KALIN BAĞIRSAK KANSERLERİ
Kalın bağırsak kanserleri tüm dünyada olduğı gibi ülkemizde de ciddi sağlık sorunu oluşturmaktadır. Sağlık Bakanlığı'nın istatistiklerine göre en sık görülen ilk 5 kanser arasındadır. Erkek ve kadınlardaki kanser ölümlerinde 3. sıradadır. Her yaşta görülebilmelerine rağmen en sık 50 yaşından sonra gözlenmektedir. Ortalama görülme yaşı 63’dür. Kadın-erkek arasında görüme sıklığı açısından pek bir fark yoktur. Kalın bağırsak kanserleri barsak duvarının dışına çıktığında önce çevresindeki lenf bezlerine daha sonra da karaciğer başta olmak üzere diğer organlara da yayılabilirler. Tedavinin başarısı için 50 yaşından sonra düzenli aralıklarla barsakların incelenmesi gerekecektir. Erken evrelerde hastalıktan kurtulmak mümkün olduğu halde geç kalındığında maalesef yaşamı tehdit eden sorunlarla da karşılaşılabilmektedir.
Kalın barğırsak kanserlerinin kesin sebebi bilinmemektedir. Fakat oluşumunda etkili olan bazı çevresel ve genetik nedenler vardır. Beslenme alışkanlığı, kalın bağırsak kanselerinde önemli bir yere sahiptir. Özellikle Batı tipi diyet kanser ihtimalini arttırır. Kalın bağırsak kanserinin oluşmasında hayvansal yağların tüketiminin etkili olduğu araştırmalar sonucu saptanmıştır. Ayrıca bazı kimyasal maddeler kanser nedenleri arasındadır. Sanayi işçilerinde, bazı fabrikalarda çalışanlarda kalın bağırsak kanseri görülmesi kimyasal maddelerin etkisini ortaya koymaktadır.
Kalın barsak kanseri için bazı risk faktörleri vardır:
Polipler: Polipler kalın bağırsağın iç duvarından kaynaklanırlar. 50 yaşın üzerindeki insanlarda yaygındır. Başlangıçta iyi huylu tümörler olmasına karşın zamanla kanserleşme olasılığı vardır. Kanserleşme riski nedeniyle polipler kolonoskopi yoluyla çıkartılmalı ve düzenli aralıklara kontrol edilmelidir. Poliplerin erken tanısı ve çıkartılması, kalın barğırsak kanser riskini azaltır.
Yaş: Kalın bağırsak kanserleri genelde yaşlılarda görülür. Hastaların %90’ı 40 yaşından sonra tanı alır. Ortalama yaş 60’tır. 40 yaşından sonra kalın bağırsak kanserine yakalanma oranı her 10 yılda bir ikiye katlanarak artmaktadır.
Genetik bozukluklar: Belli genlerdeki değişiklikler kalın bağırsak kanser riskini arttırır. Herediter polip dışı kalın bağırsak kanseri (HNPCC) kalıtımsal (genetik) kalın bağırsak kanserin en yaygın tipidir. Tüm kalın bağırsak kanser vakalarının %2’sini oluşturur. Bu, HNPCC genindeki değişiklikler nedeniyle olur. Değişmiş HNPCC genli hastaların %75’inde kalın bağırsak kanseri gelişir, kanserin ortalama görülme yaşı 44’dür.
Familyal adenomatöz polipozis (FAP) kalın bağırsakda kalıtımsal poliplerle karakterize nadir bir durumudur. APC adında özel bir gendeki değişiklikler sonucu olur. Tedavisi kalın bağırsağın tamamının çıkarılmasıdır. FAP tedavi edilmez ise 40 yaş civarında kalın bağırsak kanseri gelişir. FAP tüm kalın bağırsak kanser vakalarının %1’den azını oluşturur.
Ailede kalın bağırsak kanser öyküsü: Bir kişinin yakın akrabalarında (anne, baba, kardeş, çocuklar) kalın bağırsak kanser öyküsü varsa kişinin bu hastalığa daha genç yaşta yakalanma riski artar. Bu hastalar kansere ilk yakalanan aile bireylerinin kansere yakalanma yaşından 10 yıl önce kanser açısından taranmaya başlanmalıdır.
