Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Domingos de Siqueira Frascino
Garça
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO DURANTE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. ENOXAPARINA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAL E MORAL QUE DEVEM SER REPARADOS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO DURANTE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. ENOXAPARINA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAL E MORAL QUE DEVEM SER REPARADOS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Enoxaparina, prescrito para prevenir complicações graves durante a gestação, como perda fetal, insuficiência placentária e descolamento prematuro de placenta, a existir pedido de indenização por danos materiais e morais. A operadora Bradesco Saúde S/ A negou a cobertura, sob a alegação de ausência de previsão contratual, apesar de laudo médico comprovar a necessidade do tratamento, em razão de histórico pessoal e familiar de abortamentos espontâneos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina, prescrito por médico especialista para gestante com risco de trombofilia; (ii) estabelecer se a recusa indevida justifica a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico para tratamento necessário à saúde da beneficiária é abusiva, nos termos do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e ser incompatível com a boa-fé e a equidade.
As cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, reforçando a ilegalidade da recusa da operadora de plano de saúde.
Havendo expressa indicação médica, se mostra abusiva a negativa de cobertura de tratamento, ainda que não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme entendimento consolidado pela Súmula 102 do E. Tribunal de Justiça de São Paulo. A operadora não cumpre seu ônus probatório ao não demonstrar a contraindicação do medicamento solicitado, conforme determinam o art. 6º, inciso VIII, do CDC e o art. 373, § 1º, do CPC. A recusa indevida de cobertura causou sofrimento e angústia à autora, agravados pelo consistente risco à vida do feto, configurando dano moral in re ipsa, que prescinde de prova específica, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora, o estado de vulnerabilidade da autora e a extensão do dano causado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido.
Tese de julgamento: A cláusula que exclui a cobertura de medicamento prescrito para tratamento necessário à saúde da beneficiária, especialmente durante gravidez de alto risco, é abusiva e deve ser afastada. A negativa indevida de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista configura ilícito contratual e gera direito à indenização por danos materiais e morais.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, inciso VIII; 47; 51, inciso IV; CPC, arts. 373, § 1º; 487, inciso I; Código Civil, art. 944, caput.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1231069/PE, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 26/06/2018. TJSP, Súmula 102; Apelação Cível nº 1006835-61.2023.8.26.0428, Rel. Des. Alvaro Passos, j. 28/11/2024.