

AKCİĞER EMBOLİSİ
Akciğer embolisi, akciğer atardamarı veya onun dallarından bir ya da birkaçının pıhtı, enfekte pıhtı, hava, kemik iliği, amniyotik sıvı, parazitler, yağ veya enjekte edilen çeşitli maddeler ile tıkanması sonucu ortaya çıkan klinik tablodur. Akciğer arteriel dolaşımına giren 15 mikrondan büyük materyaller pulmoner dolaşımda takılırlar ve takıldıkları damarı tıkarlar. Buna akciğer embolisi (pulmoner emboli) denir. Tıkanan damarın çapı ne kadar geniş olursa, akciğer embolisinin kliniği de o kadar ağır olur.
Epidemiyoloji, risk faktörleri ve etiyolojisi
Akciğer embolisi sık oluşan ancak zor teşhis edilen bir hastalıktır. ABD'de yılda 500.000'den fazla akciğer embolisi oluşmakta ancak olguların yarısından çoğuna tanı konulamamaktadır. Hastaların %21'i tanı konulamadığından %11'i ise tanı konulmasına rağmen ilk 1saat içinde, % 2'si ise tedaviye rağmen kaybedilmektedir.
Hastanede yatan hastaların %1-2'sinde akciğer embolisi gelişebildiği, derin ven trombozu (genellikle bacak ve veya baldır toplardamarlarında pıhtı oluşması) olanların da 1/3'ünde eş zamanlı akciğer embolisi olduğu bildirilmiştir.
Derin ven trombozu olanlarda bacak ve baldır toplardamarlarında oluşmuş olan pıhtı yerinden kopup dolaşıma katılır ve akciğer atardamarına ulaşıp dallardan birini tıkar. Ancak oluşan pulmoner embolilerinin büyük çoğunluğu küçük emboliler olup klinik olarak hafif şikayetlerle veya silik bir tabloyla geçip gitmektedir. Yine de hastane ölümlerinin başta gelen nedenlerinden biri akciğer embolileridir.
Venöz tromboembolism (VTE) venlerde gelişen trombüslerle, bunlardan kopan parçaların pulmoner arter ve onun dallarında yarattığı tıkanıklık ve kan akımındaki kesintileri ifade etmektedir. Pulmoner tromboemboli (PTE) sadece akciğer arteriel yataktaki bölümüdür. PTE'nin çoğu bacak derin toplardamarlarında gelişen pıhtılardan (trombuslerden) (DVT) kaynaklanır.
PTE çabuk veya ani gelişen ölüm nedenleri arasındadır. Çoğu kez başka hastalıklarla birlikte ve ölüme katkı sağlayan veya nedeni olan PTE'lere otopsi serilerinde sık rastlanmaktadır. Klinik tablo ve labaratuvar yöntemlerinde bazı sorunlar nedeniyle hastalığın tanısında zorluklar bulunmaktadır. Buna iyi örnek PTE ön tanısıyla kaybedilen hastaların otopsilerinde farklı nedenler saptanabilmesidir.Görülme sıklığı, net olarak bilinmemesine rağmen sık rastlanan bir tablodur. Pulmoner embolilerin %90'ından fazlasında olayın sebebi ve embolinin kaynağı derin ven trombozudur.
Hastaların bir kısmında, emboliler sabahları yataktan kalkarken, tuvalette ıkınma sırasında veya ani bedensel zorlanmalar gibi olayları takiben ortaya çıkarlar.
Ameliyat sonrası dönemdeki hastalarda trombozis (pıhtı) riskinin pik noktası ameliyat sonrası 7. gündür. Derin ven trombozlarının yaklaşık 1/4-1/3'ünde ilk belirti akciğer embolisidir. Pulmoner embolinin etiyolojisi üçe ayrılabilir.
Derin ven trombozu, dolayısıyla akciğer embolisi oluşumunda risk faktörleri yıllar önce Wirchow tarafından tanımlanan ve Wirchow triadı diye adlandırılan üç önemli faktör halen geçerliliğini korumaktadır. Bunlar:
1. Özellikle bacaklarda olmak üzere kanın damar sisteminde dolaşımının yavaşlamasına veya durmasına neden olan venöz staz, yani toplardamarlarda kanın daha fazla süre kalması, göllenmesi.
