14.09.2010, 17:53 Yazan: MiSS-FENER
REKLAM
Bacak Ağrıları Nedeni - Bacak Ağrıları Tedavisi - Yaşlılarda Atardamar Hastalıkları - Atardamar Hastalıkları
Vücudumuzda dolaşan kanı kalpten alarak tüm organlarımıza, kol ve bacaklarımıza taşıyan damarlara atardamar (Latinceden gelen adıyla; arter) adını veriyoruz. Kalbin her atımında, erişkinlerde 70-80cc kadar kan atardamar sistemine geçer ve vücudun en ücra köşelerine kadar dağılır. Damarların esnekliği, her atımda genişleyip daralması bu dağılımı kolaylaştırır. Biz bu atımları atardamarlarımızın yüzeysel seyreden kısımlarında “nabız” olarak hissederiz. Dokularımızın bu kandan yararlanabilmeleri için kanın onlara belli bir basınçla ulaşması gerekmektedir.
Atardamardaki kan akımının azalması veya kesilmesi dokulara oksijen ve diğer yararlı maddelerin taşınmasını bozar. Dokuların kansız kalmayı (iskemi) ne kadar tolere edecekleri, normal işlevlerini ne kadar daha sürdürecekleri oksijen gereksinimlerine bağlı olarak değişir. Ağrı, doku yeterli oksijen alamadığında verilen bir alarm olarak kabul edilir. Örneğin kalbi besleyen damarlarda bir darlık olsa bile her zaman ağrı olmaz. Hasta istirahat ediyorsa ve kalbi dakikada 60-70 kere atıyorsa her hangi bir rahatsızlık hissetmeyebilir. Koşmaya başlarsa kalbin de daha fazla çalışması gerekir. Kalp hızı artar, daha kuvvetli kasılmaya başlar. Kısacası daha fazla çalışmak zorunda kalır. Kalbin kendisini besleyen koroner damarları daha çok kan taşıyarak iş yükünü karşılamaya çalışırlar. Fakat bir yerlerinde önemli darlık varsa bunu başaramazlar. Hastanın kalp ağrısı başlar. Kalp “koşma, dur! artık yeterli kan alamıyorum” diye alarm vermektedir.
Yaşlılarda kol ve bacaklardaki en önemli damarsal ağrı nedenleri atardamarların hastalığına bağlı olanlardır. Konuyu daha da özelleştirmek mümkündür. Yaşlılarda damar hastalığı deyince akla ilk gelen hastalık damar sertliğidir. Organizmadaki yaşlanma işleminin adı, atardamar sisteminde “arterioskleroz”dur, diğer adıyla damar sertliğidir. Atardamarlarda arteriosklerotik (veya aterosklerotik) değişiklikler oldukça erken yaşlarda başlar ve yavaş yavaş ilerler. Atardamarlar giderek esnekliklerini kaybeder ve sertleşirler, en ileri safhada duvarlarında kireç birikimi olur. İlerleme hızı hastadan hastaya değişmekle beraber, belirtilerin ortaya çıkışı ileri yaşlarda olmaktadır.
Kollarda damar hastalığına bağlı sorunlar ve buna bağlı ağrılar oldukça seyrektir. Yine damar sertliği ilk sırayı almaktadır. Yaşlılarda damar sertliği dışında dolaşım sorununa yol açan başka hastalıklar da vardır. İleri yaşlardaki kemik erimesinin (osteoporoz) kolaylaştırdığı kemik kırıkları yakınından geçen damarlara baskı yapabilir. Örneğin köprücük kemiğinin kırılması, kırık anında veya iyileşirken kolun kan dolaşımını bozabilir.
Ağrı nedeni olarak atardamar hastalıkları
Atardamarlar içindeki kan akımını bozarak ağrıya sebep olan birçok patoloji saymak mümkündür. Spazm, damar iltihapları, basıya bağlı damar tıkanıklıkları ve travmalar atardamar dolaşımını bozan nedenlerden birkaçıdır. En sık rastlanılanları ise tıkayıcı hastalıklar ve anevrizma adı verilen anormal genişlemeleridir.
