Enhanced Recovery After Surgery and nursing care in urology: utopia or next mile stone? A literature review
10.54103/dn/19952




BACKGROUND: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) è un programma multidisciplinare volto a ridurre al minimo la risposta del corpo allo stress chirurgico, consente agli assistiti di ottenere outcome migliori, dimissioni precoci e sicure nonché la riduzione dei costi. Nonostante la presenza di numerose evidenze clinico-scientifiche in letteratura sull'utilità del programma ERAS nella chirurgia maggiore, l'implementazione di questo percorso multidisciplinare non ha ancora raggiunto consenso unanime nella chirurgia urologica.
OBIETTIVI: Obiettivo del presente lavoro è analizzare per ogni fase del processo chirurgico gli item ERAS messi in atto in chirurgia urologica, valutarne gli esiti e indagare le prospettive infermieristiche.
METODI: Dopo aver identificato l’ambito e il quesito di ricerca è stato formulato il PIO (Popolazione, Intervento, Esito). Nei mesi di agosto e settembre 2022 è stata condotta la ricerca bibliografica attraverso la consultazione delle principali banche dati biomediche: PubMed, Cinahl, Embase.
RISULTATI: Sono stati ritenuti validi 14 articoli per la stesura dell’elaborato. 1 con disegno qualitativo e 13 con disegno quantitativo. Sono state identificate diverse aree tematiche, idealmente suddivise nelle diverse fasi del processo operatorio.
 CONCLUSIONI: I contributi analizzati in questo elaborato assumono un significato clinico importante, aggiungendosi al crescente numero di evidenze che supportano il valore di ERAS negli sforzi messi in atto per migliorare gli esiti clinici nella popolazione sottoposta a chirurgia urologica, con particolare riferimento ai pazienti sottoposti a cistectomia radicale, procedura altamente demolitiva.




application/pdf
2785-7263
19952
2
it
Paola Ripa
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0
Dissertation Nursing
ERAS
Enhanced Recovery After Surgery e assistenza infermieristica in urologia: utopia o futura pietra miliare? Una revisione della letteratura
Text.Serial.Journal
https://riviste.unimi.it/index.php/dissertationnursing
2
Articoli
2023-07-31
2023-03-24
2023-07-31
2023-08-01
25-40
DN
Paola Ripa
2023/07/31
10.54103/dn/19952
25
2785-7263
2
ERAS
it
40
Pache B, Hübner M, Martin D, Addor V, Ljungqvist O, Demartines N, et al. Requirements for a successful Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) program: a multicenter international survey among ERAS nurses. Eur Surg. ottobre 2021;53(5):246–50.
Enhanced Recovery After Surgery e assistenza infermieristica in urologia: utopia o futura pietra miliare? Una revisione della letteratura
https://riviste.unimi.it/index.php/dissertationnursing/article/download/19952/18376
2
          ISSN: 2785-7263                                                                                                 DOI: 10.54103/dn/19952




         Enhanced Recovery After Surgery and nursing care in urology:
                utopia or next milestone? A literature review
                1
Ilaria Milani       , Rita Biscotti 1, Angelo Gentile2, Filippo Ingrosso1, Elisa Rimoldi1, Paola Ripa1
1 Bachelor  School of Nursing, San Giuseppe Hospital-Multimedica Group, Milan, Italy
2 ASST   Fatebenefratelli-Sacco, Milan, Italy



Findings:                                            ABSTRACT
The evidence summarized in this review               BACKGROUND: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a
supports the value of ERAS in the
population undergoing urologic surgery.              multidisciplinary program of evidence-based interventions that minimizes
                                                     physical response to surgical stress, allows patients to achieve better outcomes,
                                                     early and safe discharge, and reduces costs. Despite the presence of evidence on
                                                     the usefulness of the ERAS program in major surgery, the implementation of this
                                                     multidisciplinary pathway has not yet achieved consensus in urologic surgery.

                                                     AIMS: The purpose of this paper is to analyze the ERAS elements implemented
                                                     in urological surgery for each stage of the surgical process, evaluate their
                                                     outcomes, and investigate nursing perspectives.

                                                     METHODS: After identifying the scope and research question, the PIO
                                                     (Population, Intervention, Outcome) was formulated. In August and September
                                                     2022, the literature search was conducted by searching the main biomedical
                                                     databases: PubMed, Cinahl, Embase.

                                                     RESULTS: Fourteen papers were included. 1 qualitative design and 13
                                                     quantitative design. Several topics areas were identified, divided into the different
                                                     stages of the operative process.

                                                     CONCLUSIONS: The contributions analyzed in this paper add to the
                                                     increasing number of evidence supporting the value of ERAS to improve
                                                     outcomes in the population undergoing urologic surgery, with particular reference
                                                     to patients undergoing radical cystectomy, which is a highly demolitive procedure.




                             KEYWORDS: Nurse, Enhanced Recovery After Surgery, ERAS, Urology, Urinary



         Corresponding author:                                           25                                      Submission received: 24/03/2023
         Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                                          End of Peer Review process: 21/04/2023
         Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                                         Accepted: 21/04/2023

                                                                                       This work is licensed under a Creative Commons
                                                                                       Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
          ISSN: 2785-7263                                                                                                 DOI: 10.54103/dn/19952




   Enhanced Recovery After Surgery e assistenza infermieristica in urologia:
      utopia o prossima pietra miliare? Una revisione della letteratura
                1
Ilaria Milani       , Rita Biscotti 1, Angelo Gentile2, Filippo Ingrosso1, Elisa Rimoldi1, Paola Ripa1
1 Bachelor  School of Nursing, San Giuseppe Hospital-Multimedica Group, Milan, Italy
2 ASST   Fatebenefratelli-Sacco, Milan, Italy



Riscontri:                                           ABSTRACT
Le evidenze riscontrate in questa revision           BACKGROUND: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) è un programma
supportano il valore di ERAS nella
popolazione sottoposta a chirurgia urologica.        multidisciplinare volto a ridurre al minimo la risposta del corpo allo stress
                                                     chirurgico, consente agli assistiti di ottenere outcome migliori, dimissioni precoci
                                                     e sicure nonché la riduzione dei costi. Nonostante la presenza di numerose
                                                     evidenze clinico-scientifiche in letteratura sull'utilità del programma ERAS nella
                                                     chirurgia maggiore, l'implementazione di questo percorso multidisciplinare non
                                                     ha ancora raggiunto consenso unanime nella chirurgia urologica.

