Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Hertha Helena de Oliveira
Santo André
2ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE REABILITAÇÃO. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DEVER DE COBERTURA DE ÓRTESES INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO. EXCLUSÃO DE EQUIPAMENTOS NÃO JUSTIFICADOS COMO ESSENCIAIS. PRAZO E MULTA MANTIDOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto contra Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE REABILITAÇÃO. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DEVER DE COBERTURA DE ÓRTESES INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO. EXCLUSÃO DE EQUIPAMENTOS NÃO JUSTIFICADOS COMO ESSENCIAIS. PRAZO E MULTA MANTIDOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência determinando que o plano de saúde agravante forneça equipamentos de reabilitação postural (Parapodium, cadeira de rodas e cadeira de banho) sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada a R$50.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão:
(i) a obrigação de fornecer equipamentos não previstos no rol de procedimentos da ANS, considerando a sua necessidade para a reabilitação do paciente;
(ii) a adequação do prazo e do valor das astreintes;
(iii) a exclusão de equipamentos que não sejam essenciais para o tratamento ou reabilitação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é taxativo, mas exemplificativo, indicando o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde. A exclusão de cobertura com base apenas na ausência de previsão no rol contraria a jurisprudência consolidada e a Lei nº 14.454/2022.
O fornecimento do equipamento "Parapodium", necessário à reabilitação postural da agravada, está devidamente justificado por laudo médico, atendendo aos requisitos do art. 300 do CPC.
Equipamentos como o "carrinho postural e de transporte Bingo Evolution" e a "cadeira de banho enxuta infantil" não estão comprovadamente relacionados à reabilitação da paciente, conforme consta nos autos, não sendo obrigação do plano de saúde fornecê-los.
O prazo para cumprimento da decisão é razoável, considerando a urgência da reabilitação do paciente e o caráter provisório da tutela concedida.
As astreintes, fixadas em R$1.000,00 por dia e limitadas a R$50.000,00, mostram-se adequadas ao caso concreto, atendendo à função coercitiva e não gerando onerosidade excessiva à operadora do plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido. Excluído o fornecimento do "carrinho postural e de transporte Bingo Evolution" e da "cadeira de banho enxuta infantil". Mantidos o prazo e o valor da multa diária para cumprimento da obrigação referente ao "Parapodium".
Tese de julgamento:
O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado como fundamento exclusivo para negativa de cobertura de tratamentos ou equipamentos necessários à saúde do beneficiário. A cobertura de equipamentos de reabilitação indispensáveis ao tratamento está amparada pelo contrato de assistência à saúde e pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato. A multa diária (astreintes) deve observar proporcionalidade e razoabilidade, com valores que incentivem o cumprimento da obrigação sem configurar enriquecimento sem causa.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 300, 537, 1.026, §2º.
Jurisprudência relevante citada:
TJSP, Agravo de Instrumento 2254253-17.2023.8.26.0000, Rel. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 16/11/2023.
TJSP, Agravo de Instrumento 2105055-66.2024.8.26.0000, Rel. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 03/07/2024.
TJSP, Agravo de Instrumento 2110172-72.2023.8.26.0000, Rel. Hertha Helena de Oliveira, j. 27/07/2023.
STJ, EDROMS 18205/SP, Rel. Min. Félix Fischer, DJ 08.05.2006.