TİROİD KANSERLERİ
Endokrin sistem kanserlerinin en sık görüleni over kanserleridir. Sıklık açısından ikinci sırada tiroid kanserleri gelmektedir. Klinik olarak belirgin tiroid nodülü saptanma olasılığı % 5-8’dir. Bu nodüllerin ortalama % 6’sında habaset olasılığı vardır. Soliter tiroid nodüllerinde ise kanser oranı % 30’lara çıkmaktadır.
Genel olarak tiroid kanserleri papiller, foliküler (Hürthle hücreli kanser dahil), Medüller ve anaplastik kanser olmak üzere 4 ana başlık altında incelenebilir. Anaplastik kanser organizma da en hızlı seyreden, oldukça habis davranışlı bir tümör olup; tanı konulmuş olguların büyük çoğunluğu 6 aydan fazla yaşamaz. Buna karşın okkült papiller kanser ise en iyi seyreden, selim davranışlı tümörlerdir.
Tiroid kanserlerinin nedeni maalesef bilinmemektedir.
Nodülün hızlı büyümesi, çevre dokulara invazyonu, servikal lenfadenopati, ses kısıklığı;ileri dönemlerde ağrı, disfaji ve solunum sıkıntısı önemli bulgulardır. Ailevi anamnez, boyun bölgesi radyasyon hikayesi ve ses kısıklığı olan hastalarda nodülün kanser olma olasılığı oldukça yüksektir. Kord vokal paralizisi, TSH supresyonuna yanıt vermeden büyümeye devam eden nodüller, 20 yaş altı, 60 yaş üstü hastaların nodülleri, Soliter ve lenfadenopati ile birlikte olan nodüllerde tiroid kanseri olasılığı artmaktadır.
Tanı:
Bu amaçla Ultrasonografi, Tiroid Sintigrafisi, Tiroid hormonları, İnce İğne Aspirasyon Biopsisi yanında Boyun ve Akciğer Bilgisayarlı tomografisi ya da Manyetik rezonans görüntüleme yardımcı olabilir.
Papiller Tiroid Kanseri
Papiller kanserler en sık görülen ve prognozu en iyi olan kanserlerdir. Differansiye tiroid kanserlerinin % 73-80’ni oluşturur. 30 yıllık mortalite oranı % 6 olarak verilmektedir. 20-40 yaş grubu gibi genç olguları tercih eder. Kadınlarda erkeklere göre 3-4 misli daha fazla görülmektedir. Çocuk papiller kanserlerinin % 90’ında servikal lenf metastazı saptanmaktadır. Erişkinlerin ise % 35’inde servikal lenf tutulumu vardır. İleri yaş nüks ve kötü prognoz nedenidir.
Genellikle solid tümörlerdir.
Servikal lenfadenopati bulgulara eşlik edebilir.
Papiller tiroid kanserinde cerrahi olarak en sınırlı amliyatın minimal, lezyon tarafına total lobektomi + istmektomi şeklindeki girişim olduğu kabul edilse de genel olarak kabul gören görüş total Tiroidektomi, servikal lenf zincirinde manifest büyüme varsa modifiye servikal lenf diseksiyonudur.
Papiller tiroid kanserlerinde rutin adjuvan RAI tedavisinin sağ kalımı olumlu yönde etkilediği genel olarak kabul edilmektedir.
Özellikle Total Tiroidektomi yapılmış olgularda tiroid hormon replasmanı tartışma götürmez bir ilkedir.
Foliküler Tiroid Kanseri
Folikül hücre kaynaklı, differansiye tiroid kanserlerinin ikinci sıklıkla görülen formudur. Papiller kanserlerden daha habis karakterde olup differansiye kanserlerin % 15-27’sini oluşturur. Sıklıkla kadınlarda, 50 yaşından sonra görülür.
İİAB’de foliküler adenom veya neoplazi tanıları direkt ameliyat endikasyonu koydurur.
Hastanın kliniğe en sık geliş şekli tiroidde palpabl bir nodül varlığı iledir. Nodül yumuşakçadır. Genellikle ağrısızdır. Lokal bası semptomları (yutma güçlüğü, stridor, ses kısıklığı, disfoni, ağrı ve uzak metastaz) görülebilir. İİAB’inde tanı foliküler neoplazm tarzında konulabilir. Frozen section yardımcı olabilir.
Prognozu papiller kanserlerden kötüdür. Uzak organ metastazı, yaşın 50’den ileri olması ve damar invazyonu varlığının sadece birini içeren bir foliküler kanser, düşük riskli kabul edilir ve 5 yıllık mortalite %1, 20 yıllık mortalite %14’dür. Bu kriterlerden en az 2 sini içeren tümörlerde 5 yıllık sağ kalım %53, yirmi yıllık mortalite ise %92’ye çıkmaktadır.
Tedavi: Foliküler kanserin asıl tedavisi cerrahidir..Seçilecek tedavi total Tiroidektomi olmalıdır. Lenf tutulumu varsa boyun lenf diseksiyonu ilave edilmelidir.
Hürthle Hücreli Tiroid Kanseri(HHK)
Diferansiye tiroid kanserlerinin % 3 ile 10’unu oluşturur. Foliküler tiroid kanserinin oksifilik varyantıdır.
Olguların % 25 inde servikal ve mediastinal lenf metastazı vardır. Uzak metastaz görülme oranı % 30 kadardır. En sık Akciğer, kemik, Karaciğer, adrenal, SSS vs. uzak metastaz yapar.
