Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Maurício Velho
São Paulo
4ª Câmara de Direito Privado
Direito Civil. Apelação. Plano de saúde. Recurso parcialmente provido.
I. CASO EM EXAME
Ação relativa a plano de saúde. Operadora que negou custeio de terapias multiprofissionais para autismo em clínica particular. A sentença de primeira instância julgou improcedente o pedido da autora, que buscava a cobertura das terapias.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A Ementa: Direito Civil. Apelação. Plano de saúde. Recurso parcialmente provido.
I. CASO EM EXAME
Ação relativa a plano de saúde. Operadora que negou custeio de terapias multiprofissionais para autismo em clínica particular. A sentença de primeira instância julgou improcedente o pedido da autora, que buscava a cobertura das terapias.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em se verificar (i) se a negativa de custeio das terapias multiprofissionais para autismo é válida, considerando a determinação expressa de cobertura no rol da ANS e em relatório da Conitec, e (ii) se a omissão da operadora em cumprir a Resolução nº 259/2011 justifica o custeio em clínica não credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de custeio das terapias multiprofissionais para autismo não se sustenta, pois há determinação expressa de cobertura no rol da ANS e em relatório da Conitec.
Justificável a recusa de cobertura, todavia, de cobertura de psicopedagogo/acompanhante terapêutico em âmbito escolar ou residencial. A omissão da operadora em cumprir as regras da Resolução nº 259/2011 justifica o custeio das terapias em clínica não credenciada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido para se julgar procedente em parte a ação.