Apelação Cível / Planos de saúde
Edson Luiz de Queiróz
Mogi das Cruzes
9ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. PRETENSÃO DE REEMBOLSO. AUSENTE PRESCRIÇÃO MÉDICA OU PERÍCIA DEMONSTRANDO O CARÁTER REPARADOR DA CIRURGIA. 
I. Caso em Exame. Ação indenizatória por danos morais e materiais movida por beneficiária contra operadora de plano de saúde, devido à negativa de Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. PRETENSÃO DE REEMBOLSO. AUSENTE PRESCRIÇÃO MÉDICA OU PERÍCIA DEMONSTRANDO O CARÁTER REPARADOR DA CIRURGIA. 
I. Caso em Exame. Ação indenizatória por danos morais e materiais movida por beneficiária contra operadora de plano de saúde, devido à negativa de cobertura para cirurgia plástica reparadora nas mamas após cirurgia bariátrica. A autora alega que pagou R$18.000,00 pelo procedimento de forma particular e busca reembolso.
II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em determinar a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia plástica reparadora nas mamas pelo plano de saúde, considerando a necessidade de comprovação do caráter reparador do procedimento.
III. Razões de Decidir. As cirurgias plásticas reparadoras são de cobertura obrigatória, conforme entendimento do STJ (Tema 1069), desde que comprovado o nexo causal com o tratamento para obesidade mórbida. A autora não apresentou prescrição médica ou prova pericial que demonstrasse o caráter reparador da cirurgia, não se desincumbindo do ônus de comprovar os fatos constitutivos de seu direito.
IV. Dispositivo e Tese. Nega-se provimento ao recurso.
Tese de julgamento: 1. Cirurgias plásticas reparadoras têm cobertura obrigatória se comprovado o nexo com tratamento para obesidade. 2. Ausência de comprovação do caráter reparador justifica negativa de cobertura.
Legislação Citada:
Código de Processo Civil, art. 85, §11.
Jurisprudência Citada:
STJ, Tema 1069; STJ, EDcl no MS 21.315/DF, Rel. Min. Diva Malerbi.