Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Fernando Reverendo Vidal Akaoui
Poá
7ª Câmara de Direito Privado
APELAÇÃO CÍVEL –  Plano de Saúde –  Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais –  Beneficiária diagnosticada com estenose grave do canal vertebral com discopatia, redução da altura discal e quadro de claudicação neurogênica, necessitando de procedimentos de artrodese, descompressão medular, microcirurgia do canal estreito lombar, osteotomia da coluna, hérnia discal, radioscopia Ementa: APELAÇÃO CÍVEL –  Plano de Saúde –  Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais –  Beneficiária diagnosticada com estenose grave do canal vertebral com discopatia, redução da altura discal e quadro de claudicação neurogênica, necessitando de procedimentos de artrodese, descompressão medular, microcirurgia do canal estreito lombar, osteotomia da coluna, hérnia discal, radioscopia e monitorização neurofisiológica intraoperatória –  Recusa da operadora com base em parecer de junta médica –  Procedência do pedido –  Danos morais fixados em R$ 7.000,00 (sete mil reais) –  Irresignação da ré –  Alegação de que deve prevalecer o parecer da junta médica, regularmente constituída, que deferiu apenas parte dos procedimentos e materiais –  Não acolhimento –  Presunção de adequação da prescrição do cirurgião assistente –  Relatório médico que justificou tecnicamente todos e cada um dos procedimentos e materiais solicitados –  Ausente comprovação de regular notificação da beneficiária e seu médico para escolha de profissional dentre os indicados pela operadora, que apontou unilateralmente o desempatador –  Prescrição médica que indicou três fabricantes e três fornecedores para os materiais solicitados, em conformidade com a regulação setorial –  Recusa abusiva de cobertura –  Reembolso de honorários médicos com o cirurgião assistente que é devida pela operadora nos limites do contrato, como pleiteado na inicial –  Requerida que não se desincumbiu do encargo de juntar o instrumento contratual nos autos e apontar quais disposições contratuais vedam o reembolso de despesas com prestadores não credenciados –  Danos morais presentes e caracterizados –  Comprovação nos autos, por meio de relatório médico, de que a recusa agravou o quadro de dor da paciente, além da urgência diante do risco de dano irreversível –  Honorária que deve incidir sobre o valor total da condenação, correspondente ao custo do procedimento indevidamente negado, acrescido dos danos morais –  Precedente do C. STJ –  Sentença mantida –  RECURSO DESPROVIDO.