Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Elcio Trujillo
São Paulo
10ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA / EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em Exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que impôs a autorização e o custeio de todo o necessário para a realização da cirurgia do autor na rede conveniada, bem como condenou a ré ao pagamento Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA / EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em Exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que impôs a autorização e o custeio de todo o necessário para a realização da cirurgia do autor na rede conveniada, bem como condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. A ré negou cobertura alegando não cumprimento do prazo de carência.

II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se o caso era de urgência/emergência; (ii) se a negativa de cobertura foi abusiva; (iii) se houve configuração de danos morais e (iv) se deve ser reduzida a indenização.

III. Razões de Decidir
3. O caráter de urgência/emergência do tratamento está expressamente atestado em relatório médico. 
4. A negativa de cobertura é considerada abusiva, pois ao atendimento de urgência/emergência aplica-se o prazo máximo de carência de 24 horas, 
5. O ressarcimento por danos morais é devido porque a ré causou abalo emocional. 
6. O valor da indenização está proporcional à gravidade do fato e às condições das partes, não comportando redução.

IV. Dispositivo: 
7. Recurso não provido. 
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura em casos de urgência/emergência é abusiva após o decurso do prazo de 24 horas da contratação. 2. A injusta negativa de cobertura configura danos morais. 3. O valor da indenização fixado na sentença é proporcional à gravidade do fato e às condições das partes.

Legislação Citada
Lei nº 9.656/98, art. 12, inciso V, "c".