|GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KAPSAMI UYGULANIŞI VE GELİR TESPİTİ|
GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KAPSAMI
UYGULANIŞI VE GELİR TESPİTİ
Bilindiği üzere, 01.10.2008 tarihinde yürürlüğe giren 5510 sayılı Yasa uyarınca tüm vatandaşların GSS kapsamına alınması hüküm altına alınmış, ancak prim alınmadan sağlık hizmeti verilen vatandaşların aynı tarihte SGK kapsamına alınmamıştır.
Prim ödemeden sağlık yardımı alan bu kişilerin(yeşil kartlılar ve benzerlerin) birkaç kez ertelenmiş sonunda (01.01.2012 tarihinden itibaren) SGK kapsamına alınmaları sağlanmıştır. Gelinen bu noktada vatandaşlarımızın tümü sağlık hizmetini ödenen prim karşılığında alacaklardır. Aylık ortalama gelirleri asgari ücretin 1/3 ünden az olanların primleri Devlet tarafından fazla olanların kendileri veya yasalarda öngörülen kuruluşlar tarafından ödenecektir.
Kimlerin ne miktarda prim ödeyeceği veya kimlerin primleri Devlet tarafından ödeneceğinin belirlenmesi için 2012/Ocak ayından itibaren gelir tespiti işlemleri başlatılmış olup bu tespitlerin sürekli olarak yapılması Yasal zorunluluk olarak karşımıza çıkmaktadır.
1-01.01.2012 Tarihinde Kimler GSS Kapsamına Girecek:
5510 sayılı Yasa madde 60/1-c uyarınca (madde 60/1-a ve b maddeleri dışında olan)
1.1- Daha önce GSS kapsamında olmayanlar ile daha önce sağlık yardımı alıp bu kapsamdan çıkanlar,
1.2- SGK kapsamında çalışanlar ve gelir veya aylık alan ile onların hak sahibi durumunda olmayanlar ile daha önce sağlık hizmeti alıp bu hakkı kaybedenler.
1.3- Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olanlar,
1.4- Vatansızlar ve sığınmacılar,
1.5- 2022 s. Y. göre muhtaç ve güçsüz olarak aylık alanlar ile şeref aylığı alanlar,
1.6- 3292 sayılı Yasa’ya göre vatani hizmet aylığı alanlar,
1.7- 2330 sayılı Yasa’ya göre Nakdi tazminat aylığı alanlar,
1.8- 2828 say. Yasa’ya göre koruma ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz yararlananlar,
1.9- Harp malulü ve terörle mücadele aylığı alanlar,
1.10- 442 sayılı yasa ile görevlendirilenler ve bu yasaya göre aylık alanlar,
1.11- 2913 sayılı Yasa’ya göre aylık alanlar,
1.12- Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla oturma izni almış yabancı uyruklulardan kendi ülkelerinde sağlık hizmeti almayanlar (5510/1-60-d),
1.13- 4447 S.Yasa hükümlerine göre kısa çalışma ödeneğinden yararlananlar (5510/1-60-e),
1.14- Başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar. 01.01.2012 tarihinden itibaren SGK tarafından re’sen tescil edilmek suretiyle GSS kapsamına alınmışlardır. Tescili yapılan kişilere tebligat yapılıp gelir tespiti için bir ay içinde Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma vakıflarına başvurmaları gerekmektedir.
2- Genel Sağlık Sigortasından Yararlanma Koşulları: (5510/madde 67)
2.1- 5510 sayılı Yasa Madde 4/ a,b,c maddelerine tabi (İşçi memur ve bağımsız çalışanlar ile isteğe bağlı) sigortalılar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerin sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması,
(Gelir veya aylık alan kişiler ile onların bakmakla mükellef oldukları kişiler için herhangi bir koşul yoktur)
2.2- 5510 sayılı Yasa madde 60/a nın 2 nolu alt bendi (5510 S.Y. madde 4/b) kapsamında sigortalı olanlar ile başka bir ülkede çalışan ve bu ülkenin sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan Türk vatandaşlarının tabi olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmet sunucusuna başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması, (6183 s.y. 48. e göre tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç)
2.3- İsteğe bağlı sigortalı ile karşılık esasına göre oturma izni almış ancak yabancı ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan yabancılar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerin sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması, gerekmektedir.
