Apelação Cível / Planos de saúde
Hertha Helena de Oliveira
Santo André
2ª Câmara de Direito Privado
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/ A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais, condenando a operadora de Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/ A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do beneficiário, além do pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do segurado e (ii) a configuração de dano moral em razão da recusa da operadora de plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo consideradas abusivas as cláusulas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor, nos termos dos artigos 47 e 51, IV, do CDC.
Se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, não pode a operadora excluir os procedimentos e materiais necessários para o seu tratamento, sendo a escolha da técnica médica de competência exclusiva do profissional assistente. A negativa de cobertura foi injustificada, pois o médico assistente indicou expressamente a necessidade do procedimento cirúrgico e dos materiais para o tratamento da lombalgia axial e ciatalgia refratárias, e a operadora não demonstrou alternativa igualmente eficaz, conforme exigido pelo STJ nos ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP.
O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento para a negativa de cobertura quando o tratamento for essencial à saúde do beneficiário, conforme entendimento do STJ e Súmula 102 do TJSP. A negativa de cobertura de procedimento essencial caracteriza ilícito contratual, mas não configura dano moral, uma vez que a questão envolve interpretação de cláusula contratual sem prova de sofrimento intenso ou vexame, conforme jurisprudência consolidada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais.
Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento indicado pelo médico assistente quando há previsão contratual para a doença, sendo abusiva cláusula que restrinja a escolha do procedimento necessário.
O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não pode ser utilizado como fundamento exclusivo para negativa de cobertura de tratamento essencial. A negativa de cobertura, embora ilícita, não configura dano moral automaticamente, sendo necessária a demonstração de sofrimento extraordinário ou vexame.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei 9.656/98, art. 12, II, 'e'; Resolução 465/2021 da ANS, art. 8º, III.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1024092/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, 08.02.2018; STJ, AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 28.11.2017; STJ, ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP; TJSP, Súmula 102; TJSP, Apelação Cível 1036197-30.2020.8.26.0100, Rel. Alvaro Passos, 08.07.2021.