Apelação Cível / Planos de saúde
Hertha Helena de Oliveira
São Caetano do Sul
2ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES CONTRATUAIS. RECURSO  PARCIALMENTE PROCEDENTE. I. CASO EM EXAME. A autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a operadora de plano de saúde, requerendo o reembolso integral de despesas médicas. A sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido, condenando a ré Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES CONTRATUAIS. RECURSO  PARCIALMENTE PROCEDENTE. I. CASO EM EXAME. A autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a operadora de plano de saúde, requerendo o reembolso integral de despesas médicas. A sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido, condenando a ré a arcar com o valor total de R$132.200,00, corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora. Recorre a ré, sustentando a improcedência do pedido e alegando que a beneficiária optou por tratamento fora da rede credenciada sem justificativas adequadas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Discute-se se a apelante deve arcar com o reembolso integral das despesas médicas ou se tal reembolso deve ser limitado aos valores previstos no contrato. Há duas questões em discussão: (i) a existência de urgência/emergência ou de impossibilidade de atendimento na rede credenciada que justificasse o tratamento particular; e (ii) a comprovação dos valores gastos pela beneficiária. III. RAZÕES DE DECIDIR. O reembolso das despesas médicas deve ocorrer conforme os limites do contrato. Os documentos médicos apresentados não atestam a urgência ou a impossibilidade de atendimento na rede credenciada, sendo insuficientes para justificar a escolha de hospital fora da rede. A beneficiária comprovou os gastos com documentação não impugnada pela apelante, o que garante o direito ao reembolso, respeitando os limites contratuais. IV. DISPOSITIVO E TESE. Apelação conhecida e parcialmente provida. Tese de julgamento: "1. O reembolso deve respeitar os limites do contrato. 2. A ausência de comprovação de emergência e de impossibilidade de atendimento na rede credenciada inviabiliza o reembolso integral.x Legislação e Jurisprudência Relevantes Citadas: Legislação: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C. Jurisprudência: TJSP, Apelação Cível 1028222-15.2023.8.26.0564, Rel. José Carlos Ferreira Alves, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 30/10/2024; TJSP, Apelação Cível 1001735-14.2024.8.26.0292, Rel. Alvaro Passos, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 21/10/2024.