Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
João Batista Vilhena
Arujá
5ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. PROVIMENTO PARCIAL.
I. Caso em Exame
Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de reembolso, mas determinou que a operadora do plano de saúde autorizasse tratamento médico indicado à autora, conforme prescrição médica, em estabelecimento credenciado ou, na ausência, custeio em clínica Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. PROVIMENTO PARCIAL.
I. Caso em Exame
Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de reembolso, mas determinou que a operadora do plano de saúde autorizasse tratamento médico indicado à autora, conforme prescrição médica, em estabelecimento credenciado ou, na ausência, custeio em clínica particular. A operadora do plano de saúde alega não ser responsável pelo custeio de tratamento com acompanhante terapêutico e busca a revogação da liminar.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear o tratamento médico indicado, incluindo acompanhamento terapêutico, conforme prescrição médica e contrato firmado entre as partes.
III. Razões de Decidir
3. Os procedimentos prescritos são necessários à paciente, com indicação médica de que o método ABA é o mais adequado, sendo obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, conforme reconhecido pela ANS e jurisprudência do STJ.
4. O acompanhamento terapêutico em sala de aula não está abrangido pelo contrato do plano de saúde, devendo ser providenciado pela instituição de ensino frequentada pela agravada.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso provido em parte.
Tese de julgamento: 1. A operadora do plano de saúde deve custear o tratamento médico indicado, conforme prescrição médica e cobertura obrigatória reconhecida pela ANS. 2. O acompanhamento terapêutico em sala de aula não é de responsabilidade do plano de saúde.
Legislação Citada:
RN-ANS nº 541/2022.
Jurisprudência Citada:
STJ, AgInt no REsp nº 1.930.589-SP, Terceira Turma, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13/02/2023.
TJSP, Ap. 1002232-23.2019.8.26.0415, 6ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Costa Netto, j. 22/09/2023.
TJSP, Ap. 1029197-08.2023.8.26.0003, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Francisco Loureiro, j. 21/09/2023.