Transkript
1 Lütfen cep telefonlarınızı kapatınız
2 KARACİĞER SİROZUNUN KOMPLİKASYONLARI PROF.DR.M.ENVER DOLAR GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI
3
4 KOMPLİKASYONLAR ÖZEFAGUS VARİS KANAMASI HEPATİK ENSEFALOPATİ ASİT VE SPONTAN ASİT ENFEKSİYONLARI HEPATORENAL SENDROM HEPATOPULMONER SENDROM HEPATOSELÜLER KANSER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI VE HİPERSPLENİZM ENFEKSİYONLAR KARACİĞER YETMEZLİĞİ
5
6 VARİSLERİN DOĞAL SEYRİ VE PROGNOZ Gastroözefageal varisler sirozlu hastaların %50-60 ında gelişir. Sirozda total mortalitenin yaklaşık %15-20'sini özefagus varis kanamalarına bağlı ölümler oluşturur. Teşhisten sonraki ilk yıl içinde varislerin yaklaşık %30 u kanar. En yüksek kanama riski ilk 6-12 ay içindedir ve ilk kanamadan sonra %40-50'si ölür. İlk kanamadan sonra tekrardan varis kanaması geçirme riski bir yıl içinde % dir. İlk kanama atağında prognoz hastanın Child derecesine bağlıdır
7 VARİS KANAMASINI KOLAYLAŞTIRAN FAKTÖRLER Hepatik venöz basınç gradienti >12 mmhg İntravasküler kan volümünün artması İntraabdominal basınç artışı Dekompanse karaciğer hastalığı Nütrisyonel durumun kötü olması Koagülopati NSAID lerin kullanımı
8
9 KANAMA RİSKİ Karaciğer yetmezliğinin şiddeti Bir yılda yeniden kanama olasılığı Child A grubu hastalarda %30 B grubu hastalarda %50 C grubu hastalarda %70 Hepatik venöz basınç gradiyenti HVPG>12-20mmHg ise risk fazla HVPG>20mmHg ise risk çok fazla Varislerin özellikleri Büyüklük Kanama riski varisin büyüklüğüne göre %6 ile %60 arasındadır. Duvar gerilimi İntravarisyel basınç Endoskopik kanama işaretlerinin varlığın Kırmızı renk işaretleri (cherry- red spots, red wale markings)
10
11
12 Fundal Varis Fundal Varis Gastrik Varis Gastrik Varis
13 Portal Gastropati Portal Telenjiektazi
14 Konjestif/Portal Gastropati
15 TEDAVİ STRATEJİSİ İlk kanamadan korunma (Primer proflaksi) Tekrarlayan kanamalardan korunma (Sekonder proflaksi) Akut kanamanın kontrolü ve tedavisi
16 AKUT KANAMADA TEDAVİNİN AMACI Hipovoleminin düzeltilmesi Kanamanın hemen durdurulması Erken tekrar kanamanın önlenmesi Kanamaya bağlı komplikasyonların önlenmesi Karaciğer fonksiyonlarının bozulmasının önlenmesi
17 AKUT KANAMADA TEDAVİ PRENSİPLERİ Portal basıncı azaltmak Farmakolojik tedavi Non-farmakolojik (Cerrahi şantlar veya TIPS) Varislerin obliterasyonu ve lokal kontrolü Balon tamponadı Endoskopik tedaviler Skleroterapi Band ligasyonu Cerrahi Tedavi
18 AKUT KANAMANIN TEDAVİSİ Genel tedbirler ve şokla mücadele Kan transfüzyonu Antibiyotik tedavisi Balon tamponadı inisyel hemostaz sağlar. Endoskopik girişimler Skleroterapi: %80-90 inisyel hemoztaz Band ligasyonu: %80-90 inisyel hemostaz Medikal tedavi TIPS Cerrahi Tedavi
19
20
21
22
23 AKUT KANAMANIN MEDİKAL TEDAVİSİ Vazokonstriktör ilaçlar Vazopressin: Başarı oranı %50 Somatostatin analoğu (Ocreotide): Başarı oranı %80. Doğal somatostatin: Başarı oranı %80 Terlipressin (Glipressin) Başarı oranı %80 Vazodilatör ilaçlar Organik nitratlar İSDN Nitrogliserin
24 AKUT KANAMANIN TEDAVİSİ TIPS (Transjuguler İntrahepatik Portosistemik Şant) Akut kanamanın kontrolünde endoskopik tedavi yetersiz kalırsa Erken dönemde yeniden kanama olursa uygulanır Özellikle karaciğer nakli için bekleme sırasında kanayan olgular ve cerrahi için yüksek risk taşıyan Child B ve C sirotik hastalarda hayat kurtarıcıdır. Hastaların %90 ından fazlasında kanama kontrolu sağlar Cerrahi: Şant operasyonları, Özefageal Transsection Günümüzde varis kanamasının durdurulamasında endoskopik ve farmakolojik tedavinin başarısız olduğu C hild A sirozu hastalarda uygulanır.
25 Mezokaval Şant Distal Splenorenal Şant Transeksiyon Side to Side Portocaval Şant
26 Transjuguler intrahepatik portosistemik şant TİPS
27
28 SEKONDER PROFLAKSİ
29 HEPATİK ENSEFALOPATİ Kronik karaciğer yetmezliği sonucu gelişen, portosistemik kollaterallerin de katkıda bulunduğu, nöropsikiatrik semptomlarla karakterize, reverzibl metabolik bir ensefalopatidir.
