AgInt no REsp 2115550 / DF
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PAGAMENTO DIRETO. REEMBOLSO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DOS ARTIGOS INDICADOS. SÚMULA N. 284/STF. ACÓRDÃO RECORRIDO. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 283/STF.
ARESTO IMPUGNADO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA.
1. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial.
2. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.
3. A jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior, no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020).
4. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).
4.1. No caso concreto, inexistindo comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à agravada, a Corte local indeferiu o custeio integral, via pagamento direto aos prestadores de serviços ou reembolso integral, das despesas médicas contraídas por livre escolha da genitora do paciente fora da rede conveniada. Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a justificar o tratamento com profissionais fora da rede cadastrada e, por conseguinte, possibilitar o afastamento dos limites contratuais da cobertura terapêutica solicitada, seria necessário reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ.
5. Definido o contexto fático dos autos, incide a Súmula n. 83/STJ.
6. Divergência jurisprudencial não comprovada, ante a incidência das Súmulas n. 284 e 283 do STF e 7 e 83 do STJ.
7. Agravo interno a que se nega provimento.
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 27/08/2024 a 02/09/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.
O reembolso integral de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada por planos de saúde é admitido apenas em casos excepcionais, como inexistência ou insuficiência de credenciados e urgência/emergência, sendo necessária a comprovação dessas circunstâncias para afastar os limites contratuais.