Apelação Cível / Planos de saúde
Mário Chiuvite Júnior
Barretos
3ª Câmara de Direito Privado
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÓBITO DO PACIENTE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.
I. CASO EM EXAME: Recursos de apelação interpostos contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré, operadora de plano de saúde, a pagar Ementa: CONSUMIDOR. APELAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÓBITO DO PACIENTE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.
I. CASO EM EXAME: Recursos de apelação interpostos contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré, operadora de plano de saúde, a pagar aos autores o valor de R$ 100.000,00 a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pela tabela prática do Tribunal de Justiça de São Paulo e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da sentença. Os autores argumentam que a indenização por danos morais, fixada em R$ 100.000,00, é insuficiente à compensação da perda de um filho e não atende ao caráter punitivo/pedagógico da responsabilidade civil. Além disso, insurgem-se contra a improcedência do pedido de indenização pelos danos materiais, afirmando que a renda que o filho falecido auferiria com seu trabalho deveria ser considerada para a manutenção da entidade familiar, sendo devida a pensão mensal. A ré, por outro lado, defende que a negativa de cobertura foi legal devido ao cumprimento do prazo de carência de 180 dias, conforme dispõe a Lei 9.656/98, acrescentando que a internação foi negada em conformidade com a Resolução CONSU nº 13/1998, que limita a cobertura de urgência e emergência às primeiras 12 horas de atendimento. Contesta, ainda, o valor da indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A controvérsia recursal consiste em avaliar (i) a legalidade da negativa de cobertura, pela ré, para a internação do filho dos autores,
devido ao prazo de carência; (ii) a existência de nexo causal entre a negativa de cobertura e o dano experimentado pelos autores; (iii) a adequação do valor da indenização por danos morais; e (iv) o reconhecimento e quantificação dos danos materiais.
III. RAZÕES DE DECIDIR: De acordo com Súmula n. 597/STJ, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. No presente caso, a prova pericial apontou que " A cardiopatia congênita diagnosticada no periciando é grave e o procedimento cirúrgico deve ser realizado tão logo seja feito o diagnóstico, desde que as condições clínicas permitam" (fl. 720), tratando-se, pois, de quadro clínico que exigia intervenção cirúrgica em regime de emergência, o que afasta a restrição do período de carência, conforme previsto no art. 35-C da Lei 9.656/98. Neste cenário, a cobertura é obrigatória pelo plano de saúde, com prazo de carência de apenas 24 horas –  e não de 180 dias, nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9.656/98, sendo descabida qualquer limitação do período de internação para os procedimentos de urgência e/ou emergência, ainda que fundada na Resolução CONSU n. 13/1998, norma infralegal cujas disposições não prevalecem em face do disposto na Lei 9656/98. Superado o prazo legalmente exigido, na medida em que o infante foi vinculado ao plano de saúde em 21/11/2017 e, em 26/11/2017, foi expedida a guia de autorização de transferência da criança, revela-se abusiva a negativa de cobertura, com a imposição de aflição, frustração, angústia e preocupação aos genitores, mormente em virtude do óbito que se sucedeu, tudo a sujeitar a operadora ao dever de indenizar. A responsabilização do agente causador, em casos tais, opera-se com a mera demonstração do ilícito, tratando-se de dano moral "in re ipsa", em virtude da violação aos direitos personalíssimos e à dignidade da pessoa humana. Precedentes do C. STJ. A reparação, tal como é cediço, mede-se pela extensão do dano e deve ser arbitrada de maneira razoável e proporcional, evitando-se o enriquecimento ilícito de quaisquer das partes. Na hipótese sob exame, levando-se em consideração as especificidades do caso concreto e a jurisprudência dominante a respeito do tema, observando-se, ainda, a reprovabilidade da conduta e a função pedagógica da responsabilidade civil, entende-se que a indenização deve ser reduzida ao patamar equivalente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), pois a responsabilização da ré deve ser limitada à conduta efetivamente praticada, não se podendo confundir o sofrimento decorrente da negativa de cobertura e da morte do filho dos autores, considerando que a causa do óbito foi a cardiopatia congênita grave preexistente, cujo risco foi agravado, mas não causado, pela operadora. Por esta mesma razão é que deve ser mantida a improcedência da pretensão relacionada à fixação de pensão mensal vitalícia, tendo em vista que ainda que a ré tenha que indenizar os autores pela falha na prestação do serviço, não há como imputar a morte do menor à operadora. A indenização por danos morais deverá ser corrigida segundo a Tabela Prática do E. TJSP, a partir do arbitramento (publicação da sentença), e acrescida de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, a partir da citação, nos termos da Lei 14.905/2024.
IV. DISPOSITIVO: Negaram provimento ao recurso dos autores, majorando-se os honorários advocatícios sucumbenciais a serem por eles suportados, ao importe equivalente a 15% sobre o valor correspondente à 12 primeiras prestações do pedido de dano material, julgado improcedente, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/15, ressalvada a gratuidade concedida; e deram provimento em parte ao recurso da ré, reduzindo-se a indenização arbitrada a título de reparação pelos danos morais ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), corrigido segundo a Tabela Prática do E. TJSP, a partir do arbitramento (publicação da sentença), e acrescido de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, a partir da citação, observando-se, quanto aos honorários advocatícios sucumbenciais, a tese definida no Tema 1.059/STJ.