Apelação Cível / Planos de saúde
Léa Duarte
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SUBSTITUIÇÃO DO PROCESSADOR DE FALA DE IMPLANTE COCLEAR. PROCEDIMENTO AMBULATORIAL. INAPLICABILIDADE DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo autor contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura para Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SUBSTITUIÇÃO DO PROCESSADOR DE FALA DE IMPLANTE COCLEAR. PROCEDIMENTO AMBULATORIAL. INAPLICABILIDADE DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo autor contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura para substituição do processador de fala de implante coclear e indenização por danos morais. O autor, pessoa com deficiência auditiva neurossensorial profunda, teve o procedimento negado sob a justificativa de estar em período de cobertura parcial temporária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a substituição do processador de fala de implante coclear está sujeita à cobertura parcial temporária; e (ii) verificar se a negativa indevida da operadora de plano de saúde enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cobertura parcial temporária prevista no contrato restringe procedimentos cirúrgicos, internações em leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença preexistente. Contudo, a substituição do processador de fala não exige cirurgia nem leito de alta tecnologia, configurando-se como procedimento ambulatorial.
4. A jurisprudência majoritária reconhece que a substituição de partes externas do implante coclear não se enquadra nas restrições de cobertura parcial temporária, impondo-se a obrigação da operadora de plano de saúde em custeá-lo.
5. A negativa de cobertura configura conduta abusiva, pois impede o acesso do beneficiário a tratamento essencial, agravando sua condição de saúde e contrariando os princípios do Código de Defesa do Consumidor.
6. O dano moral decorre automaticamente da recusa indevida da operadora de plano de saúde, pois gera angústia e aflição psicológica ao segurado, comprometendo sua qualidade de vida e dignidade. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso provido.

Tese de julgamento: A substituição do processador de fala de implante coclear não se enquadra nas restrições da cobertura parcial temporária, pois não configura procedimento cirúrgico nem de alta complexidade. A negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde enseja indenização por danos morais, independentemente de prova específica do sofrimento, dada a aflição psicológica gerada ao beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VI, e 14, §1º; CC, arts. 186, 389, 404, 406 e 927; Lei nº 14.905/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14.02.2022; TJSP, Apelação Cível 1053312-90.2018.8.26.0114, Rel. Des. Giffoni Ferreira, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 02.09.2020; TJSP, Apelação Cível 1021449-53.2017.8.26.0114, Rel. Des. Silvério da Silva, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 30.04.2019.