Böbrekler vücudumuzda yaşamsal öneme sahip birçok görev yapar. Bunların başlıcaları; vücudun su, tuz ve mineral dengesinin sağlanması, kan basıncının kontrolü, vücutta oluşan atık ürünlerin atılımı, hormon üretimidir. Gıdalarla alınan su barsaklarda emilerek kana geçer. Oluşan bu fazla sıvı böbreklerden atılır. Böbreklerimiz alınan sıvıya göre oluşan idrar miktarını ayarlayarak vücudun su, tuz ve mineral dengesini ayarlayarak kan basıncının düzenlenmesinde görevlidir. Böbrekler tansiyon düşmesi durumunda, su ve tuz tutulumuna yol açarak tansiyonun normal seviyeye dönmesini düzenler. Böbrekler proteinlerin, yağların ve karbonhidratların yıkılması sonucu oluşan atıkları ve birçok ilacın idrar yolu vücuttan atılmasını sağlar.
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz çeşitli hastalıklar sonucu böbrek fonksiyonlarını kaybeden hastalarının hayatlarını sürdürebilmeleri için gerekli tıbbi bir yöntemdir. Vücutta oluşan zehirli madde ve sıvıların atılmalarını sağlar ve bir böbrek işlevini görür. Hemodiyalizin gerçekleştirilebilmesi öncelikle damar yoluna ihtiyaç vardır. Damar yolu hastadan yüksek akımda kanın alınabilmesi için gereklidir. Damar yolu ile birlikte kanın temizleneceği hemodiyaliz makinesi, kanın geçtiği ve temizlenmesini sağlayan membran ile birlikte bunları organize edecek sağlık ekibi gerekmektedir.
Günümüzde tıptaki gelişmeler ve diyaliz teknolojisindeki ilerlemeler hemodiyaliz hastalarının yaşam süresini artırmıştır. Kronik böbrek yetmezliği tedavisinde en sık kullanılan yöntem olan hemodiyaliz yöntemi ile hastadan alınan kan hemodiyaliz makinesinde temizlenerek hastaya tekrar verilir.
Hastadan alınan dakikada 300-400 ml kadar kan diyaliz cihazına gönderilerek 4 saatlik bir diyaliz seansında kan zararlı maddelerden temizlenerek fazla sıvı da vücuttan çekilir. Diyalizin yapılabilmesi için bu miktarda yüksek kan akımı sağlayabilen damar giriş yolu (damar yolu) cerrahi olarak yapılan fistül ile ya da boyun, kasık damarlarına yerleştirilen kateter ile sağlanır.
Kalıcı Damar Yolu
Diyaliz hastalarının uzun süreli diyalize girmelerine olanak sağlayan ve cerrahi teknik ile uygulanan kalıcı damar yolu fistül olarak adlandırılır. Fistül temel olarak iki teknik ile uygulanır ya atardamar ile toplardamar kolda direkt olarak birleştirilir ya da damar yapısı buna uygun olmadığı durumda greft denilen atardamar ile toplardamar arasına yapay damar yerleştirilir. Direkt fistül 3-5 yıl kullanılabilir iken greft ise 1-2 yıl ortalama kullanım süresi mevcuttur.
Damar yolu öncelikle az kullanılan kolda oluşturulur. Damar cerrahı damar yapısına göre el bileği veya dirsekte damar yolu oluşturmasını tercih edebilir. Kolda fistül için uygun atardamar ve toplardamar bulunmadığı durumda bacakta yapay damar kullanılarak fistül oluşturulabilir.
Katater
Kalıcı damar yolu bulunamadığı ya da fistülde işlev kaybı geliştiği durumda katater diyalize girmek için büyük toplardamarlara takılan iki yollu esnek borucuk sistemleridir. Kataterin dışında iki yol ile devamlılık gösteren kan alıp vermeye yarayan 2 bağlantı bölümü vardır. Diyaliz seansı sırasında bir yoldan kan alınır, diyaliz makinesinde kan temizlenir ve diğer yoldan hastaya geri verilir. Geçici diyaliz kateterleri ise tüneli sistemi bulunmayan kısa süreli kullanıma uygun, fistül planlanan kişilerde boyundan veya kasıktan yerleştirilir.
