NEUROLÓGIA
November 2019 / str. 08–11 / Ročník I.
MUDr. Milan Grofik, PhD.
Neurologická klinika, Univerzitná nemocnica Martin
Jesseniova lekárska fakulta UK v Martine
Úvod
Bolesť chrbta je jedným z najčastejších dôvodov pre vyhľadanie lekárskej pomoci, či už v ambulanciách praktických lekárov alebo príslušných špecialistov. Liečba bolesti chrbta závisí od jej príčiny. Vo väčšine prípadov ide o jednoduchú, nešpecifickú bolesť chrbta, ktorá je zapríčinená akútnym alebo chronickým preťažením svalovo-šľachového a kĺbového systému chrbtice. Liečba bolesti chrbta je komplexná a zahŕňa systémovú a lokálnu farmakoterapiu, pohybovú edukáciu, a tiež invazívne postupy. V rámci systémovej farmakoterapie sa uprednostňujú nesteroidné antiflogistiká (NSA), ktoré okrem analgetického efektu majú aj požadovaný protizápalový účinok. Liečba NSA je však limitovaná závažnými gastrointestinálnymi a kardiovaskulárnymi nežiaducimi účinkami. Preto je potrebné podávať NSA v čo najkratšom čase a najnižších dávkach. K tomu môže prispieť aj vhodne zvolená terapia inými analgetikami a adekvátna adjuvantná terapia.
Všeobecné princípy farmakoterapie
Princípy farmakoterapie bolesti chrbta sú detailne prepracované v 66. metodickom liste racionálnej farmakoterapie pod názvom Racionálna farmakoterapia vertebrogénnych bolestí, ktorý bol publikovaný v lete 2019.(1) Princípy farmakoterapie vychádzajú zo základného analgetického rebríčka WHO (Tab. 1). Na prvom stupni bolesti (mierna bolesť) je indikovaná liečba neopiodnými analgetikami a ich vzájomnými kombináciami. Na druhom stupni bolesti (stredne silná bolesť) je indikovaná liečba slabými opioidmi (tramadol, dihydrokodeín), na treťom stupni (silná bolesť) silnými opioidmi (morfín, hydromorfón, oxykodón, fentanyl, buprenorfín, tapentadol), pričom je možná ich kombinácia s neopioidnými analgetikami. Na každom stupni liečby bolesti sú odporúčané adjuvanciá.
Adjuvanciá
Adjuvanciá (koanalgetiká) sú látky, ktoré modulujú vnímanie bolesti, čím potenciujú účinok základných analgetík, pričom niektoré z nich majú aj vlastný analgetický účinok.(2) Z hľadiska terapie vertebogénnych ochorení najčastejšie používame myorelaxanciá, vitamíny sk. B, C a D, lokálne adjuvanciá, antidepresíva a antikonvulzíva. Ich prehľad je uvedený v tab. 2. Myorelaxanciá (guajfenezín, mefenoxalón) sú indikované pre akútnu bolesť spojenú s výraznými svalovými spazmami.
Vitamíny skupiny B (B1, B6 a B12) majú vlastný analgetický efekt a v kombinácii s inými analgetikami, hlavne z triedy NSA, výrazne potenciujú ich protibolestivý účinok. Podmienkou analgetického efektu je ich vysoké dávkovanie, ktoré však nie je obsiahnuté v dostupných výživových doplnkoch, ale len v liekových prípravkoch.(3) Vitamín D je vhodným kooanalgetikom v prípade osteoporotických bolestí.(4) Vitamín C vo vysokých dávkach podporuje tvorbu kolagénu a má potvrdené analgetické účinky aj na muskuloskeletálnu bolesť.(5)
Z lokálnych adjuvancií má zvláštne postavenie 0,05%-tný kapsaicín vo forme krému. Jeho výhodou je dobrý efekt nielen na somatickú, ale aj na neuropatickú bolesť, ktorá je významnou zložkou takmer každej chronickej bolesti chrbta. Podstatou analgetického pôsobenia kapsaicínu je ovplyvnenie nociceptorov kože, kedy pri jeho opakovanej aplikácii postupne dochádza k desenzitizácii (strate citlivosti) nociceptorov.(6) Antidepresíva (hlavne staršie tricyklické antidepresíva, ako napr. amitriptylin) a antikonvulzíva (gabapentín a pregabalín) sa používajú dominantne pri liečbe chronických bolestí chrbta s výrazným podielom neuropatickej bolesti. U depresívnych pacientov možno využiť antidepresíva z okruhu SNRI (inhibítorov spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu), ako napr. duloxetín, ktorý má okrem antidepresívneho účinku aj analgetický vplyv na neuropatickú bolesť.
