Apelação Cível / Planos de saúde
Paulo Toledo
Santos
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1)
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Ação de indenização por danos materiais e morais em que a autora, beneficiária de plano de saúde, realizou cirurgia de catarata com cobertura do plano, mas ao retornar para realizar a segunda cirurgia, foi informada de que a clínica não estava mais Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Ação de indenização por danos materiais e morais em que a autora, beneficiária de plano de saúde, realizou cirurgia de catarata com cobertura do plano, mas ao retornar para realizar a segunda cirurgia, foi informada de que a clínica não estava mais aceitando o plano por falta de repasse. Custeou o procedimento e pediu o reembolso, que foi negado. A sentença condenou a operadora ao reembolso integral e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. Recorre a requerida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) determinar se a negativa de reembolso integral do procedimento cirúrgico configura falha na prestação do serviço; (ii) se há fundamento para a indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A redução da rede credenciada, com negativa de cobertura, sem comunicação prévia e sem alternativa viável viola o art. 17 da Lei 9.656/98, caracterizando falha na prestação do serviço. 2. A recusa indevida de cobertura, especialmente em continuidade de tratamento, configura dano moral, impondo desgaste emocional e insegurança ao consumidor.
IV. DISPOSITIVO: Recurso desprovido.