Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Léa Duarte
Ubatuba
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDISPONIBILIDADE DE MÉDICO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DE GASTOS COM TRANSPORTE. DANOS MORAIS INDEVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. O autor buscou indenização por danos materiais e morais, alegando a inexistência de prestador credenciado em seu Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDISPONIBILIDADE DE MÉDICO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DE GASTOS COM TRANSPORTE. DANOS MORAIS INDEVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. O autor buscou indenização por danos materiais e morais, alegando a inexistência de prestador credenciado em seu município para diagnóstico de TEA. O juízo de origem determinou o reembolso das despesas médicas particulares, negando, contudo, o reembolso de gastos com transporte e a indenização por danos morais. Apelam ambas as partes.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar se o beneficiário tem direito ao reembolso das despesas médicas particulares; (ii) analisar se é devido o reembolso dos gastos com transporte para a realização do tratamento; e (iii) avaliar a existência de dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS impõe à operadora o dever de garantir atendimento em prestador não credenciado quando inexistente serviço na rede própria no município do beneficiário. Inexistindo prestador na cidade e não havendo indicação de alternativa pela operadora, é devido o reembolso das despesas médicas.
4. O reembolso de gastos com transporte não é devido quando o tratamento é realizado em município limítrofe, conforme previsto na Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.
5. A inexistência de médico especializado na cidade do autor não gera dano moral. Ademais, o autor não comprovou sua alegação de que contatou a requerida para solicitar a indicação de um médico na sua cidade e de que a requerida tenha negado a fazê-lo, ônus que lhe incumbia, de acordo com o art. 373, I, do CPC. Não há, assim, prova da recusa ao atendimento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recursos desprovidos. Sentença mantida.
Tese de julgamento: O beneficiário de plano de saúde faz jus ao reembolso das despesas médicas realizadas em prestador particular quando inexistir profissional credenciado no município para diagnóstico de TEA – Transtorno do Espectro Autista.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I e III, 14 e 51; Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, art. 4º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 469; TJ-SP, Apelação Cível nº 1009564-43.2022.8.26.0348, Rel. Des. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 26.09.2023; TJ-SP, Apelação Cível nº 1012135-76.2019.8.26.0223, Rel. Des. Silvério da Silva, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 31.08.2021; TJ-ES, Apelação nº 0000318-30.2018.8.08.0009, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível.