Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Mário Chiuvite Júnior
Leme
3ª Câmara de Direito Privado
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CRENDENCIADA. 
I. CASO EM EXAME: Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar a parte ré a fornecer à parte Ementa: CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CRENDENCIADA. 
I. CASO EM EXAME: Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar a parte ré a fornecer à parte autora todo o suporte necessário e aprovação de sua internação, realização dos exames, custeio de consultas médicas no Hospital Marcelino Champagnat Curitiba/PR, e tratamento do tumor de forma cirúrgica, por meio do procedimento denominado Citorredução Completa Com HIPEC ("Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy"), enquanto durar o tratamento; condenar a parte ré a reembolsar a parte autora, de forma integral, pelo desembolso dos valores com o mencionado procedimento; condenar a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 10.000,00, a título de indenização por danos morais. A apelante argumenta que o Hospital Marcelino Champagnat não é credenciado à sua rede e está fora da área de abrangência do plano, afirmando que a cirurgia foi realizada de forma particular por escolha da parte autora, antes da data pré-agendada, e que a autorização foi concedida em tempo hábil. Requer a reforma da sentença para limitar o reembolso aos valores da tabela Unimed, afastando-se a indenização por danos morais ou, alternativamente, reduzindo-se o valor da indenização e dos honorários sucumbenciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em definir (i) se o reembolso das despesas efetuadas pela parte autora, com a cirurgia realizada no Hospital Marcelino Champagnat, deve se dar de forma integral ou observando os limites da tabela Unimed; (ii) se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico ensejou dano extrapatrimonial passível de reparação; (iii) se o valor da indenização arbitrada a título de reparação pelos danos morais é razoável e proporcional; e (iv) se os honorários advocatícios sucumbenciais foram fixados de acordo com a regra prevista no art. 85 do Código de Processo Civil.
III. RAZÕES DE DECIDIR: De acordo com a jurisprudência do C. STJ, em hipótese de omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, realizado fora da rede credenciada. No presente caso, a prova técnica produzida permite concluir que o procedimento descrito na petição inicial era o tratamento mais indicado para o caso do falecido autor, especialmente diante da falha do tratamento quimioterápico e da progressão da doença. Apontou-se que a demora na realização do procedimento aumentaria o risco de complicações e a morbimortalidade, justificando a necessidade de uma intervenção cirúrgica o mais breve possível. Embora a cirurgia não tenha sido considerada de urgência/emergência, a situação clínica do paciente demandava uma abordagem rápida para evitar a piora do quadro. Logo, não há que se falar em reembolso limitado aos valores previstos na tabela da Unimed, uma vez que a operadora apenas indicou o nome de um médico, sem fazer referência ao hospital/local, da área de abrangência que poderia realizar o procedimento, não se tratando, assim, de mera opção do paciente, mas de conduta motivada pela lacuna existente na rede da apelante quanto ao serviço necessitado. Quanto aos danos morais, revelando-se abusiva a negativa de cobertura, com a imposição de aflição, frustração, angústia e preocupação, é de se reconhecer que o abalo acarretado ultrapassou a seara do mero aborrecimento cotidiano decorrente do descumprimento de cláusula contratual. A responsabilização do agente causador, em casos tais, opera-se com a mera demonstração do ilícito, tratando-se de dano moral "in re ipsa", em virtude da violação aos direitos personalíssimos e à dignidade da pessoa humana. Precedentes. A reparação, tal como é cediço, mede-se pela extensão do dano e deve ser arbitrada de maneira razoável e proporcional, evitando-se o enriquecimento ilícito de quaisquer das partes.  No caso concreto, levando-se em consideração a extensão do dano e a reprovabilidade da conduta, consubstanciada na negativa de cobertura de procedimento essencial para a sobrevida do paciente, bem como em observância à função pedagógica da responsabilidade civil, entende-se que a indenização deve ser mantida no patamar de R$ 10.000,00, quantia esta adequada à reparação do abalo sofrido sem que, para tanto, se prestigie o enriquecimento ilícito de quaisquer das partes, conforme precedentes desta C. 3ª Câmara em casos semelhantes. Não há que se falar em redução dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados em favor dos patronos da parte adversa, uma vez que fixados no limite mínimo previsto pelo art. 85, § 2º, do CPC/15.
IV. DISPOSITIVO: Negaram provimento ao recurso, observando-se que os valores reembolsados deverão ser corrigidos segundo a Tabela Prática do E. TJSP, a partir do efetivo prejuízo, bem como acrescidos de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, incidentes a partir da citação. Em relação aos danos morais, a indenização deverá ser corrigida segundo a Tabela Prática do E. TJSP, a partir do arbitramento (publicação da sentença), e acrescida de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, a partir da citação, nos termos da Lei 14.905/2024. Reforçada a sucumbência em grau de recurso, ficam majorados os honorários advocatícios sucumbenciais a serem suportados pela apelante, que passarão a corresponder ao importe de 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, e da tese definida no Tema 1.059/STJ.