllenmeden sonra bölünmüş embriyoların 5.gününde morula içinde boşluk oluşarak sıvı toplanmaya başlar. Hücreler iki katman oluşturup iç ve dış hücrelere ayrışırlar. İç hücrelerden embriyo, dış hücrelerden plasenta ve ekleri gelişecektir. Oluşan bu yapı blastosist olarak adlandırılır. Blastosist transferi özellikle çok embriyosu olan genç hastalarda, daha önce başarısız tüp bebek denemesi olanlarda ve embriyo seçiminde daha hassas olunması gereken zor hasta grubunda uygulanan bir yöntemdir. Blastosist transferinin avantajları:
-
Daha yüksek gebelik oranının olması
-
Başarısız denemesi olan hastalarda alternatif tedavi yöntemi olmasıdır.
-
Büyüme potansiyeli olan embriyoların daha rahat seçilebilmesi
-
Bir ya da iki tane transfer edildiği için çoğul gebelik riskinin azalması
Gelişen teknoloji transfer edilen blastosistlerden arta kalanların başarılı bir şekilde dondurulup saklanmasına imkân tanımaktadır.Dondurulmuş blastosist transferi ile %60 oranında ve sağlıklı gebelikler elde edilmektedir.
IMSI
IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection)
( Yüksek Mikroskobik Büyütmeyle Seçilmiş Sperm Mikroenjeksiyonu )
Tüp bebek uygulamalarında yoğun olarak kullanılan mikroenjeksiyon işleminde canlı sperm hücresi en fazla 400 kat büyütülmektedir. Bu büyütmede spermin genel morfolojik özellikleri (baş yapısı, boyun yapısı ve kuyruk yapısı) incelenebilir. Fakat sperm hücresinin baş yapısında yer almakta olan defektler ve vakuoller (sıvı dolu kesecikler) gibi olmaması gereken yapılar incelenememektedir.
IMSI adı verilen yöntemle büyük büyütmeli objektifler ve özel optik sistemler aracılığı ile spermler, 400 kat yerine 8000 kata kadar büyütülerek sperm başı içerisindeki bozuk yapılar ayırt edilebilmektedir. Bu sayede normal ya da normale yakın spermlerin seçimi sağlanmaktadır.
2005 yılından bu yana yoğun olarak yapılan çalışmalarda, sperm başı içerisindeki genetik materyali içeren çekirdek kısmında bulunan vakuoller, DNA yapısında hasar bulunabileceğine dair ipuçları vermektedir. Sperm DNA yapısındaki hasarlar, döllenme başarısızlığı, embriyo gelişiminin durması, kötü veya yavaş embriyo gelişimi gibi problemlere sebep olabilmekte ve dolayısıyla gebelik şansını olumsuz etkilemektedir. Zaten tüp bebek dışında DNA hasarı yüksek olan spermlerin doğal yollardan gebelik elde etmesi de çok zordur. Normal yollardan olan gebeliklerde DNA’sı hasarlı olan spermler doğal olarak elenmektedir.Yapılan çalışmalar IMSI uygulanmış hastalarda gebelik oranlarının uygulanmayan gruba göre daha yüksek olduğunu göstermekle birlikte, gebelik sonrası kayıplarının (klinik abort-düşük) da anlamlı şekilde azaldığını ortaya koymaktadır.
Erkeklerde; ileri yaş, sigara kullanımı, hava kirliliği, uzun seksüel perhiz süresi, testislerin anormal sıcak ortama maruz kalması gibi durumların sperm DNA’sında hasarı arttırdığı gözlenmiştir. Eğer sperm DNA hasarı %8′den az ise yumurtaların DNA’sı spermlerin hasarlı olan DNA’sını tamir edebilir ve sağlıklı çocuk doğabilir.
IMSI yöntemi;
-
Özellikle şiddetli erkek faktörü olan vakalarda,
-
Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında,
-
Nedeni izah edilemeyen infertilite durumlarında,
daha iyi spermin seçilmesine olanak sağlamaktadır. Bu yönteminin doğacak çocukların sağlıklı gelişimine de katkısı olabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle IMSI, merkezimizde bu yöntemin gerekli olduğu tüm hastalarda uygulanmaktadır.
CERRAHİ YÖNTEMLE SPERM ARAMA TEKNİKLERİ - TESE, PESA, MESA
Menide sperm olmadığı veya menideki spermin kalitesi ya da canlılığının çok düşük olduğu durumlarda kanallardan, epididimden veya testisden sperm cerrahi yollarla elde edilebilmektedir. Bu işlemler hastanın ağrı yada acı hissetmemesi için lokal ve genel anestezi altında yapılmaktadır. Hastanede yatış gerektirmeden hasta aynı gün taburcu olmaktadır.
-
Obsrtuktif azoospermi denilen testislerde sperm üretiminin olduğu fakat kanallardaki tıkanıklık nedeniyle spermin meniye geçmediği durumlardaPESA (epididimden iğne ile sperm elde edilmesi) ya da TESA (testislerden iğne ile sperm eldesi) yapılmaktadır.
-
Non obstruktif azoospermi denilen testislerde sperm üretim problemine bağlı olarak menide sperm görülemeyen durumlarda TESE (testisten biyopsiler alarak sperm aranması) ya da micro TESE (mikroskop eişliğinde testislerde sperm üretimi olabilecek alanların taranması ile sperm elde edilebilmektedir. Bu işlemlerle sperm bulunması ihtimali %50′dir.TESE spermleri ile ilk gebelik 1995′de elde edilmiştir.
Bu işlemler sonrası hafif ağrılar ve hassasiyet olabilmektedir, fakat genellikle 24-48 saatte geriler. İşlem sonrası enfeksiyon ve kanama riski mevcuttur. Bu sebeple işlem sonrası sıkı iç çamaşırı giyilmesi önerilmektedir.
Cerrahi yoldan elde edilen spermler ICSI tekniği ile matür yumurtaya enjekte edilmektedir. Cerrahi olarak elde edilen spermlerin veya testiküler dokunun fazlası dondurularak saklanabilmektedir. Böylelikle mükerrer kereler cerrahi işlem yapılmasına gerek kalmaz. Sperm bulunamadığında yumurta toplama işlemi iptal edilmektedir. Şimdiki bilgiler dahilinde en ileri teknik olan micro TESE işlemi ile sperm bulunamadığında yapacak bir şey kalmamaktadır.
CO - CULTURE
EMBRİYO CO-CULTURE
Gelişen embriyoların tubal, endometrial ya da kümülüs hücrelerinden oluşan tek katlı destek hücreleri ile birlikte kültüre edilmesidir. Burada amaç bu yardımcı hücrelerin salgıladığı büyüme faktörleri sayesinde embriyo gelişimini desteklemektir.
Co culture tüm tüp bebek tedavilerinde uygulanan bir yöntem değildir. Ancak gerekli olduğu hastalarda ve özel durumlarda uygulanır. Bu durumlar:
-
40 yaş üzeri hastalar
-
Tekrarlayan başarısız tüp bebek denemesi olanlar
-
Embriyo gelişimi kötü olan hastalar
-
Yüksek FSH düzeyleri olan hastalar
-
Yumurtalık cevabının yetersiz olduğu durumlar
-
Blastosist transferi düşünülen bazı hastalarda yardımcı yöntem olarak
Bu yöntemle yapılan tedavilerde gebelik oranı %40 civarındadır ve uygulanan zor hasta grubu için etkili bir alternatif oluşturmaktadır.
GENETİK TANI (PGD)
İmplantasyon Öncesi Genetik Tanı (PGD)
Genetik biliminde son yıllardaki gelişmeler; tüp bebek yöntemleriyle
geliştirilen embriyolarda genetik incelemeler yapılmasına imkan
tanımaktadır.
Bu yönteme “embriyoda genetik tanı” (preimplantasyon genetik tanı)
adı verilmektedir. Gebelik öncesi genetik tanı (PGT) adı verilen bu
işlem; yumurta ve sperm hücrelerinin laboratuvar ortamında
döllenmesi sonucunda gelişen embriyolardan 1 veya 2 adet hücre
alınması ile gerçekleştirilmektedir.
Alınan hücrelerde özel yöntemler kullanılmakta ve doğacak bebekteki sayısal ve yapısal kromozom bozuklukları ile tek gen hastalıklarının (talasemi, orak hücreli anemisi, kistik fibrozis gibi) tanısı yapılabilmektedir. Böylece sağlıklı embriyoların anne adayına transferi ile sağlıklı bebeklerin doğması sağlanmaktadır.
Preimplantasyon genetik tanının amacı nedir?
Bireylerin, taşıdıkları kalıtsal hastalığı değişik oranlarda çocuklarına aktarma riskleri nedeniyle genetik hastalıkların çiftlerde ve embriyolarda belirlenmesi sağlıklı çocuk sahibi olabilmesi için önemlidir. Günümüzde farklı teknikler kullanılarak çok sayıda kalıtsal hastalığın henüz embriyo düzeyinde iken tanımlanması mümkün hale gelmiştir.
Preimplantasyon Genetik Tanının amacı, öncelikle genetik hastalıkların gebelik öncesi dönemde, henüz embriyo aşamasında tanımlanmasıdır. Ayrıca infertilite problemi nedeni ile tüp bebek tekniklerinin uygulanacağı çiftlerde embriyolarda oluşması muhtemel genetik bozukların tanımlanması için kullanılmaktadır.
Preimplantasyon genetik tanıda kullanılan yöntemler nelerdir?
Ailenin tüp bebek tedavisine alınmasından sonra yaklaşık 10-12 günlük tedavinin ardından yumurta hücreleri toplanarak her biri ayrı bir sperm hücresi ile döllenir. Döllenen ve iyi gelişen hücrelerden (embriyo) 3. günde 1-2 tane hücre alınarak farklı teknikler kullanılarak genetik inceleme yapılır.
Preimplantasyon genetik tanı endikasyonları nelerdir?
PGT, kalıtsal hastalık taşıyan ve sağlıklı çocuk sahibi olmak isteyen çiftlere ve infertilite nedeniyle tüp bebek veya mikroenjeksiyon gibi yardımcı üreme tekniklerinin uygulanacağı ve embriyolarında kromozomal anomalilerin görülme riski yüksek olan çiftlere önerilmektedir.
Preimplantasyon genetik tanının avantajları nelerdir?
Ailelerin sağlıklı çocuk sahibi olmaları sağlanmaktadır.
Aile, gebelik sonlandırılmasına bağlı tıbbi ve psikolojik travmalardan korunmaktadır.
Talasemi vb. hastalıklarda doku tiplemesi ile doğacak olan bebek hasta çocuk için tedavi imkanı sağlamaktadır.
Gebelik öncesi tanı; hasta kişilerin yaşam boyu karşılaştıkları sağlık problemleri, hastalıkların tedavisindeki güçlükler ve yüksek tedavi maliyetleri ile karşılaştırıldığında çok daha faydalı ve ucuz bir tanı yöntemidir.
Embriyo aşamasında tek hücreden yapılan bu işlemlerde hata payı yaklaşık %2’dir.
Preimplantasyon genetik hastalıklar nelerdir?
Tanı ile tanımlanabilen günümüzde, bazı özel durumlar dışında hemen hemen tüm genetik hastalıklarda preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemi uygulanabilmektedir. PGT işleminin uygulanabilmesi için ailede bulunan genetik hastalığın tanımlanmış olması şarttır.
