Yaşlı Hastada Senkop
Giriş
Yaşlı hastalarda genç erişkinlere göre daha sık görülen senkop; hızlı başlangıç, kısa süre ve spontan tam iyileşme ile karakterize, geçici global serebral hipoperfüzyona bağlı bir geçici bilinç kaybı olarak tanımlanmaktadır (1). Senkop tanımının hızlı ve geçici bir bilinç kaybına dayandırılması, hipoksemi, hipoglisemi, nöbet, vertebrobaziler iskemi ve psikojenik ataklar gibi bilinç değişikliğine neden olan diğer hastalıklardan ayırt edilmesini sağlar. Fakat özellikle yaşlı hastalarda karşılaştığımız yetersiz anamnez ve şahitsiz olaylar senkopun tanınmasını zorlaştırmaktadır.
Senkop ile karışabilecek durumlar:
- Epileptik nöbetler
- Psikojenik psödosenkop
- Geçici bilinç kaybı olmadan düşmeler
- Katapleksi
- İntrakraniyal kanamalar
- Geçici iskemik atak
- Subklaviyan çalma sendromu
- Zehirlenmeler
- Koma
- Kardiyak arrest
Senkopun tanınması ve acil servis yönetimi ile ilgili kafa karışıklığı, senkop terimini bir tanı olarak kullanması ile başlamaktadır. Unutmamak gerekir ki senkop bir tanı değil, pek çok hastalığın seyri sırasında görülebilen en dramatik semptomlardan birisidir (2). Bu semptom ile başvuran yaşlı hastalarda acil servis hekimlerinin kilit görevi altta yatan ve yaşamı tehdit edebilecek tanıları saptamak, hastanın ilk stabilizasyonunu sağlamak, altta yatan nedenin saptanamadığı durumlarda risk sınıflandırması yaparak hastaların uygun bir şekilde yönetimi sağlamaktır. Bu görev, acil servis hekimi için zorlu bir süreçtir ve senkop hastalarının yaklaşık %33 ila %56’sı, kesin tanı alamadan taburcu edilmektedir (3).
Yaşlılarda Senkop Neden Daha Fazla Görülür?
Senkop tanımındaki farklılıklar ve yetersiz bildirim nedeniyle gerçek insidansını saptamak zordur (2). Framingham çalışmasında, yaşa göre düzeltilmiş senkop insidansı 1000 kişide yıllık 7,2’dir ve yaşla birlikte daha görülme sıklığı artarken 70 yaş üzerinde bu artış daha keskindir (4). Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda yaşa göre düzeltilmiş insidans, kardiyovasküler hastalığı olmayan hastaların neredeyse iki katıdır ve bu hastalarda kardiyak senkop artmış ölüm riski ile ilişkilidir (5).
Yaşlı hastalar, aşağıdaki nedenlere bağlı olarak senkopa daha yatkındır (2):
- Serebral kan akışında ve kardiyal rezervde azalma
- Renal sistemde su ve tuz homeostazında meydana gelen değişim
- Bozulmuş baroreseptör fonksiyonu, kalp hızı ve vazokonstriksiyon yanıtta azalma
- Yapısal kalp hastalığı
- Bozulmuş diyastolik dolum ve atım hacmi
- Otonomik disfonksiyon
- Polifarmasi
Yaşlı Hastada Senkop Nedenleri ve Sınıflaması
Senkop nedenleri üç ana grupta sınıflandırılabilir: Refleks senkoplar (nokardiyojenik, nöral aracılı senkoplar), ortostatik hipotansiyon ve kardiyovasküler senkoplar. Çoklu nedenlere bağlı senkop, yaşlı erişkinlerde yaygındır, ancak kesin insidansı bilinmemektedir. Genellikle olası tek bir neden belirlendiğinde diğer olası nedenler göz önünde bulundurulmaz ve hastanın yönetiminde eksiklikler meydana gelir. Bu nedenle, yaşlı hastada sıklıkla çoklu nedenlerin senkopa yol açabileceğini unutmamak gerekir. En olası ikincil nedenler ilaç etkisi ve komorbiditelerdir. Bunlar her zaman çok faktörlü senkopun nedenleri olarak düşünülmelidir (2).
