“Tıp Nedir?” konulu –sürdürmeyi düşündüğüm– yazı dizisinin ikincisinde, Tıp ve Tedavi Sanatı için günümüze değin önerilen ve yapılan bazı kavram ve tanımlamaları ele alarak, Tıbbın aslında ne olmadığını, bunca yeni ve belki de ‘kafa karıştırabilen’ kavramlara, tanımlamalara gerçekten de ihtiyaç olup olmadığını kısaca sorgulayıp tartışmak istiyorum... İtiraf edeyim ki, “Tıp ve Tedavi Sanatı” alanında bu kadar fazla tanım ve kavram bulunduğunu ben de bilmiyor ve beklemiyordum! Üstelik, Tıp konusunda verilen başka pek çok tanımı da, bu yazı kapsamına almamayı seçtim.
Kavramlara, alt başlıklar halinde kısaca değinmeden önce, genom, genomik ve farmakogenomik kavramlarının anlamlarını özetle hatırlatmakta yarar görüyorum:
Genom, kalıtım birimidir. Bir organizmanın kalıtım materyalinde bulunan genetik şifrelerin tamamını simgeler. Her canlının hücrelerinin içine yerleştirilmiş genetik program, o canlının "genom"unu oluşturur.
Genomik ise, farklı türlere ait genomların tüm yapısal ve işlevsel yönlerini inceleyen bilim dalıdır. Genomik biliminin başlıca amaçlarından biri, canlılardaki DNA dizisinin tamamının belirlenebilmesidir.
Farmakogenomik, genlerin, bir insanın belirli ilaçlara verdiği yanıtı nasıl etkilediğini araştıran bilim dalıdır. İsminden de anlaşılabileceği üzere, farmakoloji (ilaç bilimi) ve genomik (genlerin ve işlevlerinin araştırılması) bilimlerini bir araya getirir. Böylece daha etkili, daha güvenilir ilaçların geliştirilmesini, etkili ilaç dozlarının saptanmasını, ilaçların olası yan etkilerinin azaltılmasına çalışır. Bireyin genlerini de dikkate alarak bu konuda saptamalar yapmaya çaba gösterir. Farmakogenomik, genel anlamıyla, insan genlerinin, insan bedeninde nasıl ve hangi yanıtları oluşturduğunu araştırır, tespit etmeye çalışır. Genetik mutasyonlar, bireyin tedaviye yanıtını değiştirebilmektedir. Örneğin kimi bireyler, bazı ilaçları normalden daha hızlı metabolize ederler. Bu nedenle de ilacın etkin dozuna ulaşılabilmesi için, o bireye, daha yüksek ilaç dozunun uygulanması gerekebilir. Kimi bireyler ise bazı ilaçları normalden daha yavaş metabolize eder. Bu durumda ilaç, sistemik dolaşımda daha uzun süre kalacağından, o bireyde yan etkiler daha fazla ya da daha ciddi düzeyde görülebilir.
Başlıkta kimilerini sıraladığım çeşitli tanım ya da kavramların, İngilizce karşılıklarını da özellikle belirtiyorum. Nedeni, bu tanım ve kavramların Türkçemize nereden geldiğini gösterebilmek, özellikle bu yazıda ele alıp tartışmak istediğim sorunun yanıtına ulaşmak, daha açık bir anlatımla önerilen onca “tanım ve kavramın gerçekten gerekli olup olmadığı” sorunu ve sorusu konusundaki görüşlerimi temellendirebilmektir.
İlk olarak ele almak istediğim kavram, “bireyselleştirilmiş tedavi”.
Bu kavramın Türkçe karşılığı olarak, “kişiselleştirilmiş tedavi” yerine “bireyselleştirilmiş tedavi” terimini kullanmayı tercih ediyorum. İlerleyen satırlarda, anlam karmaşıklığına yol açabilen diğer terimlere de değiniyorum. Bireyselleştirilmiş tedavi kavramının, kişisel tedavi ve kişisel ilaç kavramları ile karıştırılmaması gerektiğine, şimdiden dikkat çekmek istiyorum.