                                                     OBIETTIVI: Obiettivo del presente lavoro è analizzare per ogni fase del
                                                     processo chirurgico gli item ERAS messi in atto in chirurgia urologica, valutarne
                                                     gli esiti e indagare le prospettive infermieristiche.

                                                     METODI: Dopo aver identificato l’ambito e il quesito di ricerca è stato
                                                     formulato il PIO (Popolazione, Intervento, Esito). Nei mesi di agosto e
                                                     settembre 2022 è stata condotta la ricerca bibliografica attraverso la consultazione
                                                     delle principali banche dati biomediche: PubMed, Cinahl, Embase.

                                                     RISULTATI: Sono stati ritenuti validi 14 articoli per la stesura dell’elaborato. 1
                                                     con disegno qualitativo e 13 con disegno quantitativo. Sono state identificate
                                                     diverse aree tematiche, idealmente suddivise nelle diverse fasi del processo
                                                     operatorio.

                                                     CONCLUSIONI: I contributi analizzati in questo elaborato assumono un
                                                     significato clinico importante, aggiungendosi al crescente numero di evidenze che
                                                     supportano il valore di ERAS negli sforzi messi in atto per migliorare gli esiti
                                                     clinici nella popolazione sottoposta a chirurgia urologica, con particolare
                                                     riferimento ai pazienti sottoposti a cistectomia radicale, procedura altamente
                                                     demolitiva.



                          KEYWORDS: Infermiere, Enhanced Recovery After Surgery, ERAS, Urologia, Urinario



         Corresponding author:                                           26                                      Submission received: 24/03/2023
         Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                                          End of Peer Review process: 21/04/2023
         Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                                         Accepted: 21/04/2023

                                                                                       This work is licensed under a Creative Commons
                                                                                       Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
        ISSN: 2785-7263                                                                                      DOI: 10.54103/dn/19952




BACKGROUND                                                            ERAS rappresenta un percorso di assistenza peri
                                                                      operatoria progettato per ottenere un recupero precoce per
La chirurgia è un’area della medicina molto vasta                     i pazienti sottoposti a chirurgia maggiore, individuando e
comprendente diverse tecniche: il termine chirurgia oggi,             gestendo i principali fattori che condizionano il recupero
comprende tutte quelle procedure denominate “interventi               del paziente. (6)
chirurgici” che implicano taglio e sutura dei tessuti per
curare condizioni morbose, anche se la progressiva                    Il programma ERAS si articola in circa venti elementi.
evoluzione delle tecniche chirurgiche ha reso la definizione          Nella fase preoperatoria attraverso un counselling
più complessa. (1)                                                    multidisciplinare vengono attuati tutti gli interventi che
                                                                      mirano ad ottenere un’ideale condizione psicofisica. Il
Agli inizi del ‘900 vennero stabiliti i primi programmi di            periodo intraoperatorio è caratterizzato da procedure
formazione in chirurgia dall’American Medical Association             chirurgiche mininvasive, dall’utilizzo di farmaci anestetici a
(AMA) e in seguito dall’American College of Surgeons                  breve emivita, dal monitoraggio della normotermia
(ACS). (2)                                                            intraoperatoria e dalla gestione di liquidi ed elettroliti. Sono
                                                                      proprie della fase postoperatoria strategie come la ripresa
Nel 1980 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)                 dell’alimentazione e della mobilizzazione precoce, azioni
sottolineò l’importanza della chirurgia nell’ambito                   indirizzate al rapido raggiungimento dell’autonomia
dell’assistenza sanitaria di base. Nel 2015, con l’intento di         funzionale della persona assistita ed il raggiungimento delle
garantire il benessere e lo sviluppo sostenibile mondiale,            dimissioni sicure. (7,8)
l’OMS individuò 17 obiettivi da raggiungere entro il 2030
condividendoli con il Gruppo della Banca Mondiale e 193               Dato lo slancio dei sistemi sanitari verso la riduzione dei
paesi , tra questi la chirurgia rientrò tra le priorità per           costi e la trasparenza sugli esiti chirurgici, i percorsi ERAS
affrontare il carico di malattia globale. (3)                         acquisiscono un enorme valore rappresentando importanti
                                                                      implicazioni per la pratica clinica. (9,10)
Le nuove tecniche di imaging, l’utilizzo della robotica e
della chirurgia mininvasiva ha portato e porterà notevoli             Le linee guida ERAS prevedono il coinvolgimento in
vantaggi in quest’ambito, nei prossimi dieci anni grazie alla         maniera integrata di diverse figure professionali per ogni
crescente disponibilità di risorse tecnologiche, un                   fase del processo operatorio. (7)
approccio innovativo alla pratica chirurgica sarà
raggiungibile da un graduale numero di utenti. (4)                    I protocolli ERAS mettono dunque in discussione le
                                                                      vecchie dottrine conservatrici di tutta l’assistenza peri
Gli ospedali sono sistemi ad alta complessità che si                  operatoria introducendo principi di assistenza proattiva,
confrontano routinariamente con alti livelli di rischio               stimolando un radicale cambiamento volto ad
clinico. L’incidenza delle complicanze chirurgiche è                  implementare le attività di educazione, informazione e
rimasta sostanzialmente invariata negli ultimi due decenni,           motivazione nell’assistenza infermieristica.
attestandosi intorno al tasso mediano del 9,2%, con una
potenziale prevedibilità del 43,5%. (5)                               È chiaro come l’introduzione del concetto di approccio
                                                                      multimodale e multiprofessionale alla chirurgia e
Negli anni ’90 il professor Henrik Kehlet presentò il                 all’assistenza  chirurgica     veda     un      importante
concetto di assistenza chirurgica multimodale; il gruppo di           coinvolgimento del personale infermieristico. (11)
studio Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) nasce
negli anni 2000 per sviluppare le idee introdotte dal                 Il sostanziale adattamento delle linee guida ERAS alle
professore Kehlet e avviare un processo di cambiamento,               diverse realtà cliniche è facilitato dalla figura
con l’intento di colmare il gap tra le pratiche applicate e le        infermieristica, si ritiene necessario che il team oltre ad
Evidence Best Practice.                                               essere altamente qualificato presenti caratteristiche come la
                                                                      flessibilità. (7,12)


