‘do’ Arama Sonuçları
KİNOLONLAR
Tümüyle sentetik olarak elde edilen antibakteriyel ajanlardır.
İlk üyesi olan Nalidiksik asit, 1960lı yıllarda klorokinin saflaştırılması ile üretilmiştir. Bunu takiben, yeni türevler sentezlenmiş ancak bu ilk ve ikinci kuşak kinolonlardan sonra 1980li yıllarda florlanmış kinolonlar, 4-kinolonlar, kinolon karboksilik asit türevleri geniş anlamda klinik kullanıma girmiştir.
ETKİ MEKANİZMASI
Bu grup antibakteriyeller, duyarlı bakteri hücresinde DNA sentezini inhibe ederek bakterisidal etki gösterirler. Bakterideki primer hedefi DNA giraz(Topoizomeraz II) enzimidir.Bu enzimin tüm fonksiyonları kinolonlar tarafından interfere edilir. Kinolonlar, bu enzimin A alt birimiyle etkileşirler.
DNA GİRAZ
Bu enzim, kromozomal çift sarmallı bakteri DNAsında reversibl kesme ve tekrar bağlama fonksiyonu ile DNAda negatif kıvrılmalara neden olur ve DNA molekülünün boyutunu küçültür, DNAyı hücre içine sığdırır. Bu olaya supercoiling adı verilir. Ayrıca DNA replikasyonunda, tamirlerde, transkripsiyon ve rekombinasyonda rol oynar. İki A alt birimi ve iki B alt biriminden oluşur.
ANTİMİKROBİYAL AKTİVİTE
Genel olarak yeni kinolonlar Enterobacteriaceae ailesinin üyelerine, H. İnfluenza, M.catarrhalis, gonokoklar, meningokoklar, L.pneumophila gibi gram negatif bakteriler son derece etkili, P.aeruginosa, Acinetobacter spp, stafilokoklara orta derece etkilidir.Anaerop bakterilere, pnömokoklar da dahil streptokoklara, enterokoklara, diğer pseudomonas türlerine, M.tübercülosis dışındaki mikobakterilere, Nocardia ve Actinomyceslere pratik anlamda etkisizdirler.
ANTİMİKROBİYAL AKTİVİTE
Kinolonlar arasında etkinlik açısından farklılıklar mevcuttur.
Siprofloksasin, gram negatif enterik basillere 28 kat daha düşük konsantrasyonlarda etkilidir. Diğer yandan yeni bazı türevler, P.aeruginosaya, Acinetobacter türlerine, pnömokoklar da dahil streptokoklara ve diğer gram pozitif koklara olduğu kadar anaeroplara da diğerlerine göre invitro daha etkilidir.
İLAÇ ETKİLEŞİMİ
Kinolonların beta laktam antibiyotiklerle ve aminoglikozidlerle kombinasyonu genellikle herhangi bir etkileşime yol açmamakta, bazen aditif olmakta, nadiren sinerjizm göstermektedir. Kinolonlarla rifampin, kloramfenikol, tetrasiklin veya vankomisin kombine edildiğinde bazen antagonistik etki görülebilmektedir.
DİRENÇ GELİŞME MEKANİZMALARI
Kinolonlara karşı duyarlı bakterilerde direnç gelişimi tek basamaklı spontan mutasyonla olmaktadır. Dolayısıyla yeni kinolonlar için tek basamaklı mutasyona bağlı direnç çok duyarlı bakterilerde klinik olarak önemli olmamakta ancak MIC düzeylerinin birkaç dilüsyon artmasına neden olmaktadır.
Mutasyon iki şekilde olmaktadır:
1.GyrA veya gyrB geninde mutasyon ve DNAgirazda yapısal değişiklik sonucu ilacın bağlanmasında azlık
2.Bakteri membran geçirgenliğinde azalma
DİRENÇ GELİŞME MEKANİZMALARI
Tedavi sırasında gelişen direnç daha çok kistik fibrozis, tüberküloz, osteomyelit gibi hastalıklarda uzun süreli tedavilerde gelişmektedir.
Kinolonlara karşı direnç gelişiminin engellenmesi için tedavi indikasyonlarının çok dikkatli seçilmesi yanında, diğer antibiyotiklerle kombinasyon veya dönüşümlü uygulama önerilmektedir.
FARMAKOLOJİK VE FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLERİ
Sindirim kanalından emilimleri son derece iyidir. Oral alındıktan 12 saat sonra serum tepe düzeyine ulaşırlar.
Eliminasyon yarı ömürleri nispeten uzundur, bu da günde tek doz veya iki kez uygulanabilmele rine izin verir.
Serum proteinlerine bağlanma oranları %14-25 arasında değişir.
Yeni kinolon türevleri vücut sıvılarına ve dokularına çok iyi dağılır, dağılım hacmi oldukça geniştir.
FARMAKOLOJİK VE FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLERİ
Akciğerler, karaciğer, kalp, kemik, prostat dokusuna iyi etkili oldukları bakterilere karşı MIC değerinin üzerindeki yoğunluklarda ulaşırlar. Polimorf nüveli lökositlerde ve makrofajlarda konsantre olurlar. BOSna geçişleri çok iyi değildir. En iyi BOS düzeyini pefloksasin ve ofloksasin sağlar.
Ofloksasin daha çok renal, pefloksasin daha çok hepatik eliminasyona uğrarken, diğerleri hem renal, hem hepatik eliminasyona uğrar.
KLİNİK KULLANIMLARI
Yeni kinolon türevlerinin kullanıldığı başlıca infeksiyonlar şöyle sıralanabilir:
1.Genitoüriner infeksiyonlar,
2.Gastrointestinal infeksiyonlar (Tifo ve Paratifo dahil)
3.Akciğer infeksiyonları
4.Osteomiyelitler
5.Diğer bazı infeksiyonlar (Menjit, endokardit, deri ve yumuşak doku infeksiyonları, oftalmik infeksiyonlar)
KULLANIMINI KISITLAYAN ÖZELLİKLER
1.Yeni kinolon türevlerinin in vitro etkinliklerinin yetersiz olduğu mikroorganizmaların oluşu,
2. Kinolonlara direnç gelişiminin uzun süreli tedaviler sırasında bile ortaya çıkabilmesi,
3.Antiasitler içinde bulunan alüminyum, magnezyum, kalsiyum gibi katyonların ve demir sülfatın muhtemelen nonabsorbe şelatlar oluşturarak oral alınan kinolonun absorbsiyonunu kısıtlaması,
4.Teofilin ve kafein ile enoksasin daha az olmak üzere siprofloksasin,pefloksasin, nadiren norfloksasin, ofloksasin ve lomefloksasinin hepatik metabolizmalarındaki interferensi nedeniyle bu maddelerin vücuttan temizlenmelerinde azalma olması
KULLANIMINI KISITLAYAN ÖZELLİKLER
5.Kinolonlarla NSAİİlar arasındaki etkileşim sonucu konvulsiyon görülmesi,
6.Yeni kinolon türevlerinin 16-18 yaş altında kilere, gebelere, süt veren annelere, deney hayvanlarında eklem kartilajında harabiyet, testiküler atrofi, lenste opasite gibi patolojilere neden olmasından ötürü kontrendike olması,
7.Hepatik yetmezlikte pefloksasinin, renal yetmezlikte ofloksasinin atılımının azalması,
8.Tedavi sırasında %4.5-10 oranında yan etki gelişmesi
KİNOLONLARIN YAN ETKİLERİ
En sık görülen yan etki, bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal şeklinde olan gastrointestinal yan etkilerdir.
SSS ile ilgili olarak baş ağrısı, baş dönmesi, uyku bozukluğu, ajitasyon, bayılma ikinci sıklıkla görülür. Bayılma ve şuur kaybı daha çok organik beyin hasarı olanlarda veya NSAİ ilaç alanlarda görülmektedir.
Deri döküntüsü de görülebilir.
LABORATUVAR DEĞERLERİNE ETKİSİ
*Serum aminotransferaz düzeylerinde yükselme
*Hafif düzeyde geçici lökopeni ve eozinofili
*Nadiren hematüri, interstisyel nefrit, akut böbrek yetmezliği
*Norfloksasinin kullanımı sadece genitoüriner ve gastrointestinal infeksiyonlarla kısıtlanmalıdır.
*Ofloksasin klamidyal infeksiyonlarda daha etkilidir.
*Teofilin alan hastalarda norfloksasin, ofloksasin, fleroksasin diğerlerine tercih edilmelidir.
12 Temmuz 2007
Clinical Infectious Diseases 2000;31:1-14
© 2000 by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved.
1058-4838/2000/310S1-0001$03.00
GUIDELINES FROM THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA
Practice Guidelines for the Treatment of Lyme Disease
Gary P. Wormser,1 Robert B. Nadelman,1 Raymond J. Dattwyler,2 David T. Dennis,6 Eugene D. Shapiro,7 Allen C. Steere,9 Thomas J. Rush,5 Daniel W. Rahn,10 Patricia K. Coyle,3 David H. Persing,11 Durland Fish,8 and Benjamin J. Luft4
1Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, New York Medical College, Valhalla, 2Division of Allergy, Immunology and Lyme Disease, Department of Medicine, 3Department of Neurology, and 4Department of Medicine, Health Sciences Center, State University of New York at Stony Brook, and 5private practice, Briarcliff Manor, New York; 6Division of Vector-Borne Infectious Diseases, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Fort Collins, Colorado; Departments of 7Pediatrics and 8Epidemiology and Public Health, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 9Tufts University School of Medicine, New England Medical Center, Boston, Massachusetts; 10Office of Medical Management, Medical College of Georgia, Augusta; and 11Diagnostics Development, Corixa Corporation, and Infectious Disease Research Institute, Seattle Life Sciences Center, Seattle, Washington
Reprints or correspondence: Dr. Gary P. Wormser, Room 209 SE, Macy Pavilion, Westchester Medical Center, Valhalla, NY 10595.
Executive Summary
Tick bites and prophylaxis. The best currently available method for preventing infection with Borrelia burgdorferi is to avoid vector tick exposure. If exposure to Ixodes scapularis or Ixodes pacificus ticks is unavoidable, measures recommended to reduce the risk of infection include using both protective clothing and tick repellents, checking the entire body for ticks daily, and promptly removing attached ticks, before transmission of B. burgdorferi can occur (A-III [see tables 1 and 2 for recommendation categories, indicated in parentheses throughout this text]).
Table 1. Categories indicating the strength of each recommendation for or against use.
Table 2. Grades indicating the quality of evidence on which recommendations are based.
Routine use of either antimicrobial prophylaxis (E-I) or serological tests (D-III) after a tick bite is not recommended. Some experts recommend antibiotic therapy for patients bitten by I. scapularis ticks that are estimated to have been attached for >48 h (on the basis of the degree of engorgement of the tick with blood), in conjunction with epidemiological information regarding the prevalence of tick-transmitted infection (C-III). However, accurate determinations of species of tick and degree of engorgement are not routinely possible, and data are insufficient to demonstrate efficacy of antimicrobial therapy in this setting.
Persons who remove attached ticks should be monitored closely for signs and symptoms of tick-borne diseases for up to 30 days and specifically for the occurrence of a skin lesion at the site of the tick bite (which may suggest Lyme disease) or a temperature >38°C (which may suggest human granulocytic ehrlichiosis [HGE] or babesiosis). Persons who develop a skin lesion or other illness within 1 month after removing an attached tick should promptly seek medical attention for assessment of the possibility of having acquired a tick-borne disease (A-II).
Health care practitioners, particularly those in areas where Lyme disease is endemic, should become familiar with its clinical manifestations, recommended practices for testing for it, and therapy for the disease, as well as for HGE and babesiosis (A-III).
Testing of ticks for tick-borne infectious organisms is not recommended, except in research studies (D-III).
Prior vaccination with the recently licensed recombinant outer-surface protein A (OspA) vaccine preparation reduces the risk of developing Lyme disease associated with tick bites but should not alter the above recommendations (A-I).
Early Lyme disease. Administration of doxycycline (100 mg twice daily) or amoxicillin (500 mg 3 times daily) for 14 21 days is recommended for treatment of early localized or early disseminated Lyme disease associated with erythema migrans, in the absence of neurological involvement or third-degree atrioventricular heart block (A-I). In prospective studies, these agents have been shown to be effective in treating erythema migrans and associated symptoms. Doxycycline has the advantage of being efficacious for treatment of HGE, which may occur simultaneously with early Lyme disease. Doxycycline is relatively contraindicated during pregnancy or lactation and for children aged <8 years.
Because of its higher cost, cefuroxime axetil (500 mg orally twice daily), which is as effective as doxycycline in the treatment of erythema migrans (A-I), should be reserved as an alternative agent for those patients who can take neither doxycycline nor amoxicillin. For children, we recommend amoxicillin at a dosage of 50 mg/kg/d, divided into 3 doses per day (maximum, 500 mg/dose), or doxycycline (for those aged 8 years) at a dosage of 1 2 mg/kg twice per day (maximum, 100 mg/dose) (B-II). Cefuroxime axetil, at a dosage of 30 mg/kg/d, divided into 2 doses daily (maximum, 500 mg/dose), is an acceptable alternative agent (B-III).
Macrolide antibiotics are not recommended as first-line therapy for early Lyme disease (E-I). When used, they should be reserved for patients who are intolerant of amoxicillin, doxycycline, and cefuroxime axetil. Possible regimens for adults are as follows: azithromycin, 500 mg orally daily for 7 10 days; erythromycin, 500 mg orally 4 times daily for 14 21 days; and clarithromycin, 500 mg orally twice daily for 14 21 days. Possible dosages for children are the following: azithromycin, 10 mg/kg/d (maximum, 500 mg/d); erythromycin, 12.5 mg/kg 4 times daily (maximum, 500 mg/dose); and clarithromycin, 7.5 mg/kg twice daily (maximum, 500 mg/dose). Patients treated with macrolides should be closely followed.
Ceftriaxone (2 g iv daily), although effective, is not superior to oral agents and is not recommended as a first-line agent for treatment of Lyme disease in the absence of neurological involvement or third-degree atrioventricular heart block (E-I).
The use of ceftriaxone (2 g once daily iv for 14 28 days) in early Lyme disease is recommended for acute neurological disease manifested by meningitis or radiculopathy (B-II). Intravenous penicillin G at a dosage of 18 24 million units daily, divided into doses given every 4 h (for patients with normal renal function), may be a satisfactory alternative (B-II). Cefotaxime (2 g iv every 8 h) may also be a satisfactory alternative (B-II). For adult patients who are intolerant of both penicillin and cephalosporins, doxycycline (200 400 mg/d) in 2 divided doses given orally (or iv if the patient is unable to take oral medications) for 14 28 days may be adequate (B-II).
For children, we recommend ceftriaxone (75 100 mg/kg/d) in a single daily iv dose (maximum, 2 g) (B-II) or cefotaxime (150 200 mg/kg/d) divided into 3 or 4 iv doses (maximum, 6 g/d) (B-III) for 14 28 days. An alternative is iv penicillin G (200,000 400,000 units/kg/d; maximum, 18 24 million units/d) divided into doses given every 4 h for those with normal renal function (B-II).
Patients with first- or second-degree atrioventricular heart block associated with early Lyme disease should be treated with the same antimicrobial regimens as patients with erythema migrans without carditis (see paragraphs 1 and 2 of the recommendations in this section, above) (B-III). We recommend that patients with third-degree atrioventricular heart block be treated with parenteral antibiotics such as ceftriaxone (see paragraphs 5 and 6 of the recommendations in this section, above) in the hospital, although there are no clinical trials to support this recommendation (B-III). A temporary pacemaker may also be required.
Although antibiotic treatment does not hasten the resolution of seventh-cranial-nerve palsy associated with B. burgdorferi infection, antibiotics should be given to prevent further sequelae (B-II). There was disagreement among panel members on the neurological evaluation of patients with seventh-cranial-nerve palsy. Some members perform a CSF examination on all patients with seventh-cranial-nerve palsy, whereas others reserve lumbar puncture for patients for whom there is strong clinical suspicion of CNS involvement (e.g., severe headache or nuchal rigidity). Patients whose CSF examinations yield normal findings may be treated with the same regimens used for patients with erythema migrans (B-III), whereas patients for whom there is clinical and laboratory evidence of CNS involvement should be treated with regimens effective against meningitis (see paragraphs 5 and 6 of the recommendations in this section, above) (B-II).
Treatment for pregnant patients can be identical to that for nonpregnant patients with the same disease manifestation, except that tetracyclines should be avoided (B-III).
Lyme arthritis. Lyme arthritis usually can be treated successfully with antimicrobial agents administered orally or intravenously. Administration of doxycycline (100 mg twice daily orally) or amoxicillin (500 mg 3 times daily), in each instance for 28 days, is recommended for patients without clinically evident neurological disease (B-II). For children, we recommend administration of doxycycline (1 2 mg/kg twice per day; maximum, 100 mg/dose), which can be given to patients aged 8 years, or amoxicillin (50 mg/kg/d, divided into 3 doses per day; maximum, 500 mg/dose) for 28 days (B-II).
Oral therapy is easier to administer than iv antibiotics, is associated with fewer serious complications, and is considerably less expensive. Its disadvantage is that some patients treated with oral agents have subsequently manifested overt neuroborreliosis, which may require iv therapy for successful treatment. Further controlled trials are needed to compare oral with iv therapy.
Neurological evaluation, including lumbar puncture, should be done for patients if there is a strong clinical suspicion of neurological involvement. Patients with both arthritis and objective evidence of neurological disease should receive iv ceftriaxone (2 g once daily for 14 28 days) (A-II). Alternative therapies include iv cefotaxime (2 g iv every 8 h) (B-III) or iv penicillin G (18 24 million units daily, divided into doses given every 4 h for patients with normal renal function) (B-II). Because of low blood levels, the long-acting benzathine preparation of penicillin is not recommended (D-III). For children, we recommend administration of ceftriaxone (75 100 mg/kg/d in a single daily iv dose; maximum, 2 g) (B-III) or cefotaxime (150 200 mg/kg/d divided into 3 or 4 iv doses; maximum, 6 g/d) (B-III) for 14 28 days. An alternative is iv penicillin G (200,000 400,000 units/kg/d; maximum, 18 24 million units/d), divided into doses given every 4 h for those with normal renal function (B-III).
For patients who have persistent or recurrent joint swelling after recommended courses of antibiotic therapy, we recommend repeat treatment with another 4-week course of oral antibiotics or with a 2- to 4-week course of iv ceftriaxone (B-III). Clinicians should consider waiting several months before initiating repeat treatment with antimicrobial agents because of the anticipated slow resolution of inflammation after treatment. If patients have persistent arthritis despite 2 courses of oral therapy or one course of iv therapy, symptomatic treatment with nonsteroidal anti-inflammatory agents is recommended; intra-articular steroids may also be of benefit (B-III). If persistent synovitis is associated with significant pain or if it limits function, arthroscopic synovectomy can reduce the period of joint inflammation (B-II).
Late neuroborreliosis affecting the CNS or peripheral nervous system. For patients with late neurological disease affecting the CNS or peripheral nervous system, treatment with ceftriaxone (2 g once a day iv for 2 4 weeks) is recommended (B-II). Alternative parenteral therapy may include administration of cefotaxime (2 g iv every 8 h) (B-II) or iv penicillin G (18 24 million units daily, divided into doses given every 4 h for patients with normal renal function) (B-II). Response to treatment is usually slow and may be incomplete. However, unless relapse is shown by reliable objective measures, repeat treatment is not recommended. For children, a 14 28-day course of treatment with ceftriaxone (75 100 mg/kg/d in a single daily iv dose; maximum, 2 g) is recommended (B-II). An alternative is cefotaxime (150 200 mg/kg/d iv, divided into 3 or 4 doses; maximum, 6 g/d) (B-II). Another alternative is iv penicillin G (200,000 400,000 units/kg/d, divided into doses given every 4 h for those with normal renal function; maximum, 18 24 million units/d) (B-II).
Chronic Lyme disease or post Lyme disease syndrome. After an episode of Lyme disease that is treated appropriately, some persons have a variety of subjective complaints (such as myalgia, arthralgia, or fatigue). Some of these patients have been classified as having “chronic Lyme disease” or “post Lyme disease syndrome,” which are poorly defined entities. These patients appear to be a heterogeneous group. Although European patients rarely have been reported to have residual infection with B. burgdorferi, this has yet to be convincingly demonstrated either in a large series of appropriately treated European patients or in a study of North American patients.
Randomized controlled studies of treatment of patients who remain unwell after standard courses of antibiotic therapy for Lyme disease are in progress. To date, there are no convincing published data that repeated or prolonged courses of either oral or iv antimicrobial therapy are effective for such patients. The consensus of the Infectious Diseases Society of America (IDSA) expert-panel members is that there is insufficient evidence to regard “chronic Lyme disease” as a separate diagnostic entity.
Objective
The objective of these practice guidelines is to provide clinicians and other health care practitioners with recommendations for management of cases in which either Lyme disease has been diagnosed or the patient was bitten by an Ixodes tick in North America (tables 1 and 2) [1]. Lyme disease is endemic in several regions of the United States, particularly areas of the Northeast, Upper Midwest, and Northwest [2]. It is the most frequent vector-borne disease in the United States. Adults and children of both sexes can be affected. These patients are evaluated and treated by general practitioners, pediatricians, and internists, as well as by infectious disease specialists, dermatologists, rheumatologists, neurologists, orthopedists, obstetricians, and ophthalmologists. Because the genospecies of B. burgdorferi that cause Lyme disease in North America are different from those that cause Lyme borreliosis in Eurasia, recommendations were based, whenever possible, on studies conducted in the United States.
In the treatment of this disease, as in all infectious diseases, basic medical and scientific principles should be considered. In selecting an antibiotic, there should be evidence of activity in vitro, evidence of penetration into the infected sites, and clinical studies to support the treatment regimen. The reader is referred to other sources for information on diagnostic aspects of Lyme disease [3 9].
Prevention of Tick Bites
The best currently available method for preventing infection with B. burgdorferi and other Ixodes-transmitted infections is to avoid tick-infested areas [10]. If exposure to I. scapularis or I. pacificus ticks is unavoidable, a number of measures may help to decrease the risk that ticks will attach and subsequently transmit infection. The use of protective clothing (shirt tucked into pants and pants tucked into socks) may interfere with attachment by ticks by increasing the time required for ticks to find exposed skin, thus facilitating their recognition and removal. By wearing light-colored clothing (to provide a background with which the tick contrasts), persons in areas of endemicity may also be more likely to see (and remove) ticks before they have attached.
Daily inspections of the entire body to locate (and remove) ticks also provide an opportunity to prevent transmission of tick-borne infections [11, 12]. Attached ticks should be removed promptly with fine-toothed forceps, if possible [13]. Tick and insect repellents applied to the skin and clothing provide additional protection [10, 14, 15].
Tick Bites and Prophylaxis
Primary Management Options
For patients who remove attached ticks, we considered the following management options: (1) treating all such persons; (2) treating only persons believed to be at high risk (e.g., those removing a nymphal or adult vector tick [I. scapularis or I. pacificus] after 48 h of attachment); (3) treating only persons who develop erythema migrans or other clinical signs and symptoms of tick-borne infection; and (4) treating all persons who seroconvert from negativity to positivity (optimally with a 4-fold increase in titer) for serum antibodies to B. burgdorferi (acute and follow-up blood specimens from all persons who are bitten would need to be collected and tested for antibodies in paired specimens).
Outcome
The panel weighed both the risks and the consequences of developing Lyme disease (including the risk of late complications) for persons bitten by vector ticks (I. scapularis or I. pacificus) against the cost and adverse effects of prophylactic antimicrobials. The effect of the different strategies on quality of life was considered. In addition, we considered the effect of the recent licensing of a recombinant OspA vaccine for prevention of Lyme disease [16]. The principal desired outcome is prevention of Lyme disease. Another desired outcome is the prevention of other Ixodes-borne illnesses, including babesiosis and HGE. Concurrent infection and disease with these organisms have been described [17 19].
Evidence
Option 1: treating with antimicrobials all persons who remove vector ticks (I. scapularis or I. pacificus) that have become attached. Although some practitioners routinely treat patients that have been bitten by I. scapularis [20], several prospective, randomized double-blind clinical trials involving persons who were bitten by I. scapularis ticks and then were treated with placebo, penicillin, tetracycline, or amoxicillin each led to conclusions that routine antimicrobial prophylaxis is not warranted [21 23]. A meta-analysis of these studies (in which >600 persons were enrolled) did not indicate that antimicrobial prophylaxis is effective (pooled OR, 0.0; 95% CI, 0.0 1.5; P = .12) [24]. The authors of the meta-analysis estimated that if amoxicillin rather than doxycycline were used (to enable small children and pregnant or lactating women to receive prophylaxis), 8 cases of drug-associated rash, including 1 severe life-threatening reaction, would occur for every 10 cases of early Lyme disease that were prevented [24].
In addition, 3 cases of minor amoxicillin-related adverse effects (e.g., diarrhea) would occur for every case of Lyme disease that was prevented. In 2 studies of prophylaxis for tick bites in which adverse effects of the antimicrobials used for prophylaxis were reported, the risk of acquiring Lyme disease after a tick bite was no different than the risk of developing adverse effects from the prophylactic antibiotics [21, 22].
One cost-effectiveness analysis concluded that a 2-week course of doxycycline is indicated when the probability of infection with B. burgdorferi after a tick bite is .036 and should be considered when the theoretical probability ranges from .01 to .035 [25]. Many experts, however, disagree with key assumptions in the model. Furthermore, doxycycline is relatively contraindicated for women who are either pregnant or breast-feeding, as well as for children aged <8 years.
Some practitioners prescribe a 10-to-14-day course of amoxicillin for pregnant women who have been bitten by I. scapularis, because case reports have suggested that adverse outcomes for the fetus may be associated with pregnancies complicated by Lyme borreliosis [26]. Increasing data from clinical and epidemiological studies, however, suggest that favorable outcomes can be expected when pregnant women with Lyme borreliosis are treated with standard antibiotic regimens [27 29].
In addition to B. burgdorferi, other potential pathogens may be present in I. scapularis ticks [30, 31]. Babesiosis and HGE can occur independently or together with Lyme disease [17, 18, 32]. Administration of doxycycline is effective in the treatment of patients with HGE [33] but is not recommended as therapy for babesiosis. There are no published clinical data regarding the efficacy of prophylaxis with doxycycline against either of these infections.
Option 2: treating with antimicrobials only persons believed to be at high risk (e.g., those who have removed a nymphal or adult vector tick [I. scapularis or I. pacificus] after 48 h of attachment). Entomological studies have shown that B. burgdorferi is rarely transmitted by I. scapularis within the first 48 h of attachment to laboratory animals [11, 12]. This “grace period” is required for spirochetes to migrate from the gut into the salivary glands of infected ticks once feeding commences [34]. Thus, ticks that have been attached for <48 h theoretically cannot transmit B. burgdorferi infection. However, this is not true for HGE or babesiosis, since the organisms that cause these diseases are already present in the salivary glands before feeding (D. Fish, unpublished data, and [35]).
The option of treating selectively persons with “high-risk” tick bites to prevent Lyme disease assumes that the species, stage, degree of engorgement, and infection status of the tick, as well as the probability of transmission of infection, can be readily ascertained. This is rarely true. Many different tick species bite humans, and some “ticks” removed from humans are actually spiders, scabs, lice, or dirt and thus pose no risk of Lyme disease [36, 37]. Methods for determining the infection status of ticks removed from patients are experimental and are not standardized. One study found that patients who removed partially engorged ticks that were calculated to have been attached for 72 h were significantly more likely to develop B. burgdorferi infection than were patients who removed ticks that had been attached for an estimated duration of <72 h (P = .008) [37]. However, even if the risk of Lyme disease is increased with partially engorged ticks, no study has demonstrated that antimicrobials are effective in reducing the risk of infection after a tick bite.
Option 3: treating with antimicrobials only persons who develop erythema migrans or other clinical manifestations of Lyme disease or other tick-transmitted diseases. The great majority of persons with B. burgdorferi infection present with erythema migrans [16, 38 40]. Since primary erythema migrans lesions occur at the site of a tick bite [41 44], a person who removes a tick would be likely to detect and to seek care for a rash that subsequently develops at that location. Patients who develop fever in the absence of erythema migrans after an Ixodes tick bite should be evaluated for HGE and/or babesiosis in areas where these infections are endemic [33, 45, 46].
In a placebo-treated population observed prospectively in a large, multicenter vaccine trial, some volunteers developed serological evidence of asymptomatic B. burgdorferi infection [16]. Whether antibiotic therapy is beneficial for such patients is unknown, a question in need of further study. (See next paragraph [option 4] for caveats concerning serological diagnosis.)
Option 4: treating with antimicrobials all persons who seroconvert from negativity to positivity for serum antibodies to B. burgdorferi when acute and follow-up serum samples are tested simultaneously. Although assessment of acute- and convalescent-phase serologies is a standard means of identifying individuals with a variety of infectious diseases, the utility of this approach for identifying infection with B. burgdorferi following a tick bite is unknown. Present serological assays for Lyme disease have substantial limitations [3 7], and their use is not recommended for screening of persons lacking objective manifestations of Lyme disease [3, 4, 6, 7].
Recommendations
The best currently available method for preventing infection with B. burgdorferi and other Ixodes-transmitted infections is to avoid vector tick exposure. If exposure to I. scapularis or I. pacificus ticks is unavoidable, measures recommended to reduce the risk of infection include using both protective clothing and tick repellents, checking the entire body for ticks daily, and promptly removing attached ticks before transmission of B. burgdorferi can occur (A-III).
Routine use of either antimicrobial prophylaxis (E-I) or serological tests (D-III) after a tick bite is not recommended. Some experts recommend antibiotic therapy for patients bitten by I. scapularis ticks that are estimated to have been attached for >48 h (on the basis of the degree of engorgement of the tick with blood), in conjunction with epidemiological information regarding the prevalence of tick-transmitted diseases (C-III). However, accurate determinations of tick species and degree of engorgement are not routinely possible, and data are insufficient to demonstrate efficacy of antimicrobials in this setting.
Persons who remove attached ticks should be monitored closely for signs and symptoms of tick-borne diseases for up to 30 days and specifically for the occurrence of a skin lesion at the site of the tick bite (which may suggest Lyme disease) or a temperature >38°C (which may suggest HGE or babesiosis). Persons who develop a skin lesion or other illness within 1 month after removing an attached tick should promptly seek medical attention for assessment of the possibility of having acquired a tick-borne disease (A-II).
Health care practitioners, particularly those in areas where Lyme disease is endemic, should become familiar with the clinical manifestations of and recommended practices for testing and therapy for Lyme disease, as well as for HGE and babesiosis (A-III).
Testing of ticks for tick-borne infectious organisms is not recommended, except in research studies (D-III).
Prior vaccination with the recently licensed recombinant OspA vaccine preparation reduces the risk of developing Lyme disease associated with tick bites but should not alter the above recommendations (A-I).
Early Lyme Disease
Primary Management Options
We considered the following management options for early Lyme disease: oral antimicrobial therapy for early localized infection (i.e., solitary erythema migrans) and oral versus iv therapy for cases of early disseminated infection (i.e., patients presenting with multiple erythema migrans lesions, carditis, cranial-nerve palsy, meningitis, or acute radiculopathy). Borrelial lymphocytoma was not addressed because of its rarity in North America (its primary causative organism, Borrelia afzelii, is an exclusively Eurasian genospecies).
Outcome
The panel weighed both the risks and the consequences of developing late complications of Lyme disease and the possible adverse effects of antimicrobial therapy. The desired outcome is to resolve the symptoms and signs of early Lyme disease and to prevent late complications.
Evidence
At least 7 randomized prospective trials have addressed the treatment of early Lyme disease in the United States [47 53]. All studies used erythema migrans as the disease-defining criterion. Six studies recruited patients with either localized or disseminated early Lyme disease [47 52], whereas 1 study required disseminated early disease for enrollment [53]. Differing criteria were used to define treatment success and failure in the various studies. Most studies defined “failure” by the occurrence of objective clinical manifestations, but subjective symptoms were considered evidence of treatment failure in some studies.
The etiology of residual patient complaints after treatment may include an inflammatory response, unrelated to active infection, or alternative disease processes. Failure rates were not considered in the context of background complaints in an otherwise “healthy” population. For example, in a recent random telephone survey collecting self-reported health information, the prevalence of chronic joint symptoms in adults ranged from 12.3% to 22.7% [54]. In a study of adult members in a health maintenance organization in Seattle, 20% reported fatigue of at least 6 months’ duration that interfered with normal activities [55]. Twelve percent of a control group of children without Lyme disease in another study mentioned fatigue as a symptom [56]. In rheumatology practice, a prevalence of 15% 20% for fibromyalgia is common [57]. Nearly 85% of the general population may experience at least 1 somatic symptom in a 6-week period, and 81% of healthy university students and hospital staff members described at least 1 such symptom over a 3-day interval [58, 59]. Thus, the occurrence of arthralgia, myalgia, and fatigue after treatment for early Lyme disease must be evaluated in the context of background complaints for a significant proportion of patients.
In addition, the possibility of coinfection with other pathogens such as Babesia microti and the Ehrlichia species that causes HGE was not considered in any of the treatment studies of early Lyme disease. In a separate study in an area in which babesiosis is endemic, most patients who had residual complaints after treatment for early Lyme disease had evidence of coinfection with B. microti [17]. Specific treatment with antiparasitic agents directed against this microorganism was effective in diminishing symptoms in 1 study [60].
The first randomized clinical trial of treatment of erythema migrans compared erythromycin, tetracycline, and penicillin at dosages of 250 mg 4 times daily for 10 days and included 112 adult patients [47]. Signs and symptoms after treatment were considered to be either “minor” (headache, fatigue, supraventricular tachycardia, arthralgias, brief arthritis of <2 weeks' duration, or isolated facial palsy) or "major" (meningitis, meningoencephalitis, carditis, or recurrent attacks of arthritis). Approximately 15% of patients had transient intensification of symptoms during the first 24 h of therapy, consistent with a Jarisch-Herxheimer reaction. Erythema migrans and its associated symptoms resolved significantly faster in patients treated with penicillin or tetracycline than in patients treated with erythromycin (P < .05). In addition, treatment with tetracycline or penicillin was associated with a lower rate of occurrence of "major" manifestations by these criteria, compared with the occurrence rate associated with erythromycin.
Overall, “minor” posttreatment signs and symptoms occurred in 45% of patients. Extending therapy to 20 days with tetracycline in a subsequent study by the same investigators had no effect on the frequency of posttreatment symptoms [47]. The results of these studies supported the findings of an earlier open trial of oral penicillin therapy [61]. It could be concluded that erythema migrans was responsive to antibiotic treatment but optimal therapy was not defined.
Subsequent small studies found that doxycycline and amoxicillin (plus probenecid), which are the tetracycline and -lactam preparations most commonly prescribed in current clinical practice for patients with erythema migrans, were effective therapies, and that the efficacies of each drug regimen were similar [48, 49].
A multicenter study that compared cefuroxime axetil (500 mg twice daily for 20 days) with doxycycline (100 mg 3 times daily for 20 days) in 123 patients with erythema migrans demonstrated satisfactory outcomes for 90% of patients followed for 1 year after treatment [50]. Seventy-one percent of patients in the cefuroxime group and 76% in the doxycycline group were completely cured, whereas 19% and 16% of patients, respectively, had persistent subjective complaints but their conditions improved. Although treatment was considered to have failed for 10% of patients, most of these patients did not have objective evidence of continuing active infection.
A second multicenter study, in which 232 patients with erythema migrans were randomized to receive either cefuroxime or doxycycline for 20 days, confirmed that the 2 drugs had comparable efficacy [51]. Consistent with earlier reports, a Jarisch-Herxheimer like reaction occurred during the first 24 h of therapy in 12% of patients in each treatment group.
A multicenter, double-blind, randomized prospective trial compared azithromycin (500 mg once daily for 7 days) with amoxicillin (500 mg 3 times daily for 20 days) in the treatment of patients with erythema migrans [52]. Amoxicillin was found to be significantly more effective than azithromycin in resolving the acute manifestations of erythema migrans completely and in preventing relapse within a 6-month period. Of 217 evaluable patients, only 4% of those treated with amoxicillin relapsed, compared with 16% of those treated with azithromycin (P = .005). A higher symptom score before treatment correlated with persistent symptoms after treatment.
Only 1 study has specifically addressed the treatment of acute disseminated nonneurological Lyme disease. This prospective, randomized multicenter trial revealed that in the absence of clinically apparent CNS involvement, oral doxycycline (100 mg twice daily for 3 weeks) was similar in efficacy to iv ceftriaxone (2 g daily for 2 weeks) [53].
In most of the controlled trials, patients assigned to be treated with either doxycycline or amoxicillin received therapy for 3 weeks. However, similar success rates have been reported in studies in which 14-day treatment courses with these antibiotics were used [62, 63]. Although none of the prospective studies included pregnant patients, there are no data to suggest that these patients should be treated differently from other patients with Lyme disease, except that tetracycline therapy should be avoided [64].
Several conclusions can be drawn from these trials. Doxycycline, amoxicillin, and cefuroxime axetil are efficacious in the treatment of early Lyme disease. Most patients respond promptly and completely. Some individuals have persistent subjective complaints despite therapy that otherwise appears curative. Less than 10% of infected individuals fail to respond to antibiotic therapy, as evidenced by objective manifestations of persistent infection, and repeat treatment is rarely required. In general, patients who are more systemically ill (e.g., febrile with significant constitutional complaints) at the time of diagnosis take longer to have a complete response to therapy. Coinfection with other tick-borne infections or inadequately recognized CNS infection at the time of institution of antibiotic therapy may be the explanation for antibiotic failures in some circumstances.
Despite excellent activity against B. burgdorferi in vitro [65], the macrolides that have been studied systematically, namely, erythromycin [47] and azithromycin [52] in the United States and roxithromycin [66] in Europe, are less effective than other therapeutic agents (reviewed in [67]). Clarithromycin has not been studied in a controlled trial [68].
All antimicrobials effective in early Lyme disease are associated with a low frequency of serious adverse effects. Drug-induced rashes occur with both amoxicillin [52] and cefuroxime [50, 51]. Doxycycline may cause photosensitivity [50, 51], which may be problematic since early Lyme disease occurs most commonly during the summer months. Individuals treated with doxycycline are advised to avoid exposure to the sun while receiving therapy. In addition, doxycycline is relatively contraindicated for children aged <8 years and for women who are pregnant or breast-feeding.
Cefuroxime axetil is much more expensive than doxycycline or amoxicillin; therefore, its administration is not recommended as first-line therapy (table 3).
Table 3. Recommended antimicrobial regimens for treatment of patients with Lyme disease.
In contrast to the second-generation cephalosporin cefuroxime and certain third-generation cephalosporins (e.g., ceftriaxone), first-generation cephalosporins such as cephalexin are inactive in vitro against B. burgdorferi and are ineffective clinically [69, 70].
Available evidence regarding treatment of acute neurological Lyme disease in the United States is based on small case series. Patients with Lyme meningitis or acute radiculopathy respond to iv penicillin [71], although ceftriaxone is more widely used for this indication because of its convenient once-daily dosing [72]. European trials have found iv penicillin to be as effective as cefotaxime or ceftriaxone [73, 74] and cefotaxime to be as effective as ceftriaxone [75]. Doxycycline administered orally or iv has also been used successfully in Europe [76 79], but experience with this agent for the treatment of patients with meningitis due to Lyme disease in the United States is limited.
Cranial-nerve palsy has been treated satisfactorily with oral antibiotics [38, 80]. There was disagreement among panel members, however, on the neurological evaluation of patients with seventh-cranial-nerve palsy. Some members perform a lumbar puncture for all individuals with Lyme disease associated seventh-cranial-nerve palsy. Others reserve lumbar puncture for those patients for whom there is strong clinical evidence of CNS involvement (e.g., severe headache or nuchal rigidity).
Patients whose CSF examinations yield normal findings may be treated with the same regimens used for patients with erythema migrans, whereas those with clinical and laboratory evidence of CNS involvement should be treated with regimens effective against meningitis. Since the frequency and rate of recovery of seventh-cranial-nerve palsy in patients treated with antibiotics appear to be the same as in untreated patients, the principal goal of therapy is to prevent the development of later clinical manifestations [80].
No studies have specifically addressed the treatment of carditis. Cardiac involvement in North American Lyme disease primarily manifests as atrioventricular heart block and usually occurs within the first several weeks of infection, often in conjunction with erythema migrans [81]. First- and second-degree atrioventricular heart blocks resolve during therapy with oral antibiotics. Because of the potential for life-threatening complications, patients with third-degree atrioventricular heart block should be closely monitored in the hospital. Most panel members treat such patients with iv ceftriaxone, although there is no evidence that parenteral therapy is more effective than oral therapy. Insertion of a temporary pacemaker may be necessary for patients with third-degree heart block in some circumstances.
Recommendations
Administration of doxycycline (100 mg twice daily) or amoxicillin (500 mg 3 times daily) for 14 21 days is recommended for treatment of early localized or early disseminated Lyme disease associated with erythema migrans, in the absence of neurological involvement or third-degree atrioventricular heart block (tables 3 and 4) (A-I). In prospective studies, these agents have been shown to be effective in the treatment of erythema migrans and associated symptoms.
Table 4. Recommended therapy for patients with Lyme disease.
Doxycycline has the advantage of being efficacious for treatment of HGE, which may occur simultaneously with early Lyme disease. Doxycycline is relatively contraindicated during pregnancy or lactation and for children aged <8 years. Because of its higher cost, cefuroxime axetil, which is as effective as doxycycline in the treatment of erythema migrans (A-I), should be reserved as an alternative agent for those patients who can take neither doxycycline nor amoxicillin. For children, amoxicillin or doxycycline (for those aged 8 years) is recommended (tables 3 and 4) (B-II). Cefuroxime axetil is an acceptable alternative agent (B-III).
Administration of macrolide antibiotics is not recommended as first-line therapy for early Lyme disease (E-I). When used, they should be reserved for patients who are intolerant of amoxicillin, doxycycline, and cefuroxime axetil (table 4). Patients treated with macrolides should be closely followed.
Ceftriaxone (2 g iv daily), although effective, is not superior to oral agents and is therefore not recommended for treatment of Lyme disease in the absence of neurological involvement or third-degree atrioventricular heart block (E-I).
The use of ceftriaxone (2 g once daily iv for 14 28 days) in early Lyme disease is recommended for acute neurological disease manifested by meningitis or radiculopathy (tables 3 and 4) (B-II). Parenteral therapy with penicillin G or cefotaxime may be a satisfactory alternative (B-II). For adult patients who are intolerant of both penicillin and cephalosporins, doxycycline (200 400 mg/d in 2 divided doses orally [or iv if the patient is unable to take oral medications]) for 14 28 days may be adequate (B-II).
For children, iv ceftriaxone (B-II) or cefotaxime (B-III) is recommended (tables 3 and 4); penicillin G given iv is an alternative (B-II).
Patients with first- or second-degree atrioventricular heart block associated with early Lyme disease should be treated in the same manner as patients with erythema migrans without carditis (tables 3 and 4) (B-III). We recommend that patients with third-degree atrioventricular heart block be treated with parenteral antibiotics such as ceftriaxone (table 3) in the hospital, although there are no clinical trial data to support this recommendation (B-III). A temporary pacemaker may also be required.
Although antibiotic treatment does not hasten the resolution of seventh-cranial-nerve palsy associated with B. burgdorferi infection, antibiotics should be given to prevent further sequelae (B-II). There was disagreement among panel members on the neurological evaluation of patients with seventh-cranial-nerve palsy. Some members perform a CSF examination of all patients with seventh-cranial-nerve palsy, whereas others reserve lumbar puncture for those in whom there is strong clinical evidence of CNS involvement (e.g., severe headache or nuchal rigidity).
Patients whose CSF examinations yield normal findings may be treated with the same regimens used for patients with erythema migrans (B-III). Those with clinical and laboratory evidence of CNS involvement should be treated with regimens effective against meningitis (tables 3 and 4) (B-II).
Treatment for pregnant patients can be identical to that for nonpregnant patients with the same disease manifestation, except that tetracyclines should be avoided (B-III).
Late Lyme Disease
Options
The panel considered various oral and parenteral antimicrobial regimens for treatment of the late manifestations of Lyme disease. Late manifestations include arthritis (oligoarticular), encephalopathy (characterized primarily by memory deficit, irritability, and somnolence), and neuropathy (manifested primarily by distal paresthesias or radicular pain). Acrodermatitis chronica atrophicans was not addressed because of its rarity in North America (its primary causative organism, B. afzelii, is an exclusively Eurasian genospecies). Because of the lack of evaluable data on ophthalmologic complications, which are very rare, the panel was unable to make recommendations concerning keratitis and other possible ocular manifestations of Lyme disease.
The response to treatment of late manifestations is typically slow, and improvement or resolution of symptoms may take weeks or months. However, appropriate antibiotic treatment results in eventual recovery in most patients.
Outcome
The panel compared the risks and consequences of ineffective treatment of late Lyme disease with the problems resulting from adverse effects of antimicrobial therapies. The desired outcome is to treat effectively the late complications of Lyme disease while minimizing the adverse effects of antibiotic therapy. It has not been shown nor is it anticipated that B. burgdorferi will develop resistance to antibiotics, but the indiscriminate use of antibiotics exacerbates the problem of antibiotic-resistant community-acquired infections with other bacteria.
Evidence
The first study of antibiotic treatment in patients with Lyme arthritis was initiated in 1980 [82]. The regimens tested were those used for the treatment of tertiary syphilis, and the study design was a double-blind, placebo-controlled trial. The patients had intermittent or chronic Lyme arthritis primarily affecting the knees, and all patients were subsequently shown to be seropositive for antibodies to B. burgdorferi. In the first phase of the study, 40 patients were randomized to receive im benzathine penicillin G (7.2 million units) or placebo. In the second phase, 20 patients were treated with iv penicillin G (20 million units per day for 10 days). Of the 20 patients who received im benzathine penicillin, 7 (35%) had complete resolution of joint involvement soon after treatment, compared with none of 20 patients who were given placebo (P < 0.02). Of the 20 patients treated the following year with iv penicillin G, 11 (55%) had complete resolution of the arthritis soon after treatment. It was concluded that parenteral penicillin was often effective in the treatment of Lyme arthritis, but a number of patients failed to respond.
Subsequently, a series of studies was begun to test the efficacy of iv ceftriaxone in the treatment of late Lyme disease. In comparison with penicillin, the advantages of ceftriaxone are its excellent CSF penetration and long serum half-life, which permits once-a-day dosing for outpatient management. In 1987, a case series of 7 patients with Lyme arthritis or chronic neuroborreliosis, who were refractory to oral or iv penicillin therapy, were then treated with iv ceftriaxone (2 or 4 g/d for 2 weeks) [83]. All 5 patients who had arthritis responded to ceftriaxone therapy, and for 5 of the 6 patients with limb paresthesias, a reduction in symptoms and improvement of nerve-conduction study findings were noted.
In a follow-up study, 23 patients with Lyme arthritis or late neuroborreliosis were randomly assigned to receive penicillin (20 million units per day iv for 10 days) or ceftriaxone (4 g/d iv for 14 days) [84]. Of the 13 patients who received ceftriaxone, none had objective evidence of persistent disease after treatment, although 3 had mild arthralgias and 1 complained of fatigue and memory difficulty. In contrast, 5 of the 10 patients who received iv penicillin continued to have fatigue, memory deficit, or recurrent oligoarthritis. For 4 of these 5 patients, symptoms resolved after repeat treatment with ceftriaxone.
In a subsequent study, 31 patients with Lyme arthritis or chronic neuroborreliosis were randomly assigned to receive 2 or 4 g/d of ceftriaxone for 2 weeks [84]. After treatment, 3 of the 31 patients had persistent encephalopathy, 2 had persistent neuropathy, and 3 had no diminishment of their arthritis. The overall frequency of persistent symptoms among patients was 13%, which was similar in both treatment groups. In an open-label, randomized, multicenter study, 143 evaluable patients with manifestations of late Lyme disease, primarily Lyme arthritis, were treated with iv ceftriaxone (2 g/d for either 2 or 4 weeks) [85]. In 76% of those treated for 2 weeks and 70% of those treated for 4 weeks, symptoms resolved after treatment (the P value was not significant). The most common persistent symptoms were arthralgia, pain, weakness, malaise, and fatigue.
The principal conclusions of these 2 studies were that the efficacy of iv ceftriaxone at a dosage of 2 g/d was equivalent to that at a dosage of 4 g/d, and a 2-week course was as efficacious as a 4-week course for the treatment of late Lyme disease. However, some patients had persistent symptoms despite ceftriaxone treatment.
At the same time that studies were being carried out to assess parenteral antibiotic regimens, oral therapy was also found to be effective in the treatment of patients with Lyme arthritis. In 1983 and 1984, 14 children with Lyme arthritis were treated orally with either phenoxymethyl penicillin or tetracycline for 10 30 days [86]. Thirteen experienced no further attacks of arthritis at follow-up at 4 24 months after treatment, whereas 1 patient’s symptoms did not resolve until after a 10-day course of iv penicillin.
From 1986 through 1991, 48 adult and pediatric patients with Lyme arthritis were randomly assigned to receive either doxycycline (100 mg orally twice a day) or amoxicillin and probenecid (500 mg of each 4 times a day), in each instance for 30 days [87]. Eighteen of the 20 evaluable patients treated with doxycycline and 16 of the 18 evaluable patients who completed the amoxicillin regimen had resolution of arthritis within 13 months after enrollment in the study. However, neuroborreliosis later developed in 5 patients, 4 of whom were treated with the amoxicillin/probenecid regimen. The concomitant use of probenecid with amoxicillin may be inadvisable, because probenecid may impair penetration of -lactam antibiotics into brain parenchyma [72, 88].
In retrospect, it was noted that all 5 patients reported subtle distal paresthesias or memory impairment at the time of enrollment. It was concluded that patients with Lyme arthritis can usually be treated successfully with oral antibiotics, but practitioners must be aware of subtle neurological symptoms that may require treatment with iv antibiotics.
In a cost-effectiveness analysis, iv therapy was found to be no more cost-effective than oral therapy for patients with Lyme arthritis; iv therapy was more likely to result in serious complications and was substantially more expensive [89]. Therefore, the authors concluded that oral antibiotics are to be preferred in the initial treatment of Lyme arthritis in the absence of concomitant neurological involvement.
Not all patients with Lyme arthritis respond to antibiotic therapy. In 1 treatment trial, none of the 16 patients with Lyme arthritis who were treated with iv ceftriaxone (2 g daily for 2 weeks) had resolution of arthritis within 3 months after completion of therapy [87]. That study’s enrollment requirement of continuous joint swelling for at least 3 months despite treatment with other recommended parenteral or oral antibiotic regimens differed from requirements in previous studies.
These 16 patients were also found to have distinctive immunogenetic and immune markers, including a high frequency of human leukocyte antigen DR4 specificity and of antibody reactivity with OspA of the spirochete. More recent data based on PCR testing of serial joint fluid samples suggest that arthritis may persist in a small number of patients despite eradication of the spirochete [90]. The observation that there are epitopes of OspA that cross-react with human leukocyte function associated antigen-1 [91] suggests that immune phenomena might explain the persistent joint inflammation in these cases.
Arthroscopic synovectomy has been used successfully in the treatment of patients whose arthritis persists despite antibiotic therapy. Of 20 patients who underwent this procedure for refractory chronic Lyme arthritis of the knee, 16 (80%) had resolution of joint inflammation during the first month following surgery or soon thereafter [92]. The remaining 4 patients (20%) had persistent or recurrent synovitis.
Patients with late Lyme disease associated with prominent neurological features also respond to antibiotic therapy. In trials conducted from 1987 through 1989, 27 adult patients with Lyme encephalopathy, polyneuropathy, or both were treated with iv ceftriaxone (2 g/d for 2 weeks) [93]. In addition to clinical signs and symptoms, outcome measures included CSF analyses and neuropsychological tests of memory. Response to therapy was usually gradual and did not begin until several months after treatment. When response was measured 6 months after treatment, 17 patients (63%) had uncomplicated improvement, 6 (22%) had improvement but then relapsed, and 4 (15%) had no change in their condition.
In a subsequent study, the same investigators treated 18 adult patients with Lyme encephalopathy with iv ceftriaxone (2 g/d for 30 days) [94]. Of the 18 patients, 16 had abnormal verbal or visual memory scores on neuropsychological tests and 16 had CSF abnormalities, most commonly production of intrathecal antibody to B. burgdorferi or an elevated total protein level. As determined 6 months after treatment, 14 (93%) of the 15 patients examined had diminished symptoms, and verbal memory scores for the 15 patients were significantly improved (P < .01). The total CSF protein values were significantly less for the 10 patients who had follow-up analyses (P < .05). At 12 24 months, all patients' conditions were back to normal or improved (1 of the 18 patients was given repeat treatment after 8 months).
