Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Léa Duarte
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. IMPLANTE DE ELETRODO DE ESTIMULAÇÃO CEREBRAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CIRURGIA COM USO DE NEURONAVEGADOR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA SUPERIOR. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação proposta por beneficiário de plano de saúde contra a operadora para custeio de cirurgia de Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. IMPLANTE DE ELETRODO DE ESTIMULAÇÃO CEREBRAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CIRURGIA COM USO DE NEURONAVEGADOR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA SUPERIOR. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação proposta por beneficiário de plano de saúde contra a operadora para custeio de cirurgia de ressecção de glioma com uso de neuronavegador e implante de eletrodos. Sentença favorável ao autor. Apela a requerida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Definir se o plano de saúde deve cobrir: (i) implante de eletrodos cerebral ou medular; e (ii) uso de neuronavegador na cirurgia.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O implante de eletrodos tem cobertura obrigatória por constar no rol da ANS.
4. O neuronavegador não consta no rol e não há provas suficientes de sua eficácia superior à técnica convencional, conforme exigência do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98.
5. Parecer técnico do NAT-JUS confirma a ausência de evidências científicas para justificar a obrigatoriedade da cobertura.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso parcialmente provido para afastar a obrigação de custeio do neuronavegador.
Teses de julgamento: I. O beneficiário deve provar a eficácia e necessidade de tratamentos não previstos no rol da ANS; II. A ausência de comprovação científica impede a imposição de cobertura obrigatória pelo plano.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§4º, 12 e 13; CPC, art. 373, I.
Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 1234 da Repercussão Geral (RE 566471); TJSP, Apelação Cível 1003859-76.2020.8.26.0011; TJSP, Apelação Cível 1006653-72.2022.8.26.0408; TJSP, Apelação Cível 1040071-45.2023.8.26.0576; TJSP, Apelação Cível 1006569-90.2021.8.26.0704.