Damar tıkanıklığı aniden, akut olarak meydana gelebilir veya kronik (müzmin) olabilir, yani yavaş yavaş gelişebilir. Ani (akut) tıkanıklıkların sebebi damarda oluşan bir pıhtı birikimi (trombus), veya vücudun başka yerinde oluşmuş pıhtının hareket ederek başka bir damara gitmesi ve orayı tıkaması (emboli) olabilir. Bununla beraber orta ve ileri yaşlarda damar tıkanıklıkları genellikle damarı yavaş yavaş daraltan aterosklerotik plakların yol açtığı yavaş gelişen kronik bir durumdur.
Anormal damar genişlemesi (anevrizma) olasılığı dolayısıyla kol ve bacakları olduğu kadar karın boşluğunu da (abdomen) dikkatle muayene etmek gerekmektedir. Anevrizma atardamarın anormal genişlemesidir. Atardamarın geçtiği yol üzerinde nabız gibi atan bir kitlenin palpe edilmesi anevrizmayı düşündürmelidir. Bunlarda genellikle nabızlar normaldir ve bacaklara giden kan akımında bir azalma olmaz. Gerçek anevrizmaların yaşlılardaki en sık sebebi damar sertliğidir. Anevrizmalarda klinik belirtiler ya anevrizmanın büyümesi sonucu kitle etkisiyle olur, ya da içindeki pıhtının koparak başka bir damara gitmesi ve orayı tıkaması (emboli) sonucu meydana gelir. Her ikisi de damarın normalde kan götürmesi gereken, fakat kanın gidemediği bölgede ağrı yapar.
Anevrizmalar hayati tehlike taşırlar. Yırtıldığı takdirde (rüptür) damar dışına kanama olur. Kanama hızla olursa hasta hastaneye yetişemeden kaybedilebilir. Yavaş ve kendini çevredeki dokularla sınırlayan kanamalarda fazla kan kaybı olmaz ve hasta tedavi şansına kavuşabilir. Daha önce hiç belirti vermeden kanayan anevrizmalar da vardır. Bazı kanamalar da damarın iki tabakası arasına olur ve kanamadan ziyade, şiddetli ağrıyla gelen damar tıkanıklığı bulgusuna yol açarlar (diseksiyon). Anevrizmalar ve diseksiyon, yüksek tansiyonlu hastalarda daha sık görülür ve atardamarların herhangi bir yerinde meydana gelebilir.
Ani gelişen (Akut) atardamar tıkanıklıklarında ağrı
Aniden gelişen atardamar tıkanıklıklarında hastalar genellikle birdenbire başlayan şiddetli ağrıdan ve ayaklarını hissetmediklerinden yakınırlar. Ağrı kısa süreli olabilir, önce soluk olan ayağın rengi daha sonra morumsu bir görünüm alabilir. Ayağa kan gitmediği halde bir miktar hareket bulunabilir. Bazen ağrı hafif olur ve kısa bir sürede gelip geçer. Ağrı şiddetli veya devamlı değilse, hareket ve duyu kaybı da yoksa hasta bunu önemsemez, doktora gitmekte gecikir. Başka bir nedenle doktora giderse muayene sırasında tıkanıklık anlaşılır. Bununla birlikte, akut atardamar tıkanıklıklarında başlangıçtaki ağrı oldukça karakteristiktir. Akut ağrılar, müzmin (kronik) damar hastalıklarındaki istirahat ağrısına benzemez. Daha geniş alanda hissedilir ve sıklıkla bilekten yukarı doğru yayılır. Ayağını aşağıya doğru sarkıtmak hastayı rahatlatmaz. Aniden başlar ve ağrının şiddeti kısa zamanda en üst noktasına çıkar. Hasta ayağını hissetmez, oturmak zorunda kalır veya yere çöker.