It was concluded that Lyme encephalopathy may be associated with active infection of the nervous system and that the infection in most patients can be treated successfully with a 30-day course of iv ceftriaxone. Whether a 30-day course is superior to 14 days of treatment is unclear. Although the data are much more limited, the conditions of children with neurocognitive abnormalities attributed to Lyme disease also appear to improve after 2 4 weeks of iv ceftriaxone [95].
The third-generation cephalosporin cefotaxime has been tested in Europe and has been found to be effective in the treatment of late Lyme disease [96]. Although cefotaxime has to be administered 3 4 times daily (compared with once daily administration of ceftriaxone), it does not cause the biliary complications that have been associated with ceftriaxone therapy [97].
Recommendations
Lyme arthritis. Lyme arthritis can usually be treated successfully with antimicrobial agents administered orally or iv (tables 3 and 4). Administration of doxycycline or amoxicillin, in each instance for 28 days, is recommended for patients without clinical evidence of neurological disease (B-II). For children, doxycycline (for those aged 8 years) or amoxicillin is recommended (tables 3 and 4) (B-II). Oral therapy is easier to administer than iv antibiotics, is associated with fewer serious complications, and is considerably less expensive. Its disadvantage is that some patients treated with oral agents have subsequently manifested overt neuroborreliosis, which may require iv therapy for successful treatment. Further controlled trials are needed to compare oral with iv therapy.
Neurological evaluation, including lumbar puncture, should be done for patients for whom there is a strong clinical suspicion of neurological involvement. Patients with arthritis and objective evidence of neurological disease should receive parenteral therapy with ceftriaxone (tables 3 and 4) (A-II). Alternative parenteral agents include cefotaxime (B-III) and penicillin G (B-II). The long-acting benzathine preparation of penicillin achieves only low levels in the blood and therefore is not recommended (D-III). For children, ceftriaxone iv (B-III) or cefotaxime (B-III) is recommended (tables 3 and 4); penicillin G administered iv is an alternative (B-III).
For patients who have persistent or recurrent joint swelling after recommended courses of antibiotic therapy, we recommend repeat treatment with another 4-week course of oral antibiotics or with a 2- to 4-week course of ceftriaxone iv (tables 3 and 4) (B-III). Clinicians should consider waiting several months before initiating repeat treatment with antimicrobial agents, because of the anticipated slow resolution of inflammation after treatment. If patients have persistent arthritis despite 2 courses of oral therapy or 1 course of iv therapy, symptomatic treatment with nonsteroidal anti-inflammatory agents is recommended; intra-articular steroids may also be of benefit (B-III). If persistent synovitis is associated with significant pain or if it limits function, arthroscopic synovectomy can reduce the period of joint inflammation (B-II).
Late neuroborreliosis affecting the CNS or the peripheral nervous system. For patients with late neurological disease affecting the CNS or peripheral nervous system, treatment with ceftriaxone (2 g once a day iv for 2 4 weeks) is recommended (tables 3 and 4) (B-II). Alternative parenteral therapy may include administration of cefotaxime (B-II) or penicillin G (B-II). Response to treatment is usually slow and may be incomplete. However, unless relapse is shown by reliable objective measures, repeat treatment is not recommended. For children, treatment with ceftriaxone is recommended (tables 3 and 4) (B-II). Cefotaxime or penicillin G administered iv are alternatives (B-II).
Chronic Lyme Disease or Post Lyme Disease Syndrome
Following an episode of Lyme disease that is treated appropriately, some persons have a variety of subjective complaints (such as myalgia, arthralgia, or fatigue). Some of these patients have been classified as having “chronic Lyme disease” or “post Lyme disease syndrome,” which are poorly defined entities. These patients appear to be a heterogeneous group. Although European patients rarely have been reported to have residual infection (or perhaps reinfection) with B. burgdorferi [98], this has yet to be substantiated either in a large series of appropriately treated European patients or in a study of North American patients. Residual subjective symptoms that last weeks or months also may persist after other medical diseases (both infectious and noninfectious). It has also been recognized that the prevalence of fatigue and/or arthralgias in the general population is >10% [52 56, 58, 59, 99].
In areas of endemicity, coinfection with B. microti or the Ehrlichia species that causes HGE may explain persistent symptoms for a small number of these patients [17, 19]. Randomized controlled studies of treatment of patients who remain unwell after standard courses of antibiotic therapy for Lyme disease are in progress. To date, there are no convincing published data showing that repeated or prolonged courses of oral or iv antimicrobial therapy are effective for such patients. The consensus of the IDSA expert-panel members is that there is insufficient evidence to regard “chronic Lyme disease” as a separate diagnostic entity.
Acknowledgments
We thank Drs. Peter Gross, John Nowakowski, Karl Li, and José Munoz for helpful comments, as well as Betty Bosler, Eleanor Bramesco, and Lisa Giarratano for assistance.
References
1.
Gross PA, Barrett TL, Dellinger EP, et al. Purpose of quality standards for infectious diseases. Clin Infect Dis 1994; 18:421. First citation in article
PubMed
2.
Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the use of Lyme disease vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:1 25. First citation in article
PubMed
3.
Brown SL, Hansen SL, Langone JJ. Role of serology in the diagnosis of Lyme disease. JAMA 1999; 282:62 6. First citation in article
PubMed
4.
Wormser GP, Aguero-Rosenfeld ME, Nadelman RB. Lyme disease serology: problems and opportunities. JAMA 1999; 282:79 80. First citation in article
PubMed
5.
Aguero-Rosenfeld ME, Roberge J, Carbonaro CA, Nowakowski J, Nadelman RB, Wormser GP. Effects of Osp A vaccination on Lyme disease serologic testing. J Clin Microbiol 1999; 37:3718 21. First citation in article
PubMed
6.
American College of Physicians. Guidelines for laboratory evaluation in the diagnosis of Lyme disease. Ann Intern Med 1997; 127:1106 8. First citation in article
PubMed
7.
Tugwell P, Dennis DT, Weinstein A, et al. Clinical guideline. II. Laboratory evaluation in the diagnosis of Lyme disease. Ann Intern Med 1997; 127:1109 23. First citation in article
PubMed
8.
Halperin JJ, Logigian EL, Finkel MF, Pearl RA. Practice parameters for the diagnosis of patients with nervous system Lyme borreliosis (Lyme disease). Neurology 1996; 46:619 27. First citation in article
PubMed
9.
Nadelman RB, Wormser GP. Erythema migrans and early Lyme disease. Am J Med 1995; 98(Suppl 4A):15S 24S. First citation in article
PubMed
10.
Fishbein DB, Dennis DT. Tick-borne diseases a growing risk. N Engl J Med 1995; 333:452 3. First citation in article
PubMed
11.
Piesman J, Mather TN, Sinsky RJ, Spielman A. Duration of tick attachment and Borrelia burgdorferi transmission. J Clin Microbiol 1987; 25:557 8. First citation in article
PubMed
12.
Piesman J, Maupin GO, Campos EG, Happ CM. Duration of adult female Ixodes dammini attachment and transmission of Borrelia burgdorferi with description of a needle aspiration isolation method. J Infect Dis 1991; 163:895 7. First citation in article
PubMed
13.
Needham GR. Evaluation of 5 popular methods for tick removal. Pediatrics 1985; 75:997 1002. First citation in article
PubMed
14.
Fradin MS. Mosquitoes and mosquito repellents: a clinician’s guide. Ann Intern Med 1998; 128:931 40. First citation in article
PubMed
15.
US Environmental Protection Agency, Office of Pesticide Programs. Using insect repellents safely. Publication EPA-735/F-93-052R. Washington, DC: US Environmental Protection Agency, 1996. First citation in article
16.
Steere AC, Sikand VK, Meurice F, et al. Vaccination against Lyme disease with recombinant Borrelia burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant. N Engl J Med 1998; 339:209 15. First citation in article
PubMed
17.
Krause PJ, Telford SR III, Spielman A, et al. Concurrent Lyme disease and babesiosis: evidence for increased severity and duration of illness. JAMA 1996; 275:1657 60. First citation in article
PubMed
18.
Nadelman RB, Horowitz HW, Hsieh T-C, et al. Simultaneous human ehrlichiosis and Lyme borreliosis. N Engl J Med 1997; 337:27 30. First citation in article
PubMed
19.
Duffy J, Pittlekow MR, Kolbert CP, Ruttledge BJ, Persing DH. Coinfection with Borrelia burgdorferi and the agent of human granulocytic ehrlichiosis. Lancet 1997; 349:399. First citation in article
PubMed
20.
Fix AD, Strickland GT, Grant J. Tick bites and Lyme disease in an endemic setting: problematic use of serologic testing and prophylactic antibiotic therapy. JAMA 1998; 279:206 10. First citation in article
PubMed
21.
Costello CM, Steere AC, Pinkerton RE, Feder HM Jr. A prospective study of tick bites in an endemic area for Lyme disease. J Infect Dis 1989; 159:136 9. First citation in article
PubMed
22.
Shapiro ED, Gerber MA, Holabird ND, et al. A controlled
12 Temmuz 2007
HİPERBARİK OKSİJEN VE TEDAVİDEKİ YERİ Merih GÖKBEN
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Servisi
ÖZET
Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO2) birçok akut veya kronik hastalığın tedavisinde primer tedavi yöntemi olarak, ya da diğer tedavilere yardımcı olarak kullanılan bir yöntemdir. En sık olarak; dekompresyon hastalığı, arteryel gaz embolizmi, karbon monoksit intoksikasyonu ve gazlı gangren gibi farklı durumlarda kullanılır. Bu yazıda hiperbarik oksijen tedavisi uygulaması ile ilgili temel bilgiler, HBO2nin fizyolojik, biyokimyasal ve hücresel etkileri ile terapötik kullanımı hakkında temel bilgiler derlenmiştir.
ANAHTAR KELİMELER: Hiperbarik oksijen, terapötik kullanımı, yan etkileri
SUMMARY
HYPERBARIC OXYGEN AND ITS THERAPEUTIC USE
Hyperbaric oxygen therapy (HBO2) is a primary or adjuvant therapeutic method used for treatment of various acute or chronic disorders. The most often used indications are; decompression sickness, arterial gas embolism, carbon monoxide intoxication and infections such as Clostridial myonecrosis. In this article, basic data regarding the application of hyperbaric oxygen therapy; and physiological, biochemical and cellular effects and therapeutical use of HBO2 is reviewed.
KEY WORDS: Hyperbaric oxygen,therapeutical use, side effects
GİRİŞ Hiperbarik oksijen (HBO2) tedavisi, izole bir basınç odasında hastaya deniz seviyesindeki atmosferik basınçtan (1 ATA [atmosphere absolute] = 760 mmHg) 2-3 kat daha fazla bir basınçta %100 oksijen solutulması ile uygulanan bir tedavi şeklidir. Maske, başlık veya endotrakeal tüp ile uygulanan HBO2 ile, arteryel oksijen basıncı 2000 mmHgya, doku oksijen basıncı da 400 mmHgya kadar çıkarılabilir. Bu basınçla yapılan oksijen uygulaması biyokimyasal, sellüler ve fizyolojik birçok yarar sağlar (1).
TARİHÇE
İlk hiperbarik sistem, 1662de Henshaw tarafından körük düzeneği ve kapaklar kullanılarak kapalı bir oda içinde, hem yüksek hem alçak basınç sağlayacak şekilde kurulmuştur. 1841 yılında Triger, Loire nehri yatağında çalışan işçilerde disbarik problemler oluştuğunu ve bu hastalardaki HBO2 uygulamaları ile ilgili deneyimlerini bildirmiştir (2).
HBO2 tedavisi, 1930lardan sonra Amerikan ve İngiliz Donanmaları tarafından, dekompresyon hastalığının tedavisinde rutin olarak kullanılmaya başlanmıştır (3). 1950lerin sonlarında ise kan gaz analizi ve gaz değişimi fizyolojisinin daha iyi anlaşılmasıyla, HBO2 tedavisi modern klinik kullanıma girmiştir. 1961 yılında Boereme ve Brummelkampın HBO2yu gazlı gangrenli bir hastada kullanmaları ile klinik uygulamaya geçmiş ve 1963 yılında Amsterdamda ilk uluslararası HBO2 toplantısı yapılmıştır. Son 20-30 yıldır, çok çeşitli akut ya da kronik bozuklukların tedavisinde primer tedavi yöntemi, veya diğer tedavilere yardımcı olarak kullanılmaktadır (4).
HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASININ TEMEL İLKELERİ Hiperbarik oksijen uygulaması sihirli bir yöntem değildir. Oksijen de diğer gazlar gibi gaz kanunlarına göre hareket etmektedir. Değişik basınçlar altında gazların hareketini tanımlayan 2 önemli yasa vardır:
1- Boyle-Mariotte yasası. Sabit bir ısıda, bir gazın volüm ve basıncı birbiriyle ters orantılıdır. Başka bir deyişle, belirli bir miktardaki gazın basıncı ile volümünün çarpımı daima sabittir.P x V = Sabit
2- Henry yasası. Sabit bir ısıda, bir sıvı içinde çözünen gaz miktarı, sıvı üzerinde kalan gazın parsiyel basıncıyla doğru orantılıdır (5). Hiperbarik oksijen uygulaması sırasında PaO2nin artmasının başlıca 5 farmakolojik etkisi söz konusudur:
a- Kan oksijen içeriğinin artması
b- Vazokonstriksiyon
c- Yara iyileşmesine etki
d- Antibakteryel etki (özellikle anaeroblara karşı)
e- Antitoksik etki
HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASININ FİZYOLOJİK ETKİLERİ
Deniz seviyesinde, plazmada çözünmüş halde bulunan O2 konsantrasyonu 0,3 ml dL-1 dir. İstirahat halinde normal perfüze olan dokular, 100 mL kandan 5-6 mL O2 çekerler (6). Normal atmosferik basınç altında % 100 O2 solunması, kanda çözünmüş O2 miktarını beş katı artırır (1.5 ml dL-1), 3 ATA basınç altında ise plazmada çözünmüş O2 miktarı yaklaşık 6 ml dL-1ye kadar çıkar (7, 8). Bu miktar, istirahat halinde hemoglobinden bağımsız olarak, hücrelerin gereksinimi olan oksijenin sağlanması için yeterlidir.Kanda ve dokularda ani gelişen inert gaz kabarcıkları, dekompresyon hastalığı ve hava embolisine neden olur. Boyle Kanununa göre, kapalı bir ortamda bulunan gazın basıncı ile hacmi arasında ters orantı vardır. HBO2 uygulamasının gaz kabarcıkları oluşumu üzerine etkisi bu kanuna dayanılarak açıklanabilir. 2.8 ATA basınç altında kabarcıkların hacminde 2/3 oranında küçülme sağlanır. Ek olarak, HBO2 tedavisi inert gaz kabarcıklarının oksijen ile yer değiştirmesini sağlayarak çözünmesini hızlandırır ve doku tarafından süratle metabolize edilmesini sağlar. HBO2 kullanımı yeni kabarcıkların oluşmasını da engeller (6).
HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASINDA BİYOKİMYASAL VE HÜCRESEL ETKİLER
Lokal hipoksi, nötrofil-ilişkili bakteri ölümünü serbest radikaller ile azaltarak yarayı infeksiyona yatkın hale getirir (9, 10). HBO2 savunma mekanizmasını güçlendirir ve fagositoz ile bazı bakterilerin öldürülmesini sağlar (11). Ek olarak, HBO2, Clostridium perfringens gibi bazı anaeroblar üzerine bakterisidal, bazı escherichia ve pseudomonas türleri üzerine de bakteriostatik etkiye sahiptir. Aynı zamanda clostridial alfa toksin yapımını da baskılar (12).Lokal hipoksi yara iyileşmesi üzerine olumsuz etki eder. Yeterli doku oksijen tansiyonu, angiogenesisin temelini oluşturan kollajen matriks yapımında önemli rol oynar (9). Radyasyona maruz kalan dokularda, kollajen matriks yapımı ve angiogenesiste rol oynayan doku oksijen tansiyonu, HBO2 ile normobarik oksijene kıyasla daha etkin şekilde sağlanır (13). Radyasyona maruz kalmamış dokularda yara iyileşmesi üzerine HBO2nun etkin olup olmadığı açıklık kazanmamıştır (14, 15).Reperfüzyon hasarı, crush injury ve kompartman sendromunda tabloyu ağırlaştırır ve cilt flepleri ve doku greftlerinin beslenmesini bozar. Nötrofiller reperfüzyon hasarında suçlanan önemli bir endojen faktördür. Nötrofiller iskemik damar duvarına yapışarak proteaz ve serbest oksijen radikalleri salınımına neden olur, buna bağlı olarak vasokonstriksiyon ve aşırı doku yıkımı ortaya çıkar (16). HBO2, nötrofillerin yapışmasını ve iskemik dokuda oluşan post iskemik vasokonstriksiyonu engeller (17).1850de Bernardın çalışmalarının öncülüğünde, karbonmonoksitin (CO) hemoglobine reversibl bağlanarak hücresel solunumu engelliyici toksik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir (1). HBO2 2.5 ATAda, oda havası soluyanlarda 4-5 saat olan karboksihemoglobinin yarı ömrünü, 20 dakika ve altına indirir. HBO2nin CO zehirlenmesinde iki önemli yararı daha bulunmaktadır. İn vitro, CO elektron transport zincirine (sitokrom-c oksidaz) bağlanarak hücresel asfiksiye neden olur. COin HBO2 ile bu enzimden ayrılması, bu tedavinin etkinliğinin değerli bir göstergesidir (18). Farelerde COe bağlı beyin hasarı, nötrofillerin enzimatik prosesi tetiklemesi ile oluşan oksijen radikalleri ve lipid peroksidasyonu sonucu nöron ölümü ile ortaya çıkmaktadır (19). Bu hayvanlarda, HBO2nun zamanında uygulanması, doza bağlı olarak, bilinmeyen bir mekanizma ile nöronal hasardan korunmayı sağlar (20, 21).
HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASI
HBO2 uygulaması, tek veya çok kişiyi içine alan kabinlerde (Resim 1-a,b), direkt solunarak, endotrakeal tüp, maske veya sıkı bir başlık yardımı ile yapılabilir. Tedavi süresi tek seans için 45 dakika (CO zehirlenmesi) ile 5 saat (Ciddi dekompresyon hastalığı) arasında değişir. Debridman ve antibioterapiye yanıt vermeyen problem yaralarda tedavi protokolü, ortalama 90 dakika süren 20-30 seans olarak düzenlenir. Tedavi sırasında yoğun bakım monitorizasyonu ve tedavisini sağlayacak şartlar (mekanik ventilatör dahil) hazır tutulmalıdır.Tek kişilik HBO2 kabinleri, minimal personel gerektirmesi, taşınabilir oluşu ve kısmen düşük maliyeti nedeniyle tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır (22). Hiperbarik oksijen tedavisi; karbonmonoksit zehirlenmesi, dekompresyon hastalığı, arteryel gaz embolisi, radyasyona bağlı doku hasarı, clostridial myonekroz (gazlı gangren), nekrotizan fasilitis, refrakter osteomyelitis, akut travmatik iskemik hasar, riskli cilt greftleri ve flepler, aşırı kan kaybına bağlı anemi, termal yanıklar, problemli yaralar, anoksik ensefalopati gibi geniş bir alanda uygulanabilir (Tablo I).
Karbon Monoksit Zehirlenmesi
ABDde, en sık görülen zehirlenmeler içinde CO zehirlenmesi başta gelir. Duman inhalasyonu ve intihar girişimi sonucu olan CO zehirlenmesinde mortalite riski yüksektir (23). CO zehirlenmesinin şiddetini belirleyen uluslararası kabul edilmiş bir derecelendirme olmamasına karşın; bilinç kaybı (senkop, konvülsiyon ve koma), nörolojik defisit, pulmoner ödem, myokard iskemisi ve ağır metabolik asidoz şiddetli zehirlenme bulguları olarak kabul edilir. Hafif zehirlenmelerde; başağrısı, bulantı, kusma yanında diğer semptomlar da görülür. Akut toksik etkiler yanında, CO zehirlenmesine maruz kalan hastaların hepsinde geç dönemde nörofizyolojik sekellerin ortaya çıkma riski bulunmaktadır. CO zehirlenmesinde, karboksihemoglobin düzeyi zehirlenmenin klinik şiddetinin belirlenmesi açısından iyi bir gösterge değildir (1).Yapılan nonrandomize bir çalışmada, HBO2 tedavisinin, CO zehirlenmesine bağlı akut ve geç dönemdeki etkilerin ortadan kaldırılmasında yararlı olduğu bulunmuştur (24). Buna karşın CO zehirlenmesi olan ve bilinç kaybı görülmeyen kişilerde HBO2 kabini dışında yapılan bir diğer araştırmada, HBO2 ve normobarik oksijen uygulaması sonuçları tartışmalı olarak bulunmuştur (25). Bir diğer araştırmada geçici bilinç kaybı görülen olgularda, HBO2 uygulamasının normobarik oksijen uygulamasına kıyasla daha yararlı olduğu gösterilmiştir (26). CO zehirlenmesine maruz kalan 50 olgu üzerinde yapılan çalışmada, hiperbarik kabin içinde yapılan hiperbarik ve normobarik oksijen uygulaması ile, kalıcı ve geç dönemde görülen nörofizyolojik sekeller arasında her iki tedavi grubu arasında fark saptanmamıştır (27). Akut CO zehirlenmesinde, HBO2 tedavisi hayat kurtarıcı en hızlı yöntemdir. Ciddi CO zehirlenmesinde, en az bir seans 2.5-3.0 ATA HBO2 uygulaması gereklidir ve ek olarak yapılan HBO2 tedavisi nörofizyolojik defisitin düzelmesinde büyük yarar sağlar. Daha hafif zehirlenme bulguları görülen olgularda, 4-6 saat süre ile semptomlar kaybolana kadar %100 normobarik oksijen uygulaması gerekmektedir (1).
Dekompresyon Hastalığı
Basınçlı hava soluyan dalgıçların, su yüzeyine hızlı çıkışları sonucunda, doku ve kanlarında çözünmüş olarak bulunan nitrojenin parsiyel basıncı ortam basıncının üzerine çıkar. Doku ve kanda nitrojen gazı kabarcıklarının oluşması ile meydana gelen bu tabloya Dekompresyon Hastalığı denir. Dalgıçlarda görülen semptomlar; sınırlı cilt döküntülerinden, paralizi, konvülziyon ve gaz kabarcıklarının lenfatikler, venler ve arterleri tıkaması sonucu ortaya çıkan ani ölümlere kadar değişir. ABDde, her yıl yaklaşık 100-150 amatör dalgıçta dekompresyon hastalığı görülmektedir (28). Dekompresyon hastalığı sıklıkla dalgıçlarda olmasına karşın, 5500 metre üzerine çıkan kişilerde de görülebilir (Yükseklik Dekompresyon Hastalığı) (29).Dekompresyon Hastalığında, HBO2 kabarcıkların çapının küçülmesini sağlar ve hipoksinin düzeltilmesinde yardımcı olur. Bu hastalıkta kan gazlarındaki biokimyasal değişiklikler homeostazisi etkiler, endotel hasarı ve lökosit aktivasyonuna neden olur (30). HBO2 tedavisinin klinik tablonun düzelmesinde sağladığı yararlı etki, kabarcıkların çapının küçültülmesi ve hipoksinin düzeltilmesine kıyasla daha önemlidir. Son 50 yıldır, dekompresyon hastalığının erken dönem tedavisinde, HBO2 en başta gelen tedavi yöntemidir. HBO2 tedavisi, 2.5-3.0 ATA basınç altında ve en az 2-4 saatlik seanslar halinde, semptomlar düzelene kadar yapılmalıdır. Semptomların görülmesini takiben ilk 6 saat içinde tedaviye alınan hastalarda sonuçlar daha yüz güldürücüdür (31).
Arteryel Gaz Embolisi
Gaz embolisi; dalma sırasında akciğerlerde aşırı şişme, su yüzeyine kontrolsuz hızlı çıkma, mekanik ventilasyon, santral venöz kateter yerleştirilmesi, kardiyotorasik cerrahi ve hemodializ vs gibi durumlarda görülür (32, 33). Acil olarak 2.5-3.0 ATA, 2-4 saatlik HBO2 tedavisi, arteriyel hava embolisinde hızlı düzelme sağlar (31). Bu hastalardaki tedavi, dekompresyon hastalığındaki etki mekanizması ile sağlanır.
Radyasyona Bağlı Doku Hasarı
Radyasyona maruz kalan dokulardaki hücrelerin restoratif proliferasyon yetenekleri azalır, damarlanması bozulur, lokal hipoksi ve sonuçta nekroz gelişir (13, 34). Bu bozukluk; klinik olarak ödem, ülserasyon, kemik nekrozu, artmış enfeksiyon riski ve yara iyileşmesinde gecikme ile ortaya çıkar ve yıllarca devam eder. 1 atmosfer basınçta, %100 oksijen solunması, radyasyon almış dokuda, yara iyileşmesi için gerekli arteryel oksijen parsiyel basıncını sağlayamaz. HBO2 ile yüksek arteryel oksijen basıncı sağlanır, bu da vaskülarizasyonda artma ve yara iyileşmesinde hızlanmaya neden olur (35). HBO2 tedavisinin uygulanmadığı dönemlerde, özellikle orofaringeal ve baş-boyun tümörleri nedeniyle radyasyon görmüş hastalarda, iyileşme başarısızlıkla sonuçlanmakta, olguların %50-60ında kemiklerde (mandibula gibi) osteonekroz, yumuşak doku radyonekrozu, mukozit, dermatit ve laringeal radyonekroz meydana gelmekteydi. HBO2 tedavisi uygulamaya girdikten sonra başarı oranı %93ün üzerine çıkmıştır (36, 37). Radyasyon tedavisi yapılmış olanlarda, mandibular osteonekrozdan korunmada, HBO2 tedavisi penisilin tedavisine kıyasla daha etkili bulunmuştur (38). Radyoterapi uygulanmış ve yumuşak doku flep cerrahisi yapılacak olgularda, preoperatif dönemde HBO2 uygulanması; yara açılmasını, enfeksiyon gelişmesini engeller ve yara iyileşmesindeki gecikmeyi azaltır (36). Güncel protokollerde, radyoterapiye bağlı osteonekrozdan korunmak için, preoperatif dönemde 2.4 ATA, 90 dakikalık 30 seans HBO2 uygulaması ve cerrahi sonrası bu uygulamanın 10 seans daha yapılması önerilmektedir (1).
Clostridial Myonekroz (Gazlı Gangren)
Clostridiumlar travmatik yaraları kontamine etmesine karşın, ilerleyici ve hayatı tehdit edici infeksiyonla birlikte olan klostridyal myonekroz nadirdir. Bu hastalıkta klostridyal toksinler, özellikle alfa toksin, geniş doku hasarı ve şoka yolaçar. Klasik olarak savaş yaralanmalarında görülen klostridyal myonekroz, nadiren büyük abdominal cerrahi, arı sokması ve venöz girişimlerden sonra da görülebilir. Hastalarda yaranın görüntüsü ile uyumlu olmayan şiddetli ağrı ve dokularda gaz bulunması gazlı gangrenin tanısında yardımcıdır (1).Gazlı gangrende temel tedavi, acil cerrahi dekompresyon ve tüm nekrotik dokuların eksizyonudur. Penisilin halen en etkili ilaçtır. Gazlı gangrende karşılaştırmalı yapılan deneysel bir çalışmada; HBO2nun cerrahi tedavi ve antibioterapi ile kombine edildiği deneklerde hayatta kalış oranı %90 olup, HBO2 uygulanmayanlarda ise bu oran %70 bulunmuştur (39). Gazlı gangren tedavisinde erken dönemde 3 ATA 90 dakika HBO2 uygulaması, ölü ve canlı doku sınırının belirlenmesini, dolayısıyla cerrahın daha konservatif kalmasını sağlar ve ekstremitede geniş amputasyon gereğini ortadan kaldırır. Sistemik semptomları olan olgularda 1-2 iki seanslık HBO2 tedavisi klinik tabloda düzelme sağlar (1).
Nekrotizan Fasiitis
Hızlı, ilerleyici ve kaslar hariç, deri ve derialtı tüm dokuda gelişen infeksiyon Nekrotizan Fasiitis olarak tanımlanır. Mortalite yüksektir. Nekrotizan fasiitis gazlı gangrene benzerlik gösterir. HBO2, antibiyoterapi ve cerrahinin tedavi için birlikte kullanılması yararlı olup, klostridyal myonekroza kıyasla, HBO2 ile daha az hasta tedavi edilebilir. HBO2nun olguların ½sinde yararlı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (40).
Refrakter Osteomyelitis
Hiperbarik oksijeninin tavşanlarda deneysel osteomyelit tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmıştır (11). HBO2 tedavisi, standart antibiyotik ve cerrahi tedaviye yanıt vermeyen kronik osteomyelit olgularında büyük ölçüde düzelme sağlamıştır (41). 2.0-2.5 ATA, 90-120 dakikalık seanslar halinde ve debridmanı takiben antibiyoterapi ile birlikte yapılan HBO2 tedavisi, iyileşme üzerine olumlu etki sağlar (1).
Akut Travmatik İskemik Hasar
Crush injury ve ekstremitelerde meydana gelen diğer ciddi travmalar, büyük damarlarda yırtılma ve mikrosirkülasyonda bozulma ile sonuçlanır. Buna bağlı gelişen iskemi ve ödem, kompartman sendromu ve doku nekrozu ile sonuçlanır. Akut travmatik iskemik hasarda, halen tedavide temel yöntem cerrahidir. Ödemin azaltılması, reperfüzyon hasarından korunma ve yara iyileşmesinin sağlanmasında, HBO2 destek tedavi olarak yararlıdır. Deneysel iskemi ve kompartman sendromu oluşturulan hayvanlarda, HBO2 uygulamasının tedavi uygulanmamasına kıyasla daha etkili olduğu gösterilmiştir (15, 42). HBO2nun akut travmatik iskemik hasarda yararlı olduğunu gösteren birçok olgu sunumları ve olgu serileri olmasına karşın, hayvanlar ve insanlarda normobarik ve hiperbarik oksijenin etkilerini kıyaslayan karşılaştırmalı bir çalışma yoktur (43). Akut travmatik iskemik hasarda, cerrahi ile birlikte, 2.0-2.8 ATA ve en az 2 saatlik HBO2 uygulaması önerilmektedir (1). 17 Ağustos 1999 Marmara Depremi sonrasında GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesine kabul edilip crush injury nedeniyle fasiyotomi yapılan 97 hastadan 52sine postoperatif dönemde HBO2 tedavisi uygulanmış, 47sinde amputasyona gerek kalmadan tam iyileşme sağlanmıştır (44).
Riskli Cilt Greftleri ve Flepler
Cilt greftleri ve rekonstrüktif flepler, yetersiz perfüzyon ve hipoksi nedeniyle tutmayabilir. HBO2 tedavisi alan hayvanlarda greft ve flep yetmezliği, tedavi almayan hayvanlara kıyasla nadirdir (45). 105 olguluk bir seride, HBO2 tedavisinin iyi vaskülarize olmayan dokulardaki distal flep iskemisinde düzelme sağladığı ve greftin viabilitesini artırdığı gösterilmiştir (46). Başarısız rekonstrüksiyon yapılmış ve yeterli kapiller dolaşım olmayan dokulara uygulanan greftler ve flepler için, 2.0-2.5 ATA ve 90-120 dakikalık seanslar halinde gerçekleştirilen HBO2 tedavisinin yararlı olduğu gösterilmiştir (46). Beslenme bozukluğu olan bir dokuda bulunan greft veya flep için 2.0-2.5 atmosfer, her bir seans 90-120 dakika olacak şekilde HBO2 uygulaması önerilmektedir.
Aşırı Kan Kaybına Bağlı Anemi
Hiperbarik şartlar altında, kanda çözünmüş olan oksijen, hücresel metabolik gereksinimini hemoglobinin oksijen transportuna gerek kalmadan karşılayabilir. HBO2; hemorajik şok tedavisinde, grubuna uygun kan bulunamayanlarda ve dini inançları nedeni ile transfüzyonu reddeden kişilerde kullanılabilir (47).
Termal Yanıklar
Hiperbarik oksijenin termal yanıklardaki olası yararlı etkisi, hiperoksik vazokonstriksiyon sonucu ödemin azalması, kollajen yapımının artması ve bakterilerin fagositik aktivite ile yok edilmesine bağlıdır (48, 49). Yanıklı ve HBO2 tedavisi uygulanan hasta grubu ile, yanıklı ve HBO2 tedavisi uygulanmayan grup arasında, mortalite ve hastanede kalış süreleri açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır (50). Rutin yanık tedavisi uygulanan ve rutin yanık tedavisiyle birlikte HBO2 tedavisine alınan 125 olguda sonuçların benzer olduğu rapor edilmiştir (51).Geçtiğimiz 20 yılda, solunum desteği, topikal ve parenteral uygun antibiyotiklerin kullanılması, erken debridman, enteral ve parenteral beslenme gibi yöntemler, yanık tedavisinde ilerlemelere olanak sağlamıştır. Günümüzde, yanık merkezlerinde rutin yanık tedavisi ile birlikte HBO2 uygulamasının herhangi bir yararının olup olmadığı açıklık kazanmamıştır (1).
Problem Yaralar
Hiperbarik oksijen tedavisi; tüm dünyada ve ülkemizde, özellikle enfekte diabetik ayak gibi problem yaralarda ve damar yetmezliğine bağlı ülserlerin tedavisinde diğer endikasyonlara kıyasla daha sık kullanılır.Diabetik ülseri olan ve HBO2 tedavisi uygulanan olgularda amputasyon oranı, HBO2 uygulanmayan gruba kıyasla istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur (52). Alt ekstremitede kronik cilt ülseri olan, sigara kullanmayan 16 diyabetik olguda prospektif, çift kör yapılan bir çalışmada; hiperbarik hava uygulanmayan gruba kıyasla, HBO2 uygulananlarda 4-6 hafta içinde düzelme sağlandığı gösterilmiştir (53).Transkutenöz oksijen basıncı ölçümü, periferal vasküler hastalığın derecesi ve alt ekstremite yaralarının iyileşme potansiyelinin değerlendirilmesinde yararlıdır (54, 55). 2.0-2.5 ATA ve 90-120 dakikalık seanslar halinde HBO2 uygulaması; arteryel yetmezliği uygun şekilde tedavi edilebilen ve maksimum antibiyotik tedavisi yapılmış olgularda, problemli yaraların çevresindeki oksijen basıncında yükselme sağlar (56).
Anoksik Ansefalopati
Hipoksiye yanıt olarak beyin dokusunda vazodilatasyon ve ödem gelişmektedir. Anoksik ansefalopati tedavisindeki konvansiyonel yöntemlere (kortikosteroidler,osmotik diüretikler,hiperventilasyon,sıvı kısıtlaması,barbitüratlar ve ventrikül drenajı) ek olarak HBO2 uygulamasının yararlı olduğu bildirilmektedir (57).Tatlı suda ve tuzlu suda boğulma sonrası gelişen anoksik ansefalopati tedavisinde de HBO2nin etkinliği gösterilmiştir (58, 59).
HİPERBARİK OKSİJENİN YAN ETKİLERİ
Oksijen basıncının 3 atmosferden yüksek olmadığı ve tedavi seansının 120 dakikayı aşmadığı standart tedavi protokollerinin kullanılması halinde, HBO2 tedavisi emniyetlidir. Bununla beraber bazı yan etkiler görülebilir; reversibl myopi, oksijenin lens üzerine direkt toksik etkisi sonucu ortaya çıkan ve en sık rastlanan yan etkidir. Standart protokol uygulanan hastalarda katarakt oluşumuna rastlanmamıştır (60). Nadiren hızlı basınç değişimine bağlı barotravma etkisi ile; hafif veya şiddetli ağrı ile ortaya çıkan, ortakulak, kranyal sinüs ve çok daha nadir olarak diş ve akciğer rüptürü görülebilir. Basınç altında yüksek konsantrasyonda oksijen solunması, generalize epilepsiyi tetikler, nadir görülen bu durum kalıcı hasara yol açmaz (5). Tekrarlayan HBO2 uygulaması, bazı hastalarda reversibl trakeobronşiyal semptomlara yol açar. Göğüste sıkışma, sternum arkasında yanma hissi, öksürük gibi geçici pulmoner fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar. Yüksek konsantrasyonda uzun süreli normobarik oksijen tedavisi alan kritik hastalarda, daha sonra tekrarlayan HBO2 tedavisi toksik pulmoner hasar oluşmasında önemli bir risk oluşturur. Tek kişilik kabinlerde tedavi gören hastalarda klostrofobi görülmesi bir diğer problemdir (5). Günümüzde, HBO2nun tümör oluşumu üzerine etkisi olduğuna dair bir veri yoktur (61).
TEDAVİ MALİYETİ
ABDde, ortalama 90 dakikalık HBO2 uygulaması 300-400 dolara mal olmaktadır. Radyonekroz ve problemli yaralar gibi durumlarda, 30-40 seanslık bir HBO2 tedavisi 9.000-16.000 dolara mal olmaktadır. Osteoradyonekrozda, ilaç tedavisi, hastanede kalış süresi, ameliyat giderleri dikkate alınırsa, HBO2 tedavisi ile, HBO2 uygulanmayanlara kıyasla, 96.000 dolarlık bir tasarruf sağlandığı gösterilmiştir (37). GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Deniz ve Sualtı Hekimliğindeki tek seans HBO2 maliyeti ise 2000 yılı için yaklaşık 50-70 milyon TLdir.
SONUÇ
Hiperbarik oksijenin hastalıkların tedavisinde halen bir araştırma olarak tanımlanmaktadır (62). Geçmiş yıllardaki kullanımı bilimsel dayanağa sahip değildi. HBO2nin, hücresel ve biyokimyasal yararlarının bilimsel olarak tanımlanması; ciddi CO zehirlenmesi, dekompresyon hastalığı ve arterial gaz embolisinde birinci tedavi yöntemi olarak kullanılmasına neden olmuştur. Ayrıca osteoradyonekrozdan korunma, klostridial myonekroz tedavisi ve riskli cilt greftleri ve fleplerinin korunması için yardımcı tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Transfüzyon olanağı olmayan ciddi anemili hastalarda, plazma oksijen içeriğini artırması nedeniyle tedavide bir seçenek olarak düşünülebilir. HBO2nin diğer kullanım alanları ile ilgili yetersiz bilimsel veriler olmasına karşın, olumlu birçok rapor kullanımını desteklemektedir (1).
Uluslararası Deniz ve Sualtı Hekimliği Derneğinin, klinisyenlere yardımcı olmak üzere hazırladığı endikasyonları içeren liste Tablo IIde gösterilmiştir. HBO2 tedavisinin, hastalıkların çoğunda etkinliğinin değerlendirilmesi için randomize, kontrollü çalışmalara gereksinim vardır
KAYNAKLAR
Tibbles PM, Edelsberg JS.Hyperbaric-oxygen therapy.N Engl J Med 1996;20:1642-8.
Kindwall EP. A history of hyperbaric medicine. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company 1994; 2-16.
Bassett BE, Bennett PB. Hyperbaric oxygen therapy, preface and background. In: Davis JC, Hunt TK (ed.) Hyperbaric Oxygen Therapy, Maryland, Undersea Medical Society Inc. 1977; 11-24.
Behnke AR. A brief history of hyperbaric medicine. In: Davis JC, Hunt TK (ed.) Hyperbaric Oxygen Therapy, Maryland, Undersea Medical Society Inc. 1977; 3-10.
Radermacher P, Frey G, Berger R. Hyperbaric oxygen therapy Intensive care in a hostile environment. In: Vincent JL (ed.) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Berlin, Springer 1997; 827-35.
Moon RE, Camporesi EM. Clinical care at altered environmental pressure. In: Miller R (ed.) Anesthesia, Newyork, Churchill Livingstone 2000; 2271-301.
Melamed Y, Shupak A, Bitterman H. Medical problems associated with underwater diving. N Engl J Med 1992; 326: 30-5.
Grim PS, Gottlieb LJ, Boddie A, Batson E. Hyperbaric oxygen therapy. JAMA 1990; 263: 2216-20.
Hunt TK. The physiology of wound healing. Ann Emerg Med 1988; 17: 1265-73.
Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an antibiotic: A comparison of the effects of inspired oxygen concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance. Arch Surg 1986; 121: 191-5.
Mader JT, Brown GL, Guckian JC, Wells CH, Reinarz JA. A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J Infect Dis 1980; 142: 915-22.
Park MK, Muhvich KH, Myers RAM, et al. Hyperoxia prolongs the aminoglycoside-induced postantibiotic effect in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 691-5.
Marx RE, Ehler WJ, Tayapongsak P, Pierce LW. Relationship of oxygen dose to angiogenesis induction in irradiated tissue. Am J Surg 1990; 160: 519-24.
Knighton DR, Silver IA, Hunt TK. Regulation of wound-healing angiogenesis: Effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981; 90: 262-70.
Uhl E, Sirsjo A, Haapaniemi T, Nilsson G, Nylander G. Hyperbaric oxygen improves wound healing in normal and ischemic skin tissue. Plast Reconstr Surg 1993; 93: 835-41.
Weiss SJ. Tissue destruction by neutrophils. N Engl Med 1989; 320: 365-76.
Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, et al. Morphologic analysis of the microsirculation during reperfusion of ischemic skeletal muscle and the effect of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 1110-23.
Brown SD, Piantadosi CA. In vivo binding of carbon monoxide to cytochrome c oxidase in rat brain. J Appl Physiol 1990; 68: 604-10.
Thom SR. Dehydrogenase conversion to oxidase and lipid peroxidation in brain after carbon monoxide poisoning. J Appl Physiol 1992; 73: 1584-9.
Thom SR. Functional inhibition of leukocyte B2 integrins by hyperbaric oxygen in carbon monoxide-mediated brain injury in rats. Toxicol Appl Pharmacol 1993; 123: 248-56.
Thom SR, Ohnishi ST, Ischiropoulos H. Nitric oxide released by platelets inhibits neutrophil B2 integrin function following acute carbon monoxide poisoning. Toxicol Appl Pharmacol 1994; 128: 105-10.
Hart GB. The monoplace chamber. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company 1994: 57-82.
Cobb N, Etzel RA. Unintentional carbon monoxide-related deaths in the United States, 1979 through 1988. JAMA 1991; 266: 659-63.
Tibbles PM, Perrotta PL. Treatment of carbon monoxide poisoning: A critical review of human outcome studies comparing normobaric oxygen with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1994; 24: 269-76.
Thom SR, Taber RL, Mendiguren II, Clark JM, Hardy KR, Fisher AB. Delayed neurophysiologic sequelae after carbon monoxide poisoning: prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1995; 25: 474-80.
Ducasse JL, Celsis P, Marc-Vergnes JP. Non-comatose patients with acute carbon monoxide poisoning: hyperbaric or normobaric oxygenation? Undersea Hyperb Med 1995; 22: 9-15.
Weaver LK, Hopkins RO, Larson-Lohr V, Howe S, Haberstock D. Double-blind, controlled, prospective, randomized clinical trial (RCT) in patients with acute carbon monoxide (CO) posinoning: outcome of patients treated with normobaric oxygen or hyperbaric oxygen (HBO2) an interim report. Undersea Hyperb Med 1995; 22 (Suppl): 14.
Divers Alert Network: Report on Decompression Illness and Diving fatalities. Durham, Divers Alert Network, 1999; 1-128.
Blumen IJ, Abernethy MK, Dunne MJ. Flight physiology: clinical considerations. Crit Care Clin 1992, 8; 597-618.
Francis TJR, Gorman DF. Pathogenesis of the decompression disorders. In: Bennett PB, Elliott DH (eds.) The Physiology and Medicine of Diving, Philadelphia, W.B. Saunders 1993; 454-80.
Moon RE, Gorman DF. Treatment of the decompression disorders. In: Bennett PB, Elliott DH (eds.) The Physiology and Medicine of Diving, Philadelphia, W.B. Saunders 1993; 506-41.
Murphy PB, Harford FJ, Cramer FS. Cerebral air embolism resulting from invasive medical procedures: treatment with hyperbaric oxygen. Ann Surg 1985; 201: 242-5.
Fyke FE III, Kazmier FJ, Harms RW. Venous air embolism: life-threatening complication of orogenital sex during pregnancy. Am Med J 1985; 78: 333-6.
Mustoe TA, Porras-Reyes BH. Modulation of wound healing response in chronic irradiated tissues. Clin Plast Surg 1993; 20: 465-72.
Marx RE, Johnson RP. Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 64: 379-90.
Marx RE. Radiation injury to tissue. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company 1994; 447-503.
Marx RE, Ames JR. The use of hyperbaric oxygen therapy in bony reconstruction of the irradiated and tissue-deficient patient. J Oral Maxillofac Surg 1982; 40: 412-20.
Marx RE, Johnson RP, Kline SN. Prevention of osteoradionecrosis: a randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen versus penicillin. J Am Dent Assoc 1985; 111: 49-54.
Demello FJ, Haglin JJ, Hitchcock CR. Comparative study of experimental Clostridium perfringens infection in dogs treated with antibiotics, surgery and hyperbaric oxygen. Surgery 1973; 73: 936-41.
Brown DR, Davis NL, Lepawsky M, et al. A multicenter review of the treatment of major truncal necrotizing infections with and without hyperbaric oxygen therapy. Am J Surg 1994; 167: 485-9.
Davis JC, Heckman JD, DeLee JC, Buckwold FJ. Chronic non-hematogenous osteomyelitis treated with adjuvant hyperbaric oxygen. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 1210-7.
Haapaniemi T, Nylander G, Sirsjo A, Larsson J. Hyperbaric oxygen reduces ischemia-induced skeletal muscle injury. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 602-7.
Strauss MB.Crush injury and other acute traumatic peripheral ischemias. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company 1994; 525-49.
Özkan S, Poçan S, Yıldız Ş, İnceer S, Oral L, Özsoy M, Gökben M. Kompartman sendromu ve hiperbarik oksijen tedavisi. Anestezi Dergisi 2000, 8 (Ek-1): S25.
Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, et al. The effect of acute hyperbaric oxygen therapy on axial pattern skin flap survival when administered during and after total ischemia. J Reconstr Microsurg 1989;5:343-7.
Bowersox JC, Strauss MB, Hart GB. Clinical experience with hyperbaric oxygen therapy in the salvage of ischemic skin flaps and grafts. J Hyperb Med 1986;1:141-9.
Hart GB. HBO and exceptional blood loss anemia. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company, 1994; 517-24.
Cianci P, Lueders H, Lee H, et al. Adjunctive hyperbaric oxygen reduces the need for surgery in 40-80 % burns. J Hyperb Med 1988;3:97-101.
Nylander G, Nordstrom H, Eriksson E. Effects of hyperbaric oxygen on oedema formation after a scald burn. Burns 1984; 10: 193-6.
Niu AKC, Yang C, Lee HC, Chen SE, Chang LP. Burns treated with adjunctive hyperbaric oxygen therapy:a comparative study in humans. J Hyperbar Med 1987; 2: 75-85.
Brannen AL, Still J, Haynes MS, et al. A randomized prospective trial of hyperbaric oxygen in a referral burn center population. Undersea Hyperb Med 1995; 22 (Suppl): 11.
Oriani G, Meazza D, Favales F, Pizzi GL, Aldeghi A, Faglia E. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic gangrene. J Hyperb Med 1990; 5: 171-5.
Hammarlund C, Sundberg T. Hyperbaric oxygen reduced size of chronic leg ulcers: a randomized double-blind study. Plaast Reconstr Surg 1994; 93: 829-33.
Harward TRS, Volny J, Golbranson F, Bernstein EF, Fronek A. Oxygen inhalation-induced transcutaneus PO2 changes as a predictor of amputation level. J Vasc Surg 1985; 2: 220-7.
Wattel F, Mathieu D, Coget JM, Billard V. Hyperbaric oxygen therapy in chronic vascular wound management. Angiology 1990; 41: 59-65.
Roth RN, Weiss LD. Hyperbaric oxygen and wound healing. Clin Dermatol 1994; 12: 141-56.
Sukoff MH, Ragatz RE. Hyperbaric oxygenation for the treatment of acute cerebral edema. Neurosurgery 1982; 10: 29.
Gökben M, Elbüken E, Güler T, Oral U, Meriç L. Tuzlu suda boğulma ve hiperbarik oksijen tedavisi. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 1993; 21: 211-2.
Elbüken E, Gökben M, Dündar K, Özkan S, Toğrol E. Tatlı suda boğulma ve HBO2 tedavisi. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 1995; 23: 254-6.
Palmquist BM, Philipson B, Barr PO. Nuclear cataract and myopia during hyperbaric oxygen therapy. Br J Ophthalmol 1984; 68: 113-7.
Kindwall EP. Hyperbaric oxygens effect on radiation necrosis. Clin Plast Surg 1993; 20: 473-83.
Gabb G, Robin ED. Hyperbaric oxygen: A therapy in search of diseases. Chest 1987; 92: 1074-82.
Tablo I- Hiperbarik Oksijen Tedavisi Endikasyonları
Akut endikasyonlar
Kronik endikasyonlar
Gaz embolisi
Dekompresyon hastalığı
CO zehirlenmesi
Duman inhalasyonu
Gazlı gangren
Diabetik gangren ve mikst yumuşak doku enf.ları
Crush sendromu
Kompartman sendromu
Termal yanık
Anoksik ansefalopati
Ani işitme kaybı
Santral retinal arter oklüzyonu
Sorunlu yaralar
-Diyabetik
-Nondiyabetik
Radyonekroz
-Enterit
-Myelit
-Osteoradyonekroz
-Yumuşak doku nekrozu
Kronik refrakter osteomyelit
Deri greft ve flepleri
Kemik iyileşmesi
Tablo II Hiperbarik oksijen tedavisinin kullanıldığı tartışmalı ve tartışmasız durumlar
Bilimsel olarak hiperbarik oksijen tedavisinin etkinliğinin kanıtlandığı hastalıklar
Primer tedavi Arteryel gaz embolizmi
Dekompresyon hastalığı
Aşırı kan kaybı anemisi
Ciddi karbonmonoksit intoksikasyonu
Yardımcı tedavi Gazlı gangren
Cilt greftleri ve flepleri
Osteoradyonekrozun önlenmesi
Bilimsel olarak hiperbarik oksijen tedavisinin yararlı olabileceği bildirilen hastalıklar
Primer tedavi
Orta derece karbonmonoksit intoksikasyonu
Yardımcı tedavi
Akut travmatik iskemik hasar
Osteoradyonekroz
Refrakter osteomyelit
Bazı problem yaralar
Radyasyona bağlı yumuşak doku hasarı
Bilimsel kanıt olmamasına karşın hiperbarik oksijen tedavisinin kullanılmasının yararlı olabileceği düşünülen hastalıklar
Yardımcı tedavi
Nekrotizan fasiitis
Termal yanıklar
12 Temmuz 2007
PV: Splenik ven+ Sup. Mesenterik ven(ib+sağ kolon)+İnf. Mesenterik ven (kolonun geri kalanı+rektum)
PV e ayrıca; -sol gastrik ven(koroner)
-gastroepiploik ven
– pancreatik ven katılır.
PV, L2 seviyesinde başlar.KC e girmeden önce yaklaşık 6.4 cm (4.8-8.8) uzanır. KC içinde sağ ve sol dallara ayrılır.Portal venül veya sinüzoidlerin içinde de hepatik artereden gelen kanla karışır. Kan sinüzoidlerden hepatik venler yoluyla toplanır, sağ ve sol hepatik ven VCİ a, diafragma girmeden az önce ayrı ayrı katılır. Caudat lob ayrı bir hapatik venle İVCya drene olur.
PV kanı çok miktarda besin ve hormon, az miktarda oksijen taşır. Kimyasal toxinler ve ilaçlar hepatositlerde yok edilir. Bakteri gibi maddelerde Kupfer hücrelerinde yok edilir.
