Predhovor
O postihnutí migrénou sa píše najmenej dvetisíc rokov a nepochybne každá generácia moderného človeka má počas svojej zhruba dvetisícpäťstoročnej histórie skúsenosť s touto konšteláciou porúch. A predsa je vo verejnosti a medzi lekármi bežný názor, že o migréne vieme málo a dokonca ešte menej sa s ňou dá robiť. Až v roku 1970 sa uskutočnili prípravy na zriadenie migrénovej kliniky v Londýne.
Je pravda, že migréna sa uvádza v učebniciach medicíny a obzvlášť neurológie, ale zvyčajne len veľmi stručne medzi ďalšími občasnými ochoreniami ako epilepsia a neuralgia. Bežný postoj je taký, že migréna je len forma bolesti hlavy, ktorá nespôsobuje postihnutie a zaberá oveľa viac lekárovho času, ako si jej dôležitosť zasluhuje. Niektoré sprievodné javy ako vracanie a poruchy zraku sú dobre rozoznateľné. Niekedy natoľko, že sa migréna diagnostikuje len vtedy, keď sa presný vzorec narušenia zraku, bolesti hlavy a vracania objaví v pravidelnom poradí. Lekár, ktorý dúfa, že nebude mať službu, keď si pacient najbližšie príde po radu, odporučí nejaké tabletky a povie mu nevkusné klišé "nech sa s tým naučí žiť". Pre nedostatok úplného pochopenia komplexnosti a rozmanitosti choroby, ktorá je vo svojej fenomenológii v každom smere fascinujúca, sú mnohí lekári len radi, keď sa pacient zo zúfalstva utieka k poskytovateľom "alternatívnej medicíny", takmer akoby dúfali, že výsledok bude katastrofálny a pacienta to bude veľa stáť.
Je to však výlučne chyba lekárskej profesie? Vybavuje sa nám názov autoritatívnej alebo "definitívnej" učebnice? Existujú početné dobre vybavené a vhodne organizované centrá, kde sa dá táto choroba študovať? Existujú rozsiahle štatistiky o celej problematike, tak ako je to v prípade pracovných úrazov, rakoviny priedušiek alebo osýpok? Mali sme ako študenti aspoň jednu prednášku o migréne a povedal nám niekto, že migréna nie je len únavná forma občasnej bolesti hlavy, ktorou niekto pomerne fádne trpí? Takmer určite nie. A povedomie o tom, že migréna je prejavom genetiky, osobnosti a spôsobu života jednotlivca, sme získali len nedávno.
Ďalším pozoruhodne zanedbávaným aspektom migrénového procesu je narušenie fyziológie, ktorú vyjadruje. Pri žiadnej inej chorobe nenájdeme v človeku taký úplný fyziologický experiment, aký nám ponúka záchvat migrény. Vidíme, sami to môžeme pociťovať, ako sa funkcie normálneho človeka rozpadajú, presne ako v prípade mŕtvice alebo mozgového nádoru, ale bez pohromy v podobe trvalého postihnutia. Záchvat sa pominie po niekoľkých minútach alebo po hodine. Symptómy a znaky, medzi ktoré môžu patriť dysfázia a hemiplégia, dvojité videnie, závrat, vracanie, podráždenie čriev, zmena v rovnováhe tekutín či poruchy osobnosti, zmizli. V týchto podmienkach sa však uskutočnilo len málo štúdií a výskum sa pravdepodobnejšie robí na zvieratách pod anestéziou, ktoré zrejme nemajú takú migrénu, ako ju poznáme my.
Na nápravu tejto nerovnováhy záujmu, skúsenosti, fyziologických poznatkov a terapeutickej činnosti potrebujeme prehľadnú prácu, ktorá nám všetkým vysvetlí celý rozsah migrénového časopriestorového kontinua, celoživotný vzorec neustále sa meniacich čŕt a faktorov, ktorými pacient s migrénou trpí a ktoré vytvára. Jeho spoločenské kruhy, jeho spolupracovníci a obzvlášť lekári sú neoddeliteľnou súčasťou tohto kontinua.
