Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Mário Chiuvite Júnior
Diadema
3ª Câmara de Direito Privado
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABSUSIVIDADE. PROCEDÊNCIA MANTIDA. 
I. CASO EM EXAME: Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a ré a autorizar e a custear o tratamento indicado à autora descrito na inicial (EMT Estimulação Magnética Transcraniana), a ser realizado em clínica Ementa: CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABSUSIVIDADE. PROCEDÊNCIA MANTIDA. 
I. CASO EM EXAME: Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a ré a autorizar e a custear o tratamento indicado à autora descrito na inicial (EMT Estimulação Magnética Transcraniana), a ser realizado em clínica credenciada, ou mediante reembolso, respeitados os limites contratuais, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada inicialmente a R$ 20.000,00. A apelante defende que o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e não cumpre os requisitos da Lei 14.454/2022, argumentando que, por se tratar de um contrato de natureza coletiva por adesão, a regulamentação e os acordos entre as partes devem ser respeitados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), pela operadora de saúde, é considerada abusiva, observando-se a prescrição médica e a ausência de previsão no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR: A jurisprudência consolidada deste E. TJSP, assim como a do C. STJ, reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos, mesmo fora das diretrizes da ANS, quando há evidências científicas que respaldem a eficácia do tratamento. No caso em tela, a autora foi diagnosticada com Transtorno depressivo recorrente grave, sem sintomas psicóticos (CID.10 sob nº F33.02) e, após diversos tratamentos frustrados, seu médico assistente indicou tratamento com o uso de Estimulação Magnética Transcraniana. A negativa de cobertura pela operadora de saúde, sob o argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, configura-se abusiva, mormente se considerado que a Lei n. 14.454/2022 alterou o art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/98, para anotar que o rol da ANS representa apenas uma referência básica de procedimentos em saúde. Dessa forma, a negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS não se sustenta, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e evidências científicas que comprovem a eficácia do tratamento. 
IV. DISPOSITIVO E TESE: Negaram provimento ao recurso, ficando majorados os honorários advocatícios sucumbenciais a serem suportados pela ora apelante, que passarão a corresponder ao importe de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, §§ 8º e 11, do Código de Processo Civil, observando-se a tese definida no Tema 1.059/STJ.