Apelação Cível / Planos de saúde
Léa Duarte
Santo André
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE.  DEFORMIDADE ÓSSEA. ARTRODESE NO PÉ. TENOPLASTIA. BLOQUEIO DO NERVO PERIFÉRICO. PROCEDIMENTOS CONSTANTES DO ROL DA ANS. ÓRTESES E MATERIAIS LIGADOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. 
I. CASO EM EXAME
1. Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de procedência que confirmou tutela de urgência e a Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE.  DEFORMIDADE ÓSSEA. ARTRODESE NO PÉ. TENOPLASTIA. BLOQUEIO DO NERVO PERIFÉRICO. PROCEDIMENTOS CONSTANTES DO ROL DA ANS. ÓRTESES E MATERIAIS LIGADOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. 
I. CASO EM EXAME
1. Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de procedência que confirmou tutela de urgência e a condenou à cobertura total das cirurgias.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura da requerida possui amparo legal ou regulamentar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Conforme relatório médico e indicações cirúrgicas, em 18/08/2023 a autora apresentava quadro de Sequela de Artrodese no pé esquerdo com presença de deformidade residual e por isso necessitava de 2 procedimentos cirúrgicos principais/primários: "Tenoplastia de Tendão" e "Bloqueio de Nervo Periférico" e de 7 (sete) procedimentos cirúrgicos secundários: 1) tenotomia do extensor longo do quinto dedo, 2) tenotomia do flexor longo do quarto dedo, 3) osteotomia da falange proximal do quinto dedo, 4) retirada de parafuso do hálux, 5) incisão dorsal do pé e retirada do sesamoide lateral do halux, 6) liberação da cápsula lateral e dorsal do hálux para ganho de flexão e 7) osteotomia de falange proximal do hálux tipo AKIN. Para tais, necessitaria de 4 (quatro) materiais: 1 fresa Shanon 2.0, 1 fresa Shanon 4.1, 1 lâmina Beaver e chave de retirada de parafuso.
4. Todos esses procedimentos constam do rol de cobertura obrigatória da ANS, razão pela qual a negativa da requerida não se sustenta. 
5. Já no que pertine aos materiais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que "é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, prótese e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor."
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "Não subsiste a negativa de cobertura sob hipotética falta de previsão no rol da ANS se os procedimentos solicitados dele constam expressamente. Havendo obrigatoriedade de cobrir todos eles, é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, prótese e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico."
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Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 51, IV e §1º, II; Lei 9.656/1998, arts. 10, §§4º e 13, e 12; ANS, RN 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: AREsp 1770103/MS, j. 11/03/2021.