AgInt no REsp 2010170 / DF
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES.
MÉTODO ABA. ACÓRDÃO EM DESACORDO COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. MODULAÇÃO DE EFEITOS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção).
2. É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção).
3. As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS.
4. Os precedentes jurisprudenciais alcançam fatos pretéritos, salvo quando houver modulação de efeitos.
5. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998).
6. O acolhimento da tese defendida - não ocorrência de situação de emergência/urgência de tratamento, de tratamento eletivo e de disponibilidade da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.
7. Agravo interno parcialmente provido.
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 12/11/2024 a 18/11/2024, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional) prescrito para paciente com transtorno do espectro autista, estando as psicoterapias pelo método ABA contempladas no rol da ANS.