Italian guidelines on psychological therapies for anxiety and depression: innovation or missed opportunity?
10.4081/rp.2023.734
In questo contributo mi propongo di riassumere i miei commenti al dibattito in corso sulla Consensus Conference sulle Terapie Psicologiche per Ansia e Depressione. Nell’ottica scientifica di implementazione delle linee guida avviate dall’Istituto Superiore di Sanità, ho scelto di impostare le mie riflessioni nel formato di una peer-review, andando dunque ad individuare cinque aree che potrebbero beneficiare di una revisione. Ovviamente quelle che qui esprimo sono opinioni fallibili che cerco di motivare a partire dalla letteratura scientifica esistente.
application/pdf
2037-7851
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2
it
Simone Cheli
https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0
Ricerca Psicoanalitica
fattori specifici
Le linee guida italiane sulle terapie psicologiche di ansia e depressione: un’innovazione o un’occasione persa?
Text.Serial.Journal
https://www.pagepress.org/socialsciences/rp
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Focus 1: La Consensus Conference su ansia e depressione: uno sguardo critico
2023-09-06
2022-11-05
2023-08-31
2023-09-06
Ricerca Psicoanal
Simone Cheli
2023/09/06
10.4081/rp.2023.734
Centre for Psychology and Psychotherapy, Tages Onlus, Florence; School of Human Health Sciences, University of Florence
2037-7851
2
fattori specifici
it
Springer, K.S., Levy, H.C., Tolin, D.F. (2018). Remission in CBT for adult anxiety disorders: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 61:1-8.
Le linee guida italiane sulle terapie psicologiche di ansia e depressione: un’innovazione o un’occasione persa?
https://www.pagepress.org/socialsciences/rp/article/download/734/788
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                                   Ricerca Psicoanalitica | pISSN 1827-4625 | Anno XXXIV, n. 2, 2023
                                                                              doi:10.4081/rp.2023.734


FOCUS 1: LA CONSENSUS CONFERENCE SU ANSIA E DEPRESSIONE: UNO SGUARDO CRITICO



Le linee guida italiane sulle terapie psicologiche di ansia
e depressione: un’innovazione o un’occasione persa?

Simone Cheli*




                                                               ly
SOMMARIO. – In questo contributo mi propongo di riassumere i miei commenti al dibattito in




                                                             on
corso sulla Consensus Conference sulle Terapie Psicologiche per Ansia e Depressione.
Nell’ottica scientifica di implementazione delle linee guida avviate dall’Istituto Superiore di
Sanità, ho scelto di impostare le mie riflessioni nel formato di una peer-review, andando dunque

                                                 e
ad individuare cinque aree che potrebbero beneficiare di una revisione. Ovviamente quelle che
                                              us
qui esprimo sono opinioni fallibili che cerco di motivare a partire dalla letteratura scientifica
esistente.
                                           al
                                       ci


Parole chiave: psicoterapia, consensus conference, evidence based practice, fattori comuni,
fattori specifici.
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Linee guida esistenti e letteratura di riferimento
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    Il primo elemento che forse meriterebbe una valutazione è il focus quasi
           on




esclusivo sulle linee guida del National Institute for Health and Clinical
      N




Excellence (NICE). L’impianto generale del documento sembra infatti orien-
tato per lo più a declinare tali linee guida nel contesto italiano. In questa ope-
razione vi sono alcuni elementi a mio avviso assai problematici. Il primo è
che il NICE è stato formulato quasi 20 anni fa. Per quanto siano stati prodotti
numerosi aggiornamenti sino agli ultimi citati dalla Consensus Conference,
questi non hanno modificato la prospettiva iniziale. In sede italiana stupisce
che non sia stata formulata una revisione critica, potendo usufruire di vantag-
gi e svantaggi di quanto fatto dal NICE e dal suo programma attuativo in psi-
coterapia denominato Improving Access to Psychological Therapies (IAPT).
Innanzitutto, il documento italiano dà per scontata una prospettiva categoriale
alla diagnosi da cui consegue una quasi assoluta irrilevanza del dibattito psi-