Normal hepatik kan akımı yaklaşık 1500ml/dk dır.İkili hepatik kan akımı normal kci anoksiye dirençli kılar. PV in ligasyonu nekroz yapmaz.Benzer olarak hepatik arter veya major dallarının kazayla bağlanması da hepatik yetmezlik yapmaz..Kc in kullandığı kan akımının %30-60 ı ve akımın üçte birini hepatik arter sağlar.1/3ünü de portal ven kanı sağlar. Yüksek basınçlı, iyi oksijenlenmiş arter kanı , düşük basınçlı, az oksijenli, besinden zengin portal ven kanı ile hepatik sinüzoidlerde karışır. Sinüzoidlerden sonra kan akımı hepatik venül, hepatik ven ve inf vena cavaya akım devam eder.Plazmanın bir kısmı Disse aralığından lenfatik damarlara gider.
PV dolaşımında basıncın 12 mmHg nın üzerinde seyretmesi veya portal basınç gradyentinde (PV ve İVC arasındaki basınç farkı) 7mm Hg üzerinde artış PHT olarak adlandırılır.
PVİN GÖRÜNTÜLENMESİ
1.Umlikal ven kateterizasyonu:
splenoportogram
anjiyo(en uygunu)
2.USG:
PHT lu hastalarda PV çapı artar. Bir çalışmada 69 hastanın 33ünde (%48) 1.3 cmden daha geniş bulunmuş.
3.Scintiphotosplenoportography:
Dalağa radyoaktif madde injeksiyonunu takiben gamma kamera kullanılarak PV ve kce doğru aktivite ölçülür.
4.PV in transhepatik kateterizasyonu
PV BASINCININ ÖLÇÜLMESİ
1.Hepatik Ven Kateterizasyonu:
Katere ön kol veya femoral ven yolutla hepatik venlere yerleştirilirç Floroskopi altında kontrol edşilşr.
Katetere hepatik vene girdikten sonra balonu şişirlir veya gidebildiği en uç noktaya kadar itilir(wedge pozisyon). Basınç kaydedilir.Bir miktar kontrast verilir, wedge pozisyonu kontrol ertmek için. Tüm hepatik venler için aynı şeyler tekararlanır. En yüksek basınç PVP yi tahmin etmek için kaydedilir. VCİ basıncı kaydedilir ve PWHP den çıkarılır.Alkolik kc hastalığında WHVP PV basıncını yaklaşık verir.Presinüzoidal PHT da WHVP normal veya PV basıncından daha azdır.
2.Direkt transhepatik portal ven basıncı:
3.Umblikoportograafi
4.Splenoportografi
5.Transhepatik parankim basıncı
PHT PATOGENEZİ
Portal HTun iki olayın sonucudur;
Portohepatik dolaşımda artmış direnç
Splanknik yatakta artmış kan akımı
Ohm kanunu: DP=akım*direnç
1.PV de Artmış Kan Akımı: PHT nun nadir bir nedenidir(kc n ise).Sirozda olduğu gibi vasküler direnç artmışsa PV akımındaki küçük artışlar, PV basıncında anlamlı yükselmeye neden olur.Portal basınçtaki artışa yanıt olarak portosistemik kolateraller gelişir.Amaçları basınç artış oranını azaltmaktır.
2.Hiperdinamik Dolaşım: PHT lu hastalarda, hiperdinamik dolaşımın gelişmesi splanknik arteriolar yataktaki arteriolar vasodilatasyon ile beraberdir. Bu durum yüksek CO , düşük sistemik arteryel rezistans, düşük arteryel basınç ile karakterizedir.Arterioyalar vasodilatasyon hem splanknik hem de sistemik vasküler yatakta bulunuır.Buna neden olan faktörler: NO, glukagon, eikasoanoidler,adenosin, safra tuzları,PAF, gama amino butirik asit. Bu maddelerdeki artışın sebebi;
karaciğerde metabolizma azalır, eliminasyon azalır
akciğerde şantlar dolayısıyla eliminasyon azalmış olabilir.
Üretim artmış olabilir.
3.Artmış Hepatik Arteryel Akım
Hepatik arterin normal tampon yanıtı her ne kadar normal kc dekine göre azalmakla beraber sirozda korunur.
4.Artmış Direnç:
Vasküler dirençteki artış PHT nun en sık nedenidir. PV siteminde kapak olmadığı için basınçtaki artışlar tıkanıklığın intestinal tarafına iletilir. Sirotik kcdeki nodül basısı, direnci oluşturan en önemli etkendir
PHT SEBEBLERİ
PREHEPATİK PHT
*Sıklığı %10 -20 arasındadır.
*Kc. Morfolojik olarak normaldir ancak boyutu azalmıştır.
*Fonksiyonları bozulmaz
*Asit nadiren olur
1.Arteryoportal fistüller: Bir arter ile PV arasında fistül kc içinde veya dışında olabilir. Rendu-Osler Weber de olduğu gibi con., veya travma, kc. Biopsisi veya hepatik arter anev. Rüptüründe olduğu gibi edinsel olabilir. Abdominal üfürüm duyulabilir. Hastaların %35inde major şikayet karın ağrısıdır. Nadiren (%16) kalp yetmezliği oluşturur.
2.PV Kavernöz Transformasyonu: Erken çocuklukta prehepatik PHT un en sık nedenidir. Erişkinlerde septik hastalıklar, myeloproliferatif sendromlar, hepatik tm ler nden olabilir.
3.Cruveilhier-Baumgarten Hastalığı:Umblikal ven doğumdan sonra atrezi olmamışsa oluşur. Umblikal venin persistansına ilaveten pv sistemide hipoplastikdir.Abdominal duvarda tipik medusa başı oluşur.
4.Splenik Ven ve Portal Ven Tombozunun:tanısının konması kesin tedavisi(splenektomi) yapılabildiği için önemlidir.İzole gastrik varisler SV trombozundan şüphelendirir.(özefagus varisleri patent sol koroner ven yoluyla vena portaya drene olurlar.)
Umblikal sepsis: çocuklarda, umblikus kateterizasyonu erişkinde PV trombozu: abd. Travma, pancreatit, intraabd. Sepsis, portakaval shunt veya splenektomi, veya hiperkoagülabl durum (72 kişilik çalışmada)
%30 protein S eksikliği
%14 F2 mutasyonu
%11 antifosfolipid antikor ve metilentetrahidrofolat redüktaz gen mutasyonu
Sirozlu hastalarda PV trombozu insidansı düşüktür(%0.16). halbuki PV trombozlu hastaların 1/4 ünde altta yatan sebeb sirozdur.
PV trombozu en sık üst Gis kanama ile prezente olur. Erken dönemde asit nadir değildir ve çocuklarda kalıcı problem haline gelebilir.
Portal veya splenik ven trombozu tanısı en iyi venöz faz anjiyo ile konur.
İzole splenik ven trombozunda tedavi splenektomidir. PV trombozu daha zor tedavi edilebilir.
İNTRAHEPATİK PORTAL HİPERTANSİYON
Sıklığı %70-80 civarındadır.
PRESİNÜZOİDAL
Nonparankimatöz PHT sebebleri arasında sayılır.
1.Rendu-Osler-Weber Sendromu:
2.Gaucher Hastalığı
3.Granülamatöz Hastalıklar: Şistosomiasis: Dünyada presinüzoidal PHT un en sık sebebidir. Erişkin formları yumurtalarını portal venüle bırakır. Yumurtaların varlığı: PVin intrahepatik dallarında granülom oluşumu, portal fibrosis ve obstr. İle sonuçlanır. PHT bu olayların doğal sonucudur.Anormallik portal bölgelere sınırlı kaldığı için, hepatositlerin büyük kısmı iyi korunur ve kc fonksiyonlarında bozulma olmaz. Esas etkilenen alan portal bölge olduğu için PHT presinüzoidaldir.
4.Hepatotoksik durumlar: Arsenik, vinil klorid veya bakıra bğlı PHT
5.Myeloproliferatif hastalıklar
6.Wilson Hastalığı: Presinüzoidal+sinüzoidal PHT olur.
7.Hemakromatozis
8.Noduler rejeneratif hiperplazi: Nadir bir durumdur, hepatositlerden oluşan küçük rejeneratif nodüller vardır.Nodüller etraflarındaki parankimi basıya uğratır.Fibröz doku yoktur.Fibröz dokunun olmaması ,NRH yi sirozdan ayırır. Hiperplazinin sebebi açık değildir ancak sıklıkla hastalar RA veya hematolojik hast. Gibi ciddi kronik hastalığa sahiptir. Rutin kc testleri genelde normaldir veya ALP hafif yüksek olabilir.
9.Parsiyel Noduler Transformasyon: Nadir, sebebi bilinmiyor.pat.lezyon peihiler bölgede (0.2-8 cm) büyük bir nodüldür. N kc dokusu nodülle basıya uğrar.
SİNÜZOİDAL
Sinüzoidal blok PHT un en sık sebebidir.Hemen daima SM vardır.
1.Madde Depolanması:yağlı karaciğer
gebeliğin akut yağlı kci
amiloidoz
Gaucher hst
Alfa1 AT eks.
2.Hepatotoksinler: Alkolik Hepatit:
Vinil klorid, metotreksat
3.Ciddi Parankim Kaybı: Akut viral hepatit
Malarya
4.Peliosis hepatis
5.Kronik Hepatit
6.Siroz
POSTSİNÜZOİDAL
Sinüzoidlerden sonraki hepatik ven ve venüllerdeki basınç artışından dolayı olur.
1.Siroz: Postsinüzoidal PHT un en sık sebebidir. Rejenerasyon nodüllerinin küçük venlere basısı ile direnç artar.KC in arteryel kan akımında da artış vardır.
2.Budd-Chiari Sendromu: Hepatik venlerin oklüzyonu
3.Veno-occlusive hastalık: Sitoststik ajanlar, kontraseptifler, anabolik ajanlar, X ışınlarına maruziyet, immünsupresanlar.
4.Alkolik Hepatit
POSTHEPATİK PORTAL HİPERTANSİYON
Prevalansı yaklaşık %5 dir.
KALP
1.Sağ kalp yetmezliği
2.Konstrüktif Perikardit
3.Triküspid Yetmezliği
4.İdiopatik dilate KMP
VCİ
1.Membranöz obstr.
2.Anomali
3.Tromboz
4.Tümör
5.Nefrotik Sendrom
6.Polistemia Vera
HEPATİK VENLER
1.Anomali,tümör, amebik abse, Chiari hastalığı
PORTAL HİPERTANSİYON TANISI
ANAMNEZ
1.Kc hastalığının varlığı 5.Ekstrahepatik bir hastalığın varlığı
2.Alkol,ilaç kullanımı 6.Melena,hematemez, kanamaya eğilim
3.Trombofili 7.Tropik bölgelerde bulunma
4.Ödem, abdominal ağrı
KLİNİK BULGULAR
Hepatomegali veya atrofik kc sirozu Splenomegali
Kc hastalığının deri bulguları Anorektal varisler
Ödem veya asit Epigastrik pulsasyon
Boyun venöz dolgunluğu Batında venöz üfürüm
LAB BULGULARI
Trombositopeni, anemi,GGK, yükselmiş amonyak düzeyi
USG
PVin 13 mm üzerinde olması
Splenomegali(>4x7x11cm)
SV in 10 mm üzerinde olması
Solunumla vasküler genişlemenin kısıtlanmış olması
DOPPLER
ENDOSKOPİ
ANJİOGRAFİ
BT
PORTAL HİPERTANSİYONUN KARAKTERİSTİK ÖZELLİKLERİ
MORFOLOJİK:
1.Splenomegali
2.Portacaval kollateral dolaşım
3.Hepatik lenf oluşumunun artışı
4.Portal hipertansif intestinal vaskülopati
-portal hipertansif gastropati
-portal hipertansif kolonopati
HEMODİNAMİK
1.Artmış CO
2.Düşük periferik direnç
3.Artmış kalp hızı
4.Düşük BP
PATOFİZYOLOJİK
Toksin detox. Azalması
Azalmış biotransformasyon
Koagülasyon bozuklukları
Hepatopulmoner sendrom
Endokrin ve metabolik hastalıklar
Bakteryel infeksiyonlar
Lenfdrenajında bozukluk
Asit
VARİS OLUŞUM YERLERİ
1.Gİ traktüsdeki skuamokolumnar epitel birleşim yerleri: Bunlar gastroosefajial varisler ve hemoroidlerdir.Özefagus varisleri başlıca genişlemiş koroner(sol gastrik) ven ve splenik yataktan kaynaklanan kısa gastrik ven tarafından beslenir. Özefajial varisler azigos vene drene olur
2.Abdominal duvardaki paraumblikal plexusla bağlantılı olan rekanalize olmuş umblikal ven:Caput medusa görünümüne ve epigastriumda Cruveilhier-Baumgarten venöz üfürümüne neden olur.
3.Retroperitoneum:Abdominal organların venleri sıklıkla abdominal duvarla ilişkilidir. Retroperitoneal kolalateraller sıklıkla sol renal ven ile bağlantılıdır.
4. Daha önceki abdominal cerrahi veya intraabdominal travma yerleri: Kolostomi veya ileostomiyi çevreleyen stomal varisler olabilir.
5.Gİ traktüsdeki diğer bölgeler: Duodenum, ileum,çekum, rektum olabilir.
Kanamanın Sebebi
1.Asid reflüsüne sekonder varis erozyonu
2.Spontan varis rüptürü
Asit ve plazma volümü de kanamada önemlidir.Plazma volümündeki artış, PV basıncını arttırır bu da özefagus varisi oluşumunu arttırır. Plazma volümündeki ani değişkilikler örneğin kanama ile kan kaybı veya diürez plazma volümünü azaltır.Portal basınç düşer ve kanama kesilir. Tersine volüm yüklenmesi de kanamaya neden olabilir.
Asit, varis kanamasında önemlidir.Çünkü kan akımında artışa ve özefagus varislerinde basınç artışına neden olur.
Özefagus varis rüptürleri en sık kardiyoözefajial junction yakınında olur. Bu bölgede venler yüzeyeldir ve destek dokular azdır. Bu yüzden kanamanın en sık yeri distal özefagusdur.
Kanama miktarı ile portal basınç arasında bir ilişki var gibi gözükmektedir.Varis gelişimi için basınçta minimal artışlar gereklidir(11-12 mmHg nın üstünde) Ancak kanama daha yüksek basınçlarda olur.
ÖZEFAGUS VARİSLERİNDEN KANAMA VE RİSK FAKTÖRLERİ
Basınç ile varis boyutu ve duvar kalınlığı arasındaki ilşikiye göre, büyük ince duvarli varislerin, küçük kalın duvarlı varislere göre daha kolay kanadığı söylenebilir. Buna dayanarak çeşitli skorlama sistemleri kullanılmaktadır ancak hiçbiri mükemmel değildir.
GASTRİK VARİSLERDEN KANAMA VE RİSK FAKTÖRLERİ
İkiye ayrılır.
1.Gastroözefajial varis (GOV)
2.İzole Gastrik Varis (IGV)
Tip 1 GOV: Özefagusdan devam eder.GÖJ dan 2-5 cm aşağı uzanır.
Tip 2 GOV: Fundusa doğru uzanır.
IGV splenik ven trombozunu düşümdürür.
Tip 1 IGV: Gastrik fundusta
Tip 2 IGV: Corpus+ Antrumda
PORTAL HİPERTANSİF GASTROPATİ VE KANAMA RİSKİ
Portal hipertansifgastropatinin endoskopik görünümü kanama için ön bilgi verir. Hafif(mozaik pattern) ve ciddi(kırmızı işaretler ve granüler form) olarak ikiye ayrılır. Hafif de %35 kronik kanaa görülürken, bu oran ciddi de %90 kadardır. Belirgin, aşikar kanama hafif de %30, ciddi de %60 dır.
Gastropatinin diğer bir şekli, gastrik anrtal vasküler ektazidir.(GAVE): Antrumda lokalizedir.Kötü kc fonksiyonu ile beraberdir ve kanama riski yüksektir.
Propranolol mukozal kan akımın azaltarak PHT gastropatiden kanamayı azaltmakta etkilidir.
GİSDE DİĞER BÖLGELERDEN KANAMA
Ektopik varisler olabilir.Örn kolonda. Bunlardan kanama nadirdir.
Peristomal varisler olabilir.Tek etkili ted cerrahi dekompresyondur.
Portal kolopati gizli veya aşkar Gİ kan kaybının nedeni olabilir.
KANAYAN VARİSİN TEŞHİSİ
Varisden kanayan hastalarda, hematemez, hematokezya veya melena olabilir. Başlangıç genellikle akut olduğu halde, hastalar yavaş kanayabilir ve kr demir eks anemisi gelişebilir.Periferik kc hst bulgusu olanlarda kanama sebebi olarak varis düşünülebilir. Ancak nadir olmayarak sirozlu hastalarda kanama: gastrit, Mallory-Weiss, ülser hst kaynaklı olabilir.
AKUT VARİS KANAMASI
GENEL YAKLAŞIM
Başlangıçta hastanın volüm kaybını değerlendirmek önemlidir.%25 volüm kaybında yatar durumda HipoTA ve taşikardi gelişmeyebilir, ayak ta da ölçüm yapılmalıdır.
2.basamak kan volümünü yerine koymaktır.Hipotansif bir hastada endoskopi yapılırsa varisler kollabe olup görülmeyebilirler.Transfüzyonda yüklenmeden kaçınılmalıdır. Sıvı-elektrolit dengesine dikkat edilmelidir. Tuz veya glukozun dikkatsiz kullanımı ödem, asit, hiponatremi ile sonıuçlanabilir. CVP veya PCWP ölçümü (kardiyovasküler durumu belirlemek amacıyla) genellikle gerekli değildir ve yanlış sonuç verebilir. Sirozlu hastalar düşük sistemik vasküer dirence sahiptirler ve splanknik sahadaki kan havuzu artkındır. Bu yüzden hasta normal plazma volümüne sahip olsa bile, CVP ve PCWP de değişiklik olması için alışılmış miktarların üstünde sıvı vermek gerekir.
BP da ortostatik değişkliklerin ve hipotansiyonun yokluğu ve yeterli idrar çıkışı, normal kan volümünü gösteren yeterli indikatörlerdir.
TEDAVİ
VASOPRESSİN
Nonapeptid. IV uygulamadan sonra
-arteriol konstriksiyonu
-organların ven ve venüllerine konstriksiyon
-özefagus düz kasında konstr.
-barsak peristaltik akt de artış
Splanknik damarlarda, kan akımını ve PV kollaterallerinde basıncı azaltır.
Sadece yoğun bakımda dikkatli monitorizasyon altında uygulanmalıdır. Santral bir vene devamlı infüzyon yoluyla verilir.Periferik venden sızarsa doku nekrozu yapar.Bolus infüzyona gerek yoktur. Başlangıç dozu; 2,75 mU/kg/dk(0,2 U/dk 70 kg erkek). Eğer kanamada etkili olursa infüzyon birkaç gün daha sürdürülüp, kesilir. Eğer vasopressin ile 4-6 h içinde kanama kontrol altına alınamazsa veya ilaç kesilince kanama tekrarlarsa başka tedavi seçenekleri uygulanmalıdır.
NİTROGLİSERİN
Vasopresin kullanımının pek çok yan etkisi vardır. Beraberinde nitrogliserin verilirse portal basınç daha fazla düşer ve sistemik dolaşımda daha az yan etki olur.
Vasop+nitrogl. İle vasop. etkinliği 3 kontrollü çalışmada karşılaştırılmış. Kombine tedavi alan hastalarda kanama kontrolü daha iyi olmış, daha az yan etki saptanmış ama monoterapi alanlara göre mortalite de fark saptanmamış.
Bu sonuçlara göre vasopressin sadece nitrogliserin ile beraber kullanılmalıdır. Daha az toksik ilaçlar mevcut olduğu içinde seçilmiş hastalarda uygulanmalıdır.
TERLİPRESSİN
(Triglisil lisin vasopressin)
Bu aktif hormon olan vasopresine yavaşça metabolize olur. Daha az kardiyotoxicdir.
SOMATOSTATİN VE ANALOGLARI
Peptid hormondur. Suprafizyolojik dozlarad verilince vasokonstriktör etki yapar. Vasopressin tersine somatostatin hemodinamik etkileri sınırlıdır ve daha az yan etkisi vardır.
Varis kanamasını kontrol etmede somatostatin ile vasopresin karşılaştırılmış ve en az vasopresin kadar etkili olduğu görülmüş. Yan etkileri somatostatin ile daha az fakat mortalite oranı etkilenmemiş. Somatostain balon tamponadı ile de kanama kontrolünde aynı derecede etkili, ancak survi üzeinde etkisi yok
Octreotide: Somatostatinin sentetik analoğu, daha uzun yarı ömrü var.
Vapreotide: Somatostatin analoğu
BALON TAMPONADI
*Sengstaken Blakemore: 3 lümenli. Gastrik balon (200-400 cc)+ özefagus balonu+ gastrik aspirasyon tüpü
*Minesota Tüpü: Mide balonu daha büyük (500 cc)+ özefajiyal asp. Tübü var.
*Linton-Nicholas Tüpü: 600 cc mide balonu ile mide ve özefagus aspiarsayonu için tek lümeni var.
Balon tamponadı etkili bir yöntem. 3 seride geçici kanama kontrolü %85-92, kalıcı kontrol %29-70 bulunmuş. Zorluğu komplikasyon oranının yüksek olası.
Balonla kanama kontrolünden sonra hasta acilen TIPS için referee edilmelidir.
ENDOSKOPİK TEDAVİ
Skleroterapi balon tamponadı kadar iyi, vasopresin ve terlipresinden daha iyi.
Somatostatin veya okterotide ile kanama kontrolü benzer.
Akut kanamayı kontrol etmede bant ligasyonu skleroterapi kadar etkili bulunmış. ST de olduğu gibi ligasyon+ farmakolojik tedavi monoterapiye göre daha etkili bulunmuş.
VARİS KANAMASININ ÖNLENMESİ
PRİMER PROFİLAKSİ
*B BLOKERLER: 40 mg/gün
Propranolol , PHT lu çoğu hastada portal basıncı düşürür.Propranololün splanknik dolaşımdaki etkileri kalp ve splanknik dolaşımdaki B1 ve B2 reseptörleri yoluyla oluyor gibi görünmektedir.
Çoğu çalışmada, varis kanamasını önlemede nitratlar ile BB ilaçlar eşit gibi gözükse de, nitratlar tek ilaç olarak BB kullanmayan hastalarda tercih edilmelidirler.( çünkü nitratlar hiperdinamik dolaşımı ve sodyum tututlumunu kötüleştirebilirler.)
*DİĞER AJANLAR
Sirozda artmış sempatik aktivite olduğu için, bu aktivitenin merkezi etkili alfa2 agonist clonidin ile düşürülmesiyle portal basıncın düşürülebileceği düşünülmüştür. Yapılan çalışmada portal basıncı düşürmüş ancak aynı zamanda CO ve ort. BP da da anlamlı düşmeye neden olmuştur.
Serotonin, portal vasküler direnci arttırır.Serotonin antagonisti ketanserin ile portal basınç düşürülebilir.
Endotelin düzeyleri sirozda artar ve hayvanlara infüze edilince portal basınçta artışa neden olur.Ne yazık ki endotelin antagonistinin hayvanlara verilmesi portal basınçta düşmeye nedne olmamış.
NO üzerinde de çalışmalar devam ediyor.
*SKLEROTERAPİ
Endoskopi ile varislerin görülmesi, varisin içine vaya etraf sokusuna sklerozan madde (etanolamin maleat veya sodyum moruat) injeksiyonunu içerir. 1-4 haftalık aralarla sık tekrarlar gerektirir. Tedavinin amacı varisin obliterasyonudur.
ST ile ilişkili komplikasyonlar sık olduğu halde genellikle hayati tehlike oluşturmazlar.
Taşikardi(>%50), chest pain, geçici disfaji(%3-9), ateş (<%25), aspirasyon (<%5), pnomoni(%2-9), semptomatik mediastinit (<%2), nekrozlu özefagus ülseri (%2-6), stenoz (%1-7), perforasyon(%1-5).
Eğer uygulama haftada 1 yapılrsa varisler daha kolay eradike edilir.
BB ile primer profilaksi ST ye göre daha cost efektifdir. Sonuç olarak primer profilaksi için ST uygun bir yol değildir.
*BAND LİGASYONU:
Genel olarak komplikasyonlar, ST den daha azdır. Primer profilaksi olarak band ligasyonu BB tolere edemeyen hastalara yapılmalıdır.
PRİMER PROFİLAKSİDE YAKLAŞIM
Sirozlu hastaları varis açısından tara.Orta büyük varis olanlara nonselektif BB başla. Dozu HR %25 azalana veya nbz 60/dk altına inene kadar arttır. Eğer hasta BB altında kanarsa band ligasyonu uygula ve tedaviye devam et.
SEKONDER PROFİLAKSİ
Metaanalizde, BB tedavinin rekurren kanamayı %35, ölüm riskini de %29 azalttığı görülmüş(her ikisi de anlamlı).
Endoskopik ST de tekrar kanamayı önlemek için kullanılabilir.Band ligasyonu, tekrar kanamayı önlemek için ST in yerine kullanılmalıdır. BB+band ligasyonu tek başına bant ligasyonundan daha etkili bulunmuş.
TIPS
Sağ transjuguler yaklaşımda, parankim bir iğneyle geçilir ve guide wire portal vene yerleştirilir. Guide ın üzerinden bir kateter PV e yerleştirilir ve portal basınç ölçülüp, direkt portogram alınır. Sonra bir balonla parankimal traktüs dilate edilir ve bir stent yerleştirir. PV, şant ve hepatik ven basınçları ölçülür.Amaç PV hepatik ven gradyentini 12 mm Hg veya daha aşağıya çekmektir. Bu genellikle 8-12 mm çapında bir stentle sağlanır.
%90 akut kanama durur. Acil komplikasyon oranı düşüktür.%10 kc kapsül rüptürü, stent migrasyonu, pulmoner ödem, sağ kalp yemezliği, aritmi gibi.
Geç problemler; şant stenozu veya oklüzyondur. Tıkanıklık için en yüksek risk ilk 6-12 aydadır.
TIPS den sonra hepatik ensefalopati artar, çünkü side to side portokaval şant gibi tüm portal akımı kc parankiminden uzaklaştırır. Post-TIPS ensefalopati için risk faktörleri:
-60 yaşından büyük olma,
-kc hst ciddiliği
-nonalkolik kc hst
– daha önce ensefalopati hikayesi
TIPS varis kanamasını önlemede primer profilakside kulanılmamamlıdır. Akut varis kanamasının tedavisinde seçilmelidir.
SEKONDER PROFİLAKSİ YAKLAŞIMI
Endoskpik bandligasyonu+BB. Varis obliterasyonu sağlandıktan sonra , BB portal hipertansif gastropatiden kanama riskini azaltmak için ve varislerin yeniden oluşumunu önlemek için kullanılmaldır.Eğer hasta kanarsa, seçim cerrahi şant veya TIPS olmalıdır.
CERRAHİ TEDAVİ
1.Dekompresyon Şantları
*total
*parsiyel
*selektif
2.Devaskülarizasyon prosedürleri
3.Karaciğer nakli
Dekompresyon şantları:
3 tip arasındaki fark; sup.mesenterik venöz sistem ve portal venöz sistemdeki dekompresyonun derecesi ve portal perfüzyonun derecesidir.
Total:PV sistemi tamamen dekomprese eder ve sirotik kc tüm portal akımdan yoksun kalır.
Parsiyel: PHT da parsiyel azalma yapar amaç tekrar kanamayı önlemektir.
Selektif: Dalak ve GÖJu dekomprese edr. Fakat portal ve sup. Mes. Sistem dekomprese olmaz.
12 Temmuz 2007
VARİKOSEL VE VARİKOSEL AMELİYATLARININ İNFERTİLİTE TEDAVİSİNDEKİ YERİ
VARİKOSEL
İlk olarak 1.yüzyılda Celcius tarafından De Medicinada Testisteki venler şişer ve testis üzerinde bükülür ve bu testisin beslenmesini bozduğu için diğerine göre daha küçük kalır şeklinde tarif edilen varikosel günümüzde; testisi drene eden pampiniform pleksusu oluşturan spermatik venlerin elonge, dilate ve tortuöz hal alması ve venöz dolaşımda mutlak ters akım (reflü) olması şeklinde tanımlanır.
Her ne kadar J.Delpech (1772-1832) bilateral varikoselektomiyi ilk yapan cerrahlardan biri olsada 1 yıl sonra başarısız cerrahi sonucu hastası tarafından öldürülmüştür. 1885 yılında Barwell erkek infantilitesi ile varikosel ilişkisini ortaya koymuştur. 1952de ise Tullochun azospermik bir hastada bilateral varikoselektomi sonrası sperm sayısında artma ve gebelik bildirmesi bu konuda dönüm noktası olmuş ve varikoselektomi erkek faktörlü infertilite nedeniyle en sık yapılan operasyon haline gelmiştir.
GİRİŞ
Subfertilite olgularının yaklaşık %45-50sinde erkek partnere ait semen parameterlerinde anormallikler vardır (1). Her ne kadar tanı ve tedavi kriterleri konusunda süregelen tartışmalar bulunsa da varikosel erkek faktörlü infertilitenin en sık görülen ve tedavi edilebilen nedenidir. Varikoselektomi sonrası semen parametlerinde yaklaşık %60-80 ve doğal gebelik oranlarında %20-60 arasında değişen düzelme bildirilmekte (41). Asiste üreme tekniklerindeki gelişmelere paralel olarak varikoselin tanı ve tedavisinin infertilite olgularındaki katkısı daha fazla sorgulanmaya başlamıştır.
İNSİDANS
Genel erkek populasyon içinde palpabl varikosel insidansı %13,4 (%4,4-%22,6) olarak bildirilmektedir (2). Buna karşılık primer infertilite nedeniyle kliniğe başvuran erkeklerde yaklaşık %35-40 (%19-41 arasında) gibi yüksek bir oranda varikosel bulunduğu gösterilmiş (2,3). İzole sağ varikosel insidansı normal ve infertil erkeklerde oldukça düşüktür (%2den az) ve sıklıkla spermatik ven veya vena cavadaki kompresyona sekonderdir.
Dünya sağlık örgütünün 1992 yılında 24 ülkede 34 merkeze infertilite nedeniyle başvuran 9034 erkeğe ait datalar incelendiğinde anormal semen parametreleri olan erkeklerde insidans %25,4 iken, normal semen parametrelerine sahip olgularda bu oran %11,7 olarak bulunmuş (4). Varikosel olgularının %80den fazlasının infertilite ile ilişkisi bulunamamıştır (5,6). Ancak bazı yayınlarda fertil-varikoseli olan erkek oranının %65 olduğu belirtilmektedir.
Klinik olarak genellikle izole sol varikosel görülür (%78-93) (7). Bilateral varikosel sağlıklı genç erkeklerde %1 gibi çok küçük bir oranda iken, infertil grupta özellikle Doppler US gibi görüntüleme yöntemlerinin yaygın kullanımı sonrası %40 (%15-50) gibi yüksek oranlarda olabileceği ortaya konmuş (8).
Varikosel sekonder infertilitenin en sık nedenidir. Witt ve Lipshultz 1993 yılında yaptıkları bir çalışmada; 259 primer infertil erkekten 128inde (%50) varikosel olduğunu, buna karşılık 259 sekonder infertil erkeğin ise 177sinde (%69) varikosel bulunduğunu tespit etmişler. Yine aynı yıl Gorelick ve Goldstein 888 infertil erkeği dahil ettikleri çalışmalarında sekonder ve primer infantil olgulardaki varikosel insidansını sırasıyla %94 ve %35 olarak bulmuşlardır. Ayrıca bu çalışmalar sonucunda; sekonder infertil olgularda FSH oranının ve zaman içerisinde gelişen seminifer tubul, hasarının daha fazla olduğu tespit edilmiş.
Sekonder infertilite olgularında varikosel oranı yaklaşık %69-81dir (9,10,11). Sekonder infertilitedeki yüksek varikosel insidansı bu patolojinin testiküler fonksiyonlarda (spermatogenez ve steroidogenaz) azalmayla sonuçlanan progressif ve süreye bağlı bir lezyon olduğu görüşünü desteklemektedir. Varikoselli erkeklerde daha önceki fertilite spermatogenez üzerine varikoselin olumsuz etkisi için bir rezistans oluşturmaz. Varikosel genetik geçişi olmayan bir patoloji olarak bilinmesine rağmen varikoselli erkeklerin birinci derece akrabalarındaki varikosel insidansının %53 olduğunu gösteren bazı çalışmalar vardır. Bu oran normal populasyonla karşılaştırıldığında önemli ölçüde yüksek bir orandır. Varikoselin boyutu ve bilateral olması ile birinci derece akrabalardaki risk açısından bir korelasyon bulunamamış (12).
Varikosel 10 yaş altında nadir görülür ancak puberteyle birlikte progressif olarak artar ve 14-15 yaşlarında %15-20lere ulaşır. Değişik yayınlarda %2 ie %20,5 arasında değişen oranlar bildirilmektedir (13,14,15).
ANATOMİK ÖZELLİKLER
Rekürrens riskini en aza indirmek ve varikosel için yeterli cerrahi tedaviyi yapabilmek için oldukça değişken olan testiküler venöz drenaj anatomisinin iyi bilinmesi gerekir.
Testisin arteriyel beslenmesi başlıca 3 arter aracılığıyla olmaktadır. Bunlar; esas olarak testiküler arter ile buna katkıda bulunan deferensiyal (vasal) ve kremasterik arterlerdir. Testiküler arter doğrudan renal arterlerin distalinde abdominal aortadan çıkar. Eksternal spermatik arter (kremasterik), inferior epigastrik arterden o da eksternal iliak arterden köken alır. Deferensiyel (vasal) arter ise superior vesikal arterle birlikte internal iliak arterden çıkar.
Testiküler arter ligate edilse bile testis düzeyinde bu arterler arasındaki anastomozlar testis için yeterli perfüzyonu sağlayabilir (16,17,18).
Hastaların yaklaşık %56-69unda herbir spermatik kord içinde tek bir testiküler arter ve ortalama 3,6 lenfatik damar bulunur (19).
Venöz sistem ise arteriyel sisteme göre çok daha komplekstir. Klasik bilgilere göre skrotal içeriğin primer venöz drenajı testiküler (internal spermatik) ven aracılığıyla olmaktadır. İnternal spermatik ven sağda vena cava inferiora solda ise renal vene açılır. Deferensiyel (vasal) ven vezikal venlerle birleşerek internal iliak vene, eksternal spermatik (kremasterik) vende, inferior epigastrik ven aracılığıyla external iliak vene drene olur. Ayrıca varikoselektomi ameliyatları sonrası nüks açısından önemli olabilen gubernaküler ven bulunmaktadır. Gubernaküler ven ise eksternal pudental vene o da safen vene drene olur.
Sol spermatik ven 8-10 cm daha uzundur. Çünkü sol testis daha aşağı yerleşimlidir ve renal vene açıldığı için daha yüksek girişlidir. Sağ spermatik ven vena cavaya açıldığı için ve vena cavadaki akım hızı renal vene oranla göreceli olarak daha yüksek olduğu için venturi etkisine bağlı olarak sağda spermatik ven drenajının daha fazla olduğu düşünülmektedir (20).
Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermektedir ki; venöz sistem daha önceki bilgilerimize göre çok daha kompleks ve değişkendir.
Venöz drenaj; pleksus pampiniformisin drene olduğu skrotal venler aracılığıyla biri süperfisial diğeri derin sistem olarak tanımlanan 2 anastomatik sistem aracılığıyla olur.
Süperfisial sistem aracılığıyla skrotal içeriğin drenajına katkıda bulunan venler;
Eksternal ve internal spermatik venler
Deferensiyal, gubernaküler
Süperfisial epigastrik
Eksternal pudental
Süperfisial sircumflex
İliak
Safen
Femoral venlerdir.
Derin sistem venleri ise;
1) Penil
2) Krural
3) Üreteral
4) Obsturator
5) Renal kapsüler
6) Kolonik
7) Lomber venlerdir (19,21,22,23,24,25).
Ayrıca; safen sistem ve pampiniform plexus arasında olduğu gibi üreterik (L3-5), spermatik, skrotal, retropubik ve sakral venler aracılığıyla %14-18 oranında soldan sağa venöz drenaj sistemleri vardır (22,24,26). Buda bize sol varikoselli olgularda sağa reflüyü ve bilateral testiküler etkiyi açıklar.
Detaylı anatomik çalışmalar spermatik venin sıklıkla L4 vertebra düzeyinde lateral ve medial dallara ayrıldığını göstermiştir. Lateral segment tüm erkeklerde vardır ve sağda vena kavaya solda ise renal vene drene olur. Medial segment ise üreteral venler ve karşı taraf medial segment ile anastomoz yapabilir. Lateral segment ayrıca kolonik (%76) ve renal kapsüler venlerle (%100) anastomoz yapar (26).
Testiküler venöz drenaj sistemindeki bu değişken yapı bazı cerrahi prosedürlerde görülen nüksü açıklayabilir. Özellikle L4 vertebra düzeyinin üzerinde yapılan ligasyon işlemlerinde yüksek başarısızlıkk oranları vardır (26).
HİSTOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER
Testiküler dokudaki histolojik değişiklikler varikosel için patognomonik değildir. Bu değişiklikler; varikosel dışı nedenlerle spermatogenezin azaldığı olgulardaki histolojik değişikliklere benzer özellikler göstermektedir (27).
Sık görülen histolojik değişiklikler; Leydig hücre hiperplazisi, her bir tübüldeki sertolli hücre sayısında azalma, spermatogenetik arrest ve germinal epiteldeki yapısal değişikliklerdir. Seminifer tübül bazal mebranında zamana bağlı bir kalınlaşma olmaktadır (28).
Varikosele bağlı vasküler değişiklikler öncelikle endotelial yapıda olmaktadır. Venlerde intimada fibrozis ve media tabakasında kollojen miktarında artış olmaktadır.
Varikoselin derecesi spermatik venlerin duvar kalınlığı ve damar duvarındaki düz kas miktarı ile ilişkilidir. Grade III varikoselde ven duvarlarında belirgin longitudinal düz kas hipertrofisi görülür (30). Variköz venleri; normal sağ internal spermatik venlerle karşılaştıran bir çalışmada; varikosel bulunan venlerde çap artışına paralel olarak gelişen fibrozis artışı ve biomekanik özelliklerde değişiklikler olduğu gösterilmiştir (31,32).
Elektron mikroskopik ve immünhistokimyasal çalışmalar varikoselli erkeklerde peritubuler lamina propriada değişik dereceler de sklerozis ile laminin ve tip 4 kollajen miktarında azalma olduğunu göstermiş (33). Kan-testis bariyerinin ultrastrüktürel yapısı incelendiğinde sertoli-sertoli bileşkelerinin intakt olduğu görülmüş (34).
ETİYOLOJİ
Sol ve sağ taraf arasındaki venöz drenaj paternindeki fark ve sol tarafta venöz valvlerin yokluğu varikosel için kabul edilen hipotezdir (35). Bu hipotezi destekleyen bir çok mekanizma tanımlanmaya çalışılmıştır.
1. Anatomik / Embriyolojik Nedenler
Bazı araştırmacılar varikoselin erkeğe özgü ayaktaki postürün bir sonucu olduğunu ileri sürmekte ve bunu diğer canlı türlerinde varikoselin görülmemesiyle desteklemektedir (36). Anatomik / embriyolojik orjinli birçokk teori ileri sürülmüşsede varikosel oluşumunda kabul gören tek bir model bulunamamıştır. Sağ tarafta spermatik, renal ve adrenal venlerin tümü direkt olarak vena kavaya drene olur. Bu durum sol tarafta farklıdır ve burada spermatik-adrenal venler renal vene drene olur. Sonuçta sol tarafta sağa oranla daha zayıf bir drenaj ortaya çıkar. Bu durum, embriyogenez sırasında sol tarafta görülen yüksek venöz anomali oranını (retroaortik sol renal ven, spermatik venin üst kısmında komplet obstrüksiyon) ve açık kalan kollateral venlerin oluşumunu destekler.
Ayrıca sol internal spermatik drenaj sisteminin daha yüksek ontogenik potansiyeli olduğu yönündeki hipotez varikoselektomiden hemen sonra gösterilemeyen anastamozların zaman içerisinde yeniden gelişmesi ile desteklenmektedir (37).
İzole palpabl sağ varikosel nadir olarak görülür ve görüldüğünde genel olarak retroperitoneal kompresyon veya situs inversus gibi durumlar akla gelmelidir (38). Ancak bir çok araştırma sağ varikosel olgularında yaptıkları venografik çalışmalar sonucunda sağ internal spermatik venin vena cava yerine sağ renal vene açıldığını göstermiştir (39,40).
2. Kapak Sistemi
Klasik bilgilerimize göre; testiküler venlerde bir kapakçık sistemi vardır ve bu kapakçıkların varikosel oluşumunu engellediği belirtilmektedir. Bu valvular mekanizmadaki inkompetans varikosel oluşumuna neden olmaktadır. Yapılan otopsi çalışmalarında varikoselli olgularda varikoselsizlere göre internal spermatik vendeki valv sayısında ciddi bir azalma tespit edilmiştir. Bu mekanizmaya karşı olan görüş Broedelin varikoselli olguların %26,2sinde görülen kompetan valvlerin olduğunu ortaya koyduğu çalışmasıdır.
Bütün buraya kadar anlatılan faktörler venöz hidrostatik basınç artımına ve venöz reflü oluşmasına yol açtığı için pampiniform pleksusta anormal venöz dilatasyon gelişmektedir.
Shafik ve Bedeirin bildirdiği bir çalışmada 32 varikoselli 30 varikoselsiz erkekte bilateral venöz basınçlar ölçülmüş ve internal spermatik venöz basıncı varikosel grubunda ayakta (19,7 mmHg) ve valsalva manevrası ile (22 mmHg) kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuş. Bu bulgu varikoselin hidrostatik basınç artımıyla korele olduğu hipotezini desteklemektedir (57).
3. Nutcracker Fenomeni
Venöz hidrostatik basınç artımındaki diğer bir anatomik mekanizmada Nutcracker Fenomenidir. Buna göre testiküler venöz drenaj sistemindeki kompresyon sonucu venöz basınç artışı, staz ve kollateral drenaj gelişimi olmaktadır. Coolsaetin belirttiğine göre 2 tip Nutcracker fenomeni vardır (22). Birincisi klasik veya proksimal tip; sol renal venin aorta ile superior mezenterik ven arasında seyretmesidir. İkinci tip distal tiptir ve sol common iliak venin, sol comman iliak arter altında komprese olmasıyla açıklanır. Braedelin venografik çalışmasına göre proksimal tipin insidansı %0,7, distal tipin ise %0,5dir (37).
PATOFİZYOLOJİ
Varikoselin testis üzerindeki etkilerinin patofizyolojisini açıklayabilmek için bir çok teori tartışılmıştır. Bu mekanizmalardan belli başlıları;
1. İntraskrotal ısı artışı:
Varikosel sonucu testisin termoregülasyonu bozulur. Skrotal ısıdaki küçük farklar zamana bağlı olarak hem normal spermatogenezi, hemde epididimal fonksiyonları etkiler (sperm maturasyon ve motilitesi için önemli).
Çünkü artan skrotal ısı; germ hücre metabolizması, sertoli hücre fonksiyonları, apoptozis dengesinin bozulmasına ve DNA sentezinde görevli enzim aktivitelerinde azalmaya neden olur.
Ayrıca; oluşan anteriovenöz şantlara bağlı olarak oluşan vasküler değişiklikler nedeniyle testiküler dokuya oksijen ve anabolik metabolitlerin dağılımı azalır (46,47,48).
Hayvan çalışmaları göstermiştir ki; kriptorşitizm ve suprafizyolojik testiküler ısı apoptozisi artırır. Özellikle primer spermatosit ve round spermatidler etkilenir (49).
Isı artışı; 17a hidroksiprogesteron aldolaz enzimini azaltarak 17a hidroksiprogesteronun testosterona dönüşümünü azaltır ve sonuçta testosteron azalır, FSH ve LH artar.
1973de Zorgniotti testikuler ısı yükselmesi ve varikosel arasındaki ilişkiyi ilk kez net olarak ortaya koymuştur (44). 1981 yılında Saypol ve arkadaşları adult rat ve köpeklerde eksperimental olarak oluşturdukları varikoselin temperatürdeki artışlar birlikte testiküler kan akımı ve histolojisinde de değişiklik yaptığını ortaya koydular (10). Varikoselin düzeltilmesi bu etkileri geri çevirir ve (42) etkileri kalıcıdır (33). 1989da Goldstein unilateral lezyonlardaki bilateral etkiyi göstermiştir. Bununla birlikte 1997de Wright ve arkadaşları varikoseli olan olgularda kontrol grubu arasında preop ve post-op skrotal yüzey ısı ölçümlerine dayanan çalışmalarında preop varikosel olgularında skrotum cildi ısısı artışının kontrol grubuna göre yüksek olduğunu varikoselektomi sonrası ısının azaldığını gösterdiler (45).
Varikoselli olgularda varikosel bulunan ve bulunmayan taraflar arasındaki ısı farkı olup olmadığı ile ilgili çalışmalar çelişkilidir (46).
2.Renal ve adrenal metabolitler :
İlk kez 1965 yılında MacLeod varikoselde patofizyolojik bir mekanizma olarak adrenal ve renal metabolitlerin reflüsünü ortaya koydu (51).
Varikoselli olgularda, spermatik vende özellikle; PGE2, PGF2a, fosfolipaz A2 ve katekolaminlerin artmış olduğu, bunun yanında renin, DHEA ve kortizol gibi metabolitlerin düzeylerinin değişmediği tespit edilmiş (52,53,54). Eksperimental olarak sol varikosel oluşturulan hayvan çalışmalarında Sr85 ile işaretlenmiş mikrosiferlerin enjeksiyonu sonrasında skrotal dolaşımda radyoaktif madde tespit edilememesi bu mekanizmanın geçerliliğini zayıflatmıştır (55).
Feokromasitoma olgularında ilk olarak izole edilen adrenomedüllin varikosel patofizyolojisinde renal ve adrenal metabolitlerinin reflüsüne ilginin yeniden artmasına neden oldu. Adrenomedüllin potent bir vazodiladatördür ve normal sürrenal, AC, böbrek, kalp ve endotelial dokuda bulunur. Ancak testiküler dokuda yoktur. Yapılan bir çalışmada varikosel ameliyatı sırasında alınan spermatik ven kan örneklerinde adrenomedüllin düzeylerinin önemli ölçüde yüksek olduğu tespit edilmiş (56).
Adrenomedüllinin vazodilatör etkisine bağlı olarak değişen skrotal dolaşım testiküler doku termoregulasyonunu ve doku beslenmesini değiştirmektedir.
3.Venöz Staz Ve Germinal Epitelyal Hipoksi
Sol spermatik venin sağa oranla daha uzun olması ve renal vene dik açıyla açılması venöz hidrostatik basıncın artmasına neden olur.
İlk kez Shafik ve ark. 1980 yılında varikosel olmayanlarda bilateral venöz basınçların benzer olduğunu, ancak sol varikoseli olan olgularda sol spermatik vende hidrostatik basıncın ayakta ve valsalva manevrası ile sağa oranla daha yüksek olduğunu ve varikoselektomi sonrası basınçların normale döndüğünü ortaya koymuş (57). Postoperatif semen parametrelerinde düzelme olmayan 7 hastada ise venöz basınç yüksekliğinin devam ettiği görülmüş (58).
Artan hidrostatik basınca bağlı oluşan venöz staz ve bununla ilişkili testiküler hipoksi bu basınç artışı sonucu oluşan testiküler disfonksiyonu yeteri kadar açıklayamamaktadır. Çünkü; normal ve varikoselli erkeklerden alınan spermatik ven kan gazı çalışmaları, doku oksijenizasyonu açısından önemli bir fark olmadığını göstermiştir (59,60).
Fiziksel aktivite semen parametrelerindeki bozulmayla ilişkilidir. Varikoselli sedanter erkeklerle, varikoselli ancak fiziksel aktif erkekler karşılaştırıldığında sedanter olgularda total ve progressif ileri hareketli sperm yüzdesinin daha yüksek olduğu ve semen parametrelerinde bozulmanın daha az olduğu tespit edilmiş (61). Bu gözlem egzersiz ile ilişkili artmış kan akımı ve venöz stazın varikoseli arttırabileceğini düşündürür.
4.Antioksidanlar :
Antioksidan savunma mekanizmasında azalma ve artan serbest oksijen radikalleri varikosele bağlı infertilite gelişmesinde etkilidir. Ancak varikosel ve serbest oksijen radikalleri arasındaki ilişki henüz tam olarak bilinmemektedir. Artmış serbest oksijen radikalleri lipid peroksidasyonu aracılığıyla hücresel hasara neden olur. Sonuçta oluşan; sperm motilite ve canlılığında azalma, kapasitasyon ve akrozom reaksiyonunda bozulma ve sperm oosit birleşme kapasitesinde azalma infertiliteye neden olur (65,66,67).
Erkek inferlite nedenlerinin bir çoğunda oksidatif stres rol oynamasına rağmen özellikle varikoselli erkeklerde serbest oksijen radikallerinin insidansının ve düzeyinin önemli ölçüde yükseldiği bir çok çalışmada gösterilmiştir (68,69,70).
Reaktif oksijen metabolitleri varikoselli olgularda hem sistemik hem de lokal olarak artar (68). Varikoselektomi sonrası seminal plasmada reaktif oksijen metabolitleri azalır ve antioksidan düzeyleri artar (71).
5.Gonadotoksinler :
Siklofosfamid ve nikotin gibi bilinen gonadotoksinler hayvan çalışmalarında varikoselin patogenezinde kofaktör olarak kullanılır (72). Sigara içenlerde varikosel insidansının en az 2 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (73). Dahası; sigara içen varikoselliler, sigara içmeyen varikosellilerle karşılaştırıldığında oligospermi sıklığının 10 kat daha fazla olduğu görülmüş. Yukarıda ileri sürülen görüşler, nikotinin direkt toksite etkisine, nikotinle ilişkili adrenal katekolamin reflüsünün artmasına, sigaradaki kadmiyum varlığına ve oksidatif hasara neden olan reaktif oksijen radikallerine dayandırılmaktadır (74,75).
6.İmmunolojik:
Antisperm antikor insidansı varikoselli infertil erkeklerde varikoselsiz infertil erkeklere göre daha yüksektir (76). Ancak varikoselektomi sonrası antikor düzeylerinde önemli bir değişiklik olmamaktadır. Bu nedenle varikoselle ilişkili infertilite olgularında immunolojik komponent tartışmalıdır (77).
7.Apoptozis
Varikoselde testiküler dokuda apoptozis artar (48). Varikoselli erkeklerde apoptotik germ hücre oranı %10 iken, normal infertil grupta bu oran %0,1dir (78).
Apoptozis; intratestiküler kadmiyum artışı, skrotal ısı artışı, androjen düzeyinde azalma gibi varikosel varlığında oluşan patofizyolojik mekanizmaların sonucu oluşur. İnterlökin-6 ve GnRH like gonadal peptid de diğer gonadal apoptotik faktörlerdir (79).
Kadmiyum: Sigara içenlerde arttığı tespit edilen bir gonodotoksindir ve varikoselle ilişkili infertilitede rolü vardır. Çünkü varikosele bağlı testiküler kan akımındaki değişim, venöz staza bağlı hidrostatik basınç artışı ve endotelyal hasar nedeniyle intratestiküler kadmiyum oranı artar (80).
Seminal plasmada kadmiyum oranı artmasına rağmen serum düzeyleri bununla korele değildir (81). Varikoselli ve spermatogeninin belirgin azaldığı erkeklerde intratestiküler kadmiyum miktarı obstrüktif azospermi veya varikoselli ancak normal spermatogenezli erkeklerden önemli derecede yüksek bulunmuştur (80).
Birçok çalışmada varikoselli erkeklerde hipotalamik hipofizer gonadal aksın değiştiği ve bazı hayvan çalışmalarında androjen deprivasyonunun apoptozisi indüklediği gösterilmiştir (82).
8.Enzimatik fonksiyonlar :
Varikoselli erkeklerden alınan testis biopsilerinde Topoizomeraz 1 ve DNA polimeraz enzim aktivitelerinin normal erkeklerden daha düşük olduğu görülmüş (83). Bazı araştırmacılar artmış testiküler ısıyı bu enzimatik disfonksiyona neden olarak göstermektedir.
9.Endokrin etkiler :
Varikoselli erkeklerde genelde değişik derecelerde endokrin disfonksiyon ve steroidogenezde azalma vardır. İlk olarak 1977 yılında Ospina ve ark. varikoselli infertil erkeklerde GnRHya artmış bir gonadotropin cevabı olduğunu ortaya koymuş ve bunu Leyding hücre ve seminifer tubül disfonksiyonuna bağlamışlardır.
