Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Coelho Mendes
Santo André
10ª Câmara de Direito Privado
APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. Plano de saúde. Autor que portador das CID's 10 F84.0 e 11 6 A02 –  nível 3. Negativa de cobertura para seu tratamento. Método ABA. Sentença de parcial procedência. Insurgência das partes. Relação de consumo configurada. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o Ementa: APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. Plano de saúde. Autor que portador das CID's 10 F84.0 e 11 6 A02 –  nível 3. Negativa de cobertura para seu tratamento. Método ABA. Sentença de parcial procedência. Insurgência das partes. Relação de consumo configurada. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. Cobertura de psicopedagogia e de atendente terapêutico em ambiente escolar que, todavia, fogem do âmbito das atividades do plano de saúde, possuindo caráter educacional. Dano moral. Caracterização. Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se tratando de questão meramente contratual. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do autor. Indenização mantida em R$ 10.000,00. Forma de reembolso. No caso de não disponibilização de clínicas aptas e próximas à residência do autor, o reembolso se dará de forma integral. Sentença reformada em parte para ressalvar a forma de reembolso, mantida nos demais pontos.

RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E DESPROVIDO O RECURSO DA RÉ.