Assessing the symptomatic patient affected by COVID-19:  the CovidScore scale and the stratification of the clinical risk in sub-intensive units
10.54103/dn/19244




INTRODUZIONE: durante i picchi epidemici da COVID-19 è stato necessario valutare e riconoscere precocemente i pazienti critici attraverso un efficace inquadramento clinico, supportato da strumenti specifici; per questo motivo è stata ideata la scala CovidScore, includendo fra i propri items le caratteristiche specifiche del paziente affetto da Sars-CoV-2.
OBIETTIVI: verificare se la scala CovidScore determini un migliore inquadramento e stratificazione del rischio rispetto alla scala NEWS2 ed alla valutazione infermieristica senza strumenti.
MATERIALI E METODI: E’ stato condotto uno  studio prospettico longitudinale monocentrico arruolando un campione di 182 pazienti. I punteggi aggregati ed i livelli di rischio definiti da CovidScore e NEWS2 sono stati determinati attraverso i dati raccolti dagli infermieri, che hanno fornito anche una loro valutazione alla presa in carico.




RISULTATI: Tra rischio stimato dal punteggio CovidScore e quello dell’infermiere è stata riscontrata una discreta ma statisticamente significativa concordanza (K=0.239.; p&lt;0.00022); tra CovidScore e NEWS2 la concordanza riscontrata è stata nulla (K=0.089, p&lt;0.019); bassi valori di concordanza sono stati rinvenuti tra valutazione infermieristica e NEWS2 (K=0.033, p&lt;0.05).




CONCLUSIONI:




La scala NEWS2 sembrerebbe sottostimare lo stato clinico del paziente affetto da COVID-19 rispetto le valutazioni effettuate da CovidScore ed infermieri. Sistemi specifici di valutazione e risposta clinica standardizzati per il paziente COVID-19, come la scala CovidScore, potrebbero migliorare la gestione di grandi numeri di ricoverati ed avere ripercussioni positive sull’outcome dei pazienti. Sono necessari ulteriori studi con metodologia robusta per la verifica di tali ipotesi e per rafforzare le evidenze riscontrate.
application/pdf
2785-7263
19244
2
it
Sara Dentice
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0
Dissertation Nursing
infermiere
 La valutazione del paziente sintomatico affetto da COVID-19: la scala CovidScore e la stratificazione del rischio clinico nelle unità sub-intensive
Text.Serial.Journal
https://riviste.unimi.it/index.php/dissertationnursing
2
Contributi Speciali
2023-07-31
2022-12-05
2023-07-31
2023-08-01
117-137
DN
Sara Dentice
2023/07/31
10.54103/dn/19244
117
U.O. Medicina d’Urgenza, Azienda sanitaria universitaria Giuliano Isontina, Trieste, Italy
2785-7263
2
infermiere
it
137
Kostakis I, Smith GB, Prytherch D, Meredith P, Price C, Chauhan A, et al. The performance of the National Early Warning Score and National Early Warning Score 2 in hospitalised patients infected by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Resuscitation. 2021 Feb;159:150–7..
 La valutazione del paziente sintomatico affetto da COVID-19: la scala CovidScore e la stratificazione del rischio clinico nelle unità sub-intensive
https://riviste.unimi.it/index.php/dissertationnursing/article/download/19244/18383
2
         ISSN: 2785-7263                                                                                           DOI: 10.54103/dn/19244




Assessing the symptomatic patient affected by COVID-19: the CovidScore
   scale and the stratification of the clinical risk in sub-intensive units
                   1
Filippo Capone         , Ana Karina Hinojosa2, Alessia Gant3, Sara Dentice3
1 Emergency Department, Azienda sanitaria universitaria Giuliano Isontina
2 Bachelor
         School of Nursing, University of Trieste
3 Emergency medicine ward, Azienda sanitaria universitaria Giuliano Isontina




Findings:                                          ABSTRACT
NEWS2, CovidScore, and nursing                     INTRODUCTION: During the pandemic peaks of COVID-19, it was necessary
assessment without using scales were compared
to assess the clinical status of the Covid-19      to promptly assess and recognize critical patients early through effective clinical
patient. Among these three methodologies, the      framing supported by specific instruments; therefore, the CovidScore scale was
NEWS 2 scale would appear to                       designed, including among its items the specific characteristics of the Sars-CoV-2
underestimate the clinical condition of this       patient.
specific type of patient compared with the other
two assessment modalities.                         OBJECTIVES: To test whether the CovidScore scale results in better risk framing
                                                   and stratification than the NEWS2 scale and instrument-free nursing assessment.

                                                   MATERIALS AND METHODS: A longitudinal, single-center, prospective study
                                                   was performed by enrolling 182 patients. Aggregate scores and risk levels defined by
                                                   CovidScore and NEWS2 were determined through data collected from nurses, who
                                                   also provided their assessment at intake.

                                                   RESULTS: A moderate but statistically significant concordance was found
                                                   between risk estimated by CovidScore and nurse score (K=0.239.; p<0.00022);
                                                   between CovidScore and NEWS2, the concordance found was null (K=0.089,
                                                   p<0.019); low concordance values were found between nurse assessment and
                                                   NEWS2 (K=0.033, p<0.05).

                                                   CONCLUSIONS: The NEWS2 scale seems to underestimate the clinical status of
                                                   the COVID-19 patient compared with the assessments by CovidScore and nurses.
                                                   Specific standardized clinical assessment and response systems for the COVID-19
                                                   patient, such as the CovidScore scale, could improve the management of large
                                                   inpatient numbers and positively impact patient outcomes. Further studies with
                                                   robust methodology are needed to test these hypotheses and strengthen the
                                                   evidence found.



                                   KEYWORDS: COVID-19, NEWS2, Assessment, Nursing, Nurse



        Corresponding author:                                            117                              Submission received: 12/05/2022
        Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                                End of Peer Review process: 05/04/2023
        Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                      Accepted: 05/04/2023
        34129, Trieste, ITALY
                                                                                This work is licensed under a Creative Commons
                                                                                Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
           ISSN: 2785-7263                                                                                           DOI: 10.54103/dn/19244




     La valutazione del paziente sintomatico affetto da COVID-19: la scala
   CovidScore e la stratificazione del rischio clinico nelle unità sub-intensive
                   1
Filippo Capone         , Ana Karina Hinojosa2, Alessia Gant3, Sara Dentice3
1 U.O. Pronto Soccorso, Azienda sanitaria universitaria Giuliano Isontina
2 Corso di Laurea in Infermieristica, Università degli studi di Trieste
3 U.O. Medicina d’urgenza, Azienda sanitaria universitaria Giuliano Isontina




Riscontri:                                          ABSTRACT
Sono state messe a confronto le scale               INTRODUZIONE: durante i picchi epidemici da COVID-19 è stato necessario
NEWS2, CovidScore e la valutazione                  valutare e riconoscere precocemente i pazienti critici attraverso un efficace
infermieristica senza l’uso di scale per valutare
                                                    inquadramento clinico, supportato da strumenti specifici; per questo motivo è stata
lo stato clinico del paziente affetto da Covid-
19. Fra queste tre metodologie, la scala            ideata la scala CovidScore, includendo fra i propri items le caratteristiche specifiche
NEWS 2 sembrerebbe sottostimare le                  del paziente affetto da Sars-CoV-2.
condizioni cliniche di questo specifico tipo di
pazienti, rispetto le altre due modalità di         OBIETTIVI: verificare se la scala CovidScore determini un migliore inquadramento
valutazione.                                        e stratificazione del rischio rispetto alla scala NEWS2 ed alla valutazione
                                                    infermieristica senza strumenti.

                                                    MATERIALI E METODI: È stato condotto uno studio prospettico longitudinale
                                                    monocentrico arruolando un campione di 182 pazienti. I punteggi aggregati ed i livelli
                                                    di rischio definiti da CovidScore e NEWS2 sono stati determinati attraverso i dati
                                                    raccolti dagli infermieri, che hanno fornito anche una loro valutazione alla presa in
                                                    carico.

                                                    RISULTATI: Tra rischio stimato dal punteggio CovidScore e quello dell’infermiere
                                                    è stata riscontrata una discreta ma statisticamente significativa concordanza
                                                    (K=0.239.; p<0.00022); tra CovidScore e NEWS2 la concordanza riscontrata è stata
                                                    nulla (K=0.089, p<0.019); bassi valori di concordanza sono stati rinvenuti tra
                                                    valutazione infermieristica e NEWS2 (K=0.033, p<0.05).

                                                    CONCLUSIONI: La scala NEWS2 sembrerebbe sottostimare lo stato clinico del
                                                    paziente affetto da COVID-19 rispetto le valutazioni effettuate da CovidScore ed
                                                    infermieri. Sistemi specifici di valutazione e risposta clinica standardizzati per il
                                                    paziente COVID-19, come la scala CovidScore, potrebbero migliorare la gestione di
                                                    grandi numeri di ricoverati ed avere ripercussioni positive sull’outcome dei pazienti.
                                                    Sono necessari ulteriori studi con metodologia robusta per la verifica di tali ipotesi e
                                                    per rafforzare le evidenze riscontrate.