Senkop epidemiyolojisi yaşla birlikte önemli ölçüde değişir. Yaşlı erişkinlerde senkopun birincil nedenleri refleks senkop, karotis sinüs aşırı duyarlılığı ve aritmilerdir (6). Ortastatik hipotansiyon, yaşlı yetişkinlerin %20 ila %30’unda senkopa neden olur (7). Kardiyak aritmi insidansı yaşla birlikte önemli ölçüde artar (2) ve romatizmal ateş, KKY veya hipertansiyon öyküsü olan herkes, senkop nedeni olarak kardiyak aritmi açısından daha büyük risk altındadır (8).
- Refleks Senkop: Normalde dolaşımın kontrolünde yararlı olan kardiyovasküler reflekslerin bir tetikleyiciye karşılık geçici olarak çalışmaması durumunda meydana gelen ve vazodilatasyona ve/veya bradikardiye yol açan ve bunun sonucunda arteriyel basıncı ve global serebral perfüzyonu düşüren çeşitli heterojen durumları kapsar (9). Refleks senkop, tetikleyici aferan yolağa göre sınıflandırılabilir.
- Vazovagal Senkop: “Basit bayılma” olarak da bilinen “vazovagal” senkop, duygusal veya ortostatik stres sonucunda meydana gelir. Genellikle öncesinde otonomik aktivasyonun prodromal semptomları (terleme, solgunluk, bulantı) görülür (10).
- Durumsal Senkop: “Durumsal” senkop, genellikle spesifik durumlarla ilişkili refleks senkopa denir. Örneğin, genç sporcularda egzersiz sonrasında görülen senkop “refleks senkop” olabilirken, işeme, dışkılama, öksürme, gülme veya yutma gibi belirli olaylar sonrasında görülebilir. Bununla birlikte, özellikle yaşlı hastalarda serebral hipoperfüzyon nedeni ile görülen amnezi, hastanın bu tetikleyici olayı hatırlamasına engel olabilir.
- Karotis Sinüs Aşırı Duyarlılığı: Asistoliye neden olan karotis sinüsün uyarılmasından kaynaklanan normal olmayan bir yanıttır. İzole olabilir veya yaygın bir otonomik bozukluğun parçası olarak meydana gelebilir (2). Nadiren kendiliğinden görülen türünde senkop, karotis sinüslerin mekanik manipülasyonu ile tetiklenir. Daha sık görülen türünde ise mekanik tetikleyici yoktur ve karotis sinüs masajı ile tanı konur (10).
- Ortostatik Hipotansiyon: Ayağa kalkmakla sistolik kan basıncının düşmesi ve bunun neticesinde senkop, baş dönmesi, yorulma, uykuya eğilim, çarpıntı, terleme, göz kararması gibi belirti ve bulgulardan oluşan klinik tablodur. Refleks senkopun aksine vazokonstrüksiyon eksikliği mevcuttur. Klasik ortostatik hipotansiyonda, ortostatik stres ile 3 dakika içerisinde sistolik kan basıncı ≥20 mmHg veya diastolik kan basıncı ≥10 mmHg düşer ve semptomlar görülür. Sağlıklı bireylerde azalan kan basıncıyla karotid arter ve aortadaki baroreseptörler uyarılır ve parasempatik sistem inhibisyonu ve sempatik sistem aktivasyonu ile tansiyon kısa süre içerisinde dengelenir. Bu yolaktaki herhangi bir hasar ortostatik hipotansiyana neden olur. Yaşla birlikte baroreseptör duyarlılığının azalması, renal su ve tuz tutulumunun bozulması, kardiyak diyastolik dolumdaki azalma yaşlıları ortostatik hipotansiyona yatkın hale getirir. Nörodejeneratif hastalıktan kaynaklanan birincil otonomik yetmezlik veya diyabet, karaciğer veya böbrek yetmezliği ve kronik alkol kötüye kullanımı gibi diğer sistemik hastalıklardan kaynaklanan ikincil otonomik yetmezliğin bir sonucu olarak da ortostatik hipotansiyon görülebilir. Ortostatik hipotansiyon, geriatrik sendroma bir örnektir ve kırılganlıkta ortaya çıkan sistemik düzensizliğin bir parçası olarak görülebilir ve kötü prognoz ile ilişkilidir (2).
- Kardiyak Senkop: Aritmi ve çeşitli yapısal kalp hastalıklarının neden olduğu senkop tablolarıdır. Senkopun kardiyak nedenleri, azalmış kardiyak outputun serebral hipoperfüzyona neden olması ile ortaya çıkar.