Hemodiyaliz Hastalarında Girişimsel İşlemler
Geçici ve Kalıcı Kateterlerin Yerleştirilmesi
Kalıcı (tünelli) ve geçici kateter girişimsel radyoloji ünitelerinde steril koşullarda ultrasonografi ve skopi cihazı kullanılarak yerleştirilir. Ultrasonografi ile kateterin yerleştirilmesi planlanan damarın tıkalı olmadığı gösterilirdikten sonra girişim iğnesi damar içine yerleştirilir. Ultrasonografi kılavuzluğu istenmeyen damar girişlerini engelleyerek yan etki oranlarını da azaltır. Skopi ile kateter yerleştirilmesi planlanan toplardamar kalp bileşkesi gösterilerek kateterin doğru pozisyonda tutulması sağlanır. Geçici kateter ciltten direkt olarak toplardamara, kalıcı katater ise cilt altında tünelde ilerletildikten sonra toplardamara takılır. Ultrasonografi ve skopi olmaksızın kateter yerleştirilmemelidir. Kataterler tecrübeli kişiler tarafından her türlü damar müdahalesinin yapılabileceği girişimsel radyoloji ünitelerinde takılmalıdır.
Kataterler yerleştirildikten hemen sonra kullanılabilir. Tünelli kateterler fistül için uygun damarı bulunmayan hastalarda 6 ay-1 yıl arasında kullanılabilir iken geçici kataterler, kalıcı damar yolu açılmış hastalarda fistülün çalışır hale gelinceye kadar ortalama 3 hafta kullanılabilir. Kateter yerleştirilirken öncelikle boyun toplardamarları tercih edilir. Boyun kateterleri hastanın günlük yaşamını daha az kısıtlaması, tıkanma ihtimali daha az olması, daha uzun süre kullanılabilmesi, enfeksiyon riskinin daha az olması nedeniyle kasık toplardamarlarına göre tercih edilir.
Kataterler uzun süre kullanıma uygun olmayıp enfeksiyon riskini artırır. Enfeksiyon tedavisi kataterin çıkarılmasını veya diğer organlara yayılmasını önlemek için antibiotik tedavisi gerektirir
Fistül – Toplardamar Darlık ve Tıkanıklarının Tedavisi
Fistüllerin kullanımı kısıtlayan ve zaman içerisinde gelişen çeşitli riskler mevcuttur. Fistülün atardamar ya da toplardamar kesiminde darlık, pıhtı yerleşmesine bağlı tıkanıklıklar, toplardamarlarda genişleme (anevrizma), fistülün boşaldığı orta ya da büyük çaplı toplardamarlarda darlık ya da tıkanıklar gelişebilir. Tüm bu durumlar fistüldeki kan akımını düşürüp diyaliz için gerekli kan miktarını azaltarak diyalizin çalışmasına engel olur. Fistül sorunları Doppler ultrasonografi ile ya da damar içine ilaç verilerek anjiografi cihazı eşliğinde uygulanan fistülografi ile teşhis edilir. Fistülografi ile daha yüksek doğrulukla tanı konur. Tanı konulduktan sonra sorunların zaman kaybedilmeden tedavi edilmesi gereklidir.
Darlıklarda ilk başvurulması gereken girişimsel yöntem balon tedavisi (balon anjioplasti) olmalıdır. Darlık bir kılavuz tel ile geçildikten sonra kılavuz tel üzerine balon ilerletilir. Darlık düzeyinde balon uygun çapta şişirilerek darlık açılır ve fistül akımı sağlanır. Balonun tekrar uygulanmasına yanıt vermeyen ya da kısa sürede tekrar darlık gelişen durumlarda stent denilen metalik kafesler kullanılabilir. Büyük damar darlık ve tıkanıklıklarına uzun süreli kateter kullanımları sıklıkla neden olmaktadır. Balon ve stent tedavisi büyük toplardamar darlık ve tıkanıklıklarında da başarı ile uygulanan yöntemlerdir.
Fistül düzeyinde toplardamar tıkanıkları çeşitli yöntemler kullanılarak giderilebilir. Tıkanıklığa yol açan pıhtının kateter ile aspire edilmesi, pıhtı eritici ilaçların direkt kateter ile pıhtı içine uygulanması ya da mekanik pıhtı aspire eden cihazların kullanılması ile tıkanıklık giderilerek fistülün açılması sağlanabilmektedir.
Hemodiyaliz sırasında fistülde yeterli kan akımı sağlanamadığı durumda zaman kaybetmeden girişimsel radyoloji ünitelerine başvurulmalıdır. Fistüldeki basit bir darlık balon ile kolaylıkla tedavi edilebilir iken gecikme durumunda kısa sürede tam tıkanmaya ilerleyebilir ve tedavisi güçleşebilir. Fistül ve kataterlerin uzun süreli kullanılabilmesi için hastanın ve diyaliz ekibinin bilinçli olması, hijen koşullarına ve tıbbi kurallara uyulması son derece önemlidir.