3- Hiç Prim Ödemeden GSS’den Yararlananlar: (5510/madde 67)
3.1- 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,
3.2- Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,
3.3- Trafik kazası halleri, acil haller, iş kazası ile meslek hastalığı durumunda bulunanlar,
3.4- Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıkları bulunanlar,
3.5- 63. m. birinci fıkrasının (a) ve (c) bentleri gereğince sağlanan sağlık hizmetleri alanlar,
3.6- 75 inci maddede sayılan afet ve savaş ile grev ve lokavt halinde olanlar,
Prim ödemeden sağlık hizmetinden yararlanacaklardır.
4- Gelir Tespiti Açısından Aile Tanımı İçinde Olanlar:
(Genel Sağlık Sigortası Kapsamında Gelir Tespiti, Tescil Ve İzleme Süresine İlişkin Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik göre- RG-28.12.2011/28156)
4.1- Aynı hane içinde yaşayan, Eş, Evli Olmayan Çocuk ile Büyük Ana ve Büyük Baba aile kapsamında olanlar aile sayılmaktadır.
4.2- Öğrenim nedeniyle geçici olarak aynı hanede yaşamayan yirmi beş yaşını doldurmamış evli olmayan çocuklar öğrenimleri süresince aile içinde değerlendirilecektir.
4.3-Aynı hanede birden fazla ailenin yaşaması durumunda her aile için ayrı gelir tespiti yapılacaktır.
4.4-Gelir testine tâbi tutulacak kişi ile aynı hanede yaşamayan ana ve baba için bakmakla yükümlü olunsa dahi ayrı gelir tespiti yapılacaktır.
5- Gelir Tespiti Kimler Tarafından Yapılacaktır:
Gelir Tespiti işlemi Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıf tarafından yapılacaktır.
GSS kapsamına alınmış olanların gelir tespiti yapılması için önce ailenin yazılı izni alınacak (Bu işlem SGK veya vakıf tarafından yapılacaktır) sonuçlandırma işlemi ise vakıf tarafından yapılacaktır.
6- Gelir Tespiti İçin Nereye Başvurulacaktır.
Başvuru, kişinin Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sisteminde kayıtlı ikametgâhının bulunduğu il veya ilçe idarî sınırları içindeki vakfa yapılacaktır.
7- Başvurudan Sonra Ne Gibi İşlem Yapılacaktır.
Başvuru üzerine öncelikle kişinin gelir tespiti yapılması gereken kişi olup olmadığı araştırılacaktır. Gelir testi için bizzat veya kanunî temsilci tarafından, özürlü veya yaşlı kişiler ise vekili tarafından başvuru yapılacaktır.
Gelir testine tâbi tutulacak kişilerden, aile içinde kişi başına düşen gelirinin asgarî ücretin iki katından fazla olduğunu beyan edenler için gelir testi yapılmayacaktır. Tebliğ edildiği tarihinden itibaren bir ay içinde gelir testi yapılmasına izin vermeyenlerin gelirleri asgarî ücretin iki katı olarak kabul edilecektir. Gelir tespiti yapılacak kişi için ikametgahına gidilerek hane ziyaretinde bulunulacaktır
8- Gelir Tespiti İçin Hangi Kaynaklara Başvurulacaktır : (Yönetmelik Madde:14)
8.1- Aile bireylerinin gelirleri,
8.2- Aile bireylerinin harcamaları,
8.3- Taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan haklarından oluşmaktadır.
9- Gelir Tespiti Hangi Yöntemle yapılacaktır. (Gelir Tespiti Yönetmeliği Madde:14)
BSYHP Bütünleşik Sosyal Yardım Hizmetleri Projesi (vatandaşa yardım ya da desteğin teslimine kadar bütün süreçlerini içeren ve online olarak çalışan e-devlet uygulaması) formülünden ve hane ziyaretinden elde edilen bilgilerden tespit yapılacaktır. Puanlama formülünün yanında gelir, harcama ve servet verileri dikkate alınarak geliştirilen gelir tespit ölçütleri kullanılacaktır. Kişilere ait taşınır ve taşınmazlar ile bunlardan doğan haklar,bankaların muvafakati alınmak suretiyle SGK tarafından Bakanlığa sağlanacak olan aile bireylerinin bankalardaki tüm hesaplarına ilişkin bilgiler, alınan nakdî sosyal yardımlar dikkate alınacaktır.
