Ako zatiaľ jediný minister zdravotníctva sa pustil do reformy zdravotníctva, ktorej kľúčové zákony sa ani po 16 rokoch nemenili. Ako vidí súčasného ministra a jeho plány, porozprával MUDr. Rudolf Zajac.
Nová vláda "oslávila" sto dní vo funkcii. Ako ich hodnotíte?
Terajšie hodnotenie vlády je trochu komplikovanejšie. Štandardne sa dáva vláde 100 dní, aby ukázala, čo v nej je. Koronavírus sťažil hodnotenie novej vlády, takže zatiaľ poznáme iba deklaráciu jej plánov v Programovom vyhlásení vlády (PVV) a ďalej jej pôsobenie počas COVID-19. V oboch prípadoch som pri hodnotení vlády veľmi rozpačitý.
Pravdou je, že vláda nemala štandardný nástup, keďže nastúpila
v čase koronakrízy. Zvládla podľa vás situáciu?
Podľa výsledkov áno, ale v tej prvej vlne nám trochu pomohol samotný vírus, zdá sa, že na Slovensko zaútočil v minimálnej miere. Prečo to tak je, bude dôležité skúmať. Nepochybne končiaca vláda Petra Pellegriniho mala problém, nebolo zabezpečené nič. Už od januára 2020 bolo jasné, že sa niečo neobvyklé môže diať. Pritom sme mali skúsenosti, ktoré sme získali počas hrozby pandémie vtáčej chrípky. Už v roku 2005 boli vypracované pandemické plány, postupy, vznikla pandemická komisia vlády, bol vytvorený systém zabezpečenia liekov a ochranných pomôcok cestou Štátnych hmotných rezerv, organizácia komunikácie, postupy a tréningy. Všetky tieto dokumenty sú od toho roku aj na mojej stránke www.reformazdravotnictva. sk. Tak ako v roku 2005, aj teraz totálne zlyhal Úrad verejného zdravotníctva.
Zdá sa, že jeho chápanie verejného zdravotníctva je naďalej v represiách, a nie v prevencii, mentálne je niekde v roku 1980. Vláda Igora Matoviča nebola na tom lepšie, premiér to pojal ako možnosť nekonečných osobných prezentácií, minister zdravotníctva sa zmohol iba na vetu, keď sa ho novinári pýtali, prečo existujúce plány nepoužil, že vtáčia chrípka a tento vírus sú iné. Nuž, neviem v čom, keď prenos a príznaky sú prakticky totožné. Následne ÚVZ poslúžil iba ako pozadie a bol dobrý na to, aby sa zaň schovávali, keď išli za hranicu zákonov a viackrát aj Ústavy. Bude pravdepodobne aj druhá, tretia a bohvie koľká vlna, kým sa nenájde fungujúce riešenie. Zakaždým nemôžeme vypnúť ekonomiku, naopak, budeme musieť normálne žiť, ale určite s rúškami a dezinfekciou. Výhodou prvej vlny bolo, že to bola asi iba generálka na pandémiu, ktorá však viedla k významne lepšej príprave všetkých na ozajstnú pandémiu.
Kto si s tým lepšie poradil?
Objektívne treba povedať, že vláda Igora Matoviča bola v oveľa náročnejšej situácii a že riešila veci o niečo lepšie ako stará vláda. Premiér vytvoril akési dva zbory. Krízový štáb a nejaké konzílium, či čo to bolo. V týchto spolkoch bolo dosť ľudí, čo tam naozaj nemali čo robiť. Informácie, ktoré nám premiér dával, boli skôr z oblasti sci-fi a nepochybne aj vlastného "PR". Zdalo sa mi, že mu ani tak nešlo o samotný COVID-19, ako o to, aby on vyzeral ako najväčší bojovník proti nemu. Oceňujem však, že na tie tlačovky na rozdiel od českého premiéra nechodil s fonendoskopom. Porušovanie Ústavy a zákonov sa začalo sledovaním telefónov, potom štátnou karanténou, ktorá sa mala diať nie na základe zákona, ale na základe nejakého hygienického fermantu. Doslova smiešne bolo, ako chceli zakryť nejakým ďalším hygienickým výnosom zákaz nedeľného predaja, pretože normálny legislatívny, aby to bolo zákonné, by trval najmenej pol roka. Oveľa poctivejšie by bolo povedať, že vláda nedeľu vníma ako kresťanský sviatok. Čo sa zatiaľ nedá vysvetliť, je to, že pri rovnakých preventívnych krokoch ako v Česku nás to v podstate obišlo, pretože Česi zasiahli v rovnaký deň ako my, rovnako radikálne ako my, ale mali 10-krát väčší výskyt aj 10-krát viac úmrtí.
