Bel Fıtığı
BEL FITIĞI NEDİR?
Bel fıtığı, omurgalar arasındaki kıkırdağın aşırı zorlama nedeniyle yerinden kayarak omurilik kanalı içine doğru girmesi, bacaklara gelen sinirlere ve omuriliğe baskı yapması sonucu oluşan bir hastalıktır. Tıbbi ismi “herni diskal” dir.
Hangi omurga kemikleri arasında oluşmuşsa o bölgenin adıyla anılır. Mesela; 4.ve 5. omurgalar arasında bulunan kıkırdak yerinden kaymışsa L4-5 herni diskal adını alır.Sağ bacağa ağrı vuruyorsa sağ L4-5,sol bacağa vuruyorsa sol L4-5 herni diskal olarak adlandırılır.
En sık L4-5 ve bunun bir altında bulunan L5-S1 mesafeleri arasında bel fıtığı oluşur.Daha az sıklıkla L3-4 veya nadiren L2-3 ve L1-2 mesafelerinde görülür.
Bel fıtığını pratik olarak,
a) Başlangıç halindeki bel fıtığı
b) İlerlemiş safhadaki bel fıtığı olarak
iki ayrı guruba ayırmak mümkündür. Her safhada uygulanması gereken tedavi ayrıdır.Bu yüzden yapılacak iyi bir teşhis tedavinin yarısı demektir.
BAŞLANGIÇ HALİNDE Kİ BEL FITIĞI
Başlangıç halindeki fıtıklarda kıkırdak henüz etrafındaki kapsülü yırtmamıştır.Dolayısıyla bir balon gibi sinire baskı yapar (Resim 3). Hastada sadece bacak ve bel ağrısı vardır. Refleks kaybı veya ayakta kuvvet kaybı gelişmemiştir. Bu safhada hastayı diğer tedavi yöntemlerini denemeden hemen açık ameliyata almak doğru bir davranış olmaz.
Öncelikli tercihimiz MANUEL TEDAVİ’dir. Bu tedavi ile lomber traksiyon yani bel çekme işlemi yapılır. Şayet bu yöntem yetersiz kalırsa hastalarımıza Laserle bıçaksız bel fıtığı ameliyatını öneriyoruz.
Dikkatimiz çeken husus, genelde Türk halkının başlangıç halinde hekime müracaatının az olduğu yönündedir.
Sıklıkla evde kulaktan dolma ilaçlar kullanılarak veya mahalle aralarındaki “bel çekici hacı amcalara” gidilerek bu safha geçiştirilmektedir. Hekimlere asıl müracaat hastalığın ilerlemiş safhasında olmaktadır.
İLERLEMİŞ SAFHADA Kİ BEL FITIĞI
Omurgalar arasındaki kıkırdak etrafındaki kapsülü yırtarak omurilik kanalına çıkmıştır. Yerinden çıkan bu parça bacaklara gelen sinirin altına girerek sinir üzerinde baskı yapar ve şiddetli ağrıya neden olur.
Solda ki resim normal bir omurganın yapısını göstermektedir. Sağda ki resim de ilerlemiş bel fıtığı görülüyor. Kıkırdak etrafında ki kapsülü yırtmış ve omurilik kanalına doğru çıkmış.
Bu safha da artık hastalığın geriye dönüşü yoktur. Çünkü; omurilik kanalına çıkan kıkırdak parçasını ilaç veya manuel tedavi ile ortadan kaldırmamız mümkün değildir. Özellikle ayakta kuvvet kaybı da varsa hastalarımıza vakit kaybetmeden mikrocerrahi ile iki dikişlik bir ameliyat öneriyoruz.
TEŞHİS:
Belirtiler:
Hastalar belinden kalçasına ve bacağına doğru yayılan ağrıdan şikayet ederler. Bu ağrı ayak topuğuna ve parmaklara kadar uzanabilir. Özellikle bel fıtığında ağrı şikayeti öksürmekle veya ıkınmakla artar.Bu bel fıtığı teşhisi için önemli bir bulgudur.
Bazı hastalar bacağının arka kısmından bir iple çekildiğini söylerler. Hastanın beli bir tarafa doğru eğilebilir.