- “Aritmiler” kardiyak senkopların en sık nedenidir ve kalp debisinin düşmesi sonucunda beyin kan akımının azalmasına ve senkopa yol açarlar. Aritmilerin bazen de ortastatik hipotansiyona neden olarak senkop oluşmasına neden olabildiği gösterilmiştir (11). Hasta sinüs sendromu, ikinci ya da üçüncü derece AV bloklar, ventriküler taşikardiler ve daha az olarak da supraventriküler taşikardiler senkopa neden olan aritmiler olarak sayılabilir. Ritim bozukluğunun en yaygın nedenleri kardiyak iskemi ve hipertansiyondur. Bradikardi ya da AV blok (bazen de taşikardiler) özellikle yaşlılarda hastanın kullandığı ilaçların yan etkisi olarak görülebilir.
- Yapısal kardiyovasküler hastalıklarda, kalbin debi oranını artırma kapasitesi dolaşım ihtiyacını karşılayamıyorsa, senkop görülebilir. Bununla birlikte, birkaç olguda senkop yalnızca sınırlı kardiyak output ile ilişkilendirilmemekte, kısmen uygunsuz refleks veya ortostatik hipotansiyona bağlı olabilmektedir. Örneğin valvüler aort darlığında senkop yalnızca sınırlı kardiyak output sonucunda görülmez; kısmen uygunsuz refleks vazodilatasyonu ve/veya birincil kardiyak aritmiye bağlı olabilir (10).
- Multifaktöriyel senkop, yaşlı erişkinlerde yaygındır ve olumsuz sonuçlar için bağımsız bir risk faktörüdür (2). En olası ilk neden zaten bulunmuş olsa bile birden çok nedeni araştırılmalı ve aynı anda birkaç neden söz konusu olduğunda, bu durum yüksek risk olarak kabul edilmelidir.
Acil Serviste İlk Değerlendirme
Öykü
Senkop değerlendirmesinde temel amaç, yaşamı tehdit eden nedenleri ayırt etmektir. Senkop değerlendirmesinde en önemli araç iyi bir öyküdür. Tam bir senkop öyküsü ek test ihtiyacını ve maliyetleri azaltabilir, acil serviste kalış süresini kısaltabilir ve hasta memnuniyetini artırabilir.
Öncelikle bilinç kaybına yol açan atak sorgulanmalıdır: Atak öncesi hastanın aktivitesi ve pozisyonu, atak öncesi prodromal semptomların varlığı, şahitli olan durumlarda atak sırasında görülen aktiviteler ve atak sonrası görülen bulgular sorgulanmalıdır. Klasik olarak, vazovagal senkopta sıcaklık hissi, mide bulantısı, terleme ve sersemlik prodromu bulunur (2). Prodromu olmayan senkop veya çarpıntı, sırtüstü pozisyonda meydana gelen senkop veya egzersiz ile ilişkili senkop kardiyak nedenler ile ilişkilidir. Eşzamanlı enfeksiyon veya özellikle kusma, ishal, kanama ve iştah azalması gibi hipovolemi ile uyumlu semptomlar ortostatik hipotansiyonu düşündürmelidir. Durumsal bir nedene işaret edebilecek herhangi bir durum (Ikınma veya öksürük vb.) sorgulanmalıdır. Diüretikler, antihipertansifler ve hacim durumunu, otonomik stabiliteyi veya kardiyak işlevi etkileyebilecek diğer olası ajanlar açısından hastanın kullandığı ilaçlar mutlaka öğrenilmelidir. Herhangi bir ilaç dozu değişikliği, yeni ilaçlar ve yakın zamanda alkol veya uyuşturucu kullanımı hakkında bilgi alınmalıdır. Serebral hipoperfüzyon yaşlı hastalarda %40 oranında olayın amnezisine neden olabileceğinden, yukarıda özetlenen özelliklerin öyküde saptanması zor olabilir (2) ve olaya tanıkların bulunmaması veya tutarsız anlatımlar öyküyü daha da karmaşık hale getirebilir. Ayrıca, senkop olaylarının %4 ila %40’ında görülen konvülsif aktivite nedeniyle senkopu nöbetten ayırmak genellikle zordur (12). Genellikle zor olan bu ayrımı kolaylaştırmak için Sheldon, öyküye dayalı bir puanlama sistemi önermiştir (12) (Tablo 1).
|Dil ısırma var mı?
|2
|Atak önce de ́ ja` vu hissi var mı?
|1
|Emosyonel stres ile ilişki var mı?
|1
|Atak sırasında başının döndüğünü fark etti mi?
|1
|Anromal bir postür, uzuvların sallanması veya olay sonrası hafıza kaybı oldu mu?
|1
|Atak sonrası konfüzyon var mı?
|1
|Sersemlik hissetti mi?
|-2
|Ataktan önce terleme oldu mu?
|-2
|Uzun süre ayakta durma veya oturma oldu mu?
|-2
|Skor ≥1 ise nöbet ve <1 ise senkop olasılığı daha yüksektir.