Bireyselleştirilmiş tedavi, en genel tanımıyla, bireyin ve hastalığının özelliklerine göre yapılan tedavidir. Bireylerin, tedaviye verdikleri yanıtlar arasındaki farklılıkları genetik düzeyde değerlendirerek, hastanın doğru ilacı, doğru uygun dozda kullanmasını amaçlar. Örneğin birey, bir ilacı hızlı metabolize ediyorsa, o ilacın standart dozlarından yarar görmeyecektir. Ayrıca biliyoruz ki pek çok ilacın kendisi değil, metabolitleri aktiftir. Öte yandan, olası ilaç-ilaç ve ilaç-gıda etkileşimlerinin taşıdığı önemin de altını çizmekte yarar vardır.
Ulusal İnsan Genom Araştırma Enstitüsü’nün (National Human Genome Research Institute) yaptığı bireyselleştirilmiş tıp / tedavi tanımı çok spesifiktir: Tedaviye bireysel yaklaşım kapsamında “bir hastalığın önlenmesi, tanısının konulması ve tedavisi planlanırken ve karar verilirken, bireyin genetik, genomik ve çevresel profilini, bilgilerini dikkate alır.” Yani “bireyselleşmiş” olmayı, “bireysel genetik profil” temeline oturtmaktadır. Ve daha çok kanser odaklıdır: Kişilerin genetik özelliklerine göre kansere yakalanma riski, tarama stratejileri, genetik özelliklere göre hastalığın tekrarlama riski ve hastalığın prognozu belirlenir.
Hastalıkların özelliklerine göre geliştirilen hedefe yönelik (targeted) tedaviler, bireyselleştirilmiş tedavinin prensibini oluşturur. Böylece hasta için daha uygun tedavi seçeneklerinin kararlaştırılması, ilaçların yan etkilerinin daha da azaltılması, hastalığın belki de daha tedavi aşamasına gelmeden tahmin edilmesi ve dolayısıyla daha erken önlenmesi olanaklıdır. Bu da sağlık ve bakım hizmetleri harcamalarını maddi olarak azaltacağı gibi, daha yüksek kalite düzeyine de getirebilir. Bireyselleştirilmiş tedavi, sadece hasta bireyler ya da hastalıklar için de değildir. Sağlıklı bir bireyin, daha sağlıklı ve daha yüksek kaliteli bir şekilde yaşamasını amaçlar. Bunu da, bireyin sadece genetik özelliklerine odaklanarak değil, sosyokültürel, çevresel vb. özelliklerini, olası risk etkenlerini de dikkate alarak yapar.
Hastalıklar için genetik risk etkenlerinin olup olmadığının belirlenmesi elbette gereklidir. Ancak, burada amaç, bireyin, daha kaliteli ve sağlıklı bir yaşam sürebilmesi ise, koruyucu ve sağlıklı yaşam seçeneklerini seçme ve uygulamasında, mutlaka birtakım hastalıklar, durumlar için genetik riskin yüksek olduğunu “bilmek” gerekli midir? Bir bireyin, bir ya da daha fazla hastalık için yüksek risk taşıdığını bilmesi, “sağlıklı olmayı seçmesi” için bir ölçüt ya da koşul olamaz, olmamalı... Elbette risk yüksekse, bu risk yüksekliğinin tespit edilmesi ve bireyin sağlıklı yaşamı için Tıbbın sunduğu, sunacağı olanaklar ile gerekli önlemler alınmalıdır, alınmaktadır.
İster bireyselleştirilmiş olsun ister tabakalandırma ya da başka bir bakış açısı sunulsun, giderek karmaşık hale gelen sorunlar şunlardır: Bireyselleştirilmiş tedavilerde kullanılmak üzere ruhsatlandırma dahil, gerekli mevzuat ve kanun düzenlemeleri Avrupa Birliği ve ABD’de giderek karmaşıklaşmaktadır. Bu tedavilerin geri ödeme politikaları halen açıklık kazanabilmiş değildir. Tedavi genetik düzeyde bireyselleştirildikçe, zaten var olan “verilerin korunması” sorunsalı, daha da karmaşık bir hal almaktadır. Çünkü işin içine bireysel genetik kodlar da girmiş, sorular ve sorunlar da artmıştır: Bu verilerin sahibi kimdir? Kişisel gizlilik ve mahremiyet, tam anlamıyla sağlanabilmekte midir? Vb…
Presizyon tıp, Türkçemizde “hassas tıp” olarak kullanılıyor. “Presizyon (precision)” kelimesinin Türkçe karşılığının “hassas” olamayacağını, bu kavram ile anlatılmak istenilenin de “hassas” tıp olmadığını düşündüğüm için, ileride daha uygun bir Türkçe karşılık önermek üzere, precision kelimesi yerine, “presizyon” kelimesini kullanmayı şimdilik yeğliyorum. Presizyon kelimesinin Türkçe karşılığını da düşünme ve yakın zamanda önerme aşamasında olduğumu da vurgulamak istiyorum.
