Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Edson Luiz de Queiróz
São Paulo
9ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. A cobertura parcial temporária não se aplica em casos de urgência e emergência, onde a cobertura deve ser garantida após 24 horas. A negativa de cobertura em situações de emergência é abusiva.
I. Ação de obrigação de fazer movida por Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. A cobertura parcial temporária não se aplica em casos de urgência e emergência, onde a cobertura deve ser garantida após 24 horas. A negativa de cobertura em situações de emergência é abusiva.
I. Ação de obrigação de fazer movida por beneficiário contra operadora de plano de saúde, alegando negativa indevida de cobertura para internação e cirurgia de emergência. Em Primeiro Grau, a demanda foi julgada procedente, condenando a ré a custear o tratamento cirúrgico e demais materiais e medicamentos requisitados.
II. A questão em discussão consiste em (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura sob alegação de cobertura parcial temporária e (ii) analisar a obrigação da operadora em casos de urgência e emergência.
III. A cobertura parcial temporária não prevalece em situações de urgência e emergência, onde a suspensão é de, no máximo, 24 horas, conforme art. 12, V, c da lei 9656/98. A declaração médica de emergência presume-se verdadeira, e a negativa de cobertura em tais casos é abusiva, conforme Súmula 103 desta Corte.
IV. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A cobertura parcial temporária não se aplica em casos de urgência e emergência, onde a cobertura deve ser garantida após 24 horas. 2. A negativa de cobertura em situações de emergência é abusiva.
Legislação Citada:
Lei 9656/98, art. 12, V, c; art. 35-C
CPC/2015, art. 85, §11
Jurisprudência Citada:
STJ, EDcl no MS 21.315/DF, Rel. Min. Diva Malerbi, j. 08.06.2016