Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Hertha Helena de Oliveira
Espírito Santo do Pinhal
2ª Câmara de Direito Privado
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Ganciclovir 200mg, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. A operadora sustenta a taxatividade do rol da ANS, a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar pela Lei 9.656/98 e a inexistência de dano moral indenizável, requerendo, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento prescrito sob o argumento de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo suas cláusulas ser interpretadas em favor do consumidor, sendo abusivas aquelas que restrinjam direitos essenciais.
O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas exemplificativo, representando o mínimo obrigatório a ser coberto pelos planos de saúde, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do STJ. A negativa de cobertura do medicamento é ilícita, pois compete ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada à operadora de plano de saúde a imposição de restrições não justificadas por alternativa terapêutica eficaz. A recusa de cobertura não caracteriza, por si só, dano moral indenizável, uma vez que decorre de interpretação contratual e não resulta, no caso concreto, em sofrimento intenso, vexame ou abalo psicológico profundo, tratando-se de mero aborrecimento.
Diante da parcial procedência da ação, impõe-se a redistribuição da sucumbência, com rateio das custas e despesas processuais e fixação de honorários advocatícios recíprocos nos termos do art. 85, §11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais e redistribuir os ônus sucumbenciais.
Tese de julgamento:
O rol da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado para restringir o direito do consumidor ao tratamento prescrito por médico assistente, salvo se houver alternativa terapêutica eficaz e disponível. A negativa de cobertura de tratamento necessário à saúde do beneficiário, sem justificativa plausível, é abusiva e ilícita. A recusa da operadora de plano de saúde não configura dano moral automaticamente, sendo necessário demonstrar abalo psicológico relevante que ultrapasse o mero aborrecimento.
Havendo sucumbência recíproca, impõe-se o rateio das custas e despesas processuais, bem como a fixação de honorários advocatícios em favor dos patronos de ambas as partes.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §11, e 1.026, §2º; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 24/06/2014; STJ, ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP; TJSP, Apelação Cível 1010120-15.2019.8.26.0004, Rel. Des. José Joaquim dos Santos, j. 24/06/2020; TJSP, Apelação Cível 1006819-60.2018.8.26.0565, Rel. Des. Christine Santini, j. 14/10/2019.