Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Domingos de Siqueira Frascino
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. TEMOZOLAMIDA 100 MG. ABUSIVIDADE.  ROL DA ANS SEM CUNHO TAXATIVO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a reembolsar ao autor Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. TEMOZOLAMIDA 100 MG. ABUSIVIDADE.  ROL DA ANS SEM CUNHO TAXATIVO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a reembolsar ao autor a quantia de R$ 5.901,30, referente à aquisição do medicamento Temozolamida 100 mg, prescrito para o tratamento de tumor cerebral do filho do autor, com correção monetária pela tabela do TJSP e juros moratórios de 1% ao mês desde a citação. A sentença ainda impôs à operadora o pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento do medicamento Temozolamida 100 mg pela operadora do plano de saúde foi abusiva; e (ii) estabelecer se é devido o reembolso das despesas médicas suportadas pelo autor.
III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura do medicamento Temozolamida 100 mg é abusiva, pois, conforme entendimento consolidado pelo STJ e pela Súmula 102 do TJSP, a indicação médica prevalece sobre as restrições impostas pelo rol da ANS, sendo ilícita a recusa de tratamento essencial à manutenção da saúde do paciente. A cláusula contratual que exclui a cobertura do medicamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, sendo nula se caracterizada como abusiva.
O artigo 35-F da Lei nº 9.656/98 dispõe que a assistência à saúde deve abranger todas as ações necessárias à recuperação do paciente, não podendo a operadora restringir procedimentos essenciais ao tratamento da doença coberta pelo plano contratado.
O reembolso integral das despesas médicas é devido, uma vez que a negativa indevida de cobertura obrigou o consumidor a custear o medicamento com recursos próprios. O reembolso deve ser feito mediante comprovação dos valores despendidos, nos termos estabelecidos em sede de cumprimento de sentença.
Mantença dos honorários advocatícios já arbitrados no percentual máximo, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. A atualização monetária e a incidência de juros sobre os valores devidos devem seguir os parâmetros estabelecidos no REsp 1.895.982/SP, aplicando-se a SELIC até a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, quando então a correção passará a ser feita pelo IPCA, enquanto os juros permanecerão pela SELIC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: A negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional médico para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde é abusiva, independentemente de sua inclusão no rol da ANS. A cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimento essencial ao tratamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor e é considerada nula quando caracterizada como abusiva.
O reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo consumidor é devido, caso a negativa indevida de cobertura tenha obrigado o paciente a custear o tratamento por meios próprios.
Os honorários advocatícios são mantidos no percentual máximo admitido pelo legislador, em razão da sucumbência recursal da operadora do plano de saúde. A atualização monetária e os juros devem seguir a SELIC até a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, quando então a correção monetária passará a ser feita pelo IPCA e os juros permanecerão sendo calculados pela SELIC.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, inciso IV; Lei nº 9.656/98, art. 35-F; CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 14.905/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.188.451/RO;AgInt no REsp nº 1.349.647/RJ; REsp nº 1.895.982/SP. 
TJSP, Súmula 102; Apelação Cível nº 1002188-12.2014.8.26.0566;