Ayakta uyuşma olabilir.Bazı vakalarda ayak bileğinde kuvvet kaybı gelişmeye başlar.Hastalar yol yürüdüklerinde önlerine çıkan küçük bir engelde ayak bileklerinin döndüğünden şikayet ederler.
İlerlemiş vakalarda idrar ve büyük abdestini yapmakta zorluklar veya tutamama oluşabilir.
Yine çok ilerlemiş vakalar da cinsel fonksiyonlar olumsuz yönde etkilenir.Özellikle erkeklerde penis sertleşmesinde sorunlar meydana gelebilir.
ÖNEMLİ NOT: Hastanın ayak bileğinde kısa sürede felç ve idrar yapamama durumu (idrar felci) meydana gelirse acilen ilk 6 saat içerisinde ameliyat edilmelidir. Bu 6 saatlik süreye ALTIN DÖNEM denir ve bu süre geçirilirse hastanın klinik bulguları düzelmez. Ayak bileğindeki felç kalıcı olur, idrarını yapamaz. Hayat boyu idrar sondası kullanmak zorunda kalabilir. Bu nedenle böyle bir durumla karşılaşan hasta hiç vakit kaybetmeden beyin cerrahisi uzmanına müracaat etmelidir.
UNUTULMAMALIDIR Kİ; SİNİR SİSTEMİNDEKAYBEDİLEN GERİYE GELMEZ.
MUAYENE BULGULARI
1- Hasta muayene masasına sırt üstü yatırılır. Ağrıyan ayağı dizi bükülmeden yukarı doğru kaldırılır. Bu muayeneye Lasek Testi veya BACAK KALDIRMA TESTİ (BKT) denir. Bacak yukarı kaldırıldığında hasta kalçasında ve bacağında şiddetli ağrı duyar. Buna BKT müspet denir.
2- Hastanın diz ve topuk reflekslerine bakılır. Doktor “refleks çekici” adı verilen bir alet ile hastanın diz ve topuk bölgesine vurarak, bu bölgelere gelen sinirlerin sağlam olup olmadığı hakkında bilgi alır. Şayet bel fıtığı sinire baskı yapmışsa diz veya topuktaki refleksler azalır veya kaybolur.
3- Hastaya ayak parmaklarının ve topuklarının üzerinde yürümesi söylenir. Bel fıtığı hastası parmaklarının veya topuğunun üzerine kalkamaz. Yani bu bölgelere gelen sinirlerin baskı altında kalması nedeniyle ayak bileğinde kuvvet kaybı oluşmuştur .Tedavi edilmezse ayak bileğinde felç meydana gelebilir.Ancak bu olay her bel fıtığı vakasında mutlaka olacaktır diye bir kural yoktur.
4- Hastanın ağrı duyduğu bacağının ayak üstünde ve parmaklarında his kusuru (uyuşukluk) mevcuttur.
ÖZETLERSEK: Bel fıtığı diyebilmek için muayene sonucunda;
1- Bacak germe testi müspet olacak
2- Diz veya topukta refleks kaybı olacak
3- Ayak bileğinde kuvvet kaybı olacak
4- Ayak üstünde his kusuru (uyuşukluk) olacak
Bu dört bulgunun hepsi veya en az ikisi bir arada olması halinde bel fıtığı teşhisi koyulmuş olur.
TEŞHİS İÇİN YAPILMASI GEREKEN TETKİKLER
1- Bel tomografisi:
Gerek tomografi gerekse de MR tetkiklerinde; omuriliğin ve omurilik kanalının adeta haritası çıkarılır. Omurgalar arasındaki kıkırdağın durumunu ve sinirlere baskı yapıp yapmadığını anlamak mümkündür.
