Following the case analysis and discussion, the unsafe act was identified as the nursing staff’s failure to update the patient’s card, which is a situation that could have been avoided if the nursing professional had communicated the change.
Posterior al análisis y discusión del caso, se identificó como acción insegura la no actualización de la tarjeta del paciente por el profesional de enfermería, situación que podría haber sido evitada si al profesional de enfermería se le hubiera sido comunicado el cambio.