Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Hertha Helena de Oliveira
São Paulo
2ª Câmara de Direito Privado
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO POR URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO POR URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais, condenando a operadora do plano de saúde a custear a internação e o tratamento da autora, na forma prescrita pelo médico, até a alta médica, sob pena de multa diária. A ré sustenta a inexistência de urgência/emergência no atendimento e a validade do prazo de carência contratual. A autora requer o reconhecimento do dano moral pela negativa de cobertura e a majoração dos honorários advocatícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura da internação hospitalar por parte da operadora do plano de saúde é abusiva; e (ii) estabelecer se a recusa enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato firmado entre as partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ e na redação atual do artigo 1º da Lei 9.656/98.
O artigo 35-C, incisos I e II, da Lei 9.656/98, determina a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura de internação quando ultrapassado o prazo de carência de 24 horas, conforme Súmula 597 do STJ e Súmula 103 do TJSP.
O quadro clínico da autora, consoante laudos médicos, caracterizava-se como situação de urgência/emergência, pois envolvia tentativa de suicídio e necessidade de internação psiquiátrica, configurando risco imediato de vida.
O prazo de carência de 24 horas já havia transcorrido no momento da internação, tornando indevida a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde. A previsão da Resolução CONSU 13/1998 invocada pela ré não se aplica ao caso em tela, pois trata de planos exclusivamente ambulatoriais, enquanto o plano da autora inclui cobertura hospitalar. Assim, a operadora tem o dever de garantir a cobertura integral da internação até a alta médica. A negativa indevida de cobertura, em situação de urgência/emergência, supera o mero inadimplemento contratual e configura dano moral, pois expôs a autora a risco à saúde e à integridade física, causando sofrimento desproporcional.
O quantum indenizatório é fixado em R$ 5.000,00, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como os caráteres punitivo e ressarcitório da indenização.
O pedido de majoração dos honorários advocatícios com base no § 8º- A do artigo 85 do CPC não comporta acolhimento, pois referido artigo dispõe a respeito dos valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil, inseridos em tabela genérica e desprovida de caráter vinculante, não se justificando, salvo melhor juízo, sua aplicação em causas de menor complexidade como a presente. 
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido.
Tese de julgamento: A negativa de cobertura de internação hospitalar por operadora de plano de saúde, sob alegação de cumprimento de carência superior a 24 horas em casos de urgência/emergência, é abusiva, nos termos da Lei 9.656/98 e das Súmulas 597 do STJ e 103 do TJSP. A recusa indevida à cobertura de internação, quando há risco à saúde e à integridade física do beneficiário, configura dano moral indenizável.
O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano e o caráter punitivo e ressarcitório da condenação.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei 9.656/98, arts. 12, V, 'c', e 35-C, I e II; CPC, art. 85, § 8º- A .
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJSP, Súmula 103; TJSP, Apelação Cível 1026462-29.2022.8.26.0576, Rel. Des. Álvaro Passos, j. 07.05.2024; TJSP, Apelação Cível 1006384-89.2022.8.26.0066, Rel. Des. João Baptista Galhardo Júnior, j. 24.10.2023; TJSP, Apelação Cível 1017019-64.2021.8.26.0002, Rel. Des. Maria Salete Corrêa Dias, j. 21.03.2023.