Kalın bağırsak kanseri: Önlenebilir bir hastalık
Ülkemizde kadın ve erkekte sık oranda gözlenen kalın bağırsak kanseri aslında önlenebilir bir hastalıktır. Bu nedenle risk altındaki bireylerin, herhangi bir şikâyeti olmadan, mutlaka tarama yöntemlerinden yararlanması gerekir. Bireyin sağlıklı yaşama bilincini geliştirmesi, kendisi ve toplum için önemli bir görevdir.
Bu bölümde kalın bağırsak kanserinin gelişimi ve neden önlenebilir bir hastalık olduğu anlatılacaktır. Bu nedenle tanı konulmuş kalın bağırsak kanseri ve tedavisi bu bölümün konusu dışında bırakılmıştır.
Kanser nedir? Vücudumuzda bulunan tüm organ ve dokular bir düzen içinde çalışır. Bunları oluşturan hücreler de benzer şekilde belirli bir düzen içinde büyür, bölünerek çoğalır ve ölür. Vücudumuzdaki normal hücrelerin çoğalması sırasında kontrol mekanizmalarının kaybolması anormal hücrelerin oluşmasına neden olur. Kontrol dışı çoğalma gösteren, çevre dokulara ve uzak organlara yayılma özelliği gösteren anormal hücre topluluklarına genel olarak kanser denir. Resim-1
Kalın bağırsak kanseri kalın barsak iç yüzeyini örten tabakayı oluşturan hücrelerden gelişir. Kanser hücreleri devamlı bölünür ve çoğalır. Bu nedenle normal hücrelerdeki gibi belli bir programları yoktur. Normal hücreler belli bir zaman görevlerini yerine getirdikten sonra programlı olarak ölür ve yerlerini aynı dokudan olan yeni hücrelere bırakır. Kanser hücreleri ise bunun tam tersi, ölmek yerine çoğalarak, normal hücrelerin gereksinimleri olan beslenme kaynaklarını tüketir ve bulundukları organların işlevlerini de bozabilirler.
Kalın bağırsak kanserinin görülme sıklığı nedir? Batı toplumunda yapılan çalışmalarda kalın bağırsak kanseri gerek Amerika Birleşik Devletlerinde gerekse Avrupa'da oldukça sık gözlenen ve de kansere bağlı ölümlerin önemli bir kısmını oluşturan bir hastalıktır.
Sağlık Bakanlığının yayınladığı 1998 istatistiklerine göre, kalın bağırsak kanseri yani kolon ve rektum kanserleri kadında ikinci, erkekte üçüncü sıklıkta rastlanan kanser tipidir. Yine Sağlık Bakanlığı'nın 2003 yılında yaptığı hastanelerde yatan hasta listesine göre akciğer ve meme kanserinden sonra kalın bağırsak kanseri üçüncü sıklıkta yer almaktadır.
Kalın bağırsak kanseri nasıl başlar? Hemen hemen tüm kalın bağırsak kanserlerinin, bir polip zemininden başladığı konusunda görüş birliği vardır. Polip, bağırsak iç yüzeyini örten tabakadan gelişen bağırsak içine doğru büyüyen kabartı ve şişliğe verilen isimdir. (RESİM-3). Zaman içinde, polibi oluşturan hücrelerin değişimleri sonucu polip zemininde kanser ortaya çıkabilir. Önce polip içinde sınırlı kalan kanser hücreleri zaman içinde çoğalarak tümör kitlesini oluşturur ve bu kitle kalın bağırsak duvarını işgal eder. Kontrolsüz büyümeye devam eden kanser hücreleri belli bir dönem sonra bağırsakta tıkanıklığa yol açabilir, çevre ve uzak organlara yayılabilir.
