Implementation of a multidimensional tool for pain assessment in the global triage process: a pilot study
10.54103/dn/19940
INTRODUCTION: In the triage, the detection of pain is fundamental as required by the guidelines and Ministerial Recommendation 15, which specifies the need for the use of an assessment methodology that allows the correct assignment of the triage code without over/underestimation while maintaining quality and safety, including through the correct assessment of pain. In the Manchester Triage System (MTS) method, the Manchester Pain Ruler Scale (MPRS), a multidimensional instrument also validated in Italian for adult and pediatric patients, is used to determine the priority code.
MATERIALS AND METHODS: Prospective cohort study of adult adults who accessed the PS presenting pain as their main symptom with high stability of basic vital functions.
RESULTS: On the totality of cases, MPRS is more sensitive in assessing pain in the overall triage process; in fact, in 40% of cases (42/104), this score was congruent with treatment. NRS was found to rank adequately in 10% of cases (11/104). In addition, MPRS appears to be more specific for first- and third-level pain. MPRS allows us to observe a reduction in under/over triage compared with NRS.
CONCLUSIONS: New questions regarding the assessment of pain in triage emerged from this study. However, data found MPRS more sensitive and specific than NRS despite using a different global triage model than MTS. In addition, MPRS more accurately describes pain in triage concerning certain age groups and gender, reducing over/under triage.
application/pdf
2785-7263
19940
2
it
Devis Pasquariello
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0
Dissertation Nursing
punteggio del dolore
Implementazione di uno strumento multidimensionale per la valutazione del dolore nel processo di triage globale: uno studio pilota
Text.Serial.Journal
https://riviste.unimi.it/index.php/dissertationnursing
2
Articoli
2023-07-31
2023-03-16
2023-07-31
2023-08-01
41-51
DN
Cristina Di Maria
2023/07/31
10.54103/dn/19940
41
Infermiera
2785-7263
2
punteggio del dolore
it
51
Manchester Triage Group, 2017, Manchester Triage System, Ed. 1, Rozzano (Mi), Casa Editrice Ambrosiana
Implementazione di uno strumento multidimensionale per la valutazione del dolore nel processo di triage globale: uno studio pilota
https://riviste.unimi.it/index.php/dissertationnursing/article/download/19940/18377
2
           ISSN: 2785-7263                                                                                                  DOI: 10.54103/dn/19940




               Implementation of a multidimensional tool for pain
               assessment in the global triage process: a pilot study
                  1
Laura Cartello        , Gianluca Ghiselli2, Daniele Pasquariello3, Marco Attivissimo4, Devis Pasquariello5, Cristina Di Maria6
1 Emergency  and Acceptance Medicine and Surgery ward, ASL AT, Asti, Italy
2 Chief Medical Officer, Azienda Zero Regione Piemonte, Italy
3 Orthopedic Traumatologic Center, AOU Città della Salute e della Scienza, Torino, Italy
4 Prevention and Protection Service, AOU Città della Salute e della Scienza, Torino, Italy
5 Medical Director, ASL AT, Asti, Italy
6 Registered Nurse




Findings:                                           ABSTRACT
This study found greater specificity and
                                                    BACKGROUND: In the triage, the detection of pain is fundamental as required by
sensibility in the use of the MPRS scale for
pain assessment in triage when compared with        the guidelines and Ministerial Recommendation 15, which specifies the need for the
the NRS scale.                                      use of an assessment methodology that allows the correct assignment of the triage
                                                    code without over/underestimation while maintaining quality and safety, including
                                                    through the correct assessment of pain. In the Manchester Triage System (MTS)
                                                    method, the Manchester Pain Ruler Scale (MPRS), a multidimensional instrument
                                                    also validated in Italian for adult and pediatric patients, is used to determine the
                                                    priority code.
                                                    MATERIALS AND METHODS: Prospective cohort study of adult adults who
                                                    accessed the PS presenting pain as their main symptom with high stability of basic
                                                    vital functions.
                                                    RESULTS: On the totality of cases, MPRS is more sensitive in the assessment of
                                                    pain in the overall triage process, in fact in 40% of cases (42/104) this score was
                                                    found to be congruent with treatment. NRS was found to rank adequately in 10% of
                                                    cases (11/104). In addition, MPRS appears to be more specific for first- and third-
                                                    level pain. The use of MPRS allows us to observe a reduction in under/over triage
                                                    compared with NRS.
                                                    CONCLUSIONS: New questions regarding the assessment of pain in triage
                                                    emerged from this study, but also data finding MPRS more sensitive and specific
                                                    than NRS despite using a different global triage model than MTS. In addition, MPRS
                                                    more accurately describes pain in triage with respect to certain age groups, gender
                                                    reducing over/under triage.




