Apelação Cível / Planos de saúde
João Batista Vilhena
São Paulo
5ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DUT. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em Exame
1. Apelação interposta contra sentença que condenou a requerida a custear integralmente tratamento oncológico da autora, incluindo transplante de medula óssea autólogo, e a pagar danos morais de R$ 5.000,00. Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DUT. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em Exame
1. Apelação interposta contra sentença que condenou a requerida a custear integralmente tratamento oncológico da autora, incluindo transplante de medula óssea autólogo, e a pagar danos morais de R$ 5.000,00. A requerida alega que a negativa de cobertura está de acordo com as diretrizes da ANS e o contrato firmado entre as partes.

II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do tratamento oncológico pela requerida é válida, considerando as diretrizes da ANS e o contrato, e se há direito à indenização por danos morais.

III. Razões de Decidir
3. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois a condição da autora está contemplada nas diretrizes da ANS, e a requerida não instaurou junta médica para fundamentar a negativa, conforme exigido.
4. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que prioriza a proteção da saúde do consumidor, invalidando cláusulas que excluem cobertura de procedimentos essenciais.

IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso parcialmente provido. 
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento oncológico essencial é abusiva. 2. A recusa injustificada de cobertura enseja reparação por danos morais. 3. A requerida deve custear o tratamento na rede credenciada, ou, na ausência de rede apta, reembolsar integralmente os custos em hospital particular.

Legislação Citada:
Código de Processo Civil, art. 487, inc. I; Lei nº 9.656/1998, art. 12, inc. VI; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, inc. I; Lei nº 10.741/2003, art. 2º.

Jurisprudência Citada:
STJ, AgInt no REsp n. 1.911.407/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 18/05/2021; STJ, AgInt no REsp n. 2.104.608/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 04/03/2024.