Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Marcia Dalla Déa Barone
São Paulo
4ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESOLUÇÃO CONTRATUAL. PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE.
I. Caso em Exame
Ação para resolução de contrato de plano de assistência à saúde, com condenação da ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios. A ré apelou, buscando a improcedência do pedido, alegando a aplicabilidade do Código de Defesa Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESOLUÇÃO CONTRATUAL. PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE.
I. Caso em Exame
Ação para resolução de contrato de plano de assistência à saúde, com condenação da ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios. A ré apelou, buscando a improcedência do pedido, alegando a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a inexistência de omissão de doença preexistente.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico por alegação de doença preexistente não declarada é legítima, considerando a ausência de exame médico admissional.
III. Razões de Decidir
3. A má-fé não pode ser presumida, e a ausência de exame médico admissional impede a negativa de cobertura por doença preexistente, conforme Súmula 105 do TJSP.
4. Relatório médico indica que a condição não era preexistente à contratação do plano, reforçando a improcedência da negativa de cobertura.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso provido.
Tese de julgamento: 1. A ausência de exame médico admissional impede a negativa de cobertura por doença preexistente. 2. A má-fé deve ser demonstrada, não podendo ser presumida.
Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 39, II; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.
Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1061401-74.2023.8.26.0002, Rel. Benedito Antonio Okuno, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 31.01.2025.
TJSP, Apelação Cível 1084423-27.2024.8.26.0100, Rel. Vito Guglielmi, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 19.11.2024; TJSP, Apelação Cível 1063825-86.2023.8.26.0100, Rel. José Aparicio Coelho Prado Neto, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 16.10.2024..