Sağlık hizmetinin 3 önemli tarafı var; 1-Hizmeti talep eden hasta/vatandaş, 2-Hizmeti veren doktor [ve yardımcı sağlık personeli], 3-Sistem [işleyiş, yöneticiler, sigorta, SGK, maliyet vs].
Bu 3 tarafta da ıslaha muhtaç sorunlarımız var. Önce teşhisi doğru koymamız gerekiyor ki tedaviyi doğru yapabilelim. Ben bu yazımda, sorunun ağırlıklı olarak nereden kaynaklandığını daha net gösterebilmek için bir kıyaslama yapacak ve Türkiye ile Almanya verilerini karşılaştıracağım. Neden Almanya? Çünkü hem nüfusumuz eşit [85 milyon civarında] hem de teknoloji, sağlık alt yapısı ve sağlık organizasyonu açısından en iyi ülkelerden biri, nitekim sağlık hizmetlerinden memnuniyet oranı bizde %65 iken Almanya’da bu oran %85 civarında [1]. O halde ‘’Amerika’yı yeniden keşfetmeye gerek yok’’, adamlar bu işi nasıl çözmüş ve bizim eksiklerimiz neler, birlikte bakalım[özetle];
Ülkemizde 2002 yılında hekime müracaat eden hasta sayısı [sağlık ocağı+kamu/üniversite hastanesi+özel hastane, toplam/], yılda 209 milyon iken, bu sayı 2019’da 813 milyona çıkmış. Yani 2002’de her birey ortalama 1,9 kez hekime müracaat ederken [yılda 2 kez bile gitmezken], 2019’da bu sayı 9,8 olmuş [yazın 2 ayı hariç tutarsak neredeyse her ay müracaat ediyor!]. Keza 2002’de 1,6 milyon olan ameliyat sayısı da 2019’da 5,2 milyona çıkmış [1].
Peki Almanya’daki durum ne? Aslında hekime müracaat sayıları açısından bir farkımız yok, bir kişinin ortalama yıllık müracaat oranı orada da 9,9. Yani Almanya’da da Türkiye’de de [nüfusumuz eşit olduğuna göre yıllık 800-850 milyon civarında hasta müracaatı var. Peki o halde madem eşit hasta yoğunluğumuz var, niye memnuniyet oranı Almanya’da %85 oluyor da bizde %65 oluyor? Ve niye orada hekime şiddet/darp olmuyor da biz her akşam bir şiddet/darp haberi izliyoruz?
Çünkü hasta sayılarımız aynı ama, 1-Hekim sayısı, 2-Organizasyon ve 3-Kültür [halkın tıbbi ilkelere uyması, asla yasal olmayan taleplerde bulunmaması] gibi alanlarda farklılaşıyoruz, hem de çok ciddi bir şekilde. Şöyle ki;
Evet, iki ülkenin hasta sayıları eşit ama hekim sayıları açısından büyük fark var; 100 bin kişi başına düşen hekim sayısı Almanya’da 431 iken, bu sayı ülkemizde 193 [1]. Yani Almanya’nın hekim sayısı bizden 2.23 kat daha fazla [%223]. Ama buna rağmen adamlar hala Dr. ithal ederken, ‘’doktora ihtiyacımız var’’ derken, biz ‘’giderlerse gitsinler’’ diyoruz!
