On violence in health care: between violence against caregivers and violence of care
10.4081/rp.2023.800
Dopo avere indicato alcune caratteristiche psicologiche della violenza, l’articolo si rivolge in particolare ai fenomeni della violenza sociale, istituzionale e politica, notando come dopo gli scritti di Freud sulla guerra e sulla psicologia delle masse questo argomento sia stato piuttosto trascurato dalla ricerca psicoanalitica. Viene poi osservato come in questi ultimi anni, dopo l’11 settembre, sul tema si sia destato un grande interesse da parte degli psicoanalisti e dei gruppoanalisti. Quindi vengono esplorate le radici socio-culturali della violenza e il ruolo esercitato congiuntamente dalle norme e dalle pressioni dei gruppi e delle culture istituzionali e dalle tendenze passivo-dipendenti e conformistiche degli individui. L’articolo si occupa poi specificamente della violenza nei contesti sanitari, esplorando quella agita contro i curanti, in particolare dopo la pandemia da COVID, sia da parte degli utenti sia da parte dei media e della pubblica opinione, sul piano fisico, verbale e psicologico, così come la violenza istituzionale – che alimenta conflitti tra i vari attori del sistema sanitario - e quella intrinseca ai processi di cura, i quali spesso richiedono al paziente di sottoporsi a misure e condizioni oggettivamente penose o costrittive. Nella parte conclusiva vengono indicati alcuni approcci e metodi che si sono rivelati utili per prevenire queste forme di violenza.
application/pdf
2037-7851
800
3
it
Mario Perini
https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0
Ricerca Psicoanalitica
malattia e colpa
Sulla violenza in sanità: tra la violenza contro i curanti e la violenza delle cure
Text.Serial.Journal
https://www.pagepress.org/socialsciences/rp
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Dialoghi
2023-12-19
2023-04-09
2023-12-19
2023-12-19
Ricerca Psicoanal
Mario Perini
2023/12/19
10.4081/rp.2023.800
Il Nodo group - Società Psicoanalitica Italiana
2037-7851
3
malattia e colpa
it
Zimbardo, P.G. (2007). The Lucifer Effect: Understanding How Good People Turn Evil. Random House, London. (Tr. it. L’effetto Lucifero: Cattivi si diventa? Raffaello Cortina Editorie, Milano 2008).
Sulla violenza in sanità: tra la violenza contro i curanti e la violenza delle cure
https://www.pagepress.org/socialsciences/rp/article/download/800/844
34
                                     Ricerca Psicoanalitica | pISSN 1827-4625 | Anno XXXIV, n. 3, 2023
                                                                                doi:10.4081/rp.2023.800


                                                                                           DIALOGHI



Sulla violenza in sanità: tra la violenza contro i curanti
e la violenza delle cure

Mario Perini*




SOMMARIO. – Dopo avere indicato alcune caratteristiche psicologiche della violenza, l’articolo
si rivolge in particolare ai fenomeni della violenza sociale, istituzionale e politica, notando
come dopo gli scritti di Freud sulla guerra e sulla psicologia delle masse questo argomento
sia stato piuttosto trascurato dalla ricerca psicoanalitica. Viene poi osservato come in questi
ultimi anni, dopo l’11 settembre, sul tema si sia destato un grande interesse da parte degli
psicoanalisti e dei gruppoanalisti. Quindi vengono esplorate le radici socio-culturali della
violenza e il ruolo esercitato congiuntamente dalle norme e dalle pressioni dei gruppi e delle
culture istituzionali e dalle tendenze passivo-dipendenti e conformistiche degli individui.
L’articolo si occupa poi specificamente della violenza nei contesti sanitari, esplorando quella
agita contro i curanti, in particolare dopo la pandemia da COVID, sia da parte degli utenti sia
da parte dei media e della pubblica opinione, sul piano fisico, verbale e psicologico, così come
la violenza istituzionale – che alimenta conflitti tra i vari attori del sistema sanitario - e quella
intrinseca ai processi di cura, i quali spesso richiedono al paziente di sottoporsi a misure e
condizioni oggettivamente penose o costrittive. Nella parte conclusiva vengono indicati alcuni
approcci e metodi che si sono rivelati utili per prevenire queste forme di violenza.

Parole chiave: violenza; aggressività; violenza istituzionale; conformismo; relazioni di cura;
stress e burnout; malattia e colpa.




    La questione della violenza è oggi più che mai centrale nelle riflessioni
sulla realtà sociale, sull’educazione, sulla politica, sulla qualità della vita
lavorativa, sulla cittadinanza, in un momento storico segnato da scontri
militari, politici ed economici, da persecuzioni religiose, da moti di piazza,
aggressioni di gruppo e violenze private. Il tema è del resto molto più
complesso di quanto a volte non si dica o non si pensi, tanto nei contesti
collettivi così come nella vita privata, ed è di difficile interpretazione quando
si verifica nei ‘luoghi di cura’, come gli ospedali, i pronti soccorsi e gli
ambulatori dei medici di famiglia. Spesso, da parte sia della pubblica



    *Il Nodo group - Società Psicoanalitica Italiana. E-mail: mario.perini1948@gmail.com
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opinione sia delle persone o delle istituzioni interessate, si tende a ritenere
che sia sufficiente ribadire che le violenze non vanno tollerate, stabilire
norme e sanzioni contro i comportamenti violenti e istituire dispositivi di
sicurezza come sistemi d’allarme o posti di polizia. Decisioni come queste
sono senza dubbio necessarie, ma è cruciale essere consapevoli che non sono
sufficienti.
    Una prima considerazione è che, se la violenza negli individui, nei gruppi
e nelle società è sempre esistita, come ci mostrano la storia e la comune
esperienza (anche quella attuale, visto che siamo in tempo di guerra), ci si
può chiedere se oggi il problema non stia tanto nell’aumento della sua forza
o frequenza, quanto piuttosto nei cambiamenti culturali, nell’indebolimento
degli argini educativi e nel tramonto delle istanze regolatrici – quelle che
Kaës chiamava ‘garanti metasociali’ (Kaës, 2005), in primo luogo nella
famiglia e nella scuola e poi anche nei contesti collettivi e oggi in particolare
nel mondo del digitale e dei social media.
    In secondo luogo dobbiamo constatare come i rischi legati a una cultura
della violenza – soprattutto quando si indirizza al mondo della sanità – non
consistano solo nelle aggressioni fisiche, ma anche nelle ben più frequenti
aggressioni verbali e psicologiche, che possono tradursi in una vasta
gamma di comportamenti, dalle frasi sgarbate alle espressioni di disprezzo
della mimica facciale, dal linguaggio dell’odio su Facebook alle denunce
penali, aggressioni che sono spesso non meno lesive delle ferite materiali.
    Infine vorrei segnalare un fattore di grande rilievo ma spesso ignorato
o sottovalutato: la violenza dell’istituzione, che a volte reagisce a quella
degli individui (come nel caso delle forze armate, del carcere o della
pubblica sicurezza), ma altre volte nasce al proprio interno in modo del
tutto spontaneo e imprevedibile, quando non sia addirittura intrinseca alla
propria cultura di base, come nelle organizzazioni criminali, nel terrorismo
e in certi estremismi ideologici, ma a ben vedere in qualche misura persino
nei mercati finanziari, nelle strategie energetiche e nelle politiche
migratorie.
    Prima di affrontare il tema specifico della violenza nei contesti sanitari
occorre distinguere con chiarezza la violenza dall’aggressività, anche se
spesso sono usate come sinonimi. Va detto in primo luogo che l’aggressività
e l’odio, non diversamente da emozioni positive come l’amore, la tenerezza,
la fiducia e la solidarietà, sono emozioni del tutto naturali e persino fisiolo-
giche nella nostra specie. Per comprendere questa affermazione basterebbe
osservare il comportamento spontaneo dei bambini piccoli in un nido, ad
esempio quando qualcuno di loro si metta a giocare con il giocattolo di un
altro bambino.
    Senza una dotazione congenita di aggressività probabilmente non
potremmo sopravvivere a lungo nemmeno in un contesto sociale sufficien-
temente sicuro.
         Sulla violenza in sanità: tra la violenza contro i curanti e la violenza delle cure   491



