Základné informácie
-
Cievna mozgová príhoda je ochorenie, pri ktorom dochádza k poškodeniu mozgového tkaniva dvomi spôsobmi. Najčastejším je nedokrvenie mozgu (ischemická cievna mozgová príhoda), ktoré vzniká pri zúžení alebo uzávere cievy. Druhým je krvácanie do mozgu (hemoragická cievna mozgová príhoda), pri ktorom praskne krvná cieva. V obidvoch prípadoch môžu byť príznaky veľmi podobné. Včasné rozpoznanie príčiny CMP je veľmi dôležité z hľadiska liečby, ktorá má potom vplyv na výsledný stav pacienta a kvalitu jeho života.
-
Príznaky môžu byť v obidvoch prípadoch podobné, medzi najčastejšie patrí ochrnutie končatín na jednej strane tela, poklesnutie ústneho kútika, poruchy reči, bolesti hlavy.
-
Medzi najdôležitejšie rizikové faktory patria: vysoký krvný tlak, cukrovka, porucha metabolizmu tukov (vysoké hladiny cholesterolu, triglyceridov), ochorenie srdca, najmä fibrilácia predsiení (porucha srdcového rytmu), v minulosti prekonaná cievna mozgová príhoda, poruchy zrážania krvi, obezita, alkohol, fajčenie.
-
Veľa rizikových faktorov sa dá znížiť alebo zmierniť zmenou štýlu života a dodržiavaním odporúčaní pre zdravý životný štýl.
-
Na úspešnosť liečby má vplyv včasné rozpoznanie príznakov a včasný príchod do nemocnice.
Popis ochorenia
Čo hovoria štatistiky?
Cievne mozgové príhody boli v roku 2011 treťou najčastejšou príčinou úmrtia na Slovensku. Aj napriek celosvetovo klesajúcej miere úmrtnosti výskyt ochorenia stúpa nielen u osôb vysokého veku, ale aj u ľudí v produktívnom veku. Na Slovensku je výskyt nových prípadov za rok v rozpätí 300 – 500 ochorení na stotisíc obyvateľov. Vo svete je toto číslo nižšie a pohybuje sa na úrovni 125 – 450 nových prípadov na rovnaký počet obyvateľov. U 10 – 12 percentách prípadov chorých po prekonanej CMP dochádza k opakovaniu. Riziko druhej CMP do dvoch rokov je 20 percent. Riziko recidívy v nasledujúcich piatich rokoch sa pohybuje od 25 – 40 percent.
Viac ako 80 percent prípadov tvorí ischemická cievna mozgová príhoda, takmer 20 percent prípadov má hemoragickú cievnu mozgovú príhodu.
Úmrtia v dôsledku CMP sú častejšie u žien ako mužov. Pri veku nad 55 rokov je riziko úmrtia po CMP dvojnásobné za každých ďalších 10 rokov života.
Aké sú následky CMP?
Následky po prekonanej cievnej mozgovej príhode závisia od postihnutia pri príhode. Asi 50 percent pacientov po prekonanej cievnej mozgovej príhode je rôzne hendikepovaných. Najčastejšie ide o motorické postihnutie – pacienti majú rôzny stupeň ochrnutia končatín, niektorí sú ležiaci a vyžadujú si celodennú opatrovateľskú starostlivosť, niektorí sú schopní chôdze s pomocou druhej osoby, paličky alebo inej pomôcky.
Po CMP môže mať pacient problém s rečou, zrakom, približne u jednej tretiny sa vyvinie depresia a približne u jednej tretiny môže vzniknúť demencia. Tieto následky majú vplyv aj na práceschopnosť pacienta. Pacienti, ktorým sa obnovil pôvodný zdravotný stav alebo majú minimálny hendikep, môžu pracovať.
Prejavy
Mozog je zásobovaný štyrmi hlavnými mozgovými cievami, ktoré sú vetvami ciev odstupujúcich z aorty. Tieto cievy prechádzajú oblasťou v krku. Po vstupe do mozgu sa cievy ďalej vetvia (obr. 1 a 2).
