COVİD-19 PANDEMİSİNDE CERRAHİ UYGULAMALARI İÇİN TRSGO GÖRÜŞÜ
Pandemi haline dönüşmüş olan Ciddi Akut Solunum Sendromu Koronavirus 2 ( Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)), son olarak Koronavirüs Hastalığı 2019 ( COVİD-19) olarak adlandırılmıştır. Bu hastalık, damlacık infeksiyonu yolu ile solunum yollarına bulaşan, 30-79 yaş aralığındaki kişileri ağırlıklı olarak etkileyen ve median yaş aralığı 49-59 olan ciddi ölümcül pnömoni tablosuna yol açabilen bir virus hastalığıdır. Yakınmalar bazı olgularda hafif, belirsiz semptomlar şeklinde iken olguların yarısında ateş, bitkinlik, öksürük, kas ağrıları ve solunum sıkıntısı halinde kendisini gösterebilir. Kronik hastalıkları olan ve bağışıklığı baskılanmış olgularda daha ağır seyrettiği ortaya çıkmıştır. Pandemi esnasında çok sayıda hastanın hastanelere başvurması ve ağır olguların tedavisinde solunum cihazı desteğine ihtiyaç duyulması, deneyimli sağlık personeli, ekipman ve lojistik destek gibi ciddi sorunlara neden olabilmektedir. Bu durumda diğer rutin ve gerekli cerrahi girişimlerin triajına ve bazı kriterlere göre mutlak gereklilik halinde çok sıkı önlemler alınarak yapılmasına karar verme gereksinimi ortaya çıkmıştır. Bu konuda dünyada söz sahibi ve güvenilir sağlık kuruluşları kriterleri netleştirerek alanda çalışan sağlık personeline yardımcı olabilecek kılavuzlar hazırlamışlardır. Dikkat edilmesi gerekli bazı noktalar ve uyulması gereken kriterlerin belirlenmesi her ülke ve hatta her sağlık birimi için son derece önemlidir.
COVİD-19 ortamında jinekolojik onkoloji hastalarının hastaneye girişinden evine gönderilişine kadar özel bir yaklaşım gerekir. Bu süreç değerlendirme fazı, perioperatif faz ve postoperatif faz şeklinde üç evreye ayrılır.
Değerlendirme fazı: Bu hastaların değerlendirilmesi hastanede özel korumalı alanlarda yapılmalıdır. Hastane ve sağlık personelinin yükünü azaltmak için öncelikle elektif cerrahi girişimler ve endoskopik işlemler ertelenmelidir. Öncelikli olarak hastanın anamnezi dikkatle değerlendirilmeli ve daha önce yapılmış test ve incelemeler gözden geçirilmelidir. Muayene hazırlığında doktor ve sağlık personeli özel korumalı elbiseler ve ekipman kullanmalıdır. Hastaya hekimin kendisini tanıtmasından sonra fizik muayene yapılmalı ve gerekirse rektal veya vajinal muayene de eklenmelidir. Odayı terk ederken özel giysiler yardımcı bir sağlık personeli yardımı ile kurallara göre çıkarılmalı ve eller virüslere etkili ürünler ile temizlenmelidir.
Cerrahi girişim öncesinde yapılan her işlem ve değerlendirme detaylı olarak hastanın dosyasına kaydedilmelidir. Emniyet tedbiri olarak yazılı ve imzalı onay alınması uygun olur. Bu olgularda 3. serece korunma gereklidir.
Perioperatif faz: Cerrahi girişimin laparoskopi veya geleneksel yöntemler ile yapılması konusu tartışmalıdır. Laparoskopide drene olan gazın virus partiküllerini içermesi nedeniyle muhtemel aerosol etkisi, laparatomide de vücut sıvıları ile temas ve elektrokoter dumanı sorun oluşturabilir. Her iki durumda da kapalı drenaj sistemleri ve saçılan vücut sıvılarının da klorin içeren antiseptikler ile bir protokole göre işlem görmesi gereklidir. Ameliyathanelerde kapalı hava drenaj sistemleri kullanılmalıdır.
Postoperatif faz: Postoperatif dönemde yoğun bakım gerektirmeyen hastalar ameliyathanede tam olarak anesteziden çıkıncaya kadar bekletilmelidir. Postoperatif solunum problemleri multidisipliner yaklaşımla değerlendirilmelidir. Ameliyat odasının diğer operasyon için hazırlanması için en az 1 saat ara verilmelidir. Dekontaminasyonda hidrojen peroksit salan vaporizatör kullanılmalı ve bütün kontamine alanlar, monitörler, kablolar, anestezi cihazı ve klavye temizlenmelidir.
