neoplastik lezyonlara kadar değişen geniş bir spektrumdaki patolojilerle ilişkili olabilir.
Tedavi; benign lezyonlar için mikroinvaziv tedavi (Kistin aspirasyonu ve kist içine etanol yahut tetrasiklin enjeksiyonu) veya cerrahi ektirpasyon uygulanır.
Dört cm.den büyük kistlerde tedavi, malignansi ihtimalinden dolayı cerrahi ekstirpasyon uygulanır.
MALİGN TİROİD NEOPLAZMLARI İyi differansiye karsinomlar (% 90), medüller
karsinom (%5-7), Anaplastik karsinom (%2-3) ve diğerleri olarak ayrılabilir. Papiller (%80), foliküler (%10), papiller mikrokarsinom ve Hurthle hücreli karsinom ise iyi differansiye karsinom tipleridir. Tüm iyi differansiye tiroid karsinomları tiroid hormonu ve tiroglobulin salgılarlar.
RİSK FAKTÖRLERİ İyonize Radyasyon -Maruziyetten 6-55 (ort 25.4) yıl sonra kanser
gelisebilir -RT sonrası %90 papiller ca gelismekte, genellikle
multisentrik ve lenfatik metastaz riski yüksek Cinsiyet -Kadınlarda daha fazla -Dogum sayısının artması riski arttırmakta
Genetik -Medüller Ca -Papiller Ca (Gardner Sendromu) -Foliküler Ca (Cowden Sendromu)
SEMPTOMLAR - BULGULAR
Yavas büyüyen tiroid nodülü Basınç-gerginlik hissi Ses kısıklıgı, boyun agrısı, dispne, disfaji Boyunda LAP Uzak Met (kemik - akc)
Fizik muayene bulgusu olarak nodülün 4 cm’den büyük, sert, fikse, tek olması, kord vokal paralizisinin olması malignite için önemli değişikliklerdir. Tiroid kanserlerinde pozitif LAP daha çok boyunda III, IV ve VI. bölgelerde olur. Üst juguler ve posterior üçgende bulunması çok nadirdir.
TİROİD NODÜLÜNE YAKLAŞIM
TİROİD NODÜLLERİ Populasyonun % 3-7’sinde % 4’ü malign Tek nodülde multiple nodüllere göre daha fazla kanser potansiyeli Çocuk yas grubu ve ileri yasta artmıs kanser
riski
TİROİDEKTOMİ TİPLERİ
Nodulektomi: Sadece tiroid nodülünün çıkarılmasıdır. Tercih edilmeyen cerrahidir.
Tiroid Lobektomi (Hemitiroidektomi): Tiroidin bir lobunun ve istmusunun çıkarılmasıdır.Tiroid nodülü olan bir hastaya minimum yapılacak cerrahidir.
Subtotal tiroidektomi: Tiroid bezinin bir lobunun posterior kısmında bırakılan tiroid dokusu dışında tümünün çıkarılmasıdır. Bırakılan tarafta rekurren ve paratiroid bezleri güvendedir.
Totale yakın tiroidektomi: Rekürren larengeal sinirin larenkse girdiği yerin komşuluğundaki küçük tiroid dkusu dışında tüm tiroid glandın rezeksiyonudur.
Total Tiroidektomi: Tüm tiroid glandın çıkarılmasıdır ? Cerrahinin kapsamı artıkça komplikasyonlarda artar. Karşı lobda mikroskobik hastalık, prognozda önemli değildir.
İnsidentaloma: Klinik olarak palpe edilmeyen ve radyolojik
görüntülemeler sırasında tesadüfen tesbit edilen tiroid nodülü için kullanılmaktadır.
%30-50 oranında tespit edilir. Tiroid nodullerinin en önemli klinik sorunu, %5-
10’unda tiroid karsinomu saptanmasıdır. Palpe edilemeyen nodüller, aynı boyuttaki palpe
edilebilen nodüller ile eşit oranda malignite riskine sahiptir.
İİAB (ince iğne aspirasyon biopsisi) Tiroid bezindeki kitlelerin değerlendirilmesinde en değerli metoddur. Sonuçları şöyle yorumlanır: Nondiagnostik Biyopsi: Kistik noduller, takip veya cerrahi olarak
çıkarılabilir ancak solid nodullerde cerrahi ön planda düşünülmelidir. Malign Biyopsi: Total tiroidektomi yapılmalıdır. Benign Biyopsi: Ek girişime gerek yoktur ancak az da olsa yanlış
negatif sonuç açısından takibi gereklidir. Şüpheli Biyopsi: Şüpheli olarak değerlendirilen nodüllerin yaklaşık %
20’si maligndir..