       Corresponding author:                                     27                                 Submission received: 24/03/2023
       Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                               End of Peer Review process: 21/04/2023
       Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                              Accepted: 21/04/2023

                                                                          This work is licensed under a Creative Commons
                                                                          Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
        ISSN: 2785-7263                                                                                      DOI: 10.54103/dn/19952




Ostacoli come una scarsa leadership infermieristica, scarso           continua ad essere predominante nella chirurgia urologica.
impegno, comunicazione inefficace e mancanza di risorse               (20)
potrebbero essere barriere nell’adozione del percorso
ERAS. (13)                                                            In ultimo, il rischio di malnutrizione è stato ampiamente
                                                                      dimostrato nella popolazione chirurgica. (21)
Nel corso degli anni il programma ERAS è stato via via
implementato includendo diverse specialità chirurgiche,               Interventi di chirurgia maggiore come la cistectomia
l’applicazione dei percorsi ha portato a una riduzione                radicale continuano ad essere associati a un aumento dei
significativa delle complicanze (- 50%) e della durata della          giorni di degenza (8-11 giorni) e ad una morbilità
degenza ospedaliera (- 2.5 giorni); nel 2013 ERAS Society             significativa. In tutto il mondo si stima che le complicanze
ha rilasciato le prime linee guide applicabili alla chirurgia         postoperatorie si verifichino nel 30- 80% delle procedure
urologica maggiore con specifica applicazione del percorso            con il 30% di conseguenti riammissioni. (22–24)
ai pazienti sottoposti a cistectomia radicale. (14)
                                                                      Gli standard assistenziali per il paziente chirurgico
Le complicanze postoperatorie dell’approccio chirurgico               urologico non prevedono sistematicamente una continuità
urologico standard sono condizioni che contrastano il                 multidisciplinare delle cure, sono basati infatti su interventi
processo di guarigione incidendo negativamente sulla                  legati a dogmi chirurgici ed anestetici che aumenterebbero
risposta dell’assistito alla chirurgia.                               lo stress fisico ed emotivo del paziente causando risposte
                                                                      cliniche negative. (25)
Posto che l’incidenza di complicanze postoperatorie è
influenzata dallo stato preoperatorio del paziente nonché             La letteratura evidenzia come il crescente approccio
dall’approccio chirurgico (15). Tra gli eventi maggiormente           chirurgico secondo il programma ERAS ed il ruolo
riscontrati si notano complicanze quali l’atelettasia                 centrale degli infermieri nell’applicazione dello stesso porti
polmonare, emorragie postoperatorie con necessità o                   un aumento della qualità della vita in termini di
meno di re intervento ed eventi trombotici, questi ultimi             miglioramento dei segni e sintomi correlati alla procedura
associati ad un alto tasso di mortalità. (16,17)                      chirurgica. Nonostante ciò, l'utilizzo del protocollo ERAS
                                                                      in urologia sembrerebbe avere una scarsa aderenza. (14)
Nausea e vomito postoperatori (PONV) hanno genesi
multifattoriale e sono strettamente relazionati alla tipologia        Obiettivo:
di anestesia e alla tecnica chirurgica, data l’origine
dell’evento il trattamento presuppone un approccio                    Obiettivo del presente elaborato è analizzare per ogni fase
multimodale e prevede la riduzione dei fattori di rischio             del processo chirurgico gli item ERAS messi in atto in
anestesia correlati. (18)                                             chirurgia urologica, valutarne gli esiti e indagare le
                                                                      prospettive infermieristiche.
L’ileo postoperatorio, anch’esso con fisiopatologia
multifattoriale e identificato come “un arresto fisiologico
del tratto gastrointestinale in risposta allo stress                  METODI:
chirurgico”, viene considerato un problema di salute
                                                                      Per analizzare e valutare l’impatto dell’applicazione del
pubblica per il suo ruolo nello sviluppo di morbilità
                                                                      percorso ERAS in chirurgia urologica è stata condotta una
postoperatorie e aumento dei tempi di degenza. Tale
                                                                      revisione della letteratura definendo i termini e la stringa di
complicanza è legata alla PONV e può essere causa di
                                                                      ricerca        attraverso        il       formato         PIO
squilibrio idro elettrolitico, disidratazione e sepsi. (19)
                                                                      (Population/Intervention/Outcome):
Tra le complicanze postoperatorie più frequenti troviamo
                                                                      P: pazienti sottoposti a chirurgia urologica
le infezioni del sito chirurgico: nelle cistectomie radicali
l’alto tasso di incidenza (pari al 45%) sembra essere                 I: applicazione del percorso ERAS
correlato all’utilizzo della tecnica laparotomica che

       Corresponding author:                                     28                                 Submission received: 24/03/2023
       Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                               End of Peer Review process: 21/04/2023
       Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                              Accepted: 21/04/2023

                                                                          This work is licensed under a Creative Commons
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        ISSN: 2785-7263                                                                                                  DOI: 10.54103/dn/19952




O: outcome clinici                                                               liberi: “nurse”, “nurses”, “nursing”, “eras”, “enhanced”,
                                                                                 “recovery”, “enhanced recovery after surgery”, “urology”,
La ricerca bibliografica è stata effettuata da due autori in                     “urologic”, “bludder”, “urinary”, “genitourinary”,
maniera indipendente, consultando le seguenti banche dati                        “vescica”, “cystectomy”, “cystectomies” combinati tra loro
biomediche: PubMed, Cumulative Index to Nursing and                              attraverso l’utilizzo degli operatori booleani AND e OR.
Allied Health Literature (CINAHL), Excerpa Medica
database (EMBASE), nel periodo tra agosto 2022 e                                 Prima di procedere con la ricerca bibliografica sono
settembre 2022.                                                                  stati definiti i criteri di inclusione ed esclusione
                                                                                 (Tabella 1).
Sono stati utilizzati i seguenti termini, introducendoli sia
come Medical Subject Headings (MeSH) che come termini


