Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Paulo Sergio Mangerona
Americana
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
Ação promovida por F.O.L., representado por Dioclecia Aparecida de Oliveira, contra a Central Nacional Unimed Cooperativa Central, visando o custeio de tratamento de fisioterapia intensiva com método Pediasuit, conforme prescrição médica, para reabilitação motora de Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
Ação promovida por F.O.L., representado por Dioclecia Aparecida de Oliveira, contra a Central Nacional Unimed Cooperativa Central, visando o custeio de tratamento de fisioterapia intensiva com método Pediasuit, conforme prescrição médica, para reabilitação motora de menor portador de Paralisia Cerebral.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no contrato entre as partes e no rol da ANS, mas prescrito por médico.
III. Razões de Decidir
3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.
4. A negativa de cobertura é abusiva quando há prescrição médica, mesmo que o tratamento não conste no rol da ANS, conforme Súmula 102 do TJSP e Lei 14.454/22.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico é abusiva, mesmo que não conste no rol da ANS. 2. A função social do contrato e a boa-fé objetiva devem ser preservadas.
Legislação Citada:
Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV;
Código Civil, arts. 421 e 422;
Lei nº 9.656/98;
Lei 14.454/22;
CPC, art. 85, § 11, art. 1026, § 2º.
Jurisprudência Citada:
STJ, AgInt no AREsp nº 2.020.417/SC, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30/5/2022;
TJSP, Apelação Cível, Rel. Augusto Rezende, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 12/08/2024.