Neopioidné analgetiká
Do kategórie neopioidných analgetík patrí paracetamol, metamizol, kyselina acetylsalicylová a NSA (Tab. 2). Paracetamol má analgetický a antipyretický účinok. Je považovaný za bezpečné analgetikum, hoci vo vyšších dávkach môže mať hepatotoxické účinky. Metamizol má okrem analgetického a antipyretického účinku aj spazmolytický efekt, a preto je vhodný na viscerálnu bolesť.
Z nežiaducich účinkov sa môže okrem hepatopatie vyskytnúť aj agranulocytóza a hypotenzia. Kyselina acetylsalicylová má okrem analgetického, antipyretického a antiflogistického efektu aj antiagregačný účinok. Nie je vhodná na dlhšiu analgetickú terapiu, skôr sa využívajú jej nižšie dávky v rámci dlhodobej antiagregačnej liečby. Širokú skupinu liekov s analgetickým, antipyretickým a hlavne antiflogistickým účinkom predstavujú NSA.
Nesteroidné antiflogistiká
NSA sú základným pilierom liečby bolesti chrbta, keďže okrem analgetického efektu majú aj požadovaný antiflogistický efekt. Každá bolesť chrbta je sprevádzaná istým stupňom zápalu v dôsledku poškodenia muskuloskeletálneho systému. Mechanizmus účinku NSA spočíva v blokáde enzýmu cyklooxygenáza (COX). Podľa rozsahu blokády konkrétnej izoformy enzýmu COX-1 a COX-2 ich rozdeľujeme na neselektívne COX-1 a COX-2 inhibítory (ibuprofen, indometacin, diklofenak, naproxen …), preferenčné COX-2 inhibítory (meloxikam, nimesulid) a selektívne COX-2 inhibítory (koxiby). Ich prehľad je uvedený v tab. 4.
V spektre nežiaducich účinkov starších neselektívnych COX-1 a COX-2 inhibítorov dominujú gastrointestinálne nežiaduce účinky, hlavne erózie a vredy žalúdočnej sliznice, za čo je zodpovedná inhibícia COX-1. Selektívne COX-2 inhibítori (koxiby) majú nižšie gastrointestinálne riziko, ale objavil sa nový fenomén, a to kardiovaskulárne nežiaduce účinky, pre ktoré bolo aj viacero koxibov stiahnutých z trhu. Dnes je možné minimalizovať gastrointestinálne riziká pridaním liekov z kategórie inhibítorov protónovej pumpy alebo misoprostolu. K dispozícii sú aj kombinované prípravky (diclofenac + misoprostol, diclofenac + omeprazol, piroxikam + betacyklodextrín).
Na potrebu gastrointestinálnej protekcie je nutné myslieť aj u pacientov užívajúcich NSA a súčasne kyselinu acetylsalicylovú. Preventívne ovplyvniť kardiovaskulárne riziká je však problematické. Kardiovaskulárne nežiaduce účinky zahŕňajú trombotické príhody (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda), srdcové zlyhanie a smrť z kardiovaskulárnej príčiny. Uvedené kardiovaskulárne nežiaduce účinky nie sú typické len pre koxiby, ale aj pre skupinu neselektívnych COX-1 a COX-2 inhibítorov. Ich výskyt závisí od základného kardiovaskulárneho rizika pacienta a od typu NSA, jeho dávky a doby podávania.(7)
Zo skupiny neselektívnych NSA je najviac rizikovým liekom diklofenak, a preto aj Európska lieková agentúra a následne Štátny ústav pre kontrolu liečiv vydali v roku 2013 vyhlásenie o doplnení kontraindikácie pre lieky s obsahom diklofenaku. Medzi kontraindikácie patria srdcové zlyhanie v štádiu NYHA II-IV, ischemická choroba srdca, periférne arteriálne ochorenie a mozgovocievne ochorenie.(8) Kardiovaskulárne riziko je však skupinovým nežiaducim účinkom všetkých NSA s výraznou variabilitou medzi jednotlivými liekmi.
Za kardiovaskulárne najbezpečnejší sa v súčasnosti považuje naproxen, čo je zohľadnené aj v odporúčanom algoritme liečby pacienta, u ktorého je indikovaná dlhodobá liečba NSA (Obr. 1)(9) Naproxen je bezpečný aj pri vyššom dávkovaní a pri dlhodobom užívaní. Na druhom mieste je ibuprofen, pričom stupeň kardiovaskulárneho rizika výrazne stúpa pri dennej dávke vyššej ako 1500 mg.(10) Ibuprofen je považovaný za gastrointestinálne najbezpečnejší liek z kategórie neselektívnych NSA, ale pri vysokom dávkovaní (nad 1500 mg denne) sa gastrointestinálna toxicita zvyšuje a bezpečnejším sa tak stáva naproxen.(11) Všeobecne možno povedať, že kardiovaskulárne riziko stúpa s dĺžkou liečby NSA, avšak v prípade diklofenaku jedna štúdia ukázala vysoké riziko úmrtia a reinfarktu myokardu už počas prvého týždňa liečby.(12)
Za najrizikovejších pacientov z pohľadu možných kardiovaskulárnych nežiaducich účinkov NSA považujeme pacientov s arteriálnou hypertenziou, ischemickou chorobou srdca, po prekonanom infarkte myokardu a pacientov s kardiálnym zlyhávaním. Medzi nežiaduce účinky NSA patrí aj akcelerácia hypertenzie, retencia sodíka a tekutín s možnými edémami a zníženie glomerulárnej filtrácie, čo sa môže tiež podieľať na kardiovaskulárnej toxicite NSA.(13) V každom prípade platí zásada používania NSA čo najnižších dávok a v čo najkratšom trvaní.(14)
K tomu môže pomôcť aj vhodne volená adjuvantná terapia. Jednotlivé NSA medzi sebou vzájomne nekombinujeme, keďže pôsobia podobným mechanizmom účinku a ich kombinácia by skôr akcelerovala nežiaduce účinky liečby. Môžeme ich však kombinovať s paracetamolom, metamizolom a opioidmi
Steroidné antiflogistiká
Vo výnimočných prípadoch, pri stavoch s dominantnou zápalovou bolesťou, alebo v prípade zlyhania liečby NSA je možné využiť silný antiflogistický a sekundárne analgetický efekt kortikoidov. Do úvahy prichádza krátkodobá pulzná kortikoterapia, najčastejšie intravenózne podávaným metylprednisolonom v celkovej dávke 250–750 mg, alebo jednorazovým či opakovaným intramuskulárnym podaním betametazónu.(15)
Opioidy
Zo skupiny opioidov sa pri liečbe bolesti chrbta najčastejšie používajú slabé opioidy, hlavne tramadol. Ide o liek, ktorý na rozdiel od NSA nemá vážne gastrointestinálne a kardiovaskulárne riziká, ale na druhej strane má časté nežiaduce účinky charakteru nevoľnosti, spavosti a závratu. Minimalizáciu nežiaducich účinkov však prinášajú kombinované prípravky s paracetamolom, ktoré vďaka nižším použitým dávkam tramadolu sú lepšie tolerované.(16)
Vzájomné synergické pôsobenie paracetamolu a tramadolu má za následok dobrý analgetický efekt, a to aj bez nutnosti navyšovania dávky pri dlhodobom užívaní tejto liekovej kombinácie.(17) Slabé opioidy v nižších dávkach v týchto kombinovaných preparátoch majú podstatne nižšie riziko vzniku závislosti. Tramadol sa môže kombinovať so všetkými neopioidnými analgetikami. Použitie silných opioidov pri liečbe bolesti chrbta je skôr výnimočné.
Špecifiká farmakoterapie v akútnom a chronickom štádiu
Cieľom liečby v akútnej fáze ochorenia je čo najrýchlejšie zbaviť pacienta bolesti. Je nutné pritom využiť všetky možnosti farmakoterapie, vrátane adjuvantnej terapie a pohybovej edukácie. Nezvládnutá akútna bolesť môže prejsť do chronickej bolesti, ktorá je ťažko medikamentózne ovplyvniteľná a môže zásadne zmeniť kvalitu života pacienta. Základom liečby by malo byť použitie vhodného a pre pacienta bezpečného NSA. Možná je kombinácia s iným analgetikom, ale nie charakteru NSA, vrátane slabého opioidu, event. myorelaxancia.
Pri chronickým bolestiach chrbta je u pacientov výrazný podiel neuropatickej bolesti, na ktorú NSA prakticky nezaberajú. Liekom voľby sú preto lieky na neuropatickú bolesť (najmä pregabalín) a analgetiká iného typu ako NSA.
Pri liečbe akútnej, ako aj chronickej vertebrogénnej bolesti sú vhodné lokálne prípravky vo forme mastí, krémov a gélov. Zvláštne postavenie medzi nimi má kapsaicín, ktorý na rozdiel od NSA pôsobí nielen na somatickú, ale aj na neuropatickú bolesť. Výhodné je základnú farmakoterapiu doplniť aj o vitamíny skupiny B, ktoré majú potvrdený analgetický efekt na obidva typy bolesti – somatickú aj neuropatickú.
Záver
Analgetiká sú jednými z najčastejšie predpisovaných liekov, pričom jednou z najčastejších indikácií je práve bolesť chrbta. Pri výbere vhodného analgetika musíme brať do úvahy zdravotný profil pacienta, charakter jeho ochorenia a samozrejme špecifiká jednotlivých liekov. Základným kritériom pre výber lieku je dnes bezpečnosť liečby, preto je potrebné dokonale poznať nežiaduce účinky všetkých analgetík používaných pri liečbe vertebrogénnych ochorení.
Tabuľka 1 – Analgetický rebríček WHO.
|I. stupeň||II. stupeň||III. stupeň|
|Slabá bolesť||Stredne silná bolesť||Silná bolesť|
|Neopioidné analgetikum|
+ ich kombinácia
|Slabé opioidy|
+ neopioidné analgetikum
|Silné opioidy|
+ neopioidné analgetikum
|+adjuvanciá||+adjuvanciá||+adjuvanciá|
Tabuľka 2 – Adjuvanciá používané pri liečbe vertebrogénnych bolestí.
|Myorelaxanciá||guajfenezín, mefenoxalón|
|Antidepresíva||amitriptylin|
|Antikonvulzíva||gabapentín, pregabalín|
|Lokálne adjuvanciá||napr. kapsaicín|
|Vitamíny||B1, B6, B12, C, D|
Tabuľka 3 – Prehľad neopioidných analgetík.
|Analgetický účinok||Antipyretický účinok||Antiflogistický účinok|
|Paracetamol||+||+||–|
|Metamizol||+||+||–|
|NSA||+||+||+|
Tabuľka 4 – Rozdelenie NSA.
|Neselektívne inhibítory COX-1 a COX-2||kys. acetylsalicylová,|
ibuprofen, diklofenak,
indometacín, naproxen…
|Preferenčné inhibítory COX-2||meloxikam, nimesulid….|
|Selektívne inhibítory COX-2||koxiby|
Obrázok 1 – Algoritmus liečby NSA.
K-V – kardiovaskulárne
GI – gastrointestinálne
IPP – inhibítor protónovej pumpy
ASA – kyselina acetylsalicylová
NSA – nesteroidné antiflogistikum
Použitá literatúra u autora