AgInt no AREsp 1882194 / SP
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAIS NECESSÁRIOS. RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA. HONORÁRIOS. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. RECÁLCULO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico" (AgInt no REsp 2.031.696/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023).
2. No caso, o Tribunal de origem consignou expressamente que o contrato prevê a cobertura da cirurgia e que o estabelecimento hospitalar faz parte da rede credenciada. Para se alterar tal conclusão e afastar a necessidade de custeio integral dos materiais cirúrgicos, seria necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7/STJ.
3." Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.008.637/AL, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022).
4. Na hipótese, a Corte de origem concluiu que o contrato não tratou, de forma clara, acerca dos critérios utilizados para o cálculo ou reajuste dos valores de reembolso, descumprindo com seu dever de informação, razão pela qual determinou o recálculo dos valores a serem reembolsados, relativamente aos honorários da equipe médica, com a aplicação dos critérios de atualização das mensalidades.
5. A alteração das premissas fáticas fixadas pelo acórdão, a fim de afastar a conclusão acerca do descumprimento do dever de informação pelo plano de saúde, demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos e análise de cláusulas contratuais, procedimentos inviáveis em sede de recurso especial, a teor das Súmulas 5 e 7/STJ.
6. Agravo interno a que se nega provimento.
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 06/06/2023 a 12/06/2023, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.
É abusiva a recusa de cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico coberto pelo plano. Em casos de impossibilidade de utilização de serviços credenciados, o reembolso é limitado aos preços e tabelas contratados, sendo que a falta de clareza no contrato sobre os critérios de cálculo ou reajuste dos valores de reembolso implica o descumprimento do dever de informação, autorizando o recálculo dos valores a serem reembolsados.