Mevcut atak sorgulandıktan sonra, hastanın geçmiş öyküsü sorgulanarak olası risk faktörleri araştırılmalıdır. Herhangi bir kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü öykü, yapısal kalp hastalığı ve ailede kalp hastalığı veya ani ölüm öyküsü sorgulanmalıdır. Kalp hastalığı öyküsü, %95 duyarlılık ve %45 özgüllük ile kardiyak senkopun bağımsız bir göstergesidir. Buna karşılık, hastaların %97’sinde kalp hastalığının olmaması, senkopun olası kardiyak bir nedenini dışlar (2).
Fizik Muayene
Dikkatli bir öyküden sonra kapsamlı bir fizik muayene yapılmalıdır. İlk olarak, ortostatik vital bulgular dahil vital bulgular değerlendirilmelidir. İnatçı (>15 dakika) anormal vital bulgular kötü sonlanım açısından daha yüksek risk anlamı taşımaktadır (13). Vital bulguların değerlendirilmesi sonrası kalp yetmezliği veya yapısal kalp hastalığı belirtilerini değerlendirmek için dikkatli bir kardiyopulmoner muayene yapılmalıdır. Nörolojik muayenede, fokal defisit veya mental durum değişikliği açısından hasta değerlendirilmelidir. Dil ısırma nöbet için çok spesifik olduğundan (%96), dili incelemek yararlıdır (2). GİS kanama şüphesi varlığında rektal muayene yapılmalıdır. Yaşlı hastada senkop atakları genellikle travmatik yaralanmalara neden olduğundan hasta kıyafetleri tamamen çıkartılmalı ve travma bakısı yapılmalıdır.
Karotis sinus masajı, başlangıç değerlendirmesinden sonra etyolojisi bilinmeyen, >40 yaşındaki senkoplu hastalarda endikedir. Karotis sinus masajı sonrası >3 saniyelik ventriküler duraksama ve/veya sistolik kan basımcında >50 mmHg’lik düşüş, karotis sinüs hipersensitivitesi olarak tanımlanır. Spontan senkop ile ilişkilendirildiğinde, bu durum “karotis sinus sendromu” olarak adlandırılır.
Tanısal tetkikler
Acil serviste istenecek tetkikler, büyük ölçüde öykü ve fizik muayeneden elde edilen bilgiler doğrultusunda ön tanılara yönelik olarak belirlenmelidir. Bir istisna olarak, senkoplu tüm hastalara ilk değerlendirmede 12 derivasyonlu EKG çekilmesi gerekmektedir (2).
- EKG: Hızlı, ucuz ve güvenlidir. Acil serviste EKG ile yapısal kalp hastalığı ve aritmi bulgularını değerlendirilmelidir. EKG ile tanımlanan Ottawa Kriterleri, 30 günlük kötü kardiyak sonlanım riski taşıyan hastaları belirlemede yararlıdır (14):
- İkinci derece Mobitz tip 2 veya üçüncü derece AV blok
- Birinci derece AV blok ile dal bloğu
- Sol ön veya arka fasiküler blok ile sağ dal bloğu
- Yeni iskemik değişiklikler
- Sinüs dışı ritim
- Sol eksen sapması
- Acil serviste kardiyak monitör anormallikleri
Ayrıca EKG’de herhangi bir aritmi, erken atriyal vuru, erken ventriküler vuru, pacing, ikinci ve üçüncü derece AV bloklar ve sol dal bloğu saptanan hastalar ekokardiyografiden fayda görebilir. EKG’leri normal olan ve yapısal kalp hastalığı olma olasılığı düşük hastalarda ekokardiyografinin bir yararı yoktur (15). Bir diğer önemli EKG tanısı Brugada sendromudur. Brugada sendromu, yapısal olarak normal kalplerde taşiaritmi ve ani ölüme yol açabilen kardiyak sodyum kanalındaki mutasyonun neden olduğu bir kanalopatidir. Prekordiyal derivasyonlarda belirgin ST elevasyonu ile karakterizedir. Sağ prekordiyal derivasyonlardan birinde (V1–2) eğimli tip ST segment yükselmesi (tip I) tanı için temeldir. Eyer sırtlı tip 2 ve 3 Brugada paternleri düşündürücüdür ancak teşhis için yeterli değildir.
