İstanbul Sabiha Gökçen Uluslararası Havalimanı‘nda 5 şubat tarihinde pistten çıkarak üç kişinin ölümüne, 180 kişinin de yaralanmasına neden olan kazayla ilgili yürütülen soruşturma kapsamında altı kişilik bilirkişi heyetinin hazırladığı rapor, soruşturma dosyasına girdi.
Bilirkişi heyeti tarafından hazırlanan raporda dosya şüphelilerinden kaptan pilot Mahmut Aslan ve yardımcı pilot Ferdinant Pondaag dışında Sabiha Gökçen ve Yeşilköy kule görevlilerinden iki kişi, kazanın oluşumunda gerekli uyarıları yapmadıkları ve uçuş trafiğini durdurmadıkları için kusurlu bulundu. Ayrıca, Havaalanı İşletme ve Havacılık Endüstrileri A.Ş. (HEAŞ) da kurum olarak asli kusurlu bulundu.
Kaptan pilot asli kusurlu
Kaptan Pilot Mahmut Aslan, bilirkişi raporuna muhalefet şerhi koyan üye dahil altı kişilik heyetin oybirliğiyle aldığı kararla asli kusurlu bulundu. Raporda, pilotun uçağın pistten çıkma ihtimalini göz önünde bulundurması gerektiği belirtilerek şunlar söylendi:
Yalova dolaylarında uçağa yıldırım isabet etmesinin verdiği stres ile yolcuların mevcut meteorolojik koşullardan olumsuz etkilenmelerinin önüne geçmek amacıyla bir an önce uçağı güvenli şekilde indirmeye odaklanması sebebiyle bunu yapamadığı tespit edilmiştir.”
‘Hıza uyulmadı’
Ayrıca, raporda Aslan’ın piste stabil yaklaşma kriterlerindeki hıza da uymadığı belirtildi:
Bu nedenle Sink Rate (alçalma hızı) uyarısı aldığı, uçağı indirdikten sonra pist içinde durabilecek seviyede yavaşladığını düşünerek Autobrake (Otomatik fren) ve Speedbrak’ı (Hız freni) kapatmıştır. Uçak 6 saniye boyunca pist üzerinde yavaşlamadan ilerlemiş ve pilotlar tarafından yavaşlamak amacıyla manuel olarak maksimum frenleme yapılmıştır. Sürati düşmeye başlamış olan uçak yerde kuvvetli kuyruk rüzgarı etkisiyle yavaşlayamamış ve söz konusu kaza meydana gelmiştir.”
Yardımcı pilot tali kusurlu
Hazırlanan raporda yardımcı pilot Ferdinant Pondaag’ın meydana gelen kazada tali kusurlu bulunduğu belirtildi:
400 saatlik az bir tecrübesi olduğundan yaklaşma boyunca süratinin üstüne çıkıldığı zaman ve alçalma hattının üstüne/altına hareket edilirken uyarılarıyla kaptan pilotu desteklemesi gerekirken bunları yapmamıştır. Herhangi bir düzeltme kaptan pilot tarafından yapılmıyorsa sesli ikaz, hala tepki gelmiyorsa kontrolleri alıp uçağı pas geçirmesi gerekiyordu. Ancak hem şirketteki hem de uçak tipindeki düşük tecrübesinin de etkisiyle bu görevleri tam olarak yerine getirmediği tespit edilmiştir. Bu sebeplerden dolayı yardımcı pilot Ferdinant Pondaag’ın meydana gelen kazada tali kusurlu olduğu kanaatine varılmıştır.”
Kontrolörler asli kusurlu bulundu
Dosyada şüpheli olmayan Sabiha Gökçen Havalimanı Hava Trafik Kontrolörü Serhat Kara da bilirkişi raporuna göre asli kusurlu bulundu. Raporda Kara’yla ilgili “pas geçme ile ilgili uyarı, tavsiyede bulunmadığı, hatta yaklaşmakta olan adı geçen trafiğin bu meteorolojik koşullarda nasıl olsa pas geçeceği düşüncesiyle trafiğin güvenliğini sağlamak için gereken önlemleri almadığı” ifadeleri yer aldı.
Öte yandan, Atatürk Havalimanı Hava Trafik Kontrolörü Nesrin Bala da aslı kusurlu bulundu ve raporda Serhat Kara’nın Nesrin Bala’dan tüm gelişleri bekletmesini istediği fakat Bala’nın bunu yapmadığı belirtildi.
Şefi Serhat Kara’yı uçağın pistten çıkabileceği yönünde uyaran Ela Akar‘ın ise kusurlu olmadığına karar verildi.
Risk analizine uyulmamış
Raporda, havalimanının 2016 yılından önce yapıldığı için pist sonu emniyet sahasının bulunmadığı ve havalimanı yönetiminin bu konuda Hollandalı bir firmayla risk analizi yaptığı belirtildi.
Firma, kazanın meydana geldiği 06 pistinin rüzgarlı havalarda riskli olduğu yönünde rapor düzenlediği ve 06 pistinin, kuru pistte 5 knot, ıslak pistte de 0 knot kuyruk rüzgarı durumunda kullanılması gerektiği yönünde açıklamada bulunduğu vurgulandı.
Bunun üstündeki kuyruk rüzgarlarında inişlerin azaltılması yönünde tavsiye verilmesine rağmen, tavsiyeye uyulmadığı hatta daha yüksek rüzgarlarda da operasyona devam edildiği ortaya çıktı.
HEAŞ da kusurlu
Ayrıca, Devlet Hava Meydanları İşletmesi, 2017, 2018 ve 2019 yıllarında bu bölgede acil durum müdahale yollarının uygun olmadığı yönünde raporlarının bulunduğunu söyleyen bilirkişi raporunda “Bu kazada uygunsuzluk; 18:19’da gerçekleşen kazadan 24 dakika sonra acil müdahale araçlarının uçak başına ulaşabilmesine neden olmuştur.” ifadesi yer aldı.
Pistin bir bölümünde lastik izi çalışmasının yapılmaması, acil durum müdahale yolunun uygun olmaması nedeniyle HEAŞ da asli kusurlu bulundu.