Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Pastorelo Kfouri
São Paulo
7ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME. 
1. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais por meio da qual a autora pleiteia o ressarcimento de despesas médicas e danos morais. A sentença julgou parcialmente procedente a ação, condenando a ré ao reembolso de valores Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME. 
1. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais por meio da qual a autora pleiteia o ressarcimento de despesas médicas e danos morais. A sentença julgou parcialmente procedente a ação, condenando a ré ao reembolso de valores despendidos para procedimentos cirúrgicos e exame, observados os limites contratuais, com exceção do exame TC - Abdômen, que deverá ser pago de forma integral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 
2. A questão em discussão consiste em determinar (i) se a operadora deve reembolsar o exame TC- Abdômen nos limites contratuais; (ii) se a operadora de saúde deve reembolsar integralmente os custos de procedimentos realizados fora da rede credenciada; e (iii) se há direito à indenização por danos morais devido à alegada negativa de cobertura. 
III. RAZÕES DE DECIDIR 
3. A sentença foi confirmada, adotando-se seus fundamentos, que consideraram a inexistência de negativa de cobertura pela operadora e a opção da autora por tratamento fora da rede credenciada. 
4. A jurisprudência do TJSP sustenta que o reembolso integral é devido apenas em casos de urgência ou emergência, quando não há prestador credenciado disponível. 
IV. DISPOSITIVO E TESE 
5. Recursos desprovidos. 
Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada deve respeitar os limites contratuais. A negativa de cobertura não comprovada não gera direito a indenização por danos morais." 
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Dispositivo relevante citado: Lei n. 9.656/98, art. 12, VI; RITJSP, art. 252.
Jurisprudência relevante citada: n/ a .