.
Şekil 1. Brugada Sendromu EKG paternleri.
- Laboratuvar Testleri: Laboratuvar testleri her hastaya göre planlanmalı, rutin tetkik isteminden kaçınılmalıdır. Senkopun genel değerlendirmesinde rutin kan tetkikleri düşük verimliğe sahiptir. Bununla birlikte, tüm senkop hastalarının kan glukoz düzeyine bakılmalıdır. Bu ucuz ve kolay test, kolayca geri döndürülebilir bir senkop nedenini dışlayabilir. Yüksek öneme sahip bir test, beyin natriüretik peptididir (BNP). Özellikle, BNP’nin yükselmesi mortalitede önemli bir artışla ilişkilendirilmiştir (16).
- Görüntüleme: Öykü veya fizik muayene gerektirmedikçe rutin olarak görüntülemeye gerek yoktur. Rutin bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları, ekokardiyografi, karotis ultrasonu ve elektroensefalografi hep birlikte vakaların %5’inden daha azında tanı veya hasta yönetiminde etkilidir ve %2’den daha az oranda senkop nedeninin belirlenmesine yardımcı olmaktadır (17).
Senkopta Risk Sınıflaması
Acil serviste senkop nedeni ile değerlendirilen bir hastada aşağıdaki 3 soruya yanıt verilmelidir (1):
- Tespit edilen ciddi bir senkop nedeni var mı?
- Kötü sonlanım için risk durumu nedir?
- Hasta hastaneye yatmalı mı?
Soru 1: Tespit edilen ciddi bir senkop nedeni var mı?
Kısa vadeli kötü sonlanımı en sık belirleyen, senkopun kendisinden ziyade altta yatan akut hastalıktır. Acil servis hekiminin öncelikli amacı, özellikle hızlı bir şekilde hayatı tehdit edebilecek altta yatan nedeni ortaya koymaktır (18). Sonrasında hasta yönetimi, altta yatan bu nedeni tedavi etmeye odaklanacaktır (Şekil 2).
Şekil 2. Senkop olduğundan şüphelenilen geçici bilinç kaybı nedeniyle acil servise başvuran hastaların yönetimi (1).
Çoğu (%40-45) kardiyovasküler olmayan ve bazı kardiyovasküler yaşamı tehdit eden altta yatan durumlar acil serviste hızlı bir şekilde saptanabilir. Tablo 2’de, altta yatan ciddi bir nedenin varlığını düşündüren yüksek riskli özellikleri ve altta yatan yaşamı tehdit etmeyecek bir nedeni düşündüren düşük riskli özellikleri listelenmiştir (1).
|SENKOP OLAYI
|Düşük Risk Kriterleri Refleks senkopun tipik prodromu ile ilişkili (örn. sersemlik, sıcaklık hissi, terleme, mide bulantısı, kusma)Beklenmedik ani hoş olmayan görüntü, ses, koku veya ağrı sonrasındaUzun süre ayakta kaldıktan veya kalabalık, sıcak yerlerde bulunduktan sonraYemek sırasında veya yemekten sonraÖksürük, dışkılama veya işeme ile tetiklenmişBaşı döndürme veya karotid sinüs üzerine baskı ileSırtüstü/oturma pozisyonundan ayağa kalma ile
|Yüksek Risk Kriterleri MajorYeni başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, karın ağrısı veya baş ağrısıEfor sırasında vaya supin pozisyonda iken senkopHemen ardından senkopun takip ettiği ani başlangıçlı çarpıntıMinör (yapısal kalp hastalığı veya anormal EKG ile ilişkili ise yüksek risk)Uyarıcı semptom yokluğu veya kısa (<10 s ) prodromAilede genç yaşta ani kardiyak ölüm hikayesiOturur pozisyonda senkop
|ÖZGEÇMİŞ
|Düşük Risk Kriterleri Mevcut atak ile benzer şekilde, düşük riskli özelliklere sahip uzun süre önce (yıllar) tekrarlamış senkop öyküsüYapısal kalp hastalığının olmaması
|Yüksek Risk Kriterleri MajorCiddi yapısal veya koroner arter hastalığı (kalp yetmezliği, düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu veya eski miyokardiyal infarkt)
|FİZİK MUAYENE
|Düşük Risk Kriterleri Normal fizik muayene
|Yüksek Risk Kriterleri MajorAcil serviste açıklanamayan sistolik kan basıncı <90 mm HgRektal muayenede gastrointestinal kanama düşüncesiUyanık durumda ve fiziksel egzersiz yokluğunda persistan bradikardi (<40 atım/dk)Tanı konulmamış sistolik üfürüm