    *Centro di Psicologia e Psicoterapia, Tages Onlus, Firenze; Scuola di Scienze della
Salute Umana, Università di Firenze. E-mail: simone.cheli@unifi.it
284                                Simone Cheli



copatologico e psicoterapeutico degli ultimi 20 anni. Tale dibattito ha infatti
posto sempre più l’attenzione sull’utilità clinica di interventi focalizzati su
processi, meccanismi e dimensioni.
    I dati (Clark, 2018) suggeriscono una notevole efficacia da parte del siste-
ma sanitario inglese nell’aderire alle pratiche dello IAPT (89% hanno iniziato
il trattamento entro 6 settimane dalla valutazione iniziale; 99% dei pazienti
con ansia o depressione hanno ricevuto una valutazione iniziale e finale del-
l’intervento), le risposte in termini di efficacia clinica sono invece più conte-
nute. I tassi di remissione dalla diagnosi sono del 51% e i tassi di drop-out
sono quasi del 60% (solo il 40.3% ha completato più di una seduta). Tali
metriche non sono certo in linea con le meta-analisi sulla Cognitive-
Behavioral Therapy (CBT) per ansia (Springer et al., 2018) e depressione
(Cuijpers et al., 2013) che nel NICE viene indicata come prima scelta negli




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interventi di secondo livello. Per quanto numerosi siano i non-rispondenti




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nelle terapie cognitive, lo IAPT non ha raggiunto l’efficacia della CBT.
    Se da un lato il nostro sistema sanitario nazionale beneficerebbe fortemen-

                                                e
te di linee guida chiare, dall’altro non posso non rilevare che gli stessi dati
                                             us
meta-analitici che spingono ad implementare i protocolli terapeutici e hanno
ad esempio portato la CBT alla cosiddetta Terza Onda non vengono presi in
                                          al

considerazione nel documento italiano. Come se tutti gli studi (rigorosamente
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di impianto CBT) su Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT),
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Acceptance and Commitment Therapy, o Metacognitive Therapy niente con-
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tassero. Lo IAPT è stata ed è un’iniziativa lodevole, ma non sembra sufficien-
te che solo 1 paziente su 5 giunga ad una remissione della diagnosi (40.3%
                       om




completano il percorso e di questi solo il 51% non soddisfa più i criteri dia-
gnostici al termine).
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Comorbilità e specificità dei costrutti di depressione e ansia
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    Immaginiamo una persona che acceda ad un primo livello di valutazione
riportando sentimenti di appiattimento emotivo, ridotta attività e sentimenti di
autosvalutazione. Le linee guida italiane prevederebbero che un ‘operatore’
faccia una prima valutazione in un setting di cure primarie avvalendosi di
strumenti testistici standard e poi avvii un auto-aiuto guidato. Nel caso l’ope-
ratore sia uno psicoterapeuta con esperienza nella diagnosi differenziale, que-
sti considererebbe i sintomi depressivi riportati come aspecifici e condurrebbe
un esame ad ampio spettro che auspicabilmente includerebbe la sintomatolo-
gia nel suo insieme e il funzionamento di personalità. Nel caso di un operatore
con limitata esperienza nella diagnosi differenziale (nel NICE sono previsti
anche infermieri, nella Consensus Conference come vedremo la confusione
terminologica lascia spazio a molteplici interpretazioni) si rischia di fermarci
ad una valutazione di sintomatologia depressiva.
            Le linee guida italiane sulle terapie psicologiche di ansia e depressione   285



    Questa che propongo non è una distinzione accademica, quanto piuttosto
un caso di studio che sta alla luce di due importanti dati emersi negli ultimi
20 anni. Innanzitutto, sin dal 1990 la Harvard Medical School conduce studi
sulla comorbidità che mostrano l’assai limitata specificità delle diagnosi cate-
goriali. In psicodiagnostica è infatti un’eccezione ricevere una sola diagnosi.
Nello specifico, la comorbidità tra sintomi ansiosi e depressivi fu stimata tra
l’80% e il 95% (Gorman, 1996) e tra questi ultimi e i disturbi di personalità
almeno pari al 62% (Hirschfeld, 1999). Dunque, il paziente con quei sintomi
depressivi sopra riportati potrebbe riferirsi a meccanismi di funzionamento
assai diversi ed un’accurata diagnosi differenziale permetterebbe di impostare
un trattamento in grado di targetizzare tali meccanismi. Il paziente potrebbe
mostrare un appiattimento depressivo come conseguenza di una dinamica
perfezionistica tipica di un disturbo ossessivo compulsivo di personalità,