Kalın bağırsak kanseri ve genetik: Kalın bağırsak kanseri oluşumunun genlerle ilişkisi oldukça karmaşıktır. Basit olarak genler, canlının tüm özelliklerinin taşındığı, hücrenin çekirdeğinde bulunan, kromozomlar içindeki özel birimlerdir. Her genin birbirinden farklı görevleri vardır. Saçımızın renginden parmak şeklimize, kan grubumuza kadar tüm özelliklerimizin belirlenmesini ve ortaya çıkmasını sağlarlar. Kalın bağırsağın iç yüzeyini örten tabakanın oluşumu ve yenilenmesi de genlerin kontrolü altındadır. Genetik yapıda meydana gelen olaylar normal sağlıklı olarak her 7-10 günde bir yenilenen kalın bağırsağın iç yüzeyini örten tabakada değişikliklerin gelişimini başlatır. Buna ek genetik değişikliklerin ardı sıra eklenmesi ile önce erken polip, ardından geç polip, ve devamında kalın bağırsak kanseri gelişimi gözlenir. Ortalama olarak bir polipten kanser oluşumu için geçen süre 8-10 yıl kadardır. RESİM-2
Kalın bağırsak kanserinin gelişimi için birden çok genetik olaya ihtiyaç vardır. Bu genetik yapıdaki değişiklikler bir anda olmaz. Bunlardan bazılarını anne veya babamızdan kalıtım yolu ile alırız, bazıları bireyin anne rahminde gelişimi sırasında olur ve sadece o bireyi ilgilendirir, bazıları da yaşadığımız sürede çevresel etkenlerle gelişir. İşte bu birden fazla genetik olayın kalın bağırsağın iç yüzünü örten tabakanın yenilenmesi sırasında meydana gelmesi sonucunda kalın bağırsak kanseri oluşmaktadır.
Kalın bağırsak polibi nedir? Polipler, kalın bağırsağın iç yüzeyini örten tabakayı oluşturan hücrelerin çoğalması sonucu gelişen ve bağırsak kanalı içine doğru büyüyen oluşumlardır. Bazı polipler, düz yani sapsız bazıları ise bir sap ile bağırsak duvarına bağlıdır (Resim - 3).
Polipler, kalın bağırsağın en sık görülen hastalıklarından biridir. Sağlıklı insanlar üzerine yapılan bir araştırmada erişkin bireylerin kalın bağırsağında %15-20 oranında polip tespit edilmiştir. Elli yaş üzerindeki bir bireyin kalın bağırsağında polip görülme olasılığı daha da artmakta ve oran %40-50'lere ulaşmaktadır. Polipler kalın bağırsağın daha çok son kısımlarında yani sigmoid kolon ve rektumda gözlenir. Bu bölge, kalın bağırsak kanserin de en sık görüldüğü bölgesidir. (RESİM-4).
Kalın bağırsak poliplerin belirtileri nelerdir? Çoğu kalın bağırsak polipi belirti vermez. Bunlar kalın bağırsağın radyolojik veya endoskopik (RESİM 5) incelenmesi sırasında tesadüfen bulunur. Fakat bazı polipler kanama, sümüksü yapışkan akıntı, bağırsak fonksiyonlarında değişiklik ve nadiren de karın ağrısına neden olur. Kanserleşme gösteren polipler ise kanama, dışkılama alışkanlığında değişiklik (kabızlık, ishal vs) ve karın ağrısı gibi şikâyetlere neden olurlar.
Kalın bağırsak polibi kansere dönüşür mü? Kalın bağırsak polipleri genellikle iyi huylu olmalarına karşın kalın bağırsak kanserleri ile olan ilişkileri kesin olarak gösterilmiştir. Kalın bağırsak kanserlerinin %90'dan fazlası polip zemininde gelişir. Bir polipin kanserleşmesi için yaklaşık 8-10 yıl kadar bir süre gerekir. Polipler kanser öncüsü hastalık oldukları için kanserleşmeden önce kalın bağırsaktan çıkarılmaları gerekir.
Her kalın bağırsak polipi kanserleşir mi? Hayır. Özellikle kalın bağırsağın iç yüzeyini döşeyen hücrelerden meydana gelen polipler kanser öncüsü lezyonlar olmakla birlikte tümünün kansere dönüştüğünü söylemek mümkün değildir. Hangi polipin kanserleşeceğini anlamak için polip dokusunun patolojik (mikroskobik) incelemesine gerek vardır. Bu nedenle pratik olarak her polipin çıkarılması ve patolojik incelemesi gerekir.
Yine de bazı polipler diğerlerine göre daha tehlikelidir. Poliplerin büyüklükleri artıkça özellikle 1 cm'den büyük olanlar, polip üzerindeki tabakada ülserleşme (yara) varsa, birçok polip birlikte ise, kalın bağırsağın son kısımlarında yerleşmiş ise, ve ailesinde veya kendisinde polip ve/veya kalın bağırsak kanseri hikayesi varsa, bu polipler kanserleşme açısından diğer poliplere göre daha fazla risk oluşturur.
