Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Mônica de Carvalho
Campinas
1ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em Exame Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a requerida a custear tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) sem limite de sessões, em clínica apta, com reembolso integral caso não haja clínica na localidade. A ré alega que a sentença é genérica e que não Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em Exame Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a requerida a custear tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) sem limite de sessões, em clínica apta, com reembolso integral caso não haja clínica na localidade. A ré alega que a sentença é genérica e que não há cobertura para terapias fora do ambiente clínico. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a ré é obrigada a cobrir tratamentos realizados fora do ambiente clínico e por profissionais não pertencentes à área da saúde. III. Razões de Decidir 3. A psicopedagogia clínica é considerada parte do tratamento multidisciplinar necessário para portadores de TEA, mas deve ser realizada em ambiente clínico. 4. A legislação e a jurisprudência indicam que operadoras de saúde não são obrigadas a cobrir tratamentos fora do ambiente clínico, conforme art. 12, I, " a ", da Lei nº 9.656/98. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso parcialmente provido para afastar a obrigação de cobertura de terapias em ambiente escolar ou domiciliar. Tese de julgamento: 1. A cobertura de tratamentos para TEA deve ser limitada ao ambiente clínico. 2. Não há obrigação de custeio para terapias realizadas em ambiente escolar ou domiciliar. Legislação Citada: Lei nº 9.656/98, art. 12, I, " a ". Jurisprudência Citada: TJSP, Agravo de Instrumento 2225228-22.2024.8.26.0000, Rel. Des. Fernando Marcondes, j. 10/10/2024. REsp n. 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20/2/2024. TJSP, Apelação Cível 1003783-68.2023.8.26.0101, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 28/08/2024.