İİAB nin şüpheli geldiği şu durumlarda total
tiroidektomi tercih edilmelidir:
Büyük tümörlerde (4 cm ve yukarısı), Biyopside atipi görülmüşse, Papiller kanser açısından şüpheli ise, Soygeçmişde tiroid karsinomu öyküsü varsa, Radyasyona maruz kalma hikayesi varsa.
Tiroid bezine yönelik minimal cerrahi girişim hemitiroidektomi olmalıdır.
Nodulektomi veya parsiyel tiroidektomi yapilması tercih edilmez. Çünkü lokal rekurrens riski çok yüksektir ve güvenli cerrahi sınır oluşturulamaz.
Hastaların % 80’inde hemitiroidektomi yeterli olmaktadır.
% 5 hastada ise hangi cerrahi yapılırsa yapılsın sonuç kötüdür. Kalan %15 hastada agresif cerrahi ve RAI-RT lokal hastalık kontrolü sağlanır.
Tiroid nodüllü hastada malignite yönünden şüphe uyandıran belirti ve bulgular:
Hızlı büyüme Disfaji Disfoni Hemoptizi Ağrı Erkek hasta 20 yaşın altı, 60 yaşın üstü Ailede tiroid kanseri
hikayesi Radyoterapi hikayesi
4 cm ≥ noduller Cilde ve yumuşak dokuya fikse Sert nodül Palpabl lenfadenopati Vokal kord paralizisi
Soliter tiroid nodülü ile karşılaşıldığında, öncelikle glandın fonksiyon durumunun değerlendirilmesi gereklidir. Başvuruda ilk istenen test tatal T4 düzeyi olmasına rağmen, serbest T4 miktarı serumdaki tiroid hormonu seviyesini daha doğru yansıtırken, sensivitesi en yüksek test TSH ölçümüdür. Tiroid nodülü saptanan birçok hastada TSH düzeyi normaldir.
TSH normal veya yüksekse tanıda bir sonraki aşama USG dir. TSH düşük bulunursa nodülün fonksiyon görüp görmediğini saptamak için öncelikle tiroid sintigrafisi tercih edilmelidir.
Anti TPO, Hashimato tiroiditi tanısına yardımcı bir testtir. Hashimato tiroiditi tanısı, nodüldeki malignensi riskini azaltmadığı gibi, karsinoma ve lenfomanın bu hastalıkta daha yüksek insidansda görüldüğü de akılda tutulmalıdır.
Serum tiroglobulin düzeyi; karsinom tanısında yararlı değildir, ancak tiroid karsinomu tanısıyla tiroidektomi yapılan hastalarda takipte yararlıdır.
Kalsitonin düzeyi; aile hikayesinde tiroid meduller karsinomu veya multipl endokrin neoplazi sendromu olan kişilerde mutlaka ilk değerlendirmede istenmelidir.
Solid nodullerin %5-10 u malign karekterdedir. Solid kompenenti olmayan kistik lezyonların malignensi riski % 0.5-3
Multınoduler vakalarda ise malign oranı %1-3 seviyelerindedir.
Malignensi açısından USG!de şüphe uyandıran bulgular:
Halo görüntüsünün olmaması Hipoekojenik solid patern Heterojen yapı Sınır düzensizliği Mikrokalsifikasyonlar Ekstraglanduler uzanım
TSH ve tiroid hormon düzeyleri Ötiroidi
Tiroid nodülü olan hastaların çoğu Tiroid kanserleri
Tiroglobulin’in esas yararı kanser cerrahisi sonrası takiptedir. Zira iyi differansiye tiroid kanserleri tiroglobulin salgılar.Tiroglobulin İİAB’den sonra ve subakut tiroiditte artar.Kalsitonin medüller Ca’lı hastalarda en önemli tanı ve tarama incelemesidir. Rutin olarak değil de aile anamnezi olanlarda yapılır.
RADYOLOJİK İNCELEME BT, MRG ilk başvurulacak inceleme seçeneği değildir. Kanserde invazyonun belirlenmesi ve LAP tetkikinde yararlı olabilir. Burada kontrastsız incelemeler tercih edilmelidir. Zira kontrast maddeleri İyot 131 tutulumunu düşürerek sonraki inceleme veya müdahaleleri zorlaştırır.
TİROİD SİNTİGRAFİSİ İİAB’den önce klinik değeri daha fazla idi.. Sıcak (fonksiyonel), soğuk (non-fonksiyonel)
nodül ayırımı ise ancak tiroid tarafından tutulup kullanılabilen radyoiyodinlerle olur.