                                    KEYWORDS: Triage, Pain Assessment, Pain Scale, Pain Score, Nurse

          Corresponding author: Laura Cartello (lcartello8@gmail.com)       41                                     Submission received: 16/03/2023
          Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza,                                                   End of Peer Review process: 14/04/2023
          Ospedale Cardinal Massaia, Corso Dante 102,                                                                        Accepted: 18/04/2023
          14100, Asti (AT), Italy

                                                                                         This work is licensed under a Creative Commons
                                                                                         Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
         ISSN: 2785-7263                                                                                                     DOI: 10.54103/dn/19940




     Implementazione di uno strumento multidimensionale per la
 valutazione del dolore nel processo di triage globale: uno studio pilota
                 1
Laura Cartello       , Gianluca Ghiselli2, Daniele Pasquariello3, Marco Attivissimo4, Devis Pasquariello5, Cristina Di Maria6
1 Medicina  e chirurgia d’accettazione e d’urgenza, ASL AT, Asti, Italy
2 Direzione  Sanitaria, Azienda Zero Regione Piemonte, Italy
3 Centro Traumatologico Ortopedico, AOU Città della Salute e della Scienza, Torino
4 Servizio di prevenzione e protezione, AOU Città della Salute e della Scienza, Torino, Italy
5 Direzione Sanitaria, ASL AT, Asti, Italy
6 Infermiera




Riscontri:                                           ABSTRACT
Questo studio ha riscontrato una maggior
                                                     INTRODUZIONE: Nel triage è fondamentale la rilevazione del dolore come
specificità e sensibilità nell’uso della scala
MPRS per la valutazione del dolore in triage         previsto dalle linee di indirizzo e dalla Raccomandazione Ministeriale 15 che specifica
rispetto la scala NRS.                               la necessità dell’utilizzo di una metodologia di valutazione che permetta la corretta
                                                     attribuzione del codice di triage senza sovra/sottostime mantenendo qualità e
                                                     sicurezza, anche attraverso la corretta valutazione del dolore. Nel metodo Manchester
                                                     Triage System (MTS), per determinare il codice di priorità, viene utilizzata la Manchester
                                                     Pain Ruler Scale (MPRS), strumento multidimensionale validato anche in italiano per
                                                     pazienti adulti e pediatrici.

                                                     MATERIALI E METODI: Studio di coorte prospettico di maggiorenni acceduti al
                                                     PS presentando come sintomo principale il dolore con elevata stabilità delle funzioni
                                                     vitali di base.
                                                     RISULTATI: Sulla totalità dei casi, MPRS è più sensibile nella valutazione del dolore
                                                     nel processo di triage globale, infatti nel 40% dei casi (42/104) tale score si è rivelato
                                                     un punteggio congruente al trattamento. NRS è risultata classificare in maniera
                                                     adeguata nel 10% dei casi (11/104). Inoltre MPRS appare più specifica per il dolore
                                                     di primo e terzo livello. L’utilizzo di MPRS permette di osservare una riduzione del
                                                     under/over triage rispetto ad NRS.
                                                     CONCLUSIONI: Da questo studio sono emersi nuovi quesiti riguardanti la
                                                     valutazione del dolore in fase di triage, ma anche dati che ritengono MPRS più
                                                     sensibile e specifica rispetto a NRS nonostante l’utilizzo di un modello di triage
                                                     globale differente da MTS. Inoltre MPRS descrive in maniera più accurata il dolore in
                                                     triage rispetto ad alcune fasce di età, sesso riducendo l’over/under triage.



                      KEYWORDS: Triage, Valutazione del Dolore, Scala del Dolore, Punteggio del Dolore, Infermiere

        Corresponding author: Laura Cartello (lcartello8@gmail.com)          42                                     Submission received: 16/03/2023
        Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza,                                                      End of Peer Review process: 14/04/2023
        Ospedale Cardinal Massaia, Corso Dante 102,                                                                           Accepted: 18/04/2023
        14100, Asti (AT), Italy

                                                                                          This work is licensed under a Creative Commons
                                                                                          Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
       ISSN: 2785-7263                                                                                          DOI: 10.54103/dn/19940




