Apelação Cível / Reajuste contratual
Domingos de Siqueira Frascino
São Vicente
Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1)
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA DE AUMENTO COM MASTOPEXIA. LAUDO PERICIAL QUE O PROCEDIMENTO É NATUREZA MERAMENTE ESTÉTICA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS QUE INFIRMEM A CONCLUSÃO EXPOSTA NO LAUDO PERICIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA DE AUMENTO COM MASTOPEXIA. LAUDO PERICIAL QUE O PROCEDIMENTO É NATUREZA MERAMENTE ESTÉTICA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS QUE INFIRMEM A CONCLUSÃO EXPOSTA NO LAUDO PERICIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de despesas médicas e hospitalares e de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do procedimento de mamoplastia de aumento com mastopexia, realizado em paciente pós-cirurgia bariátrica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar se o procedimento de mamoplastia de aumento com mastopexia realizado pela autora possui natureza reparadora, ensejando a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde; (ii) determinar se a negativa de cobertura pela operadora configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais e materiais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
1. O Tema Repetitivo nº 1.069 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica, desde que devidamente indicadas pelo médico assistente, não se estendendo tal obrigação a procedimentos de natureza estritamente estética.
2. Havendo dúvida razoável sobre a natureza do procedimento, a operadora de plano de saúde pode requerer a realização de perícia médica, conforme autorizado pela segunda tese fixada no Tema Repetitivo nº 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, arcando com os custos da perícia, sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário.
3. No caso concreto, a operadora suscitou dúvida razoável quanto à natureza do procedimento de mamoplastia de aumento com mastopexia e requereu a realização de prova pericial técnica, devidamente deferida e produzida nos autos, a qual concluiu que o referido procedimento possui caráter meramente estético, enquanto a dermolipectomia abdominal foi classificada como reparadora.
4. O laudo pericial, elaborado por perito imparcial nomeado pelo juízo, encontra-se detalhado e devidamente fundamentado em critérios técnicos objetivos, gozando de presunção relativa de veracidade e imparcialidade, nos termos do artigo 479 do Código de Processo Civil, somente podendo ser afastado mediante a produção de prova idônea em sentido contrário.
5. A autora limitou-se a impugnar genericamente o laudo pericial, sem apresentar quesitos complementares – tampouco quesitos iniciais –, nem acostar aos autos parecer técnico divergente de assistente de sua confiança, não se desincumbindo, assim, do ônus probatório que lhe competia, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear procedimento de mamoplastia de aumento com mastopexia quando, mediante prova pericial técnica, restar comprovado que tal procedimento possui caráter meramente estético.
O laudo pericial produzido sob o crivo do contraditório goza de presunção relativa de veracidade e imparcialidade, e, na ausência de prova técnica em sentido contrário, deve prevalecer para fins de formação do convencimento judicial. A negativa de cobertura amparada em laudo técnico que classifica o procedimento como estético não configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais ou materiais.
Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, artigos 373, inciso I, 479 e 1026, § 2º; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, artigo 17, parágrafo único, inciso II.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.823.911/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 23.06.2021, DJe 25.06.2021 (Tema Repetitivo nº 1.069).
TJSP, Apel. Cível nº 1002395-57.2020.8.26.0127, Rel. Coelho Mendes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 17.01.2025.
TJSP, Apel. Cível nº 1011759-76.2021.8.26.0011, Rel. James Siano, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 11.12.2024.