Kromozomal hastalıklar kromozomal hastalıklar, sayısal ve yapısal olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. Klinefelter (46,XXY) ve mozaik Turner (46,XX/45,X) sendromu sayısal kromozom anomalileri saptanan veya translokasyon ve inversiyon gibi yapısal kromozom değişikliklerin gözlendiği çiftlerde kişilerde uygulanan İVF denemelerinde mevcut kromozomal anomaliye spesifik PGT işlemi uygulanır. Kromozomal anomaliler içerisinde yer alan kökeni saptanamamış marker kromozomlar ile bir translokasyon tipi olan insersiyonel translokasyonlarda PGT yapılması mümkün değildir.
Kromozom analizleri normal olan çiftlerde de PGT işlemi önerilebilmektedir. Tekrarlayan gebelik kayıpları ve tekrarlayan başarısız tüp bebek denemeleri gibi durumlarda üreme hücrelerinden kaynaklı kromozomal bozuklukların saptanabilmesi için bu tip sıkıntılarda en sık gözlenen kromozomları içeren PGT panelleri kullanılmaktadır.
Tek gen hastalıkları tek gen hastalıklarının embriyo aşamasında tanımlanması kromozomal hastalıklara göre daha güç olup PGT işlemi için farklı teknikler ve daha gelişmiş cihazlar gereklidir. PGT işleminin uygulanabilmesi için en önemli koşul hastalığa neden olan ve mutasyon olarak adlandırılan DNA değişikliğinin önceden saptanmış olmasıdır.
DNA hastalıklarının embriyo aşamasında incelenebilmesi için, set-up aşaması olarak adlandırılan ve genellikle 2-3 ay arasında süren bir hazırlık aşaması gereklidir. Set-up aşaması, PGT yapılacak ailede hastalığa neden olan genetik bölgedeki mutasyona spesifik yapılır. Ayrıca, embriyo aşamasındaki testlerin tek bir hücrede yapılmasından kaynaklanan yanlış tanı riskini azaltan ve aileye özgü olan informatif markerların belirlenmesini de kapsar.
İnformatif markerlarında kullanılması durumunda PGT işleminin hata payı %2’lere kadar inmektedir.
Hastalık tanısının konamadığı, klinik olarak tanı konulup genetik testlerin yapılmadığı veya yapılamadığı ve DNA testlerinin normal olarak saptandığı çiftlerde set-up aşamasının mümkün olmaması nedeniyle PGT işleminin uygulanması mümkün değildir.
Tek gen hastalıkları günümüzde; DNA dizi analizi ve fragman analizi gibi yöntemlerle Akdeniz anemisi (talasemi), kistik fibrozis, spinal musküler atrofi (SMA), hemofili, duchenne muskuler distrofisi vb. birçok genetik hastalık embriyo düzeyinde tanımlanabilmektedir.
Bu tür hastalıklara sahip çocukları olan ailelerde; önce anne, baba ve varsa çocuktan kan alınarak set-up (hazırlık) çalışması yapılır. Bu aşama için yaklaşık 1-2 aylık bir zaman gerekli olup daha sonrasında aile tüp bebek tedavisine alınmaktadır. Yaklaşık 10-12 günlük bir hormon tedavisinin ardından yumurta hücreleri toplanarak her biri ayrı bir sperm hücresi ile döllenmektedir.
Döllenen ve iyi gelişen hücrelerden (embriyo) 3. günde 1-2 tane hücre alınarak genetik inceleme yapılmaktadır. Bu inceleme sonrasında hastalığı taşımayan embriyolar seçilmektedir.
Preimplantasyon genetik tanı (PGT) aşamaları set-up aşaması preimplantasyon genetik tanı (PGT) embriyo transferi hazırlık (Set-up) aşaması
Embriyolarda yapılan preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemi, kan vb. örneklerden yapılan genetik testlere göre çok daha zor ve zahmetlidir.
İşlemin, embriyodan alınan tek bir hücre (blastomer) üzerinde gerçekleştirilmesi bunun en büyük nedenidir. Bu nedenle; PGT öncesinde, genellikle 1-2 ay süren ve set-up adı verilen bir ön hazırlık yapılması zorunludur.
Set-up işleminin yapılabilmesi için mutlaka ailede saptanmış olan hastalıkla ilgili gen bölgesinin DNA testi yapılarak incelenmiş ve bu genetik bölgedeki değişimin (mutasyon) saptanmış olması gereklidir. Sadece klinik olarak tanı konmuş ailelerde PGT uygulamasının yapılabilmesi teknik olarak mümkün değildir.
Hastalığa neden mutasyonların belirlendiği ailelerde de PGT işleminin uygulanabilmesi için bazı şartlar mevcuttur. Bunlardan en önemlisi olan set-up aşaması, PGT işleminin tek bir hücrede (single cell) yapılacak olması nedeniyle gereklidir. Embriyo aşamasındaki genetik incelemelerin tek hücrede yapılması bir takım zorlukları da beraberinde getirir. Çalışmanın, çok az miktardaki DNA örneğinde yapılmasından kaynaklanan sonuç alamama ve yanlış tanı gibi riskler ortaya çıkmaktadır. Bu sorunların aşılması veya minumuma indirilmesi için hem kullanılacak malzemelerin optimum düzeyde çalışıp çalışmadıkları önceden kontrol edilir hem de embriyoda incelenecek gen bölgesine yakın olan ve aileden aileye değişiklik gösteren informatif markerlar belirlenir.
Mutasyonların konfirme edilmesi, embriyolarda yapılacak olan PGT işleminde kullanılacak hastalığa özgü dizilerin dizayn edilmesi ve üretilerek tek hücre üzerinde denenmesi, hata payını azaltmak için kullanılan aileye özgü olan informatif markerların belirlenerek üretilmesi ve denenmesi sonrasında set-up aşaması tamamlanmış olur.
Tek gen hastalıkları için yapılan set-up uygulamasının aşamaları anne, baba ve varsa çocuklardan EDTA’lı kan numunesi ve yanak mukozasından hücre örneği alınması hastalığa neden olan mutasyon(lar) belirlenmemiş ise kan örneklerinde DNA analizi yapılarak saptanması * Mutasyon önceden belirlenmiş ve set-up yapılan merkezde çalışılan bir hastalık ise konfirme edilmesi mutasyon önceden belirlenmiş ve set-up yapılan merkezde çalışılmıyor ise mutasyona özgü dizinin dizaynı ve üretilmesi bu dizilerin (primer) mutasyonun konfirme edilmesi için kullanılması ve tek hücrede çalışıp çalışmadığının denenmesi İncelenen gen bölgesine yakın ve o aileye özgü informatif markerların belirlenmesi ve üretilmesi Bu informatif markerların çalışıp çalışmadığının tek hücrede denenmesi Tüm aşamaların tamamlanmasından sonra tüp bebek merkezine ve aileye set-upların hazır olduğu bilgisi verilir.
* DNA örnekleri, hastalığa neden olan genetik bölgenin hangi noktasında değişim (mutasyon bulunduğunun saptanması için genellikle bu gen bölgesini çalışan yurtiçi veya yurtdışı bir merkeze gönderilir. Bu testler bazen 3-4 ay sürebilmektedir. Analiz sonrasında mutasyonun tanımlanması durumunda PGT işleminde incelenecek hedef bölge belirlenmiş olur ve set-up çalışmaları başlatılır.
Preimplantasyon Genetik Tanı Tek gen hastalığı/taşıyıcılığı bulunan ve preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemi için bir IVF merkezine başvuran çiftler ancak set-up aşaması tamamlandıktan sonra tüp bebek tedavisine alınabilirler. Set-up aşaması sonrasında anne adayı ortalama 10-12 gün süren bir hormon tedavisine alınarak çok sayıda yumurta elde edilmeye çalışılır. Elde edilen yumurta hücreleri içerisinden olgun (matür) olanlar seçilerek her birisi ayrı bir sperm hücresi ile mikroenjeksiyon işlemine alınır. İşlem sonrasında döllenen yumurtalar (embriyo) laboratuvar ortamında yaklaşık 5-6 gün bekletilir ve sonrasında anne adayına transfer edilir. PGT işlemi ise embriyolar transfer edilmeden önce 3. günde iyi gelişen embriyolardan (7-8 hücreli) alınan 1-2 hücre (blastomer) üzerinde uygulanır.
Her bir blastomer hücresinde uygulanan PGT işlemindeki en önemli noktalardan birisi blastomerlerin başka bir hücreyle kontaminasyonunun ngellenmesidir. Bu nedenle, blastomer örneğinin alındığı merkezin bu konuda deneyimli ve dikkatli olması gereklidir.
Embriyolardan alınan her bir hücre, önceden hazırlanmış ve içerisinde gerekli solüsyonların bulunduğu ayrı bir steril pcr tüpüne aktarılarak kapakları sıkıca kapatılır ve PGT işleminin yapılacağı merkeze ulaştılırır. Bu işlemin uygulanmasının mümkün olmadığı durumlarda, four well adı verilen kap içerisine her bir blastomer için ayrı droplet yapılarak alınan hücreler konur ve transportu yapılır. Her iki yöntemde de blastomer numaralandırmasına çok dikkat edilmelidir.
PGT işleminin uygulanacağı merkeze ulaşan blastomerler, ilk olarak DNA eldesi için lizis solüsyonu ile yaklaşık 45 dakikalık bir işleme tabi tutulur. Elde edilen blastomerlere ait DNA örnekleri üzerine set-up aşamasında dizayn edilen mutasyona spesifik diziler eklenerek polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) için hazırlanır. Hazırlanan miksler, PCR cihazında daha önceden belirlenmiş ısılarda işleme tabi tutularak incelenecek gen ve markerlara ait diziler çoğaltılır. Elde edilen PCR ürünü, DNA dizi analizi yöntemi kullanılarak sekans cihazında tek tek diziyi oluşturan bazlar belirlenir. Belirlenen dizi üzerindeki mutasyon bölgesi incelenerek tanı konur.
PGT işleminin tek bir hücreden yola çıkılarak yapılması nedeniyle tüm çalışma sadece yumurta ve spermden gelen bir çift DNA sarmalından elde edilen ve bir çalışmada kullanılabilecek en az miktardaki DNA örneği üzerinde yapılır. Bu nedenle, bazı hücrelerde anne ve babadan gelen sarmallar PCR çalışmasında çoğaltılamaz ve buna bağlı olarak sonuç alınamayabilir (amplifikasyon başarısızlığı). Bazen de, anne veya babaya ait sarmallardan sadece bir tanesi amplifiye olmaz ve bu durum allel drop-out (ADO) olarak adlandırılır. ADO,yanlış tanıya neden olması nedeniyle PGT işlemi sırasında en çok korkulan durumdur. Bu durumun tanımlanabilmesi için mutlaka ikinci bir kontrol mekanizmasının analizde kullanılması gereklidir.
Aileye özgü informatif markerların kullanılması bu aşamada devreye girer ve ADO varlığının tespitini sağlar. ADO saptanan hücreler, sağlıklı bir değerlenme yapılamayacağı için için değerlendirme dışı bırakılırlar.
Değerlendirme sonrasında sağlıklı olduğu belirlenen embriyolar anne adayına transfer edilir. Embriyo aşamasında tek hücreden yapılan bu işlemlerde hata payının olması (%2) nedeniyle gebelik oluşması durumunda, 11. haftada alınan koryonik doku örneğinde veya 16. haftada yapılan amniyosentez işlemi sonrasında amniyon hücrelerinde PGT işleminin doğrulaması yapılmalıdır.