Günümüzde bel fıtığı teşhisinde tomografi yerine MRG tetkiki tercih edilmektedir. Büyük şehirlerde tomografilerin yerini MR cihazları almıştır.Tomografi cihazları artık daha ziyade küçük merkezlerde,kasabalarda bulunmaktadır. Mecbur kalmadıkça bel fıtığı teşhisi için tomografi tetkikini kullanmamak gerekir. Son çıkan 3 boyutlu tomografiler kemik yapısının gösterilmesinde başarılı olmalarına rağmen,bel fıtığı tetkikin de MRG kadar başarılı değildirler. Ayrıca tomografi çekiminde x ışınları kullanıldığı için az da olsa hastanın radyasyon alması söz konusudur. Radyasyon riski olmaması nedeniyle MRG yine tercih nedeni olmaktadır.
Her tomografi filmi de bel fıtığını net olarak göstermez. Çekilen filmin en az 600 miliamper gücünde olmasına dikkat edin. Hasta şişmansa 1200 miliampere çıkılabilinir. Bu nedenle film çektireceğiniz merkezden önceden bilgi alınız. Aksi taktirde yeterli görüntü alınamaz ve ödediğiniz para boşa gidebilir.....
2-Manyetik resonans filmi (MRG):
Bel bölgesinin adeta fotoğraf kalitesinde görüntülenmesini sağlar. Tetkik esnasında kapalı bir kabin içinde kalmayı gerektirir. Kapalı yerlerde kalma korkusu olanlar zorlanabilirler. Ancak son çıkan MRG cihazlarında çekim süresi oldukça kısaltılmıştır.Eski modellerde 15-20 dakika kapalı yerde kalmak hastaları zorlamaktaydı.
**Burada AÇIK MRG CİHAZI’ndan bahsetmek gerekir.Bu cihazda hasta kapalı kabine koyulmaz.Tamamen açıkta bulunur.Kapalı yerde kalma korkusu olan hastaların açık MR cihazını tercih etmeleri doğru olur.**
MRG’nin tomografiden farkı; omurganın ve omuriliğin hem yan hem de yatay kesitlerini inceleyebilmesidir. tomografi sadece yatay kesitleri alır.
ÖNEMLİ NOT :
Manyetik rezonans cihazının gücü TESLA olarak belirtilir.Piyasada halen çalışan 0,5 Tesla gücünde eski jenerasyon cihazlar mevcuttur. Bel için en kaliteli görüntüyü 1,5 Tesla gücünde veya daha üst model cihazlardan alabilirsiniz. Bu nedenle film çektirdiğiniz cihazın gücünü önceden öğrenin. Böylece hem teşhiste yanılma olmaz, hem de ödediğiniz para boşa gitmez.
KARAR:
1- Hastanın tek taraflı kalçasına veya bacağına ağrı vuruyorsa,
2- Muayene bulguları yeterliyse,
3- Tomografi veya Manyetik Rezonans filmlerinde kayan fıtık net olarak görülebiliyorsa
TEŞHİS BELFITIĞI dır.
BELFITIĞI BAZI HASTALIKLARLA KARIŞABİLİR.
1-Brucella (Peynir Hastalığı):
Halk arasındaki tabiriyle hayvan hastalığı da denir.Brucella hastalığına yakalanmış hayvanların sütünün içilmesi veya bu sütten yapılan taze,tuzsuz peynirin yenilmesi sonucu insanlara bulaşır. Hastaların belinde şiddetli ağrılar olur. Ağrı kalçalara doğru yayılabilir.Hastaların aşırı derecede gece terlemeleri vardır. İç çamaşırlarını ıslatacak kadar bol terlerler. Yapılacak kan tetkikleri ile bel fıtığından ayırt edilebilirler..
Çok sık olarak bel fıtığı ile karıştırılabilir.Hatta bel fıtığı zannedilerek ameliyat edilen hastalar vardır.Dikkatli bir sorgulama yapılırsa ağrının tüm vücutta olduğu ve aşırı terlemenin olduğu fark edilebilir.(Bel fıtığında ağrı tek taraflı bacağa vurur).Ayrıca salgın (Bulaşıcı) bir hastalık olduğundan hastanın çevresinde aynı şikayetleri olan başkalarının da bulunması ayırıcı teşhis de yardımcı olabilir.
Tedavisi antibiotik kullanımı ile yapılır.Ağır vakalar hastaneye yatırılarak tedavi edilir.
