1Birinci Basamakta Tiroid Hastalıklarına Yaklaşım Dr Rahman Kuri
2Sunum Planı Tiroid bezi ve hormonları Riskli bireyler ve tarama önerisiTiroid muayenesiHipotiroidi-Hipertiroidi-Nedenler-Şikayet ve Bulgular-Tanı-Tedavi-Takip
3Tiroid Bezi Tiroid bezi; boynun orta hattında, krikotiroid kıkırdağın altında yer alan,kelebek şeklinde,25 gram ağırlığında olmasına rağmen salgıladığı hormonlar ile büyüme ve gelişmede temel rol oynayan bir endokrin bezdir.
4Hormonları Tiroksin (T4); Tiriiyodotironin (T3); T4 hormonunda 4 tane iyot atomu, T3’te ise 3 tane iyot atomu vardır.Hücre içinde T3 hormonu etkili olduğundan T4 hücreye girmeden önce T3’e dönüşür.T4 ve T3 hormonları metabolizmanın hızını kontrol ederler.Tiroid hastalıklarında hormon değerleri normal, yüksek ya da düşük olarak ölçülebilir.
6Riskli Bireylerİyod eksikliği olan bölgede yaşayan veya yeterli iyod almayanlardaAilesinde tiroid hastalığı olanlardaDiabetes mellitus, romatoid artrit ve persiniyöz anemisi olanlardaGebe kadınlar ve yeni anne olanlarda60 yaşın üzerindeki kadınlarda70 yaşın üzerindeki erkeklerdeKanser nedeniyle baş ve boyuna radyoterapi yapılanlardaBazı ilaçları kullananlar (lityum, amiodaron ve interferon gibi).
7Tarama 35 yaș üstü kișilerde her 5 yılda bir TSH ölçülmelidir. Tiroid fonksiyonlarını değerlendirmede ilk yapılacak testler TSH ve sT4 olmalıdır;-TSH üst sınırı yașa göre;Sağlıklı genç popülasyonda: 4 mIU/L70–79 yaș arası: 6 mIU/L80 yaș üzeri: 7,5 mIU/LGebelik planlayanlarda ve gebelerde: 2,5 mIU/L
8TEMD-2014 ÖnerisiTiroid tarama testi olarak 3. veya 4. jenerasyon (ultrasensitif) TSH ölçümü yeterlidir.TSH’nin üst sınırını 4 mIU/L olarak almak gerekir.Gebelik planlayan kadınlarda TSH’nin üst sınırı 2,5 mIU/L olarak hedeflenmelidir.Gebelikte sT4 ve/veya total T4 bakılmalıdır. sT4, ölçüm hatalarına açık olduğu için total T4 ölçümü tercih edilmelidir.Tiroid hastalığı olan veya tiroid hastalığı mevcudiyetinden klinik ve laboratuvar olarak çok kuvvetle șüphe edilen hastalarda TSH, serbest T4 ve total T3 (veya serbest T3) en az bir kez bakılmalıdır.Primer hipotiroidi takibinde TSH kullanılmalıdır.Sekonder hipotiroidi takibinde serbest T4 ölçülmelidir. Sekonder hipotiroidide replasman yapılırken TSH ölçümleri takipte yararlı değildir.
19Hipotiroidi Aşikar hipotiroidi -TSH >4.0 mIU/mL, sT4 düşük Subklinik hipotiroidi-TSH >4.0 mIU/mL, sT4 NormalÖtiroid-TSH mIU/mL, sT4 Normal
20Aşikar Hipotiroidi Tedavisi Hipotiroidide replasman tedavisi levotiroksin ile yapılmalıdır. (Levotiron®, Tefor®, Euthyrox®)Levotiroksin sabah aç karnına alınmalıdır.İlaç günde tek seferde ezilmeden su ile alınmalıdır.İlaç aç karnına alınmalı en erken 30 dk sonra yemek yenilmeli ve diğer ilaçlarla birlikte alınmamalıdır. İlaçlardan en az 4 saat sonra alınmalıdır.Levotiroksin prepatları aynı dozlarda, aynı tedavi edici etkinliği göstermediği için, tedaviye aynı preparatla devam etmek önemlidir.