Daha önceden kalın bağırsak kanseri geçirmiş olmak: Kalın bağırsak kanser öyküsü olan bir kişide tekrar kalın bağırsak kanseri gelişebilir. Yumurtalık, rahim ve meme kanseri öyküsü olan kadınlarda kalın bağırsak kanser riski artmıştır.
Ülseratif kolit veya Crohn hastalığı: Bağırsakta adı geçen iltihabi hastalığı olanlarda kalın bağırsak kanser riski artmıştır. Bu kişilerde normal topluma göre 10 kat artmış risk mevcuttur.
Diyet: Hayvansal yağdan zengin, kalsiyum, folat ve liften fakir diyetle beslenenlerde kalın bağırsak kanser riski artmıştır. Meyve ve sebzeden fakir beslenmek de riski artırır. bol miktarda balık tüketmek muhtemelen bağırsak kanserine yakalanma riskinizi azaltmaktadır.Bağırsak kanserine yakalanma riski haftada 12.5 birim alkol tüketen kişilerde artmaktadır.
Aspirin ve Nonsteroid ağrı kesiciler: Aspirin ve ibuprofen (Nurofen) gibi non-steroid (steroid olmayan) antiinflamatuar ilaçlar (NSAID) bağırsak ve sindirim sisteminin diğer kanserlerine karşı korumaya yardım etmektedirler. 2010 yılında yapılan bir değerlendirme çalışmasında bir kaç yıl boyunca düşük dozda aspirin almanın kalın bağırsak kanseri riskini azalttığını, ancak rektum denen kalın bağırsağın son kısmının kanser riskini etkilemediği gösterilmiştir. Araştırmalar, bağırsak kanserinden korunmak için aspirin gibi ilaçların kullanılmasını incelemektedirler.
Sigara: Sigara içen hastalarda polip ve kalın bağırsak kanser riski artmıştır.
Obezite: Bilimsel çalışmalarda vücut kitle indeksinin 40kg/m2 üzerindeki kişileride kalın bağırsak görülme oranının normal ağırlıktaki kişilere göre daha fazla görüldüğü gösterilmiştir. Egzersizinkolon kanseri riskini düşürdüğü iddia edilmektedir. Egzersizin nasıl işe yaradığını bilmiyoruz. Hormon seviyelerini etkiliyor ya da vücudunuzun rölantideki hızını değiştiriyor olabilir. Belki de gıdaların bağırsaklarınızda kalış süresini bile değiştiriyor olabilir. Obezite ve egzersiz yapmamak kalın bağırsak kanser riskini 1.5-2 kat artarır.
Belirtiler
Kalın bağırsağın ilk bölümlerinin lümeni daha geniştir, sonlara gidildikçe lümen çapı da küçülür. Belirtiler de tümörün yerleşimine göre değişiklik gösterir. Kalın bağırsağın sağ taraf dediğimiz başlangıç kısımlarında tümörün lümeni tıkama olasılığı daha düşüktür. Bu nedenle belirtiler daha uzun sürede ortaya çıkarlar. Burada yerleşimli tümörlerde kanamaya bağlı dışkı ile birlikte fark edilmeyen kan kaybı ve bu kanamaya bağlı kansızlık, halsizlik, nefes darlığı, çabuk yorulma, dışkılama alışkanlarında değişiklik görülür. Zaman zaman kabızlık ve ishal atakları, karın ağrısı, karında şişkinlik, kilo kaybı diğer bulgulardır. Kalın bağırsak tümörlerinin en sık yerleşim yeri sol tarafdır, burası da kalın bağırsağın dar yerleridir. Bu yüzden sol taraf tümörlerinde bağırsak tıkanıkları karşımıza daha çok çıkmaktadır. Sol taraf tümörlerinde tıkanma dışında, dışkıya bulaşmış kan görülebilir. Bazen hasta veya hekim maalesef bu kanamayı hemoroid kanamasına bağlayarak tedavinin gecikmesine neden olur. Bu nedenle dışkıyla beraber kanaması olan her hastaya hiç olmazsa parmakla anal muayene yapılması gerekmektedir. Emekli olmuş bir hocamızın dediği gibi “kanaması olan bir hastanın parmakla muayenesinin yapılmaması için ya hekimin parmakları olmayacak ya da hastanın anüsü.” Hastanın utanması ya da hekimin ihmali sonucu parmakla kontrol yapılmaması nedeniyle tamamen iyileşebilecek bir hasta altın dönemini kaçırmaktadır. Dışkılama alışkanlıklarında değişiklik, dışkı çapının incelmesi, kabızlık, dışkılama sonrası tam boşalamama, karında şişkinlik gözlenen diğer bulgulardır. Bu bulgulardan şüphelenildiğinde mutlaka hekime başvurulmalıdır. Geç dönemde kalın bağırsak kanserlerinin istenmeyen durumlarından biri barsağın tam tıkanmasıdır. Bu durumda acil ameliyat yapılmak durumunda kalınabilinir.