BACKGROUND                                                               riduzione dell’undertriage nel 10,9% dei casi (IC 95%
Il dolore è uno dei motivi più comuni di accesso al                      8,3-13,5%) rispetto ad altre metodiche di valutazione
Pronto Soccorso (PS) (1). In questo contesto viene                       (14). Il problema della scorretta valutazione del
prevalentemente trattato farmacologicamente (2) e                        dolore, che si verifica con la sottostima nel 63% dei
può essere legato a fenomeni di undertriage/overtriage                   casi e sovrastima nel 10% dei casi, implica
(3) ancor più presenti nei contesti in cui non siano in                  direttamente ricadute sul suo trattamento, generando
uso       strumenti        strutturati,    condivisi      e              situazioni di under/overtreatment; ciò si unisce
multidimensionali per la sua valutazione (1, 4). La                      all’incertezza nella scelta della strategia terapeutica
sottostima nell’assegnazione del codice di priorità,                     migliore per l’analgesia (15). La prevalenza di adulti
definita come la differenza del codice assegnato in                      che riceve analgesici in PS varia tra il 19% e il 64%
triage e alla dimissione (1), è spesso legata a una                      (16) e quella di coloro che vengono dimessi con il
difficoltà nell’interpretazione del dolore quando non                    persistere di dolore da moderato a grave varia dal
sono presenti altre alterazioni dei parametri vitali (5).                52% al 74% nel caso di patologie associate a dolore
L’undertriage è causa dell’aumento dei tempi di attesa,                  cronico (17). Sebbene stime di prevalenza dimostrino
per l’esecuzione di ulteriori accertamenti diagnostici                   che in Europa un tasso compreso tra il 40 e il 63% dei
(6) e conseguente compromissione della sicurezza                         pazienti ospedalizzati riferisce dolore, l’Italia si colloca
delle cure; mentre l’overtriage genera sovraccarico delle                al terzo posto per l’utilizzo di farmaci oppioidi.
aree di emergenza, evitabile nel 30% dei casi di codici                  Questa resistenza, oltre a essere determinata dalla
giallo/rosso (7, 8, 9) e da contenere per gli elevati                    formazione che i sanitari ricevono riguardo alla
costi (9). Per ridurre entrambi i fenomeni è                             terapia del dolore (che viene presa in considerazione
necessario puntare alla valutazione del dolore con                       solo dalla specialità di Anestesia e Rianimazione)
strumenti multidimensionali che forniscano oltre                         potrebbe essere dettata dalla difficoltà del medico ad
l’autovalutazione, considerata il gold standard (10), la                 interpretare il valore dichiarato di dolore come
correlazione con comportamenti non verbali (11). Ciò                     veritiero. Ciò che spinge al trattamento sarebbe quindi
viene ben assolto dalla Manchester Pain Ruler Scale                      il comportamento che il paziente assume mostrando
(MPS in allegato 1), strumento validato e utilizzato                     o meno in modo evidente il dolore (3). La difficoltà a
per la valutazione del dolore nel Manchester Triage                      credere alla gravità del dolore del paziente, dovuta alla
System      (MTS).        Questo      strumento      valuta              discrepanza tra l’autovalutazione e l’atteggiamento
contemporaneamente l’intensità del dolore attraverso                     (18), sarebbe alla base delle dimissioni del 20% dei
la numerical rating scale (NRS) e quanto questo grado di                 pazienti che hanno manifestato dolore, non hanno
dolore influisca sulle attività del paziente. La NRS è                   ricevuto alcun analgesico (3) e riportano, come
stata validata anche nel contesto del PS attraverso uno                  punteggio medio del dolore attraverso la scala NRS,
studio comparativo con la VAS che ha dimostrato una                      un valore pari a 6,5 (IC 95% 6,3-6,7). Da parte degli
forte correlazione tra le due (IC 95% 0.93-0.95)                         infermieri, sempre con la scala NRS, alla
(22). L’ MPS si è dimostrata fortemente correlabile                      sintomatologia viene riconosciuto un valore medio
con la visual analogic scale (VAS) e con buona sensibilità               pari a 4 (IC 95% 3,9-4,1), evidenziando una differenza
(97.8-83.2) e specificità (66.7-88.3) (13). La MPS si è                  di punti 2,4 tra l’auto e l’eterovalutazione (IC 95%
dimostrata specifica nell’87,3% dei casi (IC 95% 83,1-                   2,2-2,6) (20). Il trattamento del dolore dovrebbe
90,6) (12) con la possibilità di valutare con maggior                    invece seguire criteri semplici e standardizzati in
accuratezza il dolore nel paziente che accede al PS                      relazione alla sensazione provata dal paziente. A
(13). Inoltre, l’utilizzo della MPS ha dimostrato una                    questo proposito l’OMS propone una strategia

      Corresponding author: Laura Cartello (lcartello8@gmail.com)   43                                 Submission received: 16/03/2023
      Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza,                                           End of Peer Review process: 14/04/2023
      Ospedale Cardinal Massaia, Corso Dante 102,                                                                Accepted: 18/04/2023
      14100, Asti (AT), Italy

                                                                             This work is licensed under a Creative Commons
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       ISSN: 2785-7263                                                                                      DOI: 10.54103/dn/19940




