Apelação Cível / Planos de saúde
Alcides Leopoldo
São Paulo
4ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em Exame. Autor, beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com asma grave, teve negada a cobertura do medicamento Tezepelumabe, prescrito por seu médico. A operadora alegou que o medicamento não está previsto no rol da ANS. A sentença de primeira instância julgou Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em Exame. Autor, beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com asma grave, teve negada a cobertura do medicamento Tezepelumabe, prescrito por seu médico. A operadora alegou que o medicamento não está previsto no rol da ANS. A sentença de primeira instância julgou improcedente a ação, revogando a tutela de urgência e condenando o autor ao pagamento das custas processuais.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato, sob a alegação de que o medicamento não está no rol da ANS.
III. Razões de Decidir
3. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que exclui do plano de saúde o tratamento mais apropriado para a patologia coberta pelo contrato.
4. O medicamento prescrito é necessário para o tratamento da asma grave do autor, e a recusa de cobertura é considerada abusiva, devendo a operadora custear o tratamento conforme prescrição médica.
IV. Dispositivo e Tese
5. Dá-se provimento em parte ao recurso, condenando a requerida ao custeio do medicamento em ambiente ambulatorial, sob pena de multa diária.
Tese de julgamento: 1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde que não é de uso domiciliar para qualquer paciente sem treinamento e acompanhamento por profissional da saúde. 2. A operadora deve custear integralmente o tratamento prescrito pelo médico responsável.
Legislação Citada:
CF/1988, art. 5º, LV e 93, IX; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 4º e 13; CPC/2015, art. 85, § 2º e 86, parágrafo único.
Jurisprudência Citada:
STJ, AgRg no AREsp 488.347/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2014; STJ, AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 30/03/2020; TJSP, Agravo de Instrumento nº 2184274-65.2023.8.26.0000, Rel. Maria do Carmo Honorio, j. 29/07/2023.