AgInt no REsp 1911756 / SC
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). BENEFICIÁRIO COM TETRAPLEGIA FLÁCIDA EM DECORRÊNCIA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA AMIOTRÓFICA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO AO CUSTO DIÁRIO DE UTI HOSPITALAR. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Nos termos da jurisprudência do STJ, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021).
2. Esclerece-se, ainda, que "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023).
3. Por outro lado, a fim de evitar o desequilíbrio contratual, devem-se observar as seguintes diretrizes para o deferimento do tratamento domiciliar: "(...) i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital" (REsp 1.662.103/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/12/2018, DJe de 13/12/2018).
4. Na hipótese, deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde do recorrente - acometido de tetraplegia flácida decorrente de Esclerose Múltipla Amiotrófica - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital.
5. Agravo interno provido. Recurso especial parcialmente provido.
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 03/10/2023 a 09/10/2023, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.
É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, devendo a cobertura abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário, desde que atendidas as condições estruturais da residência, real necessidade do atendimento domiciliar, indicação do médico assistente, solicitação da família, concordância do paciente e não afetação do equilíbrio contratual, limitando-se o custo do atendimento domiciliar ao custo diário em hospital.