Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Fernando Marcondes
Valinhos
2ª Câmara de Direito Privado
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. PSICOPEDAGOGIA. PSICOMOTRICIDADE. MUSICOTERAPIA. REVOGAÇÃO DE GRATUIDADE. PARCIAL PROVIMENTO NA PARTE CONHECIDA.

I. Caso em Exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela antecipada para reativação de tratamento de saúde para menor com Transtorno do Espectro Autista, incluindo Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. PSICOPEDAGOGIA. PSICOMOTRICIDADE. MUSICOTERAPIA. REVOGAÇÃO DE GRATUIDADE. PARCIAL PROVIMENTO NA PARTE CONHECIDA.

I. Caso em Exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela antecipada para reativação de tratamento de saúde para menor com Transtorno do Espectro Autista, incluindo Psicopedagogia, Psicomotricidade e Musicoterapia. A operadora de saúde recorre alegando ausência de requisitos para tutela antecipada e falta de cobertura contratual para os tratamentos solicitados, bem como inexistência de obrigação em custear tratamento em ambiente natural, além de que a gratuidade foi concedida ao agravado sem observar critérios legais de hipossuficiência. 

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de saúde é obrigada a custear tratamentos não previstos no rol da ANS e no contrato, considerando a urgência e necessidade médica dos tratamentos prescritos, além de verificar os requisitos necessários à concessão de gratuidade ao agravado. 

III. Razões de decidir

3. O inciso V do art. 1.015 do CPC prevê que apenas decisões que rejeitam o pedido de gratuidade ou acolhem sua revogação são passíveis de agravo de instrumento, não se aplicando ao caso em questão. 

4. No mérito, a probabilidade do direito está evidenciada pela documentação médica que confirma a necessidade urgente dos tratamentos de método ABA solicitados para o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

5. A jurisprudência consolidada determina que o plano de saúde deve cobrir tratamentos indicados por médicos, mesmo que não estejam no rol da ANS, prevalecendo o direito à saúde sobre cláusulas contratuais.

6. As sessões de psicopedagogia e psicomotricidade possuem caráter pedagógico-educacional e extrapolam os limites do contrato de saúde, devendo ser realizadas por profissionais da área educacional.

7. A musicoterapia não está relacionada nos relatórios médicos, de modo que deve ser afastada sua cobertura.

IV. Dispositivo e tese 

8. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NA PARTE CONHECIDA. 9. Tese de julgamento: "1. A decisão que acolhe pedido de gratuidade judiciária não é atacável por agravo de instrumento. 2. Planos de saúde devem cobrir tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não previstos no rol da ANS. 3. Tratamentos de caráter pedagógico-educacional não são de responsabilidade do plano de saúde."

Legislação Citada:
CPC, art. 300, art. 1.015, V.
Jurisprudência Citada:
TJSP, AI nº 2146545-68.2024.8.26.0000, Rel. José Joaquim dos Santos, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 17/07/2024.
TJSP, AI nº 2060520-86.2023.8.26.0000, Rel. Maria Salete Corrêa Dias, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 14/07/2023.
TJSP, AI nº 2043292-98.2023.8.26.0000, Rel. Alexandre Coelho, j. 27/04/2023.