2. Bazı kan hastalıklarında olduğu gibi pıhtılaşma sisteminde aşırı pıhtılaşma yönünde bir farklılaşma olmasına yol açan nedenler.
3. Damar duvarında hasar oluşması.


Venöz staza neden olarak pulmoner emboli için risk oluşturan durumlar :
-
İleri yaş
-
İmmobilizasyon -hareketsizlik- (ameliyat sonrası dönemde veya yatalak hastalarda olduğu gibi uzun süreli olarak yatakta hareketsiz kalmak),
-
Ağır KOAH
-
Bacak varisleri
-
Uzun uçak veya otobüs yolculukları (Ekonomik klas sendromu)
-
Kalp yetmezliği
-
Bacak ve baldır toplardamarlarında ve pelvis içindeki toplardamarlarda kan akımında azalmaya yol açan gebelik; karın içi tümörler,
Aşırı pıhtılaşma nedeniyle pulmoner emboli için risk oluşturan durumlar :
-
Aşırı pıhtılaşmaya neden olan genetik faktörler, ( Trombositoz, Protein C, S veya antitrombin III eksiklikleri),
-
Heparine bağlı 2. tip trombositopeni,
-
Kanser hastalığı,
-
Bazı böbrek hastalıkları,
-
Gebelik,
-
Bazı kan hastalıkları,
-
Bağırsak hastalıkları,
-
Doğum kontrol ilaçları gibi bazı ilaçlar,
-
Aşırı kilo,
Damar duvarının hasarı yoluyla pulmoner emboli için risk oluşturan durumlar :
Diğer tıbbi risk faktörleri:
Akciğer embolisinde erken tanı ve tedavi çok önemlidir. Çünkü hastaların %50'si ilk yarım saatte, % 70'i ilk bir saatte, %85'i ilk 6 saatte kaybedilmektedir. Tedavinin başlanması ile mortalite riski hızla azalmaktadır. Bu nedenle çoğu zaman şüphe tanı anlamındadır ve tedaviye başlamak için yeterli bir kriterdir. Bu arada derhal tanısal girişimlere başlanmalıdır.
Akciğer embolisinin klinik bulgu ve belirtileri, damar tıkanmasının şiddetine, embolinin sayısına boyutuna ve yerleşim yerine, hastanın yaşına ve başka bir kalp - akciğer hastalığının olup olmamasına göre değişir. Ayrıca hiçbir klinik belirti emboli tanısı koyduracak özgünlükte değildir. Ancak, erken tedavi ölüm oranını önemli ölçüde azalttığından, klinik tanının önemi büyüktür. Bu nedenle sık rastlanan belirtilerin bilinmesi ve klinik kuşkunun oluşması ile, engel bir durum olmadıkça, tedavi başlatılmalı, kesin tanı amacı ile yapılacak olan ileri incelemeler tedavi altında sürdürülmelidir.
Olguların yarısından çoğunda görülebilen belirtiler:
· Ani gelişen göğüs veya yan ağrısı
· Ani gelişen soluk darlığı
· Öksürük ağızdan kan gelmesi
· Ateş ( >37.8 ° C )
· Dakikadaki soluk alıp verme sayısında artış ( > 20 / dk. )
Emboli olgularının % 97'sinde, yukarıda sözü edilen, nefes darlığı, dakikadaki soluk alıp verme sayısında artış ve yan ağrısı belirtilerinden en az birine rastlanır.
Tanı yöntemleri
Laboratuvar
Standart laboratuvar incelemeler PE tanısı koymaya yeterli değildir.
