AgInt no AREsp 2696633 / PE
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SEGURO-SAÚDE. CONTRATO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU CARÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO INEXISTENTES. ACÓRDÃO DEVIDAMENTE JUSTIFICADO. COBERTURA INTEGRAL. SÚMULA 7/STJ. OCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. ENUNCIADO SUMULAR N. 7 DESTE SUPERIOR TRIBUNAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Não há nenhuma omissão, contradição ou carência de fundamentação a ser sanada no julgamento estadual, portanto inexistentes os requisitos para reconhecimento de ofensa ao art. 1.022 do CPC. O acórdão dirimiu a controvérsia com base em fundamentação sólida, sem tais vícios, tendo apenas resolvido a celeuma em sentido contrário ao postulado pela parte insurgente.
2. A segunda instância concluiu que a internação em clínica psiquiátrica decorreu de situação emergencial; existiu indicação médica para tanto; o atendimento estava previsto no art. 10 da RN n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instrumento que prevê cobertura assistencial mínima das operadoras de plano de saúde; e entendimento de que a indicação das supostas clínicas conveniadas teriam vindo desacompanhadas de documentos comprobatórios da aptidão para o tratamento necessário ao autor, ônus que cabia à seguradora, razão por que deveria arcar com a integralidade dos custos com o tratamento. Aplicação das Súmulas 5 e 7/STJ.
3. O acórdão atestou a ilicitude da conduta da operadora ao negar a cobertura dos tratamentos pleiteados necessitados pela parte demandante em um dos momentos de maior fragilidade em sua vida, atuação da recorrente qualificada como prestação de serviços de saúde de forma deficiente, fixando indenização no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Incidência do enunciado sumular n. 7 desta Corte Superior.
4. A jurisprudência desta Corte de Justiça "é no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação" (AgInt no REsp n. 2.085.848/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, D Je de 22/5/2024).
5. Agravo interno desprovido.
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 22/10/2024 a 28/10/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
É devida a cobertura integral pelo plano de saúde em casos de internação psiquiátrica emergencial com indicação médica, conforme art. 10 da RN n. 428/2017 da ANS, sendo ilícita a recusa indevida que cause sofrimento exacerbado ao paciente, configurando dano moral.