... konulu sunumlar: "Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tedavisi"— Sunum transkripti:
1 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tedavisi Ali KocabaşÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
2 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı KOAH, tam olarak geri-dönüşümlü olmayan hava akımı sınırlanması ile karakterize bir hastalık durumudur.Hava akımı sınırlanması genellikle ilerleyicidir ve,Zararlı partikül ve gazlara karşı akciğerlerde gelişen anormal inflamatuvar yanıt ile ilişkilidir.
5 KOAH Sigara içimi Düşük FEV1 Hastane Ölüm Risk faktörleri Subklinik hastalıkHastaneKlinik olaylarÖlüm
6 ABD’de 1965-1998 arasında bazı hastalıkların ölüm hızlarındaki değişim –59%–64%–35%+163%–7%KoronerArterHastalığıİnmeDiğer KVSKOAHTüm DiğerNedenler3.02.52.01.51.00.5
7 2020’de tüm solunum hastalıkları içinde en çok öldüren hastalık KOAH olacaktır.
8 Türkiye’de yılları arasında tüm hastanelere kronik bronşit, amfizem ve astım tanısı ile yatan hastaların dağılımıBindeBindeTaburcuÖlüm
9 KOAH Tanısında Sorunlar Hekim, diğer sağlık personeli ve kamuoyunda KOAH bilinci eksikliğiTanı ve hastalığın şiddetini değerlendirmede standart kriter yokluğuErken dönemde semptom yokluğu (Hafif-orta KOAH tanısında güçlük)Spirometrenin tanısal test olarak yetersiz kullanımıSpirometrenin yokluğu
10 KOAH tedavisinde sorunlar KOAH da yetersiz tedavi yaygınHekimle ilgili faktörlerHasta ile ilgili faktörlerSağlık sistemi ile ilgili faktörlerÖnerilen tedaviye daha iyi uyum, yaşam kalitesini ve sağ kalım süresini arttırabilir
11 Son bir yıl içerisinde sağlık kaynaklarının kullanımı Hastaneye yatanlar %12.8Acil servise başvuru %13.8Doktora başvuru sıklığıAyda bir %23.8Birkaç ayda bir %12.0Altı ayda bir %29.7Yılda bir %14.7Hiç %19.2İnhaler eğitimi %67.2Akciğer Fonksiyon TestiSpirometri %45.5PEFmetre %25.0Her ikisi %10.5Akciğer grafisi %56.6Toraks BT %19.2Pulse oksimetre %41.6EKG %47.1Kullanılan ilaçlarKısa etkili beta %25.4İKS %26.6Antikolinerjik %17.3Teofilin %8.4Uzun etkili beta %13.4Lökotrien inh. %2.9Sistemik steroid %2.8Confronting COPD International: Eur Respir J 2002:20;799
15 Etkili bir KOAH tedavisinin hedefleri Hastalığın ilerlemesini engellemek,Semptomları gidermek,Egzersiz toleransını düzeltmek,Sağlık durumunu düzeltmek,Komplikasyonları engellemek ve tedavi etmek,Atakları engellemek ve tedavi etmek,Mortaliteyi azaltmak.
16 Etkili bir KOAH tedavi planı Hastalığı değerlendirmek ve izlemek,Risk faktörlerini azaltmak,Stabil KOAH’ı tedavi etmek,Atakları tedavi etmek.
17 A. HASTALIĞIN DEĞERLENDİRİMİ VE İZLEMİ Hastalığın uygun tanısı ve şiddetinin tayini(Semptomlar, Öykü, SFT, Bronkodilatasyon testi)Hastalığın ilerlemesini ve komplikasyonların gelişimini izlemekİlaç tedavisi ve diğer tıbbi tedavileri izlemekAlevlenme öyküsünü izlemekEk hastalıkları izlemek
18 Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü KOAH TanısıRisk faktörleri ile karşılaşma öyküsüTütün dumanıMesleki toz ve kimy.Evde ısınma/pişirme dumanıSemptomlarÖksürükBalgamDispneve/veyaSPİROMETRİHava akımı obstrüksiyonuReversibilite testi
21 Bronkodilatör Reversibilite Testi Hastalar stabil olmalı ve hastaların solunum enfeksiyonu olmamalı.Kısa etkili b2 agonistler 6 saat, uzun etkili b2 agonistler 12 saat ve yavaş salınımlı teofilin preparatları 24 saat önce bırakılmalı.Oda havasında hastanın FEV1 değeri ölçülür.Sonra kısa etkili b2 agonisti hava haznesi ile inhale ettirilir.15-20 dk. sonra FEV1 tekrar ölçülür.Bazal değere göre %12’lik ve 200 ml’lik artış reversibl kabul edilir.
