Apelação Cível / Planos de saúde
João Batista Vilhena
Barueri
5ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROVIMENTO PARCIAL.
I. Caso em Exame
Apelação interposta contra sentença que declarou abusiva a cláusula limitativa e determinou a cobertura de tratamento com órtese craniana para o apelado, portador de assimetria craniana posicional. A operadora de saúde alega cerceamento de defesa e defende a Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROVIMENTO PARCIAL.
I. Caso em Exame
Apelação interposta contra sentença que declarou abusiva a cláusula limitativa e determinou a cobertura de tratamento com órtese craniana para o apelado, portador de assimetria craniana posicional. A operadora de saúde alega cerceamento de defesa e defende a legalidade da negativa de cobertura, sustentando que a órtese não está prevista no rol da ANS e que a condição do apelado é benigna e não afeta seu desenvolvimento, sendo corrigida pelo corpo durante o crescimento.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a existência de cerceamento de defesa na sentença que determinou a cobertura do tratamento; (ii) analisar a obrigatoriedade da operadora de saúde em custear a órtese craniana prescrita, mesmo não estando prevista no rol da ANS.
III. Razões de Decidir
3. Não houve cerceamento de defesa, pois o julgamento no estado do processo respeitou o art. 355, inc. I, do CPC, e as provas nos autos eram suficientes para a decisão.
4. A cobertura da órtese craniana é devida, pois há comprovação de sua eficácia e necessidade de evitar sequelas, conforme relatórios e jurisprudência do STJ. A negativa de cobertura com base na ausência no rol da ANS é insustentável, conforme art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.
IV. Dispositivo e Teses
5. Recurso parcialmente provido para determinar o fornecimento da órtese craniana pela apelante, a ser produzida pela AACD, que atende às exigências da RDC 192/2002, não necessitando de regularização na ANVISA, com possibilidade de reembolso nos limites do contrato, caso deseje o apelado a fabricação do equipamento em outra entidade.
Tese de julgamento: 1. A cobertura de órtese craniana é obrigatória mesmo sem previsão no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia. 2. A produção da órtese deve ser feita, no caso, pela AACD, respeitando-se o limite contratual de reembolso caso o recorrido opte pela produção do equipamento em outra entidade.
Legislação Citada:
Código de Processo Civil, art. 355, inc. EU.
Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13.
Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência Citada:
STJ, AgInt no REsp nº 1.954.397/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 27/11/2023.
STJ, AgInt no REsp nº 1.988.642/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/11/2022.