30 PATOGENEZ ROL OYNAYAN FAKTÖRLER Nörotoksinler Astrosit fonksiyonlarında yetersizlik Nörotransmiyon anormallikleri ve yalancı transmitterler Kan-Beyin bariyerinde disfonksiyon Aminoasit imbalansı
31 PATOGENEZ Amonyum toksitesi Hiperamonyeminin derecesi ile komanın derinliği arasında belirgin korelasyon vardır Hastaların BOS'larında amonyumun metaboliti olan glutamin ve alfa-ketoglutarat yüksektir. Hepatik ensefalopati'li hastalarda non-ansefalopatik kontrol grubuna göre amonyum uptake'i ve beynin metabolik yakalama oranları da yüksektir. GİS'de amonyum oluşumuna yol açan kanama, proteinli gıdalar gibi maddeler tekrarlayan koma epizodlarına neden olur. Hepatik ensefalopati için en etkin tedavi yöntemi halen kan amonyum seviyesini düşürmektir.
32 Normal Durum Hiperammonemi Durumu Barsak ve böbrekte oluşan Amonyak ın KC ve İskelet Kasında Detoksifikasyonu
33 PATOGENEZ Nörotransmisyon anormallikleri Nörotransmisyonda rol alan ve nöroeksitasyon yapan; glutamat, dopamin, aspartat ve katekolaminler azalır. Nöroinhibisyon yapan; GABA, endojen benzodiazepinler, serotonin, tannin ve opiatlar artar. Sonuçta nöroeksitasyon ve nöroinhibisyon yapan sistemler arasında bir dengesizlik oluşur.
34 PATOGENEZ GABA-Benzodiazepin Kompleksi Gama-Amino-Benzoik Asidin (GABA) beyindeki en önemli inhibitör nörotransmitter maddedir. Aşırı miktarda üretilen GABA kan beyin bariyerindeki hasarlı veya geçirgen bölgeden beyine girerek reseptörlere bağlanır ve artan inhibitör etki koma olarak kliniğe yansır. Merkaptanlar Merkaptanlar sülfidril (-SH) grubu içeren tio-alkollerdir. SH grubu nedeniyle hepatik ensefalopatili hastalardaki fetor hepatikustan sorumludurlar. Kısa Zincirli Yağ Asitleri Kısa zincirli yağ asitleri konsantrasyonlarındaki anormallikler bir dizi metabolik reaksiyonun direkt veya indirekt yolla gelişimine yol açabilir. Bu maddeler tek başlarına veya diğer toksinlerle sinerjistik olarak koma oluşturabilir. Melatonin: Pineal glanddan salgılanan melatonin hormonunun hepatik ensefalopatinin erken evrelerinde görülen uyku ritm bozukluğundan sorumlu olabileceği düşünülmüştür.
35 PATOGENZ Manganez: Manganez depolanmasının hepatik ensefalopati'deki ekstrapiramidal bulgulara katkısı olduğu düşünülmektedir. Ozmolitler: Ozmolitler ozmotik olarak aktif maddelerdir. Hiperozmotik bir ortama maruz kalan hücrede ozmolitler, hücre volüm homeostazını korumak için hücre içinde kalır. Myo-inositol ve glutamin astrosit içinde bulunan önemli ozmolitlerdir. Astrositlerin hidrasyon durumundaki değişikliklerin, özellikle hücre şişmesinin glial sinir bağlantılarına olan etkisi yoluyla HE patofizyolojisine katkısı olabileceği ileri sürülmektedir. Diğerleri: Kolonda üreyi parçalayan bakterilerde artma, alkaloz, hipoksi, elektrolit inbalansı (hipokalemi), karbohidrat metabolizma değişiklikleri koma oluşumunu kolaylaştıran faktörler olarak belirtilmektedir.
36 PATOGENEZ Hepatik ensefalopati patogenezi multifaktöryeldir. Barsak kaynaklı toksik nitrojenik maddeler hasta karaciğerde yeterince metabolize edilemez ve/veya geniş portokaval kollateral damarlar nedeni ile KC e uğramadan kanda birikirler. Bu toksik nitrojenik maddelerden kan beyin bariyerini geçebilenler santral sinir sistemine girerler Beyin fonksiyonlarında hepatik ensefalopati ile karakterize değişikliklere öncülük ederler.
37 KLİNİK BULGULAR Kişilik değişiklikleri Entellektüel fonksiyonlarda bozulma Konuşma bozukluklar; yavaş ve monoton konuşma Flepping tremor (asterixis) Ataksi ve İntensiyonel tremor; genellikle bilateral ve hareket halinde Fetor hepatikus
38 Klinik Formlar
39 PRESİPİTE EDEN FAKTÖRLER Aşikar veya gizli GİS kanaması Enfeksiyonlar (SBP vb.) Diüretik tedavi Aşırı diürez Diyette aşırı protein alımı Albumin infüzyonu olmadan büyük volüm parasentez Kontipasyon Kusma ve ishal Akollü içeçekler Sedatif ve hipnotik ilaçlar Opiate analjezikler Metabolik alkolozis Hipokalemi ve diğer elektrolit anormallikleri Azotemi Cerrahi girişim Hipoksi Hipoglisemi Anemi Hipotansiyon
40 Presipite Eden Faktörler
41 GLASKOW KOMA SKALASI Evre-I: Uygunsuz davranış ve uyku paterninde değişme, depresyon veya öfori. Asteriksis mevcuttur, yazma ve ince işleri yapma bozulur. Evre-II: Konfüzyon ve disoryantasyon, fetor hepatikus, flepping tremor. Evre-III: Stupor, belirgin konfüzyon. Ağrılı stimuslara uyarı vardır. Flepping tremor mevcut. Kolonus, rijidite, ekstensör cevap, grasping olabilir. Evre-IV: Derin koma, genellikle stimuslara cevap yok. Adale tonusü kaybolmuş. Flaside ve reflekslerde depresyon vardır. Flepping kaybolur.
42
43
44 LABORATUAR BULGULARI Plazma amonyak düzeyi Plazma amonyak düzeyinin yüksekliği patognomonik değildir. Kan amonyak değerleri hepatik ensefalopati evreleri ile iyi korelasyon gösterir. Plazma amonyak seviyesi hepatik ensefalopati'li hastaların hemen hemen %90'ında yüksek bulunur, Arteriyel amonyak seviyesi genellikle 200 g/dl üzerinde seyreder. Tedavi ile düşürülen amonyak seviyeleri klinik düzelmeye eşlik eder.
