Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Maurício Velho
São Paulo
4ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Caso em Exame: Recurso de apelação contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, determinando que a empresa ré custeie terapias multidisciplinares para o autor, sem limitação de sessões, conforme prescrição médica, com possibilidade de reembolso integral Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Caso em Exame: Recurso de apelação contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, determinando que a empresa ré custeie terapias multidisciplinares para o autor, sem limitação de sessões, conforme prescrição médica, com possibilidade de reembolso integral em caso de ausência de rede credenciada, exigindo-se apenas apresentação de três orçamentos de clínicas, optando pelo mais vantajoso.
Questão em Discussão: A questão em discussão consiste em (i) a obrigação da ré de custear terapias não medicamentosas para autismo, (ii) existência de carência contratual diante da solicitação médica em regime de urgência; (iv) necessidade de apresentação de orçamentos para reembolso, e (iii) a limitação do reembolso ao valor praticado pela rede credenciada.
Razões de Decidir: A Conitec aprovou diretrizes terapêuticas para autismo, reconhecendo a eficácia de terapias não medicamentosas, o que refuta a alegação de falta de evidência científica. A Resolução Normativa nº 539 da ANS determina ampla cobertura para técnicas de reabilitação indicadas por médicos assistentes, obrigando a operadora a custear as terapias. A cláusula de carência não é aplicável devido à emergência médica reconhecida e não impugnada especificamente pela operadora. O reembolso é limitado ao valor da tabela da operadora, conforme a Lei nº 9656/98, para evitar desequilíbrio econômico do contrato.
Dispositivo e Tese: Dá-se parcial provimento ao recurso da operadora para limitar o reembolso ao valor pago para tratamento em clínica credenciada, e prejudicado o recurso do autor. Tese de julgamento: A operadora deve custear terapias indicadas para autismo conforme diretrizes da ANS. O reembolso não é integral, mas limitado ao valor praticado pela operadora às clinicas credenciadas.
Legislação Citada: Lei nº 9656/98, art. 12, VI.
Jurisprudência Citada: STJ, REsp 267530/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, 4ª T, j. 14/12/2000; STJ, REsp 402727/SP, Rel. Min. Castro Filho, 3ª T, j. 09/12/2003; STJ, REsp 1437877/RJ, Rel. Min. Sidnei Benetti, 3ª T, j. 22/04/2014; STJ, REsp 1286133/MG, Rel. Min. Marcos Aurélio Bellizze, 3ª T, j. 05/04/2016; STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14/10/2020.