Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Mário Chiuvite Júnior
São Paulo
3ª Câmara de Direito Privado
"DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame: Trata-se de ação na qual o autor busca compelir a parte ré a custear tratamento médico prescrito, cuja cobertura foi negada sob a justificativa de exclusão contratual e ausência de previsão no rol Ementa: "DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame: Trata-se de ação na qual o autor busca compelir a parte ré a custear tratamento médico prescrito, cuja cobertura foi negada sob a justificativa de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS. A sentença julgou procedentes os pedidos, condenando a ré ao pagamento das despesas médicas. Recurso interposto pela requerida. II. Questão em Discussão: Discute-se a legalidade da negativa de cobertura do tratamento médico prescrito ao autor, fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusula contratual de exclusão. III. Razões de Decidir: A negativa de cobertura revela-se abusiva, pois o rol da ANS possui caráter exemplificativo, admitindo exceções quando há prescrição médica. Ademais, cláusulas contratuais que excluem tratamentos necessários afrontam o Código de Defesa do Consumidor, que protege o consumidor contra desvantagens exageradas. A jurisprudência deste Tribunal reforça a necessidade de interpretação das cláusulas contratuais de maneira favorável ao consumidor, sobretudo quando há indicação médica expressa. IV. Dispositivo e Tese: Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS é exemplificativo, permitindo exceções quando há prescrição médica. 2. Cláusulas contratuais que excluem a cobertura de tratamentos prescritos são abusivas e nulas. Ante o não provimento do recurso, majoram-se os honorários advocatícios devidos pela parte apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil.". (v. 6267)