                              KEYWORDS: COVID-19, NEWS2, Valutazione, Infermieristica, Infermiere

          Corresponding author:                                            118                              Submission received: 12/05/2022
          Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                                End of Peer Review process: 05/04/2023
          Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                      Accepted: 05/04/2023
          34129, Trieste, ITALY
                                                                                  This work is licensed under a Creative Commons
                                                                                  Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
        ISSN: 2785-7263                                                                                        DOI: 10.54103/dn/19244




BACKGROUND                                                              garantendo un outcome migliore. Dati comuni agli studi sugli
                                                                        score sono quelli riguardanti i campioni di popolazione
Il virus Sars-CoV-2 ha generato un importante eccesso di                studiati: nella quasi totalità degli studi, la popolazione era
ricoveri mettendo a dura prova il servizio sanitario                    composta prevalentemente da uomini (tra il 57,7-72,2%
nazionale. Nel contesto pandemico, al problema di                       del campione), con un età media superiore ai 60 anni (62-
intercettazione del deterioramento delle condizioni                     80anni) e con la presenza di almeno una comorbidità di
cliniche, si sono sovrapposti un alto numero di pazienti                tipo cardiovascolare o polmonare (prevalentemente
critici (15-20% dei pazienti ospedalizzati (1,2)), un numero            l’ipertensione) (1,3,6). La presenza di questi dati ha portato
di ricoveri per lunghi periodi, superiore rispetto alle                 a considerare l’introduzione di molti più elementi
capacità di accoglienza delle strutture sanitarie (2,3), la             all’interno della valutazione del paziente affetto da
mancanza di conoscenze cliniche e teoriche su una                       COVID-19. Le diverse scale valutative emerse
patologia nuova (3) e nuove impellenti necessità di                     consideravano alcuni elementi tipicizzanti il paziente covid
riorganizzazione del personale medico ed infermieristico                e che, se correttamente contestualizzati all’interno di uno
all’interno delle strutture ospedaliere (3).                            score, avrebbero potuto garantire una migliore
                                                                        individuazione dei pazienti a rischio (4–6). I fattori
In questa situazione è emersa la necessità di uno strumento
                                                                        introdotti riguardano, età, genere e presenza di
standardizzato, semplice e di facile applicazione, che
                                                                        comorbidità: elementi dicotomici (uomini, over 60 o con
permettesse di valutare efficacemente e rapidamente le
                                                                        patologie pregresse (7)) che, come evinto dalla letteratura,
condizioni dei pazienti sintomatici affetti da COVID-19
                                                                        incidono negativamente sia sull’evoluzione della malattia,
(Coronavirus Disease 2019), garantendo una risposta
                                                                        favorendo stati morbosi più gravi ed outcome peggiori (8–
assistenziale rapida e adeguata ed una più corretta
                                                                        10).
allocazione delle risorse disponibili.

Nel corso della pandemia sono state pubblicate diverse
                                                                        SCOPO
scale Early Warning Score (EWS) come la NEWS2,
modificate per il paziente affetto da COVID, ma nessuna
                                                                        L’obiettivo di questo studio è comparare la capacità di
di queste è stata validata a livello internazionale o nazionale
                                                                        stratificazione del rischio e del deterioramento clinico della
(3), pertanto, il loro utilizzo è considerato off-label (4).
                                                                        scala CovidScore rispetto alla scala NEWS2 validata ed alla
Tuttavia, la comunità scientifica ha ritenuto che le scale              valutazione infermieristica effettuata senza l’ausilio di
EWS (compresa la NEWS) sottostimassero la gravità della                 strumenti in dei 182 pazienti oggetto dello studio presso il
malattia e dessero al personale sanitario, una fotografia               reparto PneumoCovid
troppo rassicurante sullo stato del paziente (2). Questa
considerazione nasceva dal fatto che la patologia da
                                                                        MATERIALI E METODI
COVID-19, essendo nuova, non potesse essere valutata
dagli score, in quanto questi non erano in grado di                     Il presente studio è partito il 14 dicembre 2020 e si
considerare nella loro valutazione tutti gli aspetti                    concluso il 21 maggio 2021. Ha incluso 182 pazienti
caratterizzanti la patologia (2) e poiché non discriminante il          ricoverati presso il reparto PneumoCovid dell’ospedale di
livello di FiO2 erogato, segnalando unicamente la presenza              Trieste. Non sono stati posti limiti d’età, di genere o
di O2 terapia (2,5). Comparando la NEWS2 con altri                      comorbidità come criteri d’esclusione per il
EWS, è emerso come fosse più affidabile ed avesse indici                coinvolgimento dei pazienti, l’unica condizione necessaria
predittivi migliori poiché era l’unico strumento in cui                 all’inclusione nello studio è stata quella di essere positivi
venisse considerata la parte respiratoria, attraverso la                con tampone molecolare al Sars-CoV-2.
misurazione della saturazione e la presenza di ossigeno,
due elementi che, seppur presenti in forma poco raffinata,              La raccolta dei dati clinici è stata effettuata in cieco da due
sembravano         fornire    una      migliore    previsione           infermieri attraverso la compilazione di una tabella Excel.
sull’evoluzione delle condizioni del paziente (1),                      La rilevazione dei parametri, così come la valutazione delle
       Corresponding author:                                      119                                 Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                             End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                   Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                            This work is licensed under a Creative Commons
                                                                            Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
        ISSN: 2785-7263                                                                                          DOI: 10.54103/dn/19244




condizioni del paziente sono state effettuate al momento                  le uniche indicazioni disponibili sono quelle della Regione
della presa in carico dei pazienti stessi, in modo tale che la            Toscana e di alcune aziende sanitarie che l’hanno adottata
conoscenza delle condizioni del paziente acquisita nel                    localmente.
corso del turno non influenzasse la valutazione
infermieristica. La valutazione tramite scale NEW2 e                      Lo score è basato su un semplice sistema di punteggi a
CovidScore è stata effettuata a posteriori dai ricercatori,               colori, correlato alla misurazione di 6 parametri fisiologici
sulla base dei dati clinici riportati dagli infermieri. La                misurati e registrati di routine dal personale, più 1
tabella Excel su cui sono stati raccolti i dati è stata                   punteggio dicotomico indicante la necessità di ossigeno
strutturata in due parti: la prima prettamente clinica che                terapia:
prevede il rilevamento e l’inserimento di parametri vitali e
                                                                               1.   Frequenza respiratoria
caratteristiche del paziente e dei device (età, genere, n. giorni
                                                                               2.   Saturazione d’ossigeno
di ricovero, FR, FC, SpO2%, PAS, PAD, TC°, presidio
                                                                               3.   Temperatura
per l’ossigeno terapia, % di FiO2 erogata, n. di
                                                                               4.   Pressione sistolica
ventilazioni, posizione del paziente, coscienza, presenza di
                                                                               5.   Frequenza cardiaca
patologie cardiache pregresse, presenza di patologie
                                                                               6.   Livello di coscienza
polmonari pregresse, glicemia), la seconda parte invece è
                                                                               7.   Presenza di O2 terapia supplementare: cannule
stata dedicata alla raccolta delle valutazioni che l’infermiere
                                                                                    nasali e maschera facciale semplice
fa del paziente, potendosi basare solo sui dati raccolti e le
proprie capacità, senza il supporto di alcuna scala di
                                                                          Ad ogni item viene assegnato un punteggio indicativo di
valutazione (livello di rischio del paziente-alto, intermedio,
                                                                          quanto il parametro si discosti dal range di normalità. Una
basso; tempistiche di monitoraggio - 240-120 minuti, 120
                                                                          volta raccolti tutti i punteggi, il punteggio aggregato viene
minuti, 45 minuti, monitoraggio continuo; tipo di
                                                                          comparato con quelli della tabella indicante le diverse
intervento che avrebbero applicato).
                                                                          tipologie di intervento, in base alla stratificazione del
Lo studio è stato condotto in maniera conforme alle                       rischio per punti(12).
norme etiche stabilite dalla Dichiarazione di Helsinki del
                                                                          L’utilizzo della scala, valutazione e monitoraggio, viene
1964 e della successiva revisione del 2013. Inoltre lo studio
                                                                          raccomandato per i pazienti di età superiore a 16 anni, che
ha ottenuto tutti i consensi necessari alla raccolta ed al
                                                                          presentino una delle seguenti caratteristiche:
trattamento dei dati sensibili.
                                                                              -     Il riscontro di una patologia acuta,
Strumenti: NEWS2 e CovidScore
                                                                              -     Il rilevamento di un deterioramento clinico,
La scala National Early Warning Score gode di alcune                          -     L’inizio di un trattamento clinico tempestivo e
caratteristiche, fra cui la semplicità di interpretazione e                         appropriato.
l’efficacia predittiva dovuta all’alta sensibilità e
specificità(11,12). La NEWS si propone di standardizzare                  CovidScore: razionale e parametri utilizzati
in modo sistematico e univoco la prima risposta ad uno
stato acuto o ad un deterioramento clinico del paziente, in               La già riportata generica sottostima delle scale EWS
contesti critici extra-ospedalieri, di prime cure e di                    (compresa la NEWS) rispetto la gravità della malattia da
ricovero(12). Funzione primaria dello score è quello di                   Sars-CoV-2 ha comportato la necessità di sviluppare uno
essere predittivo per l’ammissione in terapia intensiva per               strumento più adeguato alle necessità di valutazione del
pazienti con traumi maggiori, riacutizzazione di patologie                personale sanitario.
croniche o con sospetta sepsi(2).
                                                                          La scala CovidScore (Figura 1) si è pertanto focalizzata su
A livello italiano non esistono linee guida ministeriali o di             due aspetti:
società scientifiche sull’utilizzo della scala NEWS o EWS;

       Corresponding author:                                        120                                 Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                               End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                     Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                              This work is licensed under a Creative Commons
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        ISSN: 2785-7263                                                                                             DOI: 10.54103/dn/19244




    1) monitoraggio ed intercettazione per tempo del                        quindi, includendo nella valutazione e negli items validi a
       deterioramento clinico del paziente affetto da                      determinare il punteggio i fattori di rischio che la
       patologia da Sars-CoV-2, soprattutto nel caso in                    letteratura scientifica ha indicato come maggiormente
       cui questo avvenga in modo silente;                                 incidenti sull’aggravamento del paziente e sul
                                                                           peggioramento dell’outcome durante l’infezione.
    2) miglior gestione delle risorse umane e strutturali:
       una buona stratificazione del rischio nei pazienti                  I fattori di rischio che sono stati inclusi riguardano: il genere
       ricoverati consente un’allocazione più appropriata                  del paziente; l’età; la presenza di pregresse patologie cardiovascolari e
       delle limitate risorse disponibile.                                 polmonari; la tipologia di presidio utilizzato per l’erogazione
                                                                           dell’ossigeno terapia ed il livello di FiO2 erogato.
A differenza degli altri strumenti aspecifici già validati ed
utilizzati, è stato creato uno strumento per il paziente
COVID-19, che tenesse conto peculiarità della patologia,




