Clinical Risk Management and reporting of medication errors
10.54103/dn/19941




BACKGROUND: Nurses are primarily responsible for administering therapy. The prevention of errors represent a fundamental moment of the care process. Risk Management has developed procedures to prevent adverse events. Spontaneous reporting of events is not widespread in health care such as using clinical risk tools.
AIMS: To detect what are the gaps or difficulties encountered in the reporting of adverse events, during the management of drug therapy.
METHODS: Single-center quantitative study in medical and surgical departments. A questionnaire was used.
RESULTS: A total of 103 questionnaires were considered. Almost all of the sample is familiar with the scope of Clinical Risk Management, providing a fair definition. More than half of the sample (n=67, 65%) report that they have incurred a medication error or near miss during their work career. Thirty-nine nurses (38%) used the Incident Reporting Form available in the Operating Unit, while sixty-four (62%) orally reported events that occurred directly to the nursing coordinator, physician, or colleague; those who did not use the Incident Reporting tool stated that they never reported errors.




CONCLUSIONS: Nurses in the survey context recognize the importance of clinical risk management through the use of procedures and Incident Reporting Form. However, more than half of the sample report that they do not use it for reporting medication errors and near misses. The barriers to reporting suggest the need to strengthen awareness of the tool and to promote improvements in organizational climate through the promotion of transparency between professionals. 
application/pdf
2785-7263
19941
1
it
Annalisa Alberti
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0
Dissertation Nursing
Gestione del rischio
Il Clinical Risk Management e le segnalazioni di errori di terapia farmacologica
Text.Serial.Journal
https://riviste.unimi.it/index.php/dissertationnursing
3
Articoli
2024-02-01
2023-03-16
2024-01-31
2024-03-08
DN
Annalisa Alberti
2024/02/01
10.54103/dn/19941
Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense, Garbagnate Milanese (MI)
2785-7263
1
Gestione del rischio
it
Il Clinical Risk Management e le segnalazioni di errori di terapia farmacologica
https://riviste.unimi.it/index.php/dissertationnursing/article/download/19941/19993
3
         ISSN: 2785-7263                                                                                           DOI: 10.54103/dn/19941




             DISSERTATION NURSING®
             Journal Homepage: https://riviste.unimi.it/index.php/dissertationnursing

Observational Study

               Clinical risk management and reporting of
                             medication errors
                 1
Stefania Tinti   , Valentina Oliverio2, Simona Cassioli3, Sonia Lomuscio1, Lorenzo Furcieri1, John Tremamondo3, Martino
         3                 4                     1
Trapani , Ida Ramponi , Annalisa Alberti
1 BachelorSchool of Nursing, ASST Rhodense, Garbagnate Milanese (MI), Italy
2 Student,Bachelor School of Nursing, ASST Rhodense, Rho (MI), Italy
3 ASST Rhodense, Garbagnate Milanese (MI), Italy
4 General Directorate, ASST Rhodense, Garbagnate Milanese (MI), Italy




Findings:                                         ABSTRACT
More than half of the sample report not using     BACKGROUND: Nurses are primarily responsible for administering therapy. The
the incident reporting form for medication        prevention of errors represent a fundamental moment of the care process. Risk
errors and near misses. The reasons include       Management has developed procedures to prevent adverse events. Spontaneous
the perception that the incident can be solved    reporting of events is not widespread in health care such as using clinical risk tools.
immediately, the perception that the report is
not taken into account and the fear of            AIMS: To detect what are the gaps or difficulties encountered in the
disciplinary sanctions.
                                                  reporting of adverse events, during the management of drug therapy.

                                                  METHODS: Single-center quantitative study in medical and surgical
                                                  departments. A questionnaire was used.

                                                  RESULTS: A total of 103 questionnaires were considered. Almost all the
                                                  sample (n=100, 97%) is familiar with the scope of Clinical Risk
                                                  Management, providing a fair definition. More than half of the sample
                                                  (n=67, 65%) report that they have incurred a medication error or near miss
                                                  during their work career. Thirty-nine nurses (38%) used the Incident
                                                  Reporting Form available in the Operating Unit, while sixty-four (62%)
                                                  orally reported events that occurred directly to the nursing coordinator,
                                                  physician, or colleague; those who did not use the Incident Reporting tool
                                                  stated that they never reported errors.

                                                  CONCLUSIONS: Nurses in the survey context recognize the importance
                                                  of clinical risk management through the use of procedures and Incident
                                                  Reporting Form. However, more than half of the sample report that they do
                                                  not use it for reporting medication errors and near misses. The barriers to
                                                  reporting suggest the need to strengthen awareness of the tool and to
                                                  promote improvements in organizational climate through the promotion of
                                                  transparency between professionals.


