Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Claudio Godoy
São Paulo
1ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGURO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para cobertura integral de tratamento médico prescrito à autora, sob pena de multa diária. A ré alega ausência de comprovação da necessidade dos procedimentos e materiais, baseando-se em parecer de junta médica.
II. Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGURO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para cobertura integral de tratamento médico prescrito à autora, sob pena de multa diária. A ré alega ausência de comprovação da necessidade dos procedimentos e materiais, baseando-se em parecer de junta médica.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em (i) verificar se a operadora de plano de saúde deve cobrir tratamento médico prescrito que não consta no rol da ANS; e (ii) avaliar a regularidade da negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica.
III. Razões de Decidir
3. O médico assistente da autora indicou tratamento específico devido à ineficácia de tratamentos anteriores, justificando a urgência e a necessidade do procedimento para evitar agravamento do quadro clínico.
4. Salvo em casos de abuso ou fraude, a jurisprudência estabelece que cabe ao médico do paciente a indicação do tratamento.
5. A junta médica não apresentou justificativa detalhada, rente à situação particular da autora, para a negativa de cobertura, limitando-se a uma negativa genérica, sem contrapor tecnicamente o relatório do médico assistente.
IV. Dispositivo
6. Recurso desprovido.