Pıhtı nedeniyle tıkanıklıklar nispeten yavaş geliştiğinden klinik tablo embolideki kadar dramatik değildir. Hasta genellikle kötü giden bir şeyler olduğunun farkındadır. Kan akımı azalıp oksijen gereksinimi arttıkça ağrı da artar. Akut safhada bu tabloya damarın spazmı da eklenir ve kansızlık, dolayısıyla ağrı artar. Spazm geçince ve daha önce kapalı olan yedek kan damarları (kollateraller) devreye girdikçe ağrı azalır ve tamamen geçebilir. Müzmin olgulardaki ağrı şekline dönebilir. Ağrının azalmadan devam etmesi, bunu uyuşukluk ve his kaybının izlemesi gangren tehlikesinin olduğunu gösterir.
Yavaş gelişen, müzmin (kronik) atardamar darlıklarında ağrı
İstirahat halinde tüm dokulara olduğu gibi kol ve bacaklara da belli bir miktar kan akımı gitmesi gerekmektedir. Zira hareket etmese bile uzuvlarımızı oluşturan kas, kemik, sinir, deri gibi dokuların temel yaşam fonksiyonları için bu kan gereklidir. Yürüyüş halinde kan gereksinimi artar. Bazen damarların taşıdıkları kan miktarı istirahat halinde veya hafif işlerde dokulara yeterli geldiği halde, yapılan iş arttığında (yürüyüş, egzersiz, kollarla yapılan işler) taşınan kan yetersiz kalabilir. Örneğin damarlarda bir miktar daralma olduğu halde, yatarken veya yavaş yürürken bacaklarda hiç ağrı olmayabilir. Fakat bacakların yaptığı iş artarsa, yani hasta hızlı yürümeye başlar ve/veya yürüme mesafesi uzarsa baldırlarına giren bir ağrıyla durmak zorunda kalır. Bunun anlamı baldır kaslarına yeterli kan ve oksijen taşınamamasıdır. Damardaki darlık arttıkça yürüme mesafesi de giderek kısalır. Türkçe’de eskiden “yürüme kekelemesi” ve daha sonraları “aralıklı topallama” olarak isimlendirilen bu yürüme şekli, kronik atardamar yetersizlikleri için çok tipiktir.
Kol atardamarının darlıklarında belirtiler fazla değildir. Kas kitlesi fazla olmadığı için ağrı yakınmaları da fazla olmaz. Bununla beraber kol damarının başlangıç kısmında meydana gelen ileri derecedeki darlık veya tıkanıklık durumunda çok tipik bir klinik tablo görülür. Ana damarından yeterli kan gelmeyince kolun beslenmesi beyne kan taşıyan damarlardan birisi vasıtasıyla olmaya başlar. Normal şartlarda beyni besleyen bu damar, kol fazla iş yapmaya başlayınca (elde çamaşır yıkama, örgü örme gibi işlerle) kolun yedek damarı gibi çalışır, içindeki kan akımı tersine döner, beyinden kola doğru kan akımı başlar. Kısacası beyin dolaşımından kan çalınmış olur. Bu duruma “çalma sendromu” adı verilir. El işi yaparken hastanın baş dönmesi olur, gözü kararır. İşi bırakır bırakmaz baş dönmesi geçer.
Yukarıdaki bahsedilen ağrı tipleri “fonksiyonel” ağrılardır. Yani, kol ve bacaklar çalışırken, fonksiyon görürken meydana gelir. İstirahatte ağrı olmaz. Damarlardaki darlıklar artıp daha geniş bir alanı ilgilendirdiğinde, dokulara taşınan kan kritik bir sınıra kadar azalır. Kritik kansızlık durumunda ise istirahatte bile ağrı olur. Şimdi ağırlıkları açısından farklı olan bu iki klinik tabloyu ayrı ayrı inceleyelim.
Fonksiyonel ağrı şekli olarak “aralıkları topallama”
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından “aralıklı topallama” için belirlenen tanı kriterleri çok açıktır. Burada hastanın ağrısının çok iyi sorgulanması gerekmektedir. Bacaktaki bir ağrıyı bu tanıma sokmak için aşağıda sıralanan özellikleri olması gerekir;
Ağrı daima fonksiyonel, çalışan bir kas grubunda meydana gelir
Ayakta dururken veya otururken ağrı olmaz, yürüme devam ederken ağrı geçmez.
