Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Rosana Santiso
Guarulhos
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL GRAVE E EPILEPSIA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PEDIASUIT. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. PSICOLOGIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL GRAVE E EPILEPSIA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PEDIASUIT. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. PSICOLOGIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente os tratamentos prescritos à autora, portadora de paralisia cerebral grave e epilepsia, e a pagar indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear os tratamentos prescritos pelo médico assistente, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS; e (ii) analisar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol da ANS tem natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado para restringir o direito da beneficiária ao tratamento adequado, conforme Lei n. 14.454/22.
4. A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, salvo nos casos em que houver comprovação da ineficácia do procedimento prescrito ou da existência de alternativa terapêutica de igual eficácia já coberta, o que não ocorreu no caso concreto.
5. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e impõe à operadora do plano de saúde o dever de indenizar por danos morais.
6. O valor da indenização arbitrado na sentença (R$8.000,00) é razoável e proporcional, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Teses de julgamento: "(i) o rol da ANS tem caráter exemplificativo e não pode ser utilizado para afastar a obrigação da operadora de custear tratamentos prescritos pelo médico assistente (ii) A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais".
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11; CDC, art. 51, IV e § 1°, II; Lei n. 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei n. 14.454/22; ANS, Resoluções Normativas n. 465 e 539.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp n. 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20/2/2024; TJSP, Apelação Cível 1006599-75.2023.8.26.0019, Rel. Paulo Sergio Mangerona, j. 12.02.2025; TJSP, Apelação Cível 1057873-21.2022.8.26.0114, Rel. Costa Netto, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 13/11/2024; TJSP, Apelação Cível 1000516-52.2021.8.26.0362, Rel. Augusto Rezende, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 12/08/2024; TJSP, Apelação Cível 1029583-26.2022.8.26.0007, Rel. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 26/03/2024.