Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Domingos de Siqueira Frascino
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Apelações interpostas contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de procedimentos neurocirúrgicos Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Apelações interpostas contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de procedimentos neurocirúrgicos prescritos ao autor, bem como ao reembolso de despesas médicas havidas nos estabelecimentos aonde foi cirurgiado e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear procedimentos cirúrgicos e materiais não incluídos no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a condenação por danos morais e o valor arbitrado devem ser mantidos. III. RAZÕES DE DECIDIR: (i) O rol da ANS possui caráter de referência mínima e não é absoluto, conforme artigo 10, § 12, da Lei dos Planos de Saúde, especialmente após as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022. (ii) O artigo 10, § 13, da Lei dos Planos de Saúde admite a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando há comprovação científica da sua eficácia ou recomendação por órgão de renome internacional, requisitos preenchidos no caso concreto. (iii) A recusa indevida do plano de saúde em custear tratamento essencial prescrito por profissional médico especializado configura prática abusiva, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula nº 608 do STJ. (iv) A negativa de cobertura impôs ao autor, acometido por grave enfermidade, sofrimento psicológico e exposição a elevado ônus financeiro, caracterizando dano moral indenizável, cujo valor arbitrado na sentença (R$ 15.000,00) se revela adequado e proporcional. (v) O provimento do recurso adesivo é justificado, pois a base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser o proveito econômico obtido pelo autor, conforme artigo 85, § 2º, do CPC, majorando-se a alíquota para 12% nos termos do artigo 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO: Recurso do réu não provido. Recurso adesivo do autor provido.