Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Edson Luiz de Queiróz
Águas de Lindóia
9ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO RITUXIMABE. LEI 14.454/2022. ADMITIDA A COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS, SE HOUVER COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO. EFICÁCIA NÃO PROVADA NO CASO CONCRETO.
I. Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer movida por beneficiária contra operadora de plano de saúde devido à negativa de Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO RITUXIMABE. LEI 14.454/2022. ADMITIDA A COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS, SE HOUVER COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO. EFICÁCIA NÃO PROVADA NO CASO CONCRETO.
I. Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer movida por beneficiária contra operadora de plano de saúde devido à negativa de cobertura para o medicamento Rituximabe 400mg. Em primeiro grau, a demanda foi julgada procedente, condenando a ré a fornecer e custear o tratamento, condicionada à apresentação semestral de relatório e prescrição médica atualizados.
II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento com medicamento off label, não previsto no rol da ANS, e se há comprovação da eficácia do tratamento conforme exigido pela Lei nº 14.454/2022.
III. Razões de Decidir. A Lei nº 9656/98 admite exclusão de cobertura para tratamentos experimentais e não reconhecidos pelas autoridades competentes. A Lei nº 14.454/2022 permite cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico de renome. No caso, a autora não comprovou a eficácia do tratamento com Rituximabe para sua condição específica.
IV. Dispositivo. Recurso provido. 
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamento off label sem comprovação de eficácia conforme Lei nº 14.454/2022. 2. A negativa de cobertura é válida na ausência de provas robustas de eficácia.
Legislação Citada:
Lei nº 9656/98, art. 10, I, VI e IX; 
Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência Citada:
STJ, EDcl no MS 21.315/DF, Rel. Min. Diva Malerbi, j. 08.06.2016.