Presizyon tıp kavramı, bireyselleştirilmiş tedavi kavramına belki de en yakın anlam içeren bir kavram olarak karşımıza çıkıyor. Ulusal Bilimler Akademisi’nin (National Academy of Sciences) verdiği tanım şöyledir: “Genomik, epigenomik, maruziyet ve bütün diğer verileri dikkate alarak, daha etkili bir tedavi biçimi belirlemek ve uygulamak üzere hastalığın bireydeki gidişatının tanımlanması”.1Presizyon tıp, tıbbi kararlar, uygulanan tıbbi tedaviler ve/veya bireyde tedavi uygulandığında gerçekleşmesi önceden öngörülen vereceği yanıtlar ya da hastalık risk durumuna göre, hastaları farklı gruplara ayırır. Presizyon tıp kavramında bir başka önemli nokta, hastanın kendi tedavi sürecinde aktif olarak rol almasıdır.
Ulusal Araştırma Konsey’ine (National Research Institute) göre, “bireyselleştirilmiş tıp / tedavi”, eski bir tanımlamadır ve “presizyon tıp” ile eşanlamlı olarak kullanılmaktadır.2 Konsey’in yaklaşımına göre bireyselleştirilmiş tıp, yanlış anlaşılmalara yol açabilecek şekilde kullanılmıştır; tedavi ve koruma yöntemlerini sadece bireysel düzeyde ve o bireye özgü olarak geliştirme amacını taşır. Oysa presizyon tıp, genetik, çevresel ve yaşam biçimleri bileşenlerini dikkate alarak hangi hasta için hangi tıp ve koruma yöntemlerinin geliştirilmesi gerektiği üzerine odaklanır. Farmakogenomik’i, presizyon tıbbın bir parçası olarak görür; tamamı ya da tanımlayıcısı olarak değil. Bu nedenle Konsey, presizyon tıp terimini kullanmayı seçtiğini bildirmektedir.
Bu kavram adını, İngilizce’de ve P harfi ile başlayan dört kelimeden almaktadır: Predictive (Öngören), Preventive (Koruyucu), Personalized (Bireyselleştirilmiş) ve Participatory (Katılımcı). İki önemli amacı vardır: İyi olma halinin niceliğinin belirlenmesi ve hastalık halinin “sırrının çözülmesi”.
Bu kavram, aslında Hipokrat zamanından beri vardır. Buna karşın, yakın yıllarda yeni tanı yöntemlerinin ve bilişim yaklaşımlarının, özellikle hastalıkların moleküler temelinin araştırılıp anlaşılması ve daha da özel biçimde genomik temeline dayandırılması olarak kullanılmaktadır. Böylece belirli hasta “grupları” tanımlanmakta ve bireyin genetik içeriği ya da diğer moleküler ya da hücresel analizlerinin sonuçlarına göre planlanıp tedavi edilmektedir.
Hedefe yönelik tedavi, kanser tedavisinin, ilaçlar kullanılarak yapılmasıdır ve geleneksel kemoterapiden farklıdır. Kemoterapi ile birlikte verildiği kanser türleri vardır. Bir kanser türünde kullanılacak hedefe yönelik tedavi, kanser hücrelerinin büyümesini ve yaşamalarını sağlayan spesifik genleri ve proteinleri hedef alır. Bu spesifik genler ve proteinler ya kanser hücrelerinin kendisinde ya da örneğin kanser hücrelerinin çoğalmasına yardım eden kan hücrelerinde bulunmaktadır. Bu tür kanserlere örnek olarak genel başlık altında, meme kanseri, kalın bağırsak kanseri, cilt kanseri ve bazı lösemi türleri, sindirim sistemi kanserleri, böbrek kanseri, akciğer kanseri, bazı çocukluk çağı kanserleri verilebilir. Özel tanı yöntemleri ve testleri yapıldıktan sonra, tümör çeşidinin hangi spesifik gen ya da proteinin hedef alınacağı belirlenmektedir.
