Apelação Cível / Reajuste contratual
Hertha Helena de Oliveira
São Paulo
2ª Câmara de Direito Privado
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL POR SINISTRALIDADE. DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS ÍNDICES APLICADOS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO AUTOMÁTICA DOS ÍNDICES DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS. NECESSIDADE DE PERÍCIA ATUARIAL EM CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL POR SINISTRALIDADE. DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS ÍNDICES APLICADOS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO AUTOMÁTICA DOS ÍNDICES DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS. NECESSIDADE DE PERÍCIA ATUARIAL EM CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação revisional de contrato, determinou a substituição dos índices de reajuste por sinistralidade e VCMH aplicados entre 2014 e 2022 pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, com a consequente adequação dos boletos e devolução dos valores pagos a maior.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade dos reajustes anuais aplicados ao contrato coletivo de plano de saúde e se foram devidamente justificados; (ii) determinar se os índices da ANS para planos individuais podem ser aplicados automaticamente aos planos coletivos na ausência de comprovação da variação dos custos médico-hospitalares.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato de plano de saúde coletivo configura relação de consumo e, portanto, deve observar as normas do Código de Defesa do Consumidor, incluindo o dever de informação e a vedação de cláusulas abusivas.
O reajuste anual por sinistralidade, embora admitido, exige que a operadora comprove os critérios atuariais utilizados, demonstrando a efetiva variação dos custos médico-hospitalares e a necessidade do percentual aplicado. A operadora não se desincumbiu do dever de informação, pois não apresentou prova técnica adequada que justificasse os reajustes aplicados, limitando-se a apresentar documentos genéricos e laudos inconclusivos, sem possibilidade de conferência.
Conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, na ausência de justificativa dos reajustes por parte da operadora, não se pode determinar automaticamente a aplicação dos índices da ANS para planos individuais aos planos coletivos, devendo o percentual adequado ser apurado por perícia atuarial na fase de cumprimento de sentença. A devolução dos valores pagos a maior deve ocorrer de forma simples, pois não ficou demonstrada má-fé da operadora.
Os honorários advocatícios deverão ser fixados oportunamente, conforme o artigo 85, § 4º, II, do CPC, em razão da sucumbência recíproca.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido em parte.
Tese de julgamento:
O reajuste anual por sinistralidade em planos de saúde coletivos é válido, desde que a operadora comprove, por meio de estudos técnico-atuariais, a efetiva variação dos custos médico-hospitalares. A ausência de comprovação da necessidade do reajuste configura falha no dever de informação e pode levar à revisão dos percentuais aplicados.
Não se pode impor automaticamente aos planos coletivos os índices de reajuste da ANS para planos individuais, devendo a apuração dos índices adequados ocorrer por meio de perícia atuarial na fase de cumprimento de sentença. A devolução dos valores pagos a maior deve ocorrer de forma simples, salvo prova de má-fé da operadora.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, § 4º, II, e 1.026, § 2º; Lei 9.656/98, art. 1º (com redação dada pela Lei 14.454/22).
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.104.219/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/08/2024; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.304.982/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 04/09/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.024.808/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 03/05/2023.