Inmemis Testis 2
TANI
Klinik Muayenenin Amaci :
Palpabl bir gonadin varligini saptamak.
Rahatlikla hangi noktaya kadar inebildigi konusunda fikir sahibi olmak (Yaklasik olarak processus vaginalisin en kaudal ucudur)
Muayene sicak ortamda, çocuk sakinken yapilmalidir. Skrotumun görünüsü çok önemlidir. Hemiskrotal hipoplazi o taraf testisin skrotumda hiç olmadigini gösterir. Eger testis retraktil veya asandan ise hemiskrotum normal görünecektir.
Supraskrotal bir testisin yerini belirlemeki en öenmli nokta testisin tunika vaginalis içinde oldugunun unutulmamasidir. Tunika vaginalis içindeki testis mobildir.
Testisi süperfisyal ingüinal posta palpe etmenin en iyi yolu elin düz kismini kullanarak hafifçe palpasyon yapilmasidir. Eger sert palpasyon yapilirsa mobil testis kolaylikla deplase olacaktir.
Inmemis testislerin en az % 80 – 90 kadari ingüinal bölgede palpe edilebilirler veya ingüinal kanaldan disari sagilip eksternal ingüinal halkada hissedilebilirler.
Intra abdominal yada disari sagilamayan intra kanaliküler testisler çok nadirdir.
Testis palpe edildikten sonra retraksiyonla asagi çekilerek en fazla nereye kadar indigi konusunda fikir sahibi olunur. Normalde retraktil bir testisin skrotumun en alt noktasina kadar getirilerek birakildigi zaman orada kalmasi gerekir.
En önemli klinik gözlem, testisin skrotumda sponatn olarak kalip kalmadiginin tespit edilmesidir.
Yenidogan döneminde testis yukarida ise bebek 3 ay sonra tekrar muayene edilmelidir. Eger yine testis yukarida ise “Konjenital inmemis testis” tanisi konfirme edilir.
Eger testis ilk 12 hafta içinde inerse çocuk yinede takip altinda tutulmalidir. Çünkü çocuklugunun ileri dönemlerinde (Örnegin boyu uzarsa) testisin tekrar yukarida kalma olasiligi vardir. (Asandan testis).
Inmemis testis ve retraktil testis arasindaki klinik ayrim :
Retraktil bir testis skrotumun en alt noktasina kadar rahat bir sekilde getirilebilir.
Manuplasyondan sonra retraktil testis skrotumda kalir.
Testis normal boyutlardadir.
Geçmiste testisin spontan olarak skrotumda bulundugu bir dönem vardir.
Eger testis inis yolu üzerinde palpe edilemezse akla ektopik testis gelmelidir.
Gerçek anlamda palpe edilemeyen testisler nadirdir. Inmemis testisli çocuklarin % 5 – 28 i arasinda impalpabl testis söz konusudur.
Eger testis palpe edilemiyorsa :
Intraabdominal (%45)
Intrakanaliküler (%25)
Yok (%45) olabilir.
Bu son sik “Kaybolan testis” (Vanishing Testis) olarak da adlandirilir. Intrauterin torsiyona bagli atrofiyle açiklanir.
Neonatal torsiyona bagli atrofiye karsi testis genellikle hipertrofiktir.
Palpe edilemeyen testislerde kör ingüinal eksplorasyonun basariya ulasma sansi yoktur. Çesitli görüntüleme yöntemleri kullanilmalidir :
USG (Abdominal + ingüinal)
BT
MRI
Spermatik venografi
Arteriografi
Laparoskopi
Laparoskopi intraabdominal testisin pozisyonunun ve atrofik olup olmadigini belirlemede kullanilir. Laparoskopi ayrica Fowlers – Stephens ameliyatinin ilk asamasi olan testiküler damarlarin baglanmasinda özellikle kullanilir.
TEDAVI
Hormonal tedavi
Cerrahi tedavi
HORMONAL TEDAVI:
Inmemis testisin hipotalamus – hipofiz – gonad aksindaki bir defekten ortaya çiktigi hipoteziyle hormonal tedavi uygulanir. Kullanilan hormonlar ;
Testosteron (Eskiden)
HCG (Pregnyl)
LHRH (Cryptoccur).
Testosteron , erken puberteye yol açtigi için kullanilmaz. Özellikle son 20 yilda HCG Avrupada kullanilmistir. Ama Amerikada kullanimamistir. Son yillarda LHRH kullanilmaya baslanmistir.
Hormon tedavisinin sonuçlari degiskendir. Tedavide basari orani % 10 – 50 arasindadir.
HCG tedavisine en iyi yanit veren grup :
> 4 yas çocuklar
Bilateral olgular
Yüksek skrotal pozisyon
Retraktil testisler
Anomalinin en sik görülen varyanti olan testisin süperfisyal ingüinal posta bulunmasi durumunda basari orani düsüktür.
Christiansen : HCG tedavisinde % 25 tam inisi , % 25 testisin ilerlemesini sagladigini yazdi.
Tek tarafli inmemis testisin konjenital orijinli olma olasiligi yüksektir. Sadece % 14 olguda hormonal tedavi basarili bulunmustur.
Rajfer ; Randomize çift – kör , plasebo kontrollü çalismasinda : HCG / LHRH tedavilerini karsilastirdi :
HCG ? % 6 Basari orani
LHRH ? & 19 Basari orani tespit etti.
Ne HCG , nede LHRH tedavisi Rajfer tararfindan etkili bulunmamistir.
Bir baska çalismada ise LHRH nasal sprey % 9 basarili olurken, plasebo % 8 basarili bulunmustur.