Violenza e aggressività

    La globalizzazione indubbiamente ha reso la violenza un fenomeno assai
più difficile da definire che in tempi passati: correnti violente e di sopraffa-
zione si muovono velocemente ormai su tutte le reti che connettono luoghi,
persone, risorse e istituzioni in ogni parte della terra. La più clamorosa delle
sue manifestazioni, la guerra, che ha devastato il pianeta per secoli fino a sfio-
rare l’olocausto nucleare e che sta tornando a minacciare gli equilibri plane-
tari, è oggi un fenomeno più limitato, locale, mobile e per lo più di breve dura-
ta, o si trasforma in uno stillicidio di violenze quotidiane che durano decenni,
oppure decorre sotterranea e insidiosa come il terrorismo, i traffici delle mafie
o le operazioni dei servizi segreti. Ad essa peraltro si sono aggiunte le nuove
guerre e violenze della post-modernità, quelle combattute con le armi dei
mercati finanziari, delle risorse energetiche, delle migrazioni e delle politiche
del lavoro, oltre alle violenze collettive erratiche, e più o meno ideologiche,
di certi gruppi estremisti e in generale delle masse urbane impoverite e spa-
ventate. Ad alcune di queste violenze le istituzioni della politica, della giusti-
zia, dell’ordine pubblico e persino quelle del welfare non di rado rispondono
con una violenza simmetrica: basti pensare alle risse a Montecitorio, alle cro-
ciate dei sindaci-sceriffi contro barboni e immigrati, ai pestaggi a cui indulge
una frangia violenta delle forze dell’ordine, e, per restare nel territorio della
salute mentale, agli abusi della contenzione fisica e di quella farmacologica.
    Per non parlare delle nuovissime forme di violenza organizzata ed agita
sui social media, dal cyberbullismo alle sfide distruttive (le cosiddette chal-
lenge), dalle sextortion (i ricatti che utilizzano immagini erotiche rubate agli
archivi privati) alle innumerevoli forme di ‘linguaggio dell’odio’ che popo-
lano la rete.
    La psicoanalisi, che fin dai suoi esordi ha esplorato a fondo le dimensio-
ni individuali e familiari della violenza, sembra ancora alquanto disarmata,
tanto sul piano teorico quanto su quello operativo, di fronte a fenomeni
complessi come la violenza sociale, istituzionale, geopolitica.
    Trascurerò per gli scopi di questo articolo tutta la vexata quaestio della
natura e delle origini dell’aggressività, la contrapposizione tra approcci
‘disposizionali’ e ‘situazionali’, la contesa tra l’innatismo degli etologi
(compresa la Klein della pulsione di morte) e le varie teorie frustrazionali
(Dollard et al., 1957), deprivative (Winnicott, 2005), post-traumatiche (De
Zulueta, 1999) o basate sul social learning (Bandura, 1973). L’influenza
della struttura sociale, dell’educazione e della cultura, che Freud anche
all’interno del modello pulsionale non aveva certo sottovalutato, era però
sostanzialmente ricondotta ad un ruolo da ‘guardiani’ della civiltà contro
l’irrompere degli istinti aggressivi, che venivano trattati con la repressione
o con la sanzione da parte di un SuperIo espressione incarnata delle norme
sociali correnti (Freud, 1912-13; 1915; 1921; 1929; 1932; 1934-38).
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    Nemmeno mi occuperò della violenza come modalità di relazione inter-
personale o come causa o viceversa come espressione di varie forme di psi-
copatologia.
    Credo che sarebbe utile, in via preliminare, considerare l’esistenza di
forme diverse di aggressività – da quelle strumentali (per ottenere un risul-
tato) a quelle identitarie (per separare se stessi dagli altri), da quelle impul-
sive (per scaricare una tensione) a quelle difensive (per proteggersi da un
pericolo) o post-traumatiche (per evacuare il dolore dell’esperienza del
trauma) – diversità che anche le neuroscienze tendono a ricondurre a diffe-
renti sistemi ormonali e neuronali.
    Come già detto sarebbe opportuno anche tenere distinte l’aggressività e
la violenza come assetti psicologici diversi, sul piano emotivo, cognitivo e
comportamentale.
    In questo senso la violenza potrebbe essere definita come ‘una forma di
aggressività che assume nel suo sviluppo lo scopo di arrecare danno alla vit-
tima1’. La componente violenta è accessoria e dunque possono esservi
forme di aggressività prive di violenza, mentre è difficile immaginare una
forma di violenza senza aggressività. Queste considerazioni ci permettono
di intuire che se per garantire un ambiente sicuro la violenza dev’essere
impedita, contrastata e punita, l’aggressività invece dobbiamo imparare a
conoscerla per governarla e proprio per evitare che si trasformi in violenza.
    Nel suo articolo ‘Freud e la violenza’ David Benhaim scrive:

          ‘L’opera freudiana è attraversata da un’analisi densa, ricca, rigorosa e profonda
          della Kultur, che permette di osservare il fenomeno della violenza nella sua
          essenza. (…) da ‘Totem e Tabù’ a ‘L’uomo Mosè e la religione monoteistica’,
          passando per ‘Considerazioni attuali sulla guerra e sulla morte’, ‘Psicologia
          delle masse e analisi dell’Io’, ‘Il disagio della civiltà’ e ‘Perché la guerra?’,
          Freud non smette di tornare sulla questione della violenza dell’uomo nella sua
          dimensione non soltanto sociale, ma anche culturale e antropologica.’
          (Benhaim, 2010)

