Apelação Cível / Planos de saúde
Hertha Helena de Oliveira
São Bernardo do Campo
2ª Câmara de Direito Privado
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear tratamento multidisciplinar prescrito à autora, portadora de paralisia cerebral não evolutiva e tetraplegia espástica, incluindo fisioterapia com diretrizes CME, fisioterapia com diretrizes Pediasuit, fisioterapia método Bobath, hidroterapia e equoterapia, na rede credenciada, garantindo o reembolso nos limites do valor de remuneração previsto para a rede credenciada caso realizado em clínica não credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de tratamentos indicados por médico assistente que não constam no rol da ANS; e (ii) a validade da limitação do reembolso ao valor estabelecido para a rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura para tratamento essencial prescrito por médico assistente.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, havendo cobertura para a patologia, o plano de saúde não pode restringir os procedimentos necessários ao seu tratamento (AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 24.06.2014). A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método indicado pelo médico assistente para pacientes diagnosticados com CID F84, assegurando também a impossibilidade de limitação das sessões de terapia (RN nº 469/2021). A Lei nº 14.454/2022 reconheceu expressamente a natureza exemplificativa do rol da ANS, afastando o caráter taxativo alegado pela operadora do plano de saúde. A operadora tem o dever de fornecer o tratamento indicado na rede credenciada. Caso não demonstre que oferece o método prescrito com profissionais e locais especializados, deve arcar integralmente com os custos do tratamento realizado em clínica não credenciada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de não constar no rol da ANS, é abusiva e nula de pleno direito.
O plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamentos indicados para a patologia contratualmente coberta, não podendo limitar procedimentos, exames e técnicas necessárias.
Caso não comprove a disponibilidade do tratamento na rede credenciada, a operadora deve arcar integralmente com os custos do tratamento realizado em clínica não credenciada.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 1.026, § 2º; Lei nº 14.454/2022; RN nº 539/2022 da ANS; RN nº 469/2021 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 24.06.2014.