Je to už dve storočia, čo francúzsky lekár René Laanek vytvoril prvý prístroj na počúvanie srdca pacienta - stetoskop. O rok neskôr začali auskultáciu srdca praktizovať ošetrujúci lekári. Na zvládnutie techniky existujú príručky.
Moderní lekári majú dosť vážnu diagnostickú základňu založenú na presných a citlivých zariadeniach. Od začínajúceho lekára sa však stále vyžaduje, aby bol schopný samostatne aplikovať základné metódy a stanoviť predbežnú diagnózu vedenú vlastnými zmyslami..
Študenti medicíny študujú spôsoby prístupu k pacientovi, učia sa hodnotiť jednotlivé príznaky a ich význam v patológii. Tento kurz sa nazýva propedeutika. Predstavuje predklinickú príležitosť študovať minimálne vyšetrenie človeka a spôsob interpretácie výsledkov..
Aké metódy by mal vlastniť lekár?
Úzka lekárska špecializácia nevylučuje všeobecné školenie praktického lekára. Štandardná sada vedomostí a zručností začínajúceho lekára nevyhnutne zahŕňa:
- osobné vyšetrenie pacienta;
- palpácia - sondovanie hustého orgánu, okraje na určenie konzistencie, veľkosti; pulz, oblasť srdca - zistiť rázovú vlnu, silu srdcového rytmu;
- perkusie - určenie hraníc tuposti podľa povahy zvuku získaného poklepaním prsta na orgány s rôznou hustotou;
- auskultácia - počúvanie štandardných bodov tela umiestnených nad zónami čo najbližšie k pohybu tekutiny vo vnútri dutých orgánov, výskyt hluku závisí od rýchlosti prúdenia a prekážok.
Zvážte možné výsledky použitia propedeutických metód pri diagnostike srdcovej patológie.
Čo môže lekár pri pravidelnom vymenovaní prezradiť?
Lekár upozorňuje počas vymenovania na:
- odtieň pokožky, farba pier pacienta - bledosť naznačuje kŕč periférnych ciev, modrosť pier, prstov, uší - pri nedostatočnom krvnom obehu;
- opuch - edém srdcového pôvodu je charakterizovaný hustou konzistenciou, lokalizáciou na spodnej časti tela;
- rozšírené žilové cievy na nohách a rukách - naznačujú kŕčové žily, kongestívnu nedostatočnosť;
- pulzácia krčných žíl a krčných tepien - charakteristická pre stagnáciu v malom kruhu, aortálne chyby;
- u dieťaťa vyčnievajúca časť hrudnej kosti (srdcový hrb) - vyskytuje sa v prípade vrodenej alebo získanej chyby na pozadí významného zvýšenia dutiny komôr.
Palpácia oblasti srdca umožňuje:
- určiť apikálny impulz, posunutie v piatom medzirebrovom priestore vľavo viac ako 1 cm od medziklavikulárnej čiary ukazuje rozšírenie hranice, zväčšenie ľavej komory;
- položením ruky na základňu v oblasti kľúčnych kostí a 1 medzikostálneho priestoru môžete po zúžení aorty pocítiť charakteristické chvenie typu "mačací purr" a na vrchole rozliaty tlačený kopulovitý tvar.
Perkusia nastavuje približné hranice pre srdcovú tuposť. Môže sa použiť na posúdenie nárastu komôr, cievneho zväzku.
Vlastnosti auskultačnej techniky
Auskultácia srdca sa najskôr uskutočnila pomocou stetoskopu. Je to malá drevená trubica s nástavcami v tvare lieviku na koncoch. Neskôr bol vynájdený fonendoskop s kombinovanou hlavou v tvare membrány - zvonka, ktorý zosilňoval nízkofrekvenčné a vysokofrekvenčné zvuky..
Lekári zavádzajú trubice do oboch uší a snažia sa zachytiť najmenšie zvukové abnormality. Predpokladom auskultácie je ticho, pretože zvuky z boku interferujú s rozlíšením tých, ktoré vychádzajú zo srdca.
Vnímanie zvukového signálu je narušené zo subjektívnych dôvodov:
- keď je lekár unavený;
- v starobe.
Toto je vážna nevýhoda metódy. Pacienta treba znova počúvať, vyšetrovať v ľahu, v stoji a po drepoch. V súčasnosti sa na ich nahradenie pripravujú stetoskopy s funkciou zosilňovania zvukového signálu a filtrovania šumu. Takáto auskultácia sa stane objektívnejšou a spoľahlivejšou..
To však lekára nezbavuje zodpovednosti za zhromažďovanie skúseností s rozpoznávaním srdcových zvukov a šelestov..
Štandardná technika auskultácie srdca
Technika počúvania srdca nie je náročná, vyžaduje však dodržiavanie určitej postupnosti. Lekári sa naučia algoritmus akcií zo svojich študentských rokov a vykonajú ho bez váhania.
Procedúra sa začína ponukou pacienta, aby si vyzliekol vrchné oblečenie. S bohatou vegetáciou na hrudníku sú chĺpky navlhčené vodou alebo krémom. Body počúvania sa vyberajú podľa minimálnej vzdialenosti medzi vyšetrovanou oblasťou a hlavou fonendoskopu. Norma stanovuje 5 bodov ako povinnú sadu, ale v prípade patológie je možné použiť ďalšie.
Pred vypočutím každého bodu lekár "zavelí": "Zhlboka sa nadýchnite, všetko vydýchnite a zadržte dych!" Pri výdychu sa vzduchová vrstva pľúcneho tkaniva stiahne a srdce sa "priblíži" k hrudníku. Preto bude zvuk jasnejší a silnejší..
Rovnaký efekt sa očakáva aj pri počúvaní v ľavej bočnej polohe. Na zvýšenie intenzity sa niekedy odporúča napätie alebo niekoľko drepov.
- v oblasti apikálneho impulzu - vyšetruje sa mitrálna chlopňa a ľavý atrioventrikulárny otvor;
- napravo od hrudnej kosti v druhom medzirebrovom priestore - ústa aorty a práca aortálnej chlopne;
- naľavo od hrudnej kosti v druhom medzirebrovom priestore - počúvajte chlopňu pľúcnej tepny;
- nad základňou xiphoidného procesu v dolnej časti hrudnej kosti - pravý atrioventrikulárny otvor a trikuspidálna chlopňa;
- v treťom medzirebrovom priestore na ľavom okraji hrudnej kosti - miesto počúvania aortálnej chlopne.
Ďalšie oblasti auskultácie sú:
- cez celú hrudnú kosť;
- vľavo v podpazuší;
- na zadnej strane v medzilopatkovom priestore;
- na krku v oblasti krčných tepien.
Čo dáva zvuková analýza?
Diagnostika vyžaduje identifikáciu zvukov, ktoré nezodpovedajú norme. Preto by mal byť skúsený lekár schopný rozlíšiť "hudbu" správnych srdcových kontrakcií od patologickej.
Svalový a chlopňový aparát srdca neustále pracujú. Destiláciou masy krvi z komôr do ciev rozvibrujú okolité tkanivá a prenášajú zvukové vibrácie do hrudníka od 5 do 800 Hz za sekundu. Ľudské ucho je schopné zachytiť zvuk v rozmedzí od 16 do 20 000 Hz, s najlepšou citlivosťou medzi 1 000 a 4 000 Hz. To znamená, že človek nemá dostatok schopností na presnú diagnózu. Chce to prax a pozornosť. Vypočuté zvuky musia byť vnímané ako informácia. Po obdržaní musí lekár:
- posúdiť pôvod v porovnaní s normou;
- navrhnúť dôvody porušenia;
- charakterizovať.