                                               Figura 1: la scala CovidScore di nuova creazione

La tabella è stata impostata rispettando quelli che sono i                      -     resta valida la colorazione a colore per i punteggi
concetti alla base della creazione della NEWS:                                        che rende subito leggibile e facilmente
                                                                                      interpretabile il dato rilevato,
                                                                                -     restano validi i primi 7 item (FR, SpO2, presenza di
                                                                                      ossigeno supplementare, temperatura, PAS, FC,

       Corresponding author:                                        121                                    Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                                  End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                        Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                                 This work is licensed under a Creative Commons
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         ISSN: 2785-7263                                                                                             DOI: 10.54103/dn/19244




         stato di coscienza), anche se come vedremo sono                      aggiornamento del livello di rischio stratificato dal
         stati modificati nei limiti che attribuiscono il                    CovidScore. La rivalutazione tramite CovidScore deve
         punteggio,                                                          seguire gli intervalli di tempo determinati dal punteggio di
    -    restano discriminati tre differenti livelli di rischio              rischio relativo o quando la criticità di uno o più parametri
         (Figura 2) sia per gli item, sia per il punteggio                   vitali del paziente portino il personale ad una più repentina
         aggregato che si rifletterà in altrettante opzioni di               rivalutazione e riclassificazione del punteggio aggregato.
         intervento

L’utilizzo della scala CovidScore deve avvenire al
momento della presa in carico del paziente, in modo da
definire il livello di criticità, la possibile evolutività del
quadro clinico e conseguentemente a ciò anche le
successive      tempistiche        di    rivalutazione     ed




                                Figura 2: Frequenza di monitoraggio ed interventi indicati dalla scala CovidScore

Razionale dei cambiamenti rispetto alla NEWS2 e degli                        forme severe (13,14). Il livello da 1 punto è stato quello più
adattamenti al paziente COVID-19:                                            complicato da assegnare, in quanto nella patologia da
                                                                             COVID-19 anche minime alterazioni di aumento della
Frequenza respiratoria                                                       Frequenza Respiratoria possono essere predittive di una
                                                                             più tarda marcata alterazione(13,15,16), perciò si è deciso
I livelli della frequenza respiratoria sono stati lasciati intatti
                                                                             di discriminare i livelli borderline assegnando 1 punto. Il
per la parte che riguarda la bradipnea, in quanto gli studi di
                                                                             livello di normalità, da 0 punti, è stato assunti con
letteratura dimostrano come la patologia da COVID-19
                                                                             frequenze di 12-14 apm.
comporti un aumento della frequenza respiratoria
maggiore è la severità della forma che colpisce il paziente.
Il punteggio da 3 punti è stato assegnato a frequenze                        Saturazione d’ossigeno
respiratorie superiori a 30 atm, in quanto dato critico sia                  Per la saturazione si è scelto come livello 0 quello i cui
nel paziente affetto da COVID-19, sia da altra                               valori fossero uguali o superiori a 95%, dato che è il limite
patologia(13). Il livello 23-29 assegna 2 punti in quanto si                 di normalità individuato per i pazienti COVID-19(17). Il
tratta di livelli di tachipnea certi e/o elevati, anch’essi                  primo livello di punteggio prevede una saturazione
riscontrati frequentemente nei pazienti COVID-19 con                         compresa tra 94%-91%, sintomatica di una lieve ipossia, il

        Corresponding author:                                         122                                   Submission received: 12/05/2022
        Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                                  End of Peer Review process: 05/04/2023
        Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                        Accepted: 05/04/2023
        34129, Trieste, ITALY
                                                                                  This work is licensed under a Creative Commons
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        ISSN: 2785-7263                                                                                         DOI: 10.54103/dn/19244




secondo punteggio è definito da valori di 90%-89%, già                 Frequenza cardiaca
severi, ma definiti minimi per i pazienti COVID-19 critici
e da perseguire costantemente come obbiettivo                          Anche per la frequenza cardiaca le modifiche si sono
minimo(14,17,18). Il livello critico lo si è definito con              svolte per determinare un miglioramento della sensibilità
saturazioni inferiori all’88% dato che corrispondono nella             secondo i report clinici disponibili e le caratteristiche del
curva di dissociazione dell’emoglobina a PaO2 inferiori a              COVID-19 prestando grande attenzione a tutte le
60 mmHg(13).                                                           alterazioni che determinino una tachicardia, seppur
                                                                       moderata(16,26,27).


Presenza di ossigeno supplementare
                                                                       Stato di coscienza

La presenza di ossigeno supplementare va a sopperire alla
                                                                       Non è stato modificato.
mancanza che la NEWS2 ha in questo ambito, dove si
limita a segnalare la presenza o meno dell’ossigeno terapia.
                                                                       Età
Per scegliere i diversi livelli di rischio legati alla FiO2
erogata si è scelto un semplice ragionamento clinico:
                                                                       L’età viene introdotta in quanto si è evinto dalla letteratura
assunto come valore ottimale di PaO2 80-100 mmHg(19) e
                                                                       che i pazienti con forme severe e maggior tasso di
considerati i valori del rapporto PaO2/FiO2 (valore
                                                                       mortalità fossero tutti pazienti anziani o che avevano
superiore a 400 normale, valori tra 400 e 300 indicano un
                                                                       superato i 60 anni d’età. Molti studi associano ad un’età
problema lieve, un valore del rapporto inferiore a 300 è
                                                                       maggiore ,un maggior rischio di sviluppare forme severe o
indice di insufficienza respiratoria significativa e un valore
                                                                       essere esposti a ricoveri lunghi e gravosi(7,8).
inferiore a 200 è indice di forte gravità) si è constatato che
con una PaO2 di 95 mmHg con le FiO2 erogate tramite                    Genere
venturi da i seguenti risultati: i valori di FiO2 tra 24% e
35% classificano 1 punto in quanto determinano un                      Analoga considerazione rispetto all’età è stata fatta per il
problema respiratorio lieve, i valori tra 40%-50%                      genere: diversi studi dimostrano come gli uomini siano
classificano un problema respiratorio significativo                    maggiormente colpiti, di solito tra il 55% ed il 70% del
determinando 2 punti, mentre valori uguali o superiori a               campione, a causa di una maggiore espressione delle
60% classificano gravi problemi respiratori determinando               citochine che gli espone a forme di COVID-19 più
3 punti(20–22).                                                        severe(7,10,28).

Pressione arteriosa
                                                                       Patologie cardiovascolari pregresse
Per la modifica dei valori pressori sistolici si è seguita la
tabella dei valori pressori secondo linee guida(23). Infatti,          Molti studi hanno evidenziato come la presenza di
rispetto alla NEWS2 che non classificava in nessun grado i             comorbidità, in particolar modo di tipo cardiovascolare,
valori ipertensivi sotto i 220 mmHg, il CovidScore vuole               aumenti il rischio per i pazienti affetti da COVID-19 o di
discriminare con efficacia i valori della pressione sistolica,         sviluppare forme peggiori della malattia o di avere outcome
in quanto rialzi degli stessi nella patologia da COVID-19              negativo(9,16,28,29). Ciò si spiega attraverso il complesso
indicano un possibile peggioramento della patologia                    meccanismo fisiologico innescato in risposta all’infezione
conseguente a diverse tipologie di problemi(7,16,24). I                dalla disregolazione della cascata delle citochine.
valori ipotensivi della pressione sistolica sono adattati
rispetto alle possibili indicazioni di uno shock
settico(25,26).

       Corresponding author:                                     123                                   Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                              End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                    Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                             This work is licensed under a Creative Commons
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        ISSN: 2785-7263                                                                                        DOI: 10.54103/dn/19244




Patologie polmonari pregresse                                           quando appropriato. Il livello di concordanza tra la
                                                                        valutazione degli infermieri, quella basata sulla scala
Molti studi hanno evidenziato come la presenza di                       NEWS2 e quella sulla scala CovidScore è stato testato
comorbidità, in particolar modo di tipo polmonare,                      attraverso il coefficiente K di Cohen: questo test è stato
aumenti il rischio per i pazienti affetti da COVID-19 o di              scelto per valutare la concordanza tra giudizi espressi da
sviluppare forme peggiori della malattia o di avere outcome             operatori diversi. Non sono stati utilizzati i test di
negativo(7,9). Questo a causa della sovrapposizione tra la              specificità e sensibilità, perché per il loro utilizzo
patologia primitiva e la forma polmonare di COVID-19.                   bisognerebbe dotarsi di un gold standard che però non esiste
                                                                        per questo tipo di valutazioni basse, intermedie ed alte.

Presidi per l’ossigenoterapia                                           Tutte le analisi e le rappresentazioni grafiche sono state
                                                                        effettuate tramite il software R ed Rstudio versione 4.0.0 o
La scelta di introdurre questo tipo di item è figlia del                tramite Excel.
reparto in cui si è scelto di valutare l’efficacia della scala,
cioè una subintensiva dove la maggior parte dei pazienti
era già sottoposta ad ossigeno terapia ad alti flussi. In base
                                                                        RISULTATI
al presidio di ossigenoterapia utilizzato sono stati assegnati
via via punteggi maggiori. Anche se concettualmente                     Caratteristiche della popolazione
corrispondono ad una gravità differente del paziente, sono
state inserite nell’item di massima gravità possibile in                Dall’analisi effettuata sulla popolazione emerge come il
quanto l’utilizzo di entrambe si rende necessario quando il             74% (134) dei pazienti sia di genere maschile, il triplo
quadro clinico sia già molto deteriorato o potenzialmente               rispetto alla parte femminile 26% (48). Tale dato risulta in
l’evolutività nel breve periodo sia negativa senza un rapido            linea con i dati disponibili in letteratura sull’incidenza
ricorso a tali meccaniche ventilatorie, soprattutto se il               maggiore di forme severe di infezione da Sars-CoV-2 tra la
setting è quello non intensivo o semi-intensivo.                        popolazione maschile(7,30).

