Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Mônica de Carvalho
Guarulhos
1ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a ré a autorizar e custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial do autor, conforme prescrição médica. A ré alega cerceamento de defesa e nega cobertura com base em divergências técnicas Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a ré a autorizar e custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial do autor, conforme prescrição médica. A ré alega cerceamento de defesa e nega cobertura com base em divergências técnicas e ausência de previsão no rol da ANS. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de saúde pode negar cobertura para procedimento cirúrgico prescrito, alegando divergências técnicas e ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de Decidir 3. A prova documental existente é suficiente para esclarecer a controvérsia, não havendo cerceamento de defesa. 4. A operadora de saúde não pode negar cobertura com base em parecer de junta médica, devendo prevalecer a prescrição do médico assistente do paciente, conforme entendimento sumulado e jurisprudência. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de saúde deve custear procedimento prescrito por médico assistente, mesmo que não conste no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura com base em parecer de junta médica é abusiva quando há prescrição médica fundamentada. Legislação Citada: CF/1988, art. 196; Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor); Lei 9.656/1998, art. 10, §13. Jurisprudência Citada: TJ-SP, Apelação Cível nº 1007200-62.2022.8.26.0554, Rel. Des. Moreira Viegas, j. 23.11.2022; TJ-SP, Apelação Cível: 1037009-93.2021.8.26.0114, Rel. Coelho Mendes, j. 01.08.2023; TJ-SP, Apelação Cível: 10006068820248260157, Rel. Alexandre Marcondes, j. 24.09.2024.