|EKG
|Düşük Risk Kriterleri Normal EKG
|Yüksek Risk Kriterleri MajorAkut iskemi ile uyumlu EKG değişiklikleriMobitz 2 ikinci derece ve üçüncü derece av blokPersistan sinüs bradikardisi (<40 atım/dk), yavaş AF (<40 atım/dk)Hasta sinüs sendromuDal boğu, intraventiküler iletim bozukluğu, ventriküler hipertrofi Sürekli veya süreksiz VTİmplante edilebilir bir kardiyak cihazın disfonksiyonu Tip 1 Brugada pattern, uzun QT sendromunu gösteren QTc >460 msMinörMobitz 1 ikinci derece AV blok ve 1. derece AV blokAsemptomatik, uygunsuz, hafif sinüs bradikardisi veya yavaş AF (40-50 atım/dk)Paroksismal SVT veya atriyal fibrilasyonPreeksite QRS kompleksiKısa QT intervali (340 ms veya daha kısa)Atipik Brugada paternleriSağ prekordiyal derivasyonlarda negatif T dalgaları, aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi düşündüren epsilon dalgaları
Soru 2: Kötü sonlanım için risk durumu nedir?
Risk sınıflandırması iki nedenden dolayı önemlidir:
- Yeterli hasta eğitimi ile taburcu edilebilecek düşük riskli hastaları tanımak.
- İleri tetkik gerektirecek yüksek riskli, özellikle kardiyovasküler rahatsızlığı olan, hastaları tanımak. Bu hastaların genellikle hastaneye yatırılarak takibi gerekecektir (1).
Tablo 2’de verilen özelliklere göre saptanan risk profilinin yönetim ve düzenlemeye rehberlik etmek için nasıl kullanılacağı Şekil 3’de gösterilmektedir.
Şekil 3. Senkop sonrası acil serviste ilk değerlendirme.
Yüksek riskli hastalarda kardiyak senkop görülme olasılığı daha yüksektir. Yapısal kalp hastalığı ve primer elektriksel iletim ile ilgili hastalıklar, senkoplu hastalarda ani kardiyak ölüm ve genel mortalite için başlıca risk faktörleridir. Düşük riskli hastalarda refleks senkop görülme olasılığı daha yüksektir ve çok daha iyi bir prognoza sahiptirler.
Soru 3: Hasta hastaneye yatmalı mı?
Acil servise senkop ile başvuran hastaların yaklaşık %50’sinin hastaneye yatırılarak takibi gerekmektedir. Erken, hızlı ve yakın ileri inceleme sağlamak için yüksek riskli hastaların belirlenmesi çok önemli olsa da, yüksek riskli hastaların bir kısmı hastaneye yatırılmadan da takip edilebilir (1). Fakat ülkemizdeki acil servislerin yoğunluğu göz önüne alındığında, yüksek riskli yaşlı hastaların optimal takibinin acil servislerde yapılmasının mümkün olmaması nedeni ile, bu hastaların hastaneye yatırılarak takibi daha uygun olacaktır.
Acil Servisten Taburculuk ve Takip
Yaşlı hastaların senkop sonrası güvenle acil servisten taburcu edilebilmelerinin anahtarı, uygun ve yeterli bir hasta takibi planının yapılmasıdır. Acil servisten taburcu edilen ve sonrası ciddi kötü sonuçların görüldüğü hastaların çoğu takipsiz hastalardır (2). Özellikle düşük risk kriterlerini karşılamayan fakat aynı zamanda hastaneye yatış gerektirecek yüksek risk kriterlerine de sahip olmayan yaşlı hastaların 24-48 saat için gözlemlendiği veya takip edildiği, kuruma özgü bir bakım süreci geliştirilmelidir. Bu tür protokollerin geliştirilmesi, hasta güvenliğinin en kolay ve en iyi şekilde güvence altına alınmasıyla takip olanağı sağlar. Genel olarak, yaşlı senkop hastalarının bir birinci basamak veya uzman hekim tarafından takip değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu takibin aciliyeti ve kim tarafından yapılacağı risk sınıflandırmasına bağlıdır. Nedeni belirlemenin mümkün olmadığı durumlarda kardiyoloji ve nöroloji kliniklerinin hastayı ortak olarak değerlendirmeleri düşünülmelidir.