Testosteron düzeyleri ile ilgili yapılan çalışmalara çok değişik sonuçlar bildirilmiştir. Bazı otörler varikoselli erkeklerde testosteron düzeylerinin azaldığını (84,85) savunurken, bazıları normal olduğunu bulmuşlar (86,87).
Ancak intratestiküler testosteron serum testosteron düzeyleri ile ilişkilidir ve spermatogenez regülasyonunda önemlidir. Varikoselli olgularda serum testosteron düzeyleri azalsın veya azalmasın hipotalamo-hipofizer-gonadal aksta bir takım değişiklikler olmaktadır. Arada genel kabul gören görüş testesteronun azaldığı yönündedir. Varikoselektomi sonrası GnRH ya karşı artmış gonadotropin cevabı ve serum testosterona düzeyleri normale dönmektedir (88,89).
Sonuçta varikosel olgularında spermatogenezin bozulmasındaki mekanizmalarda biri olarakta bu steroidogenezdeki bozulma sorumlu tutulmaktadır.
Ayrıca varikoselli erkeklerde sertoli hücre fonksiyonlarında önemli değişiklikler olur. Örneğin FSHa azalmış yanıt, serum inhibin B, transferin ve androjen-binding protein düzeylerinde azalma olur. İnhibin B inhibinin fizyolojik olarak aktif bir formudur ve FSHa cevap olarak sertoli hücresinden salınır. Ayrıca FSH üzerine primer feed-back etkisi vardır. İnhibin B serum düzeyleri spermatogenaz ve sertoli hücre fonksiyonu için bir markerdir (90). Varikoselektomi sonrası semen parametreleri ve serum inhibin B düzeyleri yükselir (91).
Hayvan çalışmaları göstermiştir ki varikosel varlığında transferrin ve androjen binding protein düzeyleri önemli ölçüde azalmaktadır ve buda sertolli hücre disfonksiyonunun diğer bir göstergesidir. Bunların azalması spermatogenezi olumsuz etkilemektedir (92). Varikoselektomi sonrası serum transferrin düzeylerinde sperm konsantrasyonu ve morfolojisindeki düzelmeye paralel bir yükselme olmaktadır (93).
Yukarıda anlatılan tüm fizyopatolojik mekanizmalar sonucu moleküler düzeyde varikosel;
İntrasellüler ATP kaybına sekonder ve sperm Ca kanallarında mikrodelesyon oluşturarak akrozomal defekt oluşturur (motilite azalır) (Marmar 2001).
Testiküler MDA seviyesi artar (Köksal 2001)
INOS up-regülasyonuyla NO yükselir, motilite azalır, germinal dejenerasyon artar ve steroidogenez bozulur. (Romeo 2001)
Sperm üzerinde rezidüel sitoplazmik droplet kalmasına ve sperm fonksiyon bozukluğuna neden olur (Zini 2000)
Testiküler dokuda hoploid / diploid hücre oranını bozar (Bonanı 1997)
Spermatozoa kromatin kondensasyonu düşer (Molina 2001)
Spermiyogeneze etki ederek erken spermatidin baş diferasiasyonunu bozar, akrozom ve nükleus malformasyonu yapar (Reichart 2000)
İnhibin B seviyeleri düşer; spermatogenez, sertoli hücre fonksiyonları ve germ hücre maturasyonu etkilenir (Pierik 2001)
TANI
Varikosel tanısı için altın standart bir yöntemin olmaması varikoselektomi sonrası tedavi başarısını görmek ve bu konuda yapılan çalışmaların sonuçlarını karşılaştırmayı güçleştirmektedir. Varikosel için optimal tanı yöntemi %71 sensitivite ve %69 spesifite ile fizik muayenedir.
Fizik muayene sırasında klinisyenin tecrübesi, ortam sıcaklığı ve hasta kooperasyonuda önemlidir. Muayene mutlak ayakta yapılmalıdır.
Grade 1: Sadece valsalva manevrası ile palpabl
Grade 2: Ayakta palpabl
Grade 3: Skrotal cilt üzerinde gözle görülebilen
Bu gradeleme sistemi her ne kadar tanı için bir standardizasyon getirmeye çalışmışsa da yine de muayene sonuçları klinisyene bağımlıdır. Hargreave iki tecrübeli klinisyenin aynı varikoselli olgulardaki muayene sonuçlarını karşılaştırdığı bir çalışmasında %26 oranında uyumsuzluk olduğunu ortaya koymuştur (94).
Varikosel tanısında; ultrasonografi, termografi, venografi, sintigrafi ve MRI da kullanılabilir. Bu yöntemlerin çoğu oldukça iyi bir anatomik görüntü ve fizik muayene ile gözden kaçan varikosellerin saptamasını sağlar. Ayrıca bu tekniklerin kullanıma girmesi ile birlikte subklinik varikosel kavramıda gündeme gelmiştir.
Doppler Ultrasonografi fizik muayene ile tespit edilemeyen subklinik varikosel ve eğer varsa skrotum içindeki diğer patolojileri tespit etmemizi sağlar (95,96). Diğer bir avantajıda non invesiv olmasıdır ve fizik muayene veya orkidometreye göre daha objektif testis boyutları ölçümüne olanak sağlamasıdır (97).
Skrotal ultrasonografinin varikosel testisindeki duyarlılığını doğrulayabilmek amacıyla venografi ile karşılaştırmalı çalışmalar yapılmış ve %92 sensitivite, %95 spesifite tespit edilmesinin ardından daha yaygın olarak kullanıma girmiştir. Standart kriterleri eksik olsada valsalva manevrası yapılmadan görüntülenen venöz geri akım >2 sn en önemli tanı kriteridir.
Venografi
İnvaziv olması ve reflüyü göstermemesi nedeniyle rutinde kullanılmayan fakat nüks olgularında kollater anatomiyi göstermesi açısından veya yeni geliştirilen tanı yöntemlerinin teyidi için kullanılan bir metoddur.
Doppler Stetoskopi
Kalem problu doppler steteskop (9mH2) kullanılarak venöz geri akım dinlenebilir. Fakat venografi ile birlikte kullanıldığı çalışmalarda yanlış pozitiv sonuçlar olması kullanımını sınırlamıştır. Operatör bağımlı olması önemli bir dez avantajıdır. Klinikte kullanımı sınırlı olsada fizik muayenede şüpheli kalınan olgularda kullanılabilir.
Sintigrafi, tomografi ve MRI varikosel tanısı için kullanılabilecek diğer yöntemlerdir. Ancak bu tekniklerin bir kısmının invaziv olması, yüksek maliyetler gerektirmesi, varikosel tanısındaki başarılarını gösterecek karşılaştırmalı çalışmaların eksikliği nedeniyle rutin klinik uygulamaya girememişlerdir.
VARİKOSELEKTOMİ ENDİKASYONLARI
Varikoselli erkeklerin bir çoğu fertil ve asemptomatiktir. Bu nedenle her varikoselin tedavisi gereksizdir. Günümüzde en önemli varikoselektomi endikasyonu infertilite olsada, bu endikasyonu koymadan önce erkekte infertilite nedeni olabilecek diğer nedenlerin olmadığı ve partnerin normal olduğu teyid edilmelidir. Varikoselin semen kalitesini bozarak, sayı, motilite ve morfolojide bozukluklar yaratabildiği bilinmektedir. Bu nedenle anormal semen parametreleri ile ilişki infertilite en önemli cerrahi endikasyondur.
Ayrıca; adöleson varikosel ve suboptimal testin büyümesi, kozmetik sorunlar yaratan büyük varikoseller ve varikoselle birlikte ısrarlı testiküler ağrı ve huzursuzluk diğer cerrahi endikasyonlardır.
Varikoselde Cerrahi Yaklaşımlar
Varikoselektomi için açık cerrahi (makroskopik-mikroskopik) laparoskopik ve perkütan teknikleri içeren çeşitli tedavi alternatifleri vardır.
Açık cerrahi yöntemleri :
Retroperitoneal (Palomo)
İnguinal (İvanissevich)
Subinguinal (Marmar)
Skrotal
Bu açık yöntemlerden inguinal ve subinguinal yaklaşımda mikroskopik cerrahide uygulanabilir.
Laparoskopik varikoselektomi
Perkütan venöz oklüzyon
Skrotal Girişim
1900lü yıllarda açık skrotal girişim uygulanırdı ve variköz venöz pleksuslar eksize edilirdi. Ancak yüksek nüks oranları ve testiküler arterlerin korunma zorluğu nedeniyle sıklıkla testiküler atrofiye neden olduğudan bugün uygulanmamaktadır. Ayrıca %40lara varan hidrosel oranları bildirilmektedir.
Retroperitoneal Girişim
1949 da Palamo tarafından tanımlanmıştır (98). İnternal inguinal ring seviyesinden yapılır. İnternal spermatik ven bu seviyede bir veya iki dal halindedir. Ve testiküler arter ise henüz dallarına ayrılmamıştır. Bu nedenele spermatik venden kolaylıkla ayrılabilir ve göreceli olarak daha çabuk ve basit bir yöntemdir. Ancak daha öncede ifade edildiği gibi bu seviyenin altında yoğun venöz anastomozlar nedeniyle özellikle çocuk ve adölesanlarda yüksek rekürrens vardır (~%15). Bu teknikte ayrıca testiküler arterin yanında seyreden periarteriyel venöz pleksusu bağlamak zordur ve buda nüks oranını arttırır. Ayrıca postoperatif iyileşme periyodu göreceli olarak daha uzundur.
İnguinal Yaklaşım
1960 yılında İvanissevich tarafından tanımlanmıştır (99). Bu teknikteki major dezavantaj inguinal kanalın açılmasına bağlı postoperatif ağrıdır. Kramolowsky ve arkadaşları 1997de yaptıkları bir çalışmada inguinal, subinguinal ve laparaskopik teknikleri karşılaştırdıkları randomize bir çalışmada benzer fetilite sonuçlarına karşılık inguinal yaklaşımda postop günlük aktiviteye dönme periyodunu önemli derecede uzun bulmuşlar (100).
Subinguinal Yaklaşım
İnguinal yaklaşıma benzer özelliktedir. Sadece eksternal inguinal ringin distalinden insizyon yapılır. Subinguinal yaklaşımın en önemli avantajı çok daha az ağrıya neden olmasıdır. Dezavantajı ise bu düzeyde arter ve lenfatikleri koruma için büyütmeye ihtiyaç duyulması ve bu sevideye ven sayısının çokluğu nedeniyle operasyon süresinin göreceli olarak uzamasıdır. Ancak subinguinal teknikte venler dallanmadan ve anastomozlar yapmadan ligate edildiği için rekürren oranları daha düşüktür.
Laparoskopik Varikoselektomi
1980lerin sonları 1990ların başlarında gündeme gelmiştir. Laparoskopik teknik aslında arterin korunduğu bir retroperitoneal yaklaşımdır ve retroperitoneal girişimle benzer avantaj ve dezavantajları vardır. Birkaç çalışmada effektif ve düşük morbiditeli bir yöntem olduğu belirtilsede; mutlak genel anestezi gerekliliği, operasyon süresinin uzun olması, nüks oranlarının retroperitoneal yaklaşımdakine benzer olması, muhtemel intraabdominal yaralanma riski ve yüksek maliyet gerekliliği bu tekniğin yaygınlaşmasını sınırlamaktadır (101).
Ancak deneyimli kliniklerde bilateral varikosel tedavisi uygulanacak hastalarda laparaskopik retroperitoneal girişim alternatif olarak uygulanabilir. Yukarıda anlatılan tüm cerrahi yaklaşımların avantaj ve dezavantajları gözönüne alındığında; inguinal ve subinguinal mikrocerrahi varikoselektomi daha yüksek başarı daha düşük monbidite ve maliyet oranları ile en uygun yöntemlerdir (24).
İdeal bir prosedürde, tüm internal spermatik venler, eksternal spermatik venler bağlanırken, internal spermatik arter dalları, lenfatikler, vas deferens ve deferensiyel arter korunmalıdır. Bu amaçları gerçekleştirmede ideale en yakın cerrahi tekniklerden biri inguinal veya subinguinal mikrocerrahi varikoselektomidir. Teknik olarak tecrübe gerektiren bir yöntem olsa da, mikrocerrahi yaklaşımın avantajı testiküler arter veya arterlerin, kremasterik arter veya arterlerin, lenfatiklerin güvenilir şekilde tespit edilmesi, korunması ve tüm internal spermatik venlerin tespit edilebilmesidir. Aynı zamanda, testisin doğurtulması direk olarak eksternal spermatik, kremasterik ve gubernakular venler gibi venöz dönüşün tüm muhtemel yollarının görünmesine olanak sağlar. Postoperatif dönemde venöz dönüş vasal venler yolu ile olmaktadır ki bunlar internal pudental sisteme dökülür ve çoğunlukla kompetan valvleri vardır.
Mikrocerrahi yaklaşım; postoperatif hidrosel oluşumu ve testiküler atrofi veya azospermi gibi komplikasyonlarda da azalmaya neden olmaktadır. Bunun nedeni lenfatiklerin daha kolay tanınması ve korunmasıdır. Aynı zamanda, büyütme kullanılması 0,5-1,5 cmlik testiküler arterin daha kolay korummasını sağlar ve azospermi gibi komplikasyonları önler. Mikrocerrahi teknikte, inguinal veya subinguinal insizyon sonrası spermatik korda ulaşılır, testis doğurtulur ve external spermatik venler bağlanır. External spermatik venler vakaların %16-74ünde dilate olarak bulunmuştur (102). Bu vene retroperitoneal veya laparoskopik tekniklerle ulaşılamaz, inguinal yaklaşımlar tercih edilmelidir. Testis skortuma yerleştirildikten sonra, spermatik kord bir penrose dren veya damar lopu üzerinde stabilize edilir. Mikroskop operasyon sahasına çekilir ve kord 3-6 büyütme altında incelenir. Eksternal ve intrenal spermatik fasyalar longitudinal olarak açılır ve kord incelenir. Testis arteri pulsasyonları yardımıyla tanınır ve çevre dokudan ayrılır. Tüm internal spermatik venler, vasal venler dışında, bağlanır ve kesilir. Lenfatikleri koruma konusunda dikkat edilmelidir çünkü daha önce de bahsedildiği gibi bağlandıklarında hidrosel oluşumuna neden olabilirler. Varikoselektomi sonunda kord, testiküler arter veya arterler, vas deferens ve damarları, kremaster kası (venleri bağlanmış ve arteri korunmuş olarak) ve spermatik kord lenfatikleri içermelidir. Mikrocerrahi varikoselektomi ciddi bir eğitimi ve mikroskobu iyi kullanabilmeyi gerektirmektedir. Deneyimli bir cerrah, prosedürü bir taraf için ortalama 30 dakikada sonlandırır.
Hidrosel, non-mikroskopik varikoselektominin en sık bildirilen komplikasyondur ve yaklaşık %7 (%3-33) oranında rastlanır (102). Çocuklarda insidans %15-45 lere çıkabilir. Testiküler lenfatiklerin bağlanmasına sekonder oluşur ve mikroskop kullanılması hidrosel oluşumunu ciddi şekilde azaltır ve %0-1lere düşer. Büyük hidrosellerin testisin termoregülasyonunu bozduğu düşünülmüştür.
Değişik cerrahi yaklaşımlarla varikoselektomi sonrası rekürens %0,6-45 olarak bildirilmektedir. Açık cerrahi girişimler içinde inguinal varikoselektomi sonrası nüks oranları %0-35, retroperitoneal yaklaşım sonrası %11-15 oranındadır. Bunun yanında retroperitonda internal spermatik ve arterin beraber bağlanmasından sonra Palamo yöntemindeki rekürrrens oranları inguinal yaklaşıma yaklaştığı bildirilmektedir. Laparoskopide varikoselektomi sonrası nüks oranlarda retroperitoneal yaklaşıma benzer şekilde %0-11 civarındadır. Venografik çalışmalar, reküren varikosellerin periarterial, paralel inguinal, midretroperitoneal, gubernakular ve nadiren transskrotal kollateral venlere bağlı oluştuğunu göstermektedir (103). Testisin doğurtulmasıyla gerçekleştirilen mikroskopik inguinal veya subinguinal varikoselektomi, bu damarlara, yaklaşımı sağlayabilecek tek yöntemdir. Ayrıca mikrocerrahi varikoselektomi, ileride dilate olup rekürense neden olabilecek küçük çaplı internal spermatik venlerin saptanmasına da olanak sağlar. Mikrocerrahi varikoselektomi sonrası nüks yaklaşık %1 civarında bildirilmektedir (104).
Çayan ve arkadaşlarının yapmış olduğu mikrocerrahi ve yüksek ligasyonu sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmada, nüks ve hidrosel oranı, mikrocerrahi grupta %2,1e %0,69 olarak bulunurken, yüksek ligasyon grubunda bu oranlar sırasıyla %15,51 ve %9,09dur. Aynı çalışmada cerrahiden bir yıl sonra total motil sperm sayısıda yüksek ligasyonda %34,05 mikrocerrahi grupta %46,61 olarak saptanmış. Sperm sayısındaki artış iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı değilse de, mikrocerrahi gruptaki sperm motilitesindeki artış istatistiksel olarak anlamlıdır (105).
Nonoperatif Yaklaşımlar (Perkütan venin dolüzyon)
Transvenöz varikosel ablasyonu (oklüzyon) ilk olarak Lima ve laccarino tarafından 1976ların sonlarında tanımlanmıştır (106-107). İnternal sparmatik ven; balon, coil veya sklerozan madde (hystoaoriyl) ile oklüze edilir. Bu yöntem lokal anestezi altında jugular veya femoral venlerden yapılabilir. Ancak operatör bağımlıdır ve varikosele ait kompleks venöz anatominin çok iyi bilinmesini gerektirir. En önemli avantajı çabuk iyileşme ve düşük ağrıdır. Başlangıçta başarı oranları %95 civarında bildirilmekteyse de, uzun dönemde %89lara kadar düşmektedir. Nüksler genellikle renal kapsüler venler ile spermatik venler arası kollaterallere veya retroaortik sol renal ven gibi anatomik varyasyonlara sekonderdir (108-112). Perkütan embolizasyon sonrası nüks oranları %10 (%2-64) civarındadır. Komplikasyon oranları ise %6dır ve vasküler perforasyon, coil veya balon migrasyonu, trombozis ve kontrast allerjisine bağlı reaksiyonlardır (112-113). Ayrıca radyasyon maruziyetide infertil populasyon için ayrıca önemli bir sorundur. Radyolojik yöntemler retrospektif de değerlendirildiğinde testislerin önemli ölçüde radyasyona maruz kaldığı belirtilmektedir (114).
Bu yüzden birçok klinisyen bu yöntemi cerrahi tekniklerin başarısız olduğu nüks ve persistan varikosel olgularında uygulamayı yeğlemektedir.
Varikoselektominin Semen Parametreler Üzerine Etkisi Ve İnfertilite Tedavisindeki Yeri
Literatürde varikoselektominin sonuçlarını karşılaştıran binlerce çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların sonuçları değerlendirildiğinde infertil olgularda varikoselektomi sonrası semen parametlereinde %60-80 ve gebelik oranlarında %20-60 arasında değişen düzelme oranları bildirilmektedir (41). Varikoselektominin semen parametreleri ve gebelik oranlarında iyileşme sağladığı yönünde çalışmalar giderek artsada bunun tam tersini gösteren çalışmalarda az değildir. Buradaki çelişkinin temelinde yatan sorun; çalışmaların çoğunun retrospektif olması ve yeterli sayı ve takip süresine sahip kontrollü prospektif çalışmaların az olmasıdır. Literatürdeki 2 randomize prospektif kontrollü çalışma varikoselektominin infertilite üzerindeki etkisi açısından dikkat çekicidir. Bunlardan birincisinde Niesclag ve arkadaşları 125 varikoselli çiftte cerrahi ligasyon veya embolizasyon sonrası sonuçlar ile tedavi verilmeyen grup arasındaki semen parametlerinde düzelme ve gebelik oranları ile ilgili çalışmalarıdır. Bu çalışmada varikoselektomi grubunda semen parametrelerinde önemli bir düzelme olduğu halde gebelik oranları açısından fark olmadığı gösterilmiş (varikoselektomi =%29 vs tedavi verilmeyen =%25) (115).
Ancak bu çalışmanın sonuçlarını etkileyebilecek parametrelerde biri çalışmaya alınıan varikosellerin yaklaşık yarısının grade 1 olması ve olguların dörtte birinin embolizasyon ile tedavi edilmesidir. Çünkü büyük varikosellerin onarımı sonrası semen parametreleri de düzeme daha fazladır buda gebelik oranlarını etkileyebilir (Jarow ve ark. 1996, Steckel ve ark. 1993) Ayrıca diğer bir faktörde cerrahi teknik olarak yüksek ligasyon kullanılması mikrocerrahi uygulanmamasıdır.
Bu konu ile ilgili diğer çalışmada Magder ve ark. tarafından 1995 yılında bildirilen çalışmadır. Bu çalışmaya 45 varikoseli olan infertil çift alınmış ve birinci gruba retroperitoneal ligasyon yapılmış 2.gruba ise 12 ay boyunca izlem uygulanmış. 12 ay sonunda gebelik oluşmayanlara varikoselektomi yapılıp 36 ay daha takip edilmiş (116).
İlk 12 aylık takip sonrasında varikoselektomi yapılan grupta spontan gebelik oranları %60 (25 olgudan 15inde) iken izlem grubunda bu oran %10 ( 20 olgudan 2 sinde) bulunmuş.
Gözlem grubunda birinci yılda varikoselektomi yapıldıktan sonra ilk yılda %44 gebelik oranları elde edilmiş ve birinci yıldaki gözlemdeki gebelik oranlarına göre 4 kat artış izlemiş.
Bu çalışmada retroperitoneal yaklaşım kullanıldığı halde bu sonuçlar elde edilmiştir. Bir çalışmada sublinguinal mikroskopik varikoselektomi sonrası 2 yıllık takipte %69 gebelik oranları bildirilmektedir (117).
Buda uygulanan tekniğin gebelik ve semen parametrelerindeki düzelme oranlarını etkileyebileceği sonucunu göstermektedir.
Varikoselektomi sonrası semen kalitesinde artma ve gebelik oranları ile ilgili çoğu çalışma mikrocerrahi ingiuinal veya subinguinal teknikle yapılan operasyonların sonuçlarıdır. Çayan ve arkadaşları, 540 hastaya mikrocerrahi varikoselektominin yapıldığı bir çalışmada, varikoselektomiye pozitif yanıtı (total motil spermde %50den fazla artma) %50 hastada saptamışlar ve spontan gebelik oranını ortalama 7 aylık sürede %36,6 olarak bildirmişlerdir (119). Goldstein ve ark. 1500 mikrocerrahi varikoselektomi sonrası gebelik oranlarını, kadın faktörü ayrıldığında, 1 yıl sonra %43,2 yıl sonra %69 olarak bildirmişlerdir (102). Nüks oranı %1 olarak saptanmış, hiçbir vakada hidrosel veya testiküler atrofi olmamıştır.
Madgarın çalışmasını destekler şekilde en geniş prospektif kontrollü çalışmalardan biride Hargreavenin 135 çiftin incelediği çalışmadır. Bu çalışma sonucunda varikoselektomi sonrası ciddi yarar elde edildiği ve varikoselektomi grubundaki %35 gebelik oranlarına karşılık tedavi edilmeyen grupta bu oran %17de kalmıştır (118).
Özetle varikoselin fertilite kapasitesini arttırdığı sperm parametreleride belirgin iyileşme sağladığı kabul edilmelidir. Bu gerçeğin konumuzla ilişkisi hiç şüphesiz geri döndürülebilir fertilite potansiyeli bulunan varikoselli olguların bu şanslarını kullandırmada doğrudan karmaşık, zahmetli ve masraflı yardımcı üreme tekniklerine kaydırılmasını bilimsellik açısından doğru bir yaklaşım olmadığıdır.
Ayrıca varikoselin patofizyolojisinde daha önce anlatılan kompleks etkilerden basit bir operasyonla testisi kurtarmak ve kişiye fertilite potansiyeli kazandırılması ve daha sonra gerekebilecek yardımcı üreme teknikleri için daha kaliteli sperm elde edilmesi sonuçta net başarının arttırılması sağlanabilir.
Erkek infertilitesinde varikosel tedavisi gündeme geldiğinde hatırlanması gereken önemli bir nokta testiküler fonksiyonlarındaki bozulmanın progresif bir patoloji olduğudur.
Varikoseli olan idiopatik oligozoospermili olgular, operasyon ve izlem grubu şeklinde randomize edildiklerinde 1 yıl sonra varikoselektomi grubunda gebelik oranlarının düzeldiğini gösteren 3 çalışma çok önemlidir. Bu çalışmalardan ilki Marmar ve ark.nın 1994 yılında yaptıkları çalışmadır ki ; varikoselektomi grubu ile izlem grubu arasındaki gebelik oranları farkının %19.8 olduğunu bildirmektedir. İkinci çalışma ise Madgarın 1998 yılında yaptığı prospektif, randomize çalışmadır. Bu çalışmada varikoselektomi grubunda 1 yıl sonunda gebelik oranları (%60) , izlem grubuna göre (%10) %50 daha fazla bulunmuştur.
Diğer çalışma ise Perimenis ve arkadaşları tarafından 2001 yılında yayınlanan çalışmadır. Bu çalışmada palpable varikoselli ve primer infertil olan 146 erkek subingual varikoselektomiyle, cerrahiyi kabul etmeyen 62 erkek ise tamoksifen ile tedavi edilmiş. 1 yıllık izlem sonrasında opere edilen gruptaki 62 çiftte (%46.6), opere edilmeyen gruptan ise 8 çiftte (%12.9) gebelik oluşmuş. 1 yıl sonunda gebelik oranları arasındaki fark %33.7 olarak bulunmuş.Ayrıca opere edilen ve edilmeyen gruplardaki semen parametrelerinde düzelme sırasıyla %83.2 ve %32.3 şeklinde bulunmuş.
Gorelick ve Goldstein 1993 yılında yaptıkları çalışmada; sekonder infertilite oranının (%81), primer infertiliteden (% 35) oldukça yüksek, ortalama sperm konsantrasyonunun sekonder infertilitede daha düşük (30.2 vs 46.1x 10) ve anormal şekilli sperm oranının sekonder infertilitede daha yüksek olduğunu (% 70 vs % 40 ) ortaya koydular.
Bu çalışma sonucunda da varikoselin testiküler fonksiyonlar için progresif bozucu bir patoloji olduğu ve daha önceki fertilitenin varikosel tedavi edilmediğinde ileride oluşabilecek varikosele bağlı spermatogenezdeki bozukluk için bir koruyuculuğunun olmadığı sonucuna vardılar.Sonuçta da varikoselli erkeklerde ileride oluşabilecek infertiliteyi önlemek için profilaktik varikoselektomi kavramını geliştirdiler.
Perimenis ve arkadaşları da bu çalışmayı esas alarak infertil çiftlerde palpable varikosel tespit edildiginde varikoselektomiyle gebelik oranları ve semen parametrelerinde önemli ölçüde düzelme sağlanabileceğini ve profilaktik varikoselektominin gerekliliğini belirtmekteler.
Varikoselin fertilite üzerine etkilerinin çalışıldığı bir diğer grup da azoospermik populasyondur.Varikoselle ilişkili azospemi ve ciddi oligospermi sık görülür ve insidansı % 4.3 ve % 13.3 arasında değişir.
Varikoselektominin oligospermik olgularda semen kalitesi ve fertilite potansiyelini düzelttiğini Madgar ve arkadaşları yaptıkları prospektif-kontrollu çalışmada göstermişti.
Matthews ve arkda 1998 azospermik ve ciddi oligoastenospermik erkeklerde mikrocerrahi varikoselektomi sonrası gebelik oranları ve semen kalitesinde düzelmeyi değerlendirmişler.
Bu çalışmada 22 azospermik, 56 ciddi oligoastenospermik (29=Total motil sperm yok, 27=1×10nin altında sperm sayısı) infertil çift değerlendirilmiş. Cerrahi sonrasında oligoastenospermik grupta sperm sayısı 9.5±3.3×10 bulunmuş. (p=0.007) Bu grupta 44 (%79) erkekte semen kalitesinde düzelme olmuş. 56 erkekten 31 inde (%55) post-op sperm sayısı 1×10… nın ,15 erkekte ( % 27 ) ise 5×10 nın üzerine çıkmış.
Varikoselektomi öncesi sıfır motil spermi olan 51 erkekten (22 azospermik erkekten 12sinde ve 29 oligospermik ancak motil spermsiz olgudan 23ünde) 35inde (% 69 ) post-op semen analizinde sperm bulunmuş. Azospermi grubunda post-op sperm sayısı ortalama 2,2 ±1.1×10 (p=0.06) iken sadace 7 olguda (% 33) sperm sayısı 1×10nın üzerine çıkmış.
Toplam 78 olgudan 24 ünde (%31) canlı doğumla sonuçlanan gebelik oluşmuş.Gebeliklerin 15 i ( % 19 ) doğal yoldan, 9 u ise ( % 12 ) ( IUI=3, IVF=1, ICSI / IVF=5) yardımcı üreme teknikleriyle olmuş. 24 gebelikten 3ü
pre-op azospermili erkeklere aitmiş.
Sonuçta Matthews ve arkadaşları; varikosel onarımının azospermik ve ciddi oligospermik olgularda spermatogenezi indüklediği ve sperm parametrelerini düzelttiğini ortaya koymuşlar. Ayrıca anormal sperm parametreleri bulunan varikoselli erkeklerde varikoselektominin doğal gebelik oranlarını arttırdığını, eğer doğal gebelik oluşmazsa başvurulacak yardımcı teknikler için daha kaliteli spem sağlayarak hem maliyeti düşük hem de daha basit asiste üreme teknikleri gebelik elde edilebileceğini göstermişler. Varikoselli tüm azospermik ve ciddi oligospermik erkeklerde varikoselektomi yapılması gerektiği sonucuna ulaşmışlar.
Lipshultz 1999 yılında spermatojenik yetmezliği olan 28 varikoselli azospermik olgudan 12 sinde ( % 43 ) inguinal varikoselektomi sonrası ortalama 24 aylık dönemde ejekulatta sperme rastlandığını bildirmekte. Bu çalışmada pre-op yapılan testis biyopsi bulgularının sonuçlar için önemli bir prediktör olduğunu göstermişler. Yani ciddi hipospermatogenezli ve spermatid evresinde maturasyon arresti olan olgularda varikoselektomi ile ejekulatta sperm bulma ihtimalinin daha yüksek olduğunu buna karşılık sertoli-cell only veya spermatosit evresinde maturasyon arresti olan olgularda herhangi bir düzelme olmadığını bulmuşlar. Bu çalışmada hiçbir olguda spontan gebelik oluşmamış. 1 çiftte ICSI için taze ejekulat, 1 çiftte ise TESE kullanılmış.Her iki gebelik de canlı doğumla sonuçlanmış.
Bu çalışmada hipospermatogenezli ve spermatid evresinde maturasyon arresti olup seçilmiş varikoselli olgularda varikoselektomi sonrası ejekulatta sperm bulma ihtimalinin daha yüksek olduğunu ve böylece ICSI için TESEye gerek kalmayabileceği ifade edilmiş.
Kadıoğlu ve arkadaşları da 38 hastalık çalışmalarında 24 pellet (-), 14 pellet (+) azospermik varikoselli olguya mikrocerrahi inguinal varikoselektomi yapmışlar.Tüm olgularda perioperatif testis biyopsisi yapılmış.
Komplet azospermik (pellet -) 24 erkekten 5 inde ( % 21 ) ejekulatta sperm bulunmuş ve ICSI için invaziv sperm elde etme tekniklerinden kaçınılmış. Post-op düzelme saptanan 5 olgunun testiküler histopatolojisi; spermatid evresinde maturasyon arresti (n=3), fokal spermatogenesisli SCO (n=1) ve hipospermatogenezis (n=1) şeklindeymiş. Pür SCO veya spermatosit evresinde arrest saptanan hiçbir olguda post-op semen parametrelerinde düzelme tespit edilmemiş.
Ne varki 14 virtual azospermili (pellet +) olgunun 12 sinde (% 85.7) semen parametrelerinde düzelme olmuş ve 4 olguda (% 28.6) 5 milyonun üzerinde total motil sperm elde edilmiş ve bu olgularda ilk tedavi seçeneği olarak ICSI dan uzaklaşılmış olur.Bu gruptaki 14 çiftten 3ünde (% 21.4) spontan gebelik oluşmuş.
İNFERTİLİTE TEDAVİSİNDE YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİNİN VARLIĞINDA VARİKOSELEKTOMİNİN YERİ
1989 yılında Ashkenazi ve arkadaşları 12 infertil varikoselli çiftte 15 başarısız invitro fertilizasyon siklusunu takiben bu erkeklere varikoselektomi sonrası IVF yapıldığında %40 gebelik elde edildiğini gösterdi.
Ardından 1994 de Yamamoto varikoselektomi öncesi ciddi oligospermik ve varikoselli IVF başarılamayan 13 erkekte varikoselektomiyi takiben IVF ile %31 gebelik oranı bildirmesi yardımcı üreme teknikleri ve varikosel ilişkisi açısında önemlidir.
Kamalın 2001 yılında Fertility and Sterilityde yayınladığı ve yardımcı üreme teknikleri varlığında mikrocerrahi varikoselektominin gebelik oranları ve semen parametreleri üzerine etkilerini değerlendirdiği çalışmada; 159 infertil varikoselli erkek varikoselektomi sonrası 30 ay boyunca takip edilmiş.Ayrıca olgular pre-op sperm sayısı 5 milyonun altında olanlar ve 5 milyon üzerinde olanlar şeklinde 2 gruba ayrılmış.
Pre-op ortalama sperm sayısı : 22.5 milyon
Pre-op ortalama sperm motilitesi : % 22.1 iken
Varikoselektomiyi takiben ;
Ortalama sperm konsantrasyonu = 28.9 milyona
Ortalama sperm motilitesi = % 33.9 a yükselmiş.
Sonuçlar değerlendirildiğinde 30 aylık takip sonunda % 48 (76/159 ) çiftte spontan gebelik sağlanmış.Ayrıca başarısız olgularda % 10 (16/159 ) IUI ve %11 ( 18/159 ) IVF/ICSI gibi yardımcı üreme teknikleri ile gebelik elde edilmiş ve overall gebelik oranlarının %70 lere çıktığı gösterilmiş.
Bu çalışmada başlangıçtaki sperm konsantrasyonları ile spontan gebelik oranları arasında ilişki olduğu görülmüş.Buna göre sperm sayısı 5 milyonun altındaki erkeklerde % 8 ( 3/40 ) 5-10 milyon arasındakilerde %42 (11/26 ) 10-20 milyon arasındakilerde %58 ( 23/40 ) ve 20 milyon üstünde olanlarda % 74 (39/53 ) spontan gebelik tespit edilmiş.
Pre-op semen parametrelerinin tedavi başarısına etkisine bakıldığında pre-op sperm sayısı 5 milyon üzerinde olan olgularda spontan gebelik ( % 61 ) ve asiste üreme teknikleriyle gebelik ( % 82 ) oranlarının, pre-op sperm sayısı 5 milyondan az olan gruba göre ( spontan gebelik : % 8 , asiste tekniklerle gebelik %30) daha iyi olduğunu ortaya koymuş.Sonuçta da pre-op sperm sayısı 5 milyondan az olan olgulara öncelikle yardımcı üreme teknikleri önerilebileceğini belirtmiştir.
Kadıoğlu ve arkadaşları 540 palpable varikoselli olguda mikrocerrahi varikoselektomi sonrası semen parametrelerinde ve gebelik oranlarındaki düzelmayi araştırdıkları çalışmalarında 271 erkekte ( %50.2 ) varikoselektomi sonrası total mitil sperm sayısında % 50 den fazla artış tespit etmişler ve buna paralel olarak da ortalama 7 ayda % 36.6 lık bir spontan gebelik oranı elde etmişler.
Pre-op olgular total motil sperm sayısına göre 4 gruba ayrılmış:
0 – 1.5 milyon- ICSI adayı 154 olgu
1.5-5 milyon -IVF adayı 79 olgu
5-20 milyon- IUI adayı 151 olgu
20 milyon ve üzeri-spontan gebelik adayı 156 olgu
ve post-op sperm sayılarındaki düzelmeye göre yardımcı üreme teknikleri ile ilgili şansları gözlemlenmiş.
Sonuçta pre-op sperm sayılarına göre IVF/ICSI adayı olanların % 31i varikoselektomi sonrasında spontan gebelik ve IUI adayı olmuşlar. Ayrıca IUI adayı olanların % 42 sinde spontan gebelik IVF adayı olanların ise % 53 ünde IUI veya spontan gebelik şansı doğmuş.Bu çalışma da göstermektedir ki varikoselektomi yardımcı üreme tekniklerinin başarısını arttırmakta ve daha basit ve ucuz üreme teknikleriyle sonuç alınmasını kolaylaştırmaktadır.
Teorik olarak IUI gebelik oranlarını arttırmada başarılıdır, çünkü bu yöntemle servikal mukus bariyerini geçen ve ovuma ulaşabilen sperm sayısı arttırılır. Bu yöntemle ilgili henüz çok kesin başarı oranları olmamakla birlikte siklus başına % 3.6 ile 29.8 arasında değişen başarı oranları verilmektedir. Daha önceki çalışmalarda da gösterilmiştir ki; ovarian stimulasyon ve iyi kalitede semen örnekleri ile intrauterin inseminasyon oranları çok daha iyidir.
IUI Başarısını etkileyen faktörler :
1 ) Kadın yaşı>37
2 ) Geçirilmiş pelvik cerrahi
3 ) Yıkama sonrası % 40 ın altında motil sperm oranı
4 ) Tedavi edilmemiş varikosel
Çünkü sıklıkla varikosel sperm motilitesinde bozulmayla birliktedir ve varikoselektomi sonrası motilite düzelmektedir.
Agarwal ve Daitch Mayıs 2001 de yayınladıkları çalışmalarında varikoselektominin IUI başarısı üzerine etkisini incelemişler. Bu çalışmada 58 infertil çift (erkeklerin tümü varikoselli ve en az bir anormal semen analizi mevcut ) çalışmaya dahil edilmiş.Kadın partnerler tamamen normalmiş.Hastalar 2 gruba ayrılmış; birinci gruba ( 24 erkek ) varikoselektomi yapılmaksızın 63 siklus IUI , ikinci gruba ( 34 erkek ) varikoselektomi sonrası IUI yapılmış.
Sonuçta yıkama öncesi semen parametreleri değerlendirildiğinde varikoselektomi yapılmayan grupta sperm motilitesinin daha iyi olduğu görülmüş. ( % 48.6 vs % 38.1 p= 0.02 ) Fakat yıkama sonrası 2 grup arasında motil sperm sayısı açısından fark tespit edilmemiş.( 7.2 vs 14.8 p= 0.1 )
Buna rağmen siklus başına gebelik ve canlı doğum varikoselektomi yapılan olgularda anlamlı derecede yüksek bulunmuş. (11.8 vs 6.8 ve 11.8 vs 1.6) Yani varikoselektomi yapılmayan grupta 4 gebelik (% 16.7) ve 1 canlı doğum (% 4.2) , varikosel tedavisi yapılan grupta ise 12 gebelik (% 32.4) ve 12 canlı doğum (% 32.4) gerçekleşmiş.
Ayrıca Agarwal ve arkadaşları 533 kadında 1728 IUI siklusuna aitdataları retrospektif olarak taradıklarında, varikoselektomi sonrası gebelik ve conlı doğum oranlarını daha yüksek bulmuşlar.
Bu iki çalışma sonucunda IUI öncesinde infertil çiftlerde mutlak varikosel araştırılması gerektiğini belirtiyorlar.
Marmar ve Kim 1992 de tedavi edilmiş ve edilmemiş varikoseli olan 71 infertil çifte ait IUI sonuçlarını değerlendirdiklerinde ; intrauterin inseminasyonun sadece sperm penetrasyon analiz skoru %10un üzerinde olan olgularda başarılı olduğunu ortaya koymuşlar. Varikoselektomi öncesi anormal sperm penetrasyon skoruna sahip olgularda post-op bu sperm penetrasyon skoru normale dönmüş.
KAYNAKLAR
Schmidt L, Munster K, Helm P. Infertility and the seeking of infertility treatment in a representative population. Br J Obstet Gynecol. 1995; 102 (12): 978-84.
Saypol DC. Varicocelo. J. Androl. 1981; 2: 61-71.
Green KF, Turner TT, Howards SS. Varicocele: reversal of the testicular blood flow and temperature effects by varicocele repair. J. Urol 1984; 131 (6) 1208-11
World Health Organization. The influence of varicocele or parameters of fantility in a longe group of mor presating to infantility clinics. Fertil Steril 1992; 57(6): 1289-93
Sylora JA, Pryor JL. Varicocele. Curr Thar Endocrinol Matab 1994; 5:309-314.
Pinto KJ, Kroovand RL, Jarow JP. Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility. J Urol 1994; 152(2 pt 2): 788-90.
Saypol DC, Lipshultz, L.I and Howards SS (1983) Varicocele. In Lipshultz, LI and Howards SS (eds) Infertility in the male. Churchill Livingstone, new York, pp 299-313
Meacham RB, Townsend RR, Radomacha E, Drose JD. The insidence of varicoceles in the general population when evaluated by physical exam, gray scale sonography and color Doopler sonograhpy. J Urol 1994; 151: 1535.
Gorelick JI, Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993; 59 (3): 613-6.
Saypol DC, Howards SS, Turner TT, et al. Influence of surgically induced varicocele on testicular blood flow, temperature, and histology in adult rats and dogs. J Clin Invest 1981; 68(1): 39-45.
Witt MA, Lipshultz LI. Varicocele: a progressive or static lesion? Urology 1993; 42 (5):541-3.
Walmsley K. Coleman JA. Goldsteinz M. The inheritance of varicocele. J Urol 2001: 165 (5 suppl): 334.
Oster J. Varicocele in children and adolescents. An investigation of the incidence among Danish school children. Scand J.Urol.Nephrol 1971;5:27-32.
Yerokin AD. Classification and froquency of varicocele in children. Klin Khir 1979; 6: 45.
Steeno OP. Varicocele in the adolescent. In temperature and environmental effects on the testis. pp.295-321. Ed.AW.Zongniotti. New York. Plenum Press.1991.
Mellinger BC. Varicocelectomy. Tech Urol 1995; 1(4): 188-96.
Parrott TS, Hewartt L. Ligation of the testicular artery and vein in adolescent varicocele. J Urol 1994; 152 (2 pt 2): 791-3.
Yamamoto M, Tsuji Y, Ohmura M, et al. Comparison of artery-ligating and artery-preserving varicocelectomy: effect on postoperative spermatogenesis. Andrologia 1995; 27 (1): 37-40.
Beck EM, Schlegel PN, Goldstein M. Intraoperative varicocele anatomy: a macroscopic and microscopic study. J Urol 1992; 148(4): 1190-4.
Shafik A, Moftah A, Olfat S, et al. Testicular veins: anatomy and role in varicocelogenesis and other pathologic conditions. Urology 1990; 35(2): 175-82.
Chehval MJ. Purcell MH. Deterioration of semen parameters over time in men with untreated varicocele: evidence of progressive testicular damage. Fertil Steril 1992; 57(1): 174-7.
Coolsaet BL. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management. J Urol 1980; 124(6): 833-9.
Dennison AR, Tibbs DJ. Varicocele and varicose veins compared: a basis for logical surgery. Urology 1986; 28(3): 211-7.
Turek PJ, Lipshultz LI. The varicocele controversies. I.Etiology and pathophysiology. AUA update series, vol. 14, lesson 13.Baltimore: American Urological Association; 1995. p.106-11.
Wishahi MM. Anatomy of the venous drainage of the human testis: testicular vein cast, microdissection and radiographic demonstration. A new anatomical concept. Eur Urol 1991; 145(4): 780-4.
Wishahi MM. Detailed anatomy of the internal spermatic vein and the ovarian vein. Human cadaver study and operative spermatic venography: clinical aspects. J Urol 1991; 145(4): 780-4.
Wang YX, Lei C, dong SG, et al. Study of bilateral histology and meiotic analysis in men undergoing varicocele ligation. Fertil Steril 1991; 55(1): 152.
Paduch DA, Skoog SJ. Current management of adolescent varicocele. Rev Urol 2001; 3(3): 120-33.
Agarwal S. Vascular morphology in testes of intfertile males with varicocele. Indian J Med Res 1991; 94: 228-31.
Tanji N, Fujiwara T, Kaji H, et al. Histologic evaluation of spermatic veins in patients with varicocele. Int J Urol 1999; 6(7): 355-60.
Lund L, Hahn-Pedersen J, Hljhus J, et al. Varicocele testis evaluated by CT scanning. Scand J Urol Nephrol 1997; 31(2): 179-82.
Lund L, Ernst E, Sorensen HT, et al. Biomechanical properties of normal and varicose internal spermatic veins. Scand J Urol Nephrol 1998; 32(1): 47-50.
Santoro G, Romeo C, Impellizzeri P, et al. Ultrastructural and immunohistochemical study of basal lamina of the testis in adolescent varicocele. Fertil Steril 2000; 73(4): 699-705.
Cameron DF, Snydle FE. The blood-testis barrier in men with varicocele : a lanthanum tracer study, Fertil Steril 1980; 34(3): 255-8.
Sigman M, Howards SS. Male infertility. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughn ED, Wein AJ, editors. Campbells urology. 7th edition. Philadelphia: WB Saunders; 1997.p.1287-330.
Turner TT. Varicocele: still an enigma. J Urol 1983; 129(4): 695-9.
Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, et al. A posible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele. J Urol 1994; 151(1): 62-6.
Grillo-Lopez AJ. Primary right varicocele. J Urol 1971; 105(4): 540-1.
Comhaire F, Zalata A, Schoonjans F. Varicocele: indications for treatment. Ant J Androl 1995; 18(Suppl 2): 67-71.
Etriby AA, İbrahim AA, Mahmoud KZ, et al. Subfertility and varicocele. I.Venogram demonstration of anastomosis sites in subfertile men. Fertil Steril 1975; 26(10): 1013-7.
Schlesinger MH, Wilets IF, Nagler HM. Treatment outcome after varicocelectomy: a critical analysis. Urol Clin North Am 1994; 21 (3): 517-29.
Goldstein M, Eid JF. Elevation of intratesticular and scrotal skin surface temperature in men with varicocele. J Urol 1989; 142(3): 743-5.
Hurt GS, Howards SS, Turner TT. Repair of experimental varicoceles in the rat: long-term effects on testicular blood flow and temperature and cauda epididymal sperm concentration and motility. J Androl 1986; 7(5): 271-6.
Zorgniotti AW, Macleod J, Studies in temperature, human semen quality, and varicocele. Fertil Streil 1973; 24(11): 854-63.
Wright EJ, Young GP, Goldstein M. Reduction in testicular temperature after varicocelectomy in infertile men. Urology 1997; 50(2): 257-9.
Mieusset R, Bujan L. Testicular heating and its possile contributions to male infertiliy: a review. Int J Androl 1995; 18(4): 169-84.
Fujisawa M, Yoshida S, Matsumoto O, et al. Deoxyribonucleic acid polymerase activity in the testes of infertile men with varicocele. Fertil Steril 1988; 50(5): 795-800.
Simsek F, Turkeir L, Cevik I, et al. Role of apoptosis in testicular tissue damage caused by varicocele. Arch Esp Urol 1998; 51(9): 947-50.
Yin Y, Hawkins KL, DeWolf WC, et al. Heat stress causes testicular germ cell apoptosis in adult mice. J androl 1997; 18(2): 159-65.
Lue Y, Hikim AP, Wang C, et al. Testicular heat exposure enhances the suppression of spermatogenesis by testosterone in rats: the two/hit approach to male contraceptive development. Endocrinology 2000; 141(4): 1414-24.
MacLeod J. Seminal cytology in the presence of varicocele. Fertil Steril 1965; 16:735-57.
Cohen MS, Plainse L, Brown JS, The role of internal spermatic vein plasma catecholamine determinations in subfertile men with varicoceles. Fertil Steril 1975; 26(12): 1243-9.
Ito H, Fuse H, Minagawa H, et al. Internal spermatic vein prostaglandins in varicocele patients Fertil Steril 1982; 37(2): 218-22.
Lindholmer C, Thulin L, Eliasson R. Concentrations of cortisol and renin in the internal spermatic vein of men with varicocele. Andrologia 1973; 5(1): 21-2.
Turner TT, Lopes TJ. Effects of experimental varicocele require neither adrenal contribution nor venous reflux. J Urol 1989; 142(5): 1372-5.
Ozbek E, Yurekli M, Soylu A. et al. The role of adrenomedullin in varicocele and impotence. BJU Int 2000; 86(6): 694-8.
Shafik A, Bedeir GA. Venous tension patterns in corrd veins. I.In normal and varicocele individuals. J Urol 1980; 123(3): 383-5.
Shafik A. Venous tension patterns in cord veins. II.After varicocele correction. J Urol 1983; 1129(4): 749-51.
Donohue RE, Brown JS. Blood gases and pH determinations in the internal spermatic veins of subfertile men with varicocele. Fertil Steril 1969; 20(2): 365-9.
Nettto Jr NR. Lemos GC, De Goes GM. Varicocele: relation between anoxia and hypospermatogenesis. Int J Fertil 1977; 22(3): 174-8.
Di Luigi L, Gentile V, Pigozzi F, et al. Physical activity as a possible aggravating factor for athletes with varicocele: impact on the semen profile. Hum Reprod 2001: 16(6): 1180-4.
Tanji N, Tanji K, Hiruma S, et al. Histochemical study of human cremaster in varicocele patients. Arch Androl 2000; 45(3): 197-202.
Uygur MC, Arik AI, Erol D, et al. Quantitative evaluation of biopty gun testi needle biopsy: corelation between biopsy scroe of varicocele-bearing testis and sperm count. J Reprod Med 1999: 44(5): 445-9.
Romeoe C, Santoro G, Impellizzeri P, et al. Myofibroblasts in adolescent varicocele: an ultrastructural and immunohistochemical study. Urol Res 2000; 28(1): 24-8.
Griveau JF. LeLannon D. Reactive oxygen species and human spermatozoa: physiology and pathology. Int J Androl 1997; 20(2): 61-9.
Sharma RK, Agarwal A. Role of reactive oxygen species in male infertiliy. Urology 1996; 48(6): 835-60.
Sikka SC. Oxidative stress and role of antioxidants in normal and abnormal sperm function. Front Biosci 1996; 1:78-86.
12 Temmuz 2007
REHABİLİTASYON ALANIDA ACİL DURUMLAR
Rehabilitasyondaki acil durumlar hayat tehdit eden rehabilitasyon girişimini ve fonksiyonel ilerlemeyi engelleyen durumlar olarak tanımlanabilir. Bir çok demografik ve epidemyolojik çalışmalar tıbbı acil durumların sıklıkla rehablitasyon çalışmaları sırasında ortaya çıktığını göstermiştir. Bunun nedenleri:
1-Rehabilitasyonakatılan kişiler genellikle yaşlı kişilerden oluşmaktadır. Yaşlılar rehabilitasyon girişimleri ve akut hastalıklar gibi streslere daha az iyileşerek asapte olurlar. Fonksiyonel yetersizlik ve hastalık sıklığı yaş ile artar.
2-Rehabilitasyona katılan kişilerin hastalıkları diğer insanlardan daha fazladır.rehabilitasyon hastalığın akut olduğu dönemde başlar. Yüksek teknolojik girişimler nedeni ile yaşamlarını sürdüren spinal kord yaralı , travmatik beyin yaralanmalı, e multipl travmalı hastaların rehabilitasyonuna ne kadar erken başlanırsa sekonder sakatlık olasılığı da o kadar çok azalır. Ayrıca erken rehabilitasyon girişimleri serobrovasküler olaylar gibi durumlarda hastanın hastanede kalma süresini kısaltır, fonkisyonle gidişin ilerlemesini yoluna koyar ekonomik açıdan daha ucuza mal olur.
3-Yüksek teknik ve tıbbi girişim gerektiren kronik hastalar da rehabilitasyona katılmaktadır. Bunlar HIV pozitif kişiler veya immünsupressif alanlar, organ transplantasyonu yapılanlar, renal yetmezlik KOAH gibi kolay kontrol edilemeyen veya son devre hastaları olup tedavileri de öcelikli tıbbi ve teknolojik girişim gerektiren hastalıklardır.