   Tuttavia, il termine violenza – osserva ancora Benhaim – non fa parte
del lessico psicoanalitico, così come non appartiene alla maggior parte degli


      1  In effetti molti studi psicologici hanno esplorato le analogie e le differenze tra
aggressività e violenza, sottolineando le prime ovvero le seconde, così come la presenza o
meno di intenzionalità nell’aggressione alla vittima, il ruolo degli impulsi e dei relativi con-
trolli, quello della regolazione delle emozioni, quello delle fantasie inconsce e delle convin-
zioni deliranti, senza contare la cruciale influenza esercitata dalla cultura di appartenenza e
dalle relative norme sociali. Per gli scopi di questo articolo mi limiterò a considerare una dif-
ferenza di tipo ‘fenomenologico’: l’aggressività sarebbe essenzialmente un’emozione, uno
stato mentale, mentre la violenza è un comportamento, la cui conseguenza per l’oggetto a
cui è rivolta, a prescindere dalle intenzioni sottostanti, è sempre un danno, una ferita, un’ap-
propriazione o persino la sua distruzione.
         Sulla violenza in sanità: tra la violenza contro i curanti e la violenza delle cure   493



analisti, da Freud in poi, l’interesse per le forme di violenza sociale che esu-
lino dal perimetro delle relazioni familiari o dai comportamenti dei pazienti
psichiatrici nei contesti di cura.
    La violenza è stata naturalmente oggetto di ampie riflessioni e di studi
accurati da parte delle scienze storiche, politiche e sociali, e molti autori,
saggisti e romanzieri, da Konrad Lorenz ad Hannah Arendt, da Joseph
Conrad a Primo Levi, hanno esplorato in profondità il ‘cuore di tenebra’ del
genere umano, mentre gli psicoanalisti si sono dedicati soprattutto alla vio-
lenza privata, nascosta nell’interiorità, sporgendosi assai raramente a guar-
dare fuori dalla finestra della stanza d’analisi.
    Ci sono state peraltro alcune rilevanti eccezioni, come ad esempio: i)
Hannah Segal e Franco Fornari sulla guerra e la minaccia nucleare (Segal,
1997; Fornari, 1966; Fornari et al., 1978); ii) Rafael Moses, Shmuel Erlich
e altri analisti impegnati nell’associazione PCCA (Partners in confronting
collective atrocities) sui temi dell’Olocausto, del conflitto Israelo-
Palestinese e di altre violenze internazionali (Erlich et al., 2009); iii) Vamik
Volkan sui conflitti interetnici e il terrorismo (Volkan 2006; Varvin &
Volkan, 2003); iv) Silvia Amati Sas sulla tortura e sul trattamento dei rifu-
giati (Amati Sas, 2003); v) Peter Fonagy, Stuart Twemlow e altri analisti
americani sulla violenza urbana e sul bullismo nelle scuole (Fonagy, 2001;
Twemlow, 2000).
    Un interessante volume curato da Janine Puget, René Kaës e altri e inti-
tolato ‘Violenza di stato e psicoanalisi’ raccoglie la testimonianza e la rifles-
sione di alcuni analisti argentini – tra i quali Armando Bauleo, Marie
Langer e la stessa Puget – che, nella loro vita e nella loro professione, hanno
patito le violenze inflitte dalla dittatura militare. La recensione dell’editore
italiano pone alcune questioni di rilevo a questo proposito:

     ‘Quali sono le conseguenze quando la violenza di Stato irrompe nella storia
     degli uomini e delle donne? In che cosa il traumatismo che si crea differisce da
     quello che l’ordinaria pratica psicoanalitica conosce? (…) gli autori s’interroga-
     no sulla genesi dell’autoritarismo, ne analizzano gli effetti della comparsa di
     patologie gravi, nell’elaborazione di lutti particolari, nella trasmissione dell’or-
     rore e della vergogna, nel lavoro della memoria nelle situazioni di rottura estre-
     ma (…) L’importanza di questi contributi è soprattutto nel suo mostrarci degli
     psicoanalisti che cercano di pensare l’impensabile: pensare, cioè, una violenza
     che tende precisamente a distruggere la capacità di pensare e di agire. I vari
     saggi interrogano la teoria, la pratica clinica e l’etica psicoanalitica nel regime
     di terrorismo di Stato.’ (Puget et al., 1989)

    L’11 settembre 2001 con l’attentato alle Torri Gemelle ha cambiato il
volto del pianeta, confrontandolo con un fenomeno inedito e impensabile, il
terrorismo globale, con la sua illimitata potenza distruttiva e la sua ubiquità:
una violenza senza confini. Anche la psicoanalisi ha dovuto confrontarsi
con questo nuovo e sconcertante abisso, se non altro per provare a fornire a
494                                      Mario Perini



chi con esso doveva imparare a convivere il proprio contributo distintivo: la
pensabilità.
   Da allora l’interesse degli analisti per lo studio della violenza sociale è
venuto crescendo in misura considerevole, come testimoniano alcune più
recenti pubblicazioni sul terrorismo, la guerra, la violenza politica. Un altro
segnale chiaro e forte all’interno della comunità degli analisti italiani è il
succedersi incalzante negli ultimi anni di eventi, seminari e convegni dedi-
cati al tema della violenza.


Violenza, norme socio-culturali e dinamiche istituzionali

    L’esperienza della storia – quella passata come quella attuale – ci parla
di violenze che difficilmente possono essere rimandate alla sfera privata,
ma puntano il dito direttamente sul ruolo del contesto politico-culturale e
delle istituzioni. La violenza non è un prodotto impersonale della società,
è figlia dell’uomo e delle sue zone d’ombra. Ma sono la società e le sue isti-
tuzioni a evocarla, a darle forma e direzione e soprattutto a moltiplicarla e
a trasformarla in cultura.
    La psicologia sociale considera la violenza come l’espressione di una
dialettica tra la disposizione individuale all’aggressività e l’influenza di
situazioni sociali competitive, deprivate o problematiche, capaci di generare
esperienze traumatiche, disturbi dell’attaccamento e indebolimento del
legame sociale.
    In una delle sue ultime interviste Primo Levi diceva:

      ‘Il seme di Auschwitz non dovrebbe rigermogliare, ma è vicina la violenza, è
      attorno a noi e c’è una violenza che è figlia della violenza. Ci sono legami sot-
      terranei fra la violenza delle due guerre mondiali e la violenza a cui abbiamo
      assistito in Algeria, in Russia, nella rivoluzione culturale cinese, in Vietnam. La
      nostra società, insieme con i mezzi d’informazione (pur così necessari) ci dà la
      disseminazione della violenza. Dispone di meccanismi che la ingigantiscono.’
      (Poli & Calvagno, 2013)