                    BANCHE DATI                         CRITERI INCLUSIONE                            CRITERI ESCLUSIONE
                                                             Articoli che
                                                              descrivevano l’utilizzo
                                                                                                           Persone sottoposte a
                                                              di ERAS nella chirurgia
                           PubMed                             urologica                                    chirurgia diversa da quella
                                                                                                                    urologica
                                                             Lingua inglese e italiana
                            Cinahl                                                                         Persone sottoposte a
                                                             Persone con un’età
                                                                                                            chirurgia urologica senza
                                                              maggiore di 18 anni
                           Embase                                                                               l’applicazione del
                                                             Studi primari qualitativi
                                                                                                               programma ERAS
                                                              e quantitativi
                                                             Articoli dal 2011 al 2022

                                             Tabella 1: Descrizione dei criteri di inclusione ed esclusione

Nella Tabella 2 sono state riportate le stringhe di ricerca                      Selezionati i record per rilevanza di titolo e Abstract si è
utilizzate nelle diverse banche dati. Selezionati i record per                   proceduto alla lettura, analisi e sintesi narrativa.
rilevanza di titolo e Abstract si è proceduto alla lettura,
                                                                                 I record individuati sono stati 379 (278 PubMed, 71
analisi e sintesi narrativa.
                                                                                 CINAHL, 30 EMBASE).
I record individuati sono stati 379 (278 PubMed, 71
                                                                                 La disamina qualitativa ha dato origine a diverse aree
CINAHL, 30 EMBASE).
                                                                                 tematiche, di seguito illustrate, riconducibili idealmente agli
La disamina quantitativa e qualitativa ha dato origine a                         interventi e agli outcome clinici presentati nelle diverse fasi
diverse aree tematiche, di seguito illustrate, riconducibili                     del processo operatorio.
idealmente agli interventi e agli outcome clinici presentati
nelle diverse fasi del processo operatorio.

Nella Tabella 2 sono state riportate le stringhe di ricerca
utilizzate nelle diverse banche dati.




       Corresponding author:                                              29                                    Submission received: 24/03/2023
       Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                                           End of Peer Review process: 21/04/2023
       Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                                          Accepted: 21/04/2023

                                                                                      This work is licensed under a Creative Commons
                                                                                      Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
        ISSN: 2785-7263                                                                                              DOI: 10.54103/dn/19952




              BANCA DATI                           PAROLE CHIAVE                           RECORD                     RECORD
                                                                                           ESTRATTI                  UTILIZZATI
                     PubMed             Nurse [Mesh Terms] OR nurses [Mesh                278                       13
                                        Terms] OR nursing [Mesh Terms] AND eras
                                        [Title/Abstract] OR enhanced [All Fields]
                                        OR recovery [All Fields] OR enhanced
                                        recovery after surgery [All Field] AND
                                        urology [All Fields] OR urologic [Mesh
                                        Terms] OR bludder [All Fields] OR urinary
                                        [All Fields] genito urinary [All Filds] OR
                                        genitourinary [All Fields] OR vesica [All
                                        Filds] OR cystectomy [Mesh Terms] OR
                                        cystectomies [Mesh Terms]
                      Cinahl            TI: eras protocol OR eras progam OR                        71                           0
                                        enhanced recovery after surgery AND TI:
                                        urolog OR urologic OR cystectomy or
                                        cystectomies OR urinary OR genito-urinary
                                        OR bladder* OR vesica
                     Embase             Urolog:ti OR urology:ti OR urologic:ti OR                  30                           1
                                        bludder*:ti OR urinary:ti genito urinary: ti
                                        OR genitourinary: OR cystectomy AND
                                        nurses:ti/ab OR nursing:ti/ab AND
                                        eras:ti/ab OR enhanced:ti/ab OR
                                        recovery:ti/ab OR enhanced recovery after
                                        surgery:ti/ab
                                                         Tabella 2: Stringhe di ricerca

RISULTATI                                                                   Score (27), Charlson Comorbidity Index (28), neoplasie e
                                                                            loro grado di stadiazione). I risultati degli studi inclusi sono
Il processo di selezione è rappresentato dalla flow chart
                                                                            riassunti nei paragrafi seguenti sulla base del quesito di
PRISMA. (26) (Figura 1). Attraverso la ricerca bibliografica
                                                                            ricerca.
sono stati individuati 14 studi primari che hanno
soddisfatto i criteri di inclusione.

I contributi selezionati includono 13 studi con disegno                     Regimi ERAS applicati
quantitativo e 1 studio con approccio qualitativo.
                                                                            Consulenza e preparazione preoperatoria
Le principali procedure chirurgiche analizzate sono state la
                                                                            La consulenza preoperatoria è stata effettuata dal chirurgo,
cistectomia radicale e la prostatectomia radicale, non sono
                                                                            da un infermiere specializzato in oncologia, da un
stati individuati studi riguardanti l’approccio secondo
                                                                            anestesista e quando necessario da una stomaterapista.
percorso ERAS nelle procedure di nefrectomia radicale.
                                                                            (29–32) L’incontro dalla durata di 30- 45 minuti includeva
Gli studi selezionati hanno fornito complessivamente i dati                 discussioni riguardanti la procedura, il confezionamento
di 1472 pazienti, non sono emerse differenze significative                  della stomia, l’importanza di una precoce mobilizzazione e
rispetto alle variabili qualitative e quantitative del campione             ripresa dell’alimentazione. (23,33–35)
oggetto di indagine (età, genere, Body Mass Index, ASA


       Corresponding author:                                          30                                    Submission received: 24/03/2023
       Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                                       End of Peer Review process: 21/04/2023
       Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                                      Accepted: 21/04/2023

                                                                                  This work is licensed under a Creative Commons
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        ISSN: 2785-7263                                                                                                      DOI: 10.54103/dn/19952




                                                                      Identificazione degli studi


                                                                                           Record rimossi prima dello studio
                                                                                           perché:
                    Identificazione




                                      Record identificati:
                                                                                               presenti in duplice copia (n =
                                          Databases: (n =329)
                                                                                               86)

                                                                                               Contrassegnati come non
                                                                                               idonei dagli strumenti di
                                                                                               ricerca (n = 28)

                                                                                              Altre motivazioni (n = 37)
                                      Record schermati                                     Record esclusi

                                      (n = 178)                                            (n = 57)
                     Screening