Doktor Oliver Sacks sa podujal na úlohu poskytnúť nám tento dlho chýbajúci všeobecný pohľad. Nesmierne energickým počinom klinického skúmania spojil v podstate všetky prvky moderných znalostí o migréne. Pre neurológa je zaujímavou akademickou úlohou pokúsiť sa odhaliť vynechanie nejakého drobného javu, o ktorom si myslí, že si ho možno všimol ako jediný. Je ne-smierne ťažké nájsť v tejto knihe takéto opomenutie.
Dúfajme, že dielo naplno uspeje vo svojom odhodlaní objasniť nám veľkoleposť migrény. Každý takýto úspech je isto nesmiernym prínosom pre jednotlivých pacientov, lekárov, ako aj pre spoločnosť.
William Gooddy
Krátke dejiny migrény
Migréna postihuje významnú, hoci menšinovú časť populácie, objavuje sa vo všetkých civilizáciách a rozoznávame ju už od úsvitu zaznamenaných dejín. Ak bola pohromou alebo povzbudením pre Caesara, Paula, Kanta a Freuda, je tiež každodennou súčasťou života anonymných miliónov, ktorí trpia potajomky a potichu. Jej podoby a príznaky, ako Burton poznamenal o melanchólii, sú "nepravidelné, záhadné, rôzne, natoľko nekonečné, že ani samotný Proteus nie je taký rozmanitý". Jej povaha a príčiny miatli Hippokrata a sú predmetom sporov už dvetisíc rokov.
Hlavné klinické príznaky migrény – jej periodicita, vzťah k povahe a okolnostiam, telesné a emocionálne symptómy – sa všetky nepochybne podarilo rozoznať už v druhom storočí nášho letopočtu. Aretaeus ju opisuje pod názvom heterokrania:
A v istých prípadoch bolí celá hlava a bolesť je niekedy na pravej a inokedy na ľavej strane, na čele alebo na lupienku (fontanele). A záchvaty menia počas dňa svoje miesto… Volá sa to heterokrania, je to choroba, ktorá zaiste nie je mierna… Spôsobuje nepekné a hrozné príznaky… nevoľnosť, vracanie žlče, kolaps pacienta… vyskytuje sa meravosť, ťažoba hlavy, úzkosť a život sa stáva bremenom. Pretože (migrenici) utekajú pred svetlom, tma zmierňuje ich chorobu. Nemôžu sa ani na niečo príjemné pozrieť alebo to počuť… Pacienti sú unavení zo života a želajú si zomrieť.
Kým jeho súčasník Pelops opísal a pomenoval zmyslové symptómy, ktoré môžu predchádzať epilepsii (napr. auru), Aretaeus pozoroval analogické príznaky, ktoré uvádzali určité typy migrén:
… záblesky purpurovej alebo čiernej farby pred očami, alebo všetky zmiešané dokopy, akoby predvádzali výjav dúhy tiahnucej sa nebesami.
Medzi Aretaeovými pozorovaniami a traktátmi Alexandra Tralliana ubehlo štyristo rokov. Za toto obdobie opakované pozorovania potvrdili a rozvinuli strohý Aretaeov opis, ale bez spochybňovania opakovali starodávne teórie o jej povahe. Pojmy heterokrania, holokrania a hemikrania medzi sebou zápasili mnoho storočí. Hemikrania (Ημικρανία) vytlačila svojich súperov a nakoniec sa cez množstvo prepisov vyvinula v migrénu, ako jej hovoríme dnes. Mnoho storočí boli populárne aj pojmy bolesť hlavy na vracanie, bolesť hlavy od žlče a oslepujúca bolesť hlavy.