Önceleri rehabilitasyona, çoğu tıbbi problemleri halledilmiş sadece rehabilitasyona kliniklerine alınmakta tıbbı bakımları ve tüm fizik tedavi, meşguliyet tedavisi, konuşma tedavisi, ortez ve protezleri, psikolojik tedavileri burada yapılmaktadır. Bu yüzden rehabilitasyon sırasına otonomik disrefleksi, derin ven trombozu ve pnömoni gibi nedenler ile rehabilitasyon kesintiye uğramaktadır. Bununla birlikte yoğun bakım şartları, majör cerrahi gerekmedikçe teşhiste uzama gibi problem çıkmadıkça hasta bir başka kliniğe sevk edilmemektedir. Bu durum rehabilitasyonda çalışan kişilerin rehabilitasyonunu engelleyen ve rehabilitasyon sırasında gelişebilecek olayları önceden tahmin ederek onlara karşı önlemelr alınmasını gerektirmektedir.
REHABİLİTASYON İLE BİRLİKTE GÖRÜLEN HASTALIKLAR
Rehabilitasyona katılan hastaların büyük çoğunluğunda birlikte baka hastalık mevcut olmakta, büyük çoğunlukla da bu hastalık tıbbi olarak acil durum arz etmektedir. Hasta periferik nöropati nedeni ile rehabilite edilirken başka problemlerin de ortaya çıkması beklenir. Acil durumlara predispoze tüm hastalıkların daha önceden araştırılmasına rağğmen rehabilitasyon kliniklerinde acil olarak diğer kliniklere dönüş oranı %5-20, rehabilitasyon kliniklerinde ölüm oranı ise %1-3tür. Yapılan bir çalışmada 85in üzerinde olan 97 hastanın %58inde ortopedik problem, %18inde serebrovasküler olay %13ünde debilite, %2sinde inme 1 hastada değişik problemler olmak üzere20 hastada komplikasyon saptanmıltır. Bu hastaların %5i hastanenin diğer bölümlerine gitmiş ve 1 hasta ölmüştür.
REHABİLİTASYONDA SIK GÖRÜLEN ACİL DURUMLAR
Rehabilitasyon hastasının problemleri için ayırıcı tanıya gidiş diğer hastalar ile aynı olmak ile beraber hastanın primer hastalığına bağlı olarak tanıda değişik şeyler düşünülmelidir. İnmeli hastada omuz ağrısı olduğunda diğer hastalar gibi osteoartrit, bursit, gut, travma veya myokard infarktüsü ağrısı düşünülmekle birlikte; glenohumeral subluksasyon, refleks sempatik distrofi, ön ve arka kas grupları arasında dengesizlik, spastisite daha sık olarak akla gelen tanılar olmalıdır. Altta yatan nörolojik bozukluklardan dolayı teşhislerde sık olarak karşılaşılanlara benzemez. Rehabilitasyon hastalarında kognitif, duyusal bozuklukların olması nedeni ile önemli bulgular baskılanır. Teşhis sırasında anamnez, fizik muayene yardımcı olabilir. Bu nedenle rehabilitasyon hastalarını dikkatli olarak izlemek gerekir.
Sempatik splankik alanın üstünde servikal ve yğksek torasik spinal kord lezyonu sonucu, noksiyöz uyuarı ile yoğun sempatik deşarj oluşumnuna bağlı akut olarak ortaya çıkan bir durumdur. Paroksismal hipertansiyon, başağrısı, terleme, nazal komnjesyon, yüzde kızarıklık, piloereksiyon ve refleks biradikardi ile karakterizedir. Diğer daha az görülen bulgular göğüs ağrısı, idrar retansiyonu, solukluk, bulantı, solunum zorluğu ve ağızda metalik tattır. İnsidans;tetraplejik ve yüksek paraplejiklerin%48-83ü arasında olup yakınmalara yaralanmaladan gemellikle 2 ay sonra ortaya çıkar. Her ne kadar T6 üzerindeki lezyonlar sonucu ortaya çıkmakla birlikte T10 seviyesinde lezyonu olan bir kadında doğum sırasında ortaya çıktığı bildirilmiştir.
En sık mesane ve barsak distansiyonu olup, bası yaraları, tırnak batması, sıkı elbise veya ayakkabı giyilmesi, idrar yolları enfeksiyonu, hamile kadında uterus kontraksiyonu ve invaziv girişimlerdir. (Mesane kateterizasyonu, rektal uyarı, sistometrogram, litotripsi)
Bu nedenler dorsal kolon ve spinotalamik traktusa geçen propriosepsiyon ve ağrılı uyarıyı oluşturan zararlı uyarıya neden olur. Bu traktuslar yükselirken intermediolateral kolon içindeki sempatik nöronlar ile sinaps yaparlar ve sempatik aktivite orataya çıköar. Normalde inen supraspinal inhibitör sinyaller otonomik cevabı regüle ederken sempatik çıkışın üzerindeki lezyonlarda bu sinyaller kesildiği için lezyon eviyesinin altına gelemez. Periferiik ve splankik vazokonstrüksiyonve akut hipertansiyon gelişir. Kan basıncı artınca aortik ark, ve karotis sinüs reseptörleri uyarılır, refleks bradikardi ve vazokaontrüskiyon oluşur. Vazaodilastasyına bağlı olarak yüzde kızarma, nazl konjesyon gözlenir. Bazen braikardi yerine taşikardi veya normal sinüs ritmi de görülebilir. Arnold JM veark otonoımik disrefleksiye vasküler alfa adrenoreseptörlerinin hipersensitivitesinin de katkıda bulunduğunu göstermişlerdir.
Otonomik disrefleksinin komplikasyonu hipertansiyondur. Kan basıncı düşürülemez ise hayatı tehdit eder ve konfüzyon, görme bozukluğu, bilinç kaybı, ansefalopati, intraserebral kanama, nöbet EKG değişiklikleri, atrial fibrilasyon, akut myokarda yetmezliği, pulmoner ödem gelişebilir. Omurilik yaralanmalı hamile kadında intraserebral kanama ve ölüm bildirilmiştir.. doğum sırasında epidural anestezinin yapılması otonomik disrefleksiyi önleyebilir.
Tedevide en önemli olay nedeni ortaya çıkarmaktır. İlk oalrak hastanın başı yataktan kaldırılır vey oturtulur, kan basıncı kontrol edilmeye çalışılır. Çoğu vakada neden, mesane kateterizasyonu, irrigasyonu veya foley kateterini değiştirmektir.gaita tıkacı var ise elle çıkarılır. Neden hemen bulunamaz ise kan basıncınitrat, nifedipin, prazosin, hidralazin, mekamilamin, guanetidin ve terazosin gibi ilaçlar kullanılabilir. Otonomik disrefleksi olan 16 hastanın yarısına alfa 1 adrenereseptör antagonisti olan prazosin diğer yarısına da plasebo verilerek yapılan çalışmada prazosin verilen hastaların öncekine göre daha seyre veya daha hafif bulgular ile deyrettiği gözlemlenmiştir.
DERİN VEN TROMBOZU VE PULMONER EMBOLİ
DVT;40 yaşın üzerinde olanlarda, daha önce tromboemboli geçirenlerde, büyük operasyon ve malignite geçirenlerde obezlerde, multipl travmalılar, varikö venliler,MI geçirenler, konjestif kalp yetmezliği bulunanalr, paralitik inmeliler, 5 günden uzun süre immobilize olanlar, kalça ve bacak kıırığı olanlarda, östrojen tedavisi kullananlarda hamilelik ve doğumdan sonra görülmektedir. DVT gelişiminde ileri sürülen 3 fakötr:Venöz staz, hiperkoagülopati ve dmar duvarı hasarıdır. DVT gelişme oranının yüksek olması morbidite ve mortali te oranının yüksekliği profilaktik yöntemlerin kullanılmasını zorlamaktadır.
SKYde en yüksek risk peryodu ilk 2 haftadır, yaralanmadan 3 ay sonra ölüm çok nadirdir. Bu hastalarda acil ve doğru teşhis çok nadirdir. Çünkü uygun tedavi ve pulmoner emboli ve DVT yi önler, gerekli değilde antikoagülanların komplikasyonlarından kaçınılır. Hafif baldır hassasiyeti,açıklanamayan bacak ödemi,DVTden şüphelendirmelidir. Başta heterotopik ossifikasyon, intramüsküler kanama, selülit, uzun kemik kırıkları ile karıştığı için ayırıcı tanıda kontrast venografi igibi invaziv dopler ultrasonografi, impedens plestismografi dupleks US gibi invaziv olmayan yöntemlerden yaralanılır. Batında şüphelenildiğinde MR tanıda yardımcı olur. Fakötr 8 ile ilgili antijenin faktör 8 prokaogülan aktivitesine oranının DVTnin geliştiğini önceden haber vermede yararlı olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Kullanılan mekanik modaliteler:Kompresyon çorapları, eksternal pnömotik kompresyon, nöromüsküler elektrositimülasyon, devamlı rotasyon yataklarıdır. Profilaktik amaçlı düşük doz heparin 5000 İÜ SC 2x1veya 3×1 olarak uygulanır, ayrıca aktivi protrombin zamanını 1,5 katına kadar artıracak dozda devam edilen heparin uyglamsı da bulunmakla beraber bu uygulamanın kanama komplikasyonu sıktır. Farmakolojik ajan ile beraber mekanik modalitenin kullanımı her bir ajanın tek kullanımından daha etkildir. Birlikte kullanılan ilk 2 hata yapılıp sonra farmakolojik ajan tek lark 6-10 hafta kullanılabilir. Noel P ve arkadaşlarına göre inmeli hastalarda atrial fibrilasyonun DVT ve PE için risk faktörü olması nedeni ile atrial fibrilasyon varsa tedavi edilmelidir.
Son yıllarda düşük moleküler ağırlıklı heparin tek başına veya mekanik modaliteler ile profilaktik kullanımı, DVT insidansında belirgin azalmaya neden olmuştur. Düşük moleküler ağırlıklı heparinin trombine bağlanmaması, trombosit fonksiyonu inhibe etmemesi kanama komplikasyonunun azalmasına neden olur. İlacın yarılanma ömrünün uzun olması tek doz olarak kullanılmasına yardımcı olur. DVT gelişince trombozisin ilerlemesi önlenmelidir. Hastaya yatak istirahati verilir, bacakları yükseltilir, IV heparin 5000Ü bolus tarzında verilip sabit 1000Ü/saat infüzyon ile devam edilir. Her 6 saatte bir PTZ ölçülür, kontrolün 1,5-2,5 katı olack şekilde heparine devam dilir. 3 gün sonra oral warfarine geçilir. Protrombin zamanı INR 2-3 olacak şekilde takip edilir. Eğer antikoagülasyona kontrendike bir durum var ise DVT taısı konupta PEyi önlemek için Greenfield filtresi uygulanır. Komplet parapleji ve tetraplejisi olan hastalarda venöz yetmezlik olduğundan daha dikkatli takip gereklidir.
ABDde yılda 500.000 kişi PEden etkilenmekte, bunlardan %30u mortalite ile sonuçlanmaktadır. SKYli hastalarda ise %5PE rapor edilmiştir.dispne, senkop, göğüs ağrısı, hemoptizi, taşipne, taşikardi, hipotansiyon, akut sağ ventrikül yetmezliği, ciddi hipoksemi ile akciğer grafisinde PEden şüphelenilsede SKYli hastalarda bu bulgular görülmeyip, OD veya kardiyak aritmi, davranışdeğişikliği, ateş tarzında görülebilir. Şüphelenildiğinde akciğerin ventilasyon perfüzyon sintigrafisi veya pulmoner anjiografi tanı koydurur. Tedavi;oksijen kullanımı, intübasyon veya mekanik entilasyon, antikoagülasyon, vazoaktif ilaçlar, trombolitik tedavi, kateter embolektomi, cerrahi embolektomi, vena kava filtresi yerleştirilmesi şeklindedir. Antikoagülasyon 6 ay sürmelidir.
DİSFAJİ VE ASPİRASYON
Aapirayon pnömonisi, hastanede yatmayı gerektiren hayatı tedhit eden, bakteriemi, sepsis, respiratuar arrest ve ölüme neden olabilen bir durumdur. Merkezi ve periferik sinir sistemi hastalıklarına bağlı üst GİS hastalıklarında, periferik, mekanik ve obstrüktif hastalıklarda ortaya çıkar ve yutma disfonksiyonu ile birliktedir. Aspirasyon pnömonisinde beslenme enteral yol ile yapılır, ama bu tip beslenme sonun dakomplikasyon olarak aspirasyon pnömonisi gelişebilir. Yutma terapistinin yutma yatağı baskısı, orofarenks, özofagus ve üst gastrointestinal traktusun radyografik çalışması orofaringeal ve özafagial disfajinin anatomi ve patofizyolojisinin açık olarak tanımlanması ile aspirasyon pnömonisinin önlenmesi olasıdır.
Aspirasyon; larengeal grip, akciğerin segmental veya lobe alanlarını kaspasyan aspirasyon pnömonisi ile birlikte hem pulmoner infiltratlar reaksiyonları içeren, hem de bakteriemi, sepsis, hipoksi gibi sistemik etkileri olan geniş spekturumu kapsar.
Makroaspirasyonların çoğu bakteriyel veya nonbakteriyel materyalleri içerir. Mide içeriğinin aspirasyonu orofarengeal sekresyonun aspirasyonu ile karşılaştırıldığında daha yaygın solunum ve sistemik bulgular ile birliktedir. Larengeal girişi ve mikroaspirasyon her zamanaspirasyon pnömonisine yol açmamak ile birlikte acil bulgulara predispozisyon oluşturabilir. Pingleton enteral beslenme ile ilgili aspirasyonun patofizyolojisini tartışmıştır. Enteral beslenme gastrik içeriği lkalinize eder ve bakterilerin aşırı büyümesine yol açar. Bu bakteriler daha sonra reflü ve aspirasyon yolu ile orofarenks ve trakeaya geçer.
Aspirasyonun nedeni olan disfaji, en sık olarak 4 hastalık grubu ile birliktedir.
1-Bilincin bozuk olduğu hastalıklar:Mental durumu aspirasyona yatkınolan, yapısal, metabolik, travmatik ve enfeksiyöz durumlarda ağızdan alınan yemek ve sekresyonlarda, dikkat ve kontrasyonun olmaması, koruyucu öksürük ve kusma refleksinin baskılanması disfajinin ortaya çıkmasına yardımcı olur. Bu hastalıklar serebrovasküler olaylar, travmatik beyin hasarı, beyin tümörü, merkezi sinir istemi enfeksiyonu, multipl skleroz gibi demyelinizan hastalıklar, parkinson ve demans gibi nörolojik hastalıklardır.
2-Orofarinks hastalıkları: bu grup periferik sinir hastalıkları(ALS,Guillian Barre, Olülofaringeal müsküler distrofi gibi kas hastalıkları) ve orofaringeal hastalıklar(mekanik giriş problemlerine neden olan disfaji meydana getiren orofarinks ve özofagus tümöleri, trakobranşial fistülleri kaspar)
3-Özofaus ve gastrointestinal sistem hastalıkları:Üst gastrointestinal bölgenin motilite bozukluğuna neden olan hastalıklar, gastrointestinal reflü ve aspirasyon meydana getirirler. Akalazya, DM,gastroözafagial reflü ve hiatus hernisi oluşturan diğer hastalıklar gibi.
4-İatrojenik:Enteral tüp ve trakeostomiler. Bu girişimlerde aspirasyona zemin hazırlar.
Enteral beslenme desteği gerekli olan hastalarada disfaji, aspirasyon pnömoisi ve altta yatan hastalık tedavi edilmelidir. Aspirasyon ve onun kötü sonucu, pnömoni hayatı tehdit eden pahalı bir problemdir. mekanik ventilasyon ve yoğun bakım ünitelerinde, aspirasyon pnömonisinin %40 mortalitesinin olduğu, bu hastaların %50sinin mekanik ventilasyon gerektirdiği saptanmıştır. Rehabilitasyon kliniklerinde periferki ve nörolojik kökenli disfaji sık olarak görülür ve enteral beslenme tüpleri hastaların iyileşme sürecinde beslenme desteğini kolaylaştırmak için kullanılmaktadır. Disfaji;fiziatrist, radyolog, gastroenterolog, orolaringolog, yutma ve konuşma terapistinin birlikte yaklaşımı ile tedavi edilir. Hastanın tetkikleri, direkt özofagus grafisi, videofloroskopi, US, BT,MR, sintigrafi, manometri, endoskopi şeklinde yapılarak disfaj nedeni ortaya çıkarılmaya çalışılır. Bu değerlendirmelerden sonra, yutma terapsiti, hastanın beslenme sırasındaki vücut postürünü, özel diyetlerini beslenmenin ilerlemesi için gerekli önerileri verirken fiziatrist çeşitli kaynaklardan hasta hakkında gelen bilgilerin sentez edilmesi, özel değerlendirme, besin ve diyetlerde değişiklikten sorumludur. Yutma, videofloroskopik olarak değerlendirilir. Değişik besin yapılarıve pozisyonlardaki farklı durumlar radyolojik olarak tespit edilir. Laringoskopik bakı ise obstrüktif mekanik lezyonları, vokal kord lazyonlarını ve paralizyi teşhis etttirebilir.
Malnütrisyonun önlenmesi ve tedavisi temel amaçtır. Beslenme tüpleri; nazogastrik, nazoduedonal, gastrostomi, gastrojejunostomi şeklindedir. Nazoenterik tüplerin, tüpün farinkste olması, gastroözafagial ve pilorik sfinktere karşı durumu nedeni iel reflü ve aspirasyon riski vardır. Bu tüpler kaullmılşacağı zaman radyoloji ile pozisyonu kontrol edilmelidir. Gastrostomi ve jejunostomi arasında seçim gerektiğinde klinik risk veya fayda oranı göz önünde tutulmalıdır. Bunların perkütanöz olarak yerleştirilmesi, yapışıklıklar veya mide barsak anatomisind değişiklik olmadığı sürece genel anestezi gerektirmeyen ucuz bir yöntemdir. Bununla birlikte her iki işleminde komplikasyonları vardır. Gastrojejunostomi tüpleri, gastrostomi tüplerine göre gastro özofagial ve pilorik sfinkteri olması nedeni ile gastrostomi aralıklı bolus tarzında beslenme yapılabildiği içinm tercih edilebilir. Daha küçük olan tüplerle de tıkanma problemi vardır.
İnmeli hastalarda %30-45 oranında , beyin sapında, tek taraflı veya bilateral hemisfer lezyonlarında disfaji görülebilir. Yarıca bazla ganlion, internal kapsül elzyonlarında korteks ve beyin sapı arasındaki yolların hasarlanmasında da disfaji görülebilir. Bu hastalarda aspirasyon disfaji ile birliktedir. Öksürüğün varlığı, öğürme refleksinin yokluğu aspirasyon riskini artırır. Bununla birlikte bir çok kişide sessiz ve sempromsuz seyreder. Klinik olarak beyin sağı lezyonu olup da manyetik rezonansta saptanamayan ani farengeal disfaji, disfoni, dizartri ile seyreden vakalar bildirilmiştir. Videofloroskopide aspirasyon görüldüğünde pnömoni şansı çok yüksektir. Uzun süreli farengela geçiş zamanı pnömoninn gelişeceğini önceden gösterir. Yapılan bir çalışmada 1 yılde 60 inmeli hastadan 29unda videofloroskopide kanıtlanan aspirasyon pnömonisi gelişmiştir.
Aspirasyon pnömonisi, rehabilitasyon ünitelerinde ciddi problem olup, burada disfaji risk faktörüdür. En sık yemek yeme saırasına meydana gelmekle birlikte uyku sırasında da oluşmaktadır. Her aspirasyon pnömoniye neden olmaz. Aspirasyon pnömonisi;kimyasal hasar, bakteriyel enfekisyon, obstrüksiyon ile oluşabilir.
Kimyasal tip, akut dispne ve hipoksi ile birliktedir. Gastrik reflü ile ortaya çıkan ve aspire materyal içindeki gastrik asit ile yanık oluşur, aspire edilen maddenin PHsı ve miktarı akciğer hasarında önemli faktördür. Hızlı düzelme 5 gün içinde oluşabilir veya başta düzelme oluşup eklenen enfeksiyon ile devam edebilir. Çok az sıklıkla da fulminan gidiş olup ölüm meydana gelebilir. Tedavi sıvı ve ventilasyon desteğidir.
Bekteriyel pnömoni, ateş ve balgamla başlar, sinsi gidişlidir. Oral florada aneorobların saptanması toplum içinde kazanılış pnömonide sıkken gram ve stafilokokal pnömoni hastanede kazanılmış pnömoniyi gösterip, antibiyotik seçiminde kültür sonucu gelmeden ilaç başlanmasına yardımcıdır. Yiyecek partiküllerinin aspirasyonu hava yolunun tıkanmasına neden olur. Sağ ana dal bronkus alanı tutulumu tipik olup, wheezing, öksürük, boğulma ve solunum zorluğuna neden olur. Buglular aspire edilen materyalin büyüklüğüne bağlı olup, potansiyel kişilere, hiemlich manevrası öğretilmelidir. Pulmoner drenajın sağlanamaması bakteriyel enfeksiyon oluşumuna yardımcı olur. Disfajinin özel tedavisine ek olarak aspirasyon pnömonisini önlemek için hastanın başı yataktan yüksekte olmalı,H2 bloker veya antasit kullanılarak gastrik PH 2,5 üzerinde tutulmalı, uykudan önce yemek alımı kısıtlanmalıdır. Disfajinin tedavisi için diyet modifikasyonu şarttır. Oral beslenmede, ince likitler farikste daha az kalsa da nörolojik bozukluğu olan hastalarda düzenleme zordur. Likitler kalınlaştırılarak yutma refleksi gecikmiş hastalarda kullanılabilir. Bu şekilde yutma uyarılmadan önce dilin tabanıüzerinden düşmesi dah az olasılıktır. Yiyecekler hastanın klinik ya da videofloroskopik incelemesine göre ayarlanır. Püre çiğneme zorluğu olan veya dil fonkisyonu azalan hastalara verilir. Bu fonksiyonlar düzeldikçe yarı katı, katı, normal içerikli gıdalara geçilir. Gıdalara geçilirken aspirasyon riski nedeni ile mutlaka hasta kontrol edilmelidir. Bu arada bakteri üremesini engelleyecek şekilde hastanın ağız hijyenine çok dikkat edilmelidir. Ağızda kuruluk varsa limon, gliserin gibi ağızda sıvı salgılanmasını artıracak maddeler kullanılmalıdır. Bu işlem yemekten önce veya tedaviden önce yapılmalıdır. Bu çalışmalara ek olarak egzersiz fasilitasyon teknikleri öğretilir. Adapte edilmiş cihazlar kullanılır, konservatif tedaviye yanıt alınamıyor ise cerrahi tekniler uygulanır.
Travmatik beyin yralanmalı hastaların %27sinde disfaji var olup, %81inde yutma cevabı gecikmiştir veya yoktur, %50sinde dil kontrolü azalmıştır, %14ünde ise larengeal kapanış, elevasyon, spazm vardır. Bu hastaların bilincinin kötü olması, emirleri takip edememesi de olaya eklendiği için yüksek aspirasyon riski vardır. Uzun süre nazogastrik tüple beslemek gerkiyor ise gastrostomi tüpü kullanılmalıdır.
Kardiovasküler Hastalıklar
Kardiovasküler hastalıklar, rehabilitasyonu engelledikleri gibi aynı zamanda kişinin fonksiyonlarını da bozarlar. Ben Shlomo genel rehabilitasyon sırasında hastalarının kardiak durumunu, kan basıncını ölçerek ve egzersiz sırasında trendscriber kullanarak değerlendiridiği çalışmasında, hastalardan %63ünün kardiak durumunun daha ileri yöntemlerle araştırılması veya tıbbi tedavisinin değiştirilmesi gerektiğini,%38inin de fizik tedavisinde değişiklik yapmak gerektiğini gözlemiştir. Siegler ise çalışmasında 24 saatlik holter kullanımının iskemiyi önceden haber vermede çok yaratlı olmadığını ve yanlış + sonuç verdiğini gözlemiştir.. rehabilitasyon kliniklerinde tarama yapmadan komplikasyon oranı,%10 iken, iyi testler ile bu oran %15-20dir. Bu nedenle iyi anamnez, fizik ve laboratuar bakının riskteki hastayı daha iyi ayırabileceği düşünülmektedir.
Nörolojik bozukluk sonucu değişen kardiovasküler düzenleme mekanizması nedeni ile SKY olgularında kardiak aritmi, ortostaik hipotansiyon, fizik aktivitenin azalması sonucukardiak risk faktörleri artar. Kardio vasküler sistemin düzenlenmesi arterial basınç ve PH değişikliklerine duyarlı baro ve kemoreseptörleri içeren bütünleyici ve koordine bir sisteme bağlıdır. Kardiovasküler sistem hakkındakiMSSnin daha yüksek merkezlerine geçirirler. Bu feedbacak bilgisine cavap olarak kardiovasküler fonksiyondaki değişikliklere otonomik sistem aracılık eder.majör karanial parassemptaik uyarılar vagusla sağlanır. Bir çk SKY olgusunda bu sistem sağlam kalır. Tüm sempatik çıkışlar T6nın altında olduğu için bu seviyenin üzerindeki olgularda tüm preganglionik sempatik nöronlaradesendan uyarıcı veinhibe edici giriş kaybolur. Sonuçta kardiovasküler sistem kontrolünde belirgin değişiklik ortaya çıkar. SKYnin ilk 14 gününde servikal ve komplet yaralanmada sık olmak üzerekardiak aritmi ve hemodinamik anomali meydana gelir. Bradikardi, hipoksi ile birlikte olur, bu risk uyarılması nedeni ile pnömoni sırasında daha fazladır. Trakeal temizlenme sırasında vazovagal refleksi aktive eden trakeal reseptörlerin uyarılması bradikardi oluşabileceği için, temizlenmeden önce atropin verilerek bradikardi önlenebilir, eğer devam ederse kalp pili takılır. Kardiak anomaliler yaralanmadan sonraki 6 hafta içinde geriler. Servikal ve üst torasik SKYyi takiben erken evrede ortostaik hipotasniyon görülür. Dikey pozisyona değişme sırasında azalna kan baxıncına normlade duyarlı olan reseptörler, refleks yolla sempatik aktiviteyi artırarak taşikardi ve vazokonstrüksiyon oluştururlar, buna karşın SKY olgularında sempatik aktivitenin kesilmesi, katekolamin seviyesindeki artışa göreceli eksiklik ortostaik hipotasniyona neden olur. Ortostaik hipotansiyonda hastada sersemlik, baş dönmesi, görme bozukluğu, senkop görülebilir. Dikey pozisyona gelindiğinde kan basıncındaki azalma devam etmesine rağmen belirilerin derece derece bozulması, ortostaik hipotasniyonda sistemik kan basıncının predominant faktör olmadığını gösterir. Tedavi, preferik direnci veya dolaşan kan hacmini arttırılarak yapılır. Ortostatik hipotansiyon için alınması gereken önlemler arasında, yatay pozisyondan dikey pozisyona derece derece arttırılarak gelmek, alt ektremiteye kompresyon cevabı ve karına kompresyon bağlayıcısı kullanmak, efedrin, ergotamin, fludrokortizon gibi ilaçlar vermektir.
SKYden sonra oluşan organ değişikliklerine bağlı olarak yüksek oranda hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı rapor edilmiştir. Yaralanmadan birkaç ay sonra hastalarda total kolesterol, LDL seviyeleri normal, HDL düşük ve trigliserid yüksek olarak bulunmuştur. Bir çalışmada koroner kalp hastalığının oranında hastalarda egzersiz tolerans testi, kol ergometrik stres testi, talyum myokardial perfüzyon görüntülemesi, talyum stres testleri yapılarak ayırıcıtanıya gidilmelidir.travmatik beyin hasaralı kişilerde hipertansiyon çok sıktır, intrakranyal basınç artar, katekolamin salgılanır, kardiak aoutput artar ve taşikardi gelişir. Fokal beyin hasarı hipotalamus yakınında ise hipertansiyona neden olabilir. Eğer hasta hiperdinamik durumda ise beta blokerler ile tedavi yapılır. Hipotansiyon ortostatik ve uzun süreli yatak istirahatine bağlı olmakla birlikte hipopitüitarizm de olduğu için ortaya çıkar. Tedavide alt ekstremite kompresyonu efedrin gibi ilalar kullanılır. Aritmi, ileti defekti ve repolarizasyon anomalileri, sinüs bradikardisi, sinüs taşikardisi, atrial artimi, kavşak ritmleri, ventriküler aritmiler, repolarizasyon anomalileri isekmik kalp hastalıklarındakine benzer. Ayrıca 1.,2. ve 3. derece AV bloğu da görülmektedir. İnmenin spesifik bölgesi ve kardiak ritm ve ileti bozuklukları arasında tam bir ilişki saptanmamakla birlikte, Oppenheimer sol ve sağ tarafta lezyonları arasında kardiak görünümde farklılık olduğunu kabul etmiş beyin fonksiyonlarındaki asimetrinin kalbi ipsilateral yolla etkilediği, sağ hemisfer inmeleri ile supraventriküler taşiaritmi, sol hemisfer inmeleri ile ventriküler orjinli aritmiler arasında ilişki olduğu rapor edilmiştir. Ayrıca sol insüler korteks bölgesinin nöroşirüsjikal girişim ile prematür ventriküler kompleksler ve uzayan ÇT intervalleri arasındaki ilişkiler olduğu gösterilmiştir. Norris 20 inmeli hastanın 101inde CPK ve bunların da 25 inde CPK-MB artışını saptamıştır. Myokard hasarında, kardiak beta 1 reseptör tarafından bol miktarda norepinefrin salgılanması ile karakterize, katekolamin fırtınası akut serebral olay sırasında CPK-MB enzim yükselmesi ile yansıyan myokard hasarı, sol ventriküler duvar anomalisii, ışık mikroskobunda myofibriller dejenerasyon bulgusu ve subendokardal hasarla ilgili önemli bulgular vardır. Steroid ile kombine katekolaminler myokardial stres hsarı oluşumuna katkıda bulunurlar. Subaraknoid kanama anormal myokard perfüzyonu ile birliktedir ve sol ventriküler duvar hareket anomalisi reversbldır.
Buraya kadar anlatınlar göz önüne alındığında serebrovasküler hastalıj sırasında ortaya çıkan EKG bulguları, aterodklerotik hastalarda koroner arter hastalığı ile ilgili akut iskemi bulgularının aynısıdır. Her ne kadar akut serebrovasküler hastalıklarda,MI insidansı azda da her iki hastalığnda benzer risk fakötür vardır ve birlikte olabilir. Bu hastalarda ayırııc tanı, iki hastalığın birlikte olduğu zaman mortalite riskinin yüksek olması nedeni ile önemlidir. İnmenin tedavi edilmesinden sonra hastalar MI için, inmeden daha fazl risktedir. Koroner hastalığı ve geçici iskemik ataklı hastalar arasında koroner bulgular, küçük inmeler, asemptomatik karotis arter murmuru, karotis stenoz prevelansı belirgindir. Geçici sikemik atağı takiben ölümün nedeni koroner arter hastalığıdır.
Bugün kalp hastalarını durumunun devamlı olarak kontrolü, en hafif şikayette dahi konsültasyonu ve hastaların önceki durumları ile karşılaştırılması tedavinin erken yapılmasında yardımcı olmaktadır.
MENTAL DURUM DEĞİŞİKLİKLERİ
Kişlerin mental durumlerında ortaya çıkan değişiklikler acil müdahalyei gerektirir. Bu hastalarda nöropsikiatrik veya davranış semptomları üstün olabileceği gibi, altta yatan tıbbi problemin tek bulgusu olarak da ortaya çıkabilir. Genel somatik semptomlar minimal olabilceği gibi hiç olmayabilir veya hasta durumunu anlatamaz. Yaşlı kognitif ve duyusal bozukluğu olan hastalarda, hastanın nöropsikiatrik veyadavranış semptomları sık olarakgörüldüğü için acil durumlarda, bu semptomlar atipik olarak kabul edilmemelidir. Mental durum değişiklikleri, kognisyon, persepsiyon, düşünce formu ve içeriği, ruhsal durum ve afektivite, kişilik ve davranış bozukluklarını kapsar. Mental fonksiyonun bu yöndenbozukluğu, nöropsikiatrik veya davranış semptomları ile belirginleşir.
Kognisyon bozuklukları;dikkatin, konsantrasyonun, kaydetmenin, hafızanın, dil fonksiyonun, hesap kabiliyeti ve özet düşünmenin bozulmasıdır.
Persepsiyon bozuklukları:İllüzyon ve halüsinasyonları içermkete olup bu duyular;görsel, işitsel, tatsal, kokusal ve duyusal olabilir.
Düşünme bozuklukları:Organize olmayan, konuyu sağıtan, atlayan, konu dışı, bağlantısız, garip düşünceleri kapsar. Düşünceler hayal ile birlikte olan gerçeği içermeyen, yanlış inanç ve fikirlerden oluşmaktadır. Halüsinasyon ve hayeller psikotiksemptomların örnekleridir. Gerçekleri doğru olarak yansıtmaz.
Ruhsal durum bozukluları:Ekstrem, kalıcı veya labil disfori veya depresyon, öfori, anksiyete, irritabilite kızgınlık veya düşmanlık gibi iç emosyonel durumları içerir. Effekt, bu ruh durumunun dışarıya yansımasıdır.
Affekt bozuklukları:Yüz ifadesi, göz kontağı, konuşma kalitesi, sosyal davranışlar, vücut postürü, psikomotor aktivite, jest ve davranış değişikliklerini gösterir. Bazen affekt bozukluklarında effekt ve ruh bozukluğu birlikte olup, birbiri ile uyumsuz olabilir. Ruhen üzüntüsüz de olsa hasta ağlayabilir.
Kişilik bozuklukları:
Premorbid savunma ve özelliklerin abartılması veya çevre ve diğer kişiler ile ilişkili karakteristik özelliklerin değişmesidir. Bu stilveya özellikler, pasif, bağımlı, aşırı duygusal, narsistik, obsesyonel, antisosyal veya agressif olabilir.
Davranış bozuklukları:Sosyla aktiviteleri ve kişiler arasındaki davranışları içeren, aktivitenin fonksiyonel yapısındaki değişikliklerdir. Davranış bozuklukları sıklıkla kognitif bozukluklar veya adaptasyon bozukluğu çevre veya diğer kişilerle etkin olarak iletişime girmesini engelleyebilir. Bu durum dikkatlerin üzerlerine çekilmesine neden olup tedavi edilmeslerini gerektirir. Amaç önce menta dırım değilikleilerinin ortaya çıkarmak ve nedenler açısından uyanık olmaktır. Her ne kadar birlikte olan tıbbi durumlar mental açıdan izole bir değişiklik ortaya çıkarsa da çoğu zaman delirirum olarak belirginleşir.
Delirium dikkat eksikliği ile birlikte bilinç bozukuluğu ve kognitif bozukluklarla seyreden değişmeler gösteren bir sendormdur.
Deliriumun insidansı ve prevelansı hakkında çok az çalışma vardır. Genel hastanelerde tıbbı ve verrahi ünitelerde %10-15, geriatrik hastanelerde %30-50 oranında görülmektedir. Deliriumun gelişmesinde risk faktörleri, fiziksel hastalığın ciddiyetinin artması, yaşın ilerlemesi, temelde bulunan kognitif bozukluktur. Etyoloji:İlaç intoksikasyonu, ilaçların kesilmesi, tümör, travma, enfeksiyon, vasküler, fizyolojik, metabolik, endokrin bozukluk, vitamin eksikliği vb sorumlu tutulmaktadır. Delirium eyin fonksiyonlarını etkileyen bir veya daha fazla sistemik veya serebral bozukluk sonucu oluşur.
Delirium, kişinin dikkatini toplamada, devam ettirmede, başka yöne yöneltmede, özellikle yer ve zaman oryantasyonunda bozulma, hafıza kaybı, çok hafiten çok ciddi kognitif bozukluklara kadar değişen, hızlı başlangıçlı(saatler, günler), kısa süreli (günler, haftalar) ve sıklıkla belirgin, gün içinde hastanın kliniği ve ciddiyetini önceden tahmin edilemeyen değişmelerin olduğu bazen geceleri kötüleşen bir sendromdur. Birlikte olan siğer semptomlar, düşünme işleminde organizasyon bozukluğu,, ilüzyon ve halüsinasyonlar, psikomotor hipo veya hiperaktivite, uyku uyanıklık siklusunda bozulma, ruh durumunda hafif irritasyon, disfori, ankisyete, öforiye kadar giden değişikliklernöroloji fonksiyonun diğer bulgularıdır. EEG de arka plan aktivitede diffüz yavaşlama daptanır. Teşhisin anahtarı, hastanın görünümünde hızlı değişiklik veya hızlı, ani başlangıçlı psikiatrik semptomlarda deliriumdan şüphelenmektir. Bunu takiben hastadan iyi bir anamenz alınmalıdır. Anamnezde, çevre faktörleri, birlikte olan belirti ve işaretlere sistemli bakış, alınan ilaçlar yasa dışı kullanılan maddelere dikkat edilmeli tam bir fizik, nörolojik bakı, laboratuar testleri görüntüleme yöntemleri, gerekirse lomber ponksiyon, EEG yaptırılmalıdır.
Her ne kadar çoğu hastada neden MSS ile ilgili ise de bazen hafif bir anemi, üriner bir enfeksiyonda deliriumu başlatabilir. Kapalı kafa travması ile gelen bir hastada delirium tablosu, subdural hematom, intraserebral kanama, intrakranial basınç artışı, hipertansiyon, kardiak aritmi, nönbetler şeklinde kendini gösterebilir. Letikükler aktivasyon sisteminde disfonksiyon, kolinerjik sistemde hipofonksiyon, noradrenerjil,i gabaerjik, serotonerjik nörokimyasal sistemde disfonksiyon gibi nedenlerin deliriuma sebep olduğu düşünülmektedir.
Hastalığın kesinlikle demanstan ayırt edilmesi gerekmetedir.
Deliriumda diagnostik kriterler
a-Bilinç bozukluğu ile birlikte dikkatin odaklanmasında ve değiştirilmesinde bozukluk
b-Kognitif bozuklukları veya algılama bozuklukları
c-Kısa süre içinde gelişir ve gün içinde değişiklikler gösterir.
d-Anamnez, fizik bakı ve laboratuar bulgularında deliriumun birden fazla nedeni vardır.
Tedavi altta yatan faktörlerin düzeltilmesi, eliminasyonu, modifikasyonu, sıvı elektrolit dengesinin sağlanması, uyku bozukluğunun düzeltilmesi, genel konforun sağlanması, ağrı ve sıkıntı yapan semptomların kontrolü ve sedatif ve MSSyi aktive eden maddelerin mümkün olduğunca azaltılması ile başlar. Hastanın vital bulguları ve mental özellikleri yakın gözetime alınmalı ve çevresel uyarıları belirli düzeyde tutulmaya çalışılmalı, hastaya basit açıklamalar yapılmalı izolasyon artırılarak tanıdık kişiler ve objeler ile temasın sağlanmasına çalışılmalıdır. Hipoaktif delirium özel tedavi gerektirmezken ajitasyon şeklinde olan delirium tipinde tedavi şarttır. Eğer sedasyon gerekli ise haloperidol gibi antipsikotik ilaçlar 0,5-1mg oral veya parenteral olarak kullanılır. Benzodiazepin ve diğer sedatifler durumu kötüleştirdiği için kullanılmaz. Ciddi durumlarda, antipsikotik, benzodiazepin opiodiler ile birlikte kullanılabilir. Cevap alınmayanlarda elektrokonvüzif tedavi uygulanır. İnmenin başlangıcından sonraki 2 yıl depresyonun oluşma süresidir. 285 vaklaık bir çalışmada inme sonrası döneminde, %79 hastada ilk ayı takiben depresyon gelişmiştir. Sol anterior kortikal veya subkortikal infarkt aynı büyüklükteki lezyonlarda diğer serebral lezyonlara göre daha sık görülür. Frontal bölgede frontal kutba yakın olan lezyonlarda görülüp, kortikal bölge leyonlarında daha uzun sürelidir.
Akut batın
SKY olgularında gastrik boşalmada yavaşlama, ilial dilastasyon, anormal rektosigmoid motilite vvardır. SKYde teşhis edilemeyen batın acilleri, tüm ölümlerin %10unu oluşturur. Bunların çoğu alt gastrintestinal traktus ile ilgilidir. Vakaların çoğu lezyon seviyesi T6nın üstünde olan olgulardır.
Hastaların en önemli yakınması, OD, omuza yayılan ağrı, karın ağrısı, bulantı, kusma ve gerginlikken daha az olarak da spastisite de artma olarak tespit edilmiştir.
SKY olgularında batın şikayetlerine ek olarak veya batın şikayeti oluşmadan spastisited artma veya OD oluşursa batın iyive araştırılmalıdır. Bu hastalarda duedonumun 3. kısmını superior mezenterik artere basısı, superior mezenterik arter sendromu oluşturarak, postprandial bulantı, karın ağrısı, şişkinlik şikayetleri yapar. Karın ortezleri ve sırt üstü yatma hastaların şikayetlerini artırırken, az miktar yemek yeme, yemekten sonra yan yatma ve metoklopramide yardımcı olabilir. Ayrıca bu hastalarda, safta kesesi ve böbrek taşları artmıştır.
Tüm batın problemlerinde direkt grafi ve US, faydalı olmazsa, laparotomi yapılarak tanı konulur.
12 Temmuz 2007
ALZHEİMER HASTALIĞI
Demans;mental işlevlerde, bellekte ve edinilmiş entellektüel becerilerde ilerleyici çöküntü demektir. Demans yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu değil yaşla ilgili bazı hastalıkların bir semptomudur. Erişkin dönemde her yaşta görülebileceği kabul edilse de pratikte 45 yaşından önce sık rastlanmaz, 45-65 yaş arasında da nadirdir. Ancak 65 yaşından sonra insanların %10-15inde orta veya ağır şiddette demans görülür.
Birincil demans, entelektüel işlevlerde ilerleyici yıkıma yol açan organik beyin hastalığıdır. Alzheimer Hastalığı(AH); irreversibl demansların en yaygın sebebidir ve bu hastaların yarıdan fazlasını (%50-70) oluşturur. En önemli ve en sık görüldüğü tahmin edilen dejeneratif beyin hastalığıdır. Gelişmiş ülkelerde yıllık insidansı 123/100.000 olarak tahmin edilmektedir. Ayrıca %10-15 oranında otozomal dominant tipte geçiş gösteren ailevi vakalar da vardır. Ailede AH var ise birinci derece yakınlarda hastalığı geliştirme riskinin olmayanlara göre yaklaşık 4 kat fazla olduğu belirtilmektedir.
Patolojik olarak beyinde diffüz atrofi,özellikle lokus seruleus ve Meynert çekirdeğinde nöron kaybı, senil plaklar, alzheimer nörofibriler yumakları ve bu yumakları oluşturan mikrotübüllerde tau ve A4 amiloid proteini birikimi, hipokampus piramidal hücre katında nöronlarda granulovakuolar dejenerasyon gibi çarpıcı değişimler vardır. Plaklar ekstraselüler; nörofibriler yumakçıklar ise intraselüler yerleşim gösterirler. Demansın derecesi ile bu oluşumlara rastlanma sıklığı arasında doğru orantılı bir ilişki vardır. Yumakçıklar ile demans arasındaki ilişki daha sıkıdır.
Korteksin tüm asosiasyon alanlarını etkilenirse de özellikle hipokampus(CA1 bölgesi), entorhinal korteks, amigdal, temporal lob ve bağlantıları etkilenir. Hipokampüste ve neokortekste ChAT-Kolin asetil transferaz ve asetil kolin seviyesi düşük bulunur. Kolinerjik kayıp presinaptik uçtadır.
Son yıllarda bir çok nöropeptid düzeylerinde değişiklik gösterilmiştir. Ancak bunların sebep mi, sonuç mu olduğu tartışmalıdır. 21.inci kromozomun AH ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Klinik özellikler:
Hastalığın ilk belirtileri çok silik olabilir ve gözden kaçabilir. Başlangıçta işe isteksiz olma, günlük işleri yapmada ihmal, zevk veren uğraşılardan vazgeçme gibi belirtiler olabilir. Gittikçe ilerleyen unutkanlık diğer önemli belirtilerden biridir. Özel isimleri anımsamakta güçlük olur ve giderek tümüyle unutulur. Randevular ve konuşulanlar unutulur. Hasta aynı soruyu durmadan sorar,o soruya verilmiş yanıt akılda kalmaz. Belirli bir konu üzerinde konuşmak açık bir şekilde tartışmak olanaksızdır. Karışık durumların bütün yönleri ile kavranması yetersizdir. Bir olaydaki önemsiz bir ayrıntı bütünü unutturup hastanın bütün ilgisini çekebilir ve hasta için en büyük üzüntü kaynağı o küçük ayrıntı olur. Hasta her gün gidip geldiği yollarda gidip gelemez, uzun yolculuklara çıkamaz. Günlük olaylar anımsanamaz olur; konuşmada, işlevlerde ve düşüncede perseverasyon görülür. İlk belirti bazen emosyonel değişiklik olabilir. Sıklıkla üzüntüye kayan mood değişimleri olur. Sık sık apati görülür.
Hastalığın bazı periyotlarında şüphecilik veya açıkça paranoid durumlar olabilir. Paranoya, hostilite ve diğer davranış bozuklukları yakın çevreyi zorlayan sorunlardır.
Genel bir kaide olarak hastalar bu belirtileri ya pek az anlarlar ya da hiç anlamaz ve değerlendiremezler. İç görüleri önemli ölçüde azalmıştır. Hastalık ilerledikçe bellek başta olmak üzere bütün entellektüel işlevler bozulur. Özellikle genç hastalarda agnozi, disfazi ve dispraksi gibi parietal lob belirtileri görülür.
Terminal safhada ileri demans belirtilerinin yanı sıra spastisite, rijidite ve ekstrapiramidal bozukluklar görülür. Hasta yatağa bağlanır. Yine genç hastalarda daha çok görülen grand mal nöbetler oluşabilir. Bu safhada hasta ile ilişki kurmak olanaksızdır. İnkontinans oluşur ve Yemek yeme ve içme zorlaşır.
Hastalık başladıktan sonraki yaşam süresi 5-7 yıldır. Ancak yaşlı hastalarda bu süre iki katına çıkabilir. Ekstrapiramidal belirtiler gibi motor bozukluklar varsa hastalığın ilerleyişi hızlanır. Hastalığın kesin tanısı beyin biyopsisi ile konulur.
Alzheimer tipi demans için tanı ölçütleri:
A.Çeşitli bilişssel (kognitif) bozuklukların gelişmesi
1-Bellek bozukluğu
2-Aşağıdakilerden en az biri:
a)Afazi(konuşma bozukluğu)
b)Apraksi
c)Agnozi
d)Yönetici işlevlerde bozukluk
B.Sosyal veya mesleki uyumda bozulma
C.Yavaş başlangıç ve ilerleme
Rehabilitasyon
Dünya Sağlık Örgütüne göre rehabilitasyon kişiyi fonksiyonel yeteneklerin en süt düzeyine getrimek için yapılan medikal, sosyal, eğitimsel çalışmaların koordine kullanımı olarak tanılamaktadır. Kronik bir seyir gösteren ve bir çok sistemde bozukluklara neden olabilen AHde de rehabilitasyonun amacı multidisipliner bir yaklaşım ile hastayı en yüksek fonksiyonel düzeyde tutmak ve bağımsız olmasını sağlamaktır.
Alzheimer hastalığında oluşan mental bozukluk ve bellek kaybı gibi bazı belirtiler, hastanın kendisine ve çevresine zarar vermesini engellemek üzere çevresinin zorunlu olarak değiştirilmesini gerektirebilir. Bunun için büyük değişiklikler yapılması gerekmez. Kapsamlı değişiklikler çevresini tamamen yabancılaştırarak hastanın kafasını daha fazla karıştırıp olumsuz etkiler yaratabilir.
En önemli 3 kural;
1-Çevrede çok fazla değişiklik yapılmamalıdır. Yalnızca ev içindeki güvenlik ve konfor için gerekli değişikliklerin yapılmasına özen gösterilmelidir.
2-Ev içindeki değişiklikleri yavaş yavaş yapılmalıdır. Hastalık genelde yavaş seyirli olduğundan hastada meydana gelen yeni değişiklikler izlenmeli ve çevredeki değişiklikler yavaş olarak yapılmalıdır. Hastaya mümkün olduğunca kendine yeterli olabilmesi için cesaret verilmelidir.
3-Yapılan değişiklikler aile için de yaşamı kolaylaştırıcı tarzda olmalıdır. AHli hastalar nesneleri kullandıktan sonra çoğu kez rasgele bir yere bıraktığı bilinmektedir. Bu nedenle kolayca ortadan kaldırılabilecek önemli olan eşyalar hastanın erişemeyeceği bir yere kaldırılmalıdır.
Ev İçindeki Güvenlik
Mutfak
Mutfak evin en tehlikeli bölümlerinden biri olabilir. Mutfak aletleri özellikle kesici ve delici aletler hastanın ulaşamayabileceği bir yere kaldırılmalıdır. Yaralanmaları önlemek basit önlemler ile sağlanabilir. Örneğin gazlı ocağın elektrikli bir ocak ile değiştirilmesi ya da gaz kaçaklarını tespit edecek bir güvenlik düzeneğinin kurulması,gece yatmadan önce ocağın kontrol edilmesi yapılabilecek düzenlemelerden birkaçıdır. Mutfakta bulunan çok parçalı aygıtlar yatmadan önce sökülmeli,mutfak aletleri prizden mutlaka çekilmelidir. Suyun ısısı ayarlanabiliyor ise en fazla 37 derecede tutulmalıdır. Hastalık duyu bozukluğuna neden olabildiğinden hastada yanıklar oluşabilir.
Banyo
Banyo kapısının anahtarı kaldırılmalı,düşmeyi önlemek için kilim ya da benzeri örtüler yere sabitlenmeli ya da yerden kaldırılmalıdır. Sıvı deterjan şişeleri güvenli bir yerde tutulmalı Banyo ve küvet kaymaz malzemeler ile döşenmelidir. Duvarlara tutamak yaptırılmalıdır. Oturarak yapılan banyo en güvenilir olandır.
Işıklar
AH çevreyi algılamayı zorlaştıran bozukluklara neden olur. Loş ve gölgeli alanlar, delikler yabancıların saklandığı yerler olarak algılanabilir. Özellikle yatak odası ile tuvalet arası ve varsa merdivenler mutlaka yeterli biçimde aydınlatılmalıdır. Aşırı parlak ışıktan hastanın görme keskinliğini etkileyebileceğinden kaçınılmalıdır.
Merdivenler
Merdiven basamakları kaymaz bir malzeme ile kaplanmalı iki tarafa da parmaklık yaptırılmalıdır. İlk ve son basamakların farklı renkte boyanması hastanın basamakları fark etmesine yardımcı olabilir.
Döşeme
Hastalık ilerledikçe denge ve koordinasyon giderek bozulduğundan;düşme riskinde ve buna bağlı olarak da kırık riskinde artış olur. Bunun için zeminde serili olan halı kilim gibi malzemeler kaldırılmalı veya sabitlenmelidir. Halıların üst üste gelmesi önlenmeli hastanın yürürken takılabileceği yerdeki süslemeler, kablo, tel, paspas gibi nesneler kaldırılmalıdır.
Ev içindeki yaralanmaya neden olabilecek ve mobilizasyona engel olabilecek döşemeleri ve mobilyalar ortadan kaldırılmalıdır.
Düşmeleri azaltmak için aydınlatmayı artırılmalı, eğer sık düşme meydana geliyor ise keskin kenarlı alçak mobilyalar bulundurulmamalı ve kayabilen ayakkabı ya da terliklerden kaçınılmalıdır.
Aynalar
Hastalığın ileri dönemlerinde hasta aynada kendisini görüp tanıyamayacağından korkuya kapılabilir,bu nedenle aynaların üzerleri kapatılmalı veya aynalar kaldırılmalıdır.
Televizyon
TV izlemek iyi bir vakit geçirme aracı olabilir. Hastalığın son dönemlerinde hasta yaşam ile hayali olanı birbirinden ayırmakta güçlük çektiğinden hastanın izlediği programlara özen gösterilmeli özellikle şiddet içeren filmlerden kaçınılmalıdır.
Pencereler
Pencerelere kolayca açılamayacak düzenekler yaptırılmalı veya pencere ön kısımlarına parmaklık yaptırılmalıdır. Hasta pencereler açık iken odada yalnız başına bırakılmamalıdır.
