Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Alcides Leopoldo
Campinas
4ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. IMPROCEDÊNCIA.
I. Caso em Exame A autora, beneficiária de plano de saúde, portadora de doença neuromotora degenerativa, teve negada a cobertura para o exame de Sequenciamento de Exoma, prescrito por seu médico, sob a justificativa de não constar no rol da ANS. Requereu a nulidade das cláusulas contratuais que excluem Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. IMPROCEDÊNCIA.
I. Caso em Exame A autora, beneficiária de plano de saúde, portadora de doença neuromotora degenerativa, teve negada a cobertura para o exame de Sequenciamento de Exoma, prescrito por seu médico, sob a justificativa de não constar no rol da ANS. Requereu a nulidade das cláusulas contratuais que excluem exames e a condenação da requerida a custear os exames necessários. Sentença de improcedência foi proferida, condenando a autora ao pagamento das custas e honorários.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em (i) a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS e sua aplicação retroativa, e (ii) a possibilidade de cobertura do exame de Sequenciamento de Exoma.
III. Razões de Decidir
3. O STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, não obrigando a cobertura de procedimentos não listados se houver alternativa eficaz.
4. A Nota Técnica do NATJUS concluiu que o exame solicitado se limita a aconselhamento genético, sendo desfavorável à cobertura.
IV. Dispositivo e Tese
5. Nega-se provimento ao recurso, majorando-se os honorários advocatícios recursais.
Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo. 2. A cobertura de procedimentos não listados depende da inexistência de alternativas eficazes e de requisitos específicos, o que não é o caso.
Legislação Citada:
CPC/2015, art. 85, § 11.
Jurisprudência Citada:
STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.
STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.