Hastaların yaklaşık % 3’ünde ise hiçbir yakınma yoktur ve kolonoskopi, sanal kolonoskopi, vb. tetkikler sırasında rastlantısal olarak belirlenir.
Kalın bağırsak kanserinden korunma
Kalınbağırsak kanserlerinden korunmada tarama yöntemlerinin yanı sıra riski azaltıcı bazı basamaklar da mevcuttur. Örneğin fiziksel egzersiz, aşırı kilolardan kurtulmak, sigara ve alkol kullanmamak, yüksek lifli, düşük yağ içerikli gıdaları tüketmek bunlardan birkaçıdır. Dünya Sağlık Örgütü 2015 yılında salam, sucuk, sosis, pastırma gibi işlenmiş et ürünlerini kesin kanserojenler arasına dahil etmiştir. Aşırı kırmızı et tüketilmesinin de özelikle kalın bağırsak kanser riskini artırdığı aynı duyuruda belirtilmektedir.
Kalın bağırsak kanseri önlemlerinde pişirme biçimi de çok önemlidir. Özellikle mangal gibi pişirme yöntemlerinde etin yanması sonucu kanserojenler oluşabilir. Bu kanserojenler mide, pankreas ve kalın bağırsak kanserinin gelişmesini tetikleyebilir. Bu nedenle etin ateşe en az 15 cm’den yakın mesafede olmamasına dikkat edin. Etin mangalda kalma süresi uzadıkça da kanserojen madde oluşma riski de artar.
Risk gruplarına girmeyen hastalara, 50 yaşından başlayarak gaitada gizli kan taraması, 50 yaşın üzerinde ise en azından 5 yılda bir sigmoidoskopi, 10 yılda bir kalın kolonoskopi yapılması önerilmektedir. Risk grubunda olan hastalardan; daha önce polip çıkarılmış olan hastalar bu işlemden sonra 1-3 yıl içinde tekrar kalın kolonoskopi yaptırmalıdır. Anne baba gibi yakın akrabalarında kalın bağırsak kanseri tanısı konmuş olanlar 40 yaşından önce veya akrabasına tanı konulduğu yaştan en geç 8-10 yıl önce taramayı başlatmalıdır. Kalıtsal non-polipozis kalın bağırsak kanseri için genetik test yaptırılmalıdır. Ailesel adenomatoz polipozis (FAP) olarak adlandırılan hastalık olan kişiler genetik danışmanlık almalı ve 10-15 yaşından itibaren kalın kolonoskopi ile takip edilmelidir. Meme, kadın genital organ kanseri olan kişiler 40 yaşından sonra, ülseratif koliti olan kişiler ise tanı aldıktan sonra periyodik olarak kalın kolonoskopi yaptırmalıdır.
Tanı
Diğer kanserlerde olduğu gibi kalın bağırsak kanserleri de iyice büyüyene kadar belirti vermezler. Bu nedenle amaç, daha kanserde belirti yokken tümörü ortaya koymak olmalıdır. Belirtiler gelişmeden önce bir kişinin kanser için taranması poliplerin ve kanserin erken tanınmasında yardımcı olur. Poliplerin erkenden tanınıp çıkartılması, kalın bağırsak kanseri önleyebilir. Erken tanı konulduğunda, kalın bağırsak kanserin tedavisi daha etkin olabilir. Bu nedenle, 50 yaş üstündeki kişiler izlenmeli ve kalın bağırsak kanseri için artmış riski olan kişiler daha erken tarama programına alınmalıdır.