21Takip Levotiroksin başlanması 6-8 hafta sonra TSH >4 IU/mL TSH tekrarıTSH 0,5- 2,5 IU/mLAsemptomatikLevotiroksindozunu artırg/dTedaviye devamLevotiroksindozunu azaltg/d6-12 ayda bir TSH kontrolü yapılmalı
23Tedaviye Cevapsızlık (TSH yüksek) TSH yüksek, sT4 yüksek: Düzensiz ilaç kullanan hastanın testten hemen önce tiroksin almasıYetersiz levotiroksin replasmanıÇölyak hastalığıLevotiroksin ile birlikte kolestiramin, demir, aluminyum hidroksit, kalsiyum suplementasyonu alınmasıHızlanmış hormon metabolizması (fenitoin, karbamazepin, rifampisin)Tabletleri kıramayıp ezmekLevotiroksin tedavisi yapılırken 6 haftadan önce TSH ölçmek
24Konjenital Hipotiroidi Sık görülür: 1/3000-1/4000Türkiye’de insidansı 1/2183Erken tanı ve tedavi zeka geriliğini önler.Tiroid hormonları sinir hücrelerinin gelişmesinde rol oynar.Yenidoğan döneminde klinik tanı güçtür (< % 10)Tedavisi ucuz, basit, kolay uygulanabilir ve etkindir.Tarama yöntemleri yeterince duyarlı ve özgüldür.
25Konjenital Hipotiroidi Bulguları Uzamış sarılıkÖdemGestasyon yaşı > 40 haftaDoğum ağırlığı > 3.5 kgZayıf beslenmeHipotermiAbdominal distansiyonBüyük arka fontanel (>5 mm)
261. Ay Periferal siyanoz ve cutis marmaratus Solunum güçlüğü Zayıf emme Kilo alamamaGaita sıklığında azalmaAktivitesinde azalma ve letarji
27İlk 3 Ay Göbek fıtığı Kabızlık Kuru, kaba cilt Büyük dil Yaygın miksödemSeste kalınlaşma
28Tedavi Günde tek doz Na-L tiroksin. (Levotiron®, Tefor®, Euthyrox®) Sabah, aç karnına ağızdan verilir.Tabletler kırılabilir, anne sütü veya birkaç mililitre su ile süspansiyon yapılarak kullanılabilir.Başlangıç tedavisinde amaç, T4 düzeyinin 2 hafta içinde, TSH düzeyinin 1 ay içinde normalleştirilmesidir.Tedavi dozu μg/kg/gün T4’dür. Bu doz, genellikle T4 düzeyini 3 gün içinde, TSH düzeyini ise 2 hafta içinde normal aralığa getirir.
29Takip TSH ve sT4 tedavi başlandıktan 2 ve 4 hafta sonra, İlk 12 ay 1-2 ay ara ile,1-3 yaş arası 2-3 ay ara ile,Büyüme tamamlanıncaya kadar da 3-6 ay ara ile izlenmelidir.
30TaramaYenidoğan döneminde semptom ve bulgular vakaların çoğunda çarpıcı olmadığından erken tanı güçtür.Bu nedenle topuk kanı ile yaşamın günlerinde konjenital hipotiroidi taraması çok önemlidir.
31Gebelikte Hipotiroidi 1. trimesterde annedeki hipotiroidi fetusun psikomotor gelişimi üzerinde olumsuz rol oynar.Bu sebeple gebelik öncesi hipotirodisi mevcut olan hastada TSH değeri 1. trimesterde TSH 2,5 mIU/L’nin altında, 2. ve 3. trimesterde 3mIU/L altında olmalıdır.Her kadında planlanan gebelik öncesi ya da ilk prenatal vizitte TSH bakılması tavsiye edilir. (sT3,sT4).TSH ölçümü, infertilite araştırmasının bir parçası olmalıdır.
32Gebelikte Hipotiroidi Maternal ve fetal hipotiroidinin fetus üzerinde ciddi olumsuz etkileri vardır.Otoimmun tiroid hastalığı olan bir anne gebeliğin erken döneminde ötiroid olsa bile gebeliğin ilerlemesi ile hipotiroid hale gelebilir. Bu nedenle periyodik olarak 4-6 haftada bir TSH takibi gerekir.