Ako sa tvoria tóny, interpretácia odchýlok od normy
Nezabudnite počúvať dva navzájom prepojené údery v každom bode. Toto sú srdcové zvuky. Majú ich všetci zdraví ľudia. Menej často je možné počúvať tretí a dokonca štvrtý tón..
Prvý tón sa nazýva systolický, skladá sa z niekoľkých zložiek:
- práca predsiení;
- svalová - spôsobená vibráciami napnutého komorového svalu;
- chlopňový - považovaný za hlavnú zložku, tvorenú oscilačnými hrbolmi atrioventrikulárnych chlopní;
- vaskulárne - zahŕňa steny aorty a pľúcnej artérie a ich chlopňový aparát.
Podľa povahy zvuku ho možno považovať za:
- nepočujúci - s hypertrofiou ľavej komory, myokarditídou, kardiosklerózou, dystrofickými zmenami;
- tichý, "zamatový" - s infarktom myokardu;
- slabý, akoby prichádzal zďaleka - s exsudatívnou pleurézou, emfyzémom pľúc, výraznou hrúbkou hrudnej steny;
- hlasné, tlieskanie - s neurózou, tyreotoxikózou, stenózou ľavého atrioventrikulárneho otvoru, anémiou, vysokou horúčkou, extrasystolou;
- rozdvojené - s blokádou vetvenia zväzku, tyreotoxikóza, aneuryzma na vrchole srdca, dystrofia myokardu.
Druhý tón sa tvorí na začiatku diastoly, spôsobený kolapsom semilunárnych chlopní pľúcnej tepny a aorty. U zdravého človeka je zameraný na aortu. V prípadoch pľúcnych srdcových ochorení s hypertenziou v malom kruhu - na pľúcnej tepne.
Pri aterosklerotických léziách aorty, vazodilatácii, zvoní druhý tón a rezonuje. Bifurkácia sa zaznamenáva pri aneuryzme aorty a mitrálnej stenóze.
Vzhľad tretieho tónu vytvára zvukový obraz "rytmu cvalu". Predpokladá sa, že sa tvorí v dôsledku rýchleho zníženia tónu ochabnutých stien komôr v diastolovej fáze. U detí a dospievajúcich je počuť častejšie ako u dospelých a naznačuje funkčnú podradnosť myokardu, pretože sa nezistí patológia..
Pre osoby vo veku 30 rokov a staršie - je charakteristickým znakom hypertenzie, pľúcnych srdcových chorôb, myokarditídy, kardiosklerózy, infarktu myokardu a aneuryzmy aorty..
Prečo je v srdci hluk?
Srdcový šelest sa dá porovnať so zvukmi tekutiny prúdiacej potrubím. Víry závisia od drsnosti stien, rýchlosti prúdenia, od prekážok, ktoré narazia (oblasti zúženia). Srdcový šelest bude hlasnejší, ak bude prekážka dostatočne hustá a bude blízko vývodu.
Zvuky víru majú rôzne odtiene:
- výberové konanie,
- slabý,
- neslušné,
- pískanie,
- syčanie,
- vytie,
- "Škrekot proti komárom".
Čím nižšia je viskozita krvi, tým silnejšia je rýchlosť jej pohybu a generovaný hluk. Štruktúra ventilov (natiahnuté vlákna šľachy, vibrácie listov) môžu spôsobiť ďalšie vírivé toky.
Odrody hluku a ich význam v diagnostike
Všetky šelesty, v závislosti od fázy srdcového rytmu, sa delia na:
- systolický - sú počuť v prípade nedostatočnosti trikuspidálnych a bikuspidálnych chlopní, stenózy úst pľúcnej tepny a aorty;
- diastolický - tvorený s nedostatočnosťou chlopní hlavných ciev, stenóza atrioventrikulárnych otvorov.
Povaha hluku má diagnostickú hodnotu. Hluky organického pôvodu spojené so srdcovými chybami majú viac "hudobných" vlastností. Takže počúvaním pacienta so septickou endokarditídou sa odhalí diastolický šelest v aorte vytie alebo pískajúcim tónom. To naznačuje perforáciu s oddelením letáku ventilu.
Pre vrodenú vývojovú chybu Botallovho potrubia je typický hluk podobný "rachotu vlaku v tuneli".
Na identifikáciu miesta s najväčším zvukom sa súčasne vykonáva palpácia, pacient sa počúva v interskapulárnej zóne nad krčnými tepnami.
Kardiopulmonálne šelesty sú zriedkavé kvôli vyprázdňovaniu počas systoly a zmenšovaniu veľkosti komôr. Zároveň sa rozširuje priľahlá oblasť pľúcneho tkaniva a nasáva vzduch z priedušiek. Hluk je počuť v inspiračnej výške.
Zvuky perikardiálneho pôvodu u zdravého človeka nie sú počuteľné. Vŕzgavý zvuk sprevádza systolu aj diastolu. Označuje nadmernú stimuláciu zväčšeného srdca a perikardiálneho trenia.
Ako počúvať tlkot srdca plodu, najmä auskultáciu detí
Podľa srdcového rytmu plodu posudzuje pôrodník-gynekológ normálny priebeh tehotenstva alebo odhaľuje jeho patológiu. V počiatočných štádiách sa srdcové rytmy určujú iba pomocou ultrazvukovej diagnostiky. Do ôsmeho týždňa by frekvencia kontrakcií mala byť 110 - 140 za minútu. Od druhého trimestra sa zvyšuje na 160.
Stetoskop umožňuje počuť nielen tóny plodu, ale aj zvuky z pohybov, zvuky maternice budúcej matky, identifikovať viacplodové tehotenstvo, rozlíšiť polohu plodu v maternici.
Optimálna pozícia počúvania je určená umiestnením plodu:
- ak dieťa leží hlavou dole, srdce je počuť pod pupkom;
- s prezentáciou záveru, zadok - tep srdca je zaznamenaný nad pupkom ženy;
- v predĺženej polohe, keď hrudník prilieha k stene maternice - zvuk je hlasnejší ako pri dotyku so skloneným chrbtom.
Zvuky srdca plodu sú ovplyvnené:
- blahobyt priebehu a trvania tehotenstva;
- teplo alebo chlad;
- choroby materského tela.
Ukončenie srdcového rytmu naznačuje vážnu patológiu, smrť plodu, vývojovú poruchu.
Srdcová auskultácia u detí si vyžaduje špeciálne schopnosti. Lekár, ktorý lieči dospelých pacientov, je zhrozený živým zvukovým obrazom, keď dieťa prvýkrát počúva. Hrudná stena dieťaťa je dosť tenká, takže všetky zvuky sa hrajú čo najhlasnejšie.
Auskultačný algoritmus v pediatrickej praxi a technike sa nelíši od terapie. Na vyhodnotenie informácií potrebujete poznať vlastnosti detstva:
- počas novorodeneckého obdobia môžu byť tóny tlmené;
- "Embryokardia" - kyvadlový rytmus prvého a druhého tónu, normálny pre prvé dni života, starší ako dva týždne - sa považuje za patológiu, vyskytuje sa pri úplavici, zápale pľúc, malformáciách;
- od dvoch rokov sa zvyčajne ozýva prízvuk a rozštiepenie druhého tónu na pľúcnej tepne;
- šelesty u novorodencov naznačujú vrodené chyby;
- od troch rokov je hluk najčastejšie spájaný s reumatickými záchvatmi;
- funkčné šelesty počas puberty sú spojené s tónom krvných ciev, myokardu, letákov a akordov chlopní.