                 KEYWORDS: Health Care Errors, Medication Errors, Near Miss, Nursing, Risk Management.

        Corresponding author:                                          77                                 Submission received: 16/03/2023
        Stefania Tinti: stinti@asst-rhodense.it                                                    End of Peer Review process: 24/05/2023
        Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense,                                                          Accepted: 05/07/2023
        Viale Forlanini 95, Garbagnate Milanese (MI), Italy
                                                                                This work is licensed under a Creative Commons
             Dissertation Nursing V3, N.1 (01/2024)                             Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
           ISSN: 2785-7263                                                                                         DOI: 10.54103/dn/19941




              DISSERTATION NURSING®
              Journal Homepage: https://riviste.unimi.it/index.php/dissertationnursing

Studio Osservazionale

          Il clinical risk management e le segnalazioni di
                    errori di terapia farmacologica
                 1
Stefania Tinti    , Valentina Oliverio2, Simona Cassioli3, Sonia Lomuscio1, Lorenzo Furcieri1, John Tremamondo3, Martino
          3                  4                      1
Trapani , Ida Ramponi , Annalisa Alberti
1 Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense, Garbagnate Milanese (MI)
2 Studentessa,Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense, Rho (MI)
3 ASST Rhodense, Garbagnate Milanese (MI)
4 Direzione Generale, ASST Rhodense, Garbagnate Milanese (MI)




Riscontri:                                          ABSTRACT
Più della metà del campione riferisce di non        BACKGROUND: Gli Infermieri hanno la responsabilità della
utilizzare il modulo di segnalazione degli          somministrazione della terapia. La prevenzione degli errori rappresenta un
incidenti per gli errori di medicazione e i quasi
incidenti. Fra le motivazioni, la percezione di
                                                    momento fondamentale del processo di cura. Il Risk Management ha
poter risolvere nell’immediato l’accaduto, la       sviluppato un sistema di procedure per prevenire gli eventi avversi. La
percezione che la segnalazione non venga presa      segnalazione spontanea degli eventi non è capillare in ambito sanitario
in considerazione ed il timore di sanzioni          nonché l’utilizzo degli strumenti di rischio clinico.
disciplinari.                                       OBIETTIVI: L’obiettivo dello studio è stato quello di rilevare quali sono i
                                                    gap o le difficoltà nella segnalazione degli eventi avversi, durante la gestione
                                                    della terapia farmacologica.
                                                    METODI: Studio quantitativo monocentrico nei dipartimenti medico e
                                                    chirurgico. È stato utilizzato un questionario.
                                                    RISULTATI: Sono stati considerati 103 questionari. La quasi totalità del
                                                    campione (n=100, 97%) conosce l’ambito del Clinical Risk Management,
                                                    fornendone una giusta definizione. Più della metà (n=67, 65%) dichiara di
                                                    essere incorso in un errore o quasi-errore di terapia durante la carriera
                                                    lavorativa. Trentanove Infermieri (38%) utilizzano la scheda di Incident
                                                    Reporting, mentre sessantaquattro (62%) comunicano oralmente eventi
                                                    occorsi al Coordinatore Infermieristico, medico o collega; coloro che non
                                                    utilizzano lo strumento di Incident Reporting dichiarano di non aver mai
                                                    segnalato errori.
                                                    CONCLUSIONI: Gli Infermieri nel contesto d’indagine riconoscono
                                                    l’importanza della gestione del rischio clinico attraverso l’utilizzo delle
                                                    procedure e della Incident Reporting Form. Tuttavia, più della metà del
                                                    campione dichiara di non utilizzarla per le segnalazioni degli errori e quasi
                                                    errori di terapia farmacologica. Le barriere alla segnalazione suggeriscono la
                                                    necessità di rinforzare le conoscenze dello strumento e di promuovere il
                                                    miglioramento del clima organizzativo attraverso la promozione della non
                                                    colpevolizzazione versus trasparenza tra professionisti.


          KEYWORDS: Errori nell’assistenza sanitaria, Errori di terapia, Quasi errore, Infermieristica, Gestione del rischio

          Corresponding author:                                         78                                Submission received: 16/03/2023
          Stefania Tinti: stinti@asst-rhodense.it                                                  End of Peer Review process: 24/05/2023
          Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense,                                                        Accepted: 05/07/2023
          Viale Forlanini 95, Garbagnate Milanese (MI), Italy
                                                                                This work is licensed under a Creative Commons
              Dissertation Nursing V3, N.1 (01/2024)                            Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
         ISSN: 2785-7263                                                                                            DOI: 10.54103/dn/19941




           DISSERTATION NURSING®
            Journal Homepage: https://riviste.unimi.it/index.php/dissertationnursing