Tabakalandırılmış tıp / tedavi, farklı hastalık mekanizmaları ya da tedaviye verilen özgün yanıtlara göre hastaları belirli alt gruplara ayırır. Böylece belirli grup hastalar için, hangi tedavi yöntemlerinin etkili olduğu belirlenir ve buna yönelik tedavi yöntemleri geliştirilir. Hastalık mekanizmaları ya da belirli bir tedaviye verdikleri yanıtları farklı olan hasta alt gruplarının belirlenmesinin asıl amacı aslında, doğru hastanın, doğru tedaviyi, doğru zamanda almasını sağlamak, böylece yan etkileri ve yan etkiler nedeniyle yapılan gereksiz sağlık harcamalarını da olabildiğince azaltmaktır.
Bireyselleştirilmiş tedavi, bunu bir adım daha ileriye taşır; bireyin genotipi ve yaşam stilini de dikkate alarak hedefe yönelik tedavi yöntemlerini belirler ve kullanır. Tabakalandırılmış tedavi, bir anlamda, bireyselleştirilmiş tedavinin çekirdek bileşeni olarak nitelendirilir.
Peki, bu yaklaşım / tanım, zaten Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı Akılcıl İlaç Kullanımı tanımı, yani “doğru hastanın, doğru ilaç(lar)ı / tedavi yöntemlerini, doğru zamanda, doğru dozda, doğru sürede ve uygun maliyetle alması” değil midir? Bu tanımda genetik, epigenetik, çevresel faktörlerin belirtilmemiş olması, tanımın ya da AİK kavramının bir eksikliği ya da zayıflığı olarak asla ele alınmamalıdır. Hastaya uygulanacak tedavinin belirlenmesi için zaten tedavi edilecek hastalığın kendisi ve mekanizması (diagnostik) ve hastanın tedaviye vereceği olası yanıtları tedavi planlamadan önce araştırıp belirlemek gerekmektedir.
Bunca kavrama ya da tanıma, yakın zamanda bir yenisi daha eklendi: Teranostik. İngilizce “therapy” ve “diagnostics” kelimelerinin birleştirilmesiyle oluşturulan ve henüz Türkçesi önerilmeyen bu kavram, ülkemizde de Teranostik olarak kullanılmaktadır. İlk kez 2002 yılında John Funkhouser tarafından kullanılmış ve tanımlanmıştır.3 Buna göre, hedefe yönelik olarak kullanılan nano parçacıklar ile hastalıklı bölgeler saptanabilir, ilaç molekülünün dağılımı incelenebilir, kanserli hücrelerin tedaviye yanıtı izlenebilir, böylece sağlıklı dokuların tedaviden zarar görmesi en aza indirgenebilir. Bu yaklaşımda diğer kavram ve tanımlarla ortak sayılabilecek dikkat çekici nokta, yine kanserin, olabilecek en etkili ve yan etkisi en düşük düzeye indirilebilecek şekilde tedavi edilebilmesidir.
Kişiselleştirilmiş / bireyselleştirilmiş tedavi kavramın, kişisel tedavi (K-tedavi) ve/veya kişisel ilaç (K-ilaç) ile karıştırılmaması gerekmektedir.
Kişisel tedavi ya da kısaca K-tedavi, Akılcıl İlaç Kullanımı (AİK) ilkeleri doğrultusunda, Dünya Sağlık Örgütü’nün, hekimin hastasını görüp değerlendirdikten sonra eğer ilaç reçete etmeyi uygun buluyorsa, ilacı seçme ve reçeteyi yazma sanatı ve pratiğini daha sistematik ve akılcıl bir şekilde belirlediği ilkelere göre yapmasıdır. Başka bir deyişle K-tedavi, hekimin, bir endikasyon için, bilimsel kanıtlara dayanarak seçtiği tedavi şeklidir. Hekimin bu tedavi şeklini seçmesinde, hastalığın tedavisine özgü olmak üzere, önceden yaptığı bir hazırlık evresi vardır. Çoğunlukla deneyim içeren bu evrede, hekim objektif değerlendirmeler yaparak K-tedavisini oluşturur. K-tedavi kavramında yapılan “kişisel” vurgusu, hastaya değil hekime yöneliktir, yani hekimin kendisinin seçtiği tedavidir.