Metóda auskultácie v rukách skúseného lekára naďalej hrá dôležitú úlohu v diagnostike. Lekár môže potvrdiť alebo vyvrátiť jeho názor odoslaním pacienta na fonokardiografiu, Dopplerovu štúdiu. Je dôležité dosiahnuť najspoľahlivejší výsledok a vyriešiť problém liečby.
Auskultácia srdca u detí
Je potrebné počúvať srdce dieťaťa pomocou phonendoskopu alebo biaurikulárneho stetoskopu, pričom kontrolujeme údaje získané priamym počúvaním uchom. Počúvanie sa vykonáva v horizontálnej a vertikálnej polohe pacienta, v pokojnom stave a po strese. Počúvanie sa vykonáva v 5 bodoch: na vrchole srdca, na hrudnej kosti dole, na pľúcnej tepne - v druhom medzikostálnom priestore vľavo, na aorte - v druhom medzikostálnom priestore vpravo, v 5. bode - v mieste pripevnenia tretieho rebra k hrudnej kosti vľavo. V každom okamihu sa pokúšajú počúvať oba tóny, ich frekvenciu, oslabenie alebo zosilnenie, srdcové šelesty, ak sú počuť, a zistiť, či existuje systolický šelest alebo diastolický šelest, jeho charakter a distribúcia. Tiež sa určuje, či počet úderov srdca zodpovedá počtu úderov pulzu.
Hluk perikardiálneho trenia je lepšie počuť na srdcovej báze a nižšie v sede alebo v predklone pacienta, alebo s určitým tlakom na prednú stenu hrudníka pomocou fonendoskopu..
Pozoruje sa nárast oboch zvukov srdca:
1. Na začiatku horúčkovitých chorôb.
3. S Gravesovou chorobou.
4. Keď je okraj ľavých pľúc pokrčený.
5. Keď sú časti pľúc susediace so srdcom zatvrdnuté.
6. S adherenciou dutiny (dutina, pneumotorax).
Posilnenie jednotlivých zvukov srdca je:
1. Prízvuk prvého tónu na vrchole - so zúžením ľavého atrioventrikulárneho otvoru;
2. Tón Accent II na aorte - so zvýšenou prácou ľavej komory, najmä:
a) s chronickým zápalom obličiek;
b) s artériosklerózou;
c) niekedy pri počúvaní v chladnej miestnosti.
d) v puberte;
e) s hypertenziou.
3. Dôraz II tónu na pľúcnu tepnu sa vyskytuje pri zvýšení krvného tlaku v malom kruhu za prítomnosti dobrého výkonu pravej komory, najmä:
a) so stenózou a nedostatočnosťou bikuspidálnej chlopne;
b) s otvoreným botalickým (arteriálnym) potrubím;
c) s neuzavretím medzikomorových alebo medzibunkových priehradiek;
d) so sklerózou pľúcnej artérie;
e) s chronickým zápalom pľúc.
Tón prízvuku II vždy naznačuje silnú kontrakciu príslušnej komory.
Oslabenie zvukov srdca je:
2. So srdcovou slabosťou.
3. Keď sa tekutina hromadí v perikardiálnej dutine.
4. S emfyzémom, keď je srdce pokryté pľúcami.
5. U detí prvých mesiacov života sú zvuky srdca počuť oslabené. Dôvod tejto skutočnosti je stále nejasný..
6. Slabosť prvého tónu na vrchole s nedostatočnosťou aortálnych chlopní.
7. Slabosť tónu II s kolapsom a oslabením kontraktility myokardu. Slabosť tónu II na aorte - s chlopňovou stenózou aorty.
8. Pri nesprávnej technike počúvania, pri silnom tlaku stetoskopom (alebo uchom) na hrudník sa podľa pozorovaní D. D. Lebedeva počúvajú aj zvuky srdca oslabené.
Rozdvojenie tónov sa pozoruje aj u zdravých detí..
Rozdelenie tónov v patologických stavoch sa pozoruje, keď sa ľavá a pravá polovica srdca nezmršťujú súčasne kvôli hypertrofii jednej polovice srdca. Toto sa pozoruje:
1) so scvrknutou obličkou,
2) s artériosklerózou (hypertrofia ľavého srdca),
3) s emfyzémom atď. (Hypertrofia pravého srdca),
4) v prípade porušenia impulzu na kontrakciu srdca - úplná a neúplná blokáda.
Rytmus "neurastenickej prepelice", ako ukazuje samotný názov, sa pozoruje pri neurasténii. Rytmus cvalu je:
1) so stenózou ľavého atrioventrikulárneho foramenu,
2) s myokarditídou, ako je záškrt.
1) s myokarditídou,
2) pred smrťou,
Pri počúvaní srdca u detí sú zvyčajne počuť obidva tóny a počnúc asi 2 rokmi je tón II na pľúcnej tepne trochu zvýraznený a často rozdelený. Vzhľadom na to, že tón II dieťaťa na pľúcnej tepne je zvyčajne hlasnejší ako na aorte, terapeuti často myslia na patológiu, ak na to nie je dôvod. U novorodenca, najmä u predčasne narodeného, je embryokardia normou, keď sa pauza medzi zvukmi I a II nelíši od pauzy medzi II a ďalším I a pri počúvaní tónov na seba nadväzujú, podobne ako rytmy kyvadla alebo metronómu. Takáto embryokardia je normálna iba v prvých dňoch života. Vo vyššom veku sa pozoruje s anatomickými léziami srdca a s infekciami: úplavica, zápal pľúc, niekedy s tachykardiou rôzneho pôvodu. V každom prípade, u dieťaťa staršieho ako 2 týždne je embryokardia patologickým javom.
Srdcové šelesty majú veľkú diagnostickú hodnotu pre diagnostiku srdcových chorôb. U detí prvých rokov života prítomnosť šelestov často hovorí v prospech vrodenej chyby; neskôr (od 3 do 5 rokov) sa šelesty pozorujú hlavne pri reumatických léziách srdca. Počas puberty sú obzvlášť často zaznamenávané takzvané náhodné šelesty, ktoré v zásade nemajú organické zmeny v srdci..
Náhodné šelesty sa môžu vyskytnúť aj u malých detí. Tieto šelesty sú takmer vždy systolické a sú zaznamenané vľavo od hrudnej kosti, častejšie na vrchole a na pľúcnej tepne, sú nekonzistentné, jemné povahy, majú slabé vedenie, srdcové zvuky nezmiznú, hranice srdca sú častejšie normálne, "mačací purr" sa nezistí.
Náhodné zvuky závisia od zmien zloženia krvi a rýchlosti prietoku krvi, od atónie a hypertenzie srdcového svalu a papilárnych svalov, najmä od zmien v lúmene krvných ciev v dôsledku zmien súvisiacich s vekom alebo pozíciou tela..
Posúdiť lokalizáciu organických zmien v srdci a predovšetkým endokarditídu a srdcové chyby, miesto najlepšieho počúvania, čas (systola alebo diastola), intenzita, vedenie, povaha hluku.
1. Systolický šelest je lepšie počuť na vrchole: a) v prípade nedostatočnosti bikuspidálnej chlopne súčasne dochádza k rozšíreniu srdcovej tuposti doľava, k akcentu druhého tónu pľúcnej tepny, ktorý vedie k šumu v axilárnej oblasti; b) s myokarditídou, ak sa vyvinula relatívna nedostatočnosť bikuspidálnej chlopne v dôsledku slabej kontraktility papilárnych svalov.
2. Systolický šelest vľavo pri pripojení rebier III-IV k hrudnej kosti sa vyskytuje s poruchou medzikomorovej septa; hluk je drsný, ostrý, nie je cyanóza; môže existovať prízvuk II tónu pľúcnej tepny; môže existovať "mačací purr"; možné rozšírenie hranice srdca doprava a doľava.
