Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Cesar Mecchi Morales
São Bernardo do Campo
6ª Câmara de Direito Privado
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS. Recurso do autor contra sentença de improcedência. Negativa de cobertura. Tratamento com metodologia ABA. Acórdão anterior anulado pelo STJ, com determinação de nova apreciação, avaliando-se o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura vindicada. Beneficiário diagnosticado Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS. Recurso do autor contra sentença de improcedência. Negativa de cobertura. Tratamento com metodologia ABA. Acórdão anterior anulado pelo STJ, com determinação de nova apreciação, avaliando-se o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura vindicada. Beneficiário diagnosticado com Síndrome de Down. Prescrição da neuropediatra assistente de terapias multidisciplinares (terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia motora, musicoterapia, arteterapia, hidroterapia e equoterapia). Negativa de cobertura pela operadora que se revela abusiva. Imperiosa a disponibilização do tratamento perante a rede credenciada, em estabelecimento situado em localidade que não inviabilize a continuidade do acompanhamento. Rol da ANS dotado de taxatividade mitigada. Observância do novo art. 10 da Lei n. 9656/98, introduzido pelo advento da Lei n. 14.454/22. RN 539/2022 da ANS, que passou a prever a obrigação da operadora oferecer atendimento de acordo com o método/técnica indicados pelo médico assistente em casos de pacientes "portadores de transtornos globais do desenvolvimento".  Parecer desfavorável do Nat-Jus destituído de força vinculante. Pretensão do autor respaldada em laudo médico. Inviabilidade, contudo, de compelir a operadora a fornecer ou custear psicopedagogia e assistente terapêutico, diante da natureza pedagógico-educacional de tais medidas, que não é abrangida pelo contrato em questão. Precedentes desta Câmara. Sentença reformada. 


RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.