Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Mário Chiuvite Júnior
São Paulo
3ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Recurso interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para cobertura de exame PET-CT oncológico, determinado à operadora de saúde a expedição de guia de autorização no prazo de 5 dias, sob pena de multa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Recurso interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para cobertura de exame PET-CT oncológico, determinado à operadora de saúde a expedição de guia de autorização no prazo de 5 dias, sob pena de multa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da recusa no custeio do exame PET-CT oncológico, considerando a urgência e a prescrição médica para paciente idoso com câncer de próstata.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A negativa de cobertura do exame PET-CT oncológico é indevida, pois há prescrição médica clara e urgência no tratamento, conforme o Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto do Idoso.
4. A Lei nº 14.454/2022 e o art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, permitem a cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação por órgãos de renome.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
5. Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. A cobertura de exame prescrito por médico é obrigatória, mesmo que não conste no rol da ANS, se houver urgência e prescrição médica. 2. A negativa de cobertura viola o direito à saúde e à dignidade humana. Legislação Citada: Lei 9.656/98, art. 10, §12 e §13; Código de Defesa do Consumidor; Estatuto do Idoso. Jurisprudência Citada: TJSP, Agravo de Instrumento 2280200-39.2024.8.26.0000, Rel. Donegá Morandini, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 31/10/2024. TJSP, Apelação Cível 1167878-21.2023.8.26.0100, Rel. João Pazine Neto, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 08/11/2024. STJ, EREsp 1.889.704, Segunda Seção. STJ, AgRg no AREsp 44161 / RS, Segunda Turma, Rel. Min. Herman Benjamin, j. 14/05/2013. STJ, AgRg no REsp 1339998 / RS, Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 15/05/2014. STJ, AgRg no AREsp 530121 / SP, Quarta Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 19/08/2014.