Valutazione infermieristica                                             L’età media si è assestata a 69,3 anni, mentre l’età mediana
                                                                        è risultata essere 70 anni.
La valutazione infermieristica delle condizioni cliniche dei
pazienti è stata effettuata tramite la semplice esperienza              Altro dato che emerge, riguarda la presenza di patologie di
formativa e clinica del personale infermieristico operante              tipo cardiovascolare o polmonare pregresse al ricovero,
in PneumoCovid. Essa è avvenuta contestualmente alla                    che sono presenti nell’83% (152) dei pazienti facenti parte
rilevazione dei parametri, che per scelta degli infermieri è            del campione. (Tabella 1).
stato posto al momento della presa in carico dei pazienti
                                                                             Tipologia di disturbo                      Incidenza sulla
stessi. Gli infermieri, operanti da diversi mesi nel contesto
                                                                                  pregresso                              popolazione
semi-intensivo dei reparti Covid, hanno contribuito tramite
la rilevazione dei parametri e con la loro personale                                   Nessuno                               30 (17%)
valutazione delle condizioni cliniche. Essi non                                  Solo Patologia
                                                                                                                            98 (55.5%)
conoscevano la nuova scala, ne quali items fossero stati                         Cardiovascolare
introdotti nel CovidScore, né tantomeno lo scopo finale                          Solo Patologia
                                                                                                                            24 (13.4%)
della rilevazione dei parametri. Pertanto essi risultavano                         Polmonare
cechi rispetto allo studio.                                                   Entrambi i disturbi                            30 (17%)
Analisi statistica
                                                                              Tabella1: distribuzione dei disturbi pregressi al ricovero
Le variabili categoriche sono state confrontate mediante il
test del chi-quadro o mediante il test esatto di Fisher 19
       Corresponding author:                                      124                                 Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                             End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                   Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                            This work is licensed under a Creative Commons
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        ISSN: 2785-7263                                                                                           DOI: 10.54103/dn/19244




Elementi clinici della popolazione                                        Dall’analisi dei dati emerge che solamente il 16% (29) dei
                                                                          pazienti presentassero delle alterazioni rilevanti della
Per la valutazione dei dati in nostro possesso è stato scelto             frequenza cardiaca (range normalità 60-100). Se si amplia il
di comparare i parametri vitali e le altre variabili con i                range di normalità, portando il limite della bradicardia da
profili di rischio alto determinati dalla scala NEWS2. Tale               60 bpm a 50 bpm i dati effettivamente critici per
scelta è giustificata dal fatto che la NEWS2, rispetto al                 tachicardia o bradicardia sono soltanto il 6% (11) del
CovidScore, sia una scala validata a livello internazionale e             totale.
offra un buon grado di affidabilità nella classificazione del
rischio, cosa che per la scala oggetto dello studio si deve               PAM
ancora indagare. Si assume perciò la classificazione della                I dati relativi alla PAM (Grafico 1) evidenziano come solo
NEWS2 come quella di paragone per le analisi dei dati e                   il 2% (4) dei pazienti abbia delle pressioni medie inferiori
dei profili di rischio determinati da CovidScore e                        agli indici di normalità (PAM >70 mmHg). Anche in
valutazione infermieristica.                                              questo caso, non sembra esserci una relazione tra la
                                                                          pressione media ed i pazienti classificati come ad alto
Frequenza Cardiaca:                                                       rischio.




                                                     Grafico 1: distribuzione della PAM

Saturazione d’ossigeno:

Assumendo livelli superiori a 95% come range di buona
saturazione, livelli tra 91 e 95% come indicativi di una
parziale carenza di ossigeno e livelli uguali o inferiori a
90% come indicativi di una severa ipossia, quasi il 20% del
campione è risultato avere un deficit a livello della
saturazione così distribuito: il 7% (12) dei pazienti ha un
livello di saturazione inferiore a 90, il 12% (23) del
campione ha una parziale mancanza di ossigeno con livelli
compresi tra 91% e 95% (Grafico 2).
                                                                                  Grafico 2: distribuzione della saturazione d’ossigeno
       Corresponding author:                                        125                                  Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                                End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                      Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                               This work is licensed under a Creative Commons
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                      ISSN: 2785-7263                                                                                   DOI: 10.54103/dn/19244




Incrociando i dati sul Genere e sulle Patologie                          Seguendo il modello di classificazione del rischio
Cardiovascolari Pregresse (P.C.P.) attraverso un test di                 “NEWS2” otterremo 14 pazienti con rischio elevato, 47 a
Fisher sull’indipendenza tra le due variabili (Genere-P.C.P.),           rischio intermedio e 121 a basso rischio.
il test indica l’effettiva indipendenza tra esse (F=0.877,
p=0.85). In questo senso quindi sapere che un individuo è
                                                                                                               CovidScore
uomo o donna non sembra aiutare ad identificare la
presenza o meno di patologie cardiovascolari pregresse.                                       140                 125
                                                                                              120
Risultati analoghi si evidenziano nell’analisi tra Genere e




                                                                            Numero Pazienti
                                                                                              100
Patologie Polmonari Pregresse (F=1.14, p=0.85).
                                                                                               80
Diversamente accade se le variabili considerate sono Età e
                                                                                               60
P.C.P.: il test di Fischer ha rilevato una relazione                                           40
                                                                                                                                 36
                                                                                                      21
statisticamente significativa (p<0.01) a sottendere la                                         20
sussistenza di un forte legame tra la fascia d’età di                                           0
appartenenza dell’individuo e la presenza o meno di                                                    Alto      Intermedio       Basso
P.C.P.. Questo dato quindi fa capire come l’insieme di vari
fattori possa concorrere a determinare una categoria di                  Grafico 4: stratificazione determinata dalla scala CovidScore
rischio maggiore. Considerazioni diverse si possono
concludere confrontando le variabili Età e Patologie                     Seguendo il modello di classificazione del rischio
Polmonari Pregresse, fra cui non sembra esserci alcun tipo di            CovidScore otterremo 21 pazienti con rischio elevato, 125
dipendenza (tali stime sono influenzate anche dall’esiguo                a rischio intermedio e 36 a basso rischio.
campione presente per la prima e l’ultima fascia d’età).

Stratificazione del rischio e grado di concordanza tra                                              Valutazione degli Infermieri
NEWS, CovidScore e valutazione infermieristica                                                140
                                                                                                                  115
                                                                                              120
                                                                            Numero Pazienti




Distribuzione del profilo di rischio della popolazione
                                                                                              100
oggetto di studio in accordo con la scala NEWS (Grafico                                        80
3), in accordo con la scala CovidScore (Grafico 4) e in                                        60                               39
accordo con la valutazione degli infermieri (Grafico 5).                                       40    28
                                                                                               20
                                                                                                0
                                                                                                       Alto      Intermedio       Basso
                                         NEWS2
                     140                             121                   Grafico 5: stratificazione del rischio determinata dagli infermieri
                     120
   Numero Pazienti




                     100                                                 Seguendo la valutazione degli infermieri otteniamo 28
                      80                                                 pazienti con rischio elevato, 115 a rischio intermedio e 39
                      60                 47                              a basso rischio.
                      40
                            14
                      20
                       0
                              Alta      Intermedia     Bassa             Grado     di    concordanza                               tra        valutazione
                                                                         infermieristica e scala NEWS
       Grafico 3: stratificazione determinata dalla scala NEWS2          La NEWS rispetto alla valutazione infermieristica classifica
                                                                         in maniera abbastanza concordante i pazienti per quanto
                                                                         riguarda il basso rischio, classificando il 77% (30) dei

                     Corresponding author:                         126                                            Submission received: 12/05/2022
                     Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                           End of Peer Review process: 05/04/2023
                     Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                 Accepted: 05/04/2023
                     34129, Trieste, ITALY
                                                                                   This work is licensed under a Creative Commons
                                                                                   Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
        ISSN: 2785-7263                                                                                          DOI: 10.54103/dn/19244




pazienti nello stesso modo. Mentre per l’alto e l’intermedio
rischio non vi è una buona concordanza: nel rischio                                           CovidScore vs NEWS2
intermedio i pazienti classificati allo stesso modo sono solo              140
il 25% (28), mentre quelli ad alto rischio scendono                        120                             6
addirittura al 10% (3). La concordanza totale delle                        100
valutazioni è del 33,52% (61). L’analisi della concordanza è                80
                                                                                                          89
stata effettuata attraverso un test di Cohen ed ha                          60
evidenziato una concordanza scarsa tra la scala e la                        40                                               0
valutazione degli infermieri, statisticamente non                                                                            4
                                                                                         1
                                                                            20                            30                32
significativa (K=0.033, p<0.05). (Grafico 6)                                            13
                                                                             0           7
                                                                                       Alto          Intermedio           Basso
           Valutazione Infermieristica vs
                     NEWS2                                                Grafico 7: Concordanza tra la scala CovidScore e la scala NEWS2

 140
 120
                           11
 100                                                                      Grado di concordanza tra la valutazione degli
  80                                                                      infermieri e la scala CovidScore
  60                       76
  40                                      0
                                          9                               La concordanza tra il livello di rischio classificato da
  20         10                                                           CovidScore e Valutazione infermieristica per quanto
             15            28             30
   0          3                                                           riguarda il basso rischio è al 50% (18).
            Alto       Intermedio       Basso


   Grafico 6: Concordanza tra valutazione infermieristica e scala                        CovidScore vs Valutazione
                            NEWS                                                              Infermieristica
                                                                           150

                                                                                                          18
Grado di concordanza tra la scala CovidScore e la                          100                            22
scala NEWS2
                                                                            50                                               0
                                                                                                          85
Come si evince dal grafico 7, i pazienti a rischio basso                                 0                                  18
                                                                                        12                                  18
sono stati classificati nel 88% (32) dei casi in maniera                     0           9
                                                                                       Alto          Intermedio           Basso
concorde da CovidScore e NEWS2. Nelle valutazioni del
rischio intermedio la concordanza è crollata assestandosi al
24% (30), per i pazienti ad alto rischio vi è una                         Grafico 8: concordanza tra la valutazione degli infermieri e la scala
concordanza del 33,3% (7). La concordanza totale delle                                               CovidScore
valutazioni è del 37,91% (69). L’analisi della concordanza è
stata effettuata attraverso un test di Cohen che ha                       Il rischio intermedio ha un’ottima concordanza che si
evidenziato come la concordanza sia praticamente nulla e                  assesta al 67,46% (85), mentre l’alto rischio ha una
statisticamente poco rilevante (K=0.089, p<0.019).                        concordanza del 42,86% (9). Concordanza totale delle
                                                                          valutazioni 61,54% (112). L’analisi statistica della
                                                                          concordanza è stata effettuata attraverso un test di Cohen
                                                                          ed ha evidenziato una discreta ma statisticamente
                                                                          significativa concordanza tra la scala e la valutazione
                                                                          effettuata dagli infermieri (K=0.239; p<0.00022).

