Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Hertha Helena de Oliveira
Bauru
2ª Câmara de Direito Privado
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUIOTERAPIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando a Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUIOTERAPIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente o tratamento de equoterapia ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, sem limitação de sessões. A operadora alega cerceamento de defesa e sustenta que a equoterapia é terapia experimental, não prevista no rol da ANS, o que excluiria sua cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela ausência de prova técnica adicional; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura da equoterapia sob a alegação de que se trata de tratamento não incluído no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O juiz tem poder discricionário para determinar as provas necessárias ao deslinde da controvérsia, sendo legítimo o indeferimento de provas consideradas desnecessárias à formação de sua convicção, não configurando cerceamento de defesa.
O contrato de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusivas as cláusulas que limitem a cobertura de tratamentos essenciais à saúde do beneficiário, conforme Súmula 608 do STJ.
Havendo cobertura para a patologia, a operadora não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente, cabendo a este a escolha da terapia mais adequada ao paciente, conforme consolidado na jurisprudência do STJ. A equoterapia é reconhecida como método eficaz para tratamento de TEA, devendo ser coberta pelo plano de saúde, especialmente após a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que prevê a obrigatoriedade da cobertura de qualquer método indicado pelo médico para pacientes com transtornos do neurodesenvolvimento. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do tratamento no rol da ANS é abusiva, uma vez que a Lei nº 14.454/2022 reconhece expressamente a natureza exemplificativa do referido rol. A limitação de sessões para pacientes com TEA viola a regulamentação da ANS (RN nº 469/2021), que veda restrições quantitativas a terapias multidisciplinares para o transtorno.
Na ausência de prestadores credenciados para o tratamento na rede própria do plano de saúde, impõe-se o custeio integral da terapia em estabelecimento particular.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
O indeferimento de prova pericial, quando o juiz já se considera convencido pelas provas existentes, não configura cerceamento de defesa.
O plano de saúde não pode negar a cobertura de tratamento essencial prescrito pelo médico assistente para beneficiário diagnosticado com TEA, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS. A equoterapia é reconhecida como método terapêutico eficaz para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, devendo ser coberta pelo plano de saúde, nos termos da RN nº 539/2022 da ANS. A limitação do número de sessões para terapias multidisciplinares destinadas a pacientes com TEA é abusiva e vedada pela regulamentação da ANS (RN nº 469/2021). A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura integral do tratamento indicado pelo médico assistente, inclusive fora da rede credenciada, caso não ofereça o procedimento necessário.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §11º, e 1.026, §2º; Lei nº 9.656/98, art. 13, parágrafo único, III; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 469/2021; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 24/06/2014; STJ, AgInt no REsp 2.113.334/SC, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 09/12/2024; TJSP, Apelação Cível 1002172-16.2020.8.26.0318, Rel. Des. Hertha Helena de Oliveira, j. 11/04/2022.