Apelação Cível / Planos de saúde
Pastorelo Kfouri
Santana de Parnaíba
7ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL E AÇÃO COMINATÓRIA. IMPROCEDÊNCIA DA PRIMEIRA E PARCIAL PROCEDÊNCIA DA SEGUNDA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta contra a sentença que julgou improcedente a ação declaratória de nulidade Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL E AÇÃO COMINATÓRIA. IMPROCEDÊNCIA DA PRIMEIRA E PARCIAL PROCEDÊNCIA DA SEGUNDA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta contra a sentença que julgou improcedente a ação declaratória de nulidade contratual e parcialmente procedente a ação cominatória, condenando a operadora a custear o procedimento cirúrgico reclamado pelo autor. A operadora alega que a cirurgia não possui cobertura assistencial garantida nos primeiros 24 meses de contratação do plano, argumentando que a obesidade do autor é doença preexistente e que houve má-fé por parte do segurado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em (i) determinar se a negativa de cobertura é válida em razão da alegação de doença preexistente; e (ii) se houve má-fé por parte do beneficiário.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A recusa de cobertura é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios ou demonstração de má-fé do segurado, conforme a Súmula nº 609 do STJ.
4. O autor informou corretamente seu peso na declaração de saúde, afastando-se a má-fé.
5. A requerida não solicitou exames que comprovassem a doença, assumindo o risco ao aceitar o autor como segurado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelos conhecido e desprovido, mantendo-se a sentença pelos seus próprios fundamentos.
Tese de julgamento: " A recusa de cobertura de cirurgia bariátrica é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios ou demonstração de má-fé do segurado, conforme a Súmula nº 609 do STJ."
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Dispositivos relevantes citados: RITJSP, art. 252; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609, Tema 1.059.