Regarding the second and third cases, following the analysis and discussion, the unsafe act was identified as the nursing staff’s failure to update the patient care, which is a situation that could have been avoided if the change had been communicated to the nursing professionals.
En cuanto al segundo y tercero caso, posterior al análisis y discusión, se identificó como acción insegura la no actualización de la tarjeta del paciente por el profesional de enfermería, situación que podría haber sido evitada si al profesional de enfermería se le hubiera sido comunicado el cambio.