22 Kortikosteroid Reversibilite Testi 6-12 hafta inhale kortikosteroid (1000 mcg veya üstü) tedavisinden sonra FEV1 (postbronkodilatör) ölçülür.Bazal değere göre %15’lik ve 200 ml’lik artış pozitif steroid yanıt olarak kabul edilir.
23 Akciğer RadyolojisiDiğer hastalıkları dışlamak ya da akut atak nedenini belirlemek için yararlıdır.Erken dönemde patoloji saptanmaz.YRBT amfizem tanısında duyarlıdır, rutin kullanımı önerilmemektedir.
24 B. RİSK FAKTÖRLERİNİN AZALTILMASI Tütün dumanına, mesleki toz ve kimyasallara ve iç/dış ortam hava kirliliğine toplam kişisel maruziyetin azaltılması, KOAH’ın başlamasının ve ilerlemesinin önlenmesinde önemli hedeflerdir.Sigaranın bırakılması, KOAH gelişme riskini azaltan ve ilerlemesini durduran tek ve en önemli girişimdir (Kanıt A).Kısa tütün bağımlılık tedavisi etkilidir (Kanıt A) ve her sigara içiciye her doktor ziyaretinde en azından bu tedavi önerilmelidir.
25 Tütün Bağımlılığı Kronik bir Hastalıktır...! Tütün bağımlılığı; opiatlar, amfetamin ve kokain’in yaptığı gibi gerçek bir ilaç bağımlılığıdır.Tütün bağımlılığı diğer bağımlılık hastalıkları gibi uzun süreli klinik girişim gerektirir.Tütün bağımlılığı, diabet, hipertansiyon veya hepirlipdemi gibi basit öneriler, destek ve uygun farmakoterapiyi gerektiren kronik bir hastalık durumudur.Nüks oldukça yaygındır. Bu durum bağımlılığın doğası gereğidir, klinisyenin ve/veya hastanın yetersizliği olarak yorumlanmamalıdır.
27 Sigarayı bıraktırmada Stratejiler SorÖnerDeğerlendirYardımcı olDüzenleHer vizitte, sigara içen bütün bireyleri düzenli olarak saptayın ve kaydedinHalen sigara içmekte olanları bırakmaları konusunda ikna etmeye çalışınHastanın sigarayı bırakmaya istekli olup, olmadığını değerlendirinBırakmak isteyenlere yardımcı olunBırakma döneminde düzenli olarak izleyin
28 Tütün Bağımlığının Tedavisinde Yaklaşım Bir sağlık kuruluşuna başvuran her hastaya sorHalen sigara içiyor mu ?EvetHayırHasta bırakmaya hevesli mi ?Hasta daha önce sigara içmiş mi ?EvetHayırEvetHayırTütün bağımlılık tedavisi uygulaBırakması için teşvik etNüksu önleGirişime gerek yok
29 Sigaranın Bıraktırılmasında Farmakolojik Yaklaşım Nikotin yerine koyma tedavisiNikotin sakızlarıNikotin bantlarıNikotin nazal spreyNikotin inhalerNikotin dışı tedavi yaklaşımlarıBupropion HCl (Zyban)
30 C. STABİL KOAH TEDAVİSİHastalığın şiddetine göre tedavide basamaklı artışİlaçlar akciğer fonksiyonlarındaki yıllık azalmaya etkisiz, sadece semptomatiktir.Semptomatik tedavinin temeli bronkodilatör ilaçlardır. (gerektikçe ya da düzenli)Temel bronkodilatör ilaçlar; b2 agonistler, antikolinerjikler, teofilin ve bunların kombinasyonlarıSınırlı olgularda düzenli KS tedavi, kronik sistemik tedaviden kaçın !Egzersiz eğitim programları yararlı.Kronik solunum yetmezliği varlığında USOT yaşam kalitesini arttırmaktadır.
