Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
James Siano
São Paulo
5ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em Exame
Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, proposta por menor contra plano de saúde, visando à cobertura integral para tratamento do transtorno do espectro autista.
II. Questão Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em Exame
Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, proposta por menor contra plano de saúde, visando à cobertura integral para tratamento do transtorno do espectro autista.
II. Questão em Discussão A questão em discussão consiste em (i) avaliar o dever de cobertura integral para tratamento do transtorno do espectro autista; (ii) analisar a abusividade da imposição de limite das sessões; (iii) considerar se o rol da ANS é exemplificativo; (iv) verificar a dificuldade de cumprimento das determinações de atendimento pela ré; (v) determinar a responsabilidade pelo pagamento do tratamento em estabelecimento particular; (vi) avaliar a existência de danos morais pela interrupção do tratamento.
III. Razões de Decidir
O contrato de plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento não elencado no rol da ANS, conforme Súmula 102 do TJSP. A Lei n.º 14.454/2022 e a RN nº 539 de 2022 da ANS garantem a cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, sem limitações, nos termos dos relatórios médicos.
Caso não haja clínica credenciada apta, o plano de saúde deve reembolsar integralmente o autor, e não realizar o pagamento direto ao estabelecimento. A dúvida razoável da operadora sobre a abrangência das terapias afasta a ocorrência de danos morais indenizáveis, conforme entendimento do STJ.
IV. Dispositivo e Tese
Tese de julgamento: 1. A cobertura integral para tratamento do transtorno do espectro autista é devida, sem limitação de sessões, com reembolso integral em caso de ausência de rede credenciada apta. 2. Há dúvida razoável acerca da cobertura e extensão da cobertura, não configurados os danos morais.
Recurso parcialmente provido.