Apelação Cível / Planos de saúde
Rosana Santiso
Araras
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TROCA DE ESFÍNCTER ARTIFICIAL E USO DE CATETER HIDROFÍLICO. RECUSA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO SUS. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TROCA DE ESFÍNCTER ARTIFICIAL E USO DE CATETER HIDROFÍLICO. RECUSA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO SUS. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente a troca de esfíncter artificial e a fornecer cateter hidrofílico ao segurado, portador de bexiga neurogênica, além de arcar com todos os custos do Hospital Sírio-Libanês para a realização dos procedimentos. 
Alega a recorrente que os procedimentos não estão incluídos no rol da ANS, tratando-se de tratamentos experimentais e que há cláusula contratual excluindo a cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão central em discussão consiste em definir se a recusa da operadora de plano de saúde foi abusiva e se ela deve ser compelida a arcar com os custos do tratamento prescrito ao autor. 
III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura sob a alegação de que o tratamento não consta no rol da ANS não se sustenta, pois a Lei nº 14.454/2022 reconhece a natureza exemplificativa do rol, determinando a cobertura de procedimentos prescritos pelo médico assistente quando comprovada sua eficácia por evidências científicas ou recomendação de órgão técnico competente.
O esfíncter artificial e o cateter hidrofílico possuem registro na ANVISA e foram incorporados pelo SUS, conforme recomendação da CONITEC, afastando a alegação de experimentalidade e reforçando a necessidade de cobertura pelo plano de saúde. A recusa de cobertura de tratamento essencial ao segurado viola a finalidade do contrato de assistência à saúde e configura prática abusiva, nos termos do art. 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. A sentença determinou que a ré arcasse com os custos junto ao hospital, e assim caberia à requerida pagar os custos diretamente ao nosocômio, além de fornecer os materiais, de modo que, caso o autor tenha realizado o pagamento de forma direta dos valores que a sentença reconheceu caber à ré custear, a questão relativa ao ressarcimento deverá ser objeto de discussão em incidente de cumprimento de sentença, não cabendo nesta decisão discussão sobre tal questão, sobre a qual não houve manifestação do Juízo a quo, sob pena de supressão de instância. 
IV. DISPOSITIVO 
Recurso desprovido.