A storm in a teacup: a commentary on the ‘Consensus conference on psychological therapies for anxiety and depression’
10.4081/rp.2023.793
Il presente lavoro vuole costituire una lettura critica della Consensus conference sulle terapie psicologiche per ansia e depressione che è oggi un documento ufficialmente assunto dal Ministero della Salute e dunque fa da riferimento per gli operatori del settore. Questa autorevolezza formale rende opportuno che il documento venga conosciuto e valutato in modo approfondito. Vengono qui analizzati i principali ambiti trattati distinguendo fra la relazione per la giuria e le raccomandazioni assunte dalla giuria stessa. Come vedremo vi è grande distanza fra le due parti come i giudici stessi hanno colto. Ma altri aspetti riteniamo meritino attenzione: l’insufficiente approfondimento sull’infanzia e l’adolescenza, la prospettiva ristretta assunta rispetto al tipo di studi ritenuti utili, le raccomandazioni sulla formazione. Limiti che definiamo gravi e che rendono il documento, pur animato dalle migliori intenzioni, almeno in apparenza, un testo scarsamente convincente che necessita di ampie revisioni per raggiungere standard accettabili.
application/pdf
2037-7851
793
2
it
Fabio Vanni
https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0
Ricerca Psicoanalitica
efficacia
Dalla montagna al topolino: commento a ‘Consensus conference sulle terapie psicologiche per ansia e depressione’
Text.Serial.Journal
https://www.pagepress.org/socialsciences/rp
34
Focus 1: La Consensus Conference su ansia e depressione: uno sguardo critico
2023-09-06
2023-03-11
2023-08-31
2023-09-06
Ricerca Psicoanal
Fabio Vanni
2023/09/06
10.4081/rp.2023.793
Psicologo, psicoterapeuta, Dirigente AUSL Parma, Direttore RP, Direttore Scientifico ‘Progetto Sum’
2037-7851
2
efficacia
it
Westen, D., Morrison Novotny, K., Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: Assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130:631-663.
Dalla montagna al topolino: commento a ‘Consensus conference sulle terapie psicologiche per ansia e depressione’
https://www.pagepress.org/socialsciences/rp/article/download/793/796
34
                                    Ricerca Psicoanalitica | pISSN 1827-4625 | Anno XXXIV, n. 2, 2023
                                                                               doi:10.4081/rp.2023.793


FOCUS 1: LA CONSENSUS CONFERENCE SU ANSIA E DEPRESSIONE: UNO SGUARDO CRITICO



Dalla montagna al topolino:
commento a ‘Consensus conference sulle terapie psicologiche
per ansia e depressione’

Silvia Paola Papini,* Fabio Vanni**




                                                                ly
SOMMARIO. – Il presente lavoro vuole costituire una lettura critica della Consensus conference




                                                              on
sulle terapie psicologiche per ansia e depressione che è oggi un documento ufficialmente assunto
dal Ministero della Salute e dunque fa da riferimento per gli operatori del settore. Questa


                                                  e
autorevolezza formale rende opportuno che il documento venga conosciuto e valutato in modo
                                               us
approfondito. Vengono qui analizzati i principali ambiti trattati distinguendo fra la relazione per
la giuria e le raccomandazioni assunte dalla giuria stessa. Come vedremo vi è grande distanza
fra le due parti come i giudici stessi hanno colto. Ma altri aspetti riteniamo meritino attenzione:
                                            al

l’insufficiente approfondimento sull’infanzia e l’adolescenza, la prospettiva ristretta assunta
                                        ci


rispetto al tipo di studi ritenuti utili, le raccomandazioni sulla formazione. Limiti che definiamo
                                   er



gravi e che rendono il documento, pur animato dalle migliori intenzioni, almeno in apparenza,
un testo scarsamente convincente che necessita di ampie revisioni per raggiungere standard
                              m




accettabili.
                      om




Parole chiave: psicoterapia, ansia e depressione, ricerca scientifica, pubblico-privato, efficacia.
                 -c
           on




Introduzione
       N




    Nel 2022, a conclusione di un iter avviato alcuni anni prima, è stato pub-
blicato dall’Istituto Superiore di Sanità il documento ‘Consensus conferen-
ce sulle terapie psicologiche per ansia e depressione’, nato su iniziativa
dell’Università di Padova – Dipartimento di Psicologia Generale – con l’o-
biettivo di ‘promuovere la conoscenza e l’applicazione delle terapie psico-
logiche di efficacia dimostrata per ansia e depressione e favorire l’accessi-
bilità della popolazione a cure appropriate, in particolare psicologiche, in
modo da ridurre l’attuale gap di trattamento’ (Gruppo di lavoro “Consensus