Kalın bağırsak polibi tanısı nasıl konulur? Polipler, ya doğrudan bir endoskop (bağırsak kanalının içini görmeyi sağlayan cihazlar) yardımı ile direkt olarak, kalın bağırsağın yüzeyini örten tabakanın incelemesi sonucu (RESİM-5) ya da ilaçlı kalın bağırsak filmi (çift kontrastlı baryumlu kolon filmi) ile tanınabilir (RESİM-6). Polip varlığını araştırmada kullanılan diğer bir test, dışkıda gizli kan testidir. (Bu tetkikler ileride ayrıntılı olarak anlatılmıştır)
Kalın bağırsak polipleri nasıl tedavi edilirler? Polipin endoskopik bir yöntem olan kolonoskopi veya sigmoidoskopi ile çıkarılmasına polipektomi denir. Polip endoskopi sırasında özel aletler yardımı ile çıkarılabilir. (RESİM-7) Daha geniş poliplerde ise tamamen çıkartılmaları için birden fazla tedavi yöntemi gerekebilir. Fakat bazı polipler büyüklükleri, yerleşimleri ve sayıları nedeniyle endoskopik yöntemlerle çıkarılamaz. Bu durumda ameliyat ile kalın bağırsağın polip içeren bölümünün çıkarılması gerekir.
Kalın bağırsak polipleri tekrarlayabilir mi? Bir polip tamamen çıkartıldıktan sonra aynı yerde nüksetmesi pek beklenmez. Fakat polip oluşumuna zemin hazırlayan etkenler, aynı kalın bağırsağın başka bölgelerini de etkilediği için başka yerlerde polip çıkabilir. Bu nedenle kalın bağırsak polipi olan bireylerin belli aralarla kontrolü gerekir.
Neden kalın bağırsak kanseri önlenebilir bir hastalıktır? Kalın bağırsak polipleri genellikle iyi huylu olmasına karşın kalın bağırsak kanserleri ile olan ilişkisi kesin olarak gösterilmiştir. Kalın bağırsak kanserlerinin %90'dan fazlası polip zemininde gelişir. Kalın bağırsak poliplerinin polipektomi yapılarak çıkarılması kalın bağırsak kanserinin gelişimini önlemektedir. (RESİM-7) Bu nedenle kalın bağırsak kanseri önlenebilir bir hastalıktır
Kalın bağırsak kanserini gelişmeden önlemek için ne yapmak gerekir: tarama testleri nedir? Hastalıkları gelişmeden önlemek, erken evrede yakalayabilmek ve başarıyla tedavi edebilmek için sağlıklı bireylerin sağlık kontrolünden geçirilmesine tarama işlemi denir.
Ülkemizde kadınlarda meme ve erkeklerde prostat kanseri için tanımlanmış tarama yöntemleri başarı ile kullanılmaktadır.
Kalın bağırsak kanseri için yapılan tarama testlerinin iki önemli amacı vardır.
1- Kalın bağırsakta görülen kanser öncüsü poliplerin çıkarılması ve kanserin önlenmesi
2- Kalın bağırsak kanserinin erken evrede yakalanması ve tam şifa ile tedavi edilmesi
Ülkemiz için önemli bir sağlık sorunu olan kalın bağırsak kanserini gelişmeden önlemek ve erken evrede yakalayabilmek için tarama testlerine ihtiyaç vardır. Kalın bağırsağın polip ve kanserleri çoğu kez iyice büyüyene kadar belirti vermezler. Tarama yöntemi, belirtisi olmayan bir hastada, kalın bağırsak kanserine dönüşebilecek bir hastalığı ortaya koymak için yapılan bir veya daha fazla testi içerir. Tarama yöntemlerinin öncelikli amacı kanser gelişmeden önce poliplerin tespiti ve çıkarılmasıdır. Böylece kanser gelişimi önlenmiş olacaktır.
Ülkemizde bireylerin, bilinen tarama yöntemleri ile sağlık taranmalarının yapılması, kanser vakalarında önemli bir oranda azalmaya neden olacaktır. Fakat bu taramaların yapılması gerçekte alt yapı sorunları ve maliyet nedeni ile zorlanmaktadır. Bu nedenle en azından risk altındaki grupların taramasının yapılması çok önemlidir.
Kimler risk altındadır? Yaş ve aile hikayesi en önemli risk faktörüdür. Kalın bağırsak kanseri herhangi bir yaşta ortaya çıksa bile hastaların %90'ından fazlası 40 yaşın üzerinde olan kişilerdir. Yaş ilerledikçe risk artmaktadır.
Risk faktörleri şöyle sıralanabilir:
° Ailede (birinci ve ikinci derecede akrabalar) ve /veya kendisinde
° Kalın bağırsak kanseri hikayesi
° Kalın bağırsak polibi hikayesi
° Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı (8-10 yıldan fazla süre ile hasta olanlarda risk artar)
° Meme, yumurtalık ve rahim kanseri olanlar
° 50 yaş üzerindeki bireyler
Hangi tarama testleri yapılmalıdır?
