Apelação Cível / Planos de saúde
Fatima Cristina Ruppert Mazzo
São Paulo
4ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. I. Caso em Exame. Ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada pelo autor contra a ré. O autor, portador de enfisema pulmonar difuso, teve negado pela ré o tratamento endoscópico com válvulas unidirecionais, sob Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. I. Caso em Exame. Ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada pelo autor contra a ré. O autor, portador de enfisema pulmonar difuso, teve negado pela ré o tratamento endoscópico com válvulas unidirecionais, sob alegação de não estar no rol da ANS. O autor custeou o tratamento e pleiteou indenização. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se há cerceamento de defesa pela não expedição de ofício ao NAT-JUS . (ii) se a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva; (iii) se o reembolso deve ser limitado aos valores contratuais; (iv) se há dano moral indenizável. III. Razões de Decidir. 3. A prova documental foi considerada suficiente, não havendo cerceamento de defesa. 4. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois o contrato não exclui a doença e há indicação médica expressa para o tratamento. 5. O reembolso integral é devido, pois a negativa foi indevida e abusiva. 6. O dano moral foi reconhecido devido à angústia e risco à saúde do autor. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso da ré a que se NEGA PROVIMENTO. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento indicado por médico é abusiva se a doença está coberta pelo plano. Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Código de Processo Civil, arts. 355, I, 370, 662, 105, 252, 1.025, 85, §11. Jurisprudência Citada: STJ, AgRg no AREsp 488.347/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18.09.2014; TJSP, Apelação Cível 1102869-18.2023.8.26.0002, Rel. Vitor Frederico Kümpel, j. 30.10.2024; TJSP, Apelação Cível 1027457-36.2023.8.26.0405, Rel. Alcides Leopoldo, j. 08.01.2025.