#96 : La fracture instrumentale est-elle une catastrophe ?
Le bris instrumental est l'un des événements le plus redouté et le plus stressant pour un dentiste au cours d'un traitement endodontique. Il n'arrive pas si souvent que ça, néanmoins ce type d'incident est très largement étudié, et on en parle beaucoup au sein de la communauté des dentistes.
Mais est-ce vraiment si grave que cela, de casser un instrument ? Une dent présentant un fragment instrumental est-elle forcément à extraire ? Nous allons tenter d'y répondre en nous aidant d'un article paru il y presque dix ans: le « Spili 2005 ».
C'est ce sujet que je vous propose d'aborder pour cette 96ème réponse d'expert d'Endo Académie.
La fracture instrumentale
La fracture instrumentale arrive dans peu de cas. Elle est directement liée aux évolutions technologiques, au respect du protocole de glide-path, et à l'adéquation entre ce protocole et l'anatomie canalaire. On ne peut pas vraiment donner de fréquence de survenue, car les études mesurent les limes manuelles, les limes mécanisées en acier, en NiTi simple, en NiTi avec traitement thermique, des Lentulos, entre autres. Il est difficile d'ailleurs de voir si le taux baisse ou non avec l'évolution technologique. On parle selon les études de 0,25 à 6%, c'est donc une fourchette large mais assez faible.
Quand on étudie le sujet, on tombe forcément sur l'article de Spili, Parashos et Messer, paru en 2005 dans le Journal of Endodontics, souvent abrégé en « Spili 2005 ». Cet article parle de l'impact de la fracture instrumentale sur le pronostic endodontique. Ce n'est pas le premier, ni le dernier, mais l'angle adopté est intéressant: il mesure au sein d'un cabinet composé d'endodontistes exclusifs les taux de succès sur des cas où un instrument a été fracturé au cours de leur traitement.
Il faut préciser que l'étude court de 1990 à 2003, avec toutes les évolutions technologiques que l'on a connu durant ce laps de temps. Des facteurs ont été évalués comme la présence ou non de lésion peri-apicale, le taux de fracture, le type d'instrument fracturé, la localisation de l'instrument fracturé, le type de traitement (initial ou retraitement), entre autres.
Quels sont les résultats ?
Les résultats recueillis peuvent paraître étonnants. Le taux de fracture total est de 3,3%. Les instruments en Nickel-Titane représentent 78% des fractures. Les taux de succès des cas avec casse instrumentale est de 92% et sans casse de 95%. La différence n'est pas significative, on peut donc dire que dans l'ensemble un instrument fracturé par un endodontiste expérimenté n'entraîne pas de baisse du taux de succès.
Le facteur le plus important est la présence ou non de lésion peri-apicale: le risque d'échec est cinq fois plus élevé en présence d'une lésion. C'est le seul facteur significatif. Ce résultat est constant avec d'autres chiffres trouvés dans des études ultérieures. En l'absence préalable de lésion peri-apicale, la fracture d'un instrument endodontique ne change pas significativement le taux de succès. En présence de lésion peri-apicale, le bris instrumental diminue le taux de succès de 6,2%. C'est notable, mais n'est pas significatif statistiquement. Cela pourrait le devenir dans une étude plus puissante.
Il ne s'agit pas ici de dire qu'un instrument fracturé n'a aucune conséquence sur le pronostic: cela dépend de plusieurs facteurs, et chaque cas est différent. Néanmoins, on va pouvoir tirer quelques conclusions de cette étude.
Les conclusions de cette étude
D'abord, casser un instrument, ce n'est pas une catastrophe, et encore moins un motif d'extraction. Les omnipraticiens et les endodontistes cassent des instruments, et cela ne condamne pas la dent traitée. C'est un aléa thérapeutique, ce n'est pas une faute, donc : Stay cool, ça arrive à tout le monde.
Ensuite, quand on casse un instrument sur une dent vivante, il vaut mieux aller jusqu'au bout du traitement plutôt que d'adresser à un endodontiste. Le délai entre le premier soin et le second peut conduire à l'apparition d'une lésion apicale qui elle-même peut diminuer le pronostic. Il vaut mieux donc obturer avec l'instrument en place dans le cas d'un traitement initial sur dent vivante. Enfin, on peut en conclure que la qualité de l'obturation n'a pas un rôle prépondérant dans le pronostic, si on considère qu'un instrument fracturé dans un canal à la fin du traitement équivaut à une obturation médiocre. Un traitement bien exécuté a de bonnes chances de succès, même avec un instrument fracturé.
Une dernière recommandation: prenez le temps de réaliser un bon glide-path. Ce n'est pas du temps perdu, c'est du temps consacré à une étape cruciale. Ce laps de temps vous permet de sécuriser la mise en forme et de diminuer le risque de casse.
En conclusion
Un traitement endodontique réalisé dans les règles de l'art minimise grandement l'impact d'un instrument fracturé. Et ce niveau de qualité de soin est atteignable par tous les omnipraticiens qui s'en donnent la peine. Cet article permet d'étayer la prise de décision per-opératoire, la plus difficile dans notre discipline. Enfin, le Spili 2005 a cet avantage formidable, il nous déculpabilise d'un évènement très frustrant: le bris instrumental. Évènement tellement commun qu'on en a pas fini d'en discuter.
A très bientôt.
ENDO-ACADÉMIE
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