33Gebelikte Hipotiroidi Riski Ailede veya kendisinde tiroid hastalığı hikayesiDaha önce tiroid ameliyatı geçirmiş olmakTip 1 DM veya diğer otoimmun hastalıkların mevcudiyetiTiroid hastalığını düşündüren klinik bulguların mevcudiyetiOtoimmun tiroidit varlığıAnemi, kolesterol yüksekliği, hiponatremiBaş boyun radyoterapisi almış kadınlarİnfertilite tedavisi görmüş olan kadınlarDaha önce düşük veya ölü doğum hikayesi olan kadınlar
37Bulguları Kilo kaybı Kaslarda zayıflık Ellerde titreme Uyumada zorluk ÇarpıntıSaçlarda incelme ve dökülmeCiltte incelme ve nemlilik ve aşırı terlemeBağırsak hareketlerinde artma,ishalSinirlilikEgzoftalmiAdet düzensizliğiGuatrSıcağa tahammül edememeErkeklerde jinekomastiOsteoporoz
42Tedavi Asemptomatik genç hastalar tedavi edilmeden izlenebilir. Genç semptomatik ve/veya kardiyak riski olanlarda düşük doz antitiroid ilaç kullanılmalıdır.1. tercih metimazol’dur mg/gün2. tercih propiltiyourasil ‘dir mg/günSubklinik hipertiroidinin tedavisinde beta blokerler adrenerjik hiperaktiviteyi azalttıkları için semptomatik tedavide etkindirler.
43TakipAntitiroid ilaç tedavisi sırasında takip başlangıçta 3-6 haftalık aralıklar ile, sonrasında 2 ayda bir TSH ve sT4, sT3 ile yapılmalıdır.En etkin, en düşük doza inilmelidir.Antitiroid ilaç ile gelişebilecek önemli yan etkiler yakından takip edilmelidir.
44Yan Etkiler Kaşıntı, Deri döküntüsü, Artralji, Tat alma bozukluğu Agranülositoz,Toksik hepatit (PTU),Kolestatik sarılık (MMI),Vaskülit
45Dikkat !!Hipertiroidi seyrinde lenfopeniye ve karaciğer enzim artışlarına rastlanabilir.Tedavi öncesi kan sayımı ve enzimlerin bilinmesi yan etkilerin değerlendirilmesinde önemlidir.Mutlak nötrofil sayısı <1500/mm3 olduğunda antitiroid ilaçlar kesilmelidir.Antitiroid ilaçlar kesildikten sonra ilk 3 ay 4-6 haftada bir, daha sonra 3-6 ayda bir tiroid hormonları (sT4 ve TSH, hipertiroidinin nüksü kuşkusu olanlarda sT3) takip edilmelidir.
46Gebelikte Hipertiroidi Tanı; düşük TSH, yüksek sT4 - sT3 düzeylerine göre konulur.Amaç hastanın hafif hipertiroid/ötiroid durumda tutulmasıdır.Sık aralıklarla (4 hafta) kontrol yapılmalı, hipotiroidiye (T4’un düşmesine) izin verilmemelidir.
47Sevk Endikasyonları Çocuklukta anormal tiroid fonksiyon testleri Ailevi tiroid hastalıklarıKlinik ile uyumlu olmayan tiroid testleriT4 ve T3 uyumsuzluğuTSH’nın ölçülebilir olduğu durumda, serbest T3 ve serbest T4 yüksekliğiTiroid fonksiyonlarında tedrici değişiklikler
48TEMD-2014 Önerisi35 yaș üstü kișilerde her 5 yılda bir TSH ölçülmelidir.Tiroid tarama testi olarak 3. veya 4. jenerasyon (ultrasensitif) TSH ölçümü yeterlidir.TSH’nin üst sınırını 4 mIU/L olarak almak gerekir.Gebelik planlayan kadınlarda TSH’nin üst sınırı 2,5 mIU/L olarak hedefl enmelidir.Gebelikte sT4 ve/veya total T4 bakılmalıdır. sT4, ölçüm hatalarına açık olduğu için total T4 ölçümü tercih edilmelidir.Tiroid hastalığı olan veya tiroid hastalığı mevcudiyetinden klinik ve laboratuvar olarak çok kuvvetle șüphe edilen hastalarda TSH, serbest T4 ve total T3 (veya serbest T3) en az bir kez bakılmalıdır.Primer hipotiroidi takibinde TSH kullanılmalıdır.Sekonder hipotiroidi takibinde serbest T4 ölçülmelidir. Sekonder hipotiroidide replasman yapılırken TSH ölçümleri takipte yararlı değildir.