Peki aradaki farkımız sadece bu mu? Tabii ki hayır. Bizde 813 milyon hastanın %65’i yani üçte ikisi hastanelere, 3’te biri aile hekimlerine müracaat ederken[1], Almanya’da bunun tam tersi oluyor; yani üçte ikisi aile hekimlerine, üçte biri hastanelere gidiyor, çünkü sevk sistemi var ve aile hekimi sevk etmeden [bizdeki gibi istediğin an] uzman doktora/hastaneye gidemiyorsun, tabi gidebildiğin zaman da ‘’bana tomografi yaptır’’, ‘’bana MR çek’’, ‘’bana şu ilaçları yaz’’ diyemiyorsun, ‘’bana 5 gün rapor ver’’ gibi şeyler ise zaten hiç akıllarına gelmiyor. Kurallar ne ise ve Dr ne dedi ise harfiyen uyuyorlar. Ama aile hekimlerine acil hallerde, resmî tatiller dahil her gün [gece gündüz] müracaat edilebiliyor [2]. Ve sonuçta 800-850 milyonluk hasta talebinin 3’te ikisini aile hekimliklerinde çözüyorlar, hastanelere 3’te biri kalıyor. Hastanelere kalan bu hastalar da bizim 2,2 katımız fazla olan Dr sayısı ile karşılanıyor. Yani Almanya 300 milyon civarındaki hasta müracaatını [hastanelerde] -100 bin kişi başına- 431 Dr ile karşılarken, biz 650 milyona yakın hasta müracaatımızı -100 bin kişi başına- 193 Dr ile karşılıyoruz. Kısacası, Almanya’daki hastaneler bizden 2,2 kat fazla Dr sayısı ile bizim yarımız kadar hasta karşılıyor. Bir başka ifade ile söylersek Türkiye’deki bir uzman Dr. Almanya’daki bir uzman Dr.dan 3-4 kat daha fazla hizmet üretiyor. Ve tabii ki bu hizmeti [günde 100-150 hasta bakmak gibi] tıbbi ilkelere aykırı bir şekilde ve insanî olmayan koşullar altında üretiyor. Üstelik bunlar sadece işin sayılara yansıyan kısmı, bir de sayılara yansımayan hususlar var ki onlar bizdeki doktorları hasta bakmaktan çok daha fazla meşgül ediyor ve yoruyor. Örneğin Almanya’daki bir doktor hiçbir zaman bizdeki gibi ‘’bana şu ilacı yaz, bana tomografi/MR çektir, ‘’bana 5 gün rapor yaz, bu benim hakkım, yazmasan şöyle böyle olur’’ vs gibi yasal olmayan hasta talepleri ile karşılaşmıyor, bunlarla mücadele etmiyor. Sadece hekimlik yapıyor. Yorulmuyor, bıkmıyor, lanet olsun demiyor ve hastasına gerektiği gibi zaman ayırabiliyor. Hem çok daha az hasta bakıyor hem de sadece hekimlik yapıyor, -yasal ve yasal olmayan- hekimlik dışı işlerle uğraşmıyor. Şimdi anladık mı aradaki farkı ve tükenmişliğin nedenlerini?
Nitekim bu durum [yoğun hasta baskısı] tetkik sayılarına da yansıyor. Mesela Almanya’daki Bilgisayarlı Tomografi [BT] ve MR cihaz sayısı [üretici ülke oldukları için] bizden çok daha fazla olduğu halde [1 milyon kişi başına düşen BT sayısı, bizde 14,6 iken, Almanya’da 35,1’dir, yani bizden 2,5 kat fazla cihazları var], ama buna rağmen biz onlardan çok daha fazla çekim yapıyoruz. Mesela 1.000 kişi başına çekilen tomografi sayısı Almanya’da 153 iken, bizde bu sayı 233’tür [1]. MR’da da durum aynı. Yani doktorlarımızı çatlatana kadar çalıştırdığımız gibi cihazlarımızı da çatlatana kadar çalıştırıyor ve daha az cihaza rağmen daha çok görüntüleme üretiyoruz [Bir BT cihazındaki yıllık çekim sayısıAkmanya’da 4.361 iken, bu sayı bizde 17.955’tir [1]. Yani cihazlarımızı da doktorlarımız gibi yaklaşık 4 kat fazla çalıştırıyoruz. Ayrıca çekilen her BT ve MR da bir radyoloji uzmanı tarafından okunur/raporlanır ve istek yapan klinisyen Dr. tarafından da değerlendirilir. Yani bu işlemlerin her biri hekime ilave yük demektir.
Demek ki biz öncelikle sistemimizi düzeltmeliyiz. Aile hekimliklerini daha etkin kullanabilmeli, buraları ilaç yazma istasyonları olmaktan çıkarmalıyız. Koruyucu sağlık hizmetlerine ilaveten bu kademede yapılabilecek tedavileri de verebilmeliyiz. Bunun için aile hekimliklerindeki alt yapıyı -teknik olarak- genişletmeliyiz, gece-gündüz hizmet verir hale getirmeliyiz. Tabii vatandaşın/halkın da 6 yıllık fakülte bitiren tabipleri tabip olarak görmelerini [ilk okul mezunu muamelesi yapmamalarını] sağlamalıyız. Almanya’daki gibi çok katı bir sevk sistemi olmasa bile mutlaka bir sevk sistemi getirmeliyiz. Mükerrer ve gereksiz müracaatları önlemeliyiz. Gerekirse katılım ücretleri konusunda daha özendirici-cezalandırıcı yöntemler ve bölgelere göre [bölgedeki pratisyen tabip-uzman tabip dengesine göre] farklı/esnek formüller geliştirmeliyiz. Acile müracaat eden ama acil olmayan hastalardan katılım bedeli almalıyız. Hatta hastane müracaatları için alınan katılım bedellerini [her müracaat için bir bedel ödendiği anlaşılsın diye] eczanelerde değil -özel hastanelerde olduğu gibi- hastanelerde tahsil etmeliyiz. Tabii ki hastanelerin ve uzman hekimlerin atıl kalmalarına da sebebiyet vermemeli ve zaten az olan hekimlerimizi verimli kullanmalıyız, onları küstürmemeli, çalışma koşullarını düzeltmeli, tehditleri yok etmeli, gönüllerini almalı ve asla ”giderseniz gidin” dememeliyiz.
