Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Rosana Santiso
Barueri
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS NÃO CONSTANTES NO ROL DA ANS E COM USO "OFF-LABEL". INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA E JUSTIFICADA. ROL DA ANS QUE É REFERÊNCIA BÁSICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS NÃO CONSTANTES NO ROL DA ANS E COM USO "OFF-LABEL". INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA E JUSTIFICADA. ROL DA ANS QUE É REFERÊNCIA BÁSICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a ação para determinar o custeio e o fornecimento de materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico do autor, beneficiário do plano. A ré sustenta que não está obrigada a cobrir procedimentos ou materiais não previstos no rol da ANS e que agiu no exercício regular de direito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A principal questão em discussão é definir se a operadora de plano de saúde pode negar o fornecimento de materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
1. Inovação recursal quanto à alegação de não estar obrigada a custear tratamento com profissional e equipe médica não credenciados, bem como a existência de profissionais credenciados habilitados. Argumentos não trazidos em contestação e, consequentemente, não enfrentados em sentença.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ.
3. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, não sendo taxativo. Advento da Lei n. 14.454/22 que tornou expresso o caráter referencial do rol da ANS.
4. O procedimento cirúrgico e os materiais necessários à sua realização foram prescritos em laudo médico para o tratamento de úlcera necrótica e melanoma cutâneo em caráter de urgência. Compete ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, determinar o procedimento a ser utilizado para o melhor resultado à saúde do paciente.
5. Uso "off-label" dos materiais justificado. A operadora de plano de saúde não pode negar o fornecimento de tratamento prescrito pelo médico sob o pretexto de que a sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual. Precedentes do C. STJ.
6. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS ou em cláusulas contratuais é abusiva.
IV. DISPOSITIVO
Recurso desprovido. 
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 336
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ. TJSP, Apelação Cível: 1016562-64.2023.8.26.0001, Rel. Coelho Mendes, j. 22/11/2024; TJSP, Apelação Cível: 1003565-03.2024.8.26.0005, Rel. Ademir Modesto de Souza, j. 30/10/2024.