Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Paulo Toledo
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1)
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. COBRANÇA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Ação de cobrança proposta por em face da SulAmérica Companhia de Seguro Saúde S/ A , visando o reembolso de despesas médicas decorrentes de cirurgia de reconstrução mamária após carcinoma mamário. A autora pagou R$ 43.700,00 ao médico responsável e teve o reembolso Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. COBRANÇA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Ação de cobrança proposta por em face da SulAmérica Companhia de Seguro Saúde S/ A , visando o reembolso de despesas médicas decorrentes de cirurgia de reconstrução mamária após carcinoma mamário. A autora pagou R$ 43.700,00 ao médico responsável e teve o reembolso negado pela ré. A sentença condenou a ré ao reembolso de R$ 38.700,00, valor comprovado nos autos, com correção e juros, além de custas e honorários advocatícios. Apela a requerida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) verificar a inépcia da petição inicial por ausência de documento de negativa formal e (ii) obrigação de reembolso integral das despesas médicas pela operadora de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A preliminar de inépcia da petição inicial foi rejeitada, pois a ausência de reembolso, mesmo após solicitação, evidencia a recusa da operadora. 2. A operadora deve reembolsar as despesas médicas nos limites contratuais, pois a autora optou por realizar o procedimento fora da rede credenciada.
IV. DISPOSITIVO: Recurso parcialmente provido.