Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Edson Luiz de Queiróz
São Paulo
9ª Câmara de Direito Privado
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA PARA CIRURGIA CARDÍACA. TAVI (TROCA VALVAR AÓRTICA PERCUTÂNEA). COBERTURA DEVIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer movida por paciente contra operadora de plano de saúde, devido à negativa de cobertura para cirurgia cardíaca (TAVI). Em primeiro grau, a ré foi Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA PARA CIRURGIA CARDÍACA. TAVI (TROCA VALVAR AÓRTICA PERCUTÂNEA). COBERTURA DEVIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer movida por paciente contra operadora de plano de saúde, devido à negativa de cobertura para cirurgia cardíaca (TAVI). Em primeiro grau, a ré foi condenada a custear o procedimento médico, incluindo insumos e despesas hospitalares.
II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em (i) se o valor da causa está corretamente fixado; (ii) se houve cerceamento de defesa pela ausência de perícia; (iii) se a negativa de cobertura pela ré é válida, considerando as diretrizes da ANS.
III. Razões de Decidir. O valor da causa deve corresponder ao custo do procedimento, e a ré não apresentou prova idônea para impugnar o valor indicado pelo autor. A alegação de cerceamento de defesa não procede, pois o laudo médico é detalhado e atende aos requisitos da ANS, não havendo necessidade de perícia. Ausência de dúvida técnica acerca da condição do autor. Ré sequer indica requisito da diretriz supostamente não atendido no caso concreto. A negativa de cobertura contraria a RN 465 da ANS, que prevê a obrigatoriedade do procedimento para pacientes nas condições do autor.
IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. Obrigatoriedade de cobertura de procedimentos médicos conforme diretrizes da ANS. 2. É desnecessária perícia quando o laudo médico é claro e não impugnado especificamente.
Legislação Citada:
CPC/2015, art. 85, §11.
Jurisprudência Citada:
STJ, EDcl no MS 21.315/DF, Rel. Min. Diva Malerbi, j. 08.06.2016.