Minister zdravotníctva sa podľa vlastných slov chystá na reformu. Čo z toho, čo predstavil je reálne?
Troma slovami: príliš veľa štátu. A to bude znamenať príliš nízku efektivitu, veľa stratených peňazí. PVV je v texte viac podobné na volebný program. To, čo naozaj treba urobiť, je tam iba veľmi vágne. Čo do počtu strán je jedno z najdlhších a čo do obsahu jedno z najslabších a čo do mrhania peniazmi jedno z najdrahších.
Jedným z krokov je definovanie nároku pacienta. O tom sa hovorí už roky, myslíte, že sa to podarí?
Áno,jetotam,aletoboloajv Druckerovom. Navyše sa hovorí o definovaní štandardu, nie nároku. Bez rozumného a vykonateľného definovania nároku poistenca (na úhradu zo zdravotného poistenia) sa nedá nič efektívne urobiť. Či naozaj niečo dokážu v tejto kľúčovej veci urobiť, si netrúfam odhadnúť, všetky indície z toho, čo som čítal a počul, ma však nútia k veľkému pesimizmu. Od roku 2004 máme samostatný zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti 577/2004 Z. z. Na jeho naplnenie treba obyčajné nariadenie vlády, ktoré však žiadna vláda od roku 2006 nebola schopná vydať. Pri tých troch Ficových sa ani nečudujem. Najďalej sa dostal minister Drucker, ktorý chcel ubrať príspevky poisťovne na plienky pre seniorov, ale veď viete, čo sa do plienok robí, tak to Fico tým, že verejne telefonoval vtedajšiemu riaditeľovi VšZP… A bolo vybielené. Žiaľ, neurobilo sa to ani za Uhliarika, a to mu naozaj najviac vyčítam, že mohol, ale nevedel a nepočúval ľudí, ktorí by to vedeli urobiť. Neviem, či sa dejiny neopakujú aj teraz.
Definovaním nároku pacienta chce minister okrem iného aj okresať zisk poisťovní. Ak poisťovňa nedokáže pre poistenca zabezpečiť napríklad do troch mesiacov kardiológa, poistenec môže navštíviť aj nezmluvného a poisťovňa mu bude musieť výkon preplatiť.
Najväčším problémom je neznalosť zákonov. Veď od roku 2005 platí, že poistenec môže chodiť aj k nezmluvnému lekárovi, ak dostane predchádzajúci súhlas poisťovne, a poisťovňa potom lekárovi uhradí obvyklú cenu. Kardiológ nie je dobrý príklad, veľa nezmluvných ich nebude, ich nie je dosť všeobecne, ale napríklad môže byť nezmluvný gynekológ alebo očný lekár. Mal som možnosť vidieť aj prvú, aj druhú verziu PVV, plus som pozorne počúval ministra v relácii Pod lampou. On má onakvejšie plány ako nejakých ambulantných kardiológov. Jeho predstava je, že bude tak značne široko definovaný nárok na úhradu, že to poisťovne jednoducho nebudú schopné ufinancovať a vzdajú to. Nastanú zlaté časy slovenského zdravotníctva a unitárny štátny systém.
Je to reálne?
Je to naivné, prvá sa do problémov dostane VšZP a predstava, že štát ju bude dotovať zo "svojho", teda z našich peňazí, je úplne insitná. Možno majú pocit, že teraz, po rozhodnutí Európskeho súdneho dvora, to bude úplne jednoduché, nakoniec o tom som písal v ZN č. 25, ale skôr sa to podobá človeku, ktorý píli haluz, na ktorej sedí. Také peniaze, aby tento nezmysel mohol financovať, tu nikto, našťastie, nevytlačí. Navyše, je tu vyše 1,5 milióna poistencov, ktorí sú aj voliči. Našťastie preto, že tí zaujímajú Matoviča určite oveľa viac ako celé zdravotníctvo.
Ďalším cieľom ministra je spustiť pripoistenie. Kohokoľvek sa však na pripoistenie opýtate, všetci ako príklad uvedú len jedno – výmena bedrového kĺbu. Na tom však pripoistenie stáť nemôže.