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un’esperienza di vuoto associata ad una forma di narcisismo patologico o un




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esordio di depressione maggiore conseguente alla fine di una relazione.
    Inoltre, l’idea che un test psicometrico (per quanto validato) inquadri la

                                                 e
stessa sintomatologia depressiva indagata da un altro test è assai illusoria
                                              us
(Chevance et al., 2020). Quel che chiamiamo depressione o ansia include
esperienze e cluster psicopatologici assai diversificati che dunque portano a
                                           al

problematiche psicosociali specifiche. Da un punto di vista clinico è facile
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comprendere come 4 pazienti su 5 non raggiungano una remissione dalla dia-
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gnosi. Non perché i terapeuti del sistema sanitario inglese siano inadeguati,
                            m




ma probabilmente perché stanno trattando allo stesso modo problematiche
assai diverse. Oltre che una ovvia criticità clinica ne emerge anche una orga-
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nizzativa. Uno stepped-care efficiente deve permettere alla persona di acce-
dere ad un intervento specifico. Altrimenti si utilizza un modello organizzati-
              -c




vo di sanità ‘fordista’ in cui si potenzia l’offerta sanitaria senza favorire un’a-
         on




desione di questa alla domanda come suggerito dai cosiddetti modelli ‘lean’
(D’Andreamatteo et al., 2015). Tale distinzione è fondamentale per la valuta-
     N




zione di sostenibilità economica delle linee guida.


Processi, meccanismi e dimensioni in psicopatologia

    La risposta della psicopatologia e della psicoterapia ai problemi finora
descritti è corrisposta a tre filoni di ricerca che ormai da oltre 15 anni domi-
nano il dibattito internazionale: i) il ruolo di processi e meccanismi transdia-
gnostici nell’insorgenza e nel mantenimento dei disturbi; ii) una revisione del
modello di diatesi-stress alla luce delle prospettive dimensionali alla psicopa-
tologia; iii) lo sviluppo di protocolli psicoterapeutici informati da processi,
meccanismi e dimensioni in un’ottica sempre più integrata. Duole constatare
che di tutto questo non vi è traccia nel documento proposto dalla Consensus
Conference. È forse comprensibile una posizione conservativa finalizzata a
286                                Simone Cheli



non esporsi a contestazioni accademiche, lascia invece perplessi non vedere
alcun riferimento alle migliaia di articoli scientifici che affrontano questi tre
temi. Ad esempio, la fortissima comorbidità tra disturbi ansiosi e depressivi
viene associata ad una serie di processi transdiagnostici primariamente riferi-
bili a forme di pensiero perseverante che stanno alla base di alcuni dei proto-
colli con le maggiori evidenze scientifiche, si pensi alla MBCT per la depres-
sione cronica (McEvoy et al., 2013). Parallelamente, questo spettro di mani-
festazioni internalizzanti è stato associato ad un tratto di personalità denomi-
nato nevroticismo le cui manifestazioni cliniche sono meglio comprese alla
luce di specifici meccanismi di mantenimento come l’evitamento esperienzia-
le (Naragon-Gainey & Watson, 2018). Infine, i cosiddetti fattori comuni sono
sì transdiagnostici, ma hanno loro specifiche declinazioni in base al funziona-
mento del paziente. Sappiamo che pazienti con alti livelli di nevroticismo




                                                              ly
espongono il setting ad un rischio peculiare: i terapeuti (soprattutto se inesper-




                                                        on
ti) tendono a dare valutazioni basse del livello di alleanza mentre i pazienti
alte, generando una discrepanza nell’esperienza condivisa della terapia

                                                e
(Chapman et al., 2009). Il documento della Consensus Conference riporta
                                             us
solo una volta il costrutto di alleanza terapeutica in uno degli allegati e non
menziona mai né i costrutti di processi e meccanismi transdiagnostici né quel-
                                          al

li di dimensioni o tratti di personalità.
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Distinzione tra psicoterapia e terapia psicologica
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    Coerentemente con il modello britannico dove gli interventi di primo
livello possono essere erogati anche da infermieri e social worker, lo IAPT si
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riferisce genericamente a terapie psicologiche. Nel contesto italiano, dove esi-
              on




ste una legislazione ben diversa, gli autori del documento della Consensus
Conference avrebbero forse dovuto porre maggiore attenzione all’uso dei ter-
           N




