Apelação Cível / Planos de saúde
Alberto Gosson
Mongaguá
1ª Câmara de Direito Privado
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Recusa ao custeio de procedimento cirúrgico de artrodese lombar, decorrente de patologias na coluna. Negativa baseada na discordância da junta médica. Ausência de fundamentos concretos e claros. Argumentos genéricos. Prevalência da expressa indicação médica, fundada em diversos exames e avaliações do quadro clínico do autor. Abusividade na negativa de cobertura, diante Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Recusa ao custeio de procedimento cirúrgico de artrodese lombar, decorrente de patologias na coluna. Negativa baseada na discordância da junta médica. Ausência de fundamentos concretos e claros. Argumentos genéricos. Prevalência da expressa indicação médica, fundada em diversos exames e avaliações do quadro clínico do autor. Abusividade na negativa de cobertura, diante da expressa indicação médica. Inteligência das Súmulas nºs 96 e 102, deste E. TJSP. Danos morais. Recusa que, em regra, gera abalo moral a ser compensado, pois agrava a situação do usuário do plano de saúde, já fragilizado pela doença. Dano moral configurado. Dano in re ipsa. Precedentes do C. STJ e desta C. Câmara. Pertinência da condenação da ré ao pagamento de compensação por dano moral no valor de R$ 5.000,00, quantia que se afigura razoável e proporcional, levando-se em consideração as peculiaridades do caso em análise. Recurso desprovido.