terapeutica rappresentata dalla scala terapeutica a “tre                  dati socio demografici e clinici: genere, età,
gradini”. Questa trova fulcro fondamentale                                 nazionalità, motivo dell’accesso, codifica della
nell’utilizzo di farmaci oppiacei dai quali non si può                     patologia d’ingresso, numero progressivo della
prescindere. Altresì in presenza di condizioni                             cartella;
particolari, come la presenza della componente                            valutazione del dolore e dati in triage
disestesica e di dolore neuropatico, viene aggiunta                        attraverso
l'indicazione all'uso di farmaci adiuvanti. Una ricerca                         o NRS: con l’intervista si ottiene un
sistematica degli studi sull’efficacia della scala OMS ha                           valore numerico da 0 a 10, dove 0
riportato indici di efficacia antalgica variabili dall’85-                          indica assenza di dolore e 10 il
95% (21), tale da poterla ritenere uno standard per la                              maggior dolore mai provato;
pratica clinica.                                                                o MPRS: strumento costituito da un
                                                                                    righello che permette la valutazione
Obiettivo                                                                           dell'intensità del dolore e la limitazione
Descrivere, attraverso l’utilizzo di uno strumento                                  funzionale che questo arreca al
multidimensionale, il dolore nelle persone che                                      paziente. All’interno del righello sono
accedono ad un pronto soccorso ospedaliero.                                         presenti i numeri da 0 a 10 che
                                                                                    forniscono una traduzione numerica
H1: la scala MPRS è sensibile e specifica in un                                     delle condizioni espresse dalle
modello di triage globale differente da MTS?                                        etichette apposte al di sopra e al di
H2: MPRS descrive in maniera più accurata il dolore                                 sotto della rappresentazione grafica.
al triage rispetto a NRS?                                                           Le etichette nella parte superiore
                                                                                    indicano le condizioni soggettive e
                                                                                    quindi aiutano il paziente a correlare la
MATERIALI E METODI                                                                  propria sensazione di dolore al valore
Questo è uno studio di coorte prospettico attuato                                   numerico esprimendo il valore di
all’interno della struttura di Medicina e Chirurgia di                              NRS. Mentre le etichette nella parte
Accettazione e Urgenza di Asti nel mese di agosto                                   inferiore si riferiscono alle condizioni
2022. Sono state candidate a questo studio tutte le                                 oggettive       e     sono       utilizzate
persone maggiorenni che sono accedute per dolore in                                 dall’infermiere per ottenere il valore
condizioni di elevata stabilità clinica e hanno dato il                             numerico         corrispondente         alla
loro consenso informato. Sono stati esclusi i candidati                             limitazione funzionale che il dolore
a percorsi fast track, le persone con alterazioni del                               causa al paziente. Si ottengono così
linguaggio e barriera linguistica, con demenza o                                    due valori: uno espresso dal paziente,
incapacità di autodeterminazione, con agitazione                                    uno espresso dall’infermiere. La
psicomotoria, in stato di fermo/arresto e le vittime di                             descrizione del dolore attraverso MPS
violenza.                                                                           consiste nel risultato ottenuto tra la
                                                                                    media dei due valori numerici.
Lo strumento utilizzato per la raccolta dati (case
report CRF) è stato appositamente strutturato e si                        ora e codice di triage
suddivide nelle seguenti sezioni:                                         trattamento del dolore



      Corresponding author: Laura Cartello (lcartello8@gmail.com)   44                             Submission received: 16/03/2023
      Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza,                                       End of Peer Review process: 14/04/2023
      Ospedale Cardinal Massaia, Corso Dante 102,                                                            Accepted: 18/04/2023
      14100, Asti (AT), Italy

                                                                         This work is licensed under a Creative Commons
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       ISSN: 2785-7263                                                                                          DOI: 10.54103/dn/19940