    Da questo punto di vista sono impressionanti i dati delle ricerche – le
prime delle quali risalgono ormai ad alcuni decenni fa – che esplorano i
legami tra la violenza collettiva (dei gruppi, delle masse, delle organizza-
zioni, degli stati e delle società) e le norme socio-culturali esplicite e impli-
cite che dominano il ventre molle delle nostre comunità, quello che potrem-
mo chiamare l’ ‘inconscio sociale’ (Hopper, 2003).
    Prescindendo dagli ovvi risvolti giuridici, possiamo affermare che per lo
più le azioni violente sono ritenute illegittime se infrangono le norme socia-
li correnti: la violenza della polizia quando risponde al fuoco dei criminali
è vissuta come legittima, al contrario se spara a persone disarmate. Le
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norme sociali implicite e non scritte perciò possono legittimare alcune
forme di violenza, talvolta persino quando la legge le ritenga un reato. È il
caso, ad esempio, della ‘norma della reciprocità’ che dal biblico ‘occhio per
occhio’ fino alle leggi USA che sanciscono il diritto privato al possesso (e
all’uso) di un’arma, autorizzano la vendetta come risposta a una violenza
subita. Ci sono poi le norme sociali che in ogni parte del mondo alimentano
la ‘violenza di genere’, ritenendo quasi accettabili le violenze se commesse
dai maschi, in particolare contro le donne, o che in nome della ‘privacy’
familiare giustificano molte delle condotte violente che si manifestano nello
spazio domestico.
    Particolarmente diffusa è poi la norma sociale, anch’essa implicita e non
scritta, che giustifica la violazione delle regole e delle leggi che limitano
l’aggressività, quando le persone facciano parte di un gruppo o si compor-
tino come una ‘folla’. Gustave le Bon e dopo di lui Freud e altri autori
hanno esplorato le dinamiche comportamentali ed emotive dei grandi grup-
pi: quando una folla sia resa cieca dall’idealizzazione del capo o delle opi-
nioni dominanti, dalla dismissione della capacità di pensare e dalla scom-
parsa delle regolazioni superegoiche, allora la violenza di massa è pronta a
dilagare come uno tsunami, sempre che non venga arruolata da qualche
polo di interessi politico-economici che provi a trasformarla in uno stru-
mento di potere.
    Non definirei certo Facebook o Twitter istituzioni violente, eppure sono
stati i social media negli ultimi anni a svolgere spesso un ruolo di ‘attratto-
re’ di comportamenti violenti collettivi, mobilitando flash mob, raduni di
piazza e risse di quartiere, o d’altra parte, su piani del tutto diversi, incitan-
do sulla rete forme varie di cyberbullismo, persecuzioni mediatiche e lin-
ciaggi morali. Anche la carta stampata e la televisione hanno fatto la loro
parte, ad esempio costruendo le cosiddette ‘macchine del fango’ ai danni di
questo o quel bersaglio pubblico. In entrambi i casi, come sappiamo, qual-
cuno ci ha anche rimesso la vita.
    L’influenza del gruppo sociale – specie quello ‘di riferimento’ – sul
modo di pensare e sulla vita di relazione dell’individuo è nota da tempo, e
per quel che riguarda la violenza sappiamo che il conformismo può anche
portare alla messa in atto di comportamenti che gli individui da soli non
adotterebbero. Il gruppo, specie se numeroso, offre la protezione dell’ano-
nimato e della diffusione della responsabilità. A questo proposito sono state
descritte delle dinamiche di ‘contagio sociale’ dove il ‘pensiero di gruppo’
(Janis, 1982) può operare come amplificatore delle tendenze aggressive
attraverso la prescrizione implicita di norme che definiscono il comporta-
mento richiesto ai membri per essere accettati dal gruppo e poter continuare
a farne parte. Il conflitto centrale è quello tra identità e appartenenza, e
quando in un soggetto o in un gruppo (o a volte in un popolo) la prima è
precaria e la seconda vitale, allora anche il ricorso alla violenza può diven-
496                                Mario Perini



tare un prezzo accettabile.
    Lo studio del conformismo e dell’obbedienza come effetti delle pressio-
ni esercitate del gruppo o da un intero sistema sociale ha prodotto evidenze
anche sperimentali di quanto sia facile commettere o non impedire atti vio-
lenti, normalmente ritenuti inaccettabili, se solo qualche alibi di tipo cultu-
rale, ideologico o scientifico, ne offra una qualche giustificazione plausibi-
le. Nell’esperimento di Stanley Milgram (1974) diverse persone mature ed
equilibrate finivano per somministrare dolorose scosse elettriche ad alcuni
detenuti convinte di operare nel superiore interesse della scienza (in realtà
nei macchinari non c’era corrente e le ‘cavie’ erano attori addestrati alla
simulazione). L’esperimento, che Milgram aveva condotto nel 1961, era
stato avviato poco dopo l’inizio del processo contro Adolf Eichmann a
Gerusalemme, anche come tentativo di rispondere alla domanda se fosse
possibile che Eichmann e tutti i suoi complici stessero semplicemente ese-
guendo degli ordini.
    Dieci anni dopo nell’Università di Stanford, a Palo Alto (California),
Philip Zimbardo riprodusse fedelmente l’ambiente di un carcere e a scopo
sperimentale lo fece gestire da 24 studenti universitari, scelti tra i più equi-
librati e maturi, assegnando loro casualmente il ruolo del detenuto o quello
della guardia e stabilendo una serie di regole molto rigide e spersonalizzan-
ti. Dopo appena due giorni si verificarono i primi episodi di violenza, con
intimidazioni, crudeltà e umiliazioni progressivamente sempre più incon-
trollate e destabilizzanti, finché l’esperimento non fu interrotto per evitare
il peggio. Zimbardo ha attribuito questi esiti drammatici a un processo col-
lettivo di ‘de-individuazione’, in altri termini una perdita del senso di Sé e
dell’identità personale, inghiottiti dal ruolo istituzionale e dalle sue richie-
ste. (Zimbardo, 2007)
    Potremmo dire che il conflitto etico invece che insistere sulla consueta
cerniera Es/SuperIo si sia spostato in quella tra SuperIo e Norme istituzio-
nali, dove la cultura dell’istituzione, fissata negli assunti di base di
Dipendenza e di Attacco/Fuga, poteva offrire ai suoi membri solo due ruoli:
quello di vittima e quello di persecutore. Abu Ghraib e Guantanamo sono
già lì, in tutta la loro chiarezza, così come gli orrori dei regimi afgano e ira-
niano o le torture del carcere di Santa Maria Capua Vetere.
    Parlare di violenza istituzionale significa descrivere un quadro comples-
so e multiforme, che si compone essenzialmente dei seguenti scenari:
1. l’istituzione ‘infettata dalla violenza’, laddove i comportamenti violenti
    che si esplicano nella vita istituzionale appaiono come forze ‘inquinanti’
    capaci di contaminare una cultura originaria sufficientemente sana.
    Possiamo immaginare che le organizzazioni ‘sane’ operino come conte-
    nitori solidi, illuminati e sicuri, capaci di arginare le ansie e le emozioni
    tossiche in grado di generare violenza, come l’invidia, l’avidità, la paura,
    l’odio e la rivalità; ma può accadere che qualcosa – lo stress, le culture
         Sulla violenza in sanità: tra la violenza contro i curanti e la violenza delle cure   497