    *Psicologa, Psicoterapeuta, Responsabile scientifico ‘Gruppo Zoe. Per lo studio e la
formazione sulla qualità e l’efficacia delle cure psichiche’, Coordinatore Italiano OPD-3,
Socio Ordinario SIPRe. E-mail: sppapini@yahoo.it
    **Psicologo, psicoterapeuta, Dirigente AUSL Parma, Direttore RP, Direttore Scientifico
‘Progetto Sum’. E-mail: fabiovanni@progettosum.org
264                        Silvia Paola Papini, Fabio Vanni



sulle terapie psicologiche per ansia e depressione” - di seguito “Gruppo di
lavoro Consensus”, 2022, p. 3). L’intento, a nostro parere condivisibile e
meritorio, nasce dalla constatazione, fra l’altro, che nel Servizio Sanitario
Nazionale le terapie che più frequentemente vengono erogate, spesso a pre-
scindere dalla persona che si ha di fronte, dall’impatto che il disagio può
avere nella sua vita, dalle risorse personali e psicosociali di cui dispone,
sono prevalentemente quelle farmacologiche. Oggi abbiamo dati sufficienti,
descritti bene anche all’interno della Consensus Conference (Bandelow et
al., 2017; Barkowski et al., 2020; Cuijpers et al., 2020; Fava, 2002;
Furukawa et al., 2017, 2021), per dire che in molti casi queste ultime non
siano il trattamento di elezione, nonostante i dati nazionali e internazionali
mostrino come nell’80% dei casi e oltre i richiedenti aiuto ricevano prescri-
zioni a farmaci antidepressivi. Una review ragionata degli studi per il tratta-




                                                              ly
mento della depressione si trova anche nel IV capitolo de ‘La competenza




                                                              on
a curare. Il contributo della ricerca empirica’ (Fava & Gruppo Zoe, 2016).
    Nello specifico del documento, l’obiettivo di promuovere le terapie psi-

                                                   e
cologiche si articola in una serie di ambiti dentro i quali poter individuare
                                                us
lo stato dell’arte, i punti di forza e le criticità e poter agire per apportare
modifiche reali a favore di questa promozione. Brusaferro, Presidente
                                             al

dell’Istituto Superiore di Sanità, li descrive bene nella sua premessa alla
                                        ci


Consensus:
                                   er



    1. Riconoscimento dei disturbi e piani di trattamento;
                              m




    2. Accesso ai servizi e più in generale al trattamento;
    3. Formazione accademica e scuole di specializzazione;
                       om




    4. Promozione della ricerca.
    Per noi questo, più dettagliatamente, significa:
                    -c




1. Saper individuare che si tratta di questo tipo di sofferenza, comprenderne
              on




    gravità e impatto nella vita dell’individuo, cogliere le forme più lievi e
    coglierle precocemente – insomma conoscere meglio quello di cui si sta
           N




    parlando. Si stima che le persone con diverse forme di ansia e depressione
    che diventano disturbanti e impattanti per loro, dove insomma la sofferen-
    za non diventa occasione di crescita e appropriazione di sé, ma trappola
    che limita e inchioda in spirali disfunzionali per la persona, siano circa il
    7% della popolazione in un anno e che fino al 20% circa della popolazione
    sperimenti questo malessere all’interno del percorso di vita;
2. Si stima che le persone con questo tipo di sintomi, che vengono chiamati
    ‘disturbi emotivi comuni’ o ‘disturbi mentali comuni’, rappresentino il
    50% circa della richiesta al servizio sanitario nazionale (SSN) e che
    manchi una corrispondenza nell’offerta di servizi. Questo probabilmente
    è dovuto al fatto che nel corso degli anni, data la limitatezza delle risorse
    a disposizione, nel SSN ci si è concentrati maggiormente sulla presa in
    carico dei disturbi gravi (di personalità o psicotici) trascurando tutta la
    richiesta che è oggetto di questo documento. Nel frattempo, questa
    Dalla montagna al topolino: commento a ‘Consensus conference sulle terapie psicologiche’ 265



    domanda si è rivolta al privato con problemi di accessibilità per una
    buona fetta della popolazione (legata in primis all’aspetto economico) e
    dunque di rischio di scopertura e di cronicizzazione per chi non trova
    risposte adeguate e tempestive;
3. Dare maggiori strumenti in fase formativa agli psicoterapeuti (ma non
    solo) per conoscere questi temi, saper individuare situazioni critiche,
    avere competenze su come accompagnare le persone in un percorso di
    cura, ma anche dare strumenti per conoscere i risultati della ricerca
    scientifica e farsi orientare da essi;
4. Sostenere la ricerca, interessarci maggiormente ad essa, aumentare gli
    studi sulla valutazione degli esiti dei trattamenti, del processo, rendendoli
    parte integrante del servizio che mettiamo a disposizione dei pazienti.
    Il documento si articola in due parti. Nella prima parte un gruppo di




