Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Domingos de Siqueira Frascino
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. BEVACIZUMABE (AVASTIN). TRATAMENTO DE GLIOBLASTOMA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, condenando- a ao Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. BEVACIZUMABE (AVASTIN). TRATAMENTO DE GLIOBLASTOMA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, condenando- a ao fornecimento do medicamento Bevacizumabe (Avastin) para o tratamento de Glioblastoma, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar se há fundamento para a negativa de cobertura do medicamento por se tratar de um tratamento experimental e falta de previsão no rol da ANS; e (ii) determinar se a exclusão contratual de cobertura se revela abusiva diante da expressa indicação médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O artigo 35-F da Lei nº 9.656/98 estabelece que a assistência à saúde contratada compreende todas as ações necessárias à recuperação do paciente, não podendo o plano de saúde recusar tratamento prescrito por profissional habilitado. A cláusula que exclui a cobertura de tratamento indicado por médico assistente é abusiva, conforme a interpretação mais favorável ao consumidor prevista no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.
O entendimento consolidado no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, expresso nas Súmulas nº 95 e 102, determina que havendo expressa prescrição médica, a negativa de cobertura de medicamento associado ao tratamento quimioterápico ou classificado como off label é abusiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece rol de procedimentos de caráter exemplificativo, não podendo servir de justificativa para negativa de cobertura quando houver expressa indicação médica e comprovação da eficácia do tratamento.
O Superior Tribunal de Justiça entende que cabe ao médico assistente definir a terapêutica adequada ao paciente, sendo indevida a recusa do plano de saúde sob argumento de que o medicamento prescrito não consta na bula para a patologia em questão. A jurisprudência desta E. Corte tem reiteradamente reconhecido a obrigatoriedade do custeio do medicamento Bevacizumabe (Avastin) para o tratamento de glioblastoma, diante da expressa indicação médica específica para o caso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol da ANS ou na indicação off label. A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento necessário ao paciente, prescrito por profissional habilitado, revela-se abusiva e nula de pleno direito.
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; Lei nº 9.656/98, art. 35-F; CPC, art. 370.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1681738/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 16.11.2020, DJe 19.11.2020. 
TJSP, Súmulas nº 95 e 102; Apelação Cível 1018405-82.2023.8.26.0577, Rel. Silvério da Silva, j. 09.08.2024; Apelação Cível 1169109-83.2023.8.26.0100, Rel. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 10.02.2025; Apelação Cível 1107125-98.2023.8.26.0100, Rel. Jair de Souza, j. 01.07.2024.