Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Viviani Nicolau
São Paulo
3ª Câmara de Direito Privado
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (BIÓPSIA). CARÊNCIA. Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de danos morais. Sentença de procedência dos pedidos iniciais, para condenar a ré no custeio do exame e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais. Insurgência da operadora. Abusividade na negativa de cobertura do exame Ementa: "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (BIÓPSIA). CARÊNCIA. Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de danos morais. Sentença de procedência dos pedidos iniciais, para condenar a ré no custeio do exame e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais. Insurgência da operadora. Abusividade na negativa de cobertura do exame de biópsia (mamotomia guiada por mamografia) para esclarecer ou descartar o diagnóstico de câncer de mama. Situação de emergência configurada. Aplicação do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e dos princípios da função social do contrato, da dignidade humana e da boa-fé objetiva. Emergência que, ademais, é ínsita ao próprio diagnóstico da doença. Prazo de carência que, nesse caso, não poderia ultrapassar 24 horas. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Precedentes. Recusa indevida de cobertura em situações emergenciais gera dano moral 'in re ipsa'. Entendimento do STJ nesse sentido. Valor fixado que, no entanto, comporta redução para R$ 5.000,00. Patamar que melhor observa as peculiaridades do caso concreto e está de acordo com a jurisprudência desse Tribunal. Sentença parcialmente reformada, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO." (v. 46795).