45 PSİKOMETRİK TESTLER Sayı birleştirme testi Yıldız veya saat yapma testi Digit sembol testi Çizgi takip testi Yazı yazma
46 Sayı birleştirme testi Dijit sembol testi Çizgi takip testi Yıldız yapma testi
47 Yıldız yapma testi
48 GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ Kolonda amonyum üretimini azaltmaya çalışılır Vücut amonyum deposunun çoğunluğu kolondaki üreaz ve amonyum oksidaz aktivitesine dayanır Diyetteki protein monitörize ve kontrol edilir. Kolonda oluşan amonyumun çoğu proteinden elde edildiğinden akut eksezerbasyonlar sırasında diyet proteininin tamamen kısıtlanması gerekebilir. GİS kanaması mümkün olduğunca çabuk durdurulmalı ve GİS deki kan purgatif ve lavmanlarla hemen tahliye edilmelidir. Konstipasyon giderilmelidir Nitrojen bileşiklerinin oluşum süresini uzatacağından amonyum oluşumunu arttırır, bu nedenle giderilmelidir. Presipite edici faktörlerin tedavisi GİS kanaması, kontrolsuz diüretik kullanımı, asit-baz ve elektrolit bozuklukları ile mücadele edilmelidir
49 SPESİFİK TEDAVİ PRENSİPLERİ Barsaklardan nitrojenik maddelerin emilmesinin engellenmesi Diyet: 30 kcal/kg/gün, protein 1-5 gün; 20-30gr/gün sonra 1-2gr/kg/gün Barsak lavmanı Laktuloz ve Laktilol: 3X20-30 gr/gün oral Antibiyotikler: Rifaksimin (3x200mg/gün oral), Neomisin, Metronidazol. Hedef organa (santral sinir sistemi) ve hipotezlere yönelik tedavi Amonyak hipotezine dayanan tedaviler: Akarboz: 3x100mg/gün oral Sodyum benzoat L-Ornitin-L-Aspartat (LOLA): 3x6gr/gün oral, 20gr/gün İV L-karnitin Yalancı nörotransmitter hipotezine dayanan tedaviler Dallı amino asit infüzyonları veya bunların oral alımı L-DOPA ve bromoriptin tedavileri Gaba hipotezine dayanan tedaviler Flumazenil
50 L-Ornitin-L-Aspartat Kombinasyonu (LOLA) Karaciğer ve kaslarda glutamin sentezini artırır. Sağlam kalan karaciğer dokusunda ve kaslarda üre siklusunu aktive ederek amonyağın final detoksifikasyonunu sağlar ve hiperamonyakemiyi önler Yüksek kan amonyak seviyesini hızla düşürür. Hareket bozukluklarını ve psikolojik sorunları iyileştirir. Anlamlı bir yan etkisi yoktur, hasta tarafından iyi tolere edilir.
51 ASİT VE SPONTAN ASİT ENFEKSİYONLARI Hepatik asit portal hipertansiyon gelişen sirotik hastalarda peritoneal boşluk içinde sıvı toplanması ile karekterizedir. Sirotik hastaların yaklaşık yarısında 10 yıl içinde asit ortaya çıkar. Asit olan hastaların yaklaşık %20 inde 1 yıl içinde, %40 ında 5 yılda hepatorenal sendrom gelişir.
52 PATOGENEZDE ROL ALAN FAKTÖRLER Hepato-splanknik dolaşımda değişiklik Sistemik dolaşımda bozukluk Nöro-humoral düzenlemede bozukluk
53
54 PATOGENEZ Karaciğer sinüzoid basıncının yükselmesi ve baroreseptörler aracılığı ile böbrekten tuz ve su retansiyonunu artması yanında muhtemelen sirozda görülen endotoksemi ve retiküloendotelyal sistemin aktivasyonu ile ortaya çıkan bazı sitokinler vazodilatör maddelerin salınımını arttırmaktadır. Ayrıca bazı vazodilatörlerin karaciğer metabolizmasınında bozulmasında vazodilatör maddelerin ortamda artmasına neden olur. Vazodilatasyonun yol açtığı efektif kan hacmindeki azalma vazokonstriktör ve aynı zamanda böbrekten tuz ve su tutan sistemleri aktive etmekte, bu da kan hacminin artışına katkıda bulunmaktadır. Artan kan hacmi yanında portal ver sinüzoid basıncının artışı ve plazma onkotik basınçının azalması bu sistemden damar içi sıvının damar dışına kaçmasına neden olmaktadır. Damar dışına kaçan sıvının debisi lenfatiklarin taşıma kapasitesini aştığı zaman ise asit oluşmaktadır.
55
56
57 TEDAVİ Grade 1 Her zaman tedavi gerekli değildir Risk faktörlerinin modifikasyonu Düşük sodyumlu diyet başlanır Grade 2 Yatak istirahati Diüretikler yatar pozisyonda daha etkilidir GFR ayakta azalır Sodyum ve sıvı kısıtlaması Diüretik tedavi 57 Hepatology 2003; 38:
58 TEDAVİ Grade 3 Parasentez Komplikasyonları diüretiklerden fazla değildir Cevap hızlıdır Sonra Grade 2 tedavi seçenekleri Refrakter asit Kolloid infüzyonu ile Parasentez TIPS Endikasyonu tartışmalıdır Parasentez kontrendike ise 58 Hepatology 2003; 38:
59 Tıbbi Tedavi
60 Refrakter Asit Tedavi Seri terapötik parasentez TIPS Diğer Peritonovenöz şant Portosistemik şant Karaciğer transplantasyonu 60
61 Klasik SBP SPONTAN ASİT ENFEKSİYONLARI Asit sıvısında bakteri bulunması ile beraber polimorfonükleer lökosit (PNL) sayısında artış vardır (PNL> 250 hücre/mm3) Kültür Negatif Nötrositik Asit (KNNA) Asit sıvısıda bakteri olmaksızın PNL sayısında artış vardır. (PNL >250 hücre/mm3) Monomikrobial Non-nötrositik Bakterasit (MNBA) Asit sıvısında PNL sayısında artış olmadan kültürde bakterinin pozitif bulunduğu ve SBP'in klinik belirtilerinin görülmediği antitedir. Bunun peritonitin erken belirtisi olduğu veya bakteriurinin asit sıvısındaki ekivalanı (bakterasit) olduğunu söylenebilir. MNBA olgularının yaklaşık 1/3'ü spontan olarak gerilerken 1/3'ünde SBP gelişir.
