Δεδομένου ότι , σύμφωνα με τον hcfa , όλα τα νοσοκομεία που υπόκεινται στον κανόνα είναι μικρές οντότητες , θα ήταν δύσκολο να ελαχιστοποιηθεί ο αντίκτυπος του κανόνα σε τέτοιες οντότητες εντός των περιορισμών του προγράμματος υγείας .
Το hcfa επιδεινώνει το πρόβλημα δηλώνοντας ότι ο κανόνας ισχύει μόνο για τα μικρότερα νοσοκομεία .