                                                                                           Report esclusi per:

                                      Report valutati per l’ammissibilità                  - Disegno di studio non idoneo (n
                                                                                           =46)
                                      (n = 121)
                                                                                           - Non aver soddisfatto i criteri di
                                                                                           inclusione (n = 61)
                     Inclusione




                                      Studi inclusi nella revisione

                                      (n = 14)




                                                                Figura 1: PRISMA Flow-Chart

Prima di essere sottoposti all’intervento i pazienti si sono                          Ulteriori     interventi         quali       informare         il   paziente
recati in ambulatorio per la marcatura della stomia, hanno                            dell’importanza di cessare l’assunzione di droghe o alcol, di
ottenuto bevande a base di carboidrati e una singola dose                             smettere di fumare e di praticare adeguata attività fisica
di eparina a basso peso molecolare. Sono state inoltre                                sono stati supportati dal rilascio di un opuscolo
previste le dimissioni pianificate. (33)                                              informativo dedicato. (35) E’ stato attuato il controllo delle
                                                                                      comorbilità e dove è stato possibile il trattamento di
Ottimizzazione dello stato di salute dell’assistito
                                                                                      condizioni note. (30,33,34)
L’ottimizzazione dello stato di salute dell’assistito nel
                                                                                      Profilassi antitrombotica
periodo che precede l’intervento chirurgico ha portato a
focalizzare l’attenzione su elementi quali la perdita o                               È stata prevista la somministrazione sottocutanea di
l’aumento di peso e relativo supporto nutrizionale. (14)                              eparina a basso peso molecolare al domicilio dalle sei alle
       Corresponding author:                                                    31                                  Submission received: 24/03/2023
       Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                                               End of Peer Review process: 21/04/2023
       Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                                              Accepted: 21/04/2023

                                                                                          This work is licensed under a Creative Commons
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           ISSN: 2785-7263                                                                                         DOI: 10.54103/dn/19952




dodici ore prima dell’intervento chirurgico (33,35) o                       sono stati somministrati 1ml/kg/h di cristalloidi per via
diversamente         dopo      l’analgesia     epidurale   e   prima        endovenosa. (32–34)
dell’incisione chirurgica (29), tale profilassi è stata
                                                                            Prevenzione dell’ipotermia intraoperatoria
programmata per 12 (35) o 28 giorni post intervento.
(33,34)                                                                     Il normale mantenimento della temperatura corporea
                                                                            durante e dopo l’intervento è avvenuto mediante infusione
Profilassi antimicrobica e antisepsi della cute
                                                                            di liquidi riscaldati e riscaldamento attivo del paziente con
La profilassi antibiotica prescritta per tutti gli assistiti ha             sistema ad aria forzata. (32–34)
previsto la somministrazione di cefalosporine circa 1 ora
                                                                            Sondino Nasogastrico
prima dell’incisione chirurgica e interrotta entro 24 ore
dopo l’intervento chirurgico. (32) Se presenti fattori di                   Nei casi in cui si è reso necessario il posizionamento del
rischio per lo sviluppo di infezioni o se la durata                         sondino nasogastrico (SNG) è sempre raccomandata la
dell’intervento ha superato le 3 ore, la somministrazione di                rimozione appena terminato l’intervento chirurgico.
antibiotici si è protratta fino a 72 ore dopo la procedura.                 (31,33,34,36,37) La letteratura ha infatti evidenziato che il
(31,33,38) In alcuni casi si è resa necessaria la                           prolungato mantenimento del SNG era fattore di rischio
somministrazione di terapia antibiotica combinata al fine di                per ritardata comparsa di peristalsi intestinale. (38)
aumentare lo spettro di azione a partire dalla sera
                                                                            Analgesia epidurale
precedente l’intervento fino alle 48 ore successive. (29,37)
                                                                            Una componente chiave del percorso ERAS è stata
L’antisepsi della cute è stata eseguita con una soluzione a
                                                                            l’impiego dell’analgesia multimodale, raccomandata nella
base alcolica (34) o in due fasi con clorexidina gluconato al
                                                                            gestione peri operatoria del paziente sottoposto a chirurgia
2% e iodopovidone al 10%. (31,33)
                                                                            urologica, (29–32,39) si è ritenuto opportuno ridurre
Approccio mininvasivo                                                       l’utilizzo di oppioidi preferendo eventualmente quelli a
                                                                            breve durata d’azione. (34,35)
L’approccio chirurgico è stato mininvasivo con piccole
incisioni (massimo 10 cm), talvolta robotico e sono stati                   Prevenzione PONV
utilizzati sigillanti vascolari e clip per assicurare un’accurata
                                                                            Sono stati somministrati farmaci antiemetici secondo
emostasi. (32,33)
                                                                            schema       terapeutico          fino       alla      completa   ripresa
Management dei fluidi intraoperatori                                        dell’alimentazione per via orale, in alcuni casi prima
                                                                            dell’intervento chirurgico sono stati applicati cerotti
Il controllo della volemia è stato atteso attraverso
                                                                            contenenti farmaci anticolinergici. (29,37,39)
monitoraggio della gittata cardiaca e utilizzo di farmaci
vasopressori. (23,29,31,35) Al fine di ridurre l’edema
intestinale e sopperire ad eventuali perdite ematiche minori


          Corresponding author:                                        32                                 Submission received: 24/03/2023
          Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                                  End of Peer Review process: 21/04/2023
          Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                                 Accepted: 21/04/2023

                                                                                This work is licensed under a Creative Commons
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        ISSN: 2785-7263                                                                                          DOI: 10.54103/dn/19952




