Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Paulo Toledo
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1)
DIREITO CIVIL –  APELAÇÃO –  PLANO DE SAÚDE –  RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, onde a autora, beneficiária de plano de saúde, necessita de cirurgia de emergência para tratamento de colite aguda, com risco de sepse. A autorização foi negada pela ré sob alegação de carência contratual. A Ementa: DIREITO CIVIL –  APELAÇÃO –  PLANO DE SAÚDE –  RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME: Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, onde a autora, beneficiária de plano de saúde, necessita de cirurgia de emergência para tratamento de colite aguda, com risco de sepse. A autorização foi negada pela ré sob alegação de carência contratual. A sentença julgou procedente a ação, condenando a ré à autorização e custeio do procedimento, além de honorários advocatícios. Apela a ré.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) verificar a necessidade de prova pericial para comprovar a urgência do procedimento e (ii) a validade da cláusula de carência em emergências.
III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A produção de prova pericial é desnecessária, pois a documentação médica comprova o caráter emergencial e o risco à vida, conforme art. 35-C, I, da Lei 9.656/98. 2. A negativa de cobertura com base em carência contratual é abusiva em casos de urgência, conforme jurisprudência consolidada e Súmulas 597 do STJ e 103 do TJSP.
IV. DISPOSITIVO: Recurso não provido.