Giriş kapısı
Evin giriş kapısına ilave bir kilit koyulmalı ve dış kapı mutlaka kilitli tutulmalıdır. Herhangi bir kaçma girişimini engellemek için kapı ve duvarlar aynı renge boyanabilir. Hastanın sokak giysileri kapının arkasına ya da hemen yanına asılmamalıdır. Dışarıda ev dışındaki tehlikelerin hepsinin birden engellenmesi mümkün değildir. Ancak bahçeli bir evde oturuluyor ise hastanın bahçeyi terk etmesini önlemek için bahçe çitleri sağlamlaştırılmalı ve bahçenin kapısı kapalı tutulmalıdır. Bahçede bahçe aletleri,mangal gibi tehlikeli olabilecek maddeler hastanın kolayca ulaşabileceği yerlere bırakılmamalıdır. Sokağa daima hasta ile birlikte çıkılmalı,hastanın en sık kullandığı cadde ve sokaklardan yürünmeli ve trafiğin yoğun ve kalabalık olduğu yerlerden kaçınılmalıdır. Hastanın kimliğini,adresini ve telefon numarasını belirten belgeleri yanına aldığından emin olunmalıdır. Böylelikle hasta kaybolsa bile birisinin onu geri getirme ihtimali artacaktır.
Hastanın bazı işleri kendisinin yapmasına yardım edilmelidir. Böylelikle hasta kendine yeterliliğini bir ölçüde koruyabilecektir. Ancak hasta yapamayacağı işlere zorlanmamalıdır. Hasta kişisel hijyenin korunması yönünde cesaretlendirilmelidir. Hastalığın son evrelerinde yıkanmayabilir ya da yıkanmak için gerekli hareketlerin sırasını unutabilir. Böyle bir durumda banyo mümkün olduğunca gevşetici ve hoş bir hale getirilmelidir.Hastayı korkutmuyor ise duş kullanılabilir. Mümkün olduğunca hasta kendi yıkanması için teşvik edilmeli,saçlarını taraması ve tıraş olması için yardımcı olunmalıdır. Sıvı alımına ve lifli besinleri de içerecek şekilde olağan beslenmeyi korumaya özen gösterilmelidir. Hastanın tuvaleti kolaylıkla tanıması sağlanmalı ve hastanın konstipe olması önlenmelidir. Kolay giyilip çıkarılabilecek giysiler kullanılmalıdır. Soyunduğunda giysilerini giyineceği sırayla mümkünse ayrı askılara asarak yerleştirilmelidir. Karmaşık bağlama biçimleri olan giysiler kullanılmamalı ,mümkün olduğunca kendi kendine giyinmesi teşvik edilmeli giyinme ve soyunma hareketleri bir egzersiz ya da oyunmuş gibi tekrarlatılmalıdır. Kolay giyilip çıkarılan, kaymayan tabanlı, rahat ayakkabılar kullanılmalıdır.
Hastanın yattığı ve oturduğu yerlerin çok yüksek olmasından kaçınılmalı,yatağının yanında rahat bir koltuk bulundurulmalıdır. Hasta eğer oturduğu yerden kalkmakta zorlanmaya başlamış ise kalçasının altına yastık koyarak kalkış daha kolay hale getirilebilir.
Defekasyon ve miksiyonun belirli saatlerde olması sağlanmalıdır. Yatağa girmeden önce su veya fazla sıvı içeren gıdaların alınması engellenmelidir.
Denge ve koordinasyonun bozulduğu ileri safhalarda bir fizyoterapist yardımı ile denge ve koordinasyon egzersizleri yaptırılmalı,yürümeye yardımcı cihazlar verilmeli ve bir fizyoterapist yardımı ile bu cihazların kullanımı öğretilmelidir. Hasta ile birlikte yürürken aceleci olunmamalı ve kolayca takip edebileceği bir hızda yürünmelidir.
Aşırı iştah genelde hastalığın erken evrelerinde görülür. Bu yüzden eğer hastada kilo artışı başladıysa yüksek karbonhidrat ve yağ içeren besinler kısıtlanmalıdır. Hastalık ilerledikçe denge ve koordinasyonundan bozulmasından dolayı sofra aletlerini kullanmak güçleşeceğinden hasta yardıma ihtiyaç duyabilir. Bu durumda hastanın yemek yerken yapılan hareketleri taklit edebilmesi için sofrada tam karşısına oturulmalı ve gerekiyorsa çatal bıçak yerine hastanın ellerini kullanmasına izin verilmelidir.
Yemesini kolaylaştırmak için yiyeceği küçük parçalara ayrılabilir. Hastalığın ileri evrelerinde katı besinlerden mümkün olduğunca kaçınılmalı ya katı besinler yumuşatılarak verilmeli ya da sıvı besinler kullanılmalıdır. Çok soğuk ve çok sıcak ürünlerden kaçınılmalıdır. Hastalığın son dönemlerinde çiğneme ve yutma fonksiyonları tamamen kaybolabileceğinden nazogastrik tüp ile besleme yapılabilir.
Alışverişe giderken yanına az miktarda para verilmeli sıkça gittiği dükkan sahiplerini para kullanma konusundaki sorunları yönünden uyarılmalıdır. Alışverişe yalnız gitmesi önlenmeli ve para ödemesine yardımcı olunmalı ancak bu sırada küçük düşürmemeye özen gösterilmelidir. Bellek dil ve günlük yaşama uyum yeteneklerindeki bozulma kendine bakım aktivitelerini engeller duruma geldiğinde hasta evde tek başına bırakılmamalı mümkünse hastaya bir bakıcı tutulmalıdır.
İlk tanı konulduktan sonra araba kullanmaları yasaklanmalıdır,araba kullanmaması gerektiğini kabullenmez ise tek başına araba kullanmasına asla izin verilmemelidir.
Eğer kendi işinde çalışıyor ise işlerini tümüyle bırakmadan önce yavaş yavaş azaltmaya başlanmalı ve ona uygun, yorucu ve çok karmaşık olmayan uğraşabileceği başka bir iş bulunmalıdır.
Tedaviye aktif katılımları ve işbirlikleri konusunda bozukluklar olabilir. Uygun beslenme ve hijyen,anksiyeteyi yok etmek için gerekli bilgilendirme ve sedatiflerin kullanımı planlanan rehabilitasyon programının yürütülmesinde büyük yarar sağlayacaktır.
Farmakolojik Tedavi
AHde azaldığı bilinen kolin, lesitin ve fizositigmin ile ilgili çalışmalarda umut verici sonuçlar elde edilememiştir. Nootropik ajanlar adı verilen serebral kan akımını artırdığı iddiasında olan ilaçlarında bir yararı bulunamamıştır.
Tetrahydroaminoacridine (THA-Tacrine) asetilkolinesterazı bloke ederek asetilkolini efektif seviyelerde artırabileceği umudu veren reversbl bir asetilkolinesteraz inhibitörüdür. ABD de FDA tarafından onaylanarak piyasaya verilmiştir. Bu ilaçlar ile yapılan klinik çalışmalar,hasta sayılarının düşük olması ve değerlendirme metotları açısından eleştirilmiştir. En iyimser bakışla bu ilacın hastalığın başlangıç dönemindeki hafif mental yıkımı olan sınırlı sayıdaki hastada kısmi bir etkisi olabileceği bildirilmektedir. Günlük 40mg lık başlangıç dozunun 6 hafta kadar sürdürülüp sonraki haftalarda karaciğer fonksiyon testleri takibi ile 80mg/gün dozlarda 6 haftalık bit tedavi süresi öngörülmektedir. İlaç transaminazlarda geri dönüşlü bir artış yapmaktadır. Tedavi maliyetinin ise ayda 100 dolar olduğu belirtilmektedir.
Depresyon için amitriptilin,imipramin gibi trisiklik antidepresanların, antikolinerjik yan etkilerinin takip edilerek verilmesi önerilir.
Davranış bozukluğu, ajitasyon ve benzeri durumlar için ise;parkinsonizm ve tardiv diskinezi açısından daha düşük risk taşıyan ilaçlar seçilmelidir. Haloperidol ve thioridazine genellikle tercih edilen ilaçlardır.
Bu gün için bu hastalara yapabileceğimiz en etkili yardım ailenin bilgilendirilmesidir. Hasta ve ailenin hayatını zorlaştıracak davranış bozuklukları,depresyon ve paranoid durumlar yönünden nöroloji ve psikiatri uzmanlarınca ortak takip,finansal ve legal yollardan hastanın korunması için yakınların ilgili kurum ve kişilere danışmaları önerilir.
Bu hastaların bakım ve takibi için özelleşmiş geriatrik merkezlere ihtiyaç vardır. En önemli sorunlardan biri demanslı hastaların yargılama ve kognitif kayıpları nedeni ile tehlikelere açık olmaları,kendilerini koruyamamalarıdır. İyi düzenlenmiş,güvenli bir çevrede;uzmanlaşmış sağlık personelince bakım,beslenme ve uyku düzenleri sağlanabildiğinde,rehabilitatif destek ile kısmen korunmuş bazı mental yetenekleri kullandırabilir. Bu nedenle rehabilitasyon,özel davranış terapileri,hasta ve yakınları için interpersonel psikoterapiler veren kurumsal hizmetler önemsenmelidir.
12 Temmuz 2007
Üst Ekstremite Periferik Sinir Tuzak Nöropatileri Seminer
Sinir Kompresyonunun Dinamiği ve Patofizyolojisi
Akut Sinir İskemisi
İskemi başlar başlamaz motor ve duyu semptomlar gelişir. İlk 2 saat içerisinde iskemi ortadan kalkınca semptomlar yok olur.
Motor aksonlar iskemiye duyu aksonlarından daha dayanıklıdır.
Myelinli olmayan lifler iskemiye en dayanıklı olanlardır.
Direkt kompresyon perinöral dolaşımı bozar à dıştaki lifler daha çok etkilenir.
Tromboz ise merkez lifleri daha çok etkiler
Nöropraksi
Kompresyon alanında mekanik deformasyon olur. Majör değişiklikler kompresyonun alanının kenarlarında olur. Basınç altındaki myelin kompresyon alanının merkezinden kenarlara doğru yer değiştirir. Nodlar arasındaki boşlukları kapatır. Myelinin dışarı sızması ile mezoakson yırtılır ve nodlar çevresinde demyenilizasyon oluşur. Myelinli olmayan lifler kompresyona daha dayanıklıdır. Kompresyon bu tip liflere de zarar verecek kadar büyükse Wallerian dejenerasyon gelişir, yani nöropraksi olmaz.
Sinir – distalden uyarıldığında proksimalde normal amplitüdde uyarı alınır
– proksimalden uyarıldığında distalde azalmış cevap alınır veya hiç alınmaz
Akson zarar görmeye devam ederse 4-10 günler arasında distalden verilen uyarıya yanıt da azalır. İleti bloğu 3 10 hafta içinde gerilemeye başlar.
Kronik Sinir Kompresyonu
Kompresyon bölgesinde sinir incelir. Endonöral ve perinöral fibrozis gelişir. Segmenter demyelinizasyon ve remyelinizasyon beraber görülür. İleti yavaşlamıştır. Kompresyon distalinde Wallerian dejenerasyon görülür.
Gevşetme sonrası – akut iyileşme iskeminin ortadan kalkmasına bağlı
– progresif iyileşme remyelinizasyon ve myelin olgunlaşmasına bağlı
Kompresyon sendromlarına yatkınlık yaratan durumlar
Herediter nöropati: myelin fiziksel olarak kırılgandır
Charcot-Marie-Tooth: demyelinizan hastalık
Guillain-Barre sendromu: kronik demyelinizan inflamatuar nöropati
Lupus >
RA > Nöral olmayan inflamatuar hadiseler
Tenosinovitler >
Tiroid hastalıkları >
DM >
Akromegali > Sinir hacminde büyüme
Gebelik >
Kronik böbrek yetmezliği >
Servikal Radikülopati
Sıkıştıran yapılar:
İntervertebral disk protrüzyonu
Spondilotik osteofitler
Faset eklemler
Nörolojik bulgular à mekanik kompresyon sonucu
Ağrı à inflamasyon sonucu
Fizik bulgular:
Dermatoma uygun yayılan ağrı
Dermatoma uygun duyu kaybı
Spurling testi
Radiküler paterne uygun olmayan motor bulgular
C2-3 bası à C3 kökü à boyun arkası, suboksipital bölge ve dış kulağa yayılan ağrı
C3-4 bası à C4 kökü à diyaframı innerve eder à fonksiyonel bozukluk tesbit edilemez
C4-5 bası à C5 kökü à Omuz ağrısı
Omuz üzerinde ve kol lateralinde duyu kaybı
Deltoidde motor kayıp
Rotator cuff >
Biceps brachi > kuvvet kayıpları
Biceps refleksinde azalma
C5-6 bası à C6 kökü à (en sık görülenlerden)
Boyunda, kol önünde, önkol lateralinde, 1. ve 2. parmaklara yayılan ağrı
Biceps, bilek ekstensorlarında kuvvet kaybı
Brachioradialis refleksinde azalma
C6-7 bası à C7 kökü à (sık görülür)
Omuz arkasında, kol posteriorunda, önkol posterolateralinde, 3. parmakta ağrı
1. ve 2. parmaklarda duyu kaybı
Tricepste, parmak ekstensorları, bilek fleksorlarında, pronator tereste kuvvet kaybı
Triseps refleksinde azalma
C7-T1 bası à C8 kökü à 4. ve 5. parmaklarda duyu kaybı
İnterosseöz kaslarda kuvvet kaybı
Ulnar nöropatiden ayırmak zor à EMG faydalı
Görüntüleme
Cerrahi ile karşılaştırıldığında doğruluk MRà%88
Bt+Myeloà%81
Myelografià%58
BTà%50
Konservatif Tedavi
Dinlenme
Aktivite modifikasyonu
İmmobilizasyon
Fizik tedavi
Servikal traksiyon
Epidural steroid
Cerrahi Tedavi Seçenekleri
Anterior veya posterior dekompresyon
Diskektomi
Korpektomi
Laminektomi
Foraminotomi
Torasik Çıkış Kompresyon Sendromu (TÇKS)
Sıkışmadan sorumlu olabilecek 3 anatomik bölge
1. İnterskalen üçgen
2. Kostoklavikuler boşluk
3. Retropektoral minor boşluk
İnterskalen Üçgen
Önde: Anterior skalen
Arkada: Orta skalen
Altta: 1. kot
Sıkıştıran yapılar
Scalenus antikus, medius, minimus
Skalen kasların insersiyoları üstüste binerek V oluşturabilir à makas etkisi
Bazan insersiyoları birleşerek bir U veya askı oluşturabilir
1. kot
Düşük, sarkık omuzlar brakial pleksusu 1. kot üzerinde gererler
Aşırı kallus oluşturan kot kırığı
1. kotta eksostoz
C7nin büyük transvers proçesi
Servikal kot
Servikal kotun insidansı %0.5-0.6 dır. %50-80i bilateraldir. Kadın erkek oranı 2:1
%10-20si semptom geliştirir.
Genellikle semptomlar C8-T1 dermatomlarındadır.
Fibröz bandlar
Tümörler
Brakial pleksususun schwannoması
Kostoklavikuler Boşluk
Önde à klavikula, subklavius kası, kostokorakoid ligament
Posteromedialde à 1. kot, anterior ve orta skalen kasların insersiyoları
Posterolateralde à skapula üst sınırı
Sıkıştıran yapılar
Klavikula veya 1.kotta konjenital veya edinilmiş değişiklikler
Subklavius kasının yapısal değişiklikleri, hipertrofisi
Omuz pozisyonu, postür bozukluğu
Travma
Anterior eğriliği olmayan düz klavikula
Aşırı kallus oluşan klavikula veya kot kırığı
Retropektoralis Minör Boşluk
Hiperabduksiyon ile pektoralis minör altında sıkışır.
Kısa, tıknaz, kaslı genç erkeklerde daha sık görülür.
Etiyoloji ve İnsidans
TÇKS insidansı %1-2
Üst ekstremite ağrısı ile başvuran hastaları %40-50sinde TÇKS ve myofasiit hikayelerine rastlanıyor.
En sık yaş aralığı 25-40. Ortalama yaş 34-36
Kadınlarda 4 kat daha fazla
Şişman ve büyük memeli kadınlarda daha fazla à redüksiyon mamoplasti önerilebilir
Kaslı erkeklerde daha fazla
Semptomlar
Servikal kota bağlı ise adduksiyon ile şikayetler artar,hiperabdüksiyon ile rahatlar
Sebep interskalen boşluk darlığı ise hiperabduksiyon ile şikayet artar, adduksiyon ile rahatlar
Wilbourne sınıflaması
Vasküler %10
Nörojenik %90
Gerçek nörojenik tip
C8-T1 dağılımında ağrı ve parestezi
Yaygın derin ağrı à kolda ve anterior ve posterior göğüs duvarında
Elde kuvvet kaybı ve atrofi
Tartışmalı nörojenik tip
Aynı şikayetler ancak somut bulgu yok
Ross tutulum seviyesine göre 3e ayırmış
Üst pleksus tutulumu (C5,C6,C7)
Alt pleksusu tuıtulumu (C8,T1)
Kombine tip
Alt ve kombine tiplerin toplamı olguların %85-90nını oluşturur
Ağrı à genellikle C8-T1 dağılımında veya tüm kolda derinden gelen
Parestezià ulnar sinir trasesinde
Kuvvetsiz ve çabuk yorulan ekstremite
Elde soğukluk, soğuk intoleransı, şişme
Göğüs ve sırt ağrısı (T2-T5 somatik sinirler)
Vazomotor değişiklikler à ısınmama ve morarma
Üst pleksus tutulumundaà
Boynun yanında çeneye, yüze, kulağa yayılan ağrı
Oksipital tip ense ve başağrısı
Klavikular ve pektoral bölgelerde ağrı
Arkada rhomboidlerde ağrı
Çoğu hasta (şikayetleri solda olan) kardiolojik araştırmadan geçmiştir.
Alt pleksus tutulumundaà
Supraklavikuler bölgede derin ağrı
Boyun arkasında, skapular ve rhomboid bölgelerde ağrı
Posterior aksilladan kolun içine ve ulnar sinir trasesine yayılır (4. ve 5. parmaklara)
Kombine tipteà
Diğerlerine ek olarak yutmada ve nefes almada zorluk
Bu nedenlerle sıklıkla nörotik veya psikotik öntanısı ile psikiyatriste yönlendirilirler
Olguların %50 sinde soğukluk, ve vazomotor değişiklikler gibi kompresyona bağlı sempatik aktivite artışı olduğundan yanlış olarak refleks sempatik distrofi tanısı konulabilmekte
Olguların %40-50sinde distal tuzak nöropatisi bulgu ve EMG bulgularına rastlanır.
Olguların %50si aşırı kullanmaya bağlı diğer ekstremitede de TÇKS bulguları gelişir
Olguların %90-95inde myofasiit bulguları vardır
Emniyet kemeri tipi yaralanma sonrası TÇKS gelişme oranı à %36
Aynı ekstremitede biceps veya rotator cuff tendiniti, medial veya lateral epikondilit gibi inflamatuar hastalıklar gelişme oranı artmıştır.
Tanı
Nörojenik tipte objektif bulgu yokluğunda tanı tartışmalı
Kas atrofisine ender rastlanır à hemen her zaman servikal kot varlığında olur
Supra ve infraklavikular hassasiyet à yayılan Tinel bulgusu
Myofasyal tetik noktalar
Provokatif testler
Adson testi:
Kol aşağıda tutulur
Radilal nabız alınır
Derin nefes alıp tutarken baş ekstensiyona ve lezyon tarafına çevrilir.
Radial nabzın yok olmasına bakılır
Çok güvenilir değildir
Boyun bükme testi
Boyun lezyonun ters tarafın doğru bükülür
Semptomların artmasına bakılır
Kostoklavikuler kompresyon testi
Omuz aşağı bastırılır
Semptomların artmasına bakılır
Wright Hiperabduksiyon testi
Kol hiperabduksiyon ve dış rotasyonda
Semptomların artmasına bakılır
Roos abduksiyon egzersiz testi
Omuzdan 90 derece abduksiyon ve 90 derece dış rotasyonda, dirsekler 90 derece fleksiyonda
Hızlı yumruk yapıp açma tekrarlanır
3 dakika içinde semptomların artmasına veya kolda yorulma hissine bakılır
Spurling bulgusu: servikal patolojiden ayırmak için
Semptomatik tarafa boynu çevirip bükerken başa kompresyon uygulanır
Elektrik çarpar tarzda yayılan ağrı ve parestezi
Pozitif ise MR ile kontrol edilmeli
Servikal grafiler:
Servikal kot
1.kot, klavikula ve servikal kolonun değerlendirilmesi için
PA akciğer grafisi: Pancoast tümörünü ekarte etmek için
Elektrodiagnostik çalışmalar pozitif ise tanıyı destekler, negatif ise ekarte ettirmez
1938den beri skalen enjeksiyon doğrulayıcı test olarak kullanılmakta
anterior skalen kas içerisine 5-7 ml Bupivacain ve 1ml betamethasone verilir
%20-30 anestetik madde brakial pleksusa veya stellate gangliona ulaşabilir
geçici frenik sinir bloğuna bağlı nefes darlığı gelişebilir
2-3 enjeksiyondan sonra rahatlama sağlanabilir
Tedavi
Konservatif tedavi
Postür düzeltici egzersizler
Manuel terapi
1.kot
Klavikular
Skapular
Skalen
Pektoral
Periskapular kasları mobilize etmek ve gevşetmek için
Omuz çevresi kasları kuvvetlendirici ve skalen kasları gerici egzersizler
Myorelaksanlar
NSAİİ
Isı, Ultrason, Iontoforez, TENS
Myofasyal tetik noktaların enjeksiyonu
Masaj
Düşük doz narkotik ajanlar
İş modifikasyonu
Cerrahi Tedavi
Sadece skalenotomi sonrası %60 rekürrens
Üst pleksus tutulumunda skalenektomi
Alt pleksus tutulumunda 1. kot eksizyonu öneriliyor
Travma sonrası gelişenlerde >
Obes veya çok kaslılarda >Skalenektomi
Supraklavikular
İnfraklavikular
Transaksiller yaklaşımlar var
Kombine yaklaşım ile hem 1.kot eksizyonu hem de anterior + orta skalenektomi tavsiye ediliyor
Cerrahi tedavi sonuçları
Cerrahi sonrası 2 yıl boyunca düzelme görülebilir
Genel iyileşme oranı %70
Kombine yaklaşım sonrası %95
İyi olmayan sonuçlardan daha çok myofasiitleri ve uyuşukluğun devam etmesi sorumlu
Rekürrens postop 3 ay içinde ve skar dokusu oluşumuna bağlı olarak gelşiyor
Radial Sinir Tuzak Nöropatisi
Anatomi
C5,C6,C7,C8 à Brakial pleksusun posterior kordu à Subskapularis, teres majör ve latissimus dorsi önünden geçer à Triseps uzun başı arkasına à Biseps kısa başı altında fibröz arktan geçer à humerusun spiral oluğunu takip eder à dirseğin 15cm proksimalinde lateral intermusküler septumu deler à brakialis kası lateral sınırında devam eder à brakioradialis ve ECRB ile ECRL kasları altında radius başı anüler ligament üzerine gelir à lateral epikondil distalinde posterior interosseöz ve yüzeyel radial dallarına ayrılır.
Yüzeyel dal à brakioradialis ile ECRL arasında gider à brakioradialis lateralinden ciltaltına çıkar à el dorsumu radial tarfının duyusunu alır
Posterior interosseöz sinir à eklem kapsülü ve supinator kasın derin başının önünden geçer à radius etrafından döner à ekstensor kaslar arasından 4. ekstensor kompartmana girer à S-L bağ hizasında kapsülü deler.
Aksillada
posterior brakial kütanöz dal
trisepse motor dallar
Spiral olukta
Triseps medial başına va anconeusa motor dallar
İntermusküler septumdan önce
İnferior lateral brakial kütanöz sinir
Posterior antebrakial kütanöz sinir
Dirsekten hemen önce
Brakioradialis
ECRL motor dalları
Bifurkasyonda
ECRB motor dalı
Posterior interosseöz sinir
Supinator
Ekstensor digitorum
Ekstensor digiti minimi
ECU
APL
Ekstensor pollusis longus ve brevis
Ekstensor indicis
Posterior İnterosseöz Sinir Sendromuà sadece motor
Etiyoloji
Supinator kasın origiosunda fibröz ark à Arcade of Frohse
Radius başı çıkığında
Romatoid sinovit
Sinovyal kist
Ganglion
Lipom
A-V malformasyon
Dirsek çıkığı
Tekrarlayıcı pronasyon supinasyonà orkestra şefleri, kemancılar, yüzücüler
Klinik Bulgular
Dirsek lateralinde ağrı
Hızlı gelişen motor kayıp (parezis veya paralizi)
MCP eklemlerden ekstensiyon
Başparmak abduksiyon ve ekstensiyonu
El bilek ekstensiyonu ile radial deviasyon (ECU paralizi)
El bilek fleksiyona getirildiğinde interosseözler ile MCP ekstensiyon yapabilir
Konservatif Tedavi
Parmaklar ekstensiyonda atelleme (ekstensor tenodez ateli)
Disloke radius başı >
Yer kaplayan lezyon > beklemeden cerrahi tedavi
Cerrahi Tedavi
3 aylık konservatif tedaviye yanıt alamama
Ulna malunionu + radius başı dislokasyon/subluksasyonu à ulnaya korrektif osteotomi + radius başı eksiyonu
Radial Tünel Sendromuà sadece duyu (ağrı)
Klinik Bulgular
Dirsek lateralinde ağrı
Aktivite ile artar
Gece ağrısı
Sıkışmaya sebep olan yapılar
Frohse arkı
Radius başı etrafında veya supinator kas içerisinde fibröz band
Ekstensor karpi radialis brevis kasının origiosu
Lateral epikondilitle ayırmak zor; hassasiyet brakioradialis ve ECRB üzerinde lateral epikondil 6-7cm distalindedir. Ayırd etmek için
orta parmak testi à dirsek ekstensiyonda, el bilek nötral, hasta dirence karşı orta parmağı ekstensiyona getirmeye çalışır, radial tünel sendromunda ağrı olur
dirence karşı supinasyon à radial tünelede ağrı olur
lateral epikondilit te pasif germe ile ağrı olur
Konservatif Tedavi
NSAİİ
Provokatif aktivitelerden kaçınma à öz. Tekrarlayıcı pronasyon – supinasyon
Cerrahi Tedavi
3-6 aylık konservatif tedaviye dirençli olgularda endike
El Bilek Seviyesinde Sıkışma
Duyu Dalı Sıkışması
2 yerde sıkışabilir
1. Brakioradialis ve ECRL tendonları arasından çıktığı yer à tekrarlayıcı fleksiyon ve ulnar deviasyon hareketlerinde makaslama etkisi ile à cheilalgia paresthetica
2. Distal önkolda cilt altında seyrettiği bölge
Bilek ve önkol dorsoradial yüzünde ağrı ve yanma
Fleksiyon, ulnar deviasyon ve hızlı pronasyon supinasyonda ağrı
Tinel bulgusu
Yalancı pozitif Finkelstein
Kavrama ile ağrı
Konservatif tedavi:
Atel à başparmak abduksiyon ateli
Aktivite kısıtlaması
NSAİİ
Cerrahi tedavi
İnsizyon sinir üzerinde olmamalı à daha volarde olması tercih edilir
Brakioradialis ve ECRL arasındaki fasya gevşetilir
Posterior İnterosseöz Sinir Terminal Dalının Sıkışması
El bilek dorsumunda 4. ekstensor kompartman boyunca ağrı
Dorsifleksiyonla ağrı artar
İatrojenik veya cerrahi skar dokusuna bağlı olabilir
Tanı selektif blok ile yapılır
Konservatif tedavi
NSAİİ
Atelleme
Fizik tedavi
Aktivite kısıtlaması
Cerrahi tedavi
3-6 aylık konservatif tedaviye yanıt alınmaması
Sinir 4. kompartmanın tabanında posterior interosseöz arter ile birlikte bulunur
Terminal segment eksize edilir
Bazan sinir 1. ve 2. interosseöz kasları innerve eder à blok yapılırken bakılır à ediyorsa terminal eksizyon yapılmaz.
Ulnar Sinir Tuzak Nöropatisi
C8-T1 kökleri à Brakial pleksus medial kord terminal dalı à Subskapularis kası önünden pectoralis minör alt liflerinin arkasından à Latissimus dorsi tendonu önünden à Kolda brakial arter ve ven arasında à Distalde korakobrakialis ve triseps lateral ve daha sonra medial başı arasında medial septum anteriorunda à Struthers arkı altından (medial epikondil 8cm proksimalinde triseps medial başından intermusküler septuma uzanan fasyal yapı – %70) à suprakondiler foramenden (Struthers ligamenti medial epikondil 5 cm proksimalinde suprakondiler çıkıntıdan çıkar epikondile yapışır – %1 – ulnar sinir, median sinir ve brakial arter geçer) à Medial epikondilin posteriorundan (kübital tünel) à FCUnun humeral ve ulnar başları arasından geçer à Medial epikondilin 5cm distalinde fleksor-pronator aponevrozu deler à FDPnin önünde FCUnun altında seyreder à Pisiform radialinde Guyon kanalına girer à Yüzeyel duyu dalı ortak digital ve sonra da digital sinirlere bölünür à Derin motor dal hamate etrafından dolaşır à Abduktor digiti minimi
Opponens digiti minimi
Ulnar taraftaki 2 lumbrikal
İnterosseöz kaslar
Adduktor pollisis
Fleksor pollisis brevis
Dirsek hizasında 3-4 artiküler dal
Medial epikondilin 4cm proksimalinden 10cm distaline kadar aralıkta FCUya 14 motor dal
Medial epikondil 4-5cm distalinde FDPye motor dal
Radial stiloid 7cm proksimalinde FCU altından dorsal karpal kütanöz dal
Önkol distal 1/3ünde palmar kütanöz dal à hipotenar bölge
Ulnar Sinirin Kompresyonu
Aksilla ve kolda
Aksiller veya brakial arterin anevrizmaları
Turnike paralizisi
Anormal kas à chondroepitrochlearis (30 olgu bildirilmiş)
Aksiller ark kası (Langers kası) %7-13 bulunuyor. Latissimus dorsinin varyantı à latisten pektoralis majore uzanır
Dirsekte
Struthers ligament veya arkı
Medial intermusküler septum
Kübital tünel
FCU aponevrozu
Derin fleksor-pronator aponevroz
Triseps medial başı (dinamik kompresyon)
Kübital tünel sendromu
Kübital tünelin tavanında retinakulum vardır. Osborn bandı denir. Medial epikondilden olekranona uzanır
Tip 0: yok
Tip 1a: ince ve kompresyon yapmıyor
Tip 1b: kalın ve kompresyon yapıyor
Tip 2: band yerine ankoneus epitroklearis kası var
İnsanların %16sında ulnar sinir instabilitesi vardır à fleksiyon ile sublukse veya disloke olabilir à Sublukse olan sinir travmaya açıktır
Disloke olan sinir sürtünmeye açıktır
Dirsek fleksiyonu à kübital tüneli %55 daraltır.
Etiyoloji
Kitle à Ganglion
Lipom
Hematom
Kondromatosis
Sinovyit
Anconeus epitrochlearis
Kemik değişiklikleri
Kırık fragmanları
Kallus dokusu
Heterotopik kemik
Osteofit
Kubitus varus, valgus
Klinik
Dirsek ve proksimal önkol medialinde sızı tarzında ağrı
4 ve 5. parmaklarda ve el dorsumunda duyu değişiklikleri
Gece ağrısı à özellikle dirsek fleksiyonu ile
Elde duyu kaybı
İntrinsik kaslarda kuvvetsizlik
FCU ve FDP genellikle korunmuştur.
Pençeleşme ve MCP eklemlerde orta-hafif hiperekstensiyon
Kübital tünelde Tinel bulgusu
İnceleme
Dirsek filmleri
EMG à lokalizasyon ve tanımlamada
Tedavi
Dirsek 45 derecede atelleme
Direkt basıdan ve tekrarlayıcı hareketlerden kaçınma
Cerrahi tedavi
Konservatif tedaviden yanıt alınamazsa
Semptomlar veya nörolojik durum kötüleşirse
Atrofi varsa
Seçenekler
Dekompresyon
ön şartlar: Erken ve hafif nöropati
Fleksiyonda stabil ulnar sinir
Medial epikondilde hasssasiyet olmaması
Normal kemik anatomisi
Fibröz ark altında kompresyon olduğunu teyit eden cerrahi bulgular
Medial epikondilektomi
Subkütanöz transpozisyon
İntramusküler transpozisyon
Submusküler transpozisyon
Dekompresyon sonrası ulnar sinir disloke olursa subkutan transpozisyon yapılır à fasyal flep ile stabilizasyon
Revizyon à submusküler transpozisyon
İntraop à medial trisepsin disloke olup olmadığı kontrol edilmeli
El Bileğinde Sıkışma
Gross ve Gelbermann à Guyon kanalını (4cm uzunluğunda) 3 zona ayırmışlar
Zon 1: bifurkasyon öncesi kısım
Zon 2: bifurkasyon distalinde derin motor dal etrafında
Zon 3: bifurkasyon distalinde yüzeyel duyu dalı etrafında
En sık 1. ve 2. zonlarda sıkışma
Zon 1 à duyu motor karışık
Zon 2 à motor
Zon 3 à duyu
Sık kompresyon sebepleri
Kitle (en sık ganglion)
Anatomik anormallikler
Travma (akut / tekrarlayıcı)
Vasküler hastalıklar
Klinik
El bileğinde ve ulnar parmaklara yayılan ağrı
Motor ve duyu bulguları
Gece ve aşırı pozisyonlarda ağrı artar
Nokta duyarlılığı tanı için önemli
Orta / şiddetli pençeleşme à distal ulnar nöropati için tipik
Hafif / orta pençeleşme à proksimal ulnar nöropati düşündürür
EMG à tanı ve ayırıcı tanı için çok yararlı
Tedavi
Hafif semptomlar à 1-3 ay konservatif tedavi
Atel
Şikayeti arttıran hareketlerden kaçınma
NSAİİ
Neden tesbit edilemezse veya konservatif tedaviye yanıt vermezse à cerrahi tedavi
Hamate kancası merkezli insizyon à
Hipotenar kasların arkı gevşetilmesi
Kitle >
Anormal kaslar > eksize edilir
Osteofitler >
Fibröz bandlar >
Ulnar arter de muayene edilmeli
Median Sinir Tuzak Nöropatisi
Pronator Sendromu
Median sinir Pronator Teres iki başı ile FDS arkı arasında sıkışır
Radial 3.5 parmakta paresteziler
Kol distalinde ve önkol proksimal volarinde ağrı
Tinel bulgusu à %50den az (en az 4 aydır devam ediyor olmalı)
Pronator kas üzerine statik baskı ile ağrı
Tekrarlayıcı pronasyon-supinasyon hareketleri ile paresteziler
Gece semptomları olmaz
EMG bulgusu vermez
Radial 3.5 parmakta parestezi >
Gece ağrısı yok > Pronator sendromu düşünülmeli
Karpal tünel bası ve provokatif testleri negatif >
EMG anormalliği yok >
Konservatif Tedavi
%50 4ay içinde spontan iyileşir
Geri kalanların %90 Struthers ligamentinin, Lacertus fibrosisin, Pronator teresin ve FDS arkının gevşetilmesi ile tatminkar sonuç alır
Belirgin eksternal kompresyon yoksa à dirsek proksimalinden distaline kadar epinörotomi ve fasiküllerin dekompresyonu gereklidir.
Anterior İnterosseöz Sinir Sendromu (AİNS)
En sık sıkışma yerleri à pronator teres
FDS arkı
Struthers ligamenti >
Lacertus fibrosis > ender ancak eksplore edilmeli
Önkolda proksimalinde sürekli veya intermittan ağrı
Paralizi geliştikten sonra ağrı geriler
Bir veya birkaç kasta parsiyel veya komplet paralizi
FPL
2. parmağın FDPsi
3. parmağın FDPsi
Genellikle FPL + 2. FDP
Spinner bulgusu à 1. ve 2. parmaklarla O yapamaz à üçgen yapar
%15 Martin-Gruber anastomozu à ulnar sinir ile AIN arasında à FPL+FDP+intrinsik paralizi
EMG %80-90 pozitiftir
Median sinir dirsek proksimal ve distalinde eksplore edilmeli
Belirgin eksternal kompresyon görülmezse à epinöral dekompresyon à longitudinal epinörotomi à interfasiküler disseksiyon
İntraepinöral sıkışmanın nedeni à damar anastomozları altında sinirin kink yapması veya aksiyel rotasyonu
à perivasküler inflamasyon
Karpal Tünel Sendromu
Anatomi
Tavan à transvers karpal ligament
TKL à Skafoidin tüberkülü ve trapeziumdan à pisiform ve hamatein kancasına
FPL, FDP, FDS tendonları ve median sinir geçer
Ulnar tarafta Guyon kanalının tabanını oluşturur
Median sinir palmar kütanöz dalı önkol distal 1/3ünde ayrılır à transvers karpal ligamenti delerek tenar cildi innerve eder
TKL distal kenarında median sinir 2 ana terminal dalı à
Lateral dal motor dalı verir ve 2 digital sinire ayrılır
Medial dal 2. ve 3. web aralığının digital sinirlerine ayrılır
Rekürren motor dal
à TKL distal kenarında ayrılır TKL üzerinde proksimale döner ve tenar kasları innerve eder
à TKL altında iken ayrılıp aynı rotayı takip edebilir
ikisi beraber olguların %75i
à TKL delerek yüzeye çıkabilir %20
à Proksimalde ayrılır TKL üzerinden ve ulnar tarafta seyreder %5
Etiyoloji
Yer kaplayan lezyonlar
Tenosinovium kalınlaşması (En sık)
RA
Gut
Amiloid birikimi
Tbc
Nonspesifik fibrozis
Transvers karpal ligamentin kalınlaşması
Akromegali
Gebelik
Hipotiroidizm
Dializ
Ganglion
Lipom
El bilek çevresi kırıklar
Periferik nöropati (kompresif nöropatiye daha yatkın)
Alkolizm
Kronik böbrek yetmezliği
DM
Tekrarlayıcı el hareketi gerektiren meslekler
Bası artışı à iskemi à kronik olursa intrafasiküler ödem à fibroblast infiltrasyonu ve skar olşumu à cerrahi sonrası rahatlamama sebebi olabilir
Tipik hasta à Orta yaşlı kadın aylar/yıllardır mevcut olan şikayetlerinin artması ile başvurur
Parmaklarda yanma tarzında ağrı, uyuşma
Gece parestezileri (en çok rahatsız eden) à gece uyanarak ellerini sallar veya yataktan sarkıtır
Telefon, saç kurutma makinesi kullanma, gazete okuma şikayetleri arttırır
İnce dokunuş hissi kaybı à Cepte bozuk parayı tanıma, düğme ilikleme
Genellikle bilateraldir
Tinel bulgusu à 3. parmağa doğru yayılır
Phalen bilek fleksiyon testi à30 saniye boyunca bilek maksimum fleksiyonda tutturulur à Uyuşukluğu sürekli olanda fark hissedilmeyebilir.
Duyu muayenesi à pamuk ile parmaklar arası his farkına bakılır
median sinir dağılımında hipoestezi
ileri vakalarda paresteziler hiperestezi gibi değerlendirilebilir
titreşim duyusu à 256/saniyelik diyapozon kullanılır
Semmes-Weinstein bası testi
Kuvvet kaybı à dirence karşı 1. parmağın palmar abduksiyonuna bakılır à diğer başparmak ile karşılaştırılır
Sinir iletim çalışmaları à Tanı, prognoz tayini için
Genç hastalarda yanlış negatif olabilir
Hikaye ve muayene KTS düşündürüyorsa EMG rutin olarak yapmak gerekli değil
Şüpheli olgularda à karpal tünel içine steroid enjeksiyonu à tanı için önemli fikir verir
Enjeksiyona iyi yanıt = cerrahiye iyi yanıt
Konservatif Tedavi
Hafif orta şiddette şikayetleri olanlara denenir
Steroid enjeksiyonu à kalınlaşmış sinovya kitlesini azaltmak amacıyla yapılır à 1ml(40mg) methylprednisolone-asetat (Depo-Medrol) + 1ml %1 lidocaine
Atelleme à nötral pozisyonda à gündüz mümkün olduğu kadar çok + gece kesin
Klavye başında à bileğin ekstensiyonda duması kanalı daraltır à sandalye yükseltilebilir / masa alçaltılabilir
Gebelik à sadece atelleme yeterli à hormonlar normale döndüğünde (doğum sonrası) geçer à geçmezse steroid yapılabilir
Cerrahi Tedavi
Amaç à Transvers karpal ligament >
Volar karpal ligament > gevşetilmeli
Önkol derin fasyası >
Standard insizyon à Yüzük parmağı aksında longitudinal
Daha radial insizyonlar palmar kütanöz sinir dallarına zarar verebilir
Ulnar sinir semptomu yoksa rutin Guyon kanalını gevşetmek gerekli değildir
APB kas lifleri TKL ulnarından başlayabilir à daha sık motor sinir varyansı ile ilişkili à uyarı kabul edilmeli
Tenar atrofili tüm olgularda motor dal eksplore edilmeli
Motor dal ligamenti delerek çıkıyorsa à çıktığı yer de gevşetilmeli
Tenosinovyektomi à kanama ve şişlik à yapışıklıklar
Sadece romatoid artritlilerde yapılmalı
Nöroliz à tartışmalı à kontrollü klinik çalışmalarda anlamlı fark bulunmamış
Palmar insizyon iyi iyileşir à bilek kısmı kalın hassas yara dokusu oluşabilir à modifiye insizyon à distal karpal çizginin 1cm distalinde sonlanır
Sonuçlar
İyileşme çabuk olur à öncelikle gece parestezileri
Uyuşmanın iyileşmesi zaman alabilir à tamamen iyileşmeyebilir
Kavrama kuvveti à aylar içinde dönebilir
Tekrar eksplorasyon
Kısa süre iyileşen > Transvers insizyon >
Hiç iyileşmeyen > Küçük insizyon > inkomplet gevşetme
Başta iyi sonuç à aylar sonra rekürrens à başka sebep düşünmek lazım
periferik nöropati
daha proksimal kompresyon
Karpal Tünel Gevşetmesinde Yeni Teknikler
İki yeni alternatif à
Endoskopik karpal tünel gevşetme
Sınırlı insizyon tekniği
Kontraendikasyonları :
Yer kaplayan lezyon şüphesi olanlar
Hamate kancası kırığı
Romatoid hastalar
İşe dönüş zamanı daha kısa
Potansiyel komplikasyonlar
İnkomplet gevşetme
Palmar kütanöz sinir veya dallarının laserasyonu
Median veya dallarının sinir yaralanması
Ulnar sinir veya arter yaralanması
Yüzeyel palmar ark yaralanması
Multipl Kompresyon Nöropatileri ve Double-Crush Sendromu
Eksternal kompresyon à intrafasiküler kan akımında azalma à endotel hücrelerinin iskemi ve anoksisi à segmental paranodal demyelinizasyon à progresif ileti bloğu à antegrad/retrograd aksonal transportta değişiklikler
Aynı sinirin iki ayrı noktada bası altında kalması à double-crush
Aynı sinirin multipl seviyelerde veya bir anatomik bölgede birçok sinirin sıkışması à multipl crush sendromu
Tek başına semptom yaratmayacak proksimal sıkışma distal semptomatik bir sıkışmaya neden olabilir
Aksonal transportun retrograd bloğu à sinir hücresinde değişiklikler à reverse double-crush
En sık proksimal sıkışma yerleri à torasik çıkış ve servikal radikulopati
Torasik çıkış sendromu à KTS %30 artmış insidans
Kübital tünel %10 artmış insidans
Wood à %44 double-crush
Sıkışma yerlerinden birisinin gevşetilmesi hastayı rahatlatır ancak tekrar sıkışmaya açıktır
Üst Ekstremitenin Seyrek Görülen Kompresif Nöropatileri
Spinal Aksesuar Sinir
11. kranial sinir
internal juguler ven kenarında seyreder à laterale doğru geçerek SCM medialine geçer ve innerve eder
Kafa tabanı tümörleri ve kırıkları
Kranioservikal konjenital anormallikleri
Oksipital kondil kırığı
Karotid endarterektomi, lenf bezi biyopsisi gibi cerrahi işlemler
Trapeziusun ana siniridir
Trapezius paralizisi à Boyun omuz konturunda değişikilik
Skapula inferior açısı laterali gösterir
Kanatlaşma sadece alt kutupta olur
Omuz abduksiyonunda zorluk
Omuz elevasyonunda zorluk
Omuzda künt sızlama ağrısı
EMG à yaralanma seviyesini tesbit etmede faydalı
Künt travma erken dönemde à Omuz hareketleri için fizik tedavi
Açık yaralanmalar > nöroliz / tamir / greftleme
Seri EMGlerde rejenerasyon bulgusu olmaması >
Geç vakalar à skapular stabilizasyon à
Statik à Skapulotorasik füzyon
Skapulanın omurgaya tenodezi
Dinamik à Eden-Lange prosedürü à Levator skapula ve romboidler laterale transfer edilir
Bellin Uzun Torasik Siniri
Skalen mediusu delerek serratus anterioru innerve eder (sadece motor)
Paralizi à kanat skapula
Kompresif à Ağır sırt çantası
Travmatik
İatrojenik à aksiller disseksiyon, 1. kot eksizyonu
Gerilme à spor yaralanması
Enfeksiyöz hastalıklar, serum hastalığı veya aşılar sonrası à Parsonage Turner Sendromu
Omuz çevresinde kuvvetsizlik
Künt sızı tarzında omuz ağrısı
Omuz abduksiyon kaybı
Kanat skapula à kollar ekstensiyonda duvarı iteklettirerek test edilir
EMG tanısaldır
Tedavi
Omuz ROM
Kanatlaşma engelleyici atel à serratusun aşırı gerilmesini engeller
Ağır taşımadan kaçınma
Çoğu nöropraksidir ve spontan iyileşir (18 ay sürebilir)
Cerrahi tedavi:
Statik: daha az etkilidir
Dinamik: pectoralis major sternokostal başının fasya lata grefti ile birlikte skapula inferior açısına transferi
Supraskapular Sinir
Supraskapular veya spinoglenoid notchda sıkışabilir
C5-C6 à Üst trunkustan çıkar à supraskapular notch
Notch tavanında superior transvers skapular ligament
Sinir ile birlikte supraskapular arter ve ven de geçer
Rengachary à
Tip 1: tüm skapula üst kenarı geniş depresyon gösterir
Tip 2: Künt V şeklinde notch à üst kenarın 1/3ünü oluşturur
Tip 3: Simetrik ve U şeklinde paralel kenarlı
Tip 4: Küçük V şeklinde dar kanal
Tip 5: Tip3 + parsiyel ossifiye transvers ligament
Tip 6: Ligamentte komplet ossifikasyon
Supraspinöz fossada à supraspinatusa motor dallar
Akromioklavikular eklem ve omuza duyu dalları
à Spinoglenoid notch: üzerinde inferior transvers ligament var à infraspinatusa 2 motor dal + omuz ve skapulaya duyu dalları
Supraspinatus à ilk 20-30 derecelik omuz abduksiyonu
İnfraspinatus à dış rotator
Yaralanma supraskapular sinire veya sadece infraspinatus dalına olabilir
Sebepler
Akut travma à Skapulada kırık
Glenohumeral yaralanmalar
Kompresyon à Tümör
Ganglion
Notchda fibröz doku
Lipom
Rotator cuff cerrahisinde ilerletme sırasında traksiyon yaralanması
Tekrarlayıcı yaralanma à inflamatuar değişiklikler à sıkışma
Skapulanın aşırı hareketleri à askı etkisi à sinirin bükülmesi à nöropati
Yaygın omuz ağrısı, özellikle posterolateral à artiküler dallar
Supraskapular bölgede nokta hassasiyeti
Uzun süreli olgular à Supraspinatus ve infraspinatusta atrofi
Abduksiyonun ilk 15 derecesinde zorluk à penduler hareket ile abduksiyonu başlatır
Eksternal rotasyonda kuvvet kaybı à kol pronasyonda durur
Deltoid ve teres minör bir miktar eksternal rotasyon yaptırır
Ayırıcı tanı
Brakial nöritis
Servikal disk hastalığı
Rotator cuff hastalıkları
İmpingement sendromu
Adhezif kapsülit
Glenohumeral artrit
Akromioklavikular hastalıklar
Provokatif test
Skapular traksiyon testi: hasta elini karşı omuza koyar, dirseğini yatay düzleme kadar kaldırır, dirsek karşı tarafa doğru çekilir à ağrı duyulur
Supraskapular notcha Lidokain enjeksiyonu faydalıdır à negatif test ekarte ettirmez
EMG her zaman tanısaldır
Skapular notchun filmi à ön-arka omuz filmi + ışın 15-30 derece kaudale çevrilir
Ultrason à ganglion, lipom
MR à en iyi görüntüleme
Tedavi cerrahi à Posterior yaklaşım öneriliyor
İlk 6 ayda tedavi edilirse sonuç iyi
Atrofi iyileşmez ancak kuvvet geri dönebilir
Dorsal Skapular Sinir
Brakial pleksusun dorsal dalı à medial skaleni delerek levator skapulayı innerve eder à skapula medial kenarından aşağı inerek rhomboidleri innerve eder
Parsonage-Turner sendromunda ve travmatik brakial pleksus yaralanmalarında etkilenebilir
Kompresyon: lipom, radyoterapi sonrası
Skapula eksternal rotasyonda durur, inferior açısı çıkıntı yapar
İnterskapular alanda ağrı
Kol elevasyonu ile skapula belirginliği azalır
Konservatif tedavi à
NSAİİ
Dinlenme
4-6 ay yanıt alınmazsa à cerrahi eksplorasyon ve dekompresyon
Fasyal tenodez yapılabilir
Yapılmış dinamik transfer yok
İnterkostobrakial Sinir
T2nin kütanöz dalı
Midaksiller hatta interkostal ve serratus anterior kaslarını deler à medial brakial kütanöz sinir ile birleşir.
Humerus veya kot kırıklarında aşırı kallus oluşumu ile kompresyon
Mediastinal veya paravertebral tümörler
Lenfogranulom
Sempatikoblastom
Kot tümörleri
Radikal mastektomi >
Aksiller disseksiyon > sonrası (iatrojenik)
1. kot eksizyonu >
Kol posteromedialinde ağrı à
anterior göğüs duvarına yayılabilir
Künt, sızlama veya yanma tarzında
Arasıra elektrik çarpma hissi veya bıçak saplanır tarzda ağrı
Omuz abduksiyonu ve dirsek fleksiyonu ile ağrı artabilir
Konservatif tedavi à kortikosteroid enjeksiyonu
Yanıt vermezse eksplorasyon ve nörektomi
Notalgia Parestesia
Torasik köklerin dorsal dalları à multifidus spinae içinden geçerler
İnterskapular yanma tarzında ağrı
Belirgin paravertebral paresteziler
Ağrı nedeniyle omuz ve gövde hareketleri kısıtlanabilir
Paravertebral tetik noktalara anestetik+steroid enjeksiyonu genellikle başarılı
Muskülokütanöz Sinir (Lateral Antebrakial Kütanöz Sinir)
Motor ve duyu lifleri var
Korakobrakialis altından geçer ve innerve eder (Latissimus dorsi insersiyosu seviyesinde)à korakobrakialis anterterolateralinde biseps altında distale devam eder à Musküler dal biseps uzun ve kısa başlarını innerve eder à brachialis kasına 3-4 motor dal à dirsek seviyesinde biseps tendonu ile brakioradialis arasında ciltaltına çıkar.
