Apelação Cível / Planos de saúde
Domingos de Siqueira Frascino
Cotia
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. GLOSAS ADMINISTRATIVAS NÃO FUNDAMENTADAS. ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a ação de cobrança movida por clínica credenciada, condenando a ré ao pagamento de Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. GLOSAS ADMINISTRATIVAS NÃO FUNDAMENTADAS. ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a ação de cobrança movida por clínica credenciada, condenando a ré ao pagamento de valores devidos por serviços médicos prestados e não reembolsados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) definir se a operadora do plano de saúde demonstrou justificativa válida para as glosas administrativas que impediram o pagamento das guias médicas; e (ii) estabelecer se a ausência de comprovação do pagamento pela operadora impõe a procedência do pedido de reembolso formulado pela clínica credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR: (i) Compete à operadora do plano de saúde o ônus de demonstrar a existência de circunstância modificativa ou extintiva do direito ao reembolso, conforme disposto no artigo 373, inciso II, do CPC. (ii) A operadora apenas justificou a glosa de seis guias, sem impugnar de forma fundamentada as demais cobranças, tornando exigível o pagamento dos valores referentes às guias não contestadas. (iii) A justificativa apresentada para as guias glosadas foi genérica e baseada em rubricas vagas, como "valor apresentado a maior", "falta de prescrição médica" e "material inválido", sem demonstração objetiva da incompatibilidade dos valores cobrados. (iv) A utilização de telas sistêmicas unilaterais pela operadora não se presta como prova suficiente de quitação ou glosa válida dos valores devidos. (v) O atraso injustificado na reanálise do recurso de glosa impôs à clínica credenciada a necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para receber os valores contratualmente devidos. (vi) Diante da ausência de prova satisfatória por parte da operadora, resta caracterizada a abusividade das recusas de pagamento, justificando a manutenção da condenação ao reembolso dos valores devidos. IV. DISPOSITIVO: Recurso não provido.