HLA (Doku) Tiplemesi
Lösemi hastalığına sahip çocukları bulunan ailelerde, gebelik öncesi genetik tanı yöntemi ile embriyolarda HLA (doku) tiplemesi işlemi yapılabilmektedir. Bu tür hastalıklara sahip çocukları olan ailelerde; önce anne, baba ve varsa çocuktan kan alınarak set-up (hazırlık) çalışması yapılır. Bu aşama için yaklaşık 1 aylık bir zaman gerekli olup daha sonrasında aile tüp bebek tedavisine alınır. Yaklaşık 10-12 günlük bir hormon tedavisinin ardından yumurta hücreleri toplanarak her biri ayrı bir sperm hücresi ile döllenmektedir. Döllenen ve iyi gelişen hücrelerden (embriyo) 3. günde 1-2 tane hücre alınarak genetik inceleme yapılmaktadır. Bu inceleme sonrasında hastalığı HLA tipi hasta çocuk ile uyumlu olan embriyolar seçilmektedir.
Preimplantasyon genetik tanı (PGT) aşamaları
-
Set-up aşaması
-
Preimplantasyon genetik tanı (PGT)
-
Embriyo transferi
-
Hazırlık (Set-up) Aşaması
Lösemi gibi kan hastalıklarına sahip çocukları bulunan ailelerde HLA tiplemesi amacıyla embriyolarda yapılan preimplantasyon genetik tanı (PGT), kan ve doku örneklerinden yapılan HLA tiplemesinden farklı olup çok daha zor ve zahmetli bir işlemdir. HLA bölgesinin çok polimorfik olması ve tek bir hücre (blastomer) üzerinde uygulanması bunun en büyük nedenidir. Bu nedenle; tüp bebek aşamasında HLA tiplemesi yapılmadan önce yaklaşık 1 ay süren bir ön hazırlık yapılması zorunludur.
Set-up aşamasında; anne, baba ve hasta çocuktan alınan örneklerde HLA bölgesi için DNA testleri yapılarak doku tipleri belirlenir. Böylece, hem embriyolardaki olası HLA tipleri önceden tahmin edilebilir hem de hasta çocuk ile uyumlu olan ve bulunması durumunda anne adayına transfer edilecek HLA tipi işlem öncesinde belirlenmiş olur.
Embriyo aşamasında yapılan genetik incelemelerin tek hücrede yapılması bir takım zorlukları da beraberinde getirir. Çalışmanın, çok az miktardaki DNA örneğinde yapılmasından kaynaklanan sonuç alamama ve yanlış tanı gibi riskler ortaya çıkmaktadır. Bu sorunların aşılması veya minumuma indirilmesi için kullanılacak malzemelerin optimum düzeyde çalışıp çalışmadıkları önceden kontrol edilir. Anne, baba ve hasta çocuğa ait doku tipinin belirlenmesi ve PGT işleminde kullanılacak HLA markerlarının tek hücre üzerinde denenmesi sonrasında set-up aşaması tamamlanmış olur.
HLA tiplemesi için yapılan set-up uygulamasının aşamaları Anne, baba ve hasta çocuktan EDTA’lı kan numunesi ve yanak mukozasından hücre örneği alınması Kan örneklerinde PCR yöntemi ile HLA genotiplerinin belirlenmesi HLA genotiplemesi için kullanılacak markerların tek hücrede çalışıp çalışmadığının denenmesi Tüm aşamaların tamamlanmasından sonra tüp bebek merkezine ve aileye set-up ların hazır olduğu bilgisi verilir.
Preimplantasyon Genetik Tanı Lösemi tanısı almış çocuklarının tedavi edilebilmesi amacıyla preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemi için bir IVF merkezine başvuran çiftler ancak set-up aşaması tamamlandıktan sonra tüp bebek tedavisine alınabilirler. Set-up aşaması sonrasında anne adayı ortalama 10-12 gün süren bir hormon tedavisine alınarak çok sayıda yumurta elde edilmeye çalışılır. Elde edilen yumurta hücreleri içerisinden olgun (matür) olanlar seçilerek her birisi ayrı bir sperm hücresi ile mikroenjeksiyon işlemine alınır. İşlem sonrasında döllenen yumurtalar (embriyo) laboratuvar ortamında yaklaşık 5-6 gün bekletilir ve sonrasında anne adayına transfer edilir.
PGT işlemi ise embriyolar transfer edilmeden önce 3. günde iyi gelişen embriyolardan (7-8 hücreli) alınan 1-2 hücre (blastomer) üzerinde uygulanır.
Her bir blastomer hücresinde uygulanan PGT işlemindeki en önemli noktalardan birisi blastomerlerin başka bir hücreyle kontaminasyonunun engellenmesidir. Bu nedenle, blastomer örneğinin alındığı merkezin bu konuda deneyimli ve dikkatli olması gereklidir.
Embriyolardan alınan her bir hücre, önceden hazırlanmış ve içerisinde gerekli solüsyonların bulunduğu ayrı bir steril pcr tüpüne aktarılarak kapakları sıkıca kapatılır ve PGT işleminin yapılacağı merkeze ulaştılırır. Bu işlemin uygulanmasının mümkün olmadığı durumlarda, four well adı verilen kap içerisine her bir blastomer için ayrı droplet yapılarak alınan hücreler konur ve transportu yapılır. Her iki yöntemde de blastomer numaralandırmasına çok dikkat edilmelidir.
PGT işleminin uygulanacağı merkeze ulaşan blastomerler, ilk olarak DNA eldesi için lizis solüsyonu ile yaklaşık 45 dakikalık bir işleme tabi tutulur. Elde edilen blastomerlere ait DNA örnekleri üzerine set-up aşamasında belirlenmiş olan HLA markerlarına spesifik diziler eklenerek polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) için hazırlanır. Hazırlanan miksler, PCR cihazında daha önceden belirlenmiş ısılarda işleme tabi tutularak incelenecek markerlara ait diziler çoğaltılır. Elde edilen PCR ürünü, DNA fragman analizi yöntemi kullanılarak analiz edilir ve her bir embriyonun HLA genotipi belirlenir.
PGT işleminin tek bir hücreden yola çıkılarak yapılması nedeniyle tüm çalışma, sadece yumurta ve spermden gelen bir çift DNA sarmalından elde edilen ve bir çalışmada kullanılabilecek en az miktardaki DNA örneği üzerinde yapılır. Bu nedenle, bazı hücrelerde anne ve babadan gelen sarmallar PCR çalışmasında çoğaltılamaz ve buna bağlı olarak sonuç alınamayabilir (amplifikasyon başarısızlığı). Bazen de, anne veya babaya ait sarmallardan sadece bir tanesi amplifiye olmaz ve bu durum allel drop-out (ADO) olarak adlandırılır. ADO, yanlış tanıya neden olması nedeniyle PGT işlemi sırasında en çok korkulan durumdur. Bu durumun tanımlanabilmesi için mutlaka ikinci bir kontrol mekanizmasının analizde kullanılması gereklidir.
Aileye özgü informatif markerların kullanılması bu aşamada devreye girer ve ADO varlığının tespitini sağlar. ADO saptanan hücreler, sağlıklı bir analiz yapılamayacağı için değerlendirme dışı bırakılırlar.
Değerlendirme sonrasında, lösemi tanısı almış çocuk ile aynı HLA tipine sahip olduğu belirlenen embriyolar anne adayına transfer edilir. Embriyo aşamasında tek hücreden yapılan bu işlemlerde hata payının olması (%2) nedeniyle gebelik oluşması durumunda, 11. haftada alınan koryonik doku örneğinde veya 16. haftada yapılan amniyosentez işlemi sonrasında amniyon hücrelerinde PGT işleminin doğrulaması yapılmalıdır.
HLA + Tek Gen Hastalıkları
Talasemi, Orak hücre anemisi, lösemi ve bağışıklık sistemi yetmezliği gibi hastalıklarda, gebelik öncesi genetik tanı yöntemi ile sağlıklı embriyoların saptanmasının yanısıra HLA genotyping (doku tiplemesi) işlemi de aynı anda uygulanabilmekte ve embriyoların doku tipi belirlenebilmektedir.
Bu tür ailelerde öncelikle, hasta çocuğunki de dahil olmak üzere hem talasemi vb. hastalığa neden olan mutasyonlar ve HLA tiplemesi için set-up yapılır. Daha sonra, çift tüp bebek tedavisine alınarak embriyo adı verilen yapılar dış ortamda elde edilir. Bu embriyolardan 3. günde alınan birer adet hücrede genetik incelemeler yapılarak sağlıklı ve HLA tipi hasta çocukla uyumlu olanlar saptanır. Uygun olan embriyolardan bir veya iki tanesi anne adayının rahmine yerleştirilir. Gebelik oluşması durumunda, gebeliğin 11. haftasında koryonik doku örneğinde veya 16. haftada amniyon sıvısında embriyo aşamasında yapılan testler doğrulanır.
Preimplantasyon genetik tanı (PGT) aşamaları
-
Set-up aşaması
-
Preimplantasyon genetik tanı (PGT)
-
Embriyo transferi
-
Hazırlık (Set-up) Aşaması
Tüp bebek aşamasında embriyolarda yapılan preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemi, kan ve dokudan yapılan genetik testlere göre çok daha zor ve zahmetlidir. İşlemin, embriyodan alınan tek bir hücre (blastomer) üzerinde gerçekleştirilmesi bunun en büyük nedenidir.
Talasemi gibi hastalıklarda, hastalığa neden olan mutasyonun incelenmesinin yanısıra aynı hücrelerde HLA tipinin belirlenmesi PGT işlemini daha da zorlaştırmaktadır. Bu nedenle; PGT öncesinde, genellikle 2-3 ay süren ve set-up adı verilen bir ön hazırlık yapılması zorunludur.
Set-up işleminin yapılabilmesi için mutlaka ailede saptanmış olan hastalıkla ilgili gen bölgesinin DNA testi yapılarak incelenmiş ve bu genetik bölgedeki değişimin (mutasyon) saptanmış olması gereklidir. Sadece klinik olarak tanı konmuş ailelerde PGT uygulamasının yapılabilmesi teknik olarak mümkün değildir.
Hastalığa neden mutasyonların belirlendiği ailelerde de PGT işleminin uygulanabilmesi için bazı şartlar mevcuttur. Bunlardan en önemlisi olan set-up aşaması, PGT işleminin tek bir hücrede (single cell) yapılacak olması nedeniyle gereklidir. Embriyo aşamasındaki genetik incelemelerin tek hücrede yapılması bir takım zorlukları da beraberinde getirir. Çalışmanın, çok az miktardaki DNA örneğinde yapılmasından kaynaklanan sonuç alamama ve yanlış tanı gibi riskler ortaya çıkmaktadır. Bu sorunların aşılması veya minumuma indirilmesi için hem kullanılacak malzemelerin optimum düzeyde çalışıp çalışmadıkları önceden kontrol edilir hem de embriyoda incelenecek gen bölgesine yakın olan ve aileden aileye değişiklik gösteren informatif markerlar belirlenir.
Set-up aşamasında yapılan ikinci önemli uygulama; anne, baba ve hasta çocuktan alınan örneklerde HLA bölgesi için DNA testleri yapılarak doku tipleri belirlenmesidir. Böylece, hem embriyolardaki olası HLA tipleri önceden tahmin edilebilir hem de hasta çocuk ile uyumlu olan ve bulunması durumunda anne adayına transfer edilecek HLA tipi işlem öncesinde belirlenmiş olur.
