Apelação Cível / Planos de saúde
Fernando Marcondes
São Paulo
2ª Câmara de Direito Privado
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CARÁTER EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Ação ajuizada contra operadora de saúde, para cobertura de despesas médico-hospitalares, e hospital, para restituição de valor oferecido a título de caução, julgada procedente, condenando os corréus a custear despesas, restituir valor da Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CARÁTER EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Ação ajuizada contra operadora de saúde, para cobertura de despesas médico-hospitalares, e hospital, para restituição de valor oferecido a título de caução, julgada procedente, condenando os corréus a custear despesas, restituir valor da caução e pagar indenização por danos morais. Recurso da operadora questiona negativa de cobertura e valor da indenização. 

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em (i) se o atendimento de emergência deve ser coberto integralmente pela operadora de saúde; (ii) se a negativa de cobertura gerou danos morais; e (iii) a redução do quantum indenizatório. 

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica aplica o Código de Defesa do Consumidor, garantindo ao usuário de plano de saúde o direito ao tratamento necessário, vedando exclusão de cobertura essencial à saúde.

4. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois o caráter emergencial da internação foi comprovado, obrigando a operadora a custear o atendimento.

5. Danos morais configurados pela negativa indevida de cobertura, entretanto reduzido o quantum, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 

IV. Dispositivo e tese 

6. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 7. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura em situações de emergência é abusiva. 2. Indenização por danos morais deve ser proporcional ao dano e à conduta da operadora."

Legislação Citada:
CDC, art. 51, § 1º, I e II; art. 51, IV; 
Lei 9.656/98, art. 35-C, I; 
Código Civil, arts. 421, 944, 945; 
CF/88, art. 5º, V e X; 
CPC, art. 1.026, § 2º; art. 85, § 11.
Jurisprudência Citada:
STJ, Súmula 608
EDcl no AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1.573.573-RJ. Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze. DJe: 8.5.2017; 
AInt nos Emb Div em REsp 1.539.725 DF 2015/0150082-1. Relator: Ministro Antônio Carlos Ferreira. DJe: 19/10/2017; 
REsp nº. 1727396/PE, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 15/05/2018; 
AgInt no AREsp 1276237/RS, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 04/12/2018, DJe 19/12/2018.