AgInt nos EDcl no REsp 1916147 / SP
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. SÍNDROME DE DOWN. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022).
2. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (REsp 2.008.283/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia para o tratamento/manejo de síndrome de down, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 30/05/2023 a 05/06/2023, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.
É abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer tratamento multidisciplinar ilimitado (fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia) prescrito para beneficiário com Síndrome de Down, ainda que não enquadrada na CID F84, quando comprovada a necessidade do tratamento.