62
63 PATOGENEZ Portal hipertansiyon sonucu muhtemelen intestinal permeabilite ve barsak florasında değişmeler ortaya çıkar. Bunun sonucu olarakta bakteriler mezenterik lenf bezlerine oradan da abdominal lenfatikler ile duktus torasikus geçmekte ve oradan da sistemik dolaşıma katılarak bakteremiye neden olmaktadır. Solunum, üriner sistem enfeksiyonları ve RES disfonksiyonu ve kompleman eksiklikleride baktereriyemi gelişmesine katkıda bulunur. Sistemik dolaşımdan hepatik lenf bezlerine geçen bakterilerin asit sıvısına karışması ile de bakterasit gelişir. Abdominal lenfatiklerin rüptürü ilede asit sıvısına bakteriler geçebilir. Bakterasit, eğer asit sıvısında opsonik aktivite çok düşük ise SBP'e eğer orta derecede düşük ise KNNA'e dönüşmektedir. Opsonik aktivite normal ve iyi ise asit sıvısı steril nonnötrofilik asit olarak kalmaktadır.
64 KLİNİK SBP'in görülme sıklığı %8-12 arasındadır. Hastaneye asit ile yatan hastaların %10, poliklinik hastalarının %1.5-3 ünde SBP saptanır. SBP hemen her zaman monomikrobial bir enfeksiyondur, polimikrobial olması çok nadirdir. Genellikle asit sıvısında %70 (-) basiller ve en sık E.coli izole edilir (%50). Bunun dışında %30 gram pozitif organizmalar ve nadirende anaerop etkenler saptanır. Asit sıvısında opsonik aktivite ve compleman (C3, C4) azalmıştır. Asit sıvısında protein azalmıştır, protein miktarı 1gr/dl'den az olduğunda enfeksiyon riski yüksektir Retiküloendotelyal sistem (RES) de defek vardır.
65 SBP:Klinik Bulgular 65
66 TANI Batında defans, rebound hassasiyet gibi peritonitin muayene bulguları mevcuttur. Tanısal parasentez yapılarak asit sıvısında Asit sıvı kültürü: Hasta başında ve kan kültürü ile eşzamanlı yapılmalıdır. Hücre sayımı: Nötrofil yani PNL>250hücre/mm3 dür. Eğer PNL sayısı 500 hücre/mm3 ise sensivitesi %80, spesifitesi %97 ve tanı değeri %92 dir. PNL sayısı sayısı arasında ise klinik veriler ve asit kültürü değerlendirilmelidir. Klinik bulguları negatif olan ve PNL>250/mm3 olan olgularda sonra parasentez tekrar değerlendirilmelidir.
67 Kültür: Asit sıvısı ve kan kültürü eş zamanlı yapılmalıdır. Kültür hasta yatağı kenarında kan kültür şişesine ekim şeklinde yapılırsa pozitiflik yaklaşık %80 dir. 67
68 SBP 68
69 TEDAVİ Klasik SBP: Kültürde üreyen organizmanın duyarlılık durumuna göre tercihen 3.kuşak sefalosporin grubu bir antibiyotik seçilerek 5-10 gün intravenöz olarak uygulanır. Kültürde üreme sağlanıncaya kadar Cefotaxime 3x2gr/gün İV başlanır. KNNA: Semptomatik olgularda üçüncü kuşak sefalosporin (Cefotaxime 3x2gr/gün İV ) 5-10 gün İV olarak uygulanır. MNBA: Tüm MNBA hastalarında tedaviye gerek yoktur. Eğer hasta semptomatik ve kültür tekrarlarında aynı organizma izole ediliyorsa duyarlılığa göre 5 gün İV antibiyotik tedavisi uygulanır. Eğer asemptomatik ise saatte parasentez tekrarı ile karar verilir.
70 SBP: Risk Faktörleri Asit protein <1g/dL Serum bilirubin >2.5 mg/dl GI kanama Hastanede SBP veya bakteriyemi oranı %35 Daha önce SBP Bir yıl içinde nüks oranı %70 70
71 PROFLAKSİ Tedaviye cevap alınan olgulardaki en önemli sorun nükstür. Nüks oranı %68'ler civarındadır. Nüksü önlemek için profilaktik antibiyotik kullanılması şarttır. Özellikle asit protein miktarı 1gr/dl'nin altında olan hastalara önerilir. Profilaksi için genellikle kinolon grubu antibiyotikler tercih edilir. Norfloksasilin ile 400 mg/gün dozda tedavi edilen hastalarda bir yılda nüks %20 iken kontrollerde nüks %68 Norfloksasilin yerine Siprofloksasilin de proflakside kullanılabilir. Proflaksinin uygulanamadığı durumlarda en azından gastrointestinal kanamalar veya skleroterapi gibi girişimler esnasında kısa bir müddet antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
72 Prognoz Mortalite 1990 öncesi % : %20
73 SİROZ Asit ve Diğer Komplikasyonlar YOK VAR 1 yıl sağ kalım: % %60 5 yıl sağ kalım: %85-90 %25 10 yıl sağ kalım: % %45 Prognoz %25 73
74 HEPATOPULMONER SENDROM Aşağıdaki komponentlerden oluşan bir tablodur; 1. Kronik karaciğer hastalığı (Siroz) 2. Artmış alveoler arteriyel gradient (oda havasında solunduğunda) 3. Arteriyel hipoksemi (PaO2<70mmHg) ile birlikte pulmoner gaz değişiminde yetersizlik 4. Pulmoner vasküler direçte azalma (İntrapulmoner vasküler dilatasyon) Hepatopulmoner sendrom sıklığı karaciğer sirozlu hastalarda, %4-18 arasındadır.