Od čias Hippokrata dominovali medicínskemu uvažovaniu o podstate migrény dve kategórie teórií. Obidve boli ešte aj na konci 18. storočia predmetom vážnych sporov a obidve, rôzne upravené, sú dodnes rozsiahlo akceptované. Nie je teda prehnané, ale naopak relevantné vybrať sa po stopách týchto dvoch klasických teórií. Budeme hovoriť o humorálnej a sympatickej teórii.
Usudzovalo sa, že nadmiera žltej alebo čiernej žlče môže zapríčiniť nielen pocit, že človek má problémy s pečeňou, čiernu tekutinu alebo žlčovitý pohľad na svet, ale aj vracanie žlče a žalúdočnú nevoľnosť z bolesti hlavy na vracanie. Podstatu tejto teó-rie a spôsobu liečby, ktorú implikuje, presne vyjadril Alexander Trallianus:
Ak sa teda často objavuje bolesť hlavy z nadmiery žlčovej tekutiny, kúru musia ovplyvniť lieky, ktoré očistia od žlčovej tekutiny a odvedú ju von.
Očisťovanie a odvádzanie žlčovej tekutiny – v tom spočíva historické odôvodnenie nespočetných odvodených teórií a liečob, pričom mnohé z nich sa využívajú dodnes. Žalúdok a črevá sa môžu zaťažiť žlčovými tekutinami, tam je pôvod pradávneho používania dávidiel, preháňadiel, očisťovacích látok atď. Tučné jedlá privádzajú žlčové šťavy do žalúdka, preto strava migrenika musí byť ľahká a asketická. Puritánsky Fothergill, ktorý celý život trpel migrénou, teda považoval za obzvlášť nebezpečné toto:
roztopené maslo, tučné mäso, korenia, paštéty, horúce hrianky s maslom a sladové liehoviny, ak sú silné a chmeľové…
Podobne sa vždy usudzovalo, a stále sa tomu verí, že zápcha (teda zadržiavanie žlčových štiav v črevách) môže vyvolať migrénu alebo byť jej predohrou. Podobne by sa mohli žlčové tekutiny zredukovať pri svojom zdroji (pri migréne sa stále odporúča množstvo "liekov na pečeň") alebo by sa mohlo znížiť ich množstvo, ak je ich koncentrácia v krvi privysoká (obzvlášť v 16. a 17. storočí sa na migrénu odporúčalo púšťanie žilou). Nie je teda azda pritiahnuté za vlasy považovať súčasné chemické teórie pôvodu migrény za intelektuálnych potomkov starodávnych humorálnych doktrín.
Súčasne s humorálnymi teóriami vznikli a vyvíjali sa rozmanité "sympatické" teórie. Podľa nich má migréna okrajový pôvod v jednom alebo viacerých vnútorných orgánoch (žalúdku, črevách, maternici atď.), z ktorých sa šíri do tela špeciálnou formou vnútornej, vnútornostnej komunikácie. Túto okultnú formu komunikácie, ukrytú pred vedomím, Gréci nazvali "sympatia" a Rimania "konsenzus". Za obzvlášť dôležitú sa považovala pri prepojení hlavy s vnútornými orgánmi ("mirum inter caput et viscera commercium").
Klasické predstavy sympatie oživil a dal im presnejšiu podobu Thomas Willis. Odmietol Hippokratovu predstavu hystérie prechádzajúcej telesnou trajektóriou z maternice celým telom a namiesto toho si predstavoval maternicu, ktorá vyžaruje hysterické javy do tela nekonečným množstvom drobných cestičiek. Svoj koncept rozšíril na prenos migrény a mnohých ďalších záchvatových ochorení.
Willis sa pred troma storočiami odhodlal zrevidovať celú doménu nervových ochorení (De Anima Brutorum) a do svojho diela zaradil aj časť (De Cephalalgia), ktorú musíme považovať za prvú modernú úvahu o migréne a prvý zásadný pokrok od čias Aretaea. Usporiadal obrovské množstvo stredovekých pozorovaní a špekulácií o migréne, epilepsii a ďalších záchvatových ochoreniach, ktoré boli pozoruhodné svojou presnosťou a triezvosťou. V jednom prípade vyšetroval dámu s bolesťou hlavy a zanechal nám jedinečný opis migrény:
Pred niekoľkými rokmi ma zavolali k jednej veľmi urodzenej dáme, ktorá už vyše dvadsať rokov trpela takmer neustálou bolesťou hlavy, sprvu občasnou… táto choroba ju nesmierne trestala. Pred dvanástym rokom života sa dostala z horúčky a začala pociťovať nepríjemnú bolesť hlavy, ktorá sa objavila niekedy sama od seba, ale častejšie z veľmi nevýraznej príčiny. Choroba sa neobmedzovala na jedno miesto hlavy, ale kvárila ju niekedy na jednej strane, inokedy na druhej a často po obvode celej hlavy. Počas záchvatu (ktorý sa zriedka skončil za menej ako jeden deň a jednu noc a často trval dva, tri alebo štyri dni) bola citlivá na svetlo, rozprávanie, hluk či akýkoľvek pohyb. Vystretá sedela v posteli, izbu mala zatemnenú, s nikým sa nerozprávala, nespala ani nejedla. Keď sa záchvat nakoniec zmiernil, zvykla hlboko a nepokojne zaspať. Po prebudení sa cítila lepšie… Spočiatku tieto záchvaty prichádzali len občas a zriedka po menej ako dvadsiatich dňoch v mesiaci, ale neskôr sa objavovali častejšie a v ostatnom čase bola len zriedka bez nich.
Willis pri uvažovaní o tomto prípade ukazuje, že si je plne vedomý mnohých predispozícií, vzrušujúcich a sprievodných príčin takýchto záchvatov: "Zlá alebo slabá konštitúcia častí tela… niekedy vrodená a dedičná… podráždenie v nejakom vzdialenom úde alebo vnútornosti… zmena ročných období, stavu atmosféry, významné pôsobenie Slnka a Mesiaca, prudké vášne a nesprávne stravovanie." Dobre si tiež uvedomoval, že migréna, hoci je často neznesiteľná, je nezhubná:
Ale hoci táto choroba hrozivo postihuje túto urodzenú paniu viac ako dvadsať rokov… rozložiac si stany v blízkosti hraníc mozgu dlho obliehala jej kráľovskú vežu, predsa ju nedobyla. Pretože chorá dáma, oslobodená od záchvatu, mdlôb, kŕčovitých nevoľností a akýchkoľvek príznakov spavosti, pokladala svoje duševné schopnosti za dostatočne zdravé.
Willis oživil aj iný klasický koncept, idiopatiu, sklon k periodickým a náhlym výbuchom v nervovej sústave. Migrénový nervový systém, alebo epileptický nervový systém, mohol v dôsledku rôznych telesných alebo emocionálnych vplyvov kedykoľvek vybuchnúť a najvzdialenejšie účinky takéhoto výbuchu sa sympatiou, čiže predpokladanými sympatickými nervami, ktorých existenciu Willis mohol len odvodzovať, rozvádzali po celom tele.