Ağrı bir dönem hep aynı mesafeyi yürüdüğünde gelir. Bu mesafe hastalık ilerlediğinde kısalır.
Ağrı hastanın durmasına veya yavaşlamasına sebep olur. Egzersiz sonlandırıldığında 10 dakika içinde ağrı azalır ve geçer
Aynı hızda yürümeye devam edildiğinde, ikinci yürüme mesafesi birinciden azdır.
Yürüme devam ederse, her seferinde ağrının geçmesi için daha fazla beklemek gerekir.
Yürürken, egzersiz sırasında ağrı olabilir, fakat yürürken meydana gelen ağrıların hepsine bu adı vermek doğru değildir. Ağrı atipik karakterde olabilir. Sadece anamnez ile araştırıldığında, özellikle eklem iltihabı, artroz gibi birlikte bulunan hastalıklar ağrının tanımlanmasını zorlaştırmaktadır. Hastalarda bacak ağrısı varsa önce bunun yürürken olup olmadığını soruşturmak, sonra aralıklı topallama tanımına uyup uymadığına bakmak gerekir. Aralıklı topallama, fonksiyonel bir yetersizlik durumudur.
Tıkayıcı atardamar hastalığının yerine göre ağrı kalçada, uylukta, baldırda veya ayakta tek bölgede veya daha yaygın olabilir. Sıklıkla “kramp şeklinde ağrı” diye ifade edilir. Bu ağrılar, yaşlılardaki gece kramplarıyla karıştırılmamalıdır.
Yaşlılar genellikle sedanter bir yaşam sürdürüp, fazla aktivite göstermediklerinden yakınmalar tipik olmayabilir. Damar sertliğine bağlı damar daralmaları yavaş gelişir. Hasta fazla yürümediği için ağrı yakınması olmadan önce yedek kan damarları devreye girme fırsatı bulur. Bu hastalarda aynı nedenlerle istirahat halinde oksijen eksikliği pek görülmez.
Aralıklı topallaması olan hastalarda yetersizlik (disability) ve engelli olmak (handicap) ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Yürüme mesafesinin azalması, hastanın günlük aktivitelerini yerine getirememesine yol açıyorsa, onu engelleyen bir yetersizlik durumu söz konusudur (disability). Anjiografi gibi tetkikler damar dağılımını ve tıkanıklıkların yerlerini gösterir, fakat fonksiyonel yetersizlik hakkında bilgi vermez. Yetersizlik direkt olarak yürüme mesafesinin ölçülmesiyle anlaşılır. Yetersizlik derecesi, yürürken ağrının başladığı mesafe veya kas ağrısının dayanılmaz hale geldiği mesafe ile ifade edilir (maksimum yürüme mesafesi). Bu mesafeler rahatlıkla ölçülebilir ve tedavinin yararlarının izlenmesinde kullanılır.
Aktif bir hastayı engelleyen aynı derecede yetersizlik, daha az aktif birisinde zorlukla fark edilebilir. Örneğin; sadece 50 m. yürüyebilen 75 yaşında birisi, eğer hiçbir zaman 50 metreden fazla yürümeye gereksinim duymuyorsa, yetersizliği vardır, fakat engelli değildir. Yetersizlik kolaylıkla ölçülebilirken, engelliliğin nicelik olarak tanımı zordur. Bununla beraber cerrahi girişim endikasyonu koyulmasında hastanın günlük aktivitelerini yapamaması, yani engellilik derecesi daha önemlidir.