2-Burger Hastalığı:
Sigara içenlerde sık görülür. Bacağa gelen atardamarın tıkanması söz konusudur. Hasta yürüyünce bacağında ağrı oluşur. Birkaç dakika dinlenince geçer. Yürüyünce tekrar başlar.Bu çok tipik bir bulgudur.Yürüyünce başlayan ağrı hasta durur durmaz birkaç dakika içinde geçer.Buna cladicatio intermittend denir. (Bel fıtığında ağrı bacakta ve sürekli olur, dinlenmekle geçmez.Özellikle gece yatarken çok ağrı oluşabilir)
Ayırt etmek için damar cerrahisi uzmanlarınca muayene edilmelidir. Tıkanma varsa damarı açmak için ameliyat yapılır. Konu tamamen damar cerrahisinin ilgi alanına girmektedir.
3- Omurilik Kanalının Daralması:
Kireçlenme nedeniyle omurilik kanalı daralmıştır.Daralan kanal da omurilik sıkışır.Özellikle hasta hareket edince omuriliğin kanal içinde sürtünmesine bağlı olarak belinde,bacaklarında ağrı ve her iki bacağa yayılan uyuşmalar olur.Yarım saat ve daha fazla dinlenince ağrı ve uyuşmalar azalır.
Genelde yaşlı insanların hastalığıdır.Hasta yüz metre veya daha az bir mesafe yürüdüğünde uyuşmaları başlıyorsa ve hastanın günlük aktivitesini kısıtlıyorsa ameliyat yapılabilir.Ameliyat sonuçları yüz güldürücüdür.Ancak mecbur kalmadıkça ameliyat yapılmamalıdır.
Dar kanal ameliyatı zorluk derecesi bakımından bel fıtığından daha kolaydır.Omurgalar arasındaki kıkırdak genelde alınmaz.Bu nedenle ameliyat sonrası hasta daha kolay ayağa kalkar ve çabuk iyileşir.
4- Omurilik kayması:(Spondilolistezis)
Bel omurlarının yerinden kaymasıdır. Omurlardan birisi yerinden kayarak diğerlerine göre öne veya arkaya birkaç milimetreden, 1-2 cm.ye kadar kayabilir. Bu esnada omurilik kanalı daralacağından burada bulunan omurilik ve bacaklara gelen sinirler baskı altında kalırlar. Hastalarda bel ağrısı ön plandadır. Özellikle çok çalışıldığı veya ağır işler yapıldığı zamanlar şikayetleri artar. İstirahat halinde ağrılar azalır. İlerlemiş dönemlerde ağrı tek taraflı veya çift taraflı bacağa vurabilir.
Teşhis için 2 yönlü Lumbosakral grafi (Halk deyimiyle “düz bel filmi” ) çekilir Kayan omurga tespit edilir. Omurga öne veya arkaya doğru olmak üzere iki türlü kayabilir. Sıklıkla öne doğru kayma görülür. Ağır işlerde çalışanlarda ve obez kişilerde sık rastlanır. Ancak tamamen normal bir hayat süren zayıf insanlarda da görülebilir.
Kaymanın miktarına göre Grade 1,Grade 2 ve Grade 3 olarak isimlendirilir.Grade 3 en son basamaktır.
Tedavi: Grade 1 kayma da ameliyat gerekmez.Ağrı kesiciler, adele gevşeticiler verilir. Çelik balenli korse kullanımı uygundur. Özellikle çalışırken korse kullanmak gerekebilir. Hastaların ağır işlerde çalışması yasaklanır.Aşırı kilo alımı hastaya zarar verir.Hastaların özellikle zayıflaması ve omurga üzerine düşen yükün azaltılması şarttır.Düzenli egzersiz yapılarak karın ve sırt kaslarının güçlendirilmesi uygun olur.
Tüm bu tedaviler kayan omurgayı yerine getirmez.Tedavi de amaç hastanın ağrılarının azaltılması ve kaymanın ilerlemesinin durdurulmasıdır.Şayet hasta yukarı da sayılan tedavileri eksiksiz yerine getirirse ve özellikle de kilo almaz,ağır yük kaldırmazsa omurga kayması ilerlemeyebilir.Böylece hasta ömür boyu hafif ağrılarla idare edebilir. 6 aylık aralıklarla bel filmi çektirilerek kontrol yapılması uygundur.