İyot 131 rutinde kullanılır.
Cambbell ve Pillsburg’un çalışmasında tek soğuk nodüllerin %17’si, ılık nodüllerin %13’ü, sıcak nodüllerin %4’ü malign olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar sintigrafinin malignite tetkikinde sınırlılığını göstermektedir.
Tiroid sintigrafisi bunlara rağmen sıcak nodüllerde, ektopik doku saptanmasında, postoperatuar rezidüel doku, okült uzak metastaz, ektopik tiroid dokusu varlığının saptanmasında yararlıdır.
Ablasyonda yararlanılan iyot 131‘in yaydığı ß ışınlarıdır. Soğuk nodül, nontoksik diffüz (basit) guatr, toksik diffüz guatr, küçük nontoksik multinodüler guatr’da faydalı değildir. Graves hastalığı, 45 yaş üstü toksik adenomda I131 ile ablasyon cerrahiden önce gelir.
İNCE İĞNE ASPİRASYON BİOPSİSİ Tiroid nodüllerinde en iyi tanı metodudur. Güvenli,
ucuz, minimal invazif, sensitif olması avantajlarıdır. % 90 civarında doğru tanı koydurur. Değerlendirmede benign (%70), malign (%5), kuşkulu (%10), tanı için yetersiz (%15) yorumları yapılmaktadır. Tanı için yetersiz olanlarda frozen veya açık biopsi önerilmektedir. Papiller Ca, medüller Ca, anaplastik Ca’yı tanır ve bunlarda frozen’dan üstündür.
Folliküler Ca ve Hurthle hüc. Ca’da ise güçlük vardır. Yalancı negatifliğe sebep olan durumlar 1 cm’den küçük ve 4 cm’den büyük nodüllerin aspirasyonu, hemorajik nodüller ve multinodüler guatrdadır. Burada yetersiz hücre aspirasyonu bu sonucu doğurmaktadır. Bu nedenle USG’nin klavuzluğu yararlı olacaktır. Yalancı pozitifliğin en önemli sebebi ise Hashimato tiroiditidir.
Tiroid Kanserinde Risk Faktörleri Düşük risk Yüksek risk Yaş 45 den küçük 45 den büyük Cinsiyet bayan erkek T evresi 4 cm den küçük 4 cm den büyük Ekstraglanduler yayılım yok var Histoloji papiller foliküler
PAPİLLER KARSİNOM
Tiroid kanserlerinin % 80’i En sık 30-40 yas arası, K/E: 3 Beyaz ırk En iyi seyirli diferansiye tiroid ca Uzun, sessiz seyir, düsük mortalite Ailesel geçis (Gardner Send)
PAPİLLER KARSİNOM
Kapsülsüz, tiroid dokusu içine infiltrasyon, kalsifikasyon, nekroz ve kistik degisiklikler gösterir
Stroma içi kalsifikasyonlar >Psammoma cisimcikleri %10 oranında tiroid kapsül invazyonu, çevre
dokulara yayılım
PAPİLLER KARSİNOM
%30-82 oranında kontralateral lobda mikroskopik kanser odakları olabilir Servikal LAP % 46-90 Level VI, II-IV, üst mediastinal bölge (VII) Papiller ve foliküler ca da lenfatik kapsül invazyonu çok düsük> fonksiyonel boyun disseksiyonu yeterli
PAPİLLER KARSİNOM
Uzak metastaz baslangıçta %1, ileri dönemde %10
En sık 20 yas altı ve 50 yas üstünde ve akc. ile kemik dokusuna
Metastazlar gençlerde stabil kalıyor ancak yaslılarda agresif seyirli
10 yıllık survi %85-90
FOLİKÜLER KARSİNOM
%10-25,kadınlarda 2-5 kat fazla Ortalama 40 yas İyot eksikligi,endemik guatr bölgelerinde sık Ailesel tipler tanımlanmıs Cowden Sendromunda %10 görülür. Graves Hastalıgı ile birlikte olabilir
FOLİKÜLER KARSİNOM
Genellikle soliter-kapsüllü Multifokal hastalık nadir Vasküler ve kapsüler invazyonla benign adenomdan ayrılır Hematojen yayılım gözlenir İİAB de yalancı negatiflik %62 dolayındadır
HÜRTHLE HÜCRELİ KARSİNOM
Olguların %3-5 i En az %75 i hürthle (onkositik) hücreli bir yapı gösteren kapsüllü, foliküler hücre
grupları Daha az diferansiye, daha agresif Servikal ve uzak metastaza egilimli TSH reseptörleri içerir ve tiroglobulin üretir
HÜRTHLE HÜCRELİ KARSİNOM
Sıklıkla multifokal ve bilateral yerlesimli Tüm hürthle hücreli neoplazmların %20 si malign Foliküler karsinomlu hastalardan 2 kat daha
fazla akciger metastazı
PROGNOZ İyi Differansiye Ca’da Tümörün 4 cm’den büyük olması, pozitif
metastaz kötü prognoz faktörleridir. Düşük risk grubu; papiller Ca, 50 yaş altı
kadın, 40 yaş altı erkek Foliküler Ca, 50 yaş üstü kadın, 40 yaş üstü
erkek olarak belirlenmiştir.