Sympatické teórie sa obzvlášť uprednostňovali a rozvíjali
v 18. storočí. Tissot na základe pozorovaní, že žalúdočné problémy môžu predchádzať migrénovej bolesti hlavy a zjavne ju uvádzať a že vracanie môže celý záchvat rýchlo ukončiť, tvrdí:
Je veľmi pravdepodobné, že ohnisko podráždenia vzniká po malých kúskoch v žalúdku, a keď dosiahne istý bod, je dostatočné na vyvolanie akútnej bolesti vo všetkých vetvách nadočnicového nervu…
Tissotov súčasník Robert Whytt, ktorý tiež dodával svojou autoritou váhu sympatickým teóriám, pozoroval "vracanie, ktoré zvyčajne sprevádza zápal maternice, nevoľnosť, poruchu chuti do jedla, ktoré nasledujú po vzniku (migrény)… bolesť hlavy, horúčku a bolesť chrbta, črevnú koliku zažívanú, keď sa blíži čas menštruácie… atď." Whytt zobrazuje ľudské telo (podľa Foucaultovej výstižnej parafrázy) ako preniknuté od jedného konca k druhému záhadnými, ale zvláštnymi priamymi dráhami sympatie. Dráhami, ktoré môžu prenášať príznaky migrény alebo hystérie z ich vnútroorgánových zdrojov.
Je dôležité poznamenať, že najlepší klinickí pozorovatelia
18. storočia – Tissot (ktorý obšírne písal o migréne a jeho traktát z roku 1790 bol skutočným nasledovníkom Willisovej pasáže De Cephalalgia), Whytt, Cheyne, Cullen, Sydenham atď. – nerobili svojvoľné rozdiely medzi telesnými a emocionálnymi symptómami: všetky sa museli brať do úvahy spoločne ako integrálne súčasti "nervových porúch". Robert Whytt teda zhŕňa intímne a vzájomne prepojené príznaky:
… mimoriadny pocit chladu a tepla, bolesť viacerých častí tela, mdloby a prchavé kŕče, zmeravenie a tetanus, plynatosť v žalúdku a črevách… vracanie čiernej hmoty, náhly a výdatný prúd číreho svetlého moču… búšenie srdca, zmeny pulzu, periodické bolesti hlavy, závrat a nervové záchvaty… depresia, zúfalstvo… šialenstvo, nočné mory alebo inkuby.
Toto ústredné presvedčenie, koncept nedeliteľnej jednoty psychopatologických reakcií sa rozbil na začiatku 19. storočia. "Nervové poruchy" Willisa a Whytta sa dôsledne rozdelili na "organické" a "funkčné" a rovnako rigidne sa rozdelili medzi neurológov a psychiatrov. Je pravdou, že Liveing a Jackson vykresľovali migrénu ako nerozdeliteľnú psychopatologickú entitu bez vnútorných delení, ale ich názory boli výnimočné a v protiklade s jednostranným pohľadom tohto storočia.
Začiatkom 19. storočia sa objavili skvelé opisy migrény a takmer všetky z nich sa vyznačovali živosťou, ktorá, zdá sa, z lekárskej literatúry už vymizla. Pri pohľade na bohatosť staršej literatúry som v pokušení predstavovať si, že každý významný lekár buď mal migrénu, alebo sa podujal tento fenomén opísať. Do tejto hviezdnej spoločnosti patria mená ako Heberden a Wollaston v prvej dekáde storočia, Abercrombie, Piorry a Parry v druhom a treťom desaťročí, Romberg, Symonds, Hall a Möllendorff zhruba v polovici storočia a skvelé opisy nám poskytli aj mnohí nelekári, medzi nimi významní astronómovia Herschel a otec a syn Airyovci.
Takmer všetky opisy sa však zaoberajú telesnými aspektmi migrénových záchvatov, ale zanedbávajú ich emocionálne zložky, príčiny a uplatnenie. Teóriám 19. storočia rovnako chýbala všeobecnosť dávnejších doktrín a zvyčajne sa venovali veľmi špecifickým mechanickým pôvodom ochorenia takého alebo onakého typu. Veľmi obľúbené boli cievne teórie, či už si predstavovali všeobecný nadbytok, prekrvenie mozgu, alebo špecifické rozšírenie a zúženie lebkových ciev. Veľká váha sa prisudzovala lokálnym faktorom: opuchnutiu hypofýzy, zápalu očí atď. Uprostred storočia sa vina tiež prisudzovala dedičnej "škvrne" a masturbácii (uvádzali sa tiež ako vysvetlenie epilepsie a choromyseľnosti) a pri týchto teóriách – tak ako v neskorších teóriách o autointoxikácii, infekčných ložiskách atď. – je zjavná anachronickosť. Spôsob konania je zdanlivo telesný, ale skryto a implicitne morálny.
