Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Edson Luiz de Queiróz
São Paulo
9ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Cobertura para cirurgia e materiais solicitados para tratamento de lombocitalgia bilateral. Sentença de procedência. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais movida por beneficiário contra operadora de plano de saúde, devido à negativa de cobertura Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Cobertura para cirurgia e materiais solicitados para tratamento de lombocitalgia bilateral. Sentença de procedência. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais movida por beneficiário contra operadora de plano de saúde, devido à negativa de cobertura para materiais cirúrgicos. Em primeiro grau, a ré foi condenada a autorizar a cobertura integral das despesas cirúrgicas e ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em (i) cerceamento de defesa por falta de prova pericial e (ii) a legalidade da negativa de cobertura com base nas RNs 427 e 424 da ANS.
III. Razões de Decidir. A ré não requereu a produção de prova pericial no momento oportuno, operando-se a preclusão. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa. A negativa de cobertura é ilícita, pois interfere na escolha metodológica do médico assistente, violando o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9.656/98. A operadora não comprovou erro na prescrição médica.
IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de plano de saúde, sem prova robusta de erro médico, é ilícita. 2. A indenização por danos morais é devida em caso de negativa abusiva de cobertura.
Legislação Citada:
Lei 9.656/98, 
Código de Defesa do Consumidor, art. 14, CDC.
Jurisprudência Citada:
STJ, REsp. 735168 - RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 26.03.2008.