Obrázok č. 1: Cievy na krku
Obrázok č. 2: Vetvenie ciev v mozgu
Obrázok č. 3: Zúženie cievy
Obrázok č. 4: Uzáver cievy
Príčinou krvácania je prasknutie ciev, ktoré už zásobujú priamo mozog. K prasknutiu môže dôjsť pri vzostupe tlaku, pri rozčúlení, ale aj pri zmene ciev – najčastejšie ide o cievnu vydutinu (aneuryzma) (obr. 5a, b), menej často o arteriovenóznu malformáciu (spleť abnormálne prepojených tepien a žíl) (obr. 6). Niekedy lekár príčinu vôbec nemusí zistiť.
Obrázok č. 5a: Aneuryzma cievy
Obrázok č. 5b: Prasknutá aneuryzma
Obrázok č. 6: Arteriovenózna malformácia
Pri všetkých týchto príznakoch je potrebné zavolať rýchlu lekársku pomoc a čo najrýchlejšie sa dostať do nemocnice. Najmä pri nedokrvení mozgu je najúčinnejšia liečba vtedy, ak je začatá najneskôr do 4,5 hodiny od vzniku prvých príznakov:
-
ochrnutie končatín na jednej strane tela
-
poklesnutie ústneho kútika
-
poruchy reči – pacient nevie rozprávať, rozpráva nezrozumiteľne alebo nerozumie, čo mu hovoria iní
-
poruchy zraku, dvojité videnie
-
bolesti hlavy
-
epileptické záchvaty
-
problémy s prehĺtaním
-
upadnutie do bezvedomia
Liečba
Ako CMP diagnostikujeme?
Ľudia si často neuvedomujú, že cievna mozgová príhoda je rovnako akútne ochorenie ako infarkt myokardu. Pacient preto musí prísť do nemocnice zavčasu, okamžite po prvých príznakoch ochorenia. Do 4,5 hodiny od vzniku prvých príznakov môže pacient dostať liečbu, ak spĺňa všetky kritériá a nemá vylučujúce kritériá, preto v tomto intervale musí absolvovať aj základné vyšetrenia – neurologické, laboratórne, CT mozgu a interné, ktoré spresnia, či akútnu liečbu môže dostať. Následný postup určí lekár podľa získaných výsledkov.
Ďalšími vyšetreniami sú ultrazvukové vyšetrenie mozgových ciev, podľa potreby ultrazvukové vyšetrenie srdca, angiografické vyšetrenie mozgových ciev (röntgenologické znázornenie ciev po vstreknutí kontrastnej látky). U pacienta s podozrením na subarachnoidálne krvácanie (krvácanie pod mozgové obaly) lumbálna punkcia na dôkaz krvi v mozgomiechovom moku.
Potrebné vyšetrenia sú pre pacienta bezplatné.
Ako ju liečime?
Akútnu ischemickú cievnu mozgovú príhodu môžeme liečiť v akútnom štádiu trombolýzou – jednorazovým podaním lieku. Altepláza – aktivátor tkanivového plazminogénu (liek na rozpustenie krvnej zrazeniny) je schopná krvnú zrazeninu rozpustiť a podáva sa vnútrožilovo ako infúzia. Čím skôr sa podá, tým viac nervových buniek sa môže zachrániť. Preto je dôležité prísť do nemocnice včas. Tento postup je štandardný, avšak vzhľadom na riziko krvácania do mozgu u približne 20 % pacientov je pre túto liečbu potrebný súhlas pacienta alebo jeho príbuzného. Riziko je tým menšie, čím skôr sa liečba podá. Aj napriek krvácaniu však môže byť u niektorých pacientov výsledný stav lepší ako bez liečby. Bez nasadenia tejto akútnej liečby môže pacient ostať ochrnutý alebo môže mať iné následky cievnej mozgovej príhody.
Ak pacient príde do nemocnice neskôr alebo má niektoré vylučujúce kritériá pre liečbu alteplázou, má dostať antiagregačnú liečbu, podľa odporučení kyselinu acetylosalicylovú (ASA) v dávke 325 mg.
-
Antiagregačná alebo antikoagulačná liečba
Podanie inej antiagregačnej alebo antikoagulačnej (protizrážanlivej) liečby nie je jednoznačne dané odporučeniami. Ležiaci pacienti dostávajú ako prevenciu trombózy dolných končatín nízkomolekulové heparíny vo forme injekcií vnútrožilovo alebo podkožne. Súčasne lekári liečia sprievodné ochorenia (vysoký tlak, cukrovka, porucha metabolizmu tukov, bolesti hlavy, epileptické záchvaty - ak sa vyskytnú - a iné).