                                                                 ly
esperti formula alcuni quesiti e propone argomentazioni e dati a sostegno di




                                                           on
essi. In questo caso si tratta di dodici quesiti organizzati in quattro aree. La
seconda parte del documento è formulata da una giuria che dà risposta ai

                                                e
quesiti e formula le raccomandazioni vere e proprie.
                                             us
    Un primo elemento che appare evidente è la forte distanza fra la prima e
la seconda parte ovvero fra ciò che viene proposto e ciò che viene accolto,
                                          al

e anche per noi alcuni aspetti del documento di proposta appaiono assai
                                      ci


dubbi, come proveremo ad argomentare.
                                 er
                            m




Relazione finale per la giuria
                    om




   Proviamo ad illustrare e a commentare adesso alcuni aspetti della prima
                -c




parte del documento.
         on




   In esso vengono segnalate e prese a riferimento alcune delle più impor-
tanti Linee Guida Internazionali (come, ad esempio, quelle del National
     N




Institute for Health and Care Excellence – NICE – e dell’American
Psychological Association – APA) e il modello improving access to psycho-
logical therapies, attivo in Inghilterra dal 2006 e messo a punto da David
Clark per aumentare l’offerta di psicoterapia e facilitare l’accesso alle cure.
Questo modello viene preso particolarmente in considerazione e tra i suoi
punti principali viene segnalata l’importanza di un approccio stepped care,
volto cioè a fornire diversi livelli di cura a seconda dell’esito dell’asses-
sment iniziale, di raccogliere variabili di esito, di fornire ai terapeuti super-
visioni regolari. Aspetti importanti sui quali crediamo possa essere impor-
tante migliorare anche nei servizi erogati nel nostro paese.
   Va qui però messo in evidenza che la valutazione iniziale andrebbe com-
piuta da personale con alta competenza nella comprensione dei problemi
portati, delle opportunità di trattamento, degli esiti, e non già da gatekeeper
con funzioni di selezione orientata economicamente – per carenza di risorse
266                        Silvia Paola Papini, Fabio Vanni



di solito. L’appropriatezza del trattamento è la stella polare a cui ispirarsi e
richiede competenza, capacità di coordinamento con professionisti con altre
competenze, che vanno peraltro individuati, etc. Altrimenti la stepped care
è una selezione economica che apre anch’essa ad altre vie per chi può e
lascia nei pasticci chi non può.
    Vi sono altri punti però che risultano critici a nostro avviso, come la scel-
ta della tipologia di psicoterapia offerta che si basa sugli studi di efficacia
secondo la metodologia randomized controlled trials (RCT) e anche la for-
mazione dei terapeuti su specifici protocolli, che rimandano a terapie
manualizzate. Colpisce anche che questi punti siano sottolineati, all’interno
della relazione degli esperti per la giuria, come standard da seguire piuttosto
che aspetti parziali da tenere in considerazione insieme ad altri.
    Inoltre, pur rilevando nelle raccomandazioni della giuria carenze impor-




                                                              ly
tanti nella ricerca relativa all’infanzia e all’adolescenza (Gruppo di lavoro




                                                              on
Consensus, 2022, p. 91), non ci si astiene dall’includere i soggetti in questa
età fra i destinatari delle indicazioni.

                                                   e
    Fra le criticità non possiamo poi non segnalare che Silvio Garattini, fon-
                                                us
datore e Presidente dell’Istituto Mario Negri e Presidente della Giuria, nella
presentazione della relazione finale della Consensus Conference alla giuria
                                             al

stessa dichiara ‘La varietà delle forme di intervento psicoterapico va valu-
                                        ci


tata in rapporto all’efficacia della psicoterapia cognitiva, la più studiata dal
                                   er



punto di vista scientifico’ (Gruppo di lavoro Consensus, 2022, p. ix).
                              m




Un’affermazione che merita qualche commento ulteriore.
    Sembra che ancora si paghi lo scotto di un antico retaggio, quello per cui
                       om




la psicoterapia si è fatta strada per annoverarsi un posto legittimo al fianco
della più longeva e consolidata forma di cura, la medicina. E sembra che
                    -c




questa strada verso la legittimazione sia passata attraverso il tentativo di far
              on




risaltare ciò che più poteva avvicinarsi alla medicina stessa a discapito di
ciò che si poteva differenziare e non attraverso un’integrazione di aspetti
           N