Seçilecek tedavi total Tiroidektomi veya totale yakın Tiroidektomi olmalıdır. Lenf tutulumu varsa modifiye boyun diseksiyonu yapılmalıdır. Olguların tümünde sentral lenf diseksiyonu mutlaka yapılmalıdır. Hastanın Postop takibinde Tg önemli bir parametredir.
Kemik metastazlarında eksternal radyoterapi yapılmaktadır. Sağ kalıma pek etkisi yoktur.
Adriamisin, bleomisin, Cis-platin gibi kemoterapötikler özellikle uzak metastaz yapmış olgularda kullanılmaktadır.
Medüller Tiroid Kanseri (MTK)
MTK parafoliküler C hücrelerinden kaynaklanan, tüm tiroid kanserlerinin % 10’nu oluşturan; diğer diferansiye kanserlerden daha agresif seyreden bir kanserdir.
Sporadik Medüller Tiroid Kanseri
En sık bulgu Soliter tiroid nodülüdür. Tanı konulduğunda sıklıkla servikal lenf bezlerine metastaz yapmışlardır. Disfaji, ses kısıklığı invazyon bulguları olarak değerlendirilebilir.
Hastalık 4-5. dekadda ortaya çıkar. Kadın/erkek oranı 1.4/1’dir. Hastaların 1/3 ünde ısrarlı diyare atakları olur. Ayrıca salınan hormonların etkisiyle bazı hastalarda paraneoplastik sendrom (Cushing, Karsinoid Sendrom gibi.) görülebilir.
MTK şüpheli olgularda İİAB’si kesin tanıya götüren bir yöntemdir.
MTK’da paratrakeal, servikal ve üstmediastinal lenf nodları ilk planda tutulurken, ileri evrelerde karaciğer, akciğer ve kemik metastazları gelişebilir.
Herediter Medüller Tiroid Kanseri
Herediter MTK’i MEN 2a, MEN 2b veya non MEN sendromlarının bir komponenti olarak karşımıza çıkar. Lokalizasyon olarak tiroid glandının üst ve orta lob birleşim yerinde görülürler.
Men 2 otozomal dominant geçiş özelliğinde, 2a formunda MTK, Feokromositoma, Hiperparatiroidizm; MEN 2b formunda MTK + Feokromositoma + Gastrointestinal bulgular ile karakterize sendromlardır.
MEN 2 a
MTK+feokromositoma+hiperparatiroidizmden oluşan klinik tablodur. Otozomal dominant geçiş gösterir.
MEN 2 b
Bu olgular genellikle Marfanoıd görünümdedir. Dil ve subkonjuktivada mukozal nörinomlar görülür. MTK i daha erken yaşlarda ortaya çıkar. Ortalama 16 yaşında gelişir. Daha agresif seyirlidir. Tanı konulduğunda özellikle uzak metastazlar dikkati çeker.
MEN olmayan Familyal MTK
Ailesl geçiş gösteren, ancak başka endokrin patoloji ve fenotipi değişikliği saptanmayan olguları kapsar. Genellikle 3-4. dekadda ortaya çıkar. Kalsitonin düzeyleri ve regional lenf metastazları açısından davranışı MEN 2a’ya benzer. Prognozu daha iyidir.
TEDAVİ
MTK’nin kesin tedavisi cerrahidir. Standart ameliyat total Tiroidektomi + santral lenf nodu diseksiyonudur.
Ameliyat sonrası Kalsitonin değerlerinde ki yükselmeler nüks olasılığının habercisi olabilir. Reoperasyon gerekebilir.
Anaplastik (İndiferansiye) Tiroid Kanseri
Anaplastik tiroid kanserleri organizmada en habis seyreden kanserlerdendir.
Erkeklerde biraz daha fazla olmak üzere her iki cinste de görülebilir. Erkek /kadın oranı 1.5/1’dir.Özelikle ileri yaşlarda 6-7. dekadlarda görülür. 40 yaş altı nadir görülür.
Olgularda genellikle hızlı büyüyen, sert, çevre dokulara invaze, büyük guatr mevcuttur. Erken evrede lenf nodu metastazları görülür. Akciğer ve kemik metastazları oldukça sıktır.
Standart tedavi total Tiroidektomi olmalıdır
Total tiroidektomi yapılamıyorsa da trakeayı serbestleştirmek veya trakeostomi yapmak ilerde hastanın boğularak ölmesine engel olur.
Genellikle kabul gören eğilim ise cerrahi sonrası hiperfraksiyone radyoterapi+polikemoterapi (doxorubicin, cis-platin ve 5-FU vs.) uygulanması şeklindedir.
Nüks Tiroid Kanseri
Cerrahi tedavi sonrası tiroid kanserinin yeniden ortaya çıkması nüks olarak kabul edilir.
Tirod kanserleri yüzgüldürücü prognoza sahip olmalarına rağmen, nüks eden olguların yarısı bu nedenle kaybedilmektedir.
Bölgesel lenf nükslerinde modifiye radikal boyun diseksiyonu ve RAI ile tedavi edilirken, lokal nüksler Reoperasyon ve RAI ile tedavi edilirler. Akciğer ve diğer organlarda ki mikrometastzların tedavisinde RAI tedavisi uygulanmaktadır. Tüm hastalara posoperatif TSH baskılanması amaçlı Tiroid hormon replasmanı önerilen tedavidir.