              scala OMS a tre gradini: secondo la                       RISULTATI
               scala OMS sono indicati i farmaci                         Nel periodo di osservazione sono stati presi in
               raccomandati per ogni grado di dolore                     considerazione in maniera casuale, compatibilmente
                                                                         con le disponibilità del ricercatore principale, 104
Procedura raccolta dati                                                  pazienti tra cui il 64% (67/104) femmine e 36%
Prima dell’effettiva raccolta dati è stato condotto un                   (37/104) maschi. Questi sono di nazionalità italiana
test pilota della durata di 2 giorni. A seguire è stata                  nell’84% (88/104) dei casi, rumena nell’11%
fatta un’analisi delle criticità, al fine di applicare                   (12/104), marocchina nel 3% (3/104) e albanese nel
strategie utili al perfezionamento delle modalità di                     2% (2/104). Per quanto riguarda il genere le persone
raccolta e analisi dei dati in modo da controllare                       marocchine sono tutti uomini, le albanesi tutte donne.
ulteriormente la possibilità di bias. La rilevazione dei                 Per i rumeni più donne che uomini (4U, 7D), per gli
dati è stata fatta direttamente dallo sperimentatore                     italiani viceversa (60U, 28D). In generale gli uomini
principale che ha verificato i criteri di                                dichiarano valori più alti di NRS rispetto le donne. Per
inclusione/esclusione e la procedura di raccolta dati                    quanto riguarda il dolore di primo livello le donne
esplicitati nel disegno dello studio.                                    dichiarano con NRS valori inferiori di dolore rispetto
                                                                         alla valutazione con MPRS della stessa
Analisi dei dati                                                         sintomatologia. La fascia di età media è 51-60 anni
I dati presenti nelle CRF sono stati inseriti in un                      con una media di 56.5 anni e una mediana di 52.38
database Microsoft Excel ed elaborati dal data manager.                  anni. L’accesso per fascia di età è maggiore tra i 36-50
L’analisi dei dati è stata preceduta da un’attenta quality               anni (18/104), a seguire gli over 70 (22/104), poi le
data check, per poi procedere allo studio attraverso il                  persone tra 61/75 anni (21/104), quelle tra 51-60 anni
Software SPSS versione 20 per Windows. Le                                (19/104) e infine tra 18-35 anni (18/35). Le
caratteristiche dei casi oggetto di studio sono state                    sintomatologie di accesso restano per lo più
valutate mediante i procedimenti di statistica                           difficilmente codificabili in una classe patologica
descrittiva: le variabili continue descritte con media e                 (55/104); la distribuzione crescente si distingue in
deviazione standard; le variabili discrete utilizzando                   cardiocircolatoria (2/104) e neurologica (2/104),
frequenze assolute e percentuali. Il confronto tra                       ortopedica (16/104) e traumatologica. Il motivo di
variabili è stato effettuato con opportuni test di                       accesso più dichiarato al triage è il dolore atraumatico
ipotesi.                                                                 ad un distretto corporeo (62/104): nelle donne è il
Considerazioni etiche                                                    61% (41/67), negli uomini il 57% (21/37). L’accesso
I dati sono stati raccolti previa richiesta di                           per questa ragione, come visibile nel grafico 1, è più
autorizzazione agli uffici e autorità competenti.                        frequente (17/62) nella fascia di età 18-35 anni e 36-
Saranno garantiti l’anonimato e la riservatezza dei dati                 50 anni, meno ripetuto per i 18-35 anni (9/62). A
e gli stessi non saranno accessibili a terze persone                     seguire, è dichiarata la cefalea atraumatica senza
esterne alla ricerca. Per ulteriore sicurezza i dati                     sintomi neurologici focali acuti in atto o riferiti
sensibili di ciascun soggetto coinvolto nella ricerca                    (3/104). Infine, vi è il trauma occorso oltre le 12 ore
sono stati associati ad un codice alfanumerico                           e/o che non presenta impotenza funzionale (33/104)
identificativo, così da tutelare ulteriormente la                        che si distribuisce piuttosto uniformemente tra le
riservatezza dei dati sensibili                                          varie fasce di età. Le ferite (1/104) e le fratture già
                                                                         diagnosticate accadute oltre le 48h e senza impotenza


      Corresponding author: Laura Cartello (lcartello8@gmail.com)   45                                 Submission received: 16/03/2023
      Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza,                                           End of Peer Review process: 14/04/2023
      Ospedale Cardinal Massaia, Corso Dante 102,                                                                Accepted: 18/04/2023
      14100, Asti (AT), Italy

                                                                             This work is licensed under a Creative Commons
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       ISSN: 2785-7263                                                                                             DOI: 10.54103/dn/19940




funzionale (2/104) appartengono alla fascia 61-75 e
over 76.




                                           Grafico 1: motivo di accesso rispetto alla fascia di età

Le dichiarazioni ottenute tramite NRS sono state                           Le donne lamentano soggettivamente molto poco
categorizzate: da 0 a 3 primo livello, da 4 a 6 secondo                    dolore di primo livello (2/67), in misura maggiore
e 7 a 10 terzo si può osservare quanto descritto nel                       dolore di secondo (27/67) e infine quello di terzo
grafico 2.                                                                 livello (38/67). Per gli uomini si assiste allo stesso
                                                                           trend, pochi dichiarano dolore di primo livello (5/37),
                                                                           a seguire secondo (11/37) e terzo livello (21/37).
                                                                           Sempre secondo la medesima categorizzazione del
                                                                           dolore rilevato attraverso MPRS. Il primo livello è
                                                                           confermato come il risultato meno frequente rispetto
                                                                           alla totalità dei casi: nelle donne (9/67) piuttosto che
                                                                           negli uomini (8/37). A seguire vi è il dolore di terzo
                                                                           livello, con una maggior frequenza nelle donne
                                                                           (18/67) piuttosto che negli uomini (8/37). Tra i casi
                                                                           presi in esame, il 6% (6/104) è esitato in ricovero, si
                                                                           osserva un unico caso di allontanamento e i restanti
                                                                           (97/104) sono stati dimessi a domicilio. Ammesso che
                                                                           non sono disponibili completi dati sulle CRF che
                                                                           permettano la valutazione del dolore alla dimissione,
                                                                           tutti i pazienti dimessi verranno considerati
                                                                           asintomatici per algie. Su questo assunto si è
                                                                           considerato un valore appropriato di valutazione del
                                                                           dolore correlandolo al relativo trattamento per il
                                                                           dolore suggerito dalla scala in 3 gradini dell’OMS. Le
      Grafico 2: NRS & MPRS dichiarate al Triage                           valutazioni di NRS categorizzate in tre livelli in
                                                                           relazione ai tre step di trattamento. Per il primo livello,