comuni per costruire un progetto condiviso. Insomma, a partire dalle prime
contestazioni (Eysenck, 1952, 1961, 1966; Rachman, 1971 vs. Bergin,
1971; Luborsky et al., 1975; Rosenzweig, 1954; ecc.) negli anni ‘50, ‘Il
grande dibattito in psicoterapia’, così come chiamato da Wampold e Imel
nel loro contributo su questo tema (Wampold & Imel, 2015), non si è mai
esaurito nonostante la nascita e gli sviluppi della ricerca in psicoterapia, e
ha portato con sé, insieme a occasioni di crescita e sicuramente di maggiore
legittimazione, anche questo aspetto disgregativo per cui per poter affer-
marsi è necessario screditare l’altro (mors tua vita mea). Ma, come i due
autori sottolineano in modo piuttosto drammatico, si stanno affrontando gli
stessi dibattiti laddove negli anni si è raccolta qualche evidenza empirica
per supportare punti di vista differenti.
    Per quanto riguarda la scientificità, la frase di Garattini rimanda al fatto
che in tutto il documento si parla di trattamenti ‘efficaci’, dove per efficacia
    Dalla montagna al topolino: commento a ‘Consensus conference sulle terapie psicologiche’ 267



si intende efficacia statistica, in quanto gli studi utilizzati per valutare l’ef-
ficacia sono quelli che seguono il modello degli RCT.
    ‘Gold standard per la ricerca sull’efficacia della psicoterapia sono i
RCT’, che in realtà non si limitano all’assegnazione randomizzata dei
pazienti ai vari gruppi, ma presentano un apparato metodologico variamen-
te sofisticato. Sulle psicoterapie, nel nostro Paese, non sono stati condotti
fino ad ora studi clinici controllati randomizzati che siano stati replicati da
équipe indipendenti, né sono attesi nel futuro prossimo, giacché dimensioni,
complessità e costi vanno oltre le risorse scientifiche del sistema Paese. In
base a qualità e quantità delle ricerche si usa stilare una gerarchia di ‘prove
d’efficacia’, di questo o quel trattamento psicoterapeutico, per questa o
quella classe di disturbi. […] Il più alto livello è quello dei ‘trattamenti ben
consolidati’ (tra i requisiti almeno due RCT, condotti da due distinti gruppi




                                                                 ly
di ricerca, che attestino la superiorità rispetto a placebo o trattamento alter-




                                                           on
nativo superiore a placebo)’ (Gruppo di lavoro Consensus, 2022, p. 44).
    Questo filone di studi è quello storicamente portato avanti dalla Division

                                                e
12- Society of Clinical Psychology dell’APA e viene chiamato Empirically
                                             us
Supported Treatments. Nel loro sito si può trovare una lista regolarmente
aggiornata di trattamenti, divisi appunto in trattamenti di comprovata effica-
                                          al

cia, probabile efficacia, ecc. Innanzitutto è importante sottolineare che anche
                                      ci


dentro la Division 12 è stato aggiunto come criterio di comprovata efficacia
                                 er



la dimostrazione di efficacia attraverso disegni sperimentali single-case
                            m




(almeno 9), in quanto non tutte le forme di psicoterapia riescono ad essere stu-
diate attraverso la metodologia RCT che richiede tempi circoscritti e criteri
                    om




che non corrispondono ad alcune forme di trattamento, per le quali vanno uti-
lizzate metodologie di ricerca diverse, come quella dei single case appunto.
                -c




    Inoltre, la comunità scientifica conosce molto bene i limiti che gli studi
         on




RCT comportano:
- la selezione molto stringente dei pazienti, che devono essere omogenei
     N




    per diagnosi ad esempio, escludendo tutte le situazioni dove sia presente
    una comorbilità, cioè la realtà della maggior parte delle persone che arri-
    vano a chiedere aiuto; ricordiamoci che i sistemi diagnostici servono a
    darci elementi per descrivere degli aspetti della complessità umana e non
    a creare realtà o verità oggettive, in quanto ogni persona è espressione
    unica ed irripetibile di aspetti biologico-genetici, esperienziali, relazio-
    nali, sociali e di vita; ne va da sé che la comorbilità sia quanto aspettarsi
    più facilmente, non per altro anche i più classici sistemi diagnostici cate-
    goriali stanno sempre più muovendosi in un’ottica dimensionale;
- la richiesta di seguire terapie manualizzate, dove la letteratura ha mostra-
    to che seguire in modo pedissequo un manuale porta a risultati meno
    efficaci rispetto a terapie dove il clinico si assume l’aspetto della cura in
    prima persona e personalizza il trattamento con flessibilità e ‘autocor-
    reggendolo’ durante il processo; sappiamo infatti che la rigidità degli
268                        Silvia Paola Papini, Fabio Vanni



    interventi è un fattore nocivo per la riuscita delle terapie, in particolare
    nel momento in cui si realizzano rotture dell’alleanza terapeutica (Henry,
    1994; Rennie, 1994; Rhodes et al., 1994; Safran et al., 2001);
- i trattamenti reali non hanno una durata stabilita ma questa è variabile,
    perché strettamente legata alla situazione specifica;
- limitare la scelta di terapia e terapeuta danneggia l’alleanza, fattore prima-
    rio di esito; seppure ci sia poca consapevolezza da parte degli utenti delle
    differenze di teorie e tecniche in ambito psicoterapico, ogni persona ha
    una propria teoria della sua sofferenza e delle strade per uscirne; le prefe-
    renze del paziente sono correlate ad un buon esito del trattamento; nella
    Consensus Conference viene affermato questo aspetto per sostenere la
    scelta di un trattamento psicoterapico rispetto al farmaco: ‘Molte persone
    (circa la metà) preferiscono la psicoterapia ai trattamenti farmacologici: se