D-Dimer
Plazma D-Dimer Fibrin yıkım ürünüdür Eliza yöntemi ile ölçülen düzeyinin 500 m g/l ve üzerinde olmasının akut PE ve DVT tanısında duyarlı ( % 99) ama özgün (spesifik) olmayan bir yöntemdir D-Dimerin 500 m g/l' nin altında olması PE tanısından uzaklaştırırken, bu değerin üzerinde olması her zaman tanıyı kesinleştirmez. Çünkü; kanser, inflamasyon, infeksiyon ve nekroz gibi birçok başka hastalıkta da yükselebilir.
Radyolojik Bulgular
Akciğer embolisi genellikle radyolojik bir bulgu oluşturur. Çok çeşitli radyolojik bulgu tanımlanmış olmasına karşın hiçbirisi duyarlı ya da özgün değildir. Bu nedenle akciğer radyolojisi tanı koydurucu değildir. Diğer taraftan yaşamı ciddi olarak tehdit eden embolilerde bazen hiçbir radyolojik bulgu olmayabilir. Radyolojik incelemenin ayırıcı tanıya ve sintigrafik bulguların değerlendirilmesine katkısı büyüktür.
Akciğer Sintigrafisi
Akciğer embolisi düşünülen bir hastada ilk sırada yapılması gereken inceleme yöntemi sintigrafidir. Akciğer sintgrafisi ventilasyon(havalanma) ve perfüzyon(kanlanma) olmak üzere iki bölümlüdür. Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisinin yorumu, perfüzyon defektlerinin boyutuna ve ventilasyon defektleri ile perfüzyon defektlerinin ilişkisine bakılarak yapılır. Normal sintigrafi, normal bir akciğeri ya da klinik olarak önemsiz bir emboliyi gösterir. Yüksek olasılıklı sintigrafi ise yaklaşık % 85 doğruluk oranı ile emboliyi doğrular.
Arter Kan Gazları
Arter kan gazları bulgularının kesin tanı değeri yoktur. Fakat bazı bulgular emboli tanısını destekler. Arter kan gazında oksijen azalması(hipksi) ve karbondioksitin de normal ya da düşük (hipokarbi) bulunması pulmoner emboliyi destekler.
EKG bulguları
Elektrokardiyografi tanı için özgün olmayan değişiklikler gösterir. Ancak miyokard infarktüsü, perikardit gibi ayırıcı tanıda yer alması gereken, bazı hastalıkların tanınmasında çok büyük değer taşır.
Ekokardiyografi
Ekokardiyografi (Eko) kolay ulaşılabilir ve kolay uygulanabilir girişimsiz bir tanı aracı olarak PE tanı ve ayırıcı tanısında ve trombolitik tedavi uygulanacak hastaların belirlenmesinde önemli bir yöntemdir.
Venografi
Emboli olgularının % 70-90'ında bacak-baldır derin venlerinde (toplardamarlarında) tromboz vardır. Bu nedenle, akciğer embolisi kuşkulanılan hastaların alt ekstremitelerinin de incelenmesi gerekir. Bunun için en uygun yöntem venografidir.
Pulmoner anjiyografi
Pulmoner anjiyografi, iyi seçilmiş hastalarda, akciğer embolisinin kesin tanısında son basamak bir yöntemdir. Normal anjiyo bulgularının elde edilmesi ile pulmoner emboliden uzaklaşılır. Deneyimli ekipler tarafından yapılan anjiyolarla, 0.5 mm boyutlarındaki pıhtılar bile görüntülenebilir.
Spiral tomografi
Son yıllarda CT teknolojisindeki gelişmeler sayesinde üretilen yeni jenerasyon tomografiler 10 saniyeden kısa sürede, tek bir soluk alma sırasında 1mm'lik resolüsyonla akciğerin tümünü görüntüleme dolayısı ile tüm bronş ağacını net olarak değerlendirme olanağı sağlamıştır. Klinik kuşkunun yüksek olduğu hastalarda D-dimer ölçümü, venöz US bulguları ile spiral tomografi bulguları birleştirildiğinde tanı değeri % 99'a ulaşmaktadır. Bu avantajları nedeniyle günümüzde, klinik kuşkunun yüksek olduğu ayaktan hastalarda sintigrafiden önce yapılması önerilen bir tanı yöntemidir.