31 Stabil KOAH tedavisi Eğitim Farmakolojik tedavi BronkodilatörlerGlikokortikoidlerDiğer tedavilerNon-farmakolojik tedaviRehabilitasyonUzun süreli oksijen tedavisiVentilatör desteğiCerrahi tedaviler
32 Stabil KOAH’da bronkodilatörler KOAH’da semptomların tedavisinde temel ilaçlardır.İnhale formlar tercih edilir.İlaçlar arasında tercih semptomları giderilmesinde ve yan etkilerde hasta yanıtına ve ilaçların elde edilebilirliğine bağlıdır.Gerektikçe ya da düzenli şekilde verilen ilaçlar semptomları azaltmaya ya da engellemeye yöneliktir.Uzun etkili inhale bronkodilatörler daha yararlıdır.Kombine bronkodilatör kullanımı, tek ilacın doz arttırımına göre daha etkilidir ve yan etki sıklığı azdır.
34 Inhale SteroidlerHastalığı doğal seyrini etkilediğine dair yeterli kanıt yoktur,Tedavi yararını gösteren nesnel kanıtlar varsa kullanılmalı,İleri olgularda (FEV1<%50) ve sık akut atak geçirenlerde kullanılabilir,Uzun etkili beta agonistlerle sinerjik etkisi var,Yerel yan etki (kandidiazis ve ses kısıklığı) gelişimini önlemek için bir hava haznesi ile kullanılmalı, her kullanmadan sonra ağız çalkalanmalı.
35 Diğer İlaçlar Mukoaktif ilaçlar Antibiyotikler Alfa 1 antitripsin DiüretiklerACE inhibitörleriKalsiyum kanal blokerleriAntioksidanlarSolunum uyarıcılarRutin kullanımda önerilmemektedirler.
36 Pulmoner Rehabilitasyonun Temel Bileşenleri Hasta eğitimiEgzersizÜst ekstremiteAlt ekstremiteVentilatuvar tedaviKontrollu solunum teknikleriFizik tedaviKas eğitimiBeslenme durumunun değerlendirilmesiDeneyim kazandırmakPsiko-sosyal destek
37 KOAH’da rehabilitasyonun etkileri İyihissetmemeKOAHHareketsizlikDispneSosyalizolasyonDepresyon
38 Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Endikasyonları Mutlak Ölçütler:PaO2 55 mmHg veya SaO2 %88 (en az 3-4 haftalık stabil dönemde)Pulmoner hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği veya polisitemi (Htc>%55) varlığında:PaO mmHg ve SaO2 89 olması
39 KOAH’ta Cerrahi Tedavi BüllektomiAkciğer volümünü azaltıcı cerrahiAkciğer transplantasyonu
40 Evrelere göre KOAH’da tedavi Tüm evreler için:Risk faktörlerinden kaçınma ve Grip aşısıEVRE O(riskte)Kronik semptomlar (Öksürük, balgam)Risk faktörleriyle karşılaşmaNormal spirometriEVRE 1(Hafif KOAH)Semptomlar var veya yokFEV1/FVC<%70FEV1%80 (beklenen)Gerektikçe kısa etkili bronkodilatör
