Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Fatima Cristina Ruppert Mazzo
São Paulo
4ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. I. Caso em Exame. 1. Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer, movida pelo autor, para autorizar e custear cirurgia de emergência devido a apendicite aguda, além de condenar a ré ao Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. I. Caso em Exame. 1. Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer, movida pelo autor, para autorizar e custear cirurgia de emergência devido a apendicite aguda, além de condenar a ré ao pagamento de danos morais. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste na verificação da legalidade da negativa de cobertura pela ré com base em cláusula de carência contratual, frente à urgência do quadro de saúde do autor. III. Razões de Decidir 3. Gravidade do quadro que indica a situação de urgência/emergência, determinando atendimento com afastamento da carência. A Lei 9.656/98, art. 35-C, garante cobertura em casos de urgência/emergência, mesmo durante o período de carência. 4. A Jurisprudência do STJ e deste Tribunal confirma a necessidade de cobertura em situações de urgência, afastando a aplicação de carência contratual. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso da ré NÃO CONHECIDO em parte, e, na parte conhecida, a que se NEGA PROVIMENTO. Tese de julgamento: 1. A cobertura de procedimentos de urgência/emergência é obrigatória, mesmo no período de carência. 2. A negativa de cobertura nesses casos é abusiva. Legislação Citada: Lei 9.656/98, art. 12, V, c; art. 35-C, I e II. Código de Defesa do Consumidor. Jurisprudência Citada: STJ, AgRg no Ag 852145/PB, Rel. Min. Herman Benjamin, j. 15/05/2014. STJ, AgRg no Ag 845.103/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 17/04/2012. TJSP, Apelação Cível 1029413-66.2022.8.26.0100, Rel. Alcides Leopoldo, j. 28/11/2023.