3. Systolický šelest v druhom medzirebrovom priestore vľavo je počuť, keď: a) sa zúži pľúcna tepna; v rovnakom prípade dôjde k oslabeniu tónu II na pľúcnej tepne alebo k jeho úplnej absencii, rozšíreniu hraníc relatívnej srdcovej tuposti doprava,
4. Systolický šelest v druhom medzirebrovom priestore napravo je počuť so stenózou aorty v oblasti chlopní; hluk sa prenáša cez plavidlá; existuje rozšírenie srdcovej tuposti doľava a dole, je tu bledosť tváre.
5. Systolický šelest na rukoväti hrudnej kosti a zdola vľavo sa vyskytuje pri stenóze aortálneho istmu; dochádza aj k rozšíreniu srdcovej tuposti doľava a dole, rozšíreniu a., mammariae, úžere rebier, oneskoreniu a oslabeniu pulzu v tepnách chodidiel, vysokému krvnému tlaku na rukách a nízko na nohách.
6. Diastolický šelest na vrchole je počuť so stenózou ľavého atrioventrikulárneho otvoru; výrazné rozšírenie hranice tuposti vpravo, pulzácia v epigastrickej oblasti, prízvuk II tón pľúcnej tepny, prízvuk I tón na vrchole.
7. V prípade nedostatočnosti aortálnych chlopní je počuť diastolický šelest v 5. bode (v III rebre vľavo od hrudnej kosti); karotický tanec je vyjadrený na krku; na stehenných tepnách je počuť kapilárny pulz, dvojitý tón a dvojitý šelest; hranice srdca sú rozšírené doľava a dole.
8. Systolicko-diastolický šelest sa ozýva s ductus arteriosus; zatiaľ čo II tón pľúcnej tepny je zdôraznený; šelest je niekedy dobre vedený dozadu až doľava medzi lopatky, šelest je vedený dobre na cievy krku; u detí s touto chybou je hluk počuť tónmi I aj II; matnosť vľavo pri hrudnej kosti v druhom a treťom medzikostálnom priestore (Gerhardtov pruh). Vzhľad rovnakej tuposti v oblasti pripevnenia rebier II-III k hrudnej kosti v prvých dňoch po poklese teploty naznačuje D. D. Lebedev. V takýchto prípadoch je prechodný a je sprevádzaný ďalšími príznakmi "infekčného srdca".
Organické lézie srdca, srdcové chyby, vývojové anomálie nie sú vždy sprevádzané hlukom. Stačí poukázať na to, že také závažné vrodené ochorenie srdca, ako je transpozícia veľkých ciev (aorta opúšťa pravú komoru a pľúcna tepna z ľavej komory), nemusí byť sprevádzané šelestom.
U niektorých vrodených srdcových chýb môžu byť šelesty prerušované. Niekedy s vrodenými srdcovými chybami nie je hluk pri narodení počuť a neskôr sa zistí.
Je dobre známe, že oslabenie srdcovej činnosti môže viesť k zníženiu alebo dokonca zmiznutiu hluku..
Perikardiálny trecí hluk je lepšie počuť, keď je telo naklonené dopredu alebo keď je stetoskop stlačený na hrudi, a to nielen bližšie k cievam, ako sa predtým myslelo, ale aj smerom k vrcholu; pri reumatických a tuberkulóznych perikarditídach sa častejšie ozýva perikardiálny trecí hluk.
Vlastnosti kardiovaskulárneho systému u detí
Patológia kardiovaskulárneho systému u detí
Požiadanie dieťaťa
Pri výsluchu v prvom rade zisťujú sťažnosti pacienta, čas jeho výskytu a provokujúce faktory. Hlavné sťažnosti charakteristické pre patológiu kardiovaskulárneho systému sú nasledujúce:
Slabosť a únava pri fyzickej námahe.
Dýchavičnosť (porušenie frekvencie, rytmu a hĺbky dýchania, subjektívny pocit nedostatku vzduchu) pri fyzickej námahe a dokonca aj v pokoji.
Cyanóza pier, nechtov, všeobecná cyanóza kože v pokoji alebo počas cvičenia.
Opuch nôh, krížov, tváre.
Pocit tlkotu srdca (pacient cíti tlkot srdca).
Bolesť v oblasti srdca (u starších detí). V takom prípade je potrebné objasniť ich lokalizáciu, čas a frekvenciu výskytu, trvanie, intenzitu, ožarovanie, provokujúce faktory, povahu bolesti, reakciu na liečivé a iné vplyvy.
Je možné, že sa objaví prerušovaná klaudikácia (bolesť svalov nôh, ktorá sa objaví počas cvičenia a zmizne v pokoji), čo naznačuje chronickú nedostatočnosť arteriálneho obehu dolných končatín..
Je potrebné si ujasniť u chorého dieťaťa a jeho rodičov, ako často trpelo ARVI (a všeobecne bronchopulmonálnymi infekciami) a bolesťami hrdla, či sú v rodine pacienti s reumatizmom, srdcovými chybami a inými chorobami kardiovaskulárneho systému. Je tiež potrebné zistiť, či dieťa vo fyzickom vývoji zaostáva za rovesníkmi..
Vyšetrenie dieťaťa
Všeobecné vyšetrenie: posúdi sa jasnosť vedomia, závažnosť stavu a poloha pacienta. Závažnosť stavu pacienta možno posúdiť podľa krvného tlaku, prítomnosti dýchavičnosti, cyanózy, viditeľného edému.
Môže byť vynútená poloha pacienta so srdcovým zlyhaním.
Pri závažnom srdcovom zlyhaní sa pacient zvyčajne cíti lepšie v posteli s vysokým čelom postele, radšej leží na svojej pravej strane.
Pri závažnom srdcovom zlyhaní pacient zaujme polosed alebo sedí so sklonenými nohami (ortopnoe; v tejto polohe klesá závažnosť dýchavičnosti).
Pri akútnej vaskulárnej nedostatočnosti pacienti zvyčajne ležia, uprednostňujú nízke čelo postele a snažia sa menej pohybovať.
Dyspnoe sa môže prejaviť zvýšením NPV (tachypnoe) a zapojením pomocných svalov. Dýchavičnosť pri srdcovej patológii je zvyčajne exspiračná alebo zmiešaná, zvyšuje sa v ležiacej polohe a slabne, keď si pacient sadne. Dýchavičnosť môže byť paroxysmálna a sprevádzaná cyanózou. Najčastejšie sa vyskytuje pri chronickom zlyhaní ľavej komory (srdcový astmatický záchvat).
Bledosť a cyanóza (modrastý odtieň kože a slizníc) sú spôsobené spomalením periférneho prietoku krvi a zvýšením množstva zníženého Hb v malých cievach určitých častí tela. Cyanóza môže byť lokalizovaná okolo úst (periorálna cyanóza), koncov prstov na rukách a nohách, špičiek nosa a líca, pier, špičiek jazyka alebo uší (akrocyanóza), alebo môže byť častejšia, dokonca celková. Odtieň farby kože a slizníc môže byť bledomodrý, modrý, čerešňovočervený atď. Počas cvičenia sa môže vyskytnúť cyanóza alebo trvale pretrvávať..
Pulzovanie krvných ciev na krku zdravého dieťaťa vo zvislej polohe zvyčajne nie je vôbec alebo slabo viditeľné. Pri patológii smerom von zo sternoklavikulárno-mastoidného svalu je možné vidieť opuch a pulzáciu krčných žíl; je tiež možné identifikovať patologické pulzácie v epigastrických, epigastrických oblastiach a pravom hypochondriu.
