Despite the spread and growing support for the multiple step gastric carcinogenesis hypothesis, for some it is still questionable whether or not metaplasia is a premalignant condition. One reason for this is that diffuse gastric carcinomas, like signet ring carcinoma, do not appear to be associated with either atrophy or intestinal metaplasia. For this reason some experts think that these should be defined as paraneoplastic disorders instead of preneoplastic 121.
No obstante la difusión y apoyo de la hipótesis sobre la carcinogénesis gástrica, de múltiples pasos, para algunos es cuestionable que la metaplasia sea una condición premaligna ya que los carcinomas gástricos del tipo difuso como los carcinomas de células en "anillo de sello", aparecen en gastritis no asociadas a metaplasia intestinal ni a atrofia, y por lo tanto, serían más bien alteraciones paraneoplásicas y no preneoplásicas 121.