Apelação Cível / Planos de saúde
Léa Duarte
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. APELAÇÃO CÍVEL. ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL. DESCREDENCIAMENTO.  REEMBOLSO. ATENDIMENTO DISPONÍVEL NO MUNICÍPIO. LOCALIDADES DISTANTES.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação da requerida contra sentença de parcial procedência que a condenou ao reembolso integral dos exames pagos pela autora, obrigando- a a Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. APELAÇÃO CÍVEL. ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL. DESCREDENCIAMENTO.  REEMBOLSO. ATENDIMENTO DISPONÍVEL NO MUNICÍPIO. LOCALIDADES DISTANTES.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação da requerida contra sentença de parcial procedência que a condenou ao reembolso integral dos exames pagos pela autora, obrigando- a a prestar atendimento em um raio de 10 km da residência da autora e indenizá-la por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão, saber se (i) há obrigatoriedade de atendimento próximo da autora, se (ii) houve descredenciamento de clínicas e/ou profissionais sem prévio aviso e se (iii) o caso demanda reparação por danos materiais e morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/1998, era dever da requerida avisar a autora, com antecedência, sobre o descredenciamento de qualquer prestador de serviço, entretanto, além de não tê-lo feito, recusou reembolsá-la da despesa, agindo assim em evidente comportamento contraditório e aproveitando-se da própria torpeza. 
4. Ademais, a obrigação decorre não apenas da especial atenção que o caso demanda, mas também pelo descredenciamento ilegal de profissionais e estabelecimentos até então próximos da residência da autora, sem prejuízo do reembolso integral dos exames de ultrassom (não limitados aos cálculos pactuados em contrato) já que restou comprovado que a clínica em que ela fez os exames integrava a rede credenciada (fls. 139/145).
5. Demais disso, a própria requerida confessa descontrole sobre a rede de atendimento (ouça-se o áudio disponibilizado no link exibido à fl. 156, aos 8:00 e 9:40) e sobre o descredenciamento de profissional obstetra (fl. 155). Demais disso, nem a contestação de fls. 194/200 e nem a apelação de fls. 345/358 negam as afirmações da autora, razões pelas quais estes fatos se tornaram incontroversos (art. 374, II e III, do CPC).
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso improvido.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento de beneficiário em localidade próxima à de sua residência quando verificado o descredenciamento ilegal de profissionais, hospitais ou demais estabelecimentos sem prévio aviso com antecedência mínima de 30 dias. 2. A operadora de plano de saúde deve responder por dano oriundo da sua falta de comunicação de descredenciamento, reembolsando integralmente os custos arcados pelo consumidor, bem como lhe indenizando por eventual dano moral.".
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9656/98, arts. 12, VI e 17; ANS, RN 566 e 567/2022; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 374, II e III. ??
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.137.002/SP, j. 21/10/2024; TJSP, Recurso Inominado Cível 1001600-61.2023.8.26.0704, j. 05/03/2024