Opuch alebo edém tkaniva sú známkami srdcového zlyhania pravej komory. Najskôr sa na nohách a nohách objaví edém, večer sa zintenzívni a ráno zmizne (zmenší sa). Potom, ak edematózny syndróm rastie, sa môže objaviť edém na trupe, krížoch, tvári, genitáliách (u chlapcov) a v telesných dutinách (brušné, pleurálne). Srdcový edém sa pohybuje pod vplyvom gravitácie a je výraznejší na strane tela, na ktorej leží pacient.
"Paličky" (zhrubnutie koncových falangov prstov, menej často nôh) a "hodinky" (sférické nechty) môžu byť príznakmi chronickej patológie dýchacieho systému alebo kardiovaskulárneho systému.
Prekapilárny pulz sa nachádza v aortálnej regurgitácii. Pri miernom tlaku na koniec nechtu tak, aby uprostred zostala malá biela škvrna, je zrejmé, že synchrónne s pulzom sa škvrna roztiahne a potom zúži. Pri vyšetrovaní ústnej dutiny u týchto pacientov je možné pozorovať rytmické striedanie bledosti a normálnej ružovej farby sliznice..
Postava pacienta niekedy tiež poskytuje informácie. Napríklad nerovnováha hornej a dolnej polovice tela ("športový" ramenný pás so zle vyvinutými nohami) naznačuje prítomnosť koarktácie aorty.
Vlastnosti kardiovaskulárneho systému u detí
Ako prebieha štúdium kardiovaskulárneho systému a aké sú vlastnosti kardiovaskulárneho systému u detí??
Vyšetrenie oblasti srdca
Pri skúmaní oblasti srdca môžete určiť lokalizáciu vrcholového impulzu. Môžete tiež zistiť viditeľný tlkot srdca a "srdcový hrb".
Apikálny impulz - pulzácia spôsobená nárazom vrcholu srdca na prednú stenu hrudníka, viditeľná na prednej stene hrudníka v jednom medzirebrovom priestore smerom dovnútra od prednej axilárnej línie (u detí do 2 rokov - vo štvrtom a u starších detí - v piatom medzikostálnom priestore) ). V patologických podmienkach sa môže vrcholový impulz posúvať vertikálne aj horizontálne..
Srdcový impulz je difúzna pulzácia oblasti srdca, ktorá sa vyskytuje iba za patologických stavov (predovšetkým s hypertrofiou pravej komory). Pri rôznych ochoreniach môžete vidieť pulzáciu v druhom a treťom medzikostálnom priestore vľavo a vpravo od hrudnej kosti, ako aj v oblasti jej rukoväte..
Hrb srdca - deformácia rebier vo forme rovnomerného výčnelku v oblasti srdca. Vyskytuje sa v dôsledku dlhotrvajúceho tlaku zväčšených častí srdca na prednú stenu hrudníka.
Pri silnom výpotku perikarditídy môže dôjsť k vyhladeniu interkostálnych priestorov.
Vyšetrenie krvných ciev
Pri vyšetrení periférnych artérií možno zistiť príznaky porúch obehu (pokles teploty kože končatiny, jej bledosť alebo kyanoticita) a trofizmu tkaniva (zhoršenie rastu nechtov a vlasov, rednutie kože a podkožného tukového tkaniva)..
V prípade zhoršeného prietoku krvi vo veľkých žilách sa rýchlo vyvíja kolaterálny obeh; Navyše, vedľajšie žily sa niekedy nachádzajú pod kožou (napríklad s uzáverom hornej dutej žily - na prednej stene hrudníka, s uzáverom dolnej dutej žily - v dolnej časti brucha). Zvýšenie objemu nohy a jej edému môžu byť príznakmi hlbokej žilovej trombózy nohy..
Meranie krvného tlaku
Krvný tlak (TK) - tlak krvi na steny tepien.
Systolický krvný tlak - maximálny tlak v tepnách počas systoly ľavej komory, spôsobený objemom mŕtvice srdca a pružnosťou aorty a veľkých tepien.
Diastolický krvný tlak - minimálny tlak počas diastoly srdca, v závislosti od tonusu periférnych arteriol.
Pulzný krvný tlak je rozdiel medzi systolickým a diastolickým krvným tlakom. Na meranie krvného tlaku na rukách a nohách sa používajú manžety, ktoré zodpovedajú veku a obvodu ramena a bedra dieťaťa. U zdravých detí sa krvný tlak v tepnách pravých a ľavých končatín významne nelíši a rozdiel v krvnom tlaku v rukách a nohách je 15-20 mm Hg..
Palpácia oblasti srdca
Pri palpácii oblasti srdca sa najskôr stanoví vrcholový impulz. Ak je vrchol srdca pod rebrom, musí sa dieťa otočiť na bok, aby mohol preskúmať vrcholový impulz. Apikálny impulz nemožno určiť pri výpotkovej perikarditíde a závažnej myokarditíde. Posudzuje sa lokalizácia, plocha, výška a sila vrcholového impulzu.
Za normálnych okolností je poloha apikálneho impulzu u detí mladších ako 2 roky štvrtým medzirebrovým priestorom smerom von od medziklavikulárnej čiary, od 2 do 7 rokov - piatym medzirebrovým priestorom smerom von od medziklavikulárnej čiary, po 7 rokoch - piatym medzirebrovým priestorom pozdĺž medziklavikulárnej línie.
Ak je plocha apikálneho impulzu menšia ako 1,5 - 2 cm 2, nazýva sa obmedzená, ak je plocha viac ako 2 cm 2, apikálny impulz sa považuje za rozliaty. U detí možno vrcholový impulz rozpoznať ako rozptýlený, ak je hmatateľný v dvoch alebo viacerých medzikostálnych priestoroch..
Výška (hodnota), určená amplitúdou hrudníka. Na výšku môže byť apikálny impulz mierny (normálny), vysoký a nízky.
Sila (odpor) - odpor pociťovaný prstami proti tlačeniu. Pridelte stredný (normálny), vysoko odolný a oslabený vrcholový impulz. Výška apikálneho impulzu sa zvyšuje s vzrušením dieťaťa. Je potrebné mať na pamäti, že výška a sila vrcholového impulzu závisí od stupňa vývoja podkožnej tukovej vrstvy a svalov hrudníka.
Búšenie srdca je cítiť celou dlaňou ruky ako trasenie hrudníka v oblasti absolútnej tuposti srdca.
Systolický alebo diastolický tremor prednej steny hrudníka ("mačací purr"), zistený palpáciou oblasti srdca u niektorých pacientov, v dôsledku prenosu oscilácií vznikajúcich pri turbulentnom prietoku krvi zmenenými otvormi ventilov [alebo patologickými správami, napríklad defektom komorového septa (VSD), otvorené ductus arteriosus].
Epigastrická pulzácia je ľahšie detekovateľná vo výške hlbokého nádychu. U zdravých detí sa často určuje malá "prenosová" pulzácia z brušnej aorty. V epigastrickej oblasti môžete určiť zosilnenú a difúznu pulzáciu zväčšenej pravej komory, pečene.
Palpácia veľkých ciev zahŕňa stanovenie možnej pulzácie a systolického chvenia v oblasti srdcovej bázy, nad vzostupnou aortou v druhom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti, ako aj nad aortálnym oblúkom v jugulárnom záreze a nad kmeňom pľúcnej tepny v druhom medzirebrovom priestore naľavo od hrudnej kosti. Za normálnych okolností je slabá pulzácia detegovaná iba v jugulárnom záreze.