Doktorlara, iletişim, empati ve kriz yönetimi becerilerini artıracak ve özellikle yasal olmayan hasta taleplerini reddederken nasıl bir yöntem izlemeleri gerektiğini anlatacak eğitimler vermeliyiz. Bu amaçla sık sık hizmet içi eğitimler yapmalıyız.
Hastalara, ‘’bana şu ilacı yaz, bana tomografi/MR çektir’’ vs şeklindeki taleplerinin tıbbi ilkelere aykırı olduğunu, bu kararların ancak muayeneyi yapan hekim tarafından verilebileceğini, hekimin işine karışılmaması gerektiğini, hele de ‘’bana rapor yaz’’ şeklindeki taleplerin -eğer bunu gerektiren bir hastalık yoksa- suç olduğunu anlatmalı, bu amaçla sık sık kamu spotları yayınlamalıyız. Hatta ilkokuldan itibaren ‘’hasta hakları ve görevleri’’ konusunda dersler vermeliyiz. Hali hazırda bu tür taleplerde ısrarcı olan hastalar için de hekimi sıkıntıya düşürmeyecek RED formülleri geliştirmeliyiz [örneğin Dr yazar ama sistem onaylamaz, tıpkı ilaçta olduğu gibi].
Hekimlerin sadece hekimlik yapmalarını sağlamalıyız. Çünkü zaten aşırı bir yük altındalar ama buna rağmen yardımcı sağlık personeli hatta hasta danışmanları tarafından verilebilecek hizmetleri de vermek zorunda kalıyorlar. Ve inanın bunlar hekimleri hem çok meşgul ediyor hem de çok yoruyor. Çünkü hasta ile odada kalan [yan yana bulunan] hekim oluyor. Ülkemizin ortalama eğitim durumu ve anlama kapasitesi [PİSA sınav sonuçları] malum, hekimler tıbbi tavsiyeleri hastalarına sadece hastalara anlatmıyor, kültür gereği hasta yakınlarına da anlatmak zorunda aklıyor, anlatmayınca hasta ve yakını küsüyor, ama ayrıca [sadece bu konuda zorluk yaşamıyor] hastaların ‘’ben şimdi hangi tahlilleri yaptıracağım?, bana bir kağıt vermeyecekmisiniz?, bu tahlilleri nerede yaptıracağım?, laboratuar/röntgen nerede? ben şimdi nereye [hangi kata] gideceğim? bu tahliller için açlık gerekiyor mu?, sonuçlar ne zaman çıkacak?, sonuçlar çıkınca yeniden mi geleceğim? sonuçlar bugün çıkar mı, sonuçları bugün tekrar gösterebilecek miyim? Vb gibi hasta danışmanları tarafından verilebilecek bilgileri de vermek zorunda kalıyorlar. Çünkü hasta ile odada karşı karşıya kalan hekimdir, kronometre ile yarışan hekim bir de bu sorunlarla uğraşıyor ve inanın bunlar hekimi tıbbi uğraşlarından daha çok yoruyor. Hele de şiddetin esas nedeni olan gayri yasal talepler!
Kısaca sistemde de ciddi sorunlarımız [eksiklerimiz] var hizmeti talep eden hastada ve hizmeti veren doktorda da… peki bunların hangisini çözmek kolay, hangisi zor?
Kanaatimce hasta tarafını çözmek en zor olanı. Çünkü gerekli iradeyi gösterirseniz sistemi birkaç yıl içinde düzeltme şansınız olabilir, hekimleri de eğitimlerle kolay adapte edebilirsiniz yeni sisteme. Ama hasta davranışı kültürle ilgili bir durum. Bunu kısa sürede değiştirebilmeniz mümkün değil. Ama yine de bir an önce eğitimlere başlamak lazım tabi.