                                                              ly
    si viene incontro a questa preferenza vi è una maggiore disponibilità e ade-




                                                              on
    renza al trattamento (Deacon & Abramowitz, 2005; Paris, 2008; Patterson,
    2008; Solomon et al., 2008; Vocks et al., 2010)’ (Gruppo di lavoro
    Consensus, 2022, p. 27);
                                                   e
                                                us
- negli studi di efficacia non si individuano le caratteristiche per cui quel
    trattamento è efficace, si assume che siano aspetti specifici a renderlo
                                             al

    tale, ma non vengono presi in considerazione gli aspetti aspecifici del
                                        ci


    trattamento che possono essere trasversali al tipo di terapia, come ad
                                   er



    esempio la costruzione di un rapporto di fiducia con il terapeuta; nelle
                              m




    conclusioni del gruppo di lavoro sulle relazioni terapeutiche dell’APA
    (Norcross, 2001) viene affermato che: ‘I tentativi di elaborare linee
                       om




    guida pratiche basate sull’evidenza di psicoterapie efficienti trascurando
    la relazione terapeutica sono del tutto incompleti e potenzialmente
                   -c




    insoddisfacenti sia in ambito clinico che sperimentale’.
              on




    Sottolineare i limiti degli RCT non significa screditarne il valore, che in
termini di validità interna rimane importante, ma descriverne la parzialità in
           N




termini di validità esterna per cui gli stringenti criteri necessari per portare
avanti questi studi rendono i risultati meno generalizzabili. Questo con l’i-
dea di intendere la ricerca in un’ottica più allargata, soprattutto in riferimen-
to al rispetto della pratica clinica.
    Nel testo della Consensus Conference questo viene solo ‘accennato’ in
alcuni punti del testo lasciando il lettore però piuttosto privo di approfondi-
mento rispetto a quanto si possa intendere: ‘Per completezza, è necessario
accennare al fatto che nell’ultimo decennio sono stati pubblicati studi, edito-
riali e meta-analisi che mettono in dubbio il principio di efficacia di una psi-
coterapia basata sugli RCT di impianto tradizionale e sugli effect size che ne
derivano (cfr. Shedler, 2018; Wachtel, 2010)’ (Gruppo di lavoro Consensus,
2022, p. 15).
    E viene poi ripreso più avanti ‘Una ulteriore cautela deriva da studi, edi-
toriali e revisioni meta-analitiche, pubblicati nell’ultimo decennio, che metto-
    Dalla montagna al topolino: commento a ‘Consensus conference sulle terapie psicologiche’ 269



no in dubbio il principio di efficacia di una psicoterapia basata sugli RCT di
impianto tradizionale e sugli effect sizes che ne derivano. Nonostante le diffe-
renti metodologie impiegate, questi studi hanno evidenziato alcuni limiti
metodologici degli RCT in psicoterapia su cui si basano le linee guida e la
sostanziale non-superiorità di alcune psicoterapie sulle altre in relazione ai
disturbi studiati, alle metodologie di follow-up utilizzate e agli outcome con-
siderati. Si consulti al riguardo la seguente bibliografia: American
Psychological Association, 2012; Chambless & Ollendick, 2001; Clark,
2017; Cuijpers et al., 2016, 2020; Flückiger et al., 2014; Guidi et al., 2018;
Keefe et al., 2014; Shedler, 2018; Thornton, 2018; Tolin et al., 2015; Watchel,
2010; Westen et al., 2004 (Gruppo di lavoro Consensus, 2022, p. 53).
    Infatti, poco dopo aver parlato dell’efficacia sperimentale si scrive que-
sto: ‘Quanto detto fin qui non costituisce che metà del cielo’. Riguarda




                                                                 ly
difatti un’accezione del termine ‘efficacia’ relativamente astratta, quale si




                                                           on
ricava in condizioni ottimali di ricerca avanzata: questo tipo di efficacia
(efficacy) è abitualmente denominato ‘efficacia teorica’. L’altra metà del

                                                e
cielo è occupata da questioni di efficacia pratica (effectiveness) ed efficien-
                                             us
za (efficiency). (Gruppo di lavoro Consensus, 2022, p. 45)
    Crediamo possa avere senso parlare anche dell’altra metà del cielo, in un
                                          al

testo che vuole avere come obiettivo la promozione della cultura e dell’of-
                                      ci


ferta di trattamenti di natura psicologica al fianco o come elettivi rispetto a
                                 er



trattamenti farmacologici, ma anche a prescindere da essi.
                            m




