Agravo de Instrumento / Planos de saúde
Hertha Helena de Oliveira
Diadema
2ª Câmara de Direito Privado
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO COM CARACTERÍSTICAS DE PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR ("FALSO COLETIVO"). PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA. SUBSTITUIÇÃO DOS REAJUSTES PELOS ÍNDICES AUTORIZADOS PARA PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO COM CARACTERÍSTICAS DE PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR ("FALSO COLETIVO"). PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA. SUBSTITUIÇÃO DOS REAJUSTES PELOS ÍNDICES AUTORIZADOS PARA PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para suspender os reajustes aplicados ao contrato de plano de saúde na modalidade coletivo empresarial, alegadamente configurado como "falso coletivo", e limitar os aumentos aos índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais/familiares.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões centrais em discussão:
(i) verificar a existência de indícios suficientes para caracterização do contrato como "falso coletivo", com aplicação dos índices de reajustes previstos para planos individuais/familiares;
(ii) analisar a presença dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência, especialmente a probabilidade do direito e o perigo de dano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os indícios apontam para a configuração de "falso coletivo", considerando que o contrato de plano de saúde possui apenas quatro beneficiários, todos membros de uma mesma família. Essa característica indica tratar-se de plano familiar, embora formalmente celebrado na modalidade coletiva empresarial.
4. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça tem reconhecido que, em situações análogas, os contratos denominados como "falsos coletivos" devem ser submetidos às regras aplicáveis aos planos individuais/familiares, especialmente no tocante aos índices de reajuste anuais, por prevalência do princípio da proteção ao consumidor e do equilíbrio contratual.
5. A operadora de plano de saúde deve demonstrar detalhadamente os fatores que justificam os reajustes aplicados, incluindo a sinistralidade do grupo e cálculos atuariais, o que não ocorreu no caso em análise.
6. Estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC), quais sejam, a probabilidade do direito, evidenciada pelos indícios de abusividade nos reajustes aplicados, e o perigo de dano, dado o impacto financeiro imediato ao consumidor.
7. A substituição dos reajustes aplicados pelos índices definidos pela ANS para planos individuais/familiares é medida que se impõe, ressalvando-se que a decisão pode ser revista a qualquer momento, caso novos elementos surjam durante a instrução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso provido para deferir a tutela de urgência, substituindo os reajustes aplicados ao contrato de plano de saúde pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais/familiares.
Tese de julgamento:
Contratos de plano de saúde coletivo empresarial ou por adesão que possuem características de plano individual/familiar ("falso coletivo") devem ser submetidos às regras aplicáveis aos planos individuais/familiares, especialmente quanto aos índices de reajuste, prevalecendo o princípio da proteção ao consumidor.
O reajuste por sinistralidade em contratos coletivos requer demonstração detalhada de fatores justificadores, incluindo cálculos atuariais e índices de sinistralidade, sob pena de reconhecimento de abusividade. A tutela de urgência é cabível diante de indícios suficientes de abusividade contratual e impacto econômico imediato ao consumidor.
Dispositivos relevantes citados:
Constituição Federal, art. 6º;
CDC, arts. 6º, IV e V, e 51, IV e X;
Lei nº 9.656/98, art. 13, § único, III;
CPC/2015, art. 300.
Jurisprudência relevante citada:
TJSP, Agravo de Instrumento 2099145-34.2019.8.26.0000, Rel. Hertha Helena de Oliveira, j. 17/07/2019;
TJSP, Agravo de Instrumento 2232374-22.2021.8.26.0000, Rel. Enéas Costa Garcia, j. 10/12/2021;
TJSP, Agravo de Instrumento 2037907-48.2018.8.26.0000, Rel. Christine Santini, j. 17/09/2018.