BACKGROUND                                                                   Council for Medication Error Reporting and Prevention”,
L’Infermiere ricopre un ruolo fondamentale nel                               come “un evento avverso, indesiderabile, non intenzionale,
processo di gestione del medicinale (1) poiché ha la                         prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato
responsabilità          della      preparazione         e      della         del farmaco o ad un pericolo per il paziente”. (6) Come
somministrazione della terapia. In un’ottica di                              declinato dal profilo professionale, l’Infermiere
sicurezza delle cure, interesse dell’individuo e della                       ricopre un ruolo fondamentale nel processo di
collettività, la corretta gestione della terapia e la                        gestione del farmaco (1); egli infatti ha la
prevenzione degli errori rappresentano un momento                            responsabilità della somministrazione della terapia
fondamentale del processo di cura. “To Err is human”                         non solo legata all’atto specifico, bensì a tutto il
(2), l’errore è inevitabile e in un’ottica di prevenzione                    complesso di azioni che ne consentono una corretta
e gestione del rischio clinico, il Risk Management ha                        ed efficace gestione, a fronte del diritto alla sicurezza
sviluppato un sistema di procedure atte a ridurre la                         delle cure, perseguito nell’interesse dell’individuo e
frequenza, a prevenire le conseguenze e a intercettare                       della collettività. (7) Quando si verifica un errore, il
gli eventi avversi che possono verificarsi. Uno dei                          fattore individuale gioca un ruolo cardine, soprattutto
principali strumenti per la segnalazione degli eventi                        nel contesto assistenziale, considerati gli ambiti di
avversi (avvenuti o intercettati) è la scheda di                             autonomia e di responsabilità della disciplina
“Segnalazione Evento” o “Incident Reporting (IR)” (modulo                    infermieristica sopra citati. La somministrazione dei
“Comunicazione degli Eventi Avversi in Sanità del 2011”) a                   farmaci rappresenta una fase critica poiché un errore
disposizione             del         personale            afferente          può danneggiare direttamente il paziente e avere un
all’organizzazione. (3) Tuttavia, la segnalazione                            grande impatto sul professionista coinvolto. Il
spontanea degli eventi non è capillare in ambito                             processo di somministrazione dei farmaci è soggetto
sanitario infatti, in particolare tra gli Infermieri, si                     ad errori a causa della sua natura articolata in più fasi.
sono evidenziate notevoli difficoltà nell’utilizzo degli                     I fattori che vi contribuiscono principalmente sono la
strumenti di rischio clinico, dovuto a molteplici fattori                    molteplicità di servizi e professionisti coinvolti, la
organizzativi e personali, rendendo così evidenti le                         complessità delle procedure, le innovazioni
cosiddette “barriere”. L’articolo 32 del Codice                              procedurali e tecnologiche. La responsabilità della
Deontologico del 2019 definisce l’Infermiere come il                         somministrazione dei farmaci è affidata agli infermieri
professionista sanitario che “partecipa al governo clinico,                  che tuttavia, sono chiamati a rispondere ad una
promuove le migliori condizioni di sicurezza della persona                   moltitudine di bisogni legati alla complessità
assistita, fa propri i percorsi di prevenzione e gestione del rischio        assistenziale. (8) Alcune revisioni riportano molte
clinico”. (4) Il rischio clinico è definito come la                          cause potenziali di errori di terapia legate alle
probabilità che un assistito sia vittima di un evento                        conoscenze, alle circostanze personali (stanchezza,
avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio                          frustrazione) e al contesto ambientale (interruzioni,
imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche                 carico di lavoro, apparecchiature). (9-13) Nel 1999
prestate durante il periodo di degenza che causa un                          l’Institute of Medicine degli Stati Uniti ha pubblicato il
prolungamento del periodo di ricovero, un peggioramento delle                rapporto “To Err is human” (2), definendo inevitabile il
condizioni di salute o la morte”. (2) Esso è influenzato da                  rischio di errore: per fronteggiarlo è possibile
fattori di tipo ambientale, legati alla comunicazione,                       utilizzare un sistema di procedure in grado di
alle tecnologie sanitarie o apparecchiature                                  prevenirne o ridurne la frequenza e le relative
elettromedicali e da fattori legati al farmaco. (5)                          conseguenze. Il Clinical Risk Management si occupa
L’errore di terapia è definito dal “National Coordinating                    di gestire i molteplici rischi legati alla pratica clinica ed

        Corresponding author:                                           79                                 Submission received: 16/03/2023
        Stefania Tinti: stinti@asst-rhodense.it                                                     End of Peer Review process: 24/05/2023
        Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense,                                                           Accepted: 05/07/2023
        Viale Forlanini 95, Garbagnate Milanese (MI), Italy
                                                                                 This work is licensed under a Creative Commons
           Dissertation Nursing V3, N.1 (01/2024)                                Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
        ISSN: 2785-7263                                                                                        DOI: 10.54103/dn/19941




