30 บาทรักษาทุกโรค ควรก้าวต่อไปอย่างไร (2): วิเคราะห์สถานการณ์ 30 บาท
ผมจอดรถหน้าอาคารสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ก่อนขึ้นลิฟท์ไปชั้น 4 เพื่อพบกับความทรงจำเมื่อ 16 ปีก่อน ที่ยังพอรื้อฟื้นได้บ้าง ไม่ลางเลือนโครงสร้างของอาคารชั้น 4 ทุกอย่างยังเหมือนเดิม แต่ดูสวยสดงดงามขึ้น ห้องทำงานของรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุขที่ผมคุ้นเคยยังอยู่ตำแหน่งซ้ายมือ ห้องประชุมขนาดเล็กซึ่งนัดหมายกันอยู่ทางขวา ทีมงานของรัฐมนตรีอนุทินเชิญผมไปพบรัฐมนตรี และได้ทักทายกันเล็กน้อยก่อนเดินเข้าไปในห้องประชุมกลางโต๊ะประชุม มีคน 2 คนนั่งเคียงกัน คนหนึ่งคือ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข นายแพทย์สุขุม กาญจนพิมาย อีกคนคือ นายแพทย์ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ผู้บริหารสูงสุดของ 2 องค์กรที่มีบทบาทสำคัญในการขับเคลื่อนระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าผมนั่งข้างรัฐมนตรีอนุทิน ตรงข้ามผู้บริหารระดับสูงฝ่ายข้าราชการประจำทั้ง 2 คน พร้อมคิดทบทวนข้อเสนอที่ผมเตรียม ทำการบ้าน มาก่อนปัญหาของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งถูกวิพากษ์วิจารณ์มาตลอด หนีไม่พ้น 4 เรื่องหลักๆที่เป็นทฤษฎีพื้นฐานของการบริหาร นั่นคือ 4 M1) แพทย์ พยาบาล และบุคลากรสาธารณสุขมีจำนวนน้อย ไม่พอรองรับการบริการผู้ป่วยซึ่งเพิ่มมากขึ้นทุกปี คนที่จบมาก็ไม่มีอัตรากำลังให้บรรจุ2)นักวิชาการบางคนบอกว่า งบประมาณมีน้อย ถ้าไม่ให้ผู้ป่วยร่วมจ่าย สักวันต้องล่มจม ประเทศที่เขารวยกว่าเรา หลายประเทศก็ยังไม่มีระบบนี้ ส่วนประเทศที่มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เขาเก็บภาษีแพงกว่าเรา 2-3 เท่า บางคนก็บอกอีกว่า คนจนไม่ได้จ่ายภาษี จะเรียกร้องสวัสดิการอะไรกันนักหนา3) เครื่องมือทางการแพทย์ไม่เพียงพอ ที่มีอยู่ก็ไม่ทันสมัย ย้อนกลับไปเรื่องเงินอีกว่า มีไม่พอ จนต้องรบกวน พี่ตูน มาวิ่งระดมทุน4) การบริหารจัดการมีปัญหา ทะเลาะเบาะแว้งกันไม่หยุด รัฐมนตรีขัดแย้งกับปลัดกระทรวง แพทย์ชนบทขัดแย้งกับผู้บริหารกระทรวง ไม่มีนวัตกรรมทางการบริหารเพื่อแก้ไขปัญหาที่เห็นอยู่เลยน่าเหนื่อยใจไหมครับอดีตที่ผ่านมา แก้ปัญหาแบบ ลิงแก้แห ก็มักเป็นอย่างนี้เกิดเรื่องตรงไหน ก็วิ่งโร่ไปดับไฟตรงนั้น แล้วจะเอา สติ ที่ไหนมาตั้งปมเหตุของปัญหาของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ใช่เรื่อง 4 M หรอกครับ แต่เป็นเรื่องการเมือง จุดยืน และผลประโยชน์ล้วนๆในบรรดาปัญหา 4 M เรื่องเงินเป็นปัญหาซึ่งถูกหยิบยกมาพูดถึงบ่อยที่สุด และสร้างปัญหาให้แก่ M อื่นๆ ตามมาเป็นลูกโซ่ถามจริงๆเถอะว่า คนที่ออกมาบอกให้ผู้ป่วยในโครงการ 30 บาท ร่วมจ่าย มีคนไหนบ้างที่ใช้สิทธิ 30 บาท ผมเห็นมีแต่คนที่ใช้สิทธิ ข้าราชการ หรือสิทธิ ประกันสังคม ออกมาแสดงความเห็นทั้งสิ้นถ้าคุณบอกว่า สิทธิ 30 บาท ต้องร่วมจ่ายเพื่อเห็นแก่ประเทศชาติและความยั่งยืนของระบบ คุณก็ควรเรียกร้องให้สิทธิที่คุณใช้ ต้องร่วมจ่ายด้วยหลักเกณฑ์เดียวกันหรือจะให้ดีกว่านั้น เพื่อเข้าใจความทุกข์ของผู้ป่วยในระบบ 30 บาท คุณก็ควรสละสิทธิเดิมของคุณ มาร่วมใช้สิทธิ 30 บาท ด้วยกันบางคนที่ใช้สิทธิ ประกันสังคม บอกว่า ไม่ยุติธรรม เพราะผู้ที่อยู่ในระบบประกันสังคมต้องจ่ายเงินสมทบทุกเดือน แต่คนที่อยู่นอกระบบประกันสังคมไม่ต้องจ่ายเงินสมทบ ดังนั้น ผู้ใช้สิทธิ ประกันสังคม ไม่ควรร่วมจ่ายเมื่อรักษาพยาบาลอีกผมเห็นด้วยว่า ผู้ใช้สิทธิ ประกันสังคมต้องไม่ถูกบังคับให้ร่วมจ่ายเมื่อรักษาพยาบาลอีก ซึ่งเช่นเดียวกับสิทธิ 30 บาท และสิทธิ ข้าราชการแต่คำกล่าวที่บอกว่า ไม่ยุติธรรม เพราะต้องจ่ายเงินสมทบทุกเดือนอยู่แล้ว ผมมีข้อมูลเพิ่มเติมในเรื่องนี้บางประเด็นรัฐบาลจ่ายสมทบเงินประกันสังคมด้านสุขภาพ 1.5 เปอร์เซ็นต์ของเงินเดือนมาตั้งแต่ต้น ถ้าคิดเฉลี่ยที่เงินเดือน 10000 บาท เท่ากับรัฐบาลจ่ายเงินสมทบประกันสังคมด้านสุขภาพปีละ 1800 บาทต่อคนอยู่แล้ว และตอนเริ่มโครงการ 30 บาท เมื่อปี 2544 รัฐบาลจ่ายเงินงบประมาณระบบ 30 บาท เพียง 1270 บาทต่อคน ซึ่งน้อยกว่าที่สมทบในระบบ ประกันสังคมแต่มาถึงวันนี้ รัฐบาลจ่ายเงินงบประมาณระบบ 30 บาท ปี 2563 เท่ากับ 3600 บาทต่อคน ซึ่งสูงเกินกว่าที่รัฐบาลจ่ายเงินสมทบด้านสุขภาพในระบบ ประกันสังคม (เพราะถ้าคิดเพดานสูงสุดที่เงินเดือน 20000 บาท เท่ากับรัฐบาลจ่ายเงินสมทบด้านสุขภาพปีละ 3600 บาท แต่ในความเป็นจริงรัฐบาลย่อมสมทบน้อยกว่าเพดานสูงสุด)บางคนก็บอกว่า คนชั้นกลางไม่ควรได้รับสิทธิ 30 บาท ควรไปซื้อประกันสุขภาพเอกชนทุกวันนี้ ทราบไหมว่า คนชั้นกลางจำนวนมากยังพออยู่รอดได้ในภาวะเศรษฐกิจตกต่ำเพราะได้ระบบ 30 บาท ยันหลังไว้ถ้าเขาเจ็บป่วยเล็กๆน้อยๆ เขาจะไม่ไปโรงพยาบาลเพื่อใช้สิทธิ 30 บาท เพราะเสียเวลามากในการทำมาหากินมีตัวเลขว่า กว่าร้อยละ 70 ของผู้ป่วยเลือกไปซื้อยากับร้านขายยาใกล้บ้านก่อน เมื่อป่วยเรื้อรัง ไม่หาย จึงค่อยไปโรงพยาบาล และเมื่อป่วยด้วยโรคที่ทำให้ล้มละลายได้ เช่น โรคหัวใจล้มเหลว ไตวาย มะเร็ง ฯลฯ ชนชั้นกลางจำนวนมากรอดชีวิตและกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีได้ เพราะเข้ามาใช้บริการ 30 บาทบ้างก็บอกว่า พวกที่ดื่มเหล้า สูบบุหรี่ มีพฤติกรรมสุขภาพแย่ พวกนี้ต้องร่วมจ่ายเสียให้เข็ดเรื่องความเจ็บป่วยไม่ได้ตรงไปตรงมาอย่างนั้นหรอก