75 PATOGENEZDE ROL ALAN FAKTÖRLER Kesin sebep ve nasıl meydana geldiği tam anlamıyla bilinmemektedir. İntrapulmoner vasküler dilatasyonlar Ventilasyon/perfüzyon dengesizliği, İntrapulmoner arterio-venöz anatomik iştirakler (İntrapulmoner ve portopulmoner şanların açılması), Hemoglobinin oksijene afinitesinin değişmesi Alveoler kapiller diffüzyonda kısıtlılık.
76
77
78 İNTRAVASKÜLER PULMONER VASODİLATASYON Sirozda ortaya çıkan vazodilatör ve vazokonstriktörler arasındaki dengenin vazodilatör maddeler lehine bozulması Dengeyi bozan vazodilatatör maddelerin artışından; Dolaşımdan pulmoner vazodilatörlerin temizlenememesi Hasara uğramış karaciğerden pulmoner vazodilatörlerin dolaşıma salınımı Hasara uğramış karaciğerin dolaşımdaki vazokonstriktör maddeleri inhibe veya metabolize etmesi Bunların hepsi birlikte sorumludur. Vazodilatörlerin hakim olması ile de pulmoner intravasküler dilatasyon meydana gelir.
79 VAZOAKTİF MADDELER Vazodilatör maddeler Nitrik oksit (NO), Prostasiklin, VİP, Kalsitonin PG E-1, PGI-2 Glukagon, Substans-P, Atrial natriüretik faktör, Platelet aktivatör faktör. Vazokonstriktör maddeler Endotelin, Serotonin, Trozin, Angiotensin II
80 PULMONER BULGULAR Parmaklarda çomaklaşma Plevral efüzyon (%20) Akciğer volümünde azalma (%55) Siyanoz Dispne (%20) Hipoksi (%60): PaO2< 60mmHg Platipne (Dik durumda oluşan solunum güçlüğü) Ortodeoksi ( Dik durumda oluşan deoksijenizasyon) (%90), PaO2<45mmHg Hipoksi ile birlikte alveoler hiperventilasyon Sistemik ve pulmoner vasküler dirençte azalma Pulmoner arter basınçımda azalma Kardiak output>7l/dak
81 TANI KRİTERLERİ Kronik karaciğer hastalığı Genellikle PHT ile komplike ( siroz olsun veya olmasın) Arteriyel hipoksi: PaO2<60mmHg, AaO2 gradienti>15mmhg İntrapulmoner vasküler dilatasyon: Pozitif kontrast ekokardiyografi 99mTcMAA akciğer sintigrafisinde ekstrapulmoner radioizotop tutulumu
82 TANI YÖNTEMLERİ EKG Akciğer grafisi Solunum fonksiyon testleri Arteriyel kan gazları Kontrast ekokardiografi Akciğer perfüzyon sintiğrafisi Pulmoner angiografi
83
84
85
86 TEDAVİ Günümüzde HPS da başarıyla uygulanabilecek tek tedavi karaciğer naklidir. Diğer tedavi seçenekleri : Farmakolojik: Octreotide, Almitrine bismesylat, metilen mavisi. Non-farmakolojik : Spring-coli ile embolizasyon,tips, Karaciğer nakli
87 Hepatik Hidrotoraks
88 HEPATORENAL SENDROM Genellikle sirotik kaynaklı karaciğer yetmezliği neticesi ortaya çıkan fonksiyonel böbrek yetmezliği ile karakterize bir durumdur. Renal yetmezliğin bilinen diğer sebeplerinin klinik veya patoanatomik işaretleri yoktur. Eğer böbrek, KC fonksiyonları normal olan bir hastaya nakledilirse veya hastaya KC nakli yapılırsa renal fonksiyonlar çoğunlukla normale döner.
89 PATOGENEZ SSS ve RAAS aktivitesi ve Endotelinler artmıştır. Renal vazokontriksiyon nedeni ile renal kan akımı değişmiştir. Efektif renal plazma volümü azalmıştır Renal korteks ile medulla arasında şantlar vardır GFR ve bunu takibende idrar volumü azalmıştır.
90
91
92 TİP I HEPATORENAL SENDROM Kısa zaman periyodunda (günler veya birkaç hafta içinde) hızlı ve ilerleyici BUN, serum kreatinin artışı ile karakterizedir. Olguların bazısında spontan veya herhangi saptanabilir presipite edici faktör yoktur. Hastaların çoğunda bazı terapötik girişimsel işlem veya komplikasyonlar ile kronolojik ilişki vardır. En sık sebep Spontan bakteriyel peritonittir. Plazma genişletici kullanılmadan büyük volüm parasentez yapılan hastaların yaklaşık %10'unda HRS Tip I geliştiği bildirilmektedir. Tedavisiz Tip I HRS'da ortalama yaşam süresi 2 haftadan kısa olup sonuçta hastaların tamamı renal yetmezlik başlamasından sonra 10 hafta içinde ölür.
93 TİP II HEPATORENAL SENDROM Orta derecede ve yavaş GFR azalması (serum kreatinin genellikle 2mg/dl'den daha azdır) ile karakterizedir. Genellikle relatif olarak hepatik fonksiyonları korunmuş hastalarda gelişir. Bu tipte ana klinik sonuç diüretik dirençli asittir. Bu hastalarda yaşam progresif HRS olan hastalarda daha uzundur, fakat renal yetmezlik olmayan asitli hastalardan daha kısadır.