İstirahatte meydana gelen iskemik ağrılar
Hastalarda önceleri sadece yürürken olan bacak ağrıları, damar hastalığının ilerlemesi ile istirahatte de görülmeye başlar. Daha önce az da olsa yürümeye yetecek kadar kan taşıyabilen damarlar, artık istirahattaki temel ihtiyaçları bile karşılayamayacak kadar daralmışlardır. Kronik kritik iskemi adı verilen bu durum daha ileri ve ağır bir tablodur. İskemi kelimesi, “sınırlı miktarda kan” anlamına gelir ve kansız kalma ifadesidir. Hastaların bacak ve/veya ayaklarında iki haftadan fazla süren, düzenli ağrı kesici kullanmayı gerektiren, geçip sonra tekrar başlayan istirahat ağrısı mevcuttur. Damarlardaki darlık miktarı daha fazladır ve ayaklara giden kan, dolayısıyla oksijen miktarı çok azalmıştır. Ayak veya ayak parmaklarında iyileşmeyen yaralar veya gangren de bulunabilir.
Yürürken olan fonksiyonel ağrılardan farklı olarak iskemik istirahat ağrısı bir kas grubunda değil, ayakta, ayak parmaklarında ve özellikle ayağın tarak kemiklerinin başlarındadır. Gece kramplarıyla karıştırılır. Gece krampları damar sertliği olan hastalarda sık görülür, hasta uyuduktan sonra baldır kaslarında meydana gelen kuvvetli kramplardır ve masaj ile geçerler.
İskemik ağrılar başlangıçta, ayak bir süre kaldırılınca meydana gelen uyuşma şeklindedir. Bu dönemde hasta ayağını yataktan sarkıtınca, veya paradoks olarak biraz yürüyünce yakınmasının geçtiğini söyler. Bazen bu durum, daha şiddetli, devamlı ve sarkıtınca da devam eden istirahat ağrısından ayırt edebilmek için “gece ağrısı” diye isimlendirilir.
Tedavi edilmezse hemen daima doku hasarı, yara ve gangren ile sonuçlanır. Hasta bacak kullanılamaz, uyuşukluk (parestezi) ve kas hareketlerinde azalma (parezi) vardır. Tipik olarak ayağını sarkık tuttuğundan şişme (ödem) vardır. Ayaktaki şişme doku dolaşımını daha da bozar.
Ağrı, dokulara yeterli kan gitmemesinden dolayı açılan yaraların veya gangrene olmuş parmakların çevresinde olur. Narkotik uyuşturucularla dahi geçmeyebilir. Başlangıçta yatarak uyuyan hastalar, kalkmak ve ağrı için bir şeyler yapmak zorunda hissederler. Oturarak ağrılı ayağı tutar ve ovalarlar. Ağrıda kısmen azalma olur. Bu geçici durum, farkına varmadan, yerçekimi sayesinde aşağı seviyedeki ayağa daha fazla kan gitmesiyle sağlanır. Hastalar başlangıçta bu iyileşmenin ovalama, yürüme veya alınan ilaçların hızlı etkisi dolayısıyla olduğunu düşünürlerken, zamanla ayaklarını yataktan aşağı sarkıtarak uyumayı öğrenirler.
Ayağın tarak kemikleri gibi küçük kemiklerinde romatizmal değişiklikler olan hastalar, geceleri gelen ve kalkınca geçen ağrılardan (metatarsalji) yakınırlar. Bu durum dejeneratif osteoartrit veya romatoid artritte de görülür. Bu tip ağrılar düzensizdir. Bazen uzun süre ağrı olmayabilir. İskemik ağrılar ise hasta ne zaman bir yere uzansa kısa zamanda başlar.
Yaşlılarda atardamar hastalıklarının araştırılmasının önemi
Bir yakınması osun veya olmasın, yaşlılar arasında yapılan taramalarda bacaklardaki atardamar hastalığının oldukça sık olduğunu görülmektedir. Bu sıklık yaşla artmakta, 65 yaş üzerindeki erişkinlerde önemli damar hastalığı bulguları saptanmaktadır.