İYİ DİFERANSİYE TİROİDKARSİNOMLARINDA TEDAVİ
Total tiroidektomi ve fonksiyonel boyun diseksiyonu (II.-VI. bölge lenf nodu diseksiyonu
içerdikleri için cerrahi sonrasında tiroid hormonu verilerek TSH’ın baskılanması çok önemlidir.
RADYOAKTİF İYOT TEDAVİSİ
1.Non-rezektabl metastatik hastalıklarda İyot tutulumu mevcut ise
2.Cerrahi sonrası (+) lenf nodu olan durumlarda (İyot tutulumu belirgin ise)
3.Vasküler invazyon mevcut ise 4.Trakea, larenks, hipofarenks invazyonu olup
iyot tutulumu mevcut ise
MEDÜLLER KARSİNOM
Tiroid kanserlerinin %7 si Daha kötü seyirli Ortalama 50 yaş Parafoliküler C hücreleri kaynaklı Sıklıkla tek bir nodül olarak gözlenir Karsinom olusmadan önceki dönemde C hücrelerinde hiperplazi olusur Kalsitonin salınır Ailesel ve sporadik (%80),MEN IIA ve
MENIIB olmak üzere 4 klinik şekli vardır. %50 lenf nodu (+), %10 uzak metastaz
(+)
MEDÜLLER KARSİNOM Familyal tip diğer endokrin patolojilerin eşlik
etmediği otozomal dominant geçişli ve en iyi prognozlu bir alt tiptir. 45 yaşlarında ortaya çıkar. MEN IIa aslında Sipple sendromu olarak tanınır; feokromasitoma, paratiroid neoplaziler ile beraber seyreden bir varyanttır. MEN IIb en kötü prognozlu tiptir. Mukozal nöromalar, marfanoid vücut tipi, feokromasitoma eşlik eder.
MEDÜLLER KARSİNOM
Ret proto-onkogeni nokta mutasyonu mevcut olabilir
Eslik edebilecek feokromositoma dıslanmalıdır
Klasitonin ve CEA düzeyleri takipte çok önemli
İyot 131 ve Tc99M Sestamibi ile metastaz saptanması yapılabilir.
MEN sendromu ile ilişkili olmayan ailesel medüller karsinomlar en iyi prognoza sahip iken, bunu MEN II A ve sporadik medüller karsinom izler. MEN II B ise en kötü prognozludur.
MEDÜLLER KARSİNOM-TEDAVİ
Total tiroidektomi ve santral boyun diseksiyonu, lateral servikal nod metastazı
varsa radikal boyun disseksiyonu yapılmalıdır.
Takiplerde kalsitonin seviyesinin normal düzeye inmesi birkaç ay sürebilir. Eger düsmüyorsa veya sonradan yükseliyorsa nüks düsünülmelidir.
ANAPLASTİK KARSİNOM
60 yas üzerinde Genellikle uzun süreli bir guatr veya iyi diferansiye karsinom zemininde gelisir İyot eksikligi olan bölgelerde ve kadınlarda
daha sık Rekürren veya tedavi edilmemis tiroid ca da
uzun yıllar sonra anaplastik degisim gözlenebilir
ANAPLASTİK KARSİNOM
Hızlı büyüyen ve hava-sindirim yollarını destrükte eden boyun kitlesi Lenfatik metastaz %80-90,uzak metastaz %50 Prognoz oldukça kötü olup ortalama 6 aydır Tedavi: RT ve KT, Palyatif cerrahi
TİROİD LENFOMASI
Sıklıkla yaslı kadınlarda ve Hashimoto tiroiditi
zemininde gelisir Çogunlugu Non-Hodgkin B hücreli tip Tanıda açık biyopsi gerekebilir Kemoterapiye çok iyi yanıt verir Sıkıkla RT ile kombine edilir Cerrahinin yeri yoktur 5 yıllık sag kalım %50’dir
DİGER MALİGNNEOPLAZMLAR
Primer Squamöz Hücreli Karsinomlar Sekonder Squamöz Hücreli