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assistenziale,         valutandoli,        analizzandoli,               Sanitaria Territoriale ha ricavato sulle segnalazioni di
pianificandone le attività formative di aggiornamento                   errori e quasi errori di terapia farmacologica e che si
continuo e soprattutto proponendo strumenti di                          differenziano dagli altri ambiti per caratteristiche
segnalazione che hanno lo scopo di evidenziare e                        predisponenti al possibile errore di terapia. Previa
monitorare gli eventi al fine di migliorarne i processi.                autorizzazione da parte dell’Azienda Socio-Sanitaria
Uno dei principali strumenti, indicato dalle Linee                      Territoriale alla realizzazione dello studio con
Guida per la gestione e comunicazione degli Eventi                      somministrazione del questionario e utilizzo dei dati
Avversi in Sanità del 2011, è la scheda di IR, la quale                 di Incident Reporting e previo consenso informato
dà la possibilità a tutto il personale di segnalare gli                 alla partecipazione allo studio, è stato somministrato
eventi avversi e i quasi eventi di diversa natura. (3) Lo               in forma anonima e in assenza di osservatori un
scopo del documento è quello di monitorare gli eventi                   questionario sulle conoscenze e attitudini alla
avversi, di conoscere le cause che hanno portato al                     segnalazione di errori e quasi errori di terapia
verificarsi della situazione, effettuare una ricerca delle              farmacologica a tutti i 221 Infermieri al momento
cause profonde e attuare azioni di miglioramento.                       assegnati ai reparti di degenza definiti dei due presidi
                                                                        ospedalieri. La distribuzione del questionario ad ogni
                                                                        professionista è avvenuta con il contributo dei
Scopo                                                                   Coordinatori       Infermieristici,       opportunamente
L’obiettivo dello studio è quello di rilevare quali sono                informati sulla finalità dello studio. Il questionario è
i gap o le difficoltà riscontrate nella segnalazione degli              stato costruito secondo la recente letteratura (14-17),
eventi avversi, come errori e quasi-errori nei quali è                  che identifica le barriere di segnalazione degli errori e
possibile incorrere durante la gestione della terapia                   quasi errori di terapia tra gli Infermieri e le relative
farmacologica e sondare, contestualmente, la                            raccomandazioni. Un altro criterio guida nella
conoscenza degli Infermieri sulle procedure aziendali                   struttura del questionario sono state le
in una struttura sanitaria del Nord Italia                              “Raccomandazioni       Ministeriali    Joint    Commission
                                                                        Accreditation Hospital, Ministero della Salute-Dipartimento
                                                                        della Programmazione e dell’Ordinamento del Sistema
                                                                        Sanitario Nazionale e Organizzazione Mondiale della
METODI
                                                                        Sanità”. Il questionario è composto da tre sezioni: la
Si è avviato uno studio quantitativo osservazionale                     prima di carattere anagrafico e descrittivo del
trasversale monocentrico nel periodo Giugno-Agosto                      campione, la seconda relativa alle conoscenze sul
2020 nelle Unità Operative mediche e chirurgiche di                     Clinical Risk Management e la terza sulla effettiva
una Azienda Socio-Sanitaria Territoriale del Nord                       segnalazione dell’errore.
Italia attraverso un campionamento di convenienza di
Infermieri laureati, laureati con anno equipollente e/o
in possesso del diploma superiore regionale,                            RISULTATI
appartenenti alle Unità Operative dell’area medico-
chirurgica (Cardiologia, Chirurgia generale e polispecialistica,        Sono stati considerati questionari compilati in tutte le
Medicina generale, Nefrologia, Neurologia, Pneumologia,                 parti tra i 221 somministrati 103 (per un tasso di
Ortopedia, Urologia) di due Presidi Ospedalieri. Sono                   risposta del 47%), suddivisi nelle seguenti aree
state prese in considerazione le relazioni degli eventi                 mostrate in Figura 1.
avversi degli ultimi cinque anni che l’Azienda Socio-

       Corresponding author:                                       80                                 Submission received: 16/03/2023
       Stefania Tinti: stinti@asst-rhodense.it                                                 End of Peer Review process: 24/05/2023
       Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense,                                                       Accepted: 05/07/2023
       Viale Forlanini 95, Garbagnate Milanese (MI), Italy
                                                                            This work is licensed under a Creative Commons
          Dissertation Nursing V3, N.1 (01/2024)                            Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
      ISSN: 2785-7263                                                                                              DOI: 10.54103/dn/19941




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                                                Adesione per Unità Operativa
                        30
                                                                                24
                        25
                        20
                                                                                                        13           14
                        15                                            11
                                9                    9       9
                        10                 7                                                 7
                        5
                        0