อาจารย์แพทย์ที่ผ่านประสบการณ์มามากๆจึงสอนว่า รักษาคนทั้งคน ไม่ใช่แค่ รักษาโรคปัจจัยทางพันธุกรรม สิ่งแวดล้อม อาหารการกิน ความเป็นอยู่ เศรษฐฐานะ ฯลฯ ล้วนมีส่วนสำคัญทั้งสิ้น นี่ไม่นับว่า ความรู้ทางการแพทย์ก็เปลี่ยนไปตลอดเวลา ความรู้ทางการแพทย์บางเรื่องกลับตาลปัตรเป็นตรงข้ามไปเลยก็มีรักษาคนทั้งคน จึงไม่ใช่เพียงมองว่า เขาดื่มเหล้า สูบบุหรี่ กินดิบแต่ต้องถามว่า อะไรคือสาเหตุของพฤติกรรมสุขภาพนั้นจน เครียด กินเหล้า จริงไหม ทำไมถึงจน เพราะขี้เกียจหรือไร้โอกาสทุกอย่างมีที่มาที่ไปทั้งนั้น ตามหลักอิทัปปัจจยตาผู้ใหญ่ท่านหนึ่งที่ผมรู้จักสูบบุหรี่มาทั้งชีวิต ทุกวันนี้ยังมีสุขภาพดี ไม่มีอาการแสดงว่าจะเป็นโรคมะเร็งปอดเลยนายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผู้ผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ทานอาหารสุขภาพ แต่เสียชีวิตเมื่ออายุเพียง 55 ปี ด้วยโรคมะเร็ง ความเสี่ยงเพียงอย่างเดียวของนายแพทย์สงวนที่ผมพอนึกออกคือ ความเครียดจากการทำงานอย่างทุ่มเทของเขาตลอดชีวิตราชการพฤติกรรมเสี่ยงแบบไหนล่ะ ที่เราควรฟันธงให้ร่วมจ่ายพูดกันนักว่า 30 บาท สร้างภาระขาดทุนให้โรงพยาบาลแต่ทำไมไม่พูดบ้างว่า งบประมาณของระบบ 30 บาท เป็นส่วนที่จ่ายเงินเดือนให้แพทย์ พยาบาล และบุคลากรของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขทุกคน 100 เปอร์เซ็นต์เพื่อดูแลคนประมาณ 48 ล้านคนแต่งบประมาณของระบบ ข้าราชการ และระบบ ประกันสังคมที่ดูแลคนประมาณ 17 ล้านคน ไม่ได้จ่ายเงินเดือนของบุคลากรแม้แต่บาทเดียวผิดหลักการ Cost Allocation หรือไม่ นักบัญชีรู้ดีทำไมระบบ 30 บาท รับผิดชอบเงินเดือนของบุคลากรในโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขแต่เพียงฝ่ายเดียว.ยังมีปัญหาความไร้ประสิทธิภาพของการบริหารต้นทุนยาและวัสดุการแพทย์สิ้นเปลืองนายแพทย์วิทิต อรรถเวชกุล อดีตผู้อำนวยการองค์การเภสัชกรรมและผู้อำนวยการโรงพยาบาลบ้านแพ้ว (องค์การมหาชน) คนแรก เล่าให้ผมฟังว่า ยาขับเหล็กที่ผู้ป่วยธาลัสซีเมียทาน เคยมีราคาสูงถึงเม็ดละ 60 บาท เมื่อองค์การเภสัชกรรมผลิตเองได้ เหลือเพียงเม็ดละ 2.50 บาททำไมโก่งราคายากันได้ขนาดนั้นเมื่อเร็วๆนี้ ผมมีโอกาสร่วมประชุมกับตัวแทนของกลุ่มเภสัชกร ก็ได้รับข้อมูลว่า เมื่อศึกษาราคายาขนานหนึ่งของโรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศ พบว่า มีราคาตั้งแต่ 20 กว่าบาท ถึง ร้อยกว่าบาท.ดังนั้น ก่อนจะถามว่า เงินพอไหม ต้องถามว่า ใช้เงินเป็นไหมไม่อย่างนั้น ทำไมคนรวยอย่างวอร์เรน บัฟเฟตต์ เจฟฟ์ เบโซส์ จึงต้องจับมือกับบริษัท เจพี มอร์แกน ตั้งบริษัท Haven เพื่อหาทางลดค่าใช้จ่ายทางสุขภาพที่ไร้ประสิทธิภาพและมีต้นทุนแฝง โดยเริ่มต้นจากระบบประกันสุขภาพของพนักงานตนเอง แล้วค่อยขยายไปสู่คนกลุ่มอื่นต่อไป.