Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Mário Chiuvite Júnior
São Paulo
3ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO OFF-LABEL. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame: Ação de obrigação de fazer proposta pelo segurado, menor representado por sua genitora, contra a operadora de plano de saúde. O autor, portador de Síndrome de Kawasaki, teve negada a cobertura de imunoglobulina humana durante Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO OFF-LABEL. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame: Ação de obrigação de fazer proposta pelo segurado, menor representado por sua genitora, contra a operadora de plano de saúde. O autor, portador de Síndrome de Kawasaki, teve negada a cobertura de imunoglobulina humana durante internação hospitalar. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, determinando o custeio do tratamento, mas afastando a pretensão de declaração de nulidade da cláusula contratual. Apela a parte ré, pugnando pela improcedência dos pedidos inaugurais.
II. Questão em Discussão: A questão em discussão consiste em se verificar a legitimidade da negativa de cobertura sob alegação de uso experimental do medicamento, bem como omissão na sentença quanto aos honorários advocatícios.
III. Razões de Decidir: A negativa de cobertura foi considerada indevida, pois houve prescrição por médico especialista quanto ao tratamento necessário para patologia coberta. Outrossim, o medicamento de uso hospitalar já havia sido anteriormente custeado pela ré, para o mesmo tratamento do autor, configurando expectativa legítima de continuidade. A omissão quanto aos honorários advocatícios foi sanada, de ofício, fixando-se os honorários em 10% sobre o valor da causa, a serem arcados pela parte autora, e 20% sobre o valor da causa, a serem arcados pela parte ré, já considerada a majoração recursal.
IV. Dispositivo: Recurso desprovido. Omissão sanada, arbitrando-se, de ofício, os honorários advocatícios sucumbenciais, já considerada a majoração recursal.