Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Antonio Carlos Santoro Filho
São Bernardo do Campo
1ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em Exame
Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela antecipada para que o réu autorize e custeie procedimento intrauterino denominado "derivação vesico amniótica" em 48 horas, sob pena de multa. Réu alega que o procedimento não está no rol da ANS e é experimental, mas já Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em Exame
Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela antecipada para que o réu autorize e custeie procedimento intrauterino denominado "derivação vesico amniótica" em 48 horas, sob pena de multa. Réu alega que o procedimento não está no rol da ANS e é experimental, mas já autorizou cobertura em rede credenciada. Autora recusou transferência.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde é abusiva, considerando a urgência e necessidade médica, mesmo não estando o procedimento no rol da ANS.
III. Razões de Decidir
3. Relatório médico indica urgência e necessidade do procedimento para evitar risco à saúde e vida do feto.
4. Jurisprudência do TJSP e súmula n. 102 indicam que a negativa de cobertura é abusiva quando há indicação médica, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento médico indicado é abusiva, mesmo que não conste no rol da ANS, quando há urgência e necessidade comprovada. 2. A liberação do procedimento em rede credenciada atende à tutela de urgência.
Legislação Citada:
Lei nº 9.656/98, Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8.078/90, Lei n. 14.454/22.
Jurisprudência Citada:
TJSP, Apelação 1040300-90.2014.8.26.0100, Rel. Carlos Alberto Garbi, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 03/03/2015.
TJSP, Apelação 1000056-36.2017.8.26.0320, Rel. Maia da Cunha, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 22/02/2018.
TJSP, Apelação 1002025-25.2017.8.26.0405, Rel. Rodolfo Pellizari, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 12/12/2017.