AgInt no AREsp 2260249 / SP
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros).
2. No caso concreto, evidenciou-se que a ré não possuía aparelhagem para realizar o procedimento operatório, além de o caso cristalizar situação de urgência, visto que o menor, nascido em 11/11/2019, portador de cardiopatia complexa congênita - tipo coartação da aorta -, com dilatação e disfunção grave do ventrículo esquerdo, necessitava de cirurgia de altíssima complexidade, com condições técnicas peculiares, para garantir a segurança e a eficácia do procedimento, a fim de salvaguardar a própria vida. Hipótese em que está configurado, pois, o dever de reembolso das despesas médicas efetuadas.
3. Agravo interno a que se nega provimento.
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 22/08/2023 a 28/08/2023, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.
O reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.