ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION
HÔPITAL DE FREYMING MERLEBACH
2 rue de France
57804 FREYMING MERLEBACH
JANVIER 2020
SOMMAIRE
SOMMAIRE ... 2
INTRODUCTION ... 3
PRÉSENTATIONDEL'ÉTABLISSEMENT ... 4
DÉCISIONSDELAHAUTEAUTORITÉDESANTÉ………..5
PRÉSENTATIONDESRÉSULTATSPARTHÉMATIQUE ... 6
THÉMATIQUE« MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT »... 7
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INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé.
Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.
2. L'additif au rapport de certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
• l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
• les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Le présent additif au rapport de certification rend compte de l'analyse du compte qualité supplémentaire communique par l'établissement après une certification avec obligation(s) d'amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d'amélioration et se fait selon 3 axes :
• L'identification et la hiérarchisation des risques,
• La cohérence et déploiement du programme d'actions,
• La mobilisation des données et évaluation du programme d'actions,
Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l'additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
HÔPITAL DE FREYMING MERLEBACH Adresse
Département / région
2 rue de France
57804 Freyming Merlebach MOSELLE / GRAND-EST
Statut Privé
Type d'établissement Etablissement de santé privé d'intérêt collectif
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse
Entité juridique 750050759 CANSSM 77 avenue de Ségur
75714 PARIS 15
Etablissement de santé 570000489 POLE HOSPITALIER GERIATRIQUE DE
CREUTZWALD
5 rue des Lupins 57150 Creutzwald
Etablissement de santé 570000091 HOPITAL DE FREYMING
MERLEBACH 2 rue de
France Bp 50161
57804 Freyming Merlebach Etablissement de santé 570015776 UNITE DE SOINS DE LONGUE
DUREE DU POLE GERIATRIQUE DE
CREUTZWALD
5 rue des Lupins 57150 Creutzwald
Activités
Type de prise en charge Activités Nombre de lits
d'hospitalisation
Nombre de places d'hospitalisation partielle
HAD HAD / /
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DÉCISION
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
1. Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l'analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l'établissement avec recommandations d'amélioration.
2. Décisions
RECOMMANDATIONS D'AMELIORATION Management de la qualité et des risques
Parcours du patient
3. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.
Votre prochain Compte Qualité devra nous parvenir au format V2020. La HAS ne manquera pas de vous informer des développements en cours de cette future version.
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
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THÉMATIQUE « Management de la prise en charge médicamenteuse du patient »
1. Identification & hiérarchisation des risques
Axes d'analyse Réponse Constat
Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l'identification des risques ?
Oui L'hôpital de Freyming-Merlebacha identifié des risques en lien avec tous les écarts du rapport de certification concernant la thématique sur le management de la prise en charge médicamenteuse (prescription, dispensation, administration, médicaments thermosensibles, chariot d'urgence vitale).
Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées) ?
Partiellement Au niveau des risques en lien avec des écarts du rapport de certification, l'hôpital de Freyming-Merlebach a mentionné dans la partie commentaire les actions engagées.
Néanmoins, il n'a pas réalisé une analyse des causes écrite au niveau de chaque risque permettant d'expliquer le choix des risques.
Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise ?
Oui Il existe une cohérence entre les niveaux de maitrise des risques, les dispositifs de maitrise et les plans d'actions finalisés, en cours et non-initiés.
2. Cohérence et déploiement du programme d'actions
Axes d'analyse Réponse Constat
Actualisation du plan d'actions au regard des risques ?
Oui Le plan d'actions a été réactualisé au regard des risques. La majorité des actions d'amélioration sont mises en place.
Cohérence et déploiement du plan d'actions ?
En grande partie La majorité des actions d'amélioration, en lien avec les écarts, sont mises en œuvre. Elles concernent :
Chariot d'urgence :
Une composition uniforme des chariots et mallettes d'urgence a été revue en septembre 2019 COMEDIMS et validée en CME avec retrait du propofol et kétamine. Une étiquette intitulée « Médicament à risques » a été collée sur l'ampoulier de tous les médicaments à risques et notamment sur l'emplacement des ampoules de Midazolam de l'ensemble des chariots d'urgence. Une procédure « Médicaments à risques liste stockage moyen d'alerte contrôle » a été révisée avec une présentation en COMEDIMS et une validation en CME.
En septembre 2019, les chariots et mallettes d'urgence ont été modifiés et une procédure de suivi mensuel a été rédigée. Chaque service gère son chariot d'urgence. En plus de leur chariot, l'HAD gère celui de la Balnéothérapie et l'HDJ gère celui du plateau technique.
Médicaments à risques :
Un rangement séparé du KCl dans tous les services de soins a été réalisé.
La liste des médicaments à risque a été diffusée à l'ensemble des prescripteurs et affichée dans les services de soins infirmiers des différents secteurs.
Médicaments thermosensibles :
Les deux armoires contenant les médicaments thermosensibles de la PUI disposent d'une sonde d'enregistrement intégrée.
Prescriptions :
Des durées de prescription, valable en ville, ont été mises en conformité : Limitation des
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9 par le pharmacien. Néanmoins, l'évaluation permettant de dire si cette organisation est effective n'a pas été réalisée.
Préparations magistrales :
Les préparations magistrales ne sont plus réalisées à la PUI de l'hôpital. Une procédure définissant les règles a été validée avec le groupe SOS pour la PUI de l'Hôpital de St Avold.
Traçabilité administration :
La procédure d'administration des médicaments a été révisée en mars 2019 et précise les cas du SSR, du SLD et de l'HAD pour notamment « la non administration » d'un
médicament. La procédure relative à l'administration en hospitalisation de Jour SSR a également été mise à jour en septembre 2019.
Un rappel des procédures circuit du médicament par les cadres de santé a été réalisé afin que la distribution des médicaments soit un acte réservé qu'aux IDE. Un groupe de travail sur le circuit du médicament afin de modifier l'horaire du poste d'IDE d'après-midi afin d'élargir l'amplitude du poste pour faciliter le respect des bonnes pratique et mettre à jour les procédures.
Les procédures prévoient la traçabilité des mentions "patient autonome" et " vérification de la prise des médicaments" dans le dossier patient informatisé.
Échéances définies et acceptables ? Oui Toutes les actions d'amélioration du plan d'actions ont une échéance à très court terme (fin 2019). Un certain nombre d'actions sont finalisées.
Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions ?
En grande partie Une grande partie des actions d'amélioration ont une modalité de suivi mentionnée. Elles permettent de suivre l'état d'avancement des actions en cours et de mesurer l'efficacité des actions finalisées pour certaines.
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d'actions
Axes d'analyse Réponse Constat
Actualisation des données suite au rapport de certification ?
En grande partie En dehors de 2 EPP dont l'une sur la prescription, aucune autre donnée n'est mentionnée dans le compte qualité. En effet, l'établissement n'a pas mentionné les résultats de plusieurs audits dont un récent sur le circuit du médicament, date du 7 au 9 octobre 2019.
Présence de résultats démontrant une amélioration ?
En grande partie L'audit du circuit du médicament ciblé sur les pratiques des soignants, réalisé du 7 au 9 octobre 2019, montre entre autre que :
- 100% des distributions médicamenteuses sont assurées par les IDE
- 88% des cas, la traçabilité de l'administration est réalisée en temps réel. Les 2 cas où cela n'a pas été le cas est sur le site de Creutzwald où la WIFI a connu un bug qui a été résolu.
- 81% des cas, toute absence de prise de médicaments est enregistrée et justifiée.
- 56% des cas, la capacité d'autonomie à la prise du traitement est prescrite et la prise effective des médicaments per os est vérifiée.
- 53% des cas, dans le cas d'un patient autonome, les consignes particulières de prise lui sont rappelées.
- 69% des cas, les IDE disposent d'une liste des médicaments à risque.
- 100% des cas, les médicaments apportés par le patient sont stockés dans une zone dédiée de l'unité de soins et lui sont restitués en fin de séjour.
- 88% des cas, la fiche de contrôle de température du réfrigérateur est renseignée tous les jours.
- 92% des professionnels savent reconnaitre les médicaments à risques dans le chariot