Kayma 2. veya 3.safhaya ulaşırsa ameliyat olması gerekir.Bu safhalarda ağrı bacaklara da vurmaya başlamıştır. Oldukça büyük bir ameliyattır.Hastanın omurgalarına platin çakılır ve vidalarla tutturulur.Bu sayede kayan omurga yerine getirilmeye çalışılır.
Ameliyat sonrası çok dikkatli bir bakım gerekir.Yine hastanın kilo alması ve ağır işlerde çalışması yasaklanır. En çok korkulan olay,çakılan platinlerin enfeksiyon kapma ihtimalidir. İlk 15 gün içinde risk yüksektir. Genelde ameliyathane şartlarının yetersiz olduğu hastanelerde yapılan ameliyatlarda rastlanır. Çok ızdırap verici bir durumdur. Hasta belinde çok şiddetli ağrı duyar. Hatta hastanın yatağına dahi dokunmanız bile şiddetli ağrı oluşmasına neden olur.Bu durumda çakılan platinler yeni bir ameliyatla sökülür.
Enfeksiyon tamamen geçtikten sonra yeniden takılması gündeme gelebilir. Enfeksiyon riski nedeniyle,özellikle taşra hastanelerinin bu ameliyat için çok uygun olduğunu düşünmüyorum.Hatta ve hatta bazı büyük il hastanelerimizin de ameliyathane hijyeninin standartlara uygun olduğunu söylemek mümkün değildir.Bu nedenle ameliyat olacak hastaların hastane seçiminde çok titiz olmalarını tavsiye ediyorum.
Bu ameliyatlarda her zaman başarılı sonuçlar da alınamayabilir.Bazı hastaların ağrısı ameliyat sonrası da devam edebilir.Bu yüzden bel kayması ameliyatının mecbur kalınmadıkça yapılmaması gerekir.
Bazı kişiler ameliyatın her derde deva olduğunu ve hiçbir sakıncasının olmadığını düşünürler. Oysa ki,ameliyat insan vücudunun mahremiyetine yapılan bir müdahaledir ve vücut bu işlemden hiç hoşlanmaz. Bu nedenle ameliyat her zaman için son çare olmalıdır.Özellikle “bel kayması ameliyatı” için çok iyi düşünmek gerekir.
BEL FITIĞI TEDAVİSİ
Kısaca hatırlarsak bel fıtığını 2 safhaya ayırmıştık
a- Başlangıç halindeki bel fıtığı
b- İlerlemiş bel fıtığı
BAŞLANGIÇ HALİNDEKİ BEL FITIĞININ TEDAVİSİ:
Omurgalar arasındaki kıkırdak yerinden kaymış, ancak etrafındaki kapsülü yırtmamıştır. Omuriliğe veya bacaklara gelen sinirlere hafif baskı söz konusudur. Hasta bel ağrısından şikayetçidir. Tek taraflı veya çift taraflı bacaklara vuran ağrı olabilir. Ayaklarda kuvvet kaybı,refleks kaybı söz konusu değildir.
Hasta da sadece bacak ağrısı varsa ve diğer bulgular görülmüyorsa genelde açık ameliyat tercih edilmez. Diğer tedavi yöntemlerini tercih etmek doğru olur. Ancak ortalama 45 gün tedavi edilen hastanın ağrıları azalmıyorsa “sadece bacak ağrısı” nedeniyle ameliyat kararı da verilebilir. Önemli olan ameliyat olmadan hastanın olabilecek tüm tedavi imkanlarını kullanmaktır. Her şeye rağmen hasta düzelmiyorsa elbette ki ameliyat gerekecektir.
Bu safhada ameliyatsız tedavi yöntemleri ön plandadır. Mümkün olabildiğince yapılabilecek her türlü tedavi yöntemi uygulanarak bel fıtığını ameliyatsız olarak tedavi etmeye çalışıyoruz.