Apelação Cível / Planos de saúde
Domingos de Siqueira Frascino
Santo André
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO. RECUSA AO FORNECIMENTO DE INSUMO ESPECÍFICO (OPME). ARTIGOS 7º, INCISOS I E II, E 20, AMBOS DA RESOLUÇÃO ANS Nº 424/2017. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA COMPARATIVA. JUNTA MÉDICA REGULARMENTE INSTAURADA. CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL. NOTA TÉCNICA DO NATJUS CORROBORANDO A DECISÃO. INEXISTÊNCIA DE CONDUTA Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO. RECUSA AO FORNECIMENTO DE INSUMO ESPECÍFICO (OPME). ARTIGOS 7º, INCISOS I E II, E 20, AMBOS DA RESOLUÇÃO ANS Nº 424/2017. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA COMPARATIVA. JUNTA MÉDICA REGULARMENTE INSTAURADA. CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL. NOTA TÉCNICA DO NATJUS CORROBORANDO A DECISÃO. INEXISTÊNCIA DE CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de compelir a operadora de plano de saúde a fornecer insumo específico, cânula para bloqueio de nervo periférico com estimulação UPB 150 21Gx150mm 30 graus, para a realização de procedimento cirúrgico previamente autorizado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento do insumo pela operadora de plano de saúde configura conduta abusiva; e (ii) verificar se a recusa caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
1. O artigo 7º, inciso I, da Resolução ANS nº 424/2017 estabelece que cabe ao médico assistente determinar as características dos materiais especiais (OPME) necessários à execução do procedimento cirúrgico autorizado, desde que, nos termos do inciso II, justifique clinicamente a escolha e indique ao menos três marcas diferentes de fabricantes regularizados pela ANVISA.
2. No caso concreto, a prescrição médica limitou-se a solicitar a cânula específica mencionada, sem apresentar justificativa técnica comparativa que demonstrasse sua superioridade em relação a outros insumos análogos, tampouco atendendo à exigência de indicação de três fabricantes distintos.
3. Diante da ausência de comprovação técnica da necessidade exclusiva do insumo recusado, a operadora instaurou Junta Médica, nos termos do parágrafo único do artigo 7º da Resolução ANS nº 424/2017, a qual concluiu pela inexistência de evidências científicas que sustentassem a escolha do material pleiteado em detrimento das agulhas convencionais do tipo raquianestesia ou da agulha tipo Stimuplex, amplamente utilizadas no mesmo procedimento.
4. A Nota Técnica do NATJUS, juntada aos autos, corroborou a decisão da Junta Médica ao consignar que a eficácia e segurança a longo prazo do material pleiteado ainda não são inequívocas na literatura médica.
5. Não há nos autos qualquer prova que infirme a conclusão da Junta Médica e da Nota Técnica do NATJUS, tampouco elementos que justifiquem tecnicamente a alegada superioridade do material pleiteado.
6. Não se verifica conduta abusiva da operadora, pois a negativa de cobertura pautou-se na ausência de cumprimento dos requisitos normativos exigidos e em parecer técnico fundamentado, na forma do artigo 20 da mesma Resolução, a afastar a existência de um dano moral a reparar.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento: A negativa de fornecimento de insumo específico para procedimento cirúrgico autorizado não configura conduta abusiva quando pautada na ausência de justificativa técnica comparativa, no descumprimento dos requisitos normativos e em parecer técnico desfavorável. A Junta Médica regularmente instaurada e a Nota Técnica do NATJUS que concluíram pela inexistência de superioridade do insumo pleiteado em relação aos materiais alternativos convencionais afastam a obrigação de fornecimento pela operadora de plano de saúde.
O ônus da prova quanto à necessidade exclusiva do insumo recusado incumbe ao autor, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.
Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, artigo 373, inciso I; artigo 85, §§ 2º e 11; artigo 1.026, § 2º. Resolução ANS nº 424/2017, artigo 7º, incisos I e II, e parágrafo único; artigo 20.
Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608 do STJ. Súmula nº 100 do TJSP. TJSP, Apelação Cível nº 1000394-85.2022.8.26.0691, Rel. Enéas Costa Garcia, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 02.04.2024. TJSP, Apelação Cível nº 1017895-68.2021.8.26.0309, Rel. Vito Guglielmi, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 16.10.2023.