Dirsek distalinde lateral antebrakial kütanöz sinir olur à önkol orta distal 1/3 birleşim yerinde anterior ve posterior dallara bölünür à anterior dal önkol radial kenarında seyreder ve bu bölge cildinin, radiokarpal eklemin, interkarpal eklemlerin, tenar bölge cildinin duyusunu alır
Posterior dal à bilek dorsoradialinin ve başparmak dorsalinin duyusunu alır
Korakoid proçese yapışan kasların retraksiyonu ile yaralanabilir
Ağır kaldırma
Tüfek sapının korakoide vurması
Paraşüt askılarının baskısı
Paralizinde supinasyonda dirsek fleksiyonu kaybolur à nötral rotasyonda brakioradialis ile fleksiyon yapabilir
EMG ile tanı konulabilir
Lateral antebrakial kütanöz sinir kompresyonu
Önkol pronasyonda ve dirsek ekstensiyonda tekrarlayıcı zorlamalar
Tenis oyuncularında à yanlış forehand vuruş
Radial önkolda keskin, çarpan tip ağrı + yanma ve uyuşma
Biseps tendonu lateralinde Tinel bulgusu
Konservatif tedavi
NSAİİ
Supinasyonda atelleme à biseps tendonunu germemek için
Steroid enjeksiyonu
3-4 ay yanıt alınamazsa à cerrahi eksplorasyon
Biseps tendonu siniri geriyorsa muskülotendinöz bölgeden üçgen bir kama çıkarılır
Aksiller Sinir (Kuadrilateral Boşluk Sendromu)
Posterior kord aksiller ve radial sinire ayrılır à aksiller sinir posterior-sirkumfleks humeral arter ile birlikte kuadrilateral boşluktan (Velpeau forameni) lateral aksillaya geçer à teres minörü innerve eder à subskapularis kasının fasyası ile sarılı olarak humerus cerrahi boynu etrafından döner à deltoid altında anterolateralde artiküler dallar verir.
2 antite olabilir:
1. Deltoid paralizisine neden olan motor lezyon
posttravmatik: omuz yaralanmalarında %10
omuz çıkığında en sık yaralanan sinir
nöropraksiyi nörotmesisten ayırd etmek için
seri muayeneler ve EMG
Deltoid paralizisi: abduksiyon kuvvet kaybı
Abduksiyon supraspinatus, biseps uzun başı, pectoralis major tarafından kompanse edilir
İnfraklavikuler Tinel bulgusu
Deltoid insersiyosu çevresinde duyu kaybı (gümüş dolar bulgusu)
Klinik tanı kolay à EMG daha proksimal lezyonları ayırd etmeye yarar
4 ayda klinik veya elektrofizyolojik iyileşme olmazsa cerrahi eksplorasyon à nöroliz veya sural sinir greftlemesi
2. Kuadrilateral boşluk sendromu: ağrı
Seyrek görülür
Genç aktif bireylerde 20 30 yaşlarında
Kol abduksiyonu ile ağrı artar
Sinsi başlayan yaygın ağrı
Kolda dermatomlara uymayan uyuşma ve karıncalanma
Provokatif test: İleri elevasyon >
Abduksiyon > 1 dakika boyunca
Eksternal rotasyon >
Posteriorda kuadrilateral boşluk üzerinde lokal hassasiyet
Tanı diğer nedenleri eleyerek konulur
EMG faydalı olabilir
Doppler >
Subklavian arteriogram > sirkumfleks arter okkluzyonu tesbit edilebilir
MR anjiogram >
Konservatif tedavi:
İstirahat
NSAİİ
Dayanılmaz ağrı devam ederse à kuadrilateral boşluk cerrahi dekompresyonu
Posteriror Cahill yaklaşımı öneriliyor
Medial Antebrakial Kütanöz Sinir
C8-T1 à Medial korddan direkt ayrılır à medial epikondil anterolateralinden geçer à anterior ve posterior dallara ayrılır
Posterior dal olekranon posteromedialinin duyusunu alır
Anterior dal önkolanteromedial 1/3ünün duyusunu alır
Medial brakial kütanöz sinir terminal kısmı ile birlikte kübital tünel ameliyatlarında zarar görebilir, postop skar dokusu içinde kalabilir à
ağrılı skar dokusu,
skar distalinde azalmış duyu
ağrılı nörinom
Tedavi à Skar desensitizasyonu
Lokal anestetik enjeksiyonu
Cerrahi à eksplorasyon + nöroma eksizyonu
Radial Sinir Dorsal Duyu Dalı
Cheilalgia paraesthesia
Tutuklu palsisi
Kelepçe palsisi
Wartenberg sendromu
Sıkı saat kayışı à Matzdorf
Radial sinir terminal dalları (lateral epikondil hizasında) à Posterior interosseöz sinir
Dorsal radial duyu siniri
DRDS à Ön kol lateralinde seyreder à pronator teresi çaprazlar à ekstensor karpi radialis longus ve brakioradialis tendonları arasından önkol ortasında ciltaltına çıkar à dorsal retinakulum üzerinde ikiye ayrılır à radial ve ulnar dallar à 5 ayrı digital sinire bölünür à PIP ekleme kadar 1,2,3,4. parmak dorsumların duyusunu alır.
Önkol pronasyonunda sinir makaslanır + bilek fleksiyonunda ve ulnar deviasyonunda sinir gerilir à provokatif test
Eksternal fiksatör uygularken tehlikede
İnflame tenosinovyal yapılar skar dokusu oluşturarak siniri sıkıştırabilir
DeQuervain hastalığında sıklıkla sinir boyunca paresteziler olur
Tekrarlayıcı rotatuar önkol hareketlerine kronik kompresyon gelişebilir
El dorsal ve radialinde ağrı, uyuşma, karıncalanma, ve hipoestezi
Tinel bulgusu +
Finkelstein testi:
DeQuervain hastalığı à 1.kompartmanda şişlik olur
DRDS nöropatisi
Intersection sendromu à daha proksimalde hassasiyet
Lateral antebrakial kütanöz nöropati à dermatomu DRDS ile kesişir, ayırd etmek için dirsek distalinden sefalik ven yanından blok yapılabilir
Tanı kliniktir
Sinir iletim çalışmaları faydalı olabilir
Tedavi etyolojiye yöneliktir à
Eksternal kompresyon yapan faktörler elimine edilir
3 günden önce başlayan nöropraksilerin iyileşmesi 3 ayı alabilir
Koruyucu atel
Desensitizasyon
Sinir kaydırma egzersizleri
Lokal steroid enjeksiyonu
Distal bilek bölgesinde yaralanmalar için cerrahi seçenekler
Nöroliz
Koruyucu izolasyon
Ablasyon
Sinir devamlılığı içerisinde nörinom oluşumu ve duyu sağlam ise à sinir korunmalı à nörinom eksize edilir
Skar dokusu minimal ise à nöroliz + aktif hareket ve desensitizasyon
İleri skar dokusu oluşumu à yaralı segment ven grefti içine sarılabilir
Fayda görmeyen olgularda à ablasyon + proksimal segmentin brakioradialis kası içine gömülmesi
Posterior İnterosseöz Sinir (Terminal Dal)
Lateral epikondil 2-3cm proksimalinde radial sinirden ayrılır à önkol proksimalinde ekstensor kompartmanı innerve eder à interosseöz membran dorsumunda seyreder à 4. ekstensor kompartman radial tarafında Lister tuberkülü yanından geçer à dorsal eklem kapsülü ve interkarpal ligamentlerin duyusunu alır à Skafolunat bağ seviyesinde ekleme girer (ganglionlarda ağrı sebebi?)
Ganglion eksizyonu sonrası >
Tekrarlayıcı ekstensiyon > sinirin kompresyon ve irritasyonu
Künt ağrı
4. dorsal kompartmanda hassasiyet
Bilek birkaç cm proksimalinde 4. kompartman radialine verilen steroid + anestezik à tanı ve genellikle tedavi
Uzun süren olgularda parsiyel dorsal bilek denervasyonu sonuçları iyi
Kompresyon Nöropatilerinde Cerrahi Gevşetme Sonrası Semptomların Sebat Etmesi ve Tedavisi
Rekürren semptomlarda nedenler:
İatrojenik
Teknik hata
İdiopatik fibrozis
Sekonder enfeksiyon / hemoraji
Perzistan semptomlar
Yanlış tanı
Yetersiz dekompresyon
İatrojenik kompresyon
Sinir yaralanması
Double-crush sendromları
İleri hastalıklar
Hastanın değerlendirilmesi
Tüm değerlendirmeye baştan başlanır
Ayırıcı tanıdaki tüm hastalıklar ve primer hastalık tekrar değerlendirilir
Elektrodiagnostik testler à preoplar ile karşılaştırılır
En az 3 ay geçmiş olmalı
İnkomplet gevşetme
Hikaye ve muayene ilk tanıyı destekler
EMG bulguları aynı kalır
Konservatif tedaviye hala yanıt alınabilir
İatrojenik kompresyon
Hikaye ve muayene ilk tanıyı destekler
Yeni bir hassasiyet noktası
Teknik bir hata veya ihmal bulunabilir
Ör. Klasik örnek à ulnar sinir transpozisyonunda medial intermusküler septumun eksize edilmemesi
İleri hastalık
İlk kompresyonun şiddeti nedeniyle iyileşmenin tamamlanmaması
Kas atrofisi
Konservatif tedaviye yanıt vermez
Atipik semptomlar > diğer nedenler ekarte edildikten sonra
Semptomlarda orantısız şiddet > à sekonder kazanç
Tedavi
Konservatif tedavi imkanı varsa denenir
Sinir aşırı duyarlılığı à koruyucu immobilizasyon
Eksternal yastık
Parestezi (objektif bulgu olmaksızın à TENSten fayda görebilir
Amitriptilin HCl >
Nortriptilin HCl > özellikle gece ağrısına yararlı
Cerrahi Tedavi
Tanı doğrulanmış olmalı
Double-crush ve diğer ayırıcı tanılar ekarte edilmiş olmalı
Revizyon cerrahisinin endikasyonları:
1. Konservatif tedavi ile geçici yarar görme
2. Elektrodiagnostik olarak kötüye gitme
3. Tuzak bölgesinde sinir aşırı duyarlılığı
Revizyon cerrahisinin amaçları:
1. Sinir kompresyonunun gevşetilmesi
2. Sinir vasküleritesinin korunması veya iyileştirilmesi
3. Nörodezin engellenmesi
4. Sıkışan sinirin koruyucu amaçlı olarak yumuşak doku ile korunması
Özel tuzak nöropatiler için revizyon cerrahisi
Revizyon karpal tünel sendromu gevşetmesi
Geniş yaklaşım
Median sinir TKL proksimalinde bulunur
Yapışıklıklar varsa median sinire yumuşak doku örtüsü gerekir à hipotenar yağ yastıkçığı flebi
Sinir gevşetmesi yapmadan önce TKL disseke edilir à yetersiz gevşetmeyi saptamak için
Tenosinovyektomi yapılır à kanal içerisindeki kitleyi azaltmak için
Postop à skar masajı,
desensitizasyon,
kuvvetlendirme
Revizyon kubital tünel sendromu gevşetmesi
Submusküler transpozisyon yapılır
Aşırı duyarlı bölgeleri çok iyi örter à iyi vasküler doku ile örtünme sağlanır
Struthers arkı >
İntermusküler septum > gevşetilmeli
Osborn fasyası >
Fleksor pronator grup derin fibröz origiosu >
Ulnar sinirin mobilizasyonu sırasında kan damarlarını korumak için çaba gösterilmeli
12 Temmuz 2007
OVER TÜMÖRLERİ
I. NONNEOPLASTİK OVER TÜMÖRLERİ
Fonksiyonel kistler:
Follikül kisti
Corpus luteum kisti
Teka lutein kisti
Hiperplaziler
PCOS
Hipertekozis
Luteoma
Endometrioma
Germinal inklüzyon kistleri
II. NEOPLASTİK OVER TÜMÖRLERİ
Sölom epiteli kökenli
Seröz tümör
Müsinöz tümör
Endometrioid tümör
Clear cell tm (mezonefroid)
İndiferansiye tümör
Karsinosarkoma ve mikst mezodermal tümör
Brenner tümör
Transizyonel hücreli tümör
Germ hücreli tümör: %20
Disgerminom
Endodermal sinüs tümörü
Embriyoner karsinom
Poliembriyoma
Koriyokarsinoma
Teratoma
İmmatür teratom
Matür teratom (- solid, – kistik)
Monodermal (iyi spesiyalize)
– Struma ovari
– Karsinoid
– Struma + karsinoid
Mixt formlar
Germ hücreli + seks kord stromal tümör
Gonadoblastoma
Mixt germ hücreli seks kord stromal tümör
Gonad stromasından gelişen (sex kord mezanşimal) %5
Granüloza teka hücreli tümör
Granüloza hücreli tümör
Teka hücreli tümör
Sertoli-Leydig hücreli tümör
Arrhenoblastoma
Sertoli hücreli tümör
Gynandroblastoma
Lipid hücreli tümör
Nonspesifik mezanşim tümör
Fibroma, hemanjioma, leiomyoma, lipoma
Lenfoma
Sarkoma
Metastatik tümör
GIS tümörü (krukenberg)
Meme
Endometrium
Lenfoma
OVERİN BENİGN TÜMÖRLERİ
I. Nonneoplastik Tümörler:
Germinal İnklüzyon Kisti (Walthard İnklüzyonu): Ovulasyon sonrası over yüzeyinde oluşan kripta içinde hapsolan germinal epitelin oluşturduğu, içi seröz veya kanlı sıvı dolu kist. Over cada Walthard inklüzyonuna sık ve bol rastlanır.
Follikül kisti: Ovule olmamış graff foliküldür. Nadiren 4 cm olur. Ancak ovulasyon indüksiyonu ile daha büyük olur. Genellikle bilateral ve multipldir. Nedenleri:
Over konjesyonu: Konjesyon, follikül gelişimini uyarır. Bunlardan biri ovule olur, diğerleri kistleşir. Konjesyonun en sık nedeni kronik enfeksiyondur.
Gonadotropin uyarısı: Yenidoğanda transplasental gonadotropin, ovülasyon indüksiyonu, hipofiz tümörü
Düzensiz gonadotropin: Düzensiz gonadotropin uyarısı anovulasyona yol açar. PCOS ve hemorajik metropati (Schroeder hastalığı) bu tiptir. Hemorajik metropatide ovule olmamış ve östrojen salgılayan kist vardır. Endometrial ve myometrial hiperplazi olur. Amenoreyi takiben menometroraji oluşur. Muayenede uterus hafif iridir. Kanamanın ağrısız olması ile aborttan ayrılır.
Kapsül kalınlaşması: Adezyon ve enfeksiyona bağlı kalınlaşma. Kist duvarını içte granüloza, dışta teka hücre kaplar.
Corpus Luteum Kisti: Corpus luteum hemorajikum içine fazla kanama olursa corpus luteum kisti de büyük olur. rengi sarı kahverengidir. Bu rezorbe olmamışsa mor olabilir. Tedavisi follikül kisti gibidir. Kist duvarında içte luteinize granüloza dışta teka hücre bulunur. Hormonal aktivitesi bulunduğundan beraberinde amenore ve DFVK bulunabilir.
Teka Lutein Kisti: Aşırı gonadotropin etkisi ile oluşur. Trofoblastik hastalık, çoğul gebelik, Rh uyuşmazlığı, ovulasyon indüksiyonu ile oluşabilir. Hiperstimülasyon sendromunda kistler teka lutein kistidir. Kist cidarında lüteinize teka hücresi bulunur. Her zaman bilateraldir. Çok büyük olabilir. Gonadotropin etkisi kalkması ile hızla düzelir.
Gebelik Luteoması: Teka lutein hücrelerinin aşırı FSH uyarısına bağlıdır. Bazen 20 cm çapa ulaşabilir, soliddir. %25 virilizandır. Virilizan olanlara androblastoma da denir. Virilizasyon II. trimestrde görülür. Tedavi gerekmez. Gebelik sonlanınca spontan geriler.
Paraovarian Kist: Periton inklüzyonu, tuba epiteli veya Wolf artıklarından gelişir. USGde overin ayrıca görülmesi, tubanın kist üzerine oturmuş olması, ince cidarlı olması ve üzerinde mezanşimal damarlar olması paraovarian kisti düşündürür. Bazen kist cidarı papiller projeksiyonlar içerebilir.
Overi Büyüten Tümöre Benzer Hastalıklar:
Xantogranülomatöz Ooforit: Sık geçirilen PID sonrası overin flegmone kronik enfeksiyonudur. Bunun postmenopozda nedenleri farklıdır. Neden sessiz barsak divertiküliti perforasyon veya myom dejenerasansı olabilir.
Over granüloması: HSGde yağlı preparat, eldiven talkı, teratom keratini gibi yabancı cisim granülomaları. Sistemik sarkoidozun bir parçası. Nedeni bilinmeyen, kortikal hiperplaziye eşlik eden granülom. Nedeni bilinmeyen over yüzeyinin papiller çıkıntıları.
PCOS: Over kapsülü kalın, hiposellüler kistler, teka interna hücre hipertekozu, stromada lüteinize hücre, hilus hücre sayısı artışı
Jüvenil hipotiroidi: Bunların %75inde PCOS bulunur.
Stromal Hiperplazi ve Stromal Hipertekoz: Stromal hiperplazi, stroma hücre artmasını, stromal hipertekoz ise teka hücre lüteinizasyonunu anlatır. Bu ikisi çoğunlukla birliktedir. Postmenopozda obezite, diabetes mellitus ve hipertansiyona eşlik eden hiperandrojenemi belirtilerine yol açar. Premenopozda da görülebilir. E1, E2, A2, T, DHT yüksektir. E1/E2 oranı artmıştır. Karaciğer ve Wedge ile tedavi olmaz. Tedavi BSOdur. BSO ile diabetes mellitus ve hipertansiyon da düzelir.
Masif Over Tümörü: Gençlerde görülür. Over 5-35 cm olabilir. Parankim ödemlidir, stroma hücre artmıştır. En önemli semptomu ağrı distansiyon ve menometrorajidir. USGde kistik gibi görünür. Tedavi ooferektomidir. Wedge rezeksiyonda yeniler.
Leydig Hücre Hiperplazisi: Bu hücre en çok hilusta bulunur. Hilus Leydig hücre hiperplazisi postmenopozda sıktır. Tüm overde leydig hücre hiperplazisi tümöre benzer. Hiperandrojenizm semptom verir.
Over Stroma Doku Metaplazisi: Mezanşimal hücrelerden birine (örn: düz kas, yağ, kemik…) metaplazi olur.
Otoimmün Ooforit: Serumda steroid üreten hücrelere karşı antikor bulunur. Bu hastalarda Hashimato tiroiditi ve Addison sendromu sıktır. Overler normal, tümör, kistik olabilir. Histolojisinde follikülotropik lenfosit infiltrasyonu bulunur. Semptomlar arasında amenore, over yetmezliği ve menometroraji olabilir. Tedavide steroid bulunur.
Subkortikal ve Hiler Epidermoid Kistler: Çok katlı yassı epitel kaplıdır.
Fonksiyonel Over Kistleri:
Tipi: Hormon act.
Follikül kisti Yapabilir Östrojen
Corpus luteum kisti Yapar P4
Teka lutein kisti Yapar Östrojen
Seröz inklüzyon kisti Yapmaz
Korpus albikans kisti Yapmaz
Arta kalan Over Sendromu (Ovarian Remnant (implant) Sendromu): Yapılan ooferektomide overin tam çıkarılamaması kalan over ile ilgili belirtilere yol açar. Ağrı olur, hasta menopoza girmez.
Sağ Vena Ovarika Sendromu: Sağ vena ovarika dilatasyonu sonucu üretere bası yapıp kronik İYEye yol açar.
Over Torsiyonu:
Over Ven Trombozu (Varisi): Püerperium veya pelvik operasyon sonrası görülür. Ağrı, ateş ve kitle semptomu verir.
Over Tümörü veya Kist Rüptürü: Akut batına yol açar. Müsinöz kist rüptürü peritonda pseudomixoma peritonei, dermoid kist rüptürü şimik peritonit ve granüloma yol açar.
II. Neoplastik Tümörler:
Seröz Kistadenom: Endosalpinjioma. Tüm benign over tümörlerinin %15-25ini oluşturur. Reprodüktif çağda sıktır. %20-50 bilateraldir. %30-45 maligndir. Uniloküler veya multiloküler olabilir. Genellikle unilokülerdir. Yüzeyi düzgün ya da lobulerdir. 5-15 cm çaplıdır. Nadiren 30 cm olur. %10-30 iç yüzde papiller uzantılar içerir. Papiller uzantı içerenlerde malignite ve bilaterallik sıktır.
Overin yüzeyinin tubaya benzer epitelinden kaynaklanır. Tek katlı kübik veya silindirik epiteldir. Silialı olabilir. Papiller uzantılar üzeri epitel kaplı fibröz yapılardır. Stromada papiller uzantıların dejenerasyonu ile oluşan psammoma cisimleri bulunabilir. Bu cisimler kalsifiyedir. Tümöre karşı immün yanıtı gösterir. Benign olduğunun işaretidir. Grafide görünmesini sağlar. Seröz kistadenomlar fibroz doku içeriyorsa seröz kistadenofibrom denir ve solid olur.
Malign over tümörünün %50-60ını oluşturur. Malign formu %50-60 bilateraldir. %80 hasta geç evrede başvurur.
Malign formun makroskopisi benign form gibidir.
En sık 35-45 yaşta görülür.
Müsinöz Kistadenom: Tüm benign over tümörlerinin %20-30unu oluşturur. Reprodüktif çağda görülür. Malignite çok nadirdir. %5-10 bilateral olur. İnsanda görülen en büyük kist müsinöz kistadenomdur. 15-30 cm. arasındadır. 50 cm olabilir. Genellikle multilokülerdir. İç yüzünde %10-25 papiller uzantılar görülür. Papiller uzantı bulunanlarda malignite sıktır.
Histolojik kökeni şüphelidir.
Over yüzey epitelinin endoservikal tipte çoğalması
Over teratomunun barsak epiteli tipinde olması
Brenner tümörünün müsinöz transformasyonu
Epitel silindiriktir.
Perfore olursa müsinöz içerik peritona implante olup müsin üreterek veya periton hücrelerinin müsinöz metaplazisine yol açıp müsin üreterek pseudomixoma peritoneiye yol açar. Pseudomixoma peritonei, apendix mukoseli veya kolon ca ile de oluşabilir. Distansiyon, kusma ve malnütrisyona yol açar. Bu hastalarda sık sık boşaltıcı laparotomiler gerekebilir.
Müsinöz KAC, seröz KACdan daha benign seyirlidir.
Müsinöz tümörler daha çok benign olma eğilimindedir.
Peutz Jegers sendromuna eşlik edebilir.
Endometrioma (Siderofajik kist): Over endometriozunun kistik halidir. Genellikle çevreye yapışıktır ve çevrede başka endometrioz odakları da bulunur. Kist duvarında endometrial bez, stroma, hemosiderin yüklü makrofajlar, inflamasyon ve fibrozis görülür.
İnfertilite, dismenore, disparoni ve hipermenore ile başvurur.
Endometrioid ca %20 endometrium kanseri ile birliktedir.
Brenner Tümörü: Bir fibroepiteliyal tümördür. Over tümörlerinin %1-2sini oluşturur. Nadiren malign olur. %5-15 bilateraldir. Bazen müsinöz kistadenom ile birlikte olur. Genellikle soliddir. Nadiren çevre dokudaki teka hücrelerini uyararak hormon salgılatıp hormonaktif bir klinik oluşturur. Nadiren Meigs Sendromuna yol açabilir.
Fibroma: Fibroma ve tekoma stromal kökenli tümörlerdir. Stroma hücreleri kollajen üreten fibroblasta farklılaşırsa fibroma, steroid üreten teka hücrelere farklılaşırsa tekoma denir. İkisi arasındaki fark mikroskopla anlaşılmaz, ancak histokimyasal tetkikle ortaya konabilir.
Fibroma, tüm over tümörlerinin %3-5ini oluşturur. %2-10 oranında bilateral olur. Kas doku içerirse fibromyom, bez yapısı içerirse adenomyom, kıkırdak içerirse fibrokondrom, kemik içerirse fibroosteom denir.
Meigs Sendromu: Fibromların %20sinde görülür. Brenner tümörü, fibrom, granüloza-teka hücreli tümör ve karsinomda Meigs Sendromu yapabilir. Meigs Sendromunda periton assiti ve plevral sıvı birikir. Tümörün yaptığı mekanik uyarı, tümör venlerinde sızıntı, tümör dejeneransı veya tümörün aktif salgısı ile assit oluşur. Assitin lenfatik sızması ile plevral sıvı oluşur. Tümör çıkarılınca sendrom da geçer.
Sıklıkla hormonaktiftir.
Endometrium ca %20, endometrial hiperplazi %80
Gonadoblastoma: Germ hücreli (disgerminom) + stromal (granüloza veya sertoli hücreli) tümördür. Seks kromozom bozukluğuna sekonderdir. BSO ile tedavi edilir.
Mixt Epitelial Tümör: Epitelial tümörlerin %10unda kendi natürü dışında elemanlar da bulunur. Bu elemanların birbirine üstünlük kurulamadığı %3 olguya mixt epitelial tümör denir.
İndiferansiye Karsinom: Tipi belirlenememiş epitelial tümördür. Granüloza hücre tümörüne benzer. Ama ayırımını yapmak şarttır. Çünkü indifferansiye karsinom çok malign iken granüloza hücre tümörü iyi seyreder.
İndiferansiye karsinomun bir tipi olan küçük hücreli karsinom genç (20) yaşta görülür ve çok agresiftir.
Ollier Hast: Enkondromatozis + granüloza tek hüc. tm
Maffucci Sendromu: Enkondromatozis + granüloza teka hc. tm + hemanjiomatozis
Gorlins Sendromu: bazal hücreli nevuslar + bilateral ovarian fibroma
Tekoma (Granüloza-teka hücreli tümör): Tüm over tümörlerinin %2sini oluşturur. Postmenopozda daha sıktır. Malignite potansiyeli yoktur. Küçüktür. Overi büyütmez.
Hormonaktif teka hücre sarı renklidir. Lipid boyaları ile boyanır.
%75 hormonaktiftir. Genellikle östrojen, nadiren androjen salgılar. %50 endometrial hiperplazi, %25 endometrium karsinomu eşlik eder.
Hem teka hem granüloza hücre varsa granüloza teka hücreli tümör denir.
Nadiren malign olabilir.
Dermoid Kist (Benign kistik teratom) (Matür kistik teratom): Tüm over tümörlerinin %10-15ini oluşturur. Germ hücreli tümörlerin en sık görülenidir. Prepubertal en sık görülen over tümörüdür. 20-40 yaş arasında sıktır. Gebelikte en sık rastlanan over tümörüdür. Tüm over tümörleri içinde 2. sırada yer alır. %12 bilateral olur. %1-3 maligndir.
Teratom yalnız ektodermal doku içeriyorsa dermoid kist denir.
Malign formu genellikle epidermoid karsinomdur. Nadiren adenoca, sarkom, tiroid ca, karsinom, malign melanom olabilir.
Dermoid kist primordiyal germ hücre kökenlidir. Dermoid kistin bir köşesinde her üç germ yaprağını içeren bir çekirdek bulunur. Buna Rokitansky nodülü, meme veya insüler çıkıntı denir. Yeterince tiroid dokusu içeren dermoid kist, hipertiroidiye yol açabilir. Buna struma ovarii denir (%5), genellikle maligndir. Kist içeriği hiperallerjen olduğundan kist duvarında yabancı cisim tipi dev hücre bulunur. Sıvı batına açılırsa kimyasal peritonite yol açar. Dermoid kistte nadiren karsinoid tümöre bağlı karsinoid sendrom oluşabilir (serotonin salgısı).
Teratomlar %15 torsiyone olur. Matür solid teratom çok nadirdir.
Clear Cell Adenom: Literatürde 12 vaka bildirilmiş. Malign formu %25 endometriozla birliktedir. %10 hiperparatiroidi (Ca tromboz) benzeri semptom bulunur.
Karsinoid: Monodermal matür kistik teratomun bir tipidir. Çok nadirdir. Metastaz olabilir. Primeri araştırılmalıdır. Serotonin salgılar. Benigndir.
BORDERLİNE OVER TÜMÖRÜ
Over kanserlerinin %15ini oluşturur. Ortalama 40 yaşında görülür.
Kriterleri: En az ikisini sağlamalıdır.
Papiller stratifikasyon
Epitelial pleomorfizm: 3den fazla tabaka à malign
Atipi hafif veya orta
Mitotik aktivite
Stromal invazyon yok
Tedavi:
Tümör unilateral
Sitoloji (Batın yıkama)
Normal overe biyopsi
Unilateral ooferektomi
Parsiyel omentektomi
Tümör bilateral: Over ca gibi tedavi edilmelidir.
Epitelial over tümörüdür. Borderline veya düşük malignite potansiyelli hücreler olarak bilinir.
Borderline over tümöründe over ca ile aynı sistem ile evrelenir. Kimi zaman evre II veya III olabilirse de biyolojik davranışları benigndir.
Operasyondan sonra %10-20 relaps görülür.
Prognoza etkili faktörler:
Hücre DNA miktarı
Histoloji
Grade
Stromal mikroinvazyon
Periton implantları
Over Cada Endokrin Disfonksiyon:
Hipertiroidizm: Struma ovariili olguların %25inde hipertiroidi gelişir. Sintigrafide overler radioiyod tutacaktır. Struma ovarii olgularının %20sinde guatr bulunur.
Karsinoid Sendrom: Overin karsinoid tümörüne %30 karsinoid sendrom eşlik eder.
Zollinger Ellison Sendromu: Bazı müsinöz over tümörü gastrin salgılar
Over Cada Paraendokrin Hastalık:
Hiperkalsemi: Overin küçük hücreli tümörü ve indiferansiye karsinomlarında salgılanan PTHa benzer bir maddenin sonucudur.
Cushing sendromu
Hipoglisemi
Renin Anjiotensin Aldosteron aktivasyonu: Seks kord stromal tümörün bazılarında hipertansiyon gelişir.
HiperPRL
Over Cada Paraneoplastik Sendrom:
Sinir sistemi hastalığı: Subakut serebellar dejenerasyon, limbik ensefalit, nekrotizan myelopati
Bağ doku hastalığı: Over adeno cada bazen PM/DM, SLE, artrit görülebilir
Cilt hastalığı: Akantozis nigricans, seboreik keratoz
Nefrotik sendrom: Membranöz glomerülonefrit
Hematolojik hastalık: Dermoid kistte coombs (+), hemolitik anemi görülür. DIC, gezici tromboflebit, trombotik endokardit, ITP… olabilir.
MALİGN OVER TÜMÖRÜ
Over tümörünün %25i maligndir.
Over ca en sık 55-65 yaş arası görülür.
Over ca, tüm jinekolojik malignitelerin %25ini oluşturur. Jinekolojik malignite nedenli ölümlerin %50sini over ca oluşturur. Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski %1.4tür.
Over Ca ile Giden Sendromlar:
Ailevi Over Ca Sendromu: Annede veya kızında over ca varsa diğeri riskte. Ailede 1 kişide over ca, diğerinde 3 kat risk. Ailede 2 kişide over ca, diğerinde %50 over ca.
Meme -Over Ca Sendromu: Anne ve/veya kızında meme ve/veya over ca varsa risk altındadır. Otozomal dominant geçer. 17. kromozomda BRCA1 geni ile ilgilidir.
Kanser Ailesi Sendromu: Kolon, meme, tiroid ca ve sarkomları ailesel olarak over kanserine eşlik edebilir. Geçiş otozomal domimanttır. Bu ailelerde profilaktik ooferektomi yapılsa da periton yüzey kanseri oluşabilir.
Nulliparlarda over ca riski multiparların 2.5 katı kadardır. Gebeliğin hormonal durumu over kanserini önler.
Perineye talk uygulaması over kanseri riskini artırır.
OKS kullanımı over kanseri riskini azaltır. 1 yıl kullanım ile risk %10 azalır. Bu etki 10 yıl devam eder.
Over tümörü
Yaş
Epitelial tümör
50-60
Seks kord stromal
50-60
Germ hücreli tümör
30un altı
Borderline tümörü
40-50
Over Ca Histolojisi:
Skiröz tipler: Bağ doku elemanları bol
Medüller tipler: Stroma elemanları bol
Over Ca Kliniği (Semptomlar ve bulgular):
Kitle hissi: Dispepsi, pollaküri, pelvik bası, konstipasyon, anorexi
Ağrı: Torsiyon, rüptür, enfeksiyon
Postmenopozal palpabl over: L/P endikasyonu olmalıdır.
Adet düzensizliği: Uterusa invazyon, hormonaktif over tümörü
Parakrin semptom: Dermatomyozit, hiperpireksi, hiperkalsemi, hipoglisemi, Zolinger Ellison, Cushing Sendromu, tromboflebit
Over Cada Epidemiyoloji ve Etiyoloji:
Hormonal faktörler:
Evlenmemiş, nullipar, nulligravidlerde yüksek
OKS kullananlarda düşük
Meme calılarda yüksek
Genetik faktörler:
Over caların %5-13ü aileseldir.
17. kromozomdaki BRCA geni over ve meme ca yatkınlığı oluşturur.
Nütrisyonel faktörler:
A ve C hipervitaminozu, sebzeler riski azaltır.
Laktaz enzimi yenidoğanda bulunur. Laktaz persistansı à hipergalaktozemi à over üzerinde toksik
Diğer:
Kabakulak ve rubella enfeksiyonu
Talk maruziyeti
Radyoterapi
Tanı:
TM: CA-125, malign over tümöründe %80 (+)dir. Yaş da yüksek ise ipucu.
Renkli doppler: Pİ ve Rİ düşük
TV-USG: Tümör çapı 6 cmden büyük, multiloküler, septa kalınlığı 3 mmden fazla, papiller projeksiyon
CT, MR: Lenf nodu
L/S
Over Ca Risk Faktörleri:
Riski artıranlar:
Yaş
Irk
Nulliparite
İnfertilite
Genetik faktörler
Meme ve endometrium ca öyküsü
Riski azaltanlar:
Doğum: 1 veya daha fazla
Kombine OKS kullanımı
Emzirme
Net olmayanlar:
Talk, asbest
Ovulasyon indüksiyonu
HRT
Menarş-menopoz yaşları
Tuba lig. histerektomi
Diyet: Hayvansal yağ, protein, yüksek kalori alımı, süt
Laktoz intoleransı
Kahve-alkol
Virus
Kabakulak, rubella, influenza
Safra-tiroid hastalığı
Emzirenlerde anovulasyon ile risk azalır.
HRTnin etkisi belli değil. Ancak riski artırmadığı kesin.
Histerektomi veya BR ile risk azalır. Bunun nedeni talk nakli engeli
Patogenez:
Devamlı Ovulasyon: Ovulasyon yerinde inklüzyon à proliferasyon à artmış mitoz
Gonadotropin artışı hipotezi
Pelvik kontaminasyon: Bazı kanserojenlerin asandan yolla nakli
Tarama:
Muayene
TM: (CA-125)
USG: TV-USG: 8 ml üstü over postmenopozda patolojiktir.
TA-USG: Değersiz
Doppler: Neovaskülarite ve düşük pulsatilite indeksi
Over Ca Komplikasyonları:
Kist rüptürü: Kist içeriğinin tahrişi ile akut karın, damar açılırsa şok tablosu
Torsiyon: Konjesyon à iltisak à aseptik nekroz à abse formasyonu
Enfeksiyon, süpürasyon
Over Cada Evreleme (FIGO 1988)
Evre
I: Tümör overde sınırlı
Ia: (Unilat) + (kapsül intakt) + (dış yüzde tümör yok) + (assit yok)
Ib: (Bilat) + (kapsül intakt) + (dış yüzde tümör yok) + (assit yok)
Ic: (Ia veya Ib) + (kapsül rüptüre) + (yüzeyde tümör var) + ( aspirasyon sıvısında tümör hücresi var)
Evre
II: Pelvik yayım mevcut (Unilat veya bilat)
IIa: Yayım uterus veya tubalara
IIb: Diğer pelvik dokulara yayım
IIc: (IIa veya IIb) + (kapsül rüptüre) + (yüzeyde tümör var) + (aspirasyon sıvısında tümör hücresi var)
Evre
III: (Unilat veya bilat) ve/veya (pelvis dışı periton implantı) ve/veya (retroperitoneal veya inguinal lenf nodu var) ve/veya (süperfisiyel karaciğer metastazı) ve/veya (histolojik olarak ince barsak ve omentum metastazı var)
IIIa. (Lenf nodu yok) + (batın yüzeyinde histolojik metastaz var)
IIIb. (Lenf nodu yok) + (batın yüzeyinde 2 cmden küçük metastaz var)
IIIc. (Lenf nodu var) +(batın yüzeyinde 2 cmden büyük metastaz var)
Evre
IV. Uzak metastaz
* Karaciğer parankim metastazı
* Plevral effüzyon var ise sitoloji (+) olmalıdır.
Over Ca Yayılması:
Alan karsinojenezi: Malignitenin over (bilat) veya periton veya batın organlarında aynı anda başlaması.
Yayılım, periton boşluğuna dökülen hücrelerin direkt, hematojen veya lenfojen yayılımı ile olur.
Prognostik Faktörler:
Evre
Grade: Histolojik grade ve nükleer grade
Yaş: 50nin üstü kötü prognoz
Histolojik tip: Berrak hücreli karsinom kötü prognoz, endometrioid ca iyi prognoz. Seröz kist adeno ca kötü prognoz, müsinöz KAC iyi prognoz
DNA içeriği:
Anöploid hücre arttıkça prognoz kötüleşir. DNA indeksi 1.3 üstü ise kötü
S fazı/proliferatif fraksiyon
Anormal onkogen expresyonu
Rezidü tümör volümü
Assit volümü: Assit volüm ve birikme süresi
Onkogenler: C-erb-B-2 üstü ise prognoz kötü
Kapsül rüptürü
Çevre ile dens yapışıklıklar
Malign periton sitolojisi
KT sonrası CA-125
Hormon reseptörleri
Over Ca Tedavisi:
Evre IA-IB Grade 1 à Operasyon + takip
Evre IA-IB Grade 2 à Operasyon + adjuvan veya takip
Evre IC-II veya Grade 3 à Operasyon + adjuvan
ATH + BSO + Total Omentektomi + Appendektomi
Karşı overdeki okkült metastaz olabilir.
Birlikte endometrium ca riski artar.
Uterus serozasında implant bulunabilir.
Takipte muayene ederken ATHlilerde değerlendirme daha kolaydır.
Omentektomi, batına konan radyoaktif kolloidin dağılımını kolaylaştırır.
Rezidü tümör volümü prognoza direkt etkilidir.
Her kemoterapi ile rezidü hücre belli oranda ölür.
Tümörde kalan kısmın dolaşımı kötü ise oksijen az olur. Kemoterapi etkili olmaz.
Hücre sayısı azalırsaà bölünme artar à kemoterapi etkinliği artar.
Tümör kitlesi azaldıkça immünsupresyon azalır.
Sitoredüktif (=Debulking) Cerrahi:
Amaçları:
GIS basısı ve obstrüksiyon riski azalır
Tümör perfüzyonu ve büyüme fraksiyonu artar à kemoterapi etkinliği artar
Hastanın immün yanıtı artar.
Optimal sitoredüksiyon: Maksimum tümör çapı <1 cm
Uygulama:
Total omentektomi
Barsakta tümör varsa rezeksiyon
Splenektomi
Karaciğerden soliter tümör çıkarma
Gereğinde parsiyel sistektomi, üreter rezeksiyonu
Total lenfadenektomi
EPİTELİAL OVER CA TEDAVİSİ
Operasyon:
Temel tedavi ATH + BSOdur. Apendektomi + total omentektomi
Konservatif ameliyat endikasyonları: TAH + USO
Evre Ia
İyi diferansiye (GradeI-II)
Genç, nullipar olgular
Pelvis tamamen normal
Tümör kapsülü sağlam, adezyon yok
Kapsülde, over mezosunda ve lenfatiklerde invazyon yok
Periton yıkaması (-)
Diğer over biyopsisi ve omentektomi örnekleri (-)
Olgu yakın takibe alınabilir.
Çocuk sayısını tamamlayınca operasyon tamamlanabilir
Hangi histolojik tiplerde konservatif tedavi önerilir?
Disgerminom: Çünkü radyoterapiye çok duyarlıdır.
Seröz kistadenokarsinomda önerilmez. Çünkü bilateralite 7 kat fazladır.
Profilaktik ooferektomi neden yapılır?
Başka nedenle yapılan L/Pde ooferektomi yapılmasına denir.
Kadınların %1-2si hayatının bir döneminde over ca geçirir.
Over ca olgularının %6sı L/Plidir.
40 yaş üstü L/Pde ooferektomi yapılmalı.
Over Cada operasyon tedavisi ilkeleri:
Periton sitolojisi
Yayılım belirlenmesi: Pelvis, periton yüzeyi, diyafram, omentum, lenf düğümleri
Mümkün olan maksimum tümör kitlesi çıkarılması: ATH + BSO + parsiyel omentektomi + selektif pelvik, paraaortik lenfadenektomi apendektomi
Second Look:
Kemoterapi bittikten 3 ay sonra uygulanır.
Amaç: Kemoterapi etkinliğini araştırmak, reküran kitleleri çıkarmak.
Operasyon sırasında periton ve diyafram altından multipl biyopsi alınır. Sonuç (-) bile gelse kemoterapi rejimi değiştirilerek tekrarlanmalıdır.
Sekonder Sitoredüktif Cerrahi:
İlk operasyonda tam anlamıyla sitoredüksiyon sağlanamayanlarda kemoterapi sonrası tekrar operasyon uygulanır.
Kombine kemoterapinin en önemli ajanı sisplatindir. Ancak nefrotoksik, nörotoksik ve GIS toksiktir. Karboplatin daha az nefrotoksik ama daha çok kusturur, myelosupresif etkisi daha fazladır.
Adriamisinin kardiyotoksisitesi problem olursa rejimden çıkarılır.
Temel ajanlar:
Platin (Cis platin, carboplatin)
Siklofosfamid
Erken Evre Over Cada Radyoterapi:
Total abdominal ışınlama:
. Kemik iliği supresyonu ve organ hasarı sıktır.
. Second lookun morbiditesini artırır (barsak yapışıklıkları)
İntraperitoneal radyoterapi (P32)
. Tenckhoff kateteri içinden batına verilir
. 3mm derinliğe nüfuz edebilir
. Retroperitoneal lenf noduna etkisizdir.
Konsolidasyon Kemoterapisi:
Second look sonrası uygulanan kemoterapidir. Second lookda tümör (-) bile bulunsa %25-50 relaps görülür. Bu yüzden kemoterapi yapılır.
Önceki rejimden yarar görmüş ise aynı rejim, görmemiş ise değiştirilir. Değişimden ifosfamid, hexametilmelamin veya taxol kullanılır.
İnterval Debulking
Primer operasyonda optimal debulking yapılamayacağı düşünülen olgularda preop 3 kür platin uygulanıp sonra debulking yapılır. Sonra kemoterapi uygulamasına devam edilir.
GERM HÜCRELİ OVER TÜMÖRÜ (Malign)
Embriyoner gonadın primitif germ hücrelerden gelişirler. Embriyoner gonadın göç yolu üzerinde her yerde olabilir.
Klinik:
Olgular genellikle gençtir. Çoğu 10-30 yaş arasıdır.
Kemoterapi sonuçları daha başarılıdır.
En sık bulgular ağrı, kitledir. Torsiyon, rüptür ve hızlı büyüme sıktır.
Germ hücrelerin %95i teratomdur. Germ hücrelerin %5i maligndir. 20 yaş altında en sık görülen over tümörü germ hücrelidir. Hasta ne kadar genç ise malign olma riski o kadar yüksektir. Gonad disgenezilerinde en sık germ hücreli tümör görülür.
Disgerminom
Tüm over tümörlerinin %1-2sini oluşturur. Malignlerin %3-5idir.
Malign germ hücreli over tümörlerinin %50sini oluşturur.
Gonadal disgenezi veya testiküler feminizasyon olgularında gonadoblastoma zemininde disgerminom gelişir. Ortalama yaş 10-30dur.
Çocuk, adolesan ve gebede en sık görülen malign over tümörüdür.
Germ hücreli tümör içinde bilateralite oranı yüksek (%10-15) olan tek tümördür.
Karın ağrısı, adet düzensizliği ve puberte yapabilir. hCG salgılar, %2 gebelik testi (+) bulunur.
Tümör LDH ve plasental ALP ile izlenir.
Histolojisi seminoma benzer.
Endodermal Sinüs Tümörü (Yolk Sac Ca)
Disgerminomdan sonra en sık (%20) görülen germ hücre malignitedir. Ortalama yaş 18dir. Yolk sactan köken alır. AFP ile izlenir. Histolojik olarak Schiller-Duval cisimciği spesifiktir. Bu cisim perikapiller primitif hücrelerden oluşur.
Radyoterapiye duyarsızdır. Operasyon + kemoterapi uygulanır. Prognoz çok kötüdür.
ActFuCy (Aktinomisin + 5FU + Siklofosfamid), VAC, VBP
Semptomları çok akut başlar. Hormonal semptom yapmaz.
Genellikle unilateral olduğundan tek taraf overi çıkarılabilir.
Embriyoner Karsinom
HCG ve AFP ile izlenir. Overin en malign tümörüdür. Olgular çok gençtir. Hormonaktif olabilir.
Operasyon + Kemoterapi uygulanır. Hiç bilateral olmaz. VAC, VBP, BEP (Bleomisin + Etoposid + Sisplatin)
Hızlı ilerleyen kitle semptom yanısıra hormonaktif belirtileri gözlenir.
Poliembrioma:
Çok nadirdir. Embriyo dokuları içerir. Radyoterapiye rezistandır. Olguların çoğunda diğer embriyoner tümör eşlik eder.
Koriyokarsinom:
Gestasyonel ve nongestasyonel tipleri vardır. Nongestasyonel tipin prognozu daha kötüdür. HCG ile izlenir. Erken puberte ile bulgu verebilir. EU gebelik ile karışabilir. Prognozu kötüdür.
Mixt Germ Hücreli Tümör:
En sık komponenti disgerminomadır. Disgerminom var ise bilateralite sıktır. Disgerminomu endodermal sinüs tümörü izler.
İmmatür Teratom:
Germ hücreli malign tümörün %15ini içerir.
Her üç embriyoner yaprağı da içerir. Sadece hayatın ilk 20 yılında görülür. İmmatür teratom unilateraldir. Bu yüzden tedavide unilateral salpingoooferektomi yapılır. Histolojik grade düşük ise tedavi tamamdır. Yüksek ise kemoterapi eklenmelidir. Periton implantları varsa da ek kemoterapi gereklidir. VAC ve VBP ile tedavi edilir.
Oran
Yaş
Disgerminom
%50
30
Endodermal sinüs tümörü
%20
40dan küçük
İmmatür teratom
%15
20den küçük
Embriyoner ca
%5
14
Mixt germ hücreli tümör
%10
16
Germ Hücreli Tümör Sınıflaması:
I. Embriyonal Ca
Embriyonal diferansiasyon (Teratom)
Matür
İmmatür
Mixt
Extraembriyonal diferansiasyon
Koriokarsinoma
Endodermal sinus tümörü
Extraembriyonal karsinom
II. Disgerminom
Germ Hücreli Tümör Tedavisi:
Disgerminom: Radyoterapiye iyi yanıt verdiğinden operasyonda konservatif davranılabilir. konservatif tedavi edilen olgularda tek taraf overi çıkarılıp karşı taraftan biyopsi alınır.
Radikal operasyon endikasyonları:
Karyotip analizinde Y kromozomu
Bilateral tümör
Postop first line tedavide radyoterapi kullanılır. Evre Iada radyoterapi gereksizdir.
Evre IV hastada kemoterapi kullanılır. Çocuk isteği olanlarda radyoterapi yapılmamalıdır.
İzlemde TM ve CT kullanılır.
Rekürenslerde kemoterapi tercih edilir. Önceden kemoterapi almış ise ya radyoterapi verilmeli veya kemoterapi rejimi değiştirilmelidir.
Gebelikte evre Ia olgu opere edilir. II. ve III. trimestrde kemoterapi uygulanabilir.
Endodermal Sinüs Tümörü: Operasyonda konservatif davranılır. USO, diğer overden biyopsi. Çünkü kemoterapiye çok duyarlı ve her vakaya kemoterapi uygulanır.
İmmatür Teratom: Operasyonda USO yapılır. Bilaterallik çok nadirdir. Diğer overden biyopsi gerekmez. İlk metastaz periton ve lenf noduna olur.
Evre IA Grade 1 à operasyon
Grade 2-3 à operasyon + adjuvan kemoterapi + SLL
SLLde teratom matür ise tedavi sonlanır. İmmatür ise kemoterapiye devam.
MALİGN SEKS KORD STROMAL TÜMÖR
Bu tümörler granüloza tek hücre ile bunların lüteinize deri veteri olan sertoli, leydig ve gonadal stromal kökenli fibroblastlardan oluşur. Tüm over tümörünün %5ini oluşturur. Bunların %2si fonksiyoneldir. Malign over tümörünün %5-10u bu gruptur.
%85 seks steroidi üretirler. Üretilen steroid histolojik tipten bağımsızdır. Granüloza-teka hücreli tümör feminizan, ertoli-leydig ve lipoid hücreli tümör maskülinizandır.
Granüloza Teka Hücreli Tümör:
Feminizan tümörün %12sini oluşturur.
Granüloza hücreli tümör (%20): Nadiren malign olabilir. Malign ise operasyona ek radyoterapi veya kemoterapi uygulanır. Tek başına tekoma benigndir. Erişkin ve jüvenil formu var. Erişkin formu postmenopozda jüvenil formu premenarş görülür. Mikroskopi; Call exner cisimciği
Fibroma-tekoma
Sertoli-Leydig Hücreli Tümör (Androblastoma, Arrhenoblastoma):
Virilizan etkilidir. Evresine göre (histolojik), operasyona kemoterapi eklenebilir. Yaklaşık 25 yaşında görülür.
Gynandroblastoma:
Östrojen ve androjen salgılar. Çok nadirdir. Malignite potensi azdır. Unilat salpingooferektomi yeterli olur.
Lipid hücreli tümör (hilus hücreli tümör, stromal luteoma, adrenal rest tm):
Leydig hücrelerin orijinalinde bulunan reinke kristallerini içerir. Bu kristallerin varlığı tümörün benign olduğunu ifade eder.
Gonadoblastoma:
Germ hücreli ve seks kord stromal tümör grupları arasında bir formdur. Gonadal disgenezide en sık görülen over tümörü olup gonadoblastomluların %90ında Y kromozomu (+)dir.
Olguların %80inde virilizan semptom verir.
Histolojide disgerminom sıkça eşlik eder.
Genellikle bilateraldir. Metastaz gözlenmez. Tedavide BSO yeterlidir.
OVERİN MALİGN NONSPESİFİK MEZENŞİMAL TÜMÖRLERİ
En sık fibroma ve lenfomadır. Lenfomaların %50si bilateraldir. Bu tümörler kemoterapiye duyarlıdır.
Mixt mezodermal sarkoma çok maligndir.
Lenfomalıların çoğunda over tutulumu vardır. Ancak primer over lenfoması çok nadirdir.
METASTATİK OVER TÜMÖRLERİ
Over kanserlerinin %25ini oluşturur. Genellikle meme, genital, GIS kökenlidir. Sırasıyla kolon, mide, meme, endometrium. Genç hastada over ca görülünce primeri araştırılmalıdır.
Krukenberg tümörü: Over stromasında signet ring hücre ile karakterizedir. Kökeni mide, kolorektal, meme, endoserviks, ince barsak olabilir. Soliddir. Müsinöz bir kanserdir. %20 krukenberg tümörü primer over kökenlidir.
Metastatik over ca %60ı 50 yaş altındadır.
%40 meme, %35 GIS, %25 genital kökenli
ÇOCUKLARDA MALİGN OVER TÜMÖRLERİ
%50 palpabl kitle %10 puberte precox ile belirti verir. Torsiyon ile appandisite benzer bulgu sıktır.
Genital kaynaklı metastatik over tümörü
Tuba uterina: %30u over metastazı yapar
Endometrium ca: %10u over metastazı yapar. Overin metastatik kanserlerinin en sık tipidir.
Extragenital kaynaklı metastatik over tümörü:
Kolon ca
Mide ca
Meme
12 Temmuz 2007
PROSTAT KANSERİ
Erkeklerde en sık görülen kanserdir.
altı erkekten birinde prostat kanser (PK) gelişir.
erkeler için metastatik prostat kanserinden ölüm riski 1/30’dur.
yaşlı erkekle hastalığıdır (median 72).
otopsi serilerinde 30-40yaş hastalarda %29, 60-70yaş hastalarda %64 oranında PK saptanmıştır.
Ailesel yatkınlık (hastaların %42’sinde ailesel yatkınlık söz konusudur.)
solid kanserler arasında ailesel yatkınlığın en belirgin olduğu tümörler arasındadır.
baba vekardeşlerde 50 yaşından önce PK varsa risk 7 kat artmıştır.
baba ve kardeşte ileri yaşlarda PK varsa risk 4 kat artmıştır.
birinci derece akrabalardan 1, 2 ve 3 PK’li akrabası olan hastalarda PK gelişme riski sırası ile 2, 5 ve 11 kat artmıştır.
55 yaşından önce PK gelişenlerde otozomal dominant alel kaybı
yaşlı hastalarda PK gelişmişse X’e bağlı alel sorumlu olabilir.
Diet.
taze sebze meyve koruyucudur.
hayvansal yağlar, et tüketim miktarı ile orantılı olarak PK riskini artırır.
E vit. ve selenyum koruyucu etkilidir.
Coğrafya.
Batı Avrupa ve A.B.D’de özellikle zenzilerde daha sıktır.
uzak doğu ülkelerinde en düşüktür.
TARAMA
Rektal tuşe: PK’lı hastaların ancak %15-25’ne rektal tuşe ve biopsi ile tanı konabilmektedir. Tuşe normal olan hastalarda biopsi ile %5 PK saptanmaktadır.
PSA: Prostat epitelinde üretilen ve semendeki protenleri parçalayan bir serin proteazdır. Üretiminde andorojenlerin katkısı vardır. Serumda alfa1 antikimotripsin ve alfa2makroglobine bağlı olarak taşınır. Bir kısmı da serbest dolaşır. normal populasyonda 50, risk gruplarında 45 yaşından sonra yıllık PSA ve tuşe ile muayene önerilmektedir. PSA bir çok prostat hastalığında ve manipulasyonla yükselir. Yarı ömrü 2-3 gündür. Biopsiden sonra 6-8 hafta beklenmelidir. 4ng/mL’den büyük PSA değerleri tuşe ye benzer oranda (%15-25) tanı olanağı sağlar.
TRUS: Her iki yöntemden daha doğru ve duyarlı sonuçlar verir ancak pahalı ve uygulaması zor bir testtir.
Bu tarama testleri ile erken PK tanı oranı artmıştır. Ancak PK tanısı konan bazı hastalarda hastalık hayatın hiç bir döneminde yaşamı etkilememektedir. Bu hastalarda erken tanı maliyeti tarama yöntemleri ile ilgili görüş ayrılıları yaratmaktadır. ayrıca PSA ile saptanan PK’ların çoğunluğu ileri vre hastalık olduğu için sağkalıma etkili olmayabileceği görüşü mevcuttur.
HÜCRE SINIFLAMASI, EVRELEME ve GLEASON SKORU
Hücre sınıflaması:
PK’lerinin %95’ni adeno CA oluşturur.
epidermoid Ca daha agressif seyirlidir.
transizyonel Ca mesane Ca’dan ayırımı zordur. Kemoterpiye yanıt iyidir.
KHK ve sarkomlar nadir görülen diğer tiplerdir.
Grad: Değişik gradlama sistemleri içerisinde en sık kullanılan Gleason skorlama sistemidir.
PK tanısı için prostatın farklı bölgelerinden en az 6 adet biopsi alınır. u örneklerde tümör paterninin en belirgin olduğu iki örnek morfoojik, stoplazmik ve nükleer özelliklerine göre puanlanır.
Gleason skoru 2-4: düşük
Gleason skoru 5-7: orta
Gleason skoru 8-10: yüksek
EVRELEME: Evreleme için gleson skoru ve PSA düzeyi prediktif öneme sahiptir. Evreleme için yapılan tetkikler bu parametreler ışığında yapılır ve değerlendirilir.
Kemik taraması: PK en sık kemik metastazı yaptığı için TVKS rutin yapılır. PSA ile kemik metastazı arasındaki ilişkiyi araştıran iki önemli çalışma vardır.
1. PSA<20ng/ml ve kemik ağrısı olmayan 852 hastanın yalnıca 2'sinde (%0.23) TVKS ile kemik metastazı saptanmıştır.
2. 265 hastada PSA<4ng/ml olan 23 hastada kemik metastazı saptanmamıştır. PSA<10ng/ml olan 114 hastanın 2'sinde kemik metastazı saptanmıştır.
Lokal invazyon: gleason skoru ve asit fosfataz değerleri lokal invazyon için predikdif
değere sahiptir.TRUS: lokal invazyonu değerlendirmede güvenilir bir tetkiktir.
BT: Lokal invazyon ve lenf nodunu değerlendirmede güvenilir bir tetkiktir. intraprosta)tik özellikleri değerlendirmede yetersizdir.
MR: lokal invazyon için gerkirse istenmelidir. TRMR daha başarılıdır. lenf nodu değerlendirmesinde yeterli değil.
Lenf nodu disseksiyonu: retropupik prostektomide lenf nodu disseksiyonu kolayca
yapılabilir. perineal prostektomide daha geniş bir insizyon gerekir.
1. loklaize PK’inde gleson skoru arttıkça lenf nodu tutulum oranı artar (Gleason 5: %2, gleason 8: %23)
2. lenf nodu disseksiyonu tedavi amacı ile değil, tanı ve sonraki tedavi planı için yapılır. bu nedenle palpable nodülü olan ve gleason skoru düşük hastalarda preoperatif seminal vesikül biopsisi tedavi planı için yeterli olabilir. Bu bulgu LN tutulumu için prediktif değere sahiptir.
3. perineqal prostektomi için; PSA<20ng/ml, düşük gleason skoru ve özelliklede nonpalpable görüntülenemeyen tümörlerde LND gerekli değildir.
TNM
Tx:primer tümör değerlendirilmemiş.
T0:primer gösterebilen tümör yok
T1:İnsidental olarak saptanmış, nonpalpable, görüntülenemeyen tümörleri kapsar.
a:rezeke edilen dokuda tümör <%5
b:rezeke edilen dokuda tümör>%5
c:PSA yüksekliği gibi bir nedenle yapılan İİB’de tümör mevcut.
T2:tümör prostatta sınırlı.
a:tümör bir lobun <%50
b:tümör bir lobun >%50
c:tümör her iki lobda
T3:tümör prostat kapsülünü aşmış.
a:ekstrakapsüler yayılım mevcut. Komşu organ tutulumu yok.
b:seminal vesikül(ler) tutulmuş.
T4:seminal vesikül organ dışında herhangi bir başka organ tutulumu mevcut.
Nx: lenf nodu değerlendirilmemiş
No: lenf nodu tutulumu yok.
N1: bölgesel lenf tutulumu mevcut.
Mx. metastaz durumu bilinmiyor.
Mo:metastaz yok
M1
a:bölgesel olmayan lenf nodu tutulumu mevcut.
b:kemik metastazı mevcut.
c: kemikten başka organ metastazı mevcut.
Evre I :T1aNoMo G1 Jewitt A1
II :T1aNoMo G2-4 Jewitt A2
T1b,cNoMo herhangi bir G Jewitt B
T2NoMo ” ” “
III :T3NoMo ” ” Jewitt C
IV : T4………………………………….. Jewitt D
…………N1……………………….
……………………..M1………….
TEDAVİ
Prostat kanserli hastada sağkalım tümörün yaygınlığı ile ilişkilidir. Tümör prostatta sınırlı olduğu zaman ortalama sağ kalım 5 yılın üzerindedir. Lokal ileri hastalık genellikle kürabl değildir. Bug rupta ortalama sağ kalım 5 yıl kadar uzun olabilmesine rağmen önemli bir grup prostat kanserinden ölmektedir. Metastatik prostat kanseri de kürabl değildir ve ortalama sağkalım 1-3 yıl arasındadır. Bu grup hastaların önemli bir kısmı prostat kanserinden ölecektir. Prognozu etkileyen diğer faktörler tümör gradı, hasta yaşı, eşlik eden hastalık, ve serum PSA değerleridir.
Kötü differansiye tüömörlerin daha fazla metastaz yapma ihtimali vardır ve daha kötü seyirlidirler. Radyoterapi ile tedavi edilen hastalarda klinik olarak tüörün T evresi, Gleason skoru, tedavi öncesi PSA değeri gibi faktörler nüks riskini tahmin etmede kullanılabilir Bir çok çalışmada flow-sitometri ile DNA ploidisinin gösterilmesi patolojik C ve D1 evre hastalarda bağımsız bir prognostik faktördür. Diploid tümörler, tetraploid ve anöploid tümörlerden daha iyi seyirlidir.
Net tedavi stratejileri genellikle genç ve komorbid hastalığı olmayan hastalar için kullanılır. Serum asit fosfataz yüksekliği hem lokalize hem de yaygın hastalıkta kötü prognoztik faktördür. Radikal prostektomiden sonra saptanabilir PSAlı hastalarda lokal tedavide başarısızlık veya metastaz ihtimali yüksektir. Bununla birlikte bu gibi hastalarda uzun süre klinik olarak semtom oluşmayabilir.
Böylece, artmış veya hareketlenmeye başlamış PSA temelinde başarısızlığın biyokimyasal delilleri tedaviyi değiştirmek için yeterli olmayabilir. Örneğin, küratif amaçlı radikal prostektomi yapılan yaklaşık 2000 hastalık bir serinin retrospektif analizinde 5.3 yıllık bir takip süresince 315 (15%) hastada anormal PSA değeri (biyokimyasal nüks) saptandı. Bu hastaların 103ünde (%34) klinik nüks gelişti. Biyokimyasal nüksten sonra ortalama klinik metastaz gelişme 8 yıldı. Metastaz geliştikten sonra ortalama sağkalım 5 yıldı.
Küratif amaçlı radyoterapiden sonra yükselmiş veya hareketlenen PSA klinik nüks için prognostik bir faktör olabilir. PSA başarısızlık kriterleri tanımlanmasına rağmen klinik progresyon ve sağkalım yerine kulllanıma geçmemiştir. Böylece biyokimyasal başarısızlık temelinde ek tedavi verme kararı zordur. PSA başarısızlık tanımlamasının genel sağ kalım için anlamı bilinmiyor ve cerrahi serilerde olduğu gibi radyoterapi ile tedavi edilen hastalarda da Klinik anlamı net olmayabilir.
Hormonal tedaviden sonra, saptanamayan düzeylere kadar PSA seviyesinin düşmesi progresyonsuz dönem süresi hakkında bilgi sağlar. Bununla beraber, PSA da %80den daha az azalma prediktif olmayabilir. PSA ekspresyonu hormonal kontrol altında olduğu için hormonal tedavi ile PSA düzeyinde azalma tümör cevabından bağımsız olabilir. Böylece klinisyen hormon tedavisne hastanın cevabını monitörize etmek için yalnız PSA seviyesine güvenmez. Klinik kriterlerde takip edilmelidir.
Cerrahi: evre I-II, genç (<70 yaş) ve genel yaşam beklentisi yüksek hastalarda yapılabilir.
retropubik yaklaşım:
2. perineal yaklaşım: geniş ekszyon gerekir
laporoskopik LND morbiditeyi azaltabilir.
LND tanı ve sonraki tedavi planı için gereklidir.
LND morbiditeyi artırır.
LN tutulumu olan hastalarda radikal cerrahi yapılmaz.
Neoadjuvan hormonal tedavi: değerlendirme altındadır. çalışmalardan henüz yeterli sonuç elde edilmemiştir ve mevcut sonuçlar tatmin edici düzeyde değildir.
Cerrahi sonrası: organ sınırlı tm
yer sınırlı hastalık EKSTRAPROSTATİK HASTALIK
cerrahi sınır pozitif hastalık ” “
Ekstraprostatik hastalıkta rekürrens riski yüksektir. Bu hastalar çalışma gruplarına, ek hormonal tedaviye ve radyoterapiye adaydır.
Komplikasyonlar: impotans, idrar ve fakal inkontinans. Bu komplikasyonlar yaşla daha da artar. Sinir koruyucu cerrahi ile bu komplikasyon oranları anlamlı şekilde azalmaktadır.
Cryosurgery: sonuçlar hakkında yeterli bilgi yok. Henüz değerlendirme altında.
Radyoterapi:
Evre I-II-III hastalarda uygundur.
metastaz olmamalıdır.
evreleme laparotomisi ve LND gerek yok.
klinik ve patolojik olarak tutulmamış lenf nodlarının tutulmasına gerek yok.
cerrahiye aday ancak komorbid hastalığı olan hastalarda uyguntekniklerle sorunsuz uygulanabilir.
PSA>15ng/ml olması radyoterapi başarısızlığı için bir göstergedir.
10 yıllık sağ kalım: T1= %79
T2= %66
T3= %55
T4= %20
Komplikasyonlar: cerrahiye benzer komplikasyonlar görülür. 70 yaşın üzerinde bu komplikasyonların oranı artar. Ayrıca TURP yapılan hastalarda strüktür oluşmasını engellemek üzere radyoterpi 4-6 hafta sonra yapılmalıdır.
Brakiterapi: T1-2, düşük gleason skorlu ve düşük PSA’lı hastalarda bir çok merkez uygulamaktadır.
EVRELERRE GÖRE TEDAVİ:
Evre I:
radikal cerrahi, radyoterapi, intersitisyel radyoisitop implantastonu ve bekle gör tedavi yaklaşımlarının sonuçları benzerdir. Genç ve yaşam beklentisi olan hastalarda ceraahi-radyoterpi- intersitisyel radyoisitop implantastonu üzerinde durulmalıdır. Karar; hastanın yaşı, eşlik eden hastalıklar ve hastanın tercihlere göre verilmelidir.
Standart tedavi:
Seçilmiş hastalarda dikkatli gözlem
Eksternal radyoterapi
Radikal prostatektomi: kapsüler yada seminal vseikül tutulumu olan ve cerrahiden 3 hafta sonra ölçülebilen PSAlı hastalarda postoperatif RT düşünülmelidir.
İntersitisiyel radyoizotop: I-125, palladyum ve iridyum ile yapılmaktadır. Tedavi sonuçları diğer tedavi yöntemlerine benzerdir. Komplikasyon oranları daha düşüktür.
Konformal radyoterapi
Evre II
(T1NoMo)
radikal cerrahi, radyoterapi, intersitisyel radyoisitop implantastonu ve bekle gör tedavi yaklaşımlarının sonuçları benzerdir. Genç ve yaşam beklentisi olan hastalarda cerrahi-radyoterpi- intersitisyel radyoisitop implantastonu üzerinde durulmalıdır. Karar; hastanın yaşı, eşlik eden hastalıklar ve hastanın tercihlere göre verilmelidir.
Standart tedavi:
Radikal prostatektomi: kapsüler yada seminal vseikül tutulumu olan ve cerrahiden 3 hafta sonra ölçülebilen PSAlı hastalarda postoperatif RT düşünülmelidir.
Seçilmiş hastalarda dikkatli gözlem
Eksternal radyoterapi
İntersitisiyel radyoizotop: I-125, palladyum ve iridyum ile yapılmaktadır. Tedavi sonuçları diğer tedavi yöntemlerine benzerdir. Komplikasyon oranları daha düşüktür.
Konformal radyoterapi: çok sayıda devam eden çalışma vardır.
(T2NoMo)
radikal cerrahi, radyoterapi ve intersitisyel radyoisitop implantastonu tedavi yaklaşımlarının sonuçları benzerdir. Karar; hastanın yaşı, eşlik eden hastalıklar ve hastanın tercihlere göre verilmelidir.
Standart tedavi:
Radikal prostatektomi: kapsüler yada seminal vseikül tutulumu olan ve cerrahiden 3 hafta sonra ölçülebilen PSAlı hastalarda postoperatif RT düşünülmelidir.
Eksternal radyoterapi
Seçilmiş hastalarda dikkatli gözlem
İntersitisiyel radyoizotop: I-125, palladyum ve iridyum ile yapılmaktadır. Tedavi sonuçları diğer tedavi yöntemlerine benzerdir. Komplikasyon oranları daha düşüktür.
Konformal radyoterapi: çok sayıda devam eden çalışma vardır.
Cryosurgery : uzun dönem sonuçları bilinmiyor.
Evre III
radikal cerrahi, radyoterapi ve intersitisyel radyoisitop implantastonu tedavi yaklaşımları ile tedavi yapılmaktadır.
Standart tedavi:
Eksternal radyoterapi : (konformal rt?)radyoterpiye erken dönemde hormonal tedavinin eklenmesi genel sağkalım, hastalıksız sağkalım ve neden-spesifik ölüm sonuöların faydalı olabimektedir. Hormonal tedavi eklenmesi üzerinde durulmalıdır.
Hormonal tedavi
Radikal prostatektomi: kapsüler yada seminal vesikül tutulumu olan ve cerrahiden 3 hafta sonra ölçülebilen PSAlı hastalarda postoperatif RT düşünülmelidir. Neadjuvan ve adjuvan hormon tedavisinin rolu tartışmalıdır.
Seçilmiş hastalarda dikkatli gözlem
Semptomatik tedavi: standart tedavi yaklaşımlarına ek olarak izotop tedavisi ve cryosurgery yapılabilir.
Evre IV
Standart tedavi hormanal tedavidir. Semptomatik amaçla diğer tedavi yaklaşımları eklenebilir.
Standart tedavi:
1. Hormonal tedavi
a. Orişektomi veya orişektami+androjen blokajı
LHRH analoğu ( flare fenomeni için başlangıçta androjen blokajı ile)
LHRH+androgen blokajı
d. Estrojenler
Mo hastalarda kür amaçlı RT : hormonl tedavi ile birlikte düşünülmelidir.
Palyatif cerrahi
Bekle gör
Radikal prostektomi+orişektomi?
Kemoterapi?
Rekürren hastalık
Lokal nüksler için radyoterapi ve cerrahi planlanabilir, ancak lokal nüks gözlendiği zaman bunların ancak %10da uzak metastaz yoktur. Bu nedenle izole lokla nüks görülen hastalar kesin tedaviden önce metastaz açısından tetkik edilmelidir.
İler evre hastalık nüksleri: mtesataik hastaların hemen hepsinde2 yıl içinde hormoal tedaviye direnç gelişir. Hormonarefrakter prostat kanserli hastalarda performans statusu, yüksek alkalen fosfataz ve kreatinin düzeyi, hormona yanır süresinin 1 yıldan kısa olması gibi faktörler kötü prognostik faktörlerdir.
Bu hastaların tedavisinde
Primer olarak kullanılan LHRH anologları veya östrgenlere devam edilir. EORTCnin bir çalışmasında tedaviye devam etmenin sağ kalım avantajı sağladığı bildirilmiş, daha sonra bir SWOG bu doğrulanmamıştır.
Seçilebilecek herhangi bir ikinci seçim ilacın (aminoglutemid, östrogen,ketakanazol, androjen blokajı, prednizolon) ortalama marker ve klinik yanıtları yanıtı benzer şekildedir (sırasıyla %14-60 ve %0-25). Yanıt süresi 2-4 ayla sınırlıdır.
Androgen blokajı alan hastalarda bu tedavinin kesilmesinin 2. Seçim diğer tedavilere benzer oranda cevap oluşturduğu bildirilmiştir. Bu nedenle yan etkilerde göz önünde tutulursa 2. Seçim için öncelikle düşünülebilir.
Bu hastalarda tedavinin amacı palyasyonu sağlamaktır. Prednizolon tek başına palyatif tedavi için daha uygun bir seçim gibi durmaktadır.
Kemoterapi. Çok sayıda eski-yeni ajan çalışılmıltır ve çalışmaltadır. Sağ kalım avantajı hiçbirinde gösterilememiştir.
PROSTAT KANSERİNDE HORMONAL TEDAVİ
Hormonal yada androjen baskılama tedavisi, prostat kanserinde birçok basamakta kullanılır. Genel olarak bu tedavi ileri evre hastalarda % 80-90 remisyon sağlar. Medyan progresyonsuz sağkalım 12 aydan 33 aya çıkar. Hemen her hastada 2 yıl içinde hormona dirençli hastalık gelişir.
Serum testesteron düzeylerini sıfırlamak yada fonksiyonlarını engellemek için birçok yöntem vardır. İlk olarak 1950lerde östrojen ve orişektomi şeklinde yapılan hormonal tedavilerin sağ kalım ve yaşam kalitesini artırdığı saptanmış daha sonra LHRH analogları, srteroidal ve nonsteridal antiandrojenler geliştirilmiştir. Hormon tedavisi ilgili çak sayıda bilgi ve deneyeim olmasına rağmen haklen bir çok konuda tartışma vardır.
Primer Androjen Ablasyon Yöntemleri
Orişektomi
Cerrahi kastrasyon birkaç saatlik bir periyot içerisinde dolaşımdaki testesteronu aniden düşüren bir ayaktan tedavi prosedürüdür. Orşiektomi bir tedavi seçeneği olarak önerildiğinde pratikliği ve maliyeti nedeniyle % 50’ye yakın hasta tarafından tercih edilmektedir. LHRH agonistleri tedavisini seçen erkekler, tedavi öncesi fonksiyon düzeyleri aynı olmasına rağmen orşiektomi olanlara kıyasla daha fazla genel seksüel fonksiyon problemi yaşamaktadırlar. Bu hastalar devam eden enjeksiyonlar nedeniyle kendilerini daha az oranda kanserden kurtulmuş olarak değerlendirmektedirler. Oysa bir başka çalışma ise orşiektomi olan erkeklerin LHRH agonistleri kullananlara oranla daha fazla pişmanlık duyduklarım söylemektedir.
Diethylstilbestrol
Bir yarı sentetik estrojen bileşiği olan DES, prostat kanseri tedavisindeki ilk cerrahi olmayan seçeneklerden biriydi. Yaygın kullanımı potansiyel belirgin kardiovasküler ve tromboembolik toksisitesi nedeniyle sınırlandırıldı.
VACURG ve EORTC’nin günde 3-5 mg DES kullandıkları öncü çalışmaları remisyon oranlarının orşiektomiye denk olduğunu göstermiştir. Yine de DES gruplarında genel mortalite, kardiovasküler ölümlerdeki artış nedeniyle daha yüksek bulunmuştur.
Daha yeni bir çalışmada (EORTC 30805) orşiektomi ve 1 mg/gün DES’in eşdeğer oldukları görülmüştür. Bu çalışmada DES alan hastaların % 13’ünde kardiovasküler komplikasyonlar nedeniyle tedaviyi bırakma saptanmışken orşiektomililerde bu durum söz konusu değildir. Komplikasyonların çoğu venöz yapıda olup ödem ve derin venöz tromboz şeklindedir. Lokal ileri ve metastatik hastalarda genel sağkahm ve sübjektif düzelme açısından 3 mg/gün DES tedavisinin LHRH agonistlerine eşdeğer olduğu gösterilmiştir.
Metastatik hastalık tedavisinde ise DES’in flutamide üstün olduğu görülmüştür. Birkaç EORTC çalışması (30761 ve 30762) ise 3 mg/gün DES tedavisinin estramustin ve cyproterona eşdeğer olduğunu kanıtlamıştır.
Belirgin kardiovasküler toksisitesi, meme büyümesi gibi komplikasyonları olmayan LHRH analoglarının üretilmesi ile ilk basamak hormonoterapi olarak DES kullanımı tamamen sonlanmıştır. Bugün için ABD’de insan kullanımına yönelik DES üretimi yapılmamaktadır.
Cyproteron
Cyproteron asetat (CPA), androjen-reseptör blokajı yapan ve zayıf antigonadotropik etkiyle serum testesteron düzeyini azaltan steroid yapıda bir progestasyonel antiandrojendir. Kanada’da en sık monoterapi veya LHRH agonistlerinin başlanması ile görülen hastalığın alevlenmesini önleyici bir ajan olarak kullanılır. Aynı zamanda LHRH agonistleri ve orşiektomi ile androjen baskılama tedavisinin neden olduğu sıcak basmasını düzeltmek amacıyla da kullanılır. CPA iyi tolere edilmesine rağmen yüksek kardiovasküler komplikasyonlannın varlığı nedeniyle ABD’de kullanılmamaktadır.
LHRH agonistleri ve antagonistleri
LHRH agonistlerinin üretimi (en sık kullanılanlar: leuprolide ve goserelin) ileri prostat kanseri tedavisinde bir devrim niteliğindedir. Cerrahi gerekliliğini ortadan kaldırarak önemli fiziksel ve psikolojik yarar sağlamıştır.
Normalde LHRH hipotalamustan pulsasyonla salınır. Buna bağlı olarak FSH ve LH salgılanır. LH, testislerdeki Leydig hücrelerine bağlanarak testesteron üretimini destekler. Ancak LHRH agonistleri ile tedavi sonrası LHRH’a sürekli olarak maruz kalma nedeniyle sonunda hipofiz reseptörlerinde down regulation oluşur. Böylece FSH ve LH salimim inhibe olur ve testesteron üretimi azalır.
LHRH agonistleri tedavinin başında ani bir LH yükselmesi ve ona eşlik eden testesteron düzeyinde artışa neden olurlar. Testesterondaki bu ani yükseliş prostat kanserinin büyümesinde de geçici bir artışa neden olabilir. Bu nedenle bazı hastalarda kemik ağrısında kötüleşme, üriner tıkanıklık veya kanserin hızlı büyümesine bağlı diğer bulgular görülebilir. Bu duruma flare fenomeni denir.
LHRH agonistleri, DES ve CPA’dan daha farklı yan etki yaparlar. Kardiovasküler toksisite görülmez. LHRH agonistleri ve cerrahiyi kıyaslayan faz III çalışmalarda sağkalımda bir fark bulunmamıştır. Metastatik prostat kanserinde androjen ablasyonu için en sık kullanılan tedavi 3-4 ayda bir yapılan depo preparatları enjeksiyonudur. Birçok faz III çalışma bu preparatların eşdeğer etkinlikte olduğunu göstermiştir.
Modifiye edilmiş gonadotropin releasing hormon preparatları içinde yeni bir ürün Abarelixtir. Standart LHRH agonistlerinden farklı olarak abarelix direkt LHRH antagonistidir ve flare fenomenine neden olmaz. Bu ilaç yeni bir faz III çalışma yapılarak leuprolid asetat ile karşılaştırıldı. Serum testesteron düzeyine bakılarak ölçülen medikal kastrasyon oram 15. günde abarelix grubunda % 75 leuprolid grubunda ise % 10 olarak saptandı. Abarelbc grubunda 15. günde PSA düzeylerindeki oransal düşüş de anlamlı olarak daha yüksekti. Ancak 29. gündeki PSA düzeyleri her iki grupta da benzerdi. Bu çalışma yeterli takip süresine ulaşmadığından, abarelix ve leuprolidin hastalık kontrolünde eşdeğer olup olmadıklarını belirlemekten henüz uzaktır.
PC-SPES
PC-SPES bir prospektif faz II randomize çalışma ile değerlendirilen bitkisel bir üründür. Etkinliğinin arkasındaki mekanizma henüz tam anlaşılamamıştır. Toksisitesi ve biyokimyasal etkilerinin östrojenik olduğu görülmektedir. Yine de ürün analizinde bilinen östrojenlerle bir ilgi kurulamamıştır. Bitkisel bir ürün olduğu için de her tabletin eşit miktarda etkin madde içerip içermediği hakkında kesin bir şey söylenemez. Etkinliğinin değerlendirilmesinde rol alacak bir bulgu olarak da in vitro koşullarda PSA üretimini azalttığı gözlenmiştir. Laboratuar analizlerinde içerisinde warfarin olduğunun kanıtlarına rastlanmıştır. Çok yeni bir başka çalışmada ise DES kanıtlarına rastlanması nedeniyle tüm kullanılan preparatlar toplatılmıştır.
Nonsteroidal antiandrojenler
Bicalutamide, flutamide ve nilutamid, testesteron ve dihidrotestesteronun androjen reseptörlerine bağlanmasını engellerler. Araştırmacışar karşılaştırmalı çalışmalar sonucunda metastatik hastalıkta bu ilaçların uygulamasının kastrasyon kadar etkili olmadığı kanısına varmışlardır. Antiandrojenlerin konvansiyonel dozda kullanıldıklarında yeterli androjen baskılaması sağlamamaktadır. Bu nedenle ileri prostat kanseri tedavisinde tek ajan olarak kullanılmamalıdırlar.
Kombine androjen blokajı
Monoterapi ile androjen blokajı dolaşımdaki testesteronda % 90’lık bir düşüş yapar. Ancak perifer dolaşımdaki adrenal steroidlerin testesterona dönüşümü nedeniyle halen % 10 oranında testesteron bulunmaktadır.
Geçmiş on yıldan daha uzun bir zamandır ürolojik onkoloji alanında sadece bir iki konu, hastaların monoterapi ile mi yoksa kombine androjen blokajı (KAB) ile mi tedavi edilmesi gerektiği sorusundan daha fazla karışıklık yaratmıştır.
KAB tedavisi, LHRH agonistleri veya orşiektomiye bir nonsteroidal antiandrojen eklenmesinden oluşmaktadır.
1989’da başlayan yayınlanan ilk çalışmalarda KAB’in monoterapiye olan potansiyel üstünlüğünü göstermiştir. Çok sayıda çalışmada LHRH analoğu ve orişektomiye çeşitli antiandrojenler eklenmiştir. Bu çalışmalarda yaşam kalitesi, hastalıksız sağ kalım, genel sağ kalımda monoterapiye üstünlük saptanmıştır. Ek olarak ilk tedavi olarak KAB kullanmanın fiare fenomenini de azalttığı görülmüş. Ancak flare’i engellemenin sağkalım farkına bir katkısı olup olmadığı açık değildir.
Daha sonraki çok sayıda çalışmadagenel sağ kalım ve hastalıksız sağ kalım arasında anlamlı istatistiksel farklar görülmemiştir.
2000 yılında Prostate Cancer Trialists’ Cooperative Group KAB ile monoterapiyi karşılaştıran çalışmaları özetledikleri bir metaanaliz yayınladı. Bu analiz içerisinde % 98’i randomize edilmiş toplam 8275 hastayı kapsayan 27 çalışma bulunmaktadır. Tüm hastalar içerisinde KAB tedavisi alan hastaların 5 yıllık sağkalımı % 25.4 iken monoterapi alanların % 23.6’dır. bu % 1-2’lik fark istatistiksel olarak anlamlı değildir.
Alt grup analizinde cyproterone ile tedavi edilenlerin flutamide yada nilutamide ile tedavi görenlere oranla, özellikle kanser dışı ölümlere sekonder olarak, daha kötü bir gidiş gösterdikleri saptanmıştır. Cyproterone içeren çalışmalar dışarıda tutulduğunda nilutamide ve flutamide içeren KAB tedavisi ile anlamlı bir sağkalım artışı gözlenmektedir. Ancak bu sağkahm avantajı 5 yıl için % 5’i geçmemekte ve daha çok % 2-3’lük bir ilerlemeyi göstermektedir. Bu veriler sonucunda yazarlar ilk basamak hormonal tedavi olarak KAB’ın monoterapiye üstün olmadığını söylemektedirler.
Var olan analiz ve datalara rağmen KAB’in kullanımı konusunda bir fikir birliği yoktur. Şu an için monoterapi mi KAB’mi konusundaki nihai karar hasta ve doktorun kendisine kalmıştır.
Radikal prostatektomi ile birlikte hormon tedavisi
Neoadjuvan tedavi
Prostatektomi öncesi neoadjuvan hormon tedavisi (3 aylık KAB sonra prostatektomi ve yalnız prostatektomiyi karşılaştıran iki büyük çalışmada) cerrahi sırasında lokal kontrolun artmasına rağmen diğer sonuçlarda anlamlı fraklılık oluşturmamıştır. Bu çalışmaların genel sonucu, neoadjuvan tedavinin klinik araştırmalar dışında kullanılmaması gerektiği yönündedir.
Üç aylık neoadjuvan androjen baskılamasının yeterli olmadığı düşüncesi ile yapılan çalışmalarda (6 ve 8 aylık neodjuvan KAB) lokal kontrolde ve PSA yanıtında daha ba şarılı sonuçlar bildirilmiş ancak takip süresinin kısa olması nedeni ile lokal ve marker nüks ile sağkalım sonuçları bildirilmemiştir.
Adjuvan tedavi
Hem orişektomi veya LHRH hem de anti androjenlerle yapılan erken adjuvan hormonal tedavinin etkinliğini araştıran çalışmalarda progresyonsuz sağ kalım, sistemik hastalıksız sağ kalım ve kanserle ilişkili ölüm oranların anlamlı başarılar sağlansada hastaların genel mortalite ve sağ kalımlarında değişiklik olmamıştır.
Prostat kanserinde hormonal tedavinin zamanlaması halen tartışmalı olmasına rağmen, cerrahi sırasında lenf nodu tutulumu saptanan hastalara erken androjen baskılama tedavisinin verilmesi konusunda gittikçe büyüyen bir fikir birliği vardır. Bu yaklaşım uzun dönem adjuvan tedavi verilmesinin toksisiteleri göz önüne alınarak dengelenmelidir.
Eksternal Radyoterapi ile birlikte hormon tedavisi
Lokalize veya lokal ileri prostat kanserinde RT’ye androjen baskılama tedavisinineklenmesinin sonuçlarda ilerleme sağlayıp sağlamadığı konusunda bir çok çalışma yapılmıştır.
Farklı sürede ve farklı protolde hormon tedavisi uygulanan bu çalışmalarda; loklal kontrolde, hastalıksız sağ kalımda, neden spesifik ölümde, uzak metastaz gelişme oranında anlamlı başarılar sağlanmıştır. Çalışmaların bir kısmında genel sağkalım avantajı gösterilmiş, bir bölümünde ise sağ kalım avantajı saptanmamıştır.
Maksimum yararın sağlanacağı androjen baskılama tedavisinin uzunluğu halen bilinmemekte.
Şu anki genel görüş, yüksek gradlı lokalize tümörlü hastalar ve lokal ileri tümörlü hastaların 2-3 yıllık bir androjen baskılama tedavisinden yarar göreceği yönündedir.
Çalışmaların tümü RT’yi bir zaman diliminde RT ve androjen baskılaması ile karşılaştırdıkları için eleştirildiler. Bu çalışmaların hiç biri yalnız androjen baskılama tedavi kolu içermiyordu ve RT’siz bir hormon tedavisi kolu da kombine tedavi ile elde edilen sonuçlara benzer sonuçlar sağlayabilirdi. Bu soru RTOG-0011 çalışması ile gündeme alındı. Bu yüksek riskli hastalar için adjuvan tedavi verilen bir faz III çalışmaydı. Hastalar yalnız RT, iki yıl androjen baskılama tedavisi veya RT ve 2 yıllık bir androjen baskılama kombinasyonu kollarına randomize edildiler. Çalışma halen devam etmektedir.
Brakiterapi ile birlikte hormon tedavisi
Hem adjuvan hemde neadjuvan hormon tedavisinin brakiterapiye eklenmesi ile ilgili kapsamlı, prospektif bir çalışma yoktur.
İleri evre hastalıkta androjen baskılama tedavisi: ne zaman araya girilmeli
PSA, normal prostat epitelyal hücrelerinde ve kanser hücrelerinde üretilir. Prostatektomi sonrası PSA ölçülememelidir. Eksternal RT veya brakiterapi sonrası, PSA azalır, plato yapar ve stabil kalır. Cerrahi ve RT sonrası ölçülebilir ve artan PSA rekkürent kanser anlamına gelir.
Lokal ileri ve metastatik hastalıkta tedaviyi semptomlar başlayana kadar geciktirmenin prostat kanserine spesifik mortaliteyi artırmadığım söyleyen çalışmaları nedeniyle uygulanmıştı. Bu çalışmada sadece % 41 hasta prostat kanseri nedeniyle ölmüştü. Diğer tıbbi durumlardaki agressif yaklaşımların yaşam beklentisini artırması nedeniyle bu datanın uzun süre kabul görmeyeceği tahmin edilmişti. Bir analizinde DES ile yapılan erken tıbbi kastrasyonun plaseboya kıyasla lokal ileri ve metastatik hastalıkta istatistiksel sağkalım oranlarını artırdığı bulundu. Erken tedavi genç hastalar için en yararlı yöntem olarak öne çıktı.
Daha yeni 4 çalışma da modern dönemde bekle ve gör yaklaşımını değerlendirmeye aldı. 1985-1993 yılları arası Medical Research Council çalışması lokal ileri veya asemptomatik metastatik prostat kanserli 938 hastayı ya erken (tanı sırasında) yada geç (semptomlar gelişinceye kadar) monoterapi ile tedavi kollarına randomize etti. Bu çalışmada daha önceki analiz bulgularından anlamlı olarak yüksek oranda hasta (% 67) prostat kanserine sekonder öldü. Bu çalışma hastaları uniform bir evreleme yapmadığı için eleştirilse de erken androjen baskılaması ile hastalığa spesifik ve genel sağkalımda artış olduğunu göstermiştir.
Geç tedaviye başlanan hastalar anlamlı olarak daha fazla oranda hastalığa eşlik eden komorbid olaylara maruz kalmışlardır. Ek olarak tanı sırasında metastatik olan hastalar gözlemin medyan 9.ayında tedavi endikasyonu alabildiler ve birkaç hasta ölüm anında tedavisiz kalmıştı. MRC çalışmasının daha uzun dönem sonuçlarını veren yeni bir abstraktta ise erken tedavinin hastalıksız sağkalımı artırmaya devam etmesine rağmen, genel sağkalım farklarının gittikçe küçülmekte olduğu söylenmektedir. İlginç olarak erken tedavi kolunda daha fazla hasta kanser dışı nedenlerle ölmüş ve kardiovasküler hastalık nedeniyle ölümlerde bir artış gözlenmemiştir. Hormonal tedavinin morbidite ve mortaliteye neden olan yan etkiler yapıp yapmadığı açık değildir. Belki de hormonal tedavinin kanseri kontrol altına alması diğer eşlik eden durumların kendi doğal gidişlerine devam etmesine izin vermektedir.
1988-1993 arası ECOG radikal prostatektomi ve pelvik lenfadenektomi uygulanmış ve nodal metastaz saptanmış 98 hasta üzerinde erken hormonal tedavinin etkilerini araştırdı. Hastalar goserelin veya bilateral orşiektomi ile androjen baskılama (tedavi kolu) veya takip (kontrol kolu) kollarına randomize edildiler. Medyan 7.1 yıl takip sonrası erken hormonal tedavi verilen grubun istatistiksel olarak anlamlı daha iyi genel sağkahm (p = 0.02), progresyonsuz sağkalım (p < 0.001) ve prostat kanseri spesifik sağkalım (p = 0.001) oranlarına sahip olduğu saptandı. 10 yıl sonra erken tedavi alan hastaların istatistiksel sağkalım oranı yaklaşık % 80 iken, geç androjen baskılaması yapılanlarda % 55'di (p = 0.02). Bu çalışmanın sonucu, yüksek riskli prostat kanserli hastalarda erken androjen baskılamasını desteklemeye yarayan ek kanıt sağlar.
Kesin guideline bulunmamasına rağmen, rekkürrent prostat kanserli hastanın PSA yükseldiği anda semptom başlamasını beklemeksizin androjen baskılama ile tedavi edilmesi yönünde gittikçe artan bir görüş birliği vardır. Bu özellikle agresif hastalığı (Gleason skoru > 8) olanlar için geçerlidir. Böylece artık tedavinin yan etkileri ve onlardan kaçınmanın potansiyel yöntemlerinin araştırılması ilgi alanına girebilmiştir
Androjen baskılama tedavisinin yan etkileri
Önceleri hormonal tedavinin iyi tolere edildiği kabul edilirdi. Hastaya sıklıkla anlatılan tek yan etki libido kaybıydı.
Diğer yan etkiler şimdi bilinmektedir. Bunlar halsizlik, kilo alma, depresyon, osteopeni, anemi, kas atrofisi, jinekomasti, sıcak basması, kognitif fonksion kaybı ve HDL’de azalma.
Ciddi semptomlar tedavinin değişmesini gerektirebilir. Örneğin östrojen kullanılmasıyla LHRH agonistleri veya orşiektomiye kıyasla daha az hastada sıcak basması görülür. LRHR agonistinin bir östrojenle yer değiştirmesi veya orşiektomi sonrası östrojen eklenmesi bu güçten düşüren problemlerin sıklığını ve ciddiyetini azaltabilir. Venlafaxine gibi diğer ilaçlar da sıcak basmasının ciddiyetinde azalma gösterebilir.
Antiandrojen ve cyproterone nadiren beraber kullanılırlar ancak potansiyel fatal hepatotoksisiteye sahiptirler ve daha önceden karaciğer hastalığı olanlarda ihtiyatla kullanılmalıdırlar. Tedavi verilen hastaların Kc enzimleri monitörize edilmelidir.
Jinekomasti hormon tedavisi öncesi çok kısa süreli XRT uygulanması ile azaltılabilir. Cinsel gücünü korumak isteyen hastalara ilk basamak tedavi olarak yüksek doz antiandrojen tedavisi veya finasteride ve antiandrojen kombinasyonu verilebilir.
Osteopeni/osteoporozis
Hormonoterapi bir kez başlandığında çoğu zaman yıllarca devam eder. Androjen baskılaması ile uzun süren tedavi ciddi semptom veren osteoporozise yola açar. İntermitant androjen blokajı yapılan bir çalışmada bile lomber vertebra ve kalçada yapılan kemik mineral yoğunluğu değerlendirmesinde, hastaların % 46’smda osteopeni, % 20’sinde osteoporozis saptandı. Benzer bir çalışmada en az 12 ay androjen blokajı yapılan hastaların % 50sinde asemptomatik vertebral fraktür geliştiği tespit edildi.
Pamidronat ve zoledronik asit prostat kanserli hastalarda osteoporozu, kemik metastazı gelişme oranı ve zamanını, ağrı palyasyonunu anlamlı sekilde düzeltmektedir.
Klasik androjen baskılamasına alternatifler
Androjen baskılama tedavisinin testesterona bağlı kanser hücrelerini baskılarken oluşturduğu yan etkileri ve toksisitesini azaltmaya yönelik bazı stratejiler araştırılmaktadır.
İntermitant androjen blokajı (IAB)
Klotz ve arkadaşları 1986’da intermittant endokrin tedavi verdikleri ileri prostat kanserli 20 hastalık bir çalışma yayınladılar. 19 hasta DES, 1 hasta flutamide aldı. Klinik yanıt alınıncaya kadar, medyan 10 aylık bir süre (2-70 ay), tedavi devam etti. Bu aşamada tedavi kesildi ve daha sonra progresyon gelişince tekrar başlandı. Tedavi kesilmesinden relapsa kadar geçen süre medyan 8 aydı (1-24 ay). Relaps sonrası tüm hastalar tedaviye yanıt verdiler.
Şato ve arkadaşları invitro çalışmalarında, geri dönüşümlü androjen baskılaması döngüsünün androjen bağımlı hücrelerde apoptotik potansiyelin kazanılmasına izin verdiğini ve böylece takip eden androjen bağımsız duruma daha yavaş geçiş sağlandığını gösterdiler. Bir çok faz II klinik çalışmada IAB’nın, sürekli androjen blokajının yaptığı yan etkileri azaltabileceği görüşü desteklendi. Hastaların tedavisiz dönemde daha iyi yaşam kalitesine sahip oldukları belirtildi.
Bir çalışmada bu tedavisiz dönemde % 42 hastanın kendilerini daha enerjik hissettikleri, % 60oranında sıcak basmasının kaybolduğu ve % 33 oranında azaldığı, libidonun % 75 oranında arttığı, ereksiyonun % 62 oranında iyileştiği gösterilmiştir. IAB ve sürekli tedavi alanlar arasındaki sağkalımların retrospektif olarak karşılaştırılmasında sonuçların benzer olduğu saptandı. Ek not olarak denilebilir ki, 6-12 ay androjen ablasyonu yapılan hastaların yaklaşık % 20-25’i blokaj durdurulduğu zaman gonadal fonksiyonlarını kazanamamakta, serum testesteronları artmamakta ve semptomları düzelmemekte.
6-9 ay androjen blokajı yapılan hastalarda en düşük PSA düzeyi elde edildiğinde LHRH analogları ile tedavi kesilir. Birkaç ay sonraki dönemde testesteron yükselmesi olur. Bu artışı takiben yaşam kalitesinde artış görülür ancak androjen bağımlı hücrelerde proliferasyon başlar. Bazı noktalarda genellikle PSA 4-10 arası yükseldiğinde, androjen baskılaması tekrar başlanır. Bu döngü hastada androjen bağımsız kanser gelişinceye kadar devam eder. Southwest Oncology Group (SWOG), National Cancer Instıtute of Canada (NCIC), South European Uro-Oncological Group (SEUG) ve German Cancer Society çok merkezli geniş randomize faz III çalışmalarla IAB’nin progresyonsuz sağkalım, genel sagkahm ve yaşam kalitesi üzerine olan etkilerini araştırmaktadır. Bu çalışmaların sonuçları yayınlanıncaya kadar IAB yaklaşımı deneysel kalacaktır.
Sequential androjen blokajı (SAB)
Bir nonsteroidal antiandrojenin (flutamide, bicalutamide, nilutamide) finasteride ile kombine edilmesi, testesteronun onun aktif metaboli’ti olan dihidrotestesterona dönüşümünü durdurur ve böylece her ikisinin androjen reseptörlerine bağlanmasını engeller. SAB adı verilen bu yaklaşım, dolaşan testesteron düzeyi normal kalırken hücresel düzeyde androjen baskılanmasına neden olur. Faz II çalışmalarda bu tedavi ile hastaların büyük çoğunluğunda seksüel potansiyel korunurken serum PSA düzeyinde düşüş sağlandığı gözlenmiştir. Şu ana kadar bu yaklaşım faz III çalışmalar yapılarak geleneksel androjen baskılaması ile karşılaştırılmadı ve sağkalım üzerine etkileri bilinmemektedir.
Önceleri esas olarak seksüel fonksiyonlarını korumak isteyen ileri evre hastalarda kullanılırken, şimdilerde primer tedavi sonrası biyokimyasal nüks gelişenlerin tedavisinde protokol dışı uygulama olarak kullanılmaktadır. Bu tür bir tedavi kanıtsızdır ve etkisi kesin değildir.
Buna rağmen en az bir çalışmada PSA yükselmeye başladığında androjen baskılaması yapılan hastaların yaklaşık %80’inde SAB tedavisine yanıt alındığı gösterilmiştir. Bunun sonucunda gelecekte ileri evre prostat kanserli hastalarda SAB’ın ilk seçim tedavi olabileceği söylenebilir.
Periferal androjen blokajı (PAB)
Nonsteroidal antiandrojen olarak bicalutamide’in etkin dozu 50 mg/gün’dür. Çalışmalar ileri evre prostat kanserli hastalarda 150 mg/gün’lük bir dozun kastrasyon veya CAB kadar etkili olabileceğini bildirmişlerdir. Bu yüksek doz yaklaşımı bazen PAB olarak adlandırılır.
2 randomize çalışmayla bu tedavi klasik androjen baskılama tedavisi ile karşılaştırılmıştır. 805 metastatik (M1) ve 480 biyokimyasal ileri (Mo) prostat kanserli hastanın verileri toplanmıştır. Medyan 6.3 yıllık takipte Mo hastalar içinde 150 mg/gün bicalutamide ve medikal veya cerrahi kastrasyön arasında genel sağkalım ve progresyona kadar geçen süre açısından istatistiksel anlamlı bir fark olmadığı gözlenmiştir. M1 hastalar içinse kastrasyon lehine 6 haftalık bir genel sağkalım avantajı vardır.
Androjen baskılama tedavisi ile kıyaslandığında yüksek doz bicalutamide ile yapılan PAB daha iyi tolore edildi. Yüksek oranda (yaklaşık % 50) jinekomasti vardı. Bu çalışma ile androjen blokajı gereken hastalarda PAB’in alternatif olabileceği söylenebilir.
Maliyet
Sosyal düzeyde androjen baskılama tedavisi değerlendirilirken maliyet de bir konu olarak karşımıza çıkmaktadır. Metastatik ama hormon duyarlı bir hasta ortalama 18-24 ayda hormon tedavisine yanıt verir. Sadece PSA yükselmesi olan hastalar bile uzun dönemde tedaviye yanıt verir. Bir çok hasta hastalığı androjenden bağımsız hale geldiğinde bile androjen baskılama tedavisi almaktadır. Hastaların orşiektomi sonrası uzun süre hastanede kaldıkları eski çalışmalarda bile cerrahi uygulamanın maliyeti ortalama süreli bir LHRH agonisti tedavisinin maliyetinden daha azdır. Karar vermede hastanın beklenen sağkalımı önemli bir rol oynamaktadır. Çok ileri evreli hastalar ve beklenen yaşam süresinin kısa olması, bizi LHRH agonistleri ile 1-2 injeksiyon yapılmasına bağlı hem yeterli palyasyon hem de düşük maliyete ulaştırabilir.
Maliyet aynı zamanda monoterapi mi KAB mı kararı verilirken de gündeme gelir. Yakın tarihli bir çalışma yaşam kalitesi analizleri ile birlikte değişik androjen ablasyon yöntemlerinin (DES, orşiektomi,medikal monoterapi ve KAB) maliyetlerini değerlendirdi. Orşiektomi, KAB ve LHRH agonistleri ve antiandrojenlerin sağkalım va yaşam kaştesinde benzer etkileri olduğu görüldü. Yıllık maliyet DES için 36 $, depo LHRH agonistleri için 4995 $ ve anti androjenler için 2842 $ olmuştur. Orşiektominin bir kezlik maliyeti 3360 $’dır. En göreceli maliyet açısından en az yararlı yöntem KAB olmuştur. Bu çalışmada orşiektomi+ antiandrojenin hayat boyu maliyeti 20700 $ İken antiandrojen+LHRH agonistinin maliyeti 40300 $ olmuştur.
Gereğinden fazla seçenek?
Hormonal tedavi için bir çok seçenek vardır. Bunlardan biri zamanlamadır. Hastalar bir çok noktada tedaviye alınabilirler: lokal tedavi sonrası erken, lokal tedavi sonrası PSA’nın ilk yükseldiği zaman, kesin bir PSA düzeyinde (ör: 4), kemik taraması pozitif olduğunda, semptomlar geliştiğinde veya belirli bir düzeyda PSA iki katına çıktığında (ör:6 aydan kısa sürede).
Genel olarak literatür kötü prognostik markerları veya pozitif nodu olan ileri lokal tümörlü hastaların lokal tedavi sonrası adjuvan tedaviden yararlanabileceğini söylemektedir. Açıkça semptomatik metastatik hastaların tedaviye gereksinimleri vardır. Bir çok çalışmadan elde edilen veriler hastaları hastalığın erken döneminde tedavi etmek konusunda gittikçe artan bir eğilim olduğunu göstermektedir. Fakat şu an için PSA progresyonu olan veya asemptomatik metastatik hastalık için hormon tedavisinin zamanlaması hakkında verilebilecek tek doğru bir cevap yoktur.
Eğer karar hormonal tedavinin başlaması yönünde alınırsa uygun tedavinin seçimi mevcut datalar göz önüne alınarak hastanın gereksinimleri doğrultusunda yapılmalıdır. Yan etkiler hesaba katılacaksa karar, intermittant, periferal veya sequential androjen blokajı çalışmalarından birine göre verilmelidir.
LHRH agonistleri, KAB veya orşiektominin hepsi standart tedavi olarak kabul edilebilir. Maliyet ve hasta tercihleri seçime yardımcı olabilir. DES çok sınırlı da olsa halen ABD’de bulunmaktadır. Kardiovasküler toksisitesi nedeniyle ikinci seçim hormonal tedavi olarak bırakılmalıdır. Bazı hastalar nutrisyonel tedavi yada herbal ürünleri tercih edebilirler.
Son analizde: uygun hormonal tedavi morbidite ve mortaliteyi azaltmalıdır. Ne zaman araya girmeliyiz bölümünde tartışıldığı gibi var olan kanıtlar erken androjen baskılama tedavisinin mortalite yararı olduğunu desteklemektedir. Demers ve arkadaşlarının yakın tarihli ve 56000 hasta üzerinde yapılan bir çalışmasında, diyagnostik teknikler ve lokal terapilerdeki ilerlemeyle beraber adjuvan veya erken hormonal tedavilerin kullanımındaki artışa paralel olarak prostat kanserine bağlı mortalitenin keskin bir düşüş gösterdiğini belirtilmektedir. Ajuvan olarak ve uygun zamanda tedavi verilmesi için yaşam kalitesi, yaşam niceliği ve maliyetin tümünün daha kesin tanımlanmasını gerektirmektedir. Faz III kanıtlara katı olarak sınırlı kalanlar için, yukarıda tanımlanan ‘standartlar’ her klinik karar yöntemini dikte ettirebilir. Daha kişiselleştirilmiş yaklaşımları arzu eden hekim veya hastalar diğer seçenekleri keşfedebilirler.
12 Temmuz 2007
Sonraki
Önceki