Zabúda sa, že poisťujeme niečo, nejaké riziko. To platí všeobecne. Najčastejšie finančné riziko. Prečo si poisťujeme napríklad autá alebo vytopenie bytu. Preto, aby v prípade nejakej havárie, vytopenia, poškodenia úhradu prevzala za nás poisťovňa. Solidárne, povinné, verejné zdravotné poistenie musí prevziať krytie nákladov na kritické finančné riziko. Asi ťažko možno žiadať od občana, aby si zo svojho hradil liečbu napríklad rakoviny alebo chronických chorôb a podobne. Nakoniec, v zákone o rozsahu je v jeho prílohe vybratých vyše 8 000 chorôb zo všetkých 11 200 známych chorôb, pri ktorých neprichádza do úvahy úhrada pacienta. To sa volá prioritný balík. Zvyšok chorôb je v neprioritnom balíku, avšak aj tu iba pri časti chorôb za presne definovaných podmienok by sa mohla požadovať ani nie tak úhrada, ako spoluúčasť na úhrade. Napríklad už dnes sa nehradia interrupcie z verejného poistenia, okrem medicínskych indikácií, ani antikoncepčné tabletky . Čo sa týka endoprotéz, tak tie by mali byt plne hradené z verejného poistenia.
Čo by sa teda dalo pripoistiť?
Najprv si skúsme povedať, čo by mohol pacient hradiť, aké by mal riziko, aby sme vedeli, čo sa dá poistiť. V zásade sú možné tri druhy úhrady. Prvá, za služby spojené s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, nie za ňu. Sem patria tie "moje" dvadsaťa päťdesiatkorunáčky. Druhým balíkom je štandard a nadštandard. Či už lepšia izba, kratší čas, väčší komfort. Ak definujem štandard, že to je napr. trojposteľová a spoločné WC, tak potom všetko od tohto lepšie by mohol byt nadštandard. Všeobecne, ak si predstavíme cestujúcich vo vlaku z Bratislavy do Košíc, tak všetci v tom vlaku sa dostanú do cieľa v rovnakom čase, ale tí v prvej triede majú väčší komfort. Určite však nemôže byť štandardom napríklad nejaká srdcová chlopňa alebo kĺb, alebo šošovka a pacient si za doplatok zabezpečí niečo "lepšie". Už aj preto, že sa nemôže objektívne rozhodnúť, pretože je v ťažkej informačnej asymetrii. Tretím prípadom je úhrada za samotnú zdravotnú starostlivosť. Rôzni ľavicoví kvázi politici a odborári okamžite spustia, že ľudia, čo na to nemajú, budú umierať na ulici. Tu treba podčiarknuť, že v prevažnej väčšine by nešlo o celú úhradu, ale iba o spoluúčasť rádovodo 5 až 10% z ceny. Tie sumy, hoci by boli skôr symbolické, by značne pomohli finančne odľahčiť systém. Navyše by významne zmenšili korupciu, pacienti by si uvedomovali, že už zaplatili, tak aké všimné. A poskytovatelia by si ich viac vážili. Dobrým príkladom sú zubári, u nich poisťovňa prispieva, ak vôbec, iba symbolicky, a pozrite, v akých ambulanciách pracujú a ako sa správajú. Zuby však spravidla vo svete nebývajú predmetom pripoistenia, pretože poistenie nemôže nahradiť zubnú kefku.
Čo sa reálne dnes môže pripoistiť?
Predmetom pripoistenia (lepší pojem je individuálne poistenie) môžu byť všetky tri druhy rizika. Za zdravotnú starostlivosť si možno predstaviť napríklad spoluúčasť pri plánovaných jednoduchých výkonoch ako plánovaná operácia kŕčových žíl alebo hernie, jednoduché žlčové kamene a podobne. Pacient by sa podieľal povedzme 3 – 5 % z ceny alebo by bol stanovený horný limit, teda maximálne pár desiatok eur. K tomu by platil príspevok na služby (strava a posteľ), čo by nebolo bývalých 50 korún, ale nech dvakrát toľko, teda 3,30 eura. Takže suma sumárum by ho to stálo možno 40 eur. No a ak by chcel stravu a "la carte" a slušnejšiu izbu ako štandard plus rýchlejšiu prepravu domov ako nekonečné vyčkávanie na sanitku, tak nech by to stálo povedzme ďalších 30 eur. Pritom nadštandard je úplne nepovinný. Treba tiež povedať, že ak by sa občan mohol dostať týmito úhradami pod hranicu minima, sociálny systém, tak ako aj v iných prípadoch, by mal takého občana sanovať. Keď môžeme platiť ošatné, dopravné a tisíce iných dávok, tak táto dávka by určite bola na mieste. Preto sa treba spýtať, o čom teda je ten štandard v PVV. Keď som spomínal lepší komfort, tak napríklad aj odľahčená sadra zvyšuje komfort a mohla by byť v nadštandarde, hoci je súčasťou zdravotnej starostlivosti. Z toho vidíte, že nárok sa dá výborne definovať, ibaže tomu treba rozumieť. A to sa ukazuje ako problém.