    Quindi facciamo qualche approfondimento ulteriore.
    Sicuramente è importante citare tutto il filone di studi portato avanti
                    om




dalla Division 29 dell’APA, Society for the Advancement of Psychotherapy,
che pone la sua attenzione sui cosiddetti fattori aspecifici, cioè quei fattori
                -c




che sono trasversali al tipo di orientamento ma che risultano collegati alla
         on




sua efficacia. Rispetto alla relazione ne sono esempio: l’alleanza terapeuti-
ca, che si è mostrato essere come il più forte predittore di esito negli studi
     N




degli ultimi decenni, sia per le terapie individuali, che per quelle di coppia,
familiari e di gruppo, il consenso sugli obiettivi, l’empatia, la considerazio-
ne positiva, la raccolta di feedback da parte del paziente sono alcuni dei fat-
tori di comprovata efficacia, a cui si aggiungono altri di probabile efficacia,
quali l’autenticità, la relazione reale e la riparazione delle rotture. Il gruppo
coordinato da Norcross pubblica all’incirca ogni 10 anni un aggiornamento
dei risultati di questi studi (Norcross, 2002, 2011; Norcross & Lambert,
2019; Norcross e Wampold 2019). Lambert e colleghi (Asay & Lambert,
1999; Lambert 2013; Wampold, 2001) hanno stimato che l’influenza dei
fattori comuni o aspecifici sulla varianza dei risultati dei trattamenti sia del
30% (a fronte di un 15% delle tecniche specifiche).
    Questo sguardo potrebbe già portare ad un allargamento della visuale, in
un’ottica più integrativa rispetto a forme di psicoterapia di differente tipo.
L’importanza infatti di individuare trattamenti, forme di psicoterapia, che si
270                             Silvia Paola Papini, Fabio Vanni



fondino su una base di efficacia, non è per inseguire l’illusoria idea che esi-
sta un’unica forma di terapia che sia efficace e risolutiva per tutti, ma con-
siste nella possibilità di offrire varie strade serie e solide, proprio conside-
rato il fatto che ogni persona può trovare corrispondenza in percorsi diffe-
renti. ‘Nessun trattamento è risultato avvicinarsi ad essere efficace nel
100% dei casi trattati. La dimostrazione di efficacia di un trattamento non
ci dice se quel trattamento sarà efficace nel caso che stiamo trattando, anche
se il paziente appartiene ad una categoria diagnostica per cui quel tipo di
terapia si è dimostrata efficace’ (Fava & Gruppo Zoe, 2016, p. 21).
    Altri esempi sono citati nella stessa relazione in alcuni punti o note a
fondo pagina:
- ‘Va sottolineato che molte linee guida privilegiano la terapia cognitivo-
    comportamentale (CBT) rispetto alla terapia psicodinamica (PDT) a




                                                                       ly
    causa del maggior numero di studi che storicamente sono stati condotti




                                                                   on
    sulla CBT, però nei tempi recenti diverse ricerche e meta-analisi hanno
    mostrato che la PDT spesso non è inferiore alla CBT (si vedano, tra gli

                                                        e
    altri, Cuijpers et al., 2014; Gerber et al., 2011; Keefe et al., 2014;
                                                     us
    Leichsenring & Steinert, 2017; Shedler, 2010; Steinert et al., 2017;
    Steinert & Leichsenring, 2017; Thoma et al., 2012; Tolin, 2015) (Gruppo
                                                  al

    di lavoro Consensus, 2022, p. 54);
                                             ci


- ‘In parziale contraddizione con alcune linee guida appena passate in ras-
                                        er



    segna, in particolare quelle NICE, una recente meta-analisi ha dimostrato
                                   m




    la sostanziale equivalenza di efficacia delle terapie CBT e di quelle psico-
    dinamiche nel trattamento dei disturbi d’ansia presi finora in considerazio-
                           om




    ne (Keefe et al., 2014)’ (Gruppo di lavoro Consensus, 2022, p. 62).
                      -c
                on




Raccomandazioni della giuria
            N




   Questi elementi integrativi sono maggiormente considerati nella parte
delle raccomandazioni della giuria che indica uno scenario alquanto diffe-
rente, come dicevamo, rispetto alle proposte:

      ‘Si raccomanda di promuovere lo sviluppo di un sistema di monitoraggio degli
      esiti degli interventi realizzati in strutture pubbliche e private anche non con-
      venzionate. Questa raccomandazione […] inoltre permette la valutazione del-
      l’accettazione soggettiva, dall’alleanza terapeutica e della soddisfazione del
      trattamento psicologico così fortemente correlato al consenso e alla reciprocità
      del paziente, per osservare e gestire, anche in termini di offerta psicologica, le
      differenze che anche in questo campo si apprezzano tra efficacia teorica ed effi-
      cacia pratica’ (Gruppo di lavoro Consensus, 2022, p. 91).