                              Figura 1: numero di infermieri che hanno aderito allo studio per Unità Operativa

I risultati dello studio sono riassunti di seguito                          5. Associ i termini “Evento Avverso”, “Quasi
secondo le domande del questionario.                                             Evento”       (“Near      Miss”),    “Evento
                                                                                 Sentinella”, “Reazione avversa da farmaco”
 1. Genere. 80% donne (n=82), 20% uomini                                         alla rispettiva definizione. Il 55% (n=57) ha
    (n=21)                                                                       risposto correttamente alle quattro domande a
                                                                                 scelta multipla, mentre il 45% (n=46) ha
 2. Titolo di studio. 49% (n=50) Infermieri in                                   ottenuto meno di 3 risposte esatte, per una
    possesso di Laurea triennale in Infermieristica,                             media ponderata totale di 3 risposte esatte, una
    46% (n=48) di diploma, 5% (n=5) di Laurea                                    moda di 4 ed una mediana di 4.
    Magistrale in Scienze Infermieristiche ed
    Ostetriche.                                                             6. In azienda esistono delle procedure/schede
                                                                                 per la segnalazione di eventi avversi e delle
 3. Anni di Servizio. Il 55% (n=57) degli                                        reazioni avverse da farmaco? Se sì, sa come
    Infermieri lavora da più di 10 anni, il 17%                                  utilizzarle e reperirle? La totalità degli
    (n=18) da 2 a 5 anni, il 13% (n=13) da 6 a 10                                Infermieri conosce la scheda di IR dell’Azienda
    anni ed infine il 15% (n=15) è in servizio da                                ed il 93% (n=96) sa come usarla e dove reperirla
    meno di 2 anni.                                                              nella propria Unità Operativa; il 97% (n=100)
                                                                                 riferisce di conoscere la procedura per la
 4. Conosce che cosa tratta il Clinical Risk                                     segnalazione di reazioni avverse da farmaci e
    Management (gestione del rischio clinico)?                                   l’89% (n=92) di essi sa come usarla e dove
    Saprebbe definirlo? Il 97% (n=100) del                                       reperirla.
    campione conosce l’ambito del Clinical Risk
    Management e fornisce una corretta definizione.                         7. Le è mai capitato di incorrere in un errore o
                                                                               quasi errore di terapia? (Figura 2)


     Corresponding author:                                          81                                    Submission received: 16/03/2023
     Stefania Tinti: stinti@asst-rhodense.it                                                       End of Peer Review process: 24/05/2023
     Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense,                                                             Accepted: 05/07/2023
     Viale Forlanini 95, Garbagnate Milanese (MI), Italy
                                                                                This work is licensed under a Creative Commons
        Dissertation Nursing V3, N.1 (01/2024)                                  Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
         ISSN: 2785-7263                                                                                            DOI: 10.54103/dn/19941




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   70%
                                                                                9. Secondo il suo parere in quanti errori/quasi
                      65%                                                            errori di terapia farmacologica è possibile
   60%
                     (n=67)
                                                                                     incorrere durante un intero turno lavorativo? Il
   50%                                                                               50% (n=52) degli Infermieri afferma che durante
                                                                                     un turno lavorativo è possibile incorrere in meno di
   40%                                                                               2 errori di terapia, contro il 17% (n=18) che
                                                                                     definisce la possibilità di un numero di errori
   30%                                             35%
                                                                                     maggiore di 2. La restante parte del campione si
                                                  (n=36)
                                                                                     divide in un gruppo che stima nessun tipo di errore
   20%
                                                                                     durante il turno, 27% (n=27) e un gruppo che non
   10%                                                                               ha i dati sufficienti per stimare il tipo di evento, 6%
                                                                                     (n=6).
    0%
           Si, sono incorso in un            No, non sono                       10. In quale turno lavorativo è più facile si
                   errore                    incorso in un                          verifichino errori di terapia farmacologica? Il
      Figura 2: percentuale di errori o quasi errori di terapia                     turno della mattina è stato definito il periodo di
                                                                                    tempo nel quale è più semplice incorrere in un
                                                                                    errore di terapia farmacologica, 50% (n=52); gli
                                                                                    altri turni in percentuali uguali o inferiori al 15%.
 8. Se Si, in che fase si è verificato l’evento o quasi
    evento? Per i 67 Infermieri che hanno risposto
                                                                                11. Quale strumento utilizzi per la segnalazione
      ‘Si’ alla domanda precedente la fase della terapia                             dell’errore/quasi   errore    di     terapia
      farmacologica che è stata definita come la più                                 farmacologica? Il 38% (n=39) degli Infermieri
      frequente per il verificarsi di un errore è quella                             utilizza la scheda di IR reperibile in Unità
      della somministrazione, seguita da preparazione,                               Operativa, mentre il restante 62% (n=64) utilizza
      prescrizione, distribuzione, controllo ed infine                               un altro criterio.
      approvvigionamento.
                                                                                12. Quale criterio di segnalazione       differente
      35%                                               33%                          dall’Incident Reporting utilizza per la
                                                       (n=22)
      30%                            28%                                             segnalazione? Del 62% (n=64) del campione che
                               23% (n=17)                                            non utilizza la procedura di segnalazione, sette
      25%                     (n=15)
                                                                                     avvertono il medico di guardia, tre riferiscono
      20%
                                                                                     l’accaduto al Coordinatore Infermieristico, due al
      15%
                                                9%
                                                                 7%                  collega durante il cambio turno e cinque segnalano
      10%                                      (n=6)
                3%                                              (n=5)                oralmente senza specificare. La restante parte del
         5%    (n=2) 0%                                                              campione che non utilizza la scheda IR, (n=47), ha
         0%                                                                          dichiarato di non aver mai segnalato l’errore al
                                                                                     momento dell’accaduto.




