Apelação Cível / Planos de saúde
James Siano
São Paulo
5ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em Exame
Apelação contra decisão que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer, negando o pedido do autor para fornecimento de bomba de infusão de insulina. Autor, diagnosticado com diabetes mellitus tipo 01, teve prescrição médica para uso do equipamento devido à gravidade do seu Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em Exame
Apelação contra decisão que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer, negando o pedido do autor para fornecimento de bomba de infusão de insulina. Autor, diagnosticado com diabetes mellitus tipo 01, teve prescrição médica para uso do equipamento devido à gravidade do seu caso.
II. Questão em Discussão
Questão em discussão consiste em determinar se a operadora de seguro saúde é obrigada a fornecer tratamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente, considerando a gravidade do quadro clínico do paciente.
III. Razões de Decidir
Prescrição médica aponta tratamento como imprescindível para o controle da glicemia, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora, neste caso. A jurisprudência e a legislação recente permitem exceções à taxatividade do rol da ANS, assegurando o tratamento prescrito em casos específicos.
IV. Dispositivo e Tese
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente é abusiva quando há indicação expressa e necessidade comprovada. 2. A legislação permite exceções à taxatividade do rol da ANS em casos específicos.
Recurso provido.