   Si chiarisce che poi quando si parla di trattamenti basati su prove di effi-
cacia si parla di efficacia anche clinica. E infatti in seguito si dice:
    Dalla montagna al topolino: commento a ‘Consensus conference sulle terapie psicologiche’ 271



     ‘Nell’ambito delle psicoterapie supportate da prove di efficacia, non essendo rile-
     vabili differenze di efficacia clinicamente rilevanti tra singoli interventi, si racco-
     manda di considerare con attenzione l’offerta di una varietà di psicoterapie strut-
     turate, a condizione di valutarne e monitorarne sistematicamente l’esito’ (Gruppo
     di lavoro Consensus, 2022, p. 92).

    Si segnala poi che ‘L’esteso e impegnativo lavoro di analisi delle eviden-
ze presenti in letteratura fatto dal gruppo di esperti della Consensus
Conference ha però toccato solo parzialmente l’ambito dell’età evolutiva’
(Gruppo di lavoro Consensus, 2022, p. 90) e che quindi è necessario
‘approfondire ulteriormente gli aspetti specifici relativi a infanzia e adole-
scenza’ (Gruppo di lavoro Consensus, 2022, p. 91).
    Il tema della formazione appare tuttavia particolarmente critico anche
nella seconda parte del documento laddove:




                                                                   ly
a. non si fa una chiara distinzione fra scuole di specializzazione in psicote-




                                                             on
    rapia e scuole di specializzazione in psichiatria, neuropsichiatria dell’in-
    fanzia e dell’adolescenza, psicologia clinica quando ‘si raccomanda un
                                                 e
    incremento del numero delle scuole di specializzazione pubbliche, che
                                              us
    tendenzialmente dovrebbero essere presenti in tutte le università’
    (Gruppo di lavoro Consensus, 2022, p. 95);
                                           al

b. ‘si raccomanda un incremento delle ore di tirocinio nelle scuole di spe-
                                       ci


    cializzazione private (dunque, s’immagina, in psicoterapia, ndr), in
                                  er



    modo da equipararle a quelle pubbliche’ (Gruppo di lavoro Consensus,
                             m




    2022, p. 95).
                     om




    Questo passaggio, unitamente al punto successivo, che invita ad ‘una
maggiore disponibilità delle strutture pubbliche e convenzionate di psichia-
                -c




tria, neuropsichiatria infantile e psicologia clinica ad ospitare i tirocini degli
specializzandi’ (Gruppo di lavoro Consensus, 2022, p. 95), prefigura uno
         on




scenario che sembra non tener conto né della qualità formativa (portare i
     N




tirocini in psicoterapia a trentotto ore settimanali contro le attuali 4-5 sareb-
be funzionale alla formazione degli specializzandi e alla qualità della rispo-
sta ai pazienti o a creare una forza lavoro di serie B?) né dei costi (i tirocini
in psicoterapia oggi non sono retribuiti, è immaginabile pensare che lo pos-
sano diventare portandoli a quel monte ore?) né di una realtà costituita da
alcune centinaia di scuole di psicoterapia private (e nessuna pubblica) del
cui destino non sembra ci si preoccupi particolarmente.
    Ma ancor più preoccupa che si soprassieda alla nota impreparazione alla
psicoterapia fornita dalle scuole di specializzazione di area medica, che
pure abilitano alla stessa psicoterapia per un compromesso politico-profes-
sionale che, se è stato necessario ai tempi della legge 56/89, sarebbe oggi
opportuno smascherare ed emendare, trattandole come se fossero equipara-
bili a quelle private quanto alla qualità della formazione che erogano. Di
più, appare vetusta e genera sospetti in ordine alla convenienza accademica
la raccomandazione di incremento delle scuole pubbliche (di psichiatria? di
272                         Silvia Paola Papini, Fabio Vanni



neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza? di psicoterapia?) quando
appare evidente che non si tratta certo di rendere pubblico ciò che è privato
ma di operare a ben altri livelli sulla qualità della formazione in psicoterapia
(mentre la strada scelta, lo sappiamo, è quella del burocratismo).
    Appaiono poi ovvie ma condivisibili invece, parlando di formazione dei
medici, le indicazioni di ‘conoscere e saper applicare l’empatia come costrut-
to relazionale, fondamentale per l’adesione al trattamento, la comunicazione
della diagnosi e l’esito della cura’ (Gruppo di lavoro Consensus, 2022, p. 97)
e, parlando di formazioni agli psicologi ‘avere competenze relative circa l’al-
leanza terapeutica’ (Gruppo di lavoro Consensus, 2022, p. 98).
    Un punto che risente di una impostazione pregiudizialmente discutibile
riguarda poi il rapporto pubblico-privato. Nella prima parte del documento
si dice esplicitamente che ‘pur in assenza di dati attendibili, gli esperti riten-




