Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Mário Chiuvite Júnior
São Paulo
3ª Câmara de Direito Privado
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE TRATAMENTO. AUTOR PORTADOR DE BRAQUICEFALIA. ÓRTESE CRANIANA.
I. CASO EM EXAME: Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de tratamento para braquicefalia posicional. A sentença reconheceu a Ementa: CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE TRATAMENTO. AUTOR PORTADOR DE BRAQUICEFALIA. ÓRTESE CRANIANA.
I. CASO EM EXAME: Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de tratamento para braquicefalia posicional. A sentença reconheceu a legalidade da negativa de cobertura com base na exclusão contratual e no rol da ANS, condenando o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais. Apelante requer a procedência da demanda, afirmando que a jurisprudência é dominante no sentido de que a órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia deve ser coberta pelos planos de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em definir se há obrigatoriedade de cobertura do tratamento com órtese craniana pelo plano de saúde, considerando a indicação médica e a legislação vigente.
III. RAZÕES DE DECIDIR: A Lei 14.454/2022 tornou obrigatória a autorização de cobertura do tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente, independentemente de previsão legal ou contratual expressa, desde que comprovada a eficácia ou existente recomendação pela Conitec ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, havendo expressa indicação médica, suficiente comprovação de eficácia e pertinência no tocante ao tratamento perseguido pelo beneficiário, afigura-se abusiva a cláusula que exclui a cobertura de órtese substitutiva de cirurgia invasiva, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário. Precedentes do E. STJ e desta C. 3ª Câmara.
IV. DISPOSITIVO: Deram provimento ao recurso a fim de que seja julgada procedente a pretensão deduzida, condenando-se a apelada ao custeio dos procedimentos indicados na petição inicial, mediante pagamento diretamente à clínica médica ou reembolso, desde que comprovado o desembolso das quantias, corrigido, neste caso, segundo a Tabela Prática do Egrégio TJSP, a partir do efetivo desembolso (Súmula 43/STJ), bem como acrescidos de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, incidentes a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. Pela sucumbência, fica a apelada condenada ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios da parte adversa, estes fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, observando-se a tese definida no Tema 1.059/STJ.