Embargos de Declaração Cível / Planos de saúde
Donegá Morandini
São Paulo
3ª Câmara de Direito Privado
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO ASSISTIDO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS PREVISTOS NO ART. 1.022 DO CPC. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE E ADEQUADA. PREQUESTIONAMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo sentença que declarou abusiva a resilição unilateral do contrato por Ementa: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO ASSISTIDO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS PREVISTOS NO ART. 1.022 DO CPC. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE E ADEQUADA. PREQUESTIONAMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo sentença que declarou abusiva a resilição unilateral do contrato por suposta fraude na utilização do reembolso assistido.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se: (i) há omissão quanto à análise dos artigos 421 e 422 do Código Civil; e (ii) se existe contradição no acórdão embargado acerca da interpretação das cláusulas contratuais sobre cancelamento do plano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Inexistentes os vícios elencados no art. 1.022 do CPC
4. A alegação de violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil foi implicitamente rejeitada quando o acórdão reconheceu a abusividade do cancelamento unilateral sem prévia apuração administrativa, em desacordo com o art. 16, § 3º, da Resolução n. 162/2007 da ANS.
5. Não há contradição na interpretação das cláusulas contratuais, pois o acórdão reconheceu que, embora prevista a possibilidade de cancelamento por fraude, a operadora não comprovou o conluio fraudulento, ônus que lhe cabia nos termos do art. 373, II, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Embargos de declaração rejeitados, registrado o prequestionamento.
7. Tese: "1. A previsão contratual de cancelamento por fraude não dispensa a operadora de plano de saúde de instaurar procedimento administrativo prévio, conforme exigido pela regulamentação da ANS. 2. A alegação de fraude em reembolso assistido demanda comprovação inequívoca de conluio entre beneficiário e prestador, ônus que compete à operadora."
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Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, II e 1.022; CC, arts. 421 e 422; Resolução ANS n. 162/2007, art. 16, § 3º.
Jurisprudência relevante citada: EDcl no MS n. 21.315/DF, Rel. Min. Diva Malerbi, Primeira Seção, j. 8/6/2016; TJSP, Apelação Cível 1128609-72.2023.8.26.0100, Rel. João Pazine Neto, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 19/07/2024.