Výnimočný hold treba vzdať pozoruhodnému viktoriánskemu majstrovskému dielu, traktátu Edwarda Liveinga On Megrim, Sick-‑Headache, and Some Allied Disorders (O migréne, bolesti hlavy a niektorých súvisiacich chorobách), ktorý písal v rokoch 1863 až 1865, ale vyšiel až v roku 1873. Do témy vnáša bystrosť a poznatky Gowersa a imaginatívnu hĺbku a rozsah Hughlingsa Jacksona. Zahŕňa a usporadúva celý súbor migrenóznych zážitkov a ich miesto v nesmiernom okolitom poli "súvisiacich a premenlivých chorôb". Tak ako Hughlings Jackson využil príznaky epilepsie na ukázanie vývoja a rozpadu hierarchicky usporiadaných funkcií nervového systému, Liveing vykonal podobnú službu použitím údajov o migréne. Každá medicínska štúdia sa musí opierať o poznanie minulosti a všeobecný prístup a v tomto smere sa Liveingovmu majstrovskému dielu nikdy nič nevyrovnalo.
Neodmysliteľnou časťou Liveingovej vízie (a v tomto mal bližšie k Willisovi a Whyttovi ako k svojim súčasníkom) bolo uvedomenie si, že rozmanitosť migrén je počtom nekonečná a že splývajú s mnohými ďalšími záchvatovými reakciami. Jeho vlastná teória "nervových búrok", veľmi univerzálna a mocná, vysvetľovala, tak ako to nedokázala žiadna iná teória, náhle a postupné premeny, charakteristické pre záchvaty migrény. Rovnakú tézu rozvíjal Gowers, ktorý vykreslil migrénu, odpadávanie, vagové záchvaty, závraty, poruchy spánku atď. ako príbuzné navzájom, ako aj s epilepsiou – každá nervová búrka sa tajomným spôsobom môže zmeniť na akúkoľvek inú.
Dvadsiate storočie je príznačné pokrokom aj spiatočníctvom v prístupe k migréne. Pokrok odráža sofistikovanosť techniky a merateľnosti. Krok späť predstavujú rozdelenie a rozbíjanie témy, pre ktorú je kľúčová špecializácia. Je historickým paradoxom, že získavanie nových vedomostí a technických zručností sa spája so stratou všeobecného pochopenia.
Migréna je telesnou udalosťou, ktorá môže byť od začiatku emocionálnou alebo symbolickou, alebo sa takou môže stať neskôr. Migréna vyjadruje tak fyziologické, ako aj emocionálne potreby: je to prototyp psychofyziologickej reakcie. Konvergencia myslenia, ktorú si jej pochopenie vyžaduje, teda musí byť založená súčasne na neurológii aj psychiatrii (toto zbližovanie predvídali a priblížili fyziológ Cannon a psychoanalytik Groddeck). A nakoniec, migrénu si nemôžeme predstavovať len ako výlučne ľudskú reakciu, ale musíme ju považovať za formu biologickej reakcie špecificky prispôsobenej ľudským potrebám a ľudskému nervovému systému.
Je potrebné zhromaždiť fragmenty o migréne a opäť ich predstaviť ako jeden súvislý celok. Hoci existuje veľké množstvo odborných prác a monografií, ktoré rozšírili a vyjasnili naše poznatky o špecifických aspektoch tejto problematiky, od čias Liveinga sa neobjavila žiadna všeobecná esej.
[…]
preklad Tomáš Mrva
Viac o knihe Migréna a jej autorovi Oliverovi Sacksovi nájdete na stránke Inaque.