Apelação Cível / Planos de saúde
Edson Luiz de Queiróz
São Paulo
9ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer movida por beneficiário contra operadora de plano de saúde e hospital, alegando negativa indevida de cobertura para atendimento de urgência. A sentença de primeiro grau condenou a operadora ao Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer movida por beneficiário contra operadora de plano de saúde e hospital, alegando negativa indevida de cobertura para atendimento de urgência. A sentença de primeiro grau condenou a operadora ao custeio do procedimento e extinguiu a demanda contra o hospital por ilegitimidade passiva.
II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em determinar a responsabilidade da operadora de plano de saúde e do hospital pela negativa de cobertura em situação de urgência, considerando o prazo de carência e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor.
III. Razões de Decidir. A operadora de plano de saúde tinha obrigação legal de cobertura em casos de urgência, conforme art. 12, V, da Lei 9.656/98, não prevalecendo a negativa de cobertura. A ilegitimidade passiva do hospital foi corretamente reconhecida, pois a petição inicial não descreveu conduta do hospital como causa de violação de direitos do autor.
IV. Dispositivo e Tese. Recursos desprovidos.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura em atendimento de urgência é abusiva, mesmo em período de carência, conforme Lei 9.656/98. 2. A ilegitimidade passiva do hospital foi corretamente reconhecida, não havendo responsabilidade solidária com a operadora de plano de saúde.
Legislação Citada:
Lei 9.656/98, art. 12, V, art. 35-C.
Código de Defesa do Consumidor, art. 7º, parágrafo único.
Jurisprudência Citada:
STJ, REsp 1769520/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21.05.2019.
STJ, REsp n. 1.842.594/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 23.02.2021.
STJ, EDcl no MS 21.315/DF, Rel. Min. Diva Malerbi, j. 08.06.2016.