Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Fatima Cristina Ruppert Mazzo
São Paulo
4ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. I. Caso em Exame. 1. A autora, diagnosticada com Migrânea Crônica (CID G43.3), teve prescrito tratamento com Toxina Botulínica (Botox), cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde. A autora desembolsou valores para aplicações trimestrais e requereu Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. I. Caso em Exame. 1. A autora, diagnosticada com Migrânea Crônica (CID G43.3), teve prescrito tratamento com Toxina Botulínica (Botox), cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde. A autora desembolsou valores para aplicações trimestrais e requereu a antecipação de tutela para custeio do tratamento e reembolso das despesas. Tutela indeferida. Sentença de parcial procedência para condenar a ré na obrigação de cobrir o tratamento médico correspondente à aplicação de toxina botulínica a cada três meses, nos termos da prescrição médica que instrui a inicial, diretamente, em médico e estabelecimento pertencente à sua rede credenciada, ou por meio de reembolso, bem como pagamento do valor do reembolso pertinente às três aplicações já realizadas, observadas as condições e limites previstos em contrato. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar (i) a regularidade da negativa de cobertura pela operadora, sob alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS, e (ii) a obrigação da operadora em custear o tratamento prescrito. III. Razões de Decidir 3. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois não se comprovou a exclusão do tratamento da doença pelo plano, e os medicamentos não são de uso domiciliar, devendo ser administrados em ambiente ambulatorial. IV. Dispositivo e Tese. 4. Recurso da ré a que se NEGA PROVIMENTO. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento necessário à cura de doença coberta é abusiva. 2. Medicamentos prescritos que não são de uso domiciliar devem ser cobertos pelo plano de saúde. Legislação Citada: Lei n. 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), art. 32; Lei n. 9.656/98, art. 32; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência Citada: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15.03.2007; STJ, AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Min. Sidnei Beneti, Terceira Turma, j. 18/10/2011; STJ, REsp 874.976/MT, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 01/12/2009.