                                                               ly
gono che almeno due terzi della domanda di trattamenti psicoterapeutici




                                                               on
trovi risposta nella pratica professionale privata’ (Gruppo di lavoro
Consensus, 2022, p. 30) e poi si raccomanda di ‘potenziare l’offerta di tera-

                                                    e
pie psicologiche nei servizi pubblici ed eventualmente introdurre forme di
                                                 us
convenzione e accreditamento dei professionisti privati’ (Gruppo di lavoro
Consensus, 2022, p. 32).
                                              al

    Al di là della forzatura costituita da una dicotomia così formulata che
                                         ci


non tiene quindi conto di tutto un mondo della cura psicologica che opera
                                    er



nel terzo settore, e dunque in organizzazioni con caratteristiche ‘terze’ fra
                               m




pubblico e privato, appare infondata l’idea implicita che sembra serpeggiare
nel documento che solo il servizio pubblico sia ‘governabile’ e ‘universali-
                        om




sticamente accessibile’ quando appare evidente che i professionisti privati,
anche profit, non operano nel vuoto normativo e culturale e potrebbero ben
                    -c




essere inclusi in reti cliniche e formative qualora lo si volesse e che l’acces-
              on




sibilità per le fasce meno abbienti può essere garantita, oltre che attraverso
il lavoro delle organizzazioni del terzo settore, attraverso forme di conven-
           N




zionamento, accreditamento, welfare aziendale, bonus, ecc., e che rinuncia-
re ad includere questi attori sociali nei sistemi di cura significa inseguire
irrealizzabili utopie panpubbliche.


Conclusioni

   Se dovessimo riassumere le nostre riflessioni, ci pare che le buone inten-
zioni iniziali siano state tradotte in una forma spesso molto criticabile e che
solo parzialmente le raccomandazioni finali possano risultare pienamente
accoglibili. Dalla montagna al topolino appunto. Certamente l’orientamento
a favorire una migliore accessibilità e appropriatezza (il trattamento giusto
per lo specifico problema e soggetto) per tutta la popolazione è un obiettivo
da perseguire ed è da stigmatizzare e contenere ciò che, spesso per ragioni
     Dalla montagna al topolino: commento a ‘Consensus conference sulle terapie psicologiche’ 273



anche non nobilissime, prevale nel ‘mercato della cura’, ma certo il proces-
so di sviluppo di una cura con i soggetti umani che metta al centro la qualità
è ancora lungo e forse il contributo di questo documento fornisce un aiuto
più modesto di quanto sarebbe stato auspicabile.
    Non sembra semplice ricondurre i percorsi formativi e organizzativi dei
servizi ad un insieme di norme, per quanto valide ed empiricamente fonda-
te, in particolare se si considerano le difficoltà e la complessità dei percorsi
che portano ad essere un terapeuta ‘efficace’. Fava scrive nell’introduzione
a La competenza a curare: ‘D’altra parte solo uno sciocco potrebbe pensare
di vincere una partita di tennis avendo imparato a memoria un eccellente
manuale sull’argomento. Nello stesso senso nessuno potrebbe affrontare la
stessa partita senza conoscere le regole codificate del gioco o utilizzando
materiali incompleti e scadenti’ (Fava & Gruppo Zoe, 2016, p. 6).




                                                                  ly
    Poiché l’essere umano è meravigliosamente complesso, lo è anche il




                                                            on
nostro mestiere, e per questo siamo convinti che più riusciremo ad assumerci
come persone e come comunità uscendo da logiche di adesione/contrasto,

                                                 e
più riusciremo a fornire efficaci risposte anche sul piano politico e sanitario.
                                              us
    Tuttavia, appare assolutamente necessario un confronto critico serrato
qualora le idee proposte appaiano non del tutto convincenti.
                                           al
                                       ci
                                  er



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Conflitto di interessi: gli autori dichiarano che non vi sono potenziali conflitti di interessi.

Approvazione etica e consenso a partecipare: non necessario.

Ricevuto: 11 maggio 2023.
Accettato: 29 maggio 2023.

Nota dell’editore: tutte le affermazioni espresse in questo articolo sono esclusivamente quelle degli autori
e non rappresentano necessariamente quelle delle loro organizzazioni affiliate, né quelle dell’editore, dei
redattori e dei revisori o di qualsiasi terza parte menzionata. Tutti i materiali (e la loro fonte originale)
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©Copyright: the Author(s), 2023
Licensee PAGEPress, Italy
Ricerca Psicoanalitica 2023; XXXIV:793
doi:10.4081/rp.2023.793

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International License (CC BY-NC 4.0) which permits any noncommercial use, distribution,
and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are credited.