   perverse, la riduzione delle risorse, le crescenti insicurezze provenienti
   dall’ambiente – le renda ‘malate’ o ‘intossicate’ indebolendone le fun-
   zioni regolative e aprendo la strada all’azione violenta come evacuazio-
   ne dell’ansia, della rabbia e del dolore.
2. l’istituzione ‘violentata’, ovvero colpita da un trauma catastrofico o
   cumulativo, che ne determina a lungo il destino, o in termini o di mal-
   funzionamento post-traumatico oppure di riproduzione ‘transgenerazio-
   nale’ del trauma e della violenza. Gruppi e istituzioni possono diventare
   oggetto di violenze e di traumi, come hanno osservato diversi analisti.
   Vamik Volkan in particolare, a partire dalla sua duplice esperienza nella
   terapia istituzionale degli psicotici all’Austen Riggs Center e nelle dina-
   miche dei grandi gruppi sociali nel contesto della diplomazia internazio-
   nale, descrive come nelle organizzazioni e delle società traumatizzate la
   molla della violenza sia spesso rappresentata da un ‘trauma scelto’
   (Volkan, 2001), un evento assunto da un gruppo o da una nazione come
   ferita aperta e non rimarginabile, causa e significante di ogni difficoltà,
   memoria traumatica e ‘legato’ di violenza da trasmettere attraverso le
   generazioni, come accade a volte ai bambini abusati.
3. l’istituzione violenta vera e propria, cioè un’istituzione dominata da una
   cultura organizzativa intrinsecamente violenta. Tralasciando l’ovvio
   riferimento alle organizzazioni criminali, alludo essenzialmente alle isti-
   tuzioni narcisistiche e a quelle perverse. Le organizzazioni narcisistiche
   e le loro leadership, dominate da culture auto-centrate e poco attente ai
   bisogni degli altri, sono pronte a tutto per salvare i propri equilibri di
   potere e per schivare le responsabilità, per lo più scaricandole verso il
   basso, cioè sui collaboratori. Le derive paranoidi (Jaques, 1976;
   Kernberg, 1993) o totalitarie (Bar-Haim, 2013) o demagogiche a cui
   prima o poi danno luogo sono ideali terreni di coltura per lo sviluppo di
   comportamenti violenti, che si sostanziano nell’emergere dell’uomo
   della provvidenza, nei conflitti finanziari, commerciali o geopolitici, o
   viceversa nell’esplodere della rabbia delle piazze e delle masse contro la
   violenza dei mercati e delle politiche globali. Si ritrovano tra queste
   soprattutto le organizzazioni aziendali, quelle politiche e quelle a carat-
   tere etnico-religioso.
   Tra le organizzazioni perverse, dominate dalla scissione e dalla fram-
   mentazione, dalle culture burocratiche o masochistico-sacrificali,
   dall’ossessione dei controlli e delle procedure e dalla confusione dei
   linguaggi, si annoverano soprattutto le istituzioni del settore pubblico
   e del welfare, dove la regola è dire una cosa e farne un’altra, ad esem-
   pio proclamare i valori della salute e praticare gli obiettivi della ridu-
   zione dei costi. Anche in queste organizzazioni si annida una rilevante
   violenza potenziale, e ce ne rendiamo conto quando a una nostra ragio-
   nevole richiesta non viene data alcuna risposta, o quando le norme che
498                                       Mario Perini



   ci vengono imposte hanno una chiara valenza vessatoria, nella logica
   per cui le esigenze dell’istituzione non possono tener conto di quelle
   delle persone, che a volte neppure conoscono. La violenza istituzionale
   si esplica qui con modalità più attenuate, come una conflittualità cro-
   nica che produce rabbia, sfiducia ed egocentrismo, e che non trova
   argini per l’impossibilità di dar voce al malessere e per l’assenza di
   dispositivi orientati alla regolazione dei conflitti; oppure si traduce in
   vere e proprie forme di ‘maltrattamento’, come le omissioni, il non-
   ascolto e le mancate risposte, le procedure assillanti, il cambio delle
   regole mentre il gioco è in corso, le doppie verità e tutti quei modi ipo-
   criti ed emotivamente neutri che Manfred Kets de Vries ha definito
   ‘alessitimici’ (Kets de Vries, 1989) e che mirano al silenziamento del
   soggetto o alla sua invisibilità, in pratica al suo ‘annientamento’ con le
   armi della burocrazia.
4. l’istituzione deputata a gestire, a reprimere o a occultare la violenza che
   si genera altrove, nel tessuto sociale diffuso o in altre istituzioni come la
   famiglia o il luogo di lavoro. È il caso delle Forze Armate che la devono
   esercitare contro un nemico per difendere il Paese; della polizia che la
   deve arginare o prevenire agendo contro chi viola la legge o chi attenta
   all’ordine pubblico; della legge stessa e del potere giudiziario che l’am-
   ministrano sanzionando i colpevoli in nome del popolo e nell’interesse
   della comunità; del sistema penitenziario che la contiene e la punisce;
   del sindacato che la canalizza nelle rivendicazioni in materia di lavoro;
   della chiesa che la rigetta come peccato; e anche della psichiatria che la
   interpreta come sintomo di malattia e cerca di curarla o quanto meno di
   contenerla2.
   Il problema di queste istituzioni è che la violenza diventa ben presto un
   ‘linguaggio istituzionale’ che accomuna gestori e gestiti e che rischia
   di farle diventare violente come i loro ‘clienti’, con un processo mime-
   tico di identificazioni crociate che Kaës ha chiamato ‘isomorfismo’
   (Kaës, 1976). L’isomorfismo istituzionale tende a trasformare le istitu-
   zioni che devono gestire la violenza in istituzioni violente, giungendo
   talvolta a contaminare persino le funzioni di cura che vengono svolte
   al loro interno. Così, ad esempio, l’esercito si ritrova confrontato con
   i suoi periodici massacri ‘gratuiti’, da My Lai a Sabra e Chatila a
   Srebreniča (o anche solo con le forme estreme di ‘nonnismo’), i servizi
   anti-terrorismo con le proprie operazioni terroristiche, la polizia con i
   raid del G8 a Genova, la chiesa con la pedofilia, la psichiatria con il
   suo storico dilemma a tenaglia tra la violenza della repressione e quella
   dell’abbandono.