      Corresponding author: Laura Cartello (lcartello8@gmail.com)    46                                   Submission received: 16/03/2023
      Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza,                                              End of Peer Review process: 14/04/2023
      Ospedale Cardinal Massaia, Corso Dante 102,                                                                   Accepted: 18/04/2023
      14100, Asti (AT), Italy

                                                                                This work is licensed under a Creative Commons
                                                                                Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
        ISSN: 2785-7263                                                                                               DOI: 10.54103/dn/19940




utilizzando NRS le valutazioni appropriate sono la                             Attraverso MPRS il dolore di primo livello viene
totalità (8/8), mentre per il dolore di secondo livello                        valutato correttamente nella quasi totalità dei casi
le valutazioni appropriate sono l’8% (3/38) e vi è una                         (17/18), nel 19% (11/59) quelli di secondo e nel 70%
sola valutazione appropriata per il dolore di terzo                            (14/20) di terzo livello. Quindi, in generale risulta che
livello (1/58).                                                                la scala NRS contribuisce solamente a dare una buona
                                                                               classificazione al 12,4% dei casi; l’87,62% degli
           NRS - 13
                                              0-3      4-6        7-10
                                                                               individui rimanenti, pertanto, è non risulta ricevere un
 CASI CORRETTAMENTE STIMATI
                                                                               trattamento farmacologico coerente con il dolore
COD INGRESSO > COD USCITA                      6        1             2        inserito sulla scala, prediligendo una sottostima del
   COD INGRESSO = COD USCITA                   2        2             0
                                                                               trattamento. Nella scala MPRS, invece, si osserva una
   COD INGRESSO < COD USCITA                   0        0             0
                                                                               leggera miglioria: si raggiunge il 29% dei corretti
           MPRS - 30                                                           classificati. Anche in questo caso il restante 71% mal
                                              0-3      4-6        7-10
 CASI CORRETTAMENTE STIMATI                                                    classificato ha ricevuto un trattamento sottostimato
   COD INGRESSO > COD USCITA                   7        5             2        rispetto al dolore registrato sulla scala. In solo un caso
   COD INGRESSO = COD USCITA                   9        6             0        (1/104) si è presentata una sovrastima del trattamento
   COD INGRESSO < COD USCITA                   1        0             0        rispetto al dolore dichiarato. Sulla totalità dei casi,
    Tabella 1: distribuzione dei casi correttamente stimati                    MPRS è più sensibile nella valutazione del dolore nel
                                                                               processo di triage globale, infatti nel 40% dei casi
                                                                               (42/104) tale score si è rivelato un punteggio
                                                                               congruente al trattamento. NRS è risultata classificare
                                                                               in maniera adeguata nel 10% dei casi (11/104). Il
                                                                               collettivo è stato diviso in 67 donne e 37 uomini:
                                                                               solamente il 9% delle donne risulta correttamente
                                                                               trattata in base al dolore dichiarato sulla scala, mentre
                                                                               la parte restante ha ricevuto una sottostima del
                                                                               trattamento. Nel caso degli uomini i correttamente
                                                                               classificati sono stati il 16% rispetto al totale maschile.
                                                                               Le stesse considerazioni fatte in precedenza sono
  Grafico 3: distribuzione dei casi ben classificati attraverso NRS            estendibili a questo caso. Nonostante ci sia uno
                                                                               spostamento di 7 punti percentuali nelle due
                                                                               classificazioni, i dati raccolti in questa indagine non
                                                                               consentono di motivarne l'origine; ad esempio queste
                                                                               percentuali non sono motivate dalla frequenza con cui
                                                                               nei due generi si riscontrano soggetti più o meno
                                                                               gravi, infatti risulta che nel collettivo femminile risulta
                                                                               il 97% degli individui analizzati dichiarano un dolore
                                                                               percepito tra il 4 e il 10, mentre tra gli uomini accade
                                                                               nell’ 86,5%. La scala MPRS invece classifica
                                                                               correttamente quasi il 27% delle candidature
  Grafico 4: distribuzione dei casi ben classificati attraverso                femminili e circa il 30% dei candidati maschili,
                           MPRS                                                permettendo una miglioria nella classificazione di

       Corresponding author: Laura Cartello (lcartello8@gmail.com)        47                                 Submission received: 16/03/2023
       Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza,                                                End of Peer Review process: 14/04/2023
       Ospedale Cardinal Massaia, Corso Dante 102,                                                                     Accepted: 18/04/2023
       14100, Asti (AT), Italy

