Gebelik Ve Çocuk Cerrahisi
GEBELİK VE ÇOCUK CERRAHİSİ
ANNE KARNINDA TANI VE BEBEĞE UYGULANAN CERRAHİ (PRENATAL TANI VE FETAL CERRAHİ)
Artan radyolojik ilerlemeler (görüntüleme yöntemleri) ve örneklemek teknikleri prenatal anomalilerin (anne karnında bebekte gelişebilecek anormallikler) tanınmasında büyük ilerlemeye neden olmuştur.
Erken tanı ile gebeliğin devamı hakkında karar vermek mümkün olmaktadır. Birçok prenatal tanı almış (anne karnında tanısı konmuş) anomaliler postnatal (doğum sonrası) tedavi edilebilmektedir.
Bazı anomaliler ise intrauterin (anne karnında müdahale) acil müdehaleyi gerektirebilmektedir. Uİtrasonografi, Bilgisayarlı tomografi (BT), Manyetik rezonans (MR) ile fetal anolmalilerin tespiti daha hassas ve doğru olarak yapılabilmektedir.
Yine diğer bazı yöntemler (açık histerotomi, minimal yollu histeroskopi, görüntüleme guide’ lı perkütan fetal girişimler) tanıyı kolaylaştırır.
Tanının konup müdehalenin yapılması sırasında anne zarar görebilir. Bunun için oldukça fazla tecrübe gereklidir. Bu amaçla özellik’ le primatları içeren geniş bir hayvansal cerrahi modellerde çalışmak gereklidir.
İlk kez anne karnında bebeğe girişim ne zaman yapılmıştır?
İlk açık cerrahi fetal girişim 20 yıl önce California Üniversitesinde gerçekleştirilmiştir.
Komplikasyonları nelerdir?
Esas komplikasyonutı erken doğum (25-35 hafta) olduğu izlenmiştir.
Uzun çalışmalarda girişimlerin matemal mortaliteyi artırmadığı (anne ölüm riskini artırmadığı) ve fertilizasyona (doğurganlığa) yan etki oluşturmadığı saptandı.
Midgestasyonel histerotomi, alt uterin keşi ile yapılmalıdır. Tüm fetal girişimli doğumlar, vaginal doğumdaki uterin rüptür riskinin yüksek oluşu nedeni ile C/S ile yapılmalıdır.
Fetal girişimler multidisiplinerdir. Ferinatologlar, genetikçiler, neonato loğlar, anestezistler, doğum hemşireleri, sosyal çalışmacılar, radyologlar ve çocuk cerrahları hu takımda yer alır.
FETÜSE ERİŞİM
3 yol vardır.
1. Vltrasonografi kılavuzluğunda perkütan girişimler.
2. Fetoskop kılavuzluğunda girişimler. (FETENDO) (Fetal Endoskop)
3. Histerotomi yoluyla direk girilerek yapılan girişimler.
Bu 3 erişim yolumda da 3 faktör önemlidir.
1. Plasentanın pozisyonu.
2. Uterus anatomisi ve anomalileri
3. Fetüs pozisyonu.
Bu üç faktör ultrasonografi ile prenatal dönemde araştırılmalıdır. Birçok vakada narkotikler ve paralitiklerin direk fetüse intramüsküler verilmesi ile fetal sedasyon gerekir.
Perkütan Prosedürler:
Ultrasonografik guide ile yapılır. Amniyotik alandan sıvı örneklenmesi için yapılır. Aynı yolla bazı fetal anomalilerin tedavisi için radyofrekanslı ablasyon da uygulanır. Membran separasyon riski ve kanama riski düşük olan 2-2.5 mm.lik katater ve radyofrekans aletleri perkütan olarak yerleştirilir.
Fetoskopik prosedürler için ultrasonografi eşliğinde, uterus içine plasentanın olmadığı bir alana optimal görüntüyü sağlamak için başlangıç portu gerekir.
Fetal Endoskop (Fetendo):
Perkütan ya da sınırlı maternal laparotomi insizyonu ile yapılabilir. Girişim için yeterli alan sağlamak amacı ile çoğu kez gaz yerine, serum fizyolojik ve amniyotik sıvı tercih edilir. Bu sıvılar fetoskop için yan port aracılığı ile vierilir. 1-5 mm lik endoskoplar, fetoskopi için kullanılır. Küçük ebatlı olan fetoskoplar perkütan yerleştirilebilir.
Açık fetal cerrahi prosedürler:
Alt transvers kann insizyonu kullanılır. Plasenta öncesinde ultrasonografi ile idenüfiye edikmelidr. Puhe oximeter ile ve ekokardiyografi ile fetüs dikkatlice takip edilir. Fetüsün exposuru, uygun vücut bölümü ile sınırlı tutulmalıdır. [Jterin irritabiUtenin ve yeterli tokolizin monitörizasyonu özeMde açık fetal cerrahide çok önemlidir. Fetal cerrahi uygulanmışsa doğum mutlaka C/S ile gerçekleştirilmelidir. Kanama her zaman olabilir. Lateral uterin yaklaşımdan vasküler yapılar nedeni ile kaçınılır. Erken membran rüptürü hala en önemli risktir. Yine yetersiz membran kapanması, korhamnioniüs, membran separasyonu ve uterin kontraksiyonlar önemU engellerdir. Tokoliz için perioperatif inhale halojenler, MgSÖ4, beta mimetikler, indometazin ve nitrogliserin kullanılır.
