Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Alberto Gosson
Jundiaí
1ª Câmara de Direito Privado
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão de indeferimento da tutela de urgência requerida para afastar a Cobertura Parcial Temporária (CPT), com a consequente autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos indicados pelos médicos assistentes. Insurgência da beneficiária. Autora diagnosticada com incongruência de gênero Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão de indeferimento da tutela de urgência requerida para afastar a Cobertura Parcial Temporária (CPT), com a consequente autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos indicados pelos médicos assistentes. Insurgência da beneficiária. Autora diagnosticada com incongruência de gênero (CID 11 –  HA60), classificada como condição relacionada à saúde sexual. Indicação de cirurgia de feminização facial (reconstrução craniana ou craniofacial) e mamoplastia com a inclusão de duas próteses mamárias. Ausência de caráter estético dos procedimentos, integrantes do tratamento da autora. Custeio devido. Precedentes. Afastamento da CPT ante a ausência de exame médico admissional (Súmula 105, TJSP; Súmula 609, STJ). No mais, a ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS não obsta a cobertura. A natureza taxativa do rol admite flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela Segunda Seção do C. STJ (ERESP n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP), que fixou parâmetros para a cobertura fora do rol. Inclusão dos §§12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998 pela Lei n. 14.454/2022. Em regra, o atendimento deve dar-se na rede credenciada da operadora ou seguradora, autorizado seu custeio integral fora desta no caso de insuficiência. Ausência, no caso, de demonstração da suficiência da rede referenciada, assim cabível o custeio integral dos procedimentos fora da rede, a serem realizados pelos médicos assistentes. Perigo de dano caracterizado em face do risco de cancelamento da solicitação de adesão ao plano de saúde e porque a indevida privação da autora de tratamento necessário à manutenção de sua saúde acarreta risco de danos graves à sua integridade física e psíquica. Tutela de urgência deferida. Recurso provido.