Apelação Cível / Planos de saúde
Donegá Morandini
São Paulo
3ª Câmara de Direito Privado
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Cobertura de procedimento cirúrgico para correção de displasia fibrosa em corpo e ângulo mandibular esquerdo. Negativa de cobertura da operadora com lastro em parecer de Junta Odontológica. Judicializada a controvérsia, com a necessidade da realização de perícia, a conclusão da Junta Odontológica perde tônus probatório, Ementa: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Cobertura de procedimento cirúrgico para correção de displasia fibrosa em corpo e ângulo mandibular esquerdo. Negativa de cobertura da operadora com lastro em parecer de Junta Odontológica. Judicializada a controvérsia, com a necessidade da realização de perícia, a conclusão da Junta Odontológica perde tônus probatório, cedendo espaço para a conclusão apresentada pelo Perito Judicial. Prova pericial, no entanto, que asseverou a ausência de absoluta certeza a respeito do diagnóstico do paciente, indicando a necessidade da realização de uma biopsia incisional e exame histopatológico. Apelante, no entanto, que concordou com a realização do procedimento em si, divergindo apenas em relação a parte dos materiais que seriam utilizados no procedimento. Recurso de apelação, por seu lado, que sustenta que o procedimento, pelo laudo pericial, não estaria sujeito à cobertura, olvidando-se, no entanto, que já houve concordância da operadora a respeito, tornando incontroversa essa questão nos autos. Necessidade, assim, da cobertura do procedimento prescrito.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.