FETAL CERRAHI İLE DÜZELTİLEBİLİR ANOMALİLER
KONJENİTAL DİAFRAGMA HERNİSİ (KDH)
Bu patolojide fetal cerrahinin amacı daha çok fetal akciğerin gelişimi, fetal akciğer fonksiyonlarının geliştirilmesi ve postnatal survinin artınlmasına yöneliktir. KDH de fetal cerrahi girişimlerde ilk, inutero diafragma herni onarımı yapılmış ancak bunun postnatal surviyi arurmadığını, fetüste ciddi akciğer hipoplazisinin devam ettiğjm göstermiştir. Birçok araştırmacı açık veya fe-tal endoskopik teknikler ile ekstrensek trakeal oklüzyon oluşturulmuş ve bu grupta KDH da survi uzun bulunmuştur. Bir grup çalışmacı ise fetoskopik teknikler ile intratrakeal balon yerleştirerek trakeal oklüzyon oluşturmuştur.
FETAL TÜMÖRLER
Fetal tümörlerin çoğu benign olmasına ve bir kısmı da regrese olmasına rağmen, bazı fetal tümörlerin çok aşırı büyümesine bağlı olarak santral venöz dönüş ohstrüksiyonuna bağlı olarak arterivenöz fistül gibi durumlar ortaya çıkacağından yüksek outputiu kalp yetmezliği meydana gelecektir. Bu hemodinamik değişiklikler hidrops fetalis ile sonuçlanır. Ciltte, skalpte yaygın ödem, plevra, perikard ve peritoneal kavitede sıvı toplanması ve plasentomegali meyMna gelir. Hidrops fetalis çoğu kez ölümle sonlanır.
Hidrops fetalise yol açan tümörler nelerdir?
Akciğer konjenital kıstık adenomatoid malformasyon (CCAM) Sakrokoksigeal teratom
Kistik adenomatoid malformasyon (CCAM):
Değişik boyutlardaki kistik yapılarla beraber respiratuar bronşiollerde aşırı büyüme ile karakterizedir. Büyük olanlar non-immun hidrops fetalise yol açar. Hızla büyüyerek fetüsün ölümüne yol açar. Fetal cerrahi müdehale olarak eğer dominant bir makrokistik lezyon varsa torakoamniyotik şantla direnaj yapılabilir, iğne aspirasyon önerilmez, çünkü kistik alan içine yeniden kolleksiyon alacaktır. Diğer tedavi seçeneğinde ise histerotomi sonrası fetal torakotomi ile girilip CCAM’i içeren lop identifiye edilip insizyon dışına çıkarılarak kitle uygun teknikler ile ligate edilip eksize edilir.
SAKROKOKSİGEAL TERATOM;
Aşın büyüdüğünde arterivenoz şantla sonuçlanır, yüksek outputlu kalp yetmezliğine neden olur ve nonimmun hidrops fetalis ile sonuçlanır. Nadiren bu tümörler kendi içine kanar ve fetal anemi ve hipovolemiye neden olur. Bu tümörler yine distorsiyon ve preterm eyleme yol açar. C/S ile doğum önerilir. Fetal cerrahi girişim olarak histerotomi ve kitle rezeksiyonu uygulanır. Eğer belirgin bir kistik lezyon varsa parsiyel direnaj veya şant denenebilir. Perkütan olarak radyofrekans ablasyon ve koagülasyon yaparak vasküler şant azaltılmakta ve açık cerrahiye alternatif daha az invaziv bir girişim yapılabilmektedir.
İKİZ ANOMALİLERİNDE FETAL CERRAHI
En yaygın anomali twin’tıvin trasfüzyon (TTTS) sendromu dur. Prenatal damarlar yolu ile ikiz vasküler yapılarında komünikasyon vardır. Bu vasküler ilişki sıklıkla multipldir ve her yöne akım vardır. Bunun sonucunda donör ikizde kardiyak out-put azalır ve bağlı olarak organlarda düşük akım zedelenmesi olur. Alıcı ikizde ise kardiyak ouuput artar ve kon jessif kalp yetmezliği gelişir. Progressif hastalık donörde oligohidramniyosa, alıcı da ise polihidramniyosa sebep olur. Donörde idrar çıkışı olmaz ve l ya da her 2 ikizde hidrops fetalis gelişir. YTSS’de mortalite midtrimestırde %80’dir. TTSS’de en sık uygulanan tedavi polihidramniyotik keseden volüm amniyoredüksiyonudur. Amniyotik sıvı azalınca preterm eylem riski azalır. Bazı gruplarda fetoskopik girişim ile ikiz-ikiz bağlantılarının lazer ablasyon tekniği ile tedavisi yapılabilir. Maternal laparotomi ile aynı işlem yapılabilmektedir.
MENINGOMYELOSELDE FETAL CERRAHİ GİRİŞİMLER
Nörolojik sekeller açık nöral tüp defektinin genişliğine ve lokalizasyonuna bağlıdır. Tedavisi ise nöral tüp defektinin kapatılması ve rehabilitasyonudur. Fetal cerrahi müdehale olarak 2 teknik kullanılır. Açık histerotomi ile primer onarım ve cilt allogaraftları kullanılarak defekt onarımı yapılabileceği gibi fetoskopik olarak da benzer müdehaleler yapılabilmektedir.