Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Paulo Toledo
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. RECURSOS NÃO PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME: Ação de obrigação de fazer em que a parte ré foi condenada a custear integralmente procedimento cirúrgico de alinhamento de maxilar e mandíbula para correção de deformidade dentofacial com materiais Ementa: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. RECURSOS NÃO PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME: Ação de obrigação de fazer em que a parte ré foi condenada a custear integralmente procedimento cirúrgico de alinhamento de maxilar e mandíbula para correção de deformidade dentofacial com materiais autorizados pela ré. Ambas as partes apelaram da sentença.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) Analisar a legitimidade da negativa de cobertura contratual pela parte ré, e (ii) a pretensão da parte autora de que o procedimento fosse realizado conforme indicação de seu médico assistente, em detrimento do laudo pericial.
III. RAZÕES DE DECIDIR: (i) Prova pericial que, em consonância com a prescrição médica, concluiu pela necessidade do procedimento requerido, contudo, com a utilização dos materiais autorizados pela ré. Abusividade da recusa. Alegação de inexistência de cobertura contratual. Irrelevância no caso concreto. Laudo pericial que indica a adequação e eficácia do mesmo para a enfermidade da parte autora. Atendimento dos requisitos da Lei n. 14.454/2022, que autoriza a cobertura excepcional de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, sendo suficiente o laudo pericial para esclarecer os aspectos fáticos da controvérsia. (ii) Relatório médico da parte autora que, isoladamente, não pode ser adotado em detrimento das conclusões do trabalho pericial. A sentença foi ratificada com base no artigo 252 do Regimento Interno do Tribunal.
IV. DISPOSITIVO: Nega-se provimento ao recurso da parte autora e nega-se provimento ao recurso da parte ré.