Transkript
1 Tarama yapılırken dikkat edilecek noktalar. Çalışmanın temelini, yapılacak bilgisayarlı tomografi (kesityazar) taraması oluşturduğundan, bu nokta üzerinde özenle durulmalıdır. Bilgisayarlı kesityazar taramasında, planlamayı en çok tarama sırasında meydana gelen yansımalar zorlaştırır. Kesityazar ışınları, metal alaşımlı bir nesneye çarpınca kontrolsüz olarak yansır. Bilindiği gibi kesityazar taramalarında, bölgeler Hounsfield Unit (Hu) değerlerine göre siyah ve beyazın tonlarında gösterilir. Siyah bölgeler en az yoğun bölgeleri yani havayı, beyaz bölgeler ise en yoğun yerleri yani kemik ya da diş dokusunu gösterir. Metal yansımaları da beyaz renkte olduğundan, diş ya da kemik anatomisinin anlaşılmasında önemli hatalara yol açar. Bazı durumlarda, anatomi yapı ile ilgili bilgi elde etmek imkânsızlaşır. Titanyum implantlar bu duruma istisnadır. Titanyum alaşımlı çekimler, artefaktız elde edilebilir. Metal yansımalarını yok etmenin tek yolu, hasta üzerindeki metal alaşımlı bütün nesnelerin çıkartılmasıdır. Bu nesneler kolye, piercing, hızma gibi nesneler olduğu zaman yapılacak iş kolaydır. Ancak ağızda bulunan teller, genelde çıkartılamamaktadır. Yine amalgamlar da yansıma yapmaktadır. Mümkünse, zaten çekilmesi planlanan ve amalgamlı dişler, kesityazar taramasından önce çekilmelidir. Dişler birbirine değerken tarama yapıldığında, anatomik yapıları birbirinden ayırmak ya da biyomodel ile doğru tarif etmek güçleşebilir. Bu amaçla, kesityazar taraması sırasında dişleri hafifçe aralık bırakacak şekilde ıslak kâğıt mendil ya da tarama tahtası (örneğin dondurma çubuğu) ısırtılmalıdır. Ancak en ideal çözüm, tarama öncesinde hastanın kapanış mumunun elde edilmesi ve tarama sırasında da hastaya ısırtılmasıdır.
2 Taramalarda karşılaşın ikinci büyük sorun, kesit kalınlığı ile ilgilidir. Görüntüleme merkezleri, maliyeti arttırıcı unsur olduğu için kesit kalınlığını büyük tutma çabası içindedirler. Bu sayede tüp maliyetleri azalmaktadır. Kesit kalınlığının 1mm olması, yazılımla tahmin edilecek kısmın 1mm olduğu anlamına gelir. Eğer bu 2mm olursa, yazılım 2mm aralığı tahmin edecek ve dolayısıyla hata payı artacaktır. Vücudun diğer bölgelerinde ortopedi amaçlı yapılan çekimlerde 2 mm kabul görebilecek bir kesit kalınlığı olsa da, İmplantoloji konusunda kabul görmesi imkansızdır. Bu yüzden 1mm den büyük kesit kalınlığı ile yapılan taramalar firmamız tarafından kabul edilmemektedir. Görüntüleme merkezleri kesityazar makinesi alımında, ek masrafa girmemek için CD yazma kabiliyetini satın almamaktadırlar. Bu yüzden, özellikle eski makineler, taramaları CD ye kaydedip verememektedirler. Bu firmamız için çok büyük bir sorun değildir.
3 Firmamız filme, manyetik optik diske ya da CD ye kaydedilmiş görüntüleri işleyebilir. Ancak en çok tercih edilen, aradaki işlem adımları en aza indirip hata yapma şansını en azda tutan CD kayıtlarıdır. Tarama sırasında makinenin Gantry açısının, tarama yapılacak bölge ile açısının sıfır derece olması gerekir. Gantry açısı sıfır derece olduğunda, elde edilen anatomik model gerçeğe en yakındır. Bu yüzden, İmplantoloji amaçlı taramalarda implant yerleştirilecek çene, Gantry açısı sıfır derece olacak şekilde çevrilmelidir. Bu hastaya kısa süreli bir rahatsızlık verse de, tedavinin başarısı için katlanılabilecek bir durumdur. Model üretim başarısını ciddi şekilde etkileyecek bir başka faktör de, hastanın tarama sırasında kımıldaması ya da yutkunmasıdır. Bu durumda, birbirleri ile hizalanmış durumda olması gereken kesitler, hizalanamayacak, model üzerinde gerçekte varolmayan girinti ve çıkıntılara yol açacaktır. Bu durum Ay Tasarım tarafından üretilen modelleri, Implant 3d sayesinde yapılan planlamayı ve bu planlamaya göre üretilen modelleri göze alınamayacak şekilde hatalı kılar. Ay Tasarım, kendisine gelen filmlerde hareket ya da yutkunma tespit ettiğinde filmleri kabul etmemektedir. Implant planlamasında protezi de göz önüne alabiliyor olmak hekime büyük kazanımlar sağlar. Bunu sağlamak için, hekimin hasta ile ilk randevusunda kapanış ölçüsünü alması gerekmektedir. Bu kapanış ölçüsü ile Ay Tasarım baryüm sülfat katkılı tarama protezini yaklaşık 3 işgünü içerisinde hazırlar. Hastanın bu protez ile kesityazara girmesiyle, protez havada asılı şekilde görüntülenir. Artık implantlar, proteze göre planlanabilir.
