Apelação Cível / Planos de saúde
Paulo Toledo
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1)
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Ação condenatória de reembolso de despesas médicas ajuizada pelo Espólio de Janaina P. L. contra Amil Assistência Médica Internacional S/ A . A falecida, beneficiária de plano de saúde, teve a cobertura do medicamento Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Ação condenatória de reembolso de despesas médicas ajuizada pelo Espólio de Janaina P. L. contra Amil Assistência Médica Internacional S/ A . A falecida, beneficiária de plano de saúde, teve a cobertura do medicamento Tucatinib negada sob alegação de ausência de registro na ANVISA. A sentença condenou a ré ao reembolso integral de R$ 72.382,83, corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) determinar se a negativa de cobertura do medicamento Tucatinib, prescrito para tratamento de neoplasia maligna de mama, configura prática abusiva; (ii) se há fundamento para o reembolso das despesas.
III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A negativa de cobertura com base na ausência de registro na ANVISA, sem apresentar alternativa terapêutica equivalente, viola o dever de boa-fé contratual e o direito à saúde. 2. A Lei 14.454/2022 afasta a taxatividade do rol da ANS, ampliando a cobertura para tratamentos com eficácia comprovada, reforçando a abusividade da negativa. 3.Inaplicabilidade do TEMA 990 do STJ., distinguishing. 
IV. DISPOSITIVO: Recurso desprovido.