Analgesia postoperatoria                                                  studi esaminati ha evidenziato una riduzione della stessa,
                                                                          (23,29,31–35,38–40) con conseguente adattamento dei
L’analgesia postoperatoria è stata introdotta con blocchi
                                                                          costi sanitari complessivi (29,32,35); diversamente la
anestetici locali, e se il dolore era scarsamente controllato è
                                                                          disamina dello studio condotto da Bansal et al. non ha
stata impiegata una pompa di infusione per analgesia
                                                                          mostrato una riduzione delle giornate di degenza
controllata dal paziente (Patient- Controlled Analgesia
                                                                          statisticamente significativa (37)
PCA). (33,35)
                                                                          Ulteriori dati contraddittori sono riguardanti i tassi di
Prevenzione dell’ileo postoperatorio
                                                                          riammissione a 30 e 90 giorni, solo alcuni contributi
In assenza di PONV e in buon controllo antalgico è stato                  dichiarano una riduzione degli stessi. (29,33,35)
prescritto l’utilizzo di una gomma da masticare 3 volte al
                                                                          Il tasso di mortalità (grado 5 classificazione Clavien-
giorno per 1 ora a partire dalla quarta ora postoperatoria.
                                                                          Dindo) (41) a 30 e 90 giorni non ha evidenziato dati
(33,35,37)
                                                                          statisticamente significativi. (30,33,37)
Alimentazione orale precoce
                                                                          Il counselling preoperatorio ha avuto una durata di 30- 45
L’assunzione precoce di liquidi chiari è avvenuta a partire               minuti, (23,33–35) in questa fase del processo è stata
dalla sesta ora post intervento in quantità variabili tra i 10            registrata una buona compliance nell’assunzione di
mL e i 60 mL. (23,30,32,35,39) Una dieta completa è stata                 bevande preoperatorie a base di carboidrati e un’aumentata
raccomandata entro il primo giorno postoperatorio. (38)                   aderenza alla profilassi anti trombotica. (29)

Mobilizzazione precoce                                                    E’ stata registrata una riduzione del tempo medio
                                                                          intraoperatorio totalizzando 308,9  77,7 minuti (37)
Compatibilmente con il quadro clinico l’assistito è stato
incoraggiato a mantenere la posizione seduta a bordo letto                Alcuni studi affermano una riduzione della quantità di
fin dalle prime ore post chirurgia. (29,38)                               perdite ematiche intraoperatorie (29,33,35), tale risultato è
                                                                          stato contraddetto dallo studio di Bansal et al. (37)
Catetere vescicale e stent ureterali
                                                                          L’utilizzo di cristalloidi intraoperatori si è altamente
Eventuali      stent      ureterali      sono      stati   rimossi
                                                                          ridotto. (29)
ambulatorialmente tra i 5 e 10 giorni post intervento, il
catetere vescicale è stato rimosso a seguito di cistogramma.              La rimozione del sondino naso gastrico (SNG) è avvenuta
(33)                                                                      nelle prime ore post intervento, a tal proposito è
                                                                          interessante notare come grazie all’implementazione del
Endpoint clinici
                                                                          programma ERAS siano diminuiti significativamente i
Sono emersi risultati discordanti rispetto alla riduzione                 posizionamenti dello stesso. (29,37)
della durata della degenza ospedaliera nella chirurgia
urologica secondo approccio ERAS: la maggior parte degli
       Corresponding author:                                         33                                 Submission received: 24/03/2023
       Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                                   End of Peer Review process: 21/04/2023
       Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                                  Accepted: 21/04/2023

                                                                              This work is licensed under a Creative Commons
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           ISSN: 2785-7263                                                                                                DOI: 10.54103/dn/19952




Frees et al. affermano che l’incidenza di PONV non si è                           La letteratura dimostra la riduzione dei giorni di
ridotta in maniera statisticamente significativa. (23)                            mantenimento in sede di catetere vescicale e drenaggi.
                                                                                  (35,42)
Il controllo antalgico è avvenuto regolarmente in maniera
efficace (23,42) con una riduzione del tempo di utilizzo di                       Diversi studi non hanno evidenziato una significativa
farmaci oppioidi per dolore lieve e severo (secondo scala                         riduzione      delle      complicanze           postoperatorie   e   peri
analgesica dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità) (43)                       operatorie minori e maggiori secondo classificazione
correlato a una riduzione del dolore secondo punteggio                            Clavien- Dindo, (30,31,34,37,39,40) discordanti sono
Visual       Analogic     Scale     (VAS)      sin         dall’immediato         invece i risultati degli studi di Wei et al. e Karl et al. che
postoperatorio, con raggiungimento della significatività                          vedono una riduzione statisticamente significativa delle
statistica nelle giornate 0, 2 e 4. (23,29,36)                                    complicanze sopra citate. (35,36)

La letteratura ha evidenziato la ripresa precoce della                            Nella maggior parte degli indicatori utilizzati nel
peristalsi       intestinale       e      conseguentemente              la        questionario “European Organisation for Reseach and
ricanalizzazione          dell’alvo       a          gas       e     feci.        Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire- 30”
(23,29,34,35,37,38,40) alcuni studi non mostrano risultati                        per misurare la qualità di vita degli assistiti sono emersi
statisticamente significativi rispetto alla ricanalizzazione                      risultati migliori nei pazienti sottoposti a chirurgia secondo
precoce dell’alvo. (30,36) A tal proposito Xu et al.                              approccio ERAS. La funzionalità emotiva è stata indagata
dichiarano la riduzione dell’incidenza di casi di ileo                            attraverso la percezione di sensazioni come tensione,
postoperatorio (32)mentre altri contributi non mostrano                           preoccupazione, irritabilità, depressione e difficoltà di
dati statisticamente significativi a riguardo. (38,39)                            concentrazione, misurate attraverso scala Likert. Lo studio
                                                                                  ha registrato un miglioramento continuo delle sensazioni
La ripresa della nutrizione enterale è avvenuta entro la
                                                                                  sopra citate fino alle dimissioni. (36)
terza giornata dall’intervento chirurgico, (29,35,36,38) con
buona tolleranza di una dieta completa al quinto giorno                           Il questionario “European Organization of Research and
post operatorio (34) Non tutti gli studi sono concordi                            Treatment of Cancer in Patient Satisfaction” non ha
nell’affermare che il programma ERAS abbia determinato                            evidenziato risultati statisticamente significativi in termini
questo risultato. (39,40)                                                         di soddisfazione del paziente a favore del programma
                                                                                  ERAS, (23) ma sintomi come secchezza delle fauci,
L’assistito sottoposto a chirurgia secondo approccio ERAS
                                                                                  disturbi del sonno e dolore hanno mostrato una riduzione
ha aumentato in maniera statisticamente significativa il
                                                                                  della gravità. (42)
tempo di deambulazione fin dalla prima giornata
postoperatoria, (37) l’applicazione del programma ha                              Lo studio di Feng et al. ha indicato come la riabilitazione
influito     positivamente        sulla   ripresa          precoce   della        funzionale precoce possa migliorare il trauma psicologico e
mobilizzazione. (29,35)                                                           la risposta allo stress degli assistiti aumentandone la fiducia
                                                                                  e la collaborazione, ottenendo così benefici inaspettati. (9)