41 Evrelere göre KOAH’da tedavi Evre 2A(Orta KOAH)Semptomlar var veya yokFEV1/FVC<%70%50<FEV1<%80 (beklenen)Bir ya da daha fazla bronkodilatörle düzenli tedaviRehabilitasyonİnhale kortikosteroid (semptomlarda ve solunum fonksiyonlarında anlamlı yanıt varsa)Evre 2B(Orta KOAH)Semptomlar var veya yokFEV1/FVC<%70%30<FEV1<%50 (beklenen)Bir ya da daha fazla bronkodilatörle düzenli tedaviRehabilitasyonİnhale kortikosteroid (semptomlarda ve solunum fonksiyonlarında anlamlı yanıt varsa veya tekraralayan ataklar varsa)
42 Evrelere göre KOAH’da tedavi (Ağır KOAH)FEV1/FVC<%70FEV1<%30 (beklenen)veyaFEV1<%50 (beklenen) ve solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliğiBir ya da daha fazla bronkodilatörle düzenli tedaviRehabilitasyonİnhale kortikosteroid (semptomlarda ve solunum fonksiyonlarında anlamlı yanıt varsa veya tekraralayan ataklar varsa)Komplikasyonların tedavisiUzun süreli oksijen tedavisi (solunum yetmezliği varsa)Cerrahi tedaviyi düşün
43 Stabil KOAH’da Basamak Tedavisi AĞIRFEV1<%30ORTA B%30<FEV1<%49ORTA A%50<FEV1<%79HAFİFFEV1 >%80RiskteSigaranın bırakılması, hasta eğitimi, influenza aşısıGerektikçe kısa etkili bronkodilatörDüzenli bronkodilatör tedavi (bir ilaç) İnhale kortikosteroid tedavi Akciğer rehabiltasyonuUzun süreli oksijen Cerrahi tedaviyi düşün
45 D. ALEVLENMELERİN TEDAVİSİ Uygun tanı ve şiddetinin belirlenmesiEvde, hastanede, yoğun bakımda tedavi kararının verilmesiUygun tedaviTaburculuk sonu izlem
46 KOAH’da alevlenmenin şiddeti KOAH’lı bir hastanın stabil durumunda, normal günlük değişikliklerin ötesinde, akut başlangıçlı ve düzenli tedavide değişiklik gerektirecek boyutta, sürekli bir bozulmanın varlığıdır.Hafif alevlenme: Evde tedaviOrta şiddetli alevlenme: Poliklinikte tedaviŞiddetli alevlenme: Hastanede tedavi(Rodrigues-Roisin. Chest 2000; 117: 398S)
47 KOAH’da alevlenme nedenleri VirüslerRhinovirus, İnfluenza, Parainfluenza, Coronovirus, Adenovirus, Respiratory syncytial virus, C. pneumoniaeBakterilerH. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Staphylococcus aureus, P. AeroginosaYaygın kirleticilerNitrojen oksit, Partiküller, Sulfirdioksit, Ozon
49 Evde Atak Tedavisi İlaç Tedavisi Bronkodilatör tedavi: Bir bronkodilatör ilaçla (inhale b2 agonist) tedaviye başlanır. Daha önce kullanıyorsa dozu ve sıklığı arttırılır. Yanıt yetersizse iki bronkodilatör ilaç kombine edilir. Nebülizer ile tedavi düşünülebilir.Kortikosteroid tedavi: Bazal FEV1 değeri %50’nin (beklenen) altında olan hastalarda bronkodilatöre ek olarak verilmesi düşünülmelidir. Günde 40 mg prednizolonun 10 gün süre ile uygulanması önerilir.Antibiyotik tedavisi (Dispne, balgam miktarı ve/veya pürülansı artmışsa)Sedatif ve hipnotik verilmez.