DIŞKIDA KAN TESTİ: Kalın bağırsak kanseri için en basit tanı yöntemi, gözle görülemeyecek kadar az miktardaki kanın olup olmadığını tespit etmek için dışkının incelenmesidir. Bu "dışkıda gizli kan tespiti" olarak adlandırılır. Bu test uzun yıllardır kullanılmaktadır. Ucuz ve çok kolaydır. Fakat bu test sadece inceleme yapıldığı anda kanayan kanserleri ve polipleri tespit eder. Kanser dışı başka nedenlerle ve diyet ile ilişkili olarak da test pozitif olabilir. Kanserlerin sadece %50 si poliplerin ise sadece %10'u bu test ile tespit edilebilecek kadar kanar. Yani bu testin negatif olması kanser gelişmeyeceği anlamına gelmez. Bu nedenle daha iyi ve güvenilir başka testler kullanılmalıdır.
Sigmoidoskopi / Kolonoskopi:
Kanser ve polipleri tespit edebilmek için daha ileri görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır. İçi boş organların iç yüzeyini örten tabakanın bir alet yardımı ile direkt göz ile incelenmesine endoskopi denir. Kalın bağırsak hastalıklarının tanı ve tedavisi için yapılan endoskopik işlemlerden tarama amaçlı kullanılanları aşağıda anlatılmıştır. (RESİM-5)
Fleksibıl (kıvrılabilir) sigmoidoskopi kalın bağırsağın son 60 cm'lik kısmını incelemeye yarayan cihaz ile kalın bağırsağın incelemesidir. Bu işlem günübirlik yapılabilen bir uygulamadır. Kalın bağırsağın son 1/3 lük kısmını ve rektumun tamamını incelemeye yarar. Bu bölge, genellikle polip ve kanserin en sık görüldüğü kalın bağırsak bölgesidir. Fleksibl sigmoidoskopi dışkıda gizli kan testi ile birlikte yapıldığında pek çok polip ve kanserin tanınmasını sağlar.
Bir polip veya kanser, fleksibıl sigmoidoskopi ile tespit edildiğinde kalın bağırsağın daha öndeki kısımlarında da başka polipler olabileceği için veya kişi kalın bağırsak kanseri için yüksek risk taşıyorsa, tüm kalın bağırsağın güvenilir şekilde incelenmesi gerekir. Bunun fleksibıl sigmoidoskopiye benzer fakat daha uzun bir cihaz ile inceleme yapılır. Tüm kalın bağırsağın benzer şeklide incelenmesine kolonoskopi denir. Kolonoskopi işlemi de poliklinik şartlarında günübirlik olarak yapılabilir. Bu cihazlar tanı koymak, parça almak (biyopsi yapmak) ve polipleri çıkarmak için kullanılabilir.
Bağırsak filmi = Çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi:
Dolaylı olarak kalın bağırsağı örten tabaka, ilaçlı kalın bağırsak filmi ile değerlendirilebilir (RESİM-6)
İlaçlı kalın bağırsak filmi, büyük polip ve kanserlerin tespit edilmesinde hemen hemen kolonoskopi kadar iyidir. Fakat küçük boyuttaki kanserler veya polipleri tanımlamak açısından kolonoskopi kadar etkin değildir. Ayrıca doku incelemesi ve polipektomi için uygun bir teknik değildir. Teşhis için kalın bağırsak grafisi ve sigmoidoskopinin birlikte yapılması, her ikisinin yalnız yapılmasından daha iyidir.
Yeni teknikler = Sanal kolonoskopi ve dışkıda genetik inceleme
Bilgisayarlı tomografi yardımı ile kalın bağırsağın taranmasına sanal kolonoskopi denir. Bu yöntem, tarama amaçlı bir tetkik olarak kullanılmaya başlanmamıştır. Deneme aşamasındadır.
Diğer yeni bir yöntem dışkının genetik analizi ile kanser ve poliplerin varlığının araştırılmasıdır. Bu yöntem de denem halinde olup, henüz günümüzde kullanılan yöntemlere üstünlüğü kanıtlanmamıştır.
Tümör belirleyicilerinin tarama testi olarak kullanılması:
Henüz yüksek risk altındaki bir grubu veya toplumun taranması amacıyla kullanılabilen, kalın bağırsak kanserine duyarlılığı ve özgüllüğü yeterli ideal bir tümör belirleyicisi (markır) bulunamamıştır. Bu nedenle bir kan tetkiki olan ve kalın bağırsak kanseri tanısı alan hastaların takibinde kullanılan karsinoembriyonik antijenin (CEA) tarama amaçlı tümör belirleyici olarak kullanılması yanlıştır.
