Apelação Cível / Planos de saúde
Léa Duarte
São Bernardo do Campo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. "FALSO COLETIVO". APLICAÇÃO DAS REGRAS DOS PLANOS INDIVIDUAIS. RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS A MAIOR. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e SulAmérica Companhia de Seguro Saúde contra sentença Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. "FALSO COLETIVO". APLICAÇÃO DAS REGRAS DOS PLANOS INDIVIDUAIS. RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS A MAIOR. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e SulAmérica Companhia de Seguro Saúde contra sentença que reconheceu a abusividade do reajuste por sinistralidade em plano de saúde coletivo de pequeno porte, determinando a aplicação das regras dos planos individuais e a restituição dos valores pagos a maior pelo beneficiário.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) a possibilidade de aplicação do reajuste por sinistralidade em plano coletivo de pequeno porte; e (ii) o dever de restituição dos valores pagos indevidamente pelo consumidor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato com reduzido número de beneficiários configura "falso coletivo", sujeitando-se às regras dos planos individuais, conforme entendimento consolidado pelo STJ e jurisprudência do TJSP.
4. O reajuste por sinistralidade não é permitido em planos individuais, sendo aplicáveis apenas os reajustes por faixa etária e os autorizados pela ANS.
5. A restituição dos valores pagos indevidamente nos últimos três anos é devida, conforme o prazo prescricional trienal estabelecido pelo STJ (Tema 610).
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: a ) Planos de saúde coletivos de pequeno porte ("falsos coletivos") devem observar as regras aplicáveis aos planos individuais, não sendo permitido o reajuste por sinistralidade.
b) O consumidor faz jus à restituição dos valores pagos a maior nos três anos anteriores ao ajuizamento da ação, acrescidos de correção monetária e juros de mora.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII; CPC, arts. 17, 291, 292, 319, 320, 355, I, 487, I; Súmula nº 608 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.360.969/RS (Tema 610); TJSP, Apelação Cível nº 1030643-12.2023.8.26.0100, Rel. Des. Benedito Antonio Okuno, j. 06.11.2024.