50 KOAH Akut Alevlenmesinde Hastanede Değerlendirme veya Tedavi Endikasyonları Semptomların yoğunluğunda belirgin artış (ani gelişen istirahat dispnesi gibi)Zeminde şiddetli KOAH varlığıYeni fizik muayene bulgularının ortaya çıkışı (örn: siyanoz, periferik ödem)Başlangıç tıbbi tedaviye yanıtsızlıkÖnemli ek hastalıkların varlığıYeni oluşan aritmilerTanıda kuşkuİleri yaşYetersiz ev desteği
51 KOAH Akut Alevlenmesinde Yoğun Bakım Tedavisi Endikasyonları Başlangıç acil tedaviye yetersiz yanıt veren ağır dispne varlığıKonfüzyon, letarji, komaEk oksijen ve NIPPV’ye rağmen inatçı ya da kötüleşen hipoksemi (PaO2<50 mmHg) ve/veya ağır/kötüleşen hiperkapni (PaCO2>70 mmHg) ve/veya ağır/kötüleşen solunumsal asidoz (pH< 7.30)
52 Şiddetli, fakat Yaşamı Tehdit Etmeyen KOAH Alevlenmelerinin Acil Serviste ya da Hastanede Tedavisi Alevlenmenin şiddetini değerlendir.Kontrollü oksijen tedavisine başlaBronkodilatörler; Dozu veya uygulama sıklığını artır, b2 agonistlerle antikolinerjikleri kombine et, hava haznesi (spacer) ya da nebulizatör kullan, gereksinim olursa IV metil ksantini eklemeyi düşünKortikostreoidleri ekleAntibiyotikleri düşünNoninvaziv mekanik ventilasyonu düşün.Her zaman için sıvı dengesini ve beslenmeye izle, cilt altı heparini düşün, ilişkili hastalıkları belirle ve tedavi et, hastanın durumunu yakından izle
54 NIPPV için Hasta Seçim ve Dışlama Kriterleri Seçim kriterleri (en az 2’si bulunmalı)Yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve paradoksal abdomen hareketleriyle birlikte orta ya da ağır dispneOrta-ağır asidoz (pH ) ve hiperkapni (PaCO mmHg)Solunum sayısı > 25 /dkDışlama kriterleri (herhangi biri olabilir)Solunum arrestiKardiovasküler stabilitede bozukluk (hipotansiyon, artimi, miyokard enfarktüsü)Somnolans, mental durumda bozukluk, koopeasyon bozukluğuYüksek aspirasyon riski, yapışkan ya da bol sekresyonYakın zamanda geçirilmiş fasiyal ya da gastrointestinal cerrahiKraniofasiyal travma, yerleşik nazofaringeal anormalliklerAşırı şişmanlık
55 Invaziv Mekanik Ventilasyon için Uygulama Kriterleri Yardımcı solunum kaslarını ve paradoksal batın hareketleriyle birlikte ağır dispneSolunum sayısı > 35 /dkHayatı tehdit eden hipoksemi (PaO2<40 mmHg) ya da PaO2/FiO2<200 mmHg)Ağır asidoz (pH < 7.25) ve hiperkapni (PaCO2 > 60 mmHg)Solunum arrestiKardiovasküler komplikasyonlar (hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği)Somnolans, mental durumun bozulmasıDiğer durumlar (metabolik bozukluk, sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, barotravma, aşırı plevral effüzyon)NIPPV başarısızlığı
56 KOAH Akut Alevlenmesi Olan Hastaların Hastaneden Taburcu Etme Kriterleri 4 saatten daha seyrek inhale b2 agonist kullanım gereksinimiDaha önceden yüreyebilen hastanın oda içinde yüreyebilmesiHasta yemeğini yiyebilmeli ve gece dispne nedeni ile sık uyanmadan gece rahat uyuyabilmeliHasta son saat boyunca klinik olarak stabil olmalıArteriyel kan gazları son boyunca stabil olmalıHasta (ya da evdeki bakıcısı) ilaçları düzgn bir şekilde kullanmayı öğrenmeliTakip ve ev bakım düzenlemeleri yapılmalı (örn: oksijen tedavisi, beslenmesi)Hasta, aile ve hekim, hastanın kendi bakımını yapabileceğine kanaat getirmeli
57 Olağan çevreye uyabilme FEV1 ölçümü KOAH Akut Alevlenmesi ile Taburcu Edilen Hastaların Taburculuk Sonrası 4-6 Haftalık Takibinin PlanlanmasıOlağan çevreye uyabilmeFEV1 ölçümüİnhaler tekniklerin tekrar değerlendirilmesiÖnerilen tedavi rejiminin anlaşılmasıAğır KOAH’lı hastalarda uzun dönem oksijen tedavisi ve/veya ev nebülizatörü gereksinimi