       Corresponding author:                                        127                                 Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                               End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                     Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                              This work is licensed under a Creative Commons
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        ISSN: 2785-7263                                                                                     DOI: 10.54103/dn/19244




DISCUSSIONE                                                          meno, un peggioramento dello stato del paziente, sia
                                                                     attraverso l’attivazione e la messa in atto nei giusti tempi di
Lo studio ha analizzato la capacità di identificare il               una risposta assistenziale adeguata con interventi clinici
deterioramento clinico e di stratificare il rischio nei              appropriati.
pazienti affetti da COVID-19 da parte della scala NEWS2,
da parte della scala CovidScore e da parte degli infermieri.         Tali considerazioni risultano essere ancora più necessarie
Per valutare la qualità degli items introdotti nella scala           quando le strutture ospedaliere si trovano ad accogliere e a
CovidScore sono state esaminate le caratteristiche della             gestire grandi numeri di ricoveri a fronte di risorse umane
popolazione ricoverata presso il reparto PneumoCovid di              e materiali limitate. In queste situazioni, come quella
Trieste, confrontandole con i dati presenti in letteratura           affrontata durante la pandemia ed in particolar modo
cercando di tracciare un profilo di rischio il più vicino            durante i picchi epidemiologici, vi è la necessità di
possibile alla realtà.                                               identificare precocemente quali pazienti richiedano
                                                                     l’attenzione del personale sanitario e su quali tra loro si
I risultati ottenuti sono i seguenti:                                debbano indirizzare le risorse disponibili. Una miglior
                                                                     identificazione dei profili di rischio permetterebbe di
    1) La capacità da parte della scala CovidScore di
                                                                     effettuare una sorta di triage avanzato, discriminando tra
       stratificare il livello di rischio sembrerebbe
                                                                     pazienti a basso rischio e quindi a basso assorbimento di
       migliore se paragonata con i risultati ottenuti dalla
                                                                     risorse e pazienti ad alto rischio, che invece richiedono
       scala NEWS2, che sottostimerebbe di molto i
                                                                     un’assistenza, un monitoraggio e degli interventi quasi
       profili di rischio dei pazienti, non considerando
                                                                     continui.
       aspetti essenziali come funzione respiratoria, device
       per l’ossigenoterapia e caratteristiche della                 Lo studio dei dati raccolti ha fornito risultati in linea con la
       popolazione.                                                  letteratura scientifica su cui si è basata la creazione della
    2) La scala NEWS2 non ha avuto un buon indice di                 nuova scala. Il campione di 182 pazienti ha visto una netta
       concordanza con le valutazioni del rischio fatte              predominanza del genere maschile 74% (134), contro il
       dagli infermieri, sottostimando anche nella                   26% (48) del genere femminile. Tale dato risulta in linea
       comparazione con il personale sanitario il profilo            con quelli disponibili sull’incidenza maggiore di forme
       di rischio dei pazienti in modo analogo a quanto              severe di infezione da Sars-CoV-2 tra la popolazione
       avvenuto tra NEWS2 e CovidScore.                              maschile(7,30), che si spiegherebbe come conseguenza
    3) I parametri vitali maggiormente alterati indicanti            della maggior espressione nei tessuti di ACE-recettori
       uno stato clinico critico o un peggioramento delle            suscettibili all’infezione e stimolanti una risposta
       condizioni      sono     Frequenza     Respiratoria,          immunitaria estrema alla base dei disturbi principali del
       Saturazione d’Ossigeno e Frequenza Cardiaca.                  COVID-19(31).
    4) La popolazione accolta presso il reparto
       PneumoCovid ha caratteristiche sovrapponibili                 L’età media si assesta a 69,4 anni; anche questi dati sono in
       con il profilo tipico, delineato dalla letteratura            linea con quelli della letteratura(8,10,32), indicando il
       medica, del paziente affetto da COVID-19 e che                verificarsi di forme patologiche richiedenti un trattamento
       rischia di sviluppare forme più severe della                  in reparto sub-intensivo in soggetti più anziani, che a causa
       patologia.                                                    dell’età avanzata presentano più comorbidità o possibile
                                                                     immunosenescenza.
La definizione dei profili a maggior rischio di
deterioramento da parte del personale infermieristico è un           La presenza di almeno una patologia di tipo
obiettivo prioritario per poter migliorare sia l’outcome del         cardiovascolare o polmonare è stata riscontrata in 152
paziente, sia la performance assistenziale. Questi                   pazienti su 182, anche questo dato, contestualizzato nella
miglioramenti passano sia attraverso un efficace                     patologia da COVID-19, risulta in linea con la letteratura
intercettamento dei segni che denotano, in modo silente o            (7,9,10), che individua tra i fattori di rischio predisponenti

       Corresponding author:                                   128                                 Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                          End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                         This work is licensed under a Creative Commons
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        ISSN: 2785-7263                                                                                           DOI: 10.54103/dn/19244




allo sviluppo di una più severa forma della patologia la                   pregresse che si correlano con il peggioramento delle
presenza di comorbidità, specialmente di tipo                              condizioni del paziente COVID-19, mentre solo 10 su 54
cardiovascolare e polmonare. Ad una più attenta analisi                    si associano a pazienti ad alto rischio.
risulta come 122 (66%) pazienti abbiano una sola tra le due
classi di patologie: 98 (55,5%) pazienti con patologie                     Risulta evidente che queste caratteristiche non modificabili
cardiovascolari e 24 (13,5%) con patologie a carattere                     determinino uno svantaggio di partenza, favorendo lo
polmonare. I restanti 30 pazienti (17%) affetti da patologie               sviluppo di forme peggiori della malattia. Tale dato è in
pregresse presentano entrambe le comorbidità. Il                           linea con quelli raccolti a livello italiano, mondiale e con
peggioramento dei pazienti affetti da questo tipo di                       quanto la comunità scientifica ha concluso sulla base degli
patologie può trovare molteplici spiegazioni, anche se                     studi effettuati sino ad ora: età superiori a 60 anni, genere
quella più plausibile, considerando l’infezione da Sars-                   maschile e presenza di eventuali patologie pregresse
CoV-2, correla lo sviluppo di forme severe della patologia                 soprattutto di tipo cardiovascolare, rispetto a quelle
al     trattamento      farmacologico     delle      patologie             polmonari, portano allo sviluppo di forme più severe di
cardiovascolari e polmonari pregresse. Infatti, la maggior                 COVID-19, con outcome peggiore(7–10,32,33).
parte di tali disturbi viene trattata con ACE-inibitori, che
                                                                           Analizzando i parametri vitali emergono diverse peculiarità
causano la sovraespressione degli ACE-recettori(9): come
                                                                           legate ai pazienti ad alto rischio affetti da COVID-19; per
è stato visto tali recettori sono quelli suscettibili al virus,
                                                                           quanto riguarda la frequenza cardiaca si evince come
causando      iperespressione      delle   citochine      pro-
                                                                           solo il 16% (29) dei pazienti presentano delle alterazioni
infiammatorie tipica del paziente COVID-19, che a loro
                                                                           rilevanti della frequenza cardiaca (range normalità 60-100).
volta porta ad ARDS, MODS o Sepsi (7,16).
                                                                           Se si amplia il range di normalità, portando il limite della
Usando il Test di Fisher per analizzare la concordanza tra i               bradicardia da 60 bpm a 50 bpm come nel caso di grandi
profili d’alto rischio stimati dal CovidScore e l’età, il                  atleti allenati o di pazienti con bradiaritmie fisiologiche, i
genere, la presenza di patologie pregresse di tipo                         dati effettivamente critici per tachicardia o bradicardia
cardiovascolare e polmonare, si evince come la dipendenza                  sono soltanto il 6% (11) del totale. Questo dato ci
tra profili d’alto rischio e l’età abbia P value di 0.0047 (p <            potrebbe portare a considerare come la frequenza e il
0.05), dimostrando dipendenza tra età avanzate e lo                        circolo si mantengano tutto sommato stabili nel corso della
sviluppo di forme severe della patologia; attraverso il Test               patologia da COVID-19, non avendo un peso importante
di Fisher si evince come la dipendenza tra i profili ad alto               nel determinare il punteggio della NEWS2 o del
rischio ed il genere abbia P value di 0.0024 (p < 0.05),                   CovidScore.
mostrando un’associazione tra il genere maschile e lo
                                                                           Invece, quando si analizzano i dati degli 11 pazienti con
sviluppo di forme più severe; attraverso il Test di Fisher si
                                                                           alterazioni significative (alte o basse) della frequenza, ben 6
evince come la dipendenza tra profili d’alto rischio e
                                                                           (55.5%) pazienti rientrano nel gruppo dei 14 pazienti
presenza di patologie cardiache pregresse abbia P value di
                                                                           classificati ad alto rischio dalla NEWS2. Tale dato,
0.1295. (p < 0.05). Il risultato mostrerebbe indipendenza
                                                                           confermato da un test di Fisher, ci può dare sufficiente
tra le due variabili, ma va letto considerando come su 182
                                                                           certezza circa la correlazione tra COVID-19 ed alterazioni
pazienti ben 128 abbiano patologie cardiovascolari, che si
                                                                           della frequenza cardiaca: vi è dipendenza tra le due variabili
correlano con il peggioramento delle condizioni del
                                                                           (P=0.0141, p<0.05). Questo dato risulta in linea con le
paziente COVID-19 (già solo rispetto a pazienti non affetti
                                                                           considerazioni presenti in letteratura riguardo alle
da patologie pregresse e ricoverati in reparti non intensivi),
                                                                           alterazioni della frequenza cardiaca (29,32,34).
con bias significativo dell’analisi statistica; attraverso il Test
di Fisher si evince come la dipendenza tra profili d’alto                  Analoghe e ancor più significative considerazioni si
rischio e presenza di patologie polmonari pregresse abbia                  possono fare con il CovidScore, che individua alterazioni
P value di 0.0744 (p<0.05); il risultato dimostrerebbe                     della frequenza cardiaca nei profili d’alto rischio in 9
indipendenza tra le due variabili e va letto considerando                  pazienti su 21 (42,86%), con dipendenza statistica che con
che su 182 pazienti 54 hanno patologie polmonari
       Corresponding author:                                         129                                 Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                                End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                      Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                               This work is licensed under a Creative Commons
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        ISSN: 2785-7263                                                                                       DOI: 10.54103/dn/19244