Erken tanıda kullanılan tarama testleri şunlardır:
Dışkıda gizli kan testi: Kanserler ve polipler kanadığından bu test ile dışkıda az miktarda kanı saptamak mümkündür. Ancak hemoroid gibi kanser dışı kanama nedenleri de bu testte pozitifliğe yol açabilir.
Rektumun parmakla muayenesi: Doktor vazelinle kayganlaştırarak eldivenli parmağı ile rektumu muayene eder.
Sigmoidoskopi: Rektum ve sigmoid kalın bağırsak denen bağırsağın son 60 cm’lik kısmı görüntülenir. Polip tespit edilirse polipektomi denilen bir işlemle çıkartılmasına olanak sağlar.
Kolonoskopi: Tüm kalın bağırsağın iç duvarı görüntülenir, varsa polipler çıkartılabilir.
Çift kontrastlı baryumlu kalın bağırsak grafisi: Makattan beyaz opak madde verildikten sonra çekilen filmlerle tümörü göstermeyi sağlar. Büyük tümörleri göstermede faydalıdır ancak kalın kolonoskopi kadar güvenilir değildir. Bu nedenle günümüzde eskisi kadar kullanılmamaktadır
Yeni tarama ve tanı testleri: Polipler ve kalın bağırsak kanserin saptanması konusunda yeni teknikler denenmektedir. Bunlardan biri dışkı örneklerinde yapılan genetik testlerdir. Ancak bu testler henüz rutin kullanıma girmemiştir.
Tedavi
Cerrahi: Cerrahi tedavi, kanserin tedavisinde ana basamağı oluşturur. Ama bunun için kanserin karaciğer, akciğer, kemik gibi uzak organlara yayılmamış olmalıdır. Cerrahi yöntemde tümörlü kısım etraftaki sağlam dokuyla beraber çıkartılır. Bunun yanında lenf bezleri de temizlenir. Rektum kanserlerinde tümör kalın bağırsağın üst tarafından belirli bir parçasıyla ile birlikte çıkartılır ve iki uç birbirine birleştirilir. Birleştirmenin mümkün olmadığı durumlarda cerrah, bağırsağın üst kısmının ucunu karın duvarına ağızlaştırır, diğer ucu kapatır. Buna kolostomi denir. Özel kolostomi torbaları vasıtasıyla dışkı dışarı alınır. Bu durum geçici veya kalıcı olabilir. Rektum alt bölgelerinde makata çok yakın kısımlarda tümörü olan hastalarda kolostomi kalıcı olabilir. Son yıllarda özellikle karaciğere ve akciğer gibi metastaz yapılan organdaki tümörleri de çıkartmak mümkün olmuştur. Bu durumlarda artık kalın bağırsaktaki tümörlere de cerrahi tedavi uygulanmakta ve sonuçlar çok yüz güldürücü olmaktadır.
Kemoterapi: Hastalar kemoterapiyi tek başına ya da, cerrahi, radyoterapi ile kombine olarak alabilirler. Cerrahi öncesi verilen kemoterapiye neoadjuvant kemoterapi denir, cerrahi öncesi büyük tümörlerin küçülmesi amaçlanır. Cerrahi sonrası verilen kemoterapiye adjuvant kemoterapi denir ve cerrahi sonrası kalan kanser hücrelerini yok etmek, kanserin kalın bağırsak rektum ya da vücudun başka bir bölgede tekrarlamasını önlemek amaçlanır. Kemoterapi ilerlemiş hastalığı olan kişilere de uygulanabilir.
Radyasyon Tedavisi: Radyoterapi, ameliyat öncesinde tümörün küçültülmesi amacıyla veya ameliyat sonrası nüksleri önlemek için kemoterapi ile beraber verilebilir. Radyoterapi genellikle rektum kanserlerinde ve bunların bazı evrelerinde kullanılmaktadır.