Figura 3: fasi della terapia farmacologica in cui si incorre nell’errore
    per il campione che ha risposto SI alla domanda precedente
         Corresponding author:                                             82                              Submission received: 16/03/2023
         Stefania Tinti: stinti@asst-rhodense.it                                                    End of Peer Review process: 24/05/2023
         Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense,                                                          Accepted: 05/07/2023
         Viale Forlanini 95, Garbagnate Milanese (MI), Italy
                                                                                 This work is licensed under a Creative Commons
            Dissertation Nursing V3, N.1 (01/2024)                               Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
      ISSN: 2785-7263                                                                                                DOI: 10.54103/dn/19941




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 13. Quale motivo l’ha spinta a non segnalare                                         Per chi dichiara di aver segnalato l’evento,
     l’evento? (domanda con più di un’alternativa                                     quale è stata la percezione riguardo la
     possibile). Tra coloro che hanno indicato una                                    considerazione della segnalazione da parte
     risposta le principali motivazioni per le quali                                  dell’Ufficio Risk Management?
     non viene segnalato l’errore sono:                                           -     il 30% (n=12) ha percepito una
  - dubbi riguardo l’effettiva valenza dell’errore o                                    considerazione piena della segnalazione
      quasi errore (n=17)                                                         -     l’8% (n=3) una non considerazione
  - scarsa probabilità che venga presa realmente                                  -     il 50% (n=19) non ha strumenti per
      in considerazione la segnalazione (n=4)                                           rispondere
  - mancanza di tempo per compilare la scheda di                                  -     il restante 12% (n=5) non ha risposto alla
      IR, durante il turno lavorativo (n=2)                                             domanda
  - timore di essere giudicato/a dalla Direzione
      (n=2)                                                                      15. Ha aderito ai corsi di aggiornamento sulla
  - timore di ricevere una sanzione disciplinare                                       gestione del rischio clinico e della terapia
      (n=2).                                                                           farmacologica, svoltisi negli anni presso
                                                                                       l’Azienda Ospedaliera? (Figura 4)

      80%                                                                                                                   71%
                                                                                                                          (n=73)
      70%

                      51%
      60%
                    (n=53)
                               49%
                              (n=50)
      50%
14.
      40%                                                                                                                              29%
                                                                                                                                     (n=30)
      30%                                                           Si        No
      20%


      10%


       0%                                                                                                      Corso
                    Corso
            "GESTIONE DEL RISCHIO                                                                     "GESTIONE DELLA TERAPIA
                  CLINICO"                                                                                FARMACOLOGICA"


                                                   Figura 4: partecipazione ai corsi formativi




      Corresponding author:                                            83                                   Submission received: 16/03/2023
      Stefania Tinti: stinti@asst-rhodense.it                                                        End of Peer Review process: 24/05/2023
      Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense,                                                              Accepted: 05/07/2023
      Viale Forlanini 95, Garbagnate Milanese (MI), Italy
                                                                                  This work is licensed under a Creative Commons
         Dissertation Nursing V3, N.1 (01/2024)                                   Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
       ISSN: 2785-7263                                                                                  DOI: 10.54103/dn/19941