Jedným z predvolebných sľubov I. Matoviča bolo, že onkologický pacient bude do 14 dní od stanovenia diagnózy a potreby zákroku zoperovaný.
Ja som to nazval onkologický populizmus. Je to nová forma populizmu, ktorá brnká ľuďom hlboko na city a je nebezpečná. Viac sa k tomu nedá povedať.
Vrátim sa ešte ku COVID-19. Mnohí prišli o prácu, ide menej odvodov do poisťovní. Kým však vláda odškodňuje kohokoľvek, zdravotným poisťovniam minister financií odkázal, že výpadok si majú riešiť akcionári a štát sa postará len o VšZP. Nie je to začiatok zavádzania unitárneho systému?
Tento minister systému vôbec nerozumie a ľudia, ktorých si zvolil do tímu, asi tiež nie. Mrzí ma však to, že sa na týchto bludoch podieľa aj jeho štátna tajomníčka Jana Ježiková, ktorá by mala vedieť, kde je sever. Ak bude minister dávať svoje vlastné peniaze do štátnej poisťovne, je to jeho vec, ale on hovorí o našich peniazoch, veď štát žiadne svoje nemá.
Ako by mala vláda dofinancovať rezort?
Ak sa rozhodne tak urobiť, mala by rovnako dotovať všetkých hráčov na trhu, nie iba takzvaných svojich. Mohli ste si všimnúť, že Igor Matovič tvrdil, že núdzový stav musí byť čo najdlhšie, aby mohli Štátne hmotné rezervy poskytovať ochranné pomôcky štátnym nemocniciam. To je jeden z najväčších problémov, že vláda, a aj tie predchádzajúce, si akosi privatizovali štátny rozpočet. Peter Pellegrini nepotreboval ani núdzový stav, aby veselo dodával toaletný papier. Štát môže dávať aj bez núdzového stavu poskytovateľom, ale musí všetkým rovnako, nie iba svojim. Ak sa teraz bude zaštiťovať rozhodnutím Európskeho súdneho dvora zo 14. júna 2020, treba si pamätať, že PVV, kde to všetko je, vzniklo pred dvoma mesiacmi. Tiež platí to isté, ako to bolo v rokoch 2005 – 2009. Veľmi rýchlo sa dočkáme nekonečnej série žalôb a arbitráží, pretože okato nalievať naše peniaze iba svojim nemôžu. Ak si všimneme pôsobenie Veriteľa, a. s., tak oddlžoval celý systém, nie iba štátne podniky.
Minister sa pustil aj do personálnych zmien. Sú oprávnené?
Personálna politika je výsadou toho, kto nesie zodpovednosť, teda ministra. Že ich robil, ako robil, a že ani nezdôvodnil, tak to je skôr malé chrapúnstvo, ale nie je to v rozpore zo zákonom. Obavy skôr vyvoláva personálna politika, ako ju robia. Keď nasadím niekoho na post, tak mu musím dôverovať, musím vedieť, aký je odborník a aký ma kredit. Neprekáža, či je lesníkom alebo kostolníkom, musí byť na ten post vhodný, nakoniec, ide o manažérsku funkciu. Ale keď dochádza k rošádam ani nie po mesiaci, ako sme to videli po vymenovaní nového generálneho riaditeľa v Poprade, musíme sa zamyslieť, že asi nie celkom vedia, čo robia. To je zlé a ukazuje to na personálny chaos. Povráva sa, že chcú meniť všetkých riaditeľov, som zvedavý, aké argumenty budú hľadať, ak budú likvidovať riaditeľov úspešných, ziskových a pacientmi vysoko hodnotených nemocníc, akými sú napríklad všetky tri kardioústavy (NÚSCH, SÚSCH a VÚSCH).
Vidíte aj pozitívne veci v PVV?
Na počet strán je toho naozaj málo. Celé PVV je naozaj vysoko protikorupčne ladené, to je naozaj dobré, i keď niektoré nominácie a ľudia, ktorí sa teraz objavujú aj v rezorte, akosi nespadajú do tohto rámca. Oceňujem snahu stabilizovať sestry vyššími platmi, to je naozaj jediná cesta, nemôžu vysokoškolsky vzdelané sestry dostávať platy pomocných kuchárov. Možno ešte niečo okolo vzdelávania a absolventskej praxe.
Katarína Lovasová
Zdroj:
Zdravotnícke noviny č. 26/2020 (25. 6. 2020)