Palpácia periférnych artérií
Pri palpácii periférnych artérií sa hodnotí pulz. Arteriálny pulz - periodické trhané vibrácie stien periférnych ciev, synchronizované so systolou srdcových komôr. Zníženie pulzácie v periférnych cievach naznačuje porušenie prietoku krvi v nich. Pulz sa vyšetruje na radiálnom, karotickom (na vnútornom okraji sternocleidomastoidného svalu na úrovni horného okraja štítnej chrupavky), temporálnom (v spánkovej jamke), femorálnom (v úrovni stredu pupenového väzu), popliteálnom (v popliteálnej jamke), zadnom väzive ( za vnútorným členkom) tepny, na tepne chrbta chodidla (na hranici distálnej a strednej tretiny chrbta chodidla). Pulz sa sníma na oboch rukách a nohách a porovnáva sa. Stehenné tepny majú zvyčajne silnejší pulz ako paže, ale dojčatá majú slabší pulz na nohách. U detí starších ako 2 roky sa hlavné charakteristiky pulzu určujú na radiálnej artérii. Vyhodnoťte frekvenciu, rytmus, napätie, výplň, veľkosť a tvar pulzu.
Pulzná frekvencia sa počíta po dobu 1 minúty. Je potrebné porovnať srdcovú frekvenciu so srdcovou frekvenciou podľa údajov z auskultácie. Keďže sa pulzová frekvencia u detí mení počas dňa, dá sa to najobjektívnejšie posúdiť ráno, bezprostredne po prebudení dieťaťa (pred prechodom do vzpriamenej polohy a nalačno). Tento impulz sa nazýva bazálny. U zdravých detí zodpovedá pulzová frekvencia srdcovej frekvencii. Nedostatok pulzu je stav, keď nie všetky pulzné vlny dosiahnu radiálnu artériu (napríklad s fibriláciou predsiení). Je prípustná odchýlka pulzovej frekvencie od vekovej normy o najviac 10 - 15%, pri vzácnejšom pulze hovoria o bradykardii a pri zvýšení frekvencie - tachykardie.
Pulzový rytmus môže byť správny alebo nesprávny. Normálne môže byť pulz u detí veľmi labilný (respiračná arytmia). Arytmia je najvýraznejšia vo veku 4 - 12 rokov a najčastejšie sa spája s dýchaním (pri výdychu sa pulz stáva vzácnejším). Dýchacia arytmia zmizne, keď zadržíte dych. V ranom veku predstavuje jeden respiračný pohyb 3 - 3,5, vo vyššom veku 4 srdcové rytmy.
Napätie je charakterizované tlakom potrebným na prerušenie pulznej vlny v periférnej nádobe. Normálne je impulzné napätie mierne. Keď sa táto charakteristika zmení, je možný napätý tvrdý alebo nenapätý mäkký impulz. Stupeň stresu sa posudzuje podľa krvného tlaku a tonusu arteriálnej steny.
Plnenie sa hodnotí porovnaním objemu tepny na pozadí jej úplného stlačenia a pri obnovení prietoku krvi v nej (rozlišuje sa plný a prázdny pulz). Stupeň naplnenia závisí od systolického výdaja, celkového množstva krvi a jej distribúcie.
Hodnota je charakteristika určená na základe celkového posúdenia napätia a naplnenia. Veľkosť pulzu je úmerná amplitúde krvného tlaku. Pridelte veľký a malý impulz.
Forma je charakterizovaná rýchlym nárastom a poklesom tlaku vo vnútri tepny. Prideľujte rýchly a pomalý impulz.
Tabuľka. Hranice relatívnej tuposti srdca počas perkusie
Tóny srdca
Miesta najlepšej detekcie srdcových zvukov - tónov a šelestov - sa nie vždy zhodujú s anatomickou lokalizáciou ich zdrojov - chlopní a otvorov, ktoré uzatvárajú (obr. 45). Takže mitrálna chlopňa sa premieta do miesta pripojenia tretieho rebra k hrudnej kosti vľavo; aorta - uprostred hrudnej kosti na úrovni III pobrežnej chrupavky; pľúcna tepna - v interkostálnom priestore II vľavo na okraji hrudnej kosti; trikuspidálna chlopňa - v strede čiary spájajúcej pripájacie body k hrudnej kosti chrupavky III ľavého a V pravého rebierka. Takáto vzájomná blízkosť ventilových otvorov sťažuje izoláciu zvukových javov v mieste ich skutočného premietania na hrudník. V tejto súvislosti boli určené polohy najlepšieho vedenia zvukových javov z každého z ventilov..
Obrázok: 45. Projekcia srdcových chlopní na hrudi:
A - aortálna;
L - pľúcna tepna;
D, T - dvoj- a trojlistové.
Miesto počúvania bikuspidálnej chlopne (obr. 46, a) je oblasťou apikálneho impulzu, to znamená interkostálny priestor V vo vzdialenosti 1-1,5 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej čiary; aortálna chlopňa - II medzikostálny priestor vpravo na okraji hrudnej kosti (obr. 46, b), ako aj 5. bod Botkin - Erb (miesto pripevnenia rebra III-IV k ľavému okraju hrudnej kosti; obr. 46, c); pľúcna chlopňa - II medzirebrový priestor vľavo na okraji hrudnej kosti (obr. 46, d); trikuspidálna chlopňa - dolná tretina hrudnej kosti, na báze xiphoidného výbežku (obr. 46, e).
Obrázok: 46. Počúvanie srdcových chlopní:
a - lastúrnik na vrchole;
b, c - aorta, v tomto poradí, v interkostálnom priestore II vpravo a v Botkinovom bode - Erb;
d - pľúcna chlopňa;
d - trikuspidálna chlopňa;
e - poradie počúvania zvukov srdca.
Počúvanie sa uskutočňuje v určitom poradí (obr. 46, e):
- oblasť apikálneho impulzu; II medzikostálny priestor vpravo na okraji hrudnej kosti;
- II medzikostálny priestor vľavo na okraji hrudnej kosti;
- dolná tretina hrudnej kosti (na báze xiphoidného procesu);
- Botkinov bod - Erba.
Táto sekvencia je dôsledkom frekvencie poškodenia srdcových chlopní..
Poradie počúvania srdcových chlopní:
U prakticky zdravých jedincov sa pri počúvaní srdca zvyčajne určujú dva tóny - prvý a druhý, niekedy tretí (fyziologický) a dokonca štvrtý.
Normálne zvuky srdca I a II (angl.):
Prvý tón je súčet zvukových javov vznikajúcich v srdci počas systoly. Preto sa nazýva systolický. Vyskytuje sa v dôsledku vibrácií napätého svalu komôr (svalová zložka), uzavretých letákov bikuspidálnych a trikuspidálnych chlopní (ventilová zložka), stien aorty a pľúcnej tepny v počiatočnom období prietoku krvi do nich z komôr (vaskulárna zložka), predsiení počas ich kontrakcie (predsieňová) zložka).
Druhý tón je dôsledkom kolapsu a následných vibrácií chlopní aorty a pľúcnej tepny. Jeho vzhľad sa zhoduje s nástupom diastoly. Preto sa nazýva diastolický.
Medzi prvým a druhým tónom je malá pauza (nie sú počuť žiadne zvukové javy) a po druhom tóne nasleduje dlhá pauza, po ktorej sa tón znovu objaví. Študenti, ktorí začínajú trénovať, však majú často veľké problémy s rozlišovaním medzi prvým a druhým tónom. Na uľahčenie tejto úlohy sa odporúča najskôr počúvať zdravých ľudí s pomalým srdcovým rytmom. Normálne je prvý tón počuť hlasnejšie na vrchole srdca a v dolnej časti hrudnej kosti (obr. 47, a). Je to spôsobené tým, že zvukové javy z mitrálnej chlopne sú lepšie vedené k vrcholu srdca a systolické napätie ľavej komory je výraznejšie ako napätie pravej. Druhý tón je počuť hlasnejšie v spodnej časti srdca (na miestach, kde sú auskultované aorty a pľúcne tepny; obr. 47, b). Prvý tón je dlhší a nižší ako druhý..
Obrázok: 47. Miesta pre najlepšie počúvanie zvukov srdca:
a - tónujem;
b - II tón.
Pri striedavom počúvaní obéznych a chudých ľudí sa môžete ubezpečiť, že hlasitosť srdcových zvukov závisí nielen od stavu srdca, ale aj od hrúbky okolitých tkanív. Čím väčšia je hrúbka svalovej alebo tukovej vrstvy, tým menší je objem tónov, a to prvého aj druhého.
Obrázok: 48. Stanovenie srdcového zvuku I apikálnym impulzom (a) a pulzom krčnej tepny (b).
Srdcové zvuky by sa mali naučiť rozlišovať nielen podľa relatívnej hlasitosti na vrchole a jeho základni, podľa ich rozdielneho trvania a zafarbenia, ale aj podľa zhody výskytu prvého tónu a pulzu na krčnej tepne alebo prvého tónu a apikálneho impulzu (obr. 48). Nie je možné navigovať pomocou pulzu na radiálnej artérii, pretože sa objaví neskôr ako prvý tón, najmä pri častom rytme. Je dôležité rozlišovať medzi prvým a druhým tónom nielen v súvislosti s ich nezávislým diagnostickým významom, ale aj preto, lebo hrajú úlohu zvukového signálu pri určovaní šumu..
Tretí tón je spôsobený vibráciami stien komôr, hlavne ľavej (s ich rýchlym naplnením krvou na začiatku diastoly). Je to počuť s priamou auskultáciou na vrchole srdca alebo trochu smerom dovnútra a je to lepšie v ležiacej polohe pacienta. Tento tón je veľmi tichý a pri absencii dostatočnej skúsenosti s auskultáciou sa nemusí prejaviť. Lepšie to počuť u mladých ľudí (vo väčšine prípadov blízko apikálneho impulzu).
III srdcový tón (angl.):
Štvrtý tón je výsledkom vibrácií stien komôr počas ich rýchleho plnenia na konci diastoly v dôsledku kontrakcie predsiení. Málokedy počuť.
--> Klinika pediatrickej nemocnice KSMU ->
Auskultácia srdca
Auskultácia srdca u malých detí sa vykonáva v náchylnej polohe s rozvedenými a zafixovanými ("krúžok" ohnutých prstov osoby, ktorá pomáha pri vyšetrení), alebo v sede s roztiahnutými rukami dieťaťa. U starších detí sa auskultácia vykonáva v rôznych pozíciách (státie, ležanie na chrbte, ľavá strana).
Počas činnosti srdca sa vyskytujú zvukové javy, ktoré sa nazývajú srdcové tóny:
1. Tón som spôsobený kolapsom mitrálnej a trikuspidálnej chlopne, vibráciami myokardu, počiatočnými úsekmi aorty a pľúcneho kmeňa pri natiahnutí krvou, ako aj vibráciami spojenými s kontrakciou predsiení;
2. Tón II sa vytvára v dôsledku oscilácií vznikajúcich na začiatku diastoly, keď sa zrútia semilunárne hrbolčeky aortálnej chlopne a pľúcneho kmeňa, v dôsledku oscilácie stien počiatočných častí týchto ciev..
Sonicita tónov sa mení v závislosti od vzdialenosti umiestnenia phonendoskopu od chlopní - zdroje produkcie zvuku.
Bežné šoky a poradie auskultácie:
1. oblasť apikálneho impulzu - zvukové javy sú počuť, keď je mitrálna chlopňa uzavretá, pretože oscilácie sú dobre vedené hustým svalom ľavej komory a vrchol srdca počas systoly je najbližšie k prednej stene hrudníka;
2. 2. medzikostálny priestor vpravo na okraji hrudnej kosti - počúvanie zvukových javov z chlopní aorty, kde sa veľmi približuje k prednej stene hrudníka;
3. 2. medzirebrový priestor vľavo od hrudnej kosti - počúvanie zvukových javov zo semilunárnych chlopní pľúcnej tepny;
4. na báze xiphoidného procesu hrudnej kosti - počúvanie zvukových javov z trikuspidálnej chlopne;
5. Botkinov bod - Erba (miesto pripojenia 3-4. Rebier vľavo k hrudnej kosti) - počúvanie zvukových javov z mitrálnej a aortálnej chlopne.
U detí predškolského veku je lepšie počúvať srdce počas zadržiavania dychu, pretože dýchacie zvuky môžu interferovať s auskultáciou srdca. Pri auskultácii srdca by ste mali najskôr posúdiť správnosť rytmu, potom zvuk tónov, ich pomer v rôznych bodoch auskultácie (tón nasleduje po dlhej pauze srdca a zhoduje sa s apikálnym impulzom. Pauza medzi I a II je kratšia ako medzi II a I). Na vrchole srdca a základu xiphoidného procesu u detí všetkých vekových skupín je tón hlasnejší ako II, iba v prvých dňoch života sú takmer rovnaké. U detí prvého roka života je tón na aorte a pľúcnej tepne hlasnejší ako tón II, čo sa vysvetľuje nízkym krvným tlakom a pomerne veľkým vaskulárnym lúmenom. Vo veku 12 - 18 mesiacov sa porovnáva sila tónov I a II pri srdcovom rytme a od 2 - 3 rokov začína prevládať tón II. V Botkinovom bode sú sily I a II približne rovnaké. 80% detí počuje funkčné ("anorganické", "náhodné", "nepatologické", "nevinné", "fyziologické", "sekundárne", "nestále", "prechodné", "dočasné") zvuky - ďalšie zvukové javy v oblasti srdca, ktoré nesúvisia s anatomickým poškodením srdca a veľkých ciev.
Pôvod funkčného šumu:
1. zvuky formovania srdca vznikajú v dôsledku nerovnomerného rastu srdca, nesúladu komôr a otvorov srdca, chlopní a akordov chlopní, priemeru a hrúbky stien ciev, čo vedie k ďalším turbulenciám krvi a vibráciám chlopní chlopne, k zmene rezonančných vlastností pracovného srdca;
2. hluk malých anomálií, ktoré nevedú k porušeniu homodynamiky, - relatívne zúženie veľkých ciev - individuálne črty architektúry trabekulárneho povrchu endokardu, jedinečnosť štruktúr a umiestnenie papilárnych svalov a akordov, ktoré spôsobujú ďalšie krvné turbulencie;
3. zvuky svalového pôvodu: atonické, hypertenzívne neurovegetatívne, myokardiálne dystrofické po fyzickej námahe;
4. zvuky pri zmene zloženia, rýchlosť krvi - anemická, tachemická, s exikózou, s hypervolémiou;
5. hluk pri akútnych a chronických infekciách a intoxikáciách;
6. extrakardiálne šelesty: kompresia (s kompresiou veľkých ciev), kardiopulmonálny, pľúcny šelest v oblasti jeho bifuraction, s deformáciou hrudníka.
