Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Paulo Sergio Mangerona
Taubaté
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PARA PROCEDIMENTO ORTOGNÁTICO. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento odontológico e fornecer materiais necessários à realização Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PARA PROCEDIMENTO ORTOGNÁTICO. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento odontológico e fornecer materiais necessários à realização de cirurgia ortognática prescrita à autora. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e determinou o cumprimento da obrigação, além da condenação em custas e honorários advocatícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura dos materiais cirúrgicos prescritos pelo profissional assistente sob alegação de parecer contrário de junta odontológica; e (ii) estabelecer se tal negativa configura abusividade contratual e violação ao Código de Defesa do Consumidor.
III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora do plano de saúde não pode se sobrepor à indicação do profissional responsável pelo tratamento, que possui conhecimento técnico e acompanha diretamente o quadro clínico do paciente. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente em parecer de junta odontológica, sem avaliação presencial do paciente, não possui validade superior à prescrição médica do profissional assistente. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, o que permite a revisão de cláusulas contratuais que imponham restrições abusivas ao tratamento de saúde. A recusa de cobertura com base na ausência do procedimento ou dos materiais no rol da ANS é abusiva, nos termos da Súmula 102 do TJSP, quando há expressa prescrição médica. A cláusula contratual que limita o direito do consumidor ao tratamento adequado fere os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, configurando vantagem excessiva à operadora e colocando o consumidor em situação de vulnerabilidade.
O STJ pacificou o entendimento de que cláusulas restritivas em contratos de plano de saúde devem ser interpretadas em favor do consumidor, garantindo-lhe o tratamento necessário à preservação de sua saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de materiais cirúrgicos prescritos pelo profissional assistente com base exclusivamente em parecer técnico de junta odontológica, especialmente quando não há avaliação presencial do paciente. A recusa de cobertura fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica expressa, conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 102 do TJSP.
Cláusulas contratuais que restringem a cobertura de tratamentos necessários ao paciente violam os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo passíveis de revisão judicial.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, art. 85, § 11; Regimento Interno do TJSP, art. 252.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJSP, Súmula 102; STJ, AgInt no AREsp n. 2.020.417/SC, rel. Min. Raul Araújo, 30/05/2022; TJSP, Apelação Cível 1014336-43.2024.8.26.0004, Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, 21/12/2024; TJSP, Apelação Cível 1022361-43.2022.8.26.0577, Rel. Des. Alexandre Coelho, 30/09/2024.