Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Maria do Carmo Honorio
Santo André
6ª Câmara de Direito Privado
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLACA CUSTOMIZADA LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR. COBERTURA DEVIDA. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, VII, DA LEI N° 9.656/98. PROVA PERICIAL. EFICÁCIA EVIDENCIADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. É inadmissível a negativa de cobertura de prótese/órtese quando, além de estar ligada Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLACA CUSTOMIZADA LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR. COBERTURA DEVIDA. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, VII, DA LEI N° 9.656/98. PROVA PERICIAL. EFICÁCIA EVIDENCIADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. É inadmissível a negativa de cobertura de prótese/órtese quando, além de estar ligada ao ato cirúrgico, esta tem natureza eminentemente reparadora.
2. Demonstrado que o exame indicado ao beneficiário possui eficácia à luz das ciências da saúde, não pode a operadora de seguro saúde negar a cobertura, sob a justificativa de que ele não consta no rol da ANS.