Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Maurício Velho
Marília
4ª Câmara de Direito Privado
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL.
Caso em exame: Trata-se de recurso de apelação contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, determinando a autorização e custeio de terapias pelo método ABA, sem cobrança de coparticipação, e estabelecendo a divisão das custas e honorários advocatícios entre as Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL.
Caso em exame: Trata-se de recurso de apelação contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, determinando a autorização e custeio de terapias pelo método ABA, sem cobrança de coparticipação, e estabelecendo a divisão das custas e honorários advocatícios entre as partes. A apelante UNIMED alega cerceamento de defesa e requer efeito suspensivo ao recurso, além de defender a legalidade da cláusula de coparticipação e a razoabilidade do percentual de acréscimo de 30% sobre as despesas ambulatoriais.  
Questão em discussão. A questão em discussão consiste em: (i) saber se houve cerceamento de defesa; (ii) a legalidade da cláusula de coparticipação e eventual abuso no percentual fixado.
Razões de decidir. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois a questão exige interpretação de cláusulas contratuais. A cláusula de coparticipação é amparada pela Lei 9.656/98 e não implica em financiamento integral do procedimento. O percentual de 30% sobre as despesas ambulatoriais não é abusivo, estando abaixo do limite estabelecido pela ANS para outras modalidades contratuais, como é o caso dos planos hospitalares (art. 19, II, "b", da RN n. 465/2022, ANS). A cobrança da coparticipação, no entanto, deve ser limitada ao valor da mensalidade paga, com possibilidade de parcelamento do excedente.
Dispositivo e tese. DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para manter a cobrança de coparticipação de 30% das despesas ambulatoriais, limitada ao valor da mensalidade, com possibilidade de parcelamento do excedente.
Tese de julgamento. 1. A cláusula de coparticipação é válida e não abusiva. 2. A cobrança deve respeitar o limite da mensalidade paga. 3. Caso o valor exceda uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total.
Legislação e Jurisprudência Relevantes Citadas: Legislação. Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência: STJ, AgInt no REsp nº 1.981.499/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24/11/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.887.314/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 03/05/2023; STJ, REsp nº 2.001.108-MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03/10/2023.