un Test di Fisher ha P value di 0.0045 (p < 0.05), essendo             dipendenza tra i due dati sia estremamente statisticamente
statisticamente significativa e avvalorando le tesi secondo            significativa con (P =0.0001, p<0.05). Inoltre, se. come già
cui i pazienti maggiormente critici a causa di forme severe            evidenziato in precedenza, si allarga la platea dei pazienti
da COVID-19, presentano frequenze cardiache alterate                   tachipnoici anche al valore di 20 apm, questo dato risulta
(25,32), in conseguenza di meccanismi di compenso da                   ancor più significativo. Analizzando i dati alla luce dei
sfumati stati settici o predisponenti a MODS (26).                     profili d’alto rischio stratificati dal CovidScore risulta
Potrebbe così giustificarsi la solo parziale alterazione dei           evidente come quest’ultimo individui con maggior efficacia
valori pressori, che sino al repentino crollo del delicato             i pazienti a rischio di elevata criticità poiché ben 15
equilibrio del paziente COVID-19 (7), risulta quasi                    pazienti su 21 (71,43%) presentano alterazioni significative
inalterata come si ricava dai dati in nostro possesso in linea         della frequenza respiratoria. Dei restanti 6 pazienti critici, 3
con la letteratura (7, 27).                                            presentano frequenze borderline comprese tra 17 e 19 apm.
                                                                       Attraverso un Test di Fisher la concordanza tra alterazione
Infatti, i dati relativi alla pressione arteriosa media                della frequenza respiratoria e profili d’alto rischio stimato
evidenziano come solo il 2% (4) dei pazienti abbia delle               dal CovidScore risulta avere P value di 0.0035 (p< 0.05),
pressioni medie inferiori agli indici di normalità (PAM >70            indicando alta e statisticamente significativa concordanza.
mmHg). Anche in questo caso vi è scarsa correlazione tra
la pressione media ed i pazienti classificati ad alto rischio.         Da quest’analisi risulta evidente come un peggioramento
Nessuno dei pazienti critici aveva una PAM sotto la soglia             del quadro clinico del paziente sia associato ad
e tale dato può essere interpretato sotto due luci: la prima           un’alterazione della frequenza respiratoria oltre la soglia dei
considerando il dato totalmente scollegato dal COVID-19,               20 apm. Il dato risulta essere in linea con la
considerazione poco plausibile data la natura della                    letteratura(7,17,29) che associa alla patologia da COVID-
patologia stessa; ben più plausibile può essere la                     19 un peggioramento degli scambi respiratori con
considerazione fatta interpretando i dati sotto la luce del            conseguente aumento del lavoro respiratorio che si traduce
meccanismo di compenso in corso di MODS da COVID-                      in tachipnea. Inoltre, tali dati evidenziano come a forme
19, che permette un buon mantenimento pressorio, fin                   gravi della patologia corrispondano frequenze respiratorie
tanto che non vi è un crollo repentino(24), e il più delle             elevate ed associabili ad ARDS(25,35,36), ma anche al
volte senza segni premonitori(7), della pressione, come                possibile esordio di uno stato settico(11,25,26).
dimostrato dagli studi presenti in letteratura(16,29) (27).
                                                                       Per quanto riguarda l’analisi della saturazione
Il dato più interessante dall’analisi dei parametri vitali è           d’ossigeno, essa deve essere accompagnata dalle seguenti
quello sulla frequenza respiratoria dove si evidenzia                  considerazioni:
come il 43% (79) dei pazienti presentano alterazioni della
frequenza respiratoria rilevanti (1 paziente inferiore a 12             1) sul campione di 182 rilevazioni, solo in 2 (1,12%) casi
apm e 78 con valori uguali o superiori a 20 atm).                      vi sono saturazioni prese in condizione di aria ambiente,
Considerando l’intervallo compreso tra i 18 ed i 19 atm,               tutte le altre sono avvenute con pazienti in ossigeno
quindi dati ancora nei range di normalità ma borderline, si            terapia;
evince come ben 49 pazienti pari al 26% del totale,
                                                                        2) la saturazione è un dato influenzato in molti casi
abbiano una frequenza seppur buona, già molto elevata.
                                                                       dall’età (saturazioni migliori in giovane età che
Dei 14 pazienti classificati come critici dalla scala NEWS2,           diminuiscono col progredire della vita), anche se non vi è
13 su 14 (93%) hanno frequenze superiori a 20 apm (21-28               una correlazione precisa e costante tra età avanzate e
apm), mentre l’unico dato sottosoglia risulta comunque                 saturazioni basse.
avere un valore di 19 apm, quindi borderline. Già da un
                                                                       Il dato della saturazione sarebbe interessante da analizzare
semplice controllo si ricava come vi sia un’alta correlazione
                                                                       alla luce di un emogas- analisi, che permetta il paragone tra
tra la frequenza respiratoria e la classificazione ad alto
                                                                       Spo2 e il risultato del rapporto PaO2/FiO2, valutando se
rischio ed eseguendo un Test di Fisher si vede come tale
                                                                       il dato della SpO2 sia sufficiente a determinare la criticità
       Corresponding author:                                     130                                 Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                            End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                  Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                           This work is licensed under a Creative Commons
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        ISSN: 2785-7263                                                                                        DOI: 10.54103/dn/19244