4 Implant3D programının çalışma prensipleri MediaLab Software (Italia) tarafından üretilen Implant3d yazılımı, bir dental implant simülatörü olarak tanımlanmaktadır. Asıl amacı implant planlaması yapmaktır. Implant kılavuzu arayüzü yoktur. Implant kılavuzları, Ay Tasarım ın kendi çabaları ile yazılım üzerine entegre edilmiştir. Yazılım işe aksiyel kesityazar görüntülerini import etmekle başlar. Özel bir kesityazar makinesine gerek yoktur. Implant3d, 1mm esit kalınlığı ile veri sağlamış her makine ile çalışabilir.
5 Panoramik çizginin çizilmesi ile, aksiyel kesitlerden pamoramik film ve kesit görüntüleri elde edilir. Yazılımda bir noktaya tıkladığımızda, aynı anda bütün ekranlarda tıkladığımız nokta ile ilgili bilgi bulabiliriz. Bu ekranlar sayesinde, komşuluklar ve perforasyonlar göz önüne alınarak ideal bir implant planlaması yapılır. Aksiyal Kesitlerden Oluşturulan Panoramik Film Üzerinde Klasik Yöntemle Planlama Yapılabilir. Burada yapılacak ölçümler, ölçek kullanmadan gerçek değerlerindedir. Şekil 1Olgu: Prof. Dr. Nejat Bora SAYAN, Ankara Üniversitesi Çene Cerrahisi ABD
6 Ay Tasarım, En Doğru Planlamanın Sagittal Kesitler Üzerinde Yapılabildiğini Gözlemlemiştir. Bu açıdan Implant Boyu nun ve Çapının İsteğe Göre Ayarlanması ile Komşuluklar Gözlemlenebilir. Şekil 2 Prof. Dr. Nejat Bora SAYAN, Ankara Üniversitesi Çene Cerrahisi ABD Planlamanın her aşamasında, 3d görüntü sayesinde implant paralellikleri ve implantmandibular kanal ya da implant-sinüs ilişkileri gözlemlenir. Bu sayede ideale en yakın implant planlamasına ulaşılmaya çalışılır.
7 Şekil 3 Olgu: Prof. Dr. Nejat Bora SAYAN, Ankara Üniversitesi Çene Cerrahisi ABD Planlama Aşaması Bu Noktada Sona Erer. Bundan sonra Sıra Yapılan Planlamanın Operasyona Birebir Aktarılabilmesi İçin Implant Kılavuzlarının Üretilmesine Gelir.
8 Kılavuz Özellikleri Kılavuzlar, %100 biyouyumlu akrilik ve sertifikalı Medical Grade Paslanmaz çelik kullanılarak üretilir. 4 tiptir: 1) Kemik Destekli: Bu geleneksel kılavuzlar kemik üzerine oturur. İnsizyon gereklidir. Bu kılavuzlar, hekimler için üniversitede öğrendikleri ile teknolojimiz arasında bir öprü görevi görmetedir. Hekimlerimize ilk çalışmalarında kemik destekli kılavuz kullanmalarını tavsiye etmekteyiz. Bu kılavuzlar insizyondan sonra kemik üzerine tam olarak otururlar. Metal tüplerin yol göstermesi ile frez işlemi tamamlanır.
9 Şekil 4 Olgu: Prof. Dr. Nejat Bora SAYAN, Ankara Üniversitesi Çene Cerrahisi ABD Şekil 5 Olgu: Prof. Dr. Nejat Bora SAYAN, Ankara Üniversitesi Çene Cerrahisi ABD Şekil 6 Olgu: Prof. Dr. Nejat Bora SAYAN, Ankara Üniversitesi Çene Cerrahisi ABD
10 Şekil 7 Ay Tasarım tarafından üretilen Kemik Destekli Kılavuzlar. Implant yerleştirme için kullanılan her frez çapı için bir tane kılavuz üretilmetedir. 2) Diş Destekli: Bu kılavuzlar hastanın çekilmemiş dişleri üzerine oturur. Hekim, insizyon kullanıp kullanmamaya karar verebilir. 3) Mukoza Destekli: Bu kılavuzlar mukoza üzerine oturur. İnsizyona gerek yoktur. Bu kılavuzlar sayesinde hastada kanama ve ağrılar en aza indirgenir. Hekimlerimize, birkaç kemik destekli kılavuz kullanıp sisteme güven kazandıktan sonra mukoza destekli kılavuz kullanmalarını tavsiye ediyoruz. İlk bir iki çalışmada risksiz hastalar seçilmesi de yine sisteme güven ile ilgili psikolojik sorunları ortadan kaldırabilir. Dişli ya da dişsiz her hastada, operasyon süresini ve kanamayı kat kat azalttığından, mukoza destekli kılavuz kullanılmasını tavsiye ediyoruz. Aşağıda, Ankara Üniversitesi Protez Anabilim Dalı Öğretim üyelerinden Doç. Dr. Hakan TERZİOĞLU na ait bir olgu çalışmasını bulabilirsiniz: Ay Tasarım diş destekli kılavuzunun kullanıldığı operasyon.
11 Sonuç başarılı. Süre, klasik operasyonlara göre yaklaşık %50 den fazla kısalmış. Mukoza destekli kılavuz üretimi için ilk adım radyo opak protez ile hastayı tomografiye göndermektir. Yapılan planlamaya birebir uyan operasyonda frez işlemi yaklaşık 34 dakikada minimum kanama ile bitirilmiştir. Uygulamayı yapan hekimler, operasyonun mükemmele yakın başarı ile sonuçlandığını belirtmektedirler.
12 4) Zigoma Kılavuzları: Bu kılavuzlar, maksillada yeterli kemik olmadığında uygulanır. Hekim, insizyon kullanıp kullanmamaya karar verebilir. Çene yüz protezleri amacıyla kullanımları Türkiye de ilk defa tarafımızdan gerçeleştirilmiştir.