      2   Fino a 50 anni fa c’era anche il manicomio, al quale però bastava segregarla.
         Sulla violenza in sanità: tra la violenza contro i curanti e la violenza delle cure   499



Violenza e istituzioni di cura

    Dunque, se la violenza può costituirsi come una frequente dinamica
della vita sociale e organizzativa è più che prevedibile che possa giungere a
contaminare anche i contesti sanitari, che pure dovrebbero essere dominati
dai valori del prendersi cura di chi ha bisogno, del perseguimento del benes-
sere e dell’alleanza di lavoro tra curanti e curati.
    Per uscire da un equivoco frequente, vorrei chiarire che le condotte vio-
lente delle persone, anche se sono espressione di modalità di relazione inter-
personale alterate in senso delinquenziale o psicopatologico, non sono
necessariamente un indicatore di delinquenza o di patologia psichica. I cri-
minali e i paranoici sono spesso aggressivi – e questo è certamente un peso
aggiuntivo per gli operatori dell’emergenza e quelli della salute mentale –
ma molte violenze sono commesse da persone che non sono delinquenti
abituali né portatori di qualche disturbo di personalità.
    Un aspetto apparentemente paradossale – e per molti versi crudele – è
stato il brusco viraggio di immagine e di atteggiamento che i professionisti
della salute hanno subito nei tempi della pandemia, passando da una fase
celebrativa in cui erano applauditi dai balconi come eroi e martiri moderni
nella guerra contro il virus ad una fase di svalutazione rabbiosa, che li ha
visti accusare delle morti da COVID come ‘untori’ o assalire nei pronti soc-
corsi a coltellate o a male parole. Ho parlato di paradosso ‘apparente’, per-
ché il fatto risponde a una logica emotiva abbastanza frequente, quella per
cui la delusione di attese che non erano realistiche (in questo caso la sanità
come baluardo magico e onnipotente contro l’epidemia) tende a trasformare
l’oggetto idealizzato in oggetto denigrato non appena l’idealizzazione è
smentita dai fatti.
    Ma la violenza contro gli operatori sanitari e sociali non è una conse-
guenza della pandemia, è un fenomeno che la precede e che da tempo si è
insinuato nel lavoro di cura, rappresentando uno dei suoi rischi più rilevanti,
non solo per le conseguenze lesive sull’incolumità e sulla salute dei curanti,
ma anche per l’impatto negativo sulle loro motivazioni (che può portare
all’abbandono della professione o alla sua disumanizzazione) e in definitiva
sull’efficienza delle prestazioni del sistema sanitario. Lo testimoniano in
modo eloquente il quiet quitting (l’abbandono silenzioso dei posti di lavoro
da parte di medici, infermieri e altri operatori) ed il collasso di tanti Pronti
Soccorsi e di buona parte della sanità territoriale.
    Cercherò di tracciare una mappa provvisoria degli aspetti del lavoro di
cura che possono esporre i curanti (ma non solo loro, anche i pazienti, i
familiari, i colleghi e i dirigenti) ad esperienze di violenza, subita, agita o
assistita, sul piano fisico come su quello psicologico.
    Un primo aspetto riguarda la percezione implicita e irrazionale della
malattia e della morte come colpa, una colpa del curante oppure del pazien-
500                                Mario Perini



te o di entrambi. La sua origine risale a concezioni di tipo religioso, ma
nella modernità ha ricevuto varie conferme di tipo culturale e anche istitu-
zionale.
- Nella tradizione cinese i cosiddetti ‘medici scalzi’ venivano pagati fin-
    chè il paziente stava bene e smettevano di esserlo quando si ammalava.
- Nel film di Bergman ‘Il posto delle fragole’ l’anziano medico pronuncia
    la frase inquietante: ‘Il primo dovere del medico è chiedere perdono’;
    perdono per che cosa? forse per la colpa di non essere capace di evitare
    la morte?
- Il Servizio Sanitario inglese in un passato recente ‘puniva’ con la
    sospensione della gratuità delle cure quei pazienti diabetici che non ave-
    vano seguito correttamente le diete o le terapie prescritte.
- Fino a poco tempo fa nelle cause per malpractice spettava al curante
    l’obbligo di dimostrare di non avere commesso errori invece che alla
    parte lesa quello di dimostrarne l’evidenza.
    Come già accennato rispetto alle vicende della pandemia da COVID-19,
l’idealizzare la medicina come onnipotente e salvifica comporta che di fron-
te a ogni anche minima smentita (successi parziali, errori, attese deluse) ne
consegua inevitabilmente una presunzione di colpa, da cui discendono le
scontate reazioni di accusa, sfiducia, svalutazione e aggressione, che i pro-
fessionisti di solito si trovano a subire ma che possono a volte rivolgere
spontaneamente contro se stessi, facendosi per così dire violenza da soli.
Forse per questo la pratica della cura tende a generare in profondità sensi di
colpa in chi vi si dedica.
    Le responsabilità di questa incauta idealizzazione della medicina sono
molteplici: a volte sono gli stessi curanti a presentare un’immagine di sé e
della loro scienza come qualcosa di onnipotente e di magico di fronte ai
pazienti, ma più spesso sono questi ultimi – e con loro anche la pubblica
opinione - ad immaginarlo, ad aspettarselo o persino a pretenderlo, non si
rado allineandosi con certe posizioni trionfalistiche assunte dalle istituzioni
sanitarie o addirittura dalla letteratura scientifica. Per capire questo fenome-
no basterà ricordare con quanta frequenza le concezioni sanitarie dei
pazienti siano impregnate di elementi magico-irrazionali o di atteggiamenti
infantili, quanto spesso le patologie vengano collegate con una propria
colpa o un’azione malevola, con un aggressore operante dall’esterno (un
trauma, un virus o magari il medico curante) oppure dall’interno, con quan-
ta facilità una malattia possa trasformarsi in una punizione meritata, in un
esonero dalle responsabilità, in una via d’uscita da un conflitto, in un’occa-
sione di rivendicazioni, pretese, ricatti e risarcimenti.
    Oltre che dalle aspettative del paziente i rischi di esposizione alla violen-
za sono accentuati da altri due aspetti della relazione di cura: la prossimità
e la continuità. Quando la situazione diventa critica, per un insuccesso tera-
peutico o per un peggioramento del quadro clinico, i curanti che passano più
         Sulla violenza in sanità: tra la violenza contro i curanti e la violenza delle cure   501



