Enteral Beslenme Nedir?
Enteral beslenme, işlevsel sindirim sistemine sahip olduğu halde günlük alması gereken besin miktarını ağız yoluyla alamayan hastalarda alternatif beslenme çeşidi ile besinlerin bir tüp aracılığıyla mideye veya ince bağırsağa verilmesidir. Son 20 yılda uzun süre kullanılabilen poliüretan ve silikon tüplerin kullanıma girmesi, küçük taşınabilir pompalar ve yeni enteral beslenme ürünlerinin geliştirilmesiyle birlikte enteral beslenme giderek artan bir sıklıkta kullanılmaya başlanmıştır.
Enteral beslenmeye karar verme ve uygulama aşamasında bazı sorulara yanıt aranır;
Hastada enteral beslenme uygulaması gerekli midir?
Ağızdan yeterli besin alamayan kişiler 2 şekilde beslenebilirler; damar yoluyla (İV: intra venöz) beslenme ve enteral (tüple) beslenme. İşlevsel bir sindirim sistemi varsa enteral beslenme her zaman damar yoluyla beslenmeye tercih edilir. Damar yoluyla beslenmeyle karşılaştırıldığında enteral beslenme bir çok avantaja sahiptir; daha ucuzdur, daha kolay uygulanır, enfeksiyon daha nadirdir, bağırsak hücreleri için daha fizyolojik ve besleyicidir, beslenmeye bağlı karaciğer hastalığı daha nadirdir.
Enteral beslenme önerilmesi için temel kriter hastanın alması gereken günlük besini ağız yoluyla alamamasıdır. Bunun nedenleri yaşa göre değişir;
- Yenidoğan döneminde zamanından erken doğma (prematürelik) ve doğuştan sindirim sistemi yapısal bozuklukları en sık neden iken,
- çocuklarda doğuştan veya sonradan yeterli bağırsak uzunluğunun olmaması (kısa bağırsak sendromu),
- beyin felci,
- kalp ve solunum yolları hastalıkları,
- erişkinlerde ise inme, yemek borusu ve ağız bölgesi kanserleri, yanık ve travmalar
başta gelir.
Enteral beslenmenin kesinlikle uygulanmaması gereken hastalar ise bağırsak tıkanması ve besinler bir şekilde verilse bile sindirim sisteminden emilimin mümkün olmayacağı durumlardır.
Veriliş yolu:
Besinlerin tüple (sondayla) verilebileceği iki bölge vardır; mide veya ince bağırsak.
Bu bölgelere beslenme tüpünün yerleştirilmesi ise iki yöntemle olabilir;
1- Burun ya da ağız yoluyla (küçük bebeklerde) tüpün mide ya da ince bağırsağa yerleştirilmesi,
2- Değişik yöntemlerle (endoskopi yoluyla, radyolojik olarak ya da ameliyatla) mide (gastrostomi) veya ince bağırsağa (jejunostomi) karın ön duvarından tüp yerleştirilmesi.
Enteral beslenmenin kısa (4-6 hafta) süreceği düşünülen hastalarda burun yoluyla tüp yerleştirilmesi tercih edilirken, daha uzun süre enteral beslenme gerekeceği düşünülen hastalarda ise ikinci yöntem tercih edilir. Ayrıca psikososyal faktörler, hasta ve ailesinin uyumu, deneyim ve maliyet de seçimi etkileyen faktörler arasındadır. Çoğunlukla tüpün mideye yerleştirilmesi tercih edilir; daha fizyolojiktir, mide asidi mikroplara karşı koruyucudur, bakımı ve yerleştirmesi daha kolaydır, sindirime yararlı bazı kimyasalları içerir ve yüksek hacimde besini kısa sürede vermeye uygundur. Kusma ve dolayısıyla akciğerlere besin kaçma riskinin yüksek olduğu veya midenin kullanılamadığı durumlarda ise ince bağırsağa yerleştirilmiş tüpler tercih edilir.
Verilecek ürünün seçimi:
En uygun ürünü seçmek için hastanın yaşı (bebek, çocuk, erişkin gibi), hastalığı (kısa bağırsak sendromu, sarılık, felç, v.b.) ve hastalığının ak-tivasyonu, beslenme sorununun özelliği, alerjisinin olup olmadığı, besin ve sıvı gereksinimi ve sindirim sisteminin anatomik/işlevsel durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Bugün her yaş için uygun ürünler ticari olarak vardır. On yaşından sonra erişkinler için kullanılan ürünler çocuklarda da kullanılabilir. Ayrıca hastalığa özel (akciğer hastaları, şeker hastaları gibi) formüller de bulunur. Verilecek mama ne kadar özel ise fiyatı o kadar fazladır. Bu nedenle gerekmedikçe özel mamalar kullanılmamalıdır.
Ekonomik koşulların iyi olmadığı durumlarda blendırdan geçirilmiş diyetler de kullanılabilir. Ancak hazırlanmaları zaman alıcıdır, formülalara (mamalara) göre daha az akışkan olduklarından tüpün tıkanma riskini artırırlar, standartlara uygun hazırlamak mümkün olmaz, bir çok besin maddesini içermez ya da yeterli miktarda içermez, mikrop bulaşma riski yüksektir ve hastanın ihtiyacına göre uyarlama yapmak güçtür.