Tarama tesleri ne zaman ve ne kadar sıklıkta kullanılmalıdır? Tarama testleri: Bireyin herhangi bir problemi, bir şikayeti yokken, yani her şey yolunda giderken yapılmalıdır
Bireyin şikayetleri başladığında ise, belirti ve bulgulara göre hastalık araştırması yapılması gerekir. Çünkü hastalık belli bir döneme gelmiştir ve bunu tespit etmek için araştırmaların bir an önce yapılması gerekir.
Tarama testleri herhangi bir problemi ve şikâyeti olmayan bireylerde yapılır. Önceden tarif edilen risk gruplarına girmeyen insanlara, 40 yaşından başlayarak, her yıl parmakla rektal muayene ve gaitada gizli kan testi önerilir. Elli yaş ve sonrasında her 5 yılda bir fleksibl sigmoidoskopi önerilmektedir. Bunun dışında çift kontrastı kalın bağırsak grafisi her 5-10 yılda bir veya kolonoskopi her 10 yılda bir uygulanabilen alternatiflerdir. Tarama testlerinin hangisinin bireye daha uygun olacağı doktor ile konuşarak planlanabilir.
Kalın bağırsak kanser riskini azaltmak için neler yapılmalıdır? Hastalığa yakalanma riskini azaltan adımlar mevcuttur.
Fiziksel egzersiz yapmak: Araştırmalar, düzenli egzersiz yapan bireylerde, kalın bağırsak kanseri dahil bir çok kanser gelişme riskinin azaldığını göstermiştir. Haftada 5 gün, 30-60 dk arasında orta şiddette veya günlük 150 kalori harcanmasına neden olan egzersizler yapılmalıdır.
Aşırı kilolardan kurtulmak: Fazla kilolar kanser riskini artırmaktadır.
Sigara kullanmamak: Diğer kanserler gibi sigara kullanımı, kalın bağırsak kanser riskini de anlamlı oranda artırmaktadır.
Aşırı alkolden sakınmak: Yapılan çalışmalar alkolün kalın bağırsak kanser riskini artırdığını göstermiştir. Erkeklerin günde iki bardak kadınların ise günde bir bardaktan fazla alkol tüketmemesi önerilir.
Sağlıklı gıda tüketimi: Kalın bağırsak kanserin önlenmesinde beslenme alışkanlığı da önemli rol oynamaktadır. Yüksek lifli, düşük yağ içerikli besinlerin tercihi önlem olarak önemlidir.
Yukarıdaki korunma yöntemleri, tam olarak kalın bağırsak kanser gelişimini önlemez. Risk altındaki bireylerin, herhangi bir şikâyeti olmadan, mutlaka tarama yöntemlerinden yararlanması gerekir.
Sonuç olarak dışkılama alışkanlığındaki değişiklik, dışkıda kan görülmesi durumlarında dikkatli olunmalıdır. En önemlisi, yüksek risk grubuna giren bireylerin tarama testlerinin ve fizik muayenelerinin yapılmasıdır.
Hemoroidler (basur hastalığı) kalın bağırsak kanserine yol açar mı? Hayır. Fakat hemoroidler, kalın bağırsak polipleri veya kanserine benzer belirtilere yol açabilir. Bu belirtiler fark edildiğinde durumun bir doktor tarafından değerlendirilmesi gerekir. Makattan kanama şikâyeti olan her bireyde bu şikâyetlerin hemoroid hastalığına mı yoksa kansere mi ait olduğu doktor tarafından incelenmelidir. Gerekli tetkikler yapılmadan makattan kanama şikâyeti olan bir hastada, bu kanamanın basit bir hemoroid kanamasıdır diye geçiştirilmesi erken evrede yakalanabilecek bir kanserin geç tanı almasına neden olur.
SONUÇ: Ülkemizde kadın ve erkekte sık oranda gözlenen kalın bağırsak kanseri aslında önlenebilir bir hastalıktır. Bu nedenle risk altındaki bireylerin, herhangi bir şikayeti olmadan, mutlaka tarama yöntemlerinden yararlanması gerekir. Bireyin sağlıklı yaşama bilincini geliştirmesi, kendisi ve toplum için önemli bir görevdir.
Prof. Dr. M. Ayhan Kuzu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Kolorektal Cerrahi Ünitesi
www.ayhankuzu.com, www.kolon
rektum.com, www.barsak.com