Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Mário Chiuvite Júnior
São Paulo
3ª Câmara de Direito Privado
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.
I. CASO EM EXAME: Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré a promover o reembolso do procedimento realizado pelo autor, nos Ementa: CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.
I. CASO EM EXAME: Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré a promover o reembolso do procedimento realizado pelo autor, nos limites contratuais. A apelante suscita, preliminarmente, vício decorrente de fundamentação deficiente, discorrendo, quanto ao mérito, acerca do não preenchimento dos pressupostos necessários ao reembolso das despesas médico-hospitalares desembolsadas pelo apelado, em virtude do procedimento cirúrgico ter-se realizado fora da rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em (i) verificar a alegação de vício de fundamentação na sentença e (ii) analisar a possibilidade de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, de acordo com a prova dos autos.
III. RAZÕES DE DECIDIR: Existente a fundamentação, entende o Supremo Tribunal Federal que foi respeitado o art. 93, IX, da CF/88, mesmo que a parte não a repute adequada ou completa, conforme a conclusão firmada no Tema n. 339/STF, não havendo vício que justifique sua anulação. O reembolso de despesas relacionadas a procedimentos médico-hospitalares realizados fora da rede credenciada é admitido apenas em casos excepcionais, diante de urgência ou insuficiência dos serviços prestados pela operadora, o que não foi comprovado nos autos. Inteligência do art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998. Precedentes do C. STJ e desta 3ª Câmara de Direito Privado.
IV. DISPOSITIVO: Deram provimento ao recurso, julgando-se improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, ficando o apelado condenado, em razão da sucumbência, ao pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários advocatícios da parte adversa, estes fixados em 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, observando-se a tese definida no Tema 1.059/STJ, ressalvando-se a suspensão de exigibilidade da verba por força da gratuidade de justiça concedida (fls. 86/87).