Apelação Cível / Planos de saúde
Domingos de Siqueira Frascino
São José dos Campos
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RADIOTERAPIA EXTERNA PELA TÉCNICA IMRT. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. REVELIA. EFEITOS MATERIAIS. JUNTADA DE DOCUMENTOS EM FASE RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS Nº 100 E Nº 102 DO TJSP. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RADIOTERAPIA EXTERNA PELA TÉCNICA IMRT. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. REVELIA. EFEITOS MATERIAIS. JUNTADA DE DOCUMENTOS EM FASE RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS Nº 100 E Nº 102 DO TJSP. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de ressarcimento de despesas médicas, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento da quantia de R$ 35.560,91, devidamente corrigida a partir de cada desembolso e acrescida de juros de mora nos termos do artigo 406 do Código Civil, a partir da citação, com resolução de mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) verificar a aplicação dos efeitos da revelia diante da ausência de contestação pela operadora de saúde; (ii) avaliar a possibilidade de inovação probatória em sede recursal por meio da juntada de documentos; (iii) determinar a abusividade da negativa de cobertura do procedimento de radioterapia externa pela técnica IMRT, indicado em caráter de urgência por expressa recomendação médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
1. A parte ré, apesar de regularmente citada, deixou de apresentar contestação, configurando-se a revelia, nos termos do artigo 344 do Código de Processo Civil, o que gera a presunção relativa de veracidade dos fatos narrados na petição inicial, salvo se o contrário resultar da prova dos autos ou se a demanda versar sobre direitos indisponíveis, o que não se aplica ao caso.
2. Em sede recursal, a operadora de saúde não impugnou a validade da citação nem a regularidade da revelia, limitando-se a apresentar documentos novos e a formular alegações contrárias aos fatos já tidos como incontroversos em razão dos efeitos materiais da revelia, o que é vedado pelo ordenamento jurídico.
3. Ainda que não se aplicassem os efeitos materiais da revelia, o conjunto probatório apresentado pelo autor é robusto e suficiente para amparar suas alegações, destacando-se o relatório médico minucioso juntado aos autos, no qual o médico responsável indica expressamente a necessidade de realização da radioterapia externa pela técnica IMRT, em caráter de urgência, ressaltando ser este o procedimento mais eficaz para eliminar a doença neoplásica local e apresentar menor risco de complicações regionais.
4. A controvérsia já foi objeto de julgamento pelo Colendo Órgão Especial deste Tribunal, tendo sido firmada a Súmula nº 102, que dispôs sobre a abusividade da negativa de cobertura em casos em que há expressa indicação médica.
5. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, quando há expressa recomendação médica em favor do procedimento e a urgência do tratamento está comprovada, revela-se abusiva e afronta o artigo 35-F da Lei nº 9.656/98, que assegura ao consumidor a cobertura de todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação da saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento: A revelia, configurada pela ausência de contestação regularmente intimada, gera a presunção relativa de veracidade dos fatos narrados na petição inicial, nos termos do artigo 344 do Código de Processo Civil.
É inadmissível a juntada de documentos em sede recursal, salvo em situações excepcionais previstas no artigo 1.014 do Código de Processo Civil, as quais não se aplicam ao caso concreto.
Havendo expressa indicação médica e comprovada a urgência do tratamento, a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob o argumento de ausência no rol da ANS é abusiva, em conformidade com a Súmula nº 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, artigos 344, 346, parágrafo único, 1.014 e 487, inciso I; Código Civil, artigo 406; Lei nº 9.656/98, artigo 35-F.
Jurisprudência relevante citada:
TJSP, Apel. Cív. nº 1018737-44.2023.8.26.0223, Rel. Rui Porto Dias, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma V (Direito Privado 1), j. 12.09.2024.
TJSP, Apel. Cív. nº 1059587-58.2022.8.26.0100, Rel. Moreira Viegas, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 29.08.2024.
TJSP, Apel. Cív. nº 1028171-62.2023.8.26.0577, Rel. Rosana Santiso, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 2), j. 18.09.2024.