Mutasyonların konfirme edilmesi, embriyolarda yapılacak olan PGT işleminde kullanılacak hastalığa özgü dizilerin dizayn edilmesi ve üretilerek tek hücre üzerinde denenmesi, hata payını azaltmak için kullanılan aileye özgü olan informatif markerların belirlenerek üretilmesi ve denenmesi, kişilerin doku tipinin belirlenmesi ve PGT işleminde kullanılacak HLA markerlarının tek hücre üzerinde denenmesi sonrasında set-up aşaması tamamlanmış olur.
HLA + tek gen hastalıkları için yapılan set-up uygulamasının aşamaları
-
Anne, baba ve varsa çocuklardan EDTA’lı kan numunesi ve yanak mukozasından hücre örneği alınmasıHastalığa neden olan mutasyon(lar) belirlenmemiş ise kan örneklerinde DNA analizi yapılarak saptanması*
-
Mutasyon önceden belirlenmiş ve set-up yapılan merkezde çalışılan bir hastalık ise konfirme edilmesi
-
Mutasyon önceden belirlenmiş ve set-up yapılan merkezde çalışılmıyor ise mutasyona özgü dizinin dizaynı ve üretilmesi
-
Bu dizilerin (primer) mutasyonun konfirme edilmesi için kullanılması ve tek hücrede çalışıp çalışmadığının denenmesi
-
İncelenen gen bölgesine yakın ve o aileye özgü informatif markerların belirlenmesi ve üretilmesi
-
Bu informatif markerların tek hücrede çalışıp çalışmadığının denenmesi>
-
Kan örneklerinde PCR yöntemi ile HLA genotiplerinin belirlenmesi
-
HLA genotiplemesi için kullanılacak markerların tek hücrede çalışıp çalışmadığının denenmesi
-
Tüm aşamaların tamamlanmasından sonra tüp bebek merkezine ve aileye set-up ların hazır olduğu bilgisi verilir
DNA örnekleri, hastalığa neden olan genetik bölgenin hangi noktasında değişim (mutasyon) bulunduğunun saptanması için genellikle bu gen bölgesini çalışan yurtiçi veya yurtdışı bir merkeze gönderilir. Bu testler bazen 3-4 ay sürebilmektedir. Analiz sonrasında mutasyonun tanımlanması durumunda PGT işleminde incelenecek hedef bölge belirlenmiş olur ve set-up çalışmaları başlatılır.
Preimplantasyon Genetik Tanı
Talasemi, orak hücre anemisi ve bağışıklık sistemi gibi kemik iliği nakli ile tedavi edilebilen çocukları bulunan aileler preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemi için bir IVF merkezine başvurmaları durumunda ancak set-up aşaması tamamlandıktan sonra tüp bebek tedavisine alınabilirler. Set-up aşaması sonrasında anne adayı ortalama 10-12 gün süren bir hormon tedavisine alınarak çok sayıda yumurta elde edilmeye çalışılır. Elde edilen yumurta hücreleri içerisinden olgun (matür) olanlar seçilerek her birisi ayrı bir sperm hücresi ile mikroenjeksiyon işlemine alınır. İşlem sonrasında döllenen yumurtalar (embriyo) laboratuvar ortamında yaklaşık 5-6 gün bekletilir ve sonrasında anne adayına transfer edilir. PGT işlemi ise embriyolar transfer edilmeden önce 3. günde iyi gelişen embriyolardan (7-8 hücreli) alınan 1-2 hücre (blastomer) üzerinde uygulanır.
Her bir blastomer hücresinde uygulanan PGT işlemindeki en önemli noktalardan birisi blastomerlerin başka bir hücreyle kontaminasyonunun engellenmesidir. Bu nedenle, blastomer örneğinin alındığı merkezin bu konuda deneyimli ve dikkatli olması gereklidir.
Embriyolardan alınan her bir hücre, önceden hazırlanmış ve içerisinde gerekli solüsyonların bulunduğu ayrı bir steril PCR tüpüne aktarılarak kapakları sıkıca kapatılır ve PGT işleminin yapılacağı merkeze ulaştırılır. Bu işlemin uygulanmasının mümkün olmadığı durumlarda, four well adı verilen kap içerisine her bir blastomer için ayrı droplet yapılarak alınan hücreler konur ve transportu yapılır. Her iki yöntemde de blastomer numaralandırmasına çok dikkat edilmelidir.
PGT işleminin uygulanacağı merkeze ulaşan blastomerler, ilk olarak DNA eldesi için lizis solüsyonu ile yaklaşık 45 dakikalık bir işleme tabi tutulur. Elde edilen blastomerlere ait DNA örnekleri üzerine set-up aşamasında dizayn edilen mutasyona spesifik diziler eklenerek polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) için hazırlanır. Hazırlanan miksler, PCR cihazında daha önceden belirlenmiş ısılarda işleme tabi tutularak incelenecek gen ve markerlara ait diziler çoğaltılır. Elde edilen PCR ürünü, DNA dizi analizi yöntemi kullanılarak sekans cihazında tek tek diziyi oluşturan bazlar belirlenir. Belirlenen dizi üzerindeki mutasyon bölgesi incelenerek tanı konur.
PGT işleminin tek bir hücreden yola çıkılarak yapılması nedeniyle tüm çalışma sadece yumurta ve spermden gelen bir çift DNA sarmalından elde edilen ve bir çalışmada kullanılabilecek en az miktardaki DNA örneği üzerinde yapılır. Bu nedenle, bazı hücrelerde anne ve babadan gelen sarmallar PCR çalışmasında çoğaltılamaz ve buna bağlı olarak sonuç alınamayabilir (amplifikasyon başarısızlığı). Bazen de, anne veya babaya ait sarmallardan sadece bir tanesi amplifiye olmaz ve bu durum allel drop-out (ADO) olarak adlandırılır. ADO, yanlış tanıya neden olması nedeniyle PGT işlemi sırasında en çok korkulan durumdur. Bu durumun tanımlanabilmesi için mutlaka ikinci bir kontrol mekanizmasının analizde kullanılması gereklidir.
Aileye özgü informatif markerların kullanılması bu aşamada devreye girer ve ADO varlığının tespitini sağlar. ADO saptanan hücreler, sağlıklı bir değerlenme yapılamayacağı için için değerlendirme dışı bırakılırlar.
Yapılan mutasyon analizleri sonrasında sağlıklı olduğu saptanan embriyolara ait DNA örnekleri daha sonra HLA tiplemesi için işleme alınır. Set-up aşamasında belirlenmiş olan HLA markerlarına kullanılarak yapılan çalışma sonrasında embriyolara ait doku tipleri tanımlanır. Böylece hem HLA tipi hasta çocuk ile uyumlu olan hem de DNA hastalığı için sağlıklı olan embriyolar belirlenir.
Bu embriyolar daha sonra anne adayına transfer edilir. Embriyo aşamasında tek hücreden yapılan bu işlemlerde hata payının olması (%2) nedeniyle gebelik oluşması durumunda, 11. haftada alınan koryonik doku örneğinde veya 16. haftada yapılan amniyosentez işlemi sonrasında amniyon hücrelerinde PGT işleminin doğrulaması yapılmalıdır.
JİNEKOLOJİ
ENDOMETRİOZİS NEDİR?
Endometrium rahim içi boşluğunu döşeyen tabakanın adıdır. Rahim içerisinde yer alan; her ay gebeliğe ev sahipliği yapacak şekilde hazırlanan ve gebelik olmadığı zaman, yeterli hormon desteğinden yoksun kalması nedeniyle menstruasyon kanaması halinde dökülen özel hücre tabakası “endometrium” olarak adlandırılır. Bu tabakanın ait olduğu yerin dışında yani rahim dışında tüplerde, karın içi zarında, yumurtalıklarda, bağırsak yüzeyinde, idrar kesesi yüzeyinde oluşması endometriosis adını alır.
Endometrium tabakasını oluşturan hücreler rahim içi zar dokusuna göre daha küçük parçalar halinde karın içi zarı, rahim bağları, yumurtalık, tüpler, barsak, idrar kesesi yüzeyinde yer alır.
Endometrium tabakası hormonlara duyarlı bir tabaka olduğundan, bu hücre adacıklarında da hormonlara bağlı değişimler olur. Bu odaklar da rahim içi zarı gibi davranır. Her ay adet döneminde nasıl kanama oluyorsa, bu bölgelerde de kanamalar oluşur.
Adet dönemleriniz sancılı geçiyor ve sürekli ağrı kesici kullanıyorsanız ve bu sancılar genç kızlık döneminden beri varsa, ağrılı cinsel beraberlik yaşıyorsanız.
Anne veya kardeşlerde endometriosis varsa Sizde de ENDOMETRİOZİS olabilir.
Endometriosis odakları, hormonların bir adet dönemi boyunca neden olduğu değişimleri aynen yaşar ve adet döneminde bu hücrelerde de kanama ve dökülme olur. Karın iç boşluğunda kanamayı sınırlamaya yönelik iltihabi savunma hücreleri, endometriozis odaklarını kuşatır. Bu bölgede iltihabi cevabın neden olduğu bir süreç başlar. İyileşme sırasında çevre dokulara yapışıklıklar oluşur ve her adet döneminde bu durum tekrarlanarak devam eder.
Ensometriosis kısırlığa neden olabilir mi?
Her endometriosisi olan bayanda kısırlık olacak diye bir kural yoktur. Ancak kısırlık için ciddi bir risktir. Endometriyozis tüplerde yumurtanın taşınmasından, yumurtlama fonksiyonun bozulmasına, döllenen embriyonun rahim içine yuvalanmasındaki bozukluklara kadar pek çok etkilerle kısırlık oluşturabilir. Bu odaklarda her ay devam eden kanama ve iyileşme periyodu tüplerle yumurtalık, barsak ve rahim arasında yapışıklıklara neden olabilir. Yine yumurtalıkta oluşan odaklar yumurtalıktaki yumurta hücre rezervini azaltabilir veya yumurta hücrelerinin kalitesini olumsuz yönde değiştirebilir.
Çikolata Kisti (Endometrioma) nedir?
Çikolata kistleri, rahimin içini döşeyen “endometrium” adı verilen zar tabakasının yumurtalıklarda bulunması ve her adet döneminde kanayarak kistleşmesi sonucunda oluşur.
Her adet döneminde kanayan kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla pıhtılaşıp eriyerek, çikolata rengi ve kıvamında bir sıvı halini alır. Bu nedenle bu kistler “çikolata kisti” olarak anılmaktadır.
Çikolata kistleri “endometriosis” ile beraber olup genelde etrafa yapışıklıklar gösterir. Çikolata kistlerinin görülmesi endometriozisin şiddetli olduğunu gösterir.
Ultrasonografide yumurtalık içerisinde yer alan yoğun granüllü kistik kitlelerin görülmesi ile tanısı konulabilir.
Endometriosis karın içindeki yaygınlığa göre evrelere ayrılır. Evre1 en az yaygın evreyken, evre 4 en ileri evredir. Evre ilerledikçe doğal yolla gebelik olasılığı azalır. Bir kadın evre 1 iken zamanla evre ilerleyebilir.
Endometriosis tanısı nasıl konulur?
