Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Fernando Marcondes
São Paulo
2ª Câmara de Direito Privado
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. EMERGÊNCIA. DANO MORAL. NÃO PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença de parcial procedência, que reconheceu o direito do autor à cobertura integral de internação hospitalar e condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. 

II. Questão em discussão

2. A questão em Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. EMERGÊNCIA. DANO MORAL. NÃO PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença de parcial procedência, que reconheceu o direito do autor à cobertura integral de internação hospitalar e condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. 

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência, a validade da cláusula de carência contratual e a configuração de danos morais, bem como o quantum indenizatório. 

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas em favor do consumidor.

4. O art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 e as Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ determinam a cobertura de casos de urgência/emergência, sendo abusiva a cláusula que estipula carência superior a 24 horas.

5. A negativa de cobertura em situação de urgência/emergência constitui abuso, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, configurando dano moral.

6. O valor da indenização por danos morais fixado é adequado e proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 

IV. Dispositivo e tese 

7. RECURSO DESPROVIDO. 8. Tese de julgamento: "1. A cláusula de carência superior a 24 horas em casos de urgência/emergência é abusiva, e a negativa de cobertura configura dano moral. 2. O valor fixado é razoável e proporcional."

Legislação Citada:
CDC, art. 51, IV.
CC, arts. 186, 187, 421, 422, 944 e 945.
Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I, art. 12, V, "c".
CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência Citada:
STJ, REsp 2036511/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 24.11.2022.
TJSP, Apelação Cível 1012981-32.2023.8.26.0004, Rel. Corrêa Patiño, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 25.06.2024.
TJSP, Apelação 1043052-54.2022.8.26.0100, Rel. Álvaro Passos, j. 13.11.2023.