Embargos de Declaração Cível / Tratamento médico-hospitalar
Donegá Morandini
São Paulo
3ª Câmara de Direito Privado
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. VÍCIOS INEXISTENTES. MATÉRIA DEVIDAMENTE ENFRENTADA. PREQUESTIONAMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve a sentença que determinou a cobertura das terapias Ementa: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. VÍCIOS INEXISTENTES. MATÉRIA DEVIDAMENTE ENFRENTADA. PREQUESTIONAMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve a sentença que determinou a cobertura das terapias multidisciplinares prescritas à menor, portadora de Transtorno do Espectro Autista, bem como o reembolso integral quando realizado fora da rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se há: (i) omissão quanto à aplicação dos artigos 10, §4º da Lei 9.656/98, 421 do CC e 927 do CPC, referentes à natureza jurídica do rol da ANS; (ii) omissão quanto ao ônus probatório da eficácia do tratamento; e (iii) contradição na determinação de custeio integral fora da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Inexistentes os vícios elencados no art. 1.022 do CPC.
4. O acórdão enfrentou adequadamente a questão da obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para o TEA, 
5. Não há omissão quanto ao ônus probatório, pois o acórdão se baseou na prescrição médica específica, sendo desnecessária a prova da eficácia do tratamento quando há indicação do profissional assistente e previsão de cobertura obrigatória pela ANS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Embargos de declaração rejeitados, registrado o prequestionamento.
7. Tese: "1. O tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista tem cobertura obrigatória e ilimitada, por força da RN 469/2021 da ANS, independentemente de prova adicional de eficácia quando prescrito pelo médico assistente. 2. O reembolso deve ser integral quando o tratamento não for disponibilizado em rede credenciada, diferenciando-se da hipótese de livre escolha pelo beneficiário."
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Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 489, §1º, 927 e 1.022; CC, art. 421; Lei 9.656/98, arts. 10, §4º e 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: EDcl no MS n. 21.315/DF, Rel. Min. Diva Malerbi, Primeira Seção, j. 8/6/2016; AgInt no AREsp n. 2.317.820/SP, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, j. 4/12/2023.