Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Pastorelo Kfouri
Presidente Bernardes
7ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO IMPROCEDENTE. CUSTEIO OBRIGATÓRIO DE CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO DIREITO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO.
I. CASO EM EXAME 
1. Apelação cível objetivando a reforma da sentença de improcedência da ação de obrigação de fazer (plano de saúde)
II.  QUESTÃO EM DISCUSSÃO 
2. Discute-se se há cobertura obrigatória Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO IMPROCEDENTE. CUSTEIO OBRIGATÓRIO DE CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO DIREITO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO.
I. CASO EM EXAME 
1. Apelação cível objetivando a reforma da sentença de improcedência da ação de obrigação de fazer (plano de saúde)
II.  QUESTÃO EM DISCUSSÃO 
2. Discute-se se há cobertura obrigatória para o custeio da cirurgia pleiteada pelo autor e se deve ser afastada a cobertura parcial temporária. 
III.  RAZÕES DE DECIDIR 
4. Paciente que necessita de cirurgia de artroplastia total do joelho direito segundo o relatório médico encartado aos autos, que revela a emergência do atendimento, diante do risco de prejuízo funcional e à saúde do usuário, a afastar o caráter eletivo e a cobertura parcial temporária. Abusividade na negativa de cobertura pelo plano de saúde. 
5. Requerida que não comprovou a oferta do agravo na mensalidade para a cobertura integral do consumidor. Risco da atividade empresarial que não pode ser repassado para o consumidor.
IV. DISPOSITIVO E TESE 
6. Recurso provido.  
Tese de julgamento: "1. A operadora do plano de saúde deve ofertar o agravo na mensalidade para afastar a cobertura parcial temporária, sob pena de responder pela cobertura integral de tratamento pleiteado pelo usuário. 2. O prejuízo funcional ou à saúde do paciente afasta o caráter eletivo do tratamento, incidindo o prazo de 24 horas para atendimento de urgência/emergência".
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Dispositivos relevantes citados:  Lei nº 9.656/98, artigo 12, inciso V, c, e artigo 35-C; Resolução Normativa ANS 162/2007, artigo 2º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 597 e 608; Resp nº 200702161715, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJE 20/11/2008, STJ, 3ª Turma, REsp 811.867/SP, rel. Min. Sidnei Beneti, j. 13.04.2010 e STJ-3ªT., REsp 668.216/SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007, v.u., DJU 02.04.2007