KOLOREKTAL TÜMÖRLER
Prof.Dr.M.ENVER DOLAR
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji Bilim Dalı -BURSA
Kolorektal kanserler günümüzde organ kanserleri içinde sıklık bakımından üçüncü sırayı, bazı batı ülkelerinde ikinci sırayı alan malign bir tümörüdür. Kolorektal kanserlerde tanı yaşı ortalama 62′dir. Ancak, kolorektal kanserler için risk 50-75 yaş arasında değişir. Yaş ilerledikçe risk oranı yükselir. Çocukluk yaşlarında seyrek görülür. Bunların çoğu predispozan faktörler ve polipozis sendromu gibi pozitif aile anemnezi gösterirler. Kolon kanserlerinde genelde cins ve ırk farkı dikkati çekmezken, rektum kanserinde beyaz ırkın baskın olduğu gözlenir.
ETYOPATOGENEZ
Mültifaktöryel nedenlerle gelişen kolorektal kanserlerin oluşumunda, mukoza kriptalarında sayıları iki ila beş arasında değişen “kök” hücrelerinin hızla çoğalarak Paneth, endokrin, prizmatik yüzey epiteli ve Goblet tipindeki epitele diferansiyasyonu dikkatleri bu hücre üzeri neçekmiştir. Çevresel ve lüminal mültifaktöriyel nedenlerle başlayan kolorektal kanser hastalığı, sonuçta somatik ve herediter mutasyonlara neden olabilen “genetik bir hastalık” olarak tanımlanmaktadır.
Kolorektal karsinomlar bir öncül lezyonu izlemeksizin gelişip 1 cm çapına gelmeden invazif hale geçtiğinde “De-Novo tip”, hiperplazi, adenom ve karsinom gibi kademeli olarak geliştiği durumlarda ise, öncül lezyonu izleyen karsinom tipi olarak tanımlanır. Bu tür neoplastik gelişmelerde ileri evrelerde tümörün geliştiği öncül lezyonun izlerini görmek mümkün olabilir. Kolorektal mukozada neoplastik adenom, adenomatöz hiperplazi, iltihabi barsak hastalığı zemininde gelişen villöz proliferasyonlar, yassı adenomatöz de ğişiklikler ve displazi yüksek kanser riskini taşıyan öncül lezyonlardır.
A. PREKANSERÖZ HASTALIKLAR
EPİTELYAL POLİPLER
Polip klinik ve endoskopik bir terim olup, kolorektal mukozanın saplı ya da sapsız çıkıntısı olarak tanımlanır. Bu özellikteki bir lezyon gerçekte basit iltihabi, regeneratif hiperplazik bir polip olabileceği gibi, hamartomatöz ya da adenom şeklinde neoplazik bir gelişme de olabilir. Kesin tanı histopatolojik inceleme sonucu yapılır (Tablo.1).
Tablo 1: Kolorektal poliplerin sınıflaması
I-NON NEOPLAZİK POLİPLER
A-HİPERPLAZİK (aaaaPLAZİK)
Geniş tip hiperplazik polipler
Adenom alanları içeren hiperplazik polipler
Mikst hiperplazik-adenomatöz polipler (Sarrated Adenoma)
B. HAMARTOMATÖZ
Peutz Jeghers polibi
Cowden hastalığı polibi
Jüvenil polip
Ganglionöromatozis
C. İLTİHABİ
Iltihabi (basit) polip
lltihabi, lenfoid, fibroid, granülomatöz stromalı polip
Lenfoid-polip-polipozis
II-NEOPLAZİK POLİPLER
A-Benign (Adenoma)
Tübüler adenom
Tübülo-villöz adenom
Villöz adenom
B-Malign (Kanser)
Noninvazif karsinom
Karsinoma in situ
İntramukozal karsinoma
İnvazif karsinom (Muskularis mukozayı geçmiş)
NON-NEOPLAZİK POLİPLER
Hiperplazik (aaaaplazik) polipler: Genellikle, distal kolonda ve rektumda lokalize olan hiperplazik poliplerin 40 yaş üzerinde görülme oranı %75′dir. Erkeklerde, kadınlara oranla dört kez daha sıktır . Hiperplazik polip çapları ortalama 5 mm olup soluk, küçük, bazen saplı, genellikle sesil lez yonlardır. Makroskopik olarak adenomları taklit edebilirler. Mikroskopik olarak hiperplazik uzamış kriptalarda bazaldan yüzeye doğru matürasyon gösteren, sık mitoz içeren immatür hücre artışı dikkati çeker. Yüzeye doğru Goblet ve absorbtif tip hücreler belirginleşir, kripta kesitleri yer yer testere dişini andıran görünümde olabilir. Stromal kollagen lif ve fıbroblastik elementlerde de belirgin hiperolazi vardır. Hiperplazik poliplerin 3 major varyantı tanımlanmıştır.
