Apelação Cível / Planos de saúde
Elcio Trujillo
São Paulo
10ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em Exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou a ação parcialmente procedente, condenando a ré à cobertura do tratamento de "Valvoplastia Transcateter da Válvula Tricúspide", com médico e local credenciados, Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em Exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou a ação parcialmente procedente, condenando a ré à cobertura do tratamento de "Valvoplastia Transcateter da Válvula Tricúspide", com médico e local credenciados, conforme a categoria do plano da autora. 

II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a ré é obrigada a fornecer cobertura para o procedimento de implante transcateter de valva tricúspide, não previsto no rol da ANS, mas indicado devido ao alto risco cirúrgico da autora.

III. Razões de Decidir
3. O art. 10, §13 da Lei nº 9.656/98 prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas.
4. Há nos autos relatório médico e parecer técnico especializado indicando que o procedimento é uma opção promissora para pacientes com alto risco cirúrgico, justificando a condenação da ré.

IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso não provido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura para procedimento indicado por médico, com base em evidências científicas, é abusiva. 

Legislação Citada:
Lei nº 9.656/98, art. 10, §13.