Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Pastorelo Kfouri
São Bernardo do Campo
7ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO PARTICULAR. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que rejeitou incidente no cumprimento de sentença, no qual se pleiteava a prestação integral do tratamento médico para criança com Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO PARTICULAR. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que rejeitou incidente no cumprimento de sentença, no qual se pleiteava a prestação integral do tratamento médico para criança com TEA, conforme prescrição médica, ou o custeio do tratamento em clínica particular.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde descumpriu a obrigação de fazer ao não fornecer todas as terapias prescritas ao paciente; (ii) se a carga horária disponibilizada pela rede credenciada inferior à recomendada pelo médico assistente caracteriza descumprimento; e (iii) se a ausência de horários compatíveis com a rotina escolar do menor e a troca de profissionais justificam o custeio do tratamento em clínica particular.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A incompatibilidade entre os horários disponíveis na rede credenciada e a rotina escolar do paciente não justifica a obrigação de custeio integral do tratamento em clínica particular. Cabe aos responsáveis a reorganização das atividades do menor, priorizando seu tratamento.
4. A inexistência de oferta da terapia de psicomotricidade pela rede credenciada e a carga horária inferior à recomendada pelo médico assistente configuram descumprimento da ordem judicial e autorizam a execução forçada.
5. Concedido prazo de dez dias para que a operadora do plano de saúde indique estabelecimento credenciado que realize todas as terapias prescritas, na carga horária recomendada. Caso não o faça ou inexistam clínicas habilitadas, o agravante poderá apresentar orçamento de clínica particular para fins de reembolso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Agravo de instrumento parcialmente provido.
Tese de julgamento: " A operadora de plano de saúde deve fornecer integralmente as terapias prescritas para paciente com TEA em clínica credenciada. Na falta de prestadores habilitados, cabe o reembolso das despesas com tratamento particular."
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Dispositivos relevantes citados: n/ a .
Jurisprudência relevante citada: n/ a .