Apelação Cível / Planos de saúde
Alcides Leopoldo
São Paulo
4ª Câmara de Direito Privado
Direito Civil. Apelação. Planos de Saúde. Pedido julgado procedente em parte.
I. Caso em Exame A autora, beneficiária de plano de saúde, após cirurgia bariátrica e significativa perda de peso, necessita de procedimentos cirúrgicos reparadores prescritos por seu médico, os quais foram negados pela operadora do plano sob alegação de ausência de cobertura. A autora busca Ementa: Direito Civil. Apelação. Planos de Saúde. Pedido julgado procedente em parte.
I. Caso em Exame A autora, beneficiária de plano de saúde, após cirurgia bariátrica e significativa perda de peso, necessita de procedimentos cirúrgicos reparadores prescritos por seu médico, os quais foram negados pela operadora do plano sob alegação de ausência de cobertura. A autora busca a condenação da operadora na obrigação de custear as cirurgias e compensação por danos morais.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir os procedimentos cirúrgicos reparadores indicados após cirurgia bariátrica, e se a negativa de cobertura configura dano moral.
III. Razões de Decidir
3. Os procedimentos prescritos não têm natureza meramente estética, sendo considerados reparadores conforme perícia médica e parâmetros da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica.
4. Não há configuração de dano moral, pois a negativa de cobertura ocorreu em contexto de dúvida razoável sobre a obrigatoriedade, sem má-fé da operadora.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recursos desprovidos. Honorários advocatícios majorados para R$ 3.000,00.
Tese de julgamento: 1. Cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica são de cobertura obrigatória. 2. Negativa de cobertura não configura dano moral na ausência de má-fé.
Legislação Citada:
CF/1988, art. 1º, III e IV; CPC/2015, art. 85, § 11.
Jurisprudência Citada:
STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1597821/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 19.06.2018.