Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Pastorelo Kfouri
São José do Rio Preto
7ª Câmara de Direito Privado
DIREITO DO CONSUMIDOR. DUPLO APELO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ILICITUDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ordinária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. DUPLO APELO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ILICITUDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ordinária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se foi ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde para realização de procedimento cirúrgico de urgência fora da rede credenciada e se ficou configurado dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98, dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento em caso de urgência e emergência.
4. O descumprimento da legislação aplicável e a necessidade de ajuizamento de ação judicial configuram dano moral indenizável. 
5. Alegação de cancelamento do contrato não pode ser conhecida em sede recursal, pois não foi suscitada em primeiro grau.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso do autor conhecido e provido em parte. Recurso da requeria conhecido em parte e desprovido.
Tese de julgamento: " A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência pelo plano de saúde, em desacordo com recomendação médica e com o disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, caracteriza prática abusiva, ensejando o dever de indenizar por danos morais"
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Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, inc. V, "c", e 35-C, incisos I e II; CDC, art. 51, inc. IV e § 1º, inc. III.
Jurisprudência relevante citada: n/ a .