Sonuç
Yaşlı hastada genç erişkinlere göre daha sık görülen senkop, tanısal süreçlerde yaşanan çeşitli zorluklar ve genellikle hastaların yakın takibinin gerekmesi nedeni ile özellikli bir durumdur. Hastaların acil serviste yeterli bakımı alamaması ve acil servisten taburculukları sonrası uygun takip hizmetine ulaşamaması mortalite ve morbidite riskini arttırmaktadır. Bu nedenle özellikle acil servis hekimleri yaşlı senkop hastalarında daha dikkatli ve donanımlı olmalı, kurumlarda bu hastalar için oluşturulması gereken protokollere öncülük etmelidir.
Kaynaklar
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883–948.
- Hogan TM, Constantine ST, Crain AD. Evaluation of Syncope in Older Adults. Emerg Med Clin North Am. 2016 Aug;34(3):601–27.
- D’Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Reed MJ, Gabayan GZ, Suzuki M, Costantino G, et al. Incidence, etiology and predictors of adverse outcomes in 43,315 patients presenting to the Emergency Department with syncope: an international meta-analysis. Int J Cardiol. 2013 Jul 15;167(1):57–62.
- Savage DD, Corwin L, McGee DL, Kannel WB, Wolf PA. Epidemiologic features of isolated syncope: the Framingham Study. Stroke. 1985;16(4):626–9.
- Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002 Sep 19;347(12):878–85.
- McIntosh S, Da Costa D, Kenny RA. Outcome of an integrated approach to the investigation of dizziness, falls and syncope in elderly patients referred to a “syncope” clinic. Age Ageing. 1993 Jan;22(1):53–8.
- Allcock LM, O’Shea D. Diagnostic yield and development of a neurocardiovascular investigation unit for older adults in a district hospital. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000 Aug;55(8):M458-462.
- Adkisson WO, Benditt DG. Syncope due to Autonomic Dysfunction: Diagnosis and Management. Med Clin North Am. 2015 Jul;99(4):691–710.
- van Dijk JG, Sheldon R. Is there any point to vasovagal syncope? Clin Auton Res Off J Clin Auton Res Soc. 2008 Aug;18(4):167–9.
- Developed in collaboration with, European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), and Heart Rhythm Society (HRS), Endorsed by the following societies, European Society of Emergency Medicine (EuSEM), et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2009 Nov 1;30(21):2631–71.
- Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C, Raviele A, Oddone D, Lolli G, et al. Role of autonomic reflexes in syncope associated with paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1993 Oct;22(4):1123–9.
- Sheldon R. How to Differentiate Syncope from Seizure. Card Electrophysiol Clin. 2013 Dec;5(4):423–31.
- Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, Mottley L, Sands K, Thompson S, et al. Predicting adverse outcomes in syncope. J Emerg Med. 2007 Oct;33(3):233–9.
- Thiruganasambandamoorthy V, Hess EP, Turko E, Tran ML, Wells GA, Stiell IG. Defining abnormal electrocardiography in adult emergency department syncope patients: the Ottawa Electrocardiographic Criteria. CJEM. 2012 Jul;14(4):248–58.
- Anderson KL, Limkakeng A, Damuth E, Chandra A. Cardiac evaluation for structural abnormalities may not be required in patients presenting with syncope and a normal ECG result in an observation unit setting. Ann Emerg Med. 2012 Oct;60(4):478-484.e1.
- Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study. J Am Coll Cardiol. 2010 Feb 23;55(8):713–21.
- Mendu ML, McAvay G, Lampert R, Stoehr J, Tinetti ME. Yield of diagnostic tests in evaluating syncopal episodes in older patients. Arch Intern Med. 2009 Jul 27;169(14):1299–305.
- Crane SD. Risk stratification of patients with syncope in an accident and emergency department. Emerg Med J EMJ. 2002 Jan;19(1):23–7.