Apelação Cível / Planos de saúde
Ronnie Herbert Barros Soares
São Paulo
8ª Câmara de Direito Privado
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em Exame A parte autora, credenciada ao plano de saúde da ré, realizou procedimento cirúrgico urgente em hospital não credenciado, buscando reembolso integral das despesas. O procedimento foi realizado após diagnóstico de descolamento de retina, com Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em Exame A parte autora, credenciada ao plano de saúde da ré, realizou procedimento cirúrgico urgente em hospital não credenciado, buscando reembolso integral das despesas. O procedimento foi realizado após diagnóstico de descolamento de retina, com necessidade de cirurgia urgente.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste na possibilidade de reembolso integral das despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, em situação de urgência, quando há disponibilidade de atendimento na rede credenciada.
III. Razões de Decidir
3. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admitido apenas em casos excepcionais, como urgência ou emergência, quando não há possibilidade de atendimento na rede credenciada.
4. No caso, embora houvesse urgência, não há prova de que o autor buscou a rede credenciada da parte autora, para a realização da cirurgia. Assim, o reembolso deve ser limitado aos valores previstos contratualmente.
IV. Dispositivo e Tese
5. Dá-se parcial provimento ao recurso, determinando que o reembolso se dê nos limites do que seria despendido na rede credenciada.
Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas médicas em hospital não credenciado deve respeitar os limites contratuais, salvo inexistência de atendimento na rede credenciada. 2. A urgência do procedimento não justifica, por si só, o reembolso integral fora dos limites contratuais.
Legislação Citada:
Lei 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência Citada:
STJ, REsp 1286133 / MG, Rel. Min. Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 05.04.2016.
TJSP, Apelação cível nº 1030725-49.2022.8.26.0562, Rel. Clara Maria Araújo Xavier, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 27/03/2024. 
TJSP, Apelação Cível 1001261-02.2017.8.26.0288, Rel. Clara Maria Araújo Xavier, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 22.05.2020.