del paziente e la quantità di ossigeno erogata per sostenere            di 0.0003 (p<0.05), pertanto l’associazione tra un alto
gli scambi gassosi. Al netto delle speculazioni risulta che,            rischio ed una desaturazione viene definita dipendente e
assunti come range di buona saturazione livelli superiori a             statisticamente molto significativa, mostrando come il
95%, livelli tra 91 e 95% come indicativi di una parziale               CovidScore associ all’aumento di profili d’alto rischio
carenza di ossigeno e livelli uguali o inferiori a 90% come             individuati, un aumento diretto dei pazienti con alterazione
indicativi di una severa ipossia(17), quasi il 20% del                  moderata o critica della saturazione. Analizzando tutti i
campione ha un deficit a livello della saturazione così                 soggetti con deficit della desaturazione emerge che ben 16
distribuito: il 7%(12) ha un livello di saturazione inferiore a         su 24 tra quelli non ad alto rischio sono classificati come
90, il 12% (23) ha una parziale mancanza di ossigeno con                profili intermedi di rischio da parte del CovidScore. Anche
livelli compresi tra 91% e 95%. Uno solo di questi pazienti             questo dato ci mostra come il CovidScore grazie alla
è stato valutato in aria-ambiente, gli altri 34 erano tutti             maggiore sensibilità verso l’apparato respiratorio,
sottoposti ad ossigeno-terapia ad alti flussi con presidi               classifichi con maggiore accuratezza i pazienti con disturbi
diversi (hfnc e niv) e a diversi livelli di FiO2. Tutti i 14            respiratori, dando forza alle critiche mosse verso la
pazienti definiti ad alto rischio dalla scala NEWS2 erano               NEWS2 di un’inefficienza del suo utilizzo nei pazienti
sottoposti ad ossigeno-terapia (con almeno una FiO2 del                 COVID-19, data dalla scarsa raffinatezza degli items
50%) e nonostante ciò 2 pazienti su 14 (14%)                            respiratori(2,6) (critiche che possono essere accolte dal
presentavano saturazioni critiche e 6 su 14 (43%)                       nostro studio solo parzialmente, in quanto i profili d’alto
saturazioni indicanti un deficit. Attraverso il Test di                 rischio della NEWS2 presentano in buona parte deficit
Fischer è possibile trovare un P value di 0.0011 (p<0.05),              della SpO2, escludendo però la maggior parte dei pazienti
pertanto l’associazione tra un alto rischio ed una                      con alterazioni della saturazione dai rischi alti ed
desaturazione viene definita statisticamente molto                      intermedi).
significativa. Questo dato è molto interessante, se si
considera che la quasi totalità dei pazienti fosse sottoposta           Se ci si sofferma sui parametri vitali si nota come, dato che
ad ossigeno-terapia ad alti flussi e che 29 su 35 pazienti              si tratta di una patologia la cui sintomatologia principale
“desaturanti”, non rientrino tra i pazienti ad alto rischio e           colpisce il sistema respiratorio, valori alterati di Frequenza
che quindi potenzialmente potrebbero deteriorarsi molto                 Respiratoria (P value inferiore a 0.0001- P<0.05) e
rapidamente andando a richiedere interventi e risorse                   Saturazione di ossigeno (P value di 0.0011 - p<0.05),
maggiori. Si conclude così che la saturazione come dato a               abbiano un alto indice di dipendenza con profili di rischio
sé stante potrebbe bastare a dare un’idea sugli scambi                  alto classificati dalla NEWS2. Per parametri come
gassosi del paziente, ma essere fuorviante se non si dà il              Pressione Arteriosa Media e Frequenza Cardiaca, vi è
giusto peso rispetto al tipo di presidio utilizzato o alla              indipendenza tra PAM e profilo d’alto rischio e
FiO2 erogata. Un’emogas nei pazienti critici o dubbi                    dipendenza tra FC e alto rischio (P=0.0141, p<0.05).
dovrebbe sempre essere effettuato.                                      Considerazioni analoghe e di maggior forza possono
                                                                        essere fatte tra questi parametri vitali e i profili d’alto
I dati ci confermano che la saturazione, assieme alla                   rischio ottenuti con il CovidScore, che classifica più
frequenza respiratoria, è un dato fondamentale da                       pazienti come ad alto rischio includendo un maggior
monitorare nel paziente COVID-19, soprattutto in tutti                  numero di pazienti con alterazioni della Frequenza
quei soggetti che potenzialmente sono in corso o                        Respiratoria, della Saturazione e della Frequenza Cardiaca.
potrebbero sviluppare ARDS(35,37).
                                                                        La concordanza tra i parametri respiratori e la discordanza
Infatti, quando l’analisi di dipendenza viene svolta                    tra quelli cardiocircolatori, può essere spiegata dalle diverse
comparando i profili d’alto rischio del CovidScore e i livelli          sensibilità dei parametri che nel caso della NEWS2 sono
di saturazione emerge come 2 pazienti su 21 (9,9%) siano                presenti: infatti la scala nasce per essere sensibile alle
caratterizzati da desaturazioni critiche, 9 pazienti su 21              alterazioni cardiocircolatorie esacerbate da condizioni
(42,86%) presentino un deficit della saturazione.                       traumatiche, ipovolemiche e settiche(12), avendo così una
Attraverso il Test di Fischer è possibile trovare un P value            sensibilità maggiore per il modello cardiocircolatorio e
       Corresponding author:                                      131                                 Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                             End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                   Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                            This work is licensed under a Creative Commons
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classificando le alterazioni dei parametri come gravi, solo                effettuata attraverso il test di Cohen ha mostrato una
quando a queste corrisponda un quadro effettivamente                       discreta ma statisticamente significativa concordanza tra le
severo. Si determina così una discordanza di gravità nella                 valutazioni (K= 0.239, p<0.00022). I pazienti classificati a
classificazione tra parametri cardiocircolatori e respiratori              basso rischio dal CovidScore sono 36 e le valutazioni
quando il profilo, seppur d’alto rischio, non sia ancora così              effettuate dagli infermieri concordano in 18 casi, pari al
marcato ma possa essere ancora clinicamente definito                       50% del campione valutato a basso rischio dal CovidScore.
borderline(38).                                                            I restanti 18 pazienti sono stati valutati dagli infermieri a
                                                                           rischio intermedio. Il CovidScore ha valutato a rischio
Sicuramente una discordanza tra i due dati dovrebbe far                    intermedio 125 profili, la cui concordanza con le
porre l’attenzione sugli altri elementi della scala per                    valutazioni infermieristiche si assesta al 67,46% (85). I 40
ricercare altre alterazioni sensibili che possano essere                   pazienti classificati diversamente dagli infermieri hanno
indicative di un deterioramento in corso o di un futuro                    visto una suddivisione equa tra le altre due categorie di
rapido peggioramento.                                                      rischio, con il 17,60% (22) dei profili classificati come bassi
                                                                           e il 14,40% (18) dei pazienti classificati come alti. L’alto
Nel caso dei parametri respiratori, invece, questi sono
                                                                           rischio è stato valutato dal CovidScore in 21 pazienti, con
meno raffinati concordando più facilmente sulle
                                                                           una concordanza rispetto alle valutazioni infermieristiche
classificazioni riguardanti le alterazioni correlate ai dati
                                                                           del 42,86% (9). I restanti 12 pazienti sono stati valutati a
respiratori. Tale analisi se fatta anche per il CovidScore
                                                                           rischio intermedio dal personale infermieristico.
mostra come le alterazioni respiratorie nei pazienti ad alto
rischio, sebbene con items più raffinati rispetto alla                     I dati dimostrano che esiste una buona concordanza tra le
NEWS2, peggiorino e richiedano un supporto respiratorio                    due valutazioni, segno che le considerazioni fatte dagli
di pari passo con l’aggravarsi della malattia, dimostrando                 infermieri, che tengono conto non solo dei parametri vitali,
allo stesso tempo l’affidabilità della scala nello stratificare il         ma anche di device e dei fattori di rischio, sono le stesse che
rischio. Inoltre, dall’analisi dei dati emerge come le                     abbraccia anche il CovidScore, che restituisce valutazioni
alterazioni respiratorie siano più precoci e rilevabili rispetto           in larga parte sovrapponibili con quelle effettuate dal
a quelle cardiocircolatorie(7,13,16), divenendo una spia per               personale, che però può valutare il paziente dopo averlo
l’intercettamento del deterioramento e la valutazione del                  visto.
paziente indipendente dal livello di rischio: questa
considerazione è giustificabile considerando il repentino e                Ad ogni modo un dato molto importante è la differenza
silente crollo cardiocircolatorio che avviene nel 5% dei                   minima nelle valutazioni discordanti, che riguardano una
pazienti COVID-19(24) e che una volta avvenuto denota                      sola classe di rischio rispetto a quella determinata dal
una situazione critica, che richiede il trasferimento in                   CovidScore: le sottovalutazioni sono 34 (18,68%) e le
reparti di terapia intensiva, con outcome il più delle volte               sopravvalutazioni 36 (19,78%) (paziente valutato basso
negativo(7,16).                                                            dall’infermiere e intermedio dalla scala, ad esempio).

Agli infermieri che hanno raccolto i dati non sono state                   Le differenze nelle due valutazioni possono essere frutto di
indicazioni circa il loro utilizzo, lasciandoli liberi di valutare         due fattori: il primo riguarda la conoscenza che hanno gli
il paziente e classificandolo solo in tre categorie di rischio:            infermieri del caso, la visione completa attraverso esami di
alto, intermedio e basso. Dall’analisi delle loro valutazioni              laboratorio e il decorso del ricovero giorno per giorno, che
risulta come vi sia stata una concordanza diversa a seconda                comporta una valutazione di rischio maggiore o minore
delle scale: molto buona con il CovidScore e decisamente                   esclusivamente a seconda del ragionamento clinico,
non alta con la NEWS2.                                                     dell’esperienza e della conoscenza del caso propria
                                                                           dell’infermiere; il secondo invece riguarda una non ancora
I risultati ottenuti da CovidScore e valutazioni                           perfetta calibrazione della scala in alcuni items, che in alcuni
infermieristiche mostrano una stratificazione del rischio                  casi potrebbe sovrastimare o sottostimare (anche se di
sovrapponibile nel 61,46% (112) dei casi. L’analisi statistica             poco) il rischio. Se si considerano accettabili le

       Corresponding author:                                         132                                 Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                                End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                      Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                               This work is licensed under a Creative Commons
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sopravvalutazioni, poiché tendenti a tutelare comunque il              un’immagine sin troppo ottimistica delle condizioni del
paziente, non esponendolo ai rischi di una                             paziente. Infatti, il solo item inerente alla presenza di
sottovalutazione (minor monitoraggio e possibile                       ossigeno supplementare sembra essere insufficiente a
peggioramento non intercettato per tempo), si potrebbe                 stabilire la criticità del paziente.
addirittura azzardare una concordanza tra CovidScore e
valutazione infermieristica di ben 148 (81,32%) casi su 182.           L’analisi che ha comparato i risultati ottenuti da
                                                                       CovidScore e NEWS2 ha evidenziato una stratificazione
 L’analisi dei risultati ottenuti da NEWS2 e valutazione               del rischio sovrapponibile solo nel 37,91% (69) dei casi. Se
infermieristica dimostra una sovrapponibilità nella                    si considerano le categorie stratificate dal CovidScore,
stratificazione del rischio solo nel 33,52% (61) delle                 emerge come per i pazienti a basso rischio vi sia una
valutazioni. Dal punto di vista statistico è emerso come la            concordanza di risultati nel 88,89% (32) dei casi, per il
concordanza nella stratificazione del rischio sia                      rischio intermedio la concordanza scende al 24% (30) dei
praticamente nulla e statisticamente poco significativa                casi, mentre per l’alto rischio si assesta al 33,3% (7) dei
(K=0.033, p<0.05).                                                     casi. L’analisi della concordanza è stata effettuata
                                                                       attraverso il Test di Cohen che ha evidenziato come la
La NEWS2 classifica in maniera abbastanza concordante i                concordanza sia praticamente nulla e statisticamente poco
pazienti per quanto riguarda il basso rischio, classificando           rilevante (K=0.089, p<0.019).
il 77% (30) dei 38 pazienti valutati dagli infermieri come a
basso rischio nello stesso modo. Mentre per l’alto e                   I dati che maggiormente spiccano dall’osservazione delle
l’intermedio rischio non vi è una buona concordanza: nel               valutazioni sono le numerose sottovalutazioni che la
rischio intermedio i pazienti classificati allo stesso modo            NEWS2 fa nello stratificare il rischio dei pazienti. Ben 103
sono solo il 24,35% (28), mentre quelli ad alto rischio                pazienti      vengono       sottovalutati     rispetto    alla
scendono addirittura al 10,71% (3). La NEWS2 rispetto                  categorizzazione fatta dal CovidScore: di questi 103
alla valutazione infermieristica tende ad assegnare ad 86              pazienti, 89 per la NEWS2 sono da classificare a basso
pazienti una classe più bassa di rischio, a 20 pazienti                rischio anziché intermedio, 13 a rischio intermedio anziché
attribuisce una classe di rischio maggiore e a 15 pazienti             alto e 1 a rischio basso anziché alto. Soltanto in 10 pazienti
addirittura due classi di rischio in meno.                             vi è una sopravvalutazione del rischio dei profili analizzati.
                                                                       Ad un’attenta analisi dei pazienti sottovalutati dalla
Si evince come la NEWS2, rispetto alla valutazione                     NEWS2, si evidenzia come la frequenza respiratoria, la
infermieristica, sottostimi ben 101 valutazioni di alto                presenza di ossigeno supplementare e relativi device, l’età, il
rischio e di rischio intermedio, classificando addirittura 15          genere e le patologie cardiovascolari siano gli elementi non
pazienti critici secondo gli infermieri, come pazienti a               considerati o sottovalutati dalla NEWS2, determinanti così
basso rischio.                                                         un alto numero di profili con stratificazione troppo bassa
                                                                       rispetto alle effettive condizioni cliniche.
Tale sottostima è frutto in larga parte della mancata
considerazione da parte della NEWS2 di alcuni aspetti che              I pazienti sottovalutati la cui frequenza respiratoria
invece potrebbero essere stati considerati dagli infermieri            presenta delle alterazioni maggiori o uguali a 20 apm sono
nel corso della loro valutazione: la presenza di device per la         ben 93 su 103, i pazienti uomini sono 86 su 103, i pazienti
somministrazione d’ossigeno, la relativa FiO2 erogata ed               con patologie cardiache pregresse sono 76 su 103 e ben 91
una più attenta analisi dei parametri vitali rispetto al               pazienti hanno oltre i 60 anni d’età. 103 pazienti su 103
quadro clinico ed al reparto in cui avveniva la degenza.               sottovalutati avevano presidi per la somministrazione di
Sebbene l’utilizzo della NEWS2 sia previsto per pazienti               ossigeno supplementare ad alti flussi (5 venturi mask, 27
ad alta criticità, in reparti in cui il paziente ricoverato è          niv, 2 vam, 2 casco e 67 hfnc). Invece, dati altrettanto
soggetto a cure intensive che ne stabilizzano il quadro                interessanti riguardano le alterazioni della saturazione
clinico nonostante la severità, la scala non sembra essere in          presenti in soli 11 pazienti su 103, dato che sembrerebbe
grado di rilevare questo camuffamento, restituendo                     poco rilevante e figlio probabilmente dell’ossigeno terapia