                                                                                   This work is licensed under a Creative Commons
                                                                                   Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
        ISSN: 2785-7263                                                                                          DOI: 10.54103/dn/19940




circa 18% punti percentuali nelle donne e per gli                         dell'ingresso e solo In un caso il paziente viene
uomini di più del 13%. Tuttavia i casi mal classificati                   mandato via in una condizione stimata peggiore
risultano ancora in ambo i generi oltre il 70%                            rispetto a quella d'entrata. Contrariamente, con NRS i
prediligendo la sottostima del trattamento rispetto al                    casi correttamente stimati sono nettamente inferiori,
dolore dichiarato sulla scala utilizzata. Anche in                        ovvero 13. Come deducibile dai grafici sottostanti il
questo caso si ha un leggero miglioramento nella                          mis-triage è ridotto con MPRS (50%) rispetto ad NRS
classificazione degli individui di sesso maschile ma                      (70%). Nel caso della scala NRS solo due casi
come nella descrizione di cui sopra i dati raccolti non                   risultano correttamente stimati su 6 e si collocano
sono sufficienti a motivare questa differenza. Solo il                    nella fascia di dolore 0-3 e ricevono un trattamento
30% (31/104) degli osservati ha ricevuto trattamento                      corrente. I restanti 4 casi invece che dichiarano un
farmacologico. Rispetto a questo la fascia 18-35 anni,                    dolore di livello 7-10 trovano un farmaco
su un collettivo di 18 individui trova solamente in 3                     appartenente al trattamento raccomandato per primo
casi sul totale una coerenza tra la dichiarazione del                     gradino della scala OMS o nessun trattamento.
dolore e trattamento, mentre nella successiva fascia                      Anche nella MPRS i valori risultano simili, infatti
36-50 questa si presenta 7 casi su 21. Parlando in                        anche qui solo due casi su 6 sono coerentemente
termini percentuali la coerenza nella fascia 18-35 anni                   trattati, mentre gli altri 4 hanno una sottostima.
è di poco meno del 17%, mentre in quella 36-50 si
supera di poco il 30%, che presenta la migliore
                                                                          DISCUSSIONE
classificazione. A seguire l'intervallo 51-60 anni in cui
                                                                          Sebbene il dolore sia una delle cause più frequenti di
un candidato su 5 riceve un trattamento coerente e
                                                                          accesso e che comunque sia provato dalla
infine i gruppi 71-75 e 76-oltre. Contrariamente, i
                                                                          maggioranza dei pazienti che si rivolgono ad un
soggetti mal classificati restano comunque in
                                                                          pronto soccorso, il suo trattamento risulta minimo
percentuale molto alti: si supera il 90% nei range 61-
                                                                          rispetto alla dichiarazione di dolore talvolta anche
75 e 76-oltre, a seguire i 18-35 nell’83% dei candidati,
                                                                          grave. Come già detto, non è accettabile la possibilità
51-60 con quasi l’80% e infine i 7 casi su 10 della
                                                                          che un paziente venga effettivamente dimesso con
fascia 36-50. Si nota la tendenza a sottotrattare
                                                                          dolore e questo apre due grandi pensieri. Da una
Individui all'aumentare dell’età di appartenenza.
                                                                          parte la necessità di una migliore valutazione, più
Nonostante i casi mal classificati restino in un range
                                                                          sensibile ma anche più specifica al contesto del PS
tra il 60 e l’80% degli individui e realizzati, nella fascia
                                                                          dall’altra quella della documentazione delle
51-60 anni, che nel caso di NRS era la seconda classe
                                                                          valutazioni. Dai dati emersi in questo studio,
privilegiata, riceve un miglioramento di ben 15 punti
                                                                          decisamente esiguo nel campionamento per poter
percentuali, passando dalle 21,05 % oltre il
                                                                          essere generalizzato, è stato compiuto il primo passo
36%. Inoltre anche i due intervalli più penalizzati
                                                                          per confermare attraverso i dati che esistono
nella misurazione precedente, ossia 61-75 e 76-oltre,
                                                                          alternative per la valutazione più affini al contesto
subiscono forti incrementi, il primo dei due passando
                                                                          dell’urgenza. Purtroppo, è stato impossibile
dalle 9,52% al 33,3% di coerente classificazione, il
                                                                          raccogliere dati completi sulle valutazioni del dolore
secondo passando da un 9,09 % ad un 13,64%. In
                                                                          in quanto non presenti nelle cartelle dei pazienti. Ciò
conclusione si può affermare che la scala MPRS offre
                                                                          delinea una scarsa attenzione per il parametro dolore
una migliore coerenza tra la valutazione del dolore e il
                                                                          come fondante per delineare l’evolutività del caso o
trattamento offerto. Nel 43,3% il paziente viene
                                                                          per il suo valore medico legale. Ci si auspica che
rilasciato con medesimo codice rispetto a quello
                                                                          queste ipotesi o reali cause che portano al non
       Corresponding author: Laura Cartello (lcartello8@gmail.com)   48                                 Submission received: 16/03/2023
       Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza,                                           End of Peer Review process: 14/04/2023
       Ospedale Cardinal Massaia, Corso Dante 102,                                                                Accepted: 18/04/2023
       14100, Asti (AT), Italy

