Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Edson Luiz de Queiróz
Sertãozinho
9ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
Ação de obrigação de fazer movida por beneficiária contra operadora de plano de saúde devido à negativa de cobertura para "microcirurgia endoscópica com auxílio de neuroendoscópio". Em primeiro grau, a demanda foi julgada procedente, condenando a ré a realizar o Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
Ação de obrigação de fazer movida por beneficiária contra operadora de plano de saúde devido à negativa de cobertura para "microcirurgia endoscópica com auxílio de neuroendoscópio". Em primeiro grau, a demanda foi julgada procedente, condenando a ré a realizar o procedimento e arcar com os custos, além de custas processuais e honorários advocatícios.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura para o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da autora, alegando que outra técnica seria mais adequada.
III. Razões de Decidir
3. A perícia foi considerada desnecessária, pois não há dúvida quanto ao diagnóstico e às técnicas disponíveis.Igualmente desnecessária era a juntada de documentos pós operatórios. A cobertura contratual independe do sucesso da cirurgia.
4. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois interfere na escolha do tratamento pelo médico assistente e paciente, contrariando o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9.656/98.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento médico quando há cobertura contratual. 2. A negativa de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço.
Legislação Citada:
Lei 9.656/98, Código de Defesa do Consumidor, Resolução CFM nº 2.217/2018, Resolução Normativa 259/11 ANS.
Jurisprudência Citada:
STJ, Súmula 608; TJSP, Súmula 100.