Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Ronnie Herbert Barros Soares
São Paulo
8ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em Exame A autora, portadora de Doença mieloproliferativa-trombocitemia essencial, busca compelir a ré ao fornecimento do medicamento Alfainterferona Peguilada (Pegasys), necessário para normalizar a contagem de plaquetas e prevenir complicações fatais. A ré, Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em Exame A autora, portadora de Doença mieloproliferativa-trombocitemia essencial, busca compelir a ré ao fornecimento do medicamento Alfainterferona Peguilada (Pegasys), necessário para normalizar a contagem de plaquetas e prevenir complicações fatais. A ré, Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil –  Cassi, recusou o fornecimento.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do medicamento prescrito é abusiva, considerando a expressa indicação médica e a legislação aplicável.
III. Razões de Decidir
3. A sentença está devidamente fundamentada, correlacionando os fatos com o direito material e a legislação especial, afastando a preliminar de nulidade.
4. A negativa de cobertura é considerada abusiva, pois a operadora de saúde não pode definir o tratamento para moléstia coberta pelo plano, sendo o médico assistente o único competente para tal escolha.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso não provido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico é abusiva, mesmo que não conste no rol da ANS. 2. A operadora de saúde não pode definir o tratamento para moléstia coberta pelo plano.
Legislação Citada:
CPC, art. 489, § 1º, I e IV; CC, art. 421; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/22.
Jurisprudência Citada:
TJSP, Apelação Cível 1064543-83.2023.8.26.0100, Rel. Des. Benedito Antonio Okuno, 8ª Câmara de Direito Privado,  j. 28.02.2024.
TJSP, Apelação Cível 1121306-12.2020.8.26.0100, Rel. Des. Maria do Carmo Honório, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 29/11/2022.
Súmulas 96 do E. STJ e 102 do E. TJSP.