Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Alcides Leopoldo
São Paulo
4ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO . NEGATIVA DE COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame. A autora, beneficiária de plano de saúde, foi diagnosticada com membrana neovascular subretiniana secundária à miopia em ambos os olhos. O tratamento com o medicamento EYLIA (Aflibercepte) foi prescrito e autorizado Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO . NEGATIVA DE COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame. A autora, beneficiária de plano de saúde, foi diagnosticada com membrana neovascular subretiniana secundária à miopia em ambos os olhos. O tratamento com o medicamento EYLIA (Aflibercepte) foi prescrito e autorizado até dezembro de 2023, quando a cobertura foi negada pela operadora sob a alegação de que o tratamento não consta do rol da ANS. A autora busca o custeio do tratamento, ressarcimento dos valores gastos e compensação por danos morais. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento prescrito, mesmo não constando no rol da ANS, e (ii) a alegação de cerceamento de defesa pela operadora devido à não realização de perícia médica. III. Razões de Decidir. 3. A operadora não pode substituir o médico na escolha do tratamento, especialmente quando já vinha custeando o mesmo por anos, configurando comportamento contraditório. 4. A negativa de cobertura é abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ, que aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, não podendo excluir tratamentos necessários à saúde do beneficiário. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não conste no rol da ANS, se a doença está coberta e não demonstrou que existe, para a cura ou atendimento da paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704. 2. No julgamento do REsp n. 1.733.013/PR (relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 20/2/2020.), que estabeleceu o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS não tem natureza meramente exemplificativa, ressalvou-se que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol, pode  ser relativizada em situações pontuais, como no caso.

 Legislação Citada: CF/1988, art. 1º,  III e IV; CC, arts. 1.641, II, e 1.639, § 2º; CPC/2015, art. 370, art. 85, § 11º; Lei 9.656/98, art. 32; Lei 14.454/2022. Jurisprudência Citada: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15.03.2007; AgInt no REsp n. 1.987.707/SC, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 19/8/2024; AgInt no REsp n. 2.098.367/CE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 8/4/2024.