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DISCUSSIONE                                                      farmaco sbagliato al paziente sbagliato, un errore nel
                                                                 dosaggio o nella forma farmaceutica, l’utilizzo di un
Le caratteristiche della popolazione infermieristica             farmaco scaduto. (14) Anche il momento della
indagata mostrano una comunità prevalentemente                   preparazione della terapia è stato definito come
femminile, con un’anzianità maggiore di dieci anni per           rischioso; questa fase è influenzata da: contesto
più della metà del campione. Il titolo di studio che la          ambientale, tipologia e caratteristiche del farmaco,
maggior parte dei professionisti possiede è il Diploma           modalità di ricostituzione e diluizione, eventuali
di Laurea triennale. Tutte le unità operative                    incompatibilità tra farmaci. A differenza di quanto
selezionate hanno aderito allo studio. Seguendo la               indicato dalla letteratura (20, 21), dove la fase della
sequenza del questionario e dei temi indagati e                  prescrizione è reputata una delle più favorevoli
analizzando le conoscenze riguardo il rischio clinico e          all’errore, nello studio proposto è stata scelta in
le procedure dell’Azienda Ospedaliera, risulta che la            misura inferiore. Essa viene comunemente segnalata
quasi totalità del campione ha saputo definire                   perché il coinvolgimento di un altro professionista, il
correttamente il Clinical Risk Management, mentre per            medico, porta ad un’insorgenza più frequente di
quanto riguarda la definizione dei diversi tipi di               fraintendimenti.      Analizzando, invece, l’ambiente
errore, si è riscontrata una difficoltà nella capacità di        lavorativo oggetto dell’indagine è interessante
distinguere l’Evento Sentinella dall’Evento Avverso.             sottolineare la percezione degli Infermieri riguardo la
Come riportato in letteratura, uno dei principali                stima di errori che possono accadere durante un
ostacoli alla segnalazione dell’errore è l’aspetto delle         turno e in quale specifico momento della giornata è
conoscenze, ovvero la capacità di definire e                     più probabile che accadano. La metà della coorte
riconoscere l’evento nel momento in cui si verifica.             stima meno di 2 errori per turno, mentre l’altra metà
(16) Un Infermiere che non possiede le conoscenze                si divide in chi propone più di 2 errori e chi neanche
riguardo all’evento avverso, non sarà mai consapevole            uno. La mattina pare essere il turno in cui è più facile
di esserne incorso e quindi non lo riporterà. È                  che accadano degli errori: nell’area medico-chirurgica,
necessario quindi che gli Infermieri siano                       è proprio di mattina che viene preparata e
adeguatamente formati nell’ambito della gestione del             somministrata la maggior parte della terapia
rischio clinico, abbiano una chiara percezione                   farmacologica. Inoltre, in questa fascia oraria si
dell’errore e conoscano le definizioni dei possibili             concentrano le principali attività assistenziali, le visite
errori terapeutici, poiché quando esiste una chiara              mediche e gli esami diagnostici; un importante carico
spiegazione, gli eventi non possono essere interpretati          di lavoro può portare a distrazione e stress per il
sulla base di situazioni cliniche. (18) Gli errori               professionista sanitario. (22) Il 65% del campione ha
terapeutici si verificano in ogni fase del processo di           affermato di aver commesso un errore o quasi errore
gestione del medicinale ma la letteratura indica una             di terapia e il solo 38% ha dichiarato di aver utilizzato
maggiore       frequenza      durante    la    fase    di        la scheda di IR. La restante parte del campione ha
somministrazione (53%), seguita dalla prescrizione               segnalato        informalmente      al     Coordinatore
(17%) e preparazione (14%) del farmaco. (19) Anche               Infermieristico, al collega oppure al medico l’evento o
nello studio condotto la fase della somministrazione             quasi evento. Analogamente, in un recente studio del
della terapia farmacologica è stata selezionata come la          2016, del 90% degli errori di terapia farmacologica
più probabile per l’insorgenza di errori. Gli errori             registrati, l’89% è stato riferito in maniera non
riconducibili a questa fase possono essere: la mancata           ufficiale, oralmente, principalmente al Coordinatore
somministrazione, la somministrazione ad orari                   Infermieristico. (17) La principale motivazione alla
diversi da quelli prescritti, la somministrazione di un
      Corresponding author:                                 84                                 Submission received: 16/03/2023
      Stefania Tinti: stinti@asst-rhodense.it                                           End of Peer Review process: 24/05/2023
      Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense,                                                 Accepted: 05/07/2023
      Viale Forlanini 95, Garbagnate Milanese (MI), Italy
                                                                     This work is licensed under a Creative Commons
         Dissertation Nursing V3, N.1 (01/2024)                      Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
       ISSN: 2785-7263                                                                                  DOI: 10.54103/dn/19941




