Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Domingos de Siqueira Frascino
São Paulo
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação cominatória de obrigação de fazer c/c danos morais, condenando a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação cominatória de obrigação de fazer c/c danos morais, condenando a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de indenização. O pedido de obrigação de fazer foi extinto por perda do objeto, ante o falecimento da autora. A negativa de fornecimento do medicamento Rituximabe foi fundamentada na alegação de que a prescrição médica era off-label, o que, segundo a operadora, exclui a obrigação de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente sob a justificativa de uso off-label; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada da operadora de saúde configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações entre beneficiários e planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ.
Cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC.
Havendo expressa indicação médica, a negativa de cobertura baseada na natureza experimental do medicamento ou na ausência de previsão no rol da ANS é considerada abusiva, conforme a Súmula 102 do TJSP e a jurisprudência consolidada do STJ. A operadora de saúde não pode substituir o profissional responsável pelo tratamento, sendo inválida a recusa de cobertura sob fundamento de uso off-label, do medicamento, desde que registrado na ANVISA. A recusa injustificada de tratamento essencial, agravada pela situação de vulnerabilidade da paciente, caracteriza dano moral indenizável, pois gera sofrimento e risco à integridade do beneficiário.
O montante de R$ 20.000,00 fixado a título de danos morais é razoável e proporcional, considerando o grau de reprovabilidade da conduta da ré, a situação financeira das partes e a necessidade de desestimular práticas abusivas.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente sob alegação de uso off-label é abusiva, desde que o fármaco esteja registrado na ANVISA.
O plano de saúde não pode substituir o profissional responsável pelo tratamento na escolha da melhor abordagem terapêutica para o paciente. A recusa injustificada de fornecimento de medicamento essencial configura dano moral indenizável, dada a aflição e o risco imposto ao beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, inciso IV; Lei nº 9.656/98, art. 35-F; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.188.451/RO, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 24/04/2023; TJSP, Súmulas nº 95 e 102; TJSP, Apelação Cível nº 1018405-82.2023.8.26.0577, Rel. Des. Silvério da Silva, j. 09/08/2024.