Apelação Cível / Planos de saúde
Mário Chiuvite Júnior
São Paulo
3ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame: Ação de ressarcimento de despesas médicas e hospitalares proposta por parte segurada contra operadora de plano de saúde. A parte autora busca o reembolso de despesas médicas relacionadas a cirurgias e tratamentos da beneficiária menor, portadora da condição congênita Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame: Ação de ressarcimento de despesas médicas e hospitalares proposta por parte segurada contra operadora de plano de saúde. A parte autora busca o reembolso de despesas médicas relacionadas a cirurgias e tratamentos da beneficiária menor, portadora da condição congênita de "microtia". A sentença de primeira instância julgou procedentes os pedidos inaugurais, condenando a ré ao pagamento de R$ 58.148,86, a título de reembolso. Apela a parte ré, pugnando pela improcedência dos pedidos inaugurais.
II. Questão em Discussão: A questão em discussão consiste na análise acerca: (i) da legitimidade da negativa de cobertura com base na taxatividade do rol da ANS; (ii) da alegada existência de doença pré-existente não declarada; (iii) da ausência de previsão contratual de reembolso integral; (iv) da carência contratual.
III. Razões de Decidir: O contrato de plano de saúde está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, afastando a alegação de taxatividade do rol da ANS. A alegada vedação contratual ao reembolso integral se afigura em desconformidade com o dever de informação, na espécie. A negativa de cobertura é abusiva, pois houve prescrição por médico especialista à realização dos procedimentos necessários para o tratamento da patologia, que é congênita e foi informada na contratação, não havendo má-fé ou omissão. A urgência do procedimento afasta a aplicação de carência contratual.
IV. Dispositivo: Recurso desprovido. Majoração recursal dos honorários advocatícios.