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non segnalazione con IR è la percezione di poter                 poco diffusa la visione culturale dell’errore come
risolvere nell’immediato l’accaduto con i colleghi               causa di azioni generate dall’intero sistema e non solo
presenti, evitando l’eventualità di provvedimenti                dal singolo. Dal punto di vista manageriale e
disciplinari. Tra gli Infermieri del contesto indagato           gestionale, quando si identifica un contesto aziendale
che non utilizzano l’IR, 47 dichiarano di non                    in cui lavorano più persone con ruoli differenti, le
segnalare mai l’evento o quasi evento. La mancata                credenze di ciascuno impattano sul clima
segnalazione di errori mina la sicurezza della persona           organizzativo e sugli obiettivi aziendali. Secondo
assistita ed occorre analizzare le principali barriere di        Beck, uno dei Padri fondatori della Psicologia
segnalazione degli errori e quasi errori da parte degli          cognitiva, le credenze sono “I libretti d’istruzione” che ci
infermieri. (16) Una revisione sistematica riassume le           guidano verso scopi e obiettivi; si costruiscono in noi
barriere in due grandi macro-aree: organizzative                 nell’infanzia e vengono generalizzate attraverso
(ambiente lavorativo, sistemi di segnalazione, aspetti           l’esperienza. In un’azienda ritroviamo sia le credenze
dirigenziali) e personali/professionali (paura,                  del singolo individuo, sia dell’organizzazione, le quali
istruzione individuale, responsabilità legale e                  possono favorire o meno l’apprendimento personale
professionale). (16) Un altro studio recente ha                  dall’errore. È necessario focalizzarsi su come imparare
definito il rischio di una sanzione disciplinare il              dall’errore, piuttosto che lavorare per eliminarlo
principale motivo di non segnalazione dell’errore,               totalmente, per due importanti motivi: il primo è di
collegandolo alla visione culturale del sistema                  ordine genetico fisiologico, ovvero il modo di
dirigenziale autoritario e colpevolizzante. (21) Infine,         apprendere degli esseri umani, strutturato per prove
un’altra ricerca ha rilevato che l’infermiere esprime            ed errori; il secondo motivo che ci lega all’errore è la
frustrazione per la mancanza di un provvedimento a               distrazione data spesso dall’esperienza. Quando si
seguito della segnalazione, poco coinvolgimento e                apprende qualcosa e si raggiunge l’obiettivo, il
mancanza di momenti di condivisione e di                         ripetersi quotidiano della stessa porta l’essere umano a
conseguenza non segnala più. (23) Nel presente                   porre meno attenzione perché è abituato a farlo;
studio le principali barriere emerse rappresentano               questo provoca un aumento delle possibilità di errore.
entrambe le macro-aree identificate in letteratura. Tra
i suggerimenti, invece, si evidenziano la preferenza
nell’utilizzo di audit clinici, il desiderio di voler            CONCLUSIONI
partecipare attivamente alle azioni di miglioramento,
la sintesi delle informazioni contenute nell’IR che              È importante ricordare sempre l’utilità degli errori e
presuppone un tempo lungo per la compilazione.                   ribadire e strutturare forme di acquisizione e momenti
Anche il problema della compilazione troppo lunga                di formazione basate sull’analisi dell’evento, perché
della scheda di IR è stata evidenziata nei questionari:          l’apprendimento è duraturo ed efficace quando si basa
molto spesso infatti, oltre al fattore “mancanza di              sulla possibilità di sperimentare l’errore. (24)
tempo durante il turno di lavoro”, è diffuso il                  Nonostante lo studio proposto presenti alcuni limiti
pensiero che la segnalazione sia un appesantimento               (campione di convenienza, limitata numerosità
burocratico rispetto all’attività ordinaria o viene              campionaria, periodo ristretto di raccolta dati in
definita attività impropria. (15) Viviamo in una società         un’unica azienda ospedaliera) i risultati ottenuti
in cui l’errore, a tutti i livelli, è visto come atto            rappresentano il contesto indagato e forniscono uno
punitivo privo di aspetti positivi, dove chi sbaglia             spunto di riflessione per gli infermieri.
viene danneggiato, punito, talvolta emarginato. È

      Corresponding author:                                 85                                 Submission received: 16/03/2023
      Stefania Tinti: stinti@asst-rhodense.it                                           End of Peer Review process: 24/05/2023
      Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense,                                                 Accepted: 05/07/2023
      Viale Forlanini 95, Garbagnate Milanese (MI), Italy
                                                                     This work is licensed under a Creative Commons
         Dissertation Nursing V3, N.1 (01/2024)                      Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
       ISSN: 2785-7263                                                                                     DOI: 10.54103/dn/19941




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       Stefania Tinti: stinti@asst-rhodense.it                                             End of Peer Review process: 24/05/2023
       Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense,                                                   Accepted: 05/07/2023
       Viale Forlanini 95, Garbagnate Milanese (MI), Italy
                                                                        This work is licensed under a Creative Commons
          Dissertation Nursing V3, N.1 (01/2024)                        Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 nternational
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      Stefania Tinti: stinti@asst-rhodense.it                                           End of Peer Review process: 24/05/2023
      Corso di Laurea in Infermieristica, ASST Rhodense,                                                 Accepted: 05/07/2023
      Viale Forlanini 95, Garbagnate Milanese (MI), Italy
                                                                     This work is licensed under a Creative Commons
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