94 ASIL TANI KRİTERLER GFR'ında azalma, serum kreatininin 1.5mg/dL veya 24 saatlik kreatinin klerensinin 40mL/dk dan az olması Şok, bakteriyel enfeksiyon, sıvı kaybı ve nefrotoksik ilaçlar ile halen devam eden tedavi olmaması Diüretik kesilemesine ve 1.5L plazma genişleticisi ile plazma volum genişletilmesine rağmen renal fonksiyonlarda kalıcı düzelme olmaması (serum kreatininin 1.5mg/dL'ye veya altına inmesi veya kreatininin klerensinin 40ml/dak'ya veya üzerine çıkması) 500mg/gün 'den daha az proteinüri ve renal parankimal hastalık veya US ile kanıtlanmış üropati olmaması.
95 YARDIMCI TANI KRİTERLERİ İdrar miktarının 500mL/gün' den az olması İdrar sodyumunun 10mEq/L'den az olması İdrar osmolitesinin, plazma osmolitesinden fazla olması İdrarda 50'den daha az eritrosit olması (büyük büyütmede) Serum sodyum düzeyinin 130mEq/L'den az olması
96 AYIRICI TANI Asiti olan Siroz hastasında Renal yetmezliğin (serum Cr> 3mg/dl) ayırıcı tanısı
97 HRS GELİŞİMİNDE PREDİKTİF FAKTÖRLER Aşırı Na ve sıvı birikimi olması İdrar Na itrahında azalma (<5mEq/L) Dilüsyonel hiponatremi olması, Na ve sıvı birikimi daha az olanlara göre HRS gelişme olasılığı daha fazladır. Şiddetli sistemik dolaşım yetersizliği Ortalama arteyel basıçta düşme (<80mmHg) Belirgin renin-angiotensin ve sempatik sinir sisteminde aktivasyon olması. Karaciğer yetmezliğinin şiddeti, Child-Pugh evresi ve siroz sebebi ile HRS gelişimi arasında korelasyon yoktur.
98 TEDAVİ Presipite edici faktörler düzeltilir: GİS kanaması veya spontan asit enfeksiyonu tedavi edilir. Büyük volüm parasentez uygulaması plazma genişleticiler ile yapılır. Diüretik ilaçlar kesilir Ortaya çıkan hiponatremi ve hipokalsemi gibi elektrolit bozuklukları düzeltilir. Prostaglandinleri inhibe eden ilaçlar (NSAID) kesilir. Enfeksiyon varsa mücadele edilerek tedavi edilir Efektif plazma volumü arttırılır: Volüm replasmanı yapılır %0.9 NaCl, tuzsuz human albümin,veya plazma, santral venöz basınç (CVP) takip edilerek verilir. Diürezin başlaması ile sıvı yüklemesi kesilir.
99 TIBBİ TEDAVİ Renal vazodilatör ajanlar: Prostoglandinler (PG), dopamin ve endotelin reseptör blokörleri kullanılmıştır. Ancak renal fonksiyonlarda anlamlı bir düzelme elde edilememiştir. Vazokonstrüktif ajanlar: Norepinefrin, anjiotensin II, vazopressin, dopamin gibi) denenmiş ancak tek başlarına beklenen etkiyi sağlayamamışlardır. Tip I HRS'da plazma volüm genişletici + vazokonstriktör ilaç kullanımı ile iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Diyaliz: Ekstrakorporal albümin diyalizi Karaciğer nakli planlanan olgularda zaman kazanmak amacı ile denenebilir. TİPS: Az sayıda hastada alınmış olan sonuçlar umut verici görünmektedir.
100 Sirozda Hormonal Cevap Sirozda Ornipresinin GFR e Etkisi Terlipressin: 6x0.5-2 mg İV bolus veya 2-12mg/g İV infüzyon + Albümin: 1gr/kg İV ilk gün, sonra 40gr/gün İV Tedavi süresi: 5-15 gün
101 TİPS
102
103 CERRAHİ TEDAVİ Portakaval şant: Yüksek mortalite nedeni ile tercih edilmemektedir. Karaciğer nakli: Karaciğer naklinin HRS tedavisi için altın standart olduğu görülmektedir. HRS tip I'de yaşam süresi çok kısa olduğundan hastaların çoğu nakil şansı elde edemeden kaybedilmektedir. Bu nedenle daha HRS gelişmeden önce nakil yapılması önerilmektedir.
104 PROGNOZ VE ÖNLEME Akut atakta %50 mortalite ve genel olarak da %90 mortalite mevcuttur. Büyük volüm parasentez tedavisi uygulanan hastalarda Albümin ile plazma volumünün genişletilmesi sirkülatuar fonksiyon bozukluğunu, renal yetmezliği ve dilüsyonel hiponatremiyi önler. Ayrıca enfeksiyon ile birlikte olan tip I HRS olasılığını azaltarak SBP'e bağlı hastane mortalitesini anlamlı olarak düşürür.
105 DOĞAL SEYİR
106 Sirozda renal yetmezlik süreci
107 PROGNOZ
108 HEPATOSELÜLER KANSER Siroz Etiolojik sebep Hepatit B virusu (HBV) enfeksiyonu, Etyolojide en önemli faktörlerden biridir. HBV enfeksiyonu özellikle az gelişmiş ülkelerde başlıca etyolojik faktördür. Hepatit C virusu (HCV) enfeksiyonu ABD, İtalya, Japonya gibi gelişmiş ülkelerde en önemli etyolojik faktördür.
109 SİROZ VE HEPATOSELÜLER KARSİNOMA HCC olgularını yaklaşık %60-80 inde siroz vardır Sirozlu hastaların da % 5 inde hepatoselüler karsinoma gelişir Sirozlu hastalarda hepatoselüler karsinoma insidansı, nonsirotik popülasyondan 10 kez daha fazladır. Sirozlu hastaların karaciğerlerinde %60 oranında displastik gelişmeler saptanırken, non-sirotiklerde %10 oranında rastlanır.