                                                                              This work is licensed under a Creative Commons
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       ISSN: 2785-7263                                                                                          DOI: 10.54103/dn/19940




misurare il dolore o a non registrarne l’avvenuta                        dell’influenza che le modalità di trasporto dei pazienti
valutazione siano sovvertite dall’utilizzo di strumenti                  più anziani, spesso in barella, hanno sulla valutazione
più sensibili e specifici come la MPRS. Al momento, il                   con MPRS. In miglioramento i dati di appropriatezza
trattamento sembrerebbe non essere influenzato                           rispetto al genere: riguardo ad NRS, MPRS sembra
dall’utilizzo di una scala più accurata nella valutazione                meglio classificare il dolore nelle donne
e questo apre riflessioni sulle ancora attuali resistenze                avvicinandone la percentuale a quella maschile.
all’utilizzo della farmacologia. Rispetto al mis-triage,                 L’elaborazione dei dati suggerisce che MPRS si
che ricordiamo nei casi presi in esame raggiunge fino                    avvicini di più al trattamento prescritto, ciò potrebbe
al 90% con NRS, potrebbe essere utile procedere alla                     sembrare un bias dettato dalla presenza della
valutazione accurata di questo dato e della sua                          valutazione oggettiva che è anche alla base della
prevalenza per altri motivi di accesso. Inoltre, per                     valutazione clinica che sottende la prescrizione
questo studio sono stati presi in esame tutti i pazienti                 farmacologica. Questo, unitamente a quanto detto
che presentavano dolore, senza escludere i casi con                      fino ad ora, costituisce un guadagno in termine di
una potenziale evolutività piuttosto importante e che                    riduzione degli errori di attribuzione di priorità ma
quindi vengono classificati come urgenze non                             anche un passo avanti nella giusta presa in
differibili. Fa riferimento a questi accessi soprattutto il              considerazione di un sintomo particolarmente
dolore toracico, a cui nonostante dichiarazioni di un                    problematico nel contesto dell’urgenza.
livello di dolore non severo viene attribuito spesso un
codice arancione. Rispetto all’appropriatezza del
                                                                         CONCLUSIONI
codice colore ne è stata stimata una maggiore,
                                                                         Da questo studio sono emersi nuovi quesiti
attraverso la misura della sovra/sottostima rispetto al
                                                                         riguardanti la valutazione del dolore in fase di triage,
codice di gravità, durante l’utilizzo della MPRS.
                                                                         ma anche dati che ritengono MPRS più sensibile e
Proprio questa differenza tra codice di priorità e
                                                                         specifica rispetto a NRS nonostante l’utilizzo di un
gravità vista come misura della correttezza del codice
                                                                         modello di triage globale differente da MTS. Inoltre
di triage è stata fonte di grande dibattimento tra gli
                                                                         MPRS descrive in maniera più accurata il dolore in
elementi del gruppo di sperimentatori. Si sono infatti
                                                                         triage rispetto ad alcune fasce di età, sesso riducendo
interrogati su come sintomi (in primis il dolore), che
                                                                         l’over/under triage. Sebbene questo studio abbia
possono nascondere patologie gravissime e talvolta
                                                                         analizzato un campione molto piccolo rispetto alla
mortali per cui è necessario utilizzare codici prioritari,
                                                                         popolazione che accede con dolore in pronto
possano essere messi in relazione con una
                                                                         soccorso concretizza la possibilità di ripensare a
classificazione di gravità. Di fatto, spesso, confrontare
                                                                         livello nazionale alla valutazione del dolore durante il
codici di priorità e gravità appare come il paragone tra
                                                                         processo di triage
l’ipotesi e la certezza, richiedendo maggior prudenza
nella valutazione degli strumenti specifici per il triage.
Nonostante MPRS si sia dimostrata in generale
migliorativa per la valutazione del dolore in triage e
                                                                         BIBLIOGRAFIA
sembrare uno strumento utile ad una valutazione non
è purtroppo specifica per alcune fasce di età. Ciò
                                                                             1. Chang HY, Daubresse M, Kruszewski SP,
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      Corresponding author: Laura Cartello (lcartello8@gmail.com)   49                                 Submission received: 16/03/2023
      Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza,                                           End of Peer Review process: 14/04/2023
      Ospedale Cardinal Massaia, Corso Dante 102,                                                                Accepted: 18/04/2023
      14100, Asti (AT), Italy

                                                                             This work is licensed under a Creative Commons
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  Corresponding author: Laura Cartello (lcartello8@gmail.com)   50                             Submission received: 16/03/2023
  Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza,                                       End of Peer Review process: 14/04/2023
  Ospedale Cardinal Massaia, Corso Dante 102,                                                            Accepted: 18/04/2023
  14100, Asti (AT), Italy

                                                                     This work is licensed under a Creative Commons
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  Corresponding author: Laura Cartello (lcartello8@gmail.com)   51                             Submission received: 16/03/2023
  Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza,                                       End of Peer Review process: 14/04/2023
  Ospedale Cardinal Massaia, Corso Dante 102,                                                            Accepted: 18/04/2023
  14100, Asti (AT), Italy

                                                                     This work is licensed under a Creative Commons
                                                                     Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
