Apelação Cível / Planos de saúde
Hertha Helena de Oliveira
São Paulo
2ª Câmara de Direito Privado
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIO DA EQUIDADE. INAPLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIO DA EQUIDADE. INAPLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) à parte autora, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar a abusividade da negativa de cobertura do medicamento prescrito sob o argumento de que não está incluído no rol da ANS; e (ii) determinar a aplicabilidade do critério da equidade na fixação dos honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, quando há previsão contratual para a doença.
O rol da ANS não possui natureza taxativa absoluta, funcionando apenas como referência mínima de cobertura obrigatória, não podendo restringir indevidamente o acesso ao tratamento necessário ao paciente. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS se revela abusiva, sobretudo quando não há indicação de tratamento alternativo igualmente eficaz pela operadora do plano de saúde. A prescrição médica deve prevalecer sobre a negativa da operadora, pois compete ao profissional de saúde, e não à administradora do plano, indicar o tratamento mais adequado ao paciente. A fixação dos honorários advocatícios deve observar os percentuais estabelecidos no art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC, sendo inaplicável o critério da equidade quando o valor da causa ou o proveito econômico não forem irrisórios, conforme entendimento firmado pelo STJ no Tema 1.076.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: A negativa de cobertura de medicamento prescrito ao beneficiário do plano de saúde, sob o fundamento de que não consta no rol da ANS, configura prática abusiva quando não há indicação de tratamento substitutivo eficaz. A fixação dos honorários advocatícios por equidade é inaplicável quando o valor da condenação, da causa ou do proveito econômico for elevado, nos termos do Tema 1.076 do STJ.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º, 3º e 8º; Lei 9.656/98, art. 10, §13 (com redação dada pela Lei 14.454/2022).
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 24.06.2014; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP; STJ, REsp 1.850.512/SP, Tema 1.076.