Verilecek besin miktarı ve öğeleri:
Hastanın sıvı, enerji, protein, elektrolit ve mineral, vitamin ve eser element gereksinimleri hesaplanmalı ve seçtiğimiz üründen günlük verdiğimiz miktarın gereksinimleri karşılayıp karşılamadığı hesaplanmalıdır. Hastaların yaş, cinsiyet, şikayet, fiziksel aktivite ve sağlık durumuna göre bireysel ihtiyaçlarında farklılık gözlenir.
Örneğin, yatağa bağımlı az hareketli bir hastanın enerji gereksinimi düşük olacaktır. Bu enerji gereksinimini karşılayacak besin miktarı günlük sıvı gereksinimini karşılamayabilir. Aynı şekilde verilen miktar hastanın elektrolit, kalsiyum, eser element, vitamin gibi diğer gereksinimlerini de karşılayamayabilir. Alınması önerilen günlük miktarlara göre bunlar tek tek hesaplanıp açıkları ayrıca vermelidir. Hastaların günlük gereksinimlerinin hesaplanmasında yaşa ve cinse göre belirlenmiş tablolardan yararlanılır.
Günlük kalorinin, özel bir nedeni olmadıkça, %50 kadarı karbohidrat, %35 kadarı yağ ve %15 kadarı proteinden sağlanmalıdır.
Veriliş şekli:
Enteral beslenme ürünleri 2 şekilde verilebilir;
1-Bolus şeklinde: Bir öğünde verilmesi planlanan miktar normal beslenmeye benzer şekilde 10-20 dakika içinde verilir. Basit, genellikle alet gerektirmeyen, evde beslenmeye daha uygun bir yöntemdir. Daha fizyolojiktir ve sindirim sisteminin gelişmesini, trofik faktörlerin salınmasını ve normal bağırsak hareketlerini daha iyi uyarır.
2- Devamlı infüzyon şeklinde (uzun sürede damla damla vermek): İnce bağırsağa besin verildiği durumlarda bolus beslenme iyi tolere edilemez ve devamlı infüzyon tercih edilir. Bağırsakların sindirim ve emilim işlevlerinin azaldığı kronik ishal, malabsorpsiyon (emilim bozukluğu) ve kısa bağırsak sendromu olan hastalarda da devamlı infüzyon daha iyi tolere edilir.
Enteral beslenmenin komplikasyonları (istenmeyen olumsuz etkileri):
Sindirim sistemiyle ilgili olarak ishal, bulantı, kusma, karında kramp ve şişkinlik olabilir. Bu sorunlar görüldüğünde mutlaka tüpün yeri ve devamlılığı, mamanın veriliş hızı ve oz-molalitesi (yoğunluğu) kontrol edilmelidir. Devamlı infüzyon ve pompa ile vermek, ozmolalitesi düşük bir mamayı daha az hacimde vermek alınabilecek önlemler arasındadır. Mama veya beslenme için kullanılan araç ve gereçlerin temizliği ve hazırlama aşamaları gözden geçirilmeli, hazırlanan mamalar oda ısısında 4-8 saatten fazla bekletilmemelidir.
Solunum sistemi ile ilgili olarak mide içeriğinin akciğerlere kaçması ve buna bağlı zatürre (pnömoni), tüpün yanlış yerleştirilmesi veya tüpün hava yoluna kaçması ölümcül sonuçlar doğurabilir. Yüksek riskli hastalarda ince bağırsağa yerleştirilmiş tüplerin kullanılması tercih edilmelidir.
Tüplerin yarattığı mekanik travma veya deri/mukozanın mide ve bağırsak salgılarıyla teması sonucu enfeksiyonlara yatkınlık vardır. Besinlerin hazırlanması veya verilmesi sırasında olabilecek bulaşma da önemlidir. Mekanik komplikasyon olarak beslenme tüpünün yeri değişebilir, tamamen çıkabilir veya tıkanabilir. Tüpün tıkanmasını önlemek için tüp düzenli aralıklarla (devamlı infüzyon için 8 saatte bir, bolus beslenmede her beslenme sonrası) suyla yıkanmalıdır.
Bunların dışında, damar yoluyla beslenmeye göre daha nadir olsa da, metabolik komplikasyonlar gelişebilir. Sıvı ve elektrolit dengesizlikleri, kan şekeri yükselmesi veya düşmesi başlıca oanlarıdır.
Enteral beslenmeden ağızdan beslenmeye geçiş:
Çocuklar için ağızdan beslenme öğrenilen bir işlevdir. Çiğneme, yutma gibi işlevler ancak zamanında uygulama olanağı sağlanmasıyla elde edilebilir. Bu nedenle, enteral beslenen çocuklar kesin kontrendikasyon (yapılmaması gereken durum) olmadıkça çok az da olsa mutlaka ağızdan almaya teşvik edilmelidir. Enteral beslenmeden oral beslenmeye geçişte ağız yolu ile alınan miktarlar yeterli enerji sağlayacak düzeye ulaştığında enteral beslenmeye son verilir. Hastalığı nedeniyle ağızdan beslenmesi mümkün olmayan hastalara enteral beslenmeye devam edilir ve bu hastalar/yakınları evde bu işlemi yürütecek şekilde eğitilirler.
Evde enteral beslenme:
Son yıllarda kullanılan malzeme ve yöntemlerdeki gelişmelerle beraber evde enteral beslenme uygulanan hasta sayısında büyük bir artış olmuştur. Evde enteral beslenme ucuzluğu yanında hastanede kalmaya göre yaşam süresi ve kalitesine de olumlu etki eder. Uzun süreli enteral beslenme alacağı düşünülen her hastada evde enteral beslenme planlanır ve aile/hasta eğitilir.