mini o meglio, come anticipavo nel primo paragrafo, avrebbero dovuto inte-
grare lo IAPT con altre prospettive. Il lettore potrà notare come il termine
‘psicoterapia’ viene utilizzato in tre ambiti: le dichiarazioni iniziali sull’im-
portanza di approcci basati sulle evidenze, le frasi in cui si fa una rassegna di
tali evidenze, i riferimenti alle scuole di specializzazione riconosciute dal
Ministero dell’Istruzione e del Merito. L’espressione ‘terapie psicologiche’
viene utilizzata in tutti quei titoli o frasi che vogliono rimandare ad una visio-
ne d’insieme delle implicazioni del documento. Nel glossario si specifica che
le terapie psicologiche includono la psicoterapia in quanto focus primario, gli
altri interventi sarebbero citati ma non trattati nel documento. Salvo poi
confondere ulteriormente il lettore nella riga successiva dove si dice che negli
interventi a bassa intensità troviamo i manuali di auto-aiuto (trattati nel docu-
mento) e l’attività fisica. Queste ultime due forme di interventi ‘non sono qua-
lificabili come psicologici e/o come terapie’ (ISS, 2022). In breve, credo non
              Le linee guida italiane sulle terapie psicologiche di ansia e depressione   287



sia insensata la mia critica di una limitata chiarezza terminologica. E da tale
limitata chiarezza terminologica ne consegue un discreto caos normativo e
applicativo.
    In Italia l’esercizio della psicoterapia segue specifiche normative che
impongono specifici percorsi formativi e abilitanti. Ad una lettura iniziale
verrebbe da pensare che visto il glossario ci chiarisce che nel testo non si trat-
tano terapie psicologiche ‘non-psicoterapeutiche’ tutte le linee guida si
dovrebbero riferire all’operato di psicoterapeuti. Purtroppo, l’eccessivo uso
dello IAPT (dove ricordiamolo le norme sono diverse e certe attività sono in
carico a infermieri e social worker) genera un bug non sappiamo se voluto o
no. Perché la presenza di interventi non psicologici o terapeutici (come i
manuali e le attività fisiche) aprirebbe al coinvolgimento di figure altre dallo
psicoterapeuta. Resta da capire se una figura sprovvista di competenze atte a




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comprendere il funzionamento del paziente (al di là del sintomo) e trattarlo




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efficacemente sia in grado di gestire adeguatamente un primo livello di valu-
tazione e attivazione del trattamento. E come anticipato questo ed altri dubbi

                                                   e
non sono dotte e inutili distinzioni accademiche, quanto piuttosto elementi
                                                us
che informano un intervento auspicabilmente efficace e sostenibile.
                                             al
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Conclusioni sulla sostenibilità economica
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    Protocolli terapeutici efficienti ed efficaci devono poter essere sostenuti
da modelli organizzativi coerenti con tale ambizione. Questo implica svi-
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luppare interventi sostenibili per il sistema erogante e per l’utenza. Quello
proposto dalla Consensus Conference sembra un approccio mirante a mas-
                -c




simizzare il numero di servizi erogati in maniera generalista (focus su
          on




macro-categorie diagnostiche e limitata attenzione al funzionamento sog-
gettivo del paziente e alle competenze del professionista) e a rischio di
      N




aumentare i costi invece che l’efficacia (lo IAPT porta solo 1 paziente su 5
alla remissione). Il documento che è stato redatto appare forse un’occasione
persa in cui si sarebbe potuto considerare interventi specifici in grado di sar-
torializzare l’offerta sanitaria sulla domanda massimizzando le competenze
esistenti e riducendo dunque gli sprechi.


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Naragon-Gainey, K., Watson, D. (2018). What Lies Beyond Neuroticism? An Examination of
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                                                               us
Springer, K.S., Levy, H.C., Tolin, D.F. (2018). Remission in CBT for adult anxiety disorders:
     A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 61:1-8.
                                                            al
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Conflitto di interessi: l’autore dichiara che non vi sono potenziali conflitti di interessi.

Approvazione etica e consenso a partecipare: non necessario.

Ricevuto: 5 novembre 2022.
Accettato: 24 maggio 2023.

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Ricerca Psicoanalitica 2023; XXXIV:734
doi:10.4081/rp.2023.734

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