Apelação Cível / Planos de saúde
Paulo Toledo
Campinas
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1)
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. DANO MORAL. RECURSOS DE AMBAS AS RÉS NÃO PROVIDOS. RECURSO ADESIVO DA PARTE AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de dano moral, julgada parcialmente procedente, condenando a parte ré, solidariamente, a custear a realização de Estimulação Magnética Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. DANO MORAL. RECURSOS DE AMBAS AS RÉS NÃO PROVIDOS. RECURSO ADESIVO DA PARTE AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de dano moral, julgada parcialmente procedente, condenando a parte ré, solidariamente, a custear a realização de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para a autora diagnosticada com Transtorno de Ansiedade Generalizada Grave (F41.1). A ré Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico apelou alegando ilegitimidade passiva, impugnando o valor da causa e alegando a validade da negativa, considerando a taxatividade do Rol de Procedimento da ANS. A ré Unimed São José do Rio Peto Cooperativa de Trabalho Médico apelou alegando a legitimidade da negativa, também com base na taxatividade do Rol de Procedimento da ANS. A parte autora apelou adesivamente, requerendo indenização por danos morais.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (i) Impugnação ao valor da causa. (ii) Ilegitimidade passiva da ré Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico. (iii) Analisar se a negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde foi válida. (iv) Possibilidade de indenização por danos morais devido à negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR: (i) Impugnação ao valor da causa afastada. Valor da causa em consonância com o proveito econômico almejado pela parte autora. (ii) A ré possui legitimidade passiva em razão de entendimento pacífico do C. STJ, pela responsabilidade solidária decorrente da Teoria da Aparência. (iii) A negativa de cobertura é abusiva. Relatório médico que indica a adequação e eficácia do mesmo para a enfermidade da parte autora. Atendimento dos requisitos da Lei n. 14.454/2022, que autoriza a cobertura excepcional de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos. Notas Técnicas NAT-JUS/SP e jurisprudência favoráveis. (iv) Dano moral caracterizado. Indenização devida. Angústia e sofrimento por conta da negativa de cobertura. Indenização devida e ora fixada.
IV. DISPOSITIVO: Recurso da ré Unimed São José do Rio Peto Cooperativa de Trabalho Médico não provido. Recurso da ré Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico não provido. Recurso adesivo da parte autora provido.