Apelação Cível / Planos de saúde
Léa Duarte
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso interposto por entidade de autogestão contra sentença que a condenou a reembolsar beneficiário por despesas médicas decorrentes de tratamento de emergência realizado fora Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso interposto por entidade de autogestão contra sentença que a condenou a reembolsar beneficiário por despesas médicas decorrentes de tratamento de emergência realizado fora da área de cobertura do plano.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão é determinar se o beneficiário do plano de autogestão tem direito ao reembolso das despesas médicas em caso de atendimento de realizado fora da área de abrangência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Mesmo estando fora da área de abrangência do contrato, o atendimento do beneficiário configurou situação de emergência, sendo obrigatória a cobertura, nos termos dos arts. 12, VI, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 e do regulamento do próprio plano de saúde.
4. O reembolso das despesas médicas deve respeitar os limites contratuais e a coparticipação do beneficiário, cabendo à operadora demonstrar os valores aplicáveis na fase de liquidação de sentença.
5. Não se conhece de pedido de reforma da sentença quanto aos danos materiais formulado em sede de contrarrazões, em razão da inadequação da via eleita e da preclusão do direito recursal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
O beneficiário de plano de autogestão tem direito ao reembolso das despesas médicas em caso de atendimento de emergência realizado fora da área de abrangência, desde que observados os limites contratuais e a coparticipação.
O pedido de reforma da sentença formulado exclusivamente em sede de contrarrazões não pode ser conhecido por ausência de efeito infringente e pela preclusão do direito recursal.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-C, I; Código Civil, art. 422; CPC, arts. 355, I, 406, §1º, e 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 1.644.829/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.02.2017; TJSP, Apelação Cível nº 1001179-53.2022.8.26.0495, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 29.05.2023; TJSP, Apelação Cível nº 1004779-72.2021.8.26.0348, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 30.06.2022.