         Corresponding author:                                               34                                  Submission received: 24/03/2023
         Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                                          End of Peer Review process: 21/04/2023
         Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                                         Accepted: 21/04/2023

                                                                                       This work is licensed under a Creative Commons
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        ISSN: 2785-7263                                                                                              DOI: 10.54103/dn/19952




Prospettive infermieristiche                                                 che in aggiunta alla preparazione intestinale si e mostrato
                                                                             routinario nel trattamento chirurgico standard. (23,29,35)
Il   punto       di     vista     degli      infermieri      rispetto
all’implementazione del programma ERAS è emerso dopo                         Le principali discordanze dei risultati presenti nella
somministrazione di un questionario costituito da 29                         letteratura      analizzata         sono        emerse          nel   periodo
domande      a risposta multipla           e       domande   aperte.         postoperatorio dove non tutti gli autori sono concordi
All’indagine hanno risposto un totale di 123 infermieri su                   nell’affermare che l’applicazione del percorso ERAS
306 (44).                                                                    apporti un decremento delle complicanze attese, così come
                                                                             dopo l’analisi dei contributi non è possibile evidenziare
Gli infermieri partecipanti allo studio di Pache et al. hanno
                                                                             con certezza la riduzione del tempo di degenza e il
confermato un miglioramento degli outcome clinici nei
                                                                             conseguente calo dei costi sanitari. (35)
pazienti, con un alto grado di soddisfazione per le cure
ricevute, tale risultato è stato confermato anche nello                      Alla luce di questo si rende opportuno riflettere sul fatto
studio randomizzato controllato di Karl et al. le principali                 che i migliori outcome clinici si siano registrati nei pazienti
attività infermieristiche messe in atto state l’educazione                   a basso rischio di mortalità (Charlson Comorbity Index <
preoperatoria dell’assistito, la formazione e la gestione di                 8) con una riduzione significativa della durata media della
un team specializzato e il follow up post chirurgia. Più                     degenza ospedaliera. I pazienti ad alto rischio (Charlson
della metà dei partecipanti ha visto il programma ERAS                       Comorbidity Index ≥ 8) sembrerebbero trarre meno
come una nuova sfida e le principali barriere per                            beneficio dall’applicazione del programma ERAS. (40)
l’implementazione del percorso erano principalmente
                                                                             L'implementazione del programma ERAS promuovendo
legate al clima organizzativo. La formazione rivolta al
                                                                             un approccio multidisciplinare al paziente e prevedendo un
professionista, la presenza di un “coordinatore per la
                                                                             incoraggiamento nella partecipazione attiva dei pazienti
chirurgia sostenuta con approccio ERAS” e regolari audit
                                                                             migliorerebbe gli esiti clinici della chirurgia. (35)
sono stati considerati i principali fattori predisponenti un
percorso ERAS di successo. (36,44)                                           Vlad et al. dichiarano che la rimozione del SNG
                                                                             nell’immediato          postoperatorio            come          indicato   nel
                                                                             programma ERAS non comporterebbe complicanze, bensì
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI                                                    determinerebbe un’importante differenza nella ripresa
                                                                             precoce dell’alimentazione rispetto agli standard in cui il
Dai temi emersi in questa review è possibile affermare che
                                                                             SNG resta in sede generalmente fino alla terza giornata
gli assistiti sottoposti a chirurgia secondo approccio ERAS
                                                                             postoperatoria. (30,34,37)
hanno beneficiato di un counseling multidisciplinare
attuato sistematicamente nel periodo preoperatorio. (33) A                   Nel programma ERAS, per evitare l’insulino resistenza
questo si associa la preparazione alimentare all’intervento                  perioperatoria e prevenire l’insorgenza di sintomi come la
chirurgico, con l’intento di incrementare le riserve                         Nausea ed il Vomito Posto operatori (PONV) sono stati
energetiche degli assistiti evitando il digiuno preoperatorio                attuati interventi come la riduzione della durata di digiuno

       Corresponding author:                                            35                                  Submission received: 24/03/2023
       Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                                       End of Peer Review process: 21/04/2023
       Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                                      Accepted: 21/04/2023

                                                                                  This work is licensed under a Creative Commons
                                                                                  Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
           ISSN: 2785-7263                                                                                              DOI: 10.54103/dn/19952




