Apelação Cível / Planos de saúde
Domingos de Siqueira Frascino
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO RITUXIMABE (MABTHERA). TRATAMENTO DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE (PTI). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS DO ARTIGO 10, § 13, INCISOS I E II, DA LEI Nº 9.656/98 PREENCHIDOS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO RITUXIMABE (MABTHERA). TRATAMENTO DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE (PTI). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS DO ARTIGO 10, § 13, INCISOS I E II, DA LEI Nº 9.656/98 PREENCHIDOS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, condenando- a a custear o medicamento RITUXIMABE (MabThera), prescrito à autora para tratamento de púrpura trombocitopênica imune (PTI), com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, tornando definitiva a tutela antecipada concedida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão:
(i) verificar se a negativa de cobertura, com fundamento na ausência do medicamento no rol da ANS e em cláusula contratual de exclusão de fármacos off label, é abusiva;
(ii) analisar se estão preenchidos os requisitos estabelecidos no artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, para o custeio do tratamento não previsto no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
1. O artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, motivo pelo qual a cláusula que exclui a cobertura de medicamentos off label deve ser considerada abusiva quando há prescrição médica fundamentada.
2. A prescrição médica deve prevalecer sobre a negativa administrativa da operadora, ainda que o medicamento não conste no rol da ANS, porquanto cabe ao médico assistente avaliar as especificidades do caso concreto, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 102 deste Tribunal.
3. A negativa de cobertura afronta o artigo 35-F da Lei nº 9.656/98, que assegura ao beneficiário do plano de saúde todas as ações necessárias à prevenção, recuperação e manutenção da saúde, independentemente da listagem da ANS, quando houver expressa indicação médica.
4. Restam preenchidos os requisitos do artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98, introduzidos pela Lei nº 14.454/2022, pois:
(i) há comprovação da eficácia do tratamento mediante publicações científicas e indicação fundamentada do médico assistente;
(ii) consultas ao sistema E-NATJUS do CNJ evidenciam recomendações técnicas favoráveis ao uso do RITUXIMABE para púrpura trombocitopênica imune (PTI), em especial após insucesso de terapias convencionais, conforme Notas Técnicas nº 49908 (Nacional), nº 1447109 (SP), nº 150045 (Nacional) e nº 232947 (Nacional).
5. Nos termos da Súmula nº 102 deste Tribunal, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob a alegação de que o tratamento é experimental ou não consta no rol da ANS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento: A negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente é abusiva quando baseada exclusivamente na ausência do tratamento no rol da ANS, especialmente diante de recomendação técnica e comprovação de eficácia terapêutica.
O artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, com redação da Lei nº 14.454/2022, mitiga a taxatividade do rol da ANS, impondo a cobertura do tratamento indicado quando preenchidos os requisitos legais. A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamento prescrito em caráter off label deve ser interpretada em favor do consumidor e considerada nula se abusiva, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigo 47; Lei nº 9.656/98, artigos 35-F e 10, § 13, incisos I e II; Código de Processo Civil, artigo 487, inciso I, e artigo 85, §§ 2º, 8º e 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula nº 608; AgInt no AREsp nº 2.188.451/RO, rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe 2/5/2023.
AgInt no REsp nº 1.349.647/RJ, rel. Ministro Raul Araújo, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018.
TJSP, Súmulas 102; Apelação Cível nº 1002562-08.2023.8.26.0309, rel. Des. Augusto Rezende, 1ª Câmara de Direito Privado, julgado em 28/1/2025.