tempo in contatti ravvicinati con i pazienti sono tendenzialmente più esposti
alle reazioni aggressive di questi ultimi ma anche più inclini a interagire
aggressivamente con loro e talvolta anche tra colleghi. Queste condizioni
possono verificarsi per tutti i professionisti della salute, ma in misura più
elevata per coloro che, come si è detto, lavorano in regime di maggiore
prossimità e continuità delle cure, cioè gli infermieri e il personale di assi-
stenza, i medici di famiglia, gli operatori della salute mentale
    La relazione di cura e le emozioni correlate sono poi fortemente influen-
zate dalla qualità della comunicazione (verbale e non-verbale) e dal livello
di fiducia reciproca che possono generare un’alleanza di lavoro tra curanti
e pazienti. L’importanza della parola (e della sua coerenza con il linguaggio
mimico e corporeo) nel lavoro di cura è stata ampiamente documentata
dalle recenti ricerche neuroscientifiche, dove si è scoperto che parole sgar-
bate, rabbiose, dispregiative e insultanti – per non parlare delle campagne
d’odio lanciate sui social media - possono ‘ferire’ non solo l’amor proprio
ma anche il cervello e il corpo attraverso la liberazione di cortisolo e di altri
‘ormoni dello stress’.
    Anche la fiducia, sentimento-base dell’alleanza terapeutica, non è un
elemento scontato, si costruisce gradualmente nel tempo attraverso espe-
rienze reciproche di rispetto, comprensione e gentilezza, dove un ruolo rile-
vante è svolto sia dai neuroni-specchio, motori dell’empatia, sia dai neuro-
ni-occhio, che attraverso l’incontro degli sguardi promuovono nell’amigda-
la di entrambi gli interlocutori la produzione di oxitocina e con essa la crea-
zione di legami di attaccamento e di affidabilità.
    Ma la fiducia può infrangersi per i motivi più svariati lasciando il posto
a diffidenza e ostilità, come, ad esempio, nella comunicazione delle ‘cattive
notizie’ o nei casi di mancata aderenza alle prescrizioni o quando il paziente
si rivolge anche ad altri curanti, magari persino al Dr. Google.
    Tutto ciò ci insegna che le relazioni umane – e quelle di cura in modo
particolare – devono attrezzarsi per affrontare anche le emozioni negative e
per imparare a gestire gli inevitabili conflitti, allo scopo di impedire che il
contrasto diventi inimicizia e guerra, degenerando in condotte violente e
soffocando ogni possibilità di collaborazione tra curanti e pazienti, oltre a
scoraggiare gli uni e gli altri dal continuare a credere nella sanità pubblica.
    Un altro fattore che tende a sollecitare atteggiamenti aggressivi o violen-
ti è il particolare contesto sanitario, laddove questo richieda ai curanti la
necessità di prestare cure in situazioni di stress particolarmente intenso. Mi
riferisco alle aree critiche e a quelle dell’emergenza-urgenza, alle rianima-
zioni, all’oncologia, alle cure palliative e di fine-vita, ai luoghi della nascita
e delle cure all’infanzia, al lavoro nel corso di epidemie, guerre o eventi
catastrofici ed ancora alla salute mentale. Un Dipartimento di Emergenza
Urgenza e Accettazione dove siano avvenute delle aggressioni ai danni del
personale curante sarà probabilmente per un certo tempo dominato da sen-
502                                Mario Perini



timenti di paura e di rancore, destinati ad incidere sulla qualità delle relazio-
ni e degli interventi di cura, ma anche sulla coesione e sulla collaborazione
tra curanti; un tipico esempio sono i contrasti tra medici di famiglia, medici
della continuità assistenziale e medici del Pronto Soccorso.
    Nei ‘luoghi’ della sanità più attraversati dallo stress i curanti possono
sperimentare delle forme di aggressione messe in atto non solo dall’utenza
ma dalla stessa istituzione a cui appartengono, una sorta di ‘violenza istitu-
zionale’ che li espone al rischio di perdita del senso di Sé, dei propri valori
e dell’identità personale, inghiottiti dal ruolo istituzionale e dalle sue richie-
ste. È quella che oggi nell’ampio capitolo del burnout viene chiamata moral
injury, danno morale.
    Un esempio particolare di violenza istituzionale, che la psichiatria ha stu-
diato a fondo nel suo sforzo di superare il suo passato manicomiale, è lo stig-
ma, con cui certe culture etichettano i comportamenti delle persone - e spesso
anche le loro opinioni e le loro emozioni – secondo criteri prestabiliti che
mirano a definire ruoli e personaggi negativi, disfunzionali o presunti colpe-
voli (veri capri espiatori) per confermare credenze e pregiudizi o per mante-
nere qualche forma di equilibrio utilitaristico e di potere. Tipico delle culture
aziendali ipercompetitive – ma non infrequente anche in quelle del welfare –
è il sanzionamento dell’ansia come segno di debolezza e di incapacità o l’in-
terpretazione del dubbio come prova di incompetenza o di slealtà. Negli
ambienti sanitari lo stigma colpisce tipicamente i curanti quando manifestano
malessere, stanchezza, indecisione nello svolgimento del proprio lavoro o
quando rivelano la propria contrarietà di fronte a certe scelte politiche azien-
dali. Anche per questo motivo medici, infermieri e altri operatori sanitari ben
raramente chiedono aiuto in condizioni di stress, e meno che mai un aiuto di
tipo psicologico, né lo accettano serenamente nelle occasioni in cui l’istitu-
zione glielo offre; per un professionista della salute accedere ad uno sportello
di supporto o chiedere il ‘bonus psicologo’ oggi sembra ancora implicare
qualche rischio per la propria reputazione.
    Un ultimo capitolo – abbastanza complesso e delicato – riguarda quella che
chiamerei la ‘violenza implicita’ nella cura. Se pensiamo alla cura nei termini
del caring, del prendersi cura di una persona che soffre e che ha bisogno di
assistenza, ci vengono in mente solo azioni nel segno del soccorso, della
sollecitudine, della vicinanza e della simpatia; ma noi sappiamo anche troppo
bene come la cure, il trattamento delle patologie e l’esecuzione delle terapie,
sia impegnativa anche per il paziente, che non di rado per poter ricevere aiuto
deve accettare un certo grado di violenza, e questo prescindendo dal fatto che
la relazione di cura si fondi sull’aderenza e su un’alleanza di lavoro tra adulti
consapevoli.
    Le cure possono essere ‘violente’ in molti modi diversi, per il fatto che
possono: i) infliggere dolore fisico e psicologico; ii) generare ansia e insicu-
rezza; iii) imporre limitazioni della libertà; indurre situazioni di dipendenza e
         Sulla violenza in sanità: tra la violenza contro i curanti e la violenza delle cure   503



