Apelação Cível / Planos de saúde
Coelho Mendes
São Paulo
10ª Câmara de Direito Privado
APELAÇÕES CÍVEIS. Plano de saúde. Tratamento médico-hospitalar. Ação cominatória. Procedência. Sentença que determinou à operadora de saúde o pagamento dos valores pendentes relativos às despesas médico-hospitalares, incluindo honorários médicos, junto ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz, além de reembolsar os autores pelos valores despendidos diretamente em caráter particular. Insurgência de Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. Plano de saúde. Tratamento médico-hospitalar. Ação cominatória. Procedência. Sentença que determinou à operadora de saúde o pagamento dos valores pendentes relativos às despesas médico-hospitalares, incluindo honorários médicos, junto ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz, além de reembolsar os autores pelos valores despendidos diretamente em caráter particular. Insurgência de ambas as partes.

CUSTEIO DO PROCEDIMENTO. Negativa da cobertura de intubação e do procedimento ECMO (Oxigenação Extracorpórea por Membrana, por via percutânea) necessário para tratamento de Covid/19. Insurgência. Alegação de inexistência de cobertura contratual por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS. Irrelevância de não constar do rol da ANS. Rol que não é taxativo, constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Preenchimento do requisito previsto no inciso do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 e aplicação da Súmula 102 do TJ/SP. Dever de a seguradora ré reembolsar a autora nas despesas efetuadas pelo beneficiário falecido. 

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. Base de cálculo restrita ao proveito econômico obtido pelos autores. Fixação em conformidade com os critérios previstos no art. 85, §2º, do CPC. Sentença mantida. 

Recursos desprovidos, com observação.