110 HEPATOKARSİNOGENEZ Rejenerasyon nodülü Displastik nodül Erken HCC Mutlak HCC
111 KLİNİK ÖZELLİKLER Sirozda oluşan ve devam eden nekroinflamatuar olaylar ve rejenerasyon hepatoselüler karsinoma karsinogenezisinde etyolojik ajanlardan bağımsız bir faktördür. Risk HBsAg(+) olanlarda 7 kat, anti-hcv (+) olanlarda 4 kat artar Siroz süresinin uzun olması hepatoselüler karsinoma riskini arttırır Hepatit viruslarını alanlarda hepatoselüler karsinoma gelişme süresi birkaç yıldan birkaç dekada kadar uzayabilir.
112 TANI SERUM TÜMÖR BELİRTEÇLERİ Alfa-fetoprotein(AFP): Sensitivitesi hepatoselüler karsinoma insidansının yüksek olduğu toplumlarda %80-90, düşük olduğu toplumlarda %50-70 arasındadır. AFP serum konsantrasyonu 500 ng/ml (500 µg/l) dan yüksek ise diagnostiktir, Bazı hepatoselüler karsinomalar AFP üretmezler ve bu nedenle serum AFP düzeyleri normal bulunur.
113 Diğer Tümör Belirteçleri Fucosylated AFP Des-gama-karboksi protrombin (DCP) Alfa-L-Fukozidaz Anormal Vit-B12 bağlayan protein Nörotensin Interleukin-2 Glypican-3 Chromogranin A Transforming growth factor β1(tgf) Golgi protein-73 (GP73) Hepatocyte growth factor (HGF) Nervous growth factor (NGF)
114 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Ultrasonografi Sensivitesi % 80, spesifitesi % 95 dür. Bilgisayarlı Tomografi (BT) BT' nin sensitivitesi düşük olup % 56 civarındadır. Kontraslı spiral BT 1 cm'den küçük tümörlerde sensiviteyi arttırır (%87) Manyenik Rezonans görüntüleme (MRI), Kontrast MR'ın sensivite % 92'e kadar çıkarılabilir ancak küçük tümörlerin tanısı için tercih edilmez. Hepatik anjiografi: Tanı için yararlıdır fakat esas olarak cerrahi rezeksiyon, kemoembolizasyon, intraarteryel kemoterapi planlanıyorsa hepatik arteryel anatomiyi saptamak için yapılır. Laparoskopi: Peritoneal ve diğer ekstrahepatik yayılımı saptamak için kulanılabilir. Ayrıca karaciğerin tümörsüz ve/veya sirotik kısmlarının görülmesi ve direk görüntü altında biyopsi alma olanağı vardır
115 Soliter HCC Multinodular HCC
116 Multinodular HCC
117 Soliter HCC
118
119
120 T2 T1
121 HCC Riskini İzlenmesi
122 PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER Tümörün büyüklüğü Büyük tümörler prognoz kötüdür ve yalnızca palyatif tedavi söz konusudur. Küçük tümörlerde çeşitli tedavi modaliteleri ile kabul edilebilir bir 5 yıllık yaşam oranı sağlanabilmektedir Tümör sayısı Tümörün karaciğerdeki dağılımı ve lokalizasyonu Zeminde siroz olup olmaması Genel olarak 5 yıllık sağ kalım oranı çok düşük olup %3-5 arasındadır.
123 TEDAVİ CERRAHİ Hepatik Rezeksiyon: Küçük asemptomatik hepatoselüler karsinoması olan hastalarda ideal tedavi seçeneğidir. Karaciğer Nakli: Son dönem karaciğer hastalığı ile birlikte küçük tümörü bulunan hastalarda uygundur HCC 'i HEDEF ALAN TEDAVİLER Transkateter arteryel embolizasyon ve kemoemboliazsyon (TAE veya TAKE) İnoperabl hepatoselüler karsinoma olgularının palyasyonu için uygulanırlar. İNERSTİSYEL ABLASYON YÖNTEMLERİ: Kimyasal yöntemler: Etanol, asetik asit, sıcak salin uygulamaları Termal yöntemler:kriyoablasyon, radyofrekans, elektrokoterizasyon, laser koagülasyon, mikrodalga koagüloterapi, yüksek yoğunlukta odaklanmış ultrasound uygulması
124 HCC: Tedavi seçimi En erken evre (A1) Tek nodül < 3 cm PS 0 Erken evre (A2 - A4) 1-3 nodül < 3 cm PS 0 Ara evre (B1) Büyük veya multinodüler PS 0 ileri evre (B2) Büyük veya multinodüler PS 1-2 Terminal (C) Yaygın tm, Child-C, PS > 2 Portal HT Bilirubin Eşlik eden hastalık Vasküler invazyon Ekstrahepatik yayılım yok var Rezeksiyon Tx RF TAKE Sistemik Kemoterapi % 30 Küratif % 70 Palyatif Semptomatik (Destek) Barcelona Liver Cancer Clinic Staging System
125 HEMATOLOJİK BOZUKLUKLAR Anemi Koagülasyon bozuklukları Hipersplenizm/Trombositopeni
126 ANEMİ Sık görülür: %70 Genellikle normokrom-normositer ve hafif-orta derecede (10-11gr/dl) olup mikst tipdir. Aneminin nedeni multifaktöryeldir Vitamin ve besin eksikliği, Hemoraji, Hipersplenizm, Alkolün direkt kemik iliği ve gastrointestinal etkisi, İmmünite, Hemoliz, Ekstrarenal eritropoietin yetmezliği
127 KOAGÜLASYON VE HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI YETERSİZ BİYOSENTEZ Fibrinojen, protrombin, koagülasyon faktörleri V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, prekallikrein, yüksek mol. ağırlıklı kininojen, Antiplazminler, antitrombin III, protein S ve C FARKLI BİYOSENTEZ Anormal fibrinojen, faktör V, VIII, protrombin ve faktör VII, IX, X un anormal inhibitör analogları YETERSİZ KLERENS Hemostatik ürünler (fibrin monomerleri, FDP, trombosit faktör III), Aktive koagülasyon faktörleri (IXa, Xa, Xıa), Plazminojen aktivatörleri KOAGÜLASYON FAKTÖRLERİNİN ARTMIŞ YIKIMI DIC, Lokalize damar içi koagülasyon (hepatik hücre nekrozu), Anormal fibrinoliz TROMBOSİTOPENİ TROMBOSİT DİSFONKSİYONU
128 HİPERSPLENİZM Splenomegali ve anemi, lökopeni, trombositopeni veya değişik kombinasyonlarının ortaya çıktığı tabloya hipersplenizm denir. Portal hipertansiyon ve portal kan akımının obstrüksiyonu ile dalak büyür ve kan hücrelerinin destrüksiyonu ve skestrasyonu artar ve özelliklede lökosit, trombosit ve eritrosit sayıları azalır. Trombositopeni Siroz hastalarının %30'unda ve ileri siroz olgularının %70'inde trombositopeni (< /mm3) olur. Trombosit fonksiyonlarında da bozukluk vardır: Trombosit sayısı ile kanama zamanı arasında korelasyon yoktur Trombosit disfonsiyonu küçük hipofonksiyonel trombosit ile birlikte olup pıhtı retraksiyonu, agregasyon ve aglutinasyonu yetersizdir.
