Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Léa Duarte
Atibaia
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE URGÊNCIA MÉDICA. CONTROVÉRSIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. SENTENÇA ANULADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE URGÊNCIA MÉDICA. CONTROVÉRSIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. SENTENÇA ANULADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado para desobstrução de via urinária. O juízo de origem julgou antecipadamente a lide sob o fundamento de que a urgência da situação era incontroversa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se a ausência de prova pericial médica configura cerceamento de defesa.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O juízo de origem julgou antecipadamente o mérito sob o fundamento de que seria incontroverso que o autor estava em situação de urgência, mas o requerido impugnou especificamente tal alegação em sua contestação, arguindo que o autor não estava em situação de urgência ou emergência.
4. Deveria ter sido determinada a realização de prova pericial médica para que um profissional especializado imparcial, de confiança do juízo, possa atestar se o caso era ou não de emergência/urgência, tal como pleiteado pelo requerido em sua contestação. 
5. Se fosse realizada a perícia e restasse comprovado que o caso realmente não era de emergência/urgência, como alega o requerido, não haveria obrigação da requerida em custear a cirurgia e a internação, por não se tratar de situação que legitime o afastamento dos prazos de carência.  
6. Há, assim, que ser reconhecida a nulidade da sentença por cerceamento de defesa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso provido. Sentença anulada com determinação de realização de prova pericial.
Tese de julgamento: A antecipação do julgamento sem a realização de prova pericial, quando há controvérsia sobre a urgência do procedimento médico durante o prazo de carência do plano de saúde, configura cerceamento de defesa.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 302, I, e 370.
Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível 1011246-24.2023.8.26.0566, Rel. Des. Miguel Brandi, j. 30.10.2024; TJSP, Apelação Cível 1003684-44.2021.8.26.0562, Rel. Des. Márcio Boscaro, j. 25.05.2023.