Ancak, bu kadar yaygın olarak bulunan damar hastalığı, yani damar sertliği, hastaların çok azında belirti vermektedir. Yaşlılarda damar hastalıklarının belirti verme oranı %5 olarak bildirilmektedir. Bu oldukça düşük bir orandır ve yaşlıların genellikle hastalıklarından haberdar olmadıkları anlamına gelmektedir. Aynı yaş grubunda bacaktan tansiyon ölçerek veya Doppler gibi basit testler kullanılarak yapılan çalışmalar ise gerçekte bu sayının 3-4 misli üstünde damar hastalığı olduğunu göstermektedir. Örneğin, bakımevlerinde yatan 55 yaş üzerindeki hastalarda, belirti verme oranı %3,8 iken, aynı grupta %13 oranında atardamar hastalığı saptanmıştır.
Bu sayıların önemi nedir? Yaşlılarda yakınmalarının olup olmaması önemli değildir. Mutlaka basit yöntemlerle tarama yapılarak bir atardamar hastalığı bulunup bulunmadığının gösterilmesi gerekmektedir. Yaşlı bir insanda atardamar hastalığı tanımlandığında, bunun sebebinin büyük olasılıkla DAMAR SERTLİĞİ olduğunu ve bacaklar dışında diğer sistemlerin de hastalanmasının yüksek bir olasılık olduğunu söyleyebiliriz. Yine epidemiyolojik çalışmalarda bacaklarında tıkayıcı atardamar hastalığı saptanan hastalarda inme ve koroner arter tıkanıklığına bağlı tehlikelerin önemli ölçüde arttığı görülmektedir. Bu konuda, biraz eski tarihli olmakla beraber çok değerli bir çalışmada, kalbinden hiç yakınması olmayan 1000 damar hastasına tarama amaçlı anjio yapılmış ve bunların %90’ında koroner darlık olduğu görülmüştür. Aynı grup sadece EKG tetkiki yapılarak ve hastanın yakınmaları dinlenerek incelendiğinde koroner damar hastalığını yakalama olasılığı %47’dir. Bu sonuçlardan, koroner hastalığının uzun süre belirti vermeden (asemptomatik) seyrettiğini söyleyebiliriz.
Bacaklarında damar hastalığı nedeniyle ameliyat planlanan bir grup hastada, o zamana kadar hiçbir belirti vermemesine rağmen %52 oranında boyun damarı (karotis) hastalığı saptanmıştır. Boynun iki yanından seyrederek beyine kan taşıyan bu damarın hastalıklarından dolayı inme gelişme tehlikesi çok büyüktür.
Yaşlı bir hastada yürürken, kısa mesafede, aniden baldırlarına kramp şeklinde giren ve durmasına sebep olan ağrı yakınması varsa 5 yıl daha yaşama olasılığı ortalama %72 olarak bildirilmektedir. Birlikte beyin damarı hastalığı varsa bu oran %61’e, koroner arter hastalığı varsa %59’a inmektedir. Bacaklarında tıkayıcı atardamar hastalığı olan grupta 10 yıl içinde ölme olasılığı, olmayan gruba göre 6 kere daha fazladır.
Bu nedenlerle bacaklardaki atardamar hastalığı, vücudun bütün diğer damarlarında da hastalık bulunma olasılığının bir işareti olarak kabul edilmelidir. Zira damar sertliği vücudun tüm atardamarlarını tutan, yaygın bir hastalıktır. Bir organın damarında hafif derecede olan değişiklikler, diğer bir organın atardamarında ileri derecede darlıklara yol açmış olabilir. Bu hastaların saptanması ve erken devrede başlanacak koruyucu tedavi ile miyokard enfarktüsü, beyin damarı hastalıkları, inme, kısıtlayıcı bacak ağrıları, gangren ve amputasyon gibi riskler azaltılabilir.
Sonuç olarak, özellikle yaşlılarda bacaklardaki tıkayıcı atardamar hastalığının araştırılması çok önemlidir. Bu, genel bir damar sertliği göstergesidir. Hipertansiyon, şeker hastalığı ve sigara içimi de varsa riskler artmaktadır.
Prof. Dr. İlhan GÜNAY Kalp Damar Cerrahisi