Apelação Cível / Planos de saúde
Jair de Souza
São Paulo
10ª Câmara de Direito Privado
APELAÇÃO. Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais. Plano de saúde. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Tratamento pelo método ABA. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de exames e procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão do procedimento perseguido Ementa: APELAÇÃO. Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais. Plano de saúde. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Tratamento pelo método ABA. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de exames e procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão do procedimento perseguido no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação do diploma consumerista, da súmula 102 do TJSP e da novel legislação afeta ao tema (STATUS DE "REFERÊNCIA BÁSICA" CONSAGRADO PELA LEI Nº 14.454/22). PRESENÇA DO TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA NO ROL DA ANS SUPERVENIENTEMENTE CONSAGRADA PELO C. STJ, NOS AUTOS DOS RESPS 1.900.671/SP E 2.024.908/SP (em apego a relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021). Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Acompanhamento terapêutico domiciliar/escolar e/ou supervisão de acompanhante terapêutico in loco. IMPERTINÊNCIA. Precedentes. RECURSO DA OPERADORA PROVIDO EM PARTE apenas para afastar a cobertura de acompanhamento terapêutico domiciliar/escolar e/ou supervisão de acompanhante terapêutico.
Sentença reformada em parte. Adoção parcial do art. 252 do RITJ. RECURSO DA PARTE REQUERIDA PROVIDO EM PARTE.