In light of all of this information and case discussion, unsafe acts were identified as premature non-installation of a central venous route to a patient in serious condition utilizing vasoactive drugs with single, peripheral venous access.
Frente a todas las informaciones y discusión del caso, se identificó como acciones inseguras la no instalación precoz de una vía venosa central a un paciente grave con utilización de droga vaso activa con un único acceso venoso periférico.