COVİD-19 tanısı kesin olan olgularda tedaviye başlanmadan önce onam alınarak tedavi önerilebilir. Güncel olarak kullanılan tedaviler hidroksiklorokin ve lopinavir/ritonavir tedavileridir. Çoklu ilaç kullanan yaşlı hastalarda sadece hidroksiklorokin verilmelidir. Karaciğer rahatsızlığında bu ilaçlardan uzak durulmalıdır. Ağır COVİD-19 olgularında bunlara ek olarak İnterferon/Tosilizumab önerilebilir. Remdesivir’de tedavide rol oynamaktadır. Oksijen tedavisi ve N-asetilsistein de verilebilir. Anjiotensin konverting enzim- 2 (ACE-2) işlevi ve ekspresyonunu değiştiren ilaçlar değerlendirilmektedir. Kortikosteroid tedavisinden kaçınılmalıdır. İbuprofen gibi non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar önerilmemektedir çünkü bunlar hastalığı daha da kötüleştirebilir. İntraabdominal infeksiyon durumunda mevcut olan tedavi protokolünün değiştirilmesi önerilmemektedir. Bu tedavilerin hiç birinin bu hastalıkta kesin bir kanıta dayandığı söylenemediği için ya deneysel amaçlı ya da özel izinler ile kullanılabilmektedirler.
COVİD-19 pandemisi sırasında jinekolojik hastaların bakımında da bazı değişikliklere gidilmesi zorunlu hale gelmiştir. Bu konuda temel prensip cerrahi girişimin yararlı olacağına dair kesin kanıtların olduğu olgularda cerrahi girişimin yapılmasıdır. Başka bir deyişle yaşam beklentisi > 12 ay olan olgularda, cerrahinin yapılmadığı durumlarda hastalığın ilerleyeceği durumlarda veya alternatif tedavilerin olmadığı durumlarda cerrahi uygulamalarından kaçınılmamalıdır. Bu konudaki kararlar multidisipliner yaklaşımla alınmalıdır.
Bilgilendirilmiş onamlarda pandemi esnasında uygulanan kanser cerrahileri ve antikanser tedavilerde COVİD-19 infeksiyonuna bağlı artmış mortalite ve morbidite ile tedaviyi erteleme veya cerrahi dışı tedavi seçenekleri de belirtilmelidir ve belgelenmelidir. Kemoterapiye bağlı mortalitenin COVİD-19 infeksiyonu varlığında > 50 yaş hastalarda ikiye katlandığı bilinmektedir.
Pandemi döneminde klinik etkinliği kanıtlanmış konservatif metodlara yer verilmelidir. Buna örnek olarak, komobiditesi olan, yaşlı, tedavi için uygun olmayan erken evre endometrium kanserlerinde levonorgestrelli intrauterin sistem ( LNG-IUS) gösterilebilir. Cerrahi dışı seçeneklere daha ağırlık vererek radyoterapi veya neo-adjuvan kemoterapi öne çıkabilir. Küçük yaşam kazançları sağlayabilecek büyük cerrahiler yerine lokal ve güvenli tedaviler tercih edilmelidir. Hastane personelinin yükünü en aza indirmek, hastanın riskini azaltmak ve hastanın erken evine gönderilmesini kolaylaştırmak için ERAS protokollerine geçilebilir. Poliklinik hizmetlerinin bir kısmı telefon veya video-konferans gibi araçlar ile sağlanabilir.
Bazı hastalar için müdahalesiz izlem uygulamaları yapılabilir. Düşük riskli, normal servikal taraması olan ve endometrium kalınlığı < 4 mm olan postmenopozal kanamalı hastalarda 3-6 ay izlem önerilebilir. Sadece devam eden kanaması olan olgular klinik muayeneye alınabilir. Uzmanlaşmış histeroskopistler tarafından yapılan ayaktan histeroskopi ve pipelle ile değerlendirme yöntemleri genel anestezi altında işlem riskini azaltacaktır. Bu esnada LNG-IUS yerleştirme olanağı da vardır. Adneksiyal kitleler deneyimli merkezlerde ayrıcı tanı çalışmaları veya MR ile değerlendirilmeli malignite riski düşük olgularda operasyondan kaçınılmalıdır. Bu olgularda cerrahi 3-6 ay geciktirilebilir.
İngiltere Jinekolojik Kanser Topluluğu cerrahi için aciliyet açısından hastaları sınıflandırmıştır.
Öncelik düzeyi 1a olan olgular acil ameliyat gerektiren olgular olup bunlarda operasyonun 24 saat içinde yapılması gerekmektedir. Anostomoz kaçağı gibi komplikasyonlar, bağırsak perforasyonu, peritonit, karın duvarının açılması, şüpheli bir pelvik kitlenin torsiyon ve rüptürü, mol gebeliğinde ağır kanama ile boşaltılması gereken veya histerektomi gerektiren durumlar bu gruptandır.
