Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Carlos Castilho Aguiar França
Presidente Prudente
4ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ PROVIDO.
I. Caso em Exame
Recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para determinar à ré o custeio do tratamento pelo método Pediasuit, confirmando a tutela antecipada. A sentença também deliberou sobre a Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ PROVIDO.
I. Caso em Exame
Recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para determinar à ré o custeio do tratamento pelo método Pediasuit, confirmando a tutela antecipada. A sentença também deliberou sobre a legalidade da cobrança de coparticipação e negou indenização por danos morais. A autora busca a reforma da sentença, buscando o afastamento da coparticipação e almejando indenização por danos morais. A ré pretende o afastamento da obrigação de custeio do tratamento.
II. Questão em Discussão A questão em discussão consiste: (i) na obrigatoriedade de custeio do tratamento pelo método Pediasuit; (ii) na exigibilidade da coparticipação cobrada nas mensalidades; (iii) na configuração de ato ilícito ensejador de reparação de danos.
III. Razões de Decidir
O método Pediasuit é considerado experimental e não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme entendimento do STJ. A cobrança de coparticipação deve seguir o percentual contratualmente previsto para terapias, e não o percentual aplicado para consultas médicas.
Não configurada como indevida a negativa da operadora de saúde, incabível a pretendida reparação de danos.
IV. Dispositivo e Tese
Recurso da autora parcialmente provido para ajustar o percentual de coparticipação.
Recurso da ré provido para julgar improcedente o pedido da autora quanto ao fornecimento das terapias pelo método Pediasuit.
Tese de julgamento: 1. Ante seu caráter experimental, sem comprovação da eficácia científica, o método Pediasuit não é de custeio obrigatório pelo plano de saúde. 2. A despesa de coparticipação prevista contratualmente é exigível, contudo, deve observar o percentual previsto para terapias.
Legislação Citada: Lei nº 9.656/1998, art. 10, I, V, IX; CPC, art. 493.
Jurisprudência Citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, DJe 3/8/2022; AgInt no AREsp n. 2.071.726/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.