Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Débora Brandão
Atibaia
6ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido da autora para determinar que a operadora de plano de saúde custeie procedimentos cirúrgicos e materiais solicitados pelo médico, em razão de gonartrose avançada do joelho direito. II. Questão em Discussão. Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido da autora para determinar que a operadora de plano de saúde custeie procedimentos cirúrgicos e materiais solicitados pelo médico, em razão de gonartrose avançada do joelho direito. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimentos não incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS, quando há expressa indicação médica. III. Razões de Decidir. O contrato deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98, conforme Súmulas 100 do TJ-SP e 469 do STJ. A negativa de cobertura é abusiva quando há indicação médica expressa, conforme Súmula 102 do TJ-SP. Cabe ao médico assistente determinar o tratamento adequado, não à operadora. IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente é abusiva. 2. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o Código de Defesa do Consumidor.