Endometriosis kesin tanısı LAPAROSKOPİ adını verdiğimiz özel bir yöntemle konur. Göbek bölgesinden girilen özel ince kamera sistemiyle rahim, yumurtalık, tüpler, barsaklar, direkt olarak görüntülenir. Şüpheli odaklardan biyopsi alınır. Tanı patolojiyle konur. Laparoskopi sırasında tüplerin durumu, yapışıklıkların olup olmadığı tespit edilir. Aynı seansta yapışıklıklar açılabilir, yine bu odaklar koterizasyon adını verdiğimiz yüksek ısı yayan sistemle yakılarak boyutları ufaltılabilir. Yumurtalıklarda yer alan çikolata kistlerinin 4cm’den büyük olanları alınabilir.
Endometriyozisin kesin tedavisi var mıdır?
Endometriyozis östrojen hormonuna bağımlı bir problemdir. Vücutta östrojen hormonunu düşürmeye yönelik her ilaç bu odakların gerilemesini sağlar. Ancak vücutta östrojenin düşük olması başta kemikler ve damar sistemi olmak üzere birçok sistemi olumsuz yönde etkilediğinden tıbbi tedaviler uzun süreli kullanılamaz. Bu nedenle şikayetlerin şiddetlendiği dönemlerde kullanılabilirler.
İlaçla tedavi seçenekleri arasında uzun süreli kullanılabilecek tek alternatif doğum kontrol hapı olup çocuk arzusu olamayan bayanlarda ilk seçenek olarak tercih edilir.
ENDOMETRİOSİS kadınlık hormonu olarak bilinen östrojen hormonuna bağımlı olarak gelişir.
Dolayısıyla vücutta östrojen hormonu oldukça endometriosis kimi zaman alevlenerek kimi zaman gerileyerek menopoza kadar bulgu vermeye devam eder…
Endometriosisle birlikte olan kısırlıkta tedavi
Endometriosisle birlikte olan kısırlıkta tedavi kişiye özgü olmalıdır. Uygulanacak tedavi;
-
Kadının yaşına,
-
Erkekte ek problem olup olmadığına,
-
Endometriosisin evresine
-
Tüplerin anatomik durumuna
-
Yumurtalık rezervine, bağlı olarak değişir.
-
Genç kadınlarda ve erken evre endometriosiste gebeliğin kendinden oluşması için laparoskopi ile odaklar koterize edildikten sonra 6 ay ile 1 yıl bekleme, sonrasında gebelik olmaz ise aşılama ilk seçenekler iken, ileri evre endometriosiste yaşa bakılmaksızın direkt olarak tüp bebek ilk tedavi seçeneği olarak düşünülür.
ÇİKOLATA KİSTLERİ
Çikolata kistleri yumurtalıklarda içleri kanla dolu olan kistlerdir. Kan eskimiş olduğu için koyu renklidir ve bu yüzden içleri açıldığında koyu renkli çikolata renginde kanla karşılaşılır. İsmini de buradan alır. Çikolata kistleri endometriosis hastalığının bir parçasıdır. Karın içerisinde yapışıklıklarla beraberdir.
En sık belirtiler, kasık ağrısı, adet ağrısı ve çocuk sahibi olamamadır.
Her çikolata kisti ameliyat edilmeli midir?
Çikolata kistlerinde ameliyat kist 6 cm’yi geçtiyse veya kısırlığa neden oluyorsa yapılmalıdır. Bazen çok şiddetli ağrılar da ameliyat sebebi olabilir. 6 cm’yi geçen kistler kanserleşme ihtimaline karşı ameliyat edilir. Aslında kanserleşme oranı yok denecek kadar azdır. Ancak birden büyüyen kistler şüphe uyandırmalıdır.
Çocuklarının olmadığını ifade eden bir çiftte çikolata kisti saptanırsa ve boyu 6 cm’den ufaksa ilk yapılacak şey rahim filmidir. Rahim filminde tüplerde bir zarar oluşmadığı saptanırsa, hasta çikolata kisti ile takip edilip doğurtulabilir. Bu kistler tüp bebek tedavisine engel değildir. Ancak çiftlerin tüm bulguları normalse ve tüp bebek istemiyorlarsa ameliyat yapılıp bir süre o şekilde beklenebilir.
YUMURTLAMA ZAMANI HESAPLAMASI
Kadında yumurtlama zamanının hesaplanması, düzenli adet görenlerde bir sonraki gelecek adet zamanının ilk günü hesaplandıktan sonra 14 gün öne gelerek olur. Yani 30 günde bir adet gören bir kadın bu ayın 20′sinde adet gördüyse gelecek ay da 20 sinde görecektir. Bundan 14 gün öne gelinir. Ayın 6′sı hesaplanan tarihtir.
Yumurtlamada olacak aydan aya bir iki gün değişiklik göz önüne alınarak bundan 3 gün önce ve 3 gün sonrası arasında ilişkiye girilirse hamile kalmak kolaylaştırılmış olur. Yani ayın 3′ü ile 9′u arası. Bunun tersi de geçerlidir tabii. Gebelikten korunmak isteyenler bu tarihlerde ilişkiye girmemelidirler. Adetleri düzenli olan kadınlarda yumurtlamanın olduğu rahatlıkla söylenebilir. 25 gün ile 40 gün arasında adet görüyor olmak normaldir. Düzensiz adet görmek adetin ne zaman geleceği bilinmiyorsa söz konusu olur. Bu durumda yumurtlamanın olmadığı ya da ara sıra gerçekleştiği söylenebilir.
DIŞ GEBELİK
Dış gebelik, gebelik kesesinin rahim dışında bir yere yerleşmesi
ve burada büyümesidir. Genellikle tüplerde yerleşir. Ancak nadiren
rahim ağzında, yumurtalıklarda veya karın içinde herhangi bir
yerde de oluşabilir. Tesadüfen oluşabildiği gibi bazen tüplerdeki
problemlerle veya genetik sebeplerle beraber olabilir.
Dış gebelik önlenemez. Ancak erken fark edilirse ameliyat
gerekmeden ilaçlarla durdurulabilir. Adet gecikmesi olduğunda
gebelik şüphesi varsa hemen en kısa zamanda ultrasonla bakılıp
gebelik kesesinin yerleşimi kontrol edilmelidir.
Geç dönemde fark edildiğinde tedavi cerrahidir. hemen her zaman
laparaskopik yöntem tercih edilir. Karın içine girilerek tüpün gebelik içeren kısmı çıkarılır veya tüp açılarak içinden gebelik çıkarılır.
RAHİM AĞZI KANSERİ
Modern tıpta pek çok hastalığın tedavisi hastalığı oluşturan etkenlerin ve mekanizmalarının ortaya çıkarılması ile gerçekleşebilmiştir. Nihayet HPV’nin serviks kanseri ile ilişkisinin ortaya çıkarılmasını takiben bu virüs üzerindeki geniş araştırmalar sonuç vermeye başlamış ve HPV aşıları üretim aşamasına gelinmiştir. Bu şekilde serviks pre-kanser (kanser öncesi durumlar) ve kanserlerinin büyük bir kısmını engellemek ve hatta genital siğillerden kurtulmak artık bir hayal değildir.
Yıllar içinde dünyada çiçek hastalığı ve çocuk felci virüslerini bitiren tıp ilmi HPV ile savaşında da zafere çok yakındır. Ancak şunu belirtmekte fayda var ki, HPV aşısı ile ilgili şu anda alacağımız koruyucu önlemlerin bize başarı olarak yansımaları (yani serviks kanseri görülme sıklığının azalması) 15-20 yılı bulacaktır. Çünkü daha önce belirtildiği gibi bir kişinin riskli tipteki bir HPV’yi kapması ile serviks kanseri olması arasındaki süre 15-20 yılı bulmaktadır.
HPV aşıları iki grupta çalışılmaktadır. Birinci grup “proflaktik (koruyucu, önleyici) aşıları” içerir ve HPV kapılmadan veya kapıldıktan hemen sora kişilerin immün sistemlerinin harekete geçirilerek kanser oluşturmasını önlemeyi hedefleyen aşılardır. İkinci grup ise kanser veya kansere meyilli bir durum ortaya çıktığında kişiyi tedavi etmek için verilen “teropotik (tedavi edici) aşılar” dır.
Proflaktik aşılardaki ilerlemeler teropotik aşılara göre kıyaslanamayacak ölçüde ileridedir. Bu yüzden bu yazıda da HPV aşıları denilirken daha çok proflaktik aşılar kastedilmektedir. HPV aşıları virüs benzeri partiküller içeren ancak virüsün yaptığı etkiyi oluşturmaksızın yalnızca vucudun immun sistemin harekete geçirerek, kişinin uzun süreli HPV’ye dirençli hale gelmesini sağlayan aşılardır.
Aşı Türleri
Merck firması tarafından geliştirilen monovalan (Tip 16 benzeri) ve quadritravalan (Tip 16,18,6,11 benzeri) aşılar yanında, GlaxoSmithKline (GSK) firması tarafından geliştirilen bivalan (Tip 16,18) aşıların çalışmaları tamamlanmıştır.
Bu üç aşı ile ilgili çalışmalardaki ortak sonuçları; HPV aşılarının kişiler tarafından kolay tolere edilebildiği, yüksek oranda bağışıklanmanın sağlanabildiği, dirençli HPV enfeksiyonu ve HPV enfeksiyonları ile ilişkili klinik hastalığın azaltılmasında etkili oldukları ve bivalan aşı ile oluşan antikor titresinin daha uzun süreli olduğudur.
1. Gardasil
Merck firması (MSD) tarafından geliştirilen “Gardasil” quadrivalan bir aşı olup HPV tip 16,18,6,11′e benzer partikülleri içerir ve serviks kanserleri ile prekanseröz lezyonları haricinde dış genital bölgede bulunan siğilleri (condyloma accumulata) de önleyicidir. Aşının uzun süre kalıcı olabilmesi için bir kez yapıldıktan 2 ve 6 ay sonra tekrarlanması gereklidir.
2. Cervarix
GlaxoSmithKline firması tarafından üretilen “Cervarix” ise bivalan bir aşıdır ve HPV tip 16 ile 18′e benzer partikülleri içerir. Özellikle servikal kanser ve prekanserleri önlemeye yöneliktir. Oluşan antikor tiresi uzun süre yüksek seviyelerde kalıcıdır. Aşının uzun süre kalıcı olabilmesi için bir kez yapıldıktan 1 ve 6 ay sonra tekrarlanması gereklidir. Bivalan aşılar ile serviks kanserlerinin %70 ile %100′ünün eradike edilebileceği düşünülmektedir. Bu şekilde bu hastalığa bağlı ölümlerin %95 oranında azalacağı düşünülmektedir
CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR
Gonore ve klamidyalara bağlı jinekolojik enfeksiyonlar
Gonore ve klamidya adı verilen iki ayrı bakteri türü, taşıyıcı erkekten kadına cinsel temasla bulaşarak kadının genital organlarında yaygın bir enfeksiyona yolaçabilmektedir. Pelvik enfeksiyon (Pelvic Inflammatory Disease-PID) adı verilen bu durum fallop tüplerinde tıkanmaya ve pelvis organlarında yapışıklıklara yol açabilmekte, dahası yaygınlaştığında hayatı tehdit eden bir hastalık tablosu oluşturabilmektedir.
