Apelação Cível / Planos de saúde
Alberto Gosson
Jaú
1ª Câmara de Direito Privado
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDOS DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. Sentença de parcial procedência. Insurgência do autor com relação ao indeferimento dos pedidos de custeio de sessões de psicoterapia e de compensação por danos morais e à omissão quanto ao pedido de reembolso dos valores gastos com sessões de psicopedagogia. Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDOS DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. Sentença de parcial procedência. Insurgência do autor com relação ao indeferimento dos pedidos de custeio de sessões de psicoterapia e de compensação por danos morais e à omissão quanto ao pedido de reembolso dos valores gastos com sessões de psicopedagogia. Irresignação da ré no que tange ao deferimento do pedido de custeio de sessões de psicopedagogia. Sessões de psicoterapia. Inexistência da negativa de custeio das sessões de psicoterapia. Justificada recusa ao reembolso pelo atendimento fora da rede credenciada, pois não previsto no contrato o reembolso e não comprovada a insuficiência da rede. Sessões de psicopedagogia. Ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS que não obsta a cobertura. Natureza taxativa que admite flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela Segunda Seção do C. STJ (ERESP n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP), que fixou parâmetros para a cobertura fora do rol. Inclusão dos §§12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998 pela Lei n. 14.454/2022. Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS que incluiu o §4º ao art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021 para estabelecer que a operadora ou seguradora deverá oferecer cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários com transtornos globais de desenvolvimento, inclusive das pessoas com TEA. Cobertura obrigatória de sessões de psicopedagogia pelas operadoras de planos de saúde e seguradoras para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o TEA, com a ressalva de que o acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino condiciona-se à previsão contratual expressa. Reembolso. Indevido, na espécie, o reembolso dos valores despendidos com sessões de psicopedagogia, porque realizadas por profissional do ensino e não comprovados os pagamentos. Compensação por danos morais. Dano moral configurado. Criação de óbice ao enfrentamento do quadro do beneficiário, já fragilizado pela doença. Arbitra-se a compensação em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor razoável e proporcional, levando-se em consideração as circunstâncias particulares do caso em análise. Recurso do autor parcialmente provido e recurso da ré desprovido.