Apelação Cível / Planos de saúde
Hertha Helena de Oliveira
Itapetininga
2ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. HIDROTERAPIA PARA PACIENTE COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer, na qual se pleiteava a cobertura integral, pelo plano Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. HIDROTERAPIA PARA PACIENTE COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer, na qual se pleiteava a cobertura integral, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar, incluindo hidroterapia, para beneficiária diagnosticada com atrofia muscular espinhal (AME) tipo I. A sentença recorrida determinou que a operadora não estava obrigada a custear integralmente as terapias, limitando-se ao reembolso parcial.
O Tribunal de Justiça deu provimento à apelação para determinar a cobertura integral do tratamento prescrito, sem coparticipação ou limitação de sessões, considerando a ausência de profissionais especializados na rede credenciada da operadora.
Em recurso especial, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) anulou o acórdão e determinou novo julgamento da apelação, à luz das teses firmadas nos Recursos Especiais nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, relativas à taxatividade mitigada do rol da ANS e aos critérios para cobertura excepcional de procedimentos não listados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente a hidroterapia prescrita para a beneficiária, considerando a natureza do rol de procedimentos da ANS e a necessidade específica do tratamento diante da ausência de alternativas eficazes na rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O rol de procedimentos e eventos da ANS admite cobertura excepcional quando não há substituto terapêutico eficaz ou quando os procedimentos listados se mostram insuficientes para garantir a saúde do paciente. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para prever que a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS deve ser garantida quando houver comprovação de sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos de renome.
O relatório médico constante dos autos demonstrou a necessidade do tratamento prescrito, sendo a hidroterapia componente essencial da reabilitação da paciente, conforme diretrizes médicas e recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). A operadora do plano de saúde não comprovou a existência de tratamento alternativo eficaz disponível na rede credenciada, alegando a ausência de previsão da hidroterapia no rol da ANS, o que não é suficiente para afastar a obrigação contratual e legal de cobertura. A jurisprudência do Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, quando não há substituto terapêutico adequado, sendo irrelevante a ausência expressa do procedimento no rol da ANS.
O contrato de plano de saúde deve ser interpretado em favor do consumidor, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, sendo vedada a exclusão de cobertura que comprometa a própria finalidade do serviço contratado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido.
Tese de julgamento:
O rol de procedimentos da ANS admite cobertura excepcional quando não houver substituto terapêutico eficaz ou quando os procedimentos listados forem insuficientes para garantir a saúde do paciente. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente tratamento prescrito pelo médico assistente quando houver comprovação de sua necessidade, eficácia científica e ausência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando compromete a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022); Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51; Código de Processo Civil, art. 373, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.886.929/SP e REsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; TJSP, Apelação Cível nº 1003165-79.2022.8.26.0224, Rel. Des. Corrêa Patiño, j. 03.04.2024; TJSP, Apelação Cível nº 1023329-02.2021.8.26.0224, Rel. Des. Erickson Gavazza Marques, j. 20.12.2022.