Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Mário Chiuvite Júnior
São Paulo
3ª Câmara de Direito Privado
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. REPARAÇÃO DEVIDA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO CORRETOR. NÃO CARACTERIZAÇÃO. 
I. CASO EM EXAME: Recursos de apelação interpostos pela corré Amil e pelos autores contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos de reparação de danos formulados em face Ementa: CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. REPARAÇÃO DEVIDA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO CORRETOR. NÃO CARACTERIZAÇÃO. 
I. CASO EM EXAME: Recursos de apelação interpostos pela corré Amil e pelos autores contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos de reparação de danos formulados em face da corretora e parcialmente procedentes os deduzidos em face da operadora de plano de saúde, condenando- a ao reembolso da quantia de R$ 9.745,92, com correção monetária pela Tabela Prática do E. TJSP desde o desembolso, e juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 por danos morais, corrigida monetariamente pela Tabela Prática do E. TJSP, desde a data da sentença, e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação. Os autores defendem a responsabilização da corretora de plano de saúde pela negativa de cobertura da internação indicada na petição inicial, requerendo, ainda, o afastamento da condenação em verbas de sucumbência. A ré, por outro lado, defende a legalidade da negativa de cobertura e requer o afastamento das indenizações fixadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em verificar (i) a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos médico-hospitalares; (ii) a ocorrência de danos morais e materiais; (iii) a responsabilidade da corretora Gabriela e Saul Corretora de Seguros Ltda; e (iv) a condenação dos autores ao pagamento das verbas de sucumbência.
III. RAZÕES DE DECIDIR: De acordo com o enunciado de Súmula n. 608/STJ, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A negativa de cobertura da internação descrita na petição inicial, em situação de comprovada urgência, é abusiva, conforme dispõe o art. 35-C da Lei 9.656/98, com a imposição de aflição, frustração, angústia, preocupação e prejuízos materiais, tudo a sujeitar a operadora ao dever de indenizar. A responsabilização do agente causador, em casos tais, opera-se com a mera demonstração do ilícito, tratando-se de dano moral "in re ipsa", em virtude da violação aos direitos personalíssimos e à dignidade da pessoa humana. A responsabilização do corretor somente é cabível, em se tratando da comercialização de plano ou seguro saúde, se o corretor omite informações sobre o verdadeiro estado de saúde da segurada e a seguradora não realiza exames prévios de admissão, ou ainda quando apresenta informações inverídicas ao consumidor a respeito dos termos contratuais. No presente caso, não foi demonstrada a responsabilidade da corretora pelos fatos articulados na petição inicial, sendo de rigor a improcedência da pretensão contra ela deduzida, com a consequente condenação a propósito dos autores ao pagamento das verbas de sucumbência, por expressa disposição do art. 85, "caput", do Código de Processo Civil.
IV. DISPOSITIVO: Negaram provimento aos recursos, observando-se que os valores reembolsados deverão ser corrigidos segundo a Tabela Prática do E. TJSP, a partir do efetivo prejuízo, bem como acrescidos de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, incidentes a partir da citação. Em relação aos danos morais, a indenização deverá ser corrigida segundo a Tabela Prática do E. TJSP, a partir do arbitramento (publicação da sentença), e acrescida de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, a partir da citação, nos termos da Lei 14.905/2024. Reforçada a sucumbência em grau de recurso, ficam majorados os honorários advocatícios sucumbenciais a serem suportados pelos apelantes, que passarão a corresponder ao importe de 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, e da tese definida no Tema 1.059/STJ.