Ikinci doz LHRH tedavisinde basari orani % 18 olmustur. Küçük çocuklarda basari orani daha düsüktür. LHRH, impalpabl testislerde etkisiz olmustur.
Bazi klinisyenler hormon tedavisini en basarili yer oldugu retraktil testiste tani amaçli kullanmaktadirlar.
Özellikle edinsel inmemis testisler (Retraktil ve asandan) 100 iu/kg, im, haftada 2 defa, 3 hafta süreyle HCG tedavisine iyi yanit verirler.
Alternatif olarak :
LHRH ; Nazal sprey olarak 100 mg / her bir burun deligine günde 6 defa 3 – 4 hafta süreyle uygulanabilir.
Hormonal tedavi nadiren kullanilmaktadir ve cerrahi tedavi tercih edilmektedir.
CERRAHI TEDAVI
Skrotal testis, intraabdominal ortamdan 3 – 4 ?C daha soguktadir. Bu isi ortami normal posatnatal testis gelisimi için gereklidir. Cerrahinin ne zaman yapilmasi gerektigi ise tartismalidir. Çalismalarda germ hücrelerinde erken degeneratif bulgularin yasamin ilk 6 – 12 aylarinda basladigi gösterilmistir.
Elektron mikroskopik degisiklikler ise yasamin 2. yilinda görülmeye baslanmaktadir. Isik mikroskopik degisiklikler ise yasamin 3 – 4. yilinda görülmektedir.
Makroskopik atrofi ise okul çagi geldiginde kendini göstermektedir.
Tüm bu bulgular ; inmemis testisin dogumdan sonra progresif dejeneratif degisikliklere maruz kaldigini göstermektedir.
Bir çok yildir orsidopeksi yasamin 2 – 3. yillarinda önerilmistir. Fakat 6. aydan itibaren germ hücrelerinde dejenerasyon basladigi için ; günümüzde orsidopeksi 6 – 24. aylar arasinda önerilmektedir.Çocuk cerrahisi merkezinde orsidopeksiyi 6 – 12 aylar arasinda yapmak uygundur.
Farkli merkezlerde ve deneyimi az olan kimseler 18 – 24 aylar arasinda yapabilirler.
Dogumda inmemis testisi olan çocuklar mutlaka 3. ayda kontrole çagrilir.
1. testisi inmemisse ; 6 – 12. ayda orsidopeksi
2. testisi inmemisse ; birkaç yil izlem.
Hem inmemis testis hem de kasik fitigi varsa hemen ameliyat. (Fitik + orsidopeksi birlikte yapilir).
Orsidopeksi ambulatuar bir prosedürdür. (Günübirlik). Cerrahi islem ingüinal cilt pilisi insizyonuyla yapilir.
Bianchi ve Squire özellikle edinsel inmemis testisli (Asandan testis) çocuklarda transskrotal operasyonu önermektedir.
Vas deferensin uzunlugu yetersiz ise ;
Inferior epigastrik damarlar kesilebilir
Ingüinal kanalin posterior duvari açilabilir. Testis bu damarlarin (altindan geçirilip) mediale alinabilir.
Eger testis skrotuma ulasamiyorsa ;
Mikrovasküler anastomoz. Testis damarlarinin inferior epigastrik damarlara anastomozu yaplir.
Evreli ameliyat ; Kasikta indige yere kadar indirip daha sonra (6 – 12 ay) yeniden ameliyat yapilabilir. Basari orani % 70 – 90.
Fowler – Stephens prosedürü.
Özellikle intraabdominal testislerde ve özellikle laparoskopik olarak yapilmasi önerilmektedir.
Testiküler damarlar intraabdominal kesilir. Testisin viabilitesi vas deferens ve kremasterden gelen kollateral dolasima bagli kalir.
Ingüinal kanalin radikal disseksiyonu Fowler – Stephens prosedürü riske atar. Bu yüzden ilk asama laparoskopik olarak yaplir. Daha sonra genisleyen kollateraller korunup testis indirilir.
Basari orani = % 70 – 90.
CERRAHININ KOMPLIKASYONLARI
Testisi indirememek
Testisin sekonder atrofisi
Testisin retraksiyonu
Vas deferens oklüzyonu
Hemoraji
Infeksiyon (en sik).
Komplikasyon riski < %5
Kesi yeri infeksiyonu en sik görülendir. Testis atrofisi en korkulandir.
Aslinda küçük çocuklarda skrotal kesiler, ingüinal kesilere oranla infeksiyona daha açiktir.
Impalpabl testisli hastalarin 3 ünde testisin ameliyat sonrasinda total infarkti söz konusudur.
% 15 – 20 hastada ise orsidopeksi sonrasi bir derece atrofi olusabilmektedir.
Eger hastada ingüinal herni eslik ediyor ve komplike ise (Strangüle, inkarsere) orsidopeksi sonrasinda atrofi olasiligi yükselir. Postoperatif atrofi riskinin ameliyat yasiyla bir baglantisi yoktur ve orani % 5 dir.
FERTILITE
Ingüinal kanali geçen testislerde fertilite orani daha iyidir. Orsidopeksi geç yapildiginda fertilite düser.
MALIGNITE
Orsidopeksinin ileride testis kanseri gelisimi riskini azalttigina dair bir bulgu yoktur.
Iyi prognostik isaretler :
Skrotumun boynuna yakin yerlesmis testisler
Asandan veya retraktil testisler
Erken orsidopeksi
Kötü prognostik isaretler :
Intraabdominal / intrakanaliküler testisler
Geç ameliyat
Primer testis displazisi