Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
James Siano
São Paulo
5ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.
I. Caso em Exame
Irresignação contra decisão que indeferiu tutela de urgência para impor à operadora de plano de saúde o reembolso, nos limites do contrato, de despesas futuras com os medicamentos Botox® (toxina botulínica) e Ajovy® (fremanezumabe) para tratamento de enxaqueca crônica, conforme prescrição Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.
I. Caso em Exame
Irresignação contra decisão que indeferiu tutela de urgência para impor à operadora de plano de saúde o reembolso, nos limites do contrato, de despesas futuras com os medicamentos Botox® (toxina botulínica) e Ajovy® (fremanezumabe) para tratamento de enxaqueca crônica, conforme prescrição médica.
II. Questão em Discussão A questão em discussão consiste em determinar se uma operadora de plano de saúde deve reembolsar despesas com medicamentos não incluídos no rol da ANS, mas prescritos para tratamento de enxaqueca crônica.
III. Razões de Decidir
Presença dos requisitos do art. 300 do CPC: probabilidade de direito e perigo de dano. A cobertura contratual para o tratamento da doença é incontroversa, e a ausência de previsão no rol da ANS não exclui as obrigações de custeio, conforme art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.
Dispositivo e Tese
Tese de julgamento: 1. A ausência de previsão no rol da ANS não impede o custeio do tratamento prescrito. 2. A operadora deverá reembolsar despesas quando comprovada a eficácia do tratamento e inexistência de outro, menos custoso.
Recurso provido.