10- Gelir Tespitinin Sonucunda Ne Olacaktır.
10.1- Gelir tespiti sonucunda aile içinde kişi başına düşen ortalama aylık gelir tutarı asgarî ücretin üçte birinden az olduğu takdirde 5510/ 60 maddenin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında Kurumca GSS’lısı olarak tescili yapılacak ve primi Devlet tarafından ödenecektir.
10.2- Kişi başına düşen geliri asgarî ücretin üçte birine eşit veya üzerinde olduğu tespit edilenler 5510/ 60/1- (g) bendi kapsamında Kurumca tescili yapılacaktır. Bu kişilerin tespit edilen ortalama aylık gelirleri asgari ücretin üçte birinden asgari ücretekadar ise, (886.50/3= 229.50 X %12=) 35.46 TL, asgari ücret ile asgari ücretin iki katına kadar olduğu tespit edilirse, (886.50 X % 12 =) 106.38 TL., asgari ücretin iki katından fazla olması halinde (886.50 X 2= 1773.00 TL. X %12 =) 212.76 Tl. prim ödeyeceklerdir.
10.3- 60 / 1-(d) bendinde sayılan (yabancı uyruklu) kişilere 212.76 TL. tutarında,60/1-(c) bendinde belirtilen (c/ı hariç) kişilere 106,38 TL. tutarında, 60/1- (e) bendinde belirtilen (4447 sayılı Yasa uyarınca işsizlik ödeneği ve kısa çalışma ödeneğinden yararlanan) kişilere 106.38 TL. tutarında aylık prim tahakkuk ettirilecektir.
(Ödenecek GSS primlerinin hesabında 2012 yılı 01.01.2012-30.06.2012 tarihleri arasında 16 yaşından büyükler için geçerli tespit edilen brüt asgari ücret tutarı olan 886,50 TL alınmıştır)
10.4- 5510 sayılı Yasa 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (a) bendi (işçi, memur ve Bağ-Kur’lular) kapsamında GSS’lı sayılanlar, zorunlu sigortalıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlanacaklardır.
10.5- 4857 sayılı İş Kanununun 56 ncı ve 74 üncü maddeleri ile diğer iş kanunlarında ücretsiz izinli sayılan süreler haricinde bir takvim yılı içerisinde toplam bir ayı aşmayan ve işverenlerince belgelendirilen ücretsiz izin sürelerinde genel sağlık sigortalılıkları devam edecektir.
11- İtiraz Ve Zaman Aşımı:
Bildirim tarihinden itibaren 15 gün içinde vakfa, itiraz edilmesi gerekir. Kurum alacakları için 10 yıllık, yersiz ödemelerin geri alınması için 10 yıl , kurumun hatalı işlemlerinden kaynaklanan yersiz ödemelerin tahsilatı 5 yıllık zaman aşımı süresine tabidir. (Yönet.Md.21)
Prim Borcu Bulunan 4/b Sigortalıların Durumu
5510 Sayılı Yasanın 67. maddesinde, 4/b sigortalısının sağlık yardımı alınabilmesi için 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması koşulu olduğu için 60 günden fazla prim ve prime ilişkin borcu bulunan ve bu borcu 6183 sayılı Yasa uyarınca tecil ve taksitlendirme yapmayanlar sağlık hizmetinden yararlanamazlar. Bu kişilerden ötürü bakmakla yükümlü olanlar 60/1-(g) bendi kapsamında GSS’lı sayılmak için talepte bulunmaları hâlinde yapılacak gelir tespiti sonrasında kapsamına alınırlar.
Kısa Süreli Çalışanlar
5510 S.Y.Madde 88 de; “60/1- (b), (c), (d) ve (g) bentleri gereği GSS’lı sayılanlar her ay otuz tam gün genel sağlık sigortası primi ödemeleri zorunludur. Ancak, 60/1- (b) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı olanların aynı ay içinde zorunlu sigorta kapsamında prim ödeme gün sayısı bulunması halinde, kalan günler için isteğe bağlı sigortalı olarak eksik gün sayısı kadar prim ödenir.
Ertan GİRİTLİOĞLU
Sosyal Güvenlik Mevzuatı Kom. Bşk.