Genital ülser hastalıkları
Bu grupta yer alan hastalıklar cinsel yolla bulaşan ve erkek ve kadında genital bölgede ülser (yara şeklindeki lezyon) oluşumuyla belirti veren hastalıklardır. Bu grupta en sık Herpes Simpleks enfeksiyonu (genital “uçuk” hastalığı) ve sifiliz (frengi) görülür. Diğer genital ülser hastalıkları nispeten daha ender görülür (şankroid, lenfogranuloma venereum ve granuloma inguinale). Genital bölgede ülser behçet hastalığı, kanser, ilaç alerjisi gibi nedenlere bağlı olarak da görülebilir.
Herpes simpleks enfeksiyonu (genital bölgede “uçuk” hastalığı)
Dudaklarda ve dudak çevresinde görülen uçuğa benzer lezyonların çok sayıda ve gruplaşmalar şeklinde ve çok daha şiddetli belirtilerle genital bölgede ortaya çıkmasıdır. Dudak uçuğuna yolaçan Tip 1 Herpes Simpleks virüsü (HSV 1) tarafından oluşturulabileceği gibi daha sık olarak cinsel temasla geçen HSV 2 tarafından oluşturulur
Sifiliz (frengi)
Sifiliz etkeni olan bakteri (Treponema Pallidum) vücuda ilk girdiğinde kendini şankr adı verilen düzgün kenarlı ağrısız bir genital ülser şeklinde gösterir. Bu dönem hastalığın tedavisi için en uygun dönemdir. Tedavi edilmezse bu ülser 6-8 haftada kendiliğinden kaybolur ancak hastalık ilerlemeye devam eder ve belli bir süre sonra kendini çeşitli cilt döküntüleri, iç organ bozukluklarıyla gösterebilir. Bu dönemde de tedavi edilmezse bu belirtiler 4-12 hafta gibi bir zamanda kaybolur ve hastalık “iyileşmiş” izlenimi verir. Ancak belirtisiz geçen yaklaşık bir on yılın ardından hastalık kendini ciddi kalp-damar hastalıkları, nörolojik hasarlar ve diğer iç organ tutulmalarıyla gösterir.
ENFEKSİYONLAR
Genital kondilomlar (genital siğiller)
Human papilloma virus (HPV) adı verilen virüsün cinsel temasla genital bölgeye yerleşmesi sonucu oluşan değişik sayı ve büyüklükte kitlelerdir. Virüs vücuda yerleştiğinde zaman zaman tekrarlayıcı enfeksiyonlara ve yeni kitlelerin oluşmasına neden olur. Kadında erkeğe göre daha sık belirti verir. Kitleler mikroskopla tanınabilecek kadar ufak olabilecekleri gibi, çok sayıda kitlenin yan yana gelmesiyle adeta karnabaharı andıran bir şekil alabilirler. HPV olağanüstü bulaşıcı bir virüstür ve gerçek cinsel birleşme olmaksızın yalnızca genital bölgelerin yakın teması ve hatta umumi tuvaletlerden bile bulaşabilir.
Kondilomların tedavisinde kitlelerin cerrahi yöntemle çıkarılması, koter yardımıyla yakılması ya da kriyoterapiyle dondurulması, ya da krem şeklindeki çeşitli ilaçlarla “eritilmesi” yöntemlerinden biri ya da birkaçı beraberce uygulanabilir. Burada amaç görünen lezyonların tümüyle ortadan kaldırılarak kitlelerin tekrar oluşma riskinin ve bulaştırıcılığın azaltılmasıdır. Ancak ne kadar iyi uygulanırsa uygulansın hiç bir tedavi yöntemi virüsü vücuttan tam olarak uzaklaştırmada etkili değildir.
Kondilomlara bağlı ortaya çıkan estetik problemler dışında HPV’nin en önemli özelliği virüsün bazı alttiplerinin kanserojen (kanser yapıcı) özellikler taşımasıdır. HPV’nin çok sayıda alttipi arasından kondilom yapan Tip 6 ve Tip 11 dışında çoğu alttipin kanserojen özelliği vardır. Kanserojen özelliği olan alttipler genellikle kondilom yapmadan sessiz bir şekilde vücuda girerler ve hücrelerde kanserojen etkilerini başlatırlar. Bu virüsleri taşıyan erkeklerde penis kanseri oluşma riski, kadınlarda da serviks (rahim ağzı) kanseri oluşma riski artmıştır.
KADININ KORUMA YÖNTEMLERİ
Uluslararası Aile Planlaması Federasyonu’nun (IPPF) Kasım-1995′te kabul ettiği Üreme Hakları ve Cinsel Haklar Bildirgesi’ne göre (Madde 8);
”Tüm kadınların, üreme sağlığının korunması, güvenli anneliğin sağlanması ve gebeliğin güvenli sonlandırılması için gereken ve tüm kullanıcılar için ulaşılabilir, kabul edilebilir, kullanılabilir ve ödeyebilecekleri bir bedel karşılığında bilgi, eğitim ve hizmetlere ulaşma hakkı vardır. Tüm bireyler güvenli, etkili ve kabul edilebilir doğurganlığı düzenleme yöntemlerinden olabildiğince çoğuna ulaşabilme hakkına sahiptir. Tüm bireyler, istenmeyen gebeliklerden korunma yöntemleri içinden kendileri için güvenli ve kabul edilebilir olanı özgürce seçmek ve kullanmak hakkına sahiptir .”
Acil Kontrasepsiyon (Acil Doğum Kontrolü)
Acil kontrasepsiyon, korunmasız gerçekleşmiş (kondom yırtılması, diafram veya servikal başlığın yanlış yerleştirilmesi,kombine veya sadece progestin içeren hapların içilmesi unutulduğunda, üç aylık enjeksiyon geciktiğinde ve en önemlisi tecavüz durumlarında) bir cinsel ilişki ardından oluşabilecek olası hamileliği önlemek amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Bu uygulama cinsel ilişkiden sonraki ilk 72 saatte, tercihen de ilk 24 saatte uygulanır.
Bu yöntem oluşmuş olan gebeliği önlemek ya da düşük yaptırmak etkisine sahip değildir, gebelik oluştuktan sonra asla etkili olmaz.
Koruyuculuk oranı ilk saatlerde çok yüksektir, zaman geçtikçe koruyucu etkinlik de azalır. İlişki sonrasındaki ilk 72 saatte uzman doktor tarafından uygulanacak yönteme karar verilir ve uygulanır. Yöntemleri şöyle sıralayabiliriz:
Hormonal acil kontrasepsiyonü
Yüksek doz östrojen kullanımı
Östrojen + progesteron kullanımı (ertesi gün hapları)
Yalnızca progesteron kullanmı
İlişki sonrası spiral uygulanması
Yüksek Doz Östrojen Kullanımı
Etkinliği %99′dur. Bulantı ve kusma yapabilir.
Kombine (östrojen + progesteron) doğum kontrol hapları; ertesi gün hapları
Yumurtlamayı (ovulasyon), döllenmeyi (fertilizasyon) ya da döllenen yumurtanın rahme yerleşmesini (implantasyon) önleyerek etkinlik gösterir. Doğru kullanıldığında %98 oranında başarılıdır. İlişki sonrasında 2 doz alınır ve 12 saat sonra tekrar edilir. Yan etki olarak bulantı-kusma, lekelenme, düzensiz kanama ve göğüslerde duyarlılık gözlenebilir.
Yalnızca progestin içeren haplar
Adet düzenini bozduğu, aksattığı için acil kontrasepsiyonda pek tercih edilmez.
Spiral(rahim içi araç/RİA) uygulaması
İlişkiyi izleyen 5-7 gün içinde bakırlı spiral uygulamasıdır. Başarı oranı oldukça yüksek olan en etkili yöntemlerden biridir.
GEBELİK TAKİBİ
Gebelik testinizin olumlu (pozitif) çıktığı an itibariyle sizde artık
anne olmaya adaysınız. Kanda yapılan gebelik testinden 7-10 gün
sonrasında gebelik kesesini görmek için ultrason eşliğinde ilk
muayeneniz yapılıyor olacak.
Gebelik tarihi hesaplaması sizin son adet tarihiniz dikkate alınarak
yapılır ve bundan sonraki tüm takipleriniz hafta üzerinden hesaplanır.
Gebelik haftaları son adet tarihinizin ilk gününden başlayarak
sayıldığı için gebelik rahime yerleştiğinde 4 haftalık olur. Gebelik
kesesinin ultrasonda görülmesi ise 5. ile 6. haftalara denk gelmektedir.
TAKİP SÜRECİ
11-12. Haftalar
haftalar arasında ense kalınlığı ölçümü ve birinci trimester tarama yapılmalıdır.
14-16. Haftalar
14-16. haftalar arasında erken doğum riskini kontrol etmek, rahim ağzı açıklığını ölçmek amacıyla vajinal ultrason kontrolü yapılmalıdır. (Eğer rahim ağzı açılmış ise Serklaj işlemi gerekebilir.)
16-18. Haftalar
16-18. haftalar arasında üçlü tarama testi (zeka testi) yapılır. Anneden alınan kanda bakılır ve başlıca 3 bozukluk araştırılır. Nöral tüp defekti denilen beyin ve sinir sisteminin gelişimine ait problemler, trisomi 18 ve trisomi 21 (Down Sendromu ) denilen kromozom bozuklukları bakılır.
Üçlü tarama testinde Down Sendromu riski yüksek çıkan hastalarda kesin tanı koymak amacıyla amniosentez yapılır. Bebeğin içinde bulunduğu amnion sıvısından 10-20ml kadar numune alınması işlemidir.
19-20. Haftalar
19-20. haftalar perinatoloji uzmanı tarafından detaylı (ayrıntılı) USG çekilmesi. Hastanın her ay rutin yapılan ultrason kontrolleri dışında, perinatoloji uzmanları tarafından yapılan detaylı ultrasondur. Bu ultrasonda bebeğin herhangi bir anomalisi olup olmadığına bakılır.
24-28. Haftalar
24-28. haftalar arasında şeker yükleme testi yapılmalıdır. Gebeliğe bağlı olarak gelişen şeker hastalığının araştırılması için kullanılır.
Ultrasonografi (ultrason): Bebeğin gelişimini, pozisyonunu, içinde bulunduğu şartların yeterliliğini, organsal bozukluklarını ve cinsiyetini ortaya koyan bir görüntüleme yöntemidir. Her trimesterde bir defa olmak üzere en az 3 kez yapılmalıdır.
Fetal Monitör (NST):
3. trimesterde ve doğumda sancı döneminde kullanılır. Bebeğin kalp atışlarının ritmini ve ağrının varlığını veya şiddetini görmek için kullanılır.
Tüm bu kontrollerin yanı sıra uzman kadın doğum hekimlerimiz tarafından gebelikte beslenme, kilo alımı, cinsel ilişki ve gebelikte egzersiz gibi konularda da detaylı bilgi alabilirsiniz.
GEBELİK VE BESLENME
Gebelik boyunca beslenme,hem bebeğin büyüyüp gelişerek sağlıklı bir şekilde dünyaya gelmesi, hem de annenin gereksinmelerinin karşılanması, kaliteli ve rahat bir gebelik dönemi geçirmesi ve de lohusalık döneminde bebeğe kaliteli süt verimi için dikkatli olunması gereken bir konudur. Anne adayı gebelik boyunca damak tadını ya da beslenme alışkanlığını değiştirmek zorunda değildir! Normalde gündelik yaşamı için gerekli besinlerin doğal yollardan biraz daha fazlasını tüketmesi, gebelik dönemi beslenmesinin temelidir.