Tóny srdca
Zvukový prejav mechanickej činnosti srdca, definovaný pri auskultácii ako striedanie krátkych (šokových) zvukov, ktoré sú v určitej súvislosti s fázami systoly a diastoly srdca. T. p. sa tvoria v súvislosti s pohybmi chlopní srdca, akordov, srdcového svalu a cievnej steny, ktoré generujú zvukové vibrácie. Počuteľná hlasitosť tónov je určená amplitúdou a frekvenciou týchto oscilácií (pozri. Auskultácia). Grafická registrácia T. s. pomocou fonokardiografie ukázalo, že vo svojej fyzickej podstate T. c. sú šum a ich vnímanie ako tónov je spôsobené krátkym trvaním a rýchlym rozpadom neperiodických oscilácií.
Väčšina vedcov rozlišuje 4 normálne (fyziologické) T. s., Z ktorých vždy počuť I a II tóny a III a IV nie sú vždy určené, častejšie graficky ako pri auskultácii (obr.).
Tón je počuť ako dosť intenzívny zvuk po celej ploche srdca. Najvýraznejšie je to na vrchole srdca a v projekcii mitrálnej chlopne. Hlavné výkyvy v tóne I súvisia s uzavretím atrioventrikulárnych chlopní; podieľať sa na jeho formovaní a pohyboch ďalších štruktúr srdca. Na PCG v zložení tónu I sa rozlišujú počiatočné nízkofrekvenčné nízkofrekvenčné oscilácie spojené s kontrakciou ventrikulárnych svalov; hlavný alebo centrálny segment tónu I pozostávajúci z oscilácií veľkej amplitúdy a vyššej frekvencie (vznikajúcich pri uzavretí mitrálnej a trikuspidálnej chlopne); koncová časť - oscilácie s nízkou amplitúdou spojené s otváraním a kmitaním stien semilunárnych chlopní aorty a pľúcneho kmeňa. Celková doba trvania tónu I sa pohybuje od 0,7 do 0,25 s. Na vrchole srdca je amplitúda tónu I 1 1 /2—2-násobok amplitúdy tónu II. Oslabenie tónu I môže súvisieť so znížením kontraktilnej funkcie srdcového svalu pri infarkte myokardu, myokarditíde, ale zvlášť výrazné je to v prípade nedostatočnosti mitrálnej chlopne (tón prakticky nie je počuť, nahradí ho systolický šelest). Klopná povaha tónu I (zvýšenie amplitúdy aj frekvencie kmitov) sa najčastejšie určuje pri mitrálnej stenóze, keď je spôsobená zhutnením letákov mitrálnej chlopne a skrátením ich voľného okraja pri zachovaní pohyblivosti. Veľmi hlasný ("kanón") tón I nastáva pri úplnej atrioventrikulárnej blokáde (pozri. Blokáda srdca) v čase náhody systoly, bez ohľadu na kontrakčné predsiene a srdcové komory..
II tón je tiež počuť po celej oblasti srdca, maximálne - na spodnej časti srdca: v druhom medzirebrovom priestore vpravo a vľavo od hrudnej kosti, kde je jeho intenzita väčšia ako tón I. Pôvod tónu II je spojený hlavne so zatvorením chlopní aorty a pľúcneho kmeňa. Zahŕňa tiež nízkofrekvenčné oscilácie s nízkou amplitúdou, ktoré sú výsledkom otvorenia mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. Na PCG v zložení tónu II sa rozlišuje prvá (aortálna) a druhá (pľúcna) zložka. Amplitúda prvej zložky v 1 1 /2—2-násobok amplitúdy druhej. Interval medzi nimi môže dosiahnuť 0,06 s, čo sa pri auskultácii vníma ako rozdelenie tónu II. Môže sa podať s fyziologickým asynchróniom ľavej a pravej polovice srdca, ktorý je najčastejší u detí. Dôležitou charakteristikou fyziologického štiepenia tónu II je jeho variabilita vo fázach dýchania (nefixované štiepenie). Základom patologického alebo fixného rozdelenia tónu II so zmenou pomeru aortálnych a pľúcnych zložiek môže byť predĺženie trvania fázy vylučovania krvi z komôr a spomalenie intraventrikulárneho vedenia. Objem tónu II počas jeho auskultácie nad aortou a pľúcnym kmeňom je približne rovnaký; ak zvíťazí nad niektorou z týchto nádob, hovoria o prízvuku tónu II nad touto nádobou. Oslabenie tónu II je najčastejšie spojené s deštrukciou chlopní aortálnej chlopne s jej nedostatočnosťou alebo s prudkým obmedzením ich pohyblivosti s výraznou aortálnou stenózou. Posilnenie, ako aj prízvuk tónu II nad aortou, sa vyskytuje pri arteriálnej hypertenzii v systémovom obehu (pozri. Arteriálna hypertenzia), nad pľúcnym kmeňom - s hypertenziou pľúcneho obehu (Hypertenzia pľúcneho obehu).
Chorý tón - nízkofrekvenčný - je počas auskultácie vnímaný ako slabý a matný zvuk. Na PCG sa stanoví na nízkofrekvenčnom kanáli, častejšie u detí a športovcov. Vo väčšine prípadov sa zaznamenáva na vrchole srdca a jeho vznik je spojený s vibráciami svalovej steny komôr v dôsledku ich naťahovania v čase rýchlej diastolickej výplne. Fonokardiograficky sa v niektorých prípadoch rozlišuje tón III. Ľavej a pravej komory. Interval medzi II a tónom ľavej komory je 0,12-15 s. Takzvaný tón otvorenia mitrálnej chlopne sa odlišuje od tónu III - patognomonického znaku mitrálnej stenózy. Prítomnosť druhého tónu vytvára auskultatívny obraz "rytmu prepelíc". Patologický III tón sa objavuje pri srdcovom zlyhaní (srdcové zlyhanie) a určuje proto- alebo mezodiastolický rytmus cvalu (pozri. Cval rytmu). Tón je lepšie počuť pomocou stetoskopovej hlavy stetofonendoskopu alebo metódou priamej auskultácie srdca s uchom pevne spojeným so stenou hrudníka..
IV tón - predsieň - je spojený s predsieňovou kontrakciou. Pri synchrónnom zázname s EKG sa zaznamenáva na konci vlny P. Je to slabý, zriedka počuteľný tón zaznamenávaný na nízkofrekvenčnom kanáli fonokardiografu, hlavne u detí a športovcov. Patologicky zvýšený IV tón spôsobuje presystolický rytmus cvalu počas auskultácie. Fúzia III a IV patologických tónov pri tachykardii je definovaná ako "súhrnný cval".
Počet ďalších systolických a diastolických tónov (kliknutí) sa určuje s perikarditídou, pleuroperikardiálnymi adhéziami, prolapsom mitrálnej chlopne.
Zmeny srdcových zvukov, ako aj vzhľad srdcových šelestov (Heart Murmurs) sú dôležité pre diagnostiku srdcových chýb (pozri Získané srdcové choroby (Získané srdcové choroby)).
Bibliografia: Kassirsky G.I. Fonokardiografia pri vrodených a získaných srdcových chybách, Tashkent 1972, bibliogr.; V.V. Soloviev a Kassirsky G.I. Atlas klinickej fonokardiografie, M., 1983; Fitileva L. M Klinická fonokardiografia, M., 1968; Kholdak K. a Wolf D. Atlas a Sprievodca fonokardiografiou a príbuznými metódami mechanokardiografického výskumu, preložené z nemčiny, M., 1964.
Schematické znázornenie synchrónne zaznamenaného fonokardiogramu (dole) a elektrokardiogramu (hore) v norme: I, II, III, IV - zodpovedajúce srdcové zvuky; a - počiatočná zložka tónu I, b - centrálny segment tónu I; в - konečná zložka tónu I; A - aortálna zložka tónu II; Р - pľúcna zložka II tónu.