preoperatorio, il carico di carboidrati attraverso la dieta                   La flessibilità del programma e l’applicabilità dello stesso
indicata nel counselling preoperatorio e l’utilizzo di                        nei diversi contesti organizzativi e setting assistenziali, ha
bevande energetiche. (32)                                                     fatto emergere risultati che sottolineano l’esistenza di modi
                                                                              diversi per raggiungere come obiettivo comune un
Tuttavia, nello studio di Frees et al. emerge una maggiore
                                                                              programma ERAS di successo. (44)
incidenza di PONV risolta entro le prime due giornate
postoperatorie tra i pazienti sottoposti a chirurgia con                      La presenza di un coordinatore dedicato all’approccio e la
ERAS, nei giorni postoperatori successivi Gli stessi                          formazione del personale prima e dopo l implementazione
sintomi si sono verificati maggiormente nel gruppo                            di ERAS sembrano essere fondamentali per il successo del
sottoposto a trattamento standard. (23)                                       programma. E stata rilevata una certa eterogeneità nelle
                                                                              strategie di coordinamento e gestione del programma
La stimolazione dell'apparato gastrointestinale con la
                                                                              ERAS tra le diverse istituzioni. Nel complesso, sono stati
ripresa       precoce        dell’alimentazione        nell’immediato
                                                                              registrati diversi risultati positivi, raggiunti da una spinta
postoperatorio promuoverebbe la peristalsi (38) e si ritiene
                                                                              motivazionale legata al miglioramento degli outcome di
che   la      sinergia     tra    il   recupero       della   funzione
                                                                              risultato condiviso in equipe e della soddisfazione degli
gastrointestinale e la mobilizzazione precoce possa
                                                                              assistiti. Come già accennato ERAS grazie alla sua natura
facilitare la guarigione della ferita riducendo così
                                                                              multimodale e multidisciplinare può variare nei dettagli tra
l'incidenza di complicanze. (30)
                                                                              le singole realtà cliniche, in base alle esperienze e alle
L’utilizzo di farmaci analgesici nel postoperatorio e stato                   competenze locali. (30,44)
significativamente ridotto nei pazienti sottoposti a
                                                                              È importante riflettere sull’evidenza che in circostanze
chirurgia secondo protocollo ERAS, (23) la sensibilità
                                                                              socioeconomiche povere la dimissione è stata ritardata
dolorifica è stata ridotta anche grazie all’assenza di un
                                                                              nonostante l’applicazione del programma ERAS, (36,37) in
prolungato digiuno preoperatorio. (36)
                                                                              tali contesti il costo delle cure rappresenta un enorme
La precoce deambulazione e intrinsecamente associata al                       onere finanziario per la maggior parte dei cittadini, la
ripristino della funzionalità muscolare e della compliance                    riduzione della durata della degenza e dei costi di
respiratoria (30) è noto come la mobilizzazione dei pazienti                  ospedalizzazione resta un obiettivo da raggiungere al fine
sia fondamentale per la prevenzione delle complicanze                         di ridurre la pressione economica favorendo gli assistiti.
postoperatorie, soprattutto nei pazienti oncologici, dove la                  (35)
presenza di una neoplasia si presenta come un fattore di
                                                                              Si rende necessario considerare come la durata della
rischio rilevante. La minore incidenza di trombosi venosa
                                                                              degenza si modifichi in base al tipo di sistema sanitario
profonda nei pazienti sottoposti a chirurgia secondo
                                                                              presente nel paese campione di studio. (33)
approccio ERAS può essere determinata dalle maggiori
distanze percorse nel postoperatorio. (36)                                    Alla luce di quanto sino ad ora discusso, e possibile
                                                                              affermare che i contributi analizzati in questo elaborato
                                                                              assumono un significato clinico importante, poiché si
          Corresponding author:                                          36                                    Submission received: 24/03/2023
          Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                                       End of Peer Review process: 21/04/2023
          Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                                      Accepted: 21/04/2023

                                                                                     This work is licensed under a Creative Commons
                                                                                     Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
        ISSN: 2785-7263                                                                                     DOI: 10.54103/dn/19952




aggiungono al crescente numero di evidenze che                           Surg. 8 gennaio 2019;106(2):e44–52.
supportano il valore di ERAS negli sforzi messi atti a                4. Alderson D. The future of surgery. Br J Surg. 24
migliorare gli esiti nella popolazione sottoposta a chirurgia            dicembre                                             2018;106(1):9–10.
urologica, con particolare riferimento ai pazienti sottoposti
a cistectomia radicale, procedura altamente demolitiva.               5. Haugen AS, Sevdalis N, Søfteland E. Impact of the
                                                                         World Health Organization Surgical Safety Checklist
È auspicabile che il Servizio sanitario nazionale italiano che
                                                                         on        Patient        Safety.         Anesthesiology.          agosto
vede ancora oggi tra le diverse difficolta la gestione delle
                                                                         2019;131(2):420–5.
risorse in termini umani e organizzativi, accetti la sfida di
ricercare e sostenere un approccio virtuoso alla clinica
                                                                      6. ERAS® Society [Internet]. [citato 12 agosto 2022].
prediligendo una pratica basata sulle evidenze.
                                                                         Disponibile su: https://erassociety.org
CONFLITTO DI INTERESSI
                                                                      7. Mendes DIA, Ferrito CR de AC, Gonçalves MIR.
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.                         Nursing Interventions in the Enhanced Recovery
                                                                         After Surgery®: Scoping Review. Rev Bras Enferm.
FINANZIAMENTI
                                                                         2018;71(suppl 6):2824–32.
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun
finanziamento e che l’elaborato non ha alcuno sponsor                 8. Wessels F, Lenhart M, Kowalewski KF, Braun V,

economico.                                                               Terboven T, Roghmann F, et al. Early recovery after
                                                                         surgery for            radical      cystectomy:            comprehensive
                                                                         assessment and meta-analysis of existing protocols.
BIBLIOGRAFIA                                                             World J Urol. dicembre 2020;38(12):3139–53.
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                                                                         patients treated with radical cystectomy and ileal
     ed. Disponibile su: https://www.msdmanuals.com/it-
                                                                         urinary diversion: a systematic review and meta-
     it/casa/argomenti-speciali/intervento-
                                                                         analysis of randomized controlled trials. Transl
     chirurgico/intervento-
                                                                         Androl Urol. agosto 2020;9(4):1743–53.
     chirurgico?query=intervento%20chirurgico

                                                                      10. Tyson MD, Chang SS. Enhanced Recovery Pathways
2. R Potts J. General surgery residency: Past, present
                                                                         Versus Standard Care After Cystectomy: A Meta-
     and future. Curr Probl Surg. maggio 2019;56(5):174–
                                                                         analysis of the Effect on Perioperative Outcomes.
     97.
                                                                         Eur Urol. dicembre 2016;70(6):995–1003.

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     surgery and the sustainable development goals. Br J
       Corresponding author:                                     37                                Submission received: 24/03/2023
       Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                              End of Peer Review process: 21/04/2023
       Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                             Accepted: 21/04/2023

                                                                         This work is licensed under a Creative Commons
                                                                         Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
      ISSN: 2785-7263                                                                                         DOI: 10.54103/dn/19952




   track to enhanced recovery after surgery in radical
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     Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                                  End of Peer Review process: 21/04/2023
     Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                                 Accepted: 21/04/2023

                                                                           This work is licensed under a Creative Commons
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     Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                                           End of Peer Review process: 21/04/2023
     Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                                          Accepted: 21/04/2023

                                                                                    This work is licensed under a Creative Commons
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     Ilaria Milani: ilaria.milani@icloud.com                                                   End of Peer Review process: 21/04/2023
     Via San Vittore 12, 20123, Milano - Italy                                                                  Accepted: 21/04/2023

                                                                            This work is licensed under a Creative Commons
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