Normal seyreden gebeliklerde annenin ek olarak tükettiği besinlerin bebeğe aktarılması için 10 – 12 kilo alması yeterlidir. Kilo alımının ilk 4 kilosu gebeliğin ilk yarısında, kalan 8 kilosu da ikinci yarısında olmalıdır. İlk 3 ayda bulantı ve kusmalar nedeniyle kilo alımı olmaz, aksine kilo kaybı bile gözlenebilir. Ancak bunun için anne adayları telaşlanmamalıdır çünkü bebek henüz çok küçük olduğu için ihtiyacı olan besin maddelerini annenin depolarından karşılar.
Gebelik seyrinde fazla kilo alımı söz konusu olursa rejimler ve ağır egzersizler kesinlikle önerilmez! Bebek her dönemde gelişimini sürdürmektedir ve sıkı diyet buna zarar verebilir. Ağır egzersizler de kasık ve bel ağrılarına, erken doğum riskine yol açabilir.Bu durumda beslenmeyi tekrar gözden geçirip gereksiz kilo aldıran besinleri kesmek, en doğru yaklaşımdır.
Sık tüketilmesi gereken besinlere bir göz atalım;
Vitaminler: Genel olarak faydalı besin maddeleridir ancak ilaç olarak yüksek dozda kullanımının bebeğe olumsuz etkileri olabilir. Mesela yüksek doz A vitamini kullanımı, bebekte doğumsal sakatlıklara yol açabilir. Bu nedenle özellikle ilk 3 ayda doktorun önerisi dışında doğal beslenmeye takviye olarak vitamin ilaçları kullanmak gereksizdir. Çünkü zaten dengeli beslenmeyle ihtiyacın tamamı karşılanmaktadır. Özellikle ilk 3 ayda folik asit kullanımı çok önemlidir. Bu madde kan hücresi yapımı ve hücre yenilenmesi için çok gereklidir. Eksikliği nöral tüp defekti denen, bebeğin sinir sistemi gelişimini etkileyen rahatsızlıklara yol açabilir. Vücutta depolanmadığı ve gebelik boyu gerekenden fazlasına ihtiyaç duyulduğundan düzenli olarak kullanılmalıdır. D vitamini de oldukça önemlidir çünkü kalsiyumun vücutta tutulmasını sağlar. Bu vitamin, güneş ışığı etkisiyle vücut tarafından üretilir. ileri derece eksikliğinde annede kalsiyum eksikliği, çocukta ise tetani denen kasılmalara neden olur.
Kalsiyum: Bebeğin kemik ve diş gelişimi için önemli ve gerekli bir maddedir. Ayrıca kas kasılması ve kan pıhtılaşması sistemleri için de gereklidir. Gebelik süresince ihtiyaç iki kat kadar artmıştır. Gerekli kalsiyumun alınması için düzenli olarak süt ve süt ürünleri tüketilmelidir. Ancak bu maddelerin yağ açısından da zengin olduğu unutulmamalı, gereğinden fazla tüketimi, kilo alımına neden olabilir.
Demir: Gebelikte demir ihtiyacı fazlasıyla artar. Hem kan hacmi arttığı için göreceli bir anemi oluşur ve anne demire ihtiyaç duyar, hem de bebek gebeliğin ikinci yarısında kendi demir depolarını oluşturmak için anneninkileri kullanır. Eksikliği annede halsizlik, çarpıntı, uykuya meyil, nefes darlığı, erken doğum, düşük tehlikesi, bebeğin rahimde ölmesi gibi problemler yaratırken demir eksikliğiyle doğan bebekte halsizlik, emmeme ve gelişme geriliği görülür. İhtiyaç duyulan demir, doğal yiyecek tüketimiyle karşılanamaz. Bu nedenle özellikle gebeliğin ikinci yarısında demir ilaçlarıyla takviye gerekmektedir. Bu ilaçları sütle tüketmemeye dikkat etmek gerekir çünkü süt, demir emilimini bozar. C vitamininden zengin taze sebze ve meyve tüketimi ise emilimi artırır.
Protein: İhtiyaç 15-30gr kadar artmıştır. Bu açığı özellikle kırmızı ve beyaz et, süt ve süt ürünleri, yumurta, baklagil tüketerek giderebilirsiniz. Ancak hayvansal besinlerin yağ açısından da zengin olduğunu unutmamak gereklidir.
Yağ: Gebelerde dengeli bir diyetteki enerjinin üçte biri yağlardan karşılanır. Ancak tercihimiz, doymamış yağ asitlerinden zengin bitkisel yağlardan yana olmalıdır.
Karbonhidratlar: En dikkatli tüketilmesi gereken besin grubudur. Temel enerji ihtiyacını karşılar ancak fazlası vücutta yağ olarak depolanır ve gereksiz kilo alımına neden olur. Bu durumda ilk azaltılacak besin grubudur.
Lifli gıdalar: En çok tüketilmesi gereken besin grubudur. Gebelik boyunca karşılaştığımız kabızlık ve bağırsak tembelliği şikayetlerinin önlenmesinde çok etkilidir. Taza sebze ve meyve tüketimi ile ihtiyacımız olanı karşılayabiliriz. Ancak diğer bazı maddelerin emilimini engellediğinden aşırı tüketilmemelidir.
Sıvı tüketimi: Gebelik boyunca bol miktarda sıvı tüketimi (günde en az 2 litre), anne adayını idrar yolları enfeksiyonu, kabızlık, ishal, erken doğum eylemi, bebeğin suyunun az olması gibi durumlara karşı korur. Kahve, bir-iki fincandan fazla tüketilmemelidir çünkü içindeki kafein maddesi, bebekte gelişme geriliği, erken doğum gibi durumlara yol açabilir. Çay ise içindeki tein maddesinden dolayı kullanılmaması gereklidir; çünkü tein, kafein benzeri etkilerinin yanında bağırsaklardan demir emilimini de bozmaktadır. Alkol, bebekte bir takım yapısal anormalliklere ve gelişme geriliğine neden olduğu için gebelik süresince kesinlikle kullanılmamalıdır.
Tuz: Aşırı tüketimi zararlıdır. Özellikle gebeliğin son aylarında fazla tuzlu yeme, bacaklarda şişmeye, tansiyon yüksekliğine ve bunların yaratacağı sıkıntılara yol açar. Ancak tuz kısıtlaması da yapılmamalıdır, çünkü çalışmalar gebelikte iyot ihtiyacının da arttığını göstermiştir. Özel bir kısıtlamaya gitmeden sadece ihtiyaç olduğu kadar tüketmek en makul olandır.
İşlenmiş yiyecekler ve konserveler: Bu maddeleri tüketmemek daha doğrudur çünkü içlerinde fazladan şeker, tuz, yağ gibi maddeler içerirler.ayrıca koruyucu, renklendirici, tatlandırıcı kimyasallar da bulunabilir. Önceden pişirilmiş süpermarket yemekleri, fast-food yiyecekler, sıcak yemekhane yemeleri, bebeğe geçip hastalık yapabilecek bakteriler veya kanserojen maddeler içerebileceğinden ya tüketilmemeli, ya da dikkatli olunmalıdır.
Genel öneriler: Öğünlerinizi sık ve az porsiyonlar şeklinde tüketiniz. Aldığınız gıdaların tazeliğine, çeşitliliğine, aşırı şekerli, tuzlu, yağlı, baharatlı, kalorili olması yerine lif, protein ve karbonhidrattan zengin, yağdan fakir olmasına dikkat ediniz. Ellerinizi yemek öncesi iyi temizleyiniz. Sebze ve meyveleri tüketmeden önce uzun süreli ve bol suyla yıkayınız.
GEBELİKTE İLAÇ KULLANIMI
Gebelik döneminde kadınların en çok korktuğu konulardan bir tanesi ilaç kullanmak zorunda kalınması durumunda kullanılacak ilaçların bebeğe zararlı etkileridir. Kadın-Doğum hekimlerinin en sık karşılaştığı sorulardan bir tanesi de gebe olduğunu henüz anlamadığı dönemde kullanılan veya gebelik süresi içerisinde zorunlu olarak alınması gereken ilaçların bebek üzerindeki etkileri ile ilgilidir. Gebelik döneminde ilaçların zararlı etkileri konusunda bir çalışma yapmak olası olmadığı için, bu konudaki bilgilerimiz daha çok vaka bildirimleri ve daha önceki kayıtların incelenmesine dayanmaktadır. Bu nedenle birçok ilacın bebek üzerindeki olumsuz etkileri konusunda kesin bir şey söylemek oldukça zordur. İlaç firmaları da bu konuda sorumluluk almak istemediği için prospektüste “gebelikte kullanımı sakıncalıdır” veya “hekiminize danışmadan almayınız” şeklinde ibareler koyarak sorumluluğu hekime yüklemektedir. Hekimler de yine aynı kaygıdan dolayı bazen gereksiz gebelik sonlandırması kararı verebilmektedir.
-
Amerikan Gıda ve ilaç Komisyonu (FDA) gebelikte ilaç kullanımına ilişkin 5 kategori saptamıştır.
-
İnsanlarda yapılan çalışmalarda kullanılan ilacın fetusa bir zarar vermediği saptanmıştır.
-
Hayvanlarda yapılan çalışmalarda fetusa risk yoktur ancak insanlarda çalışma yapılmamıştır, veya hayvanlarda olumsuz etki saptanırken insanlarda yapılan çalışmalarda risk bulunmamıştır.
-
Hayvan deneylerinde olumsuz etki saptanmıştır ancak insanlarda deney yapılmamıştır.
-
İnsanlarda fetusa olumsuz etki riski vardır ancak annenin yaşamını tehdit eden bazı durumlarda kontrollü olarak kullanılabilir.
-
Fetal risk son derece yüksektir. İlacın kulllanımındaki risk yararından çok daha fazladır
SİGARA VE GEBELİK
Gebelikte sigara tüketimi bebek ve gebelik üzerine son derecede olumsuz etkilere sahiptir.
Gebeliklerinde sigara içen gebelerde;
-
Erken doğum eylemi
-
Amnion suyunun erken gelmesi (erken membran ruptürü)
-
Bebeğin rahim içinde gelişme geriliği (intrauterin gelişme geriliği)
-
Bebeğin anne rahminde ani ölümü (intrauterin exitus)
-
Gebelik zehirlenmesi (preeklampsi)
-
Hipertansiyon
-
Plasentanın doğum öncesi ayrılması (dekolman plasenta)
-
Doğum sonrası bebeğin solunum sıkıntılı olması (respiratuar distres)
-
Prematur doğan bebeklerin akciğerlerinin gelişememesi sonucu ölümcül solunum sıkıntıları (RDS) gibi pek çok olumsuzluklara kucak açar.
Gebelik her zaman için anneliğin bir başlangıcı olarak görülmelidir. Annelik ise her zaman için “fedakarlıklar” gerektirir. Bu bilinçle hareket ederek gebelik boyunca asla sigara içmemeli ve hatta sigara içilen ortamlarda dahi bulunmamalısınız.
GEBELİKTE KONTROLLERİN ÖNEMİ
Monitorizasyon
Anne adayı yatar ya da yarı oturur durumdayken “Kardiotokograf” adı verilen bir cihaza bağlı iki prob (yaklaşık 8-10 cm çapında yuvarlak plaka tarzında yapılar) karnına bir kemerle bağlanır.
