Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Paulo Sergio Mangerona
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPROCEDÊNCIA DO RECURSO.
I. Caso em Exame
Apelação interposta por Bradesco Saúde S/ A contra sentença que condenou a ré a fornecer o medicamento IMFINZI (DURVALUMABE) ao autor, portador de colangiocarcinoma, conforme prescrição médica. A ré alega que o medicamento é experimental, não registrado Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPROCEDÊNCIA DO RECURSO.
I. Caso em Exame
Apelação interposta por Bradesco Saúde S/ A contra sentença que condenou a ré a fornecer o medicamento IMFINZI (DURVALUMABE) ao autor, portador de colangiocarcinoma, conforme prescrição médica. A ré alega que o medicamento é experimental, não registrado na ANVISA e não listado no Rol da ANS, além de uso off label.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do medicamento prescrito ao autor, sob alegação de ser experimental e não constar no rol da ANS, é abusiva.
III. Razões de Decidir
3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor.
4. A negativa de cobertura é abusiva, conforme Súmula 102 do TJSP, quando há indicação médica expressa, mesmo que o tratamento não conste no rol da ANS.
5. A Lei 14.454/22 estabelece que o rol da ANS é referência básica, permitindo cobertura de tratamentos fora do rol mediante comprovação de eficácia científica.
6. A seguradora não comprovou a ineficácia do tratamento ou apresentou alternativa de igual eficácia, não se desincumbindo de seu ônus probatório.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito é abusiva quando há indicação médica expressa, mesmo que não conste no rol da ANS. 2. A seguradora deve comprovar a ineficácia do tratamento ou apresentar alternativa de igual eficácia para justificar a negativa.
Legislação Citada:
Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12 e § 13; art. 12, I, "c" e II, "g".
Código de Defesa do Consumidor.
CPC, art. 85, § 11; art. 1026, § 2º.
Jurisprudência Citada:
STJ, AgInt no REsp 2.057.814-SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 29/5/2023.
TJSP, Apelação Cível 1172500-46.2023.8.26.0100, Rel. Alexandre Coelho, j. 10/10/2024.
TJSP, Apelação Cível 1006964-62.2023.8.26.0009, Rel. Enio Zuliani, j. 20/05/2024.