sentimenti di impotenza; denudare il corpo, penetrarlo (con strumenti o con
farmaci), ferirlo ed esporne l’intimità.
    In psichiatria poi la violenza della cura può anche concretizzarsi in alcune
misure di coercizione e di controllo del comportamento o in pratiche terapeu-
tiche che possono modificare la coscienza, i pensieri e persino i sentimenti dei
pazienti. E il fatto che tutto ciò per lo più sia inevitabile e serva a migliorare
la salute delle persone non elimina il rischio che in certi momenti la cura
venga percepita come una violenza, come qualcosa di peggiore della stessa
malattia; e che di conseguenza nella mente dei pazienti i curanti si trasformino
in violentatori.
    Per concludere, possiamo chiederci in cosa consista una adeguata prote-
zione dalla violenza per gli operatori sanitari. Il tema, come sempre comples-
so, non tollera sbrigative semplificazioni come dire che basti aprire posti di
polizia nei Pronti soccorsi o aggravare le pene per gli aggressori. Queste
misure sono senz’altro necessarie ma probabilmente non sufficienti se non si
integrano con una serie di altri strumenti che proverò qui ad elencare.
1. Un cambiamento della cultura organizzativa del sistema sanitario, che svi-
    luppi una maggiore responsabilità per il benessere e la sicurezza dei curan-
    ti e una maggiore consapevolezza di come essi si intreccino con quegli
    aspetti della cura che sono in rapporto con il limite, con la sofferenza e con
    l’angoscia connessa all’esperienza della vulnerabilità fisica, della malattia,
    della cronicità e della morte; il tutto alla luce delle difficoltà operative
    attuali, in parte esplose dopo la pandemia, che vede operatori sempre più
    stanchi e sovraccarichi e una pressione ad agire sempre più elevata;
2. Un modello formativo e preventivo per gli operatori sanitari che non si
    limiti alle procedure per la ‘gestione’ degli eventi aggressivi o alla raccolta
    di dati e documenti, ma che favorisca la comprensione dei fattori in gioco
    negli episodi segnalati (Che cosa rende aggressivo un paziente o un fami-
    liare? Che cosa rende aggressivo un curante?), migliori le capacità dei pro-
    fessionisti nella gestione dei comportamenti a rischio e nella lettura dei
    segnali che anticipano la risposta violenta, fornisca anche spazi di rifles-
    sione su ciò che la rabbia e le tensioni quotidiane evocano nel mondo
    interno e nel comportamento degli attori coinvolti;
3. Una serie di misure che promuovano tanto una sicurezza reale (dispositivi
    di protezione, vie di fuga, sistemi di allarme, addestramenti all’autodifesa)
    quanto una sicurezza percepita, cioè ambienti e contesti operativi sentiti
    come sicuri – in particolare nelle zone d’accoglienza e d’attesa per l’uten-
    za – e una dirigenza fisicamente e mentalmente presente che si mostri
    autenticamente preoccupata di salvaguardare il benessere dei curanti e
    l’alleanza di lavoro con i pazienti attraverso un’organizzazione più sana e
    più sostenibile;
4. L’introduzione nel comune orario di lavoro per tutti gli operatori sanitari
    di spazi d’incontro stabili, regolari e tutelati, destinati a promuovere la
504                                      Mario Perini



    condivisione, la riflessione, l’apprendimento cooperativo e il supporto di
    gruppo in un contesto regolato e sicuro, non giudicante ed esente dallo
    stigma, gestito con metodologie gruppali preferibilmente di tipo psicodi-
    namico-sistemico, come quella dei Gruppi Balint e dei gruppi di intervi-
    sione e supporto tra pari.
    I risultati attesi sono lo sviluppo di un clima di lavoro insieme autoprotet-
tivo e protetto dall’istituzione, dove gli eventi violenti – e lo stress che li ali-
menta – si riducano per numero e gravità e dove i professionisti della salute
non siano costretti a difendersi da soli con meccanismi inadeguati, come la
negazione del rischio, la proiezione della colpa, il masochismo sacrificale, la
violenza simmetrica o la fuga dalla professione.
    Anche gli utenti (pazienti, familiari, caregiver, ecc.) andranno in qualche
modo sensibilizzati sul tema, perché si rendano conto che spaventare i curanti
li può rendere incapaci di curarli.


Conclusioni

    Stanziano e Nunziante Cesaro (2013) in un loro lavoro sulla violenza alle
donne, ricordando la distinzione fatta da André Green tra acting out e acting
in (Green, 1990), collegano in sostanza la violenza sociale con la mancata
simbolizzazione e con ‘l’assenza di elaborazione psichica e culturale’, e
lasciano intendere che tale elaborazione sarebbe appunto l’arma più efficace
per prevenirla e forse anche per curarla. Non c’è dubbio che violenze come
quelle inter-etniche, nutrite dalla paura del diverso che trasforma l’estraneo in
nemico, siano sostenute da questi deficit insieme psicologici e culturali, e per-
ciò credo che questo sia il terreno dove la psicoanalisi potrebbe provare a
spingersi per dare un contributo significativo, nel segno del riconoscimento
del conflitto, della sua pensabilità e della sua gestione non-violenta.
    In un suo libro sulle dinamiche dei gruppi e delle organizzazioni Kets de
Vries scrive:

      ‘C’è una storia Sufi che racconta di un uomo che aveva notato un fastidioso ber-
      noccolo sotto un tappeto. Provò in ogni modo ad appiattire il tappeto, lisciandolo,
      strofinandolo e schiacciando il bernoccolo, che però continuava ad apparire. Alla
      fine, frustrato e furioso, l’uomo sollevò il tappeto e, con sua grande sorpresa, ne
      uscì un serpente molto arrabbiato.’ (Kets de Vries, 2011)

   Per l’autore – uno psicoanalista con grande esperienza di analisi delle
organizzazioni – questa storia è una chiara metafora della necessità di andare
a vedere e ad affrontare in profondità i problemi reali, perché restando in
superficie si rischiano di ottenere solo risultati limitati. Ma tra le righe a me
pare che dica anche un’altra cosa: che ‘appianare’ le salienze e le criticità
senza andare subito a guardare che cosa c’è sotto il tappeto, prolungando nel
           Sulla violenza in sanità: tra la violenza contro i curanti e la violenza delle cure   505



tempo il diniego del conflitto e il disconoscimento del pericolo, porta solo al
loro ‘incattivimento’.
   Il racconto Sufi non lo dice, ma io scommetterei che a quell’uomo il ser-
pente deve avere morso la mano. I serpenti arrabbiati di solito diventano
violenti.


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Conflitto di interessi: l’autore dichiara che non vi sono potenziali conflitti di interessi.

Approvazione etica e consenso a partecipare: non necessario.

Ricevuto: 14 aprile 2023.
Accettato: 14 maggio 2023.

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Ricerca Psicoanalitica 2023; XXXIV:800
doi:10.4081/rp.2023.800

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