Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Pastorelo Kfouri
São Paulo
7ª Câmara de Direito Privado
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CIVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS.  RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se o rol de procedimentos da ANS tem natureza Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CIVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS.  RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se o rol de procedimentos da ANS tem natureza taxativa e se a operadora de saúde pode negar o fornecimento de materiais cirúrgicos quando prescritos por médico assistente, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol da ANS tem natureza de taxatividade mitigada, conforme jurisprudência do STJ e da Lei nº 14.454/2022, permitindo a cobertura de tratamentos não constantes do rol, desde que preenchidos determinados requisitos, como a prescrição médica fundamentada e a comprovação de eficácia científica.
4. Estudo científico que reforça a eficácia na utilização do material solicitado pela autora.
5. Manual de Diretrizes de Codificação em Cirurgia de Coluna Vertebral que indica a necessidade da utilização do kit cânula no procedimento indicado à apelada.
6. A negativa da operadora, sem comprovação de que o tratamento é experimental ou ineficaz, põe o consumidor em desvantagem excessiva, em violação ao Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV).
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: "É ilícita a negativa de fornecimento de materiais necessários para a realização de procedimento cirúrgico autorizado, ainda que o material não esteja previsto no rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia científica."
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Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CPC, art. 487, I.
Jurisprudência relevante citada: n/ a