Apelação Cível / Planos de saúde
Mário Chiuvite Júnior
São Paulo
3ª Câmara de Direito Privado
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. 
I. CASO EM EXAME: Recurso de apelação interposto contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ementa: CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. 
I. CASO EM EXAME: Recurso de apelação interposto contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré (i) à cobertura integral do tratamento prescrito à autora, independente do cumprimento de carências, até alta médica definitiva; (ii) ao pagamento de indenização a título de dano material, em relação aos exames realizados em 13/05/2024 e 28/05/2024, no valor total de R$ 4.600,00 (devendo ser descontados os valores relativos a coparticipação), incidentes correção monetária, segundo a Tabela Prática do E. TJSP, e juros de 1% ao mês, ambos a contar do desembolso; e (iii) ao pagamento de indenização a título de dano moral, no valor de R$ 10.000,00, incidentes correção monetária a contar do arbitramento, bem como juros de 1% ao mês a contar do evento danoso (data da negativa de cobertura da internação). A apelante se insurge contra a parte da sentença que excluiu, da indenização por danos materiais, os valores empenhados na realização dos exames ocorridos em 07/06/2024 (R$ 1.611,00 –  fl. 127) e em 11/06/2024 (R$ 4.847,00 –  fls. 130/131), argumentando que a negativa de cobertura foi comprovada quanto a estes procedimentos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em se verificar a possibilidade de inclusão dos valores das sessões de radioterapia e de exames adicionais, realizados em 07/06/2024 (R$ 1.611,00 –  fl. 127) e em 11/06/2024 (R$ 4.847,00 –  fls. 130/131), nos danos materiais a serem ressarcidos pela apelada.
III. RAZÕES DE DECIDIR: A operadora de plano de saúde não se desincumbiu do ônus de impugnação específica quanto à negativa de cobertura dos procedimentos relacionados às notas de serviço de fls. 127 e 130/131, presumindo-se a veracidade do quanto alegado pela apelante. Tratando-se de típica relação de consumo, recaía sobre a operadora de plano de saúde o ônus da demonstração da legalidade da negativa de cobertura, ou mesmo da inexistência de negativa, o que deixou de ser observado, justificando-se a inclusão dos valores das sessões de radioterapia e de exames adicionais, realizados em 07/06/2024 (R$ 1.611,00 –  fl. 127) e em 11/06/2024 (R$ 4.847,00 –  fls. 130/131), nos danos materiais a serem ressarcidos pela operadora em favor da apelante, descontados os valores relativos à coparticipação. Os valores reembolsados deverão ser corrigidos segundo a Tabela Prática do E. TJSP, a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43/STJ), bem como acrescidos de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, incidentes a partir da citação (CC/02, art. 405). Em relação aos danos morais, a indenização deverá ser corrigida, segundo a Tabela Prática do E. TJSP, a partir do arbitramento (publicação da sentença –  Súmula 362/STJ), e acrescida de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, a partir da citação (CC/02, art. 405), nos termos da Lei 14.905/2024.
IV. DISPOSITIVO: Deram provimento ao recurso para o fim de determinar a inclusão dos valores das sessões de radioterapia e de exames adicionais, realizados em 07/06/2024 (R$ 1.611,00 –  fl. 127) e em 11/06/2024 (R$ 4.847,00 –  fls. 130/131), nos danos materiais a serem ressarcidos pela operadora em favor da apelante, descontados os valores relativos à coparticipação, consignando-se que os valores reembolsados deverão ser corrigidos, segundo a Tabela Prática do E. TJSP, a partir do efetivo prejuízo, bem como acrescidos de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, incidentes a partir da citação. Em relação aos danos morais, a indenização deverá ser corrigida segundo a Tabela Prática do E. TJSP, a partir do arbitramento (publicação da sentença), e acrescida de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, a partir da citação, observando-se, quanto aos honorários advocatícios sucumbenciais, a tese definida no Tema Repetitivo 1.059/STJ.