Opatrný treba byť najmä pri znižovaní krvného tlaku, pretože jeho prudké zníženie by mohlo zhoršiť príznaky nedokrvenia mozgu. U pacientov so závažným zúžením cievy prichádza do úvahy aj operačná liečba. Na úpravu hladiny cholesterolu, ale aj na ovplyvnenie cievnej steny, pacient užíva lieky s účinnou látkou atorvastatín. Súčasťou liečby je dodržiavanie správnej životosprávy a fyzická aktivita.
Po prekonanej cievnej mozgovej príhode musí pacient užívať ako prevenciu pred opakovaním CMP antiagregačnú liečbu.
-
CMP antiagregačná liečba
Antiagregačna liečba - kyselina acetylosalicylová, clopidogrel, dipyridamol + ASA. V prípade fibrilácie predsiení ako príčiny CMP musí pacient užívať antikoagulačnú liečbu.
Niektoré typy CMP si vyžadujú chirurgickú liečbu. Napríklad ak sa pri krvácaní do mozgu dokáže aneuryzma alebo arteriovenózna malformácia.
-
Chirurgická liečba
Krvácanie do mozgu môže byť liečené operačne. Ak sa neurochirurg nerozhodne pre operačné riešenie, pacient je liečený konzervatívne – lieči sa opuch mozgu a takisto sprievodné ochorenia.
Pri subarachnoidálnom krvácaní (krvácaní pod mozgové obaly) sa po jeho dôkaze (CT vyšetrením alebo lumbálnou punkciou) doplní angiografické vyšetrenie. V prípade, že vyšetrenie dokáže aneuryzmu alebo arteriovenóznu malformáciu, ihneď sa situácia konzultuje s neurochirurgom a zvažuje sa operačný zákrok. Pokiaľ je pacient pri vedomí, bez výraznejšieho motorického postihnutia a je predpoklad, že zvládne operáciu, dochádza k chirurgickému zákroku. Dnes už je možná aj liečba, pri ktorej sa aneuryzma vyplní materiálom zavedeným cez cievu. Ak to nie je možné, pacient dostáva medikamentóznu liečbu a musí dodržiavať prísny pokoj na lôžku, podľa stavu 2 – 3 týždne.
Súčasťou liečby cievnej mozgovej príhody je rehabilitácia a podľa potreby logopedické cvičenia. Rehabilitáciu by mal pacient začať čo najskôr po prekonaní kritického stavu. Následky CMP sú priamo úmerné kvalite a intenzite rehabilitácie.
Prevencia
Ktoré faktory sú varovným signálom?
-
rodinná predispozícia na mozgové príhody alebo srdcový infarkt
-
vek nad 55 rokov
-
vysoký krvný tlak
-
cukrovka
-
porucha metabolizmu tukov
-
vysoké hladiny cholesterolu
-
triglyceridov
-
ochorenie srdca – fibrilácia predsiení
-
prekonaná cievna mozgová príhoda
-
poruchy zrážania krvi
-
fajčenie
-
nadváha až obezita
-
fyzická inaktivita
-
nadmerná konzumácia alkoholu
-
užívanie hormonálnych liečiv s obsahom estrogénu (antikoncepcia)
-
užívanie drog
Čo patrí medzi základné preventívne opatrenia?
Zdravý životný štýl
-
kontrola vysokého krvného tlaku
-
diéta
-
zníženie cholesterolu a nasýtených tukov
-
konzumácia ovocia a zeleniny
-
absencia fajčenia
-
udržiavanie telesnej hmotnosti
-
pravidelný pohyb a cvičenie (bežne stačí 150 minút aeróbneho cvičenia za týždeň)
Preventívna medikácia
-
antikoagulačná liečba
-
antiagregačná liečba
Slovo na záver
Cievne mozgové príhody predstavujú závažný celospoločenský problém. V roku 2011 boli treťou najčastejšou príčinou úmrtí vo svete aj na Slovensku a vyžadujú si značné ekonomické náklady na následnú starostlivosť o pacientov. Náklady na prevenciu a včasnú liečbu CMP v akútnom štádiu sú nižšie ako náklady na následnú ošetrovateľskú starostlivosť, nehovoriac o kvalite života pacientov. Preto je potrebné venovať dostatočnú pozornosť prevencii CMP a osvete ľudí, aby prichádzali do nemocnice včas, kým je možnosť zvrátiť nepriaznivý vývin cievnej mozgovej príhody.