วันนี้ ปัญหาจึงไม่ใช่อยู่ที่ 4 M แต่อยู่ที่ M ตัวที่ 5 นั่นคือถ้าเริ่มต้นก็บอกตนเองแล้วว่า ทำไม่ได้ คุณก็ไม่มีวันทำได้แต่ถ้าเราเชื่อว่า สิ่งที่กำลังจะทำนั้น จะสร้าง ปาฏิหารย์ ในชีวิตของคนไทยเราจะคิดหาทางไปสู่ปาฏิหารย์นั้นได้เสมอเหมือนที่เราเคยทำกันไว้เมื่อ 18 ปีที่แล้วเมื่อเริ่มระบบ 30 บาท ทั้งประเทศในวันที่ 1 ตุลาคม 2544แล้วกลายเป็นกรณีศึกษาของ สหประชาชาติ องค์การอนามัยโลก นักเศรษฐศาสตร์รางวัลโนเบล และประเทศกำลังพัฒนาทั่วโลก18 ปีที่แล้ว GDP ประเทศไทยเท่ากับ 3.7 ล้านล้านบาทวันนี้ GDP ประเทศไทยเท่ากับ 15.6 ล้านล้านบาท18 ปีที่แล้ว งบประมาณประจำปี 2544 เท่ากับ 9.1 แสนล้านบาทวันนี้ งบประมาณประจำปี 2562 เท่ากับ 3 ล้านล้านบาท18 ปีที่แล้ว เราใช้เทคโนโลยี 2G ส่งข่าวทาง SMS ผู้ป่วยมารอคิวตรวจรักษาตั้งแต่เช้าตรู่ และส่งต่อผู้ป่วยด้วยรายงานทางกระดาษวันนี้ เราใช้เทคโนโลยี 4G (ใกล้ 5G อยู่รอมร่อ) แชทกันด้วยไลน์ แสดงออกทางเฟสบุ๊ค แต่ผู้ป่วยยังมารอคิวตรวจรักษาตั้งแต่เช้าตรู่ และยังส่งต่อผู้ป่วยด้วยรายงานทางกระดาษ18 ปีที่แล้ว เรามีโรงพยาบาลองค์การมหาชน 1 แห่งคือ โรงพยาบาลบ้านแพ้ว สมุทรสาคร เป็นโรงพยาบาลขนาด 30 เตียง มีแพทย์ 3 คนวันนี้ เรายังคงมีโรงพยาบาลองค์การมหาชนเพียง 1 แห่งที่บ้านแพ้ว เป็นโรงพยาบาลขนาด 323 เตียง มีแพทย์กว่า 100 คน ปี 2560 มีรายรับ 1569 ล้านบาท กำไร 52 ล้านบาท และตลอด 18 ปีนี้มีขาดทุนเพียงปีเดียว เพราะลงทุนขยายบริการผมทบทวนความคิดเกี่ยวกับข้อเสนอของผม ก่อนเอ่ยปากกับรัฐมนตรีอนุทิน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข และเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่าเราอย่ามาเสียเวลาแก้ปัญหาปลีกย่อยกันเลยตามกฎของพาเรโต้ หรือ กฎ 80/20เรามาทำส่วน 20 เปอร์เซ้นต์ที่จะส่งผลสะเทือนถึง 80 เปอร์เซ็นต์กันดีกว่าเราควรทำสิ่งที่จะเกิด Butterfly Effectเหมือนที่เราเคยช่วยกันทำ 30 บาท เมื่อ 18 ปีที่แล้วด้วยการปฎิรูประบบงบประมาณสาธารณสุขครั้งใหญ่จนเกิดการเปลี่ยนแปลงตามมาเป็นระลอกๆแล้วผมจึงกล่าวต่อว่าผมมีข้อเสนอมานำเสนอทุกท่าน 3 ข้อ คือเผยแพร่ครั้งแรกใน: อ่านตอนที่ 1 ได้ที่
ผมจอดรถหน้าอาคารสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ก่อนขึ้นลิฟท์ไปชั้น 4 เพื่อพบกับความทรงจำเมื่อ 16 ปีก่อน ที่ยังพอรื้อฟื้นได้บ้าง ไม่ลางเลือนโครงสร้างของอาคารชั้น 4 ทุกอย่างยังเหมือนเดิม
สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี,30 บาทรักษาทุกโรค