Apelação Cível / Fornecimento de insumos
Hertha Helena de Oliveira
São Paulo
2ª Câmara de Direito Privado
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE INSUMO MÉDICO ESSENCIAL PARA TRATAMENTO PRESCRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO CONDICIONADO À COMPROVAÇÃO DO DESEMBOLSO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/ A contra sentença que, em ação de Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE INSUMO MÉDICO ESSENCIAL PARA TRATAMENTO PRESCRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO CONDICIONADO À COMPROVAÇÃO DO DESEMBOLSO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/ A contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde a custear tratamento médico prescrito ao autor, incluindo o fornecimento de cateter uretral, bem como reembolsar os valores gastos pelo beneficiário com a aquisição do insumo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento e fornecimento do insumo médico prescrito ao beneficiário; e (ii) estabelecer se a condenação ao reembolso dos valores gastos exige a comprovação prévia do desembolso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato de plano de saúde deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimentos ou insumos essenciais ao tratamento de doença coberta pelo plano, conforme o Código de Defesa do Consumidor (arts. 47 e 51, IV).
O rol  de procedimentos da ANS não tem caráter taxativo, servindo apenas como um rol mínimo de cobertura obrigatória, não podendo ser utilizada para negar tratamentos indicados pelo médico assistente.
O plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico responsável pelo paciente, pois compete ao profissional de saúde determinar a melhor abordagem terapêutica. A recusa indevida da operadora em custear o tratamento necessário compromete a finalidade do contrato e afronta o dever de boa-fé e equidade, nos termos do CDC e da legislação aplicável. A condenação ao reembolso dos valores gastos com a aquisição do insumo está condicionada à comprovação do desembolso pelo beneficiário, sendo insuficiente a apresentação de documento auxiliar de nota fiscal sem prova do pagamento efetivo.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de tratamento essencial à enfermidade coberta pelo contrato, sob pena de afronta ao Código de Defesa do Consumidor.
O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa e não pode ser utilizada para restringir o direito do beneficiário ao tratamento prescrito por seu médico assistente.
O reembolso de despesas médicas exige a comprovação do efetivo desembolso pelo beneficiário, sendo insuficiente a mera apresentação de documento auxiliar de nota fiscal.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei 9.656/98, art. 12, II, "e"; Resolução 465/2021 da ANS, art. 8º, III; CPC, art. 373, I e II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1024092/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 08/02/2018, DJe 26/02/2018; STJ, AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 28/11/2017; TJSP, Apelação Cível 1036197-30.2020.8.26.0100, Rel. Álvaro Passos, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 08/07/2021; TJSP, Agravo Interno Cível 1044395-17.2024.8.26.0100, Rel. J.L. Mônaco da Silva, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 06/09/2024.