Malum biz trafikte 3 sn bekletildi diye kavga eden, ana-avrat küfreden bir toplumuz. Daha dün akşam haberlerde izledik işte; Bakırköy Sadi Konuk hastanesinde bir maganda acil servisteki güvenlik görevlisinin burnunu kırdı ve 2 doktoru da yerde tekmeledi. Niye? Eşine gebelik testi yaptırmak istemiş de ‘’bu acil değil, kadın-doğum polikliniğine gidin’’ denmiş. Hayır olmaz, illa acilde yaptıracak ve acili meşgul edecek. Adam -acil olmayan bir hizmet talebi karşılanmadığı için- acilde sıra bekleyen onlarca hasta önünde doktor tekmeliyor. Şimdi biz kanunla cezaları artırsak hemen çözülecek mi bu sorun? Öfke kontrolü olmayan bu adamı o esnada nasıl frenleyecek bu ceza artırımı? Artırılsın tabi, artırılmasın demiyorum ama önce bataklığı kurutalım. Dün kamuda çalışan bir kardiyolog arkadaşım [ki 3 yıl önce özelden kamuya geçmişti] ‘’bugün randevusuz 100 hasta baktım, muayene ve ekokardiyografi yaptım, artık bakamıyorum deyince kavga çıktı ve üstümüze saldırdılar, böyle hekimlik olmaz’’ dedi. Haksız mı? Bu şartlar altında hekimlik yapılır mı?
Eşim ve ben emeklilik aşamasına geldik ve hadi atlattık diyelim, ancak mesleğe bu yıl başlayan kızımızın nasıl bir geleceği olacağından endişe duyuyoruz. İnsanlar ‘’oğlum/kızım doktor olsun, hem insanlara hizmet etsin, şifa dağıtsın hem de iyi bir yaşamı olsun’’ diyerek, gece gündüz çalışarak okuttukları çocuklarını doktor olup da işe gönderirken, -adeta cepheye asker gönderir gibi- ‘’Acaba bugün çocuğumun başına ne gelecek? Darp mı edilecek? Bıçaklanacak mı? Öldürülecek mi? … şeklinde tedirgin olsunlar diye mi okuttular? On binlerce anne-baba bunun için mi gecesine gündüzüne kattı. Hem kendileri hem çocukları gece gündüz bu böyle olsun diye mi uykusuz kaldılar?
Tüm bu yaşananlara rağmen, hala doktorların tek sorunu para imiş gibi konuşanlar! Birazcık empati yapar mısınız? Sizin çocuğunuz her gün bu tehditlerle karşılaşsa ne yapardınız? Uyuyabilir mi idiniz? Bu ülkede her gün 2,5 milyon hasta hekimle buluşuyor. Trafikte 3 sn bekleyince levye/bıçak çıkaran, öfke kontrolü bulunmayan insanların bulunduğu bir toplumda 2,5 milyon hasta hekimle buluşuyor. Ve bunların içinde önemli sayıda sosyopat ve psikopat var maalesef. Ve bunların hepsi ellerinde bıçak, bellerinde silahla hekimin yanına varabiliyor, onlarla bir odada karşı karşıya kalabiliyorlar. Elinde bıçak, belinde silah bulunan ve doktora karşı gardını alarak gelen öfkeli bir sosyopatla bir anda 3 metrekarelik odada karşı karşıya kalabiliyorsunuz. Her mesai günü 2,5 milyon potansiyel buluşma oluyor bu şekilde, direkt olarak, yüz-yüze ve arada herhangi bir bariyer veya başka biri olmadan. Söyler misiniz bana, hangi meslek grubu böyle bir karşılaşma yaşıyor, korunmasız ve riskli? Ortada adeta ateş de var patlamaya hazır barutlar da ama bazıları hala konuşma ve tavırları ile halkı/hastaları doktorlara karşı kışkırtıyor ve adeta ortama ilave kıvılcımlar gönderiyor. Ve tabi ki medya ve sosyal medya da, olacak iş mi bu?
Dün her taraftan öyle gerginlik haberleri aldım ki, inanılır gibi değil, doktorlar da hastalar da öylesine kızgın ve öfkeliler ki, hepsi adeta arenaya çıkacak bir boğa gibi soluyor. Günlerdir uyuyamıyorum, her gün 1 tansiyon ilacı içerken, şimdi ikinci ilaca başladım. Ülkem ve geleceğimiz/çocuklarımız adına kaygılıyım, üzgünüm, tedirginim ve de kızgınım.
Allah sonumuz hayreylesin.
1-T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı, 2019
2-Çevik NK, Yüksel O. Türkiye, Almanya ve Hindistan Sağlık Sistemleri: Karşılaştırmalı Bir Analiz. Balkan Sosyal Bilimler Dergisi, 2019;8(16);209–218.