K-tedavi, her zaman ilaç içermez, içermek zorunda da değildir. Kaldı ki, ilaç, tedavi sanatının sadece bir parçası olabilir. Eğer K-tedavi, ilaç kullanımı da gerektiriyorsa, seçilen ilaç kişisel ilaç (K-ilaç) olarak isimlendirilir. Daha açık bir anlatımla K-ilaç, kapsamında ilacın da bulunduğu K-tedavinin kullanılacağı bir endikasyonda, hekimin henüz hasta ile karşılaşmadan önce o endikasyon için belirlediği ve öncelik sırasına göre oluşturduğu kişisel ilaç listesindeki en üst sıralarda bulunan ilaçlara verilen isimdir.4
It’s far more important to know what person the disease has than what disease the person has. – Hippocrates
Varlığı insanın varlığıyla eşzamanlı olan Tıp, hem insanın evrimi, hem de hızla gelişen ve ilerleyen teknoloji ile kendisini daha da geliştirip yüceltmekte ve ileriye taşımaktadır. Bu da, Tıp ve Tedavi Sanatını, daha ileri, daha irdeleyici, daha bütüncül ve derinlemesine bakış açıları ile ele alınmasını kaçınılmaz kılmaktadır.
Bu gelişim süresince ve özellikle genom ve moleküler düzeydeki yeni buluşlar sonrasında, bunca yeni kavramın kullanılması ya da tanımlar verilmesi, elbette değerli ve yararlıdır. Bu yazımda kısaca ele almaya çalıştığım kavramların ortak özelliği, temelde genetik odaklı ve özellikle kanser tedavisine yönelik olmasıdır.
Ancak, bütün bu kavram ya da tanımlar, Tıbbı ve Tedavi Sanatını tanımlamak için yeterli midir? Kanımca bu soruya kolayca olumlu yanıt verilemez.
Kavram ve tanımlar, elbette “karmaşa” yaratmak için yapılmaz ve kullanılmaz. Kavram ve tanımlar, aynı zamanda o bilim dalının gelişim süreciyle de yakından bağlantılıdır. Genel bir anlatımla, belli bir dönem egemen olan anlayış ve uygulamaları yansıtır. Asıl önemli olan, Tıbbın ne sadece tanıdan, ne de sadece tedaviden ibaret olduğudur. Tıp’ta hastalık yoktur, birey vardır. Odağı, insandır. Tıp, sadece hasta kişiye yeniden sağlığını kazandırmayı değil, aynı zamanda “sağlıklı bireyi” korumayı, onun “sağlıklı yaşam kalitesini” daha da yükseltmeyi amaçlar. Bunun için de Tıp, insanı hem birey olarak, hem de içinde yaşadığı ekonomik, sosyal, kültürel, çevresel vb. koşulları dikkate alır.
Her insan, zaten varoluşu ve doğası yönünden, özgün, benzersiz ve eşsiz bir varlıktır.
Saygılar, selamlar,
Pr Sinem Ezgi Gülmez
Not: Yazının içeriğinin tamamı ya da bir kısmı, değiştirilmeden ve kaynak gösterilerek paylaşılabilir.
Kaynaklar:
1) National Research Council: Committee on a Framework for Developing a New Taxonomy of Disease. (2011). Toward Precision Medicine: Building a Knowledge Network for Biomedical Research and a New Taxonomy of Disease. Washington, DC: The National Academies Press.
3) Funkhouser, J. (2002). "Reinventing Pharma: The Theranostic Revolution". Curr Drug Discov (2): 17-19.
4) Birinci Basamak Sağlık Kurumlarında Çalışan Hekimlere Yönelik Akılcı İlaç Kullanımı. T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı, Ankara, Eylül 2013. SGK Yayın No: 111. ISBN: 978-605-4844-05-0. Editör: Prof. Dr. Ahmet Akıcı.