129 TEDAVİ Tedavi ancak bazı durumlarda örneğin kanama veya hayatı tehdit eden klinik anormallik varsa veya herhangi bir girişim söz konusu ise gerekli olur. Kanama söz konusu ise tedavi kanamanın yeri, lokalizasyonu ve koagülasyon bozukluğunun derecesi gibi hastanın içinde bulunduğu spesifik klinik duruma göre düzenlenmelidir. Vitamin K: Vit.K-1, 5mg/gün İM veya İV verilmesi saat içinde PT'nı düzeltmek için etkilidir. Donmuş taze plazma (DTP): İleri karaciğer hastalığı olan hastalarda multiple koagülasyon defektinin düzeltilmesi için DTP çok uygundur. Trombosit: Çok ciddi trombositopeni durumlarında gerekli olabilir ancak yararı geçicidir. Kriyopresipitat: Fibrinojen, FVIII ve FXIII içerir. Nadiren kriyopresipitat verilmesine gerek olur çünkü sirozda zaten FVIII düzeyi yüksektir.
130 ENFEKSİYONLAR Sirozda ölüm sebeplerini arasında üst gastrointestinal kanamaları ile birlikte enfeksiyonlar ilk sıralarda bulunmaktadır (%20). Hastaneye yatırılan sirozlu hastalarda bakteriyel enfeksiyon insidansı çok yüksektir. Sirozlu hastalardaki bakteriyel enfeksiyonların büyük kısmı hastanede alınır. Hastaneye yatırılan sirozlu hastaların % 15 ile %35'inde hastanede nasokomial enfeksiyonlar gelişir (Siroz dışındaki genel hastane popülasyonunda ise bakteriyel enfeksiyon oranı %5-7 arasındadır). Sirotik hastalarda enfeksiyon riski ile Child-Pugh evresi arasında anlamlı ilişki vardır. Sirozun şiddeti (evresi) arttıkça enfeksiyon riskide artmaktadır.
131 PRESİPİTE EDEN FAKTÖRLER Karaciğer RES fonsiyonunun bozulması Hücresel immünitede bozukluk Defektif fibrinonektin yapımı Kompleman düzeyinde azalma Nötrofil, Monosit ve makrofaj fonksiyonlarında bozukluk Opsonik aktivitede düşme Aerobik gr(-) bakteri florasında artma İntestinal bariyer fonksiyonlarında azalma Bakteriyel translokasyonda artma Koleteral dolaşım Gastrointestinal kanamalar Fiziksel hareketsizlik Malnütrisyon Hipovolemi Tanı ve tedavi amacı ile girişimlerin uygulanması Aşırı kaşıntı
132 TEDAVİ Bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde Karaciğer için toksik olmayan üçüncü jenerasyon cefalosprorinlerin (cefotaxime, ceftriaxone, cefonicid) IV uygulanması primer ilaç olup, ortalama 4-6 gr/gün dozlarda kullanılır. Bunun dışında paranteral Aztreonam, amoksisilin + klavilünik asit, oral olarak perfloksasin, siprofloksasin de kullanılabilir. Yapılan çalışmalarda tedavide başarı oranı %66-94, süperenfeksiyon %4-16 ve hastane mortalitesi %30-50 arasında bulunmuştur.
133 DİĞER KOMPLİKASYONLAR Kardiyak Sirotik kardiyomyopati Hiperdinamik dolaşım Endokrin Seksüel disfonksiyon Tiroid disfonksiyonu Glukoz homeoztasında değişiklikler Hepatik osteodistrofi Musküler komplikasyonlar Gastrointestinal komplikasyonlar
134 KAYNAKLAR M.Feldman, L.S. Friedman, M.H Sleisenger (Eds). Sleisenger & Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 9th ed E.Braunwald, A.S. Fauci, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J. L.Jameson (Eds). Harrison's Principles Of Internal Medicine.18th Ed Drazen JM, Gill GN, Griggs RC, Kokko JP, Mandel GL, Powell DW, Schafer AI. (eds.) Goldman Bennett Cecil Texbook of Medicine. 23 th Ed
135 KAYNAKLAR Enver Dolar. Klinik Karaciğer Hastalıkları. Patofizyoloji, tanı, tedavi. Nobel-Güneş Tıp kitapevi Enver Dolar. İç Hastalıkları. Nobel-Güneş Tıp kitapevi Enver Dolar. Tanısal yaklaşım ile karın muayenesi. Uludağ Üniversitesi Güçlendirme Vakfı A Özden, B Şahin, U Yılmaz, İ Soykan. Gastroenteroloji. Türk Gastroenteroloji Vakfı Faruk Memik. Klinik Gastroenteroloji. Nobel- Güneş Kitapevi