       Corresponding author:                                     133                                 Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                            End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                  Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                           This work is licensed under a Creative Commons
                                                                           Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
        ISSN: 2785-7263                                                                                         DOI: 10.54103/dn/19244




ad alti flussi, e la presenza di patologie polmonari in soli 38          effettuate da soli due infermieri. Necessaria precisazione
pazienti su 103.                                                         deve essere posta rispetto al ruolo svolto da questi ultimi:
                                                                         essi si sono limitati alla mera rilevazione dei parametri e
Soffermandosi esclusivamente sulle 14 valutazioni di alto                dell’anamnesi remota dei pazienti presi in carico, ciò
rischio del CovidScore e sottovalutate dalla NEWS2                       contestualmente alla loro semplice valutazione clinica delle
emerge come tutte riguardino uomini oltre i 60 anni d’età e              condizioni di ogni singolo paziente, frutto solo
ben 11 su 14 soffrano di patologie cardiache pregresse e 8               dell’esperienza clinica acquisita sul campo e a quella
di patologie polmonari pregresse, 8 pazienti su 14 abbiano               formativa-universitaria. I due infermieri non sono stati
alterazioni significative della frequenza respiratoria, 7 su 14          coinvolti in nessun modo ed in nessuna fase dello sviluppo
abbiano un deficit della saturazione di ossigeno e tutti                 della scala, risultando pertanto completamente ciechi. La
siano sottoposti a ossigenoterapia ad alti flussi con una                stratificazione del rischio tramite scala CovidScore è
FiO2 minima del 70%. Da questa analisi più specifica si                  avvenuta a posteriori, al termine della rilevazione dei dati e
evince come la saturazione che sembrava poco rilevante,                  da parte dei ricercatori non coinvolti nella rilevazione dei
assuma un ruolo centrale nei pazienti critici, determinando              parametri o nella valutazione clinica delle condizioni dei
l’entrata degli stessi nell’alto rischio: di sole 11 alterazioni         pazienti.
presenti su 103 sottovalutazioni, ben 7 si riferiscono a
pazienti ad alto rischio.                                                Altri limiti sono la piccola dimensione campionaria e il
                                                                         setting     esclusivo      della    terapia Semi-Intensiva
Si può quindi affermare con tiepida certezza che la                      PneumoCovid, che non permette di verificare se in altri
NEWS2, sebbene in altri studi stratifichi il rischio, preveda            reparti (come il Pronto Soccorso, la Medicina d’Urgenza e
l’ammissione in terapia intensiva e la mortalità con                     la Terapia Intensiva) vi possano essere i medesimi risultati
un’ottima sensibilità sul breve e lungo periodo in reparti               in termini di affidabilità delle due scale.
non intensivi(3,6,39), abbia dei limiti di applicabilità nel
momento in cui si applichi in contesti ad alta intensità di              CONCLUSIONI
cure, in cui la valutazione di pochi e semplici items, seppur
raffinati, potrebbe restituire un profilo fuorviante a causa             Questo studio ha riscontrato come la stratificazione del
della mancanza di considerazione globale della tipologia di              rischio determinata dalla scala NEWS2 sia effettivamente
paziente valutato e dei supporti vitali già in essere(38).               “ottimistica” rispetto a quella data dal CovidScore e dalla
Questi aspetti solitamente valutati dal personale sanitario,             valutazione infermieristica, sottovalutando notevolmente il
che non si ferma al mero calcolo di una scala ma accoglie                quadro clinico dei pazienti. Al contrario, le valutazioni
ragionamenti e considerazioni cliniche più ampie,                        effettuate attraverso CovidScore hanno restituito una
sembrano trovare una loro applicabilità per il paziente                  stratificazione in linea con quella data dagli infermieri,
COVID-19 nel CovidScore, che considera fattori di rischio                Questo porta a considerare come la NEWS2 possa trovare
specifici e supporti terapeutici nella valutazione globale. A            un limite d’applicazione nei reparti intensivi e sub-intensivi
sostegno di tale ragionamento l’ottimo risultato ottenuto                dove la stabilità dei parametri non è reale, ma frutto degli
comparando le valutazioni infermieristiche e quelle della                interventi clinici e terapeutici.
scala, che sono risultate, come si è visto precedentemente,
                                                                         È stato inoltre riscontrato che i fattori di rischio, che la
discretamente ma significativamente in linea tra loro,
                                                                         comunità scientifica ha individuato come caratteristici della
mostrando inoltre le medesime discordanze con la
                                                                         popolazione affetta da forme gravi o severe di COVID-19,
NEWS2 quando sono state separatamente valutate con
                                                                         fossero presenti anche nella popolazione triestina e
essa.
                                                                         determinassero un peggioramento del quadro clinico del
Limitazioni dello studio                                                 paziente, richiedendo il ricovero in reparti ad alta intensità
                                                                         di cure.
Le limitazioni dello studio effettuato riguardano la raccolta
dati e le valutazioni infermieristiche che sono state                    L’introduzione di specifici fattori di rischio (età, genere,
                                                                         presenza di pregresse patologie cardiache e polmonari) e
       Corresponding author:                                       134                                 Submission received: 12/05/2022
       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                              End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                    Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                             This work is licensed under a Creative Commons
                                                                             Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
        ISSN: 2785-7263                                                                                             DOI: 10.54103/dn/19244




items (device per l’ossigeno terapia e FiO2) nel computo                   4.        Semeraro F, Scquizzato T, Scapigliati A, Ristagno
totale     della    valutazione   sembrerebbe      restituire                        G, Gamberini L, Tartaglione M, et al. New Early
un’immagine più fedele dello stato clinico del paziente.                             Warning Score: off-label approach for Covid-19
                                                                                     outbreak patient deterioration in the community.
L’introduzione nella pratica del CovidScore per i pazienti                           Resuscitation [Internet]. 2020;151:24–5. Available
affetti da COVID-19 potrebbe portare ad un più precoce                               from:
intercettamento del deterioramento clinico, che attivi                               https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.04.01
tempestivamente interventi adeguati con le risorse                                   8
disponibili.
                                                                           5.        Song CY, Xu J, He JQ, Lu YQ. COVID-19 early
Un’efficace stratificazione del rischio si rifletterebbe su due                      warning score: A multi-parameter screening tool to
aspetti fondamentali: anzitutto, un miglioramento                                    identify highly suspected patients. medRxiv.
dell’outcome per i pazienti che, se intercettati per tempo,                          2020;(March).
potrebbero evitare lo sviluppo di stati più severi e ulteriori
complicanze; in seconda istanza, potrebbe alleggerire il                   6.        De Socio GV, Gidari A, Sicari F, Palumbo M,
carico di pazienti ricoverati e trattati nelle terapie intensive:                    Francisci D. National Early Warning Score 2
il trattamento precoce ed adeguato, effettuato nei reparti                           (NEWS2) better predicts critical Coronavirus
pre-intensivi sui pazienti intercettati potrebbe evitare il                          Disease 2019 (COVID-19) illness than COVID-
trasferimento degli stessi in reparti di terapia intensiva.                          GRAM, a multi-centre study. Infection [Internet].
Nonostante i risultati promettenti ottenuti dalla                                    2021;2:3–8.            Available           from:
CovidScore, le limitazioni dello studio suggeriscono come                            https://doi.org/10.1007/s15010-021-01620-x
potrebbe      essere     opportuno        effettuare     ulteriori
approfondimenti su un campione numericamente                               7.        Lopes-Pacheco M, Silva PL, Cruz FF, Battaglini D,
maggiore ed un ulteriore confronto con le valutazioni                                Robba C, Pelosi P, et al. Pathogenesis of Multiple
infermieristiche effettuata da un più ampio numero di                                Organ Injury in COVID-19 and Potential
professionisti.                                                                      Therapeutic      Strategies.   Front      Physiol.
                                                                                     2021;12(January):1–23.

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       Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                                  End of Peer Review process: 05/04/2023
       Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                        Accepted: 05/04/2023
       34129, Trieste, ITALY
                                                                                 This work is licensed under a Creative Commons
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      Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                           End of Peer Review process: 05/04/2023
      Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                 Accepted: 05/04/2023
      34129, Trieste, ITALY
                                                                         This work is licensed under a Creative Commons
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      Dong 1 , Jieming Qu 2 , Fengyun Gong 3 , Yang                          ipossiemica-insufficienza-respiratoria-acuta-
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      Filippo Capone: filippocapone1316@gmail.com                                           End of Peer Review process: 05/04/2023
      Pronto Soccorso ASUGI, via Gatteri 23,                                                                 Accepted: 05/04/2023
      34129, Trieste, ITALY
                                                                         This work is licensed under a Creative Commons
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