Manyetik resonans
Manyetik resonansın embolide tanı değeri trombüsün yerleşimine ve boyutuna göre değişir. Trombüs pulmoner arterin uç dallarında yerleşmiş ise ve büyükse tanı değeri yükselir. Bu yöntem de BT gibi, küçük ve periferik trombüsleri görüntülemede yetersiz kalır. Hatta günümüzde spiral BT, MR'a göre daha duyarlıdır. Ancak bu teknik gelecek için umut veren bir yöntemdir.
Tedavi
Emboli üç farklı amaçla üç farklı yöntemle tedavi edilir:
1· Trombüs oluşumunu önlemek: Profilaktik (Koruyucu) tedavi
2· Trombüsün büyümesini ve tekrarlamasını önlemek : Antikoagülan tedavi
3· Genel kalp akciğer durumu itibari ile dengede olmayan hastada büyük trombüsü yok etmek: Trombolitik tedavi ya da Embolektomi
Pulmoner embolide tanı konulur konulmaz pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar ile tedaviye başlanmalıdır. Hatta risk faktörlerinin mevcudiyeti halinde birçok olguda kesin tanı konulmadan önce, yani tetkikler devam ederken tedavi başlanılır. Tedavi süresi genellikle 3-6 ay arası olup genetik faktörlere bağlı olduğu düşünülen olgularda bu süre daha uzun tutulur. Bu tür olgularda yaşam boyu tedavide önerilebilir.
Cerrahi ve tıbbi hastalarda derin ven trombozu yönünden hastalar düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayrılmıştır ve buna göre koruyucu tedavi verilip verilmemesine karar verilmektedir.
Düşük risk
40 yaşın altında, 30 dakikadan az sürecek ek risk taşımayan küçük cerrahi girişim uygulanacak hastalar düşük risk grubunda olup; bu grup hastaları ameliyat sonrası erken mobilize etmek (erken ayağa kaldırıp yürütmek ve dolaşımda toplardamarlarda göllenmeyi engellemek) ve gerekirse elastik çorap (varis çorabı) giydirmek yeterlidir.
Orta risk
Ek riskler taşıyan her türlü cerrahi girişim yapılacak hastalar ile ek risk taşımasa da 40 yaşın üzerinde olan cerrahi girişim yapılacak hastalar ve de hangi yaşta olursa olsun büyük cerrahi girişim yapılacak hastalar orta riskli grupta yer alır. Bu hastalara düşük doz heparin, ya da elastik çorap, aralıklı pnömatik kompresyon (IPK) uygulanabilir.
Yüksek risk
40 yaşın üzerinde büyük cerrahi girişim uygulanacaklar ile 60 yaşın üzerinde büyük ya da küçük her türlü cerrahi girişim uygulanacaklar yüksek riskli hastalardır. Bu hastalara düşük doz heparin, yanı sıra elastik çorap, aralıklı pnömatik kompresyon (IPK) uygulanabilir. Beyin, diz ve ürolojik operasyonlarda kanama riski göze alınamadığında sadece elastik çorap ya da IPK uygulanmalıdır.
En yüksek risk
40 yaşın üzerinde ve geçirilmiş Venöz Trombo Emboli, kanser ya da aşırı pıhtılaşması olan büyük cerrahi girişim hastaları, kalça ya da diz eklemi ameliyatları, kalça kırığı ameliyatı, büyük travma, omurililik yaralanmaları en yüksek riskli hastalar grubunu oluşturur. Kalça operasyonu geçirecek olan orta yaşın üstündeki hastalara daha yüksek dozda heparin verilmelidir. Etkili ilaç tedavisinin yanı sıra mekanik tedaviler (varis çorabı vs.) de uygulanır.
Asprin'in DVT( Derin ven trombozu) profilaksisinde belirgin bir yararı yoktur. İlaç tedavilerinin yanı sıra erken mobilizasyon, eksternal pnömatik kompresyon ve varis çorapları yararlıdır.
Proflaksi uygulaması en azından hasta taburcu oluncaya kadar sürdürülmelidir.