Geniş tip hiperplazik polipler: 1 cm’den büyük sesil ya da saplı olup, yüksek silendirik hücrelerden baskın glandüler formasyonlar içeren ve büyük çaplara ulaşabilen poliplerdir. Displazi ve malign değişim gösterebilir.
Adenom alanları içeren hiperplazik polipler:Hiperplazi zemininde tübüler formasyon lar görülür.
Mikst hiperpiazik-adenomatöz polipler (Sarrated adenoma): Adenomatöz komponentli hiperplazik poliplerdir. Guddelerde testere görünümü saptanır.
Hiperpiazik polipler, birden fazla hiperplazik polipozis şeklinde kolonda, özellikle gençlerde görülebilir. Hiperplazik polipler kolorektal kanser ve adenomlara uyan sıklık ve lokalizasyon gösterirler. Benign karakter deki bu lezyonların gerçek natürü ve etyolojileri bilinmemektedir. CEA, IgA asetil sialomüsin içeriği gibi, kolorektal kanserlere uyan bazı özellikleri taşıdıkları gözlenmiştir. Hiperplazik polipler genelikle benign mukozal proliferasyonlar olarak kabul edilirsede bunların büyük tipleri ve adenom komponentli varyantlarının malignite potansiyeli taşıdığı kabul edilmekte ve kademeli kolorektal karsinogeneziste erken safhayı oluşturduğuna dikkat çekilmektedir.
Hamartomatöz Polipler
Peutz-Jeghers Polipleri: Peutz-Jeghers sendromunda polipozisle birlikte majör belirtisi olan deri ve daha çok ağız içi mukokutaneöz pigmentasyon ile birlikte görülür. Bu sendromda nadir olarak selim ve habis over tümörleri, servikal adeno karsinomlar ve meme kanserleri gelişebilir. Peutz-Jeghers sendromunda nadiren, pigmentasyon görülmeyebilir ya da polip saptanmayabilir. Bu sendromda polipler da ha çok ince barsağın jejunum ve ileum bölgesinde lokalizedir. Ayrıca, kolon, rektum ve midede görülebilir. Polipler mültipl ya da soliter 2 ile 3.5 cm. çapında, saplı oluşumlardır. Peutz-Jeghers polibi morfolojik olarak ince barsak tipi mukoza ve musküler komponentleri dallanmalar yaparak içeren hamartomatöz bir yapıdır. Malignite potansiyeli taşımakta, displazik ve karsinomatöz transformasyon gösterebilmektedir.
Cowden Hastalığı: Gastrointestinal poliplerin görüldüğü otozomal dominant bir hastalıktır. Barsak polipleri dışında meme ve tiroid kanseri, fasial trikolemmomalar, akral keratozis, oral-mukozal papillomlar görülür. Gastrointestinal poliplerin disorganize, fıbroid, lenfoid, iltihabi yada lipomatöz stromalı hiperplazik polipler olduğu görülür. Cowden sendromunda barsakta gelişen poliplerde malignite riski düşüktür.
Jüvenil Polipler: Daha çok birinci ve ikinci dekadlarda görülen, genellikle saplı, distal kolonda daha sık lokalize olan ortalama 1.5 cm çapında kolay kanayan poliplerdir. Tek ya da nadiren jüvenil polipozis şeklinde görülebilirler. Jüvenil polipler histolojik olarak mukustan zengin kübik, prizmatik epitelle döşeli kistik guddeli oluşumlardır. Sıklıkla sekonder değişikliklere uğrayarak ülserasyon, iltihabi infiltrasyon ve hipervaskülarizasyon gösterir. Soliter jüvenil polipler malignite potansiyeli taşımamaktadır. Ancak bu tür polipten gelişen karsinom olguları bildirilmiştir.