Öncelik düzeyi 1b olan olgularda 72 saat içinde operasyon gereklidir. Bunlar jinekolojik kanser hastalarında akut mekanik obstrüksiyon veya perforasyon tehlikesi, yaşamı tehdit eden serviks ve endometrium kanseri kanaması gibi olgulardır. Bazı olgularda acil radyoterapi uygun olabilir.
Öncelik sırası 2 olan olgular, cerrahinin 4 hafta içinde uygulandığında yarar sağlama olasılığı olan olgulardır. Bu olgular arasında bazı hastalar daha önceliklidir. Semptomların ivediliği, lokal bası yapan semptomlara yol açan komplikasyonlar ve bazı kanserlerde beklenen yarılanma hızı gibi biyolojik önceliklere önem verilmelidir. Germ hücreli tümör şüphesi, pelvise sınırlı over kanserini düşündüren pelvik kitleler, erken evre serviks kanseri, yüksek gradeli uterus kanserleri ve primer vulva tümörü bu grup içindeki tümörlerdir.
Öncelik sırası 3 olan olgular öngörülebilen herhangi bir olumsuz sonuç olmadan 10-12 hafta geciktirilebilecek olgulardır. Bu kategoride LNG-IUS ve oral progesteron ile konservatif olarak yönetilebilecek erken evre ve düşük gradeli uterus kanserleri ve LEEP kullanılarak tam olarak çıkarılabilecek düşük hacimli serviks kanseri olguları vardır.
Over kanserlerinde primer cerrahinin kolay olmadığı olgularda tek ajan karboplatin veya karboplatin / paklitaksel kombinasyonu ile neo-adjuvan kemoterapi önerilmektedir. Bu durumda kombinasyon tedavisi alan olgularda nötropeniyi azaltmak için rutin filgrastim kullanımı uygundur. Neoadjuvan bevasizumab bağırsak perforasyonu riski nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır. Bu hastaların öncelik sırası 2’dir. İnterval sitoredüktif cerrahi için hastalar 3 siklus sonunda BT veya MRG ile değerlendirilir. İnterval girişime laparoskopi ile başlanır ve makroskopik tümör küçültme olasılığı var ise interval sitoredüktif cerrahiye geçilir. Diğer bir seçenek de kemoterapiye devam etmek ve kararı 6 kür sonunda vermektir. Kemoterapinin bitiminin ardından cerrahi uygulanan olguların sonuçları hakkında kesin bilgi yoktur. Burada karar bireysel özelliklere göre ve geride kalan tümör miktarı, semptomlar ve morbiditelere bakarak verilir.
Cerrahi dışında kemoterapi ve radyoterapi için de ilgili disiplinler tarafından belirlenmiş tedavi öncelik sıraları vardır. Ayrıca American College of Surgeons (ACS) acil olmayan cerrahi girişimlerin sınıflanması ile ilgili bir kılavuz hazırlamıştır. Operasyonlar 3 kategoriye ayrılmış ve bunlarda kendi içinde a ve b olarak iki sınıfa ayrılmıştır. Kategori 1 ve 2 olguları yaşamı tehdit etmeyen ertelenebilecek veya ayaktan uygulanabilecek işlemleri, kategori 3 ise ertelenemeyecek işlemleri içermektedir. Kategori 1a’ ya örnek kolonoskopi, 2a’ya örnek düşük riskli kanser, ve kategori 3 ‘e örnek ise çoğu kanserler ve semptomları çok rahatsız edici olan hastalardır.
Bütün bu kılavuzların özü hastanın bu durumda en az zarar ile tedavi görebilmesi ve buna karşılık sağlık personelinin ve hastanelerin yükünün azaltılması ile pandemiye ağırlık verilmesidir.
TRSGO olarak hastalarımızda, her an değişen salgın koşullarında en iyi yönetimi sağlamayı hedefliyoruz. İlerleyen günlerde, koşulların olası değişimiyle derneğimizden gelecek güncel duyurularımızı takip etmenizi öneririz.
Kaynaklar:
Kamer E, Çolak T. What to do when a patient infected with COVİD-19 needs an operation: a presurgery, peri-surgery and post-surgery guide. Turk J Colorectal Dis 2020; 30: 1-8.
British Gynaecological Cancer Society. BGCS framework for care of patients with gynaecological cancer during COVİD-19 Pandemic.
American College of Surgeons. COVİD-19: Guidance for triage of non-emergent surgical procedures. Online March 17, 2020.