Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Pastorelo Kfouri
São José do Rio Preto
7ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE CAUSA PARA APLICAÇÃO DA EXCEÇÃO LEGAL. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de ressarcimento de despesas médicas suportadas pela autora com cirurgia realizada fora da rede credenciada do plano de Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE CAUSA PARA APLICAÇÃO DA EXCEÇÃO LEGAL. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de ressarcimento de despesas médicas suportadas pela autora com cirurgia realizada fora da rede credenciada do plano de saúde.
2. Autora alegou erro no tratamento oncológico inicial e perda de confiança nos profissionais conveniados, optando por tratamento particular em hospital e com médico não credenciados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a perda de confiança da paciente nos profissionais da rede credenciada do plano de saúde justifica o ressarcimento das despesas médicas realizadas fora da rede.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é medida excepcional, restrita às hipóteses previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e nas cláusulas contratuais.
5. A perda de confiança do paciente não configura causa idônea para afastar a obrigatoriedade de utilização da rede credenciada, nem justifica o reembolso.
6. A operadora do plano de saúde demonstrou a existência de profissionais e hospitais credenciados aptos à realização do tratamento, afastando alegação de impossibilidade de atendimento.
7. Ausência de urgência ou emergência no procedimento realizado, conforme documentação médica, impedindo a aplicação das exceções legais ao reembolso.
8. Inexistência de cerceamento de defesa, pois a prova pericial pretendida seria inócua para alterar o fundamento do julgamento, baseado em cláusulas contratuais e legislação vigente.
9. Pedido subsidiário de reembolso nos valores praticados pela rede credenciada não conhecido, por configurar inovação recursal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação cível conhecida em parte e, na parte conhecida, desprovida.
Tese de julgamento: " A perda de confiança do paciente nos profissionais da rede credenciada do plano de saúde não justifica o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede, salvo nos casos previstos na legislação e no contrato."
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Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 282, § 1º.
Jurisprudência relevante citada: n/ a .