Ameliyat edilen tüm hastalar mümkün olduğunca erken mobilize edilmelidir.
Antikoagülan tedavi
-Standart heparin
-Düşük molekül ağırlıklı heparinler
Oral antikoagülanlar
Trombolitik tedavi-Pıhtıyı eritici tedavi
Embolektomi
Antikoagülan ve trombolitik tedavilerine yanıt alınmayan ya da bu tedavilerin sakıncalı olduğu genel durumu bozuk olan büyük emboli olgularında yapılabilecek girişimli bir tedavidir. Hayati riski yaklaşık olarak % 50'dir. Pulmoner embolektomi cerrahi olarak veya pıhtıyı emebilen toplardamar içinden gönderilen kateterlerle yapılabilir. Tedavi başarısı sınırlıdır.
Vena kava inferior filtreleri
Vena kava inferiyor girişimleri, büyük pıhtıların dolaşmasını dolayısı ile embolinin tekrarlamasını önlemek amacı ile yapılır. Cerrahi olarak ya da toplardamar içinden gönderilen katater yolu ile yerleştirilir.
DOLAŞIM SİSTEMİ
Kalp ve buna bağlı damarlardan oluşan kalp damar sistemi, kan yolu ile vücudun gereksinimi olan oksijen ve besin maddelerini tüm hücre, doku ve organlara ulaştırır.
Organlardan gelen ve oksijeni az olan kirli kan toplardamarlar ile sağ kulakcığa dökülür, buradan triküspid kapak aracılığı ile sağ karıncığa geçer. Sağ karıncık kirli kanı pulmoner kapaktan pulmoner arter aracılığı ile akciğerlere pompalar. Akciğerlere gelen kan oksijenden zenginleşir. Oksijenden zenginleşen temiz kan, akciğer toplardamarları ile sol kulakcığa, buradan da mitral kapak aracılığı ile sol karıncığa geçer. Sol karıncığa gelen temiz kan aort kapağından geçerek aort aracılığı ile tüm organlara pompalanır. Sol karıncıkdaki kanın basıncı kolda ölçülen kan basıncına eşittir.
Vücutta 2 çeşit dolaşım söz konusudur:
Küçük dolaşım:
Kanın akciğerler yolu ile oksijenlenmesini sağlar. Organlar tarafından kullanılıp oksijenden fakirleşen kan büyük toplardamarlar ile sağ kulakcığa dökülür, buradan triküspid kapak aracılığı ile sağ karıncığa geçer. Sağ karıncık kirli kanı pulmoner kapaktan pulmoner arter (akciğer atardamarı) aracılığı ile akciğerlere pompalar. Akciğerlere gelen kan oksijenden zenginleşir.
Büyük dolaşım
Büyük dolaşım, akciğerde oksijenden zengin hale gelen kanı organların kullanması için vücuda gönderen sistemdir. Oksijenden zenginleşen kan akciğerden dönen pulmoner venler (akciğer toplardamarları) ile sol kulakçığa ve buradan da mitral kapak aracılığı ile sol karıncığa gelir. Sol karıncığa gelen temiz kan aort kapağından geçerek aort aracılığı ile tüm organlara pompalanır. Aort, kalpten çıkan en büyük atardamardır. Aort kalpten çıktıktan sonra kalp dahil çeşitli organlarımıza ve dokularımıza beslenmeleri ve oksijenlenmeleri için dallar vererek karnın alt taraflarına kadar devam eder.
Koldan ölçülen tansiyon sol karıncıktaki kan basıncına eşittir.
Kalp dört boşluktan oluşur. Üstte sağ ve sol olmak üzere iki kulakcık, altta ise sağ ve sol olmak üzere iki karıncık vardır. Kalpte dört kapak bulunur: Triküspid kapak sağ kulakcık ile sağ karıncık arasında, pulmoner kapak sağ karıncık ile akciğerlere kan taşıyan büyük damar (pulmoner arter) arasında, mitral kapak sol kulakcık ile sol karıncık arasında ve aort kapağı sol karıncık ile ana atar damar / şah damarı (aort) arasında bulunur.