Apelação Cível / Planos de saúde
Alcides Leopoldo
São Paulo
4ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame A autora, beneficiária de plano de saúde, foi diagnosticada com Espondiloartrite Axial Não-Radiográfica e teve negado o tratamento com Golimumabe IV 2mg/kg/dose pela operadora, sob alegação de uso "off label". Pleiteou a cobertura do tratamento e indenização por Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame A autora, beneficiária de plano de saúde, foi diagnosticada com Espondiloartrite Axial Não-Radiográfica e teve negado o tratamento com Golimumabe IV 2mg/kg/dose pela operadora, sob alegação de uso "off label". Pleiteou a cobertura do tratamento e indenização por dano moral de R$ 50.000,00. A sentença julgou parcialmente procedente, condenando a ré ao fornecimento de Adalimumabe 40 mg e estabelecendo sucumbência recíproca.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste na análise do pedido de indenização por dano moral em razão da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
III. Razões de Decidir
3. A recusa indevida à cobertura pleiteada pode causar danos morais, mas, no caso, a negativa resultou em mero aborrecimento, sem evidência de agravamento do estado psicológico da autora.
4. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa não é considerada ilegítima ou injusta, não configurando conduta ilícita para indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A recusa de cobertura, quando há dúvida razoável na interpretação contratual, não configura dano moral, ainda mais quando se cuida de fornecimento de medicamento fora do ambiente hospitalar em tratamento eletico. 2. A negativa de cobertura, sem ofensa aos deveres contratuais, não enseja indenização por danos morais.
Legislação Citada:
CPC/2015, art. 85, § 11.
Jurisprudência Citada:
STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005; AgRg no AREsp 431.163/DF, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014; AgInt nos EDcl no REsp 1597821/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/06/2018, DJe 26/06/2018.