Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Domingos de Siqueira Frascino
São Roque
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PARTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE EXCEPCIONALIDADE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.
I. CASO EM EXAME: Apelação interposta contra a r. Sentença que julgou improcedente ação de beneficiários de plano de saúde, na qual pleiteavam a nulidade de cláusulas contratuais que limitam o Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PARTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE EXCEPCIONALIDADE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.
I. CASO EM EXAME: Apelação interposta contra a r. Sentença que julgou improcedente ação de beneficiários de plano de saúde, na qual pleiteavam a nulidade de cláusulas contratuais que limitam o reembolso de despesas médicas e a condenação da operadora ao reembolso integral dos custos com parto realizado fora da rede credenciada, sob a alegação de insuficiência de profissionais especializados no procedimento desejado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Definir se a operadora de plano de saúde deve reembolsar os custos de parto realizado fora da rede credenciada em razão da preferência dos beneficiários por parto natural e da alegada insuficiência de profissionais credenciados para esse tipo de procedimento. III. RAZÕES DE DECIDIR: (i) O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados no local ou urgência/emergência do procedimento, nos termos do EAREsp nº 1.459.849/ES e do art. 12, VI, da Lei dos Planos de Saúde. (ii) A mera constatação de baixa taxa de partos naturais no hospital credenciado não caracteriza a inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados, especialmente quando há outras unidades credenciadas dentro da área de abrangência contratual. (iii) A conduta dos beneficiários, ao optarem diretamente por profissional não credenciado sem demonstrar a insuficiência da rede, viola a boa-fé objetiva e desequilibra a relação contratual, pois impede a operadora de exercer controle sobre os custos do tratamento. (iv) As cláusulas contratuais que regulamentam o reembolso estão em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde, não havendo nulidade a ser reconhecida. IV. DISPOSITIVO: Recurso não provido.