Bu problardan biri bebeğin kalp atışlarını algılar. Diğeri de rahim kasılmalarını ve bunların şiddetini algılar. Aynı zamanda anne adayına bir buton verilir ve bebek hareketlerini her hissedişinde butona basması istenir. Genelde 20 dakika boyunca tüm veriler özel bir kağıt üzerine kaydedilir.Böylece 20 dakika içinde bebek kalp atım hızını,
-
Rahim kasılmaları olup olmadığını ve varsa şiddetini
-
Bebek hareketlerinin sıklığını ve bebek hareketleri ile kalp atım hızındaki değişiklikleri saptamak mümkün olur. Bütün veriler özel bir kağıt üzerine kaydedilir.
Ultrasonografi
Ultrasonografi insan kulağının duyamadığı yüksek frekanslı ses dalgalarının dokuya gönderilmesi ve dokulardan yansıyan ses dalgalarının ultrasonograficihazında çözümlenmesi esasına dayanan bir görüntüleme yöntemidir.
Ultrasonografi gebeliğin belirli haftalarında veya endikasyon varlığında gebenin şikayetlerine göre herhangi bir zaman yapılabilir.
İlk haftalar: Gebelik yaşının doğrulanması, fetus sayısının belirlenmesi
10-14. gebelik haftaları: Fetal yaşın belirlenmesi, ense saydamlığı (NT), veburun kemiği ölçümü, kalp atımının sayılması, çoğul gebeliklerde plasentanın değerlendirilmesi
16-18. gebelik haftaları: Fetal yaşın belirlenmesi
22-23. gebelik haftaları: Fetal yapısal değerlendirme ve anomali taraması, rahim ağzı (serviks) boyunun ölçülmesi, plasentanın serviksle olan ilişkisinin değerlendirilmesi, fetal yaşın belirlenmesi
32. gebelik haftası: Fetal gelişimin ve fetusun içinde bulunduğu sıvının (amnion), fetal durumun değerlendirilmesi. Bu haftalar dışında da gerekli durumlarda (erken doğum eylemi, vajinal kanama,fetal hareketlerde azalma gibi) ve doktorunuzun uygun gördüğü aralıklarla ultrasonografik değerlendirme yapılabilir.
Tarama Testleri
Üçlü Test
Üçlü test anne kanında alfafetoprotein (AFP), b-hCG ve unkonjuge estradiol ölçümlerine dayanarak yapılan bir risk hesaplamasıdır. Burada ortaya çıkan risk 35 yaşındaki kadınlar için belirlenen riskten daha yüksek ise amniosentez önerilmektedir. Üçlü test ile ikili testten farklı olarak nöral tüp defektlerinin riskide belirlenebilmektedir. Genel olarak üçlü test ile Down Sendromu olan bebeklerin % 60ı, üçlü test ve ultrasonografide anomali taraması ile ise % 85i yakalanabilmektedir. Bazı çalışmalarda üçlü testte çalışılan hormonlardan b-hCGnin daha önemli olduğu gösterilmiştir.
İkili Test
Bu nedenle son zamanlarda Down sendromu taraması için gebeliğin daha erken bir döneminde, 11-14. haftalar arasında yapılan ve ikili test adı verilen bir test klinik olarak uygulanmaya başlamıştır. İkili test kısaca PAPP-A ve serbest b-hCG adı verilen iki hormonun kanda ölçülmesi ile yapılan bir risk oranına dayanmaktadır. İkili testin avantajları arasında gebeliğin daha erken bir döneminde yapılması ve anormal bir sonuç durumunda daha fazla tanısal test seçeneğinin (koryonik villus örneklemesi, erken veya geç amniosentez) olması, anomalili bebek durumunda ise gebelik sonlandırılmasının daha erken bir dönemde yapılabilmesidir. Ayrıca testin duyarlılığı üçlü test ile karşılaştırıldığında daha yüksek olarak rapor edilmektedir. Testin en önemli dezavantajı ise nöral tüp defektlerini saptayamamasıdır.
Sadece ikili test yapılması durumunda Down Sendromu olan bebeklerin %60 saptanabilmektedir. Aslında bu rakam üçlü test ile saptanan Down sendromlu bebek sayısından farklı değildir, ancak ikili testte yalancı pozitif oranı daha düşüktür. Ayrıca ikili teste ek olarak ultrasonografide ense kalınlığı ölçümü ile bu oran %85-90′lara ulaşmakta ve yalancı pozitiflik oranı % 5′e düşmektedir.
-
Amniyosentez
Bir iğne ile anne adayının karın derisinden girilerek bebeğin içinde yüzdüğü sıvıdan numune alınması işlemine amniosentez denir.
Bebeğin içinde yüzdüğü sıvının adı ise amnios sıvısıdır. Hamileliğin 16 – 18. haftaları arasında yapılır.
Amniosentez işleminin özellikle önerildiği durumlar şunlardır:
-
35 yaşını geçmiş olan anne adayları
-
Daha önce anomalili bebek sahibi olan anne adayları
-
Hamilenin ultrasonografi ile muayenesinde anomali tespit edilmesi veya anomali şüphesi ortaya çıkması
-
Anne ya da baba adayında kalıtsal hastalık varlığı
-
Nedeni saptanmamış tekrarlayıcı düşükler
-
Üçlü test sonuçlarının anomali ihtimalini göstermesi durumlarında amniosentez yapılması erken teşhis ve tedbir açısından oldukça faydalıdır.
ERKEN DOĞUM
37. gebelik haftasından önce olan doğumlar erken olarak adlandırılır. Bebek bilhassa akciğer olgunlaşması açısından tam yeterli olmadığı için doğduktan sonra solunum sıkıntısı açısından risk altındadır. Oran tüm doğumların %10′u kadardır.
Bu bebekler daha yetersiz bağışıklık ve mikroplarla savaşma yeteneği ve nörolojik gelişim eksikliği nedeniyle basit enfeksiyonlara karşı bile dayanıksızdır.Kalıcı sakatlıklar olabilmektedir.
Nedenleri ve risk faktörleri nelerdir?
-
Enfeksiyonlar vajinadan bebeğin yaşadığı keseye geçerek hem bebeği hemde kese cidarını iltihaplandırabilirler.
-
Düşük sosyo ekonomik düzey
-
Genç anneler ve ileri annelik yaşı (18′den küçük, 40′tan büyük)
-
Sigara kullanımı
-
Gebelik öncesi düşük kilo
-
Gebelik öncesi bakım yetersizliği
-
Önceki gebelikte erken doğum hikayesi
-
Rahim anomalileri (çift rahim, rahim içinde septum-perde gibi)
-
Myomlar
-
Rahim ağzı yetersizliği
-
Plasentanın anormal yerleşimi, plasenta previa gibi
-
Erken membran rüptürü, suların erken gelmesi
-
Polihidramnios
-
Çoğul gebelikler
-
Annenin sistemik hastalıkları (diyabet,anemi, hipertansiyon gibi)
Erken doğum tehdidinin belirtileri nelerdir ?
Erken doğum olacağını önceden belirleyen herhangi bir test maalesef yoktur. Fakat erken doğuma yol açabilen faktörlere göre tedbir alınabilir.
-
Enfeksiyonların uygun tedavisi
-
Gebelikte ilişki sıklığını azaltma (haftada 1 gibi)
-
Uzun yolculuklardan kaçınma (2 saatten daha uzun yolculuklar tavsiye edilmez)
-
Sık sık, az az yemek yeme (bilhassa doğuma yakın tarihlerde.)
-
Gebeliğin sonlarına doğru yan yatma alışkanlığı oluşturulmalıdır. Bilhassa sol yan tercih edilir.
-
Son haftalarda istirahat süreleri artırılmalıdır
-
Doktorunuzun uygun gördüğü aralıklarla mutlaka muayene olunmalıdır.
-
En ufak yakınmada doktorunuzu haberdar ediniz. Bilhassa kanama olursa, bel ve kasıklarda sırta vuran ritmik ağrılar olursa, su gelirse veya bebek hareketleri çok azalır ya da durursa mutlaka doktorunuza haber veriniz.
Tanı nasıl konulur?
Muayenede rahim kasılmaları tespit edilir.Başlangıçta alttan muayeneden kaçınmalıdır. Bunun yerine ultrason ile rahim ağzı açıklığı olup olmadığı tespit edilmelidir. Eğer yine fikir sahibi olunamıyorsa azami dikkat gösterilerek alttan muayene yapılabilir. Rahim ağzı yumuşamış fakat açılmamışsa hala şans vardır. Doğumu mümkün olduğunca geciktirmeli ve bebek akciğer olgunlaşmasını sağlamak için gereken zaman kazanılmalıdır. NST yapılmalıdır.Eğer su gelmişse yada rahim ağzı 4 cm den fazla açılmışsa artık zaman kalmamıştır. Doğum gerçekleşir.
Erken doğum tehdidinin tedavisinde ne yapılır?
Tedavi için zaman geç değilse anne adayı mutlaka hastaneye yatırılmalı uygun tedavi başlanmalı ve olası erken doğumda bebeğin solunum sıkıntısını azaltmak için uygun ilaçlar verilmelidir. Bebeğin sıkıntılı doğabileceğini hesap ederek doğum sonrası planlanmalı ve bebek mutlaka doğumdan sonra güvenle tedavi edilebileceği prematüre servisi olan ve ekipmanı yeterli .
DOĞUM YÖNTEMLERİ
Normal Doğum
Doğum ağrılarının rahim ağzını açması sonrasında annenin ıkınması ile bebeğin vajinal yolla doğmasıdır. Doğum ağrıları rahimdeki kasılmalardır. Bu kasılmalar doğumun ilk evresinde rahmi açar ve sonra da bebeği dışarı iter. Maalesef bu kasılmaları anneler ağrı olarak hissederler. Her ağrı bebeği doğuma biraz daha yaklaştırır Epidural analgezi Epidural analgezi ile anneler çok daha rahat doğum süreci yaşamaktadır.
Erken dönemde uygulanırsa doğum ağrılarını, yani doğumu durdurabilir. Epidural analgezi uygulanmış olan hastalara doğum anında ıkınma hissi duymayabilirler. Fakat doğuma yardımcı olan kişiler ağrıları elle veya monitörden gözleyerek ıkınma zamanını anneye söyleyebilirler. Epidural uygulanmış olan hastalara, eğer doğum sırasında dikiş (epizyo) gerekirse ek bir ağrı kesiciye ihtiyaç duymadan onarımı yapılabilir.
Sezaryenle doğum
Sezaryen bir batın ameliyatıdır. Batın cildine yapılan bir kesi ile batın katları açılır, batın boşluğuna girilerek rahime yapılan bir kesi ile bebek doğurtulur. Plasenta alınır ve kesilmiş olan dokular kademe kademe onarılır. Anneye genel anestezi veya epidural anestezi (bilinç açık olarak sadece belden aşağı kısmın ağrı duyusunun yok edilmesi) ile uygulanabilir.
Kan kaybı, enfeksiyon riski, anesteziye bağlı komplikasyonlar, damarlarda kan pıhtısı veya amnios sıvısının oluşturacağı tıkanıklık gibi ölümcül olabilen komplikasyonlar daha sık görülür. Normal doğum eğer zor ve uzun bir sürede gerçekleşmiş ise, doğum sonrası kanama veya geç dönemde haznede bolluk ve öksürünce idrar kaçırma şikayeti gelişebilir. Genellikle doğumda dikiş bu zorlanmayı önlemek için yapılır. Sorun kalıcı olursa küçük bir operasyonla düzeltilir.