Apelação Cível / Planos de saúde
Pastorelo Kfouri
São Paulo
7ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura para tratamentos realizados por médicos não credenciados, ainda que realizados em hospital credenciado, à luz do contrato firmado e das normas aplicáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Preliminar de ausência de dialeticidade afastada.
4. A cobertura de plano de saúde está vinculada às cláusulas contratuais e à rede credenciada disponibilizada pela operadora.
5. Não ficou comprovado que as consultas realizadas com médicos não credenciados ocorreram em situações de urgência ou emergência.
6. A negativa de cobertura encontra respaldo na ausência de demonstração de que inexistiam profissionais credenciados disponíveis. 
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "É legítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde para tratamento realizado por médicos não credenciados, ainda que em hospital credenciado, salvo comprovação de urgência, emergência ou indisponibilidade de profissionais credenciados".
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Dispositivos relevantes citados: RITJSP, art. 252.
Jurisprudência relevante citada: n/ a